Đề tài Về bệnh dịch tễ học và các đặc điểm lâm sàng

Tiểu luận Đề tài: Báo cáo về bệnh dịch tễ học và các đặc điểm lâm sàng KẾT QUẢ & BÀN LUẬN 1. KẾT QUẢ : 1.1. DỊCH TỄ HỌC : 1.1.1. Giới : *. Tỷ lệ chung các loại ung thư tuyến giáp. Giới Số trường hợp Tỷ lệ % Nam 126 15,6 Nữ 680 84,4 Tổng cộng 806 100 Bảng 1. Bảng phân bố bệnh nhân theo giới. Nhận xét : - Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam. - Tỷ lệ Nữ/Nam = 5,39/1 84.4% 15.6% Nam Nöõ 45 Biểu đồ 1. Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo giới. * Phân bố từng loại ung thư tuyến giáp theo giới : Nam Nữ Loại mô học Số trường hợp Tỷ lệ % Số trường hợp Tỷ lệ % Tổng số Tỷ lệ Nữ/Nam Car.D.nhú 108 14,9 615 85,1 723 5,6/1 Car.D.nang 2 7,4 25 92,6 27 12,5/1 Car.D.tủy 3 23,1 10 76,9 13 3,3/1 Car.không BH 13 36,1 23 63,9 36 1,7/1 Car.TB.Hurthle 0 0 7 100 7 100% nữ Tổng cộng 126 15,6 680 84,4 806 Bảng 2. Bảng phân bố loại mô học theo giới. Nhận xét : - Carcinôm dạng nhú tỷ lệ Nữ/Nam = 5,6/1 - Carcinôm dạng nang tỷ lệ Nữ/Nam = 12,5/1 - Carcinôm dạng tủy tỷ lệ Nữ/Nam = 3,3/1 - Carcinôm không biệt hóa tỷ lệ Nữ/Nam = 1,7/1 - Carcinôm tế bào Hurthle = 100% là nữ 46 14 .9 % 85.1% 7. 4% 92.6% 23 .1 % 76.9% 36 .1 % 63.9% 0. 0% 100.0% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Tæ le ä % Car.D.nhuù Car.D.nang Car.D.tuûy Car.KBH Car.TBHurthle Loaïi moâ hoïc Nam Nöõ Biu  2: Phân b loi mô hc theo gii 1.1.2. Tuổi : * Tỷ lệ tuổi tính chung các loại ung thư tuyến giáp : Nhóm tuổi Số trường hợp Tỷ lệ % Tuổi trung bình 5 - 9 3 0,4 10 - 19 38 4,7 20 - 29 207 25,7 30 - 39 226 28,0 40 - 49 157 19,5 50 - 59 78 9,7 60 - 69 63 7,8 70 - 79 32 4,0 > 80 2 0,2 Tổng 806 100 38,72 + 14,94 Bảng 3. Phân bố chung theo tuổi. Nhận xét : - Tuổi mắc bệnh nhỏ nhất 6 tuổi - Tuổi mắc bệnh lớn nhất 91 tuổi - Tuổi mắc bệnh trung bình : 38,72 + 14,94 4.7% 25.7% 28% 19.5% 10% 15% 20% 25% 30% 9.7% 7.8% 4% 0 2%5% 47 Biu  3: Phân b tui bnh nhân * Tuổi trung bình từng loại ung thư : Loại mô học Car. D. nhú Car. D. nang Car. D. tủy Car.Không BH. Car. TB. Hurthle Tuổi trung bình 37,59 + 14,03 42,67 + 17,82 37 + 18,6 56,31 + 15,67 53,43 + 20,77 Bảng 4. Tuổi mắc bệnh trung bình theo loại mô học. Nhận xét : - Tuổi trung bình Carcinôm dạng tủy nhỏ nhất 37 + 18,6 - Kế đến là Carcinôm dạng nhú 37,59 + 14,03 - Carcinôm dạng nang tuổi trung bình 42,67 + 17,82 - Carcinôm tế bào Hurthle 53,43 + 20,77 - Carcinôm không biệt hóa có tuổi trung bình cao nhất 56,31 + 15,67 37.59 42.67 37 56.31 53.43 0 10 20 30 40 50 60 Car. D. nhuù Car. D. nang Car. D. tuûy Car. KBH Car. TB. Hurthle 48 Biểu đồ 4. Tuổi mắc bệnh trung bình theo từng loại mô học. 1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG : 1.2.1. Thời gian khởi bệnh : - Thời gian khởi bệnh ngắn nhất 1 tuần - Thời gian khởi bệnh dài nhất 520 tháng - Thời gian khởi bệnh trung bình 40,44 + 60,5 1.2.2. Tình huống phát hiện : Số trường hợp Tỷ lệ % Bướu tuyến giáp 719 89,2 Triệu chứng 10 1,2 Hạch cổ 54 6,7 Di căn xa 6 0,7 Siêu âm tình cờ 17 2,1 Tổng 806 100 Bảng 5. Tình huống phát hiện bệnh. Nhận xét : - Đa số đến khám vì bướu tuyến giáp 89,2% - Triệu chứng chỉ có 10 trường hợp chiếm 1,2% - Hạch cổ chiếm 6,7% - Đặc biệt có 17 trường hợp phát hiện qua SATQ chiếm 2,1%. 1.2.3. Triệu chứng : 1.2% 6.7% 0.7% 2.1% 89.2% Khoái TG TC H/ coå D/caên xa SA tình côø Biu  5: Tình hung phát 49 - 752 bệnh nhân không có triệu chứng kèm theo 93,3% - 54 trường hợp có triệu chứng chiếm kèm theo 6,7%, trong đó : Triệu chứng Số trường hợp Đau 4 Khó nuốt 13 Khó thở 9 Khàn tiếng 20 Cường giáp 4 Bảng 6 : Các triệu chứng lâm sàng ghi nhận được. Nhận xét : - Triệu chứng thường gặp nhất là khàn tiếng 20 trường hợp, ít gặp nhất là đau và cường giáp 4 trường hợp. Biểu đồ 6. Phân bố các triệu chứng lâm sàng. 4 13 9 20 4 0 5 10 15 20 Ñau Khoù nuoát Khoù thôû Khaøn tieáng Cöôøng giaùp 1.2.4. Số hạt trên lâm sàng : Số trường hợp Tỷ lệ % Không hạt trên lâm sàng 35 4,3 Đơn hạt 640 79,4 50 Đa hạt 131 16,3 Tổng số 806 100 Bảng 7. Số hạt trên lâm sàng. Nhận xét : - 35 trường hợp không hạt giáp trên lâm sàng đa số là đơn hạt 79,4%. Biểu đồ 7. Số hạt trên lâm sàng. 79.4% 16.3% 4.3% Khoâng haït Ñôn haït Ña haït 51 1.2.5. Kích thước bướu trên lâm sàng : Kích thước (cm) Số trường hợp Tỷ lệ % Kích thước trung bình < 1 25 3,24% 1 - 4 638 82,7% 2,878 + 1,875 > 4 108 14% Bảng 8. Bảng phân bố kích thước bướu. Nhận xét : - Kích thước lớn nhất 12cm, nhỏ nhất 0.5cm, trung bình 2,878+ 1,875 ,đa số bướu 1 - 4 cm chiếm 82,7%. 82.7% 3.24%14% < 1 1 - 4 > 4 Biểu đồ 8. Biểu đồ phân bố kích thước bướu. 52 1.2.6. Hạch cổ : * Hạch vùng trên lâm sàng : Số trường hợp Tỷ lệ % Không hạch 568 70,5 Hạch cùng bên 227 28,2 Hạch đối bên 2 0,2 Hạch hai bên 9 1,1 Tổng cộng 806 100 Bảng 9. Hạch vùng trên lâm sàng. Nhận xét : - Đa số bệnh nhân không có hạch vùng 70,5% - Trong 238 trường hợp có hạch lâm sàng thì đa số là hạch cùng bên 95%. Biểu đồ 9. Phân bố hạch vùng trên lâm sàng 0.2% 1.1%28.2% 70.5% Khoâng haïch Haïch cuøng beân Haïch ñoái beân Haïch hai beân 53 * Đối chiếu hạch lâm sàng với giải phẫu bệnh hạch sau xử lý mạch : Trong 550 trường hợp có xử lý hạch cổ chúng tôi ghi nhận như sau : Khám lâm sàng Số trường hợp GPB hạch Tỷ lệ % N (+) 190 89,6 Hạch sờ thấy lâm sàng 212 N (-) 22 10,6 N (+) 166 49,1 Hạch không sờ thấy 318 N (-) 172 50,9 Bảng 10: Giải phẫu bệnh sau mổ các trường hợp nạo hạch cổ. Nhận xét : - Đa số (89,6%) hạch sờ thấy trên lâm sàng là hạch di căn. - 50% di căn hạch âm thầm 54 * Đối chiếu hạch lâm sàng - giải phẫu bệnh hạch theo từng loại mô học : GPB bướu Hạch lâm sàng GPB hạch Nhú Nang Tủy K. BH Hurthle Không di căn 154 48,7% 5 83,3% 4 80% 6 75% 3 100% Di căn 162 51,3% 1 16,7% 1 20% 2 25% 0 0% Không hạch Tổng 316 100% 6 100% 5 100% 8 100% 3 100% Không di căn 19 10% 0 0% 0 0% 2 14,2% 1 100% Di căn 171 90% 2 100% 5 100% 12 85,8% 0 0% Có hạch Tổng 190 100% 2 100% 5 100% 14 100% 1 100% Tổng 506 8 10 22 4 Bảng 11: Đối chiếu hạch lâm sàng - hạch vi thể và loại mô học. - Carcinôm dạng nhú di căn hạch 333 ca chiếm 46% Carcinôm dạng nhú không di căn hạch 173 ca chiếm 54% Di căn âm thầm chiếm 51,3% các ca không hạch lâm sàng. - Carcinôm dạng nang di căn hạch 3 ca chiếm 11,1% Carcinôm dạng nang không di căn hạch 5 ca chiếm 88,9% Di căn âm thầm chiếm 16,7% các ca không có hạch lâm sàng. - Carcinôm dạng tủy di căn hạch 6 ca chiếm 46,1% Carcinôm dạng tủy không di căn hạch 4 ca chiếm 53,9% Di căn âm thầm chiếm 20% các ca không có hạch lâm sàng. 55 - Carcinôm không biệt hóa di căn hạch 14 ca chiếm 41,1% Carcinôm không biệt hóa không di căn hạch 8 ca chiếm 58,9% Di căn âm thầm chiếm 20% các ca không có hạch lâm sàng. - Carcinôm tế bào Hurthle : không phát hiện di căn hạch trong 4 trường hợp nạo hạch cổ. 48.7 % 90 % 51.3% 10% 83.3 % 100 % 16.7% 0% 80.0 % 100 % 20% 0% 75.0 % 85.8 % 25% 14.2% 100 % 0% 100 % 0% 50% 100% 150% 200% 250% Tæ le ä % Nhuù Nang Tuûy Khoâng BH Hurthle Loaïi moâ hoïc Khoâng haïch Khoâng di caên Coù haïch Coù di caên Khoâng haïch Coù di caên Coù haïch Khoâng di caên Biu  10:di cn hch theo loi mô 56 1.3. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH HỌC : Loại mô học Số trường hợp Tỷ lệ % Car.D.nhú 723 89,7 Car.D.nang 27 3,3 Car.D.tủy 13 1,6 Car. K.BH 36 4,5 Car.TB.Hurthle 7 0,9 Tổng cộng 806 100 Bảng 12: Bảng phân bố loại mô học. Nhận xét : - Carcinôm tuyến giáp dạng nhú chiếm tỷ lệ cao nhất 89,7% - Carcinôm không biệt hóa chiếm hàng thứ hai 4,5% - Tiếp đến hàng thứ ba là Carcinôm dạng nang 3,3% - Carcinôm tuyến giáp dạng tủy chiếm 1,6% - Carcinôm tế bào Hurthle chiếm chưa đến 1% (0,9%). 89.7% 1.6% 3.3% 4.5% 0.9% Car. D. nhuù Car. D. nang Car. D. tuûy Car. BH. keùm Car. TB. Hurthle Biểu đồ 11. Phân bố loại mô học 1.4. CẬN LÂM SÀNG : I.4.1. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp : Được thực hiện 654 trường hợp 81,1%. 57 Chức năng tuyến giáp Số trường hợp Tỷ lệ % Bình giáp 646 98,8 Cường giáp 8 1,2 Nhược giáp 0 0 Tổng 654 100 Bảng 12. Chức năng tuyến giáp Nhận xét : - Đa số trường hợp là bình giáp chiếm 98,8%. Biểu đồ 12. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp 1.2% 0% 98.8% Bình giaùp Cöôøng giaùp Nhöôïc giaùp 58 1.4.2. Xạ hình tuyến giáp : Được thực hiện 14 trường hợp tất cả đều nhân lạnh. I.4.3. Xét nghiệm CEA : Được thực hiện 100 trường hợp với kết quả : Kết quả Số trường hợp Tỷ lệ % Tăng 4 4 Bình thường 96 96 Tổng 100 100 Bảng 13. Xét nghiệm CEA. Nhận xét : - Trong nghiên cứu này đa số CEA ở giới hạn bình thường (96%). 4% 96% Taêng Bình thöôøng Biểu đồ 13. Xét nghiệm CEA. 59 1.4.4. Sinh thiết hạch : 59 trường hợp được chẩn đoán trước điều trị bằng sinh thiết hạch cổ và tất cả đều phù hợp giải phẫu bệnh sau mổ. I.4.5. Siêu âm : Ghi nhận 656 trường hợp (81,6%) trong đó : Chẩn đoán Số trường hợp Tỷ lệ % Lành tính 162 24,7 Nghi ngờ 143 21,8 Ác tính 290 44,2 Chỉ mô tả tổn thương 61 9,3 Tổng 656 100 Bảng 15: Bảng chẩn đoán siêu âm. Nhận xét : - Với thầy thuốc siêu âm có kinh nghiệm có thể hướng đến chẩn đoán ung thư tuyến giáp hơn 50% trường hợp (ác tính + nghi ngờ = 66%). 44.2% 21.8% 24.7%9.3% Laønh tính Nghi ngôø AÙc tính Chæ moâ taû TT Bảng 14. Biểu đồ chẩn đoán siêu âm. 1.4.6. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) : Được thực hiện 525 trường hợp 65,1% kết quả ghi nhận : Chẩn đoán FNA Số trường hợp Tỷ lệ % 60 Lành tính 93 17,7 Nghi ngờ 10 1,9 Car. dạng nhú 398 75,8 Car. dạng nang 7 1,3 Car. dạng tủy 5 1,0 Car. Không biệt hóa 12 2,3 Tổng 525 100 Bảng 16: Bảng chẩn đoán FNA. Nhận xét : - Âm tính giả 93 trường hợp chiếm 17,7% - Độ nhạy 83,2%, trong đó:Chẩn đoán ác tính được 80,4 % ,Nghi ngờ 10 trường hợp (1,9% ). - Phù hợp với kết quả GPB lý sau mổ:96,2%. Biểu đồ 15. Biểu đồ chẩn đoán FNA 80.4% 1.9% 17.7% AÙc Nghi ngôø Laønh tính 61 1.4.7. Cắt lạnh : Thực hiện 187 trường hợp chiếm 23,2%, trong đó : Chẩn đoán cắt lạnh Số trường hợp Tỷ lệ % Lành tính 12 6,4 Nghi ngờ 2 1,1 Car. dạng nhú 163 87,2 Car. dạng nang 1 0,5 Car. dạng tủy 3 1,6 Car. KBH 3 1,6 Car. tế bào Hurthle 3 1,6 Tổng 187 100 Bảng 16. Chẩn đoán cắt lạnh. Nhận xét : - Âm tính giả 12 trường hợp chiếm 6,4% - Độ nhạy 93,6% trong đó:Nghi ngờ 2 trường hợp chiếm 1,1%,Chẩn đoán ác tính 173 trường hợp chiếm 92,5%. - Phù hợp với kết quả GPB lý sau mổ :98,8% Biểu đồ 16. Chẩn đoán cắt lạnh 1. 5. ĐIỀU TRỊ : I.5.1. Phẫu thị : * Đối với bướu nguyên phát : 92.5% 1.1% 6.4% AÙc Nghi ngôø Laønh tính 62 Có tổng cộng 782 trường hợp được điều trị phẫu thuật chiếm 97% trong đó : Phẫu thuật Số trường hợp Tỷ lệ % Sinh thiết 12 1,5 Cắt bướu 1 0,1 Cắt thùy 89 11,4 Cắt giáp gần trọn 675 86,3 Cắt trọn tuyến giáp 5 0,6 Tổng 782 100 Bảng 18: Các loại phẫu thuật bướu nguyên phát. Nhận xét : - Phẫu thuật áp dụng nhiều nhất là cắt giáp gần trọn chiếm 675/782 trường hợp phẫu thuật. Biểu đồ 17. Các loại phẫu thuật với bướu nguyên phát. 1.5% 0.1% 11.4% 86.3% 0.6% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Sinh th b GT TGieát Caét öôùu Caét thuøy Caét giaùp Caét troïn * Phẫu thuật trước khi nhập viện : Phẫu thuật trước khi nhập viện 182 trường hợp 22,6%. Phẫu thuật Số trường hợp Tỷ lệ % Sinh thiết 1 0,5 Cắt bướu 103 56,6 Cắt thùy 77 42,3 63 Cắt gần trọn 1 0,5 Tổng 182 100 Bảng 18. Phẫu thuật trước nhập viện. Nhận xét : - Đa số phâu thuật trước là cắt bướu chiếm 56,6% cắt thùy 42,3% chỉ có 1 trường hợp cắt gần trọn tuyến giáp. Ngoài ra trong nghiên cứu này ghi nhận thời gian mổ lại trung bình 2,779 + 2,911 tức gần 3 tháng.89,9% bướu lớn hơn 1,5cm trước mổ . 0.5% 56.6% 42.3% 0.5% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Biểu đồ 18. Phẫu thuật trước nhập viện. S C C Cinh thieát aét böôùu aét thuøy aét GT * Đối với hạch vùng : - Không có trường hợp nào xử lý hạch trước nhập viện. - 550 trường hợp đã được xử lý hạch phân bổ như sau : Xử lý hạch Số trường hợp Tỷ lệ % NHC tận gốc biến đổi 17 3 Nạo hạch chọn lọc 530 96,3 Nạo hạch tận gốc 3 0,7 Tổng 550 100 64 Bảng 20: Xử lý hạch. Nhận xét : - Đa số bệnh nhân được nạo hạch chọn lọc chiếm 96,3%. - Nạo hạch phòng ngừa trong carcinôm dạng nhú chiếm 61,8% các trường hợp carcinom dạng nhú không có hạch lâm sàng. Biểu đồ 19. Xử lý hạch. 96.3% 3.0%0.7% Naïo haïch taän goác bieán ñoåi Naïo haïch choïn loïc Naïo haïch taän goác bieán ñoåi 65 ∗ Biến chứng phẩu thuật: Trong 675 trường hợp điều trị phẫu thuật có 493 trường hợp phẫu thuật lần đầu, 182 trường hợp đã mổ trước.ghi nhận 41 trường hợp có biến chứng sau mổ chiếm 6%. Phẫu trị lần đầu Có phẫu trước Cả hai nhóm Biến chứng Tần xuất Tỉ lệ Tần xuất Tỉ lệ Tần xuất Tỉ lệ 1. Tử vong 0 0 0 0 0 0 2. Nhiểm trùng vết mổ 2 0.4 3 1.6 5 0.7 3. Chảy máu sau mổ 13 2.6 2 1 15 2.2 4. Liệt TK hồi TQ 7 1.4 5 2.7 12 1.7 5. Suy tuyến phó giáp 0 0 0 0 0 0 6. Dò dưởng chấp 0 0 2 1 2 0.3 7. Biến chứng khác 5 1 2 1 7 1 Nhận xét: Biến chứng liệt thần kinh hồi thanh quản ở nhóm có mổ trước cao hơn nhóm mổ lầ đầu. 1.5.2. Điều trị bằng I131 : I131 được chỉ định điều trị cho 193 trường hợp trong đó : - Điều trị sau mổ 184 trường hợp chiếm 95,3%. - Điều trị I131 đơn thuần là 9 trường hợp chiếm 4,7%. 1.5.3. Điều trị nội tiết : Được sử dụng 573 trường hợp chiếm 71,1%. 1.5.4. Hóa trị : Được áp dụng 18 trường hợp (2,2%) trong đó : - Hóa trị sau mổ 8 trường hợp chiếm 44,8% - Hóa trị đơn thuần 10 chiếm 55,6% 1.5.5. Xạ trị ngoài : 66 Áp dụng 8 trường hợp (1%), trong có có 7 trường hợp xạ trị sau mổ, 1 trường hợp xạ đơn thuần. 67 2. BÀN LUẬN : 2.1. DỊCH TỄ HỌC : 2.1.1 Giới: 2.1.1.1. Tỷ lệ chung : Giới nữ có xuất độ bệnh cao gấp 5,39 lần nam giới. - Theo tác giả Trần Văn Thiệp [17] ghi nhận 580 trường hợp ung thư tuyến giáp tại BV. Ung Bướu từ 1985 – 1994, tỷ lệ nam/nữ là 2,5/1. - Theo tác giả Trần Thanh Phương [12] ghi nhận 153 trường hợp ung thư tuyến giáp tỷ lệ nữ /nam là 4,46/1. - Theo tác giả Nguyễn Văn Thành [16] ghi nhận 300 trường hợp ung thư tuyến giáp từ 1994 – 1999 tỷ lệ nữ /nam là 3,91/1. - Theo các tác giả nước ngoài : De Vita [37], Silverberg [40] tỷ lệ nữ /nam là 2,5/1. Như vậy, số liệu của chúng tôi cao hơn so với tất cả các tác giả trên đây. Sự chênh lệch giữa nữ và nam có lẽ là doTSH và TBG cao hơn ở nữ [37]. 2.1.1.2. Đối chiếu giữa giải phẫu bệnh và giới : * Carcinôm dạng nhú : tỷ lệ nữ/nam = 5,6/1 Theo y văn nước ngoài : Devita 2,5/1, AFIP 2/1, Nguyễn Văn Thành 4,4/1, ở Nhật tỷ lệ này 9/1 tới 13/1. Vậy số liệu của chúng tôi cao hơn các tác giả khác nhưng thấp hơn ở Nhật. * Carcinôm dạng nang : tỷ lệ nữ/nam = 12,5/1. Cao hơn hẳn so với các tác giả khác : Devita 2,5/1, Nguyễn Văn Thành 2,9/1. * Carcinôm không biệt hóa : tỷ lệ nữ/nam = 1,7/1 gần tương đương với các tác giả kác. 68 * Carcinôm dạng tủy : nữ/nam = 3,3/1 cao hơn các tác giả khác Nguyễn Văn Thành : 1/1. * Carcinôm tế bào Hurthle 100% là nữ. 2.1.2. Tuổi : 2.1.2.1. Tuổi chung cho tất cả ung thư tuyến giáp : Tuổi mắc bệnh trung bình 38,72 + 14,94. - Theo tác giả Trần Văn Thiệp : tuổi mắc bệnh trung bình 48. - Theo tác giả Nguyễn Văn Thành, tuổi mắc bệnh trung bình 42,02 + 16,14. Theo y văn nước ngoài thì tuổi mắc bệnh trung bình cũng gần tương tự như trên [37]. - Hiện nay nhờ sự nâng cao ý thức người dân và sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán mà ung thư tuyến giápngày càng được phát hiện sớm hơn. 2.1.2.2. Tuổi mắc bệnh theo từng loại mô học : * Tuổi trung bình của carcinôm dạng nhú : 37,59 + 14,03. * Tuổi trung bình của carcinôm dạng nang : 42,67 + 17,82. * Tuổi trung bình của carcinôm dạng không biệt hóa : 56,31 + 15,67 * Tuổi trung bình của carcinôm dạng tủy : 37 + 18,6 * Tuổi trung bình của carcinôm dạng tế bào Hurthle :53,43 + 20,77 So sánh các tác giả nước ngoài thì số liệu chúng tôi khá phù hợp đa số cho rằng : . Carcinôm dạng nhú tuổi trung bình : 31 – 49 tuổi [45]. . Carcinôm dạng nang tuổi trung bình lớn hơn dạng nhú (của chúng tôi là 42,67 + 17,82 so với 37,59 + 14,03) [37] [45]. . Carcinôm dạng kém biệt hóa có tuổi trung bình cao nhất [37]. Số liệu chúng tôi tương đương tác giả Nguyễn Văn Thành. 69 . Carcinôm dạng tủy tuổi trung bình là : 36 [45] gần tương đương của chúng tôi. 2. 2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG : 2.2.1. Thời gian khởi bệnh trung bình : là 40,44 + 60,5. Do đặc tính diễn tiến chậm nên thời gian khởi bệnh tương đối dài, tuy nhiên so với các năm trước thì thời gian này ngắn đi (Theo Nguyễn Văn Thành : 50,74 + 11,8 tháng).Đây cũng là dấu hiệu tích cực. 2.2.2. Tình huống phát hiện bệnh : Đa phần là khối tuyến giáp 89,2%, kế đến là hạch cổ 6,7%, về triệu chứng 1,2%, đặc biệt trong nghiên cứu này có 17 trường hợp tức 2,1% bệnh nhân phát hiện bướu giáp qua siêu âm tổng quát, đây là dấu hiệu đáng mừng và hứa hẹn cho việc phát hiện và chẩn đoán sớm ung thư tuyến giáp. 2.2.3. Triệu chứng : Đa số bệnh nhân (93,3%) không có triệu chứng, chỉ có 54 trường hợp /806 trường hợp có triệu chứng, trong đó nhiều nhất là khàn tiếng chiếm 20 trường hợp, điều này hoàn toàn phù hợp với diễn tiến tại vùng của ung thư tuyến giáp vì dây thần kinh quặc ngược thanh quản thường là nơi dễ bị xâm lấn sớm nhất. 2.2.4. Đặc điểm bướu : 2.2.4.1. Số hạt : 4,3% không có hạt giáp trên lâm sàng, 95,7% có hạt giáp trên lâm sàng. Theo tác giả Trần Văn Thiệp : có bướu 89,49%, tác giả Nguyễn Văn Thành : có bướu 96% cũng tương đương kết quả của chúng tôi. * Trong 771 trường hợp có hạt giáp thì 83% là đơn hạt, 17% là đa hạt. Theo tác giả Nguyễn Văn Thành : đơn hạt 69%, đa hạt 27%. Điều này phù hợp y văn, ung thư tuyến giáp đầu tiên thường là đơn hạt, sau đó một số loại ung thư tuyến giáp thường do di căn theo bạch huyết tạo 70 nên tình trạng đa hạt. Có lẽ do thời gian khởi bệnh của chúng tôi ngắn hơn nên tỷ lệ đơn hạt cao hơn các tác giả trước đó. 2.2.4.2. Kích thước bướu trung bình : 2,878 + 1,875. Theo Nguyễn Văn Thành kích thước bướu trung bình 3,73 + 2,81, vậy kích thước trung bình của chúng tôi nhỏ hơn, có lẽ do bệnh được phát hiện sớm hơn. Đa phần bướu từ 1 – 4 cm : 82,7%,cho thấy tuy có nhiều tiến bộ hơn trước nhưng nhìn chung bệnh nhân vẫn con đến khám muộn. 2.2.5. Hạch vùng : 2.2.5.1. Hạch cổ trên lâm sàng chiếm 29,5% trong đó đa phần là hạch cùng bên chiếm 95%, đối bên: 0,2%,hai bên1,1%. Theo y văn AFIP, Devita, Silverberg ... đều cho rằng bệnh nhân ung thư tuyến giáp khi được chẩn đoán, cũng thường có hạch cổ hoặc cùng có với bướu hoặc chỉ đơn thuần hạch cổ. Theo tác giả Trần Văn Thiệp biểu hiện hạch cổ trên lâm sàng 10,51% thấp hơn nghiên cứu này. Theo tác giả Nguyễn Văn Thành, hạch lâm sàng là 32% gần tương đương với chúng tôi. 2.2.5.2. Di căn hạch : trong các trường hợp điều trị phẫu thuật có 550 trường hợp có xử lý hạch. Trong đó 506 trường hợp carcinôm dạng nhú được xử lý hạch. 8 trường hợp carcinôm tuyến giáp dạng nang được xử lý hạch, 10 trường hợp dạng tủy, 22 trường hợp dạng kém biệt hóa, 4 trường hợp carcinôm tế bào Hurthle. * Carcinôm dạng nhú : tỷ lệ di căn hạch vùng 46% theo Devita 33 – 45%, AFIP là 33%, Sternberg là 50%. Theo Nguyễn Văn Thành là 27,3%, theo Võ Thị Thu Hiền là 69,64%. 71 Vậy số liệu của chúng tôi tương đương với tác giả nước ngoài, cao hơn Nguyễn Văn Thành nhưng thấp hơn Võ Thị Thu Hiền. Di căn hạch cổ âm thầm 51,3%, theo y văn tỷ lệ này là 80%, các tác giả Nhật 39,82%, Võ Thị Thu Hiền 48,8%,BVUB:48%,Mazzaferri:46%. Vậy số liệu chúng tôi gần tương đương Võ Thị Thu Hiền, nhưng thấp hơn nhiều so với y văn thế giới có lẽ do ung thư tuyến giáp ở nước ta phát hiện trễ hơn, tỷ lệ bệnh nhân có hạch cổ trên lâm sàng nhiều hơn điều đó làm giảm tỷ lệ di căn hạch âm thầm. * Các loại ung thư tuyến giáp khác do số lượng ít và số trường hợp được xử lý hạch cũng rất ít nên không đủ cơ sở để bàn luận. 2.3. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH : 2.3.1. Carcinôm dạng nhú chiếm tỷ lệ cao nhất 89,7%. sao sánh với các tác giả khác : Trần.V. Thiệp Ng.V.Thành AFIP Devita BVUB(85-97) 61,1% 81,7% 60 – 80% 80 – 85% 69% Như vậy, số liệu của chúng tôi tương đương y văn nước ngoài và Nguyễn Văn Thành, cao hơn tác giả Trần Văn Thiệp. 2.3.2. Carcinôm dạng nang chiếm 3,3% : So với các tác giả khác : Trần Văn Thiệp Ng.V.Thành AFIP Devita BVUB(85-97) 22,8% 5 – 15% 13% 5 – 10% 16% Như vậy, số liệu nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các tác giả khác. 2.3.3. Carcinôm không biệt hóa chiếm 4,5% : So sánh với các tác giả khác : Trần V Thiệp Ng V Thành BVUB(85-97) AFIP 7,4% 3% 7% 4% Vậy, số liệu chúng tôi gần tương đương. 72 2.3.3. Carcinôm dạng tủy chiếm 1,6% : So sánh với các tác giả khác Trần Văn Thiệp Ng V Thành AFIP Devita BVUB(85-97) 2,8% 10% 1,3% 3 – 12% 2,3% Vậy, số liệu của chúng tôi tương đương các tác giả trong nước, nhưng thấp hơn các tác giả nước ngoài. 2.3.4. Carcinôm tế bào Hurthle chiếm 0,9% tương đương số liệu của tác giả Trần Văn Thiệp. 2.4. CẬN LÂM SÀNG : 2.4.1. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp : 98,8% là bình giáp, 1,2% cường giáp, điều này phù hợp với y văn. 2.4.2. Xạ hình tuyến giáp : thực hiện 14 trường hợp tất cả đều là nhân lạnh, điều này cũng phù hợp y văn. 2.4.3. Xét nghiệm CEA : 96% là bình thường 4%, phù hợp y văn : CEA ít có giá trị chẩn đoán trong ung thư tuyến giáp. 2.4.4. Sinh thiết hạch : 59 trường hợp làm sinh thiết hạch để chẩn đoán tất cả các trường hợp đều phù hợp với giải phẫu bệnh sau mổ. 2.4.5. Siêu âm : Siêu âm được thực hiện 656 trường hợp chẩn đoán ác tính và nghi ngờ 66% các trường hợp. Vậy với người Bác sĩ siêu âm có kinh nghiệm thì siêu âm là phương tiện chẩn đoán khá tốt, có thể hướng dẫn chẩn đoán ác tính khoảng 66% các trường hợp ác tính. Hơn nữa, trong nghiên cứu này qua siêu âm tổng quát đã phát hiện 17 trường hợp ung thư tuyến giáp.Theo tác giả Lê Hồng Cúc ,từ tháng 7/200 đến tháng 10/2001 qua siêu âm tổng quát đã phát hiện 305 nhân 73 giáp có đường kính nhỏ hơn 1,5cm .trong đó 66 trường hợp (21,8%) là UTTG. 2.4.6. FNA : Được thực hiện trong 525 trường hợp, chẩn đoán ác tính được 80,4% ung thư tuyến giáp, nghi ngờ 1,9%, âm tính giả 17,7%.Theo các tác giả khác : Trần Văn Thiệp Lê Văn Xuân Lê Văn Quang Devita Chúng tôi Độ nhạy 86,2% 80% 72 – 90% 82,3% Âm giả 13,8% 5,5% 2% < 5% 17,7% Vậy kết quả : - Độ nhạy của FNA trong nghiên cứu này tương đương với các tác giả khác. - Tuy nhiên tỷ lệ âm tính giả cao hơn các tác giả khác có thể do số mẫu chúng tôi cao hơn. - FNA có thể chẩn đoán loại mô học chính xác 96,2%. 2.4.7. Cắt lạnh : Thực hiện 187 trường hợp với kết quả : Chẩn đoán ác tính được 173 trường hợp chiếm 92,5% nghi ngờ 2 trường hợp chiếm 1,.1%. Âm tính giả 12 trường hợp chiếm 6,4%. Cắt lạnh có thể chẩn đoán chính xác loại mô học đến 98,8%. So với các tác giả khác : Trần Văn Thiệp Chúng tôi Độ nhạy 94,3% 93,6% Âm giả 5,7% 6,4% Vậy số liệu của chúng tôi so với tác giả Trần Văn Thiệp là tương đương nhau. 74 2.5. ĐIỀU TRỊ : 2.5.1. Phẫu trị : * Bướu nguyên phát : Trong nghiên cứu này có 782 trường hợp (97%) được chỉ định phẫu thuật, trong đó đa phần là cắt giáp gần trọn (86,3%). Sở dĩ cắt giáp gần trọn chọn lựa hiện nay vì đa phần là ung thư loại biệt hóa tốt. Hơn nữa cắt giáp gần trọn làm giãm biến chứng,không phải uống hormone thay thế suốt đời,có nhiều công trình nghiên cứu chứng tỏ không có khác biệt về tiên lượng so với cắt trọn TG. Ngoài ra có những trường hợp bệnh nhân đều ở giai đoạn muộn xâm lấn rộng thì sinh thiết hay khai khí đạo cũng được áp dụng trong nghiên cứu này có 12 trường hợp sinh thiết bướu đơn thuần. . Cắt trọn tuyến giáp được áp dụng 5 trường hợp : đa phần bướu to, cả hai thùy. * Phẫu thuật trước nhập viện : 182 bệnh nhân đã được phẫu thuật tại các bệnh viện khác, đa số là cắt bướu (56,4%) cắt thùy 42,3%, cắt gần trọn chỉ có một trường hợp, đa phần không được chẩn đoán tế bào học trước phẫu thuật nên khi có giải phẫu bệnh ác tính mới gửi đến Bệnh viện Ung Bướu điều trị tiếp. Vì thế, vấn đề tăng cường lực lượng Bác sĩ ung bướu và các phương tiện chẩn đoán cho các tuyến mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh. Đặc biệt trong nghiên cứu này thời gian từ lúc mổ đến mổ lại trung bình là gần 3 tháng (2,779 + 2,991),và 89,9% bướu lớn hơn 1,5cm nên không đảm bảo về mặt ung thư học. * Đối với hạch vùng : 75 Không có trường hợp nào xử lý hạch trước nhập viện .550 trường hợp xử lý hạch, trong đó 96,3% là nạo hạch bảo tồn, nạo tận gốc chỉ cỏ trường hợp. . Nạo hạch tận gốc được chỉ định nhiều hạch di căn kích thước hạch di căn lớn hay xâm lấn tĩnh mạch hầu trong. . Nạo hạch cổ bảo tồn được sử dụng trong nạo phòng ngừa, hay các hạch di căn kích thước nhỏ không xâm lấn các cấu trúc xung quanh. . Trong 550 trường hợp có xử lý hạch thì co 318 trường hợp không hạch sờ thấy. Kết quả có 166 trường hợp di căn khoảng 50%. Đặc biệt carcinom dạng nhú di căn âm thầm > 50% nên việc nạo hạch phòng ngừa trong ung thư tuyến giáp dạng nhú rất cần thiết.trong nghiên cứu này nạo hạch phòng ngừa 61.8% các trường hợp ung thư tuyến giáp dạng nhú không hạch lâm sàng . ∗ Biến chứng phẫu thuật: Trong 675 trường hợp phẫu thuật, 6% trường hợp có biến chứng sau mổ. Biến chứng liệt thần kinh hồi thanh quản ở nhóm mổ lần hai cao hơn rõ rệt. Vì vậy việc chẩn đoán mô học trước mổ là cần thiết là giãm biến chứng nặng, tiết kiệm cho người bệnh…. Theo tác giả Trần Văn Thiệp , tỷ lệ biến chứng là17.1 %.Thống kê BVUB TPHCM từ 1985-1994,tỉ lệ biến chứng là 12,8%.số liệu chúng tôi thấp hơn hai nghiên cứu trên. 2.5.2. Các phương pháp điều trị khác : • Điều trị nội tiết sau mổ : • Được áp dụng đa số bệnh nhân 573 trường hợp (71,1%) liều trung bình 0,2mg/ngày. * Điều trị bằng đồng vị phóng xạ I131 : 76 193 trường hợp được điều trị bằng I131 trong đó 184 trường hợp sau mổ (95,3%) chủ yếu có xâm lấn đại thể hay vi thể, kích thước bướu to, 9 trường hợp điều trị I131 đơn thuần cho các trường hợp, ung thư loại biệt hóa, không còn khả năng phẫu thuật. * Hóa trị : 18 trường hợp có hóa trị. Trong đó hóa trị sau mổ 8 trường hợp, không phẫu thuật 10 trường hợp. * Xạ trị ngoài : 8 trường hợp có xạ ngoài, 7 trường hợp xạ sau mổ, 1 trường hợp xạ đơn thuần. 77 KẾT LUẬN 78 Quan sát hồi cứu 806 trường hợp ung thư tuyến giáp, chúng tôi nhận thấy : 1. DỊCH TỄ HỌC :Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam.Tuổi hay gập 20-50t. 2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG :Đa số bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng ,đa số đến khám vì bướu giáp.đa số là đơn hạt. 3. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH HỌC :Đa số ung thư tuyến giáp là Carcinôm TG dạng nhú.51.2% Carcinôm TG dạng nhú di căn hạch âm thầm. 4. CẬN LÂM SÀNG : Siêu âm giúp gợi ý chẩn đoán. FNA:có thể chẩn đoán lành ác trước điều trị , làm giãm số bệnh nhân phải mổ 2 lần làm giãm biến chứng phẫu thuật. Cắt lạnh là phương tiện cần thiết trong những trường hợp nghi ngờ trên FNA. 5. ĐIỀU TRỊ : 5.1. Phẫu thuật : 5.1.1. Đối với bướu nguyên phát : - Cắt thùy là phẫu thuật tối thiểu trong ung thư giáp được áp dụng ung thư biệt hóa tốt, kích thước nhỏ.hơn nữa nếu đã cắt thùy trước mà bướu nhỏ hơn 2 cm thì không cần mổ lại. - Hiện nay cắt giáp gần trọn là phương pháp được lựa chọn ,do giảm biến chứng cho tuyến phó giáp và dây thần kinh hồi thanh quản, và theo y văn tỷ lệ sống còn tương đương nhau. 5.1.2. Đối với hạch vùng : nạo hạch cổ phòng ngừa đối với Carcinôm dạng nhú là cần thiết.phương pháp nạo hạch cổ chọn lựa là nạo hach cổ chọn lọc nhóm II, III, IV. 5.2. Các phương pháp khác : Điều trị I131 và nội tiết sau phẫu thuật đã khẳng định được vai trò và đã được chỉ định rộng rãi. 79 Đề xuất 80 1. Phát triển lực lượng thầy thuốc chuyên khoa ung bướu tại tất cả các bệnh viện đa khoa, đặc biệt là tuyến tỉnh. 2. Phát triển chọc hút tế bào ở các bệnh viện tỉnh giúp chẩn đoán chính xác trước khi điều tri. 3. Hoàn thiện kỷ thuật cắt thùy ở các bệnh viện tỉnh. 4. Đưa siêu âm tuyến giáp vào siêu âm tổng quát,giúp phát hiện sớm bệnh UTTG nói riêng và hạt giáp nói chung . 5. Nên có khu điều trị phóng xạ ở những bệnh viện lớn điều trị nhiều bệnh nhân UTTG,để quản lý tốt bệnh nhân UTTG và đem lại thuận tiện cho bệnh nhân.