Hiệu quả điều trị của alteplase trong thuyên tắc phổi nặng

HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA ALTEPLASE TRONG THUYÊN TẮC PHỔI NẶNG BS HUỲNH PHÚC NGUYÊN KHOA NỘI TIM MẠCH BỆNH VIỆN CHỢ RẪY ĐẶT VẤN ĐỀ • Thuyên tắc phổi cấp (PE) là bệnh lý tim mạch thường gặp, đứng hàng thứ 3 sau bệnh mạch vành và đột quỵ , với suất độ mỗi năm là 60-70 trên 100,000 dân • Tỉ lệ tử vong ngắn hạn: - # 1% với bệnh nhân có huyết động bình thường (sPESI = 0 điểm) - # 10.9% với bệnh nhân sPESI ≥ 1 điểm - 35%-58% với bệnh nhân bị tụt huyết áp hoặc choáng (nguy cơ cao). 2014 ESC Guidelines Canadian Respiratory Journal, Vol 2016 ĐẶT VẤN ĐỀ • Nguy cơ tử vong cao nhất trong 2 giờ đầu, và còn duy trì cao trong tuần lễ đầu(1,2), liên quan đến: - Rối loạn chức năng thất phải do tăng áp phổi cấp - Suy hô hấp do giảm tưới máu → bất xứng thông khí-tưới máu → Phục hồi nhanh tuần hoàn phổi • Theo Micheal và cs(3) : trong 24 giờ, heparine không làm thay đổi đáng kể áp lực động mạch phổi do tắc nghẽn bởi huyết khối, ngược lại, thuốc tiêu sợi huyết cải thiện khiếm khuyết tưới máu phổi 30%-35%, đủ để ổn định chức năng hô hấp và tuần hoàn (1) Arch Intern Med 2010: 170:1710 (2) Blood 2011: 118:4992 (3) Circulation.2011;123:1788-1830 ĐẶT VẤN ĐỀ Khảo sát hiệu quả của đơn trị alteplase trong thuyên tắc phổi cấp nguy cơ cao ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU • Tiêu chuẩn nhận vào: bệnh nhân được chẩn đoán thuyên tắc phổi cấp, nguy cơ cao, kèm theo hoặc không kèm theo huyết khối tĩnh mạch sâu. - Huyết áp tâm thu < 90mmHg, kéo dài hơn 15 phút - Huyết áp >90mmHg nhờ thuốc tăng co hoặc thuốc vận mạch - Không bị rối loạn nhịp - Không giảm thể tích tuần hoàn - Không nhiễm trùng huyết - Có dấu hiệu giảm tưới máu mô Circulation April 26, 2011 2014 ESC Guidelines ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU • Tiêu chuẩn loại trừ : - Thuyên tắc phổi tái phát - Bệnh phổi mạn tính - Rối loạn chức năng thất trái . Đánh giá nguy cơ chảy máu(1) - Tuổi > 65 – tiền căn bị chảy máu – ung thư – di căn – suy thận – suy gan – giảm tiểu cầu – tiền căn đột quỵ - đái tháo đường – thiếu máu – điều trị kháng tiểu cầu – lạm dụng rượu – dùng NSAID Nguy cơ thấp : 0 yếu tố nguy cơ Nguy cơ trung bình : 1 yếu tố nguy cơ Nguy cơ cao : ≥ 2 yếu tố nguy cơ (1) CHEST Guidelines 2016 PHƯƠNG PHÁP • Truyền tĩnh mạch Alteplase 100mg liên tục trong 2 giờ ( tĩnh mạch ngoại biên) • Đánh giá hiệu quả điều trị : - Cải thiện huyết động lâm sàng - Siêu âm tim : - Kích thước thất phải, tỉ lệ ĐKTP/ĐKTT - Dấu Mc.Connell - Vận động vách liên thất - Áp lực động mạch phổi - Định lượng D.dimer - Các biến chứng chảy máu - Chụp CT Scan ngực có cản quang sau 1 tháng KẾT QUẢ tổng số bệnh nhân : 44, nằm điều trị tại phòng CCU, khoa nội tim mạch, bệnh viện Chợ Rẫy 2014-2017 KẾT QUẢ KẾT QUẢ KẾT QUẢ KẾT QUẢ Nồng độ D.dimer (ng/ml) sau truyền alteplase KẾT QUẢ BÀN LUẬN • Theo ICOPER : tỉ lệ tử vong 90 ngày là 52.9% PE có huyết áp tâm thu <90mmHg, so với 14.7% dân số PE còn lại(1) • Theo MAPPET : tỉ lệ tử vong trong bệnh viện là 8.1% với PE ổn định → 25% với PE có choáng tim →65% với PE có hồi sức cấp cứu tim mạch(2) • Theo Stein và Matta, tỉ lệ tử vong của các bệnh nhân bị thuyên tắc phổi nặng, được điều trị tiêu sợi huyết # 8.4% so với không điều trị tiêu sợi huyết # 42% ( p<0.0001)(3) • Theo chúng tôi, tử vong bệnh nhân TTP nguy cơ cao sau điều trị alteplase # 5% • Tử vong được cải thiện với alteplase đơn trị , giảm được khiếm khuyết tưới máu phổi cấp thời → giảm được tải áp lực của thất phải(4) (1) Circulation 2006; 113:577-582 (2) J Am Coll Cardiol. 1997;30:1165-1171 (3) Am J Med 2012;125(5):465-7 (4) J Am Coll Cardiol. 1992;20:520-6 BÀN LUẬN • Theo Kucher(1) và Ruiz-Bailen(2) : tỉ lệ xuất huyết 22% /nhóm điều trị tiêu sợi huyết so với 12% / nhóm điều trị heparin • Theo Adem Dirican và cs(3) : tỉ lệ xuất huyết là 14.7% khi điều trị rt-PA • Theo PAIMS 2(4): tỉ lệ biến chứng xuất huyết là 14/20 so với heparin là 6/16. • Tỉ lệ biến chứng xuất huyết #7% trong nghiên cứu của chúng tôi : bệnh tự ổn định trong 24-48 giờ, không tử vong. Các bệnh nhân bị xuất huyết là những bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ chảy máu cao. • Sự khác biệt về tỉ lệ xuất huyết là do - Dân số nghiên cứu: choáng, ngưng tim, nguy cơ xuất huyết - Kết hợp thuốc : thuốc tiêu sợi huyết kết hợp với heparin gây chảy máu nhiều hơn so với dùng tiêu sợi huyết đơn độc (1) Circulation 2005;112(2):e28-e 32 (2) Resuscitation 2001;52(1):97-101 (3) Drug Des Deve Ther2014;8:759-763 (4) Am J Cardiol 1992; 20:520-6 BÀN LUẬN • Theo PAIMS 2(1): alteplase giảm đáng kể áp lực động mạch phổi trung bình ( 30.2±7.8mmHg → 21.4±6.7mmHg) và giảm chỉ số Miller trên hình chụp động mạch phổi cản quang (28.3±2.9 → 24.8±5.2) so với heparin thì không thay đổi (22.3±10.5mmHg → 24.8±11.2mmHg và 25.3±5.3 →25.2±5.4), 2 giờ sau truyền thuốc • Theo nghiên cứu của chúng tôi, áp lực động mạch phổi giảm # 50% sau 2 giờ truyền alteplase → cải thiện chức năng thất phải, rõ nhất sau 6 giờ : - Giảm kích thước thất phải - Cải thiện vận động vách liên thất - Siêu âm tim bình thường sau 48 giờ → siêu âm tim đánh giá đáp ứng với điều trị tiêu sợi huyết (1) Am J Cardiol 1992; 20:520-6 BÀN LUẬN • Theo Knecht và cs(1) : tăng nhanh D.dimer từ trung bình 3020ng/ml lên 63.000 ng/ml sau điều trị tiêu sợi huyết 8 giờ và tương quan chặt ( r=0.72) giữa giảm điểm Miller′s score trong 72 giờ và tăng D.dimer trong 24 giờ sau điều trị tiêu sợi huyết. • Theo Benjamin Brenner và cs(2) : D.dimer đỉnh ở nhóm DVT điều trị tiêu sợi huyết thành công ( 8,780±1,352 ng/ml) cao hơn nhóm DVT không tiêu sợi huyết (3,075±589 ng/ml ) với p=0.001 • Theo khảo sát của chúng tôi, nồng độ D.dimer tăng nhanh và đạt đỉnh khoảng 8-10 giờ sau điều trị tiêu sợi huyết → D.dimer có thể sử dụng như 1 thông số tiên lượng đáp ứng với điều trị tiêu sợi huyết (1) Thromb Res 1992;67(2):213-20 (2) Circulation 1990;81:1818-1825 KẾT LUẬN • Alteplase đơn trị phục hồi nhanh tuần hoàn phổi , giảm nguy cơ tử vong cho các bệnh nhân bị thuyên tắc phổi nặng • Alteplase sử dụng an toàn trong điều trị thuyên tắc phổi nặng • Sử dụng siêu âm tim và D.dimer đánh giá đáp ứng với điều trị tiêu sợi huyết CHÂN THÀNH CẢM ƠN