Huyết áp mục tiêu và đường cong J trong điều trị tăng huyết áp

Huyết  áp  mục  ,êu  và  đường  cong  J   trong  điều  trị  tăng  huyết  áp   TS.BS.  Nguyễn  Ngọc  Quang,  FASCC,  FSCAI   Bộ  môn  Tim  mạch  –  Trường  Đại  học  Y  Hà  Nội   Đơn  vị  Chăm  sóc  Mạch  vành  –  Viện  Tim  mạch  Việt  Nam   Chương  trình  Phòng  Chống  Tăng  huyết  áp  Quốc  gia   Email:  quangtm@gmail.com     Nguy  cơ  bệnh  mạch  vành,  tai  biến  mạch  não     theo  tuổi  và  số  đo  huyết  áp   ProspecUve  Studies  CollaboraUon,  Lancet  2002;  360:1903.   Tử  vong  do  bệnh  mạch  vành   Tử  vong  do  tai  biến  mạch  não   Huyết  áp  tâm  thu     Huyết  áp  tâm  trương   Huyết  áp  tâm  thu     Huyết  áp  tâm  trương   Nguy  cơ  xuất  hiện  biến  cố  ,m  mạch  từ  tuổi  30   Tăng  huyết  áp  khiến  bệnh  ;m  mạch  đến  sớm  5  năm   Rapsomaniki  E,  et  al.  Lancet  2014;  383:  1899–911.   HR  hiệu  chỉnh   theo  mức  tăng   20/10  mmHg   HA  tâm  thu  tăng   ảnh  hưởng  nhiều   hơn  với  đau  thắt   ngực,  NMCT,  bệnh   ĐM  ngoại  vi  trong   khi  HA  tâm  trương   ảnh  hưởng  nhiều   hơn  đến  phình   ĐMC  bụng   Nguy  cơ  biến  cố  càng  tăng  khi  huyết  áp  càng  tăng   Rapsomaniki  E,  et  al.  Lancet  2014;  383:  1899–911.   Liên  quan  giữa  huyết  áp  và  biến  cố  ,m  mạch   qua  các  thử  nghiệm  lâm  sàng   Đột  quỵ  não   Khác  biệt  về  huyết  áp  tâm  thu  (mmHg)  giữa   các  nhóm  ngẫu  nhiên  trong  các  thử  nghiệm   0.25   0.50   0.75   1.00   1.25   1.50   -­‐10   -­‐8   -­‐6   -­‐4   -­‐2   0   2   4   Khác  biệt  về  huyết  áp  tâm  thu  (mmHg)  giữa   các  nhóm  ngẫu  nhiên  trong  các  thử  nghiệm   0.25   0.50   0.75   1.00   1.25   1.50   -­‐10   -­‐8   -­‐6   -­‐4   -­‐2   0   2   4   Bệnh  ĐMV   A  =  CA  vs  placebo;  B  =  ACE  inhibitor  vs  placebo;  C  =  more  intensive  vs  less  intensive  blood-­‐  pressure-­‐lowering;  D  =   ARB  vs  control;  E  =  ACE  inihibitor  vs  CA;  F  =  CA  vs  diure;c  or  β-­‐blocker;  G  =  ACE  inhibitor  vs  diure;c  and  β-­‐blocker.   N gu y   cơ  x uấ t  h iệ n   bi ến  c ố   (R R) N gu y   cơ  x uấ t  h iệ n   bi ến  c ố   (R R)  A   B   C   D   E  F   G   A   B   C   D   E   F   G   BP  Lowering  Treatment  Trialists’  CollaboraUon.     Lancet  2003;362:1527-­‐35.   Giảm  HA  tâm  thu  10mmHg/  HA  tâm  trương  5mmHg  sẽ   giảm  20%  nguy  cơ  biến  cố  ĐMV  và  40%  nguy  cơ  TBMN   Law  MR  et  al.  BMJ  2009;338:b1665   Law  MR  et  al.  BMJ  2009;338:b1665   Biến  cố  ,m  mạch  sẽ  giảm   khi  hạ  áp  ở  bất  kỳ  mức  huyết  áp  nào!   Hiệu  quả  khi     hạ  huyết  áp  trên   biến  cố  ,m  mạch   theo  lứa  tuổi   Wang  J  et  al.  Hypertension,  2005;45:907-­‐13.   Tuổi  trung  bình  57   Tuổi  trung  bình  65-­‐79  HYVET  80   Bằng  chứng  về  huyết  áp  mục  ,êu   Huyết  áp  mục  ,êu  giữa  các  khuyến  cáo   James  PA  et  al.  JAMA.   doi:10.1001/jama.2013.284427   Đường  cong  J  với     các  biến  cố  ,m  mạch   Sleight  P  et  al.  J  Hypertens  2009;27:1360–9.   Bangalore  S  et  al.  J  Am  Coll  Cardiol  2009;53:A217   Mancia  G,  et  al.CirculaUon  2011;124:1727–36.   Banach  M,  et  al.  Expert  Opin  Pharmacother.  2011;12:1835–44.   Banach  M  et  al.  Curr  Hypertens  Rep  2012;14(6):556–66.   Huyết  áp  tâm  trương  (mmHg)   25   30   20   15   10   5   0   ≤60   >60-­‐   ≤70   >70-­‐   ≤80   >80-­‐   ≤90   >90-­‐   ≤100   >100-­‐   ≤110   >110  Tỷ  lệ  m ới  m ắc  N M CT  v à   TB M N  (% )   35   MI   Stroke   Messerli  FH  et  al.  Ann  Intern  Med  2006;144:884-­‐93.   INVEST   Không  phải  huyết  áp  cứ  hạ  càng  thấp  càng  tốt   Zanchef  A,  et  al.  J  Hypertens,  2009;27:923-­‐34;     Mancia  G,  et  al.  J  Hypertens  2009;27;2121-­‐58   Zanchef  A  et  al.  J  Hypertens  2009;27:923-­‐34.   Mức  độ  hạ  huyết  áp  và  biến  cố  ,m  mạch     ở  bệnh  nhân  đái  tháo  đường   N  Engl  J  Med  2010;362:1575-­‐85.   Kiểm  soát  huyết  áp  chặt  với  người  đái  tháo  đường   Biến  cố  ngoại  ý  nặng:  nhóm  ach  cực  (3,3%)  so  với  quy  ước  (1,3%)  (p  <  0.001  )  !!   ACCORD-­‐BP   Bangalore  S  et  al.    Circula;on  2011;123:2799-­‐810.   Kiểm  soát  chặt  so  với  b/thường     Tử  vong  chung  (A)   HATT  ≤  135  0.87  (0.79-­‐0.95)     HATT  ≤  130  1.04  (0.86-­‐1.25)   Chung    0.90  (0.83-­‐0.98)   Tử  vong  do  ;m  mạch  (B)     HATT  ≤  135  0.90  (0.78-­‐1.03)     HATT  ≤  130  1.11  (0.82-­‐1.52)   Chung        0.93  (0.82-­‐1.06)   Nhồi  máu  cơ  ;m  (C)   HATT  ≤  135  0.92  (0.76-­‐1.11)     HATT  ≤  130  0.92  (0.74-­‐1.15)   Chung        0.92  (0.80-­‐1.06)   Đột  quỵ  não  (D)   HATT  ≤  135  0.90  (0.78-­‐1.03)     HATT  ≤  130  0.53  (0.38-­‐0.75)   Chung        0.83  (0.73-­‐0.95)   Suy  ;m     HATT  ≤  135  0.82  (0.66-­‐1.02)     HATT  ≤  130  1.03  (0.78-­‐1.35)   Chung        0.90  (0.75-­‐1.06)   Bệnh  thận  (F)   HATT  ≤  135  0.83  (0.68-­‐1.00)   HATT  ≤  130  0.64  (0.53-­‐0.78)   Chung      0.73  (0.64-­‐0.84)   Điều  trị  THA  và  các  biến  cố  ,m  mạch   TBMNN   NMCT   Tử  vong  TM   Biến  cố  TM   Staessen  JA,  et  al.  Lancet,  2001;358:1305–15.   Sundstrom  J  et  al.    J  Hypert  2013;31:1603-­‐1610.   (a)  Chưa  hiệu  chỉnh;  (b)  Hiệu  chỉnh  theo  tuổi,  giới;  (c)  Hiệu  chỉnh  theo  tuổi,  giới,  BMI,  hút  thuốc,  học  vấn   Có  dùng   thuốc  hạ  áp   Không  dùng   thuốc  hạ  áp   Tử  vong  chung  ở  người  đái  tháo  đường  týp  2   Mahmoodi  BK,  et  al.  Lancet,  2012;380:1649–61   Tỷ  lệ  tử  vong  ở  người  đái  đường  có  bệnh  thận  mạn   45  nghiên  cứu   •   25  quần  thể  chung,     •  7  nguy  cơ  cao,     •  13  bệnh  thân  mạn   1127656  người   •   32.3%  THA   Tăng  huyết  áp  tăng  1.1-­‐1.2  lần  nguy  cơ  tử  vong  chung  khi  chức  năng  thận  bảo  tồn   Levey  AS,  et  al.  Kidney  Int  2010;  80:17   ACR:  albumin  creaUnine  raUo;  eGFR:  esUmated  glomerular  filtraUon  rate   Tỷ  lệ  xuất  hiện  biến  cố  khi  có  albumin  niệu   Huyết  áp  tâm  thu  và  ,ến  triển  bệnh  thận   Flynn  and  Bakris.  Curr  Hypertens  Rep  2011   From: Blood Pressure and Mortality in U.S. Veterans With Chronic Kidney Disease: A Cohort Study Kovesdy  CP  et  al.  Ann  Intern  Med.  2013;159(4):233-­‐42.   Đường  cong  J  với  tử  vong  chung  ở     bệnh  nhân  suy  thận  mạn   Huyết  áp  lý  tưởng  ở  bệnh  nhân  suy  thận  mạn  là  130-­‐159/70-­‐89mmHg   Eijkelkamp  WB,  et  al.  J  Am  Soc  Nephrol  2007;18:1540-­‐1546.   Hiệu  quả  hạ  huyết  áp  và  giảm  đạm  niệu   không  song  hành  đối  với  các  biến  cố  thận     ESRD     ESRD     Sim  J  et  al.  J  Am  Coll  Cardiol  2014;64:588–97   Ảnh  hưởng  của  huyết  áp  đạt  được  trên     tử  vong  và  suy  thận  ở  người  đái  tháo  đường   Đặc  điểm  THA  cao  tuổi:   Đường  cong  J  rõ  và  cửa  sổ  điều  trị  hẹp   ACCF/AHA  2011,  Circula;on.  2011;123:2434-­‐2506   Sim  J  et  al.  J  Am  Coll  Cardiol  2014;64:588–97   398419  người  tăng  huyết  áp  (30%  đái  tháo  đường)   Huyết  áp  khi  điều  trị  lý  tưởng  và  nguy  cơ     tử  vong  gộp  với  suy  thận  giai  đoạn  cuối   Kiểm  soát  huyết  áp  để  ngăn   ngừa  tổn  thương  cơ  quan  đích   Mục  ,êu  điều  trị  tăng  huyết  áp     Mục  Uêu  trước  mắt  của  điều  trị   huyết  áp  là  đạt  “huyết  áp  mục   ;êu”,     Mục  Uêu  lâu  dài  của  điều  trị   huyết  áp  là  giảm  tối  đa  “nguy  cơ   biến  cố  ở  cơ  quan  đích”  trong  bối   cảnh  kiểm  soát  chùm  các  yếu  tố   nguy  cơ  Um  mạch.     Ví  dụ  với  hệ  Um  mạch  là  giảm  tối   đa  “nguy  cơ  Um  mạch  tổng  thể”.   Điều  trị  một  yếu  tố  nguy  cơ   đơn  lẻ  không  làm  giảm   nhiều  biến  cố  ,m  mạch   Mức  giảm  nguy  cơ  ,m  mạch  khi  hạ  huyết  áp   n=51917   BP  Lowering  Treatment  Trialists’  Collabora;on.     Lancet  2014;  384:  591–98   •  Giảm  biến  cố  ở  các  cơ  quan  đích  mới  là  mục  yêu  chủ  đạo  trong   điều  trị  tăng  huyết  áp.   •  Tồn  tại  đường  cong  J  giữa  huyết  áp  đạt  được  khi  điều  trị  với  các   biến  cố  ở  cơ  quan  đích:  các  đối  tượng  người  bệnh  khác  nhau   (tuổi,  bệnh  phối  hợp,  cơ  quan  đích)  có  đường  cong  J  khác  nhau.   •  Huyết  áp  mục  Uêu  ở  người  tăng  huyết  áp  nên  <  140/90  mmHg,   nhưng  có  lẽ  không  nên  <  120/70  mmHg.   Kết  luận   Xin  cảm  ơn  sự  chú  ý  của  quý  vị  đại  biểu!