Qua nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cùng tình
hình chăm sóc và kết quả điều trị trên 31 bệnh nhân mắc HC Lyell từ tháng
01/2010 đến hết tháng 10/2013, chúng tôi rút ra những kết luận sau:
1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của HC Lyell
- Số lƣợng BN mắc HC Lyell chiếm 1,15% tổng số BN dị ứng thuốc.
- HC thƣờng gặp ở BN ≥ 60 tuổi, ở nam nhiều gấp 2,87 lần so với nữ.
- 66,67% số BN nghiên cứu đƣợc chẩn đoán xác định là HC Lyell ngay
từ khi mới nhập viện.
- Tiền sử dị ứng gặp ở nhiều loại thuốc, trong đó nhiều nhất là nhóm có
tiền sử dùng thuốc nam (55,2% số BN nghiên cứu).
- 51,61% số BN xuất hiện triệu chứng sau khi dùng thuốc 1 - 7 ngày
với các triệu chứng nhƣ sốt cao (100%), ngứa (70,96%), đau rát (87,09%)
- Các tổn thƣơng da hay gặp là bọng nƣớc (96,77%), dát đỏ
(93,55%) ; tổn thƣơng niêm mạc thƣờng gặp nhƣ viêm miệng, trợt niêm
mạc miệng (chiếm 100%), viêm giác mạc, viêm kết mạc mủ (chiếm
96,77%)
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Kết quả chăm sóc người bệnh nhiễm độc da dị ứng thuốc (Hội chứng Lyell) tại Khoa Da liễu - Dị ứng Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
c nghi ngờ dị ứng giúp cho chẩn đoán nguyên nhân.
Thang Long University Library
9
1.2.5.2. Chẩn đoán phân biệt
− HC Stevens - Johnson (Steven Johnson Syndrome - SJS)
Đặc điểm lâm sàng SJS TEN
Thƣơng tổn cơ bản
- Dát đỏ sẫm
- Tổn thƣơng hình bia
bắn không điển hình
- Mảng trợt da
- Dát đỏ sẫm
- Tổn thƣơng hình bia
bắn không điển hình
Tính chất tổn thƣơng
- Rải rác
- Tập trung thành đám
ở mặt và thân (+)
- Rải rác (hiếm)
- Tập trung thành đám ở
mặt, thân và nơi khác
(+++)
Tổn thƣơng niêm mạc (+) (+)
Triệu chứng toàn thân Thƣờng hay có Luôn luôn có
Diện tích da bị tổn thƣơng
(%)
< 30 ≥ 30
− Ngoài ra, cần chẩn đoán phân biệt HC Lyell với một số bệnh da có
bọng nƣớc tự miễn nhƣ Pemphigus Vulgaris, Pemphigus cận ung thƣ,
Pemphigoid bọng nƣớc và hội chứng bong vảy da do tụ cầu (Staphylococcal
Scalded Skin Sydrome - SSSS).
1.2.6. Điều trị HC Lyell
1.2.6.1. Giai đoạn cấp
Trong giai đoạn này, cần đánh giá ngay mức độ nặng, tiên lƣợng bệnh,
ngừng thuốc nghi ngờ gây bệnh, nhanh chóng lập kế hoạch chăm sóc phù hợp
với điều trị bằng thuốc khác.
- Đánh giá mức độ nặng và tiên lƣợng bệnh:
Để đánh giá mức độ nặng giúp tiên lƣợng bệnh, đã có nhiều tác giả sử
dụng thang điểm Scorten gồm 7 tiêu chuẩn, mỗi tiêu chuẩn nếu có là 1 điểm [22].
+ Tuổi > 40
+ Có bệnh ác tính
+ Mạch nhanh > 120 lần/phút
+ Tỷ lệ bong tróc da ban đầu > 10%
+ Urea máu > 10 mmol/L
10
+ Đƣờng máu > 14 mmol/L
+ Bicarbonat < 20 mmol/L
Chỉ số Scorten càng cao thì nguy cơ tử vong càng lớn. Theo nghiên cứu
của Bastuji, những BN có chỉ số Scorten 3 điểm thì tỷ lệ tử vong là 35%,
Scorten ≥ 5 điểm thì tỷ lệ tử vong là 90% [22]. BN có Scorten ≥ 3 cần đƣợc
điều trị ở đơn vị điều trị tích cực.
- Ngừng ngay các thuốc nghi ngờ gây dị ứng.
- Điều trị tại chỗ
+ Da: BN cởi trần nằm trên bột tale, tốt nhất là trong buồng vô khuẩn.
Ở vùng da bị hoại tử, rỉ dịch cần đƣợc bôi dung dịch sát khuẩn, tốt nhất là
dung dịch Yarish. Không dùng băng dính để dính vết thƣơng. Các thƣơng tổn
trên da cần đƣợc điều trị bảo tồn.
+ Niêm mạc: rửa thƣờng xuyên bằng dung dịch nƣớc muối sinh lí. Bôi
niêm mạc miệng Glycerin borat. BN cần sớm đƣợc khám chuyên khoa Mắt để
đánh giá tổn thƣơng và điều trị. Theo một nghiên cứu, thị lực của những BN
mắc HC Lyell đƣợc điều trị chuyên khoa Mắt ngay trong tuần đầu tiên tốt hớn
đáng kể so với những BN khác [24]. Hiệu quả của việc sử dụng mỡ kháng
sinh còn chƣa rõ. Theo Yip LW và cộng sự, mỡ kháng sinh có thể dẫn đến
một số biến chứng muộn nhƣ khô mắt [33].
- Bù nƣớc và điện giải: đóng vai trò rất quan trọng, làm giảm tỷ lệ tử
vong. Ở Mỹ, hầu hết BN mắc HC Lyell đƣợc điều trị ở các đơn vị điều trị tích
cực hoặc các trung tâm bỏng. Nghiên cứu của Oplatek A trên 199 BN bị HC
Lyell và SJS nhập viên cho rằng tỷ lệ sống sót ở những BN đƣợc chuyển sang
điều trị ở các trung tâm bỏng trong vòng 7 ngày từ lúc bị bệnh cao hơn đáng
kể so với những ngƣời nhập viện sau 7 ngày (51,4% và 29,8%) [34].
- Chống nhiễm khuẩn: ở những nƣớc tiên tiến, BN đƣợc điều trị với
điều kiện tốt hơn nên việc dùng kháng sinh phòng bội nhiễm ít đƣợc chú ý.
Nhƣng ở Việt Nam, vấn đề này rất quan trọng trong điều trị. Chú ý loại kháng
sinh đƣợc dùng phải là nhóm ít gây dị ứng với ít độc cho thận.
Thang Long University Library
11
- Dinh dƣỡng BN: BN mắc HC Lyell bị mất dịch, huyết tƣơng qua
da, kèm theo tổn thƣơng đa tạng, rối loạn nƣớc - điện giải nên vấn đề dinh
dƣỡng rất cần đƣợc chú ý. Chế độ ăn mềm, lỏng, đầy đủ dinh dƣỡng và năng
lƣợng (chế độ ăn OT) và tốt nhất nên cho ăn qua sonde.
- Các thuốc điều trị:
+ Corticosteroid: cho đến trƣớc những năm 1990, trên thế giới,
Corticosteroid vẫn đƣợc xem là điều trị chính. Tuy nhiên không có nghiên
cứu nào chứng minh hiệu quả thực sự của Corticosteroid [38]. Cho đến nay,
tác dụng điều trị của Corticosteroid đƣờng toàn thân vẫn chƣa đƣợc thống
nhất. Năm 2007, Kardaun và cộng sự ghi nhận tác dụng của Corticosteroid
liều bolus trong thời gian ngắn [35]. Tuy nhiên, một nghiên cứu khác của
Schneck và cộng sự ở châu Âu lại cho thấy Corticosteroid không có tác dụng
điều trị HC Lyell [23].
- Globulin miễn dịch liều cao truyền tĩnh mạch (Intravenous
Immunoglobulin - IVIG): IVIG đã đƣợc thử nghiệm trong điều trị HC Lyell
và hiệu quả của nó đƣợc nói đến trong nhiều nghiên cứu khác nhau [28]. IVIG
dùng với liều thích hợp dùng với liều thích hợp có tác dụng dự phòng ở
những BN có các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn (suy tim, suy thận, nguy cơ huyết
khối tắc mạch) [35]. Liều IVIG trên 2g/kg có tác dụng tốt hơn liều từ 2g/kg
trở xuống. Theo nghiên cứu của Thomas Har, cứ tăng 1g/kg liều IVIG thì số
BN mắc HC Lyell sống sót tăng 4,2 ngƣời [28].
Một số thuốc khác cũng đã đƣợc sử dụng điều trị BN mắc HC Lyell
nhƣ Thalidomine, Cyclosporin, thuốc kháng TNF, lọc huyết tƣơng,
Cyclophosphamide. Tuy nhiên, kết quả khác nhau tùy từng nghiên cứu.
+ Thalidomide: đã đƣợc nghiên cứu trong điều trị HC Lyell kết hợp với
chống TNFα, một loại thuốc có tác dụng điều hòa miễn dịch [32], [37].
+ Cyclosporin A: một số nghiên cứu cho thấy Cyclosporin A có tác dụng
điều trị hiệu quả đối với BN mắc HC Lyell [29], [37]. Theo nghiên cứu của Rai
12
R, điều trị bằng Cyclosporin A sau khi dùng liều cao Dexamethasone đƣờng
tĩnh mạch có tác dụng ngăn chặn bệnh tiến triển trong vòng 72 giờ [26].
+ Thuốc kháng TNF: Hunger RE và cộng sự dùng Infliximab với liều
5mg/kg thấy bệnh ngừng tiến triển trong vòng 24 giờ và quá trình tái tạo biểu
mô đƣợc hoàn chỉnh trong 5 ngày [32]. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây
chƣa đủ để kết luận về tác dụng của thuốc kháng TNF trong điều trị HC Lyell.
+ Lọc huyết tƣơng: nghiên cứu của Bachemis G và cộng sự năm 2002
cho thấy có 10 trong số 13 BN mắc HC Lyell sống sot sau khi đƣợc lọc huyết
tƣơng [20]. Nhƣng các tài liệu hiện nay chƣa cho phép kết luận về tác dụng
tiềm ẩn của phƣơng pháp này vì điều trị phối hợp các phƣơng pháp khác và số
BN đƣợc điều trị còn ít [21], [33], [37].
+ Cyclophosphamide: đã đƣợc nghiên cứu trong một số trƣờng hợp,
đơn trị liệu hoặc kết hợp với Cyclosporin A hoặc sau dùng Corticosteroid liều
cao đƣờng tĩnh mạch.
1.2.6.2. Điều trị biến chứng
Do các tổn thƣơng phối hợp ở da, mắt và niêm mạc (miệng, dạ dày
ruột, hô hấp, sinh dục tiết niệu), việc theo dõi và điều trị các biến chứng cần
đƣợc thực hiện đồng thời.
- Các biến chứng toàn thân:
+ Viêm gan nhiễm độc
+ Viêm thận
+ Thiếu máu
+ Giảm protid máu
+ Nhiễm khuẩn huyết
- Các biến chứng muộn khác nhƣ dính mắt, hẹp thực quản, hẹp âm đạo
rất khó điều trị và có thể cần phải phẫu thuật.
Thang Long University Library
13
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Nghiên cứu đƣợc tiến hành trên 31 BN đƣợc điều trị nội trú tại Khoa
Da liễu - Dị ứng, Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 từ tháng 1/2010 đến
hết tháng 10/2013.
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Chẩn đoán xác định dựa trên các căn cứ:
- Tiền sử dùng thuốc
- Tổn thƣơng da
- Tổn thƣơng niêm mạc: mắt, miệng, sinh dục
- Dấu hiệu Nikolsky (+)
- Toàn thân: sốt, mệt, bán hôn mê, hôn mê
- Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu dƣơng tính với thuốc
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn BN
Các BN đƣợc đƣa vào nghiên cứu dựa trên các tiêu chuẩn:
- Chẩn đoán xác định hội chứng Lyell
- Hồ sơ bệnh án rõ ràng
- BN tự nguyện hợp tác nghiên cứu.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- BN có xét nghiệm tiêu bạch cầu đặc hiệu không phát hiện thuốc gây
dị ứng.
- BN không đồng ý hợp tác nghiên cứu.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế, vật liệu nghiên cứu
2.2.1.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, tiến cứu, mô tả cắt ngang.
2.2.1.2.Vật liệu nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án của 31 BN mắc HC Lyell điều trị tại Khoa Da liễu - Dị
ứng, Bệnh viện từ tháng 1/2010 đến hết tháng 10/2013 đáp ứng đủ tiêu chuẩn
14
lựa chọn.
2.2.2. Cỡ mẫu
Mẫu thuận tiện: chọn tất cả BN mắc HC Lyell do dị ứng thuốc đã đƣợc
xác định bằng phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu, điều trị nội trú tại Khoa Da
liễu - Dị ứng - Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 từ tháng 1/2010 đến hết
tháng 10/2013.
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
Bƣớc 1: Thu thập thông tin
Thu thập hồ sơ bệnh án của BN nghiên cứu: thông tin về tiền sử, bệnh
sử, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và quá trình điều trị
Bƣớc 2: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và quá trình điều trị
- Tình hình và một số yếu tố liên quan đến HC Lyell: số lƣợng BN mắc
HC Lyell tới khám và điều trị qua các năm, tỷ lệ của HC Lyell trong tổng số
BN bị dị ứng thuốc, tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử dị ứng
- Đặc điểm lâm sàng: thời gian xuất hiện triệu chứng sau khi dùng
thuốc, tổn thƣơng da, niêm mạc, các triệu chứng khác
- Đặc điểm cận lâm sàng: công thức máu, hóa sinh máu, điện giải đồ,
tổng phân tích nƣớc tiểu
- Kết quả thực hiện quy trình chăm sóc: chăm sóc tại chỗ (vệ sinh các
hốc tự nhiên, chăm sóc tổn thƣơng da, tình trạng đau rát, dấu hiệu nhiễm
trùng tại chỗ) chăm sóc toàn thân (tình trạng thân nhiệt, chế độ dinh dƣỡng,
sự lo lắng của BN, sự hiểu biết về bệnh của BN và gia đình).
2.3. Xử lý số liệu
Số liệu nghiên cứu đƣợc thu thập và xử lý bằng các thuật toán thống kê
với phần mềm SPSS 16.0.
2.4. Đạo đức nghiên cứu
Việc nghiên cứu đƣợc thực hiện với sự đồng ý của BN và gia đình, đảm
bảo giữ kín thông tin cá nhân và tiến hành chân thật cùng với sự đồng ý của
Ban Lãnh đạo Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108.
Thang Long University Library
15
CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu
3.1.1. Tỉ lệ mắc HC Lyell
Bảng 3.1: Tỉ lệ mắc HC Lyell hàng năm
Năm
Số BN
dị ứng thuốc
Số BN
HC Lyell
Tỷ lệ
BN Lyell/BN dị ứng thuốc
2010 373 9 2,41
2011 484 8 1,65
2012 695 8 1,15
2013 727 6 0,83
Tổng 2.279 31 6,04
Nhận xét: Trong 4 năm (2010 - 2013), có 31 BN mắc HC Lyell, chiếm
6,04% tổng số BN dị ứng thuốc đến khám và điều trị.
3.1.2. Phân bố theo tuổi và giới
Bảng 3.2: Phân bố theo tuổi và giới
Tuổi
Nam Nữ Tổng
n % n % n %
10 - 19 1 4,35 1 12,50 2 6,45
20 - 29 1 4,35 2 25,00 3 9,68
30 - 39 4 17,39 1 12,50 5 16,13
40 - 49 3 13,04 0 0 3 9,68
50 - 59 6 26,09 1 12,50 7 22,58
≥ 60 8 34,78 3 37,50 11 35,48
Tổng 23 100,00 8 100 31 100
Nhận xét: Trong 31 BN mắc HC Lyell, có 8 BN nữ (25,81%) và 23 BN
nam (74,19%). Độ tuổi trung bình mắc bệnh là 50,97± 19,16, trong đó BN
16
nhỏ nhất là 10 tuổi, lớn nhất là 76 tuổi. Nhóm tuổi ≥ 60 tuổi là hay gặp nhất
(35,48%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
3.1.3. Tiền sử dị ứng thuốc (DUT)
Không có tiền
sử DUT
(6,98%)
Có tiền sử
DUT
(93,02%)
Biểu đồ 3.1: Tiền sử dị ứng thuốc của BN mắc HC Lyell
Nhận xét: 93,02% BN có tiền sử dị ứng thuốc và 6,98% BN bị dị ứng
thuốc lần đầu tiên.
Thang Long University Library
17
3.1.4. Tiền sử dùng thuốc trước khi bị bệnh
Bảng 3.3: Các thuốc được sử dụng trước khi bị bệnh
Thuốc n %
Allopurinol 1 3,23
Thuốc trừ sâu 1 3,23
Tegretol 2 6,45
Levofloxacin 1 3,23
Lidocam 1 3,23
Cephalexin 2 6,45
Tamil 1 3,23
Thuốc nam 19 61,29
Cảm cúm tổng hợp 2 6,45
Lao 1 3,23
Tổng 31 100
Nhận xét: Trong 31 BN nghiên cứu, loại thuốc có tiền sử dị ứng gặp phải
nhiều nhất là các loại thuốc nam (19 BN, chiếm 61,29%). Các loại thuốc nhƣ
Allopurinol, Levofloxacin, thuốc trừ sâu, thƣờng chỉ có tỉ lệ mắc là 3,23%.
3.1.5. Thời gian xuất hiện triệu chứng
Biểu đồ 3.2: Tiền sử dị ứng thuốc của BN mắc HC Lyell
Nhận xét: Có 51,61% trƣờng hợp biểu hiện triệu chứng đầu tiên sau từ
1 - 7 ngày dùng thuốc, 22,58% trƣờng hợp sau 8 - 14 ngày. Thời gian từ khi
<1 ngày
1 - 7 ngày
8 - 14 ngày
>14 ngày
16,13%
9,68%
22,58%
51,61%
18
bắt đầu dùng thuốc đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên sớm nhất là 1 giờ
và chậm nhất là 38 ngày.
3.1.6. Triệu chứng cơ năng và toàn thân
Bảng 3.4: Triệu chứng cơ năng và toàn thân
Triệu chứng n %
Sốt cao > 39oC 31 100
Ngứa 22 70,96
Đau rát 27 87,09
Nhiễm trùng hô hấp
(ho, sốt, có đờm, khó
thở)
27 87,09
Nhiễm trùng tiết niệu
(sốt, tiểu buốt, tiểu rát,
tiểu máu)
28 90,32
Dinh dƣỡng kém 26 83,87
Mất ngủ 28 90,32
Nhận xét: Tất cả các BN trong nghiên cứu đều sốt cao. Có 70,96% bị
ngứa và đau rát gặp ở 87,09%. Có 26 BN dinh dƣỡng kém (chiếm 83,87%);
90,32% có biểu hiện nhiễm trùng tiết niệu (sốt, tiểu buốt, tiểu rát, tiểu
máu,), 90,32% mất ngủ, 87,09% có các dấu hiệu nhiễm trùng hô hấp (ho,
sốt, khó thở).
Thang Long University Library
19
3.1.7. Thương tổn da và niêm mạc
Bảng 3.5: Thương tổn da, niêm mạc
Tổn thƣơng da, niêm mạc n %
Tổn thƣơng da
Bọng nƣớc 30 96,77
Dát đỏ 29 93,55
Sẩn phù 4 12,90
Mụn nƣớc 3 9,68
Dát xuất huyết 2 6,45
Tổn thƣơng niêm mạc
Viêm giác mạc, viêm kết mạc mủ 30 96,77
Loét giác mạc 1 3,23
Sƣng, phù mắt, khó mở mắt 21 67,74
Sợ ánh sáng 7 22,58
Viêm miệng, trợt niêm mạc
miệng
31 100,00
Trợt loét niêm mạc thực quản, dạ
dầy, tá tràng, ruột
1 3,23
Viêm loét âm đạo, âm hộ 3 9,68
Tổn thƣơng các hốc tự
nhiên
01 hốc 31 100,00
02 hốc 28 90,32
03 hốc 1 3,23
04 hốc 0 100,00
Nikolsky (+) 28 90,32
Nhận xét: Thƣơng tổn da thƣờng gặp ở BN mắc HC Lyell là dát đỏ
(93,55%) và bọng nƣớc (96,77%). Viêm trợt niêm mạc miệng gặp ở 100% và
viêm giác mạc, viêm kết mạc mủ 96,77% BN. Tổn thƣơng hai hốc tự nhiên
(90,32%). Dấu hiệu Nikolsky (+) ở 90,32% số BN nghiên cứu.
20
3.1.8. Diện tích da bị tổn thương
Bảng 3.6: Diện tích da bị tổn thương
Diện tích da bị tổn thƣơng (%) n %
< 30% 0 0
30 - 49% 2 6,45
50 - 79% 2 6,45
≥ 80% 27 87,10
Tổng 31 100
Nhận xét: 100% BN có tổn thƣơng da chiếm trên 30% diện tích da cơ
thể. Trong đó, 87,10% BN có tổn thƣơng da chiếm trên 80%.
3.1.9. Kết quả xét nghiệm huyết học và sinh hóa
Bảng 3.7: Kết quả xét nghiệm huyết học và sinh hóa
Đặc điểm n %
Thiếu máu 18 58,06
Tăng bạch cầu 9 29,03
Giảm bạch cầu 8 25,80
Giảm tiểu cầu 9 29,03
Tăng men gan/máu 21 67,74
Tăng creatine/máu 4 12,90
Protein niệu (+) 10 32,25
Nhận xét: Có 58,06% số BN thiếu máu, 29,03% tăng bạch cầu, 25,80%
giảm bạch cầu trong máu ngoại vi. 10 BN có protein niệu (+), chiếm 32,25%.
Tăng men gan gặp ở 67,74% số BN và 12,90% tăng creatine trong máu.
3.2. Kết quả quá trình chăm sóc
3.2.1. Thời gian điều trị
Thang Long University Library
21
Bảng 3.8: Thời gian điều trị của đối tượng nghiên cứu
Số ngày nằm điều trị (ngày) n %
14 – 22 23 74,19
> 22 9 25,81
Tổng 31 100
Nhận xét: Thời gian nằm điều trị trung bình tại bệnh viện của 31 BN
mắc HC Lyell là 19,35±6,76, thời gian điều trị của BN ngắn nhất là 14 ngày
và dài nhất là 44 ngày (chi tiết tại Phụ lục 2).
3.2.2. Chăm sóc toàn thân
Bảng 3.9: Kết quả chăm sóc toàn thân
Triệu chứng n %
Hết sốt 30 96,77
Hết ngứa 23 74,19
Hết đau rát 30 96,77
Hết nhiễm trùng hô hấp
(ho, sốt, có đờm, khó thở)
28 90,32
Hết nhiễm trùng tiết niệu
(sốt, tiểu buốt, tiểu rát, tiểu máu)
25 80,65
Đảm bảo dinh dƣỡng 27 87,10
Hết mất ngủ 17 54,84
Nhận xét: Số BN đƣợc điều trị khỏi các triệu chứng ban đầu: 96,77%
hết sốt, 90,32% hết nhiễm trùng hô hấp (ho, sốt, có đờm), 80,65% hết
nhiễm trùng tiết niệu (sốt, tiểu buốt, tiểu rát).
22
Bảng 3.10: Thời gian lành các tổn thƣơng da
Thời gian lành các tổn thƣơng N %
Thời gian khô phỏng nƣớc
≤ 7 ngày 21 67,74
> 7 ngày 10 32,26
Thời gian bong vẩy
≤ 14 ngày 19 61,29
> 14 ngày 12 38,71
Thời gian lành các hốc tự nhiên
< 15 ngày 12 38,71
15 - 20 ngày 8 25,81
> 20 ngày 11 35,48
Nhận xét: Thời gian để các vết phỏng nƣớc khô, bong vảy và liền tổn
thƣơng hầu hết là từ 10 - 15 ngày (48,38%). Thời gian để lành các hốc tự
nhiên chủ yếu là dƣới 15 ngày (38,70%).
3.2.3. Kết quả điều trị
Bảng 3.11: Kết quả điều trị
Kết quả Số BN %
Khỏi 30 96,77
Tử vong 1 3,23
Tổng 31 100
Nhận xét: trong 31 BN nghiên cứu, có 30 BN (96,77%) khỏi bệnh, chỉ
có duy nhất 1 trƣờng hợp (3,23%) bị tử vong.
Thang Long University Library
23
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu
Trong thời gian 4 năm từ tháng 1/2010 đến hết tháng 10/2013, có 31
BN mắc HC Lyell đến khám và điều trị tại Khoa Da liễu - Dị ứng, Bệnh viện
Trung ƣơng Quân đội 108, chiếm 1,36% tổng số BN dị ứng thuốc đến khám
và điều trị trong cùng thời điểm. Kết quả này phù hợp với kết quả của một số
nghiên cứu trong và ngoài nƣớc. Nghiên cứu của Trần Văn Hà cho thấy số
BN mắc HC Lyell chiếm 1,5% tổng số BN dị ứng thuốc đến khám và điều trị
tại khoa Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch mai từ năm 1995 -
1999 [8]. Theo nghiên cứu của Vũ Văn Minh từ tháng 4/1999 đến hết tháng
3/2000 tại Bệnh viện Da liễu Trung ƣơng, số BN bị HC Lyell chiếm 3,22%
tổng số BN dị ứng thuốc điều trị nội trú tại viện [12]. Grenade và cộng sự
nghiên cứu tình hình HC Lyell dựa vào hệ thống ghi nhận bệnh tật trên toàn
bộ nƣớc Mỹ cho thấy BN mắc HC Lyell là 1,9 ngƣời/106 dân/năm [36]. Mặc
dù số BN bị dị ứng thuốc nói chung tăng theo năm, nhƣng số BN bị HC Lyell
không thay đổi đáng kể, có từ 8 đến 9 BN/năm. Nhƣ vậy, tỉ lệ BN bị HC Lyell
so với tình hình dị ứng thuốc nói chung có xu hƣớng giảm (Bảng 3.1). Năm
2010, BN mắc HC Lyell chiếm 2,41% tổng số BN dị ứng thuốc. Đến năm
2010, tỷ lệ đó giảm xuống còn 0,83%.
Khảo sát sự phân bố về tuổi cho thấy tuổi trung bình của BN là 50,97±
19,16 , trong đó nhóm BN trên 60 tuổi chiếm tỉ lệ 35,48%, BN nhỏ tuổi nhất
là 10 tuổi, lớn tuổi nhất là 76 tuổi (chi tiết tại phụ lục 2). Kết quả của nghiên
cứu thu đƣợc có sự tƣơng đồng với kết quả của Yamane ghi nhận tuổi trung
bình của BN mắc HC Lyell ở Nhật là 45,7 tuổi [32]. Tuổi là một trong 7 tiêu
chuẩn của chỉ số SCORTEN mà dựa vào đó để đánh giá, tiên lƣợng bệnh.
Tuổi BN càng cao thì tiên lƣợng càng nặng [22]. HC Lyell thƣờng ít gặp ở
BN dƣới 1 tuổi do hệ miễn dịch chƣa hoàn chỉnh. Tuy nhiên, theo một số
nghiên cứu của nƣớc ngoài thì vẫn có thể gặp ở những BN ít tuổi.
24
Nghiên cứu sự phân bố theo giới cho thấy tỷ lệ nam mắc HC Lyell cao
hơn nữ gấp 2,875 lần. Kết quả này có sự khác biệt so với nghiên cứu của
Nguyễn Văn Đoàn, nữ giới bị dị ứng thuốc nhiều hơn nam giới [5]; cũng nhƣ
của East Innis AD, tỷ lệ BN dị ứng thuốc nữ/nam là 2,2/1 [26]. Có sự khác
biệt này là do sự đặc thù của bện viện Trung ƣơng 108 là bệnh viện Quân đội
nên tỷ lệ bệnh nhân nam quân nhân (đƣơng chức và nghỉ hƣu) cao hơn bệnh
nhân nữ.
Tiền sử dị ứng đƣợc nhiều tác giả cho rằng đóng vai trò góp phần chẩn
đoán các bệnh dị ứng nói chung và dị ứng thuốc nói riêng. Kết quả của chúng
tôi có 28 BN (93,02%) có tiền sử dị ứng thuốc nhƣng cả 28 trƣờng hợp, hồ sơ
bệnh án không ghi rõ thể dị ứng mà BN đã mắc trƣớc đây. Có 6,98% BN
không có tiền sử dị ứng thuốc (Biểu đồ 3.1). Nghiên cứu của Nguyễn Văn
Đoàn và Lê Văn Khang ghi nhận số BN bị dị ứng nói chung có tiền sử dị ứng
cá nhân và gia đình trên 60% [6], [9]. Đối với HC Lyell, bệnh thƣờng xảy ả
sau khi BN dùng một đợt thuốc kéo dài (nhƣ thuốc nam, thuốc chống động
kinh). Mặt khác, nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu dựa vào những ghi chép
trong bệnh án nên có những trƣờng hợp khai thác không kỹ, bỏ sót tiền sử
trong quá trình làm bệnh án.
Khảo sát tình trạng sử dụng thuốc liên quan đến HC Lyell ở 31 BN cho
thấy có 55,2% BN có sử dụng thuốc nam. Kết quả này cũng phù hợp với
nghiên cứu của Nguyễn Văn Đoàn trong thời gian từ tháng 9/2004 đến tháng
7/2005 tại khoa Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch mai ghi nhân tỷ
lệ BN bị dị ứng thuốc thể bọng nƣớc do sử dụng thuốc nam là cao nhất
(18,8%) [7]. Điều này có ý nghĩa rất quan trọng, giúp tƣ vấn cho BN và cán
bộ y tế cần thận trọng hơn trong vấn đề sử dụng thuốc nam khi điều trị các
bệnh lý khác nhau và bồi bổ sức khỏe. Nhiều phƣơng thuốc cổ truyền có tác
dụng rất tốt để điều trị bệnh. Song thực tế, do tình trạng thƣơng mại hóa, một
số thuốc nam không đảm bảo chất lƣợng hoặc đƣợc gia giảm nhiều than phần
khác nhau không rõ nguồn gốc và gây dị ứng. Tuy nhiên, việc khẳng định tình
Thang Long University Library
25
trạng dị ứng có phải do thuốc nam hay không vẫn chƣa chắc chắn vì thuốc
nam có nhiều thành phần nên không thể làm các xét nghiệm giúp chi chẩn
đoán xác định. Khác với các nƣớc phƣơng Tây, thuốc nam không đƣợc sử
dụng nhiều nên các thuốc gây nên HC Lyell thƣờng là Sulfonamide,
Pyrazolone, thuốc chống động kinh [18].
Khảo sát đặc điểm lâm sàng của các BN mắc HC Lyell cho thấy số BN
xuất hiện triệu chứng lâm sàng sau 1 - 7 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất (51,61%)
(Biểu đồ 3.2). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Đoàn,
thời gian xuất hiện triệu chứng của BN mắc HC Lyell và SJS là 8,1 ± 5,1
ngày [5]. Nghiên cứu của Vinod K Sharma và cộng sự cho thấy triệu chứng
lâm sàng xuất hiện sau dùng thuốc dài hơn, 24,4 ± 37,0 ngày [59].
Sốt cao là một trong những triệu chứng thƣờng gặp ở BN HC Lyell.
Nghiên cứu cho thấy 100% BN có triệu chứng sốt cao (Bảng 3.5), xuất hiện
trong vòng 1 tuần kể từ lúc vào viện kéo dài. Đây là một trong những dấu
hiệu khác với SJS và hồng ban đa dạng, sốt thƣờng không cao và chỉ trong vài
ngày. Có 70,96% BN có biểu hiện ngứa sau khi dùng thuốc và 96,77% bệnh
nhân viêm giác mạc, viêm kết mạc mủ (Bảng 3.6). Theo Becker DS, nhiệt độ
tăng cao ở các BN mắc HC Lyell có thể do cơ thể phản ứng với thuốc gây dị
ứng, hoặc do sự hoại tử thƣợng bì làm giải phóng các chất gây sốt, hoặc do cả
hai [23].
Tình trạng BN mắc các triệu chứng nhiễm trùng hô hấp và nhiễm trùng
tiết niệu trƣớc khi đƣợc điều trị vẫn còn chiếm tỷ lệ khá cao (87,09% và
90,32%) có thể do tình trạng dị ứng thuốc của từng BN khác nhau, hoặc do
phác đồ điều trị chƣa thực sự phù hợp với bệnh nhân ở tuyến dƣới trƣớc khi
chuyển lên viện cùng với sự nhận thức về giữ vệ sinh của gia đình ngƣời bệnh
chƣa cao làm tăng khả năng nhiễm trùng cho BN. Bên cạnh đó là các biểu
hiện nhƣ dinh dƣỡng kém (83,87%), mất ngủ (90,32%) đều do ảnh hƣởng của
các triệu chứng bênh lên cơ thể ngƣời bệnh.
26
Tổn thƣơng da thƣờng gặp nhất là bọng nƣớc (96,77%) và dát đỏ
(93,55%). Điều này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác, tổn thƣơng
bọng nƣớc xuất hiện ở 100% BN có HC Lyell và SJS nói chung [10], [12],
[16]. Các biểu hiện này thƣờng xuất hiện một cách đột ngột, bọng nƣớc nông
và dễ vỡ, để lại những vết trợt lan tỏa do tình trạng hoại tử thƣợng bì. Xen kẽ
với bọng nƣớc là dát đỏ, thƣờng là đỏ sẫm, đôi khi có hiện tƣợng xuất huyết.
Đánh giá diện tích thƣơng tổn da ở BN mắc HC Lyell không những có
giá trị chẩn đoán xác định và phân biệt với SJS mà còn giúp cho vấn đề tiên
lƣợng bệnh. Tuy nhiên, đánh giá của chúng tôi chỉ dựa vào mô tả lâm sàng kết
hợp với sơ đồ tổn thƣơng (theo nguyên tắc số 9 của Wallace [30] trong hồ sơ
bệnh án).
Dấu hiệu Nikolsky là triệu chứng quan trọng để xác định hiện tƣợng
hoại tử thƣợng bì và giúp chẩn đoán phân biệt HC Lyell với các thể dị ứng
thuốc khác. Trong bệnh án, có 28 trƣờng hợp (90,32%) có ghi nhận dấu hiệu
Nilolski dƣơng tính, 2 trƣờng hợp không ghi nhận dấu hiệu này. Tuy nhiên, cả
2 bệnh án này đều mô tả tình trạng hoại tử thƣợng bì.
Tổn thƣơng niêm mạc thƣờng gặp là trợt, loét niêm mạc các hốc tự
nhiên (Bảng 3.6). Có 30/31 (96,77%) BN có tổn thƣơng niêm mạc, trong đó
90,32% BN có tổn thƣơng từ 2 hốc tự nhiên trở lên. Tổn thƣơng niêm mạc
miệng thƣờng gặp nhất, ở 31/31 (100%) BN nghiên cứu. Theo nghiên cứu của
Morales ME, tổn thƣơng niêm mạc chiếm tỷ lệ cao ở nhóm BN mắc HC Lyell
và SJS, trong đó 84% có tổn thƣơng mắt [11].
Nghiên cứu các đặc điểm cận lâm sàng khác thấy có 58,06% BN thiếu
máu, 25,80% BN có giảm bạch cầu trong máu ngoại vi (Bảng 3.8). Đây là
một trong những biểu hiện cần lƣu ý vì một số loại thuốc có tác dụng gây độc
tế bào dẫn đến tan máu, thậm chí các thuốc này có thể ức chế sinh sản ở tủy.
Trong phạm vi nghiên cứu này, số BN tăng men gan trong máu chiếm
67,74% tổng số BN. Theo Yamne Y, gan là cơ quan thƣờng hay bị tổn thƣơng
nhất trong nhóm BN SJS và HC Lyell [22]. Nghiên cứu của Vũ Ngân Quỳnh
Thang Long University Library
27
năm 2005 tại khoa Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai, 67,74%
BN mắc HC Lyell và SJS có tăng men gan [13]. Kết quả này cũng phù hợp
với nghiên cứu của Nguyễn Văn Đoàn [5] và Soza A [35]. Một số thuốc có
thể gây độc và hủy hoại tế bào gan. Trong 2 BN có viêm gan, 1 BN bị phong
sau điều trị theo phác đồ DDS, Rifampicin và Lampren, 1 BN sau sử dụng
Paracetamol. Cả 2 loại thuốc này đều là những thuốc rất độc cho gan. Tổn
thƣơng tế bào gan càng gây ra nhiều khó khăn trong việc lựa chọn thuốc điều
trị cũng nhƣ làm chậm quá trình hồi phục bệnh.
Có 32,25% BN có protein niệu dƣơng tính, 12,9% tổng số BN có tăng
creatine máu.
Để đánh giá mức độ nặng và tiên lƣợng khả năng tử vong của BN mắc
HC Lyell, ở nhiều nƣớc trên thế giới đã áp dụng thang điểm SCORTEN [22].
Tất cả các BN nhập viện đƣợc đánh giá chỉ số SCORTEN thƣờng xuyên giúp
tiên lƣợng bệnh và có thái độ xử trí kịp thời nhằm giảm tỷ lệ tử vong. Trong
phạm vi của cuộc nghiên cứu này, do thông tin thu thập đƣợc từ các hồ sơ
bệnh án còn hạn chế nên chƣa đƣợc khảo sát, đánh giá đƣợc đầy đủ thang
điểm này.
4.2. Kết quả chăm sóc BN mắc HC Lyell
Hầu hết BN đƣợc điều trị bằng chăm sóc tại chỗ phối hợp với
Corticosteroid đƣờng toàn thân, bồi phụ nƣớc điện giải, chống nhiễm khuẩn
và tăng cƣờng dinh dƣỡng. 100% số BN nghiên cứu đƣợc dùng Corticosteroid
liều cao ngay từ đầu, sau đó giảm dần liều khi các triệu chứng đƣợc cải thiện.
Trên thế giới hiện nay, việc sử dụng Corticosteroid trong điều trị HC Lyell
còn tùy thuộc từng quan điểm và từng tác giả. Nghiên cứu của Yamane Y về
tình hình điều trị HC Lyell tại Nhật Bản cho thấy 60% BN đƣợc sử dụng
Corticosteroid đơn thuần, chỉ một số BN đƣợc điều trị kết hợp Corticosteroid
với lọc huyết tƣơng và/hoặc Globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch [24]. Tuy
nhiên, hiện nay một số tác giả ở châu Âu cho rằng hiệu quả điều trị ở nhóm BN
đƣợc sử dụng Corticosteroid không có sự khác biệt so với nhóm chứng [13].
28
Trong nghiên cứu này, các BN mắc HC Lyell sau khi đƣợc điều trị và
chăm sóc vẫn còn một số trƣờng hợp xuất hiện tình trạng đau rát (chiếm
3,23%) và để lại các di chứng nhƣ sẹo lồi, sẹo mất thẩm mỹ do các vết bọng
nƣớc để lại. Kết quả này khá gần với một số nghiên cứu của các tác giả ở
Châu Âu, cho rằng sau khi đƣợc điều trị, các BN mắc HC Lyell vẫn sẽ còn
xuất hiện tình trạng đau rát và nhiễm trùng do cơ chế của bệnh gây ra.
Sau khi đƣợc tiến hành điều trị và chăm sóc, các biểu hiện nhƣ sốt,
ngứa, đau rát, nhiễm trùng ở BN đều giảm, 96,77% BN hết sốt và đau rát,
90,32% BN không có các triệu chứng mắc nhiễm trùng hệ hô hấp. Kết quả
nghiên cứu này khá gần với các cuộc nghiên cứu gần đây nhƣ nghiên cứu của
Vũ Văn Minh từ tháng 4/1999 đến hết tháng 3/2000 tại Bệnh viện Da liễu
Trung ƣơng, hay nghiên cứu của Vũ Ngân Quỳnh. Vì vậy có thể nói, để giảm
thiểu tình trạng nhiễm khuẩn sau điều trị đối với BN mắc HC Lyell, chúng ta
cần phải tăng sức đề kháng của cơ thể ngƣời bệnh bằng cách cung cấp một
chế độ dinh dƣỡng phù hợp và đầy đủ, sử dụng phác đồ điều trị thích hợp
nhằm nâng cao khả năng điều trị cũng nhƣ hạn chế các tác dụng phụ không
mong muốn, cùng với đó phải giải thích và giáo dục đầy đủ cho ngƣời bệnh
và gia đình hiểu về tầm quan trọng của việc giữ vệ sinh thân thể và môi
trƣờng.
Do sự đáp ứng tốt phác đồ điều trị của BN cùng với quy trình chăm sóc
phù hợp nên thời gian lành các tổn thƣơng da ở ngƣời bệnh là khá ngắn,
67,74% BN có thời gian khô các phỏng nƣớc trƣớc 7 ngày, 61,29% BN có
thời gian bong vảy trƣớc 14 ngày, 54,84% BN xuất hiện các dát thâm từ 20 -
22 ngày, 38,71% BN có thời gian lành các hốc tự nhiên trƣớc 15 ngày.
HC Lyell là một thể cấp cứu nặng của dị ứng thuốc, nên thời gian nằm
viện của BN tƣơng đối dài. Hầu hết các BN đƣợc điều trị nội trú trên 3 tuần.
Thời gian điều trị trung bình của các BN là 19,35±6,76 ngày. Số ngày điều trị
nội trú ngắn nhất là 14 ngày, dài nhất là 44 ngày (Bảng 3.9). Kết quả của cuộc
nghiên cứu này tƣơng tự với nghiên cứu của Vinod K Sharma và cộng sự cho
Thang Long University Library
29
thấy thời gian nằm viện BN HC Lyell là 20,2 ± 15,1 ngày, ngắn nhất 1 ngày,
dài nhất 41 ngày [29]. Thời gian nằm viện của BN bị HC Lyell dài hơn những
thể dị ứng thuốc khác. Nghiên cứu của Vũ Văn Minh từ tháng 4/1999 đến hết
tháng 3/2000 ghi nhận thời gian điều trị trung bình của các BN dị ứng thuốc
nói chung tại Bệnh viện Da liễu Trung ƣơng là 9 ngày [12]. Theo Vũ Ngân
Quỳnh (2006), thời gian điều trị trung bình của nhóm BN HC Lyell và Stevens
- Jonhson là 14,1 ± 6 ngày.
Có 30 BN tiến triển tốt (khỏi hoàn toàn) chiếm tỷ lệ cao (96,77%). Chỉ
co duy nhất một BN bị tử vong (3,23%) do uống thuốc trừ sâu (Bảng 3.12).
Theo một số tác giả, tỷ lệ tử vong của BN mắc HC Lyell là từ 25 - 35% [18].
Theo Yamane, tỷ lệ tử vong này là 21,6% [22]. Hầu hết các nghiên cứu cho
thấy, để giảm tỷ lệ tử vong cần đảm bảo vô khuẩn, điều trị rối loạn nƣớc điện
giải, tăng cƣờng dinh dƣỡng, là những BN bị HC Lyell và SJS đƣợc chuyển
sang điều trị ở các trung tâm bỏng trong vòng 7 ngày từ lúc bị bệnh có tỷ lệ
sống sót cao hơn đáng kế so với những ngƣời nhập viện sau 7 ngày (51,4%
và 29,8%) [34].
30
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cùng tình
hình chăm sóc và kết quả điều trị trên 31 bệnh nhân mắc HC Lyell từ tháng
01/2010 đến hết tháng 10/2013, chúng tôi rút ra những kết luận sau:
1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của HC Lyell
- Số lƣợng BN mắc HC Lyell chiếm 1,15% tổng số BN dị ứng thuốc.
- HC thƣờng gặp ở BN ≥ 60 tuổi, ở nam nhiều gấp 2,87 lần so với nữ.
- 66,67% số BN nghiên cứu đƣợc chẩn đoán xác định là HC Lyell ngay
từ khi mới nhập viện.
- Tiền sử dị ứng gặp ở nhiều loại thuốc, trong đó nhiều nhất là nhóm có
tiền sử dùng thuốc nam (55,2% số BN nghiên cứu).
- 51,61% số BN xuất hiện triệu chứng sau khi dùng thuốc 1 - 7 ngày
với các triệu chứng nhƣ sốt cao (100%), ngứa (70,96%), đau rát (87,09%)
- Các tổn thƣơng da hay gặp là bọng nƣớc (96,77%), dát đỏ
(93,55%); tổn thƣơng niêm mạc thƣờng gặp nhƣ viêm miệng, trợt niêm
mạc miệng (chiếm 100%), viêm giác mạc, viêm kết mạc mủ (chiếm
96,77%)
- 58,06% số BN có biểu hiện thiếu máu, 29,03% có tỉ lệ bạch cầu tăng
và 25,80% giảm bạch cầu trong máu ngoại vi.
2. Kết quả chăm sóc BN mắc HC Lyell
- Thời gian điều trị trung bình là 19,35±6,76 ngày.
- Sau điều tri, tình trạng hết đau rát là 96,77%, khỏi nhiễm trùng hô
hấp là 90,32%.
- Có 80,65% BN hết nhiễm trùng tiết niệu; 87,10% đảm bảo dinh
dƣỡng và 54,84% BN hết mất ngủ.
- Có 96,77% BN tiến triển tốt sau điều trị (khỏi hoàn toàn).
Thang Long University Library
31
KHUYẾN NGHỊ
- Cần khai thác kỹ tiền sử dị ứng cá nhân và gia đình, mô tả cụ thể các
triệu chứng lâm sàng, đánh giá chính xác mức độ tổn thƣơng da trong hồ sơ
bệnh án.
- Tƣ vấn cho BN về những nguy cơ của việc sử dụng thuốc nam để
chữa bệnh hay bồi bổ sức khỏe.
- BN mắc HC Lyell khi nhập viện nên đƣợc đánh giá theo thang điểm
SCORTEN và theo dõi thƣờng xuyên diễn biến bệnh.
- Ngoài điều trị triệu chứng, cần chú trọng điều trị chăm sóc cơ bản, cụ thể:
+ Tốt nhất, BN đƣợc nằm trong phòng vô trùng, trên một giƣờng bệnh.
+ BN nằm trần trên ga tiệt trùng, thay ga tiệt trùng ngày 2 lần.
+ Dùng nƣớc muối xử lí các hốc tự nhiên ngày nhiều lần, tùy từng vị trí
mà có thuốc bôi khác nhau.
+ Giữ vệ sinh các hốc tự nhiên, chăm sóc vùng bị loét trợt, hoại tử,
tránh bội nhiễm, tránh nhiễm trùng chéo.
+ Đo số lƣợng nƣớc tiểu trong 24 giờ để còn cân bằng lƣợng nƣớc ra và
vào cơ thể, để có biện pháp bù nƣớc, điện giải thích hợp.
+ Cho BN ăn mềm, giàu chất dinh dƣỡng, đảm bảo ≥ 2.000 kcalo/ngày.
32
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................... 2
1.1. Dị ứng thuốc ....................................................................................................... 2
1.1.1. Sơ lƣợc về lịch sử ............................................................................................ 2
1.1.2. Cơ chế dị ứng thuốc ........................................................................................ 2
1.1.3. Biểu hiện lâm sàng của dị ứng thuốc .............................................................. 3
1.2. Hội chứng Lyell ................................................................................................. 6
1.2.1. Dịch tễ học, căn nguyên .................................................................................. 6
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của HC Lyell ...................................................................... 6
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng HC Lyell ........................................... 7
1.2.4. Tiến triển và biến chứng ................................................................................. 8
1.2.5. Chẩn đoán HC Lyell ........................................................................................ 8
1.2.6. Điều trị HC Lyell ............................................................................................ 9
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 13
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu....................................................................................... 13
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán .................................................................................... 13
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn BN ............................................................................... 13
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................................ 13
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................................. 13
Thang Long University Library
33
2.2.1. Thiết kế, vật liệu nghiên cứu ......................................................................... 13
2.2.2. Cỡ mẫu .......................................................................................................... 14
2.2.3. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu ..................................................................... 14
2.3. Xử lý số liệu ..................................................................................................... 14
2.4. Đạo đức nghiên cứu ......................................................................................... 14
CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................ 15
3.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu ......... 15
3.1.1. Tỉ lệ mắc HC Lyell ........................................................................................ 15
3.1.2. Phân bố theo tuổi và giới .............................................................................. 15
3.1.3. Tiền sử dị ứng thuốc (DUT) .......................................................................... 16
3.1.4. Tiền sử dùng thuốc trƣớc khi bị bệnh ........................................................... 17
3.1.5. Thời gian xuất hiện triệu chứng .................................................................... 17
3.1.6. Triệu chứng cơ năng và toàn thân ................................................................. 18
3.1.7. Thƣơng tổn da và niêm mạc .......................................................................... 19
3.1.8. Diện tích da bị tổn thƣơng............................................................................. 20
3.1.9. Kết quả xét nghiệm huyết học và sinh hóa ................................................... 20
3.2. Kết quả quá trình chăm sóc .............................................................................. 20
3.2.1. Thời gian điều trị ........................................................................................... 20
3.2.2. Chăm sóc toàn thân ....................................................................................... 21
3.2.3. Kết quả điều trị .............................................................................................. 22
34
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN ....................................................................................... 23
4.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu ......... 23
4.2. Kết quả chăm sóc BN mắc HC Lyell ............................................................... 27
KẾT LUẬN ............................................................................................................. 30
KHUYẾN NGHỊ ..................................................................................................... 31
Thang Long University Library
35
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, hoàn thành khoá luận tốt nghiệp, tôi đã nhận
đƣợc sự dạy bảo, giúp đỡ và động viên hết sức tận tình của các thầy cô, gia
đình và bạn bè.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
GS.TS Phạm Thị Minh Đức- Trƣởng khoa Khoa học sức khỏe - Bộ môn
Điều dƣỡng - Trƣờng Đại học Thăng Long đã tận tình hƣớng dẫn, giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập và hoàn thành khoá luận.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn T.s
Bs Bùi Thị Vân ngƣời thầy đã tận tình hƣớng dẫn, trực tiếp giúp đỡ tôi trong
quá trình học tập và hoàn thành khoá luận.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô trong Bộ môn Điều dƣỡng
Trƣờng Đại học Thăng Long đã tận tình chỉ bảo, dìu dắt, trang bị kiến thức và
đạo đức nghề nghiệp của ngƣời thầy thuốc cũng nhƣ giúp đỡ tôi trong học tập
và hoàn thành khoá luận này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Đại học
Thăng Long đã tạo điều kiện cho phép và giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận.
Tôi vô cùng biết ơn bố mẹ và những ngƣời thân yêu, những ngƣời bạn
đã luôn ở bên tôi, động viên giúp đỡ tôi hoàn thành khoá luận.
Tôi xin chân thành cảm ơn
Hà Nội, tháng 11 năm 2013
Sinh viên
Nguyễn Thanh Hà
36
DANH MỤC VIẾT TẮT
BN : Bệnh nhân
HC Lyell : Hội chứng Lyell
SJS : Stevens - Johnson Syndrome
Thang Long University Library
37
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Tỉ lệ mắc HC Lyell hàng năm ................................................................ 15
Bảng 3.2: Phân bố theo tuổi và giới ........................................................................ 15
Bảng 3.3: Các thuốc đƣợc sử dụng trƣớc khi bị bệnh ............................................. 17
Bảng 3.4: Thời gian xuất hiện triệu chứng từ khi bắt đầu sử dụng thuốc............... 17
Bảng 3.5: Triệu chứng cơ năng và toàn thân .......................................................... 18
Bảng 3.6: Thƣơng tổn da, niêm mạc ....................................................................... 19
Bảng 3.7: Diện tích da bị tổn thƣơng ...................................................................... 20
Bảng 3.8: Kết quả xét nghiệm huyết học và sinh hóa ............................................. 20
Bảng 3.9: Thời gian điều trị của đối tƣợng nghiên cứu .......................................... 21
Bảng 3.10: Kết quả chăm sóc toàn thân .................................................................. 21
Bảng 3.11: Thời gian lành các tổn thƣơng da ......................................................... 22
Bảng 3.12: Kết quả điều trị ..................................................................................... 22
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tiền sử dị ứng thuốc của BN mắc HC Lyell ...................................... 16
38
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Bộ môn Da Liễu (2009),”Da Liễu Học”, Nhà xuất bản Giáo Dục
Việt Nam. 47-62.
2. Bộ môn Dị ứng – Miễn dịch (2009), “Dị ứng – Miễn dịch lâm
sàng”, Nhà xuất bản Giáo Dục Việt Nam. 92 – 113.
3. Vũ Hoàng Việt Chi (2007), Mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thương da
và niêm mạc trên bệnh nhân dị ứng thuốc tại khoa Dị ứng – Miễn dịch lâm
sàng Bệnh viện Bạch Mai, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ đa khoa, trƣởng Đại
học Y Hà Nội.
4. Phạm Thị Hoàng Bích Dịu (2005), Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh
học của một số thể dị ứng thuốc có bọng nước tại khoa Dị ứng – Miễn dịch
lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai (2004 - 2005), Luận văn Thạc sỹ Y học, trƣờng
Đại học Y Hà Nội.
5. Nguyễn Văn Đoàn (1996), Góp phần nghiên cứu dị ứng do thuốc tại
khoa dị ứng – Miễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai (1991-1995), Luận
văn phó Tiến sỹ khoa học y dƣợc, trƣờng Đại học Y Hà Nội.
6. Nguyễn Văn Đoàn (2004),”Tìm hiểu nguyên nhân và đặc điểm lâm
sàng dị ứng thuốc tại khoa Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch
Mai”, Tạp chí Y học thực hành, 2004, số 6, 25-27.
7. Nguyễn Văn Đoàn và cộng sự (2006),”Một số thể dị ứng có bọng
nước: đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học”, Tạp chí Y học thực
hành 2006, số 5, tập 542, Bộ Y tế, 21-23.
8. Trần Văn Hà (2000), Tình hình và một số đặc điểm dị ứng do thuốc
tại khoa Dị ứng – MDLS bệnh viện Bạch Mai (1995-1999), Luận văn tốt
nghiệp Bác sỹ đa khoa, trƣờng Đại học Y Hà Nội.
Thang Long University Library
39
9. Lê Văn Khang (1994), Góp phần nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và
chẩn đoán đặc hiệu dị ứng do kháng sinh tại khoa Dị ứng – Miễn dịch lâm
sàng Bệnh viện Bạch Mai (1981-1990), Luận án phó tiến sỹ khoa học Y dƣợc,
Hà Nội.
10. Lê Văn Khang (1998), Dị ứng thuốc, Chuyên đề dị ứng học, Tập
1. Nhà xuất bản y học, Hà Nội, 68-69.
11. Hoàng Thị Lâm (2000), Tình hình dị ứng thuốc tại khoa Dị ứng –
Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai trong ba năm (1997-1999), Luận
văn tốt nghiệp Bác sỹ Nội trú bệnh viện khóa XXI (1997-2000), 32-71.
12. Vũ Văn Minh (2000), Đặc điểm lâm sàng và nguyên nhân dị ứng
thuốc ở bệnh nhân điều trị tại viện Da liễu Trung ương (4/1999-3/2010),
Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp 2, trƣờng Đại học Y Hà Nội.
13. Vũ Ngân Quỳnh (2005), Tình hình dị ứng thuốc tại khoa Dị ứng –
Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai năm 2005, Luận văn tốt nghiệp Bác
sỹ đa khoa, trƣờng Đại học Y Hà Nội.
14. Nguyễn Hữu Sáu (2010),”Nghiên cứu tình hình, đặc điểm một số
thể dị ứng thuốc chậm tại Bệnh viện Da liễu Trung ương”, Tạp chí Y học
Lâm sàng, số 54, T7/2010, 63-67.
15. Nguyễn Văn Thƣờng (1991), Một số nhận xét qua theo dõi bệnh
nhân nhiễm độc da dị ứng thuốc tại Viện Da liễu Trung ương từ tháng 1/1985
đến tháng 5/1989, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Nội trú bệnh viện khóa XV
(1988-1991), Đại học Y Hà Nội.
16. Hoàng Thị Tuyết (2002), Nhận xét đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm
và điều trị hội chứng Stevens – Johnson tại khoa Dị ứng – Miễn dịch lâm
sàng bệnh viện Bạch Mai (2000-2002), Luận văn Thạc sỹ y học, trƣờng Đại
học Y Hà Nội.
40
Tiếng Anh:
17. Aboob GJ, Nickoloff BJ, Gamelli RL (2008), “Treatment
strategies in toxic epidermal necrolysis syndrome: where are we at?”. J Burn
Care Res, 29(1): 269-76.
18. Aguiar D, Pazo R, Duran I, Terrasa J, Arrivi A, Manzano H,
Martin J, Rifa J (2004),”Toxic epidermal necrolysis in patients receiving
anticonvulsants and cranial irradiation: a risk to consider”, J Neurooncol,
66: 345-350.
19. Aydin F, Cokluk C, Senturk N, Aydin K, Canturk MT, Turanli
AY (2006),”Stevens-Johnson syndrome in two patients treated with cranial
irradiation and phenytoin”, J Eur Acad Dermatol Venereol, 20:588-590.
20. Bamichas G, Natse T, Christidou F, Stangou M,
Karagianni A, Koukourikos S, Chaidemenos G, Chrysomallis F,
Sombolos K (2002),”Plasma exchange in patients with toxic epidermal
necrolysis” Ther Apher., 6(3): 225-8.
21. Barrera JE, Meyers AD, Hartford EC (1998),
“Hypopharyngreal stenosis and dysphagia complicating toxic epidermal
necrolysis”. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 124: 1375-1376.
22. Bastuji-Garin S, Fouchard N, Bertocchi M, Roujeau JC, Revuz
J, Wolkenstein P (2000), “SCORTEN: a severity-of-illness score for toxic
epidermal necrolysis”, J Invest Dermatol, 115: 149-153.
23. Becker D.S (1998), Toxic Epidermal Necrolysis”, The Lancet,
Vol.351, 1417-20.
24. Correia O, Delgado L, Ramos JP, Resende C, Torrinha JA
(1993), “Cutaneous T-cell recruitment in toxic epidermal necrolysis. Further
evidence of CD8+ lymphocyte involvement”, Arch Dermatol, 129: 466-468.
25. Devi K, George S, Criton S, Suja V, Sridevi PK
(2005),”Carbamazepine – The commonest cause of toxic epidermal
Thang Long University Library
41
necrolysis and Stevens-Johnson syndrome: A study of 7 years”, Indian J
Dermatol Venereol Leprol, 71: 325-8.
26. East-Innis AD, Thompson DS (2009),”Cutaieous drug reactions
in natients admitted to the dermatology unit at the University Hospital of the
West Indies, Kingston, Jamaica”, West Indian Med J, 58 (3): 227-30.
27. Fournier S, Bastuji-Garin S, Mentee H, Revuz J, Roujeau JC
(1995),”Toxic epidermal necrolysis associated with Mycoplasma
pneumoniae infection”, Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 14: 558-55
28. Guillaume J,. Roujeau J., et al (1987), “The culprit drug in 87
cases of Toxic Epidermal Necrolysis (Lyell Syndrome)”, Arch Dermatol, Vol.
123, 1166-70.
29. Hashim N, Bandara D, Tan E, Ilchyshyn A (2004), “Early
cyclosporine treatment of incipient toxic epidermal necrolysis induced by
concomitant use of lamotrigine and sodium valproate”, Acta Derm Venereol,
84: 90-91.
30. Hettiaratchy S, Papini R (2004). “ABC of burns. Initian
management of a major burn: II-assessment and resuscitation”, BMJ,
392:101-103.
31. Hung SI, Chung WH, Liou LB, Chu CC, Lin M, Huang HP,
Lin YL, Lan JL, Yang LC, Hong HS, et al (2005), “HLA-B*5810 allele as
a genetic marker for severe cutaneous adverse reactions caused by
allopurino”, Proc Natl Acad Sci USA ,102: 4134-4139.
32. Hunger RE, Hunziker T, Buettiker U, Braathen LR, Yawalkar
N (2005), “Rapid resolution of toxic epidermal necrolysis with anti-TNF-
alpha treatment”, J Allergy Clin Immunol, 116: 923-924.
33. Kamanabroo D, Schmitz-Landgraf W, Czarnetzki BM
(1985),”Plasmapheresis in severe drug-induced toxic epidermal necrolysis”,
Arch Dermatol, 121: 1548-1549.
42
34. Kaniwa N, Saito Y, Aihara M, Matsunaga K, Muramatsu M, et
al (2008),HLA-B locus in Japanese patients with anti-epileptics and
allopurinolrealated Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal
necrolysis Pharmacogenomics, 9 : 1617-1622.
35. Kardaun SH, Jonkman MF (2007), “Dexamethasone pluse
therapy for Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis”, Acta
Derm Venereol, 87:144-148.
36. La Grenade, Lee L, Weaver J, Bonnel R, Karwoski C,
Governale L, Brinker A (2005), “Comparision of reporting of Stevens –
Johnson syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis in association with
selective COX-2 inhibitors”, Drug Saf, 28: 917-924.
37. Lissia M, Figus A, Rubino C (2005), “Intravenous
immunoglobulins and plasmapheresis combined treatment in patients with
severe toxic epidermal necrolysis: preliminary report”, Br J Plast Surg, 58:
504-510.
Thang Long University Library
43
PHỤ LỤC 1
PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN
I - Phần hành chính
Họ tên......Năm sinh..
Giới tính Nam Nữ Nghề nghiệp ...
Địa chỉ ..
II - Phần hỏi
1. Bệnh sử
- Tiền sử dị ứng thuốc Có Không
- Thuốc sử dụng trƣớc khi nhập viện ...
- Thời gian xuất hiện triệu chứng .....
2. Khám bệnh
- Sốt cao Có Không
- Ngứa Có Không
- Đau rát Có Không
- Nikolsky (+) Có Không
- Thƣơng tổn da
Bọng nƣớc Dát đỏ Sẩn phù Mụn nƣớc Dát đỏ xuất huyết
- Thƣơng tổn niêm mạc
Trợt Loét Không có
- Số hốc tự nhiên: 01 02 03 04
- Diện tích da bị tổn thƣơng .........
- Kết quả Cận lâm sàng:
+ Sinh hóa máu: ...
+ Công thức máu:..
+ Miễn dịch: .
44
3. Kết quả điều trị
- Đau rát Có Không
- Nhiễm trùng Có Không
- Nhiễm trùng hô hấp Có Không
- Nhiễm trùng tiết niệu Có Không
- Dinh dƣỡng kém Có Không
- Mất ngủ Có Không
- Thời gian khô các vết phỏng nƣớc, trợt, loét .
- Thời gian lành các hốc tự nhiên .
- Thời gian điều trị ...
- Kết quả điều trị ..
Thang Long University Library
45
PHỤ LỤC 2
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
STT Số bệnh án Họ tên Năm sinh
Số ngày
điều trị
Địa chỉ
1 2339 Nguyễn Thị Khƣơng 1951 16 Hà Tĩnh
2 2342 Nguyễn Anh Thái 1957 15 Nam Định
3 4079 Bùi Duy Anh 1959 16 Hòa Bình
4 6912 Nguyễn Thị Diễm Quỳnh 2000 18 Hà Nội
5 9416 Đào Nhật Thành 1954 24 Hƣng Yên
6 15688 Hoàng Thị Ngân 1943 17 Hà Tĩnh
7 8512 Nguyễn Thị Thu Trang 1985 16 Thái Bình
8 9110 Lã Tiến Mạnh 1988 14 Yên Bái
9 25046 Nguyễn Văn Sùng 1943 20 Cao Bằng
10 26529 Nguyễn Tiến Nhụ 1948 44 Nam Định
11 32768 Đỗ Đức Trƣơng 1983 14 Hà Nội
12 12700 Nguyễn Thị Điểm 1940 15 Sơn La
13 605 Hoàng Kim Anh 1992 17 Hà Nội
14 869 Nguyễn Văn Thắng 1981 20 Hòa Bình
15 1115 Bùi Thị Hằng 1959 22 Bắc Giang
16 8375 Lê Văn Ngoãn 1964 17
Hải
Dƣơng
17 10024 Nguyễn Hữu Duy 1939 22 Hƣng Yên
18 5689 Nguyễn Thị Thanh 1974 14 Thái Bình
19 29487 Lê Văn Dinh 1937 18 Lạng Sơn
20 28227 Lê Minh Đức 2003 14 Hà Nội
21 2053 Nguyễn Quốc Hiếu 1971 25 Sơn La
22 23952 Phạm Xuân Ba 1950 14 Thanh Hóa
46
23 12431 Lê Trọng Hiền 1956 14 Nam Định
24 13354 Nguyễn Thanh Phú 1971 27
Hải
Dƣơng
25 20212 Nguyễn Khắc Hƣng 1953 26 Ninh Bình
26 639 Nguyễn Hoàng Quân 1962 17 Nghệ An
27 63220 Triệu Quốc Hƣng 1950 14 Thanh Hóa
28 7525 Trần Mạnh Hùng 1980 15 Hà Nội
29 734 Trịnh Văn Biên 1938 20 Hải Phòng
30 12813 Nguyễn Duy Quyên 1952 36 Hƣng Yên
31 1358 Bùi Văn Long 1940 19 Ninh Bình
Thang Long University Library
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- b00234_6388.pdf