Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cho bệnh nhân nội trú tại khoa ngoại bụng và ngoại chấn thương của bệnh viện 354

bộ Quốc phòng Học viện quân y ****** Phạm Ngọc Bình Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cho bệnh nhân nội trú tại khoa ngoại bụng và ngoại chấn thơng của bệnh viện 354 (Khoá luận tốt nghiệp dợc sỹ đại học 1999 - 2005) Cán bộ hớng dẫn khoa học: Thạc sỹ Phan Công Thuần Hà Nội, 8/2005 Đặt vấn đề - Cùng với nhu cầu về thuốc phòng bệnh và chữa bệnh ngày càng đa dạng, phong phú, hàng ngàn loại thuốc KS đợc nghiên cứu, sử dụng với nhiều tên gọi khác nhau. - Thuốc KS đợc biết đến nh một loại thần dợc, bởi tác dụng điều trị bệnh nhiễm trùng. Nhiều căn bệnh nhiễm khuẩn đã đợc chữa khỏi bằng thuốc KS. - Việc sử dụng KS cho BN trớc, trong, sau khi phẫu thuật nhằm ngăn chặn quá trình nhiễm khuẩn giữ vai trũ hết sức quan trọng. Tuy nhiờn, tại mỗi BV việc sử dụng cũng cú sự khỏc nhau; vỡ vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc KS cho BN nội trú tại Khoa Ngoại bụng và Ngoại Chấn thơng của BV354”. Mục tiờu: 1) Khảo sỏt và phõn tớch thực trạng sử dụng thuốc KS cho BN nội trỳ tại 2 Khoa Ngoại bụng và Ngoại Chấn thơng của BV354. 2) Đề xuất được một số giải phỏp về sử dụng KS an toàn phự hợp với điều kiện điều trị tại tuyến BV loại 2 hiện nay. Phần I Tổng quan tài liệu 1.1. Nhiễm khuẩn ngoại khoa và dự phòng điều trị. 1.1.1. Nhiễm khuẩn ngoại khoa. - Nhiễm khuẩn ngoại khoa là cỏc trạng thỏi bệnh lý cục bộ hoặc toàn thõn do vi khuẩn gõy ra khi gặp cỏc điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn phỏt triển khi sức đề khỏng miễn dịch đặc hiệu hoặc khụng đặc hiệu của cơ thể bị giảm sỳt. - Điều trị nhiễm khuẩn ngoại khoa gồm loại bỏ ổ nhiễm khuẩn, sử dụng KS, nõng cao sức đề khỏng của cơ thể. 1.1.2. Dự phũng và điều trị. 1.2. THUỐC KS. 1.2.1.Nguồn gốc KS. 1.2.2. Vai trũ KS. 1.2.3. Định nghĩa thuốc KS. 1.2.4. Phõn loại KS. 1.2.5. Nguyờn tắc sử dụng KS trong điều trị. 1.2.6. Lạm dụng KS và khỏng KS. Phần II Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM Và tHỜI GIAN Nghiên cứu. 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu. - Đối tượng nghiên cứu: Là cỏc BN điều trị nội trỳ, được phẫu thuật tại hai Khoa: Ngoại bụng và Ngoại Chấn thơng của BV354/Tổng cục Hậu cần. - Số lượng bệnh ỏn nghiên cứu: Lấy tất cả cỏc bệnh ỏn của BN đó điều trị nội trỳ tại hai khoa ngoại. 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu: Tại Khoa Ngoại bụng và Ngoại Chấn thơng/BV354/Tổng cục Hậu cần. 2.1.3.Thời gian nghiên cứu: Từ thỏng 12/2004 - 05/2005. 2.2. PHƯƠNG pháp Nghiên cứu. 2.2.1.Phương phỏp hồi cứu và thống kờ: - Hồi cứu bệnh ỏn của BN. - Thống kờ số liệu, số lượng KS sử dụng và khụng sử dụng. 2.2.2. Kỹ thuật lấy mẫu: - Cỏc bệnh ỏn của BN điều trị nội trỳ tại 2 Khoa: Ngoại bụng và Ngoại Chấn thơng. - Tiờu chuẩn lựa chọn mẫu: là những BN cú nhiễm khuẩn phải sử dụng KS trong quỏ trỡnh điều trị. - Tiờu chuẩn loại trừ: Những BN ung thư, BN điều trị ở nơi khỏc chuyển đến, BN điều trị khụng đủ theo quy định của phỏc đồ. 2.2.3. Phương phỏp thu thập số liệu: Lập phiếu thu thập thụng tin cỏc bệnh ỏn của BN điều trị nội trỳ tại hai khoa ngoại. 2.2.4. Cỏc chỉ tiờu nghiên cứu: 2.2.4.1. Đặc điểm của tổn thương và cỏc yếu tố liờn quan. - Tỷ lệ BN theo lứa tuổi, giới tớnh. - Tỷ lệ BN theo cỏc loại tổn thương: phần mềm, góy xương, trong ổ bụng, ngoài ổ bụng. 2.2.4.2. Khảo sỏt tỡnh hỡnh sử dụng thuốc KS: - Cỏc nhúm KS được sử dụng: Tờn thuốc, biệt dược, dạng dựng, hàm lượng, nồng độ. - Cỏch phối hợp KS - Đường dựng KS - Số ngày điều trị KS 2.2.4.3. Kết quả điều trị theo từng loại tổn thương. 2.2.5. Phương phỏp phõn tớch kết quả: Tất cả cỏc số liệu được xử lý theo phương phỏp thống kờ y học với phần mềm Epi Info 6.0, Excel. TT Tuổi Ngoại bụng Ngoại Chấn thương n % n % 1 15- 20 30 7,5 48 11,97 2 21-30 94 23,4 146 36,41 3 31-40 43 10,7 62 15,5 4 41-50 74 18,4 58 14,5 5 51-60 61 15,2 35 8,7 6 61-70 54 13,4 23 5,73 7 71-80 46 11,4 29 7,2 Cộng 402 100,0 401 100,0 X = 43,02 X = 36,12 SD = 21,27 SD = 18,69 t = 6,67 t = 19,45 P < 0,001 P < 0,001 Phần III Kết quả nghiên cứu, nhận xét và đề xuất bớc đầu 3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA TỔN THƯƠNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIấN QUAN ĐẾN TỔN THƯƠNG. 3.1.1. Phõn bố BN theo lứa tuổi. Cỏc BN tại hai khoa ngoại cú độ tuổi từ 15 - 80 tuổi. Sự phõn bố BN theo cỏc lứa tuổi như sau. Bảng 3.1. Tỷ lệ cỏc độ tuổi cú trong mẫu khảo sỏt Độ tuổi Độ tuổi Hỡnh 3.2. Biểu đồ tỷ lệ cỏc độ tuổi BN trong cỏc mẫu khảo sỏt tại Khoa Ngoại bụng Nhận xột: tỷ lệ BN vào hai khoa ngoại cú độ tuổi từ 21-30 chiếm cao nhất, đặc biệt tỷ lệ đú khỏ cao tại Khoa Ngoại Chấn thơng (chiếm 36,41%). Đõy là lứa tuổi thường gặp trong cỏc tai nạn do nhiều nguyờn nhõn phải vào điều trị tại BV. Hỡnh 3.1. Biểu đồ tỷ lệ cỏc độ tuổi BN trong cỏc mẫu khảo sỏt tại Khoa Ngoại Chấn thơng 11.97% 36.41% 15.50% 14.50% 8.70%5.73%7.20% < 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70 7.50% 23.40% 10.70%18.40% 15.20% 13.40% 11.40% < 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 > 70 TT Giới tớnh Ngoại bụng Ngoại Chấn thương n % n % 1 Nam 247 61,44 314 78,3 2 Nữ 155 38,56 87 21,7 Cộng 402 100 401 100 3.1.2. Phõn bố BN theo giới tớnh. Số lượng BN nam và nữ vào hai khoa ngoại điều trị trong 803 bệnh ỏn khảo sỏt được phõn bố như sau: Bảng 3.2. Số lượng, tỷ lệ BN vào điều trị phõn theo giới tớnh Hỡnh 3.3. Biểu đồ tỷ lệ BN vào điều trị tại Khoa Ngoại bụng phõn theo giới tớnh Hỡnh 3.4. Biểu đồ tỷ lệ BN vào điều trị tại Khoa Ngoại Chấn thơng phõn theo giới tớnh Nhận xột: tỷ lệ BN nam phải vào điều trị tại hai khoa ngoại cao hơn nữ , do đặc điểm hoạt động của nam giới cú nhiều khả năng xảy ra tai nạn hơn nữ giới. 61,44% 38,56% Nam Nữ 78.30% 21.70% Nam Nữ TT Cỏc loại tổn thương Số lượng Tỷ lệ (%) P 1 Phần mềm 216 26,9 t = 2,20 P < 0,05 2 Góy xương 185 23,0 3 Trong ổ bụng 221 27,5 t = 2,69 P < 0,01 4 Ngoài ổ bụng 181 22,5 Cộng 803 100,0 3.1.3. Phân bố BN theo các loại tổn thơng. Ngoại khoa gồm nhiều chuyờn khoa khỏc nhau. Tại 2 khoa: Ngoại bụng và Ngoại Chấn thơng nơi tiến hành khảo sỏt, chỳng tụi phõn chia cỏc loại tổn thương theo bảng sau: Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh nhõn theo cỏc loại tổn thương Hỡnh 3.5. Biểu đồ tỷ lệ BN theo cỏc loại tổn thương ở 2 khoa ngoại Nhận xột: trong 803 BN được khảo sỏt, tổn thương tại hai khoa là tương đương nhau. Trong đú, tổn thương trong ổ bụng của Ngoại bụng chiếm 27,5% và tổn thương phần mềm của Ngoại Chấn thương chiếm 26,9% và sự phõn bố bệnh nhõn theo tổn thương cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05. 26,90% 23,00% 27,50% 22,50% Phần mềm Gãy xơng Trong ổ bụng Ngoài ổ bụng 3.2. KHẢO SÁT TèNH HèNH SỬ DỤNG THUỐC KS. 3.2.1. Cỏc nhúm KS được sử dụng tại 2 khoa ngoại. Nhận xột: 2 nhúm KS ò-Lactam và nhúm Aminosid được sử dụng nhiều nhất tại hai Khoa NB và NCT. ò-lactam Hỡnh 3.6. Biểu đồ tỷ lệ sử dụng cỏc nhúm KS tại hai khoa ngoại 43,70% 38,30% 2,40% 15,80% 30,90% 45,50% 0,30% 0,50% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% Lincomycin Aminosid Quinolon Ngoại bụng Ngoại chấn thơng 3.2.2. Các nhóm thuốc KS dùng cho Khoa Ngoại bụng và Ngoại Chấn thơng của BV354. 5 nhóm KS sử dụng phổ biến nhất: 1. Nhóm -lactam: - Phân nhóm Penicilin: Ampicilin, Amoxycilin. - Phân nhóm Cephalosporin: Cephalexin, Cefuroxim Cefotaxim, Ceftriaxon, Ceftazidin. 2. Nhóm Aminosid: Gentamicin,Tobramycin,Amikacin. 3. Nhóm Lincosamid: Lincocin. 4. Nhóm Quinolon: Pefloxacin, Ciprofloxacin,Nofloxacin 5. Nhóm 5-Nitro-imidazol: Metronidazol Loại tổn thơng Nhúm Phần mềm Góy xương Trong ổ bụng Ngoài ổ bụng n % n % n % n % ò-lactam 14 6,7 6 3,5 0 0,0 20 23,5 Dựng phối hợp 195 93,3 167 96,5 221 100 65 76,5 Tổng số 209 100 173 100 221 100 85 100 3.2.3. Lựa chọn KS theo loại tổn thơng. Bảng 3.6. Tỡnh hỡnh sử dụng nhúm ò-lactam và dựng KS phối hợp theo từng loại tổn thương tại 2 khoa ngoại của BV Nhận xột: - Khi dựng đơn độc một loại KS, ở 2 khoa ngoại của BV354 đều lựa chọn nhúm KS ò-lactam cú hoạt phổ rộng. Tuy nhiờn, tỷ lệ sử dụng KS ò-lactam cũng chỉ chiếm tỷ lệ 23,5% cho cỏc tổn thương ngoài ổ bụng mức độ nhẹ như cắt trĩ, thoỏt vị bẹn.... - Đa số cỏc loại tổn thương khỏc đều lựa chọn phối hợp KS: phần mềm (93,3%); góy xương (96,5%); trong ổ bụng (100%); ngoài ổ bụng (76,5%). Cỏc cỏch sử dụng khỏng sinh Phần mềm n = 209 Góy xương n = 173 Trong ổ bụng n =221 Ngoài ổ bụng n = 85 n % n % n % n % Tiờm + Tiờm 221 48,3 188 49,2 232 28,7 53 39,6 ò-lactam + Aminosid 139 30,3 141 36,9 222 27,4 46 34,3 Quinolon + Aminosid 2 0,4 1 0,3 Lincosomid + Aminosid 78 17,1 46 12 10 1,2 7 5,2 ò-lactam + Quinolon 1 0,2 ò-lactam + Lincomycin + Aminosid 1 0,2 Tiờm + Tiờm truyền 0 0 172 21,3 4 3 ò-lactam + Nitroimidazol 0 171 21,2 4 3 Tiờm + Uống 1 0,2 1 0,1 Lincosamid + Quinolon 1 0,1 ò-lactam + Aminosid 1 0,2 Điều trị đơn độc 14 3,1 6 1,6 0 20 14,9 Tổng số 458 100 382 100 809 100 134 100 3.2.4. Cỏc cỏch sử dụng KS theo loại tổn thương tại 2 khoa ngoại. 3.2.4.1. Cỏc cỏch sử dụng KS theo loại tổn thương. Bảng 3.7. Cỏc cỏch sử dụng khỏng sinh theo loại tổn thương Nhận xột: - Cỏc cặp phối hợp KS trong ĐT ngoại khoa chủ yếu là nhúm: + ò-Lactam kết hợp với KS nhúm Aminosid: phần mềm 30,3%; góy xương 36,9%; trong ổ bụng 27,4%; ngoài ổ bụng 34,3%. + ò-Lactam với nhúm Nitroimidazol: trong ổ bụng 21,2%; ngoài ổ bụng 3%. - Sự phối hợp này là hợp lý vỡ tăng cường hiệu quả diệt khuẩn. 3.2.4.2. Cỏc cỏch sử dụng KS trong Khoa Ngoại bụng và Ngoại Chấn thơng. Bảng 3.8. Cỏc cỏch sử dụng KS trong Khoa Ngoại bụng và Ngoại Chấn thơng Hỡnh 3.7. Biểu đồ tỷ lệ cỏc kiểu phối hợp KS tại Khoa NB Nhận xột: Xu hướng phối hợp 2 KS ở 2 khoa tương đương nhau. Hỡnh 3.8. Biểu đồ tỷ lệ cỏc kiểu phối hợp KS tại Khoa NCT Cỏch sử dụng Ngoại bụng Ngoại chấn thương n % n % Dựng đơn thuần 1 KS 20 6,5 20 5,3 Kết hợp 2 KS 286 93,5 362 94,7 Cộng 306 100 382 100 5,30% 94,70% Dùng đơn thuần 1 kháng sinh Kết hợp 2 kháng sinh 6,50% 93,50% Dùng đơn thuần 1 kháng sinh Kết hợp 2 kháng sinh Sử dụng khỏng sinh Phần mềm Góy xương Trong ổ bụng Ngoại ổ bụng n % n % n % n % Đơn thuần 1 khỏng sinh 14 6,7 6 3,5 20 23,5 Amoxycilin 6 2,8 3 1,7 13 15,3 Ampicilin 8 3,8 1 0,6 7 8,2 Cefalexin 1 0,6 Cefotaxim 1 0,6 Phối hợp 2 khỏng sinh 195 93,3 167 96,5 221 100 65 76,5 ò-lactam + Aminosid 122 58,3 133 76,8 195 88,2 57 67 ò-lactam+Lincosamid 3 1,7 ò-lactam+5-nitro-imidazol 16 7,2 5 6 Lincosamid+Aminosid 73 35 31 18 9 4,1 3 3,5 Lincosamid+Quinolon 1 0,5 Tổng số 209 100 173 100 221 100 85 100 3.2.4.3. Cỏch sử dụng KS theo loại tổn thương. Bảng 3.9. Cỏch sử dụng khỏng sinh theo loại tổn thương Nhận xột: Như vậy, đa số cỏc bỏc sỹ tại 2 khoa đều lựa chọn phương thức dựng KS phối hợp mà chủ yếu là phối hợp 2 KS theo cỏc loại tổn thương. 3.2.4.4.Tỷ lệ sử dụng và khụng sử dụng KS theo từng loại tổn thương. Bảng 3.10. Tỷ lệ sử dụng và khụng sử dụng KS theo từng loại tổn thương Theo loại tổn thương Số bệnh ỏn Dựng khỏng sinh Khụng dựng khỏng sinh n % n % Phần mềm 216 209 30,4 7 6,1 Góy xương 185 173 25,1 12 10,4 Trong ổ bụng 221 221 32,1 0 0 Ngoài ổ bụng 181 85 12,4 96 83,5 Cộng 803 688 (85,7%) 100 115 ( 14,3%) 100 Hỡnh 3.9. Biểu đồ tỷ lệ BN sử dụng KS theo cỏc loại tổn thương Nhận xột: Tỷ lệ dựng KS ở loại tổn thương trong ổ bụng lớn nhất (32,1%) so với cỏc loại tổn thương khỏc. 30,40% 25,10% 32,10% 12,40% Phần mềm Gãy xơng Trong ổ bụng Ngoài ổ bụng Vị trớ tổn thương Loại khỏng sinh Phần mềm (n = 209) Góy xương ( n = 173) Trong ổ bụng (n = 221) Ngoài ổ bụng (n = 85) n % n % n % n % ò-lactam+Aminosid 87 41,6 113 65,3 87 39,4 48 56,4 ò-lactam +Nitroimidazol 116 52,5 17 20 ò-lactam + Quinolon 1 0,5 ò-lactam + Lincosamid 1 0,6 Aminosid + Lincosamid 34 16,3 38 22 7 3,2 1 1,2 Aminosid + Quinolon 1 0,6 Amoxicilin (Uống) 1 0,5 2 1,2 6 2,7 7 8,2 Ampicilin (Tiờm) 2 1,2 4 1,8 2 2,3 Cefotaxim (Tiờm) 1 0,5 5 2,9 Cefotamax+Gentamicin +Metronidazol 1 0,4 Cộng 124 59,3 162 93,6 221 100 75 88,2 3.2.4.5. Tỷ lệ BN cú sử dụng KS dự phũng trước phẫu thuật. Bảng 3.11. Tỷ lệ BN cú sử dụng KS dự phũng trước phẫu thuật Nhận xột: Tỷ lệ BN sử dụng KS dự phũng là rất cao. Trong đú, cú 2 nhúm ò-lactam và Aminosid được sử dụng nhiều nhất ở 4 loại tổn thương để dự phũng trước PT: Phần mềm (41,6%); góy xương (65,3%); trong ổ bụng (39,4%); ngoài ổ bụng(56,4%). Đường dựng Ngoại bụng Ngoại chấn thương n % n % Uống 16 5,23 17 4,8 Tiờm 120 39,22 351 91,8 Phối hợp 170 55,5 13 3,4 Cộng 306 100,0 382 100,0 3.2.4.6. Đường dựng KS tại hai khoa. Bảng 3.12. Đường dựng KS theo hai chuyờn khoa Hỡnh 3.10. Biểu đồ tỷ lệ đường dựng KS tại Khoa Ngoại bụng Nhận xột: tỷ lệ dựng KS theo đường tiờm gặp nhiều nhất tại Khoa Ngoại Chấn thơng (91,8%), cũn tại Khoa Ngoại bụng chỉ chiếm 39,22%. Hỡnh 3.11. Biểu đồ tỷ lệ đường dựng KS tại Khoa Ngoại Chấn thơng 4,80% 3,40% 91,80% Uống Tiêm Phối hợp 5,23% 39,22% 55,50% Uống Tiêm Phối hợp Số lần chuyển KS Phần mềm Góy xương Trong ổ bụng Ngoài ổ bụng n % n % n % n % Khụngchuyển 179 85,6 152 87,9 63 28,51 79 92,94 1 lần 27 13,0 21 12,1 119 53,85 6 7,06 2 lần 3 1,4 0 0,0 31 14,03 0 0,0 3 lần 0 0 0 0,0 8 3,61 0 0,0 Tổng số 209 100 173 100 221 100 85 100 3.2.5. Chuyển kháng sinh trong điều trị. Bảng 3.13. Số lần chuyển KS trong điều trị Hỡnh 3.12. Biểu đồ tỷ lệ BN khụng chuyển KS trong quỏ trỡnh điều trị 85,60% 13% 1,40% 87,90% 12,10% 28,51% 53,85% 14,03% 3,61% 92,94% 7,06% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0% Phần mềm Gãy xơng Trong ổ bụng Ngoài ổ bụng Không chuyển 1 lần 2 lần 3 lần 3.2.6. Thời gian dựng KS theo cỏc nhúm tổn thương. Bảng 3.14. Thời gian dựng KS trung bỡnh theo loại tổn thương Nhận xột: - Số BN cú tổn thương trong ổ bụng thời gian dựng KS  5 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất (32,9%). - Số BN cú tổn thương phần mềm thời gian dựng KS < 5 ngày chiếm tỷ lệ cao (43,7%). - Số ngày sử dụng KS trung bỡnh của nhúm BN góy xương dài nhất (7,1 ± 2,2) ngày. Loại tổn thương Thời gian Ngày sử dụng khỏng sinh trung bỡnh< 5 ngày  5 ngày n % n % Phần mềm 31 43,7 178 28,8 6,5 ± 2,4 Góy xương 14 19,7 159 25,8 7,1 ± 2,2 Trong ổ bụng 18 25,3 203 32,9 6,9 ± 2,9 Ngoại ổ bụng 8 11,3 77 12,5 6,3 ± 2,5 Tổng số 71 100 617 100 3.2.7. Kết quả điều trị: - Tỷ lệ BN chuyển viện tại hai khoa: 15 BN (1,87%). Đõy là những BN nặng cú biến chứng phức tạp. - Tỷ lệ BN khỏi hoàn toàn ra viện: 788 BN (98,13%). - Khụng cú BN nào tử vong. - Số ngày BN nằm điều trị trung bỡnh theo loại tổn thương: Bảng 3.15. Số ngày BN nằm điều trị trung bỡnh theo loại tổn thương Nhận xột: Số ngày nằm điều trị trung bỡnh của nhúm BN cú tổn thương trong ổ bụng là dài nhất (12,8 ± 6,3) ngày. Loại tổn thương Ngày nằm điều trị trung bỡnh Phần mềm 10,8 ± 5,1 Góy xương 11,5 ± 5,3 Trong ổ bụng 12,8 ± 6,3 Ngoại ổ bụng 9,0 ± 5,0 3.3. MỘT SỐ ĐỀ XUẤT BƯỚC ĐẦU VỀ SỬ DỤNG KS. Từ những kết quả bước đầu trờn, cho phộp chỳng tụi đề xuất một số giải phỏp bước đầu về sử dụng KS ở tuyến BV loại 2 hiện nay như sau: 1. Để trỏnh tỡnh trạng lạm dụng dựng KS trong điều trị dẫn đến hiện tượng khỏng KS, cần thận trọng khi quyết định sử dụng hay khụng sử dụng KS. Chỉ sử dụng KS khi đó cú chẩn đoỏn xỏc định bệnh nhiễm khuẩn hoặc cú nguy cơ nhiễm khuẩn. 2.Nờn làm KS đồ đối với cỏc trường hợp phẫu thuật phức tạp và tiờn lượng phải dựng KS dài ngày. 3. Phải lựa chọn đường dựng hợp lý cho từng trường hợp mới phỏt huy cao được hiệu quả của KS. Mặt khỏc, phải tuõn thủ nghiờm phỏc đồ điều trị. Khụng sử dụng KS ôNửa vờiằ, giữa chừng cắt hoặc thay KS tuỳ tiện sẽ dẫn đến sự ôNhờn ằ và “Khỏng” KS của vi khuẩn. 4. Trong phẫu thuật, đó vụ trựng tốt vẫn cần dựng KS dự phũng vỡ điều kiện mụi trường của chỳng ta hiện nay, nhất là khu vực đụ thị sự ụ nhiễm khụng khớ ngày càng gia tăng. Do vậy, dựng KS dự phũng trong phẫu thuật là cần thiết./. Phần IV Bàn luận chung 4.1. NHỮNG YẾU TỐ LIấN QUAN ĐẾN BN điều trị NỘI TRÚ TẠI 2 KHOA NGOẠI CỦA BV354. - Kết quả khảo sỏt cho thấy: BN vào 2 khoa ngoại nhiều nhất ở lứa tuổi 21 - 30 (29,9%). Đõy là lứa tuổi năng động và là độ tuổi lao động nờn cũng thường xảy ra cỏc tai nạn do nhiều nguyờn nhõn khỏc nhau. - Trong 4 loại tổn thương (Phần mềm, Góy xương, Trong ổ bụng, Ngoài ổ bụng), tổn thương trong ổ bụng gặp nhiều nhất (27,4%); thường gặp là: Viờm ruột thừa, Sỏi tỳi mật, U xơ tiền liệt tuyến..v..v… Đõy là những mặt bệnh phổ biến phải tiến hành phẫu thuật. 4.2. VẤN ĐỀ SỬ DỤNG THUỐC KS TẠI 2 KHOA NGOẠI. - Hai nhúm KS được sử dụng nhiều nhất tại Khoa Ngoại bụng là ò-lactam (43,74%) và Aminosid (30,9%). - Cỏc KS nhúm ò - lactam dựng điều trị trong Khoa Ngoại bụng chủ yếu là Cephalosporin thế hệ 2 và thế hệ 3 như: Ceftriaxon, Cefotaxim, Cefuroxim đú là những KS cú phổ khỏng khuẩn rộng, cú hiệu lực mạnh trờn cỏc vi khuẩn Gr(-), do đú cú tỏc dụng tốt trong điều trị nhiễm khuẩn ngoại khoa. - Cỏc KS nhúm Aminosid như:Gentamicin, Amikacin, Tobramycin… chủ yếu được dựng phối hợp với cỏc KS nhúm ò -lactam nhằm tăng hiệu quả diệt khuẩn. - Tại Khoa Ngoại Chấn thơng, việc sử dụng cũng tập trung vào 2 nhúm ò-lacatam và Aminosid, trong đú nhúm Aminosid được sử dụng nhiều hơn (45,4%). - Trong số 803 bệnh ỏn khảo sỏt, chỉ cú 4 BN của Khoa Ngoại Chấn thơng được làm KS đồ. Đõy là một tỷ lệ làm KS đồ rất khiờm tốn; điều đú cho thấy việc chỉ định KS cho BN chủ yếu dựa vào kinh nghiệm hoặc theo phỏc đồ điều trị là hợp lý. Như vậy, khi lựa chọn KS nếu BN được làm KS đồ thỡ kết quả điều trị sẽ cao hơn và việc phải chuyển KS sẽ ớt xảy ra hơn. - Vấn đề phối hợp KS cho thấy: Tại hai Khoa Ngoại bụng và Ngoại Chấn thơng, việc phối hợp chủ yếu là 2 KS, trong đú ở Khoa Ngoại Chấn thơng cú 195 BN tổn thương phần mềm sử dụng 2 KS (93,3%). Đõy là cỏch phối hợp đem lại hiệu quả cao trong điều trị và ngăn ngừa được quỏ trỡnh nhiễm khuẩn sau phẫu thuật - Điều này cũng phự hợp với bỏo cỏo của Trịnh Hồng Sơn và cộng sự của BV Việt - Đức. - Đường dựng KS: + Trong Khoa Ngoại Chấn thơng, tỷ lệ dựng KS tiờm chiếm cao nhất (91,8%). + Tại Khoa Ngoại bụng dựng nhiều đường phối hợp (uống, tiờm, tiờm truyền) là chớnh (55,5%). Tỷ lệ này phự hợp với bỏo cỏo của GS Hoàng Tớch Huyền đối với việc dựng KS ở cỏc BV đa khoa. - Chuyển KS: + Tỷ lệ BN khụng chuyển KS trong quỏ trỡnh điều trị cao và tập trung chủ yếu ở những BN tổn thương ngoài ổ bụng (92,94%) + Tỷ lệ chuyển KS chiếm tỷ lệ cao ở cỏc BN cú tổn thương trong ổ bụng. + Trong đú, tỷ lệ chuyển 1 lần là phổ biến (53,85%). Lý do phải chuyển KS là :  Do khụng làm KS đồ trước khi tiến hành phẫu thuật.  Do KS khụng nhạy cảm - Cỏc loại KS mà 2 khoa ngoại của BV đang sử dụng phự hợp với Danh mục thuốc thiết yếu mà Bộ Y tế ban hành lần thứ 5, điều này cho thấy tỡnh hỡnh sử dụng thuốc KS tại 2 khoa ngoại luụn đổi mới, cập nhật thụng tin, phự hợp với những quy định hiện hành. Phần V Kết LUận 5.1. Tình hình sử dụng KS. ♦ Trong số 803 BN điều trị tại 2 Khoa Ngoại bụng và Ngoại Chấn thơng cú 688 BN (85,7%) được chỉ định sử dụng KS, gồm 5 nhúm: ò – lactam, Aminosid,Lincosamid,Quinolon, 5-Nitro-imidazol.Với 16 dạng hoạt chất và 26 dạng biệt dược,trong đú chủ yếu là 2 nhúm ò – lactam, Aminosid. KS nhúm ò - lactam tập trung chủ yếu vào cỏc Cephalosporin thế hệ 3 như Cefotaxim,Ceftriaxon,Cefuroxim. Cũn nhúm Aminosid thỡ Gentamicin được ưu tiờn lựa chọn. Riờng Ngoại bụng thỡ Metronidazol được sử dụng nhiều vỡ thuốc này cú tỏc dụng trờn vi khuẩn kỵ khớ thường gặp ở cỏc tổn thương trong ổ bụng ♦ Phối hợp 2 KS trong điều trị chống nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao trong tất cả 4 loại tổn thương,chủ yếu là cặp ò – lactam với Aminosid,tuy nhiờn với tổn thương phần mềm thỡ cặp phối hợp Lincosamid với Aminosid vần chiếm tỷ lệ cao(35%). ♦ KS dự phũng được sử dụng với tỷ lệ cao ở tất cả 4 loại tổn thương. 5.2. Hiệu qủa điều trị. - Tỷ lệ BN khỏi hoàn toàn ra viện: 788 BN (98,13%). - Tỷ lệ BN chuyển viện tại hai khoa: 15 BN (1,87%). - Khụng cú BN nào tử vong. Em xin chân trọng cảm ơn Quý thầy cô !