Khóa luận Chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật ung thư buồng trứng

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư buồng trứng (UTBT) là một bệnh trong đó tế bào buồng trứng phát triển một cách bất thường không thể kiểm soát được và tạo ra những khối u ở một hoặc hai buồng trứng. Về mô học UTBT có rất nhiều thể nhưng người ta phân ra thành ba loại chính: Ung thư biểu mô, u tế bào mầm ác tính và u đệm – dây sinh dục [8]. Ung thư biểu mô buồng trứng(UTBMBT) là bệnh phổ biến trong các ung thư phụ khoa, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 trong các bệnh ung thư [6]. Trên thế giới: Một số quốc gia ở Bắc Mỹ và Bắc Âu phụ nữ có nguy cơ mắc cao. Năm 2004, tại Mỹ ghi nhận 25.580 trường hợp mới mắc, 16.090 phụ nữ tử vong vì căn bệnh này. Số phụ nữ tử vong vì UTBT bằng số phụ nữ tử vong do ung thư cổ tử cung và ung thư niêm mạc tử cung cộng lại. Ở Việt Nam, theo ghi nhận của ung thư tại TP HCM năm 2004, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 4,4/100.000 dân, ở Hà Nội là 3,7/100.000 dân [4]. Điều trị UTBT theo đa phương pháp:Phẫu thuật – hóa chất – xạ trị mỗi phương pháp có những chăm sóc khác nhau. Để chăm sóc được người bệnh tốt người Điều Dưỡng phải hiểu rõ và nắm bắt kịp thời những diễn biến của người bệnh từ đó đưa ra các kế hoạch chăm sóc phù hợp. Từ những vấn đề này tôi đã tiến hành làm chuyên đề chăm sóc bệnh nhân UTBT điều trị bằng phẫu thuật với mục đích: 1. Tìm hiểu về bệnh UTBT và phương pháp điều tri. 2. Chăm sóc người bệnh trước và sau phẫu thuật Ung thư buồng trứng. 2 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU, MÔ HỌC CỦA BUỒNG TRỨNG 1.1.1. Giải phẫu của buồng trứng: Buồng trứng là một tạng nằm trong ổ phúc mạc, hai buồng trứng nằm sát hai thành bên của chậu hông bé, sau dây chằng rộng. Buồng trứng có hình hạnh nhân hơi dẹt, màu hồng nhạt. Hình dáng kích thước của buồng trứng thay đổi theo từng giai đoạn phát triển của cơ thể [9]. Mặt ngoài liên quan với động mạch chậu ngoài, động mạch chậu trong và động mạch tử cung. Mặt trong liên quan với manh tràng, ruột thừa, ruột non ở bên phải và đại tràng sigma ở bên trái. Buồng trứng được định vị bởi 4 dây chằng. Các dây chằng này treo giữ buồng trứng một cách tương đối [9]: + Dây chằng tử cung - buồng trứng. + Dây chằng thắt lưng - buồng trứng. + Mạc treo buồng trứng. + Dây chằng vòi trứng - buồng trứng Ảnh . . Tử cun v c c p ần p ụ 3 Mạch máu và thần kinh buồng trứng: * Đ n mạc : Buồng trứng được cấp máu từ hai nguồn - Động mạch buồng trứng - Động mạch tử cung. * Tĩn mạc : Tĩnh mạch buồng trứng phải đổ về tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch buồng trứng trái đổ về tĩnh mạch thận trái. * Hệ t ốn bạc u ết: Dẫn lưu vào các thân bạch mạch lớn hơn để tạo thành đám rối ở rốn buồng trứng, chúng đi qua mạc treo buồng trứng để dẫn lưu tới các hạch quanh động mạch, các nhánh khác dẫn lưu vào các hạch chậu trong, chậu ngoài, giữa động mạch chủ, động mạch chậu chung và hạch bẹn. * T ần k n : Tách ra từ đám rối liên mạc treo và đám rối thận. 1.1.2. Mô học của buồng trứng Buồng trứng được cấu tạo bởi hai vùng là vùng tủy có nhiều mạch máu và vùng vỏ. * Vùng tủy : Được cấu tạo bởi mô liên kết thưa, nhiều sợi tạo keo, nhiều sợi chun và có ít tế bào sợi hơn vùng vỏ. Ngoài ra còn có các sợi cơ trơn, các động mạch xoắn, những cuộn tĩnh mạch tạo nên mô cương của buồng trứng. * Vùng vỏ: Gồm một lớp biểu mô đơn bao phủ mặt ngoài. Dưới lớp biểu mô là mô kẽ gồm những tế bào hình thoi xếp theo nhiều hướng khác nhau, chúng có thể biệt hóa thành những tế bào nội tiết, tạo ra tuyến kẽ, và tuyến vỏ, có chức năng tiết ra các hooc môn loại steroid. * Mô kẽ: Gồm nhiều nang trứng hình cầu, mỗi nang trứng là một túi đựng noãn . Ở tuổi dậy thì các nang này có kích thước rất nhỏ, đều nhau, không nhìn thấy được bằng mắt thường, gọi là nang trứng nguyên thủy. Có khoảng 400.000 nang trứng nguyên thủy ở tuổi dậy thì. Các nang nguyên thủy tiến triển qua các giai đoạn: Nang trứng nguyên phát, nang trứng thứ phát, và cuối cùng là nang trứng chín. Hàng tháng, vào khoảng ngày thứ 14 của vòng kinh lại có một( đôi khi là hai hoặc ba) nang trứng đạt tới mức chín vỡ ra phóng thích noãn chứa bên trong nó ra khỏi buồng trứng. Hiện tượng này gọi là sự rụng trứng. Phần còn lại của nang trứng vỡ ra đã mất noãn phát triển thành hoàng thể. Hoàng thể tồn tại và hoạt động dài 4 hay ngắn phụ thuộc vào noãn sau khi phóng thích có được thụ tinh hay không, cuối cùng thoái triển tạo thành sẹo màu trắng gọi là thể trắng. Do sự phóng noãn hang tháng mà lớp biểu mô bề mặt buồng trứng luôn ở trạng thái tổn thương, sửa chữa mà người ta cho rằng đó là nguyên nhân sinh ra ung thư buồng trứng khi sự sửa chữa bị sai sót. 1.2. CHỨC NĂNG CỦA BUỒNG TRỨNG Buồng trứng có hai chức năng, chức năng ngoại tiết là tạo noãn và chức năng nội tiết là sản xuất ra các hoóc môn sinh dục[7]. * C ức n n n oạ t ết Buồng trứng có rất nhiều nang noãn, vào tuổi dậy thì số lượng nang noãn chỉ còn 300.000 đến 400.000, buồng trứng không có khả năng sản sinh những nang noãn mới. Buồng trứng là một cơ quan đích trong trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng. Dưới tác dụng của Follicle - Stimulating hormon (FSH) nang noãn sẽ lớn lên rồi chín gọi là nang De Graff, có đường kính từ 1,5 đến 2 cm. Dưới tác dụng của Luteinizing hormon (LH) nang noãn chín, lồi ra phần ngoại vi của buồng trứng rồi vỡ, noãn được phóng ra ngoài, đó là hiện tượng phóng noãn. Noãn phóng ra được loa vòi của vòi trứng hứng lấy, nếu gặp tinh trùng noãn được thụ tinh, vừa phát triển, trứng vừa di chuyển về buồng tử cung để làm tổ ở đó. Phần tế bào nang còn lại sẽ chuyển dạng thành tế bào hoàng thể. * C ức n n n t ết Dưới tác dụng của các hoóc môn GnRH, LH, FSH, buồng trứng sản xuất ra estrogen, progesterone và androgen. Các hoóc môn này tác động lên niêm mạc tử cung tạo nên hiện tượng kinh nguyệt. Ngoài ra chúng còn tác động lên các cơ quan khác như cơ tử cung, cổ tử cung, âm hộ, âm đạo và tuyến vú. 1.3. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY UTBT Nguyên nhân của UTBT chưa thực sự rõ ràng, nhưng các tác giả đều cho rằng tiền sử sinh sản là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với UTBT. Những phụ nữ đã từng mang thai giảm được từ 30% - 60% nguy cơ mắc UTBT, càng sinh nhiều con càng giảm thiểu nguy cơ mắc UTBT[12] . - Tuổ : UTBT thường gặp ở phụ nữ sau mãn kinh. 5 - Yếu tố en[13]: Gen s n un t ư: Ung thư xảy ra là do đột biến trong ADN, không sửa chữa được trong ADN. Các đột biến cũng có thể được di truyền, và như vậy cá thể nhận đột biến gen BRCA1 thì dễ mắc ung thư vú và UTBT. Gen ức c ế un t ư: Gen này giữ vai trò làm chậm lại sự phân chia tế bào. Khi gen này bị đột biến, khiếm khuyết ADN được hình thành, đó là nguyên nhân của các hội chứng di truyền gây ung thư. - C c ếu tố k c Điều kiện sinh hoạt vật chất cao ở các nước phát triển làm tăng tỷ lệ UTBT ở các nước này.Phụ nữ tiếp xúc với bột talc có trong bao cao su, băng vệ sinh, màng ngăn âm đạo có thể tăng nguy cơ mắc UTBT[3]. Dùng thuốc kích thích rụng trứng như clomiphen citrat làm tăng nguy cơ 2 - 3 lần nếu dùng trên 12 chu kỳ. 1.4. CHẨN ĐOÁN 1.4.1. Tiến triển tự nhiên của Ung thƣ buồng trứng Lan tràn tự nhiên của bệnh theo ba con đƣờng[8] - Theo ổ phúc mạc - Theo đường bạch huyết - Theo đường máu - Xâm lấn tại chỗ, tại vùng 1.4.2. Đặc điểm lâm sàng. Do đặc điểm giải phẫu, buồng trứng nằm sâu trong tiểu khung, nên ở giai đoạn sớm các triệu chứng thường mờ nhạt, mơ hồ, không đặc hiệu dẫn đến rất dễ bị bỏ qua, khi các triệu chứng rõ ràng thì bệnh đã ở giai đoạn muộn. - Triệu chứng hay gặp nhất là đau tức hạ vị, tiếp đó là cảm giác căng chướng bụng do xuất hiện dịch ổ bụng và sự lớn lên của các khối u buồng trứng. - Các triệu chứng thường gặp liên quan đến hệ tiêu hóa như buồn nôn, mất cảm giác ăn ngon, ăn chóng no, táo bón và có thể gặp những dấu hiệu của tắc ruột. - Ở giai đoạn muộn bệnh nhân gầy sút rõ rệt, biểu hiện suy dinh dưỡng nặng 6 kèm theo rối loạn nước điện giải. Hình ảnh trên lâm sàng điển hình là bụng chướng to, chân tay teo tóp, người chỉ còn da bọc xương, mất hết tổ chức mỡ dưới da mặt làm cho bệnh nhân luôn cười như mỉa mai, mắt trũng sâu. Hình ảnh đó gọi là bộ mặt buồng trứng[5],[8]. Việc chẩn đoán UTBT ở giai đoạn sớm (khi khối u còn khư trú ở vùng tiểu khung) có thể gặp ở những bệnh nhân có khối u sờ thấy nhưng không có triệu chứng lâm sàng được phát hiện tình cờ qua khám sức khỏe định kỳ. 1.4.3. Cận lâm sàng. - Siêu âm Siêu âm ổ bụng thường được sử dụng để đánh giá tính chất các khối u buồng trứng, đánh giá tình trạng dịch ổ bụng cũng như tìm kiếm về việc di căn xa tới các cơ quan khác trong ổ bụng đặc biệt là tình trạng di căn gan. Siêu âm qua đầu dò âm đạo dễ thực hiện và có hiệu quả rất cao trong việc đánh giá tính chất, mức độ lan tràn, xâm lấn của khối u tại tiểu khung. - C c p ươn p p c ẩn đo n ìn ản k c. + Chụp X - quang lồng ngực thẳng + Chụp khung đại tràng + Nội soi dạ dày ống mềm + Chụp bụng không chuẩn bị + Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch bạch huyết.. - Xét n ệm c ất c ỉ đ ểm k ố u Xét nghiệm định lượng chất chỉ điểm khối u CA12.5 được xem là một xét nghiệm rất có ích trong chẩn đoán UTBT, đặc biệt rất có giá trị trong đánh giá kết quả điều trị và theo dõi tái phát sau điều trị. * Các xét n ệm k c Xét nghiệm đánh giá tình trạng và chức năng thận và hệ tiết niệu, làm pap test. 1.4.4. Chẩn đoán mô bệnh học Bệnh nhân sau mổ mang bệnh phẩm đi lên khoa giải phẫu bệnh, được chẩn đoán mô bệnh học. 7 1.4.5. Chẩn đoán giai đoạn theo TNM và FIGO2008 Bản . . P ân loạ a đoạn của FIGO n m 008[8] TNM FIGO Tx Không thể đánh giá được u nguyên phát. To Không có bằng chứng u nguyên phát. T1 I U giới hạn ở buồng trứng. T1a Ia U giới hạn ở một buồng trứng, vỏ còn nguyên vẹn, không có u trên bề mặt buồng trứng. T1b Ib U giới hạn ở hai bên buồng trứng, vỏ còn nguyên vẹn, không có u trên bề mặt buồng trứng. T1c Ic U giới hạn ở một hoặc hai bên buồng trứng với một trong những yếu tố sau: Vỏ bị phá vỡ, u trên bề mặt buồng trứng, thấy tế bào ác tính trong dịch cổ chướng hoặc trong dịch rửa ổ bụng. T2 II U xâm lấn một hoặc hai bên buồng trứng với sự xâm lấn đến chậu hông. T2a IIa Lan toả và/hoặc cấy vào tử cung và/hoặc vòi trứng, không có tế bào ác tính trong dịch axit hoặc trong dịch rửa ổ bụng. T2b IIb Xâm lấn kéo dài đến tổ chức khác của chậu hông. T2c IIc Xâm lấn chậu hông (như 2a hoặc 2b) với tế bào ác tính trong dịch cổ chướng hoặc trong dịch rửa ổ bụng. T3 và hoặc N1 III U xâm lấn một hoặc hai bên buồng trứng với xác nhận di căn màng bụng ngoài chậu hông và/hoặc di căn hạch vùng. T3a IIIa Vi thể di căn màng bụng ngoài chậu hông. T3b IIIb Đại thể di căn màng bụng ngoài chậu hông kích thước lớn nhất dưới 2cm. T3c IIIc Di căn màng bụng ngoài chậu hông lớn hơn 2cm và/hoặc di căn hạch vùng. M IV Di căn xa (trừ di căn màng bụng). Chú ý: Di căn vỏ gan là T3/xếp giai đoạn III; di căn nhu mô gan là M1/giai đoạn IV; tràn dịch màng phổi có tế bào (+) xếp M1/giai đoạn IV. 8 1.5. ĐIỀU TRỊ 1.5.1. Điều trị phẫu thuật. - Đ ều trị p ẫu t uật ban đầu Trong điều trị ung thư buồng trứng, phẫu thuật được coi là phương pháp ưu tiên hàng đầu, Phẫu thuật có nhiều vai trò quan trọng[8]. + Chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh. + Sinh thiết chẩn đoán tức thì (bằng phương pháp cắt lạnh). + Điều trị triệt để các tổn thương khu trú, giảm nguy cơ reo rắc hoặc gây di căn xa. + Giảm thể tích, số lượng tế bào ung thư khi bệnh ở giai đoạn muộn, tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị tiếp bằng hóa trị hay xạ trị. + Giải quyết các biến chứng của bệnh như tắc ruột, thủng tạng, vỡ u, chảy máu. * Đối với giai đoạn FIGO IIIc, phẫu thuật công phá u được coi là phẫu thuật triệt căn, bao gồm cắt tử cung toàn bộ, cắt u và hai phần phụ, cắt mạc nối lớn đồng thời lấy bỏ các tổn thương di căn ổ phúc mạc sao cho tổn thương di căn có kích thước nhỏ dưới 1cm. - Phẫu thuật Second look[8] Phẫu thuật second look nhằm mục đích đánh giá đáp ứng của các tổn thương trong ổ bụng sau một số đợt điều trị hóa chất mà tổn thương này không thấy tồn tại bằng các phương pháp đánh giá thường quy trên lâm sàng. - P ẫu t uật đ ều trị u t p t[8] Phẫu thuật giảm thể tích u tái phát được chỉ định trong các trường hợp khối u còn tồn tại sau điều trị hóa chất hoặc bệnh tái phát tại ổ bụng hay tiểu khung. - P ẫu t uật đ ều trị tr ệu c ứn Thăm dò, gỡ dính, nối tắc hoặc làm hậu môn nhân tạo cho các trường hợp UTBT tiến triển có biến chứng tắc ruột, hoặc tắc ruột do dính sau phẫu thuật[8]. 9 Ản 1.2. Un t ư buồn trứn sau mở ổ bụn 1.5.2. Điều trị hóa chất UTBT là những khối u rất nhậy cảm với hóa chất và nhiều loại hóa chất tỏ ra có hiệu quả. Điều trị hóa chất được lựa chọn sau khi hậu phẫu ổn định, thường sau mổ từ 2 đến 3 tuần [4]. 1.5.3. Điều trị tia xạ Vai trò của điều trị tia xạ trong UTBT rất hạn chế. Tuy nhiên, điều trị tia xạ toàn ổ bụng được lựa chọn trong một số trường hợp UTBMBT đã di căn [5]. 1.5.4. Điều trị nội tiết Điều tri nội tiết được nghiên cứu sử dụng trong điều trị UTBT có thụ thể estrogen và androgen dương tính [5]. 1.5.5. Điều trị miễn dịch: Hiện nay đang được nghiên cứu và bước đầu có vài ứng dụng, song chưa nhiều [5]. 10 Chƣơng 2 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT UNG THƯ BUỒNG TRỨNG 2.1. THU THẬP THÔNG TIN CHUNG CHO CẢ BỆNH NHÂN TRƢỚC VÀ SAU MỔ UTBT: Để cuộc mổ có thể thành công và sau mổ bệnh nhân UTBT sớm hồi phục thì vai trò của người điều dưỡng trong chuẩn bị bệnh nhân trước và sau mổ là vô cùng quan trọng và không thể thiếu. chuẩn bị cuộc mổ an toàn và hiệu quả để tránh tai biến cho người bệnh trong mổ, ngăn ngừa biến chứng sau mổ và giúp người bệnh hồi phục tốt. Vai trò của người điều dưỡng rất quan trọng trong việc sửa soạn người bệnh trước mổ. Điều dưỡng cần có những thông tin cơ bản về người bệnh, muốn thế điều dưỡng phải thu thập dữ kiện từ người bệnh về bệnh tật và các rối loạn kèm theo[1]. Những thông tin cơ bản sau đây không chỉ là cho bệnh nhân trước mổ mà nó cũng rất cần cho cả bệnh nhân sau mổ: - Thông tin hành chính: họ và tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày giờ vào viện. - Tiền sử: Tiền sử Gia đình có ai bị ung thư không ? Đặc biệt hỏi kỹ xem mẹ đẻ hoặc dì ruột có bị ung thư không đặc biệt là ung thư buồng trứng ? Tiền sử bản thân có bị ung thư vú hay ung thư tử cung ? tiền sử sinh sản : sinh được mấy người con? Có nạo hay sinh sớm không? Dùng biện pháp tránh thai gì ? - Lý do vào viện: Đau bụng, ra máu âm đạo hay tình cờ đi khám phát hiện ra ? - Tiền sử bệnh : Bệnh nhân có mệt mỏi ,chán ăn buồn nôn ? bụng có cảm giác chướng căng không? đi ngoài táo bón không? Có đau bụng dưới và ra máu âm đạo không? 2.2. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TRƢỚC MỔ 2.2.1. Nhận định: Ngoài những thông tin thu thập được ở trên ta phải có những nhận định trực tiếp trên người bệnh [1] : - Toàn trạng của người bệnh: 11 + Tri giác: dựa vào tiếp xúc, gọi hỏi để đánh giá. + Dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp). + Thể trạng (béo, gầy, trung bình, cân nặng). + Da, niêm mạc (hồng, nhợt ). - Tình trạng lo lắng về cuộc mổ của người bệnh : điều này hết sức quan trọng vì nếu người bệnh lo lắng quá mức sẽ khiến cho huyết áp, mạch không ổn định làm cho cuộc mổ sẽ gặp rất nhiều khó khăn, thậm chí có thể phải hoãn cả cuộc mổ. - Tình trạng hô hấp: + Hỏi: Người có tiền sử khó thở, ho, suyễn, ho ra máu, lao, nhiếm trùng đường hô hấp kinh niên trước đó không? Vì đây là những triệu chứng của bệnh đường hô hấp trước đó. Suyễn là vấn đề của người bệnh phẫu thuật. Suyễn có thể xuất hiện khi lo sợ, mùiCũng có thể gây khó thở cho người bệnh [1]. + Khám: Tần số nhip thở, kiểu thở, nghe phổi, PaO2 [1]. - Tim mạch: + Hỏi: Người bệnh có tiền sử về cao huyết áp, đau thắt ngực, suy tim, bệnh tim bẩm sinh, mổ tim. Cũng cần có những thông tin về bác sỹ đang điều trị, thuốc tim mạch đang sử dụng [1]. + Khám: Đánh giá mạch, huyết áp, da niêm mạc, tình trạng chảy máu, đo điện tim giúp phát hiện bất thường trên điện tim, nghe tim [1]. - Tình trạng về bài tiết tiêu hóa : + Tiêu hóa: Bệnh nhân UTBT thường bị căng chướng bụng dưới khiến cho bệnh nhân cảm thấy khó chịu không có cảm giác muốn ăn. Vì vậy cần nhận định mức độ căng chướng bụng nhiều hay ít? Có ăn được nhiều không hay không ăn được ? + Bài tiết : có phù không, có tiểu buốt, tiểu đục không? - Hệ thần kinh: liệt, tê bì, vận động hết tầm các khớp? Sinh dục, nội tiết: Có gì bất thường như ra máu âm đạo không? Có đau bụng dưới không? Ngày mổ có đúng ngày ra hành kinh không? - Cơ xương khớp: đau mỏi cơ? khớp? - Hệ da: có mẩn ngứa, mụn nhọt, có lở loét?, bệnh ngoài da khác? 12 - Vệ sinh: đầu tóc, móng tay, móng chân? - Tham khảo hồ sơ bệnh án: + Chẩn đoán chuyên khoa: xét nghiệm giải phẫu bệnh lý, giai đoạn bệnh. + Chụp MRI, CT scanner + Các xét nghiệm cận lâm sàng: huyết học, sinh hóa, (nằm trong giới hạn bình thường). 2.2.2. Chẩn đoán điều dƣỡng Một số chẩn đoán điều dưỡng có thể gặp ở bệnh nhân trước mổ UTBT: - Tâm lý lo lắng liên quan đến tình hình bệnh tật. Kêt quả mong đợi: người bệnh bớt lo lắng, yên tâm chuẩn bị đi mổ. - Từ chối phẫu thuật liên quan đến người bệnh chưa được tư vấn kịp thời về bệnh Kết quả mong đợi: bệnh nhân chấp nhận phẫu thuật sau khi được nghe tư vấn về bệnh . - Chuẩn bị mổ không tốt liên quan đến người bệnh không tuân thủ theo đúng hướng dẫn của nhân viên y tế . Kết quả mong đợi: bệnh nhân tuân thủ đúng theo hướng dẫn của nhân viên y tế. - Suy nhược cơ thể liên quan đến người bệnh chướng bụng, chán ăn. Kết quả mong đợi: bệnh nhân được nâng cao thể trạng trước khi phẫu thuật. 2.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc Từ những nhận định, chẩn đoán ở trên sẽ giúp người điều dưỡng đưa ra được những kế hoạch cụ thể cho từng bệnh nhân, trong trường hợp mọi chỉ số, thông tin của người bệnh không có gì bất thường, người điều dưỡng sẽ tiến hành các công việc chuẩn bị mổ cho bệnh nhân: Giải quyết vấn đề tâm lý cho ngƣời bệnh trƣớc phẫu thuật[1] - Cung cấp thông tin về cuộc mổ cho người bệnh và thân nhân người bệnh. - Hướng dẫn người bệnh cách tập thở sâu, ho, thư giãn, vận động trước mổ để sau mổ họ biết và tự chăm sóc tốt hơn. - Thông tin cho người bệnh biết các việc cần làm trước mổ. - Với bệnh nhân có khả năng phải làm hậu môn nhân tạo thì ta phải chuẩn bị 13 tâm lý cho người bệnh. - Một vấn đề khó khăn với bệnh nhân nữa là bệnh nhân phải hóa trị sau khi phẫu thuật do vậy không những đòi hỏi người điều dưỡng phải biết được tình hình kinh tế của người bệnh mà còn phải hết sức khéo léo để làm công tác tư tưởng trước cho người bệnh. Các chuẩn bị cơ bản trƣớc mổ: - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: ngày hôm trước và sang hôm đi mổ. - Ký giấy kam kết mổ. - Vệ sinh vùng mổ và cạo lông bộ phận sinh dục. - Hướng dẫn chế độ ăn uống trước mổ. - Cởi bỏ tư trang người bệnh. - Can thiệp y lệnh trước mổ nếu có. 2.2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc Cần ghi rõ giờ thực hiện các hoạt động chăm sóc. Các hoạt động chăm sóc cần được tiến hành theo thứ tự ưu tiên trong kế hoạch chăm sóc. Giải quyết vấn đề tâm lý cho ngƣời bệnh trƣớc phẫu thuật[1]: - Cung cấp thông tin cuộc mổ cho người bệnh và thân nhân người bệnh về : Mục đích của cuộc mổ, khoảng thời gian của cuộc phẫu thuật, thời gian hồi phục sau mổ, nơi chuyển người bệnh đến sau mổ, thông tin về nhóm chăm sóc sau mổ và những chăm sóc thường quy. - Hướng dẫn người bệnh cách tập thở sâu, ho, thư giãn , vận động trước mổ để sau mổ họ biết và tự chăm sóc tốt hơn. - Thông tin cho người bệnh biết cần tắm , thụt tháo, ngừng ăn uống trước mổ. - Với bệnh nhân có khả năng phải làm hậu môn nhân tạo(HMNT) thì ta phải chuẩn bị tâm lý cho người bệnh. Cho người bệnh tiếp xúc với những người mang HMNT, cho người bệnh tham gia vào câu lạc bộ những người mang HMNT, cung cấp sách báo về cách hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc hậu môn nhân tạo cũng như thông tin về những khó khăn khi có HMNT. - Một vấn đề khó khăn với bệnh nhân nữa là bệnh nhân phải hóa trị sau khi phẫu thuật do vậy không những đòi hỏi người điều dưỡng phải biết được tình hình 14 kinh tế của người bệnh mà còn phải hết sức khéo léo để làm công tác tư tưởng trước cho người bệnh. Các chuẩn bị cơ bản trƣớc mổ: - Đo dấu hiệu sinh tồn vào ngày hôm trước và sáng hôm mổ nếu có bất thường phải báo lại bác sỹ ngay. - Cho người bệnh ký giấy cam kết mổ trên tinh thần tự nguyện và ưng thuận mổ. Đồng thời người bệnh phải được giải thích về tình hình bệnh tật trước khi ký giấy kam kết. - Cạo lông bộ phận sinh dục, rửa âm đạo (cao lông bộ phận sinh dục cần sử dụng bằng dụng cụ cạo râu để không làm sước da vùng cạo). - Hướng dẫn người bệnh ăn ít thức ăn có chất xơ trước 2 ngày phẫu thuật. Chiều trước hôm phẫu thuật ăn cháo, uống sữa. Tối nhịn ăn hoàn toàn đến sáng hôm phẫu thuật. - Cởi bỏ tư trang người bệnh: Ngày trước mổ hướng dẫn người bệnh cởi bỏ tư trang ở nhà hoặc để lại cho người nhà giữ. Đồng thời thao răng giả cho bệnh nhân nếu có. - Can thiệp y lệnh. + Thực hiện thụt tháo vào tối hôm trước mổ và thụt lại vào sáng ngày hôm sau. + Hoặc hướng dẫn người bệnh uống thuốc làm sạch đường tiêu hóa từ tối hôm trước. + Cho người bệnh uống thuốc an thần tối hôm mổ. Ảnh 1.3. Hướn dẫn n ườ bện uốn t uốc trước mổ 15 2.2.5. Lƣợng giá - Bệnh nhân đỡ lo lắng khi được cung cấp thông tin về cuộc mổ. - Tuân thủ theo lời dặn của nhân viên y tế về chế độ ăn trước mổ. - Bệnh nhân được chuẩn bị đầy đủ trước khi vào mổ. 2.3. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ TỪ 24 GIỜ ĐẾN KHI RA VIỆN Sau mổ 24h người bệnh sẽ được chuyển từ phòng hồi sức sau mổ lên khoa lúc này gần như đã hết thuốc gây mê và tương đối ổn định về huyết áp, mạch , nhiệt độ, nhịp thở. Tuy nhiên do phẫu thuật UTBT là một phẫu thuât lớn về ổ bụng vì vậy việc theo dõi và chăm sóc bệnh nhân tại khoa ngoại là rất quan trọng. Thực hiện có hiệu quả y lệnh của bác sỹ và phối hợp với bác sỹ trong việc chăm sóc, theo dõi chữa trị cho người bệnh, đưa ra chẩn đoán điều dưỡng, lập kế hoạch chăm sóc, thực hiện “ quy trinh điều dưỡng” để đánh giá đúng tình trạng bệnh nhân[10]. Trước khi đón bệnh nhân từ phòng mổ về, người điều dưỡng phải chuẩn bị đầy đủ các phương tiện máy móc, dụng cụ: + Giường bệnh- ga-chăn- gối cho người bệnh. +Máy đo huyết áp- nhiệt kế - máy hút-sonde hút các loại-hệ thống cung cấp oxy , mặt nạ, chai dẫn lưu-túi nước tiểu- bơm tiêm các loại. + Các loại giấy tờ cần thiết cho việc theo dõi và chăm sóc người bệnh sau mổ. 2.3.1. Nhận định Ngoài những thông tin chung mà đã thu thập được ở trên ( phần 2.1), người điều dưỡng phải nhận định trực tiếp tình trạng người bệnh sau mổ dựa vào các kỹ năng giao tiếp, hỏi bệnh, khám lâm sàng( nhìn, sờ, gõ, nghe)[1],[2]. - Tri giác: tỉnh táo? Tiếp xúc? - Tình trạng hô hấp: + Tần số thở/ phút? + Xuất tiết đờm, dãi ? + Người bệnh tự thở ? - Tình trạng tuần hoàn: sau mổ lên huyết áp, mạch, có ổn định không? - Tình trạng thần kinh: cảm giác, vận động? cần nhận định mức độ đau của 16 người bệnh điều này quan trọng (Đưa ra thang điểm đau từ 1 đên 10 rồi hỏi bệnh nhân đau ở mức độ nào?) - Tình trạng vết mổ: + Khô hay rỉ máu? + Có rỉ máu, dịch qua âm đạo? - Dẫn lưu: sonde dẫn lưu có thông không? Số lượng, màu sắc ? - Nước tiểu: số lượng nước tiểu 24h, màu sắc nước tiểu? - Tiêu hóa: người bệnh có nôn? bụng mềm hay chướng? nhu động ruột có hay chưa? - Tâm lý: lo lắng, thoải mái? - Xem người bệnh có phải làm hậu môn nhân tạo không? Nếu có thì phải chú ý xem hậu môn đã được bổ chưa? - Nhận định những biến chứng có thể sảy ra + Nguy cơ liệt ruột, tắc ruột sau mổ: theo dõi dẫn lưu dịch dạ dày, mức độ chướng bụng, dấu hiệu đau bụng. + Nguy cơ chảy máu sau mổ: theo dõi số lượng, tính chất dịch dẫn lưu tiểu khung, các dấu hiệu toàn thân (mạch, huyết áp) + Nguy cơ đọng dịch sau mổ: theo dõi vết mổ có sưng nề? có đau đỏ tầng sinh môn? Có rối loạn đại tiểu tiện (đi ngoài phân lỏng, đái buốt đái rắt) ? + Nguy cơ nhiễm trùng sau mổ: theo dõi nhiệt độ, sonde dẫn lưu nước tiểu nếu để lâu ngày. Có thể xảy ra viêm phổi bội nhiễm kèm theo do nằm lâu ứ đọng nhất là với người già. + Nguy cơ bí tiểu kéo dài sau mổ: theo dõi số ngày lưu sonde tiểu? 2.3.2. Chẩn đoán điều dƣỡng - Đau vết mổ liên quan đến hậu quả sau phẫu thuật. Kết quả mong đợi: bệnh nhân được giảm đau trong mức chịu đựng được. - Nguy cơ hạ huyết áp liên quan đến thiếu khối lượng tuần hoàn. Kết quả mong đợi: bệnh nhân không bị hạ huyết áp. - Đau mỏi người liên quan đến nằm lâu một tư thế. Kết quả mong đợi: bệnh nhân đỡ đau mỏi người sau khi được thay đổi tư thế 17 thường xuyên. - Chướng bụng liên quan đến chậm có nhu động ruột Kết quả mong đợi: bệnh nhân sớm có nhu động ruột. - Nguy cơ liệt ruột, tắc ruột sau mổ liên quan đến không vận động sớm sau mổ. Kết quả mong đợi: bệnh nhân không bị tắc ruột, liệt ruột sau mổ. - Nguy cơ đọng dịch liên quan đến tắc sonde dẫn lưu. Kết quả mong đợi: bệnh nhân không bị đọng dịch sau mổ. - Nguy cơ viêm đường tiết niệu liên quan đến đặt sondel tiểu lâu ngày. Kết quả mong đợi: bệnh nhân không bị viêm đường tiết niệu sau mổ. - Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ liên quan đến gần hậu môn nhân tạo (trong trường hợp người bệnh phải làm hậu môm nhân tạo). Kết quả mong đợi: bệnh nhân không bị nhiễm khuẩn vết mổ. - Nguy cơ tái phát lại bệnh nhanh liên quan đến người bệnh không tuân thủ phác đồ điều trị. Kết quả mong đợi: bệnh nhân tuân thủ phác đồ điều trị. - Lo lắng liên quan đến tình hình bệnh tật. Kết quả mong đợi: bệnh nhân đỡ lo lắng và yên tâm điều trị. 2.3.3. Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sau mổ * Giúp người bệnh giảm đau: + Động viên người bệnh. + Cho người bệnh nằm tư thế thoải mái. + Dùng thuốc giảm đau. * Theo dõi: - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 3h/lần trong vòng 48 giờ sau mổ. Nếu bệnh nhân ổn định không có bất thường về huyết áp, mạch, nhiệt độ, nhịp thở thì sẽ đo dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ ngày đến khi bệnh nhân ra viện. - Theo dõi tình trạng chướng bụng, đánh hơi của người bệnh. - Tình trạng vết mổ. - Tình trạng dẫn lưu. - Các biến chứng, tác dụng phụ của thuốc, các dấu hiệu bất thường có thể 18 xảy ra. - Theo dõi tình trạng đánh hơi, mức độ chướng bụng. * Giúp người bệnh ngồi dậy từ ngày thứ 2 sau mổ. Nếu người bệnh không thể ngồi dậy → giúp người bệnh trở mình (1 – 2h/lần) và mỗi ngày 2→3 lần xoa bóp các chi, vỗ rung ngực để lưu thông không khí. * Can thiệp y lệnh: + Thuốc: truyền dịch, truyền máu, tiêm kháng sinh. + Thực hiện các thủ thuật khi cần: Như đặt sonde dạ dàỳ, đặt sonde tiểu. + Lấy máu cấp khi cần. * Chăm sóc cơ bản: - Đảm bảo chăm sóc vết mổ, tránh nhiễm trùng. - Chăm sóc các dẫn lưu. - Chăm sóc vệ sinh âm đạo. - Chăm sóc về tiết niệu. - Đảm bảo dinh dưỡng. - Đảm bảo vệ sinh cá nhân. Lưu ý: Với những bệnh nhân có hậu môn nhân tạo thì cần phải chăm sóc HMNT và hướng dẫn người nhà cùng chăm sóc. * Giáo dục sức khỏe: Khi người bệnh nằm viện. Khi người bệnh xuất viện. Chuẩn bị tâm lý cho bệnh nhân và người nhà khi phải điều trị hóa chất. 2.3.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sau mổ. Cần ghi rõ giờ thực hiện các hoạt động chăm sóc. Các hoạt động chăm sóc cần thực hiện theo thư tụ ưu tiên trong kế hoạch chăm sóc. * Giảm đau cho ngƣời bệnh Sau mổ người bệnh rất đau đặc biệt mổ UTBT là một cuộc mổ lớn vì vậy người điều dưỡng cần phải động viên an ủi, có mặt kịp thời khi người bệnh cần, cho người bệnh nằm ở tư thế thoải mái. Dùng thuốc giảm đau theo y lệnh. * Các hoạt động theo dõi Cần được thực hiện đúng khoảng cách thời gian trong kế hoạch, các thông 19 số cần được ghi chép đầy đủ chính xác và báo cáo kịp thời. - Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn của người bệnh nếu thấy mạch nhanh, huyết áp hạ thì cần báo bác sỹ ngay, theo dõi dấu hiệu sinh tồn lúc này có thể là 15 phút, 30 phút đến 3h/lần hoặc đo theo y lệnh của bác sỹ. Còn nếu dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân ổn định thì theo 2 lần/ ngày cho đến khi bệnh nhân ra viện. - Theo dõi mức độ chướng bụng xem bệnh nhân có kèm theo buồn nôn và nôn không, nếu có thì theo dõi số lượng, tính chất, màu sắc của chất nôn. - Theo dõi tình trạng vết mổ, tình trạng dẫn lưu bụng, nếu có chảy máu vết mổ, dẫn lưu bị tắcthì báo bác sỹ xử trí kịp thời. - Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất của nước tiểu/ 24 giờ. -Theo dõi tình trạng đánh hơi, xem bụng của bệnh nhân có chướng không ? thông thường bệnh nhân sẽ đánh hơi được vào ngày thứ 3 sau mổ. - theo dõi những tác dụng phụ của thuốc, những biểu hiện bất thường của bệnh nhân . * Sau mổ người bệnh cần vận động sớm. Ngày thứ hai sau mổ cần cho bệnh nhân ngồi dậy, trong trường hợp bệnh nhân không thể ngồi dậy được cần thay đổi tư thế thường xuyên cho bệnh nhân, cứ 1-2 giờ phải thay đổi tư thế cho bệnh nhân một lần. Các ngày tiếp theo cần cho bệnh nhân tập đi lại trong phòng, sau đó đi ra ngoài hành lang của phòng . Người bệnh vận động sớm không những giúp cho việc đánh hơi được dễ dàng hơn mà còn phòng tránh được tắc ruột, dính ruột sau mổ. * Can thiệp y lệnh: - Khi có y lệnh người điều dưỡng cần thực hiện nhanh chóng, chính xác, kịp thời, đúng thời gian, đúng chỉ định. Thực hiện các thuốc tiêm, truyền dịch, thuốc uống vừa thực hiện vừa theo dõi tác dụng phụ của thuốc. - Thực hiện các thủ thuật: thay băng vết mổ, thay- rút dẫn lưu theo chỉ định của bác sỹ. - Lấy máu làm xét nghiệm cấp sau mổ: công thức máu, sinh hóa * Chăm sóc cơ bản: - Chăm sóc vết mổ: Vết mổ được thay băng 1lần /ngày, thủ thuật thay băng vết mổ phải đảm bảo vô 20 khuẩn và theo đúng quy trình kỹ thuật nhằm mục đích phòng nhiễm trùng vết mổ. Đối với vết mổ nhiễm trùng: Khi người bệnh có dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ thì người điều dưỡng nên mở băng quan sát, báo bác sỹ cắt chỉ và nặn mủ vết mổ, rửa sạch và băng lại, ghi hồ sơ và báo bác sỹ, thực hiện kháng sinh đồ[1]. Thông thường vết mổ được cắt chỉ sau mổ 7 ngày, nhưng với bệnh nhân mổ UTBT do vết mổ dài nên thường được cắt chỉ sau mổ 10 ngày. Ản 1.4. Vết mổ v c m sóc vết mổ UTBT - Chăm sóc dẫn lƣu Trong mổ UTBT bệnh nhân thường được đăt dẫn lưu ổ bụng với mục đích là để đưa các dịch đọng và dịch rửa ổ bụng trong quá trình mổ còn lại ra ngoài, nên dịch qua dẫn lưu thường là dịch có màu đỏ nhạt và số lượng những ngày đầu khoảng 50 -100ml/24h và sẽ ít dần trong những ngày sau. Theo dõi dẫn lưu – thay đổ dịch dẫn lưu hàng ngày, đánh giá số lượng, tính chất, màu sắc của dịch đổ. Nếu thấy dịch đổ có màu đỏ sẫm, đặc, có máu đông, số lượng nhiều hơn bình thường hoặc dich bẩn, đục có mùi hôi cần báo bác sỹ ngay để phát hiện sớm chảy máu trong, hay xì dò đường tiêu hóa. Nếu dẫn lưu bị tụt hay hở thỉ cần giữ sach sẽ vô khuẩn, báo lại phẫu thuật viên, tuyệt đối không tự ý đẩy lại dẫn lưu vào bụng. Chăm sóc da xung quanh chân dẫn lưu mỗi ngày và khi có dịch thấm băng . Khi người bệnh đi lại cần phải kẹp dẫn lưu đề phòng tụt, không để người bệnh nằm đè lên dẫn lưu, để quả bóng dẫn lưu thấp hơn chân dẫn lưu khoảng 60cm[1]. 21 . Dẫn lưu thường được rút sau khoảng 3-4 ngày sau mổ. sau khi rút dẫn lưu ngày đầu có thể dịch vẫn chảy ra nhiều, cần phải giải thích và thay băng ướt ngay cho bệnh nhân. Ảnh 1.5. C m sóc dẫn lưu ổ bụn sau mổ UTBT - Chăm sóc vệ sinh âm đạo- âm hộ Sau mổ bệnh nhân có dịch đọng còn trong âm đạo vì vậy phải rửa âm đạo hàng ngày với mục đích làm sạch âm hộ- âm đạo và chống viêm nhiễm[11]. Khi rửa âm đạo cho bệnh nhân cần phải hết sức nhẹ nhàng khi đặt mỏ vịt để tránh làm đau và tổn thương âm đạo của bệnh nhân. Rửa theo đúng quy trình kỹ thuật (quy trình được viết trong phần phụ lục). Ản 1.6. Vệ s n âm đạo sau mổ c o n ườ bện sau mổ UTBT 22 - Chăm sóc về tiết niệu Những ngày đầu khi bệnh nhân còn đặt sonde tiểu phải chú ý chăm sóc phòng ngừa nhiễm trùng tiết niệu (vệ sinh sạch sẽ bộ phận sinh dục ngoài 2-3 lần /ngày). Bệnh nhân có đặt sonde tiểu phải đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn, túi đựng nước tiểu phải kín, đặt túi nước tiểu phải thấp hơn giường nằm của người bệnh, Kiểm tra thường xuyên để đảm bảo sonde không bị tắc, tụt. Sonde tiểu thường được rút sau mổ khoảng 2-3 ngày. Sau khi rút sonde tiểu cần hướng dẫn người nhà chườm ấm vùng bàng quang để bệnh tư đi tiểu dễ sau khi đã đặt sonde mấy ngày (hoặc cho bệnh nhân ngồi dậy, đi lại cũng giúp cho người bệnh dễ đi tiểu hơn). - Đảm bảo dinh dƣỡng Thường bệnh nhân mổ UTBT có thể cho ăn sớm để kích thích nhu động ruột hoạt động trở lại. Chế độ ăn đủ lượng calo phù hợp với từng người bệnh như gầy, béo, mắc các bệnh mãn tính đã có từ trước (như tiểu đường, tim mạch, bệnh lý của thận). Nhưng mỗi bệnh nhân cần đảm bảo 2500 – 3000 kcalo/ ngày chia thành các bữa nhỏ.  Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch nếu bệnh nhân có chướng bụng hoặc đang theo dõi tắc ruột sau mổ.  Tăng cường thêm các loại vitamin A,B,C,E có trong hoa quả và trong thịt cá tôm cua Dinh dưỡng tốt thì mới chóng hồi phục và làm lành vết mổ.  Nếu bệnh nhân bị tiểu đường thì thực hiện theo chế độ cho người đái tháo đường. Người bị cao huyết áp, suy thận, tim mạch, thì nên ăn nhạt. - Đảm bảo vệ sinh cá nhân Chăm sóc da: thay váy áo, lau chùi cơ thể, bộ phận sinh dục, thay ga trải giường 1lần/ngày hoặc khi cần thiết. Vệ sinh răng miệng: 2 -3 lần/ngày đánh răng hoặc lau miệng bằng gạc hoặc vải ướt sạch( đối với bệnh nhân không tự vệ sinh được). * Lƣu ý :Với những bệnh có phải làm hậu môn nhân tạo chúng ta cần phải chăm sóc hậu môn nhân tạo cẩn thận để phòng tránh nhiễm trùng vết mổ. 23 Người bệnh có HMNT chưa xẻ miệng thì hậu môn nhân tạo sẽ được phẫu thuật viên bao phủ bằng gạc thấm vaselin. Thay băng khi thấy máu thấm ướt băng, giữ cho niêm mạc hậu môn nhân tạo luôn ẩm không bị khô.Theo dõi tình trạng bụng, cơn đau, màu sắc niêm mạc hậu môn nhân tạo, theo dõi chảy máu quanh chân hậu môn nhân tạo. Thường sau 48 giờ thì xẻ miệng hay mở miệng hậu môn nhân tạo. Sau khi xẻ miệng cần rửa sạch phân trào ra, quấn gạc thấm vaselin quanh dưới chân ruột (ngừa phân đổ vào ổ bụng). Cần phải dùng túi dán hậu môn nhân tạo để giúp người bệnh sạch sẽ, thoải mái, tránh phân trào ra ổ bụng gây viêm loét da, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng dẫn lưu[2]. Sau khi xẻ miệng hậu môn nhân tạo thì ruột có thể phù nề hay chướng, cần theo dõi màu sắc niêm mạc hậu môn nhân tạo. Nếu phân quá cứng không ra được, có thể mang găng tẩm chất trơn nong nhẹ nhàng vào miệng hậu môn nhân tạo để lấy phân ra hoặc dung ống thong hậu môn nhân tạo bơm 100-200ml nước muối sinh lý để kích thích nhu động ruột và làm mềm phân [2]. Người bệnh có hậu môn nhân tạo thường phải mang ít nhất 2 đến 3 tháng hay có thể là vĩnh viễn vì vậy cần phải hướng dẫn người bệnh cách rửa và thay túi phân ngay tại viện, đồng thời phải tập cho người bệnh đi đại tiện đúng giờ bằng cách thụt tháo mỗi ngày đùng giờ. Người bệnh mang hậu môn nhân tạo ăn ít chất xơ trong 4-6 tuần sau mổ. sau đó người bệnh ăn chất có nhiều đường và protein cao trong thời gian sau [2]. Ản 1.7. C m sóc ậu môn n ân tạo c o bện n ân mổ UTBT 24 * Giáo dục sức khỏe Khi nằm viện: hướng dẫn người bệnh cách ngồi dậy đi lại, cách vận động sau phẫu thuật [1]. Nếu bệnh nhân có hậu môn nhân tạo cần hướng dẫn cách chăm sóc hậu môn nhân tạo, cách sinh hoạt khi có hậu môn nhân tạo [2]. - Khi xuất viện: hướng dẫn người bệnh cách ăn uống, theo dõi biến chứng của bệnh, cách chăm sóc hậu môn nhân tạo. tái khám theo lịch hẹn: khám lại 2-4 tháng/ lần trong 2 năm đầu, 6 tháng / lần trong 3 năm tiếp theo, sau đó khám 1 năm / lần. Chuẩn bị tâm lý cho người bệnh chuyền hóa chất. 2.3.5. Lƣợng giá Tình trạng người bệnh sau khi đã được thực hiện y lệnh, thực hiện kế hoạch chăm sóc so với lúc đầu của người bệnh để đánh giá tình hình người bệnh. - Ghi rõ giờ lượng giá - Lấy kết quả mong đợi làm thước đo khi đánh giá - Đánh giá toàn trạng: mạch, nhiệt độ, huyết áp - Đánh giá tình trạng: vết mổ, dẫn lưu - Đánh giá tình trạng dinh dưỡng - Đánh giá về tinh thần, vận động - Đánh giá các biến chứng - Tác dụng phụ của thuốc - Đánh giá công tác chăm sóc và thực hiện các y lệnh đối với người bệnh - Đánh giá chăm sóc điều dưỡng cơ bản có đáp ứng với yêu cầu của người bệnh không - Những vấn đề thiếu hay các nhu cầu phát sinh mới cần bổ sung vào kế hoạch. 2.4. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ UTBT NGÀY THỨ 2 Bệnh nhân : Trần Thi Oanh 54T Vào viện: 25-09-2012 25 Lý do vào viện : Đau bụng hạ vị Bệnh sử : trước khi vào viện khoảng 1 tháng bệnh nhân đau tức vùng bụng dưới , bụng chướng, ăn kém, người cảm giác sốt nhẹ , thấy vậy bệnh nhân đi khám tại bệnh viện tỉnh và được chẩn đoán sơ bộ là ung thư buồng trứng sau đó được chuyển bệnh nhân lên bệnh viện K khám và điều trị. Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện : Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, da xanh, niêm mạc hồng. đau tức vùng hạ vị, hạ sườn trái, bụng chướng, không ra máu âm đạo, sốt nhẹ. Dấu hiệu sinh tồn: HA:100/60mmHg, M: 90 lần/phút, T:37.70C, NT: 20 lần/phút. Chẩn đoán lúc vào: Nghi ngờ UTBT Chẩn đoán hiện tại: UTBT bên (P) giai đoạn FIGOIIIc Ngày phẫu thuật: 08-10-2012 Cách thức phẫu thuật: Cắt tử cung toàn bộ, cắt hai phần phụ, cắt buồng trứng hai bên, cắt mạc nối lớn. * Nhận định : 8h ngày 10-10- 2012 bệnh nhân sau mổ ngày thứ 2. - Toàn trạng: + Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt. + Da hơi xanh, niêm mạc hồng + M 80 lần/ phút, HA 110/70 mmHg , T° 37°6C , Nhịp thở 18 lần/ phút. - Các hệ thống cơ quan: + Tuần hoàn- máu: nhịp tim đều, mạch nảy đều bắt rõ. Nghe không có tiếng tim bệnh lý. + Hô hấp: hai bên lồng ngực cân đối, không khó thở, rì rào phế nang rõ. + Tình trạng vết mổ : Vết mổ khô, không có dịch thấm băng, còn đau nhiều. + Các dẫn lưu : bệnh nhân có hai dẫn lưu ổ bụng là dẫn lưu Doglas và dẫn lưu hố lách. Dịch qua dẫn lưu hố lách khoảng 70ml/24h, dẫn lưu Doglas khoảng 90ml/24h, cả hai dịch đều có màu hồng nhạt, chân dẫn lưu không thấm dịch. 26 + Tiết niệu - sinh dục: Hiện tại bệnh nhân đang đặt sonde tiểu, nước tiểu màu vàng nhạt, số lượng 2,5l/24h, âm đạo có ra ít dịch máu đỏ thẫm. + Dinh dưỡng - tiêu hóa: Bệnh nhân được nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch, kèm ăn nhẹ cháo loãng, ít sữa,bệnh nhân chưa đánh hơi, bụng chướng. + Cơ xương khớp: bệnh nhân kêu đau mỏi người do nằm thẳng lâu. + Nội tiết : chưa có phát hiện gì bất thường. + Hệ da : không có phù, không có xuất huyết dưới da. + Tâm - thần kinh: Bệnh nhân lo lắng không biết bệnh ung thư này của mình mổ xong ăn uống phải kiêng khem những thứ gì ? bao lâu có thể khỏe lại và phải điều tri hóa chất như thế nào, tốn nhiều tiền không ? Bệnh nhân ngủ được 4 giờ trong ngày. Bệnh nhân được vệ sinh sạch trong ngày nhờ sự trợ giúp của người nhà. - Tham khảo hồ sơ bệnh án: + Xét nghiệm CTM ngày26-09-2012 WBC:16.95g/l RBC:3.90T/l HGB:114g/l HTC:0.344l/l + Xét nghiệm sinh hóa: Ure:3.5mmol/l, cre:69umol/l, AST:38U/l, ALT:27U/l. + Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u: CA12.5:166.7U/ml + Chụp cắt lớp vi tính: hình ảnh KBT phải, M phúc mạc, M lá bao gan, nhiều dịch ổ bụng. * Chẩn đoán điều dƣỡng: - Đau vết mổ liên quan đến hậu quả phẫu thuật. Kết quả mong đợi: Bệnh nhân đau trong ngưỡng chịu đựng được. - Chướng bụng liên quan đến chưa có nhu động ruột. Kết quả mong đợi: nhu động ruột hoạt động sớm trở lại trong vòng 8 giờ tới. - Mỏi người liên quan đến nằm lâu 1 tư thế. 27 Kết quả mong đợi: bệnh nhân được thay đổi tư thế, cảm thấy đỡ mỏi người. - Lo lắng liên quan đến chưa được cung cấp kiến thức về bệnh kip thời. Kết quả mong đợi : Bệnh nhân đỡ lo lắng sau khi được tư vấn về bệnh . * Lập kế hoạch chăm sóc - Giảm đau cho người bệnh + Động viên, có mặt kịp thời khi bệnh nhân cần. + Thay đổi tư thế, cho bệnh nhân nằm ở tư thế thoải mái. + Dùng thuốc giảm đau theo y lệnh. - Theo dõi: + Dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ ngày. + Tình trạng vết mổ, dẫn lưu trong 24h. + Theo dõi tình trạng chướng bụng, đánh hơi của bệnh nhân. + Các bất thường có thể xảy ra. - Can thiệp y lệnh trong ngày: + Truyền tĩnh mạch: 60 giọt/ phút Ringerlactac x 1500ml Glucose 10 % x 1000ml Kaliclorua1g x 1 ống Aminoplasma5% x 500ml Lipofudin10% x 250ml + Thuốc: Zinacef0,75g x 3 lọ/ ngày (Tiêm tĩnh mạch 3 lần /ngày, sáng-chiều-tối). Paracetamol 1g x 2 lọ/ ngày(truyền tĩnh mạch xxx giọt/phút). Morphin10mgx Một ống (tiêm dưới da) sáng – chiều. Diazepam 10mg x Một ống (tiêm bắp 21h). - Cho bệnh nhân ngồi dậy, thay đổi tư thế thường xuyên, xoa bụng theo chiều kim đồng hồ giúp người bệnh nhanh đánh hơi. - Các chăm sóc cơ bản trong ngày: 28 + Thay băng vết mổ và băng chân dẫn lưu 1 lần/ngày, đổ dịch dẫn lưu (theo dõi màu sắc, số lượng). + Đo lượng nước tiểu 24h, thay túi đựng nước tiểu. Vệ sinh âm đạo và bộ phận sinh dục ngoài cho bệnh nhân. + Đảm bảo dinh dưỡng trong ngày: Cho bệnh nhân ăn cháo, sữa chia nhỏ nhiều bữa trong ngày. + Đảm bảo vệ sinh trong ngày: Vệ sinh răng miêng 3 lần/ngày Vệ sinh thân thê 1 lần/ ngày - Giáo dục sức khỏe: + Hướng dẫn người nhà cho bệnh nhân ngồi dậy vận động nhẹ nhàng, xoa bụng theo chiều kim đồng hồ để nhanh có nhu động ruột. + Bệnh nhân ăn mềm, lỏng, rễ tiêu, không phải kiêng khem gì cả. + Động viên bệnh nhân phải chịu khó ăn uống, không lo lắng quá thì thời gian hồi phục mới nhanh. Bệnh nhân yên tâm là sau khi sức khỏe đã hồi phục và có kết quả giải phẫu bệnh về bác sỹ lúc này mới giải thích cặn kẽ và cụ thể xem phải truyền hóa chất như thế nào. + Hướng dẫn theo dõi các biến chứng sau mổ. + Bệnh nhân cần phải tuân thủ theo phác đồ điều trị thì cuộc mổ mới cò ý nghĩa và hiệu quả điều trị mới cao. * Thực hiện kế hoạch chăm sóc 8h: Giảm đau cho bệnh nhân ( tiêm thuốc theo y lệnh ) 8h15: Đo M-HA-T-NT và ghi bảng theo dõi. 8h30: Can thiệp y lệnh thuốc trong ngày 9h30: Nâng bệnh nhân ngồi dậy, xoa bụng theo chiều kim đồng hồ cho bệnh nhân. 9h50: thay băng vết mổ và chăm sóc chân dẫn lưu cho bệnh nhân. 10h20: Vệ sinh âm đạo cho bệnh nhân. 11h: Bệnh nhân ăn 1 bát cháo con thịt nạc. 29 13h30: Đo M-HA-T-NT và ghi bảng theo dõi. 14h: thực hiện y lệnh thuốc buổi chiều. 15h: Bệnh nhân uống cốc sữa Ensua 200ml . 16h: Nói chuyện với bệnh nhân và người nhà. 21h : Tiêm thuốc an thần cho bệnh nhân. * Lƣợng giá 23h10 - Bệnh nhân đỡ đau sau khi nằm thoải mái và tiêm thuốc giảm đau. - Bệnh nhân đã trung tiện, đỡ đau bụng. - Các dấu hiệu sinh tồn ổn định. - Bệnh nhân được thực hiện y lệnh thuốc đầy đủ. - Bệnh nhân và người nhà yên tâm điều trị sau khi nghe nói chuyện. 30 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu để viết chuyên đề (Chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật ung thư buồng trứng) tôi đưa ra một số kết luận sau: - UTBT là bệnh hay gặp trong ung thư phụ khoa và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 trong các loại ung thư. Để điều trị bệnh UTBT thì phẫu thuật là một trong đa phương pháp điều trị không thể thiếu( phẫu thuât- hóa chất- xạ tri). Chăm sóc và theo ngƣời bệnh sau phẫu thuật tại khoa ngoai E bệnh viện K - CầnTheo dõi sát: Dấu hiệu sinh tồn, tình trạng vết mổ, tình trạng ống dẫn lưu, các tác dụng phụ của thuốc và các dấu hiệu bất thường có thể xảy ra-> nhằm phát hiện sớm các biến chứng sau mổ như : Liệt ruột – tắc ruột, chảy máu sau mổ, đọng dịch, nhiễm trùng vết mổ, bí tiểu kéo dài. - Can thiệp y lệnh: thuốc tiêm, thuốc uống, truyền dịch chính xác theo y lệnh liên tục hàng ngày đến khi bệnh nhân ra viện, phụ bác sỹ làm thủ thuật. - Về Chăm sóc cơ bản cần: Đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn khi chăm sóc tránh nhiễm trùng, chăm sóc vết mổ, chăm sóc dẫn lưu, chăm sóc tiêu hóa, chăm sóc tiết niệu, đảm bảo dinh dưỡng, đảm bảo vệ sinh cá nhân. Đối với bệnh nhân có đặt hậu môn nhân tạo thì cần có sự chăm sóc đặc biệt hơn để phòng tránh nhiễm trùng vết mổ, và giúp người bệnh tự tin trong cuộc sống. - Bệnh nhân sau phẫu thuật UTBT có nhiều các biến chứng, cũng như những tâm lý lo lắng. Vì vậy vai trò của người điều dưỡng trong chăm sóc và theo dõi phát hiện ra các biến chứng sớm, giúp người bệnh giảm lo lắng tin tưởng điều trị là vô cùng quan trọng. Nếu người bệnh được chăm sóc tốt phát hiện ra sớm biến chứng để xử trí kịp thời thì giảm thời gian nằm viện, giảm kinh phí và sớm đưa người bệnh trở lại cộng đồng. PHỤ LỤC Bảng 1: Kỹ thuật thay băng - rửa vết thƣơng thông thƣờng Thứ tự Nội dung Chuẩn bị người bệnh 1 Thông báo, giải thích để bệnh nhân yên tâm phối hợp. 2 Tư thế: hướng dẫn người bệnh ở tư thế thích hợp. Kỹ thuật tiến hành 3 Sát khuẩn tay nhanh, lật nắp hộp đặt xuống dưới và dùng hộp đựng bông gạc, cắt gạc miếng và gạc củ ấu cho vào hộp. 4 Bộc lộ vùng vết thương, trải tấm nilon lót dưới vùng thay băng và đặt túi nilon nhỏ cạnh vết thương. 5 Dùng tay hoặc kìm nhẹ nhàng bóc băng bẩn, kìm bỏ vào chậu dung dịch khử khuẩn. 6 Quan sát đánh giá tình trạng vết thương. 7 Sát khuẩn tay nhanh, đi găng. 8 - Lau phía đối diện người bệnh trước, lau tiếp bên điều dưỡng sau. - Gắp gạc củ ấu thấm nước muối lau từ chân chỉ hất ra, miết sát gạc củ ấu vào da người bệnh. 9 Thấm trực tiếp lên vết thương, quan sát gạc củ ấu, nếu còn đen thì tiếp tục rửa cho đến khi sạch. 10 Dùng gạc thấm khô dịch trên vết thương. 11 Sát khuẩn vết thương bằng dung dịch sát khuẩn ( nếu đọng dịch dùng gạc khô thấm ). 12 Dùng gạc vô khuẩn che kín vết thương, chùm ra ngoài vết thương 1- 2cm, rồi băng lại. 13 Chongười bệnh nằm lại tư thế thoải mái, kéo quần áo cho ngay ngắn dặn người bệnh những điều cần thiết. 14 Thu dọn dụng cụ, gập nilon ( mặt bẩn vào trong ) để vào chậu dung dịch khử khuẩn. 15 Tháo găng, rửa tay, ghi phiếu chăm sóc. Bảng 2: Kỹ thuật Rửu âm hộ - âm đạo Thứ tự Nội dung 1 Chuẩn bị: - Dụng cụ: bàn khám phụ khoa, bàn để dụng cụ, khăm trải bàn vô khuẩn, khay men vô khuẩn 25 x 30cm, một mỏ vịt vô khuẩn, một kẹp phụ khoa vô khuẩn, bông gạc vô khuẩn. - Thuốc: Betadin phụ khoa 10% hoặc Cytial chai 250ml x 1 lọ 2 Bệnh nhân + Thông báo, giải thích để bệnh nhân yên tâm + Đưa bệnh nhân sang phòng làm thủ thuật, cho bệnh nhân nằm theo tư thế phụ khoa. 3 Tiến hành: - Sát khuẩn vùng tầng sinh môn, âm hộ. - Đặt mỏ vịt mở van âm đạo. - Dùng kẹp, kẹp bông vổ khuẩn tẩm dung dịch Betadin 10% đã pha loãng 10 lần tiến hành lau rửa âm hộ, âm đạo, cổ tử cung,các túi cùng 3 lần. - Sau đó đặt một gạc vô khuẩn tẩm Betadin 10% pha loãng 10 lần trong âm đạo (gạc này lấy ra sau 24 giờ, ngày làm liên tiếp 1 lần đến khi khỏi). - Trường hợp viêm hoại tử nặng có thể làm như trên ngày 2 lần. 4 Đánh giá ghi hồ sơ báo cáo: - Ghi ngày giờ làm thủ thuật. - Mức độ tiến triển của tình trạng viêm loét hoại tử. Bảng 3: Kỹ thuật thay băng hậu môn nhân tạo Thứ tự Nội dung 1. Điều dưỡng rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang 2. Chuẩn bị dụng cụ: - Dụng cụ vô khuẩn: Chén chung chứa dung dịch sát trùng, nước muối sinh lý 0,9%, bông sạch, gạc. - Dụng cụ sạch: Túi đựng phân, thước đo, bút viết, kéo cắt túi đựng phân, bồn hạt đậu, găng tay sạch, vải trai cao su, chai dung dịch rửa tay nhanh, túi rác y tế, thau đựng dung dịch sát khuẩn ngâm dụng cụ sau khi đã sử dụng. 3. Đem dụng cụ đến bên giường bệnh, báo và giải thích cho người bệnh 4. Cho người bệnh nằm ở tư thế thuận tiện 5. Đặt tấm lót dưới hậu môn nhân tạo 6. Kê bồn hạt đậu dưới hậu môn nhân tạo 7. Sát khuẩn tay nhanh và mang găng tay sạch 8. Gỡ túi đựng phân, quan sát và đánh giá tính chất phân, số lượng phân, gom tất cả lại gòn gàng và bỏ vào túi rác y tế. 9. Tháo bỏ găng tay bẩn 10. Mang găng tay sạch mới 11. Mở mâm vô trùng và sắp xếp dụng cụ trọng mâm 12. Rửa niêm mạc hậu môn nhân tạo 13. Rửa da xung quanh chân hậu môn nhân tạo rộng ra 5cm 14. Đo túi hậu môn, vẽ và cắt túi theo kích thước đã đo. 15. Dời bồn hạt đậu sang một bên, gấp lót dưới hậu môn nhân tạo che lại phần bị ướt. 16. Dàn túi đựng phân 17. Dọn bồn hạt đậu và tấm lót dưới hậu môn nhân tạo 18. Tháo găng tay sạch cho vào túi rác y tế. 19. Cho người bện nằm lại thoải mái, báo cho người bệnh biết việc đã xong 20. Thu dọn và xử lý dụng cụ. 21. Ghi hồ sơ. TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT: 1. Nguyến Tấn Cƣờng (2009),” chăm sóc người bệnh trước bệnh trước và sau mổ”, Điều Dưỡng ngoại tập 1, nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, tr 61-69, tr 120- 129). 2. Nguyễn tấn Cƣờng (2009),” Chăm sóc hậu môn nhân tạo và ngưới bệnh có hậu môn nhân tạo”, Điều dưỡng ngoại tập 2. Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, tr 248- 256. 3. Nguyễn Bá Đức(2001), “ ung thư buồng trứng”, Bài giảng ung thư học. nhà xuất bản y học, tr 159-160. 4. Nguyễn Bá Đức (2002), “Ung thư buồng trứng (không phải tế bào mầm)”, Hoá chất điều trị bệnh ung thư, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr 130 - 137. 5. Nguyễn Bá Đức(2007)” Ung thư buồng trứng”, Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư. Nhà xuất bản y học , Tr339- 342. 6. Nguyễn Bá Đức, Đào Ngọc Phong (2008), “Dịch tễ học bệnh ung thư”. Nhà xuất bản Y học, tr.19 – 21. 7. Phạm Thị Minh Đức(2007), “ Sinh lý sinh dục và sinh sản”, Sinh lý học. Nhà xuất bản y học, tr 351-356. 8. Nguyễn Văn Hiếu(2010), “ Ung thư buồng trứng”, Điều trị bệnh ung thư. Nhà xuất bản y học , tr 248- 249. 9. Lê Hƣu Hƣng (2007), “ Hệ sinh dục”,Bài giảng giải phẫu bệnh. Nhà xuất bản y học, tr 247- 253. 10. Trần Thị Thuận (2008), Điều dưỡng cơ bản I, Nhà xuất bản Y học, tr56-57. 11. Lê Ngọc Trọng(2004),” Kỹ thuật rửa âm đạo – âm hộ”, Hướng dẫn qui trình chăm sóc người bệnh, tr231- 232. TIẾNG ANH 12. Frank TS (1999), “Testing for hereditary risk of ovarian cancer”, Cancer Control; 6: 327 - 334. 13. Prowse A, Frolov A, Godwin AK (2003), “Genetics, In: Ozols RF, ed. American Cancer Sociaety atlas of clinical oncology”, Hamilton, Ontario: BC Decker: 49 - 82.