Khóa luận Đặc điểm lâm sàng và kết quả chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật Bướu giáp đơn thuần năm 2009 tại khoa Ngoại châm tê Bệnh viện châm cứu Trung ương

................................................................ 7 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu tuyến giáp ........................................................... 7 1.2. Đặc điểm sinh lý tuyến giáp .......................................................................... 8 1.3. Tác dụng của nội tiết tố tuyến giáp ................................................................ 9 1.4. Dấu hiệu lâm sàng bệnh Bướu giáp đơn thuần............................................... 9 1.5. Biến chứng sau phẫu thuật .......................................................................... 10 1.5.1. Các biến chứng sớm ............................................................................. 10 1.5.1.1. Chảy máu thứ phát sau mổ ............................................................. 10 1.5.1.2. Suy hô hấp sau mổ ........................................................................ 10 1.5.1.3. Tổn thương dây thần kinh quặt ngược ........................................... 11 1.5.1.4. Cơn hạ canxi huyết (Tetani) do tổn thương tuyến cận giáp ............ 11 1.5.1.5. Ứ đọng dịch vết mổ, nhiễm trùng vết mổ ...................................... 11 1.5.2. Các biến chứng muộn .......................................................................... 11 1.5.2.1. Nhược giáp sau phẫu thuật ............................................................ 11 1.5.2.2. Di chứng của quá trình liền sẹo xấu ................................................ 11 1.5.2.3. Bướu giáp tái phát sau mổ ............................................................. 11 1.5.2.4. Chăm sóc cho người bệnh sau mổ tuyến giáp đơn thuần................. 12 CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 13 2.1. Địa điểm nghiên cứu ................................................................................... 15 2.2. Đối tượng nghiên cứu.................................................................................. 15 2.2.1. Nguồn bệnh nhân ................................................................................ 15 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 15 2.3. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................. 15 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 15 2.3.2. Cỡ mẫu ................................................................................................. 15 2.3.3. Chọn mẫu ............................................................................................. 15 2.3.4. Các bước tiến hành nghiên cứu ............................................................. 15 2.3.4.1. Chọn hồ sơ người bệnh từ tháng 01/2009 đến tháng 12/2009 ......... 15 2.3.4.2. Thống kê, loại trừ theo tiêu chuẩn loại trừ ...................................... 16 2.3.4.3. Thu thập thông tin .......................................................................... 16 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................... 16 2.5. Phương pháp xử lý số liệu ........................................................................... 17 CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 18 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................................. 18 3.1.1. Tổng số đối tượng được nghiên cứu ...................................................... 18 3.1.2. Tuổi ...................................................................................................... 18 3.1.3. Giới ...................................................................................................... 19 Thang Long University Library 3.1.4. Nơi sống ............................................................................................... 20 3.1.5. Thời gian mắc bệnh .............................................................................. 21 3.2. Đặc điểm lâm sàng trước mổ ....................................................................... 21 3.3. Đánh giá kết quả chăm sóc sau phẫu thuật................................................... 23 CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN ................................................................................... 27 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................................. 27 4.1.1. Tuổi, giới tính ...................................................................................... 27 4.1.2. Nơi ở ................................................................................................... 28 4.1.3. Thời gian mắc bệnh .............................................................................. 28 4.1.4. Đặc điểm lâm sàng trước mổ ................................................................ 28 4.2. Chuẩn bị trước phẫu thuật ........................................................................... 29 4.3. Kết quả chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật ................................................ 29 4.3.1. Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật ...................................................... 30 4.3.2. Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật..................................................... 30 4.3.3. Tư vấn người bệnh trước khi ra viện .................................................... 32 KẾT LUẬN ........................................................................................................... 33 KIẾN NGHỊ .......................................................................................................... 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................................................... 35 PHỤ LỤC................................................................................................................ 0 DANH MỤC VIẾT TẮT Ký hiệu viết tắt Tên đầy đủ BGĐT Bướu giáp đơn thuần. BVCCTW Bệnh viện châm cứu Trung ương. FT3 Free - Tri iodthyronin. FT4 Free - Thyroxine. KNCT Khoa ngoại châm tê. NB Người bệnh. TKQN Thần kinh quặt ngược T3 Tri - iodthyronin T4 Thyroxine Thang Long University Library DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Trang Bảng 2.1: Các biến số, chỉ số nghiên cứu ................................................ 16 Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi......................... 18 Bảng 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới .................................. 19 Bảng 3.3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi sống ........................... 20 Bảng 3.4: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian mắc bệnh ........... 21 Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo độ lớn của bướu ................................ 21 Bảng 3.6: Bảng phân bố đối tượng nghiên cứu theo đặc điểm lâm sàng... 22 Bảng 3.7: Biến chứng sớm xảy ra trong thời gian hậu phẫu ..................... 23 Bảng 3.8: Phân bố thời gian điều trị tại phòng hậu phẫu .......................... 23 Bảng 3.9: Kết quả chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật và thời gian nằm viện ................................................................................................................ 24 Bảng 3.10: Đánh giá tình trạng vết mổ trước khi ra viện ......................... 25 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Trang Hình 1.1: Giải phẫu Tuyến giáp nhìn từ phía trước ................................ 7 Hình 1.2: Giải phẫu Tuyến giáp nhìn từ phía sau ................................... 7 Hình 1.3: Bệnh nhân Nguyễn Thị Nh - 59 tuổi số bệnh án: 2978 chẩn đoán: Bướu hỗn hợp giáp trạng thuỳ trái độ IV .................................... 10 Hình 3.1: Biểu đồ phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi ........ 18 Hình 3.2: Biểu đồ phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới .................. 19 Hình 3.3: Biểu đồ phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi sống ........... 20 Hình 3.4: Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo độ lớn của bướu ................ 22 Hình 3.5: Biểu đồ phân bố thời gian điều trị tại phòng hậu phẫu .......... 23 Hình 3.6: Biểu đồ phân bố kết quả chăm sóc sau phẫu thuật ................ 24 Hình 3.7: Biểu đồ phân bố kết quả tình trạng vết mổ trước khi ra viện . 25 Hình 3.8: Bướu độ IV sau khi cắt - Bệnh nhân Nguyễn Thị V 44 tuổi - Bệnh án số 2868 .................................................................................. 26 Hình 3.9: Tình trạng vết mổ trước khi ra viện - Bệnh nhân Nguyễn Thị V 44 tuổi - Bệnh án số 2868 chẩn đoán bướu hỗ hợp 2 thuỳ độ IV ...... 26 Hình 4.1: Theo dõi dịch dẫn lưu sau phẫu thuật ................................... 31 Hình 4.2: Chăm sóc vết mổ tốt không bị nhiễm trùng .......................... 31 Hình 4.3: Điều dưỡng viên tư vấn cho bệnh nhân trước khi ra viện...... 32 ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu giáp đơn thuần (BGĐT) thường được gọi là bướu cổ, là một loại bệnh lý phổ biến ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới năm 1994, thì có khoảng 665 triệu người mắc bệnh bướu cổ - chiếm 12% dân số thế giới, và được phân bố rải rác ở tất cả các châu lục; trong đó vùng Địa Trung Hải có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất (22,9% dân số), còn ở vùng Đông Nam Á - với dân số 1050 triệu người thì có tới 100 triệu người mắc bệnh bướu cổ [5];[15] ở Việt Nam theo Trần Đức Thọ [2] tần suất bệnh BGĐT vào khoảng 10% dân số, cá biệt có vùng tăng lên con số 50% ở những vùng thiếu iod (miền núi). Xét về góc độ giới tính, BGĐT là bệnh gặp chủ yếu ở nữ giới, với tỉ lệ nữ : nam là 10:1 [7]. Hiện nay ở Việt Nam bệnh BGĐT đang phát triển mạnh do nguyên nhân chính là thiếu iod, các thông tin tuyên truyền về bệnh còn hạn chế nên nhiều bệnh nhân còn chưa hiểu biết được diễn biến của bệnh để phát hiện, khám và điều trị kịp thời. Bệnh BGĐT thường tiến triển chậm và thầm lặng, nên phần nhiều được phát hiện ở giai đoạn bướu đã phát triển to. Khi bướu quá to (độ III, độ IV) sẽ lồi ra và gây biến dạng vùng cổ, gây nhiều ảnh hưởng đến tâm lí và thẩm mỹ của người bệnh, đặc biệt có thể gây ra một số biến chứng như chèn ép đường thở, đường ăn, cường giáp trạng hoặc ung thư hóa, làm suy giảm chất lượng sống của người bệnh. Cho tới nay còn nhiều phương pháp điều trị BGĐT bằng nội khoa cũng như ngoại khoa, trong đó điều trị ngoại khoa thường mang lại kết quả lâu dài và bền vững hơn. Tuy nhiên, sau khi phẫu thuật BGĐT cần phải chăm sóc người bệnh chu đáo để phát hiện kịp thời những biến chứng có thể xảy ra sau mổ. Trong 6 giờ đầu thường xảy ra tai biến rất nặng nề như chảy máu, nếu không phát hiện sớm và kip thời khối máu tụ sẽ chèn ép vào khí quản gây khó thở cấp dẫn đến suy hô hấp và người bệnh tử vong rất nhanh, và còn nhiều biến chứng khác nữa ví dụ như: tổn thương dây thần kinh quặt ngược (TKQN) khoảng 0,7 - 1,8%, contetani, nhiễm trùng vết mổ, suy giáp, tràn khí, suy hô hấp do phù nề thanh quản khoảng 0,5%. Do vậy việc chăm sóc và theo dõi người bệnh (NB) sau phẫu thuật BGĐT là hết sức quan trọng và cần thiết. Nếu như NB được chăm sóc tốt sẽ giảm thời gian nằm viện, giảm tai biến, biến chứng và đặc biệt quan trọng hơn nữa là NB đỡ tốn kém chi phí về kinh Thang Long University Library tế, mặt khác đem lại cho NB vẻ đẹp mỹ quan bên ngoài và nâng cao chất lượng cuộc sống của họ. Chính vì vậy, nhằm góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc NB sau phẫu thuật BGĐT, tại Bệnh viện châm cứu Trung ương (BVCCTW) chưa có công trình nghiên cứu nào về vấn đề này. Nên chúng tôi đề cập tới bệnh tuyến giáp và tiến hành thực hiện đề tài: Đặc điểm lâm sàng và kết quả chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật BGĐT năm 2009 tại khoa Ngoại châm tê BVCCTW nhằm 02 mục tiêu: 1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh. 2. Kết quả chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật BGĐT. CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu tuyến giáp Tuyến giáp là một tuyến nội tiết lớn nhất cơ thể, nằm ở vùng cổ trước khí quản và hai thành bên của thanh quản. Tuyến giáp có 2 thùy: thùy trái và thùy phải, nối với nhau bằng eo giáp trạng [1] thùy phải thường lớn hơn thuỳ trái. Cực trên của 2 thùy nằm áp lên bề mặt sụn giáp, cực dưới xuống tới vòng sụn 5 - 6 của khí quản (xem hình 1.1 và 1.2 ). Hình 1.1: Giải phẫu Tuyến giáp nhìn từ phía trước [13] Hình 1.2: Giải phẫu Tuyến giáp nhìn từ phía sau [13] Ở người trưởng thành bình thường tuyến giáp có kích thước dài từ 3 - 7 cm, rộng từ 3 - 4 cm, dày từ 1- 2 cm, với trọng lượng khoảng 20 - 30 gram, mật độ mềm mầu đỏ sẫm. Tuyến giáp ở nam giới thường nặng hơn nữ giới [2], [6], [9], [19]. Tuyến giáp gồm những đơn vị cấu tạo là nang giáp. Các tế bào của nang giáp bài tiết 2 hormon là Tri - iodothyronin (T3) và Tetra - iodothyronin (T4). Những hormon này có nhiều chức năng quan trọng đặc biệt là chức năng chuyển hóa. Bên Thang Long University Library cạnh nang giáp còn có các tế bào cạnh nang, các tế bào này sản xuất ra calcitonin là hormon tham gia chuyển hóa canxi. Tuyến giáp nằm ở vùng cổ và được nuôi dưỡng bởi rất nhiều mạch máu, mỗi phút tuyến giáp được cung cấp khoảng 80 đến 120 ml máu [1]. Nằm giáp mặt sau - trong của 2 thùy tuyến giáp là dây TKQN. Trước khi đi vào tuyến giáp, dây TKQN bên phải đi phía động mạch giáp trạng dưới, còn dây TKQN bên trái đi ở phía sau động mạch [17], và thường có hình dạng, kích thước đa dạng. Bình thường, ở ngang mức sát cực dưới tuyến giáp, dây TKQN chia làm hai nhánh - có khi nhiều hơn, đi theo chiều dọc, trong rãnh (góc nhị diện) khí quản - giáp trạng, bắt chéo nhánh tận cùng của động mạch giáp trạng dưới. Dây TKQN liên quan về phía trong với mặt sau - bên của khí quản, về phía ngoài với mặt sau - trong của thùy giáp, nhiều khi dính chặt vào tổ chức tuyến giáp. Ở phía trên, dây TKQN thoát ra từ phía mặt bên của thùy giáp trạng và đi vào sâu qua bờ dưới cơ khít họng, hoặc xuyên qua cơ theo hướng từ ngoài vào trong. Dây TKQN, còn được gọi là dây thần kinh thanh quản dưới, chi phối nhiều chức năng của vùng thanh quản, ví dụ như vận động các cơ trong thanh quản, thanh môn. Do vậy, khi dây TKQN bị tổn thương (do phẫu thuật) sẽ gây khàn giọng (nếu bị một bên), mất tiếng (nếu bị hai bên) và sặc thức ăn khi nuốt [4]. Chính vì vậy dây TKQN có chức năng quan trọng chi phối vận động cơ mở thanh quản, giúp di động 2 dây thanh, tạo giọng nói và hít thở dễ dàng . Bám vào mặt sau của 2 thùy tuyến giáp là các khối tròn, nhỏ là tuyến cận giáp. Có 4 tuyến cận giáp (2 tuyến ở trên và 2 tuyến ở dưới ) tuyến cận giáp có chức năng điều hòa canxi và phốt pho trong cơ thể, nên khi bị tổn thương nặng (do phẫu thuật tuyến giáp) sẽ biểu hiện một loạt các rối loạn, ví dụ như cơn hạ canxi máu, ... 1.2. Đặc điểm sinh lý tuyến giáp Tuyến giáp được nuôi dưỡng bởi nhiều mạch máu, trong tuyến có 2 loại tế bào: Tế bào C tiết calcitonin (nội tiết tố làm giảm lượng calci máu) và rất nhiều tế bào tuyến giáp liền nhau tạo thành những nang đường kính khoảng 100 - 300 micromet. Những tế bào này bắt giữ iod ở máu và tăng tổng hợp tiền nội tiết tố nữ tích trữ trong các nang. Khi có kích thích bởi TSH (nội tiết tố tuyến yên) các nang giải phóng một phần nội tiết tố tuyến giáp đã được tích trữ dưới dạng Tri - iodthyronin hay còn gọi là T3 (chiếm khoảng 20%) và Thyroxine còn gọi là T4 (chiếm khoảng 80%). Trong huyết thanh T3, T4 gắn chủ yếu với Albumin. Một phần nhỏ hormon ở dạng tự do, chỉ có các hormon tự do Free Thyroxine (FT4) và Free Tri- iodthyronin (FT3) mới có tác dụng sinh học. FT3 có tác dụng mạnh và ngắn, FT4 tác dụng chậm và kéo dài hơn. Trong huyết thanh, nồng độ T4 lớn hơn T3 và một phần T4 chuyển hoá thành T3 khi phát huy tác dụng. [17] 1.3. Tác dụng của nội tiết tố tuyến giáp Hormon tuyến giáp tác dụng lên hầu hết toàn bộ cơ thể như: Hệ tim mạch, hệ thần kinh, hệ da - cơ - xương, tiêu hóa, và đặc biệt là tác dụng trên chuyển hóa. Hormon tuyến giáp tăng dẫn tới tăng chuyển hóa cơ bản, suy giáp làm giảm chuyển hóa cơ bản tới 20% - 50%.[17] 1.4. Dấu hiệu lâm sàng bệnh Bướu giáp đơn thuần BGĐT chủ yếu xảy ra ở nữ giới và chịu ảnh hưởng của các giai đoạn thay đổi sinh lý (dậy thì, thai kỳ, tuổi mãn kinh). Có tính chất gia đình, nhưng kiểu di truyền đến nay chưa được biết rõ. Khối u ở cổ được phát hiện tình cờ bởi bệnh nhân hoặc bởi người xung quanh, hoặc trong khi khám sức khỏe nói chung. Thường không có triệu chứng cơ năng hoặc đôi khi có cảm giác nghẹn ở cổ, hoặc những triệu chứng không đặc hiệu (hồi hộp, rối loạn thần kinh thực vật, ). Để đánh giá độ lớn của bướu cũng như để đưa ra chỉ định phẫu thuật, người ta thường chia thành nhiều độ dựa theo các tiêu chí lâm sàng, cụ thể: - Độ I: Sờ thấy bướu khi bệnh nhân nuốt. - Độ II: Bướu lộ rõ dưới da, nhìn và sờ thấy nhưng vòng cổ chưa thay đổi. - Độ III: Bướu lồi ra khỏi vòng cổ, chiếm một diện tích rộng trước cổ, cho phép xác định được kích thước. - Độ IV: Bướu to lấn vượt bờ ngoài cơ ức đòn chũm, và làm thay đổi đáng kể vòng cổ. - Độ V: Bướu rất to, vượt bờ ngoài cơ ức đòn chũm hai bên, sa xuống phía trước cán xương ức. Thang Long University Library Hình 1.3: Bệnh nhân Nguyễn Thị Nh - 59 tuổi số bệnh án: 2978 chẩn đoán: Bướu hỗn hợp giáp trạng thuỳ trái độ IV 1.5. Biến chứng sau phẫu thuật 1.5.1. Các biến chứng sớm 1.5.1.1. Chảy máu thứ phát sau mổ Là biến chứng thường gặp ở những giờ đầu sau mổ, nguyên nhân chủ yếu do cầm máu không kỹ, để sót hoặc tuột chỉ cầm máu, nếu không được phát hiện sớm và kịp thời khối máu tụ sẽ chèn ép vào khí quản gây cơn khó thở cấp dẫn đến suy hô hấp và người bệnh tử vong rất nhanh. Theo các nghiên cứu biến chứng, chảy máu sau mổ gặp từ 0,35 - >3,8%: Đặng Ngọc Hùng và cộng sự 0,35% [3]. 1.5.1.2. Suy hô hấp sau mổ Là một biến chứng nặng sau mổ bướu giáp cần phải xử trí cấp cứu kịp thời nếu không sẽ dẫn đến tử vong, nguyên nhân thường do viêm phù nề thanh môn, ứ đọng đờm rãi, tụ máu tại chỗ gây chèn ép khí quản, tổn thương dây TKQN. 1.5.1.3. Tổn thương dây thần kinh quặt ngược Là một biến chứng nặng,khó có khả năng phục hồi. Người bệnh có thể bị khàn tiếng nếu đứt, tổn thương đụng dập hoặc chèn ép dây TKQN một bên hoặc nặng hơn nữa là dây TKQN cả 2 bên, gây liệt thanh quản toàn bộ, người bệnh sẽ khó thở và có nguy cơ tử vong nếu không được mở khí quản kịp thời. Tỷ lệ tổn thương dây TKQN từ 0,1 - 1,8% theo từng nghiên cứu, ví dụ: Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Ty và cộng sự là 1,13% [14]. 1.5.1.4. Cơn hạ canxi huyết (Tetani) do tổn thương tuyến cận giáp Biến chứng xảy ra khá muộn sau mổ do trong khi phẫu thuật BGĐT đã cắt bỏ hoặc làm tổn thương đến tuyến cận giáp, gây hiện tượng tê bì chi hoặc nặng hơn nữa có thể co giật. 1.5.1.5. Ứ đọng dịch vết mổ, nhiễm trùng vết mổ Tuy ít gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến tính mạng người bệnh, nhưng sẽ ảnh hưởng đến thẩm mỹ của vết mổ (sẹo xấu, rúm ró,). Tỷ lệ biến chứng này khoảng 5,5% [10]. 1.5.2. Các biến chứng muộn 1.5.2.1. Nhược giáp sau phẫu thuật Thường gặp trong trường hợp cắt bỏ tuyến giáp quá triệt để, hoặc phần tuyến giáp để lại quá ít không đủ để chức năng sinh lý của một tuyến giáp bình thường. Tỷ lệ nhược giáp sau mổ thay đổi từ 5 - 72% [20] trong nhóm phẫu thuật cắt gần hoàn toàn giáp trạng. Một số nghiên cứu gần đây cho rằng phần lớn nhược giáp xuất hiện trong giai đoạn tương đối gần cuộc mổ, với 93% được chẩn đoán xác định trong vòng 18 tháng đầu sau mổ [18]. 1.5.2.2. Di chứng của quá trình liền sẹo xấu Nghiên cứu của Nguyễn Đức Thành (1996) cho thấy tỷ lệ này chiếm 11,67% chủ yếu là sẹo co kéo và sẹo lồi [11]. 1.5.2.3. Bướu giáp tái phát sau mổ Thường gặp sau mổ các thể bướu nhân, bướu hỗn hợp nguyên nhân hầu hết là do bỏ sót tổn thương trong mổ lần đầu, theo các thống kê tỷ lệ thay đổ từ 2 - 30%, như Nguyễn Xuân Ty và cộng sự 2,7%[14]. Thang Long University Library 1.5.3. Chăm sóc cho người bệnh sau mổ tuyến giáp đơn thuần Việc chăm sóc và theo dõi người bệnh sau mổ là hết sức cần thiết và quan trong, những hậu quả ghê gớm mà nó gây ra cho người bệnh như: Chảy máu thứ phát, cơn hạ calci huyết, nhiễm trùng vết mổ, Nếu không được chăm sóc chu đáo người bệnh sẽ có nhiều tai biến xẩy ra nguy hiểm đến tính mạng. Là người điều dưỡng điều đầu tiên không chỉ cần làm tốt công tác điều dưỡng - chăm sóc tốt người bệnh giúp phát hiện kịp thời những biến chứng có thể xẩy ra, mà bên cạnh đó cần có sự chăm sóc một cách toàn diện cho người bệnh. Đối với bệnh nhân sau phẫu thuật BGĐT thì người điều dưỡng cần phải quan tâm chăm sóc đến những vấn đề sau: - Theo dõi (dẫn lưu, vết mổ, cháy máu, khó thở). - Thực hiện y lệnh (tiêm thuốc, uống thuốc, thay băng vết thương, ). - Dinh dưỡng đủ cho người bệnh. - Động viên, an ủi bệnh nhân giúp họ phát hiện sớm các biến chứng và biết cách phòng ngừa. CS TRƯỚC MỔ TUYẾN GIÁP (BASEDOW) - Tiếp nhận bệnh nhân, xếp giường cho bệnh nhân. - Hướng dẫn bệnh nhân các thủ tục, quy định cần thiết. - Dặn bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường, không hoạt động mạnh, trách xúc động mạnh, thực hiện y bệnh, uống thuốc đầy đủ. - Bệnh nhân ăn uống đủ chất dinh dưỡng, ăn tăng hoa quả và rau xanh. - 01 ngày trước mổ: (buổi chiều) + Thử phản ứng cho bệnh nhân; + Bệnh nhân vệ sinh sạch sẽ; + Căn dặn trước khi vào mổ tháo đồ trang sức, cắt móng tay, cởi bỏ áo lót; + Phổ biến cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân các tai biến có thể xảy ra trước, trong và sau mổ. Cho bệnh nhân và người nhà ký cam kết. + Bệnh nhân ăn uống ... Cho bệnh nhân ngủ sớm và dùng thuốc ngủ theo y bệnh. NGÀY MỔ -Nhịn ăn sáng - Kiểm tra M, to, HA CS BỆNH NHÂN SAU MỔ - Theo dõ chỉ số sinh tồn: M, to, HA , SPO2 - Thực hiện y bệnh và truyền dịch. - Theo dõi vết mổ: Chảy máu? Dẫn lưu có chảy dịch? - Nghiêng đầu khạc đờm (nếu có) - Bệnh nhân tỉnh có thể cho ngồi dậy. - Sau 6 tiếng bệnh nhân có thể ăn cháo hoặc uống sữa. - Bệnh nhân nói được có thể nói không được kiêng nói. - Hàng ngày thay băng, rút dẫn lưu theo y bệnh. - Căn dặn bệnh nhân về chế độ ăn. ăn uống bình thường không phải kiêng khem, ăn đủ chất, dễ tiêu. Thang Long University Library - Hướng dẫn bệnh nhân tập vận động cổ: Giữ nguyên vai và quay tròn cổ nhẹ nhàng tác dụng chống cứng cổ, vết mổ? - Nếu khâu chỉ tiêu thì ngày ra việncắt 2 đầu chỉ. - Nếu chỉ không tiêu thì 7 ngày cắt chỉ. Khi bệnh nhân ra viện hướng dẫn đầy đủ các thủ tục... Căn dặn bệnh nhân khám lại theo định kỳ hoặc bất cứ lúc nào thấy mệt. CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành tại khoa ngoại châm tê (KNCT) Bệnh viện châm cứu trung ương với sự giúp đỡ của Thạc sĩ - Bác sỹ Hoàng Văn Phong và đồng nghiệp tại khoa. 2.2. Đối tượng nghiên cứu 2.2.1. Nguồn bệnh nhân - Tiêu chuẩn lựa chọn Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị bằng phẫu thuật bướu giáp đơn thuần tại KNCT - BVCCTW từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 12 năm 2009. 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân được chuẩn đoán bướu cổ đơn thuần không có chỉ định phẫu thuật. - Trẻ em dưới 16 tuổi. - Phụ nữ có thai. - Bệnh nhân có tiền sử hen phế mãn, lao phổi tiến triển, động kinh, huyết áp tối đa cao hơn 160mmHg, bệnh nhân có HIV (+). 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu hồi cứu. 2.3.2. Cỡ mẫu Tổng số bệnh nhân phẫu thuật tuyến giáp đơn thuần tại KNCT - BVCCTW từ tháng 01/2009 đến tháng 12/2009 số lượng bệnh nhân lấy được là 120 bệnh nhân sau khi loại trừ còn 98 bệnh nhân là phù hợp. Như vậy cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là 98 bệnh nhân. 2.3.3. Chọn mẫu Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện. 2.3.4. Các bước tiến hành nghiên cứu 2.3.4.1. Chọn hồ sơ người bệnh từ tháng 01/2009 đến tháng 12/2009 - Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật BGĐT và chăm sóc sau mổ. Thang Long University Library 2.3.4.2. Thống kê, loại trừ theo tiêu chuẩn loại trừ Tất cả các bệnh nhân được thống kê, loại trừ theo tiêu chuẩn loại trừ được trình bày tại mục 2.2.2. 2.3.4.3. Thu thập thông tin - Thu nhập thông tin qua 98 bệnh nhân được phẫu thuật theo mẫu bệnh án thống nhất gồm: + Tuổi. + Giới. + Nơi sống. + Triệu trứng lâm sàng. - Thu nhập thông tin qua phiếu theo dõi phiếu chăm sóc của điều dưỡng về các triệu trứng của bệnh nhân: + Chảy máu vết mổ. + Nhiễm trùng vết mổ. + Chèn ép do băng ép: sưng nề mặt cổ. + Tắc tuột ống dẫn lưu. + Khàn tiếng. + Khó thở. + Tê bì ,co giật + Tràn khí - Mô tả quá trình vệ sinh toàn thân và băng vô trùng sau mổ cho bệnh nhân. 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu Các chỉ tiêu nghiên cứu được trình bày tại bảng 2.1 dưới đây. Bảng 2.1: Các biến số, chỉ số nghiên cứu STT Biến số nghiên cứu Các chỉ số nghiên cứu Phương pháp thu thập Công cụ thu thập 1 Tuổi (năm) 16-40, 41-65, > 65 Ghi chép Bệnh án 2 Giới Nam/Nữ Ghi chép Bệnh án 3 Địa danh Nông thôn, thành thị Ghi chép Bệnh án 4 Thời gian mắc bệnh 1 - 5,5 - 10, >10 Ghi chép Bệnh án 5 Triệu chứng lâm có/không (nuốt vướng, Ghi chép Bệnh án sàng khó thở, nói khàn) 6 Khan tiếng sau mổ Có/không Ghi chép Bệnh án 7 Cơn tetani Có/không Ghi chép Bệnh án 8 Thời gian cho bệnh nhân ăn trước 12h, từ 12h - 24h, sau 24h Ghi chép Bệnh án 9 Chảy máu sau mổ Có /không Ghi chép Bệnh án 10 Tình trạng vết mổ khi ra viện Mềm mại, liền sẹo tốt, ứ dịnh, nhiễm trùng Ghi chép Bệnh án 11 Thời gian nằm viện sau mổ trước/sau 7 ngày Ghi chép Bệnh án 2.5. Phương pháp xử lý số liệu Số liệu sau khi thu thập được xử lý bằng toán thống kê y học. Thang Long University Library CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 3.1.1. Tổng số đối tượng được nghiên cứu Gồm 98 bệnh nhân bị BGĐT to độ III - IV, đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, được phẫu thuật tại KNCT - BVCCTW, trong thời gian từ tháng 01/2009 đến tháng 12/2009. 3.1.2. Tuổi Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi Lứa tuổi (năm) Chỉ số thống kê 16 - 40 41 - 65 > 65 Tổng n 39 56 3 98 Tỷ lệ % 39,8 57,1 3,7 100 Tuổi thấp nhất là 20 tuổi và cao nhất là 70 tuổi. - 10 20 30 40 50 60 Lứa tuổi (năm) 39,8 57,1 3,1 Tỷ lệ % n Hình 3.1: Biểu đồ phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi Nhận xét: Đa số bệnh nhân ở độ tuổi từ 41 - 65, chiếm 57,1 %; tiếp đó là độ tuổi từ 16 - 40, chiếm 39,8%; ít gặp bệnh nhân >65 tuổi, chỉ chiếm 3,1%. 3.1.3. Giới Bảng 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới Giới Chỉ số thống kê Nam Nữ Tổng n 5 93 98 Tỷ lệ % 5,1 94,9 100 Nữ 93 người - 94,9% 5 người - 5,1% Nam Hình 3.2: Biểu đồ phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới Nhận xét: Hầu hết các đối tượng bệnh nhân đều là nữ giới, chiếm 94,9%; chỉ có 5 bệnh nhân là nam giới, chiếm 5,1%. Tỷ lệ phân bố nam : nữ = 1:18,6. Thang Long University Library 3.1.4. Nơi sống Bảng 3.3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi sống Nơi sống Chỉ số thống kê Thành thị Nông thôn Tổng n 37 61 98 Tỷ lệ % 37,8 62,2 100 37 61 0 10 20 30 40 50 60 70 Số người Thành thị Nông thôn Hình 3.3: Biểu đồ phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi sống Nhận xét: Có 37 đối tượng nghiên cứu sống ở thành thị, chiếm 37,8 % và 61 đối tượng nghiên cứu sống ở nông thôn, chiếm 62,2 %. 3.1.5. Thời gian mắc bệnh Bảng 3.4: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian mắc bệnh Thời gian mắc bệnh (năm) Số lượng Tỉ lệ % 1-5 48 49,0 6-10 37 37,8 >10 13 13,2 Tổng số 100 100,0 Nhận xét: Đa số bệnh nhân mắc BGĐT độ III và IV đều có thời gian mắc bệnh dưới 10 năm, trong đó có 49% bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dưới 5 năm. 3.2. Đặc điểm lâm sàng trước mổ Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo độ lớn của bướu Độ bướu Chỉ số thống kê Độ III Độ IV Tổng n 90 8 98 Tỷ lệ % 91,8 8,2 100 Thang Long University Library 90 8 0 10 20 30 40 50 60 70 Số người Độ III Độ IV Hình 3.4: Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo độ lớn của bướu Nhận xét: Đa số bệnh nhân có bướu giáp to Độ III, chiếm 91,8%; chỉ có 8 bệnh nhân có bướu giáp Độ IV, chiếm 8,2%. Bảng 3.6: Bảng phân bố đối tượng nghiên cứu theo đặc điểm lâm sàng Đặc điểm lâm sàng Chỉ số thống kê Sưng cổ Khó thở Nuốt vướng Khàn tiếng Tổng n 80 10 7 1 98 Tỷ lệ % 81,7 10,2 7,1 1,0 100 Nhận xét: Do bướu to ở độ III-IV nên có khả năng chèn ép ra xung quanh, kết quả cho thấy dấu hiệu khó thở khi nằm ưỡn có 10 ca, chiếm 10,2%; dấu hiệu nuốt vướng có 7 ca, chiếm 7,1%, trong đó có 3 ca vừa nuốt nghẹn vừa khó thở; khàn tiếng chỉ gặp ở 1 ca. Còn hầu hết các bệnh nhân khác đều có dấu hiệu sưng cổ, chiếm 81,7%. 3.3. Đánh giá kết quả chăm sóc sau phẫu thuật Bảng 3.7: Biến chứng sớm xảy ra trong thời gian hậu phẫu Biến chứng Chỉ số thống kê Không Chảy máu Dây TKQN Suy hô hấp cấp Cơn Tetani (co giật) Nhiễm trùng Tràn khí Tắc tuột dẫn lưu Tổng n 96 1 0,0 0,0 1 0,0 0,0 0,0 98 Tỷ lệ % 97,9 1,0 0,0 0,0 1,0 0,0 0,0 0,0 100 Bảng 3.8: Phân bố thời gian điều trị tại phòng hậu phẫu Chỉ số thống kê Điều trị tại phòng hậu phẫu (giờ) Tổng số 24 giờ n 98 0 0 98 % 100 0 0 100 98 0 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Số người 24 giờ Thời gian điều trị hậu phẫu Hình 3.5: Biểu đồ phân bố thời gian điều trị tại phòng hậu phẫu Thang Long University Library Nhận xét: Kết quả tại bảng 3.7, 3.8 và hình 3.5 cho thấy tất cả các bệnh nhân đều có diễn biến sau mổ rất thuận lợi, với thời gian nằm điều trị tại phòng hậu phẫu < 12h sau đó ăn uống bình thường, hầu hết không có biến chứng sớm (97.9%), chỉ có một ca chảy máu ở lớp dưới da đã được xử lí bằng băng ép, sau đó ổn định và 1 ca xuất hiện cơn Tetani vào ngày thứ 2 sau mổ (trên nền một phẫu thuật cắt gần hoàn toàn giáp trạng ở bệnh nhân mổ lại bướu tái phát), được điều trị bằng canxi đến ngày thứ 5 thì hết. Không có trường hợp nào biểu hiện tổn thương dây TKQN và suy hô hấp cấp sau mổ. Bảng 3.9: Kết quả chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật và thời gian nằm viện Chỉ số thống kê Kết quả chăm sóc vết mổ Thời gian nằm viện trung bình (ngày) Liền sẹo tốt Có dịch Có mủ Toác n = 98 94 4 0 0 6,7± 1,2 % 95,9 4,1 0,0 0,0 94 4 0 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Số người Liền sẹo tốt Có dịch Có mủ Toác Kết quả chăm sóc vết mổ Hình 3.6: Biểu đồ phân bố kết quả chăm sóc sau phẫu thuật Nhận xét: Thời gian cắt chỉ trung bình sau mổ là 6,7 ± 1,2 ngày. Hầu hết các bệnh nhân đều được chăm sóc tốt, vết mổ khô, sẹo liền đẹp không rúm ró chiếm 95,9%; chỉ còn 4 ca vết mổ ướt, có dịch chiếm 4,1% thay băng vài ngày thì hết. Không có trường hợp nào có mủ hoặc toác vết mổ. Bảng 3.10: Đánh giá tình trạng vết mổ trước khi ra viện Chỉ số thống kê Kết quả vết mổ trước khi ra viện Tổng số Tốt Khá Kém n 93 5 0 98 % 94,9 5,1 0 100 93 5 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Số người Tốt Khá Kém Kết quả vết mổ trước khi ra viện Hình 3.7: Biểu đồ phân bố kết quả tình trạng vết mổ trước khi ra viện Nhận xét: Qua bảng 3.10 và hình 3.7 cho thấy với việc chăm sóc tốt, đúng chuyên môn, kỹ thuật tỷ lệ bệnh nhân ra viện đạt 94,9% vết mổ đạt loại tốt, loaị khá chiếm 5,1%, không có loại kém. Thang Long University Library Hình 3.8: Bướu độ IV sau khi cắt - Bệnh nhân Nguyễn Thị V 44 tuổi - Bệnh án số 2868 Hình 3.9: Tình trạng vết mổ trước khi ra viện - Bệnh nhân Nguyễn Thị V 44 tuổi - Bệnh án số 2868 chẩn đoán bướu hỗ hợp 2 thuỳ độ IV CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN BGĐT là bệnh lý phổ biến ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Bên cạnh các phương pháp điều trị nội khoa, phương pháp điều trị BGĐT bằng phẫu thuật thường đem lại kết quả cao, có tính triệt để hơn, mặc dù phải chấp nhận một tỉ lệ tai biến và biến chứng nhất định, liên quan đến cả khâu gây mê - hồi sức, phẫu thuật và quan trọng hơn nữa là khâu chăm sóc của người điều dưỡng sau khi bệnh nhân đã được phẫu thuật. Mặc dù có nhiều biến chứng nhưng việc chăm sóc tốt, thực hiện đúng kỹ thuật, chuyên môn có vai trò quan trọng trong việc đem lại cho bệnh nhân vẻ đẹp mỹ quan bên ngoài, làm cho bệnh nhân quên đi hết những cảm giác khó chịu, chán nản, bi quan, họ thấy yêu đời và yêu cuộc sống hơn. Với vai trò là người chăm sóc cho người bệnh, người điều dưỡng không chỉ giúp người bệnh theo dõi những biến chứng bất thường xẩy ra, hiểu biết thêm về căn bệnh này, mà còn phải giúp người bệnh hiểu được và áp dụng được chế độ dinh dưỡng hợp lý, cách chăm sóc vết mổ cho bản thân họ hàng ngày để điều trị và kiểm soát được những biến chứng giúp họ lạc quan, tin tưởng vào cuộc sống. Dựa vào kết quả thu được từ nghiên cứu, chúng tôi có một số bàn luận dưới đây. 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 4.1.1. Tuổi, giới tính Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.1 cho thấy bệnh BGĐT mắc nhiều nhất ở lứa tuổi là 41- 65 tuổi (56,7%), tuổi từ 16 - 40 mắc bệnh ít hơn (39,8%) và thấp nhất là bệnh nhân ở nhóm tuổi cao hơn 65 tuổi (3,1%). Số liệu của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của các tác giả trong và ngoài nước, phần lớn các bệnh nhân mổ đều ở lứa tuổi lao động [4], [10], [9]. Qua đó cũng thấy tỉ lệ bệnh nhân bị BGĐT ở nhóm nghiên cứu có độ tuổi từ 41-65 thì nhiều hơn nghiên cứu của Nguyễn Bá Quang (33.5%) [9] nhưng tương đương với kết quả nghiên cứu của Đặng Ngọc Hùng và Trần Tử Bình (54,1%) [4]. Kết quả bảng 3.2 cho thấy, bệnh nhân mắc BGĐT chủ yếu là nữ giới, tỉ lệ nữ /nam là 18,6/1. Tỷ lệ trong nghiên cứu thì cao hơn của Trần Đức Thọ là 10/1, của Nguyễn Khánh Dư là 5/1 [12], của Trần Tử Bình là 8,5 /1 [16] và của Nguyễn Bá Quang là 12,3/1 [9]. Chúng tôi cho rằng sự chênh lệch tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và Thang Long University Library nữ có thể có mối liên quan với các ảnh hưởng của nội tiết tố nữ, tỷ lệ nữ giới của nghiên cứu lớn hơn các tác giả khác, có thể do tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân, các tác giả khác trên thế giới cũng đều nhận thấy là BGĐT có thể gặp ở hầu hết mọi lứa tuổi và nữ giới bao giờ cũng nhiều hơn nam giới [2], [8], [9]. 4.1.2. Nơi ở Kết quả bảng 3.3 cho thấy trong 98 bệnh nhân nghiên cứu thì tỉ lệ mắc bệnh nhiều hơn là ở nông thôn chiếm 61 bệnh nhân với tỉ lệ 62,2% và ở thành thị chiếm 37 bệnh nhân với tỉ lệ 37,8%, có lẽ ở thành thị do thông tin tuyên truyền cập nhật hằng ngày trên đài và vô tuyến cũng như trình độ dân trí cao hơn nên nhân dân đã có ý thức hơn trong việc khám và chữa bệnh. 4.1.3. Thời gian mắc bệnh Thời gian mắc bệnh được tính là thời gian bệnh nhân được phát hiện triệu chứng đầu tiên của bệnh đến khi được điều trị bằng phẫu thuật. BGĐT là một bệnh phát triển từ từ và thầm lặng ít ảnh hưởng tức thì đến sức khỏe nên người bệnh dễ bỏ qua giai đoạn đầu của bệnh [2], [5]. Do vậy khi người bệnh đến khám và xin điều trị ở các cơ sở ngoại khoa thì đa số bướu đã to, gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ hoặc có biểu hiện chèn ép vùng cổ, gây nhiều khó khăn cho phẫu thuật. Theo các tác giả trong và ngoài nước thì đa số bệnh nhân BGĐT được phẫu thuật có thời gian mắc bệnh hơn 10 năm [5] hoặc nghiên cứu của Trần Tử Bình có 72,7% bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trên 10 năm [16]. Nhưng nghiên cứu ở bảng 3.4 cho thấy đa số các bệnh nhân mắc bệnh BGĐT được phẫu thuật dưới 10 năm (86,8%) trong đó tỷ lệ mắc bệnh từ 1-5 năm là nhiều nhất (49%), còn tỷ lệ trên 10 năm là thấp hơn nhiều (13,2%). Sự khác biệt trên có thể được giải thích là do hiện nay người bệnh có điều kiện sống tốt hơn, dân trí tăng cao hơn, nên họ có điều kiện để quan tâm đến sức khỏe và nhu cầu thẩm mỹ hơn và vì vậy bệnh nhân đến bệnh viện đề nghị được điều trị sớm hơn thời kì trước. 4.1.4. Đặc điểm lâm sàng trước mổ Qua kết quả bảng 3.5 và 3.6 cho thấy khi bướu giáp đơn thuần phát triển to (độ III và IV), bướu sẽ chèn ép vào tổ chức xung quanh gây nên một số dấu hiệu như khó thở nhẹ, đặc biệt khi nằm ngửa, cảm giác khó nuốt hay nuốt nghẹn, đôi khi bướu quá to lại phát triển ra phía sau - trong, thì có thể gây chèn ép vào TKQN gây thay đổi giọng nói hay khàn tiếng. Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.6 cho thấy tỉ lệ biến chứng chèn ép gây khó thở là 10,2%, gây nuốt khó, vướng là 7,1% và gây chèn ép TKQN là 1%. Các tỷ lệ này đều thấp hơn kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đình Liên (theo thứ tự là 20,3% - 19,5% - 4,5%) [10] và của Trần Tử Bình (theo thứ tự là 66,9% - 54,1% - 24,8%) [16]. Sự khác biệt này có thể lý giải bởi 1 số yếu tố như: đối tượng nghiên cứu của Trần Tử Bình chủ yếu là BGĐT độ IV và V, với tỉ lệ bướu chìm khá cao (11,3%) [16]. Tuy nhiên, các kết quả nghiên cứu trên đều cho thấy rằng các dấu hiệu chèn ép của bướu to là các biểu hiện lâm sàng hoặc khá thường gặp, hoặc không hiếm gặp đối với BGĐT từ độ III trở lên. 4.2. Chuẩn bị trước phẫu thuật Trước khi mổ cho bệnh nhân, ngoài các thủ tục hành chính, chuẩn bị dụng cụ và thuốc men tại phòng mổ là hết sức quan trọng, nó có ý nghĩa to lớn về việc đánh giá kết quả của cuộc mổ có được thành công hay không? và đề phòng được các biến chứng xảy ra trong và sau phẫu thuật. Trước mổ bệnh nhân được vệ sinh toàn thân, dùng băng ép sạch Urgoband. Việc vệ sinh vùng cổ, dinh dưỡng cho bệnh nhân trước mổ và nhìn ăn từ 22h hôm trước mổ đến hôm sau khi lên bàn mổ là yếu tố cần thiết và phải nhận thấy được việc chuẩn bị trước mổ tốt, chu đáo về khâu vô khuẩn, dinh dưỡng đầy đủ, tình trạng bệnh nhân ổn định cho phẫu thuật là có ý nghĩa rất lớn và có kết quả thu được với 97,9% (theo bảng 3.7) bệnh nhân không có biến chứng sau mổ. 4.3. Kết quả chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật Bảng 3.7 cho thấy chỉ có một bệnh nhân (1%) chảy máu vào giờ thứ 2 sau mổ, đó là bệnh nhân Vũ Thị L - 46 tuổi, bệnh án số 3204. Chẩn đoán bướu giáp hỗn hợp thùy phải độ IV, nguyên nhân là do chảy máu ở các mạch máu nhỏ dưới da vùng cổ, bệnh nhân này đã được các điều dưỡng chăm sóc tại khoa xử trí bằng cách băng ép nhẹ vết mổ. Chúng tôi cho rằng nguyên nhân chảy máu sau mổ chủ yếu là do cầm máu không kỹ, tuột chỉ buộc mạch máu, hoặc là do bất động vùng cổ không tốt, bệnh nhân nuốt nhiều, nôn nhiều gây chảy máu. Vì vậy ta phải cầm máu vết mổ thật kỹ, đặt dẫn lưu vùng mổ và theo dõi sát diễn biến vết mổ trong những giờ đầu sau mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp xuất hiện cơn Tetani vào ngày thứ 2 sau mổ, cắt gần hoàn toàn giáp trạng trên một bệnh nhân (1%) bướu cổ Thang Long University Library tái phát (bệnh nhân Tạ Thị P - 40 tuổi, bệnh án số 2690). Đã được điều dưỡng tiêm Canxi tĩnh mạch hàng ngày, các triệu chứng co cứng giãn dần, từ ngày thứ 4 sau mổ thì bệnh nhân khỏi hoàn toàn. Ngoài 2 biến chứng chảy máu thứ phát và cơn Tetani ở bảng 3.7 cho chúng ta thấy có 96 bệnh nhân không xảy ra biến chứng nào do phẫu thuật và chăm sóc sau mổ gây nên. Đây là một kết quả rất khả quan, chính vì vậy việc chăm sóc bệnh nhân sau mổ có một ý nghĩa rất quan trọng, nó giúp cho người bệnh nhanh chóng bình phục vết mổ, sức khỏe tốt hơn và vết mổ không bị nhiễm trùng. Nếu xảy ra nhiễm trùng sẽ tác động xấu đến thẩm mỹ của vết mổ (sẹo xấu, rúm ró). Do đó để chăm sóc bệnh nhân sau mổ được tốt đòi hỏi người điều dưỡng phải có kiến thức về chuyên môn và nắm vững kỹ thuật chăm sóc tốt cho người bệnh như: cách giữ gìn độ ép, chất vải băng và theo dõi toàn trạng của bệnh nhân sau phẫu thuật, dù bệnh nhân nằm hoặc ngồi, quay nghiêng phải, trái vẫn không có các biến chứng nào xảy ra điều đó nói lên được sự chăm sóc tốt của người điều dưỡng đã không có sai sót chuyên môn xảy ra, tạo được niềm tin cho bệnh nhân an tâm phối hợp điều trị. 4.3.1. Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật Trên một bệnh nhân sau phẫu thuật chúng ta phải đặt tiêu chuẩn theo dõi lên hàng đầu, đối với bệnh nhân sau phẫu thuật bướu giáp cần: - Theo dõi chức năng sống: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở. - Theo dõi khó thở. - Theo dõi khàn tiếng. - Theo dõi dịch dẫn lưu (màu sắc, tính chất, số lượng), xem hình 4.1. - Theo dõi tràn dịch, tràn khí dưới da. - Theo dõi chảy máu, tụ máu dưới da. - Theo dõi hạ canxi huyết. 4.3.2. Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật - Trước tiên thực hiện y lệnh - Bù nước điện giải. - Chế độ dinh dưỡng phù hợp - Vệ sinh cá nhân. - Động viên bệnh nhân an tâm điều trị, tạo niềm tin nơi người bệnh. - Phát hiện sớm các biến chứng báo bác sĩ xử lý kịp thời. Hình 4.1: Theo dõi dịch dẫn lưu sau phẫu thuật Hình 4.2: Chăm sóc vết mổ tốt không bị nhiễm trùng Thang Long University Library 4.3.3. Tư vấn người bệnh trước khi ra viện - Đối với người chưa mắc bệnh phải thường xuyên đi khám định kỳ 6 tháng 1 lần để phát hiện sớm bệnh và điều trị hiệu quả hơn. - Tư vấn cho bệnh nhân về chế độ điều trị và biết cách phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra. - Khi bệnh nhân bị suy giáp có thể hôn mê, do vậy phải chăm sóc tích cực đề phòng co giạt và tử vong. - Sau khi ra viện từ 3 - 6 tháng phải đến khám lại phòng tránh tai biến xảy ra chậm. Hình 4.3: Điều dưỡng viên tư vấn cho bệnh nhân trước khi ra viện KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 98 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị bằng phẫu thuật tuyến giáp tại KNCT - BVCCTW năm 2009, cho phép chúng tôi rút ra một kết luận như sau: - Lứa tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là từ 16 - 65 tuổi. - Hầu hết đối tượng nghiên cứu là nữ chiếm 93 bệnh nhân (94,9%). - Đối tượng nghiên cứu sống ở thành thị là 37 bệnh nhân (37,8%), nông thôn là 61 bệnh nhân (62,2%). - Đối tượng nghiên cứu có 4 triệu chứng lâm sàng (sưng cổ, khó thở, nuốt vướng và khàn tiếng). - Tỉ lệ biến chứng sau mổ: + Không có biến chứng: 96 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 97,9%; + Có biến chứng: 2 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 2%. - 100% bệnh nhân nằm tại phòng hậu phẫu dưới 12 giờ. - Có 95,9% bệnh nhân đuợc chăm sóc tốt với kết quả: vết mổ liền sẹo tốt, số còn lại chỉ ứ dịch nhẹ vết mổ. Thời gian nằm điều trị sau mổ trung bình là 6,7 ± 1,2 ngày. - Kết quả chung có 94,9% bênh nhân ra viện với tình trạng vết mổ đạt loại tốt và không có loại kém. Thang Long University Library KIẾN NGHỊ Để công tác chăm sóc bệnh nhân của điều dưỡng tại KNCT - BVCCTW ngày càng được nâng cao và đạt hiệu quả tốt, chúng tôi đề xuất ý kiến sau: - Luôn chú trọng đào tạo, tập huấn, nâng cao tay nghề cho khối điều dưỡng viên về công tác chăm sóc người bệnh với các hình thức có thể. - Cần tiếp tục có những nghiên cứu tiếp theo nhằm hoàn thiện việc đánh giá mức độ chăm sóc người bệnh ngày càng hoàn thiện hơn. - Tăng cường công tác chăm sóc tại chỗ để .. và cải thiện những biến chứng sau phẫu thuật và CS xảy ra. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt: 1. Bài giảng giải phẫu học (2007), NXB Y học Hà Nội, tr 236. 2. Bệnh học Ngoại khoa tập 2 (1976), Bướu giáp trạng. NXB Y học, tr 32 - 34. 3. Đặng Ngọc Hùng, Ngô Văn Hoàng Linh (1996), Điều trị ngoại khoa bệnh tuyến giáp, NXB Y học Hà Nội, tr 328 - 358. 4. Đặng Ngọc Hùng, Nguyễn Mỹ, Trần Tử Bình (1994), Phẫu thuật bướu giáp độ 4, độ 5 dưới vô cảm bằng châm tê, Y học quân sự, Tr 45. 5. Đặng Trần Duệ (1996), Bệnh tuyến giáp và các rối loạn do thiếu Iod. NXB Y học Hà Nội. 6. Đỗ Xuân Hợp ( 1971), Giải phẫu đại cương, giải phẫu đầu mặt cổ, tập 2. Hầu, thanh quản, khí quản, tuyến giáp và cận giáp, NXB Y học Hà Nội, tr 421- 450. 7. Đinh Văn Lực, Nguyễn Tuyết Dung, Lê Nam Hùng ( 1987), Châm tê có tiền mê để mổ bướu giáp. Tóm tắt công trình nghiên cứu khoa học 1957 - 1987, Viện dân tộc y học Hà Nội, tr 237. 8. Lê Huy Liệu (1991), Bướu cổ đơn thuần. Bách khoa thư bệnh học 1, Trung tâm quốc gia biên soạn từ điển. Bách khoa Việt Nam, Hà Nội, tr 90 - 94. 9. Nguyễn Bá Quang (2000), Nghiên cứu tác dụng của châm tê kết hợp thuốc hổ trợ trong giải phẫu bướu tuyến giáp, Luận án TS y học, Hà Nội. 10. Nguyễn Đình Liên (1996), Nghiên cứu một số đặc điểm sinh lý và điều trị ngoại khoa bướu giáp đơn thuần ( qua 200 trường hợp đã phẫu thuật tại khoa B12 bệnh viện 103). Luận văn chuyên khoa cấp II, Hà Nội. 11. Nguyễn Đức Thành (1996), Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa bệnh bướu giáp lan tỏa nhiễm độc tại bệnh viện Việt - Tiệp, HảI Phòng. Luận văn chuyên khoa cấp II, Hà Nội. 12. Nguyễn Khánh Dư (1985), Bệnh học ngoại khoa đại cương Chương 4: Bệnh học tuyến giáp. NXB Y học - Hà Nội, tr 68 - 95. 13. Nguyễn Quang Quyền (2004), Giải phẫu người - Tập 1, NXB Y học. 14. Nguyễn Xuân Ty - CS (1972), Kết quả mổ điều trị bướu giáp trong 10 năm 1962 – 1972. Tại bệnh viện Việt - Đức. 15. Thái Hồng Quang (1989), Bệnh học nội tiết, bệnh của tuyến giáp, HVQY - Hà Nội, tr 59 - 104. Thang Long University Library 16. Trần Tử Bình (1996), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị phẫu thuật bướu giáp lớn (Độ IV, Độ V), Luận án TS y học, Hà Nội. Tiếng Anh: 17. Bourguinat E, Barrau S, Mayayaux M.J lt al (1995), “Conditions of the remaining thyroid tissue after partials thyroidectomy”, Ann otolarngol. Chir Cerivicofac, 112 (7), PP 330 - 335. 18. Hedley A.J., Jone S.J., Matheson N.A.et al. (1983), “Late onset hypothyro idism subtotal thyroidectomy for hyperthyroidism”, BrJ. Surg., 70, PP 740 - 743. 19. Prives M., Lysenkov N., Buskovich V, (1985), The thyroidgland Human Anatomy (Mir publishers Moscow, No 1, 586 - 588). 20. Weetmean A.P., Wiersinga W.M. (1998), “Current managementg thyroid - arsocialted opthalmopathy in Europe results of an international survey”, Clin Endocrionl. Oxt., 49 (1), PP 21- 28. PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT SBA Họ và tên Tuổi Ngày vào viện Ngày ra viện Nam Nữ 1 55 Nguyễn Thị D 40 2/2/2009 10/2/2009 2 88 Huỳnh Thị H 43 5/2/2009 26/2/2009 3 123 Đỗ Thị Th 49 10/2/2009 14/1/2009 4 181 Vũ Thị H 43 16/2/2009 18/2/2009 5 277 Nguyễn Thu M 52 2/3/2009 27/2/2009 6 405 Nguyễn Thị N 41 12/3/2009 10/3/2009 7 551 Lưu Thị H 48 25/3/2009 20/3/2009 8 596 Hoàng Thị D 78 31/3/2009 3/4/2009 9 605 Vũ Hồng H 28 31/3/2009 10/4/2009 10 611 Nguyễn Thị S 57 1/4/2009 9/4/2009 11 727 Quách Thị N 57 13/4/2009 8/4/2009 12 750 Mai Thị Q 26 15/4/2009 21/4/2009 13 787 Đỗ Thị Nh 58 20/4/2009 24/4/2009 14 821 Trần Thị Hồng V 38 21/4/2009 28/4/2009 15 820 Nguyễn Thị H 33 22/4/2009 5/5/2009 16 924 Đỗ Thị Nh 58 4/5/2009 29/4/2009 17 928 Vũ Thị B 43 4/5/2009 12/5/2009 18 1071 Nguyễn Thị Nh 52 18/5/2009 12/5/2009 19 1077 Nguyễn Thị Th 52 18/5/2009 28/5/2009 20 1110 Chu Thị H 52 20/5/2009 26/5/2009 21 1163 Nguyễn Thị L 75 26/5/2009 3/6/2009 22 1373 Lê Thị B 51 17/6/2009 4/6/2009 23 1374 Nguyễn Thị H 37 17/6/2009 24/6/2009 24 2113 Nguyễn Thị H 44 1/6/2009 24/6/2009 25 1376 Nguyễn Ngọc Q 52 15/6/2009 8/6/2009 26 1456 Cấn Thị D 68 29/6/2009 21/6/2009 27 1470 Nguyễn Thị T 60 29/6/2009 7/7/2009 28 529 Đặng Thị Ch 45 2/7/2009 7/7/2009 29 600 Nguyễn Văn Đ 38 20/7/2009 14/7/2009 30 1532 Nguyễn Thị Th 28 6/7/2009 28/7/2009 31 1581 Lê Thị Th 49 9/7/2009 14/7/2009 32 1633 Nguyễn Thị Th 53 13/7/2009 15/7/2009 33 1652 Lê Thị Th 19 14/7/2009 29/7/2009 34 1703 Cao Thị T 27 20/7/2009 21/7/2009 35 1696 Dương Thị Th 47 20/7/2009 27/7/2009 36 1656 Phạm Thị Th 41 14/7/2009 27/7/2009 37 1763 Bùi Thị Th 55 21/7/2009 21/7/2009 38 1749 Nguyễn Thị M 55 21/7/2009 29/7/2009 39 976 Nguyễn Văn T 45 22/7/2009 27/7/2009 Thang Long University Library 40 1830 Nguyễn Thị T 53 28/7/2009 30/7/2009 41 1827 Nguyễn Thị O 36 28/7/2009 4/8/2009 42 1828 Dương Thị M 52 28/7/2009 4/8/2009 43 1865 Bùi Thị L 46 3/8/2009 4/8/2009 44 1876 Hoàng Thị Th 22 3/8/2009 10/8/2009 45 1878 Phạm Thị H 38 3/8/2009 11/8/2009 46 1333 Nguyễn Văn T 41 15/6/2009 10/8/2009 47 1904 Đặng Thị Th 45 4/8/2009 22/6/2009 48 1905 Đặng Thị Thanh H 19 4/8/2009 11/8/2009 49 1915 Nguyễn Thị V 50 5/8/2009 11/8/2009 50 1942 Phạm Thị S 48 10/8/2009 13/8/2009 51 2032 Nguyễn Thị Y 50 17/8/2009 17/8/2009 52 634 Đào Thị Ch 39 10/8/2009 24/8/2009 53 652 Trương Thị T 23 17/8/2009 20/8/2009 54 2083 Nguyễn Thị Nh 63 24/8/2009 25/8/2009 55 2142 Bùi Thị L 48 31/8/2009 1/9/2009 56 700 Nguyễn Thị K 40 7/9/2009 7/9/2009 57 2199 Nguyễn Thị X 57 7/9/2009 17/9/2009 58 2207 Nguyễn Thị Th 35 7/9/2009 15/9/2009 59 2208 Bùi Thị H 27 8/9/2009 14/9/2009 60 2369 Nguyễn Thị H 53 23/9/2009 15/9/2009 61 761 Lê Thị H 42 23/9/2009 29/9/2009 62 2391 Trịnh Thị M 48 28/9/2009 29/9/2009 63 2389 Mai Cơ Tr 33 28/9/2009 6/10/2009 64 2434 Lê Thị B 50 7/10/2009 29/9/2009 65 779 Nguyễn Thị H 42 30/9/2009 14/10/2009 66 2428 Hà Thị Đ 49 6/10/2009 7/10/2009 67 2421 Đỗ Thị L 33 6/10/2009 13/10/2009 68 2420 Đỗ Thị Kh 41 6/10/2009 13/10/2009 69 2423 Nguyễn Thị H 43 6/10/2009 14/10/2009 70 2422 Nguyễn Thị B 41 6/10/2009 13/10/2009 71 2432 Trần THị L 44 6/10/2009 14/10/2009 72 2431 Bùi Thị Đ 46 7/10/2009 14/10/2009 73 2430 Nguyễn Thị Th 32 7/10/2009 14/10/2009 74 2429 Nguyễn Thị T 54 7/10/2009 13/10/2009 75 2443 Nguyễn Thị Thu H 47 8/10/2009 13/10/2009 76 2442 Nguyễn Thanh Đ 43 8/10/2009 15/10/2009 77 2441 Lại Thị N 46 8/10/2009 15/10/2009 78 2440 Nguyễn Thị H 52 8/10/2009 15/10/2009 79 2459 Trần Thị Th 50 12/10/2009 15/10/2009 80 2464 Nguyễn Thị M 16 13/10/2009 20/10/2009 81 2469 Lê Thị V 62 13/10/2009 20/10/2009 82 2487 Lê Thị Thuận H 33 19/10/2009 26/10/2009 83 2488 Nguyễn Thị Đ 43 19/10/2009 26/10/2009 84 2489 Trịnh Thị T 52 19/10/2009 26/10/2009 85 2486 Bùi Thị T 46 19/10/2009 26/10/2009 86 2504 Phạm Thị L 52 21/10/2009 26/10/2009 87 2505 Nguyễn Thị Th 61 21/10/2009 29/10/2009 88 2520 Nguyễn Thị T 38 27/10/2009 29/10/2009 89 2541 Nguyễn Thị M 39 2/11/2009 3/11/2009 90 2552 Nguyễn Thị Y 30 4/11/2009 10/11/2009 91 2568 Nguyễn Thị L 47 9/11/2009 12/11/2009 92 2571 Nguyễn Thị L 21 9/11/2009 16/11/2009 93 2581 Nguyễn Thị L 62 11/11/2009 17/11/2009 94 2612 Nguyễn Thị H 40 24/11/2009 18/11/2009 95 2651 Nguyễn Thị L 42 7/12/2009 1/12/2009 96 2868 Nguyễn Thị H 44 10/12/2009 15/12/2009 97 3036 Nguyễn Văn Nh 40 15/12/2009 18/12/2009 98 3204 Vũ Thị L 46 11/12/2009 25/12/2009 Ngày 25/12/2010 Xác nhận của phòng KHTH Xác nhận của Bệnh viện CCTW Thang Long University Library