Khóa luận Đánh giá kết quả nuôi dưỡng cho bệnh nhân cắt toàn bộ dạ dày có mở thông hỗng tràng tại khoa phẫu thuật tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức (1/2013-5/2013)

0 4.1.5. Sử dung nạp sữa của bệnh nhân .......................................................................... 31 4.2.Kết quả nuôi dƣỡng qua mở thông hỗng tràng ........................................................ 31 4.2.1. Về cân nặng ......................................................................................................... 31 6 4.2.2. Sự thay đổi chỉ số sinh hóa .................................................................................. 31 4.2.3 Biến chứng của nuôi dƣỡng qua MTHT .............................................................. 32 4.2.4. Tầm quan trọng của nuôi ăn qua MTHT ............. Error! Bookmark not defined. KHUYẾN NGHỊ ........................................................................................................... 34 7 ĐẶT VẤN ĐỀ Nuôi dƣỡng ngƣời bệnh là một khâu rất quan trọng trong quá trình điều trị đặc biệt là nuôi dƣỡng ngƣời bệnh có phẫu thuật lớn bằng đƣờng tiêu hóa. Từ nửa cuối thế kỷ trƣớc, đã có một số nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của dinh dƣỡng đầy đủ sau phẫu thuật để làm giảm mức độ nghiêm trọng và thời gian dị hóa do đó làm giảm nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật [18], [34]. Dinh dƣỡng sau phẫu thuật chủ yếu là qua 2 đƣờng vào: nuôi dƣỡng đƣờng tĩnh mạch và nuôi dƣỡng đƣờng ruột. Trong những năm 80, y học đi vào nghiên cứu nuôi dƣỡng đƣờng tĩnh mạch với hy vọng nuôi dƣỡng tốt các bệnh nhân hậu phẫu kéo dài để giảm tử vong và đã đƣợc xem là một trong những khám phá quan trọng nhất của việc điều trị sau mổ ống tiêu hóa nặng. Ngƣời ta cho đó là “ruột thứ 2” của cơ thể, với các loại dung dịch cung cấp đầy đủ Protein, Lipit, Gluxit. Để nâng cao hiệu quả nuôi dƣỡng, nhiều nghiên cứu đã tập trung vào việc tăng cung cấp năng lƣợng nhƣng tình trạng bệnh nhân không đƣợc cải thiện nhiều và chƣa giảm đƣợc tỷ lệ tử vong. Nuôi dƣỡng đƣờng tĩnh mạch toàn bộ thƣờng phải sử dụng đƣờng truyền tĩnh mạch trung ƣơng, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết do Catheter và gây rối loạn chuyển hóa nhƣ tăng đƣờng huyết, giảm đƣờng huyết. Hơn nữa, nuôi dƣỡng qua đƣờng tĩnh mạch bị hạn chế về số lƣợng dịch truyền vào cơ thể, các chế phẩm nuôi dƣỡng tĩnh mạch không sẵn và giá thành cao [6], [7]. Nuôi dƣỡng đƣờng ruột đƣợc phát triển trong thập niên 90. Cùng với sự phát triển chung của y học, những hiểu biết về giải phẫu, sinh lý, sinh lý bệnh của hệ thống tiêu hóa ngày càng hoàn thiện. Ngƣời ta thấy vai trò quan trọng sống còn của hệ thống tiêu hóa trên các bệnh nhân sau mổ ống tiêu hóa nặng, rò tiêu hóa sau mổ, các bệnh nhân bị stress nặng[7]. Sự thẩm lậu vi khuẩn do tổn thƣơng niêm mạc ruột là nguyên nhân suy dinh dƣỡng, nhiễm khuẩn và suy đa tạng [33], [35]. Chính vì vậy sự bảo đảm tính toàn vẹn của đƣờng ruột bằng cách kết hợp các biện pháp khác nhau trong đó có nuôi dƣỡng đƣờng tiêu hóa qua MTHT là cực kỳ cần thiết, đó chính là “hồi sức ruột” [25]. So với nuôi dƣỡng tĩnh mạch, nuôi dƣỡng qua MTHT trong điều trị phẫu thuật ống tiêu hóa nặng có nhiều lợi điểm: [17], [27], [28], [31] - Cung cấp dinh dƣỡng một cách trực tiếp 8 - Dễ áp dụng - Giảm giá thành - Giảm sự lan truyền của vi khuẩn vào máu - Tăng cƣờng khả năng miễn dịch - Cải thiện chức năng ruột Tại bệnh viện Việt Đức, nuôi dƣỡng sau mổ ống tiêu hóa nặng nhƣ mổ cắt thực quản, cắt toàn bộ dạ dày do ung thƣ thƣờng đƣợc thực hiện qua mở thông hỗng tràng. Chăm sóc dinh dƣỡng cho bệnh nhân qua mở thông hỗng tràng chƣa đƣợc quan tâm đúng mức do đội ngũ điều dƣỡng viên còn thiếu, việc cho bệnh nhân ăn qua MTHT chủ yếu do ngƣời nhà đảm nhận nên quy trình và hiệu quả nuôi dƣỡng chƣa đƣợc đánh giá một cách đầy đủ. Vì vậy chúng tôi tiến hành xây dựng qui trình kỹ thuật nuôi dƣỡng ngƣời bệnh qua MTHT tại khoa phẫu thuật tiêu hóa bệnh viện Việt Đức, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả nuôi dƣỡng cho bệnh nhân cắt toàn bộ dạ dày có mở thông hỗng tràng tại khoa phẫu thuật tiêu hóa-BV Việt Đức . với mục tiêu sau: 1.Mô t qui trình ng qua mở thông hỗng tràng ở b nh nhân sau mổ c t d dày toàn b . 2. Đ t tỷ l cao b nh nhân có mở thông hỗng tràng ứ c theo ch 9 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử điều trị nuôi dƣỡng Từ thời cổ đại con ngƣời đã nhận thức rằng cách ăn uống là cần thiết để duy trì sức khỏe. Hypporcrap (460 - 377 trƣớc Công Nguyên) đã đánh giá cao vai trò của ăn uống đối với sức khỏe và bệnh tật, ông viết: “ Thức ăn cho bệnh nhân phải là một phƣơng tiện điều trị và trong phƣơng tiện điều trị của chúng ta phải có các chất dinh dƣỡng”. Năm 1880, Bunk và Hoopman nêu vai trò của muối khoáng. Lumin nhận xét ngoài protid, lipid, glucid, chất khoáng còn có những chất có rất ít nhƣng lại rất cần cho sự sống. Sau đó A.Funck đã tìm ra một trong các chất đó là vitamin [20]. Trong những năm gần đây, những ngƣời làm công tác dinh dƣỡng trên thế giới đã có những buổi gặp mặt để trao đổi kinh nghiệm và đƣa ra các chế độ ăn phù hợp với từng loại bệnh. Năm 1988 tại Pháp hội nghị về nuôi dƣỡng bệnh nhân nặng khẳng định nuôi dƣỡng bệnh nhân nặng phải đƣợc coi nhƣ là một liệu pháp thay thế một chức năng sống còn của cơ thể cũng nhƣ thông khí nhân tạo. Theo PSG.TS Trần Ngọc Bích khoa Phẫu thuật nhi bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ tháng 5 – 2007 đến tháng 8-2008việc nuôi dƣỡng đƣờng ruột bằng mở thông hỗng tràng đƣợc coi là có giá trị cao. Tóm lại: qua nghiên cứu các tài liệu trong nƣớc và nƣớc ngoài chúng tôi nhận thấy việc nuôi dƣỡng cho bệnh nhân ngày càng đƣợc coi trọng, trong đó nuôi dƣỡng qua mở thông hỗng tràng trong các phẫu thuật ống tiêu hóa nặng ngày càng đƣợc áp dụng rộng rãi. 1.2. Nguyên lý cơ bản trong nuôi dƣỡng điều trị Các biện pháp nuôi dƣỡng điều trị phải đảm bảo đủ chất lƣợng và phải cân đối về số lƣợng [2], [6], [18], [34]. - Nhu cầu Calo - Nhu cầu Protid, Lipid, Glucid - Nhu cầu về muối khoáng và các nguyên tố vi lƣợng - Nhu cầu về vitamin, nƣớc và điện giải 10 1.2.1. Đảm bảo nhu cầu năng lượng * Năng lượng cần thiết bao gồm - Năng lƣợng cho các hoạt động thể lực: tùy vào mức độ hoạt động thể lực của từng bệnh nhân: . Nghỉ ngơi cần: 400 - 800 Kcal/ ngày . Hoạt động nhẹ cần: 800 - 1200 Kcal/ ngày . Hoạt động vừa cần: 1200 - 1800 Kcal/ ngày . Hoạt động nặng cần: 1800 - 4500 Kcal/ ngày - Năng lƣợng cho chuyển hóa cơ bản Chuyển hóa cơ bản (xác định lần đầu bởi Boothby và Sandiford) đƣợc đo lúc mới ngủ dậy buổi sáng, chƣa vận động, sau khi ăn khoảng 12 - 18 giờ. Chuyển hóa cơ bản bị ảnh hƣởng bởi nhiều yếu tố nhƣ: giới nữ thấp hơn nam); tuổi (càng ít tuổi mức chuyển hóa cơ bản càng cao); hormon tuyến giáp (cƣờng giáp làm tăng chuyển hóa cơ bản, suy giáp làm giảm chuyển hóa cơ bản) Năng lƣợng chuyển hóa cơ bản có thể tính theo phƣơng trình Harris và Benedit: BMR nam = 66 + (13,7 × BW) + (5 × H) – (6,8 × A) BMR nữ = 65,5 + (9,6 × BW) + (1,8 × H) – (4,7 × A) Trong đó: BMR: Năng lƣợng cơ bản BW: Cân nặng cơ thể tính bằng kg H: Chiều cao tính bằng cm A: Tuổi tính bằng năm * Năng lượng thực tế của người bệnh (AEE) Tính theo phƣơng trình: AEE = BMR × AF × IF × TF - AF: yếu tố hoạt động tính theo hệ số: . Nằm: 1,1 . Nằm, đi lại: 1,2 . Đi lại: 1,3 - IF: yếu tố tổn thƣơng . Không có biến chứng: 1,0 11 . Sau mổ: 1,1 . Gãy xƣơng: 1,2 . Nhiễm khuẩn: 1,3 . Viêm phúc mạc: 1,4 . Đa chấn thƣơng + nhiễm khuẩn: 1,5 . Rò tiêu hóa: 1,6 - TF: yếu tố nhiệt độ cơ thể . 38 0 C _ 1,1 . 39 0 C _ 1,2 . 40 0 C _ 1,3 . 41 0 C _ 1,4 1.2.2. Nhu cầu các chất dinh dưỡng - Glucid: Glucid là hợp chất hữu cơ không có Nitơ hay gọi là Carbohydrat (CHO).Đây là nguồn cung cấp năng lƣợng chính trong một chế độ ăn thông thƣờng, đặc biệt với các Gluxit phức tạp tham gia cấu tạo nên tế bào và các mô của cơ thể.Bên cạnh đó,Gluxit giúp cơ thể chuyển hóa thành Cetonic có tính chất axit,do đó giúp cơ thể giữ đƣợc hằng định nội môi(điều hòa hoạt động của cơ thể) ngoài ra Gluxit cung cấp chất xơ.[12] - Lipid: Chất béo (lipid) là nguồn dự trữ năng lƣợng quan trọng và là chất mang các vitamin tan trong chất béo (A, D, E, K). Các acid béo cũng là tiền chất cho quá trình tổng hợp eicosanoid, điều hòa chức năng miễn dịch, tham gia tạo cảm giác no sau ăn (từng phần bởi quá trình làm trống chậm của dạ dày), và là cơ chất cho quá trình tổng hợp chất béo ở mô mỡ dƣới da, nguồn dự trữ năng lƣợng chính khi đói.[6] - Protid: Chất đạm (protid) cần thiết cho quá trình tổng hợp mô và là thành phần chính của tóc, da, móng, gân, xƣơng, dây chằng, các cơ quan chính và cơ bắp. Hàm lƣợng chất đạm khuyến nghị sử dụng hàng ngày cho ngƣời trƣởng thành là 0,8 g/ kg không kể đến giới tính hay BMI.[12] Tỷ lệ % năng lƣợng cung cấp trong khẩu phần của các chất đa lƣợng:  Tỷ lệ Protid đƣa vào hàng ngày = 15 - 17 % tổng số Calo 12  Tỷ lệ Glucid đƣa vào hàng ngày = 50 - 55 % tổng số Calo  Tỷ lệ Lipid đƣa vào hàng ngày = 30 - 35 % tổng số Calo - Đảm bảo nhu cầu nƣớc và điện giải - Đảm bảo nhu cầu vitamin và các yếu tố vi lƣợng 1.3. Dinh dƣỡng qua mở thông hỗng tràng 1.3.1. Giải phẫu chức năng ruột non Ruột non gồm tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng. Ở ngƣời trƣởng thành, ruột non dài khoảng 280 cm, đoạn đầu của tá tràng gọi là hành tá tràng. Sự phân chia hỗng tràng và hồi tràng chỉ là quy ƣớc. Trong quá trình tiêu hóa thể tích ruột non tăng từ 500 - 1000 ml. * Nhung mao A: Biểu mô phủ các nhung mao B: Trục nhung mao Hình ảnh 1. Nhung mao Phần trên của các nhung mao có các tế bào biểu mô trƣởng thành bao bọc là đơn vị hấp thu chức năng của ruột non. Các chất hòa tan trong lòng ruột đƣợc hấp thu vào có thể qua 2 đƣờng: - Thứ nhất là qua tế bào ruột đó chính là con đƣờng qua tế bào. A B 13 - Thứ hai là chỉ hạn chế với những chất hòa tan nhỏ nhƣ nƣớc, monosacharid và monoacid đƣợc hấp thu qua kẽ giữa các tế bào hay còn gọi là đƣờng cạnh tế bào. Tế bào ruột đƣợc coi là hình thành từ những tế bào tiền thân phân chia ở các khe và di chuyển dần lên đỉnh nhung mao. Quá trình di chuyển và trƣởng thành phối hợp nhau, tế bào trƣởng thành dần dần trên đƣờng tới nhung mao, cuối cùng thì từ đỉnh nhung mao, các tế bào ruột trƣởng thành bị tung ra và rơi vào lòng ruột.nửa đời sống của tế bào niêm mạc ruột là 24h. Hiện tƣợng thay đổi nhanh các tế bào ruột có thể có lợi vì nó ngăn ngừa sự xuất hiện các bệnh lý tồn đọng. Nhƣng bên cạnh đó cũng đòi hỏi có nguồn cung cấp năng lƣợng sớm để mau chóng thay thế và hồi phục. Trung tâm của nhung mao là các tiểu động mạch dinh dƣỡng, một đám rối mao mạch và một tiểu tĩnh mạch đi, tại trung tâm của nhung mao là ống bạch huyết. Nhung mao có một ít cơ trơn, co bóp chậm trong quá trình tiêu hóa. Những co bóp nhƣ vậy có tác dụng bơm các thành phần của nhũ chấp vào trong mạch bạch huyết dẫn đến ruột non [14], [15], [32]. Ruột non đƣợc cấp máu bởi các tiểu động mạch, mỗi cái có nguồn gốc khác nhau. Sự tắc nghẽn của một tiểu động mạch sẽ dẫn tới sự xuất hiện các dòng máu phụ, tắc nghẽn bất kỳ một động mạch nuôi dƣỡng đơn lẻ nào nếu xảy ra từ từ gây giảm lƣu lƣợng máu đến nhƣng xảy ra cấp tính có thể gây hoại tử ruột do thiếu máu cục bộ. 1.3.2. Sinh lý hấp thu dinh dưỡng của ruột[4] Diện tích hấp thu ở ruột non rất lớn (từ 250-300 m2) nhờ các cấu trúc đặc biệt của niêm mạc ruột non, các nếp gấp, nhung mao, vi nhung mao, làm tăng diện tích hấp thu lên gấp hơn một ngàn lần. Ngoài ra diềm bàn chải của tế bào biểu mô ruột có nhiều enzym tiêu hóa và các loại protein mang khác nhau giúp cho sự vận chuyển các chất vào tế bào. Chỉ ở ruột non các chất tiêu hóa mới đƣợc tiêu hóa triệt để thành những sản phẩm cuối cùng có thể hấp thu đƣợc. * Hấp thu glucid * Hấp thu protein * Hấp thu lipid * Hấp thu vitamin * Hấp thu nước và các chất điện giải 14 - Hấp thu nƣớc. - Hấp thu ion Na+ và Cl- - Hấp thu ion HCO3 - * Hấp thu các ion khác Ca 2+: đƣợc hấp thu tích cực ở tá tràng theo nhu cầu cơ thể. Fe 2+ : đƣợc hấp thu tích cực theo nhu cầu cơ thể. K + , Mg 2+ , HCO4 2- và các ion khác đƣợc hấp thu qua niêm mạc ruột theo cơ chế tích cực [9]. 1.4. Ảnh hƣởng của trạng thái dinh dƣỡng đến tình trạng bệnh lý - Chức năng ruột: Dinh dƣỡng ảnh hƣởng lớn đến sự toàn vẹn chức năng ruột. Đói ăn và nuôi dƣỡng tĩnh mạch đơn thuần làm giảm lƣợng protein tế bào ruột, teo các nhung mao và ngắt quãng niêm mạc ruột [7]. - Quá trình lành vết thƣơng: + Ngƣời ta nhận thấy rằng, quá trình lành vết thƣơng bị giảm rõ rệt ở những ngƣời suy dinh dƣỡng, ngay cả những ngƣời giảm cân nhẹ cũng đã làm chậm lành vết thƣơng. + Giảm một nửa hay nhiều hơn lƣợng thực phẩm ăn vào trong một tuần đã đủ để giảm đáp ứng lành vết thƣơng. + Những bênh nhân bị mổ cắt ruột thừa viêm, ngƣời ta nhận thấy thời gian trƣớc mổ kéo dài thì lƣợng HydroxyProlin ở vết thƣơng giảm do đó làm giảm khả năng liền vết thƣơng [7] . - Thẩm lậu vi khuẩn đƣờng ruột: + Thẩm lậu vi khuẩn và nhiễm trùng bệnh viện: Ford và cộng sự đã tổng kết 55 trƣờng hợp nhiễm khuẩn trong số 392 trƣờng hợp sau tái tạo động mạch vành, 75 % nhiễm khuẩn liên quan đến vi khuẩn Gram (-) ở đƣờng tiêu hóa đƣợc xem là do hiện tƣợng thẩm lậu vi khuẩn từ ruột [16]. + Thẩm lậu vi khuẩn và suy đa tạng: Tran và cộng sự đã nghiên cứu bệnh nhân ở phòng hồi sức và đƣa ra kết luận : thẩm lậu vi khuẩn hoặc nội độc tố có vai trò quan trọng đối với sự tiến triển của suy đa tạng [35]. Schlog và cộng sự nghiên cứu về sốc đa chấn thƣơng và phẫu thuật đã kết luận rằng: ruột non là một trong những cơ quan đầu tiên liên quan tới sốc (gây thẩm lậu vi khuẩn dấn đến suy đa tạng ở giai đoạn sớm 15 ) từ ruột non các nội độc tố đƣợc giải phóng gây hoạt hóa các hệ thống tế bào và dịch thể, gây đông máu trong lòng mạch và tạo ra tắc mạch nhỏ dẫn đến suy đa tạng ở giai đoạn muộn [33]. 1.5. Dung dich nuôi dƣỡng qua đƣờng tiêu hóa Trƣớc những năm 90 khi mà các dung dịch nuôi dƣỡng đƣờng tiêu hóa chƣa đƣợc sản xuất, ngƣời ta sử dụng sữa đậu nành, súp gạo, súp rau...để nuôi dƣỡng và thu đƣợc kết quả đáng kể nhƣng phƣơng pháp này khó tính đƣợc calo vào cơ thể, lại thiếu hụt Glutamin - một acid amin giúp cho quá trình sửa chữa và tái tạo tế bào ruột, bảo vệ hàng rào niêm mạc ruột, Glutamin chỉ có ở các dung dịch nuôi dƣỡng bằng đƣờng ruột không có ở các loại dung dịch nuôi dƣỡng bằng đƣờng tĩnh mạch do acid amin này không ổn định trong dung dịch, hòa tan kém [7]. Hiện nay có rất nhiều dung dịch nuôi dƣỡng đƣờng tiêu hóa đƣợc sản xuất nhƣ Vivonex, Ensure, Resource... Ƣu điểm của các loại dịch công nghiệp này là tính đƣợc Calo, Protein và Glucose trƣớc, dễ kiểm soát, dễ pha, dễ hòa tan. Khi cần có thể tăng hoặc giảm số lƣợng dịch thuận lợi, tiết kiệm sức lao động, ít tắc sonde nuôi dƣỡng, giảm đƣợc nhiễm khuẩn nuôi dƣỡng [8], [17], [18], [24]. Ensure là một sản phẩm đƣợc rất nhiều bệnh nhân và gia đình bệnh nhân lựa chọn và tin dùng. 1.6. Các phƣơng pháp nuôi dƣỡng đƣờng tiêu hóa Hình ảnh 2. Phƣơng pháp MTHT - Ƣu điểm chính của phƣơng pháp này khi bắt đầu sớm dinh dƣỡng qua đƣờng tiêu hóa sau phẫu thuật. - Biến chứng rất hiếm gặp, gồm tắc ống, nhiễm trùng vết mổ, rò phúc mạc, tuột ống và xoắn ruột. Hiếm khi có biến chứng nặng nguy hiểm đến tính mạng (rò, viêm 16 phúc mạc, liệt ruột). Biến chứng nặng gây tử vong có thể là hoại tử ruột non. Các biến chứng nhẹ nhƣ tắc ống, tuột ống không chủ ý, không nguy hiểm và có thể tránh đƣợc dễ dàng bằng cách chăm sóc cẩn thận. - Phân phối thức ăn bằng nhiều cách: bơm (tốc độ không nên vƣợt quá 30ml/phút), ngắt quãng (ví dụ 3h nuôi ăn với 2h nghỉ), qua đêm (cho ăn qua đêm cho phép khoảng tự do trong ngày nhiều hơn), liên tục (ăn liên tục suốt 20 tiếng đồng hồ không gián đoạn). - Thức ăn: Đủ dinh dƣỡng. Không pha thêm chất xơ tránh tắc ống. Thức ăn ở dạng lỏng, dễ chảy. Thức ăn nên đƣợc pha chế dƣới các điều kiện về an toàn vệ sinh nghiêm ngặt. Ống thông nên đƣợc rửa hay tráng với 30ml nƣớc mỗi 4h tránh tắc nghẽn [6]. 1.7. Nuôi dƣỡng bệnh nhân sau mổ cắt toàn bộ dạ dày do ung thƣ 1 7 1 Đ ều tr ph u thu t UTDD [10] Cho đến nay phẫu thuật vẫn giữ vai trò quyết định trong điều trị ung thƣ dạ dày, các phƣơng pháp khác nhƣ hoá chất và tia xạ chỉ mang tính chất hỗ trợ. Tỷ lệ chẩn đoán sớm ung thƣ dạ dày ở nƣớc ta còn quá thấp, đa số các bệnh nhân ung thƣ dạ dày đều đƣợc chẩn đoán ở giai đoạn muộn. Tùy tình trạng bệnh nhân, vị trí, mức độ lan tràn của ung thƣ mà áp dụng một trong các phƣơng pháp phẫu thuật sau:  Thăm dò, sinh thiết.  Mở thông dạ dày, hỗng tràng.  Nối vị tràng.  Cắt đoạn hoặc toàn bộ dạ dày không kèm nạo vét hạch.  Cắt đoạn hoặc toàn bộ dạ dày có nạo vét hạch.  Cắt đoạn hoặc toàn bộ dạ dày, nạo vét hạch kèm theo cắt các tạng lân cận. Hiện nay các phẫu thuật cắt dạ dày toàn bộ thƣờng kèm mở thông hỗng tràng với mục đích nuôi dƣỡng sau mổ. 1.7.2. Chăm sóc sau mổ. a. Lập kế hoạch chăm sóc. 17 - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn,tình trạng da và niêm mạc(từ 1h-3h/lần) - Theo dõi chảy máu qua vết mổ bằng cách theo dõi tình trạng thấm dịch băng,đặc biệt là trong 24h đầu. - Tình trạng thấm dịch thấm vào băng hàng ngày(số lƣợng,màu sắc,tính chất) - Theo dõi hấu hiệu nhiễm trùng.(sƣng,nóng,đỏ,đau) - Theo dõi ống thông(ống thông hỗng tràng,sonde tiểu:màu sắc,số lƣợng..) - Theo dõi lƣợng dịch vào ra:nƣớc tiểu,dịch truyền.. - Theo dõi tình trạng ổ bụng: co cứng,chƣớng bụng.. - Theo dõi ống dẫn lƣu: Da xung quanh chân dẫn lƣu có đỏ,nhiễm trùng,rỉ dịch - Theo dõi phản ứng bất thƣờng của ngƣời bệnh:[1] + Vật vã kích thích: do đau đớn, phản ứng của cơ thể sau khi dùng thuốc mê,duy trì ở một tƣ thế quá lâu, do bí đái + Run toàn thân:do lạnh,do phản ứng với thuốc. - Theo dõi trung tiện,đại tiện(24-72h đầu sau mổ ) - Điều trị [1]. - Chăm sóc dinh dƣỡng qua MTHT + Áp dụng với bệnh nhân sau mổ có mở thông hỗng tràng + Đảm bảo đủ dinh dƣỡng:đủ chất béo,vitamin,muối khoáng..(chủ yếu cho ăn bằng sữa bột pha lỏng) + Rửa tay cẩn thận trƣớc khi nuôi ăn + Ống thông nên đƣợc tráng đều đặn, phải làm sạch trƣớc khi tái sử dụng. + Thực phẩm không đƣợc treo quá lâu hơn thời gian đề nghị. + Không pha chất xơ gây đặc thức ăn và nghẹn ống. + Thức ăn nên ở dạng lỏng và dễ dàng chảy qua ống. + Thức ăn đƣợc pha chế dƣới các điều kiện an toàn vệ sinh nghiêm ngặt. Nếu dùng chế độ nhỏ giọt liên tục, thức ăn để ngoài tủ lạnh nên dƣới 6h. 18 + Ống thông đƣợc rửa hay tráng với 30ml nƣớc mỗi 4h tránh tắc nghẽn [6]. Hình ảnh 3. Cho bệnh nhân ăn qua MTHT. - Vệ sinh cá nhân: + Vệ sinh răng miệng hằng ngày, lau ngƣời bằng nƣớc ấm + Thay quần áo sạch hàng ngày (chú ý nách bẹn khi trời nóng nực) - Chế độ vận động hợp lý: + Sử dụng liệu pháp nhƣ vỗ rung. + Tập hít sâu thở đều. + Thay đổi tƣ thế 2h/lần. + Cho ngƣời bệnh nằm theo tƣ thế fowler. - Phòng nghỉ yên tĩnh và thoáng mát. - Giáo dục sức khỏe. + Hƣớng dẫn ngƣời bệnh cách xoay trở khi có ống dẫn lƣu. + Hƣớng dẫn gia đình cách phát hiện các dáu hiệu bất thƣờng để thông báo cho nhân viên:vật vã,khó thở... + Hƣớng dẫn ngƣời nhà cùng hợp tác với nhân viên y tế để giúp bệnh nhân đƣợc điều trị tốt nhất. + Động viên tinh thần và gần gũi giữa bệnh nhân,gia đình. 19 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu - Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán là UTDD, đƣợc mổ cắt dạ dày toàn bộ có kèm MTHT - Tiêu chuẩn loại trừ: + Bệnh nhân mổ cắt dạ dày toàn bộ nhƣng không kèm MTHT. + Bệnh nhân mổ có MTHT nhƣng không cắt dạ dày. 2.2. Thời gian, địa diểm nghiên cứu Địa điểm: khoa phẫu thuật tiêu hóa Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức Thời gian: từ tháng 01/ 2012 đến 5/ 2013. 2.3. Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu Chọn mẫu toàn bộ: bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ trong thời gian từ tháng 01/2012 đến 5/2013 đƣợc đƣa vào nhóm nghiên cứu. 2.4. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả. 2.5. Biến số và phƣơng tiện thu thập số liệu 2.5.1. Các biến số nghiên cứu * Thông tin chung: tuổi, giới, chiều cao... * Các chỉ số nghiên cứu trƣớc mổ, sau 7 ngày nuôi dƣỡng: - Cân nặng - Bệnh toàn thân phối hợp - Albumin huyết thanh - Protein toàn phần - Các biến chứng trong quá trình nuôi dƣỡng 2.5.2. Các bƣớc tiến hành và thu thập số liệu Bệnh nhân ăn sữa Ensure biết rõ thành phần dinh dƣỡng ghi trên hộp sữa theo chế độ đặt ra trong 7 ngày để đánh giá kết quả. 20  Hướng dẫn Điều dưỡng, Trợ giúp chăm sóc, người nhà Đ ề ng,Tr N i nhà: - Chuẩn bị bệnh nhân: giải thích BN công việc cho ăn qua sonde - Chuẩn bị thức ăn: sữa (Ensue, pediasua, prosure...), nƣớc súp, 01 bơm 50 ml, 01 ca đựng nƣớc ấm. -Tƣ thế bệnh nhân: nằm ở tƣ thế thích hợp (nằm ngửa hoặc fowler .. ), cho bệnh nhân kê cao đầu trƣớc bơm và sau khi bơm một vài giờ. - Rửa tay trƣớc khi cho bệnh nhân ăn - Vệ sinh bơm cho ăn trƣớc khi truyền sữa. - Kiểm tra thể tích tồn lƣu trƣớc khi bơm: Hoãn bơm 1-2 giờ nếu thể tích tồn lƣu > 50% thể tích ban đầu - Cách pha sữa Ensure - Cách cho ăn: lƣợng ăn mỗi bữa, khoảng cách các bữa, cách truyền sữa, cách theo dõi phản ứng trong quá trình cho ăn báo lại cho nhóm nghiên cứu, ghi nhận vào hồ sơ.Sữa không ăn hết bỏ đi, bữa sau pha sữa mới. + Nên: Bơm thức ăn lỏng dễ tiêu, các loại sữa, súp, các loại rau, quả xay nhừ, các loại quả vắt lấy nƣớc. + Tránh: Bơm các chất khú tiờu, nhiều chất xơ, ăn nhiều thức ăn cùng một lúc. - Bơm10-30ml nƣớc lọc để tráng ống MTHT và cố định lại sonde rửa sạch bơm cho ăn sau mỗi lần ăn. - Thu gọn dụng cụ, đặt BN về tƣ thế thích hợp. - Ghi lại số ml sữa mỗi bữa bệnh nhân ăn đƣợc và thời gian mỗi bữa ăn vào phiếu theo dõi. * Quy trình nuôi dƣỡng Áp dụng thực đơn 1: - Dùng sữa nuôi dƣỡng: Ensure Gold – Abbott ( i b nh m c ti ng dùng s a Glucera – Abbott) - Cách pha s a: Công thức pha chuẩn theo hƣớng dẫn của nhà sản xuất: Để pha đƣợc 230ml,ta cho 195ml nƣớc chín nguội vào ly, vừa từ từ cho vào ly 6 muỗng gạt ngang (muỗng có sẵn trong hộp) hay 53.8 mg bột Ensure Gold khuấy đều cho tan hết. 21 - 1ml sữa cung cấp 1kcl. Tốc độ truyền sữa: 60 giọt/ phút. Ngày bắt đầu cho ăn (ngày 1) : 24h sau mổ. Ngày 1: ăn 500 ml sữa chia 4 bữa và năng lƣợng thiếu bổ sung bằng đƣờng truyền tĩnh mạch Bữa 1: 6h ăn 100 ml Bữa 2: 12h ăn 200 ml Bữa 3: 18h ăn 100 ml Bữa 4: 20h ăn 100 ml Ngày 2: ăn 800 ml chia 5 bữa và năng lƣợng thiếu bổ sung bằng đƣờng truyền tĩnh mạch. Bữa 1: 6h 200 ml Bữa 3: 14h ăn 100 ml Bữa 2: 11h ăn 200 ml Bữa 4: 18h ăn 200 ml Bữa 5: 20h ăn 100 ml Ngày 3: 1200 ml sữa ăn 6 bữa và năng lƣợng thiếu bổ sung bằng đƣờng truyền tĩnh mạch. Bữa 1: 6h ăn 200 ml Bữa 3: 12h ăn 200 ml Bữa 2: 9h ăn 200 ml Bữa 4: 15h ăn 200 ml Bữa 5: 18h ăn 200 ml Bữa 6: 21h ăn 200 ml Ngày 4 và ngày tiếp theo: 1500 ml sữa ăn 6 bữa Bữa 1: 6h ăn 300 ml Bữa 3:12h ăn 300 ml Bữa 2: 9h ăn 230 ml Bữa 4: 15h ăn 230 ml Bữa 5: 18h ăn 300 ml Bữa 6: 21h ăn 230 ml Ví dụ: Sữa Ensure gold pha 195 ml nƣớc đun sôi để nguội + 6 thìa gạt = 230 ml ( 230 kcalo) Hoặc thực đơn 2: Dùng súp nuôi dƣỡng Dung dịch súp ăn qua sonde 1ml tƣơng đƣơng 1Kcal theo thực đơn khoa dinh dƣỡng nấu tại bệnh viện. (Năng lƣợng : 1500 Kcal/ngày – Protein 50g, 6g muối/24h) 22 Giờ ăn Thứ 2 + 5 Thứ 3 + 6 + CN Thứ 4 + 7 6h Dung dịch sonde 250ml Dung dịch sonde 250ml Dung dịch sonde 250ml 9h Dung dịch sonde 250ml Dung dịch sonde 250ml Dung dịch sonde 250ml 12h Dung dịch sonde 250ml Dung dịch sonde 250ml Dung dịch sonde 250ml 15h Dung dịch sonde 250ml Dung dịch sonde 250ml Dung dịch sonde 250ml 18h Dung dịch sonde 250ml Dung dịch sonde 250ml Dung dịch sonde 250ml 21h Dung dịch sonde 250ml Dung dịch sonde 250ml Dung dịch sonde 250ml Thành phần cả ngày Khoai tây : 800g Cà rốt : 50g Rau ngót : 50g Thịt nạc : 150g Gạo tẻ : 100g Dầu ăn : 20g Giá đỗ : 200g Khoai tây : 800g Cà rốt : 50g Rau cải bắp : 100g Thịt gà : 150g Gạo tẻ : 100g Dầu ăn : 20g Giá đỗ : 200g Khoai tây : 800g Cà rốt : 50g Quả su su : 100g Thịt nạc : 150g Gạo tẻ : 100g Dầu ăn : 20g Giá đỗ : 200g Chế độ ăn đƣợc đặt ra dựa vào nguồn tài liệu [6] và [20]. B nh nhân: - Phải đƣợc cho ăn đúng 60 giọt/ phút - Nếu thấy trƣớng bụng, đau bụng, tiêu chảy hay các phản ứng khó chịu khác cần thông báo cho ngƣời nhà và nhân viên y tế.  Lấy các chỉ số nghiên cứu. - Cân nặng, chiều cao trƣớc và sau nuôi dƣỡng. - Các xét nghiệm Albumin huyết thanh, Protein toàn phần trƣớc mổ, sau mổ (trƣớc nuôi dƣỡng) và sau nuôi dƣỡng 1 tuần. 2.6. Xử lý số liệu. 23 - Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 để thống kê và xử lý số liệu. - Số liệu phân tích đƣợc trình bày theo bảng tần xuất, tỷ lệ, trung bìnhvà bằng đồ thị thích hợp. - Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 ứng với độ tin cậy 95%. 2.7.Vấn đề đạo đức nghiên cứu. - Ngƣời bệnh tự nguyện tham gia vào ngiên cứu. - Ngƣời bệnh khi tham gia đƣợc thông báo về nghiên cứu này nếu thấy không thể tiếp tục đƣợc. - Nếu có lí do cho thấy thƣơng tật tử vong có thể xảy ra không tránh khỏi thì không đƣợc làm nghiên cứu này tiếp. - Tôn trọng và bảo vệ quyền tự quyết của bệnh nhân khi tham gia nghiên cứu. 24 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ 1/2012đến 5/2013, tại Khoa phẫu thuật tiêu hóa bệnh viện Việt Đức có 74 bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn chọn lựa, đƣợc đƣa vào nhóm nghiên cứu. Sau đây là các kết quả thu đƣợc: 3.1. Thông tin chung. 3.1.1. Đặc điểm về giới. Phân bố bệnh nhân theo giới. Biểu đồ trên cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nam là 59,5%(44 BN) cao hơn nữ là 40,5% (30 BN) 3.1.3. Phân bố tuổi ở bênh nhân nghiên cứu Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhóm tuổi n % < 40 21 28,4% 40 – 59 45 60,8% ≥ 60 8 10,8% Tổng 74 100% 25 Bảng trên cho thấy trong tổng số 74 bệnh nhân đƣợc chọn vào nghiên cứu, số bệnh nhân ở nhóm tuổi 40 – 59 chiếm nhiều nhất (60,8%), nhóm tuổi < 40 chiếm 28,4%, cuối cùng là nhóm ngƣời cao tuổi (≥ 60) chiếm tỷ lệ thấp nhất (10,8%). 3.1.4.Bệnh lý phối hợp. Nhân xét : Nhìn trên đồ thị ta thấy bệnh nhân mắc các bệnh lý phối hợp chiếm tỷ lệ 17,6%,trong đó bệnh lý về tim mạch chiếm tỷ lệ cao nhất(6,8%). Nhƣ vậy những BN này phải đƣợc nuôi dƣỡng tốt. 3.1.5. Các loại thức ăn bệnh nhân sử dụng Tỷ l các lo i thứ a b nh nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ % Chỉ ăn sữa 54 73% Ăn các loại sữa+ súp 20 27% Tổng 74 100% Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân đều ăn sữa Ensure (73%) qua MTHT 3.2. Kết quả nuôi dƣỡng. 3.2.1. Khả năng đáp ứng của bệnh nhân với chế độ ăn. 26 Nhận xét: những ngày đầu cho ăn bệnh nhân đáp ứng đƣợc chế độ ăn đã đặt ra cao. Những ngày sau ngƣời bệnh hầu hết không đáp ứng đủ nhu cầu Ngày 2: số bệnh nhân ăn đƣợc theo nhu cầu chiếm tỷ lệ cao nhất là 78,4%. Ngày thứ 4 co 69% bênh nhân không thể ăn đƣợc 1500ml sữa/ ngày. Từ ngày thứ 5 trở đi tỷ lệ bệnh nhân ăn đƣợc 1500ml sữa/ ngày tăng dần lên (ngày 5: 16,2%, ngày 7: 23%). 3.2.2. Lượng sữa trung bình bệnh nhân ăn được trong 1 tuần nuôi dưỡng. Nhƣ vậy lƣợng sữa trung bình trong 1 tuần thì ngày đầu tiên là thấp và tăng dần trong các ngày tiếp theo.Đến ngày thứ 4 trở đi lƣợng sữa đạt mức cao và ổn định(1500ml). 27 3.2.3. Đánh giá chỉ số Albumin. Sự tăng Albumin HT sau nuôi dƣỡng 1 tuần có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Chỉ số albumin trƣớc nuôi dƣỡng đối với nhóm đƣợc truyền là 10,6g/l đạt mức cao nhất. Tuy nhiên chỉ số này không thấp so với nhóm không truyền sau nuôi dƣỡng (2,4g/l). 3.2.4. Đánh giá chỉ số Protein. Sự tăng Protein TP sau nuôi dƣỡng 1 tuần có ý nghĩa thống kê (p< 0,01). Chỉ số protein đối với nhóm đƣợc truyền trƣớc nuôi dƣỡng là 15,g/l đạt mức cao nhất. 3.2.5. Cân nặng Dựa theo bảng phân loại của WHO đề nghị cho ngƣời về chỉ số BMI để phân loại tình trạng dinh dƣỡng [4] (< 18,5: thiếu cân; 18,5 – 24,9: bình thƣờng; ≥ 25: thừa cân) ta có bảng phân loại sau về tình trạng dinh dƣỡng của bệnh nhân trƣớc mổ Tình tr ng c a b c mổ. 28 Nhận xét: 13,5% bệnh nhân có tình trạng suy dinh dƣỡng trƣớc mổ, phần lớn bệnh nhân có cân nặng ở mức bình thƣờng. 3.2.6 Biến chứng trong quá trình nuôi dƣỡng. Bi n chứ ng Nhận xét: Tiêu chảy là biến chứng hay gặp nhất trong nuôi dƣỡng (13,5%) - Các biến chứng khác khi nuôi qua ống thông + Nhiễm khuẩn tiêu hóa: 0 (0%) + Trào ngƣợc: 0 (0%) + Tắc ống: 0 (0%). 29 3.2.7. Biến chứng sau mổ. B ng 3.7 Bi n chứng sau mổ Nhận xét: Nhiễm trùng vết mổ là biến chứng hay gặp nhất trong nhóm nghiên cứu chiếm 6,8% (5 ngƣời). 3.2.8 Tỷ lệ bệnh nhân ăn đƣợc theo nhu cầu đƣa ra. Nhƣ vậy sau 1 tuần nuôi dƣỡng thì số bệnh nhân nam và nữ đáp ứng theo nhu cầu là cao nhất.tuy nhiên sau 24h đầu bệnh dắp ứng yêu cầu thấp,chủ yếu ở bệnh nhân nữ. CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 30 Qua nghiên cứu 74 bệnh nhân đƣợc nuôi dƣỡng qua MTHT sau phẫu thuật UTDD, tôi xin trình bày một số ý kiến bàn luận nhƣ sau: 4.1.Về đặc điểm ngƣời bệnh nuôi dƣỡng 4.1.1. Tuổi và giới Tỷ lệ nữ trong đối tƣợng nghiên cứu chiếm 59,5%, nam chiếm 40,5%. Trong đối tƣợng nghiên cứu của tôi có 10,8% là ngƣời cao tuổi (>60 tuổi), ngƣời cao tuổi nhất là 76 tuổi. Tuổi cao cũng là một yếu tố ảnh hƣởng đến tình trạng dinh dƣỡng bởi vì những bệnh nhân ở độ tuổi này thƣờng có các bệnh khác kèm theo nhƣ: đái tháo đƣờng, bệnh tim mạch. 4.1.2. Đặc điểm bệnh lý Phẫu thuật ung thƣ dạ dày là phẫu thuật lớn, sự hấp thu dinh dƣỡng của bệnh nhân giảm đáng kể do đƣờng tiêu hóa không toàn vẹn. Mặt khác các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu mắc các bệnh phối hợp chiếm tỷ lệ khá cao (17,6%) (nhóm không mắc bệnh phối hợp chiếm tỷ lệ 82,4%), nên việc nuôi dƣỡng càng trở nên khó khăn hơn (bảng 3.2) 4.1.3 Thời điểm nuôi dưỡng. Trong nghiên cứu này bệnh nhân bắt đầu nuôi dƣỡng qua MTHT sớm nhất là 24h sau mổ, có những trƣờng hợp đƣợc nuôi dƣỡng muộn hơn do phải nằm lâu ở phòng hồi sức rồi mới chuyển tới khoa điều trị hoặc nghi ngờ có rò tiêu hóa, dƣỡng chấp bệnh nhân cần đƣợc theo dõi thêm trƣớc khi ra y lệnh cho ăn qua MTHT. Theo các nghiên cứu của F.A.Moore và E.E.Moore [30] thực hiện trên 59 bệnh nhân thì thời điểm bắt đầu nuôi dƣỡng từ giờ thứ 12 sau mổ và đạt mức năng lƣợng cần thiết sau 72 giờ. 4.1.4. Các loại thức ăn bệnh nhân sử dụng. Sữa Ensure đƣợc pha đảm bảo cung cấp năng lƣợng 1kcal/ ml, đảm bảo áp lực thẩm thấu thích hợp ở ống tiêu hóa. Có 73% bệnh nhân chỉ ăn sữa Ensure, 27 % còn lại ăn kết hợp cháo, cháo sữa và súp. 31 Hầu hết các bệnh nhân ăn kết hợp sữa và súp do bị tiêu chảy khi sử dụng sữa. Khi ăn kết hợp nhƣ vậy tình trạng tiêu chảy của bệnh nhân đƣợc cải thiện rõ rệt và sau vài ngày bệnh nhân không còn bị tiêu chảy. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Dụ “ Đánh giá kết quả nuôi dƣỡng qua ống thông dạ dày ở bênh nhân cấp cứu “ năm 2001: có 78,2 % bệnh nhân sử dụng Ensure Abbott [3]. Nghiên cứu của Trần Văn Nam từ 2001- 2003, dung dich nuôi dƣỡng qua MTHT chủ yếu là sữa vivonex và ensure. 4.1.5. Sử dung nạp sữa của bệnh nhân Hầu hết bệnh nhân không thực hiện đƣợc chế độ ăn đã đặt ra. Ngày đầu tiên (ngày 1) và ngày thứ 2 số bênh nhân ăn đƣợc theo nhu cầu chiếm tỷ lệ cao nhất là 71,6 % và 78,4. Ngày thứ 4 (ngày 4) chỉ có 5 bênh nhân nào ăn đƣợc 1500ml sữa/ ngày. Dịch nuôi ăn 1500 kcal đƣợc sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng [6]. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi số lƣợng sữa bệnh nhân ăn đƣợc tăng dần lên. Trung bình ngày 1 ăn đƣợc 405 ± 123,5 ml sữa; trung bình ngày 7 ăn đƣợc 1405,5 ± 356,3 ml sữa. 4.2.Kết quả nuôi dƣỡng qua mở thông hỗng tràng. 4.2.1. Về cân nặng. Trƣớc mổ phần lớn bênh nhân có chỉ số BMI trong giới hạn bình thƣờng (66,2%), tuy nhiên tình trạng thiếu cân cũng chiếm tới 13,5 % (bảng 3.5) Nhiều bệnh nhân đến viện cũng đã bị giảm cân do bệnh tật, thấp nhất là 35,5 kg. Do đó việc phục hồi cân nặng sau mổ còn gặp nhiều khó khăn. Một số tài liệu đƣa tiêu chuẩn đánh giá kết quả nuôi dƣỡng dựa vào cân nặng [3]. Nhƣng trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân sau mổ có sự thay đổi cân nặng do cắt toàn bộ dạ dày nhƣng sau mổ còn hạn chế do trong nghiên cứu này còn có chỉ số BMI<18,5. 4.2.2. Sự thay đổi chỉ số sinh hóa * Chỉ số Protein. Theo Bosalis và Ott (1989) [13] theo dõi hàm lƣợng Protein cho phép: + Đánh giá sự mất dinh dƣỡng. + Theo dõi sự cung cấp chất dinh dƣỡng. 32 + Tiên lƣợng tình trạng bệnh nhân. Trong nghiên cứu này, xét nghiệm Protein sau điều trị chúng tôi lấy đƣợc kết quả của 74 bệnh nhân. Kết quả cho thấy giá trị Protein sau nuôi dƣỡng tăng một cách có ý nghĩa trên cả 2 nhóm đƣợc truyền Albumin và không đƣợc truyền Albumin với p < 0,01. Nghiên cứu của Trần Văn Nam [7] cũng kết luận Protein tăng lên một cách có ý nghĩa với p < 0,01. * Chỉ số Albumin Ngƣời ta còn xét nghiệm 4 loại Protein để đánh giá sự nuôi dƣỡng đƣờng ruột đó là Albumin, Transferrine, Prealbumin, Retinol- Binding Protein. Sự biến đổi của chúng là dấu hiệu sớm phản ánh tình trạng dinh dƣỡng. Nhƣng điều kiện chƣa cho phép chúng tôi mới chỉ xét nghiệm đƣợc chỉ số Albumin. Kết quả là Albumin sau nuôi dƣỡng tăng một cách có ý nghĩa với p < 0,01 với cả 2 nhóm truyền và không truyền Albumin.Kết quả này tƣơng tự nhƣ kết quả nghiên cứu của Trần Văn Nam năm 2002-2003 [7] và giống của F.A.Moore và cộng sự (1992) [29]. 4.2.3 Biến chứng của nuôi dưỡng qua MTHT * Biến chứng sau mổ: biến chứng nhiễm trùng vết mổ chiếm tỷ lệ cao nhất: 6,8%; biến chứng rò miệng nối chiếm 2,7% (bảng 3.7). * Biến chứng trực tiếp xảy ra trong quá trình nuôi dƣỡng Có 10 bệnh nhân bị tiêu chảy chiếm 13,5% (bảng 3.6) trong đó có 5 bệnh nhân chƣa dùng sữa bao giờ, 10 bênh nhân này cho ăn chậm hơn, giảm lƣợng sữa đƣa vào và ăn kèm thêm súp, cháo xay vài ngày đã ổn định không còn bị tiêu chảy. Tiêu chảy là biến chứng hay gặp trong nuôi dƣỡng đƣờng tiêu hóa. Trong nghiên cứu của F.A.Moore (1992) [29] thì tỷ lệ tiêu chảy trong nuôi dƣỡng sớm đƣờng tiêu hóa là 34%. Theo nghiên cứu của D.Heylen và cộng sự [19] cũng nuôi dƣỡng sớm đƣờng ruột sau mổ nặng trong phòng hồi sức tích cực có tỷ lệ là 40%. Theo B.J.M.Jone và cộng sự [21] thì tốc độ nuôi dƣỡng có vai trò quan trọng trong nguyên nhân gây ỉa chảy. Khi đƣa ngay một lƣợng lớn dịch nuôi dƣỡng vào đƣờng tiêu hóa thì tỷ lệ ỉa chảy nhiều hơn là cho vào từng ít một. 33 So với 2 nghiên cứu ở trên tỷ lệ ỉa chảy của nhóm bệnh nhân chúng tôi tiến hành nghiên cứu thấp hơn có thể là do dịch nuôi dƣỡng đƣợc nhỏ giọt ít một (60 giọt/ phút), do công nghiệp chế biến thực phẩm phát triển hơn nên dịch nuôi dƣỡng có thành phần dinh dƣỡng cân đối hơn nên dễ hấp thu hơn. Theo nghiên cứu của Montegio và cộng sự [26] tỷ lệ táo bón trong nuôi dƣỡng đƣờng ruột là 15,7%, trào ngƣợc là 5%. Theo thống kê của Hội nghị nuôi dƣỡng bệnh nhân nặng tại Pháp (1998) [36] thì tỷ lệ trào ngƣợc trong nuôi dƣỡng sớm đƣờng tiêu hóa là từ 1.4 – 4%. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không gặp trƣờng hợp nào bị táo bón và trào ngƣợc - giống với kết quả nghiên cứu của Trần Văn Nam [7]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Dụ [3] cũng không gặp trƣờng hợp bệnh nhân táo bón. Và trong nghiên cứu chúng tôi thực hiện cũng không có trƣờng hợp nào bị tắc ống MTHT. Những phân tích trên đây chứng tỏ sữa Ensure Gold - Abbott phù hợp với đặc điểm tiêu hóa của bệnh nhân ăn qua MTHT. Sự dung nạp với các sản phẩm dinh dưỡng này là khá cao 75,7%. Trong 7 ngày đầu bệnh nhân còn hạn chế ăn bằng đƣờng miệng. 34 KẾT LUẬN. Nhƣ vậy từ nghiên cứu trên tôi có một số kết luận sau -Tỷ lệ bệnh nhân thiếu cân trƣớc mổ chiếm tới 13,5 %, cần phải đƣợc bổ sung dinh dƣỡng sớm. - Phẫu thuật ở những bệnh nhân nghiên cứu là phẫu thuật lớn, nếu không đƣợc bổ sung dinh dƣỡng sớm có thể gây ra những biến chứng nặng nề nhƣ suy dinh dƣỡng, đặc biệt là biến chứng bục rò miệng nối. Do vậy mở thông hỗng tràng để nuôi dƣỡng sớm cho bệnh nhân là rất cần thiết. - Nuôi dƣỡng ngƣời bệnh bằng quy trình đƣợc xây dựng giúp ngƣời bệnh đƣợc cung cấp đủ nhu cầu dinh dƣỡng - Theo khuyến nghị việc nuôi dƣỡng theo quy trình cũng làm giảm các biến chứng do nuôi ăn:chƣớng bụng,trào ngƣợc,tiêu chảy KHUYẾN NGHỊ Qua nghiên cứu 74 bệnh nhân đƣợc nuôi dƣỡng qua MTHT sau cắt toàn bộ dạ dày do ung thƣ chúng tôi rút ra kết luận sau: - Việc áp dụng quy trình nuôi dƣỡng cho bệnh nhân là rất cần thiết. - Nên sử dụng sữa Ensua Good abbot để truyền. - Tổ chức các buổi dinh dƣỡng chuyên biệt ăn qua sonde cho bệnh nhân,nhân viên và ngƣời nhà bệnh nhân.Đặc biệt là dinh dƣỡngqua MTHT. 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO I. Tài liệu tiếng Việt 1. Nguyễn Tấn Cƣờng (2009), Điều dƣỡng Ngoại I, NXB giáo dục Việt Nam 2. Nguyễn Thị Dụ (2000) “ Nuôi dƣỡng bệnh nhân nặng trong bệnh viện” . Hội thảo về dinh dƣỡng điều trị trong bệnh viên. Hà Nội. 3. Nguyễn Thị Dụ (2001) “Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của việc nuôi dƣỡng qua mở thông dạ dày ở bệnh nhân cấp cứu”. 4. Ngô Hồng Quang (2001). Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú các bệnh viên. Đại học Y Hà Nội. 5. Phạm Thị Minh Đức (2007), Sinh lý học, NXB Y học 6. Hà Kính Trọng,Trần Văn Nhƣờng(2013)chế độ ăn trong ngoại khoa 7. Những vấn đề cơ bản trong dinh dƣỡng lâm sàng, NXB Y học. 8. Trần Văn Nam (2003): Nghiên cứu đánh giá kết quả mở thông hỗng tràng để nuôi dƣỡng sớm trong phẫu thuật ống tiêu hóa nặng, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội. 9. Hà Văn Quyết (2006) Bài giảng bệnh học ngoại khoa tập I, NXB Y học. 10. Trịnh Hồng Sơn (2001): Nghiên cứu nạo vét hạch trong điều trị phẫu thuật ung thƣ dạ dày, Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội. 11. Phạm Duy Tƣờng (2008), Dinh dƣỡng và vệ sinh an toàn thực phẩm, NXB giáo dục(trang 17-35) 12. Trần Ngọc Bích(2007): Đánh giá kết quả mổ chữa teo ruột có mở thông ruột non bằng hai ống thông. 36 II. Tài liệu tiếng Anh 13. Boosalis M.G., Ott L., et al (1989). Relationship of visceral protein to nutrional status in chronic and acute stress. Crit Care Med. 17: 741-747. 14. Doglietto G.B., Bellantone R., Pacell F., et al (1989), Enterocutaneous fistulas: Effect of nutritional management and surgery. Ital – J – Surg. 19: 375-380 15. Fabio Pacelli,Maurizo Bossola (2001). Enteral Nutrition et parenteral nutrition after major abdominal surgery. Arch Surg.136: 993- 996 16. Ford E.G., Baisden C.E., et al (1991). Sepsis after conorary bypass grafting: evidence for loss of the gut mucosal barier. Ann Thorac Surg.52: 514-517 17. Friderick A., Moore M.D., David V., et al (1992).Early enteral feeding, compared with parenteral, reduces postoperative Septic complications. Annals of surgery.216: 172-183 18. Henry Thomas Randall., et al (1992). Enteral nutrition in surgery of the stomach, duodenum and small intestinal, by William Scott Jr and John – Sowyrs, edit – 2, Boston: 635 – 750. 19. Heyland D., Cook D.J., Winder B., Brylowski L., Van de Mark H., Guyatt G. (1995). Enteral nutrition in the critically ill patient: a prospective surgery. Crit Care Med. 23: 1055- 1060 20. Hunt S, Groff J: Advanced Nutrition and Human Metabolism. St Paul, MN: West Publishing(1990), p45. 21. Jones B.J.M., Payne S., Silk D.B.A. (1980). Indications for pump-assisted enteral feeding. Lancet.1: 1075-1085 22. Kudsk K.A., Croce M.A., Fabian T.C., et al (1992). Enteral vs parenteral feeding: Effects on septic morbidity following blunt and penetrating abdominal trauma. Ann Surg. 125: 503-513 23. Lorenzo Dominioni, Francesca Rovera, Andrea Pericelli, Andrea Imperatori (2003). The rationale of early enteral nutrition; 74; Suppl 2: 41-44 37 24. Mark B., Faries M.D., John J., et al (1999). Use of gastrostomy and combined gastro jejunostomy tubes for enteral feeding. World – J – Surg. 23: 603-607 25. Marik P.E., Iglesias J. (1999). Intestinal mucosal permeability: Mechanisms and implications for treatement. Crit care Med. 8: 1650-1651 26. Montegio J.C. (1990). The nutrition and Metabolic Working Groups of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Cononary Unit: Enteral nutrition – related gastrointestinal complications in critically ill patients: A multicenter study. Crit care Med. 27: 1447-1453 27. Moore E.E., Dunn E.L., Jones T.N. (1981). Immediate: Its jejunostomy feeding use after major abdominal trauma. Ann syrg. 116: 681-684 28. Moore E.E., Jones T.N. (1986). Benefits of immediate jejunostomy feeding use after major abdominal trauma a prospective, randomized study. J Trauma.26: 870-880 29. Moore F.A., Moore E.E. (1992). Early enteral feeding, compared with parenteral, reduces postoperative septic complications. Ann surg. 261: 172-183 30. Moore F.A., Moore E.E. (1996). Early post-injury enteral nutrition: Does it make a diffence? Yearbook of intensive case and Emergency Medicine: 205-259 31. Moore F.A., Moore E.E., Jones T.N., Mc.Crosky B.L., Peterson V. M. (1989). TEN vs. TNP following major abdominal trauma reduced septic morbidity. J trauma . 29: 916-923 32. Moshe Shein, George A.G., Decker. (1991) Post operative external alimentary tract fistulas. Am-J-Surgery .161: 435-438 33. Schlog G. et al. (1991). The cell in sock: The origin of multiple organ failure. Rescultation. 21: 137-180 34. Simon Baudouin, Timothy W, Evans (1992). Nutrition in the critically ill. In principles of critical care by Jesseb, Hall M.D, Mc Graw – Hill: 205-220 35. Tran D.D., et al (1994). Factors related to multiple argan system failure and mortalily in a surgical intensive care unit. Crit Care Med. 9: 172-178 36. Nutrition de L'agressé. (1998). Conférence de consensus. Ann Fr Aneth Reanim. 17: 1274- 1284 38 Các bƣớc thu thập số liệu đánh giá tình trạng dinh dƣỡng . I. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG CỦA NGƢỜ I BỆNH PHẪU THUẬT UTDD TẠI KHOA 34. 1. Hành chính: Họ và tên bệnh nhân:..............................................................Tuổi:...................Giới:.................................................. Địa chỉ:................................................................................................................................................................................. Ngày vào viện:......../......./.............Ngày mổ:......../......../.............Ra viện:......./........./............................................ Lần nhập viện thứ mấy: Đã điều trị hóa chất Hoàn cảnh kinh tế: Điện thoại liên lạc: 2. Phần nghiên cứu: Chuẩn đoán: Có Bệnh kết hợp: Không Đái tháo đƣờng Khác :.............................................................................................. Cách thức mổ:................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................ Kết quả GPB: 1. Biến chứng sau mổ a. Nhiễm trùng vết mổ b. Rò miệng nối c. Rò dƣỡng chấp 39 d. Viêm phổi e. Chảy máu đƣờng tiêu hóa trên f. Khác: g. Khác (viêm đƣờng tiết niệu, áp xe, chết...vv): Xử lý biến chứng Kết quả: II.Các chỉ số khác liên quan đến dinh dƣỡng A1. Chỉ số nhân trắc Chiều cao (m): Cân nặng lúc bệnh nhân vào viện/ra viện/1 tháng (kg) ......./........../...... Chu vi vòng cánh tay: Vòng bụng: Vòng mông: A2. Chỉ số sinh hóa Albumin HT trƣớc mổ/ sau mổ( g/l): ............../.............. Protein TP (g/l): ............../.............. Prealbumin (mg/l): Tranferrin (mg/dl): A3. Chỉ số huyết học 40 Hồng cầu (triệu): ............../.............. Huyết sắc tố (g/l): ............../.............. Lymphocyte: 41 III.BẢNG THEO DÕI THỰC HIỆN CHẾ ĐỘ ĂN CỦA NGƯỜI BỆNH ( trước/ sau phẫu thuật) Ngày ăn/ số lượng ăn được Sữa (loại) Súp Cháo thịt Cơm Khác Năng lượng Ghi chú 42 IV. Bảng câu hỏi nghiên cứu ẢNH HƢỞNG CỦA CHĂM SÓC DINH DƢỠNG TRÊN CÁC BIẾN CHỨNG HẬU PHẪU CỦA BỆNH NHÂN K DẠ DÀY BẰNG CÁCH ĐÁNH GIÁ CÁC NGUY CƠ DINH DƢỠNG 1. Hành chính: Họ và tên bệnh nhân:..............................................................Tuổi:...................Giới:.................................................. Địa chỉ:................................................................................................................................................................................. Ngày vào viện:......../......./.............Ngày mổ:......../......../.............Ra viện:......./........./............................................ Lần nhập viện thứ mấy: Hoàn cảnh kinh tế: Kiêng ăn khi bị bệnh không: Nghiện rƣợu, thuốc lá: Điện thoại liên lạc: 2. Phần nghiên cứu: Chuẩn đoán: Có Bệnh kết hợp: Không Đái tháo đƣờng Khác :.............................................................................................. Cách thức mổ:................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................ Kết quả GPB: 1. Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng: Chỉ số Trƣớc PT Sau PT Ngày ra viện 4 tuần 43 Chiều cao (m) Cân nặng (kg) BMI ( cân nặng/cc2) Albumin HT( g/l) globulin A/G prealb Protein TP (g/l) Hemoglobin (g/l) Lymphocyte Glucose máu : Hba1c > = 65% Đói >= 7,5 Bất kỳ > 11 Triệu chứng SGA Đánh giá tổng thể đối tƣợng Thông tin 2 điểm 1 điểm 0 điểm Giảm cân trong 6 tháng Không 5 – 10% Trên 10% Thay đổi về khẩu phần Không Cháo đặc/ lỏng đủ năng lƣợng Lỏng năng lƣợng thấp 44 Các triệu chứng dạ dày, ruột Không Chán ăn Nôn, buồn nôn Các chức năng của cơ thể Bình thƣờng Giảm lao động, đi lại đƣợc Nằm tại giƣờng Sang chấn tâm lý (stress) Không Giảm vừa Nặng Dấu hiệu thực thể Bình thƣờng Giảm lớp mỡ dƣới da, giảm cơ Phù, cổ chƣớng Đánh giá A( Từ 9- 12 điểm) DD bình thƣờng B( 4- 8 điểm) SDD nhẹ và TB C(0 – 3 điểm) SDD nặng 45 1. Truyền Albumin (%): Số ngày: Số lƣợng 2. Truyền Đạm ( loại, %) Số ngày: Số lƣợng: 3. Dung dịch 3 trong 1: 4. Thực phẩm bổ xung khác: 5. Biến chứng sau mổ h. Nhiễm trùng vết mổ i. Bục miệng nối j. Rò dƣỡng chấp k. Viêm phổi l. Chảy mú đƣờng tiêu hóa trên m. Khác: n. Khác (viêm đƣờng tiết niệu, áp xe, chết...vv): Xử lý biến chứng Kết quả: 6. Đƣợc ĐD hƣớng dẫn chế độ ăn, uống trƣớc mổ: Có Không 46 7. Bảng theo dõi nuôi dƣỡng sau mổ: Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 5 Ngày 6 Ngày 7 Ngày 8 Ngày 9 Số ăn ml/24h (loại ) Loại sữa or súp qua MTHT Ăn đƣờng miệng W ăn (Kcal) W truyền (Kcal) Tổng năng lƣợng Biến chứng V.Danh sách bệnh nhân STT Họ và tên Tuổi giới Ngày vào viện Mã vào viện 1 Bùi Ngọc A 65 1 27/1/13 78/ 13 2 Nguyễn Ngọc A 46 1 7/2/13 615/ 13 3 Nguyễn Hồng A 35 2 17/1/013 69/ 13 4 Phạm Đức B 48 1 9/12/12 45/ 12 5 Nguyễn Văn B 73 1 13/2/13 110/ 12 6 Nguyễn Tiến B 30 1 20/12/12 992/ 12 7 Nguyễn Thị C 51 2 4/1/13 162/ 13 8 Nguyễn Thị C 56 2 18/1/13 22/ 13 9 Nguyễn Bá C 50 1 30/12/13 751/ 13 10 Ng Mạnh Cƣ 25 1 14/2/13 30/ 13 11 Hồ Mạnh C 35 1 30/1/13 872/ 13 12 Nguyễn Thị C 52 2 20/2/13 260/ 13 13 Chu Thị C 47 2 2/2/13 754/ 13 14 Đỗ Thị C 33 2 4/1/13 6/ 13 15 Đặng Thị D 57 2 28/2/13 961/ 13 16 Trịnh Cao Đ 75 1 23/1/13 1463/ 13 17 Nguyễn Vĩ D 34 1 25/1/13 540/ 13 18 Nguyễn Thị Đ 54 2 6/1/13 104/13 19 Nguyễn Văn Đ 51 1 31/12/12 03/ 13 20 Trần Thị Dƣ 67 2 8/11/12 519/ 12 21 Lê Thị D 61 2 13/2/13 254/ 12 22 Chử Quang Đ 22 1 14/1/13 35/ 13 23 Nguyễn Quang Đ 65 1 9/1/13 1413/ 12 24 Tạ Vân D 69 2 31/1212 7/ 13 25 Hồng Quốc D 33 1 16/11/12 46/ 12 26 Đào Công G 69 1 22/9/12 155/ 12 27 Nguyễn Thu H 37 2 26/8/12 167/ 12 28 Hoàng Mạnh H 24 1 17/1/13 658/ 13 29 Nguyễn Thị H 36 2 24/3/13 539/ 13 30 Trg Thanh H 70 1 19/1/2013 853/ 12 31 Phan Thị H 56 2 4/4/2013 357/ 12 32 Lƣƣu Thị H 75 2 29/2/2013 958/ 13 33 Phạm Mạnh H 29 1 5/2/2013 705/ 12 34 Lê Huy H 30 1 7/4/0213 359/ 12 35 Đỗ Thanh H 33 2 9/12/12 1539/ 13 36 Nguyễn Huy H 44 1 1/12/12 714/ 12 37 Đoàn H 32 1 16/12/12 1556/ 13 38 Ng Văn H 39 1 23/1/13 261/ 12 39 Chu Văn H 76 1 19/8/12 884/ 12 40 Nguyễn Văn H 50 1 22/1/13 58/ 13 41 Đặng Xuân H 44 1 6/11/12 485/ 13 42 Nguyễn Kim H 55 1 19/7/12 802/ 13 43 Đỗ Văn H 58 1 8/7/12 785/ 12 44 Đinh Văn K 51 1 6/11/12 170/ 12 45 Lê Thị K 48 2 22/3/13 698/ 13 46 Trần Văn K 32 1 24/1/13 80/ 12 47 Phan Công K 54 1 4/7/12 882/ 13 48 Trần Văn K 50 1 14/12/12 1538/ 12 49 Trần Ngọc L 35 1 14/1/13 166/ 13 50 Nguyễn Chu L 38 1 6/1/13 102/ 13 51 Đỗ Thị L 48 2 30/4/13 32/ 13 52 Đinh Tiến L 41 1 16/4/15 389/ 13 53 Lƣu Trƣờng L 60 1 7/8/12 40/ 12 54 Nguyễn Nhƣ L 34 1 8/6/12 38/ 13 55 Nguyễn Văn L 28 1 11/5/12 495/ 13 56 Nguyễn Bích L 47 2 14/2/13 156/ 13 57 Ngô Thị M 47 2 27/3/13 356/ 13 58 Dƣơng Thị N 56 2 24/812 33/ 12 59 Nguyễn Thị N 31 2 19/7/12 956/ 13 60 Phạm Văn N 57 1 4/12/12 432/ 12 61 Lê Thị P 58 2 22/1/13 54/ 12 62 Phạm Thu Q 30 2 3012/12 156/ 13 63 Ng Quang H 64 1 14/12/12 96/ 012 64 Hồ Xuân Q 62 1 15/6/12 175/ 12 65 Ngô Thị Q 63 2 13/12/04 1540/ 12 66 Đặng Thuý Q 28 2 5/6/12 52/ 13 67 Lê Thị Q 58 2 11/1/13 38/ 13 68 Nguyễn Thị S 79 2 9/11/12 432/ 12 69 Nguyễn Thị S 53 2 9/3/13 454/13 70 Lê Đình S 35 1 5/1/13 715/ 12 71 Bùi Ngọc S 52 1 5/12/12 272/ 12 72 Lê Thị T 50 2 12/12/12 158/ 13 73 Trần Tiến T 31 1 2/3/13 246/ 13 74 Tôn Văn T 37 1 20/2/13 39/ 13 X¸c nhËn cña bÖnh viÖn VIỆT ĐỨC XN phòng KH-TH XN Đơn vị TNT