Khóa luận Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp chăm sóc, theo dõi dẫn lưu KEHR trong phẫu thuật sỏi mật

ảnh sỏi ống mật chủ trên CLVT. .................................................. 7 Hình 1.6: Hình ảnh sỏi đường mật trên phim MRI ................................................... 7 Hình 1.7: Ống dẫn lưu Kelr (Ống chữ T) .............................................................. 9 Hình 1.8: Hình ảnh sỏi mật sau mổ ....................................................................... 9 Thang Long University Library 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi mật là một bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến ở Việt Nam. Hàng năm tại các trung tâm ngoại khoa lớn ở Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh có hàng trăm lượt bệnh nhân sỏi mật được điều trị bằng phẫu thuật. Tại bệnh viện Bạch Mai hàng năm có hàng trăm bệnh nhân sỏi mật được phẫu thuật. Ở các nước phương Tây sỏi mật thường gặp ở túi mật đơn thuần, còn ở Việt Nam và các nước trong khu vực thì sỏi đường mật lại rất thường gặp trong đó sỏi đường mật chính ngoài gan chiếm một tỉ lệ không nhỏ. Nguyên nhân gây sỏi mật ở nước ta thường do nhiễm khuẩn và ký sinh trùng (giun đũa) [2] Về điều trị sỏi đường mật chính, hiện nay có nhiều biện pháp khác nhau được áp dụng như: dùng thuốc làm tan sỏi (đối với sỏi có thành phần cấu tạo là cholesterol), tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi có cắt hoặc không cắt cơ vòng Oddi, lấy sỏi theo đường hầm xuyên gan qua da, phẫu thuật nội soi lấy sỏi mật. Tuy nhiên phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi với dẫn lưu Kehr vẫn đang giữ vai trò chủ yếu và chiếm tỉ lệ nhiều nhất ở Việt Nam. Mục đích của dẫn lưu Kehr là: giảm áp đường mật, phát hiện sỏi sót sau mổ để điều trị, bơm rửa, lấy sỏi qua đường hầm Kehr Việc tìm hiểu quy trình chăm sóc dẫn lưu Kehr sẽ giúp người điều dưỡng ngoại khoa lập kế hoạch chăm sóc và thực hiện kế hoạch chăm sóc dẫn lưu Kehr một cách nhanh chóng và chính xác, tránh nhiễm khuẩn ngược dòng, phát hiện sớm các biến chứng sau mổ để phối hợp cùng bác sỹ xử lý kịp thời, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, giúp người bệnh mau chóng bình phục, giảm gánh nặng cho gia đình và cho xã hội. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài « Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp chăm sóc, theo dõi dẫn lưu Kehr trong phẫu thuật sỏi mật » nhằm mục tiêu : 1. Tìm hiểu đặc điểm cơ bản lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý sỏi mật ở Việt Nam 2. Đánh giá kết quả chăm sóc dẫn lưu Kehr ở bệnh nhân phẫu thuật sỏi mật tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai từ 02/2010 đến 08/2010. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sơ lược về giải phẫu đường mật. [6]. [11]. [17] Đường dẫn mật ngoài gan được tính từ ống gan chung (OGC) nơi hội tụ của ống gan phải và ống gan trái đến cơ vòng Oddi. 1.1.1. Ống gan chung. Ống gan chung (OGC) là sự tập hợp bởi ống gan phải và ống gan trái. Ống gan phải nhận mật ở nửa gan phải. Ống gan trái nhận mật ở nửa gan trái. Hai ống đi từ trong gan ra, nối tiếp nhau thành OGC ở trước chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa hoặc hơi chếch sang phải. OGC chạy dọc bờ phải của mạc nối nhỏ xuống dưới và hơi chếch sang trái có đường kính 4- 5mm, dài 2- 4cm hay thay đổi tuỳ theo từng người. Khi tới bờ trên khúc I tá tràng thì OGC nhận ống túi mật để hình thành ống mật chủ. 1.1.2. Ống mật chủ (OMC). - Đường đi: OMC tiếp theo OGC đi ra phía sau khúc I tá tràng rồi đi sau đầu tụy để đổ vào bóng gan - tụy (bóng Vater) và đổ vào nhú tá lớn ở khúc II tá tràng cùng với ống tụy chính. OMC đổ chung với ống tụy chính thành bóng gan- tụy chiếm 50% trường hợp. Nhưng có trường hợp ống tụy chính và OMC không đổ chung với nhau do bóng gan- tụy ngắn hay dài. OMC chia thành 3 đoạn chính: + Đoạn sau khúc I tá tràng. + Đoạn sau tụy. + Đoạn trong thành tá tràng. - Kich thước: OMC dài khoảng 5-6cm, đường kính khoảng 5-6mm, chỗ hẹp nhất là ở bóng Vater, chỗ rộng nhất là đoạn sau tá tràng. - Liên quan: Như vậy đường mật chính ngoài gan bao gồm: OGC và OMC từ hội lưu của ống gan phải- trái đến cơ tròn Oddi. Đường này có 4 đoạn: 1. Trong rốn gan, 2. Trong cuống gan và mạc nối nhỏ, 3. Sau tá tràng va sau tụy, 4. Trong thành tá tràng. Hai đoạn đầu của đường mật chính cùng với tĩnh mạch cửa, động mạch gan, các bạch mạch và mạng thần kinh tạo nên cuống gan. Thang Long University Library 3 Hình 1.1. Đường mật ngoài gan và các thành phần của cuống gan [6] 1.1.3. Túi mật. Túi mật hình bầu dục nằm trong rãnh dọc phải ở mặt dưới gan, dài 8-10cm, rộng 3cm. Túi mật chia thành 3 vùng: Vùng đáy, vùng thân và vùng cổ. Đáy túi mật nằm trong khuyết túi mật ở bờ trước gan, nhô ra khỏi bờ gan. Thân túi mật dính vào mặt dưới gan, có phúc mạc phủ lên. Niêm mạc túi mật có nhiều nếp để túi mật có thể căng và giãn to được. Vùng cổ túi mật phình ở giữa một bể nhỏ (bể Hartman) là nơi sỏi hay dừng lại. Ống túi mật đi từ cổ túi mật tới ống mật chủ dài 3- 4 cm, đường kính trung bình 3 mm. Khi tới gần ống gan chung thì chạy sát và dính vào nhau một đoạn 2- 3 mm sau đó đổ vào bờ phải của OGC. [17] 4 Hình 1.2. Túi mật và đường mật ngoài gan [11]. 1.2. Thành phần cấu tạo của sỏi mật. Trên thế giới:Có nhiều công trình nghiên cứu về thành phần cấu tạo của sỏi mật xác nhận rằng: có 3 yếu tố chính tham gia vào quá trình tạo sỏi là cholesterol, muối mật và canxi. Ở phương Tây hầu hết sỏi đươc cấu tạo từ 3 yếu tố chính, trong đó tỉ lệ cholesterol rất cao, trung bình 71%. Sỏi chủ yếu nằm ở túi mật. Ở Việt Nam: Các công trình nghiên cứu về bệnh lý sỏi mật ở Việt Nam đều khẳng định: Sỏi mật ở người Việt Nam chủ yếu là sỏi sắc tố mật, hình thành do nhiễm trùng đường mật, các mảnh xác giun, trứng giun là dị vật làm lắng đọng sắc tố mật, ion kim loại hình thành sỏi. Sỏi chủ yếu nằm ở trong gan và ống mật chủ, còn sỏi túi mật thì trước kia chỉ chiếm 5-10% nhưng theo thông báo gần đây tỷ lệ sỏi túi mật tăng cao chiếm tới 50%, đồng thời tỷ lệ sỏi cholesterol cũng tăng cao. Thang Long University Library 5 1.3. Chẩn đoán sỏi đường mật chính. [2] 1.3.1. Lâm sàng. Sỏi đường mật chính có thể gây ra những đợt tắc mật cấp tính, thể điển hình có các triệu chứng sau: - Cơ năng (Tam chứng Charcot); + Đau bụng: đau bụng vùng DSP, mức độ thường rất dữ dội do sỏi gây tắc hoàn toàn hay bán phần đường mật làm áp lực đường mật tăng cao. + Sốt: Thường xuất hiện sau khi đau vài giờ do nhiễm khuẩn đường mật, sốt cao 39- 400, sốt kèm theo rét run. + Vàng da, vàng mắt: Xuất hiện muộn hơn đau và sốt, lúc đầu biểu hiện vàng nhẹ ở củng mạc rồi dần dần vàng đậm cả da và niêm mạc, vàng da kèm theo ngứa, nước tiểu thẫm màu. Ba triệu chứng; đau, sốt, vàng da diễn ra và mất đi theo thứ tự thời gian, rồi lại tái diễn được Charcot mô tả và mang tên ông. - Thực thể: + Da, niêm mạc mắt vàng rõ hoặc kín đáo. Hình 1.3.: Dấu hiệu vàng mắt + Khám bụng thấy gan to, túi mật căng to. Dấu hiệu Murphy dương tính. Cơn đau giảm đi khi mật lưu thông, túi mật nhỏ lại. - Toàn thân: + Tình trạng nhiễm khuẩn: sốt 38 – 390C, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi. + Có thể xuất hiện các dấu hiệu của suy thận như: đái ít, vô niệu, trong trường hợp nhiễm khuẩn đường mật nặng. 6 1.3.2. Xét nghiệm. - Xét nghiệm huyết học: Số lượng bạch cầu tăng >10.000G/L, Tốc độ máu lắng tăng: >10mm sau 1h và >20mm sau 2h. - Xét nghiệm sinh hóa máu: Bilirubin máu tăng >25mmol/l. Men gan (SGOT và SGPT) tăng. Men Photphartaza kiềm tăng >10 dv KA. Trong những trường hợp viêm đường mật nặng có suy thận thì urê máu và creatinin máu tăng cao. - Xét nghiệm đông máu: Tỉ lệ prothrombin giảm, thời gian đông máu kéo dài. 1.3.3. Chẩn đoán hình ảnh. 1.3.3.1. Siêu âm trước mổ. Siêu âm hiện nay là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có nhiều ưu điểm: đơn giản, chi phí ít, không ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, có độ chính xác cao. Tuy nhiên siêu âm cũng có những hạn chế như: khó khảo sát đường mật ở người béo, sỏi phần thấp OMC thì khó khăn hơn do bị hơi ở tá tràng- đại tràng ngang che lấp, bệnh nhân có sẹo mổ cũ, thành bụng dày... Hình 1. 4: Hình ảnh sỏi OMC đơn thuần trên siêu âm: 1.3.3.2. Chụp cắt lớp vi tính. ( CCLVT). Chụp CLVT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không gây sang chấn, có giá trị trong chẩn đoán sỏi đường mật tốt hơn nhiều so với siêu âm, rất tốt trong phát hiện sỏi canxi, có tỷ lệ chính xác cao. Tuy nhiên, CLVT cũng gây hại cho bệnh nhân Thang Long University Library 7 bởi tia X (nhất là phụ nữ có thai) và thuốc cản quang có thể gây di ứng, chi phí tốn kém, chỉ định còn hạn chế. Hình 1.5: Hình ảnh sỏi ống mật chủ trên CLVT. 1.3.3.3. Chụp cộng hưởng từ. Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho ta thấy toàn bộ hình ảnh cây đường mật và ống tụy vì thế cho phép xác định tổn thương dễ dàng hơn. Vì vậy đây là phương pháp có giá trị chẩn đoán chính xác rất cao. Tuy nhiên có nhược điểm là chi phí tốn kém, không thực hiện được nếu có dị vật kim loại trong cơ thể. Hình 1.6 : Hình ảnh sỏi đường mật trên phim MRI Ngoài ra có rất nhiều phương pháp chẩn đoán sỏi mật trước mổ như chụp mật tụy ngược dòng (E.R.C.P), chụp mật qua da, chụp đường mật qua tĩnh mạch... 8 1.4. Các phương pháp điều trị sỏi đường mật chính. 1.4.1. Nội soi mật - tụy ngược dòng lấy sỏi có hoặc không cắt cơ oddi. Năm 1973, Classen và Demling ở Đức, 1974 ở Nhật Bản, Kawai là người đầu tiên tiến hành thủ thuật cắt cơ thắt nội soi để điều trị sỏi đường mật, đặc biệt là sỏi phần thấp OMC. Ở Việt Nam phương pháp này được áp dụng từ 1993 tại bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bạch Mai và một số bệnh viện khác. 1.4.2. Nội soi tán sỏi đường mật bằng đường xuyên gan qua da. Kỹ thuật này được thực hiện đầu tiên năm 1979 Perez, sau đó là Clouse, Stoke, phương pháp này kém hiệu quả đối với sỏi trong gan, sỏi to và cứng. Ngày nay với sự phát triển của kỹ thuật nội soi mềm và kỹ thuật tán sỏi trong cơ thể, người ta đã kết hợp các phương pháp này với nhau để điều trị sỏi đường mật, đặc biệt là sỏi đường mật chính cho tỷ lệ thành công 93- 100% và tỷ lệ biến chứng 13- 21% (trích dẫn từ: [15]). 1.4.3. Phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC. Năm 1987 Philipe Mouret thông báo ca cắt túi mật thành công đầu tiên tại Lyon (Pháp), từ đó phẫu thuật nội soi phát triển nhanh chóng trên toàn thế giới. Ở Việt Nam phương pháp này hiện nay đã được áp dụng tại một số bệnh viện: bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Bạch Mai. Tỷ lệ thành công của phương pháp này rất cao trên 90% [1], [3]. Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi OMC có ưu điểm giúp cho người bệnh nhanh chóng hồi phục sức khỏe, đau ít, sẹo mổ nhỏ, đẹp, xuất viện nhanh. Tuy nhiên đây là phương pháp phẫu thuật đòi hỏi phải có nhiều phương tiện, máy móc hiện đại, phẫu thuật viên nội soi có nhiều kinh nghiệm và tùy theo tình trạng sức khỏe của người bệnh, hoàn cảnh gia đình, các bệnh lý phối hợp mà có thể áp dụng nội soi được hay không. Thang Long University Library 9 1.4.4. Điều trị phẫu thuật mở OMC lấy sỏi kinh điển. Năm 1890, Ludwig Courvoisier là người đầu tiên phẫu thuật mở OMC lấy sỏi. Năm 1896 , Hans Kehr lần đầu tiên giới thiệu ống dẫn lưu đường mật nổi tiếng của mình, ống này hình chữ T và sau này mang tên ông. Năm 1897 Quenu là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật mở OMC lấy sỏi và đặt dẫn lưu Kehr Hình 1.7 : Ống dẫn lưu Kelr (Ống chữ T) Từ đó phương pháp phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr được lựa chọn hàng đầu để điều trị sỏi OMC trong nhiều thập kỷ. Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi có thể kèm theo cắt túi mật hoặc không. Hình 1.8 : Hình ảnh sỏi mật sau mổ Tại Việt nam từ những năm 1937-1939 giáo sư Tôn Thất Tùng đã nghiên cứu về giải phẫu và phẫu thuật gan mật tạo nền tảng cho phẫu thuật điều trị sỏi đường 10 mật sau này. Từ đó đến nay có rất nhiều công trình nghiên cứu việc đặt dẫn lưu Kehr sau mổ sỏi đường mật như Nguyễn Đức Ninh, Nguyễn Dương Quang, Đỗ Kim SơnHiện nay điều trị phẫu thuật mở OMC lấy sỏi có dẫn lưu Kehr phối hợp vẫn là phương pháp điều trị cơ bản ở Việt Nam. Đây là phương pháp an toàn, hiệu quả, dễ thưc hiện. Mục đích của dẫn lưu Kehr là dẫn lưu mật,giảm áp đường mật, bảo vệ đường khâu tránh xì bục, đồng thời qua ống dẫn lưu Kehr có thể tiến hành chụp đường mật kiểm tra để phát hiện sỏi sót sau mổ, có thể nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr... * Các thủ thuật kết hợp với mở OMC lấy sỏi: - Phẫu thuật nối mật ruột - Phẫu thuật mở nhu mô gan lấy sỏi - Phẫu thuật cắt gan để điều trị sỏi mật 1.4. 5. Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi và khâu kín OMC. Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi và khâu kín OMC ngay được thực hiện từ những năm 1890 bởi Kumel (Đức), và Ludwi Courvoisier (Pháp). Tuy nhiên tất cả các bệnh nhân này đều tử vong. Năm 1942, Mirrizi đã thực hiện khâu kín OMC cho 31 bệnh nhân đều cho kết quả tốt [20]. Từ đó đến nay trên thế giới đã có nhiều tác giả tiến hành khâu kín OMC ngay không đặt dẫn lưu Kehr sau khi thăm dò hay lấy sỏi OMC, các tác giả đều cho rằng tiến hành khâu kín OMC kỳ đầu an toàn, hiệu quả như đặt ống dẫn lưu Kehr, rút ngắn thời gian nằm viện, không có các tai biến, biến chứng của ống Kehr . Ở Việt Nam Văn Tần, Hồ Huỳnh Long, Nguyễn Cao Cương và cộng sự (1999), tại bệnh viện Bình Dân đã tiến hành phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi không đặt dẫn lưu Kehr cho 100 bệnh nhân. Từ tháng 7/2007 đến tháng 8/2008, Nguyễn Ngọc Bích đã tiến hành phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC cho 58 trường hợp, không đặt dẫn lưu Kehr tại bệnh viện Bạch Mai. Kết quả tốt là 96,55%, không có biến chứng nặng nề và tử vong sau mổ, thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 4,5 ngày [3]. Thang Long University Library 11 Từ tháng 1/2001 đến tháng 5/2005, Nguyễn Hoàng Bắc đã khâu kín OMC cho 48 trường hợp, tỷ lệ biến chứng là 10,4% thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật là 4,9 ngày . 1.5 Chăm sóc bệnh nhân sau mổ sỏi mật có dẫn lưu KEHR [14] 1.5.1. Chăm sóc sau mổ thường quy của mổ bụng. 1.5.1.1. Chăm sóc tại phòng hồi tỉnh. Mục đích trong phòng hồi tỉnh là theo dõi để phát hiện và xử lý kịp thời các biến chứng trong giai đoạn giữa mê và tỉnh. Điều dưỡng viên phải : - Để bệnh nhân nằm trong phòng có nhiệt độ trung bình khoảng 300C, không được để quá lạnh, không được để quá nóng, bệnh nhân sẽ ra mồ hôi nhiều gây mất nước. Nếu không có điều hòa thì phải ủ ấm cho bệnh nhân trong mùa đông, để phòng thoáng khí trong mùa nóng. Cần chú ý đặc biệt ở người già và trẻ em. - Tránh tụt lưỡi : Đặt ống Mayo - Tránh tắc đờm rãi : Nếu bệnh nhân có dấu hiệu thở khò khè thì phải hút sạch đờm rãi trong miệng và trong thanh khí quản. - Tránh trào ngược dịch dạ dày vào khí quản : để bệnh nhân nằm thẳng nhưng nghiêng đầu, đặt ống hút dạ dày. - Theo dõi nhiệt độ và tần số thở để phát hiện : Tái cura, các khó thở do ứ đọng đờm rãi, co thắt thanh quản. - Theo dõi mạch, huyết áp và các ống dẫn lưu ổ bụng để phát hiện chảy máu trong ổ bụng. Nếu thấy ống dẫn lưu chảy nhiều chất dịch màu đỏ thì phải báo bác sỹ ngay. 1.5.1.2. Theo dõi 24 giờ đầu. Theo dõi bệnh nhân như trong phòng hồi tỉnh Thực hiện thuốc theo y lệnh Theo dõi lượng nước tiểu 24 giờ, nếu bệnh nhân bí đái thì chườm ấm vùng bàng quang. Nều bệnh nhân vẫn không tự đái được thì tiến hành đặt thông tiểu. Theo dõi băng vết mổ, nếu băng có thấm máu thì tiến hành thay băng. Nếu thấm máu nhiều thì phải khâu cầm máu. Theo dõi chân ống dẫn lưu, nếu dịch thấm qua chân ống dẫn lưu thì cần thay băng, khâu một mũi chỉ để da khít với chân ống sẽ không rỉ dịch qua chân ống nữa. Tập cho bệnh nhân vận động chi tại giường, xoa bóp chi. Làm các xét nghiệm theo y lệnh. 12 1.5.1.3. Theo dõi các ngày sau. Theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn : - Nhiễm khuẩn vết mổ : Vết mổ có dấu hiệu tấy đỏ, chảy dịch đục hoặc chảy mủ. Cần báo với bác sỹ để tiến hành cắt chỉ cách quãng nếu cần, thay băng làm sạch vết mổ, đắp nước muối ưu trương.. - Viêm phúc mạc : Bệnh nhân có triệu chứng đau khắp bụng, sốt cao, môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi, mạch nhanh. Bí trung đại tiện. Cảm ứng phúc mạc và phản ứng thành bụng, dẫn lưu có thể tắc hoặc không - Các ổ áp xe trong ổ bụng : Thường xuất hiện ngày thứ 5 sau mổ. Bệnh nhân đau bụng, kèm sốt cao, thể trạng suy kiệt nhanh. - Bục thành bụng gây lòi ruột, thường do vết mổ nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn trong khoang phúc mạc. Khi vết mổ bị toác rộng, ruột lòi ra ngoài, phải tiến hành đắp ngay gạc ấm và băng vô khuẩn, chuyển phòng mổ khâu lại thành bụng. Theo dõi trung tiện xuất hiện trở lại: thường sau 24 đến 72 giờ là có trung tiện lại. Trung tiện lại chứng tỏ hoạt động của ruột trở lại bình thường. Dinh dưỡng cho bệnh nhân: Trong những ngày bệnh nhân chưa có trung tiện thì nuôi dưỡng bệnh nhân qua đường tĩnh mạch : các chất dịch, dung dịch đạm mỡ, các loại vitamin. Sau khi có trung tiện cho bệnh nhân ăn các chất ăn mềm, dễ tiêu hóa. Cần chú ý cho bệnh nhân ăn chế độ ăn ít các chất béo, nhiều dầu mỡ ở giai đoạn đầu sau mổ. Cho bệnh nhân uống nhiều nước. Cắt chỉ vết mổ : Thường cắt chỉ vết mổ ngày thứ 7 sau mổ. Trường hợp người già có thể để lâu hơn. Tập tự vận động sớm cho bệnh nhân: cần giải thích một tâm lý không đúng là sợ vận động sớm sẽ ảnh hưởng đến vết mổ, bục vết mổ. 1.5.2. Chăm sóc đặc biệt của mổ sỏi mật. Sau mổ sỏi mật có dẫn lưu Kehr, là loại ống hình chữ T, ngành ngắn được đặt trong OMC, ngành dài đi từ chỗ mở OMC đi qua thành bụng ra ngoài. Nguyên tắc theo dõi ống dẫn lưu này khác các ống dẫn lưu bụng khác. 1.5.2.1 Mục đích đặt ống Kehr - Đảm bảo vết khâu OMC - Không để mật chảy vào ổ bụng. Thang Long University Library 13 - Nếu mật không xuống được tá tràng thì có chỗ thoát ra ngoài (trong trường hợp tắc Oddi sót sỏi...) - Chụp kiểm tra đường mật xem có còn sót sỏi hay không 1.5.2.2 Cách theo dõi ống dẫn lưu Kehr - Ống phải được nối dẫn vô trùng vào túi dẫn lưu hoặc lọ. Túi dẫn lưu phải để thấp hơn vị trí của đường mật để tránh trào ngược dịch mật từ túi vào trong đường mật. Ngày nay thường thì các túi dẫn lưu có van một chiều để cho dịch dẫn lưu chỉ được đi theo một chiều mà không thể trào ngược trở lại. - Ống Kehr do để lâu nên nếu đặt như các ống dẫn lưu khác sẽ tạo nên gấp khúc chỗ ngã ba, làm đường mật gấp khúc theo. Vì vậy ống Kehr đoạn vừa ra khỏi thành bụng thường được quấn một vòng quanh một cuộn băng mềm, sau đó cố định cuộn băng vào thành bụng. - Dịch mật không rỉ qua chân dẫn lưu, nếu rỉ ra phải báo bác sỹ để khâu bớt mép da lại để khít chân ống dẫn lưu. - Ống dẫn lưu phải thông, ghi chính xác lượng dịch mật trong túi dẫn lưu hàng ngày. Trung bình mỗi ngày dẫn lưu Kehr chảy khoảng 300 - 500 ml/24h trong những ngày đầu. Những ngày sau có thể giảm dần. Nếu số lượng nhiều hơn 500 ml thì có thể do tắc Oddi, sót sỏi. Cần báo cáo bác sỹ để có chỉ định bơm rửa dẫn lưu Kehr. - Theo dõi màu của dịch : Dịch chảy qua Kehr thường có màu vàng trong, trong trường hợp có nhiều bùn mật, dịch mật có mủ cần tiến hành bơm rửa dẫn lưu thường xuyên tránh tắc ống. Nếu dịch mật có máu cần báo bác sỹ ngay. 1.5.2.3 Giáo dục sức khỏe : - Cần giáo dục bệnh nhân giữ gìn vệ sinh ăn uống, thường xuyên tẩy giun, vì giun có thể lên đường mật, chết ở đây làm thành sỏi mật - Giới thiệu cho bệnh nhân các triệu chứng phát hiện sớm của sỏi mật để đi khám ngay khi xuất hiện triệu chứng sỏi tái phát. - Trường hợp sót sỏi hoặc chít hẹp Oddi : Bệnh nhân phải được mổ lại sau 3 - 6 tháng, do đó giải thích cho bệnh nhân sau khi ra viện là để lại ống dẫn lưu Kehr, hướng dẫn bệnh nhân hoặc người nhà cách chăm sóc và theo dõi ống dẫn lưu hàng ngày. Khi có các dấu hiệu bất thường cần đến kiểm tra lại ngay như tắc ống, chảy mủ, chảy máu, nhiều bùn mật. 14 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai. 2.2. Đối tượng. 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: - Các bệnh nhân tuổi >17 tuổi. - Được chẩn đoán xác định sỏi mật dựa vào triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm huyết học và sinh hoá, chẩn đoán hình ảnh; siêu âm gan mật hoăc chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ đường mật trong những trường hợp có khó khăn trong chẩn đoán. - Được phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr. - Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, cách thức phẫu thuật, phiếu gây mê, theo dõi và chăm sóc sau mổ. - Thời gian từ 02/2010 đến 08/2010. 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Các bệnh nhân không nằm trong tiêu chuẩn lựa chọn. 2.3. Phương pháp nghiên cứu. 2.3.1. Phương pháp. Là nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu không đối chứng. 2.3.2. Các bước tiến hành nghiên cứu. - Thu thập các triệu chứng về lâm sàng, cận lâm sàng. - Lập kế hoạch chăm sóc - Xử lý số liệu. 2.3.3. Các nội dung nghiên cứu. 2.3.3.1. Đặc điểm chung. - Tuổi: Chúng tôi chia thành các nhóm:  40; 41-60; và > 60 tuổi. Qua đó tìm sự phân bố bệnh theo các nhóm tuổi. - Giới: Tìm sự phân bố bệnh giữa hai giới giữa nam và nữ. - Nghề nghiệp. Thang Long University Library 15 2.3.3.2. Đặc điểm lâm sàng. . Đau dưới sườn phải: Có đau hay không đau. . Sốt: Có sốt hay không sốt. . Vàng da hoặc niêm mạc: Có vàng hay không vàng. - Tiền sử bệnh: Tiền sử phẫu thuật sỏi mật và các phẫu thuật khác. 2.3.3.3.Các xét nghiệm cận lâm sàng. • Xét nghiệm máu: + Số lượng bạch cầu :Tăng khi > 10.000G/L. • Xét nghiệm sinh hoá: + Bilirubin toàn phần: Tăng khi  19  mol/ l. + SGOT: Tăng khi  40U/l + SGPT: Tăng khi  40U/l. 2.3.3.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh. • Siêu âm đường mật trước mổ. • Chụp cộng hưởng từ. • Chụp kiểm tra Kehr sau mổ. 2.3.3.5. Nghiên cứu về kỹ thuật điều trị. • Mục đích phẫu thuật: Lấy sỏi, giải quyết tình trạng tắc mật, nhiễm trùng đường mật do sỏi và tạo sự lưu thông dịch mật xuống ruột. Kỹ thuật mổ: - Đường mổ : Đường trắng giữa trên rốn hoặc dưới sườn phải. - Cách thức mổ : Mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr đơn thuần, khâu OMC bằng chỉ Safil 3.0. Kết hợp cắt túi mật khi có sỏi túi mật hoặc mở túi mật lấy sỏi, dẫn lưu túi mật (trong những trường hợp BN nặng). - Dẫn lưu dưới gan • Theo dõi và săn sóc sau mổ. Bệnh nhân sau mổ được theo dõi chặt chẽ trong 24h: + Mạch, nhiệt độ, huyết áp.. + Tình trạng bụng, vết mổ. + Ống dẫn lưu dưới gan. Rút sau 72 H khi không có dịch chảy ra. 16 Theo dõi tình trạng hậu phẫu, các biến chứng sau mổ, tai biến sớm: + Chảy máu. + Rò mật. + Áp xe sau mổ. + Tụ dịch sau mổ. + Các biến chứng khác. Chăm sóc dẫn lưu Kehr : - Theo dõi màu sắc, số lượng, thời gian của dịch chảy ra theo dẫn lưu Kehr. - Chăm sóc chân ống dẫn lưu Kehr - Kỹ thuật bơm rửa Kehr + Dụng cụ : - Găng vô khuẩn - Panh - Gạc - Thuốc sát khuẩn - Bơm tiêm 20ml và kim - Khay quả đậu - Dịch rửa ấm : Thường dùng huyết thanh mặn đẳng trương. Trường hợp chảy máu đường mật dùng huyết thanh nóng 400C. + Thao tác : - Tháo ống Kehr khỏi ống nối, để đầu ngoài vào khay quả đậu - Kẹp ống Kehr cách da 10 cm - Bơm 10ml dịch rửa đoạn ngoài - Bơm 10ml dịch rửa đoạn trong - Mở kẹp kiểm tra ống có thông không nếu mục đích là thông ống Kehr. Nếu mục đích là rửa đường mật khi dịch mật có nhiều bùn mật hoặc chảy máu đường mật thì tiếp tục thao tác cho đến khi dịch mật chảy ra trong thì dừng lại. - Nối ống Kehr vào túi dẫn lưu mới - Ghi nhận xét vào hồ sơ - Thu dọn và lau rửa dụng cụ Chụp dẫn lưu Kehr Thường sau mổ sỏi mật ngày thứ 7 đến ngày thứ 10 trở đi có thể tiến hành chụp kiểm tra đường mật Thang Long University Library 17 + Dụng cụ: - Như bơm rửa đường mật - Thuốc cản quang + Thao tác : - Kẹp ống Kehr cách da 10cm, tháo ống nối - Đưa bệnh nhân đến bàn chụp X quang, đặt đúng vị trí cần chụp. - Bơm 20ml thuốc cản quang vào đoạn trong ống Kehr - Chụp phim - Mở kẹp cho thuốc và dịch mật chảy ra khay quả đậu - Xem phim thấy hình ảnh đường mật hiện rõ lên là được - Nếu thấy thuốc không ngấm đầy hết đường mật, có thể do đường mật giãn to, thuốc không đủ thì bơm thêm thuốc cản quang. - Sau khi chụp cho chảy hết thuốc cản quang ra khay quả đậu. Thay băng hàng ngày, cắt chỉ sau 7- 10 ngày. 2.3.3.6. Đánh giá kết quả - Dựa vào các tiêu trí lâm sàng: Đau, sốt, vàng da, các tai biến, biến chứng sau mổ. - Dựa vào kết quả chụp kiểm tra Kehr sau mổ Xếp loại theo kết quả: - Loại tốt khi: BN hết đau, hết sốt, không có tai biến và biến chứng sau phẫu thuật. Sau chụp kiểm tra Kehr lần 1 hết sỏi, đường mật thông tốt. Buộc Kehr 48 h BN không có cảm giác đau tức vùng DSP. - Loại trung bình: BN hết đau, hết sốt, không có tai biến và biến chứng sau phẫu thuật. Sau chụp kiểm tra Kehr lần 1còn sỏi, cần bơm rửa đường mật. - Loại kém: BN hết đau, hết sốt, không có tai biến và biến chứng sau phẫu thuật Sau khi bơm rửa chụp kiểm tra Kehr lần 2 còn sỏi. 2.4. Xử lý số liệu. Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, trên cơ sở chương trình phần mềm SPSS 12.0. 18 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu - Mục đích, nội dung trong nghiên cứu đảm bảo quyền lợi cho BN. - Theo dõi, chăm sóc, xử lý nếu có tai biến trong và sau khi điều trị. - Các kết qủa nghiên cứu chính xác và trung thực. Thang Long University Library 19 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu. 3.1.1. Tuổi. Bảng 3.1: Nhóm tuổi. Nhóm tuổi n Tỷ lệ % ≤ 40 6 13.04 41 – 60 16 34.78 > 60 24 52.18 Tổng 46 100 Nhận xét: Tuổi trung bình của bệnh nhân là 60,8 ± 14,35. Tuổi thấp nhất là 24, cao nhất là 88. Tuổi gặp nhiều nhất là nhóm tuổi trên 60. 3.1.2. Giới. 43.47 56.53 Nam Nữ Biểu 3.1: Phân bố theo giới. Nhận xét: Tỷ lệ nữ mắc bệnh nhiều hơn nam với tỷ lệ nữ/nam là 26/20 = 1.3 20 3.1.3. Nghề nghiệp. Bảng 3.2. Phân bố nghề nghiệp. Nghề nghiệp n Tỷ lệ % CB, HSSV, CNVC 12 26.09 Làm ruộng 20 43.48 Nghề khác 14 30.43 Tổng 46 100 CB; HSSV: Cán bộ, học sinh sinh viên; CNVC: Công nhân viên chức. Nhận xét: Bệnh gặp chủ yếu ở nhóm bệnh nhân có nghề nghiệp làm ruộng. 3.1.4. Tiền sử bệnh. Bảng 3.3 : Tiền sử bệnh . Tiền sử Tỷ lệ % Mổ mật 1 lần 12 26.09 2 lần 3 6.52 ≥ 3 lần 2 4.35 Mổ khác 5 10.87 Không có tiền sử phẫu thuật 24 52.17 Tổng 46 100 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ổ bụng cao (47,83%), trong đó có tỷ lệ bệnh nhân mổ sỏi mật cao (36.96%). Số bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ổ bụng khác là 10,87% (mổ cắt ruột thừa, cắt tử cung....) Thang Long University Library 21 3.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. 3.2.1. Các triệu chứng lâm sàng. Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng. Triệu chứng lâm sàng N Tỷ lệ % Đau DSP 46 100 Sốt 13 28.26 Vàng da 20 43.48 Gan to 7 15.22 Túi mật to 10 21.74 Phản ứng DSP 7 15.22 Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân đến khám đều có triệu chứng đau bụng DSP, tỷ lệ bệnh nhân có vàng da chiếm tỷ lệ cũng rất cao (43.48%). Các triệu chứng khác ít gặp hơn là gan to, phản ứng DSP. Đặc biệt tất cả bệnh nhân có triệu chứng phản ứng DSP đều được chỉ định mổ cấp cứu. 3.2.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng. 3.2.2.1. Xét nghiệm máu. Bảng 3.5: Kết quả xét nghiệm huyết học. Xét nghiệm huyết học N Tỷ lệ % Hồng cầu < 3,5 15 32.61 Bạch cầu  10,0 40 86.96 Nhận xét: Có 15 (32.61%) trường hợp có thiếu máu, 40 trường hợp (86.96%) bệnh nhân có bạch cầu tăng cao. 22 3.2.2.2. Xét nghiệm sinh hoá. Bảng 3.6 : Xét nghiệm sinh hóa. Kết quả N Tỷ lệ % Bilirubin. TP  19 34 73.91 SGOT  40 38 82.61 SGPT  40 38 82.61 Glucose > 6,4 15 32.61 Creatinin 115 10 21.74 Ure  8,3 10 21.74 Nhận xét: Bệnh nhân có men gan và bilirubin máu tăng hơn bình thường chiếm tỷ lệ rất cao. Tuy nhiên mức độ tăng không nhiều. Chỉ có 5 trường hợp men gan tăng cao hơn 100, 3 bệnh nhân này đều được điều trị trước mổ, 2 bệnh nhân phải mổ cấp cứu. 3.2.3. Kết quả các phương pháp chẩn đoán hình ảnh. 3.2.3.1. Kết quả siêu âm trước phẫu thuật. Bảng 3.7: Hình ảnh siêu âm Hình ảnh siêu âm N Tỷ lệ % Sỏi OMC và sỏi trong gan 16 34.78 Sỏi OMC đơn thuần 12 26.09 Sỏi OMC kết hợp sỏi túi mật 18 39.13 Tổng 46 100 Nhận xét: Tất cả bệnh nhân đều có sỏi OMC, trong đó có16 trường hợp có sỏi trong gan phối hợp, chỉ có 12 trường hợp có sỏi OMC đơn thuần. Tỷ lệ bệnh nhân có sỏi đường mật kết hợp với sỏi túi mật chiếm tỷ lệ cao là 18 trường hợp. Thang Long University Library 23 3.2.3.2. Kết quả chụp cộng hưởng từ. Bảng 3.8: Kết quả chụp cộng hưởng từ. Kết quả chụp MRI n Tỷ lệ % Sỏi OMC kết hợp sỏi túi mật 5 27.73 Sỏi OMC và sỏi trong gan phối hợp 17 77.27 Tổng 22 100 Nhận xét: 22 trường hợp được chụp cộng hưởng từ (MRI) trước mổ. Trong đó sỏi OMC kết hợp sỏi trong gan chiếm tỷ lệ cao 17/22 trường hợp. 3.3. Phẫu thuật. 3.3.1 Phương pháp phẫu thuật Bảng 3.9: Phương pháp phẫu thuật. Phương pháp phẫu thuât N Tỷ lệ % Mở OMC lấy sỏi 28 60.87 Mở OMC lấy sỏi, mở túi mật lấy sỏi dẫn lưu túi mật 2 4.35 Mở OMC, kết hợp cắt túi mật 16 34.78 Tổng 46 100 Nhận xét: Có 16/18 trường hợp có sỏi túi mật được mổ cắt túi mật kết hợp. Có 2/18 trường hợp được mở túi mật lấy sỏi kết hợp dẫn lưu túi mật. 24 3.3.2 Chỉ định mổ Chỉ định mổ 15.22% 84.78% Mổ Cấp cứu Mổ theo kế hoạch Biều 3.2 Chỉ định mổ Nhận xét : Có 7/46 (15.22%) bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu. 3.4. Kết quả phẫu thuật. 3.4.1. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật. Bảng 3.10: Thời gian nằm viện sau mổ. Ngày nằm viện sau phẫu thuật N Tỷ lệ % Số ngày nằm viện trung bình ≤ 7 7 15.21 9,25 ± 2,21 8 – 10 35 76,09 ≥ 11 4 8.7 Tổng 46 100 Nhận xét: Thời gian nằm viện trung bình là 9,25 ngày, thời gian nằm viện ngắn nhất là 6 ngày, dài nhất là 15 ngày. Thang Long University Library 25 3.4.2. Số lượng dịch dẫn lưu Kehr Bảng 3.11 : Số lượng dịch dẫn lưu Kehr Thời gian Số lượng dịch trung bình (ml) 24h đầu 427 ± 34.5 24 – 72h 355 ± 39.8 Sau 72h 322 ± 47.6 Nhận xét : Lượng dịch mật qua dẫn lưu Kehr giảm dần theo thời gian, nhiều ở những ngày đầu. 3.4.3. Số lần thay băng vết mổ và chăm sóc chân dẫn lưu Kehr. Không có bệnh nhân nào có dấu hiệu rỉ dịch qua chân dẫn lưu Kehr, không bệnh nhân nào có dấu hiệu tắc Kehr. Bệnh nhân được thay băng theo y lệnh hoặc khi băng vết mổ có dấu hiệu chảy máu. Bảng 3.12 Số lần thay băng vết mổ. Số lần thay băng vết mổ N Tỷ lệ % ≤ 2 lần 36 78.26 3 – 4 lần 6 13.04 ≥ 5 lần 4 8.7 Tổng 46 100 Nhận xét: 36/46 bệnh nhân chỉ phải thay băng vết mổ 2 lần, chỉ có 4 bệnh nhân cần thay băng hơn 5 lần, đó đều là các bệnh nhân có thời gian nằm viện hơn 11 ngày. 26 3.4.4. Số lần bơm rửa Kehr. Bảng 3.13: Số lần bơm rửa Kehr Số lần bơm rửa Kehr N Tỷ lệ % ≤ 2 lần 2 20 3 – 4 lần 5 50 ≥ 5 lần 3 30 Tổng 10 100 Nhận xét: Chỉ có 10 bệnh nhân cần bơm rửa Kehr. Tất cả các bệnh nhân này đều được chỉ định vì có bùn mật qua dẫn lưu Kehr và sau chụp kiểm tra Kehr lần 1 còn có sỏi nhỏ trên gan, không có bệnh nhân nào có chảy máu đường mật, không bệnh nhân nào bị tắc dẫn lưu Kehr. 3.4.5. Chụp kiểm tra Kehr. Bảng 3.14: Thời gian chụp kiểm tra Kehr. Thời gian chụp Kehr N Tỷ lệ % ≤ 7 ngày 15 32.61 8 – 10 ngày 27 58.69 ≥ 11 ngày 4 8.7 Tổng 46 100 Nhận xét: Bệnh nhân thường được chụp kiểm tra dẫn lưu Kehr ngày thứ 8 – ngày thứ 10 sau mổ chiếm tỷ lệ cao nhất 58.69%. Chỉ có 4 trường hợp chụp kiểm tra sau 11 ngày, trong đó có một bệnh nhân chụp kiểm tra Kehr ngày thứ 14 sau mổ. Thang Long University Library 27 3.4.6. Số lần chụp kiểm tra Kehr Bảng 3.15. Số lần chụp kiểm tra Kehr Số lần chụp KT Kehr N Tỷ lệ % 1 lần 36 78,26 2 lần 10 21,74 Tổng 46 100 Nhận xét: Số BN phải chụp kiểm tra Kehr lần hai sau bơm rửa 21,74%. Trong đó có 2 BN phải lưu Kehr cho ra viện hẹn kiểm tra sau 30 ngày. 3.4.7. Đánh giá kết quả Bảng 3.16. Đánh giá kết quả Kết quả N Tỷ lệ % Tốt 36 78,26 Trung bình 8 17,39 Kém 2 4,35 Tổng 46 100 Nhận xét: Trong số 10 BN cần bơm rửa Kehr thì có 8 BN hết sỏi. Số BN còn sót sỏi trên gan sau bơm rửa phải lưu Kehr là 2 chiếm 4,35% 28 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung tuổi, giới và nghề nghiệp Bệnh lý sỏi mật có thể gặp ở nhiều lứa tuổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi thấp nhất là 24 tuổi, cao nhất là 88 tuổi. Tuổi trung bình là 60,8. Độ tuổi hay gặp nhất là độ tuổi trên 60 tuổi (52.18%). Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cưu của các tác giả khác [1,4,13] Tỷ lệ mắc bệnh ở nữ nhiều hơn ở nam với tỷ lệ nữ/nam = 1.3. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả như Nguyễn Đức Phúc [16] là 1,17, của Nguyễn Ngọc Bích [3] là 1.15, của Nguyễn Hoàng Bắc [1] là 1.84... Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài như I.Ahmed [19] và cộng sự, tuổi trung bình là 72, tỷ lệ nữ/nam là 1.48 ; của M. Tanaka [21] và cộng sự tuổi trung bình là 66, tỷ lệ nữ/nam là 1.07 Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân chủ yếu nằm trong nhóm nghề nghiệp là làm ruộng (43.48%), tiếp theo là nhóm bệnh nhân có nghề nghiệp khác (30.43%). Tỷ lệ bệnh nhân làm ruộng chiếm tỷ lệ cao có thể liên quan đến nguy cơ nhiễm giun đũa. Vì vậy cần nâng cao giáo dục sức khỏe, hướng dẫn tẩy giun định kỳ. 4.2. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. 4.2.1. Tiền sử mổ sỏi mật Trong nghiên cứu của chúng tôi có 36,96% bệnh nhân có tiền sử mổ sỏi mật. Trong đó có 1 bệnh nhân có tiền sử mổ 3 lần, 1 bệnh nhân có tiền sử mổ 5 lần. Tiền sử mổ bệnh khác là 10, 87%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn kết quả nghiên cứu của các tác giả khác như Nguyễn Hoàng Bắc [1] tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ổ bụng là 13.3% ; Theo Văn Tần [18] tỷ lệ sỏi mật mổ lại là 10% ; Nghiên cứu của Nguyễn Khắc Đức [4] tỷ lệ sỏi mật tái phát là 5.1%. Điều này chứng tỏ sỏi đường mật là một loại bệnh lý phức tạp, tỷ lệ sót sỏi cao, tỷ lệ sỏi mật tái phát cao. 4.2.2. Triệu chứng lâm sàng. Tam chứng Charcot gặp ở 13 trường hợp (28.26%). Kết quả của chúng tôi thấp hơn kết quả nghiên cứu của một số tác giả trong nước như Lê Trung Hải [8] tỷ Thang Long University Library 29 lệ này là 70,6% ; Nghiên cứu của Văn Tần [18], tỷ lệ gặp tam chứng Charcot là 60,5%. Tuy nhiên kết quả của chúng tôi lại ngang với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đức Phúc [16], tỷ lệ này 23.08%. Đau DSP : là triệu chứng thường gặp nhất, đây cũng là lý do chính khiến bệnh nhân đến bệnh viện. Đau DSP có nhiều mức độ khác nhau, từ âm ỉ đến đau quặn thành cơn dữ dội. Nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng này gặp ở 100% các bệnh nhân. Kết quả này cũng giống kết quả nghiên cứu của các tác giả khác như Nguyễn Hoàng Bắc [1] (94,8%), Văn Tần [18] (100%). Tuy nhiên kết quả này cao hơn kết quả nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Bích [3] tỷ lệ gặp triệu chứng này là 51,72% Các triệu chứng khác ít gặp hơn là vàng da (43,48%), Sốt (28,26%)... 4.2.3. Xét nghiệm. 4.2.3.1 Xét nghiệm huyết học Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, có 15/46 (32.61%) bệnh nhân có xét nghiệm hồng cầu thấp hơn 3,5T/L. Trong đó có 2 bệnh nhân cần truyền máu trước mổ. Kết quả của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Đức Phúc [16] tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu là 12,8%, Chúng tôi gặp 86,96 bệnh nhân có kết quả xét nghiệm bạch cầu tăng cao hơn 10.0G/L. Tỷ lệ này là cao hơn các nghiên cứu của các tác giả khác như Nguyễn Đức Phúc [16] là 15.38%, của Văn Tần [18] là 28%, 4.2.3.2 Xét nghiệm hóa sinh Qua bảng 3.6 cho thấy tỷ lệ SGOT tăng là 82,61% , SGPT là 82.61%, tỷ lệ Bilirubin tăng là 73,91%. Trong bệnh lý sỏi đường mật chính ngoài gan thì sỏi mật hay gây tắc mật làm tăng Bilirubin máu, thường là tăng bilirubin trực tiếp. Đồng thời, tình trạng tắc mật cũng làm hủy hoại tế bào gan, làm cho men gan tăng cao. Tỷ lệ Bilirubin máu tăng cao hơn tỷ lệ vàng da trên lâm sàng (73.91% so với 43.48%) vì vàng da chỉ xuất hiện khi Bilirubin máu tăng cao ở mức độ nhất định. Các trường hợp men gan trong máu tăng quá cao được tiến hành điều trị nội trước mổ nhằm hạ men gan xuống đến giới hạn cho phép phẫu thuật. Xét nghiệm sinh hóa máu cũng cho thấy có 21.74% bệnh nhân có tăng ure và creatinin trong máu. Tuy nhiên các trường hợp này xét nghiệm đều trở vể bình thường sau phẫu thuật. 30 4.2.4 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 4.2.4.1 Siêu âm Siêu âm gan mật trước mổ được thực hiện ở 46/46 bệnh nhân (100%). Các bệnh nhân được thực hiện ít nhất 1 lần, nhiều nhất 3 lần trước mổ. Siêu âm phát hiện sỏi mật ở 100% các trường hợp. Kèm theo luôn có giãn OMC. Trên siêu âm xác định 100% có sỏi ở OMC, trong đó sỏi OMC đơn thuần là 12 BN, chiếm 26,09% ; Sỏi đường mật kèm theo sỏi túi mật là 18 BN, chiếm 39.13% ; sỏi OMC có sỏi trong gan kèm theo có 16 BN, chiếm tỷ lệ là 34.78%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, siêu âm có độ chính xác 100%. Kết quả này cũng có thể phản ánh trình độ chuyên môn của các bác sỹ khoa chẩn đoán hình ảnh, một phần nữa là do có bệnh nhân siêu âm lần đầu có thể không thấy sỏi OMC do thành bụng dày, vướng hơi nên khó quan sát phần thấp của OMC, nhưng có hình ảnh gián tiếp của sỏi mật là hình ảnh giãn đường mật ngoài gan. Sau đó bệnh nhân được điều trị nội rồi siêu âm lại và phát hiện sỏi mật. Kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác như Lê Trung Hải [8], độ chính xác của siêu âm trong chẩn đoán sỏi mật là 93,9% ; của Phạm Văn Đởm [5] nghiên cứu 100 BN sỏi mật cho thấy tỷ lệ chẩn đoán đúng của siêu âm là 90%. Siêu âm là biện pháp chẩn đoán sỏi mật có độ chính xác cao, dễ thực hiện, không có hại cho cơ thể, rẻ tiền. Tuy nhiên siêu âm có hạn chế khi bệnh nhân có sẹo mổ cũ, thành bụng dày, bụng chướng hơi, khó phát hiện các sỏi có kích thước nhỏ hơn 6mm [9,10,12]. 4.2.4.2 Chụp cộng hưởng từ Có 22/46 BN (chiếm 47.82%) được chụp cộng hưởng từ (MRI) trước mổ. Kết quả cho thấy 17 BN có sỏi OMC kết hợp với sỏi trong gan, 5 BN có sỏi mật kết hợp với sỏi túi mật. Tất cả các trường hợp đều có giãn OMC. Như vậy độ chính xác của MRI trong chẩn đoán sỏi mật là 100%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với một số nghiên cứu của các tác giả trong nước. Nguyễn Ngọc Bích [3] nghiên cứu thấy độ chính xác của MRI là 100%, Nguyễn Đức Phúc [16] nghiên cứu 39 BN thấy chụp MRI có độ chính xác là 100%. Thang Long University Library 31 Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của M.Mari và cộng sự (2002) nghiên cứu 61 BN nhận thấy chụp MRI trong chẩn đoán sỏi mật có độ chính xác là 90%, độ nhạy là 91% [21] ; A.Laokpessi và cộng sự (2001) nghiên cứu 113 BN nhận thấy chụp MRI trong chẩn đoán sỏi mật có độ nhạy là 93%, độ đặc hiệu là 100%, các trường hợp âm tính giả là do sỏi có kích thước nhỏ hơn 3mm. 4.3. Điều trị phẫu thuật 4.3.1 Chỉ định mổ Theo nghiên cứu của chúng tôi có 7/46 BN (chiếm 15.22%) được các bác sỹ chỉ định mổ cấp cứu với các chẩn đoán là viêm phúc mạc mật và thấm mật phúc mạc. Các bệnh nhân này đều có dấu hiệu lâm sàng là phản ứng thành bụng vùng DSP. Khi tình trạng tắc mật xảy ra, làm cho đường mật giãn to, túi mật căng to. Đến một mức nào đó, dịnh mật sẽ thấm qua thành của đường mật và thành túi mật gây ra tình trạng thấm mật phúc mạc. Khi dịch mật có nhiễm khuẩn, nếu thành đường mật và thành túi mật bị viêm hoại tử, thủng làm cho vi khuẩn trong đường mật thoát ra ngoài vào trong ổ bụng gây nên tình trạng viêm phúc mạc mật. 4.3.2 Phương pháp mổ. Ngày nay ở nước ta và trên thế giới đã áp dụng phương pháp mổ lấy sỏi đường mật bằng phương pháp lấy sỏi đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng. Biện pháp này chỉ áp dụng với các sỏi đường mật đơn thuần, không kèm theo sỏi đường mật trong gan và kích thước sỏi nhỏ hơn 1cm. Hơn nữa chúng ta đã áp dụng phương pháp mở OMC lấy sỏi, khâu kín OMC ngay mà không dẫn lưu Kehr. Phương pháp này chỉ được thực hiện khi trong mổ các phẫu thuật viên phải đảm bảo lấy hết sỏi. Vì vậy cần thiết phải có các phương pháp chẩn đoán trong mổ như nội soi đường mật trong mổ, siêu âm đường mật trong mổ, đường mật không bị viêm, dịch mật không nhiễm trùng... Do vậy để áp dụng phương pháp này đòi hỏi phải có nhiều máy móc, trang thiết bị hiện đại, tốn kém... Vì vậy điều trị sỏi đường mật chính kết hợp sỏi túi mật bằng phương pháp mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr kèm theo cắt túi mật khi có sỏi là phương pháp điều trị phổ biến nhất ở Việt Nam hiện nay. Phương pháp này không đòi hỏi nhiều phương tiện máy móc trang thiết bị, dễ thực hiện, có thể áp dụng rộng rãi. 32 Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% các bệnh nhân được mở OMC lấy sỏi kèm theo dẫn lưu Kehr. Trong số 18 BN có sỏi túi mật thì có 16 bệnh nhân được cắt túi mật. Hai BN còn lại được mở túi mật lấy sỏi kèm dẫn lưu túi mật. Cả hai bệnh nhân này đều được chỉ định mổ cấp cứu với chẩn đoán Viêm phúc mạc mật. Do tình trạng bệnh nhân nặng, nên bệnh nhân chỉ được mở túi mật lấy sỏi và dẫn lưu túi mật nhằm làm giảm thời gian phẫu thuật. Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Phúc [16], tất cả các bệnh nhân có sỏi túi mật đều được cắt túi mật, cũng bởi lý do nghiên cứu này chỉ thực hiện trên các bệnh nhân được mổ có chuẩn bị. 4.4 Kết quả chăm sóc dẫn lưu Kehr sau mổ 4.4.1 Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện trong nghiên cứu của chúng tôi được tính là số ngày nằm viện sau mổ. Thời gian nằm viện trung bình là 9,25 ngày, thời gian nằm viện ngắn nhất là 6 ngày, dài nhất là 15 ngày. Bệnh nhân có thời gian nằm viện dài nhất là bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu vì Viêm phúc mạc mật. Bệnh nhân này diễn biến sau mổ nặng nề, vết mổ nhiễm trùng, dẫn lưu Kehr có nhiều bùn mật. Bệnh nhân được bơm rửa Kehr cách ngày, sau 6 lần bơm rửa dịch mật trong, BN được tiến hành chụp kiểm tra Kehr trước khi ra viện. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đức Phúc [16], thời gian nằm viện trung bình là 7,92 ngày. Nghiên cứu của Văn Tần [18] thời gian này là 8.63 ngày. Các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài như Zhiyuan Tu và cộng sự [23], thời gian nằm viện là 8.72 ngày; theo nghiên cứu của J.A.R. Williams và cộng sự, thời gian nằm viện trung bình là 8 ngày. 4.4.2 Lượng dịch dẫn lưu sau mổ Bình thường một ngày gan tiết ra khoảng 1500 ml dịch mật. Lượng dịch này một phần được cô đặc tại túi mật. Khi thức ăn đi qua tá tràng sẽ kích thích túi mật co bóp đưa dịch mật xuống tá tràng giúp tiêu hóa thức ăn. Bình thường nếu cơ Oddi thông, dịch mật qua dẫn lưu trong những ngày đầu sẽ khoảng 300 - 500 ml. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi được thể hiện ở bảng 3.11, bảng này cho thấy lượng dịch chảy qua dẫn lưu trong 24h đầu trung bình là 427ml. Lượng dịch mật chảy qua dẫn lưu giảm dần theo thời gian. Thang Long University Library 33 Theo dõi lượng dịch chảy qua dẫn lưu sau mổ hàng ngày sẽ giúp phát hiện sớm các biến chứng. Nếu dịch qua dẫn lưu không chảy hoặc chảy ít hơn số lượng bình thường thì cần chú ý có thể bị tắc Kehr. Nếu lượng dịch mật chảy nhiều hơn bình thường, cần báo bác sỹ kiểm tra xem có tắc Oddi hay còn sót sỏi. Nếu cần bơm rửa Kehr để kiểm tra. Ngoài ra cũng cần chú ý đến màu sắc của dịch mật chảy qua Kehr. Bình thường dịch mật có màu vàng. Nếu dịch có máu, hoặc có bùn mật cần tiến hành bơm rửa đến khi dịch mật trong thì ngừng lại. Nếu cần có thể bơm rửa nhiều lần trong nhiều ngày. Trong trường hợp chảy máu đường mật cần dùng dịch rửa có nhiệt độ khoảng 400C. Dịch dùng để bơm rửa dẫn lưu chúng tôi dùng dung dịch muối đẳng trương. 4.4.3. Tác dụng của dẫn lưu OMC bằng Kehr Tất cả các BN đều được đặt dẫn lưu OMC bằng sonde chữ T ( dẫn lưu Kehr). Chỉ khâu OMC bằng loại Safil 3.0, loại chỉ này tự tiêu sau 5-6 tuần, nên rất hiếm khi gây bục hoặc rò rỉ, có thể chụp kiểm tra sớm hơn so với loại chỉ Catgut trước đây (phải sau 10 ngày). Sau mổ tất cả các bệnh nhân đều được chụp kiểm tra đường mật qua Kehr bằng thuốc cản quang không dầu, qua đó đánh giá được kết quả của việc lấy sỏi trong lúc mổ. Trong số 36 BN được chụp kiểm tra có kết quả tốt đã được buộc Kehr trong vòng 48 h, BN không có cảm giác đau tức vùng hạ sườn phải chứng tỏ Oddi thông tốt. Các BN này được tiết hành rút Kehr và ra viện sau đó 1 ngày khi chân dẫn lưu Kehr không có rò dịch mật . Trong số 10 BN phải tiến hành rửa đường mật qua Kehr do dịch mật ra đục, có nhiều bùn mật thí có tới 8 BN sau rửa đạt kết quả tốt, đường mật thông, hết sỏi trên gan. Điều này khẳng định giá trị ưu việt của loại hình dẫn lưu này trên thực tế. Những loại sỏi nhỏ trên gan thì không có dụng cụ nào với tới khi phẫu thuật. Trong lúc phẫu thuật tuy có tiến hành bơm rửa nhưng cũng không thể đạt được như ý muốn, ngay cả những trường hợp có kết hợp siêu âm nội soi để kiểm tra. 34 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 46 bệnh nhân mổ sỏi mật có dẫn lưu Kehr OMC tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 2/2010 đến 8/2010, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 1. Đặc diểm lâm sàng cơ bản: - Độ tuổi trung bình là 60,8 ± 14,35, tuổi thấp nhất là 24 tuổi, tuổi cao nhất là 88 tuổi. Độ tuổi thường gặp nhất là > 60 tuổi. Nữ giới có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nam giới. Tỷ lệ nữ/nam là 1.3 - Đau hạ sườn phải 100%. Sốt nóng sốt rét 28,26%. Vàng da vàng mắt 43,48%. Tíu mật to 21,74%. - Các xét nghiệm: Bạch cầu trên 10,0 chiếm 86,96%. Men gan và bilirubin máu tăng:Bilirubil TP ≥ 19 chiếm 73,91%. SGOT ≥ 40 chiếm 82,61%. SGPT ≥ 40 chiếm 82,61%. 2. Giá trị của dẫn lưu Kehr: - Tất cả các BN được chụp kiểm tra đường mật qua Kehr sau mổ. Kết quả tốt 78,26%. Trung bình 17,39%. Kém 4,35%. - Có 10 BN chiếm 21.74% cần bơm rửa Kehr sau mổ. Trong đó có 8 BN đạt kết quả bơm rửa đường mật qua Kehr đạt kết quả tốt sau chụp kiểm tra lần thứ 2. Có 2 BN phải lưu Kehr cho ra viện và hẹn kiểm tra sau một tháng. Thang Long University Library 35 KIẾN NGHỊ Mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr là phương pháp phẫu thuật dễ thực hiện, ít tốn kém, hiện nay còn áp dụng rộng rãi tại các trung tâm phẫu thuật trong cả nước. Để tiến hành chăm sóc được tốt đối với những bệnh nhân có dân lưu Kehr sau mổ sỏi mật điều dưỡng cần phải nắm được các quy trình cơ bản trong công việc này. - Theo dõi số lượng, màu sắc dịch mật chảy ra. - Thời gian chụp kiểm tra Kehr sau mổ. - Quy trình bơm rửa Kehr khi có chỉ định cho những trường hợp đường mật còn sót sỏi sau mổ, chảy máu đường mật sau mổ. 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT. 1. Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Quan Anh Tuấn (2004), "Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính", Ngoại khoa, (6), tr. 15- 18. 2. Nguyễn Ngọc Bích (2006), ’Sỏi ống mật chủ và các biến chứng cấp tính’, Bệnh học Ngoại khoa tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr. 225-231. 3. Nguyễn Ngọc Bích (2009), ’Kết quả phẫu thuật nội soi lấy sỏi và khâu ngay ống mật chủ tại bệnh viện Bạch Mai’, Y học thưc hành số 6/2009, tr .34-37. 4. Nguyễn Khắc Đức, Đỗ Tuấn Anh, Đoàn Thanh Tùng và cộng sự (2006), "Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính tại Bệnh viện Việt Đức" Chuyên đề gan mật Việt Nam, Hội nghị gan mật toàn quốc lần thứ III, 329, tr. 320- 325. 5. Phạm Văn Đởm (2001), Nghiên cứu tình hình phẫu thuật sỏi đường mật có siêu âm chẩn đoán và nội soi trong mổ tại bệnh viện đa khoa Kiên Giang, Luận án Tiến sỹ y học, Trường đại học y Hà Nội. 6. Frant H. Netter. MD (1999), Atlat giải phẫu người, Nhà xuất bản y học, tr. 298. 7. Phạm Hải (2002), Nghiên cứu ứng dụng siêu âm, chụp đường mật trong mổ chẩn đoán có đối chiếu với phẫu thuật và kết quả điều trị ngoại khoa bệnh sỏi đường mật, Luận án tiến sỹ y học, HVQY. 8. Lê Trung Hải (1993), Góp phần nghiên cứu một số biện pháp chẩn đoán và điều trị sỏi đường mật nhằm hạn chế sót sỏi sau mổ, Luận án tiến sỹ y học, HVQY. 9. Nguyễn Đình Hối (2006), "Nghiên cứu ứng dụng tiến bộ khoa học công nghệ trong chẩn đoán và điều trị sớm bệnh sỏi mật" Đề tài nghiên cứu khoa học cấp nhà nước, Bộ KHCN và môi trường. 10. Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Đình Công và cộng sự (2002), "Những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi mật", Kỷ yếu toàn văn các Thang Long University Library 37 đề tài khoa học, tham gia hội nghị ngoại khoa quốc gia Việt Nam lần thứ XII, tr. 5- 19. 11. Đỗ Xuân Hợp(1968),” Đường dẫn mật”,Giải phẫu bụng,NXB Y học,tr. 164- 170. 12. Nguyễn Duy Huề (2005), "Chẩn đoán siêu âm sỏi mật" Phẫu thuật gan mật, Nhà xuất bản y học, tr. 75- 86. 13. Nguyễn Quang Hùng, Lê Trung Hải, Bùi Tuấn Anh (1995), "Đánh giá kết quả phẫu thuật sỏi đường mật trên 204 bệnh nhân tại khoa ngoại QYV 103 (1/1991- 5/1994)", Ngoại khoa, (9), tr. 334- 338.. 14. Vương Hùng, Trần Thị Thuận (1997), Điều Dưỡng Ngoại Khoa, Nhà xuất bản y học. 15. Trần Gia Khánh, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Quang Nghĩa và cộng sự (1995), "Thái độ xử trí cấp cứu sỏi mật: Kinh nghiệm trên 628 trường hợp mổ cấp cứu trong 4 năm (1990- 1993) tại bệnh viện Việt Đức", Ngoại khoa, (9), tr. 315- 323. 16. Nguyễn Đức Phúc (2010), Đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật khâu kín ống mật chủ sau khi lấy sỏi để điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan, Luận án thạc sỹ y học, ĐHYHN 17. Nguyễn Quang Quyền(1990),Bài giảng giải phẫu học tâp 2,Nhà xuất bản Y học,tr.105-110. 18. Văn Tần, Hồ Huỳnh Long, Nguyễn Cao Cương, và cộng sự (1999), "Mở ống mật chủ không đặt ống dẫn lưu", Báo cáo khoa học, Đại hội hội ngoại khoa toàn quốc lần thứ X, tr. 56- 62. TIẾNG ANH: 19. Ahmed. I, Pradhan. C, Beckingham I. J et al (2008), "Is a T- tube after common bile duct exploration", World J Surg, 32(7), pp. 1485- 1488. 20. Herrington JL. JR, Dawson R. E, Edwards W. H et al (1957), "Further consideration in the evaluation of primary closure of the common bile duct follwing its exploration", Ann. J. Surg, 145(2), pp. 153- 161. 38 21. Mari M. C, Bujanda L, Oriver V et al (2002), "Role of magnetic resonance chlangiopancreatography in patients with suspected choledocholithiasis", Mayo Clin Proc, (77), pp. 422- 428. 22. Tanaka M, Konomi H, Matsunaga H et al (1997), "Endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones: impact of recent technical advances", J Hepatobiliary Pancreat Surg, (4), pp. 16- 19. 23. Zhiyuan Tu, Jiadong Li, Hailin Xin et al (1999), "Primary choledochorrhaphy after common bile duct exploration", Diges Surg, (16), pp. 137- 139. Thang Long University Library