Luận án Đánh giá chương trình can thiệp thay đổi hành vi nhằm tăng khả năng chần đoán sớm chửa ngoài tử cung tại huyện Đại Từ tỉnh Thái Nguyên, năm 2008 và 2011

hai lần đầu ở đâu? Không cần đi khám 1 Trạm y tế 2 BV huyện 3 BV tỉnh 4 Phòng khám tư 5 Khác (ghi rõ).. 6 5.3 Theo chị những dấu hiệu nào là những dấu hiệu bất thường/nguy hiểm trong khi có thai 3 tháng đầu? (câu nhiều lựa chọn) Chảy máu/Ra huyết Đau bụng Buồn nôn Choáng Khác (ghi rõ) Không nhớ Không biết 1 2 3 4 5 98 99 5.4 Chị đã nghe nói đến chửa ngoài tử cung (dạ con) bao giờ chưa? Rồi Chưa 1 2 #5.7 5.5 Chị có biết những dấu hiệu nào của chửa ngoài tử cung? (câu nhiều lựa chọn) Chậm kinh Chảy máu/Ra huyết Đau bụng Choáng, ngất 1 2 3 4 134 Khác (ghi rõ).. Không nhớ Không biết 5 98 99 5.6 Khi có những dấu hiệu như trên thì nên đi khám ở đâu? Không đi khám 1 Trạm y tế 2 BV huyện 3 BV tỉnh 4 Phòng khám tư 5 Khác (ghi rõ).. Không biết 6 99 5.7 Theo chị những phụ nữ nào hay mắc chửa ngoài tử cung? (câu nhiều lựa chọn) Viêm nhiễm sinh sản Tiền sử nạo phá thai Tiền sử mổ đẻ Tiền sử đặt vòng Hút thuốc Khác (ghi rõ) Không biết 1 2 3 4 5 6 99 5.8 Nếu đánh giá mức độ nguy hiểm của CNTC từ nhẹ đến nặng là 1- 9, chị cho mấy điểm 1 2 3 4 5 6 7 8 9 5.9 Chị nghe được các thông tin trên từ nguồn nào? (câu nhiều lựa chọn) Sách, báo 1 Tivi 2 Loa, đài 3 Pano, tờ rơi 4 Cán bộ phụ nữ 5 Bạn bè, hàng xóm 6 Người nhà 7 Cán bộ y tế 8 Khác (ghi rõ). 9 Không biết 99 VI. Thực hành về khám thai định kì (Hỏi đối với những phụ nữ có con trước đó và hỏi về lần mang thai gần nhất) 6.1 Lần có thai trước chị có đi khám thai không? Có Không 1 2 # 6.5 6.2 Chị đi khám thai tất cả mấy lần? .. lần Không nhớ 98 6.3 Lần đầu chị khám thai lúc chị có thai mấy tháng? Trong 1 tháng đầu/ngay sau chậm kinh 1 Trong 2-3 tháng 2 Trong 3 tháng giữa 3 Trong 3 tháng cuối 4 Không nhớ 98 6.4 Chị đi khám thai lần đầu ở Trạm y tế 1 135 đâu? (nhiều lựa chọn) BV huyện 2 BV tỉnh 3 Phòng khám tư 4 Khác (ghi rõ) 5 6.5 Chị có được thử thai bằng que thử nhanh không? Có Không 1 2 6.6 Chị có được siêu âm khi mang thai không? Có Không 1 2 #6.9 6.7 Chị được siêu âm lần đầu khi chị mang thai tháng thứ mấy? ......................tuần 6.8 Chị được siêu âm tất cả bao nhiêu lần trong lần mang thai trước? 1 lần 2-3 lần Trên 3 lần 1 2 3 6.9 Lần có thai trước chị có bị những biểu hiện bất thường nào không? Có Không 1 2 #6.14 6.10 Nếu có là những dấu hiệu nào? (câu nhiều lựa chọn) Chảy máu/Ra huyết Đau bụng Buồn nôn/nôn Choáng, ngất Khác (ghi rõ) Không nhớ Không biết 1 2 3 4 5 98 99 6.11 Khi đó chị đi khám ở đâu trước tiên? (câu một lựa chọn) Không đi khám Thầy lang/ Thuốc nam Phòng khám tư nhân Trạm y tế xã TTYT huyện BV tỉnh / y tế tuyến TƯ Không nhớ Không biết 1 2 3 4 5 6 98 99 #6.14 #6.14 #6.14 6.12 Chị có được CBYT tư vấn về các dấu hiệu nguy hiểm khi có thai không? Có Không 1 2 6.13 Chị có được CBYT tư vấn về nguy cơ CNTC không? Có Không 1 2 6.14 Chị có biết y tế tuyến trên để có thể chuyển tuyến khi cần thiết trong thời gian mang thai không? Có Không 1 2 #6.16 6.15 Các tuyến y tế tuyến trên bao gồm đơn vị nào? (có thể nhiều lựa chọn) BV huyện BV tỉnh BV tuyến TƯ Không nhớ 1 2 3 98 136 Không biết 99 6.16 Từ nhà chị đến TTYT huyện là bao xa? Dưới 5 km Trên 5 km 1 2 VII. Câu hỏi thực hành đối với những phụ nữ đã từng mắc chửa ngoài tử cung 7.1 Chị đã từng bị chửa ngoài tử cung chưa? Có Không 1 2 #8.1 7.2 Chị bị chửa ngoài tử cung tổng số mấy lần? 1 lần 2 lần >=3 lần 1 2 3 7.3 Lần đó chị có biết mình mang thai không? Có Không 1 2 hỏi lần CNTC cuối 7.4 Lần có thai này chị có những triệu chứng nào? (câu nhiều lựa chọn) Chậm kinh Đau bụng Chảy máu/Ra huyết Buồn nôn Choáng, ngất Khác (ghi rõ). Không nhớ Không trả lời 1 2 3 4 5 6 98 99 7.5 Trước khi có triệu chứng này chị có đi khám ở đâu không? Không đi khám Thầy lang/ Thuốc nam Phòng khám tư nhân Trạm y tế xã TTYT huyện BV tỉnh / y tế tuyến TƯ Không nhớ Không biết 1 2 3 4 5 6 98 99 7.6 Sau khi có những triệu chứng trên, chị đi khám ngay không? Có Không 1 2 #7.8 7.7 Sau đó khi nào chị mới đi khám? Khi đau bụng nặng lên Khi có choáng, ngất Khác (ghi rõ) Không nhớ 1 2 3 98 7.8 Sau khi có những triệu chứng trên, chị đi khám ở đâu? Thầy lang Phòng khám tư nhân Trạm y tế xã BV huyện BV tỉnh / y tế tuyến TƯ Không nhớ Không biết 1 2 3 4 5 98 99 7.9 Chị có được (nhận dịch vụ) khám và xét nghiệm sau Không làm gì Thử bằng que thử nhanh 1 2 137 không? (đọc các lựa chọn hàng bên, có thể có nhiều lựa chọn) Siêu âm Khám thai Khác (ghi rõ) 3 4 5 7.10 Lúc đó, chị có sẵn sàng đi khám thai không? Có Không 1 2 7.11 Lúc đó, chị có sẵn sàng trả tiền để mua que thử thai nhanh không? Có Không Khác (ghi rõ).. 1 2 3 7.12 Lúc đó, chị có sẵn sàng trả tiền cho dịch vụ siêu âm không? Có Không Khác (ghi rõ) . 1 2 3 7.13 Lúc đó, chị có biết mình bị chửa ngoài tử cung không Có Không 1 2 7.14 Chị được chẩn đoán mắc chửa ngoài tử cung ở đâu? Thầy lang/ Thuốc nam Phòng khám tư nhân Trạm y tế xã Bệnh viện huyện BV tỉnh / y tế tuyến TƯ Khác (ghi rõ).. Không nhớ Không biết 1 2 3 4 5 6 98 99 7.15 Chị đã làm gì khi biết mình bị chửa ngoài tử cung? Tới Trạm y tế Tới bệnh viện huyện Tới BV tỉnh / y tế tuyến TƯ Tự mua thuốc điều trị Không làm gì Không nhớ Không biết 1 2 3 4 5 98 99 7.16 Chị mất bao nhiêu thời gian kể từ khi có triệu chứng/dấu hiệu thai nghén bất thường cho đến khi tới được y tế tuyến trên? Giờphút Không nhớ 98 (y tế tuyến trên tính từ BV huyện trở lên) VIII.Thái độ của phụ nữ đối với chửa ngoài tử cung, mời các chị đọc và đánh dấu X vào ô thích hợp đối với các nội dung sau: Nội dung Rất không đồng ý Không đồng ý Đồng ý Rất đồng ý Không biết (1) (2) (3) (4) (5) 1 Bất kì phụ nữ nào cũng có thể mắc CNTC khi mang thai 2 Chỉ những phụ nữ hay phá thai mới mắc CNTC 3 CNTC hay mắc ở những phụ nữ 138 hay bị viêm nhiễm sinh dục 4 CNTC hay mắc ở những phụ nữ trẻ có con lần đầu 5 Chửa ngoài tử cung sẽ không để lại tai biến nếu được điều trị sớm 6 CNTC có thể gây nguy hiểm tính mạng cho người mẹ 7 Khi có thai (để đẻ) phụ nữ không cần thiết phải đi khám thai sớm 8 Chỉ có những người có ý định phá thai mới đi khám thai sớm trong tháng đầu (thời kì thai nghén) 9 Tất cả các trường hợp mang thai đều phải đi khám thai sớm ngay sau khi chậm kinh 10 Đau bụng là dấu hiệu/triệu chứng của thai nghén bất thường cần đi khám ngay 11 Ra máu âm đạo là dấu hiệu/triệu chứng thai nghén bất thường cần đi khám ngay. 12 Đau bụng và ra máu âm đạo cùng xuất hiện là dấu hiệu/triệu chứng của thai nghén bất thường cần đi khám ngay. 13 Khi phát hiện mới có thai, PN không cần thiết phải đi siêu âm ngay 14 Cần siêu âm ngay khi có các dấu hiệu chảy máu hay đau bụng trong lúc mang thai. 15 Tác dụng của siêu âm chỉ để xem thai là con trai hay con gái. 16 Khi có dấu hiệu chảy máu hoặc đau bụng nhẹ lúc mang thai, người phụ nữ không cần đi khám 17 Khi mới có những triệu chứng chảy máu hoặc đau bụng lúc mang thai, người phụ nữ cần đến trạm y tế khám ngay. 18 Chuyện mang thai và sinh đẻ là của PN nên không cần nói chuyện với chồng về những bất thường (đau bụng hoặc chảy máu) khi có 139 thai. 19 Những triệu chứng chảy máu hoặc đau bụng nhẹ ngay khi mang thai chỉ cần dùng thuốc nam/nằm nghỉ tại nhà là khỏi. 20 Không cần thiết phải đến khám tại y tế tuyến trên khi PN mang thai bị chảy máu hay đau bụng nhẹ Cám ơn chị đã hợp tác trả lời! 140 PHỤ LỤC 3: PHIẾU PHỎNG CÁN BỘ Y TẾ Chào anh/ chị, chúng tôi là các cán bộ nghiên cứu thuộc Đại học Y tế công cộng đang thực hiện nghiên cứu tìm hiểu tình hình chửa ngoài tử cung của phụ nữ có chồng tại huyện Đại Từ- Thái Nguyên Xin anh/ chị hãy vui lòng trả lời các câu hỏi, các câu trả lời của anh/ chị sẽ được giữ kín và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu. Họ tên CBYT được phỏng vấn: Mã số cá nhân: Tuyến công tác: .. Họ và tên cán bộ phỏng vấn: Kết quả phỏng vấn: Ngày/tháng Hoàn thành Chưa hoàn thành Quay lại Họ và tên cán bộ giám sát: Hướng dẫn 1. Điều tra viên đánh dấu (X) hoặc vòng tròn vào ô số thích hợp. Điền các thông tin vào phần bỏ trống. 2. Hướng dẫn Định nghĩa cho câu 2.1: Đúng: CNTC là trứng được thụ tinh và làm tổ ở ngoài tử cung (dạ con), thường chửa ngoài TC (dạ con) ở vòi trứng, buồng trứng hay trong ổ bụng . Sai: Khác với định nghĩa trên. Câu 2.13 Protein niệu (Albumin niệu) là xét nghiệm xem có đạm (protein trong nước tiểu ) hay không, thử bằng cách đun nóng xem có vẩn đục hoặc gửi đi làm xét nghiệm, khác với xét nghiệm dùng que thử thai nhanh. Các câu khác xem hướng dẫn hỏi. A. Thông tin về cán bộ y tế Nội dung Mã Ghi chú 1.1 Anh/ Chị bao nhiêu tuổi ............tuổi 1.2 Anh/ chị học đến bậc học nào? Cấp I 2 Cấp II 3 Cấp III 4 141 Sơ cấp/TH Y tế 5 Cao đẳng Y 6 Đại học Y 7 1.3 Hiện nay của anh/chị công tác ở vị trí nào? Cán bộ y tế thôn 1 Y tá/NHS tại trạm 2 Y sỹ/ BS tại trạm 3 Y tá/NHS tại BV huyện 4 BS tại BV huyện 5 1.4 Anh/chị công tác tại vị trí này bao lâu rồi? < 2 năm 1 2-5 năm 2 Trên 5 năm 3 B. Kiến thức- Thực hành chẩn đoán và xử trí CNTC II. Kiến thức về CNTC 2.1 Theo anh/chị người phụ nữ có thai nên đến khám thai lần đầu vào lúc nào? Ngay sau chậm kinh/trong vòng 1 tháng đầu 1 Có thai 2-3 tháng đầu tiên 2 Có thai 3-6 tháng 3 3 tháng cuối cùng Không biết 4 99 2.2 Theo anh/ chị, phụ nữ có thai nên đi khám thai lần đầu ở đâu? (Câu nhiều lựa chọn) Không đi khám 1 Trạm y tế 2 BV huyện 3 BV tỉnh 4 Phòng khám tư 5 Khác (ghi rõ) Không biết 6 99 2.3 Theo anh/chị những dấu hiệu nào là những dấu hiệu nguy hiểm trong khi có thai? (Câu nhiều lựa chọn) Chảy máu/Ra huyết Đau bụng Buồn nôn Choáng Khác (ghi rõ) Không biết 1 2 3 4 5 99 2.4 Anh/Chị có nghe nói đến CNTC (dạ con) bao giờ chưa? Có Không 1 2 #2.6 2.5 Theo anh/chị thế nào là CNTC? (Định nghĩa) Đúng Sai 1 2 2.6 Theo chị những phụ nữ nào hay mắc chửa ngoài tử cung? Viêm nhiễm sinh sản Tiền sử nạo phá thai Tiền sử mổ đẻ Tiền sử đặt vòng Hút thuốc Khác (ghi rõ) Không biết 1 2 3 4 5 6 99 142 2.7 Theo các anh, chị, nguyên nhân/yếu tố nào gây ra chửa ngoài tử cung (CNTC)? (Câu nhiều lựa chọn) Do có tiền sử CNTC cũ 1 Do nạo phá thai 2 Do viêm nhiễm phụ khoa 3 Do triệt sản không thành công 4 Do sử dụng vòng tránh thai 5 Do điều trị vô sinh 6 Do các tiền sử mổ đẻ 7 Do các phẫu thuật khác 8 Do có quan hệ tình dục sớm 9 Khác (ghi rõ)... 10 Không nhớ Không biết 98 99 2.8 Theo các anh/chị, nguyên nhân/yếu tố nào hay gặp của chửa ngoài tử cung tại Đại Từ? (Câu nhiều lựa chọn) Do có tiền sử CNTC cũ 1 Do nạo phá thai 2 Do viêm nhiễm phụ khoa 3 Do triệt sản không thành công 4 Do sử dụng vòng tránh thai 5 Do điều trị vô sinh 6 Do các tiền sử mổ đẻ 7 Do các phẫu thuật khác 8 Do có quan hệ tình dục sớm 9 Khác (ghi rõ)... 10 Không nhớ Không biết 98 99 2.9 Theo anh/chị dấu hiệu/triệu chứng nào là dấu hiệu/triệu chứng nghi ngờ chửa ngoài tử cung ở phụ nữ có thai? (Câu nhiều lựa chọn) Chậm kinh Chảy máu/Ra huyết âm đạo Đau bụng Buồn nôn Choáng Khác (ghi rõ).. Không nhớ Không biết 1 2 3 4 5 6 98 99 #2.10 #2.10 2.10 Theo anh/chị dấu hiệu/triệu chứng nào là dấu hiệu sớm của chửa ngoài tử cung ở phụ nữ có thai? (câu nhiều lựa chọn) Chậm kinh Chảy máu/Ra huyết Đau bụng nhẹ Buồn nôn Choáng Khác (ghi rõ). Không nhớ Không biết 1 2 3 4 5 6 98 99 143 2.11 Khi có nghi ngờ chửa ngoài tử cung, theo anh chị người phụ nữ cần đi khám ở đâu? Trạm y tế 1 BV huyện 2 BV tỉnh 3 Phòng khám tư 4 Khác (ghi rõ). Không biết 5 99 2.12 Khi có dấu hiệu nghi ngờ, theo anh chị người phụ nữ có cần được tư vấn XN ngay không? Có Không 1 2 #2.14 2.13 Nếu có theo anh chị người phụ nữ cần làm thêm những XN nào? (Câu nhiều lựa chọn) Que thử thai nhanh Siêu âm Siêu âm đầu dò âm đạo bHCG máu Protein (Albumin) niệu Khác (ghi rõ) Không nhớ Không biết 1 2 3 4 5 6 98 99 (xem hướng dẫn) 2.14 Nếu ở tuyến xã, anh chị nghi ngờ chẩn đoán BN mắc CNTC, theo anh/chị cần phải làm gì? Giữ lại trạm theo dõi Chuyển lên tuyến trên Cho về nhà, có triệu chứng thì lại lên khám Khác (ghi rõ) ... Không nhớ Không biết 1 2 3 4 98 99 2.15 Nếu ở tuyến huyện, anh chị nghi ngờ chẩn đoán phụ nữ mắc chửa ngoài tử cung, theo anh chị phải làm gì? Gửi đi làm xét nghiệm để chẩn đoán kĩ hơn. Giữ lại BV huyện theo dõi. Mổ thăm dò chẩn đoán và điều trị (nếu cần). Chuyển lên tuyến trên. Cho về nhà, có triệu chứng thì lại lên khám. Khác (ghi rõ) Không biết 1 2 3 4 5 6 99 2.16 Nếu đánh giá từ 1-9 là mức độ nguy hiểm từ nhẹ đến nặng của chửa ngoài tử cung, anh/chị cho mấy điểm? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Khoạn tròn lựa chọn thích hợp 2.17 Theo anh/chị, ở tuổi thai nào phụ nữ có thể bị vỡ chửa ngoài tử cung? .tuần tuổi Chú ý xác định rõ tuần tuổi 2.18 Theo các anh/chị, nếu xử trí chửa ngoài tử cung (CNTC) Tử vong Choáng do CNTC vỡ 1 2 144 chậm có thể gây tai biến gì? (Câu nhiều lựa chọn) Mất máu nặng Khác (ghi rõ)... Không nhớ Không biết 3 4 98 99 2.19 Theo các anh/chị, nếu xử trí CNTC chậm có thể gây hậu quả lâu dài như thế nào nếu còn sống? (Câu nhiều lựa chọn) Nguy cơ mắc CNTC lại Vô sinh/Khó có con. Mất sức lao động Khác (ghi rõ)... Không nhớ Không biết 1 2 3 4 98 99 2.20 Các anh chị biết được các thông tin trên từ đâu? Trong chương trình học. Các buổi tập huấn ngắn hạn Học kinh nghiệm đồng nghiệp Qua sách báo Qua các phương tiện truyền thông khác Không nhớ 1 2 3 4 5 98 III. Thực hành hướng tới chẩn đoán sớm CNTC 3.1 Khi anh/ chị thực hiện khám thai định kì sớm anh/ chị làm những bước nào? (Câu nhiều lựa chọn) Hỏi tiền sử sản phụ khoa Hỏi chu kì kinh nguyệt Khám lâm sàng Các XN khác (ghi rõ)........ Không biết 1 2 3 4 99 3 phần: Hỏi, khám, XN 3.2 Anh/chị có giới thiệu phụ nữ mới có thai (6-8 tuần) thử que thử thai nhanh không? Có Không 1 2 # 3.4 3.3 Tại sao anh/ chị không giới thiệu? Không biết có test này Không biết để làm gì Đắt tiền Không cần thiết Không có sẵn Khác (ghi rõ)... Không biết/ không trả lời 1 2 3 4 5 6 99 3.4 Có bao giờ anh/chị giới thiệu phụ nữ mới có thai (6-8 tuần) làm Siêu âm không? Có Không 1 2 -->A3.6 3.5 Chị giới thiệu làm Siêu âm với mục đích gì? Chẩn đoán giới tính Loại trừ CNTC Xem sự phát triển thai Khác (ghi rõ)... Không biết 1 2 3 4 99 3.6 Tại sao lại không giới thiệu? Không biết để làm gì 1 145 Đắt tiền Không có sẵn siêu âm Không cần thiết Khác (ghi rõ) Không nhớ Không biết 2 3 4 5 98 99 3.7 Khi bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ/bất thường (đau bụng, chảy máu nhẹ), anh/chị làm gì? Không làm gì 1 Cho thuốc giảm đau, theo dõi 2 Thử thai bằng que thử 3 Gửi ra ngoài/lên tuyến trên làm siêu âm 4 Tiêm thuốc giảm đau, cho về, có triệu chứng nặng mới lên 5 Chuyển lên y tế tuyến huyện/tỉnh 6 Hẹn khám lại 7 Khác (ghi rõ)... Không biết/không trả lời 8 99 3.8 Anh/ chị có tư vấn về chửa ngoài tử cung cho các ca đau bụng, chảy máu nhẹ không? Có 1 Không 2 3.9 Đối với trường hợp đau bụng, chảy máu nặng, anh chị làm gì? (nhiều lựa chọn) Tiêm thuốc giảm đau 1 Đặt dịch truyền 2 Gọi xe cấp cứu chuyển tuyến 3 Khác (ghi rõ)... 4 Không biết 99 Cám ơn anh/chị đã hợp tác trả lời! 146 PHỤ LỤC 4: THÔNG TIN ĐỊA BÀN NGHIÊN CỨU Bảng PL.1: Thông tin chung về địa bàn nghiên cứu (số liệu năm 2008) Thông tin Đồng Hỷ Đại Từ Dân số Dân số chung 107.876 167.526 Số PN 15-49 tuổi có chồng 21.374 33.234 Số xã Số xã khó khăn (135) 3 11 Số xã không khó khăn 13 20 Số cán bộ y tế Số CBYT khoa sản BV huyện 13 9 Số CBYT xã 83 177 Số CBYT thôn bản 273 451 147 PHỤ LỤC 5: CÁC PHƯƠNG ÁN TÍNH TOÁN CỠ MẪU Bảng PL.2: Các phương án tính toán cỡ mẫu được cân nhắc stt Đặc tính dùng tính toán P1 P2 n (β=0,1) n (β=0,05) 1 Kiến thức 1.1 Khám lần đầu ngay khi chậm kinh 20,5 31,0 363 448 1.2 Dấu hiệu bất thường: chảy máu 44,1 71,5 67 82 1.3 Dấu hiệu bất thường: đau bụng 45,9 69,0 95 117 1.4 Nghe về chửa ngoài TC 45,9 68,9 96 118 1.5 Biết có nguy cơ mắc CNTC 30,0 48,0 153 188 1.6 Dấu hiệu CNTC: Ra máu 37,3 71,9 42 51 1.7 Dấu hiệu CNTC: Đau bụng 40,2 64,0 91 112 1.8 Yếu tố nguy cơ: STIs 10,3 34,5 61 75 1.9 Yếu tố nguy cơ: Nạo thai 10,6 36,9 53 66 2 Quan niệm/ thái độ 2.1 Không coi nhẹ khám thai sớm 88,3 93,6 614 759 2.2 Cần khám ngay khi có dấu hiệu nguy hiểm 97,9 99,1 2155 2664 3 Thực hành (Cỡ mẫu tính cho các chỉ số thuộc Thực hành được điều chỉnh theo hệ số TFR của vùng=2,3) 3.1 Đi khám thai 70,1 84,0 830 1022 3.2 Khám thai sớm 16,0 40,0* 65 88 3.3 Thử thai nhanh 29,6 66,4 161 196 3.4 Siêu âm sớm 6,5 6,0 8561 10583 * Tỷ lệ phụ nữ có thai đi khám thai sớm kỳ vọng sau can thiệp. 148 PHỤ LỤC 6: CÁCH TÍNH ĐIỂM KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, THỰC HÀNH 1. Cách tính điểm kiến thức của PNCC về CNTC Câu 5.1: Trả lời 1# 3 điểm; 2 # 1 điểm; Các câu trả lời khác 0 điểm Câu 5.2: Trả lời 1# 0 điểm; 2# 1 điểm; các câu trả lời 3,4 # 2 điểm; các câu trả lời khác 0 điểm. Câu 5.3: Trả lời 1,2,4 mỗi câu trả lời được 1 điểm. Các câu trả lời khác 0 điểm Câu 5.5: Trả lời từ 1# 4 mỗi đáp án được 1 điểm. Các câu trả lời khác 0 điểm Câu 5.6: Trả lời 1,2,4 mỗi đáp án được 1 điểm. Các câu trả lời khác 0 điểm Câu 5.7: Trả lời từ 1# 5 mỗi đáp án được 0,5 điểm. Các câu trả lời khác 0 điểm Câu 5.8: điểm cho câu này bằng số điểm PNCC chọn/3 - Cách tính điểm trước và sau can thiệp tương tự như nhau - Điểm kiến thức của PNCC càng cao kiến thức của PNCC càng tốt. 2. Cách tính điểm thái độ của PNCC hướng tới chẩn đoán sớm CNTC - Thái độ hướng tới chẩn đoán sớm CNTC của PNCC bao gồm 20 câu hỏi (cả giai đoạn trước và sau can thiệp). Cách cho điểm cụ thể của từng câu hỏi như sau o Các câu trả lời “Không biết”: 0 điểm o Các câu trả lời khác có số điểm cụ thể trong bảng Rất không đồng ý Không đồng ý Đồng ý Rất đồng ý Câu 1 1 2 3 4 Câu 2 4 3 2 1 Câu 3 1 2 3 4 Câu 4 4 3 2 1 Câu 5 1 2 3 4 Câu 6 1 2 3 4 Câu 7 4 3 2 1 Câu 8 4 3 2 1 Câu 9 1 2 3 4 Câu 10 1 2 3 4 Câu 11 1 2 3 4 149 Rất không đồng ý Không đồng ý Đồng ý Rất đồng ý Câu 12 1 2 3 4 Câu 13 4 3 2 1 Câu 14 1 2 3 4 Câu 15 4 3 2 1 Câu 16 4 3 2 1 Câu 17 1 2 3 4 Câu 18 4 3 2 1 Câu 19 4 3 2 1 Câu 20 4 3 2 1 - Điểm thái độ càng cao thể hiện thái độ càng tích cực với tăng cường khả năng chẩn đoán sớm CNTC 3. Cách tính điểm thực hành của PNCC hướng tới chẩn đoán sớm CNTC Câu 6.1: Trả lời từ 1 # 3 điểm; các câu trả lời khác 0 điểm Câu 6.2: Trả lời từ 0-2: 1 điểm; Từ 3 trở lên 3 điểm Câu 6.3: Trả lời 1 # 2 điểm; trả lời 2# 1 điểm; các câu trả lời khác 0 điểm Câu 6.4: Trả lời từ 1# 4, mỗi đáp án được 0,5 điểm Câu 6.5: Trả lời 1# 1 điểm, các câu trả lời khác 0 điểm Câu 6.6: Trả lời 1 # 3 điểm, các câu trả lời khác 0 điểm Câu 6.7: Dưới 4 tuần # 1 điểm, các câu trả lời khác 0 điểm Câu 6.11: Trả lời 1, 2# 0 điểm; trả lời 3# 6: 1 điểm. - Cách tính điểm trước và sau can thiệp tương tự như nhau - Điểm thực hành của PNCC càng cao thì thực hành hướng tới chẩn đoán sớm CNTC của PNCC càng tốt. 4. Cách tính điểm kiến thức của CBYT về CNTC Câu 2.1: Trả lời 1 # 3 điểm; trả lời 2 # 1 điểm. Các câu trả lời khác 0 điểm Câu 2.2: trả lời 2 # 1 điểm; trả lời từ 3# 5: 2 điểm. Các câu trả lời khác 0 điểm Câu 2.3: trả lời 1,2,4 # mỗi đáp án 1 điểm. Các câu trả lời khác 0 điểm. Câu 2.5: Trả lời 1 # 3 điểm. Các câu trả lời khác 0 điểm 150 Câu 2.6: Trả lời từ 1 đến 6: Mỗi đáp án được 0,5 điểm. Câu 2.7: Trả lời từ 1 đến 9: Mỗi đáp án được 0,25 điểm Câu 2.8: Trả lời từ 1 đến 9: Mỗi đáp án được 0,25 điểm Câu 2.9: Trả lời 2, 3, 5: Mỗi đáp án được 1 điểm Câu 2.10: Trả lời 1 đến 3: Mỗi đáp án được 1 điểm Câu 2.11: Trả lời 2,3: Mỗi đáp án được 1 điểm, các câu trả lời khác 0 điểm. Câu 2.13: Trả lời từ 1 đến 4: Mỗi đáp án được 0,5 điểm Câu 2.14: Trả lời 2 # 2 điểm. Các câu trả lời khác 0 điểm Câu 2.15: Trả lời 1,2 # mỗi đáp án được 1 điểm. Các câu trả lời khác 0 điểm Câu 2.16: điểm cho câu này bằng số điểm CBYT chọn/3 Câu 2.18: Trả lời từ 1# 3: mỗi đáp án được 0,5 điểm Câu 2.19: Trả lời từ 1#3: Mỗi đáp án được 0,5 điểm - Cách tính điểm trước và sau can thiệp tương tự như nhau - Điểm kiến thức của CBYT càng cao kiến thức của CBYT càng tốt. 5. Cách tính điểm thực hành của CBYT hướng tới chẩn đoán sớm CNTC Câu 3.1: Trả lời từ 1 đến 3: Mỗi đáp án được 1 điểm Câu 3.2: Trả lời 1 # 2 điểm, các câu trả lời khác 0 điểm Câu 3.4: Trả lời 1 # 2 điểm, các câu trả lời khác 0 điểm Câu 3.5: Trả lời 2 # 2 điểm; trả lời 3 # 1 điểm Câu 3.7: Trả lời 4, 6: Mỗi đáp án được 2 điểm, các câu trả lời khác 0 điểm Câu 3.8: Trả lời 1 # 2 điểm. Các câu trả lời khác 0 điểm Câu 3.9: Trả lời 3 # 2 điểm. Các câu trả lời khác 0 điểm - Cách tính điểm trước và sau can thiệp tương tự như nhau - Điểm thực hành của CBYT càng cao thì thực hành hướng tới chẩn đoán sớm của CBYT càng tốt. 151 PHỤ LỤC 7: NỘI DUNG CHUYÊN MÔN THAM KHẢO VỀ CNTC (Dành cho các cán bộ y tế xã, Y tế thôn bản và sinh viên) Chửa ngoài tử cung (CNTC) hiện nay đang là một vấn đề lớn của chăm sóc sức khoẻ sinh sản trong cộng đồng không chỉ riêng cho Việt Nam mà cho toàn thế giới do sự gia tăng về tần suất và là một trong những nguyên nhân gây tử vong mẹ do chảy máu. Xã hội không chỉ mất đi số ngày công lao động của những phụ nữ bị chửa ngoài tử cung mà còn phải gánh chịu những hậu quả về kinh tế vì chi phí cho chẩn đoán và điều trị. Mặc dù đã được tiếp cận với những kỹ thuật hiện đại của y học để chẩn đoán và điều trị, nhưng CNTC vẫn còn là một trong những nguyên nhân gây bệnh lý và tử vong cho phụ nữ do chẩn đoán muộn và xử trí chưa kịp thời. Vì vậy CNTC không chỉ đặt ra một nhiệm vụ quan trọng của ngành Sản Phụ khoa mà còn là trách nhiệm của việc chăm sóc sức khoẻ cộng đồng. Số liệu thống kê một vài cơ sở Y tế cho thấy số CNTC đang tăng và chắc chắn sẽ còn tăng nhanh trong những năm tới. Tại Việt Nam số trường hợp CNTC tăng nhanh, nhưng chẩn đoán và xử trí còn muộn, số bệnh nhân bị chảy máu trong ổ bụng từ 500ml trở lên chiếm một tỷ lệ khá cao ở nhiều địa phương. Hiện nay tỷ lệ CNTC chẩn đoán muộn, khối thai bị vỡ phải can thiệp cấp cứu có truyền máu còn chiếm một tỷ lệ cao, thậm chí rất cao (24- 87%). Việc truyền máu không những ảnh hưởng đến kinh tế mà còn tăng nguy cơ nhiễm các bệnh lây truyền qua đường máu trong đó nguy hiểm nhất là HIV và viêm gan B do virus. Đây là một điều báo động khẩn cấp vì số lượng CNTC đang gia tăng nhanh chóng, nhưng chất lượng trong chẩn đoán cũng như chăm sóc sức khoẻ sinh sản trong cộng đồng còn nhiều bất cập đã ảnh hưởng không nhỏ đến sức khoẻ, chất lượng cuộc sống cho người phụ nữ cũng như những vấn đề chi phí kinh tế, xã hội và gia đình. Vì không có những triệu chứng lâm sàng điển hình, cũng như không có các xét nghiệm và những phương pháp thăm dò đặc hiệu nên việc chẩn đoán sớm CNTC rất khó khăn. Phát hiện sớm CNTC ngay trong những tuần đầu của thai kỳ không những ngăn chặn được nguy cơ vỡ vòi tử cung, có thể đe doạ tới tính mạng 152 của người bệnh mà còn cho phép chọn lọc được các phương pháp can thiệp với những tổn thương tối thiểu, bảo tồn được vòi tử cung, hạn chế viêm dính vùng tiểu khung sau mổ, sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị vô sinh trong tương lai. Mặt khác, thời gian nằm viện ngắn sẽ tiết kiệm về kinh tế. Vậy chửa ngoài tử cung là gì? Chửa ngoài tử cung là trường hợp trứng làm tổ ngoài buồng tử cung. Vị trí của CNTC: có thể gặp ở + Nằm trong vòi tử cung (vòi trứng): đoạn thành, đoạn kẽ, đoạn bang và ở loa vòi + Nằm trong ổ bụng: buồng trứng, bám vào mạc nối lớn hoặc các quai ruột + Nằm ở ống cổ tử cung Chửa ngoài tử cung là một cấp cứu thường gặp và là một nguyên nhân gây tử vong mẹ do chảy máu. Tần suất đang gia tăng nhanh trong cả nước và trên thế giới. Hiện nay tỷ lệ vỡ tràn máu ổ bụng do chẩn đoán muộn còn rất cao. Nguyên nhân gây Chửa ngoài tử cung Có 4 loại nguyên nhân gây CNTC: viêm nhiễm đường sinh dục; rối loạn nội tiết làm thay đổi sự co bóp của vòi tử cung; sự bất thờng của phôi thai như chửa nhiều thai, phôi thai lớn quá nhanh; một số yếu tố khác như hút thuốc lá, các khối u bất thường ở ngay tại Vòi tử cung , trong các nguyên nhân trên thì nguyên nhân viêm nhiễm chiếm vị trí chủ yếu dẫn đến CNTC. Do viêm nhiễm làm thay đổi cấu trúc của Vòi tử cung Những viêm nhiễm âm đạo tử cung phần phụ cấp tính, nếu không được điều tri tích cực và thích hợp sẽ dẫn đến viêm mãn tính làm hẹp lòng vòi tử cung, ngăn cản sự di chuyển của phôi về buồng tử cung gây nên CNTC. • Do nạo phá thai là nguyên nhân hàng đầu gây CNTC, vì nhiều nghiên cứu cho thấy, những người nạo phá thai có nguy cơ bị CNTC cao gấp nhiều lần so với người không có tiền sử nạo phá thai 153 • Những viêm nhiễm đường sinh dục thông thường, đặc biệt viêm không được điều trị hoặc điều trị không đủ, không đúng phác đồ điều trị. • Những thủ thuật sản phụ khoa mà không được vô khuẩn thật tốt, hoặc đường sinh dục bị viêm nhiễm mà vẫn đặt dụng cụ tử cung hoặc không tháo dụng cụ tử cung. Triệu chứng lâm sàng 1. Triệu chứng cơ năng • Ra máu bất thường: Ra máu trước kỳ kinh, đúng kỳ kinh hoặc chậm so với ngày hành kinh dự kiến. Tính chất máu không đỏ và số lượng nhiều giống như huyết kinh. • Máu thường là màu thẫm, có khi ra ít một thấm khăn vệ sinh hoặc làm khí hư bẩn. Đây là dấu hiệu sớm để chẩn đoán CNTC. • Đau âm ỉ vùng bụng dưới không lan, đôi khi nặng về một bên hố chậu. Có thể mức độ tăng dần. Đó là những dấu hiệu gợi ý là triệu chứng sớm của CNTC. Nếu đau bụng đột ngột, dữ dội, lan xuống hậu môn là khối thai bị vỡ gây tràn máu ổ bụng. 2. Triệu chứng thực thể • Âm đạo có thể có máu nhưng không giống huyết kinh, hoặc khí hư đen bẩn. • Phần phụ khám thấy khối phát triển theo chiều dài, mềm, ấn đau. Nhiều tr- ường hợp không thấy khối nhưng phần phụ có đám nề hoặc không có đám nề nhưng ấn đau. • Hoặc di động tử cung đau. • Cùng đồ có thể ấn đau. Nếu không được chẩn đoán sớm, khối thai sẽ vỡ tràn máu ổ bụng lúc đó sẽ có những triệu chứng như sau: + Bệnh nhân choáng do mất máu. + Đau khắp bụng. + ấn đau khắp bụng. 154 + Gõ đục vùng thấp hoặc khắp bụng + Tử cung như bơi trong nước. + Cùng đồ đầy, ấn rất đau. + Có thể thấy khối cạnh tử cung, mềm, ấn đau + Nếu chọc dò túi cùng sau có máu đen lẫn máu cục. 3. Xét nghiệm và các phương pháp thăm dò • Xét nghiệm thai dương tính: Sử dụng que thử thai sớm • Siêu âm : + Có thể thấy khối hình chiếc nhẫn hoặc một khối vỏ hơi dầy, âm vang không đồng nhất biệt lập với buồng trứng, + Có thể có dịch cùng đồ + Không thấy túi thai trong buồng tử cung. + Nếu thể tràn máu ổ bụng: nhiều dịch trong ổ bụng Chẩn đoán phân biệt • Viêm phần phụ. • Viêm ruột thừa : nếu đau ở bên phải. • Viêm đường tiết niệu. • U nang buồng trứng xoắn • Vỡ các tạng đặc: thể vỡ tràn máu ổ bụng. Xử trí tại tuyến xã 1. Các yếu tố nghi ngờ CNTC • Ra huyết bất thường: trước hoặc đúng hoặc chậm so với ngày dự kiến hành kinh, nhưng huyết ra đen ít một kéo dài, không giống như huyết kinh. • Đau nhẹ hoặc âm ỉ vùng hạ vị, rồi khu trú tại một bên hố chậu • Khám trong thấy một bên phần phụ đau • Xét nghiệm Quick-stick (+) 155 Chú ý: Đôi khi các dấu hiệu không phải lúc nào cũng xuất hiện đầy đủ, nếu có nghi ngờ chửa ngoài tử cung --> Phải gửi ngay lên y tế tuyến trên (huyện hay tỉnh) 2. Nếu CNTC đã vỡ: • Hồi sức bằng truyền dịch như truyền Lactat Ringer, thuốc trợ tim mạch. • Nếu HA tối đa > 100 thì có thể chuyển lên tuyến trên bằng xe ô tô • Nếu HA tối đa < hoặc = 90 + Phải để bệnh nhân nằm tại chỗ + Không thay đổi tư thế + Tiếp tục truyền dịch + Mời tuyến trên về chi viện, mổ ngay tại chỗ Vì nếu thay đổi tư thế, hoặc chuyển bệnh nhân sẽ gây tử vong Dự phòng chửa ngoài tử cung 1. Phòng chửa ngoài tử cung vỡ Quản lý và phát hiện thai sớm, hướng dẫn phụ nữ đi khám thai sớm ngay khi có dấu hiệu chậm kinh. Hướng dẫn phụ nữ biết cách nhận biết những dấu hiệu nguy hiểm khi có thai (ví dụ: đau bụng, ra máu âm đạo bất thường) phải đến ngay cơ sở y tế để được tư vấn và khám bệnh. 2. Dự phòng mắc chửa ngoài tử cung Vì nguyên nhân chủ yếu dẫn đến CNTC chủ yếu là do viêm nhiễm đường sinh dục trong sinh hoạt bình thường, sinh hoạt tình dục, liên quan đến thai sản, và do nhân viên y tế không thực hiện đúng qui trình vô khuẩn khi chăm sóc khách hàng vì vậy cần phải thực hiện các biện pháp dự phòng một cách toàn diện - Vệ sinh cá nhân, vệ sinh phụ nữ, kinh nguyệt, sinh hoạt tình dục, sinh đẻ, hạn chế nạo hút thai để phòng viêm nhiễm đường sinh sản. 156 - Thực hiện tốt vô khuẩn và khử khuẩn trong tất cả các thủ thuật Sản phụ khoa và kế hoạch hóa gia đình. - Thực hiện tốt các biện pháp tránh thai để không có thai ngoài ý muốn cũng góp phần làm giảm chửa ngoài tử cung • Phát hiện và điều trị sớm các viêm nhiễm đường sinh sản. Bất kỳ một trường hợp ra huyết bất thường nào cũng phải được theo dõi cẩn thận để phát hiện sớm CNTC. 157 PHỤ LỤC 8: HƯỚNG DẪN NỘI DUNG TẬP HUẤN CÁN BỘ Y TẾ XÃ VÀ Y TẾ THÔN BẢN-ĐẠI TỪ- THÁI NGUYÊN 1) Định nghĩa chửa ngoài tử cung 2) Nguyên nhân chửa ngoài tử cung 3) Các yếu tố nguy cơ dẫn đến chửa ngoài tử cung: viêm nhiễm, tiền sử đặt vòng, tiền sử nạo phá thai 4) Các yếu tố nguy cơ dẫn đến chửa ngoài tử cung: viêm nhiễm, tiền sử đặt vòng, tiền sử nạo phá thai 5) Vai trò của quản lý thai nghén, đặc biệt phát hiện, quản lý thai và hướng dẫn khám thai sớm (yếu tố khuynh hướng) 6) Cách phát hiện chửa ngoài tử cung sớm: Yếu tố cho phép: nêu dấu hiệu nguy hiểm khi có thai và khi chửa ngoài tử cung. - Yếu tố cho phép: chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung (triệu chứng nghi ngờ: đau bụng , ra máu đen ít một, chậm kinh). - Yếu tố tăng cường (tư vấn sử dụng que thử thai xác định có thai). Yếu tố tăng cường: Gửi lên tuyến trên hoặc gửi đi siêu âm trong TH nghi ngờ. Xây dựng bài tập tình huống 7) Cách xử trí tại tuyến xã (yếu tố cho phép): xử trí khi chưa cấp cứu và xử trí cấp cứu, hướng dẫn chuyển tuyến trên xử trí 8) Cách dự phòng thích hợp - Dự phòng chửa ngoài tử cung + Trước mắt: lên kế hoạch hướng dẫn cán bộ phụ nữ lồng ghép truyền thông cho PNCC các triệu chứng sớm CNTC + Lâu dài: Phối hợp các chương trình dự phòng khác (KHHGĐ, STDs, quản lý thai nghén) nhằm giảm tác động của 3 yếu tố nguy cơ CNTC (giảm viêm nhiễm, giảm nạo phá thai). 158 PHỤ LỤC 9: CHẨN ĐOÁN SỚM CHỬA NGOÀI TỬ CUNG (Tài liệu phát cho y tế xã- Y tế thôn bản) Tham khảo từ tài liệu của TS. Vương Tiến Hoà Đối tượng : Cán bộ y tế xã và thôn bản Mục tiêu 1. Nêu được các triệu chứng của CNTC. 2. Kể được các nguyên nhân CNTC 3. Mô tả được các cách phát hiện sớm CNTC 4. Nói được cách xử trí CNTC sớm tại tuyến cơ sở. 5. Kể được các biện pháp dự phòng CNTC. 1 Định nghĩa: Chửa ngoài tử cung (CNTC) là hiện tượng trứng làm tổ và phát triển ngoài buồng tử cung. CNTC là một cấp cứu thờng gặp và là một nguyên nhân gây tử vong mẹ do chảy máu Vị trí của CNTC có thể gặp + Nằm trong vòi tử cung (vòi trứng): đoạn thành, đoạn kẽ, đoạn bang và ở loa vòi + Nằm trong ổ bụng: buồng trứng, bám vào mạc nối lớn hoặc các quai ruột + Nằm ở ống CTC CNTC là một cấp cứu thường gặp và là một nguyên nhân gây tử vong mẹ do chảy máu. Tần suất đang gia tăng nhanh trong cả nước và trên thế giới. Hiện nay tỷ lệ vỡ tràn máu ổ bụng do chẩn đoán muộn còn rất cao. 2 Nguyên nhân. Có 4 loại nguyên nhân gây CNTC: viêm nhiễm đường sinh dục; rối loạn nội tiết làm thay đổi sự co bóp của VTC; sự bất thường của phôi thai như chửa nghiều thai, phôi thai lớn quá nhanh; một số yếu tố khác như hút thuốc lá, các khối u bát thường ở ngay tại VTC. Bài viết này tập trung chủ yếu nguyên nhân viêm nhiễm Do viêm nhiễm làm thay đổi cấu trúc của VTC Những viêm nhiễm âm đạo tử cung phần phụ cấp tính, nếu không được điều tri tích cực và thích hợp sẽ dẫn đên viêm mãn tính làm hẹp lòng VTC, ngăn cản sự di chuyển của phôi về buồng tử cung gây nên CNTC. 159 - Do nạo phá thai là nguyên nhân hàng đầu gây CNTC, vì nhiều nghiên cứu cho thấy, những người NPT có nguy cơ bị CNTC cao gấp nhiều lấno với người không có tiền sử nạo phá thai. - Những viêm nhiễm đường sinh dục thông thường, đặc biệt viêm không được điều trị hoặc điều trị không đủ phác đồ. - Những thủ thuật sản phụ khoa mà không được vô khuẩn thật tốt, hoặc đường sinh dục bị viêm nhiễm mà vẫn đặt DCTC hoặc không tháo DCTC 3 Triệu chứng lâm sàng 3.1 Triệu chứng cơ năng - Ra máu bất thường : trước hoặc đúng hoặc chậm so với ngày hành kinh dự kiến. Tính chất máu không đỏ và số lượng nhiều giống như huyết kinh. - Máu thường là màu thẫm, có khi ra ít một thấm khăn vệ sinh hoặc làm khí hư bẩn. Đây là dấu hiệu sớm để chẩn đoán CNTC. - Đau âm ỉ vùng bụng dưới không lan, đôi khi nặng về một bên hố chậu. Có thể mức độ tăng dần. Đó là những dấu hiệu này gợi ý là triệu chứng sớm của CNTC. Nếu đau bụng đột ngột, dữ dội, lan xuống hậu môn là khối thai bị vỡ gây tràn máu ổ bụng 3.2 Triệu chứng thực thể - Âm đạo có thể có máu nhưng không giống huyết kinh, hoặc khí hư đen bẩn. - Phần phụ khám thấy khối phát triển theo chiều dài, mềm, ấn đau. Nhiều trường hợp không thấy khối nhưng phần phụ có đám nề hoặc không có đám nề nhưng ấn đau. - Hoặc di động tử cung đau. - Cùng đồ có thể ấn đau. Nếu không được chẩn đoán sớm, khối thai sẽ vỡ tràn máu ổ bụng thĩe có những triệu chững như sau : + Bệnh nhân choáng do mất máu. + Đau khắp bụng. + Gõ đục vùng thấp hoặc khắp bụng + Tử cung như bơi trong nước. 160 + Cùng đồ đầy, ấn rất đau. + Có thể thấy khối cạnh tử cung, mềm, ấn đau + Nếu chọc dò túi cùng sau có máu đen lẫn máu cục. 3.3 Xét nghiệm và các phương pháp thăm dò: - Xét nghiệm thai dương tính : Quick - stick, - Siêu âm : + Có thể thấy khối hình chiếc nhẫn hoặc một khối vỏ hơi dầy, âm vang không đồng nhất biệt lập với buồng trứng, + Có thể dịch cùng đồ Douglas. + Không thấy túi thai trong buồng tử cung. + Nếu thể tràn máu ổ bụng: nhiều dịch trong ổ bụng 4. Chẩn đoán phân biệt - Viêm phần phụ. - Viêm ruột thừa: nếu đau ở bên phải. - Viêm đường tiết niệu. - U nang buồng trứng xoắn (thể HTTN). - Vỡ các tạng đặc: thể vỡ tràn máu ổ bụng. 5. Tóm tắt những triệu chứng chính để chẩn đoán sớm CNTC 5.1 Những triệu chứng lâm sàng gợi ý chẩn đoán sớm CNTC - Ra huyết bất thường: Thời điểm ra huyết là trước hoặc đúng ngày hoặc chậm so với ngày dự kiến hành kinh. Tính chất ra huyết trong CNTC sớm là ra huyết giỏ giọt thấm khăn vệ sinh hoặc khí hư đen bẩn, ít một và kéo dài, huyết thẫm màu, không đỏ như huyết kinh. - Đau bụng: không phải bệnh nhân nào cũng có triệu chứng đau bụng. Đau nhẹ hoặc âm ỉ ở vùng hạ vị rồi lệch về bên hố chậu, không lan. Trong CNTC sớm, không có dấu hiệu đau bụng dữ dội, đau lan lên vai hoặc lan xuống vùng hậu môn làm bệnh nhân mót đi ngoài. - Dấu hiệu có thai: phần phụ có khối hoặc đám nề không rõ ranh giới, ấn đau (dấu hiệu viêm phần phụ) là triệu chứng lâm sàng có giá trị nhất để chẩn đoán sớm 161 CNTC. Tại y tế tuyến huyện, có dấu hiệu quickstick dương tính có giá trị rất lớn khi kết hợp 2 triệu chứng trên để chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung. - Siêu âm/ siêu âm đường âm đạo Phần phụ có khối hình chiếc nhẫn một vòng, biệt lập với buồng trứng có giá trị trong chẩn đoán sớm CNTC. Những hình ảnh phần phụ có hình chiếc nhẫn một vòng, khối có vỏ dày, thưa âm vang hoặc là khối có âm vang không đồng nhất biệt lập với buồng trứng là những hình ảnh siêu âm có giá trị nhất trong chẩn đoán sớm. 6. Phác đồ chẩn đoán sớm CNTC 6. 1. Tuyến cơ sở Những phụ nữ trong tuổi sinh sản bị ra huyết trước hoặc đúng ngày hoặc chậm so với ngày kinh dự kiến với tính chất huyết ra giỏ giọt, ít một, màu nâu, không giống huyết kinh, thấm khăn vệ sinh kèm theo có hoặc không đau vùng hạ vị hay một bên hố chậu đặc biệt nếu Quikstic dương tính phải nghĩ đến CNTC và phải gửi ngay lên tuyến trên. 6.2. Tuyến huyện Nếu những bệnh nhân có những triệu chứng lâm sàng nghi ngờ CNTC, Quikstic dương tính (tương đương với 25 mUI/ml), siêu âm thấy khối hình chiếc nhẫn một vòng hoặc khối vỏ dày thưa âm vang hoặc một khối có âm vang không đồng nhất ở phần phụ, biệt lập với buồng trứng phải nghĩ đến CNTC. 7. Xử trí tại tuyến xã 7.1. Các yếu tố nghi ngờ CNTC - Ra huyết bất thường : trước hoặc đúng hoặc chậm so với ngày dự kiến hành kinh, nhưng huyết ra đen ít một kéo dài, không giống như huyết kinh - Đau nhẹ hoặc âm ỉ vùng hạ vị, rồi khu trú tại một bên hố chậu - Khám trong thấy một bên phần phụ đau - Xét nghiệm Quick-stick (+) Chú ý: Đôi khi các dấu hiệu không phải lúc nào cũng xuất hiện đầy đủ, nếu có nghi ngờ chửa ngoài tử cung !Phải gửi ngay lên y tế tuyến trên (huyện hay tỉnh) 7.2. Nếu CNTC đã vỡ - Hồi sức bằng truyền dịch như truyêng Lactat Ringer, thuốc trợ tim mach. 162 - Nếu HA tối đa > 100 mgHg thì có thể chuyển lên tuyến trên bằng xe ô tô - Nếu HA tối đa < hgoặc = 90 mgHg: + Phải để bệnh nhân nằm tại chỗ + Không thay đổi tư thế + Tiếp tục truyền dịch + Mời tuyến trên về chi viện, mổ ngay tại chỗ Vì nếu thay đổi tư thế, hoặc chuyển bệnh nhân sẽ gây tử vong 8. Dự phòng chửa ngoài tử cung 8.1. Phòng chửa ngoài tử cung vỡ Quản lý và phát hiện thai sớm, hướng dẫn phụ nữ đi khám thai sớm ngay khi có dấu hiệu chậm kinh. Hướng dẫn phụ nữ biết cách nhận biết những dấu hiệu nguy hiểm khi có thai (ví dụ: đau bụng, ra máu âm đạo bất thường) phải đến ngay cơ sở y tế để được tư vấn và khám bệnh. 8.2. Dự phòng mắc chửa ngoài tử cung Vì nguyên nhân chủ yếu dẫn đến CNTC chủ yếu là do viêm nhiễm đường sinh dục trong sinh hoạt bình thường, sinh hoạt tình dục, liên quan đến thai sản, và do nhân viên y tế không thực hiện đúng qui trình vô khuẩn khi chăm sóc khách hàng vì vậy cần phải thực hiện các biện pháp dự phòng một cách toàn diện - Vệ sinh cá nhân, vệ sinh phụ nữ, kinh nguyệt, sinh hoạt tình dục, sinh đẻ, hạn chế nạo hút thai để phòng viêm nhiễm đường sinh sản. - Thực hiện tốt vô khuẩn và khử khuẩn trong tất cả các thủ thuật Sản phụ khoa và KHHGĐ. - Thực hiện tốt các BPTT để không có thai ngoài ý muốn cũng góp phần làm giảm CNTC - Phát hiện và điều trị sớm các viêm nhiễm đường sinh sản. Bất kỳ một trường hợp ra huyết bất thường nào cũng phải được theo dõi cẩn thận để phát hiện sớm CNTC. 163 PHỤ LỤC 10: BẢNG KIỂM GIÁM SÁT HỌP TRUYỀN THÔNG Ngàytháng..năm Thời gian giám sát: từ.đến Họ và tên giám sát viên:.. Cơ quan công tác: Họ và tên người được giám sát: Cơ quan công tác: Nội dung giám sát: Địa điểm giám sát:............................................................................................... Cách đánh giá: Giám sát viên đánh dấu vào các mục tương ứng. TT Nội dung Cách đánh giá thực hiện 0=Không thực hiện 1=Chưa đạt yêu cầu 2=Đạt yêu cầu 1 Có cung cấp thông tin về yếu tố nguy cơ của CNTC không? 1.1 Viêm nhiễm 1.2 Tiền sử đặt vòng 1.3 Tiền sử nạo phá thai 2 Có cung cấp thông tinlợi ích khám thai sớm 6 Có cung cấp thông tin về thử thai nhanh 7 Có cung cấp thông tin về siêu âm sớm 8 Có cung cấp thông tin về các dấu hiệu bất thường 9 Có cung cấp thông tin về phòng CNTC 10 Có tư vấn về lợi ích khi phát hiện sớm CNTC Nhận xét của giám sát viên: .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. Số người tham gia dự họp:.. Số người có tham gia phát biểu ý kiến:.. Giám sát viên (ký tên) 164 PHỤ LỤC 11: BẢNG KIỂM GIÁM SÁT HOẠT ĐỘNG TẠI BỆNH VIỆN (Thực hiện giám sát 1 tháng/lần tại Bệnh viện đa khoa huyện) NgàyTháng..Năm. Thời gian giám sát: từ.đến Họ và tên giám sát viên: Cơ quan công tác: Họ và tên người được giám sát: Cơ quan công tác: Nội dung giám sát: Cách đánh giá: 0 = Không thực hiện; 1 = Có thực hiện (Ghi số lượng vào các mục tương ứng) TT Nội dung Số lượng Tổng số Không thực hiện Có thực hiện 1 Số PN có chồng được tư vấn về khám thai sớm trong tháng qua n = 2 Có tư vấn cho PN có chồng về thử thai nhanh n = 3 Số PN có chồng được thử thai nhanh trong tháng qua n = 4 Số PN có chồng được tư vấn về phát hiện dấu hiệu bất thường (triệu chứng CNTC) trong tháng qua n = 5 Số lượng PN có chồng được phát hiện dấu hiệu bất thường (triệu chứng CNTC) trong tháng qua n = 6 Số lượng PN có chồng được xử trí dấu hiệu bất thường (triệu chứng CNTC) trong tháng qua n = 8 Số lượng PN có chồng được chẩn đoán có dấu hiệu sớm của CNTC n = 9 Số lượng PN có chồng được chẩn đoán CNTC trong tháng qua n = 10 Số lượng PN có chồng được xử trí CNTC trong tháng qua n = 165 11 Cách xử trí trong tháng qua đối với những phụ nữ CNTC n = - Chuyển tuyến n = - Mổ cấp cứu n = - Điều trị nội khoa n = - Khác (ghi rõ) n = 12 Số lượng PN có chồng được tư vấn về phòng chống CNTC n = 13 Số tờ rơi về CNTC được phát ra trong tháng qua Nhận xét của giám sát viên: .. Giám sát viên (ký tên) 166 PHỤ LỤC 12: BẢNG KIỂM GIÁM SÁT HOẠT ĐỘNG TẠI XÃ (Thực hiện giám sát 1 tháng/lần tại Trạm y tế xã) NgàyTháng..Năm Trạm y tế: Thời gian giám sát: từ.đến Họ và tên giám sát viên: Cơ quan công tác: Họ và tên người được giám sát: Cơ quan công tác: Nội dung giám sát:. Cách đánh giá: 0 = Không thực hiện; 1 = Có thực hiện (Ghi số lượng vào các mục tương ứng) TT Nội dung Số lượng Tổng số Không thực hiện Có thực hiện 1 Số PN có chồng được tư vấn về khám thai sớm trong tháng qua n = 2 Số PN có chồng được tư vấn thử thai nhanh n = 3 Số PN có chồng được thử thai nhanh trong tháng qua n = 4 Số PN có chồng được tư vấn về phát hiện dấu hiệu bất thường (triệu chứng CNTC) trong tháng qua n = 5 Số lượng PN có chồng được phát hiện dấu hiệu bất thường (triệu chứng CNTC) trong tháng qua tại trạm n = 6 Số lượng PN có chồng được xử trí dấu hiệu bất thường (triệu chứng CNTC) trong tháng qua n = 7 Số lượng PN có chồng được chẩn đoán có dấu hiệu sớm của CNTC trong tháng qua n = 8 Số lượng PN có chồng được chẩn đoán CNTC trong tháng qua n = 9 Cách xử trí trong tháng qua đối với n = 167 những phụ nữ nghi CNTC - Chuyển tuyến n = - Điều trị nội khoa n = - Khác (ghi rõ) n = 10 Số lượng PN có chồng được tư vấn về phòng chống CNTC n = 11 Số tờ rơi CNTC được phát trong tháng qua n = 12 Số buổi truyền thông về CNTC được tổ chức trong tháng qua n = 13 Số buổi phát thanh về nội dung CNTC trên đài phát thanh xã trong tháng qua n = Nhận xét của giám sát viên: .. Giám sát viên (ký tên) 168 PHỤ LỤC 13: DANH SÁCH PHỤ NỮ NHẬN TỜ RƠI Xã: .tháng..năm Tổng số tờ rơi đã phát. Trong đó: Số tờ phát tận hộ gia đình: Số tờ phát trong buổi truyền thông:. Số tờ phát tại trạm:.. Danh sách phụ nữ nhận tờ rơi TT Họ và tên phụ nữ Tuổi Địa chỉ Trả lời phiếu đánh giá Ghi chú Xác nhận của trạm trưởng trạm y tế xã 169 PHỤ LỤC 14: BẢNG KIỂM ĐÁNH GIÁ TỜ RƠI (Dành cho sinh viên tham gia chương trình can thiệp) 1. Thông tin chung của đối tượng - Thôn:..Xã.. - Tuổi:. - Trình độ học vấn: . - Dân tộc:. 2. Nội dung Cô/ chị đã nhận được tờ rơi về Chửa ngoài tử cung, Cô/ chị hãy xem, đọc tờ rơi và cho chúng tôi biết một số ý kiến về tờ rơi như sau: TT Tiêu chí Rất tốt Tốt Tạm được Kém Rất kém 1 Gây sự chú ý, hấp dẫn 2 Nội dung rõ ràng, xúc tích 3 Nội dung tờ rơi dễ hiểu 4 Nội dung dễ nhớ 5 Thông tin cung cấp đáng tin cậy 6 Nội dung tờ rơi có ích 7 Mức độ khuyến khích thực hiện hành vi 8 Ngôn ngữ phù hợp 9 Hình ảnh phù hợp 10 Phù hợp với văn hóa địa phương 11 Mức độ thích hợp của tờ rơi Họ tên sinh viên:.. Nhóm:.. Lưu ý: Sinh viên sử dụng bảng kiểm này để đánh giá tờ rơi, mỗi SV đánh giá 20 đối tượng (mỗi đối tượng dùng 1 tờ). Sinh viên dùng dấu tích (√) đánh dấu vào ô thích hợp theo câu trả lời của đối tượng. 170 PHỤ LỤC 15: HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU ĐÁNH GIÁ TỜ RƠI TRUYỀN THÔNG (Dành cho sinh viên tham gia đánh giá tờ rơi truyền thông) Hướng dẫn sinh viên Sinh viên sử dụng hướng dẫn phỏng vấn sâu đánh giá tờ rơi truyền thông để phỏng vấn sâu đối tượng đích nhận tờ rơi. Phải phỏng vấn sau khi đối tượng đích nhận và đã đọc, xem nội dung tờ rơi. Mỗi sinh viên phỏng vấn sâu 03 đối tượng đích, sinh viên ghi chép lại thông tin và tổng hợp thông tin theo các đề mục nội dung ở dưới. Phần tổng hợp cần được đưa vào báo cáo kết thúc thực địa. Lời dẫn Cô/ chị đã nhận được tờ rơi về Chửa ngoài tử cung, xin cô/chị cho biết một số ý kiến của mình liên quan đến tờ rơi này để nhóm nghiên cứu có thể chỉnh sửa tờ rơi cho tốt và phù hợp hơn. A. Phần tranh 1) Theo cô/chị những hình ảnh trong tờ rơi truyền đạt nội dung gì? 2) Tranh ảnh có hấp dẫn không? Màu sắc thế nào? có cần thay đổi về màu sắc, hình ảnh trong tranh không và thay đổi như thế nào? 3) Cách sắp xếp các hình ảnh trong tờ rơi đã hợp lý chưa? Có cần sắp xếp lại những điểm nào để phù hợp hơn và sắp xếp như thế nào? 4) Hình ảnh trong tờ rơi có phù hợp với văn hóa địa phương không? có cần thay đổi gì không và thay đổi như thế nào? 5) Trong các hình ảnh của tờ rơi cô/chị thích nhất tranh nào và không thích những tranh nào? Tại sao? 6) Những tranh/này có khuyến khích người xem thực hiện theo không? Vì sao? Cần thay đổi những điểm nào để tờ rơi có thể khuyến khích người xem thực hiện theo? 171 B. Phần chữ 1) Nội dung trong tờ rơi có rõ ràng, dễ hiểu không? Có những chỗ nào khó hiểu và cần thay đổi như thế nào để tốt hơn? 2) Cỡ chữ, kiểu chữ và màu chữ có phù hợp không? Có phần nào cần thay đổi lại về kiểu chữ, cỡ chữ, màu chữ để dễ hiểu hơn không? 3) Phần nội dung nói lên điều gì? Nội dung này đã đầy đủ thông tin mà cô/chị muốn tìm hiểu chưa? Có cần thêm/bớt nội dung nào không? Tại sao? 4) Từ ngữ sử dụng trong tờ rơi có phù hợp với văn hóa địa phương không? Có những điểm nào cần thay đổi để phù hợp hơn không? 5) Nội dung trong tờ rơi có khuyến khích người đọc thực hiện theo không? Vì sao? Nội dung có cần thay đổi như thế nào để tăng tính khuyến khích thực hiện và thay đổi như thế nào? C. Đánh giá chung ∗ Sự chú ý, hấp dẫn 1) Cảm nhận chung của cô/chị về tờ rơi này là gì? 2) Tờ rơi có gây được sự chú ý của cô/chị không? 3) Cô/chị nhớ được những gì sau khi xem tờ rơi này? ∗ Sự hiểu biết, tính dễ hiểu 1) Theo cô/chị tờ rơi này muốn nói lên điều gì? 2) Cô/chị thấy trong tờ rơi này có những chỗ nào khó hiểu? Giải thích tại sao? Theo cô/chị nên thay đổi như thế nào để nội dung dễ hiểu hơn? ∗ Tính thuyết phục 1) Theo cô/chị tờ rơi này tác động đến đối tượng nào là chủ yếu? 2) Sau khi xem tờ rơi này chị có ý định thực hiện theo những nội dung không? Nếu chưa thì chị cho biết tại sao? Cần chỉnh sửa những điểm nào để tờ rơi có thể khuyến khích người xem làm theo? 172 ∗ Tính phù hợp 1) Kích thước tờ rơi có phù hợp không? (lớn quá, bé quá) 2) Cách trình bày như thế nào? (sắp xếp các trang, màu nền, các tiêu đề, kết hợp giữa lời văn và hình ảnh đã phù hợp chưa?) 3) Tời rơi có điểm nào không phù hợp với văn hóa của địa phương không? Nếu có, nên thay đổi như thế nào để phù hợp hơn 4) Theo cô/chị tờ rơi này phù hợp cho đối tượng nào? Vì sao? 5) Theo cô/chị nên cải thiện tờ rơi theo hướng như thế nào để phù hợp hơn? ∗ Tính hữu ích 1) Những thông tin từ tờ rơi có hữu ích với cô/chị không? Tại sao? 2) Những thông tin nào là mới mà cô/chị chưa biết? 3) Theo cô/chị những thông tin trong tờ rơi này có phù hợp với phụ nữ trong xã mình không? Giải thích tại sao? ∗ Sự thích thú, tính phổ biến 4) Cô/chị có thích tờ rơi này không? Thích nhất ở điểm nào? Không thích ở điểm nào? vì sao? 5) Nếu nhận được tờ rơi này thì cô/chị sẽ đưa cho người khác xem cùng không? Nếu có thì cô/chị sẽ đưa cho ai? ∗ Ngoài những nội dung trên, cô/ chị còn có ý kiến gì khác không? Cụ thể? Xin cảm ơn cô/ chị đã trả lời các câu hỏi của chúng tôi! 173 PHỤ LỤC 16: TỜ RƠI TĂNG CƯỜNG KHẢ NĂNG CHẨN ĐOÁN SỚM CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 174 PHỤ LỤC 17: BÀI TRÌNH BÀY TẬP HUẤN CÁN BỘ Y TẾ XÃ VÀ Y TẾ THÔN BẢN