Luận án Điều trị chấn thương cột sống cổ thấp cơ chế cúi - Căng - xoăy bằng phẫu thuật Bohlman cải tiến

khác biệt có ý nghĩa thống kê. Cụ thể: P = 0,0002 so với bắt nẹp vít khối bên, P = 0,0004 so với nẹp vít thân đốt lối trước. Biểu đồ 4.24: So sánh thời gian mổ trung bình của 4 phương pháp mổ: - Bohlman cải tiến: 92 phút. - Bohlman: 107 phút. - Nẹp-vít mỏm khớp: 115 phút. - Nẹp-vít thân đốt: 116 phút. 92 107 115 116 0' 20' 40' 60' 80' 100' 120' 140' Bohlman cải tiến Bohlman nẹp mỏm khớp nẹp lối trước thời gian mổ trung bình 135 4.13. LƯỢNG MÁU MẤT Lượng máu mất không phải là mục tiêu nghiên cứu, nhưng nó phản ánh phần nào tính phức tạp của cuộc mổ. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, lượng máu mất trung bình của một ca mổ là 170 (100-300ml). Không ca nào phải truyền máu. Điều đó cũng nói lên phần nào tính không phức tạp của cuộc mổ. So sánh với lượng máu mất trong phẫu thuật Bohlman của V.V. Sĩ (2000) [14], lượng máu mất trung bình của phẫu thuật Bohlman là 197ml. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P < 0,02. Trong nghiên cứu của T.T. Dũng, tác giả mổ lối sau cho 68 trường hợp cũng không ca nào phải truyền máu [6]. 4.14. CÁC BIẾN CHỨNG Nhiều tác giả đồng ý đường mổ lối sau là an toàn hơn, đặc biệt kết hợp xương mỏm gai là an toàn nhất [26], [46]. Nguyên nhân là phía sau cổ không có cơ quan nào quan trọng. Vả lại, chỉ thép chỉ xuyên qua xương nền mỏm gai nằm ngoài ống sống. Nhìn chung, các biến chứng có thể chia ra làm 3 loại: biến chứng do kỹ thuật (do phẫu thuật viên), biến chứng do phương pháp phẫu thuật, và biến chứng do bản chất bệnh lý.  Bảng 3.23 (chương 3) cho thấy nhóm biến chứng do kỹ thuật hay do phẫu thuật viên gồm: nhiễm trùng vết mổ, rách màng cứng, mổ sai vị trí (nhóm này hiện nay rất hiếm xảy ra, không thấy các y văn đề cập đến nhiều). Duy chỉ có nhiễm trùng vết mổ chiếm tỷ lệ từ 0% - 2,9% tùy tác giả. Sự nhiễm trùng ở nghiên cứu của chúng tôi là 3% (2/66 BN). Tỷ lệ nhiễm trùng trong phẫu thuật Bohlman cải tiến là 3% và tỷ lệ nhiễm trùng trong phẫu thuật Bohlman là 10,5%. Như vậy, Bohlman cải tiến ít nhiễm trùng hơn tới trên 3 lần. So với các tác giả khác, Anderson P.A [28] với 30 BN được mổ lối sau hàn xương và kết hợp xương bằng nẹp AO báo cáo tỷ lệ nhiễm trùng 3,33% (1/30). Gordon J. Petrie [68] mổ kết hợp xương lối sau cho 105 BN bị gãy trật CSC, tỷ lệ 136 nhiễm trùng 2,9% (3/105). Tác giả Nguyễn Thiết Dũng [6] với 2 lô nghiên cứu gồm 18 trường hợp mổ lối trước ghép xương và kết hợp xương liên thân tỷ lệ nhiễm trùng 5,55%. Trong 68 trường hợp mổ nẹp vít khối bên lối sau, cũng có 1 trường hợp nhiễm trùng, tỷ lệ là 1,47%. Các tác giả khác như Bohlman, Omar báo cáo tỷ lệ nhiễm trùng là 0%. Như vậy, tỷ lệ nhiễm trùng trong phẫu thuật Bohlman cải tiến là chấp nhận được. Về tai biến rách màng cứng và mổ sai vị trí thì trong lô nghiên cứu của chúng tôi không có, nhưng trong nghiên cứu phẫu thuật Bohlman có 1 trường hợp rách màng cứng và 1 trường hợp mổ sai vị trí.  Nhóm biến chứng do phương pháp phẫu thuật, gồm: - Đứt chỉ: trong phẫu thuật Bohlman cải tiến không có ca nào đứt chỉ. Nhưng trong phẫu thuật Bohlman chúng tôi gặp 1 trường hợp đứt chỉ và 2 trường hợp giãn chỉ làm 2 trong 3 BN này bị di lệch thứ phát, nhưng không tổn thương thần kinh và vẫn liền xương tốt. So sánh với các tác giả khác: Roger báo cáo 50 trường hợp có đến 3 trường hợp đứt chỉ và 1 trường hợp di lệch; Bohlman cũng có 2 trường hợp đứt chỉ; trong khi đó, Omar và Whitehill thì không. - Teo cơ cổ: có hai trường hợp teo cơ cổ ( BN số 52: Nguyễn Thị Kim Y. và BN số 55: Trương Văn Th.) 2 BN này bị liệt, không chịu tập cơ cổ đúng như hướng dẫn, được phát hiện teo 2 nhóm cơ ngửa cổ hai bên vào thời điểm 3 tháng sau mổ. Bệnh nhân được hướng dẫn luyện tập nghiêm túc, ở lần tái khám tiếp theo (6 tháng sau mổ) thấy sự phục hồi rất tốt. Hai khối cơ to lên, hình thành rãnh giữa, và vận động cúi, ngửa, xoay, nghiêng gần bình thường, không đau cổ. Không có trường hợp nào đau cổ mãn trong lô nghiên cứu, điều này góp phần nói lên tính hiệu quả của phương pháp điều trị. - Liệt nặng thêm sau mổ, trường hợp liệt nặng hơn sau mổ của BN Trương Văn Th. (trường hợp này được bàn luận trong bệnh án minh họa số 4). 137  Biến chứng của tổn thương tủy là biến chứng do liệt, nằm lâu, các biến chứng này rất thường thấy. Đây cũng là nguyên nhân làm cho BN suy mòn dần đưa đến tử vong. Muốn hạn chế biến chứng này tương đối khó, vì cần có sự nỗ lực phối hợp giữa nhân viên y tế, bệnh nhân và người nhà thường xuyên tập luyện cho BN theo một chương trình luyện tập có sẵn. - Về tử vong: trong nghiên cứu này không có trường hợp nào. So với 38 BN được phẫu thuật Bohlman năm 2000, có 1 trường hợp tử vong do suy hô hấp và xuất huyết tiêu hóa. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thiết Dũng năm 2005 tại khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy [6], có 2 BN tử vong chiếm tỷ lệ 2,32%. Lê Ngọc Dũng [5], khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện Đà Nẵng (1980-1990), đã điều trị 37 BN chấn thương CSC. Trong đó, phẫu thuật Roy- Camille cho 2 BN, tử vong 1 BN. Hà Kim Trung [21], bộ môn ngoại Đại Học Y Hà Nội (1996), đã mổ cho 6 BN bị gãy trật CSC thấp, 3 BN phục hồi, không có tử vong. Daniel R. Ripa [55] đã điều trị cho 92 bệnh nhân chấn thương CSC bằng phương pháp giải ép - ghép xương - nẹp vít lối trước. Kết quả: Tử vong 04 (tỉ lệ tử vong: 4,34%): _ 01 bệnh nhân tử vong do xuất huyết tiêu hóa. _ 03 bệnh nhân tử vong do suy hô hấp. Bohlman [40] có 37 bệnh nhân liệt tứ chi có điều trị Corticosteroide thì tử vong 17 bệnh nhân do xuất huyết tiêu hóa. Đối với bệnh nhân liệt 4 chi thường có tình trạng tăng tiết dịch dạ dày, dạ dày giảm co bóp, liệt ruột gây ứ động. Các nguyên nhân này gây xuất huyết tiêu hóa 9% [98]. Nhận xét: trong nghiên cứu biến chứng tử vong, có ít tác giả nói lên nguyên nhân tử vong, đa số tác giả chỉ nói tỷ lệ tử vong thôi. Do đó, rất khó bàn luận về tử vong. Tuy nhiên, với kết quả nghiên cứu trong luận văn chuyên khoa II của chúng tôi và kết quả của Daniel R. Ripa (1991), của Bohlman (1979), chúng tôi tạm kết 138 luận là biến chứng tử vong trong chấn thương CSC thấp đa số do suy hô hấp và/ hoặc xuất huyết tiêu hóa. 4.15. CHI PHÍ KẾT HỢP XƯƠNG CHO PT. BOHLMAN CẢI TIẾN Phẫu thuật Bohlman cải tiến chỉ dùng một sợi chỉ thép là đủ để KHX mỏm gai và cố định xương ghép. Sợi chỉ 0,6 hoặc 0,7mm có giá 100.000 VNĐ. Trong khi đó, nếu dùng 1 nẹp + 4 vít + 1 cage để mổ lối trước phải mất tới 16.500.000 VNĐ. Hoặc mổ lối sau với 2 thanh dọc + 2 vít khối bên cũng mất đến 15.500.000 VNĐ. Như vây, Bohlman cải tiến sẽ tiết kiệm được trên 15.000.000 VNĐ cho mỗi trường hợp mổ. 139 KẾT LUẬN Qua kết quả nghiên cứu lâm sàng trên 66 BN bị chấn thương CSC thấp do cơ chế cúi - căng - xoay được điều trị bằng phẫu thuật Bohlman cải tiến, theo dõi trung bình 30 tháng, đồng thời với kết quả thử nghiệm la-bô chúng tôi rút ra kết luận như sau: 1. XÁC ĐỊNH CỠ CHỈ THÉP PHÙ HỢP CSC THẤP, ĐỘ VỮNG CỦA PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN. Kết quả lâm sàng và kết quả thử nghiệm la-bô:  Chỉ thép cỡ 0,6mm và 0,7mm là chỉ phù hợp để KHX cột sống cổ thấp nhất, vì loại chỉ này bền chắc chịu nổi lực căng trên 17 kgf (lực căng tối thiểu gây di lệch thứ phát), và lực mỏi 23 400 – 43000 lần, đồng thời mềm mại, dễ thao tác.  Chỉ 0,4mm và 0,5mm không bền, không chịu nổi lực căng đến 17kgf, không thích hợp để KHX cột sống cổ thấp.  Kết quả nghiên cứu lâm sàng với 66 trường hợp KHX bằng chỉ cỡ 0,6mm và 0,7mm thì không có trường hợp nào đứt chỉ hay giãn chỉ. Trái lại, với 38 trường hợp KHX bằng cỡ chỉ 0,4mm và 0,6mm của V.V.Sĩ (2000), có 1 BN đứt chỉ và 2 BN giãn chỉ gây di lệch thứ phát.  Kết quả thực nghiệm trên xác, độ vững của phẫu thuật Bohlman cải tiến là tốt so với KHX mỏm khớp và KHX thân đốt. Khi tác động lực gập 18kg lên CSC thấp làm toác khoảng liên bản sống 5mm (đối với KHX mỏm khớp là 3mm và KHX thân đốt là 9mm). 2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG DO CƠ CHẾ CÚI - CĂNG - XOAY VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN Cơ chế cúi - căng - xoay chủ yếu gây tổn thương cột sau làm mất vững cột sống, các thương tổn gồm: 140  Cột sau: 100% tổn thương D/C trên gai, liên gai; 87,8% tổn thương D/C vàng; 90,3% tổn thương bao khớp. Gãy mỏm khớp, mỏm gai, bản sống 2% - 3%.  Cột trước ít bị tổn thương hơn, không có BN nào gãy thân đốt.  Từ các tổn thương giải phẫu này tạo 4 loại thương tổn sau: trật và gãy trật 2 mỏm khớp 50% (27/66). Trật và gãy trật 1 mỏm khớp 26% (17/66). Bán trật 2 mỏm khớp 12% (8/66). Bong gân nặng CSC thấp 21% (14/66). Do đặc điểm tổn thương, chủ yếu là tổn thương các dây chằng phía sau làm mất vững cột sống. Phẫu thuật Bohlman cải tiến sử dụng đường mổ phía sau để tái tạo sự vững chắc cột sau cho 66 BN, với thời gian theo dõi trung bình là 30 tháng, thu được kết quả sau:  Về phương pháp mổ đơn giản với thời gian mổ trung bình là 92,7 phút, ngắn nhất so với các phương pháp khác. Lượng máu mất cũng ít nhất, trung bình 170ml.  Phương pháp mổ an toàn, do không có mạch máu, thần kinh quan trọng nào nằm trên phẫu trường. Với 29 trường hợp không liệt, sau mổ vẫn không liệt. Không trường hợp nào bị tổn thương mạch máu hay màng cứng, không có biến chứng quan trọng. Chỉ có 1 BN liệt nặng hơn sau mổ (1,5%), nhưng sau đó phục hồi như cũ.  Kết quả nghiên cứu lâm sàng cũng chứng tỏ tính hiệu quả của phương pháp mổ: - Di lệch trước mổ trung bình từ 5mm, sau mổ còn 0,3mm, và duy trì rất tốt suốt thời gian theo dõi chỉ tăng thêm 0,1mm. - Độ gập góc cũng được sửa tốt, trung bình 14,7 0 còn -1,6 0 sau mổ, khả năng duy trì cũng tốt, suốt thời gian theo dõi chỉ tăng thêm 1,10. Tức là vẫn duy trì được độ ưỡn CSC thấp. - Sự cố định vững chắc tạo điều kiện liền xương tốt, tỷ lệ liền xương 100%, và chống đau cổ mãn tính với VAS là 0,1 ± 0,4 (p < 0,01). - Phẫu thuật đã giúp hạ được tỉ lệ tử vong và tăng tỉ lệ phục hồi thần kinh lên 89%.  Đặc biệt, phẫu thuật Bohlman cải tiến là 1 phương pháp tiết kiệm. Giảm trên 15.000.000 VNĐ cho mỗi trường hợp mổ. 141 KIẾN NGHỊ Xây dựng tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị Qua nghiên cứu và tham khảo nhiều y văn trong và ngoài nước, chúng tôi chưa thấy một bảng đánh giá tổng quát nào khả dĩ để làm chuẩn đánh giá kết quả điều trị và tiện so sánh giữa các nghiên cứu. Do đó, chúng tôi kiến nghị một bảng đánh giá kết quả như sau: Rất tốt: Liền xương ghép độ I. Không biến chứng. Phục hồi thần kinh ≥ 2 độ Frankel, hoặc Fr D lên E. Tốt: Liền xương ghép độ II. Phục hồi thần kinh 1 độ Frankel. Tồn tại 1 biến chứng nhẹ. Thỉnh thoảng mỏi cổ. Trung bình: Liền xương ghép độ III. Không phục hồi thần kinh. Di lệch trước sau < 3,5mm hoặc/và gập góc thứ phát < 110. Tồn tại vài biến chứng nhẹ. Xấu: Không liền xương, hoặc biến chứng nặng. Di lệch trước sau ≥ 3,5mm hoặc/và gập góc thứ phát ≥ 110 142 Tổn thương thần kinh nặng thêm. Tinh thần sa sút trầm trọng / ý định tự tử. Tiêu chuẩn xếp loại đánh giá  Khi có ≥ 2 tiêu chuẩn, hoặc cộng tỷ lệ % từng mục rồi chia cho số mục ta có tỷ lệ của từng loại.  Về liền xương: đánh giá sau 3 – 6 tháng.  Về phục hồi thần kinh đánh giá từ 6 tháng trở lên.  Thời gian theo dõi trung bình 12 tháng trở lên THEO TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ NÀY, KẾT QUẢ LÔ NGHIÊN CỨU CỦA CHÚNG TÔI NHƯ SAU: Rất tốt: 63,25% Liền xương ghép độ I (82%). Không biến chứng. Phục hồi thần kinh ≥ 2 độ Frankel, hoặc Fr D lên E (44,5%). Tốt: 24% Liền xương ghép độ II (18%). Phục hồi thần kinh 1 độ Frankel (44,5%). Tồn tại 1 biến chứng nhẹ (19,5%). Thỉnh thoảng mỏi cổ (14%). Trung bình: 10,6% Liền xương ghép độ III (0%). Di lệch trước sau < 3,5mm hoặc/và gập góc thứ phát < 110. Không phục hồi thần kinh (11%). Tồn tại ≥ 2 biến chứng (9%). 143 Xấu: 1,5% Không liền xương, biến chứng nặng (0%). Di lệch trước sau > 3,5mm hoặc/và gập góc thứ phát ≥ 110 (0%) Tổn thương thần kinh nặng thêm (1,5%). Tinh thần sa sút trầm trọng / ý định tự tử (0%). 144 NHỮNG CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ 1. Võ Văn Sĩ (2011), “Nghiên cứu độ bền chỉ hợp kim 316L để điều trị trật và gãy trật cột sống cổ thấp” Tạp chí Y Học Thực Hành, (11), tr.32-34. 2. Võ Văn Sĩ (2012), “Tái tạo sự vững chắc phía sau của cột sống cổ thấp bằng phẫu thuật Bohlman cải tiến” Tạp chí Y Học Thực Hành, (12), (855), tr.28-32. 3. Võ Văn Sĩ (2000), “Điều trị gãy trật cột sống cổ thấp C3-C7 bằng phương pháp mổ nắn-néo ép-hàn xương lối sau” Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, Tập 4(4), tr. 75-81. TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1.Hoàng Đình Cầu (1976), Từ điển Y Dược Pháp-Việt. Nhà xuất bản Y Học. 2.Nguyễn Văn Cự (1989), "Điều trị 100 trường hợp tổn thương cột sống cổ". Kỉ yếu công trình nghiên cứu khoa học trong chuyên khoa phẫu thuật thần kinh về tổn thương cột sống, tr. 5-13. 3.Cao Minh Châu (2002), "Phục hồi chức năng cho bệnh nhân chấn thương tủy sống", Vật lý trị liệu phục hồi chức năng. NXB Y Học Hà Nội, tr. 615-649. 4.Đỗ Văn Dũng (2008), "Cách tính cỡ mẫu", Phương pháp nghiên cứu khoa học và phân tích thống kê với phần mềm Stata 10.0, tr. 79-84. 5.Lê Ngọc Dũng (1998), "Chấn thương tủy sống tại Bệnh viện Đà Nẵng". Tạp chí y học VN, Phẫu thuật thần kinh, 6,7,8, tr. 53-57. 6.Trương Thiết Dũng (2005), "Điều trị gãy trật cột sống cổ thấp bằng phẫu thuật", Luận văn chuyên khoa II ngoại thần kinh. Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, tr. 53-77. 7.Vũ Hùng Liên (2004), "Phẫu thuật cắt thân đốt sống cổ giữa và thấp bị vỡ chèn ép tủy và ghép xương tự thân có dùng nẹp vít". Kỉ yếu hội nghị ngoại Thần Kinh toàn quốc, tr. 18-25. 8.Nguyễn Quang Long (1976), Kỹ thuật điều trị gãy xương theo Boehler, Tập I, tr. 195-301. 9.Lê Phúc (1983), "Nghiên cứu tai biến và biến chứng trong phẫu thuật điều trị bệnh lao xương sống", Luận văn tốt nghiệp BS chuyên khoa cấp I, tr. 21-28. 10.Nguyễn Quang Quyền (1986), "Các xương và khớp của thân", Bài giảng giải phẫu học. Nhà xuất bản Y Học. Tập 2, tr. 22-36 11.Nguyễn Quang Quyền (1997), Atlas Giải phẫu người theo Frank H Netter. Nhà xuất bản Y học, tr. 162. 12.Võ Văn Sĩ (2011), "Tái tạo sự vững chắc phía sau của cột sống cổ thấp bằng phẫu thuật Bohlman cải tiến". Y học thực hành số 12 (Bộ Y Tế), tr. 68-71. 13.Võ Văn Sĩ (2000), "Điều trị gãy trật cột sống C3-C7 bằng phương pháp mổ "nắn-néo ép-hàn xương" lối sau", Luận văn chuyên khoa II. Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 65-81. 14.Võ Văn Sĩ (2000), "Điều trị gãy trật cột sống cổ C3 -C7 bằng phương pháp mổ nắn, néo ép, hàn xương lối sau". Y học thành phố Hồ Chí Minh, (4), tr. 75- 87. 15.Võ Văn Thành (1984), "Chẩn đoán và điều trị hội chứng phong bế giao cảm cổ trong chấn thương cột sống cổ kèm liệt", Sinh hoạt khoa học kỹ thuật BV Bình Dân. Tập 4, tr. 65-71. 16.Võ Văn Thành (1994), Phân loại chấn thương cột sống cổ C3 -C7 mới theo Argenson,1, tr. 5-45. 17.Võ Văn Thành (1985), "Điều trị gãy và gãy trật cột sống cổ kín do chấn thương trong 10 năm tại BV Bình Dân", Sinh hoạt khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân. Tập 4, tr. 74-87. 18.Võ Văn Thành (1997), "Vài thông tin dịch tễ học trong chấn thương cột sống cổ", Công trình nghiên cứu khoa học, Trường Đại học Y Dược TP HCM,tr. 65-78. 19.Võ Văn Thành (2011), "Một chặng đường phát triển của ngành cột sống (1970- 1988)", Lịch sử hình thành và phát triển ngành cột sống TP. Hồ Chí Minh, Việt Nam, tr. 7-19. 20.Võ Văn Thành (2003), "Chấn thương cột sống cổ và tủy sống cổ", Bệnh học Phẫu Thuật Thần Kinh, Nhà xuất bản Y Học, tr. 284-330. 21.Hà Kim Trung (1998), "Điều trị chấn thương CSC dưới bằng phẫu thuật qua đường cổ trước". Tạp chí y học VN, Phẫu thuật thần kinh, 6,7,8, tr. 58-61. 22.Lê Xuân Trung (1997), "Chấn thương và vết thương sọ não ở trẻ em và người trưởng thành", Bệnh học ngoại thần kinh. Tập I, tr. 167-170. TIẾNG ANH 23.AEBI M. and Nazarian S. (1987), "Classification of injuries of the cervical spine". Orthopaede. (16), pp. 27-36. 24.Allen B. J., et al. (1982), "A mechanistic classification of closed, indirect fractures and dislocation of the lower cervical spine". Spine. (7), pp. 1-27. 25.Allen S. E (1987), "Spinal anatomy and surgical approaches". Campbell operative orthopaedics. (4), pp. 3091 -3097 26.Anderson A. P (1998), "Lower cervical spine", Skeletal trauma. 1, pp. 908. 27.Anderson A. P (1998), "Spinal cord injury and lower cervical spine injuries", Spine. 16, pp. 295-330 28.Anderson A. P. and Bradford M. H (1991), "Posterior cervical arthrodesis with A.O reconstruction plates and bone graft". The Spine. 16(3), pp. 71-80 29.Apfelbaum L. R (1994), "Ventral and Upper cervical spine fixation techniques", Spinal instrumentation. pp. 63-94. 30.Bailey R.W. and Badgley C.E. (1960), "Stabilization of cervical spine by anterior fusion". JBJS. (5), pp. 565-599. 31.Ball A. P (1994), "Dorsal cervical spine fixation technique", Spinal instrumentation. pp. 97- 107. 32.Bennett G (1964), "History", Injuries of the spine. 1, pp. 1-56. 33.Benzel C. E (1994), "History of spinal Instrumentation", Spinal instrument. pp. 3-18. 34.Benzel C. E (1995), "Stability and instability of the spine", Biomechanics of spine stabilization. 3, pp. 25-38. 35.Benzel C. E (1995), "Physical principles and Kinematics", Biomechanics of spine stabilization. 2, pp. 17-23. 36.Benzel E.C and Kesterson L. (1989), "Posterior cervical interspinous compression wiring and fusion for mid to low cervical spine injuries". J . Neurosurgery. 70, pp. 893-899. 37.Berry J. L., Morgan J. M. and Berg W. S. (1987), "A morphometric study of human lumbar and selected thoracic vertebrae". Spine. (12), pp. 362-366. 38.Bohlman H (1999), "Spine and spinal cord injuries". The spine. (33), pp. 908. 39.Bohlman H and Abdu W.A. (1992), "Techniques of subaxial posterior cervical spine fusions: An overview". Orthopedics. 15, pp. 287-295. 40.Bohlman H (1978), "Complication of treatment of fractures and dislocations of cervical spine". Complication in orthopaedic surgery. Vol.II,, pp. 611- 640. 41.Bohlman H (1979), "Acute fractures and dislocations of cervical spine". J.B.J.S. (61A), pp. 1119-1142. 42.Bohlman H (1985), "The triple wire fixation technique for stabilization of acute cervical fracture-dislocations: A biomechanical analysis". JBJS, Orthopaedic transactions. 9, pp. 142. 43.Braakman R. and Penning L. (1968), "The hyperflexion sprain of the cervical spine". Radio. Clin. Biol. (37), pp. 309. 44.Bracken M.B. (1984), "Efficacy of methylprednisolone in acute spinal cord injury". JAMA. (215), pp. 45-51. 45.Bradford D.S (1987), "Surgical management of thoracolumbar spine fractures with incomplete neurologic deficits". Clinical Orthopaedics. 218, pp. 201- 216. 46.Branch C. L. Jr. et al (1989), "Fixation of the cervical spine using methylmethacrylate and wire: Technique and results in 99 patients". Neurosurgery. (4), pp. 503-513. 47.Bridwell K. H (1995), "Anterior fresh frozen structural allografts in the thoracic and lumbar spine ". Spine. 20(12), pp. 1410-1418. 48.Bucholz R.D (1989), "Holo - vest versus spinal fusion for cervical injury: Evidence from outcome study". J. neurosurgery 70, pp. 884 - 892. 49.Bucholz W. R (1992), "Lower cervical spine injuries", Skeletal trauma. 1, pp. 699-727. 50.Callahan R. A (1977), "Cervical facet fusion for control of instability following laminectomy". JBJS. 59, pp. 991. 51.Cloward..R. B. (1961), "Treatment of acute fractures and fracture dislocations of the cervical spine by vertebral-body fusion. A report of eleven cases". Neurosurg. (18), pp. 201-209. 52.Cone W. and Turner. W. G (1937), "Treatment of fracture dislocation of cervical spine by skeletal traction and spinal fusion". J.B.J.S. 19, pp. 584 -585. 53.Craig A. B (1991), "Unilateral facet dislocations and fracture-dislocations of the cervical spine". JBJS. 73-B, pp. 977-981. 54.Daffner R.H (1992), "Evaluation of cervical vertebral injuries". Semin Roentgrnol. 27, pp. 239 - 253. 55.Daniel R.. R (1991), "Series of ninety - two traumatic cervical spine injuries stabilized with anterior ASIF Plate fusion technique". Spine. (16), pp. 46-55. 56.Darsaut T.E (2006), "A pilot study of magnetic resonance imaging-guided closed reduction of cervical spine fractures". Spine. 31, pp. 2085-2090. 57.Davey J.R. (1985), "A technique of posterior cervical fussion for instability of cervical spine". Spine. pp. 722 -728. 58.Delamarter B. R (1995), "Pathophysiology of spinal cord injury recovery after immediate and delayed decompression". JBJS. 77( A), pp. 1042-1049. 59.Denis F. (1983), "The three-column and its significance in the classification of acute thoracolumbar spine injuries". Spine. (8), pp. 817-831. 60.Ducker B. T (1978), "Experimental spinal cord trauma, III; Therapeutic effect of immobilization and pharmacologic agents". Surg. Neurology. pp. 71-76. 61.DvorakM.F (2007), "The surgical approach to subaxial cervical spine", Spine. 32, pp. 2620-2629. 62.Edward N. H (1992), "Operative of spinal injuries surgical management". Skeleton trauma. (1), pp. 645-661. 63.Elizabeth M. Y (2010), "Management of cervical facet dislocation: Anterior versus posterior approach", Controversies in spine surgery. Best evidence recommendations. Thieme Medical Publishers. pp. 48-57. 64.Frankel H L. (1978), "The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia". Paraplegia. 7, pp. 179-192. 65.Freeman L. B (1987), "Fractures, dislocations, and fracture - dislocations of spine", Campbell’s operative orthopaedics. 4, pp. 3109-3138. 66.George W. W (2008), "Fractures, Dislocations, and Fracture-Dislocations of the Spine", Campbell's operative orthopaedics. Two, pp. 1761-1835. 67.Gleisser F H (1991), "Recovery of motor function after spinal cord injury, a randomized, placebo controlled trial with GW1 Ganglioside". New England J.Med. (324), pp. 1829-1839. 68.Gordon J. P (1964), "Flexion injuries of the cervical spine". The journal of bone and joint surgery. pp. 1800-1806. 69.Gordont T. W (1965), "Analysis of wounds involving the cervical canal incurred in the Korean war". Neurological surgery of trauma. pp. 327-332. 70.Guttmann L. (1976), "Spinal cord injuries". Black well scientific publication. pp. 9-25. 71.Hadra B.E. (1975), "Wiring of The vertebra as a means of immobilization in fracture and pott’s disease". Clin Orthopaedics. (112), pp. 4-8. 72.Hardley M.N (1992), "Facet fracture - dislocation injuries of the cervical spine". J. neurosurgery. 30, pp. 661-666. 73.Holdsworth F. W. (1970), "Fractures, dislocations and fracture dislocations of the spine". J.B.J.S. 52A, pp. 1534-1551. 74.Huelke D. F. and Nusholtz G. S. (1986), "Cervical spine biomechanics. A review of the literature". J Orthopaedics Res (4), pp. 232. 75.Jeanneret B. (1991), "Posterior stabilization of the cervical spine with hook plates". The Spine. 16(3), pp. 56-64. 76.Jenkin D. H R. (1981), "Cervical spine". Manual of spinal surgery. pp. 1-8. 77.Jeremy W. Y (1998), "Radiologic evaluation of the spine injurred patient", Spine trauma. pp. 28-60. 78.Joseph S. Torg (1989), "Risk factors in congenital stenosis of the cervical spinal canal", The cervical spine. Lippincott. pp. 272-284. 79.Kelly R. P. and Whitesides T. E. (1968), "Treatment of lumbodorsal fracture dislocation". Ann Surg. (167), pp. 705-717. 80.Larsson S. E (1994), "Chronic pain after soft-tissue injury of the cervical spine: Trapezius muscle blood flow and electromyography at static loads and fatigue". Pain. 57(2), pp. 173-180. 81.Leventhal R. M (1998), "Fractures- dislocations and fractures- dislocations of spine". Campbell’s operative orthopaedics. pp. 2704- 2746. 82.Lohrens P (1989), "Physiology and Biomechanics; Functional anatomy of Joints and Disc", The cervical spine. 2, pp. 33-56. 83.Louis R. (1985), "Spinal stability as defined by the three-column spine concept". Anat Clin. (7), pp. 33-42. 84.Margaret E.C (1992), "Standardization of the Visual Analogue Scale (VAS)". Nursing research, 41(6), pp. 378-379. 85.Mc Afee P. C. and Farey I. D. (1989), "Device-related osteoporosis with spinal instrumentation". Spine. (14), pp. 919-926. 86.Mc Afee P. C. and H.H. Bohlman (1995), "One stage anterior cervical decompression and posterior stabilization". J.B.J.S. 77-A((12)), pp. 1791- 1799. 87.Murphy M. J and Southwick (1999), "Surgical approach to the spine". The Spine. (2), pp. 1530-1531. 88.Myklebust J. B., Pintar F. and Yoganandan N. (1988), "Tensile strength of spinal ligaments". Spine. (13), pp. 526-531. 89.Naito M., Kurose S. and Oyama M. (1993), "Anterior cervical fusion with the Caspar instrumentation system". International orthopaedics, SICOT. pp. 73- 76. 90.Nielsen F.C (1991), "Posterior wiring without bony fusion in traumatic distractive flexion injuries of the mid to lower cervical spine". The Spine 16(4), pp. 467- 472. 91.Norton W. (1962), "Fractures and Dislocations of the Cervical Spine". JBJS. (44A), pp. 115-139. 92.Omar M and Mathur M. S (1995), "Modified technique of tension band wiring inflexion injuries of the middle and lower cervical spine". Spine. 20 (11), pp. 1224 -1244. 93.Panjabi M. M and White A. A (1990), "Clinical biomechanics of the spine". Clinical orthopaedics (J.B.Lippincott Comp), pp. 1-125. 94.Panjabi M. M., Duranceau J. and Coel V. (1991), "Cervical human vertebrae: Quantitative three dimension anatomy of the middle and lower region". Spine. (16), pp. 861-869. 95.Pavlov H and Torg J.S (1987), "Cervical stenosis determination with vertebrae body ratio method". Radiology. (164), pp. 771-775. 96.Pelker R. R, Joanne S. D and Panjabi M. M (1991), "A three dimentional, Biomechanical evaluation of rotational stability, Strength and failure mechanisms". Spine. 16(2), pp. 117-122. 97.Penning L. and Wilmink J. T. (1987), "Rotation in the cervical spine. A CT study in normal subjects". Spine. (12), pp. 732-738. 98.Piazza R. M (1991), "Complication in cervical spine injury". Complication in spinal surgery, pp. 111-112. 99.Renn O. H (1984), "Posterior stabilization with an interlaminar clamp in cervical injuries: technical note and review of the long term exprience with the method". Neurosurgery 14 (3), pp. 318-322. 100.Robert R. C, Thomas E and Augustus A. W (1989), "Mechanism of injury in the cervical spine: Experimental Evidence and Biomechanical Modeling". The Cervical Spine. (2), pp. 70-87. 101.Robinson R. A and Southwick W. O (1960), "Indications and technique for early stabilization of the neck in some fracture dislocations of the cervical spine". South, Med. J. 53, pp. 565. 102.Roger W. A. (1942), "Treatment of fracture - Dislocation of the cervical spine". JBJS. 24A, pp. 250 -256. 103.Roger W. A. (1957), "Fracture and dislocations of the cervical spine. An end result study". JBJS 39A, pp. 341-376. 104.Sawin P. D. (1998), "Techniques of posterior subaxial cervical fusion". Tech Neurosurg. (1), pp. 71-83. 105.Schneider R. C (1956), "Chronic neurological sequelae of acute trauma of the spine and spinal cord. (part I) The significance of the acute flexion or “tear- drop” fracture - dislocation of the cervical spine". J.B.J.S. 38A, pp. 985 - 997. 106.Segal D. (1981), "Tension band fixation of acute cervical spine fracture". Clinical orthopaedics. 159, pp. 211-222. 107.Southwick W. O. (1964), "Normal cervical spine". JBJS. (8), pp. 1767 -1781. 108.Stauffer E. S (1986), "Management of spine fractures C3 to C7". Orthopaedic clinics of north America. 117(1), pp. 45-53 109.Stauffer E. S (1991), "Fractures and Dislocations of the cervical spine", Fractures in adults. 2, pp. 1340-1342. 110.Stauffer E. S (1989), "Rehabilitation of Posttraumatic cervical spinal cord quadriplegia and pentaplegia", The Cervical spine. 2. pp. 521-525. 111.Stauffer E. S and Kell G. A (1977), "Fracture-dislocations of the cervical spine. Instability and recurrent deformity following treatment by anterior interbody fusion". JBJS. 1A, pp. 45. 112.Stauffer E. S and Michael M. M. (1996), "Fractures and dislocations of the cervical spine", Fractures in adults. pp. 1473-1525. 113.Timothy A. M. et al (2006), "Classification of lower cervical spine injuries". Spine. 31(11 suppl), pp. S37-S43. 114.Tod J. A (1999), "Spine instrumentation". The Spine. 2, pp. 1461-1657. 115.TribusC.B (1994), "Controversies and perils: cervical disk herniation in association with traumatic facet dislocation". Tech Orthop. 9, pp. 5 - 7 116.Vaccaro R. A. (2007), "The sub-axial cervical spine injury classification system (SLIC): A novel approach to recognize the importance of morphology, neurology, and integrity of the disco-ligamentous complex". Spine. 32(21), pp. 236-574. 117.Weir C. D (1975), "Roentgenographic signs of cervical injury". Clinical orthopaedics and related research (109), pp. 9-17. 118.White A. A., Panjabi M. M. and Brand R. A. (1975), "A system for defining position and motion of human body parts". J Fed Med Biol Eng. pp. 261. 119.Whitehill R., Stowers S. F. and Fechner R. E. (1987), "Posterior cervical fusion using cerclage wire, methylmethacrylate cement and autogenous bone graft and experimentalstudy of a canine model". Spine. (12), pp. 12-22. 120.Whitesides E. T (1977), "Traumatic kyphosis of the thoracolumbar spine". Clinical Orthopaedics and related research(128), pp. 78-79. TIẾNG PHÁP 121.Argenson C. (1993), "Traumatisme du rachis cervical". Imprimé par sur EMC - CONSULTE le lundi 23 février 2004. pp. 1-68. 122.Argenson C. (1994), "Traumatismes du rachis cervical inférieur". Conférences d’enseignement De S.O.F.C.O.T. pp. 1-20. 123.Bisserie.M "Appareil ligamentaire rachidien cervical, Etude Anatomique et expérimentale", Anatomique du rachis cervical. pp. 6-15. 124.Roy - Camille, Mazel R. C. W. and Edouard B. (1988), "Luxations et luxation - fractures du rachis cervical inférieur". Sixièmes journées d’orthopedie de la Pitié Paris, masson publisher. pp. 94 -107. 125.Saillant G. (1979), "Techniques d’ostéosynthèse du rachis cervical inférieur. Rachis cervical traumatique non neurologique pathologie traumatique de l’epaule et de la ceinture scapulaire". Premières journées d’orthopedie de “ la Pitié”, masson publisher. pp. 36-41. PHỤ LỤC 2 CÁC TRƯỜNG HỢP MINH HỌA Trường hợp 1. Họ tên: Tr.V. H, Tuổi: 63, Phái: Nam. Địa chỉ: 639D Nguyễn trãi, P11, Q5, TP. HCM. Số hồ sơ: 459/2003. (Bệnh án số: 26). Thời gian vào viện: 15 ngày. Thời gian đến lúc mổ: 25 ngày. Thời gian nằm viện: 12 ngày. Thời gian theo dõi: 102 tháng. Nguyên nhân tai nạn: Tai nạn sinh hoạt. Cơ chế chấn thương: Cơ chế cúi. Bệnh sử: Ngày 11-9-2003 té cao 1,5mm, va chẩm vào tường. Đau đơ cổ, không tổn thương thần kinh. X quang không thấy tổn thương. X quang cắt lớp điện toán cũng không phát hiện tổn thương. Được chẩn đoán là chấn thương phần mềm CSC. Điều trị thuốc giảm đau và đeo nẹp cổ. 2 tuần sau đau cổ nhiều hơn. Không tổn thương thần kinh và X quang kiểm tra thấy di lệch C5 – C6 ra trước 4mm, gập góc + 220. Chẩn đoán lâm sàng: Bong gân nặng C5 – C6. Frankel E. Phương pháp phẫu thuật: Bohlman cải tiến (Chỉ 0,6mm dùng néo ép 2 mỏm gai và cố định mảnh xương ghép). Kết quả điều trị: Nắn xương hoàn hảo, hết di lệch hoàn toàn. Góc gù - 20. Phục hồi đường cong sinh lý CSC. Frankel E. Liền xương độ I. Độ đau VAS = từ 5  0 điểm. Bệnh án này nhằm minh họa cho sự mất vững của tổn thương do bong gân nặng CSC thấp. CT-SCAN SAU CHẤN THƯƠNG: Không thấy tổn thương, ngang tầng C5-C6 bình thường 2 TUẦN SAU ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN Di lệch thứ phát ngang tầng C5-C6 SAU MỔ: C5-C6 đã được nắn chỉnh. KHX Bohlman cải tiến. THẲNG NGHIÊNG SAU MỔ 4 THÁNG: tình trạng KHX vẫn tốt, không di lệch thứ phát, không giãn chỉ, không đứt chỉ. 7 NĂM SAU THẲNG NGHIÊNG NGỬA CÚI Sau mổ 7 năm: tình trạng chỉ KHX vẫn tốt. Liền xương độ I. Không di lệch thứ phát HÌNH PHÔ-TÔ NGỬA CÚI XOAY CƠ SAU CỔ Tầm vận động cổ (ngửa, cúi, xoay) bình thường. Cơ sau cổ không bị teo. Trường hợp 2. Họ tên: Nguyễn Tấn T, Tuổi: 46 Phái: Nam Địa chỉ: 1122, Tổ 38, Ấp 4, Phường Tam Hà, Q. Thủ Đức, TP. HCM. Số hồ sơ: 566/2002. (Bệnh án số: 21). Thời gian vào viện: 2 giờ. Thời gian đến lúc mổ: 19 ngày. Thời gian nằm viện: 31 ngày. Thời gian theo dõi: 104 tháng. Nguyên nhân tai nạn: Té cao 3m. Cơ chế chấn thương: Cơ chế cúi. Lâm sàng: Leo cây cao 3m, té ngửa đập đầu xuống đất ngày 21-9-2002. Sau té đau cổ, yếu 2 tay, tê bì 2 cánh tay. Sức cơ 2 tay: ở góc chi = 2-3/5; ở ngọn chi: 4- 5/5. Hai chân vận động và cảm giác bình thường.Tiểu tự chủ. Chẩn đoán hình ảnh: Trật mỏm khớp bên trái, bán trật mỏm khớp bên phải. Chẩn đoán: Trật một mỏm khớp C4-C5, Hội chứng tủy trung tâm. Frankel C. Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật Bohlman cải tiến. Diễn biến: 3 ngày sau mổ sức cơ 2 tay phục hồi 4/5. Trước khi ra viện sức cơ tay trái phục hồi hoàn toàn, sức cơ tay phải còn 4/5. Kết quả điều trị: Góc gù cải thiện từ 260  -40. Di lệch ra trước cải thiện từ 7,5mm  0mm. Phục hồi thần kinh hoàn toàn sau 3 tháng, Frankel E. Liền xương độ I sáu tháng sau. Độ đau: VAS: 6  0 điểm Bệnh án này minh họa cho việc áp dụng phẫu thuật Bohlman cải tiến trong điều trị gãy trật CSC thấp mang lại một kết quả rất tốt, không thua kém bất kỳ phương pháp điều trị nào. SAU CHẤN THƯƠNG: TRẬT 1 MỎM KHỚP C4 – C5 THẲNG NGHIÊNG Đường liên gai mất liên tục Bán trật xoay C4-C5 BÁN TRẬT MỎM KHỚP C4-C5 (P) TRẬT MỎM KHỚP C4-C5 T SAU MỔ (19-10-2002) NGHIÊNG (Nắn vào. KHX tốt) SAU MỔ 3 NĂM (14-10-05) THẲNG NGHIÊNG Liền xương loại I. Tái tạo đường cong sinh lý cổ. SAU MỔ 9 NĂM (27-5-2011) CÚI NGỬA Chỉ KHX vẫn tốt. Liền xương tốt. Cúi –ngửa không di lệch. CÚI NGỬA (Tầm vận động CSC bình thường) XOAY CƠ CỔ BÌNH THƯỜNG Trường hợp 3. Họ tên: Trần Văn Th, Tuổi: 27 Phái: Nam Địa chỉ: Bình Chánh, Bình Sơn Quảng Ngãi, Số hồ sơ: 181/ 2003. (Bệnh án số: 24). Thời gian vào viện: 1 giờ 30 phút. Thời gian đến lúc mổ: 13 ngày. Thời gian nằm viện: 20 ngày. Thời gian theo dõi: 97 tháng. Nguyên nhân tai nạn: Vật nặng rơi đè lên cổ gáy. Cơ chế chấn thương: Cơ chế cúi. Lâm sàng: Bệnh nhân mắc võng vào khung cửa sắt, vừa ngồi xuống võng kéo khung của ngã đè vào cổ gáy ngày 8-4-2003. Sau tai nạn, thấy đau cổ và tê 2 tay. Vận động tứ chi bình thường. Không rối loạn cơ vòng. Chẩn đoán lâm sàng: Bán trật 2 mỏm khớp C5 – C6, Frankel E. Chẩn đoán hình ảnh: Bán trật 2 mỏm khớp C5 - C6 Phương pháp phẫu thuật: Bohlman cải tiến Thời gian mổ: 2g 20ph. Lượng máu mất: 150ml. Diễn biến: Sự tê tay hết sau khi kéo tạ vòng đầu 3 ngày (hết trước mổ). Trước mổ không liệt, sau mổ cũng không liệt Kết quả điều trị: Góc gù cải thiện từ 200 -0,50. Di lệch ra trước cải thiện từ 3,5mm  0mm. Phục hồi thần kinh hoàn toàn sau 3 ngày kéo tạ. Frankel E. Liền xương độ I. Độ đau: VAS: 9  0 điểm Bệnh án này minh họa cho việc áp dụng phẫu thuật Bohlman cải tiến trong điều trị gãy trật CSC thấp là một phương pháp đơn giản và an toàn. BÁN TRẬT C5-C6 (8-4-2003) Mỏm khớp dưới cởi lên đỉnh mỏm khớp trên. C5 di lệch ra trước. Gập góc mở ra sau. SAU MỔ: Nắn, cố định tốt SAU MỔ 3 THÁNG (25-7-2003) NGHIÊNG (Tái tạo đường cong sinh lý) THẲNG (Chỉ thép vẫn tốt) SAU MỔ 8 NĂM (4-5-2011) THẲNG NGHIÊNG NGỬA CÚI (Liền xương độ I, chỉ thép tốt, cúi – ngửa không di lệch thứ phát) HÌNH PHÔ-TÔ (vận động cổ tốt ) NGỬA XOAY NGHIÊNG BÊN CƠ CỔ KHÔNG TEO. SẸO CỔ TỐT Trường hợp 4. Họ tên: Trương Văn Th . Tuổi: 1938 Phái: Nam Địa chỉ: Tây Sơn, Tây Vinh, Bình Định. Số hồ sơ: 388/ 2008. (Bệnh án số: 55). Thời gian vào viện: 8 tuần. Thời gian đến lúc mổ: 10 tuần. Thời gian nằm viện: 35 ngày. Thời gian theo dõi: 3 năm. -Lý do vào viện: đau cổ mạn tính. -Nguyên nhân tai nạn: té cao 2,5m, cổ gáy đập vào tường. -Cơ chế chấn thương: Cơ chế cúi -Lâm sàng: Cách nhập viện 8 tuần, bệnh nhân đang ngồi trên máy nhà, máy sập, bệnh nhân té xuống đất tư thế ngửa, cổ gáy đập vào tường. Sau tai nạn, thấy đau cổ và yếu 2 tay. Vận động 2 chân bình thường. Chuyển vào bệnh viện Qui Nhơn (tư thế ngồi). Tại bệnh viện được chẩn đoán chấn thương CSC, điều trị bảo tồn bằng nẹp cổ. Sau đó thấy đau cổ kéo dài, bệnh nhân đến khám tại khoa Cột Sống B, bệnh viện CTCH. -X quang: trật 2 mỏm khớp C4 – C5. -Chẩn đoán lâm sàng: trật 2 mỏm khớp C4 – C5 cũ, yếu 2 tay Frankel D, tiểu tự chủ. Kéo nắn kín thành công. -Phương pháp phẫu thuật: Bohlman cải tiến Thời gian mổ: 1g30ph. Lượng máu mất: 150ml. -Tường trình phẫu thuật: BN nằm sấp trên giường xoay, kéo tạ 3kg. Rạch da 4cm. Bộc lộ mỏm gai-bản sống C4-C5 thấy đứt các dây chằng trên gai, liên gai, dây chằng vàng, bao khớp, mô xơ mọc rất nhiều nhưng C4, C5 lỏng lẻo. Bóc tách mô xơ nhưng không thể lấy hết được bởi vì nó dính quá chặt vào màng cứng. Tiến hành tuần tự các bước kỹ thuật mổ- kết hợp xương – cạo vỏ xương – ghép xương – đặt dẫn lưu – đóng vết mổ. -Diễn biến hậu phẫu: ngày đầu vết mổ khô không viêm nề, dịch dẫn lưu ra 100ml tứ chi vận động và cảm giác như trước mổ. Ngày Thứ 2 dịch dẫn lưu 10ml, vết mổ khô – rút dẫn lưu, liệt 1 phần tứ chi P>T sức cơ từ 1-4/5 (frankel C), không biết mắc tiểu. Chụp MRI khẩn cho biết “trượt ra sau nhẹ ngang mức C4/C5, hẹp nhẹ ngách bên phải, chưa chèn ép rễ thần kinh. Hạn chế khảo sát cột sống và tủy cổ đoạn C4-C5 do ảnh giả sau mổ phía sau cột sống. Hẹp ống sống cổ C5-C6 d ≈ 8mm. Tổn thương mô mềm sau mổ”. Kết quả X quang: Góc gù cải thiện từ 200 -0,50. Di lệch ra trước cải thiện từ 3,5mm  0mm. Phục hồi thần kinh: ngày thứ 6 có cảm giác mắc tiểu, sức cơ 2 tay bắt đầu cải thiện, sự cải thiện tiếp tục, ở thời điểm 2 tuần sau mổ thần kinh phục hồi Frankel D. Tiểu tự chủ vào ngày thứ 8, cắt chỉ vết mổ vào ngày thứ 10. Xuất viện ngày thứ 21. - Độ đau: VAS: 7  0 điểm - Kết quả tái khám lần cuối (3 năm sau) Tình trạng thần kinh phục hồi dần, đến lần khám cuối cùng thần kinh phục hồi gần hoàn toàn, chỉ có tay P sức cơ 4(+)/5. Liền xương độ I. Bệnh án này minh họa cho trường hợp biến chứng liệt nặng thêm sau mổ, nhưng sau đó phục hồi tốt. TRƯỚC MỔ (9 – 4 – 2008) HÌNH NGHIÊNG (Trật 2 MK C4-C5/ CSC thoái hóa) HÌNH CHÉO ¾ (Trật 2 mỏm khớp C4-C5) SAU M Trật mỏm khớp bên P – trật mỏm khớp bên T. SAU MỔ (27 - 5 – 2008) (Nắn vào tốt, cố định tốt) HÌNH THẲNG HÌNH NGHIÊNG MRI SAU MỔ: không thấy thoát vị đĩa đệm, nghi ngờ có phù nề tủy và chèn ép phía sau, do hình bị nhiễu nên không rõ. SAU MỔ 3 THÁNG: 29 - 8 – 2008 (Không di lệch thứ phát, chỉ thép tốt) THẲNG NGHIÊNG SAU MỔ 3 NĂM: 5 - 3 – 2012 (Liền xương độ I. Tình trạng chỉ KHX tốt) THẲNG NGANG CÚI NGỬA (Gù tròn, cứng C3-C7 do thoái hóa) CÚI NGỬA (Vận động CSC bị hạn chế) PHỤC HỒI VẬN ĐỘNG TAY CHÂN Tay P phục hồi cơ lực 4 , năng được vật nhẹ. PHỤ LỤC 3 BỆNH ÁN MẪU Bệnh án số: (PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN) I. HÀNH CHÁNH  Họ tên Tuổi Giới  Nghề nghiệp  Địa chỉ ĐT  Ngày nhập viện Số hồ sơ  Thời gian vào viện Ngày mổ  Ngày xuất viện Thời gian nằm viện II. LÝ DO VÀO VIỆN III. LÂM SÀNG 1. Bệnh sử: - Ngày giờ Địa điểm - Nguyên nhân tai nạn Cơ chế chấn thương - Tình trạng thần kinh Sơ cứu, vận chuyển 2. Triệu chứng lâm sàng: - Dấu hiệu sinh tồn Tri giác - Đau (VAS) lúc nhập viện Đau lúc tái khám - Thần kinh (Frankel): Lúc NV: VĐ Tay Chân CG Tay Chân Cơ vòng Sau mổ: VĐ Tay Chân CG Tay Chân Cơ vòng Tái khám: VĐ Tay Chân CG Tay Chân Cơ vòng - Tổn thương kèm theo: 3. Triệu chứng cận lâm sàng - X quang: loại tổn thương o 2 MK 1 MK Bán trật BGN o Gãy BS GãyMG Gãy MK o Lúc NV: Di lệch trước-sau Gập góc o Sau mổ: Di lệch trước-sau Gập góc o Tái khám: Di lệch trước-sau Gập góc o Chỉ số Torg: - CT scan: Gãy xương Trật khớp - MRI: o TVĐĐ CE tủy CE rễ Dập tủy IV. CHẨN ĐOÁN Loại gãy Vị trí Tình trạng TK tứ chi Cơ vòng V. ĐIỀU TRỊ i. Kéo nắn kính: Vào Không vào ii. Phẫu thuật: - Ngày mổ Thời gian mổ Máu mất - Tổn thương D/C - Tổn thương xương - Nắn trật Gọt MK - Chỉ KHX - Rút ống dẫn lưu Cắt chỉ Nẹp cổ cứng VI. THEO DÕI: NỘI DUNG BIẾU HIỆN Ngày …. Ngày …. Ngày …. Ngày …. Ngày …. Ngày …. Ngày …. VẾT MỔ Lành Nhiểm trùng CƠ CỔ Bình thường Teo cơ ĐAU CỔ Điểm VAS THẦN KINH Vận động Cảm giác Cơ vòng Frankel X - QUANG Góc gù Di lệch Liền xương Chỉ thép PHCN Tập ngồi Xuống xe lăn Đi có trợ giúp Đi tự lực BIẾN CHỨNG Ghi chú: VAS: Thang điểm đau thị giác; NV: Nhập viện; VĐ: Vận động; CG: Cảm giác; MK: Mỏm khớp; TVĐĐ: Thoát vị đĩa đệm; CE: Chèn ép: TK: Thần kinh; KHX: Kết hợp xương. PHỤ LỤC 4 DANH SÁCH BỆNH NHÂN PT BOHLMAN CẢI TIẾN TT TÊN BN GIỚI SỐ HỒ SƠ TAI NẠN NƠI GÃY NHẬP VIỆN NGÀY MỔ Nam Nữ 1 Nguyễn Thị Th 42 51/00 TNSH C4 -C5-C6 27/01/00 27/01/00 2 Mạnh Thế B 40 71/00 TNSH C6-C7 20/01/00 31/01/00 3 Nguyễn Thị L 46 141/00 TNLT C 5-C6 16/03/00 21/03/00 4 Mai Thị B 51 145/00 TNLT C6-C7 14/03/00 20/03/00 5 Tô Thanh H 29 177/00 TNLT C5-C6 05/03/00 27/03/00 6 Nguyễn Thị Ng 40 178/00 TNSH C 5-C6 11/03/00 05/04/00 7 Trần Hoàng M 35 179/00 TNLĐ C4-C5 14/03/00 28/03/00 8 Nguyễn Văn T 26 182/00 TNLĐ C5-C6 21/03/00 11/04/00 9 Lê Sỹ L 42 230/00 TNLĐ C4-C5 27/04/00 09/05/00 10 Nguyễn Văn Th 35 354/00 TNLT C3-C4 20/06/00 10/07/00 11 Huỳnh Minh V 17 641/00 TNSH C6- C7 05/12/00 12/12/00 12 Phan Thanh H 28 646/00 TNLT C4-C5 05/12/00 19/12/00 13 Trương Thị K 39 37/01 TNSH C6- C7 02/01/01 16/01/01 14 Lê văn T 34 61/01 TNSH C7-N1 13/01/01 14/01/01 15 Huỳnh Gia N 37 152/01 TNSH C4-C5 20/03/01 26/03/01 16 Hồ Hoàng D 25 237/01 TNLT C5-C6 19/04/01 02/05/01 17 Cao Thị Ng 17 250/01 TNSH C5-C6 12/04/01 15/05/01 18 Trần Văn Đ 36 425/01 TNLĐ C5-C6 10/07/01 07/08/01 19 Lưu Quốc Ngh 20 362/02 TNSH C5-C6 26/06/02 09/07/02 20 Tôn Trung Nh 30 425/02 TNLT C5-C6 18/07/02 06/08/02 21 Nguyễn Tấn T 45 566/02 TNSH C4-C5 21/09/02 09/10/02 22 Lê Văn D 37 613/02 TNLT C4-C5 29/10/02 05/11/02 23 Nguyễn Thị Th 70 635/02 TNSH C4-C5 26/10/02 12/11/02 24 Trần văn Th 28 181/03 TNSH C5-C6 08/04/03 21/04/03 25 Huỳnh Văn B 60 397/03 TNSH C5-C6 19/07/03 30/07/03 26 Trần Văn H 63 459/03 TNSH C5-C6 26/09/03 04/10/03 27 Nguyễn Thị H 65 517/03 TNLT C4-C5 16/09/03 29/09/03 28 Huỳnh Văn V 25 546/03 TNSH C5-C6 04/10/03 17/10/03 29 Nguyễn Thanh H 26 453/04 TNSH C5-C6 10/06/04 12/07/03 30 Huỳnh Ngọc Á 50 503/04 TNLT C5-C6 24/08/04 21/09/04 31 Vũ Quang T 33 525/04 THLĐ C5-C6 23/09/04 06/10/04 32 Lương Thanh T 32 694/04 TNSH C5-C6-C7 24/12/04 04/01/05 33 Nguyễn Văn B 31 41/05 TNSH C4-C5 18/01/05 25/01/05 34 Trần Thị G 49 170/05 TNSH C4-C5 15/03/05 29/03/05 35 Nguyễn Huỳnh Đ 33 207/05 TNLT C3-C4 10/04/05 19/04/05 36 Lê Nh 30 487/05 TNSH C5-C6 14/07/05 03/08/05 37 Nguyễn Hồng Ch 43 510/05 TNSH C5-C6 08/07/05 02/08/05 38 Nguyễn Phước M 51 792/05 TNLT C4-C5 01/12/05 13/12/05 39 Nguyễn Văn T 46 14/06 TNLT C5-C6 04/01/06 06/03/05 40 Lý Trung Th 23 88/06 TNLT C4-C5 10/02/06 21/02/06 41 Nguyễn Thanh M 36 93/06 TNSH C4-C5 24/02/06 06/03/06 42 Trần Văn B 34 403/06 TNLĐ C6-C7 10/06/06 11/07/06 43 Huỳnh Tấn M 26 432/06 TNSH C4-C5 15/07/06 01/08/06 44 Trịnh Thị H 24 513/06 TNLT C5-C6 18/08/06 12/09/06 45 Vương Văn T 38 618/06 TNSH C4-C5 03/10/06 31/10/06 46 Lê Thanh T 28 130/07 TNLĐ C4-C5 06/03/07 14/03/07 47 Nguyễn Đình Ng 25 175/07 TNLT C4-C5 31/03//07 10/04/07 48 Lương Tấn L 44 245/07 TNLĐ C5-C6 24/04/07 14/05/07 49 Ly Dima 29 318/07 TNLT C4-C5 01/06/07 12/06/07 50 Nguyễn Đức M 45 456/07 TNSH C5-C6 07/07/07 31/07/07 51 Lê Cao Ng 41 519/07 TNSH C6-C7 31/07/07 22/08/07 52 Nguyễn T. Kim. Y 48 536/07 TNSH C6-C7 31/07/07 20/08/07 53 Trần Văn T 31 595/07 TNLT C5-C6 17/09/07 25/09/07 54 Trương Hải L 29 813/07 TNLĐ C6-C7 11/12/07 21/12/07 55 Trương Văn Th 70 388/08 TNSH C4-C5 14/05/08 27/05/08 56 Đào Văn H 25 529/08 TNSH C4-C5 22/07/08 01/08/08 57 Nguyễn Văn Ch 65 836/08 TNLT C4-C5 03/11/08 14/11/08 58 Nguyễn T Mỹ T 48 177/09 TNLT C3-C4 28/02/09 23/03/09 59 Trần Minh T 33 410/09 TNSH C5-C6 23/05/09 02/06/09 60 Cao Thanh H 45 535/09 TNSH C5-C6 02/07/09 14/07/09 61 Huỳnh Thị B 66 615/09 TNSH C6-C7 22/07/09 03/08/09 62 Nguyễn Văn H 35 621/09 TNLT C4-C5 27/07/09 04/08/09 63 Hồ Văn C 55 727/09 TNLT C3-C4 11/08/09 08/09/09 64 Nguyễn Văn Ch 27 844/09 TNSH C5-C6 04/10/09 16/10/09 65 Trần Thị H 28 327/10 TNSH C6-C7 29/04/10 11/05/10 66 Lâm Văn S 41 910/10 TNLĐ C6- C7 26/10/10 20/11/10 DANH SÁCH BỆNH NHÂN KHÔNG TÁI KHÁM Ghi chú: chữ đậm và nghiêng: bệnh nhân không tái khám TT TÊN BN GIỚI SỐ HỒ SƠ TAI NẠN NƠI GÃY NHẬP VIỆN NGÀY MỔ nam nữ 67 Nguyễn V T 66 288/03 TNSH 2C5-C6 08/05/03 09/06/03 68 Trần Văn Th 31 111/03 TNSH 1 C5-C6 04/08/03 07/08/03 69 K’ BREM 46 387/06 TNLT 1 C3-C4 16/06/06 12/07/06 70 Trung Th 35 118/09 TNSH 1C5-C6 12/02/09 02/03/09 71 Nguyễn Hữu H 49 798/09 TNLT 2C3-C4 16/09/09 06/10/09 BGĐ BV. CTCH xác nhận: Danh sách bệnh nhân thuộc BV. Chấn Thương Chỉnh Hình TP.Hồ Chí Minh Đã ký PHỤ LỤC 5 THEO DÕI, CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TT TÊN BN TRƯỚC MỔ KẾT QUẢ SAU CÙNG Loại gãy Di lệch Góc gù Đau VAS Fran kel Di lệch Góc gù Đau VAS Fran kel L/X Torg T/D 1 Nguyễn T Th 1 4 16 6 E/E/o 0 - 1 0 E/E/o II 0,83 3 2 Mạnh Thế B 1 6 2 7 /A/A/a 0 -9 0 A/A/a I 1 6 3 Nguyễn Thị L 1 8 28 7 D/A/a 0 9 0 E/D/o II 1,1 4 4 Mai Thị B 3 3,5 0 7 D 0 -10 0 E II 0,84 5 5 Tô Thanh H 1 10 27 6 C/A/a 0 -5 0 D/C/o I 1 6 6 Nguyễn T Ng 1 7,5 8 5 C/A/a 0 -5 0 D/C/b II 0,94 6 7 Trần Hoàng M 3 3,5 8 6 C/C/a 0 -4 0 E/E/o I 0,7 20 8 Nguyễn V T 1 4 13 6 E/E/o 0 -6 0 E/E/o I 0,8 6 9 Lê Sỹ L 1 3 20 7 C/D/a 0 5 0 E/E/o I 0,83 26 10 Nguyễn V Th 1 6 17 6 E/E/o 0 13 0 E/E/o II 1 6 11 Huỳnh M V 3 3,5 8 5 C/C/o 0 -1 0 E/E/o I 0,83 11 12 Phan Thanh H 3 4 9 6 B 0 4 0 B I 0,73 8 13 Trương Thị K 1 11 22 8 C/A/a 0 -7 0 D/C/b I 0,94 6 14 Lê văn T 1 11 2 7 C/A/a 2 1 0 E/C/b I 0,84 84 15 Huỳnh Gia N 3 5 17 7 D 0 -2 0 E I 0,95 9 16 Hồ Hoàng Đ 3 6 10 6 C 0 -5 0 E II 0,88 6 17 Cao Thị Ng 4 3 17 8 E/D/o 0 -1 0 E/E/o I 0,93 18 18 Trần Văn Đ 1 8 1 5 A/A/a 0 -1 0 A/A/a II 0,9 6 19 Lưu Q Ngh 2 3 11 3 E/E/o 0 5 0 E/E/o I 0,9 96 20 Tôn Trung Nh 3 5 10 6 D 0 -3 0 E I 0,68 9 21 Nguyễn Tấn T 1 7,5 26 6 D/B/b 0 -4 0 E/D/o I 0,83 95 22 Lê Văn D 1 8 18 7 D/A/a 0 -1 0 E/E/o I 1,05 9 23 Nguyễn T Th 3 6 18 8 C 0 4 0 E I 0,93 62 24 Trần văn Th 2 3,5 20 9 E/E/o 0 2 0 E/E/o I 0,88 96 25 Huỳnh Văn B 1 7,5 10 6 D/C/a 0 -10 0 E/E/o I 0,9 6 26 Trần Văn H 4 4 22 7 E/E/o 0 -1 0 E/E/o I 0,9 96 27 Nguyễn T Ho 1 7,5 30 8 D 0 -3 0 E II 0,83 3 28 Huỳnh Văn V 3 4 23 7 C 0 8 0 E I 0,75 10 29 Nguyễn T Hu 1 8,5 22 9 C/A/a 0 1 0 D/C/b II 0,9 5 30 Huỳnh Ng Á 1 4 9 5 D 0 4 0 E I 0,8 12 31 Vũ Quang T 1 5 18 5 C/A/a 0 -10 0 D/C/o I 0,94 84 32 Lương T T 4 4,5 12 5 E/E/o 0 -3 0 E/E/o I 1 12 33 Nguyễn Văn B 3 6 19 6 E/E/o 0 6 0 E/E/o I 1,1 64 34 Trần Thị Gi 1 5 34 6 E/Eo 0 2 0 E/E/o I 1,1 70 35 Nguyễn H Đ 3 2,5 12 8 E/E/o 0 -4 0 E/E/o I 1,1 71 36 Lê Nh 1 7 29 4 B/C/b 0 8 0 D/E/o I 0,89 69 37 Nguyễn H C 1 6 34 6 E/E/o 0 4 0 E/Eo I 1 20 38 Nguyễn Ph M 2 5 15 4 E/E/o 0 2 0 E/E/o I 0,81 66 39 Nguyễn Văn T 2 4 14 8 B/C/b 0 -12 0 B/E/o I 0,9 60 40 Lý Trung Th 4 3,5 19 4 E/E/o 0 2 0 E/E/o I 0,75 52 41 Nguyễn T M 4 2,5 19 6 E/E/o 0 2 0 E/E/o I 0,71 60 42 Trần Văn B 1 4,5 16 5 B/D/a 0 -6 0 E/E/o II 0,9 6 43 Huỳnh Tấn M 4 4,2 15 6 B 0 1 0 D I 0,95 58 44 Trịnh Thị H 4 4,5 7 6 E/E/o 0 -4 0 E/E/o I 0,94 18 45 Vương V T 2 2 18 7 E/E/o 0 -2 0 E/E/o I 0,8 12 TT TÊN BN TRƯỚC MỔ KẾT QUẢ SAU CÙNG Loại gãy Di lệch Góc gù Đau VAS Fran kel Di lệch Góc gù Đau VAS Fran kel L/X Torg T/D 46 Lê Thanh T 2 4 18 5 E/E/o 0 2 0 E/E/o II 0,9 4 47 Nguyễn Đ Ng 3 3,5 20 6 E/E/o 0 6 0 E/E/o I 0,7 16 48 Lương Tấn L 4 4 7 8 D/D/o 0 0 0 E/E/o II 0,66 6 49 Ly Dimanche 4 4,5 8 6 E/E/o 0 4 0 E/E/o I 0,75 10 50 Nguyễn Đ M 2 3,5 30 7 C/C/a 0 -2 0 E/D/o I 0,75 18 51 Lê Cao Ng 1 8,5 18 9 E/E/o 0 12 0 E/E/o I 1 46 52 Nguyễn T.K.Y 1 8 9 7 A/A.a 0 -3 0 A/C/b I 1 45 53 Trần Văn T 3 4 20 8 E/E/o 0 -3 0 E/E/o I 1 20 54 Trương Hải L 3 3 6 5 C 0 2 0 E I 0,71 24 55 Trương V Th* 1 5 20 6 D/E/o 0 1 0 D/E/o I 0,8 36 56 Đào Văn H 4 4 11 7 E/E/o 0 -2 0 E/E/o II 0,9 6 57 Nguyễn V Ch 3 4,5 20 6 D 0 -6 0 E I 1 30 58 Nguyễn TM T 4 4 26 5 E/E/o 0 2 0 E/E/o I 1.12 10 59 Trần Minh T 4 3 15 6 E/E/o 0 5 0 E/E/o I 0,85 9 60 Cao Thanh H 4 2,5 20 7 C/A/a 0 6 0 E/D/o I 0,85 22 61 Huỳnh Thị B 2 4 17 5 E/E/o 0 -1 0 E/E/o II 0,7 6 62 Nguyễn V H 3 3 13 7 C/D/a 0 0 0 D/E/o II 0,8 6 63 Hồ Văn C 3 4 10 9 E/E/o 0 3 0 E/E/o I 1.11 20 64 Nguyễn V Ch 1 6 40 9 E/E/o 0 10 0 E/E/o II 1,10 6 65 Trần Thị H 1 4,5 12 6 E/E/o 0 2 0 E/E/o I 1,06 13 66 Lâm Văn S 4 3 4 6 E/E/o 0 -2 0 E/E/o I 0,89 7 Ghi chú: Mã hóa: 1: Trật hai mỏm khớp. 2: Bán trật hai mỏm khớp. 3: Trật một mỏm khớp. 4: Bong gân nặng. Di lệch: tính bằng mm Góc gù: tính bằng độ Đau: điểm từ 0 – 9 Chèn ép tủy Frankel: A, B, C, D, E (Tay / Chân / Cơ vòng) Ký hiệu liệt Cơ Vòng: a: bí tiểu, b: khó tiểu, o: tiểu bình thường. Chèn ép rễ Frankel: chỉ 1 ký tự (B hoặc C…) Liền xương (L/X): độ I, II, III, IV. Torg < 0,8: hẹp ống sống bẩm sinh Theo dõi (T/D): thời gian tính bằng tháng BGĐ BV. CTCH xác nhận: Danh sách bệnh nhân thuộc BV Chấn Thương Chỉnh Hình TP. Hồ Chí Minh Đã ký PHỤ LỤC 6 PHỤ LỤC 7 PHỤ LỤC 8