Luận án Một số đặc điểm dịch tễ và hiệu quả can thiệp đối với nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ dưới 5 tuổi tại huyện Chợ Mới, tỉnh Bắc Kạn

chúng tôi được thể hiện ở bảng 3.30. kết quả cho thấy: Tỷ lệ trẻ mới mắc không viêm phổi: Ho hoặc cảm lạnh có xu hướng giảm dần theo năm. Năm 2007 (0,48 trẻ/năm, tương ứng với 480/1000 năm - trẻ), năm 2008 (0,42 trẻ/năm, tương ứng với 420/1000 năm - trẻ), CSHQ đạt mức 12,5 %. Tỷ lệ trẻ mới mắc viêm phổi; viêm phổi nặng cũng giảm dần theo năm. Năm 2007 (0,19 trẻ/năm, tương ứng với 190/1000 năm - trẻ), năm 2008 (0,15 trẻ/ năm, tương ứng với 150/1000 năm - trẻ), CSHQ đạt mức 21,1 %. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn kết quả nghiên cứu của Baqui A. H., Rahman M. và cộng sự (Bangladesh - 2007) mật độ mới mắc trẻ bị viêm phổi nặng nhập viện là 98 50,2/1000 CYO. Nghiên cứu thuần tập cộng đồng ở trẻ dưới 2 tuổi vùng nông thôn Matlah, mật độ mới mắc hàng năm là 30/100 năm - trẻ [82]. Kết quả tại khu vực miền núi Việt Nam cao hơn vì đánh giá tình tình viêm phổi tại cộng đồng, còn Baqui A. H, Rahman, M. chỉ đánh giá trẻ bị viêm phổi nặng phải nhập viện. So với David Burgner và CS (2005) viêm phổi ở trẻ em của Australia là 5-8/ 1000 năm - trẻ. Viêm phổi là nguyên nhân chính dẫn đến nhập viện ở trẻ dưới 5 tuổi tại nước này [97]. Bảng 4.4. So sánh tỷ lệ trẻ mắc mới viêm phổi tại cộng đồng với tác giả khác Tác giả Địa điểm nghiên cứu Năm Quốc gia Tỷ lệ mắc mới viêm phổi David Burgner Australia 2005 Phát triển 5 – 8/1000 năm – trẻ Baqui, A. H Bangladesh 2007 Đang phát triển 50,2/1000 năm – trẻ Đàm Thị Tuyết Chợ Mới- Bắc Kạn 2007 Đang phát triển 190/1000 năm – trẻ Đàm Thị Tuyết Chợ Mới- Bắc Kạn 2008 Đang phát triển 150/1000 năm – trẻ Vấn đề này còn được một số tác giả khác trên thế giới đề cập đến: Michael Ostapchuk (2004) và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tình hình viêm phổi mắc phải ở cộng đồng thuộc Châu Âu và Bắc Mỹ đưa ra nhận định: Viêm phổi mắc phải cộng đồng là một trong những nhiễm trùng phổ biến và nặng nhất ở trẻ em với số mới mắc hàng năm là từ 34-40 ca trên 1000 trẻ ở Châu Âu và Bắc Mỹ [109], [114], [145]. Mặc dù tử vong do viêm phổi mắc phải cộng đồng là hiếm gặp ở các nước công nghiệp phát triển, nhưng viêm phổi lại là bệnh phổ biến nhất ở trẻ dưới 5 tuổi tại các nước đang phát triển, không những tỷ lệ mắc bệnh này cao mà còn gây tử vong cao [114], [115]. Năm 2005, Thomson Talal Farha and Anne H., nghiên cứu gánh nặng do viêm phổi ở trẻ em tại các nước phát triển, cho thấy: Ước lượng tỷ lệ mới mắc khoảng 10 - 15 ca bệnh/1000 trẻ và tỷ lệ nhập viện là 1- 4/1000 trẻ mỗi năm. Cả tỷ lệ mắc và tỷ lệ nhập viện là cao nhất ở trẻ nhỏ và chủ yếu ở trẻ dưới 5 tuổi [139]. 99 * Mật độ mới mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp theo dân tộc tại Chợ Mới Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, bảng 3.31 cho thấy, mật độ đợt mắc mới: Không viêm phổi: Ho hoặc cảm lạnh và viêm phổi; viêm phổi nặng năm 2008 đều giảm hơn so với năm 2007. Giảm nhiều nhất là trẻ dân tộc H’Mông với không viêm phổi: Ho hoặc cảm lạnh: Năm 2007 (4,46 đợt/trẻ/năm, tương ứng 4460/1000 năm–trẻ), năm 2008 (2,58 đợt/ trẻ/năm, tương ứng với 2580/1000 năm - trẻ), CSHQ đạt mức 42,15 %. Tỷ lệ đợt mắc mới viêm phổi; viêm phổi nặng giảm nhiều nhất là dân tộc H’Mông, 2007 (0,29 đợt/trẻ/năm, tương ứng 290/1000 năm-trẻ), 2008 (0,12 đợt/trẻ/năm, tương ứng với 120/1000 năm-trẻ), CSHQ đạt mức 58,62 %. Mật độ trẻ mắc mới: Không viêm phổi: Ho hoặc cảm lạnh và viêm phổi; viêm phổi nặng ở trẻ dân tộc thiểu số đều giảm theo năm ( bảng 3.32) cho thấy, mật độ trẻ mắc mới năm 2008 thấp hơn năm 2007. Mức độ giảm ở các dân tộc là khác nhau. Đối với không viêm phổi: Ho hoặc cảm lạnh: Trẻ dân tộc Dao thì CSHQ can thiệp đạt mức 35,42 %, trẻ dân tộc H’Mông, CSHQ can thiệp đạt mức 8,0 %. Đối với viêm phổi; viêm phổi nặng ở trẻ các dân tộc cũng đều giảm theo năm, mật độ trẻ mắc mới năm 2008 thấp hơn năm 2007. Trẻ dân tộc Dao CSHQ (35,63 %), trẻ dân tộc H’Mông (CSHQ: 30,77 %). Qua điều tra thực tế phụ nữ dân tộc Dao, mặc dù chung sống và làm việc hòa hợp với các dân tộc khác cùng trên địa bàn, nhưng tiến bộ hơn bà mẹ người H’Mông, họ thường giữ những chức vụ quan trọng trong cộng đồng như: Hội trưởng hội phụ nữ, y tế thôn bản…Vì vậy họ dễ tiếp cận với thông tin hơn, khả năng chăm sóc con nhỏ tốt hơn và tiếp cận với y tế tốt hơn. Còn đối với các bà mẹ người H’Mông, can thiệp khó khăn hơn, thời gian và mức độ thành công chậm hơn, nhưng tần suất mắc bệnh ở con của bà mẹ người H’Mông cũng đã giảm nhiều, đó chính là những thành công ban đầu của biện pháp can thiệp.Vì vậy biện pháp can thiệp cần được duy trì để ngoài giảm số lần mắc bệnh còn phải giảm cả số trẻ mắc mới để công tác chăm sóc sức khỏe trẻ em tại cộng đồng được tốt hơn. ™ Tỷ lệ hiện mắc kỳ theo mùa tại khu vực can thiệp Nghiên cứu dọc trong 2 năm của chúng tôi đã theo dõi trẻ suốt 4 mùa: Xuân, Hè, Thu, Đông (biểu đồ 3.7 và 3.8), cho thấy: NKHHC ở trẻ dưới 5 tuổi tại khu vực nghiên cứu mắc quanh năm, tuy nhiên mắc cao hơn cả là mùa Đông – Xuân. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả khác 100 trên thế giới, như nghiên cứu của Zhang X. L. (2007) ở khu vực Suzhou - Trung Quốc [146] và nghiên cứu của Deng J. (2006) ở Bắc kinh -Trung Quốc [100]. ™ Đánh giá hiệu quả và tính an toàn khi dùng Broncho- Vaxom đối với trẻ NKHHC tái phát nhiều lần ở nhóm can thiệp. * Giảm số lần mắc bệnh Từ trong thực tiễn, chúng tôi nhận thấy có một số các cháu nhỏ do đặc điểm như: Trẻ đẻ non, cơ địa dị ứng, dị tật, suy dinh dưỡng ... nên khả năng đề kháng yếu. Những cháu này dù bố mẹ cố gắng chăm sóc, nhưng trẻ vẫn mắc NKHHC nhiều lần. Một trong những điểm chính của nghiên cứu này là nếu sau khi can thiệp với thời gian một năm bằng TT- GDSK mà trẻ vẫn bị mắc NKHHC nhiều lần (≥10 lần NKHH trên/1 năm hoặc bị ít nhất 3 lần NKHH dưới/1 năm), nhóm nghiên cứu sẽ cho trẻ sử dụng thuốc tăng cường miễn dịch (Broncho-Vaxom), kết quả cho thấy: Khi dùng Broncho- Vaxom, NKHHC giảm tái phát rõ rệt (bảng 3.33), thể hiện bằng giảm số đợt mắc NKHHC chung, sau dùng thuốc còn (3,54 ± 2,38) so với trước khi dùng thuốc là (12,46 ± 3,60), với (p < 0,01). Trong đó đợt mắc NKHH trên cấp trung bình sau khi dùng thuốc là (2,56 ± 2,12) so với trước khi dùng thuốc là (8,15±3,71), với (p<0,01). Tương tự như vậy, số đợt mắc NKHH dưới cấp sau dùng thuốc là (0,98 ± 0,77) so với trước dùng thuốc là (4,31±1,05), với (p<0,01). Khi trẻ dùng thuốc Broncho- Vaxom, ngày mắc bệnh trung bình giảm còn (2,79 ± 1,71) so với trước dùng thuốc là (6,40±2,32), với (p<0,01). Ở bảng 3.35 cho thấy, khi trẻ dùng thuốc có 11,5 % trẻ không bị đợt NKHHC nào, còn đối với trước khi dùng thuốc thì 100 % trẻ đều bị mắc (p<0,05). NKHH trên có 26,9 % trẻ không bị đợt nhiễm khuẩn nào, còn trước khi dùng thuốc thì 100 % trẻ mắc (p < 0,01). Đối với NKHH dưới cấp thì có 30,8 % trẻ không mắc lần nào, nhưng trước khi dùng thuốc thì 100 % trẻ đều bị mắc (p <0,01). Kết quả nghiên cứu cho thấy Broncho -Vaxom có tác dụng làm giảm tần suất mắc NKHHC. * Giảm sử dụng kháng sinh Theo dõi về sử dụng thuốc kháng sinh, trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.36) cho thấy có 32,7 % trẻ dùng Broncho - Vaxom không phải dùng thuốc kháng sinh trong thời gian một năm theo dõi. Ngược lại, trước khi dùng Broncho- Vaxom trẻ nào cũng phải dùng kháng sinh. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Số đợt phải sử dụng kháng sinh trung bình sau khi 101 dùng Broncho- Vaxom là (1,04 ± 0,81), so với trước khi dùng là (4,15 ± 1,22). Như vậy giảm sử dụng kháng sinh so với trước can thiệp là (3,12 ± 1,25), với (p < 0,01). Kết quả nghiên cứu cho thấy, dùng Broncho -Vaxom sẽ giảm việc sử dụng kháng sinh ở các trẻ bị NKHHC tái phát nhiều lần. * Tính an toàn và sự chấp nhận của cộng đồng đối với Broncho- Vaxom. Thuốc an toàn và dung nạp tốt, đó là trong 52 trường hợp sử dụng thuốc Broncho- Vaxom, không thấy trường hợp nào có tác dụng không mong muốn. Ngoài hiệu quả về mặt y tế, chúng ta còn thấy hiệu quả về xã hội đó là: Sự chấp nhận của cộng đồng, thông tin thu được từ các cuộc phỏng vấn các bà mẹ đã cho thấy: Sự tiếp cận của các bà mẹ trong thời gian đầu mới triển khai rất khó khăn, do bà mẹ chưa nhận thấy tác dụng của thuốc và ngần ngại khi phải cho trẻ sử dụng thuốc trong thời gian khá dài và nhiều đợt. Tuy vậy sau vài tháng, các bà mẹ lại hưởng ứng nhiệt tình. Nhiều trẻ sau sử dụng thuốc, đã không mắc NKHHC hoặc số lần tái phát giảm và mức độ mắc bệnh nhẹ. Ngoài lợi ích phòng bệnh cho trẻ, khía cạnh kinh tế và sự thỏa mãn của các gia đình cũng được tính đến khi cho trẻ sử dụng thuốc phòng NKHHC. Họ dự tính một đợt mắc bệnh, tổng chi phí cho chăm sóc và điều trị ước tính khoảng từ hai trăm ngàn đến hai triệu đồng, bao gồm chi phí đi lại, chăm sóc, công lao động của người chăm sóc, chi phí mua thuốc... Chính vì sự tính toán khá toàn diện cả về mặt sức khỏe, chi phí và sự hài lòng, nên người dân hưởng ứng việc cho trẻ sử dụng thuốc phòng ngay cả khi họ phải tự chi trả tiền mua thuốc với mức hai trăm năm mươi ngàn đồng vào thời điểm đó. Điều này hoàn toàn trái ngược với giả thiết của nhóm nghiên cứu và cán bộ y tế địa phương trước khi tiến hành can thiệp: “chi phí mua thuốc tăng cường miễn dịch cao sẽ là rào cản đối với người dân sống ở khu vực miền núi, vùng cao, nơi có điều kiện kinh tế khó khăn và lạc hậu”. Nghiên cứu của các tác giả trong nước và trên thế giới cũng cho kết quả tương tự. Nguyễn Tiến Dũng, Lê Thị Hoàn và cộng sự (2007), nghiên cứu hiệu quả và tính an toàn của Broncho- Vaxom trong dự phòng NKHHC ở trẻ em trên địa bàn Hà Nội. Kết quả nghiên cứu đã chỉ rõ Broncho-Vaxom có tác dụng làm giảm tần xuất mắc NKHHC và nhu cầu sử dụng kháng sinh ở các trẻ bị NKHHC tái phát nhiều lần, thuốc an toàn và dung nạp tốt [39]. Phạm Thu Hiền, Đào Minh Tuấn (2010), nghiên cứu NKHHC tái phát và hiệu quả điều trị dự 102 phòng của Broncho- Vaxom cho thấy, Broncho- Vaxom có tác dụng làm giảm số lần tái phát NKHHC, giảm số lần sử dụng kháng sinh và giảm thời gian trung bình một đợt dùng kháng sinh [43]. Năm 2005, Zielnik-Jurkiewicz B. và cộng sự đã nghiên cứu ảnh hưởng của Broncho- Vaxom trong dự phòng NKHHC tái phát ở trẻ em. Nghiên cứu được tiến hành trên 32 trẻ cho thấy: Trẻ được uống Broncho-Vaxom, tần số mắc bệnh giảm một cách có ý nghĩa và thời gian mắc bệnh ngắn hơn so với nhóm chứng. Nghiên cứu đã chỉ rõ rằng điều trị bằng Broncho-Vaxom có hiệu quả cao trong trong dự phòng NKHH trên tái phát ở trẻ [147]. ™ Hiệu quả của can thiệp đối với tình trạng trẻ mắc NKHHC đến trạm y tế xã Tình hình trẻ mắc NKHHC đến trạm y tế khám và điều trị ở nhóm chứng và nhóm can thiệp được trình bày ở bảng 3.37: Số đợt trẻ mắc NKHH dưới cấp trung bình đến trạm ở nhóm can thiệp là (0,67 ± 0,26) nhiều hơn nhóm chứng (0,39 ± 0,35), với p<0,01. Số đợt trẻ mắc NKHH trên cấp trung bình đến trạm ở nhóm chứng là (2,80 ± 1,14) nhiều hơn xã can thiệp (2,43 ± 0,07), với p < 0,01. Phải chăng hiệu quả này là do các bà mẹ ở xã can thiệp đã được hướng dẫn cách phát hiện, chăm sóc, xử trí NKHHC (nhẹ thì chăm sóc tại nhà, nặng đưa đến cơ sở y tế) phù hợp, làm giảm tỷ lệ phải xử lý ở tuyến trạm y tế xã vì đã được dự phòng và điều trị ban đầu tại bản. Còn ở các xã chứng khi trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp trên (như ho, cảm lạnh, viêm họng…) lẽ ra chỉ cần chăm sóc trẻ tại nhà, nhưng thay vào đó các bà mẹ vẫn đưa trẻ đến trạm y tế xã, trong khi đó NKHH dưới cần phải đưa trẻ đến trạm để được khám và tư vấn cách điều trị thì một số các bà mẹ lại cho trẻ ở nhà để cúng bái hoặc chữa không đúng và đi đến thầy lang. Chúng tôi có nghiên cứu việc xử trí NKHHC ở tuyến xã cho kết quả: Hướng dẫn điều trị tại nhà của nhóm can thiệp (92,9 %) cao hơn nhóm chứng (74,2 %), với p< 0,01. Điều trị tại trạm ở nhóm can thiệp (4,9 %) thấp hơn nhóm đối chứng (23,5 %), với p<0,01. Tỷ lệ dùng kháng sinh ở nhóm can thiệp (64,6 %) thấp hơn nhóm chứng (89,6 %), với p< 0,01. Điều này đã cho thấy được hiệu quả của giải pháp can thiệp với hoạt động của cán bộ y tế xã. Qua tìm hiểu, chúng tôi thấy: Vai trò của cán bộ trạm y tế xã là quản lý và hỗ trợ NVYTTB thực hiện TT - GDSK, xử trí phòng chống 103 NKHHC. Những NVYTTB sẽ trực tiếp trao đổi với cán bộ trạm y tế trong các buổi giao ban hàng tháng, được hướng dẫn và hỗ trợ khi có yêu cầu. Cán bộ trạm y tế còn giám sát các hoạt động của YTTB qua theo dõi sổ ghi chép của họ. Cán bộ của trạm y tế xã nhiệt tình và ủng hộ cho chương trình can thiệp bởi họ nhận thấy những lợi ích cơ bản của chương trình này. Chức năng nhiệm vụ của từng loại cán bộ y tế cụ thể, rõ ràng và mang lại những lợi ích thiết thực cho các bên. Đối với người dân thì phòng bệnh, phát hiện sớm và đưa trẻ đến cơ sở y tế kịp thời để góp phần làm giảm gánh nặng bệnh tật trong cộng đồng. Đối với NVYTTB thực hành truyền thông, theo dõi trẻ tại cộng đồng và báo cáo tình hình đến trạm y tế thường qui. Đối với trạm y tế, vai trò chính là quản lý và giám sát hỗ trợ NVYTTB và xử trí trẻ bệnh. Cả ba thành phần này đều phối hợp tốt trong hệ thống, do đó làm giảm số trẻ mắc bệnh và giảm mức độ nặng của bệnh, việc sử dụng kháng sinh điều trị NKHHC cho trẻ đã giảm đi rõ rệt. Ngoài ra, do hệ thống được thiết lập lại nên các trạm y tế xã còn kết hợp lồng ghép hoạt động giữa các chương trình y tế và các chương trình khác của địa phương. Tuy vậy, cán bộ trạm y tế xã cũng gặp phải những khó khăn nhất định trong giai đoạn đầu mới triển khai như: NVYTTB chưa nhận thức được tầm quan trọng của can thiệp, kỹ năng truyền thông còn kém, cán bộ y tế phải dành thời gian cho hoạt động này, sự phối hợp giữa cán bộ y tế, NVYTTB, người dân chưa tốt. Trải qua quá trình đào tạo, kinh nghiệm làm việc và lợi ích của chương trình dần tốt lên và mang lại kết quả nhất định. Bên cạnh đó, các cán bộ y tế cũng khuyến cáo rằng, các hoạt động cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các ban ngành đoàn thể của địa phương, nhằm tăng cường niềm tin, mối quan hệ, huy động cộng đồng cùng tham gia tích cực hơn nữa. 4.3.2.2. Tác động của can thiệp làm giảm tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn hô hấp của trẻ tại cộng đồng Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, ở khu vực can thiệp và đối chứng, trong cả hai giai đoạn trước và sau can thiệp, tỷ lệ trẻ mắc NKHHC có sự khác biệt rõ rệt được thể hiện ở bảng 3.40: NKHHC chung ở nhóm can thiệp giảm từ 42,2 % (TCT) xuống còn 24,3 % (SCT), 45,7 % (ĐC) với p<0,01, HQCT đạt mức 41,34 %. NKHH trên cấp ở nhóm can thiệp giảm từ 33,8 % (TCT) xuống còn 22,2 % (SCT), 38,9 % (ĐC) với p<0,01, HQCT đạt mức 33,55 %. NKHH dưới cấp giảm mạnh hơn so với NKHH trên cấp. Ở nhóm can thiệp giảm từ 8,4 % (TCT) xuống còn 2,0 % (SCT), 6,8 % (ĐC), với p< 0,01, 104 HQCT đạt mức 73,33 %. Với kết quả nghiên cứu này, chúng tôi có nhận định ban đầu là các biện pháp can thiệp tại cộng đồng có tác động đến tình hình mắc NKHHC của trẻ. Chúng tôi đã tiến hành can thiệp bằng TT- GDSK trong thời gian 2 năm và kết hợp cho trẻ uống thuốc tăng cường miễn dịch vào năm thứ hai, đồng thời đánh giá tác động bằng theo dõi dọc về mắc NKHHC của trẻ trong suốt thời gian đó. Có lẽ với việc thực hiện các biện pháp liên tục và duy trì tại cộng đồng như vậy, đã có tác động đến giảm mắc bệnh ở trẻ. Điều này cũng phù hợp với thông tin thu được từ việc phỏng vấn các bà mẹ: Con của họ được chăm sóc tốt hơn, ít mắc bệnh hơn và mức độ nặng của bệnh cũng giảm đi. Một số nghiên cứu trên thế giới cũng khảng định rõ điều này: Nghiên cứu của Vitolo, M. R. ở Brazil (2008), Khin Myat Tun, Han Win (2005) [110]. 4.3.2.3. Sự chấp nhận của cộng đồng với biện pháp can thiệp phòng chống NKHHC tại địa điểm nghiên cứu Kết thúc giai đoạn can thiệp, nhóm nghiên cứu đã tiến hành phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm các bà mẹ hoặc người chăm sóc trẻ, y tế thôn bản, cán bộ y tế xã, lãnh đạo cộng đồng để: Đánh giá sự chấp nhận của cộng đồng với biện pháp can thiệp được thực hiện tại địa phương, kết quả thu được như sau: Các biện pháp can thiệp phòng chống NKHHC cho trẻ em dưới 5 tuổi ở huyện Chợ Mới, tỉnh Bắc Kạn được cộng đồng chấp nhận. Qua phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm chúng tôi nhận được sự đồng thuận của cán bộ lãnh đạo cộng đồng, của cán bộ y tế tuyến cơ sở, của chính người dân và đặc biệt là sự chấp nhận của các bà mẹ nuôi con nhỏ. Họ cho rằng, khi tham gia vào chương trình, đã nhận được những hiệu quả thiết thực là kiến thức, thực hành chăm sóc trẻ của bà mẹ được nâng cao. Đối với trẻ: Giảm tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tái phát và mức độ nặng của bệnh. Điều đó đã thúc đẩy cộng đồng đón nhận và tích cực tham gia. Sự chấp nhận của cộng đồng đối với các biện pháp can thiệp phòng chống bệnh NKHHC cho trẻ được thể hiện ở sự tự nguyện tham gia và sự chuyển giao công nghệ của đề tài cho địa phương, đó chính là tính bền vững của biện pháp can thiệp. 105 KẾT LUẬN 1. Một số đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ dưới 5 tuổi tại huyện Chợ Mới, tỉnh Bắc Kạn trước can thiệp - Tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp cấp của trẻ trước thời điểm can thiệp còn cao, chiếm 43,9 %, nhiễm khuẩn hô hấp trên cấp (36,1 %), nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp (7,8 %). - Nhóm trẻ từ 36 – 60 tháng có tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn hô hấp trên cao nhất (41,0 %), nhóm trẻ từ 2 - < 12 tháng có tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp cao nhất (11,0 %). - Tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp dưới ở trẻ dân tộc H’Mông (26,3 %) cao hơn trẻ em dân tộc kinh (6,7 %) và cũng cao hơn trẻ em dân tộc Tày (7,0 %), với p < 0,01. 2. Yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp Có nhiều yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn hô hấp dưới của trẻ ở khu vực miền núi: Tiêm chủng không đủ hoặc đủ nhưng không đúng lịch (OR hiệu chỉnh: 10,8). Thực hành chăm sóc trẻ của bà mẹ kém (OR hiệu chỉnh: 4,61). Cai sữa sớm dưới 12 tháng (OR hiệu chỉnh: 4,39). Mẹ thiếu kiến thức chăm sóc trẻ (OR hiệu chỉnh: 3,38). Gia đình có người hút thuốc lá, thuốc lào trong nhà, gần trẻ (OR hiệu chỉnh: 3,29). Chuồng gia súc gần nhà (OR hiệu chỉnh: 2,0). Tình trạng nhà ẩm thấp (OR hiệu chỉnh: 1,85). Bếp đun trong nhà (OR hiệu chỉnh: 1,75). 3. Hiệu quả của biện pháp can thiệp đến nhiễm khuẩn hô hấp cấp tại cộng đồng. * Kiến thức, thực hành của bà mẹ tốt lên sau can thiệp: - Kiến thức kém của bà mẹ ở nhóm can thiệp giảm từ 86,7 % (trước can thiệp) xuống còn 6,4 % (sau can thiệp), 77,6 % (đối chứng). Hiệu quả can thiệp đạt mức 86,67 %, với p < 0,01. - Thực hành kém ở nhóm can thiệp giảm từ 81,3 % (trước can thiệp) xuống còn 14,5 % (sau can thiệp), 76,2 % (đối chứng) với p <0,01. Hiệu quả can thiệp đạt mức 81,38 với p< 0,01. * Sử dụng dịch vụ y tế hợp lý hơn và tỷ lệ mắc bệnh giảm: - Số đợt mắc nhiễm khuẩn hô hấp dưới trung bình đến trạm ở các xã can thiệp (0,67 ± 0,26) nhiều hơn so với các xã chứng (0,39 ± 0,35), với p < 0,01. 106 - Tỷ lệ dùng kháng sinh ở các xã can thiệp (64,6 %) thấp hơn so với các xã chứng (89,6 %), với p< 0,01. Hướng dẫn điều trị tại nhà của các xã can thiệp (92,9 %) cao hơn so với các xã chứng (74,2 %), với p < 0,01. - Nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở các xã can thiệp giảm từ 42,2 % (trước can thiệp) xuống còn 24,3 % (sau can thiệp), 45,7 % (đối chứng), với p < 0,01. Hiệu quả can thiệp đạt mức 41,34 %. - Nhiễm khuẩn hô hấp dưới ở các xã can thiệp giảm từ 8,4 % (trước can thiệp) xuống còn 2,0 % (sau can thiệp), 6,8 % (đối chứng), với p < 0,01. Hiệu quả can thiệp đạt mức 73,33 %. * Mật độ mới mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp trong thời gian can thiệp giảm: - Không viêm phổi: Ho hoặc cảm lạnh giảm sau can thiệp + Mật độ đợt mới mắc: Năm 2008 (3,51 đợt/ năm/trẻ, tương đương với 3510 đợt/1000 năm - trẻ) thấp hơn so với năm 2007 (5,43 đợt/năm/trẻ, tương đương với 5430/1000 năm - trẻ). Chỉ số hiệu quả đạt mức 35,36 %. + Mật độ trẻ mới mắc: Năm 2008 (0,42 trẻ/ năm, tương đương với 420/1000 năm - trẻ) thấp hơn so với năm 2007 (0,48 trẻ/năm, tương đương với 480/1000 năm - trẻ). Chỉ số hiệu quả đạt mức 12,5 %. - Viêm phổi; viêm phổi nặng giảm sau can thiệp + Mật độ đợt mới mắc: Năm 2008 (0,31 đợt/ năm /trẻ, tương đương với 310 đợt/1000 năm - trẻ) thấp hơn so với năm 2007 (0,70 đợt/năm/trẻ, tương đương với 700/1000 năm - trẻ). Chỉ số hiệu quả đạt mức 55,71 %. + Mật độ trẻ mới mắc: Năm 2007 (0,19 trẻ/ năm, tương ứng với 190/ 1000 năm - trẻ), năm 2008 (0,15 trẻ/ năm, tương ứng với 150 / 1000 năm - trẻ). Chỉ số hiệu quả đạt mức 21,1 %. * Kết quả theo dõi trẻ uống thuốc tăng cường miễn dịch Broncho- Vaxom tốt hơn so với trước khi uống thuốc: - Số đợt mắc bệnh trung bình nhiễm khuẩn hô hấp cấp: Sau can thiệp (3,54 ± 2,38), trước can thiệp (12,46 ± 3,60), giảm so với trước can thiệp là (8,92 ± 3,97), với p <0,01. - Đợt sử dụng kháng sinh trung bình của trẻ sau dùng thuốc là (1,04 ± 0,81), giảm rõ rệt so với trước dùng thuốc (4,15 ± 1,22), với p < 0,01. - Tỷ lệ trẻ phải dùng kháng sinh sau dùng Broncho-Vaxom (67,3 %), trước dùng Broncho-Vaxom (100 %), giảm so với trước dùng thuốc là 32,7 %), với p<0,01. 107 KHUYẾN NGHỊ 1. Đảng ủy, Ủy ban nhân dân xã và các ban ngành, phối hợp với trạm y tế, nhân viên y tế thôn bản tăng cường truyền thông - Giáo dục sức khỏe bằng các hình thức, nội dung phù hợp với người dân cộng đồng miền núi, vùng cao, dân tộc thiểu số. Huy động cộng đồng tham gia vào phòng chống bệnh tật nói chung và bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp nói riêng, cải thiện điều kiện vệ sinh nhà ở phù hợp với nguồn lực của gia đình và địa phương để giảm thiểu các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ. Phối hợp tốt giữa gia đình, y tế và lãnh đạo cộng đồng các cấp trong công tác chăm sóc sức khỏe trẻ em tại cộng đồng.. 2. Sử dụng thuốc tăng cường miễn dịch (Broncho - Vaxom) cho nhóm trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp tái phát nhiều lần tại cộng đồng bằng xã hội hóa. 3. Mô hình can thiệp có hiệu quả tốt ở cộng đồng dân tộc thiểu số, miền núi, vùng cao. Cần được nhân rộng sang các địa bàn khác tương tự nhằm tăng cường sự hưởng lợi của cộng đồng. 108 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU Đà CÔNG BỐ, CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 1. Đàm Thị Tuyết, Nguyễn Thành Trung (2009), "Sự chấp nhận của cộng đồng đối với giải pháp can thiệp phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em dưới 5 tuổi tại huyện Chợ Mới, tỉnh Bắc Kạn", Tạp chí Y học thực hành, Hà Nội, 40(680), tr. 50 -55. 2. Đàm Thị Tuyết, Mai Anh Tuấn, Nguyễn Thành Trung (2010), "Tác động của truyền thông giáo dục sức khoẻ đến kiến thức, thái độ, thực hành phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của bà mẹ có con dưới 5 tuổi tại huyện Chợ Mới, tỉnh Bắc Kạn", Tạp chí Y học thực hành, Hà Nội, 2(705), tr.79-83. 3. Đàm Thị Tuyết, Nguyễn Thành Trung, Trương Việt Dũng (2010), "Hiệu quả và tính an toàn của Broncho-Vaxom trong dự phòng nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ dưới 5 tuổi tại huyện Chợ Mới, tỉnh Bắc Kạn", Tạp chí Y học thực hành, Hà Nội, 8(730), tr. 31-34. 109 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phần 1: Tiếng Việt 1. Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương - Dự án NKHHCT trẻ em (2007), Báo cáo tình hình hoạt động của chương trình NKHHC trẻ em - huyện Bình Lục, tỉnh Hà Nam, Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương, Hà Nội. 2. Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương - Dự án NKHHCT trẻ em (2007), Báo cáo tình hình hoạt động dự án NKHHCT trẻ em, tỉnh Hà Tĩnh, Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương - Dự án NKHHCT trẻ em, Hà Nội. 3. Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương - Dự án NKHHCT trẻ em (2007), Báo cáo hoạt động chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính - tỉnh Bắc Giang, Bệnh viện Lao và bệnh phổi Trung ương - Dự án NKHHCT trẻ em, Hà Nội. 4. Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương - Dự án NKHHCT trẻ em (2007), Báo cáo thực trạng tình hình hoạt động dự án NKHHCT trẻ em - tỉnh Phú Thọ, Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương - Dự án NKHHCT trẻ em, Hà Nội. 5. Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương - Dự án NKHHCT trẻ em (2007), Báo cáo tình hình hoạt động dự án NKHHCT trẻ em - tỉnh Quảng Trị, Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương, Hà Nội. 6. Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương - Dự án NKHHCT trẻ em (2007), Báo cáo tình hình nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ em - tỉnh Phú Thọ, Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương, Hà Nội. 7. Bệnh viện Lao và bệnh phổi Trung ương - Dự án NKHHCT trẻ em (2007), Báo cáo về tình hình hoạt động của chương trình NKHHCT trẻ em - huyện Bình Lục, tỉnh Hà Nam, Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương - Dự án NKHHCT trẻ em, Hà Nội. 8. Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương - Dự án NKHHCT trẻ em (2007), Hội thảo triển khai kế hoạch hoạt động dự án NKHHCT trẻ em các tỉnh trọng điểm năm 2007 và giai đoạn 2007 - 2010, Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương, Hà Nội. 9. Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương - Dự án NKHHCT trẻ em (2007), Tình hình hoạt động NKHHCT trẻ em thành phố Đà Nẵng, Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương - Dự án NKHHCT trẻ em, Hà Nội. 10. Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương - Dự án NKHHCT trẻ em (2007), Báo cáo thực trạng hoạt động nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em, huyện 110 Việt Yên, tỉnh Bắc Giang, Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương - Dự án NKHHCT trẻ em, Hà Nội. 11. Trần Thị Biển (1997), "Căn nguyên gây bệnh và tỷ lệ kháng lại kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em dưới 3 tuổi điều trị tại khoa nhi bệnh viện Xanh - Pôn, Hà Nội", Tạp chí Y học thực hành, (3), tr. 42 - 44. 12. Bộ giáo dục và Đào tạo (2008), Địa lý, Nhà xuất bản giáo dục, Hà Nội. 13. Bộ môn Nhi -Trường đại học Y - Dược thành phố Hồ Chí Minh (1992), "Đặc điểm giải phẫu và sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em", Bài giảng Nhi khoa, Tập II, tr. 9 - 14, 28. 14. Bộ môn Nhi - Trường đại học Y khoa Hà Nội (2000), "Đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ phận hô hấp trẻ em", Bài giảng Nhi khoa, tập 1, tr. 274 - 279. 15. Bộ môn Nhi - Trường đại học Y khoa Hà Nội (2000), "Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính", Bài giảng Nhi khoa, tr. 321 - 324. 16. Bộ môn Nhi - Trường Đại học Y khoa Hà Nội (2000), "Viêm phế quản phổi", Bài giảng Nhi khoa, tập 1, tr. 302. 17. Bộ môn Nhi - Trường Đại học Y Hà Nội (2000), "Viêm phế quản phổi", Bài giảng Nhi khoa, tập 1, tr. 303. 18. Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội (2005), Ban hành chuẩn hộ nghèo áp dụng cho giai đoạn 2006- 2010, quyết định số 170/2005/QĐ - TTg, Bộ Lao động - Thương binh và xã hội, Hà Nội. 19. Bộ trưởng Bộ Xây dựng (2005), Tiêu chuẩn xây dựng Việt Nam: TCXDVN 353: 2005 "Nhà ở liên kế - tiêu chuẩn thiết kế", Bộ Xây dựng, Hà Nội. 20. Bộ trưởng chủ nhiệm Ủy ban dân tộc (2005), Ban hành qui định tiêu chí phân định vùng dân tộc thiểu số và miền núi theo trình độ phát triển, Ủy ban dân tộc, Hà Nội. 21. Bộ Y tế (2001), Đánh giá và phân loại trẻ bệnh từ 2 tháng đến 5 tuổi, Bộ Y tế, Hà Nội. 22. Bộ Y tế (2001), Khám lại, Bộ Y tế, Hà Nội. 23. Bộ Y tế (2001), Xử trí trẻ bệnh từ 1 tuần đến 2 tháng tuổi, Bộ Y tế, Hà Nội. 24. Bộ Y tế (2002), "Quyết định số 35/2001/QĐ-TTG ngày 19/3/2001 của Thủ tường Chính phủ về việc phê duyệt: Chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân giai đoạn 2001- 2010", Các chính sách và giải pháp thực hiện chăm sóc sức khỏe ban đầu, tr. 8 - 16. 111 25. Bộ Y tế (2002), "Quyết định số 370 /2002/QĐ- BYT ngày 07/2/2002 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành: Chuẩn quốc gia về y tế xã giai đoạn 2001 - 2010", Các chính sách và giải pháp thực hiện chăm sóc sức khoẻ ban đầu, tr. 58 - 69. 26. Bộ Y tế (2003), Xử trí nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em ở bệnh viện huyện, Bộ Y tế, Hà Nội. 27. Bộ Y tế (2004), Phương pháp triển khai và lượng giá giảng dạy lồng ghép chăm sóc trẻ ốm, Nhà xuất bảnY học, Hà Nội. 28. Bộ Y tế (2006), Xử trí lồng ghép các bệnh thường gặp ở trẻ em, Nhà xuất bản lao động xã hội, Hà Nội. 29. Bộ Y tế (2007), Niên giám thống kê y tế, Xưởng in Tin học và Đời sống, Hà Nội. 30. Bộ Y tế (2008), Hướng dẫn chẩn đoán, xử trí và phòng lây nhiễm cúm A (H5N1) ở người, Bộ Y tế, Hà Nội. 31. Bộ Y tế - Dự án nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em (2006), Hội thảo định hướng xây dựng kế hoạch hoạt động, Bộ Y tế, Hà Nội. 32. Bộ Y tế - Dự án nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em (2006), Hội thảo định hướng xây dựng kế hoạch hoạt động, Bộ Y tế, Hà Nội. 33. Bộ Y tế -Viện dinh dưỡng - Dự án Fao: GCP/VIE/018/FRA (1998), Hướng dẫn đánh giá tình hình dinh dưỡng và thực phẩm ở một cộng đồng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 34. Nguyễn Việt Cồ, Trần Quị và cộng sự (1998), "Giới thiệu về chương trình NKHHCT trẻ em", Tài liệu huấn luyện dành cho cán bộ tuyến xã, tr.1 - 2. 35. Nguyễn Việt Cồ, Trần Quị và cộng sự (1998), "Thăm khám, phân loại và xử trí ho hoặc khó thở ở trẻ em tại tuyến y tế cơ sở", Tài liệu huấn luyện dành cho cán bộ tuyến xã, tr. 6 - 7. 36. Hàn Trung Điền (2002), Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ dưới 1 tuổi tại cộng đồng và tác động của truyền thông giáo dục sức khỏe, Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. 37. Đỗ Chí Đồng (2001), Phát hiện và điều trị bệnh Lao, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 38. Nguyễn Tiến Dũng (2005), "Thực hành xử trí Nhiễm khuẩn hô hấp cấp của cán bộ y tế xã thuộc trung tâm y tế huyện Chương Mỹ, tỉnh Hà Tây", Tạp chí Y học Việt Nam, 2 (307), tr. 6 - 12. 39. Nguyễn Tiến Dũng, Lê Thị Hoàn, Nguyễn Sỹ Hùng (2007), "Hiệu quả và tính an toàn của Broncho- Vacxom trong dự phòng nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em", Tạp chí Y học Việt Nam, 1 (337), tr. 1- 7. 112 40. Nguyễn Hồng Hà (2009), "Nguy cơ dịch cúm H1N1 vào Việt Nam rất cao", Báo Lao động, (93). 41. Nguyễn Thanh Hà (2002), Nguy cơ dinh dưỡng liên quan đến nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em dưới một tuổi và một số giải pháp can thiệp, Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. 42. Đỗ Hàm (2001), Vi khí hậu nhà ở miền núi phía Bắc và một số bệnh thường gặp, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 43. Phạm Thu Hiền, Đào Minh Tuấn (2010), Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tái phát và hiệu quả điều trị dự phòng của Broncho- Vaxom, giải pháp tăng cường miễn dịch trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp, Hội hô hấp Hà Nội, Hà Nội. tr. 41- 46. 44. Nguyễn Minh Hiếu (2006), "Thực trạng kê đơn kháng sinh tại tuyến xã trong điều trị trẻ dưới 5 tuổi mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính", Tạp chí Y học thực hành, (3), tr. 104 - 107. 45. Đàm Khải Hoàn (2008), "Nghiên cứu huy động cộng đồng cải thiện hành vi vệ sinh môi trường cho người dân tộc thiểu số ở vùng đặc biệt khó khăn huyện Đồng Hỷ, tỉnh Thái Nguyên", Báo cáo tổng kết đề tài cấp Bộ. 46. Đàm Khải Hoàn, Hạc Văn Vinh, Đàm Thị Tuyết (2003), "Thử nghiệm mô hình giáo viên "cắm bản" tham gia truyền thông giáo dục sức khỏe sinh sản cho phụ nữ ở các bản vùng cao huyện Đồng Hỷ, tỉnh Thái Nguyên", Báo cáo tổng kết đề tài cấp Bộ, tr. 21- 23, 75 - 76. 47. Lưu Ngọc Hoạt (2008), Thống kê - Tin học ứng dụng trong nghiên cứu Y học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 48. Phạm Thị Minh Hồng (2004), "Đặc điểm lâm sàng và vi sinh trong nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ dưới 2 tuổi", Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 1 (8), tr. 116 - 122. 49. Nguyễn Thị Thanh Hương (2008), "Thực hành chăm sóc tại nhà trẻ dưới 5 tuổi bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của các bà mẹ tại huyện Quảng Trạch, Quảng Bình", Tạp chí Y học thực hành, 8 (614 + 615). 50. Phan Lê Thanh Hương (2004), "Căn nguyên vi khuẩn và tính kháng kháng sinh trong nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em 2002- 2003", Tạp chí Y học Việt Nam, (294), tr. 49 - 56. 51. Hoàng Khải Lập (1994), Bài giảng thực hành vệ sinh, Trường Đại học Y khoa Bắc Thái, Bắc Thái. 113 52. Hoàng Thủy Long (1995), "Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em, căn nguyên và lựa chọn phương pháp chẩn đoán phòng thí nghiệm", Tạp chí Vệ sinh phòng dịch, 5 (25). 53. Hoàng Minh (2002), "Lao màng não", Lao màng Não, Lao màng ngoài tim, Lao màng bụng, tr. 44. 54. Hoàng Minh (1999), "Bệnh Lao ở trẻ em", Giải đáp về bệnh Lao, tr.72 - 95. 55. Hoàng Minh (2002), "Lao màng ngoài tim", Lao màng não, Lao màng ngoài tim, Lao màng bụng, tr. 183. 56. Lê Nhật Minh, Trần Hải Âu, Lê Thị Kim Tuyến, Nguyên Lê Khánh Hằng, Lê Thị Quỳnh Mai (2008), "Nghiên cứu phát hiện Chlamydia pneumonia gây viêm đường hô hấp cấp bằng phương pháp PCR", Tạp chí Y học thực hành, 9 (618 + 619), tr. 64 - 66. 57. Lê Thị Nga, Bế Văn Cẩm, Tạ Thanh Phương, Nguyễn Thành Trung (1995), "Kết quả điều tra kiến thức các bà mẹ dân tộc Sán Dìu, H'Mông về bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ em", Nội san Lao và bệnh Phổi, (18), tr. 68 - 73. 58. Bùi Thanh Nghị (2009), "Đánh giá kiến thức các bà mẹ có con dưới 5 tuổi về bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính tại huyệnViệt Yên - tỉnh Bắc Giang", Tạp chí Y học thực hành, (646 + 647), tr. 113 -119. 59. Đào Ngọc Phong (1998), Vệ sinh - Môi trường - Dịch tễ, tập II, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 60. Hoàng Trọng Quang (2003), Hướng dẫn xử trí lồng ghép các bệnh thường gặp ở trẻ, Nhà xuất bản Y học, Thành phố Hồ Chí Minh. 61. Trần Qụy, H.T.Hiệp (1993), Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em, Bộ Y tế - Chương trình viêm Phổi trẻ em (ARI), Hà Nội. 62. Sở Y tế Cao Bằng (2008), Báo cáo công tác y tế 2007, phương hướng năm 2008, Sở Y tế Cao Bằng, Cao Bằng. 63. Sở Y tế Điện Biên (2008), Báo cáo thực hiện công tác y tế năm 2007 và phương hướng nhiệm vụ năm 2008, Sở Y tế Điện Biên, Điện Biên. 64. Sở Y tế Hà Giang (2008), Báo cáo tổng kết công tác y tế năm 2007 và phương hướng nhiệm vụ năm 2008, Sở Y tế Hà Giang, Hà Giang. 65. Sở Y tế Lai Châu (2008), Báo cáo tổng kết công tác y tế năm 2007, phương hướng nhiệm vụ năm 2008, Sở Y tế Lai Châu, Lai Châu. 66. Sở Y tế Yên Bái (2008), Báo cáo công tác y tế năm 2007- Phương hướng năm 2008, Sở Y tế Yên Bái, Yên Bái. 114 67. Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Tiến Dũng, Bùi Đức Dương và cộng Sự (2006), Tài liệu huấn luyện dành cho cán bộ tuyến tỉnh, huyện, Hà Nội. 68. Hà Văn Thiệu, Nguyễn Hữu Kỳ (2003), "Nghiên cứu tình hình và một số yếu tố nguy cơ chủ yếu đến nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ dưới 5 tuổi", Tạp chí Y học Việt Nam, 2 (281), tr. 11-15. 69. Lê Quốc Thịnh, Phạm HùngVân và cộng sự (1999), "Tình hình nhiễm khuẩn hô hấp cấp do tác nhân virus và Mycoplasma pneumoniae ở trẻ dưới 5 tuổi tại bệnh viện Nhi Đồng 1. TP. Hồ Chí Minh", Thời sự Y- Dược học, (3), tr. 121-125. 70. Nguyễn QuangThuận (2006), Giáo dục sức khỏe, Xí nghiệp in Mỹ Thuật, Hà Nội. 71. Nguyễn Vũ Trung (2008), "Xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh các chủng streptococcus pneumoniae phân lập từ trẻ khỏe mạnh dưới 5 tuổi", Tạp chí Y học thực hành, 10 (625 + 626), tr. 66 - 68. 72. Trung tâm khí tượng thủy văn, tỉnh Bắc Kạn (2008), Số liệu khí tượng thống kê hàng năm, Bắc Kạn. 73. Trung tâm phòng chống bệnh Xã hội - tỉnh Bắc Kạn (2007), Báo cáo hoạt động trung tâm phòng chống bệnh xã hội năm 2007 và phương hướng nhiệm vụ năm 2008, Sở Y tế Bắc Kạn, Bắc Kạn. 74. Trung tâm y tế dự phòng tỉnh Cao Bằng (2007), Báo cáo tổng kết công tác y tế dự phòng năm 2007, kế hoạch hoạt động năm 2008, Sở Y tế Cao Bằng, Cao Bằng. 75. Ủy ban dân tộc miền núi (2007), "Danh sách các xã đặc biệt khó khăn vào diện đầu tư của chương trình135 giai đoạn 2006 - 2010", Văn bản quản lý chương trình 135 giai đoạn II, Tập 1, Nhà xuất bản Nông Nghiệp, Hà Nội. 76. Viện Y học lao động và Vệ sinh môi trường (2002), Thường qui kỹ thuật Y học lao động, vệ sinh môi trường, sức khỏe trường học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. Phần 2: Tiếng nước ngoài 77. Acharya D., Prasanna K. S., Nair S., Rao R. S. (2003), "Acute respiratory infections in children: a community based longitudinal study in south India", Indian J Public Health, 47 (1), p. 7-13. 78. Ali M., Emch M., Tofail F., Baqui A. H. (2001), "Implications of health care provision on acute lower respiratory infection mortality in Bangladeshi children", Soc Sci Med, 52 (2), p. 267- 277. 115 79. Andrianova I.V., Sobenin I.A., Sereda E. V., Borodina L. I. (2003), "Effect of long-acting garlic tablets allicor" on the incidence of acute respiratory viral infections in children", Ter Arkh, 75 (3), p. 53-56. 80. Baker R. J., Hertz-Picciotto I., Dostal M., Keller J. A. et al (2006), "Coal home heating and environmental tobacco smoke in relation to lower respiratory illness in Czech children, from birth to 3 years of age", Environ Health Perspect, 114 (7), p. 1126 -1132. 81. Bakonyi S.M., Danni-Oliveira I. M., Martins L. C., Braga A. L. (2004), "Air pollution and respiratory diseases among children in the city of Curitiba, Brazil", Rev Saude Publica, 38 (5), p. 695-700. 82. Baqui A. H., Rahman M., Zaman K., El Arifeen S., et al (2007), "A population-based study of hospital admission incidence rate and bacterial aetiology of acute lower respiratory infections in children aged less than five years in Bangladesh", J Health Popul Nutr, 25 (2), p. 179 -188. 83. Benguigui Yehuda (2003), "Acute respiratory infections control in the contex of the IMCI strategy in the Americas", Rev. bras.saude matern. infant, Recife, 3 (1), p. 25 -36. 84. Biesiada M., Zejda J. E., Skiba M. (2000), "Air pollution and acute respiratory diseases in children: regression analysis of morbidity data", Int J Occup Med Environ Health, 13 (2), p. 113- 120. 85. Bonnet D., Schmaltz A. A., Feltes T. F. (2005), "Infection by the respiratory syncytial virus in infants and young children at high risk", Cardiol Young, 15 (3), p. 256 - 265. 86. Briko N. I.,Zhuravlev M. V. (2004), "Use of tomicid in prophylaxis of respiratory streptococcal infection in the organized groups of children of pre-school age", Zh Mikrobiol Epidemiol Immunobiol, (4), p. 17-20. 87. Broor S., Pandey R. M., Ghosh M., Maitreyi R. S., et al (2001), "Risk factors for severe acute lower respiratory tract infection in under-five children", Indian Pediatr, 38 (12), p. 1361- 1369. 88. Broor S., Parveen S., Bharaj P., Prasad V. S., et al (2007), "A prospective three-year cohort study of the epidemiology and virology of acute respiratory infections of children in rural India", PLoS ONE, 2 (6), p. 491. 89. Bruce.Edp C. Boschi - printo. PhD and WHO child Health Epidemiology Referrence Group (2005), "WHO estimates of the causes of death in children", Lancet, (365), p. 1147- 1152. 116 90. Butler C. C., Rollnick S., Kinnersley P., et al (2004), "Communicating about expected course and re-consultation for respiratory tract infections in children: an exploratory study", Br J Gen Pract, 54 (504), p. 536 - 538. 91. Cardoso M. R., Cousens S. N., de Goes Siqueira L. F., et al (2004), "Crowding: risk factor or protective factor for lower respiratory disease in young children?", BMC Public Health, (4), p. 19. 92. Cesar G.Victoria M.D., Ph.D. (1991), "Risk factors for acute lower respiratory infections", Am J Epidemiol, 1 (133), p. 1135 - 1151. 93. Chan G. C.,Tang S. F. (2006), "Parental knowledge, attitudes and antibiotic use for acute upper respiratory tract infection in children attending a primary healthcare clinic in Malaysia", Singapore Med J, 47 (4), p. 266- 270. 94. Chantry C. J., Howard C. R., Auinger P. (2006), "Full breastfeeding duration and associated decrease in respiratory tract infection in US children", Pediatrics, 117 (2), p. 425 - 432. 95. Chen C. J., Jeng M. J., Yuan H. C., Wu K. G. et al (2005), "Epidemiology of respiratory syncytial virus in children with lower respiratory tract infection", Acta Paediatr Taiwan, 46 (2), p. 72 -76. 96. Cheng Y., Jin Y., Wang H., Zhao C. (2002), "Effects of air pollution from coal-burning on respiratory diseases and symptoms in children", Wei Sheng Yan Jiu, 31 (4), p. 266 - 269. 97. David Burgner, Peter Richmond (2005), "The burden of pneumonia in children: An Australian perspective", Paediatric Respiratory Reviews, 6 (2), p. 94 - 100. 98. David R Marsh et al (2008), "Community case management of pneumonia: at a tipping point", Bulletin of the World Health Organization, (86), p. 381 - 339. 99. Del-Rio-Navarro B. E., Espinosa Rosales F., Flenady V., et al (2006), "Immunostimulants for preventing respiratory tract infection in children", Cochrane Database Syst Rev, (4), p. 4974. 100. Deng J., Qian Y., Zhu R. N., Wang F., Zhao L. Q. (2006), "Surveillance for respiratory syncytial virus subtypes A and B in children with acute respiratory infections in Beijing during 2000 to 2006 seasons", Zhonghua Er Ke Za Zhi, 44 (12), p. 924 - 927. 101. Dong G. H., Ding H. L., Ma Y. N., Jin J., et al (2008), "Housing characteristics, home environmental factors and respiratory health in 14,729 Chinese children", Rev Epidemiol Sante Publique, 56 (2), p. 97-107. 117 102. Franklin P.J (2007), "Indoor air quality and respiratory health of children", Paediatric Respiratory Reviews, 8 (4), p. 281-286. 103. Garces-Sanchez M. D., Diez-Domingo J., Ballester Sanz A., et al (2005), "Epidemiology of community-acquired pneumonia in children aged less than 5 years old in the Autonomous Community of Valencia, Spain", An Pediatr Barc, 63 (2), p. 125- 130. 104. Gimenes Luiz Fernando C. Nascimento; Ricardo Marcitelli, et al (2004), "Hierarchical approach to determining risk factors for pneumonia in children", J. bras. pneumol., 30 (5). 105. Henderson A.J. (2008), "The effects of tobacco smoke exposure on respiratory health in school-aged children", Paediatric Respiratory Reviews, 9 (1), p. 21 -28. 106. Jonathan Grigg (2007), "Effect of biomass smoke on pulmonary host defence mechanisms", Paediatric Respiratory Reviews, 8 (4), p. 287 - 291. 107. Katherine A. Hale and David Isaacs (2006), "Antibiotics in childhood pneumonia", Paediatric Respiratory Reviews,7 (2), p. 145-151. 108. Kauchali S., Rollins N., Bland R., Van den Broeck J. (2004), "Maternal perceptions of acute respiratory infections in children under 5 in rural South Africa", Trop Med Int Health, 9 (5), p. 644- 650. 109. Kenneth Mcintosh MD. (2002), "Community - Acquired Pneumonia in Children", NEngl JMed, 346 (6), p. 429 - 437. 110. Khin Myat Tun Han Win, et al (2005), "Indoor air pollution Impact of intervention on acute respiratory infection in under- five children", Regional Healyh Forum, (9). 111. Linday L.A., Shindledecker R. D.,Tapia-Mendoza J., et al (2004), "Effect of daily cod liver oil and a multivitamin-mineral supplement with selenium on upper respiratory tract pediatric visits by young, inner-city, Latino children: Randomized pediatric sites", Ann Otol Rhinol Laryngol, 113 (11), p. 891-901. 112. Luque J. S., Whiteford L. M., Tobin G. A. (2008), "Maternal Recognition and Health Care-Seeking Behavior for Acute Respiratory Infection in Children in a Rural Ecuadorian County", Matern Child Health J. 113. Macedo S. E., Menezes A. M., Albernaz E., Post P., Knorst M. (2007), "Risk factors for acute respiratory disease hospitalization in children under one year of age", Rev Saude Publica, 41 (3), p. 351- 358. 118 114. Michael. Ostapchuk; Donna M. Roberts, Richard Haddy, et al (2004), "Community - Acquired pneumonia in infants and children", American Academy of family physicians, 70 (5), p. 899- 908. 115. Monica Lakhanpaul, Mria Atkinson, Terence Stephenson (2004), "Community- acquied pneumonia in children: A clinical update", Arch Dis Child Educ Proct Ed, (89), p. 20 -34. 116. Nakai Jame H. Kilabuko and Satoshi (2007), "Effects of cooking fuels on acute respiratory infection in children in Tanzania", Int.J.Eviron.Res. Public Health, 4 (1), p. 39 - 44. 117. Nascimento - Carvalho C. M., Rocha H., Benguigui Y. (2002), "Effects of socioeconomic status on presentation with acute lower respiratory tract disease in children in Salvador, Northeast Brazil", Pediatr Pulmonol, 33 (4), p. 244- 248. 118. Nascimento L.F.C., Marcitelli,R. (2004), "Hierarchical approach to determining risk factors for pneumonia in children", Journal Brasileiro de Pneumologia, 30 (5), p. 445 - 451. 119. Nigel Bruce Rogeli Perez- padilla, Rachel Albalak. (2000), "Indoor air pollution in developing countries: a major environmental and public health challenge", World Health organization, 78 (9), p. 1088-1089. 120. Nizami S. Q., Bhutta Z. A., Hasan R. (2006), "Incidence of acute respiratory infections in children 2 months to 5 years of age in periurban communities in Karachi, Pakistan", J Pak Med Assoc, 56 (4), p. 163 - 167. 121. Noyola D. E., Rodriguez-Moreno G., Sanchez-Alvarado J., Martinez-Wagner R., Ochoa-Zavala J. R. (2004), "Viral etiology of lower respiratory tract infections in hospitalized children in Mexico", Pediatr Infect Dis J, 23 (2), p. 118 - 123. 122. Pandey A., Chaudhry R., Kapoor L., Kabra S. K. (2005), "Acute lower respiratory tract infection due to Chlamydia species in children under five years of age", Indian J Chest Dis Allied Sci, 47 (2), p. 97-101. 123. Pawlinska-Chmara R.,Wronka I. (2007), "Assessment of the effect of socioeconomic factors on the prevalence of respiratory disorders in children", J Physiol Pharmacol, 58 Suppl 5 (2), p. 523 - 529. 124. Philippa Madge and James Paton (2004), "Developing educational interventions for paediatric respiratory diseases: from theory to practice", Paediatric Respiratory Reviews, 5 (1), p. 52 - 58. 119 125. Prietsch S. O., Fischer G. B., Cesar J. A., et al (2008), "Acute lower respiratory illness in under-five children in Rio Grande, Rio Grande do Sul State, Brazil: prevalence and risk factors", Cad Saude Publica, 24 (6), p. 1429- 1438. 126. Razon Y., Ashkenazi S., Cohen A., Hering E., et al (2005), "Effect of educational intervention on antibiotic prescription practices for upper respiratory infections in children: a multicentre study", J Antimicrob Chemother, 56 (5), p. 937- 940. 127. Rudan I., Tomaskovic L., Boschi-Pinto C., et al (2005), Bull World Health Organ, Global estimate of the incidence of clinical pneumonia among children under five years of age, WHO Child Health Epidemiology Reference Group, (82), tr. 895 - 903. 128. Russell George (2001), "Community acquired pneumonia", Arch.Dis. Child, (85), p. 445 - 446. 129. Sazawal S., et al (2003), "Effects of pneumonia case management on mortality in neonates, infants, and pre-school children: Meta- analysis of community-base trials", Lancet Infect Dis, 3 (9), p. 547 - 556. 130. Shah. N., Ramankutty. V., Premila. P. G. (1994), "Risk factors for severe pneumonia in children in south Kerala: A hospital-based case-control study", J Trop Pediatr, 40 (4), p. 201-201. 131. Simiyu D. E., Wafula E. M., Nduati R. W. (2003), "Mothers' knowledge, attitudes and practices regarding acute respiratory infections in children in Baringo District, Kenya", East Afr Med J, 80 (6), p. 303 - 307. 132. Simoni M., Lombardi E., Berti G., Rusconi F., La Grutta S., et al (2005), "Mould/dampness exposure at home is associated with respiratory disorders in Italian children and adolescents: the SIDRIA-2 Study", Occup Environ Med, 62 (9), p. 616 - 622. 133. Sinaniotis C. A. (2004), "Viral pneumoniae in children: incidence and aetiology", Paediatric Respiratory Reviews, 5 (1), p. 197 -200. 134. Singh.Varinder (2005), "The burden of pneumonia in children: an Asian perspective", Paediatric Respiratory Reviews, 6 (2), p. 88 - 93. 135. Sunil Sazawal, Robert E. Black, Sanju Jalla, Sarmila Mazumdar, et al (1998), "Zinc Supplementation Reduces the Incidence of Acute Lower Respiratory Infections in Infants and Preschool Children: A Double-blind, Controlled Trial", Pediatrics, 102 (1), p. 1 - 5. 120 136. Sutanto A., Gessner B., Steinhof M., Murphy H., Nelson C. (2002), "Acute respiratory illness incidence and death among children under two years of age on Lombok Island, Indonesia", Am J Trop Med Hyg, 66 (2), p. 175 - 179. 137. Sylla A., Gueye E. H., Fall L., Moreira C., Sall M. G. (2007), "Low level educated community health workers training: a strategy to improve children access to acute respiratory treatment in Senegal", Arch Pediatr, 14 (3), p. 244 - 248. 138. Terri Rebman, et al (2005), "Severe Acute Respiratory Syndrome", J Perinate Nurs, 19 (4), p. 332 - 345. 139. Thomson Talal Farha and Anne H. (2005), "The burden of pneumonia in children in the developed world", Paediatric Respiratory Reviews, 6 (2), p. 76 - 82. 140. Viegas M., Barrero P. R., Maffey A. F., Mistchenko A. S. (2004), "Respiratory viruses seasonality in children under five years of age in Buenos Aires, Argentina: a five-year analysis", J Infect, 49 (3), p. 222 - 228. 141. Vitolo M. R., Bortolini G. A., Dal Bo Campagnolo P., et al (2008), "Effectiveness of a nutrition program in reducing symptoms of respiratory morbidity in children: A randomized field trial", Prev Med. 142. Wayse V., Yousafzai A., Mogale K., Filteau S. (2004), "Association of subclinical vitamin D deficiency with severe acute lower respiratory infection in Indian children under 5 years", Eur J Clin Nutr, 58 (4), p. 563 - 567. 143. WHO (2004), Bull World Health Organ, (82), p. 895 - 903. 144. WHO/UNICEF (2004), Management of pneumonia in community settings, world health organization, Geneva, p. 2- 6. 145. Yaron Shoham, Ron Dagan, Noga Givon- Lavi, et al (2005), "Community- Acquired Pneumonia in children: Quantifying the burden on patients and their family including decrease in quality of life", Pediatrics Pneumonia, children, burden, quality of life, 115 (5), p. 1213 - 1219. 146. Zhang X. L., Ji W., Ji Z. H., Ding Y. F., et al (2007), "Epidemiological study on respiratory syncytial virus and its bronchopneumonia among children in Suzhou", Zhonghua Yu Fang Yi Xue Za Zhi, 41 (5), p. 371- 374. 147. Zielnik-Jurkiewicz B., Jurkiewicz D., Stankiewicz W. (2005), "Effectiveness of Broncho-Vaxom in prevention of recurrent upper respiratory tract infection in children", Pol Merkur Lekarski, 19 (113), p. 625 - 629.