Luận án Nghiên cứu hiệu quả kết hợp dẫn lưu định vị và bơm alteplase trong điều trị chảy máu não tự phát trên lều

t não, Luận án tiến sĩ y học, Viện Nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108. 101. Nguyễn Văn Hưng (2018). Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ trong não tự phát thể tích lớn trên lều. Tạp chí Y - Dược học quân sự., (1): 134-139. 102. Fisher C.M. (1971). Pathological observations in hypertensive cerebral hemorrhage. Neurology., 30(3): 536-550. 103. Jackson C.A, Sudlow C.L.M. (2006). Is hypertension a more frequent risk factor for deep than for lobar supratentorial intracerebral haemorrhage?. J Neurol Neurosurg Psychiatry., 77(11): 1244-1252. 104. Yuan J., Lv Y., Zhang S., et al. (2022). A Comparative Study on the Clinical Efficacy of Stereotaxic Catheter Drainage and Conservative Treatment for Small and Medium Amount Intracerebral Hemorrhage in the Basal Ganglia. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine.,: 7393061. 105. Szepesi R., Szelle I.K., Hortobagyi T., et al. (2015). New prognostic score for the prediction of 30-day outcome in spontaneous supratentorial cerebral haemorrhage. Biomed Res Int.,: 961085. 106. Fahlström A., Redebrandt H.N., Zeberg H., et al. (2019). A grading scale for surgically treated patients with spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage: the Surgical Swedish ICH Score. Journal of neurosurgery., 133(3): 800-807. 107. de Oliveira Manoel A.L., Goffi A., Zampieri F.G., et al. (2016). The critical care management of spontaneous intracranial hemorrhage: a contemporary review. Crit Care., 20(1): 272. 108. Kuramatsu J.B., Sembill J.A., Huttner H.B. (2019). Reversal of oral anticoagulation in patients with acute intracerebral hemorrhage. Crit Care., 23(1): 1-9. 109. Frontera J.A., Lewin III J.J., Rabinstein A.A., et al. (2016). Guideline for reversal of antithrombotics in intracranial hemorrhage. Neurocritical care., 24(1): 6-46. 110. Nyquist P., Bautista C., Jichici D., et al. (2016). Prophylaxis of venous thrombosis in neurocritical care patients: an evidence-based guideline: a statement for healthcare professionals from the Neurocritical Care Society. Neurocrit Care., 24(1): 47-60. 111. Son W., Park J. (2017). Significant risk factors for postoperative enlargement of basal ganglia hematoma after frameless stereotactic aspiration: antiplatelet medication and concomitant IVH. J Korean Neurosurg Soc., 60(5): 591-596. 112. Gupta V.P., Garton A.L., Sisti J.A., et al. (2017). Prognosticating functional outcome after intracerebral hemorrhage: the ICHOP score. World Neurosurg., 101: 577-583. 113. Lee J.I., Nam D.H., Kim J.S., et al. (2003). Stereotactic aspiration of intracerebral haematoma: significance of surgical timing and haematoma volume reduction. J Clin Neurosci., 10(4): 439-443. 114. Vestergaard K., Andersen G., Nielsen MI., et al. (1993). Headache in stroke. Stroke., 24(11): 1621-1624. 115. Shi J., Zou X., Jiang K., et al. (2021). Intracerebral hemorrhage with tentorial herniation: Conventional open surgery or emergency stereotactic craniopuncture aspiration surgery? Transl Neurosci., 12(1): 198-209. 116. Godoy D.A., Pinero G., Di Napoli M. (2006). Predicting mortality in spontaneous intracerebral hemorrhage: can modification to original score improve the prediction?. Stroke., 37(4): 1038-1044. 117. Arnold D.M. (2015). Bleeding complications in immune thrombocytopenia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program., 2015(1): 237-242. 118. Behrouz R., Hafeez S., Miller C.M. (2015). Admission Leukocytosis in Intracerebral Hemorrhage: Associated Factors and Prognostic Implications. Neurocrit Care., 23(3): 370-373. 119. Anderson C.S., Huang Y., Arima H., et al. (2010). Effects of early intensive blood pressure-lowering treatment on the growth of hematoma and perihematomal edema in acute intracerebral hemorrhage: the Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial (INTERACT). Stroke., 41(2): 307-312. 120. Moullaali T.J., Wang X., Sandset E.C., et al. (2022). Early lowering of blood pressure after acute intracerebral haemorrhage: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry., 93(1): 6-13. 121. Maas M.B., Francis B.A., Sangha R.S., et al. (2017). Refining prognosis for intracerebral hemorrhage by early reassessment. Cerebrovascular Diseases., 43(3-4): 110-116. 122. Broderick J.P., Brott T.G., Duldner J.E., et al. (1993). Volume of intracerebral hemorrhage a powerful and easy-to-use predictor of 30 - day mortality. Stroke., 24(7): 987-993. 123. Hallevi H., Albright K.C., Aronowski J., et al. (2008). Intraventricular hemorrhage: Anatomic relationships and clinical implications. Neurology., 70(11): 848-52. 124. Hanley D.F, Lane K, McBee N., et al. (2017). Thrombolytic removal of intraventricular haemorrhage in treatment of severe stroke: results of the randomised, multicentre, multiregion, placebo-controlled CLEAR III trial. Lancet., 389(10069): 603-611. 125. Wang D., Liu J., Norton C., et al. (2017) Local fibrinolytic therapy for intraventricular hemorrhage: a meta-analysis of randomized controlled trials. World Neurosurg., 107: 1016-1024. 126. Staykov D., Kuramatsu J.B., Bardutzky J., et al. (2017). Efficacy and safety of combined intraventricular fibrinolysis with lumbar drainage for prevention of permanent shunt dependency after intracerebral hemorrhage with severe ventricular involvement: A randomized trial and individual patient data meta‐analysis. Annals of Neurology., 81(1): 93-103. 127. Li Y., Zhang H., Wang X., et al. (2013). Neuroendoscopic surgery versus external ventricular drainage alone or with intraventricular fibrinolysis for intraventricular hemorrhage secondary to spontaneous supratentorial hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. PLoS One., 8(11): 80599. 128. Ding W.L., Xiang Y.S., Liao J.C., et al. (2021). Minimally invasive puncture versus conventional craniotomy for spontaneous supratentorial hemorrhage: a meta-analysis. Neurochirurgie., 67(4): 375-382. 129. Pan J., Chartrain A.G., Scaggiante J., et al. (2020). A compendium of modern minimally invasive intracerebral hemorrhage evacuation techniques. Oper Neurosurg (Hagerstown)., 18(6): 710-720. 130. Rho S., Kim T.S., Joo S.P., et al. (2022). A study on the proper catheter position in minimally invasive surgery using stereotactic aspiration plus urokinase for intracerebral hemorrhage. J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg., 24(2): 121-128. 131. Hanley D.F., Thompson R.E., Muschelli J., et al. (2016). Safety and efficacy of minimally invasive surgery plus alteplase in intracerebral haemorrhage evacuation (MISTIE): a randomised, controlled, open-label, phase 2 trial. Lancet Neurol., 15(12): 1228-1237. 132. Steiner T., Al-Shahi Salman R., Beer R., et al. (2014). European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage. Int J Stroke., 9(7): 840-855. 133. Suarez J.I., Zaidat O.O., Suri M.F., et al. (2004). Length of stay and mortality in neurocritically ill patients: impact of a specialized neurocritical care team. Crit Care Med., 32(11): 2311-2317. 134. Diringer M.N., Edwards D.F. (2001). Admission to a neurologic/neurosurgical intensive care unit is associated with reduced mortality rate after intracerebral hemorrhage. J Critical care medicine., 29(3): 635-640. 135. Kramer A.H., Zygun D.A. (2011). Do neurocritical care units save lives? Measuring the impact of specialized ICUs. Neurocrit Care., 14: 329-333. 136. Fletcher J.J., Kotagal V., Mammoser A., et al. (2015). Cost-effectiveness of transfers to centers with neurological intensive care units after intracerebral hemorrhage. Stroke., 46(1): 58-64. 137. Sembill J.A., Gerner S.T., Volbers B., et al. (2017). Severity assessment in maximally treated ICH patients: the max-ICH score. Neurology., 89(5): 423-431. 138. Chen X., Chen W., Ma A., et al. (2011). Frameless stereotactic aspiration and subsequent fibrinolytic therapy for the treatment of spontaneous intracerebral haemorrhage. J Neuro., 25(3): 369-375. 139. Mayer S.A., Lignelli A., Fink M.E., et al. (1998). Perilesional Blood Flow and Edema Formation in Acute Intracerebral Hemorrhage: A SPECT Study. Stroke., 29: 1791-1798. 140. Broderick J.P., Brott T.G., Duldner J.E., et al. (1993). Volume of intracerebral hemorrhage. A powerful and easy-to-use predictor of 30-day mortality. Stroke., 24(7): 987-993. 141. Cheung R.T., Zou L.Y. (2003). Use of the original, modified, or new intracerebral hemorrhage score to predict mortality and morbidity after intracerebral hemorrhage. Stroke., 34(7): 1717-1722. 142. Ruiz-Sandoval J.L., Chiquete E., Romero-Vargas S., et al. (2007). Grading scale for prediction of outcome in primary intracerebral hemorrhages. Stroke., 38(5): 1641-1644. 143. Awad I.A., Polster S.P., Carrión-Penagos J., et al. (2019). Surgical performance determines functional outcome benefit in the minimally invasive surgery plus recombinant tissue plasminogen activator for intracerebral hemorrhage evacuation (MISTIE) procedure. Neurosurgery., 84(6): 1157-1168. PHỤ LỤC PHỤ LỤC 1 BỆNH ÁN MINH HỌA Người bệnh 1: Nguyễn Văn P. Nam 37T SHS: 19677944 Chẩn đoán: Hôn mê - CMNTP vùng hạch nền - đồi thị bên phải kích thước 75 x 52 x 50 mm ~ 97,5 ml, tràn máu não thất giờ thứ 17. Tiền sử không rõ THA, NB đột ngột choáng váng, nói ngọng, tri giác xấu dần và sau đó hôn mê. Vào cấp cứu Bệnh viện 108 giờ thứ 17 sau đột quỵ trong tình trạng: GCS 8 điểm (M5V1E2); đồng tử hai bên 2 mm; PXAS (+); thở máy; liệt ½ người trái; Mạch 112 lần/phút; huyết áp 196/100 mmHg. CLVT sọ não: CMNTP vùng hạch nền - đồi thị bên phải lớn; tràn máu não thất Graeb = 7; ĐĐĐG ~ 9,4 mm; CTA: không có bất thường mạch máu não. Sau 6 giờ vào viện, NB được phẫu thuật cấp cứu dẫn lưu máu tụ dưới định vị Navigation hút được 40ml máu tụ màu đen và bơm Alteplase KMT sau PT. Trước phẫu thuật GCS 8 điểm (M5V1E2). CLVT sọ não: CMN hạch nền - đồi thị bên phải lớn ~ 97,5 ml; tràn máu não thất, Graeb = 7 điểm; ĐĐĐG = 9,4 mm. Sau phẫu thuật ngày 1 GCS 8 điểm (M5V1E2). CLVT sọ não: V ~ 33,8 ml; Graeb = 7 điểm; ĐĐĐG = 6,3 mm. Có chỉ định bơm Alteplase. Sau phẫu thuật ngày 3 GCS10 điểm (M6V1E3). CLVT sọ não: V ~ 10,8 ml; Graeb = 4 điểm; ĐĐĐG = 4,8 mm. Bơm 5 liều Alteplase mỗi 8 giờ. Sau phẫu thuật 1 tháng GCS 15 điểm, mRS 2. Phục hồi vận động ½ người trái, sức cơ 2/5. CLVT sọ não: Không còn máu tụ trong não và não thất. Người bệnh 2: Nguyễn Văn T. Nam 50T SHS: 18202822 Chẩn đoán: Hôn mê - CMNTP vùng hạch nền - đồi thị bên phải kích thước 73 x 36 x 40 mm ~ 52,6 ml ngày thứ hai. Tiền sử THA không điều trị thường xuyên, NB đột ngột đau đầu, hôn mê, liệt nửa người trái, chuyển tuyến đến cấp cứu tại Bệnh viện 108 ngày thứ hai sau đột quỵ: GCS 7 điểm (M5V1E2); đồng tử hai bên 2 mm; PXAS (+); thở máy; liệt ½ người trái; mạch 100 lần/phút; huyết áp 125/70 mmHg. CLVT sọ não: CMNTP vùng hạch nền - đồi thị bên phải kích thước lớn ~ 52,6 ml; không tràn máu não thất; ĐĐĐG ~ 12,4 mm; CTA: không bất thường mạch máu não. Sau 2 giờ vào viện NB được PT cấp cứu chọc hút, dẫn lưu máu tụ dưới hướng dẫn định vị và điều trị bơm Alteplase sau PT. Trước phẫu thuật GCS 7 điểm (M4V1E2). CLVT sọ não: CMN hạch nền - đồi thị bên phải lớn ~ 52,6 ml; Graeb = 0 điểm; ĐĐĐG = 12,4 mm. Sau phẫu thuật ngày 1 GCS 8 điểm (M5V1E2). CLVT sọ não: V ~ 25,5 ml; Graeb = 0 điểm; ĐĐĐG = 8,1 mm. Có chỉ định bơm Alteplase. Sau phẫu thuật ngày 4 GCS 9 điểm (M6V1E3). CLVT sọ não: V ~ 3,3 ml; Graeb = 0 điểm; ĐĐĐG = 4,8 mm. Bơm 4 liều Alteplase mỗi 8h. Sau phẫu thuật ngày 10 GCS 13 điểm, mRS 4. Phục hồi vận động ½ người trái, sức cơ 2/5. CLVT sọ não: V ~ 0,7 ml; Graeb = 0 điểm; ĐĐĐG = 1,6 mm. Người bệnh 3: Trần Văn T. Nam 52T SHS: 20493078 Chẩn đoán: Hôn mê - CMNTP vùng hạch nền - đồi thị bên phải kích thước 68 x 38 x 50 mm ~ 64,6 ml, tràn máu não thất giờ thứ 31. Tiền sử nghiện rượu, THA không điều trị thường xuyên, NB đột ngột đau đầu, hôn mê, liệt nửa người trái, chuyển tuyến đến cấp cứu Bệnh viện 108 giờ thứ 31 sau đột quỵ: GCS 8 điểm (M5V1E2); đồng tử hai bên 2 mm; PXAS (+); thở máy; liệt ½ người trái; mạch 100 lần/phút; huyết áp 133/92 mmHg. CLVT sọ não: CMNTP vùng hạch nền - đồi thị bên phải kích thước lớn ~ 64,6 ml; tràn máu não thất Graeb = 5; ĐĐĐG ~ 11,9 mm. CTA: không bất thường mạch máu não. Sau 2 giờ vào viện NB đã được PT cấp cứu chọc hút, dẫn lưu máu tụ dưới hướng dẫn định vị và điều trị bơm Alteplase sau PT. Trước phẫu thuật GCS 8 điểm (M5V1E2). CLVT sọ não: CMN hạch nền - đồi thị bên phải lớn ~ 64,6 ml; Graeb = 5 điểm; ĐĐĐG = 11,9 mm. Sau phẫu thuật ngày 1 GCS 8 điểm (M5V1E2). CLVT sọ não: V ~ 60,5 ml; Graeb = 5 điểm; ĐĐĐG = 8,6 mm. Có chỉ định bơm Alteplase. Sau phẫu thuật ngày 4 Đột ngột hôn mê sâu GCS 5 điểm, thở máy, đồng tử phải giãn 3,5 mm; PXAS (-); dẫn lưu không chảy. CLVT sọ não: V ~ 100,8 ml; Graeb = 7 điểm; ĐĐĐG = 18,3 mm. Bơm 7 liều Alteplase mỗi 8 giờ. Nhận định: chảy máu tái phát, có chỉ định mở sọ, gia đình không đồng ý PT. PHỤ LỤC 2 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH VIỆN TƯQĐ 108 KHOA ĐỘT QUỴ NÃO HỌC VIỆN QUÂN Y BỘ MÔN PHẪU THUẬT THẦN KINH BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hiệu quả kết hợp dẫn lưu định vị và bơm Alteplase trong điều trị chảy máu não tự phát trên lều I. HÀNH CHÍNH 1. Họ tên bệnh nhân : 2. Giới tính : 3. Tuổi : 4. Số ngày nằm viện : 5. Số bệnh án : II. BỆNH ÁN Tiền sử liên quan đến bệnh 1.1 Tăng huyết áp: Không[0] Có[1] Điều trị thuốc hạ áp Không điều trị[0] Có điều trị thường xuyên[1] Có điều trị không thường xuyên[2] 1.2. Các thói quen liên quan đến bệnh Nghiện rượu: Không[0] Có[1] Nghiện thuốc lá: Không[0] Có[1] 1.3. Các bệnh lý mắc phải Đái tháo đường: Không[0] Có[1] Rối loạn chuyển hóa lipid: Không[0] Có[1] 1.4. Tiền sử dùng thuốc chống đông: Không[0] Có[1] 1.5. Tiền sử đột quỵ não: Không[0] Có[1] Loại đột quỵ não đã mắc: Chảy máu não[1] Nhồi máu não[2] Đánh giá theo thang điểm mRS trước đột quỵ lần này: điểm. 2. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện: 2.1. Triệu chứng cơ năng: Đau đầu : Không [0] Có [1] Buồn nôn : Không [0] Có [1] Nôn : Không [0] Có [1] Chóng mặt : Không [0] Có [1] Co giật : Không [0] Có [1] Liệt mặt : Không [0] Có [1] Liệt nửa người : Không [0] Có [1] Rối loạn ngôn ngữ : Không [0] Có [1] Giãn đồng tử bên chảy máu não : Không [0] Có [1] 2.2. Triệu chứng thực thể: Thời gian Lúc vào viện Trước PT Sau PT ngày 1 Sau PT ngày 2 Sau PT ngày 3 Sau PT ngày 4 Sau PT ngày 5 Sau bơm Sau rút Ra viện Điểm GCS Mạch (lần/phút) Nhiệt độ (0C) Huyết áp tối đa (mmHg) Huyết áp tối thiểu (mmHg) - Đồng tử: co đều [1] giãn 1 bên [2], mm; PXAS: (+) [1] (+/-) [2] (-) [3] - Bên liệt nửa người: phải [1] trái [2] - Thang điểm đột quỵ não của Viện nghiên cứu sức khoẻ Mỹ (NIHSS): 3. Triệu chứng cận lâm sàng: 3.1. Xét nghiệm máu: Công thức máu Bạch cầu, G/l Neu, % Hồng cầu, T/l Hemoglobin, g/l Hematocrit, l/l Tiểu cầu, G/l Đông máu Prothrombin, % APTT, giây Fibrinogen, g/l INR Sinh hoá Glucose, mmol/l Ure, mmol/l Creatinin, µmol/l GOT, U/l GPT, U/l GGT, U/l Cholesterol, mmol/l Triglycerid, mmol/l Na+, mmol/l K+, mmol/l Cl-, mmol/l 3.2. Đặc điểm chụp cắt lớp vi tính: - Thời gian chụp CLVT trước ổn định đến CLVT trước PT: .h. - Thời gian từ CLVT cuối cùng đến CLVT kiểm tra: ..h. - Kết quả cắt lớp vi tính: + Bên chảy máu não: phải [1] trái [2] + Vùng chảy máu não: hạch nền trước [1] hạch nền sau [2] thùy não [3] + Thuỳ chảy máu não (nếu là chảy máu não thuỳ): trán[1] thái dương[2] chẩm[3] đỉnh[4] Thời gian Trước ổn định Ổn định Sau PT (lần 1) Sau PT (lần 2) Cuối cùng Thể tích khối máu tụ (ml) Đè đẩy đường giữa (mm) Chảy máu não thất trên phim CLVT (có[1]; không[2]) Điểm Graeb - Kết quả chụp cắt lớp sau phẫu thuật: + Hướng dẫn lưu: từ trán vào[1] từ chẩm vào[2] gần nhất vào[3] + Vị trí dẫn lưu: giữa khối máu tụ [1] rìa khối máu tụ [2] ngoài khối máu tụ [3] + Vị trí đầu dẫn lưu: trong khối máu tụ [1] vượt quá khối máu tụ [2] .mm. - Giãn não thất trên CLVT kiểm tra: có[1] không[2] 4. Phẫu thuật dẫn lưu máu tụ: - Thời gian khởi phát đến lúc nhập viện: .h. - Thời gian hồi sức và điều trị nội khoa trước PT: ..h. - Thời gian từ khởi phát đến khi phẫu thuật:..h. - Đặt dẫn lưu não thất ra ngoài (EVD): có [1] không [0] - Thể tích máu tụ hút được tại bàn PT: ml. - Thời gian PT:. phút. - Đồng tử sau PT: co đều [1] giãn một bên [2], PXAS: (+) [1] (+/-) [2] (-) [3] 5. Diễn biến, chăm sóc dẫn lưu tại giường và bơm Alteplase sau phẫu thuật: - Thời gian theo dõi từ lúc phẫu thuật:ngày. - Thời gian từ sau PT đến lúc bơm liều Alteplase đầu tiên:. giờ. - Tổng số liều thuốc Alteplase sử dụng: .liều (1 mg/1ml Alteplase/liều). - Thời gian từ sau PT đến khi rút dẫn lưu:. giờ. - Thời gian thông khí nhân tạo:. ngày. - Mở khí quản: có [1] không [0], hậu phẫu ngày thứ: - Biến chứng liên quan tới dẫn lưu máu tụ và bơm Alteplase: Chảy máu tái phát trên phim CLVT sau PT : Không[0] Có[1] Chảy máu tái phát sau bơm Alteplase : Không[0] Có[1] Chảy máu xung quanh dẫn lưu trên phim CLVT sau PT : Không[0] Có[1] Chảy máu xung quanh dẫn lưu sau bơm Alteplase : Không[0] Có[1] Nhồi máu não sau bơm Alteplase : Không[0] Có[1] Tràn khí não trên phim CLVT sau PT : Không[0] Có[1] - Biến chứng nội khoa: Nhiễm khuẩn não - màng não sau PT : Không [0] Có[1] Biến chứng tim mạch : Không [0] Có[1] Viêm phổi : Không [0] Có[1] Nhiễm khuẩn tiết niệu : Không [0] Có[1] Nhiễm khuẩn khác : Không [0] Có[1] Loét điểm tỳ : Không [0] Có[1] Huyết khối tĩnh mạch sâu : Không [0] Có[1] Giãn não thất mạn : Không [0] Có[1] Tử vong do bệnh nặng, không rõ nguyên nhân : Không [0] Có[1] III. XUẤT VIỆN 1. Kết quả điều trị: - Thang điểm mRS: Lúc ra viện Sau 1 - 3 tháng Sau 3 - 6 tháng Sau 6 - 12 tháng Phân loại mRS cuối cùng (tốt[0]; xấu [1]) - Thang điểm Barthel: Thời điểm khám Sau 1 - 3 tháng Sau 3 - 6 tháng Sau 6 - 12 tháng Thang điểm Barthel 2. Tình trạng ra viện: Ra viện chuyển tuyến [1] Xin về [2] Tử vong [3] 3. Tử vong: - Thời điểm tử vong: trong vòng 7 ngày sau PT hoặc 3 ngày sau rút dẫn lưu[1] trong vòng 30 ngày[2] trong 12 tháng[3] - Tử vong trong 30 ngày: sống[0] tử vong trong 30 ngày [1] - Nguyên nhân tử vong trong 30 ngày: chảy máu tái phát[1] nhồi máu não[2] viêm màng não[3] viêm phổi[4] nhiễm khuẩn huyết[5] phù não tiến triển[6] bệnh lý kết hợp nặng[7] - Tử vong trong 12 tháng: sống [0] tử vong trong 12 tháng [1] Người nghiên cứu Đặng Hoài Lân PHỤ LỤC 3 PHIẾU TÁI KHÁM BỆNH VIỆN TƯQĐ 108 KHOA ĐỘT QUỴ NÃO HỌC VIỆN QUÂN Y BỘ MÔN PHẪU THUẬT THẦN KINH PHIẾU TÁI KHÁM Nghiên cứu hiệu quả kết hợp dẫn lưu định vị và bơm Alteplase trong điều trị chảy máu não tự phát trên lều I. HÀNH CHÍNH 1. Họ tên bệnh nhân : 2. Giới tính : [0]: Nữ [1]: Nam 3. Tuổi : 4. Số bệnh án : 5. BA nghiên cứu số : II. BỆNH ÁN TÁI KHÁM 1. Kết quả tử vong: - Thời điểm tử vong trong vòng 7 ngày sau PT hoặc 3 ngày sau rút dẫn lưu [1] trong vòng 30 ngày [2] trong 12 tháng [3] - Tử vong trong 30 ngày: sống [0] tử vong trong 30 ngày [1] - Nguyên nhân tử vong trong 30 ngày: chảy máu tái phát [1] nhồi máu não [2] viêm màng não [3] viêm phổi [4] nhiễm khuẩn huyết [5] phù não tiến triển [6] bệnh lý kết hợp nặng [7] - Tử vong trong 12 tháng: sống [0] tử vong trong 12 tháng [1] 2. Kết quả theo dõi phục hồi chức năng: - Thang điểm mRS: Lúc ra viện Sau 1 - 3 tháng Sau 3 - 6 tháng Sau 6 - 12 tháng Phân loại mRS cuối cùng (tốt[0]; xấu [1]) - Thang điểm Barthel: Thời gian Sau 1 - 3 tháng Sau 3 - 6 tháng Sau 6 - 12 tháng Điểm Barthel Bác sĩ khám Người nghiên cứu Đặng Hoài Lân PHỤ LỤC 4 Định nghĩa mức bằng chứng theo khuyến cáo của ASA 2022 (cập nhập tháng 5 năm 2019) Nhóm khuyến cáo 1 (mạnh) lợi ích >>> nguy cơ Bằng chứng và ý kiến chung đồng thuận thủ thuật hay điều trị là lợi ích và hiệu quả. 2a (trung bình) lợi ích >> nguy cơ Nhiều bằng chứng hay ý kiến ủng hộ thủ thuật hay điều trị. 2b (yếu) lợi ích ≥ nguy cơ Ít bằng chứng hay ý kiến về tính hiệu quả/lợi ích. 3: không có lợi ích (trung bình) lợi ích = nguy cơ Có bằng chứng và/hay ý kiến chung cho rằng thủ thuật hoặc điều trị không hữu ích/hiệu quả. 3: có hại (mạnh) nguy cơ > lợi ích Có bằng chứng và/hay ý kiến chung cho rằng thủ thuật hoặc điều trị có thể có hại. Phân loại mức bằng chứng A Dữ liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa Trung tâm hoặc phân tích gộp có chất lượng cao. B - R Dữ liệu từ một hay nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp có chất lượng trung bình. B – NR Dữ liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng không ngẫu nhiên được thiết kế tốt có chất lượng trung bình. C – LD Dữ liệu từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu ngẫu nhiên hoặc không ngẫu nhiên. C - EO Ý kiến chuyên gia dựa trên kinh nghiệm lâm sàng. *Nguồn: Greenberg S.M., Ziai W. C., Cordonnier C., et al. (2022). Guideline for the Management of Patients with Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 53(7):282-361. PHỤ LỤC 5 Mười thông điệp hàng đầu của hướng dẫn điều trị CMNTP 2022 1 Tổ chức hệ thống chăm sóc cấp cứu và điều trị CMNTP tại tuyến cơ sở; chuyển nhanh NB đến các cơ sở chuyên sâu điều trị Đột quỵ não và Phẫu thuật thần kinh khi thích hợp. 2 Chảy máu tái phát là YTTL nặng; ngoài một số đặc điểm lâm sàng như thời gian khởi phát, tiền sử dùng thuốc chống đông thì hình ảnh CLVT có thể phát hiện các dấu hiệu dự đoán nguy cơ chảy máu tái phát. 3 Tầm quan trọng của việc xác định cơ chế bệnh sinh CMNTP, hậu quả của bệnh lý mạch máu mạn tính từ trước. 4 Kiểm soát huyết áp ổn định và đạt mục tiêu làm giảm tỷ lệ chảy máu tái phát, mang lại kết quả PHCN tốt hơn. 5 Cập nhật khuyết cáo đảo ngược thuốc chống đông máu sau CMNTP có liên quan dùng thuốc chống đông. 6 Một số liệu pháp dường như không đạt được hiệu quả: corticosteroids dự phòng phù não, truyền tiểu cầu (trừ trường hợp chuẩn bị PT), tất áp lực dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu, thuốc dự phòng động kinh. 7 Các PTXLTT điều trị CMNTP trên lều và CMNT làm giảm tỷ lệ tử vong song chưa đủ bằng chứng cải thiện PHCN trừ chảy máu tiểu não. 8 Quyết định về thời điểm và cách hạn chế can thiệp đối với CMNTP mức độ nặng vẫn còn phức tạp, phụ thuộc nhiều vào ý kiến chủ quan. Vì vậy, trước khi quyết định một biện pháp can thiệp thì cần trao đổi, chia sẻ, thống nhất với NB và thân nhân NB. 9 PHCN là yếu tố quan trọng đến kết quả điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống; có thể xem xét bắt đầu PHCN từ 24 - 48 giờ sau CMNTP. 10 Đào tạo, giáo dục, hướng dẫn thân nhân NB chăm sóc tại nhà. *Nguồn: Greenberg S.M., Ziai W. C., Cordonnier C., et al. (2022). Guideline for the Management of Patients with Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 53(7):282-361. PHỤ LỤC 6 Thang điểm NIHSS Thang điểm NIHSS gồm 13 mục khám thần kinh như tri giác, ngôn ngữ, sự chú ý, thị trường, vận động, cảm giác,... Người đánh giá dựa trên khả năng thực hiện các yêu cầu và khả năng trả lời câu hỏi của NB để cho điểm từng mục. Mục khám và đáp ứng Điểm Mục khám và đáp ứng Điểm 1a. Mức ý thức * Tỉnh táo * Ngủ gà * Đờ đẫn * Hôn mê 1b. Đáp ứng với các câu hỏi đánh giá mức ý thức * Trả lời đúng cả 2 câu * Trả lời đúng 1 câu * Không trả lời đúng câu nào 1c. Đáp ứng với y lệnh đánh giá mức ý thức * Làm đúng cả 2 động tác * Làm đúng 1 động tác * Không làm theo lệnh 2. Hướng nhìn tốt nhất * Bình thường * Liệt một phần * Liệt hoàn toàn 3. Thị trường * Không bị mất thị trường * Bán manh một phần * Bán manh hoàn toàn 6a. Vận động chân phải * Không bị rơi * Bị rơi nhưng không hoàn toàn * Chống lại trọng lực, nhưng bị rơi trước 10 giây * Không có cố gắng chống lại trọng lực * Không có động tác 6b. Vận động chân trái * Không bị rơi tay * Bị rơi nhưng không hoàn toàn * Chống lại trọng lực, nhưng bị rơi trước 10 giây * Không có cố gắng chống lại trọng lực * Không có động tác 7. Rối loạn điều phối * Không bị * Một chi * Hai chi 0 1 2 3 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 4. Liệt mặt * Bình thường * Liệt nhẹ * Liệt một phần * Liệt hoàn toàn 5a. Vận động tay phải * Không bị rơi tay * Bị rơi nhưng không hoàn toàn * Chống lại trọng lực, nhưng bị rơi trước 10 giây * Không có cố gắng chống lại trọng lực * Không có động tác 5b. Vận động tay trái * Không bị rơi tay * Bị rơi nhưng không hoàn toàn * Chống lại trọng lực, nhưng bị rơi trước 10 giây * Không có cố gắng chống lại trọng lực * Không có động tác 8. Cảm giác * Bình thường * Giảm nhẹ cảm giác * Mất cảm giác nặng 9. Ngôn ngữ * Bình thường * Thất ngôn nhẹ * Thất ngôn nặng 10. Nói khó * Bình thường * Nhẹ * Nặng 11. Mất chú ý * Bình thường * Nhẹ * Nặng 0 1 2 3 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 PHỤ LỤC 7 Thang điểm đánh giá hôn mê Glasgow ở người lớn Thử nghiệm Đáp ứng Điểm Đáp ứng mở mắt Mở mắt tự nhiên 4 Mở mắt khi gọi 3 Mở mắt khi kích thích đau 2 Không đáp ứng với bất kỳ kích thích nào 1 Đáp ứng với lời nói Trả lời đúng câu hỏi 5 Trả lời chậm chạp mất định hướng 4 Trả lời không phù hợp với câu hỏi 3 Nói vô nghĩa 2 Không đáp ứng với lời nói 1 Đáp ứng với vận động Bình thường ( làm theo yêu cầu) 6 Đáp ứng vận động phù hợp khi kích thích đau 5 Đáp ứng vận động không phù hợp khi kích thích đau 4 Co cứng kiểu mất vỏ não khi kích thích đau 3 Duỗi cứng kiểu mất não khi kích thích đau 2 Không đáp ứng khi kích thích đau 1 Tổng điểm *Nguồn: Jennett B. và Bond M. (1975). Assessment of outcome after severe brain damage. Lancet. 1(7905):480-4. PHỤ LỤC 8 Chỉ số Barthel Được Mahoney F.I. và Cs công bố vào năm 1965 và được sử dụng rộng rãi trong PHCN sau đột quỵ não. Chỉ số bao gồm mười hoạt động thường gặp hàng ngày là: ăn uống, tắm rửa, vệ sinh cá nhân, kiểm soát bàng quang và ruột, sử dụng nhà vệ sinh, cởi và mặc quần áo, di chuyển từ giường sang ghế và ngược lại, đi lại trên bề mặt phẳng, lên hoặc xuống cầu thang. Các mục này được đánh giá ở ba hoặc bốn mức độ tùy hoạt động: độc lập (10-15 điểm), cần hỗ trợ ít (10 điểm), cần hỗ trợ nhiều (5 điểm) và không làm được (0 điểm). Tổng điểm đánh giá từ 0 - 100 điểm. STT Hoạt động đánh giá Điểm 1 ĂN UỐNG 0 = Phụ thuộc hoàn toàn, phải đút ăn 5 = Cần sự giúp đỡ để bưng chén cơm 10 = Tự xúc gắp ăn, bưng chén cơm 2 TẮM 0 = Cần sự giúp đỡ, không làm được 5 = Tự ra vào buồng tắm, tự tắm 3 KIỂM SOÁT ĐẠI TIỆN 0 = Rối loạn thường xuyên 5 = Cần sự trợ giúp 10 = Tự chủ 4 KIỂM SOÁT TIỂU TIỆN 0 = Bí tiểu, đái dầm 5 = Cần sự trợ giúp 10 = Tự chủ 5 VỆ SINH RĂNG MIỆNG 0 = Cần sự giúp đỡ, không làm được 5 = Tự rửa mặt, chải đầu, đánh răng 6 THAY QUẦN ÁO 0 = Phụ thuộc hoàn toàn 5 = Cần sự trợ giúp 10 = Tự chọn và thay quần áo, tất, đồ lót 7 SỬ DỤNG TOILET 0 = Không làm được 5 = Cần sự trợ giúp lúc ngồi và lấy giấy 10 = Tự ra vào, ngồi xuống, cởi quần, lấy giấy, làm vệ sinh, mặc quần, đứng lên 8 DỊCH CHUYỂN (GIƯỜNG SANG GHẾ VÀ NGƯỢC LẠI) 0 = Không có khả năng ngồi, cần 2 người nâng đỡ để giúp 5 = Ngồi được, cần trợ giúp (tối đa 2 người) nâng đỡ 10 = Cần một ít sự trợ giúp (bởi 1 người) hoặc chỉ cần giám sát 15 = Tự di chuyển được 9 DI CHUYỂN (TRÊN MẶT BẰNG) 0 = Cần sự trợ giúp hoàn toàn 5 = Tự đẩy nếu có xe lăn 10 = Đi 50 mét có người dắt, vịn 15 = Tự đi 50 mét 10 LÊN XUỐNG CẦU THANG 0 = Không lên xuống được cầu thang 5 = Lên xuống được nhưng phải trợ giúp 10 = Tự lên xuống cầu thang TỔNG ĐIỂM (0 - 100) *Nguồn: Mahoney F.I., Barthel D. W. (1965). Functional evaluation: the Barthel index. Md State Med J. 14(2):61-65. PHỤ LỤC 9 Thang điểm Rankin sửa đổi Thang điểm này đo mức độ độc lập hơn là thực hiện những yêu cầu chuyên biệt. Trong thang điểm này, sự đáp ứng về tinh thần cũng như thể chất đối với những khiếm khuyết thần kinh được đánh giá chung. Thang điểm bao gồm 6 mức độ từ 0 - 5, với 0 điểm tương ứng tình trạng không có triệu chứng nào và 5 điểm tương ứng với tàn phế trầm trọng (nếu NB tử vong: đánh giá 6 điểm). Điểm Mô tả 0 Không có triệu chứng nào. 1 Tàn tật không đáng kể mặc dù còn triệu chứng, có thể thực hiện được các công việc thông thường. 2 Tàn tật nhẹ: không thể là được tất cả công việc trước kia nhưng có thể tự chăm sóc bản thân mà không cần giúp đỡ. 3 Tàn tật vừa: cần giúp đỡ đôi lúc nhưng có thể đi lại được. 4 Tàn tật khá nặng: không đi bộ được nếu không có người giúp và không tự chăm sóc bản thân. 5 Tàn tật nặng: nằm liệt giường, tiểu tiện không tự chủ và cần người chăm sóc thường xuyên. 6 Tử vong. *Nguồn: van Swieten J.C., Koudstaal P.J., Visser M.C., et al. (1988). Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke. 19(5):604-7. PHỤ LỤC 10 Bảng điểm APACHE II Đặc điểm +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4 Nhiệt độ (oC) ≥ 41 39-40,9 38,5-38,9 36 -38,4 34 -35,9 32 - 33,9 30 - 31,9 ≤ 29,9 HATB (mmHg) ≥ 160 130-159 110-129 70-109 50 - 69 ≤ 49 Tần số tim (ck/p) ≥ 180 140-179 110-139 70-109 55 - 69 40 - 54 ≤ 39 Nhịp thở (ck/p) ≥ 50 35 - 49 - 25 – 34 12 - 24 10 - 11 6 - 9 - ≤ 5 PaO2 (FiO2 70 61 - 70 - 55 - 60 ≤ 55 pH máu động mạch ≥ 7,7 7,6-7,69 - 7,5 - 7,59 7,33 -7,49 - 7,25-7,32 7,15-7,24 < 7,15 Na+ máu (mmol/l) ≥ 180 160-179 155-159 150-154 130 – 149 - 120-129 111- 119 <110 K+ máu (mmol/l) ≥ 7 6,0 - 6,9 - 5,5 - 5,9 3,5 - 5,4 3,0-3,4 2,5 - 2,9 - < 2,5 Creatinin (µmol/l) ≥ 309 177-300 132-168 - 53 – 124 - 60 - 50-59,9 46 - 49,9 30 - 45,9 - 20-29,9 - < 20 Bạch cầu (G/L) ≥ 40 - 20-39,9 15 - 19,9 3 - 14,9 - 1-2,9 - < 1 GCS - - - - 13 - 15 10 - 12 7 - 9 4 - 6 3 Tuổi Tuổi < 44 (0), 45 - 54 (+ 2), 55 - 64 (+ 3), 65 - 74 (+5), tuổi ≥ 75 (+6) Bệnh cấp, mạn Bệnh mạn tính nặng (+2), mổ cấp cứu (+5), mổ phiên (+2) Tổng điểm Là tổng cộng điểm của các chỉ số trên (từ 0 đến 30 điểm) Điểm APACHE II càng cao thì tỷ lệ tử vong càng cao. APACHE II ≥ 10 điểm được xem là nặng và có nguy cơ tử vong cao. *Nguồn: Knaus W.A., Draper E.A., Wagner D.P., et al. (1985) APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med. 13:818 - 829.