Luận án Nghiên cứu lâm sàng và hình ảnh siêu âm Doppler động mạch cảnh ngoài sọ ở bệnh nhân nhồi máu não trên lều giai đoạn cấp có đái tháo đường

hứng (nhồi máu não) tỷ lệ tử vong là 8% trong 30 ngày đầu và 32% trong 5 năm. Tỷ lệ đột quỵ não tái phát là 18% trong vòng một tháng và 40% trong năm năm đầu [113]. Bệnh nhân hẹp nặng động mạch cảnh có chỉ định phẫu thuật bóc tách động mạch cảnh hoặc đặt giá đỡ để giảm nguy cơ tử vong cũng như di chứng nặng và tỷ lệ nhồi máu não tái phát [95]. 4.2.2. Mối liên quan giữa đường huyết, HbA1c với tiến triển và kết cục lâm sàng của nhồi máu não * Mối liên quan giữa đường huyết với tiến triển và kết cục lâm sàng của nhồi máu não Bảng 3.17 và bảng 3.18 cho thấy ở nhóm nghiên cứu không có liên quan giữa tiến triển (đánh giá bằng thang điểm NIHSS) và kết cục lâm sàng (đánh giá bằng thang điểm Rankin có sửa đổi) với tăng đường huyết lúc nhập viện (p>0,05), nhưng mối liên quan này lại thấy ở nhóm chứng (p<0,01). Tăng đường huyết liên quan đến tiên lượng hồi phục kém và tử vong của nhồi máu não đã được khẳng định trong nhiều nghiên cứu, tuy nhiên đối với bênh nhân nhồi máu não có đái tháo đường vẫn là vấn đề còn tranh luận. Capes S. E. và cộng sự thực hiện một nghiên cứu lớn bằng phân tích tổng hợp từ 32 nghiên cứu, kết quả cho thấy nguy cơ tương đối chưa điều chỉnh của tử vong lúc nhập viện và trong 30 ngày đầu với tăng đường huyết lúc nhập viện là 3,28 ở bệnh nhân nhồi máu não không có đái tháo đường và 2,0 ở bệnh nhân nhồi máu não có đái tháo đường [50]. Hu G. C. và cộng sự nghiên cứu 1277 bệnh nhân nhồi máu não không thấy mối liên quan giữa tăng đường huyết lúc nhập viện và tử vong ở bệnh nhân nhồi máu não có đái tháo đường [65]. Một nghiên cứu được công bố gần đây (2014) của Shimoyama T. và cộng sự theo dõi 375 bệnh nhân nhồi máu não được chia thành hai nhóm, nhóm nhồi máu não có đái tháo đường gồm 104 bệnh nhân, nhóm nhồi máu não không đái tháo đường gồm 271 bệnh nhân. Tất cả bệnh nhân được đánh giá lâm sàng theo thang điểm NIHSS thời điểm lúc nhập viện và sau bảy ngày, tiến triển xấu khi điểm NIHSS tăng ≥4 điểm và đánh giá mức độ di chứng bằng thang điểm Rankin có sửa đổi sau ba tháng. Các tác giả cũng nhận thấy có sự liên quan giữa tăng đường huyết (>140mg/dl) và tiến triển xấu ở nhóm nhồi máu não không đái tháo đường với tỷ lệ tiến triển xấu là 28,2% ở bệnh nhân có tăng đường huyết, 14% ở bệnh nhân không tăng đường huyết (p0,05). Về mức độ di chứng sau ba tháng các tác giả thấy ở bệnh nhân nhồi máu não không đái tháo đường với tỷ lệ di chứng nặng (độ IV, V,VI) ở nhóm tăng đường huyết là 62,5%, nhóm không tăng đường huyết là 45,9%, sự khác biệt với p=0,075. Ở nhóm nhồi máu não có đái tháo đường hầu như không có sự khác biệt nào tỷ lệ bệnh nhân di chứng nặng giữa hai phân nhóm (60,9%, 61%, p=1) [116]. Ở nước ta một số nghiên cứu cũng tìm hiểu sự liên quan giữa tăng đường huyết và mức độ hồi phục, tiến triển của bệnh với kết luận khác nhau. Lê Tự Phương Thảo và cộng sự đánh giá sự liên quan mức độ hồi phục theo thang điểm Barthel sau ba tháng đột quỵ não ở bệnh nhân nhồi máu não tuần hoàn phía trước với tăng đường huyết lúc nhập viện (≥ 126 mg/dL hoặc ≥ 7 mmol/L). Kết quả cho thấy những bệnh nhân nhồi máu não có tăng đường huyết lúc nhập viện có mức độ hồi phục và tiên lượng tử vong cao hơn những bệnh nhân có đường huyết bình thường [35]. Trương Trường Giang thấy có sự liên quan giữa tăng đường huyết với triến triển bệnh ở bệnh nhân nhồi máu não có đái tháo đường. Tỷ lệ tiến triển kém ở bệnh nhân tăng đường huyết lúp nhập viện là 63,5% cao hơn so với 36,5% ở bệnh nhân không tăng đường huyết (p 7 mmol/l) [14] Tăng đường huyết có liên quan đến tiên lượng của đột quỵ não nhưng thực sự có mối quan hệ nhân quả hay không thì cần có thêm nhiều nghiên cứu để khẳng định. Tăng đường huyết có thể ảnh hưởng độc lập và làm trầm trọng thêm lâm sàng của đột quỵ não hoặc chỉ đơn thuần phản ánh mức độ nghiêm trọng, phân nhóm, vị trí, kích thước ổ của đột quỵ não, hoặc là một hiện tượng phụ không ảnh hưởng đến quá trình đột quỵ não[49]. Nhiều nghiên cứu trên người và thực nghiệm bước đầu chứng minh cơ chế của tăng đường huyết liên quan ảnh hưởng xấu đến tiên lượng của nhồi máu não. Ribo M. và cộng sự đề xuất cơ chế giảm tái thông mạch của tăng đường huyết qua hai nghiên cứu. Nghiên cứu thứ nhất (2005) với 139 bệnh nhân có điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch có theo dõi sự tái thông mạch bằng siêu âm Doppler xuyên sọ thấy tăng đường huyết làm giảm quá trình tiêu sợi huyết, chậm quá trình tái tưới máu cho “vùng tranh tối tranh sáng” [106] Một nghiên cứu sau đó (2007) tiến hành trên 47 bệnh nhân nhồi máu não được tiêm thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch sau đó được theo dõi sự tái thông mạch máu bằng siêu âm Doppler xuyên sọ. Tác giả nhân thấy tăng đường huyết trong những giờ đầu của đột quỵ não làm tăng quá trình chuyển từ “vùng tranh tối tranh sáng’ thành hoại tử, giảm sự tái thông mạch máu [107]. Melikian N. và cộng sự đưa ra cơ chế về tổn thương nội mô của tăng đường huyết trong nhồi máu não [89]. Kamada H. và cộng sự giải thích bằng cơ chế stress oxy- hóa khi tiến hành nghiên cứu thực nghiệm trên động vật. Tăng đường huyết làm tăng stress oxy - hóa và hoạt động MMP-9, làm trầm trọng thêm rối loạn chức năng hàng rào máu - não sau khi thiếu máu cục bộ và tái tưới máu. Superoxid sản xuất quá mức có thể là một quan hệ nhân quả giữa tăng đường huyết, kích hoạt MMP-9, và rối loạn chức năng hàng rào máu - não [71]. Paciaroni M. và cộng sự nhận thấy tăng đường huyết làm tăng chảy máu trong ổ nhồi máu não trên bệnh nhân điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối [98]. Zhang W. W. và cộng sự đưa ra giả thiết về rối loạn chuyển hóa đường trong não bằng nghiên cứu thực nghiệm trên 200 con chuột. Tác giả cho thấy sự tăng sự bộc lộ của gen GLUT1 và GLUT3 tại các khu vực vùng tranh tối tranh sáng sau khi thiếu máu não cục bộ. Nhưng biên độ của bộc lộ gien GLUT1 và GLUT3 trong những con chuột mắc bệnh đái tháo đường bị tổn thương thiếu máu cục bộ não trở nên nhỏ hơn so với các con chuột không đái tháo đường. Các tác giả khuyến cáo trong điều trị bệnh nhân đái tháo đường có nhồi máu não, kiểm soát đường huyết không nên quá nghiêm ngặt, nếu không sự bộc lộ của gien GLUT1 và GLUT3 gây ra do chấn thương thiếu máu cục bộ não có thể không có khả năng đáp ứng nhu cầu chuyển hóa năng lượng trong tế bào [134]. Trên bệnh nhân nhồi máu não có đái tháo đường chưa có mối liên hệ rõ ràng giữa tăng đường huyết và tiến triển xấu: phải chăng sự tăng đường huyết mạn tính đã làm thay đổi ngưỡng của các quá trình sinh hóa, chuyển hóa, hoạt động của tế bào cũng như mô não. Có lẽ cũng là quá trình thích nghi của cơ thể trước nhưng thay đổi tăng đường huyết. Để có thể đưa ra được kết luận chính xác hơn, cần phải tiến hành thêm nhiều nghiên cứu lâm sàng cũng như thực nghiệm về vấn đề này. * Mối liên quan giữa mức độ kiểm soát đường huyết thông qua nồng độ HbA1c với tiến triển và kết cục lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu não có đái tháo đường Bảng 3.19 và bảng 3.20 cho thấy không có mối liên quan giữa nồng độ HbA1c với tiến triển và kết cục lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu não có đái tháo đường. Các nghiên cứu khác trong và ngoài nước đưa ra những kết quả khác nhau về vấn đề này. Nguyễn Thị Đức Hạnh và cộng sự đánh giá mối tương quan giữa nồng độ HbA1c và độ hồi phục lâm sàng bằng thang điểm Barthel ngày thứ 30 sau đột quỵ não với nồng độ HbA1c được phân làm ba mức: (9), cũng nhận thấy không sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ các mức độ hồi phục trong các phân nhóm HbA1c [14]. Trương Trường Giang nhận xét bệnh nhân có nồng độ HbA1c ≥ 7% có tỷ lệ tiến triển kém cao hơn có ý nghĩa thông kê so với nhóm có nồng độ HbA1c<7% ở bệnh nhân nhồi máu não có đái tháo đường [12] . Wu S. và cộng sự nghiên cứu 2186 bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não, đánh giá mối liên quan giữa nồng độ HbA1c và mức độ di chứng theo thang điểm Rankin một năm sau đột quỵ não. Kết quả cho thấy HbA1c ≥ 7,2% là một yếu tố dự báo độc lập cho tử vong sau một năm sau đột quỵ thiếu máu não lần đầu tiên [132]. Hu G. C. và cộng sự qua nghiên cứu nhận thấy có thể có mối liên quan giữa nồng độ HbA1c và tử vong [65]. Kamouchi M. và cộng sự thực hiện một nghiên cứu đa trung tâm tại Nhật Bản với 3627 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ đầu tiên trong vòng 24 giờ sau đột quỵ não. HbA1c được chia làm bốn mức: rất tốt < 6,2%, tốt 6,2 - 6,8%, trung bình 6,9 - 8,3% và xấu ≥ 8,4%. Đánh giá cải thiện thần kinh theo thang điểm NIHSS khi bắt đầu nhập viện và xuất viện: cải thiện tốt khi giảm ≥ 4 điểm trong thời gian nằm viện hoặc 0 điểm lúc xuất viện, sự suy giảm thần kinh khi điểm NIHSS≥ tăng 1 điểm. Đánh giá mức độ di chứng và hồi phục theo thang điểm Rankin khi ra viện: hồi phục chức năng kém khi có tử vong hoặc liệt giường hoặc thang điểm Rankin sửa đổi có mức độ từ 2 đến 4. HbA1c được xác nhận có liên quan với kết quả lâm sàng bất lợi của đột quỵ thiếu máu cục bộ. So với mức HbA1c rất tốt, HbA1c trung bình hoặc xấu có liên quan đến kết quả không thuận lợi về thần kinh, và có liên quan đến sự hồi phục chức năng kém, trong khi không có mối liên hệ giữa tình trạng HbA1c và tử vong trong thời gian nằm viện [72]. 4.2.3. Mối liên quan giữa tổn thương vữa xơ động mạch cảnh với HbA1c, thời gian mắc đái tháo đường * Mối liên quan giữa tổn thương vữa xơ động mạch cảnh với thời gian mắc đái tháo đường Bảng 3.21 cho thấy tỷ lệ vữa xơ tương quan thuận với thời gian mắc đái tháo đường. Một số nghiên cứu trên thế giới cũng có nhận định tương tự. Nathan D. M. theo dõi dọc 1229 bệnh nhân đái tháo đường và nhóm chứng thấy sau một năm chưa có sự khác nhau về bề dầy động mạch cảnh nhưng sau sáu năm có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm [93]. Nghiên cứu Steno - 2 và UKPDS cho thấy những lợi ích của quản lý rủi ro tim mạch bao gồm cả kiểm soát đường huyết tích cực có thể không xuất hiện cho đến mười năm sau khi bắt đầu quá trình nghiên cứu [58], [64]. Biểu đồ 3.9 cho thấy có tương quan tuyến tính giữa bề dày mảng vữa xơ và thời gian mắc đái tháo đường với phương trình hồi quy tuyến tính: Bề dày mảng vữa xơ=1,87+ Thời gian mắc đái tháo đường x 0,057 với hệ số tương quan r=0,35, p<0,01. Nguyễn Hải Thủy nghiên cứu tình trạng vữa xơ động mạch cảnh có nhận xét tương tự về mối liên quan giữa thời gian bị bệnh và bề dày mảng vữa xơ với phương trình hồi quy y=1,65+0,078x (r=0,31), khá tương đồng với phương trình thu được là y=1,87+ 0,057x [37]. * Mối liên quan giữa tổn thương vữa xơ động mạch cảnh với HbA1c Bảng 3.22 cho thấy nồng độ HbA1c không liên quan với tỷ lệ vữa xơ và bề dày mảng vữa xơ (p>0,05). Choi S. W và cộng sự qua 594 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cho thấy nồng độ HbA1c có liên quan có ý nghĩa với số lượng mảng vữa xơ nhưng không liên quan với bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh [53]. HbA1c là chỉ số phản ánh mức độ kiểm soát đường huyết trong hai đến ba tháng gần nhất vì vậy có lẽ sự ảnh hưởng của tăng đường huyết trong thời gian ngắn này ít ảnh hưởng lên quá trình vữa xơ mạch theo như phần bàn luận ở trên, trong những nghiên cứu dài (trên mười năm) cho thấy sự giảm nguy cơ tim mạch cũng như vữa xơ chỉ thấy rõ sau thời gian mười năm kiểm soát tốt đường huyết [58], [64].Tuy nhiên HbA1c cũng phản ánh phần nào sự tuân thủ về điều trị cũng như thực hiện chế độ ăn của bệnh nhân trong suốt quá trình bị bệnh vì vậy HbA1c có liên quan ít nhiều đến vữa xơ động mạch trên bệnh nhân đái tháo đường. 4.2.4. Mối liên quan giữa tổn thương vữa xơ động mạch cảnh với các yếu tố nguy cơ khác * Mối liên quan giữa tổn thương vữa xơ động mạch cảnh với tuổi và giới Bảng 3.24 cho thấy tỷ lệ vữa xơ hệ động mạch cảnh cao hơn ở nhóm trên 70 tuổi, từ đó khẳng định vai trò của các yếu tố này lên vữa xơ hệ động mạch cảnh. Tuổi là yếu tố nguy cơ độc lập và không biến đổi được cho vữa xơ mạch cũng như đột quỵ não. Nguy cơ nhồi máu não tăng đáng kể trong quá trình lão hóa, gấp hai lần cho mỗi mười năm tiếp sau 55 năm. Bảng 3.25 cho thấy không liên quan giữa giới tính và vữa xơ hệ động mạch cảnh phải chăng do cỡ mẫu chưa đủ lớn. Đột quỵ cũng như vữa xơ mạch phổ biến hơn ở nam giới hơn ở phụ nữ do nam giới thường có các thói quen như nghiện thuốc lá, nghiện rượu. Nữ ít gặp đột quỵ não hơn nam ngoại trừ các nhóm tuổi từ 35 đến 44 tuổi và hơn 85 tuổi do những độ tuổi này phụ nữ sử dụng thuốc tránh thai và mang thai và có tuổi thọ cao hơn [112]. * Mối liên quan giữa tổn thương vữa xơ động mạch cảnh với tiền sử tăng huyết áp Theo bảng 3.26 không thấy mối liên quan tiền sử tăng huyết áp và vữa xơ hệ động mạch cảnh. Tuy nhiên tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ kinh điển của vữa xơ mạch và đột quỵ não. Cơ chế gây vữa xơ mạch máu lớn của tăng huyết áp được cho là liên quan đến rối loạn chức năng nội mô và tái tạo mạch máu, angiotensin II là yếu tố kích hoạt chính rối loạn chức năng nội mô ở bệnh nhân tăng huyết áp. * Mối liên quan giữa tổn thương vữa xơ động mạch cảnh với tình trạng rối loạn lipid máu Theo bảng 3.27 và các biểu đồ 3.12, 3.13, 3.14, 3.15 tình trạng rối loạn lipid máu nói chung và từng thành phần lipid máu bao gồm: Cholesterol toàn phần, Triglycerid, HDL, LDL đều không có liên quan với vữa xơ hệ động mạch cảnh. Trong y văn mối liên quan giữa vữa xơ hệ động mạch cảnh và rối loạn lipid máu đã được đề cập tới trong rất nhiều nghiên cứu bao gồm cả nghiên cứu cắt ngang, theo dõi dọc và cho những kết quả khác nhau. Hầu hết các nghiên cứu đều phân tích vai trò cụ thể của từng thành phần lipid máu lên bề dày của thành động mạch cảnh. Labreuche J. và cộng sự phân tích từ các nghiên cứu trên pudmed cho thấy 11 nghiên cứu cắt ngang có sự tương quan đáng kể giữa bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh và triglycerid huyết thanh và một có một mối quan hệ nghịch đảo. Trong ba nghiên cứu phân tích theo chiều dọc đều nhận thấy mối liên hệ giữa nồng độ triglycerid và tiến triển của bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh [81]. Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy vai trò của dưới lớp triglycerid như remnant lipoproteins với bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh [101]. Amarenco P. và cộng sự cũng tổng hợp các nghiên cứu trên pubmed để xác định mối liên quan giữa HDL và bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh cho thấy trong 36 nghiên cứu cắt ngang (n =51288) có 20 nghiên cứu cho thấy mối liên hệ nghịch đảo giữa mức độ HDL và bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh. Trong sáu nghiên cứu theo dõi dọc (n =20065) có ba nghiên cứu cho thấy không có mối liên quan, 1 nghiên cứu cho thấy mối liên quan yếu trong một nhóm nhỏ phụ nữ da trắng và hai nghiên cứu cho thấy một mối quan hệ nghịch đảo có ý nghĩa giữa HDL và bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh [46]. Labreuche J. và cộng sự phân tích tổng hợp - hồi quy từ 26 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đều cho thấy giảm LDL có liên quan với giảm tiến triển bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh (-3,0µm/năm cho mỗi giảm 10 mg/dL; CI 95%, -5,5 đến 0,4, p =0,03) [80]. Từ những dẫn chứng trên ta thấy nhìn chung triglyceride và LDL có tác động dương tính lên quá trình vữa xơ hệ động mạch cảnh còn HDL thì ngược lại. Những bằng chứng dựa trên nghiên cứu thực nghiệm cho thấy LDL có vai trò quan trong nhất trong hình thành cũng như tiến triển của vữa xơ mạch máu lớn nói chung và động mạch cảnh nói riêng. Các tổn thương ban đầu của vữa xơ động mạch được đặc trưng bởi sự hiện diện của các tế bào đại thực bào bọt có nguồn gốc từ sự hấp thu của LDL bị oxy hóa bởi các đại thực bào thông qua một thụ thể đặc hiệu [135].Các nghiên cứu xạ hình cho thấy LDL được tập trung trong các tế bào bọt của mảng vữa xơ động mạch [68]. LDL đặc biệt dễ nhạy cảm với biến đổi oxy - hóa từ các yếu tố nguy cơ khác, chẳng hạn như hút thuốc lá, đái tháo đường và đề kháng insulin. LDL khi bị oxi - hóa có thể làm tổn thương tế bào nội mô và bộc lộ của phân tử kết dính và yếu tố hóa ứng động dẫn tới việc kết dính bạch cầu đơn nhân và tế bào lympho T vào tế bào nội mô, tăng quá trình viêm mảng bám. Các nghiên cứu thực nghiệm lại cho thấy vai trò tích cực của HDL trong chống vữa xơ mạch. HDL đóng một vai trò quan trọng như một chất chống oxy hóa, và làm giảm tác động tiêu cực của tăng cholesterol trên rối loạn chức năng nội mô. Tác dụng chống viêm của HDL- cholesterol bao gồm việc giảm di chuyển, giảm độ bám dính bạch cầu đơn nhân và tăng bộc lộ của các phân tử hóa ứng động như protein hóa ứng động bạch cầu đơn nhân. Hơn nữa, hiệu lực chống vữa xơ của HDL- cholesterol liên quan đến cơ chế vận chuyển đảo ngược của cholesterol. * Mối liên quan giữa tổn thương vữa xơ động mạch cảnh với tình trạng béo phì Bảng 3.28 cho thấy không có sự liên quan giữa vữa xơ động mạch cảnh và tình trạng béo phì. Dalmas E. và cộng sự có nhận định khác khi cho thấy bệnh nhân béo phì nặng có kèm theo hoặc không kèm theo đái tháo đường đều có bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh cao hơn nhóm không béo phì [55]. Montalcini T. và cộng sự khi nghiên cứu 313 bệnh nhân mãn kinh cho thấy hội chứng chuyển hóa có liên quan tỷ lệ thuận với tình trạng vữa xơ động mạch cảnh còn béo phì thì không [91]. Một nghiên cứu gần đây của Park J. K và cộng sự trên 200 người phụ nữ già cho thấy lượng mỡ cơ thể có liên quan đến bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh [100]. Theo Hội đột quỵ Hoa Kỳ và Hội Tim mạch Hoa Kỳ thì béo phì là yếu tố nguy cơ gây vữa xơ mạch và đột quỵ não [59], [109]. Sự dư thừa của mô mỡ nội tạng đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển của vữa xơ động mạch và biến chứng cấp tính của nó, mô mỡ đóng vai trò như tuyến nội tiết, tế bào mỡ sản xuất các phân tử hoạt tính sinh học - IL-6, TNF α, leptin, yếu tố ức chế hoạt hóa sinh plasmin 1 (PAI-1), yếu tố tăng trưởng biểu bì ràng buộc heparin (HB-EGF). Sản phẩm hoạt tính sinh học được các mô mỡ sản xuất sẽ tác động lên chuyển hóa hệ thống trong đó có độ nhạy insulin, sinh mạch, huyết áp, chuyển hóa lipid, và tổn thương vữa xơ và huyết khối mạch máu. Đây là những bằng chứng mới nhất thu được từ nghiên cứu trên người và động vật [114]. Leptin đóng một quan trọng trong vai trò trong bệnh mạch máu não liên quan đến bệnh béo phì. Bên cạnh cảm giác ngon miệng và điều chỉnh sự trao đổi chất, leptin cũng làm tăng hoạt động thần kinh giao cảm, kích thích sinh sản của ROS, sự điều chỉnh sản xuất endothelin 1, và kết tập tiểu cầu mạnh, tăng nguy cơ huyết khối. Ngoài những cơ chế trên một số giả thiết mới đang được nghiên cứu như vai trò tổng lượng nạc (lean mass) ở bệnh nhân béo phì, yếu tố này có thể cũng đóng vai trò trong vữa xơ mạch [92]. * Mối liên quan giữa tổn thương vữa xơ động mạch cảnh và hội chứng chuyển hóa. Bảng 3.29 cho thấy có mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa và vữa xơ mạch và mối tương quan này đang được nhiều tác giả chú ý đến. Montalcini T. và cộng sự nghiên cứu 313 bệnh nhân mãn kinh cho thấy hội chứng chuyển hóa có tương quan tỷ lệ thuận với tình trạng vữa xơ động mạch cảnh [91]. Jung J. M. và cộng sự nghiên cứu bệnh nhân cao tuổi cho thấy hội chứng chuyển hóa có liên quan với tình trạng tiến triến của vữa xơ động mạch cảnh [70]. Hội chứng chuyển hóa là tình trạng bao gồm các yếu tố nguy cơ gây vữa xơ mạch đi kèm với nhau như rối loạn chuyển hóa đường, rối loạn chuyển hóa lipid, tăng huyết áp, béo phì. Các yếu tố này có thể tác động riêng rẽ hoặc liên quan đến nhau trong quá trình vữa xơ mạch. Hội chứng chuyển hóa liên quan mật thiết với đề kháng insulin, rất nhiều nghiên cứu cho thấy đề kháng insulin là yếu tố nguy cơ gây vữa xơ mạch máu lớn. Rajala U. và cộng sự nghiên cứu liên quan giữa tình trạng vữa xơ động mạch cảnh với hội chứng kháng insulin, kết quả cho thấy có mối tương quan giữa độ dày lớp áo trong động mạch cảnh chung và tình trạng kháng insulin thông qua chỉ số QUICKI [104]. Cơ chế gây vữa xơ mạch của đề kháng insulin được giải thích thông qua cơ chế tác động gián tiếp và trực tiếp. Tác dụng gián tiếp của đề kháng insulin lên vữa xơ mạch thông qua rối loạn lipid máu, tăng huyết áp. Tác động trực tiếp do ảnh hưởng cả hai con đường tiền vữa xơ và chống vữa xơ như trong các tế bào, đặc biệt là các tế bào nội mô mạch máu. Các quá trình truyền tín hiệu của insulin trong các tế bào mạch máu quy định về tăng trưởng tế bào, biểu hiện gien, tổng hợp protein và tổng hợp glycogen. Tín hiệu insulin thông qua phosphatidylinositol 3 kinase (PI3K) liên quan với tác động chống tăng trưởng và chống huyết khối với giảm biểu hiện phân tử bám dính như MCP - 1, VCAM -1 và phân tử dính bào 1 (ICAM - 1). Trong khi đó hoạt hóa con đường Ras-mitogen-activated protein kinase (MAPK) có tác động ngược lại là tăng sinh, gây vữa xơ. Sự đề kháng insulin được cho là ảnh hưởng âm tính đối với tác dụng chống tăng trưởng của insulin (con đường PI3K), trong khi các đường dẫn tín hiệu dẫn đến sự tăng trưởng (MAPK) của tế bào vẫn còn nguyên vẹn. Từ đó dẫn tới oxide nitric (NO) sản xuất được trung gian qua đường truyền tín hiệu PI3K bị suy yếu trong đề kháng insulin. NO đã được chứng minh là làm giảm quá trình oxy- hóa LDL và giảm quá trình tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu [108]. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 176 bệnh nhân nhồi máu não trên lều giai đoạn cấp (2 tuần đầu) có kèm theo ĐTĐ và không kèm theo ĐTĐ thu được kết luận sau: 1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm doppler hệ động mạch cảnh ngoài sọ ở bệnh nhân nhồi máu não có đái tháo đường 1.1. Đặc điểm lâm sàng Các triệu chứng thường gặp bao gồm: liệt nửa người (87,96%), rối loạn cảm giác (51,85%), liệt mặt (42,59%), rối loạn ngôn ngữ (26,89%) với tần suất tương tự như nhóm chứng (p>0,05). Điểm trung bình theo thang điểm NIHSS lúc nhập viện (8,27) và ngày thứ mười (6,30) khác biệt không có ý nghĩa so với nhóm chứng (p>0,05). Tiến triển xấu (22,22%) gặp nhiều hơn (p0,05) . 1.2. Hình ảnh siêu âm Doppler Tỷ lệ bệnh nhân có vữa xơ (69,44%) cao hơn nhóm chứng (52,63%) (p<0,05), vị trí gặp vữa xơ nhiều nhất là phình cảnh chiếm 41,87%, sau đó là động mạch cảnh chung. Bề dày trung bình của mảng vữa xơ của hệ động mạch cảnh là 2,34 mm không khác biệt so với nhóm chứng (2,12 mm) với p>0,05. Tỷ lệ hẹp (tắc) hệ động mạch cảnh (74,07%) cao hơn nhóm chứng (p0,05). 2. Mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh siêu âm hệ động mạch cảnh và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân nhồi máu não có đái tháo đường 2.1. Mối liên quan giữa lâm sàng và hình ảnh siêu âm Doppler Hẹp trên 50% có tỷ lệ kết cục lâm sàng xấu cao hơn so với bệnh nhân hẹp dưới 50% (p<0,05). 2.2. Mối liên quan giữa lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ Ở nhóm nghiên cứu tỷ lệ tiến triển và kết cục xấu không liên quan với tăng đường huyết khi nhập viện (>7,8 mmol/l) với p>0,05. Ở nhóm chứng tỷ lệ tiến triển và kết cục xấu cao hơn ở bệnh nhân có tăng đường huyết với p<0,01. Không có mối liên quan giữa nồng độ HbA1c với tiến triển và kết cục lâm sàng ở nhóm nghiên cứu (p>0,05). 2.3. Mối liên quan giữa hình ảnh siêu âm Doppler và một số yếu tố nguy cơ Tỷ lệ vữa xơ tỷ lệ thuận với thời gian mắc đái tháo đường, có tương quan tuyến tính giữa thời gian mắc đái tháo đường và bề dày mảng vữa xơ (r=0,35, p<0,01). Bệnh nhân >70 tuổi có tỉ lệ vữa xơ (86,95%) cao hơn nhóm ≤ 70 tuổi (56,45%) (với p<0,01). Chưa thấy mối tương quan tuyến tính giữa bề dày mảng vữa xơ với nồng độ các chỉ số lipid máu (p>0,05). Tỷ lệ vữa xơ động mạch cảnh ở nhóm có hội chứng chuyển hóa (76,0%) cao hơn nhóm không có hội chứng chuyển hóa (54,54%) với p<0,05. KIẾN NGHỊ Nên làm siêu âm Doppler động mạch cảnh ngoài so định kỳ ở bệnh nhân đái tháo đường để phát hiện sớm vữa xơ động mạch cảnh. Kiểm soát tốt đường huyết trên bệnh nhân nhồi máu não góp phần cải thiện tiên lượng và hồi phục cho bệnh nhân. Điều trị tốt bệnh đái tháo đường cũng như các rối loạn chuyển hoá đi kèm mục đích làm giảm nguy cơ vữa xơ động mạch cảnh và đột quỵ não. DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Ngô Thanh Sơn, Lê Văn Thính (2015), “Nhận xét đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu não trên lều có đái tháo đường và không đái tháo đường” Tạp chí y học Việt Nam, 431(1), tr. 174-177. Ngô Thanh Sơn, Lê Văn Thính (2015), “Nhận xét tình trạng vữa xơ động mạch cảnh ngoài sọ bằng siêu âm doppler ở bệnh nhân nhồi máu não trên lều có đái tháo đường và không đái tháo đường”, Tạp chí y học Việt Nam, 431(2), tr. 88-91. TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Vũ Hồng Anh (2008), Nghiên cứu nguy cơ động mạch vành và mối liên quan với hình thái, chức năng động mạch cảnh trên siêu âm ở người rối loạn lipid máu, Luận văn Thạc sỹ Y học, Học viện Quân y, Hà Nội. Bộ môn giải phẫu (2002), “Giải phẫu học đầu mặt cổ - thần kinh”, Bài giảng cho đối tượng đại học và sau đại học, Học viện Quân y. Bộ môn nội thần kinh (2003), “Bệnh học thần kinh”, Giáo trình giảng dạy sau đại học, Nhà xuất bản Quân đội và nhân dân, Hà Nội, tr. 20-50. Bộ môn thần kinh (2001), "Bệnh học nhồi máu não", Bài giảng thần kinh dành cho cao học, chuyên khoa 1, nội trú - Trường Đại học Y Hà Nội. Đào Thị Thanh Bình (2005), “Tương quan giữa bề dầy lớp áo trong - áo giữa động mạch cảnh trên siêu âm với các yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch máu”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 9(2), tr. 104-109 Dương Đình Chỉnh, Nguyễn Văn Chương, Đoàn Huy Hậu và cộng sự (2011), "Một số đặc điểm dịch tễ học đột quỵ não tại Nghệ An", Tạp chí Y học thực hành, 760, tr. 113-116. Nguyễn Văn Chương, Tạ Bá Thắng (2012), “Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng động mạch cảnh đoạn ngoài sọ ở bệnh nhân nhồi máu não”, Tạp chí Y học thực hành, 807, tr. 60-63. Nguyễn Công Doanh (2011), Nghiên cứu phục hồi chức năng bệnh nhân nhồi máu động mạch não giữa sau giai đoạn cấp bằng bài “Thông mạch dưỡng não ẩm” và điện châm, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội. Võ Bảo Dũng, Nguyễn Hải Thủy, Hoàng Minh Lợi (2011), “Liên quan giữa đáp ứng giãn mạch qua trung gian dòng chảy và độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 mới phát hiện”, Tạp chí Y học thực hành, 792, tr. 119-123. Phạm Tử Dương (2002), “Bệnh xơ vữa động mạch’, Bài giảng sau đại học - Cục quân y, tr 125-132. Nguyễn Văn Đăng (1997), Tai biến mạch máu não, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 76-113. Trương Trường Giang (2012), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ của bệnh nhân nhồi máu não bị đái tháo đường, Luận văn bác sỹ chuyên khoa 2, Đại học Y Hà Nội. Nguyễn Minh Hải (2005), Nghiên cứu hình thái, chức năng động mạch cảnh và động mạch đốt sống bằng siêu âm dupplex ở bệnh nhân thiểu năng tuần hoàn não, Luận văn Thạc sỹ Y học, Học viện Quân y, Hà Nội. Nguyễn Thị Đức Hạnh, Vũ Anh Nhị (2003), "Đánh giá lâm sàng và điều trị nhồi máu não cấp trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2", Tạp chí Y hoc TP. Hồ Chí Minh. 7(1), tr. 33-36. Nguyễn Minh Hiện, Nguyễn Văn Chương (2007), "Thực hành lâm sàng thần kinh học", Bệnh học thần kinh tập III, Nhà xuất bản Y học, Hà nội, tr. 7-95. Nguyễn Minh Hiện, Trần Quang Văn, Đặng Phúc Đức và cộng sự (2014), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và nồng độ reactive protein, fibrinogen huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp", Tạp chí Y học quân sự, 5, tr. 123-128. Lê Đức Hinh (2009), "Tai biến mạch máu não", Thần kinh học trong thực hành đa khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 222 - 238. Ngô Quỳnh Hoa (2013), Nghiên cứu tính an toàn và tác dụng của thuốc “Thông mạch sơ lạc hoàn” trong điều trị nhồi máu não sau giai đoạn cấp, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội. Học viện Quân y (2002), Phương pháp nghiên cứu y – dược học . Nhà xuất bản Quân Đội Nhân Dân, Hà Nội, tr. 87-88. Phan Thị Hường (2004), Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhồi máu não của người cao tuổi tại khoa thần kinh bệnh viện Bạch mai, Luận văn bác sỹ chuyên khoa 2, Đại học Y Hà Nội. Phạm Gia Khải (1994), Đại cương về Doppler mầu ứng dụng trong tim mạch- Bài giảng sau đại học, Bộ môn tim mạch - Đại học Y Hà Nội. Phạm Khuê (2000) “Xơ vữa động mạch”, Bách khoa thư bệnh học tập II, trung tâm biên soạn từ điển bách khoa Việt nam, tr. 481-486. Bùi Nguyên Kiểm(2005), Nghiên cứu các tổn thương hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ bằng phương pháp siêu âm Dupplex ở người già có tăng huyết áp và/hoặc đái tháo đường, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội. Nguyễn Thị Bảo Liên (2013), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não", Tạp chí Y học thực hành, 870, tr. 62-65. Trần Thị Trúc Linh (2015), Nghiên cứu mối liên quan giữa biểu hiện tim với mục tiêu theo khuyến cáo ESC-EASD ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tăng huyết áp, Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y Huế. Hồ Hữu Lương (1998), “Tai biến mạch máu não”, Lâm sàng thần kinh- tập 3, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 18-60. Nguyễn Thị Phi Nga (2009), Nghiên cứu hình thái, chức năng động mạch cảnh chung ở bệnh nhân đái tháo đường tương quan với nồng độ TNF-α, CRP, Luận án Tiến sỹ Y học, Học viện Quân y, Hà Nội. Nguyễn Hoàng Ngọc (2002), Nghiên cứu tình trạng hẹp động mạch cảnh ở bệnh nhân nhồi máu não và hẹp động mạch cảnh không triệu chứng bằng siêu âm Doppler, Luận án Tiến sỹ Y học, Học viện Quân y, Hà nội. Đinh Hiếu Nhân (2006), "Tương quan giữa tổn thương vữa xơ động mạch cảnh và động mạch vành trên bệnh nhân đái tháo đường có đau thắt ngực: nhân 24 trường hợp", Tạp chí Y học T.P Hồ Chí Minh, 10(2), tr. 110-114. Nguyễn Thị Mai Phương (2004), Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhồi máu não trên bệnh nhân đái tháo đường, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội. Trương Văn Sơn, Cao Phi Phong (2010), "Ứng dụng thang điểm đánh giá đột quỵ trong tiên lượng sớm bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp", Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 14, tr. 310-314. Đặng Quang Tâm (2005), Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học tai biến mạch máu não tại thành phố Cần Thơ, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội. Nguyễn Xuân Thản (1994), “Đại cương về tai biến mạch máu não”, Lâm sàng thần kinh học, Học viện Quân y, tr. 32-45. Phạm Thắng (1993), Góp phần nghiên cứu các đông mạch vùng đầu cổ bằng phương pháp siêu âm Doppler liên tục ở người bình thường, người tăng huyết áp, Luận án Phó tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội. Lê Tự Phương Thảo, Nguyễn Đức Lập, Phạm Bảo Trân (2009), "Mối tương quan giữa tăng đường huyết và hồi phục chức năng và tiên lượng tử vong của bệnh nhân nhồi máu não tuần hoàn trước tai bệnh viên nhân dân Gia Định từ 10-2007 đến 3-2008", Tạp chí Y hoc TP. Hồ Chí Minh, 13, tr. 64-70. Lê Văn Thính (1995), Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp động mạch não và chụp cắt lớp vi tính sọ não ở bệnh nhân tai biến thiếu máu cục bộ hệ động mạch cảnh trong, Luận án Phó tiến sỹ Y học, Học viện Quân y, Hà Nội. Nguyễn Hải Thủy (1996), Nghiên cứu tổn thương thành động mạch cảnh và động mạch hai chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường không phụ thuộc insulin bằng siêu âm để phát hiện sớm các thương tổn vữa xơ đông mạch, Luận án Phó tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội. Mai Duy Tôn, Nguyễn Đạt Anh (2010), "Bước đầu đánh giá kết quả điều trị LUOTAI ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp tại Khoa Cấp Cứu Bệnh viện Bạch Mai", Y học lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai. 48, tr. 39 – 42. Trần Văn Tuấn (2007), Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học tai biến mạch máu não tại tỉnh Thái Nguyên, Luận án Tiến sỹ Y học, Học viện Quân y, Hà Nội. Bùi Xuân Tuyết (2006), Nghiên cứu tác dụng của bài thuốc "Tuần hoàn não" trong điều trị nhồi máu não sau giai đoạn cấp, Luận án Tiến sỹ y học, Học viện Quân y, Hà Nội. Nguyễn Thị Hồng Vân (2003), Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh ở bệnh nhân đái tháo đường bị tai biến mạch máu não tại bệnh viện Bạch mai, Luận văn bác sỹ nội trú, Đại học Y Hà Nội TIẾNG ANH Abdelghaffar S., El Amir M., El Hadidi A., et al. (2006), "Carotid intima-media thickness: an index for subclinical atherosclerosis in type 1 diabetes", Journal of Tropical Pediatrics, 52(1), pp. 39-45. Alberti K. G., Zimmet P., Shaw J., et al. (2006), "Metabolic syndrome--a new world-wide definition. A Consensus Statement from the International Diabetes Federation", Diabetes Med, 23(5), pp. 469-80. Alter M., Lai S. M., Friday G., et al. (1997), "Stroke recurrence in diabetics. Does control of blood glucose reduce risk?", Stroke, 28(6), pp. 1153-7. Alkystis P., Ye Q., James A. H (2012), "Stable and Vulnerable Atherosclerotic Plaques", Ultrasound and Carotid Bifurcation Atherosclerosis, Springer, pp. 3-19. Amarenco P., Labreuche J., Touboul P. J. (2008), "High-density lipoprotein-cholesterol and risk of stroke and carotid atherosclerosis: a systematic review", Atherosclerosis, 196(2), pp. 489-96. Arboix A., Rivas A., Garcia-Eroles L., et al. (2005), "Cerebral infarction in diabetes: clinical pattern, stroke subtypes, and predictors of in-hospital mortality", BMC Neurol, 5(1), pp. 9. Bamford J., Sandercock P., Dennis M., et al. (1991), "Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction", Lancet, 337, pp. 1521-6. Boris N. M (2009), "Stroke and Diabetes Mellitus", Diabetes and brain, Humana Press, pp. 183-206. Capes S. E., Hunt D., Malmberg K., et al. (2001), "Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients: a systematic overview", Stroke, 32(10), pp. 2426-32. Cardoso C. R., Marques C. E., Leite N. C., et al. (2012), "Factors associated with carotid intima-media thickness and carotid plaques in type 2 diabetic patients", Journal of Hypertension, 30(5), pp. 940-7. Censori B., Manara O., Agostinis C., et al. (1996), "Dementia after first stroke", Stroke, 27(7), pp. 1205-10. Choi S. W., Shin M. H., Yun W. J., et al. (2011), "Association between hemoglobin A1c, carotid atherosclerosis, arterial stiffness, and peripheral arterial disease in Korean type 2 diabetic patients", Journal of Diabetes and Its Complications, 25(1), pp. 7-13. Clavier I., Hommel M., Besson G., et al. (1994), "Long-term prognosis of symptomatic lacunar infarcts. A hospital-based study", Stroke, 25(10), pp. 2005-9. Dalmas E., Kahn J. F., Giral P., et al. (2013), "Intima-media thickness in severe obesity: links with BMI and metabolic status but not with systemic or adipose tissue inflammation", Diabetes Care, 36(11), pp. 3793-802. Deepa D. V., Kiran B. R., Gadwalkar S. R. (2014), “Macrovascular and microvascular complications in newly diagnosed type 2 diabetes mellitus”, Indian Journal of Clinical Practice, 25(7), pp. 464-72. Flaherty. M. L., Kissela B., Khoury J. C., et al. (2013), "Carotid artery stenosis as a cause of stroke", Neuroepidemiology, 40(1), pp. 36-41. Gaede P., Lund-Andersen H., Parving H. H., et al. (2008), "Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes", The New England Journal of Medicine, 358(6), pp. 580-91. Goldstein L. B., Adams R., Alberts M. J., et al. (2006), "Primary prevention of ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: cosponsored by the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group; Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Council; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline", Stroke, 37(6), pp. 1583-633. Grant E. G., Benson C. B., Moneta G. L., et al. (2003), "Carotid artery stenosis: gray-scale and Doppler US diagnosis--Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference", Radiology, 229(2), pp. 340-6. Graeme J. H. (2009), "The size of the problem of stroke", Stroke Treatment and Prevention-An Evidence-Based Approach, Cambridge University Press pp. 1-4. Grau A. J., Weimar C., Buggle F., et al. (2001), "Risk factors, outcome, and treatment in subtypes of ischemic stroke: the German stroke data bank", Stroke, 32(11), pp. 2559-66. Hollander M., Bots M. L., Del Sol A. I., et al. (2002), "Carotid plaques increase the risk of stroke and subtypes of cerebral infarction in asymptomatic elderly: the Rotterdam study", Circulation, 105(24), pp. 2872-7. Holman R. R., Paul S. K., Bethel M. A., et al. (2008), "10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes", The New England Journal of Medicine, 359(15), pp. 1577-89. Hu G. C., Hsieh S. F., Chen Y. M. et al., (2012), "Relationship of initial glucose level and all-cause death in patients with ischaemic stroke: the roles of diabetes mellitus and glycated hemoglobin level", European Journal of Neurology, 19(6), pp. 884-91. Isaac E. S., Marylin M. R. (2009), "Pathophysiology", Ischemic stroke, Clinical Publishing Oxford, pp. 17. Isaac E. S., Marylin M. R. (2009), "Stroke Basic", Ischemic stroke, Clinical Publishing Oxford pp. 10-16. Iuliano L., Mauriello A., Sbarigia E., et al. (2000), "Radiolabeled native low-density lipoprotein injected into patients with carotid stenosis accumulates in macrophages of atherosclerotic plaque : effect of vitamin E supplementation", Circulation, 101(11), pp. 1249-54. Jarvisalo M. J., Putto-Laurila A., Jartti L., et al. (2002), "Carotid artery intima-media thickness in children with type 1 diabetes", Diabetes, 51(2), pp. 493-8. Jung J. M., Young Kwon D., Han C., et al. (2014), "Metabolic Syndrome and Early Carotid Atherosclerosis in the Elderly", Journal of Atherosclerosis and Thrombosis , 21(5), pp. 435-44. Kamada H., Yu F., Nito C., et al. (2007), "Influence of hyperglycemia on oxidative stress and matrix metalloproteinase-9 activation after focal cerebral ischemia/reperfusion in rats: relation to blood-brain barrier dysfunction", Stroke, 38(3), pp. 1044-9. Kamouchi M., Matsuki T., Hata J., et al. (2011), "Prestroke glycemic control is associated with the functional outcome in acute ischemic stroke: the Fukuoka Stroke Registry", Stroke, 42(10), pp. 2788-94. Katz A., Nambi S. S., Mather K., et al. (2000), "Quantitative insulin sensitivity check index: a simple, accurate method for assessing insulin sensitivity in humans", The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 85(7), pp. 2402-10. Kaul S., Alladi S., Mridula R. K., et al. (2015), "Prevalence and risk factors of carotid intima-media thickness in asymptomatic individual subjects in a tertiary care center in India", Ann Indian Acad Neurol. 18(4), pp. 430-4. Kawamori R., Yamasaki Y., Matsushima H., et al. (1992), "Prevalence of carotid atherosclerosis in diabetic patients. Ultrasound high-resolution B-mode imaging on carotid arteries", Diabetes Care, pp. 15(10), pp. 1290-4. Kenneth A. M., Clough A. (2004), "Principles of Vascular Ultrasound", Making sense of vascular ultrasound, Hodder Headline Group London, pp. 1-32. Kenneth A. M., Clough A. (2004), " Extracranial cerebrovascular disease", Making sense of vascular ultrasound, Hodder Headline Group London, pp. 98-119 Kimon B., Nicos L., Maura G., et al. (2012), "Grading Internal Carotid Artery Stenosis: Guidelines of the Society of Radiologists in Ultrasound for Grading of the Degree of Stenosis in Relation to the Diameter of the Normal Distal Internal Carotid", Ultrasound and Carotid Bifurcation Atherosclerosis, Springer, pp. 526-527. Kirk W. B. (2012), "Principles of Ultrasonic Imaging and Insumentation", Ultrasound and Carotid Bifurcation Atherosclerosis, Springer, pp. 67-86. Labreuche J., Deplanque D., Touboul P. J., et al. (2010), "Association between change in plasma triglyceride levels and risk of stroke and carotid atherosclerosis: systematic review and meta-regression analysis", Atherosclerosis. 212(1), pp. 9-15. Labreuche J., Touboul P. J., Amarenco P. (2009), "Plasma triglyceride levels and risk of stroke and carotid atherosclerosis: a systematic review of the epidemiological studies", Atherosclerosis, 203(2), pp. 331-45. Lai B. K. (2007), "Sonographic evaluation in carotid artery stenosis: Quantifying the degree of carotid stenosis", Imaging of Carotid Artery Stenosis, Springer Wien New York pp. 36-39. Lankova A. (2006), "The Glasgow Coma Scale: clinical application in Emergency Departments ", Emergency Nurse, 14(8), pp. 30–5. Lars C. S., Valma H., Elena M., et al. (2010), "Epidemiology of Type 1 Diabetes", Textbook of diabetes-fourth edition, Wiley Blackwell, pp. 31-44. Luchsinger J., Tang M. X., Stern Y. A., et al. (2001), "Diabetes mellitus and risk of Alzheimer's disease and dementia with stroke in a multiethnic cohort", American Journal of Epidemiology, 154(7), pp. 635-41. Machado H. A., Vieira M., Cunha M. R., et al. (2012), "Metformin, but not glimepiride, improves carotid artery diameter and blood flow in patients with type 2 diabetes mellitus", Clinics , 67(7), pp. 711-7. Magge R., Lau B. C., Soares B. P., et al. (2013), "Clinical risk factors and CT imaging features of carotid atherosclerotic plaques as predictors of new incident carotid ischemic stroke: a retrospective cohort study", American Journal of Neuroradiology, 34(2), pp. 402-9. Matthews D. R., Hosker J. P., Rudenski A. S., et al. (1985), "Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man", Diabetologia, 28(7), pp.412-9. Melikian N., Seddon M. D., Casadei B., et al. (2009), "Neuronal nitric oxide synthase and human vascular regulation", Trends Cardiovasc Med, 19(8), pp. 256-62. Moazzam A. A., Hassan A., Tariq M. (2008), "Frequency of carotid atherosclerosis in cerebral infarction", Pakistan Journal of Medical Sciences, 24(1), pp. 69-73. Montalcini T., Gorgone G., Gazzaruso C., et al. (2007), "Carotid atherosclerosis associated to metabolic syndrome but not BMI in healthy menopausal women", Diabetes Research and Clinical Practice, 76(3), pp. 378-82. Moreno M., Puig J., Moreno-Navarrete J. M., et al. (2015), "Lean mass, and not fat mass, is an independent determinant of carotid intima media thickness in obese subjects", Atherosclerosis. 243(2), pp. 493-8. Nathan D. M. (2014), "The diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study at 30 years: overview", Diabetes Care, 37(1), pp. 9-16. Noor U. H., Rukhsana., Khursheed H. A. (2009), "Frequency of Carotid Artery Stenosis in Ischemic Stroke by using Carotid Doppler Ultrasonography in a Teaching Hospital", Gomal Journal of Medical Sciences, 7(2), pp. 82-85. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. (1991), "Beneficial effect of carotid n in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis", The New England Journal of Medicine, 325(7), pp. 445-53. Ohira T ., Shahar E., Chambless L. E., et al. (2006), "Risk factors for ischemic stroke subtypes: the Atherosclerosis Risk in Communities study", Stroke. 37(10), pp. 2493-8. Olsson T., Viitanen M., Asplund K., et al. (1990), "Prognosis after stroke in diabetic patients. A controlled prospective study", Diabetologia, 33(4), pp. 244-9. Paciaroni M, Agnelli G., Caso V., et al. (2009), "Acute hyperglycemia and early hemorrhagic transformation in ischemic stroke", Cerebrovascular Diseases, 28(2), pp. 119-23. Paraskevas K. I, Mikhailidis D. P, Veith F. J., et al. (2015), "Definition of Best Medical Treatment in Asymptomatic and Symptomatic Carotid Artery Stenosis", Angiology, p. 1-9 Park J. K., Park H., Kim K. B. (2015), "The relationship between distribution of body fat mass and carotid artery intima-media thickness in Korean older adults", J Phys Ther Sci, 27(10), pp. 3141-6. Piťha J., Kovář J., Škodová Z., et al. (2015), "Association of intima-media thickness of carotid arteries with remnant lipoproteins in men and women", Physiol Res, 64(3), pp. S377-84 Pruissen D.M., Gerritsen S. A., Prinsen T. J., et al. (2007), "Carotid intima-media thickness is different in large- and small-vessel ischemic stroke: the SMART study", Stroke. 38(4), pp. 1371-3. Rabago R. R., Gomez-Diaz R. A., Tanus H. J., et al. (2007), "Carotid intima-media thickness in pediatric type 1 diabetic patients", Diabetes Care, 30(10), pp. 2599-602. Rajala U., Laakso, M., Paivansalo M., et al. (2002), "Low insulin sensitivity measured by both quantitative insulin sensitivity check index and homeostasis model assessment method as a risk factor of increased intima-media thickness of the carotid artery", The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 87(11), pp. 5092-7. Razzaq A. A., Khan B. A., Jadoon C. K., et al. (1999), "Carotid Doppler ultrasonography in young stroke patients", Journal of the Pakistan Medical Association, 49(4), pp. 97-9. Ribo M., Molina C., Montaner J., et al. (2005), "Acute hyperglycemia state is associated with lower tPA-induced recanalization rates in stroke patients", Stroke, 36(8), pp. 1705-9. Ribo M., Molina C. A., Delgado P., et al. (2007), "Hyperglycemia during ischemia rapidly accelerates brain damage in stroke patients treated with tPA", Journal of Cerebral Blood Flow and Metabolism, 27(9), pp. 1616-22. Richard G. H., Clive S. C. (2010), "The Pathogenesis of Macrovascular Complications Including Atherosclerosis in Diabetes", Textbook of diabete, Wiley Blackwell, pp. 637-649. Sacco R. L., Adams R., Albers G., et al. (2006), "Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline", Circulation, 113(10), pp. 409-49. Sahoo R., Vamshi K. M., Subrahmaniyan D. K. S., et al. (2009), "Common carotid intima-media thickness in acute ischemic stroke: A case control study", Neurol India. 57(5), pp. 627-30. Sangiorgi G., Holmes D. R. Jr. (2008), "Natural History of Carotid Atherosclerosis", Carotid Atherosclerotic Disease, Informa Healthcare, pp. 32-42. Sangiorgi G., Holmes D. R. Jr. (2008), "Risk Factors and the Morphology of Atherosclerotic Carotid Plaque", Carotid Atherosclerotic disease, Informa Healthcare, pp. 103-121. Sangiorgi G., Holmes D. R. Jr. (2008), "Epidemiology of Carotid Atherosclerotid ", Carotid Atherosclerotid Disease, Informa Healthcare, pp. 11-12. Sangiorgi G., Mauriello A., Kolodgie F., et al. (2007), "Pathobiology of the asymptomatic atherosclerotic carotid plaque", Asymptomatic Carotid Artery Stenosis A Primer on Risk Stratification and Management, Informa Healthcare, pp. 19-35. Scott M. G., Diane B., Luther T. C., et al. (2001), "Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult treatment Panel III)", Journal of the American Medical Association, 285(19), pp. 2486-97. Shimoyama T., Kimura K., Uemura J., et al. (2014), "Elevated glucose level adversely affects infarct volume growth and neurological deterioration in non-diabetic stroke patients, but not diabetic stroke patients", European Journal of Neurology, 21(3), pp. 402-10. Smith C. J., Emsley H. C., Gavin C. M., et al. (2004), "Peak plasma interleukin-6 and other peripheral markers of inflammation in the first week of ischaemic stroke correlate with brain infarct volume, stroke severity and long-term outcome", BMC Neurol, 4, pp.1- 8. Sperber C., Karnath H. O. (2016), "Topography of acute stroke in a sample of 439 right brain damaged patients", Neuroimage Clin. 10, pp. 124-8.) Stegmayr B., Asplund K. (1995), "Diabetes as a risk factor for stroke. A population perspective", Diabetologia, 38(9), pp. 1061-8. Sulter G., Steen C., De Keyser J. (1999), "Use of the Barthel index and modified Rankin scale in acute stroke trials", Stroke, 30(8), pp. 1538-41. Teasdale G., Jennett B. (1974), "Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale", Lancet, 2(7872),pp. 81-4. Tei H., Uchiyama S., Ohara K., et al. (2000), "Deteriorating ischemic stroke in 4 clinical categories classified by the Oxfordshire Community Stroke Project", Stroke, 31(9), pp. 2049-54. Tong R. C. W., Ma P. C. Y. (2010), "Epidemiology of Type 2 Diabetes ", Textbook of Diabetes-fourth edition, Wiley Blackwell, pp. 45-68. Tuomilehto J., Rastenyte D., Jousilahti P., et al. (1996), "Diabetes mellitus as a risk factor for death from stroke. Prospective study of the middle-aged Finnish population", Stroke, 27(2), pp. 210-5. Van S. J. C., Koudstaal P. J., Visser M. C., et al (1988), "Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients", Stroke, 19(5), pp. 604-7. WHO (1988), "The World Health Organization MONICA Project (monitoring trends and determinants in cardiovascular disease): a major international collaboration. WHO MONICA Project Principal Investigators.", Journal of Clinical Epidemiology, 41(2), pp. 105-l 14. WHO (2004), "Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies", The Lancet, 363, pp. 157-164. WHO (2011), Use of Glycated Haemoglobin (HbA1c) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus - Abbreviated Report of a WHO Consultation, WHO/NMH/CHP/CPM/11.1, Geneva. WHO (2012), “Cerebrovascular diseases”, International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems- Tenth revision, Canadian Institute for Health Information, pp. 374-377. Wikstrand J. C. M. (2012), "Methodological Considerationsof Ultrasound Measurement of Carotid Artery Intima-Media Thicknessand Lumen Diameter", Ultrasound and Carotid Bifurcation Atherosclerosis, Springer, pp. 165-177. Wilterdink J. L., Bendixen B., Adams H. P., et al. (2001), "Effect of Prior Aspirin Use on Stroke Severity in the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST)", Stroke, 32(12), pp. 2836-2840. Wu S. ,Wang C., Jia Q., et al (2014), "HbA1c is associated with increased all-cause mortality in the first year after acute ischemic stroke", Neurological Research, 36(5), pp. 444-452. Yue W., Wang A., Zhu R., et al., (2016), "Association between Carotid Artery Stenosis and Cognitive Impairment in Stroke Patients: A Cross-Sectional Study", PLoS One, 11(1), p. 1-11. Zhang W.W., Zhang L., Hou W. K., et al. (2009), "Dynamic expression of glucose transporters 1 and 3 in the brain of diabetic rats with cerebral ischemia reperfusion", Chinese Medical Journal (Engl), 122(17), pp. 1996-2001. Zhang X., Patel A., Horibe H., et al. (2003), "Cholesterol, coronary heart disease, and stroke in the Asia Pacific region", International Journal of Epidemiology, 32(4), pp. 563-72.