Luận án Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực diều trị thoát vị cơ hoành bẩm sinh qua lỗ sau bên ở trẻ em

Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o - Bé quèc phßng Häc viÖn qu©n y L« quang nhËt Nghiªn cøu øng dông phÉu thuËt néi soi lång ngùc ®iÒu trÞ tho¸t vÞ c¬ hoμnh bÈm sinh qua lç sau bªn ë trÎ em chuyªn ngμnh: ngo¹i lång ngùc m∙ sè : 62 72 07 05 tãm t¾t luËn ¸n tiÕn sü y häc hμ néi - 2009 C«ng tr×nh ®−îc hoμn thμnh t¹i häc viÖn qu©n y C¸n bé h−íng dÉn khoa häc: gs.ts. nguyÔn thanh liªm Pgs.ts. ng« v¨n hoμng linh Ph¶n biÖn 1: PGS.TS. Ph¹m Minh Th«ng Ph¶n biÖn 2: PGS.TS. NguyÔn h÷u −íc Ph¶n biÖn 3: PGS.TS. TrÇn ngäc BÝch LuËn ¸n ®−îc b¶o vÖ tr−íc Héi ®ång chÊm luËn ¸n cÊp Nhµ n−íc häp t¹i Häc viÖn Qu©n y. Vµo håi 14 giê ngµy 25 th¸ng 11 n¨m 2009. Cã thÓ t×m hiÓu luËn ¸n t¹i - Th− viÖn Quèc gia - Th− viÖn Häc viÖn Qu©n y Danh môc c¸c c«ng tr×nh nghiªn cøu ®∙ c«ng bè cña t¸c gi¶ cã liªn quan ®Õn luËn ¸n 1. L« Quang NhËt, NguyÔn Thanh Liªm (2002), “KÕt qu¶ phÉu thuËt tho¸t vÞ c¬ hoµnh bÈm sinh qua lç sau bªn t¹i ViÖn nhi qua 39 tr−êng hîp”, Y häc thùc hµnh, 410, tr. 65- 67. 2. NguyÔn Thanh Liªm, L« Quang NhËt (2008), “KÕt qu¶ ®iÒu trÞ tho¸t vÞ c¬ hoµnh bÈm sinh b»ng phÉu thuËt néi soi lång ngùc”, B¸o c¸o héi nghÞ ngo¹i nhi toµn quèc lÇn thø III, tr. 3- 11. 3. L« Quang NhËt, T« M¹nh Tu©n, NguyÔn Thanh Liªm (2009),“ Nghiªn cøu ®Æc ®iÓm l©m sµng, cËn l©m sµng vµ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ tho¸t vÞ c¬ hoµnh bÈm sinh bªn ph¶i”, T¹p chÝ Y- D−îc häc qu©n sù, 5, tr. 125- 128. 4. Nguyen T. Liem, Le A. Dung, Lo Q. Nhat, Nguyen Q. Ung (2008), “Thoracoscopic repair for right congenital diaphragmatic hernia”, J Laparoendosc Adv Tech A, 18 (4), pp. 661- 663. 1 §Æt vÊn ®Ò 1. TÝnh cÊp thiÕt cña ®Ò tµi Tho¸t vÞ c¬ hoµnh bÈm sinh (TVCHBS) qua lç sau bªn lµ sù di chuyÓn c¸c t¹ng cña æ bông lªn khoang lång ngùc qua lç khuyÕt phÝa sau bªn cña c¬ hoµnh, g©y nªn t×nh tr¹ng chÌn Ðp phæi, ¶nh h−ëng ®Õn sù ph¸t triÓn cña phæi bªn bÞ tho¸t vÞ vµ c¶ phæi bªn ®èi diÖn. Nguyªn nh©n lµ do c¬ hoµnh kh«ng ph¸t triÓn hoµn chØnh vµ èng phÕ m¹c- phóc m¹c kh«ng ng¨n c¸ch hoµn toµn trong thêi kú bµo thai. N¨m 1848, Bochdalek m« t¶ tr−êng hîp tho¸t vÞ c¬ hoµnh bÈm sinh qua vÞ trÝ sau bªn, nay ®−îc gäi lµ tho¸t vÞ qua lç Bochdalek. TVCHBS qua lç sau bªn lµ mét trong c¸c cÊp cøu cã tû lÖ tö vong cao ë trÎ em. Tû lÖ bÞ bÖnh ë Mü lµ 1/2000- 1/5000 trÎ míi sinh cßn sèng, tØ lÖ nam/ n÷ tõ 1 : 1 ®Õn 2 : 1. Tû lÖ chÕt lóc sinh cßn Ýt c¸c tµi liÖu nghiªn cøu, kho¶ng 1/3 trÎ tho¸t vÞ c¬ hoµnh bÈm sinh chÕt lóc míi sinh, nh÷ng trÎ nµy th−êng cã dÞ tËt bÈm sinh phèi hîp, nhÊt lµ dÞ tËt cña hÖ thÇn kinh trung −¬ng. N¨m 1901, Aue lÇn ®Çu tiªn phÉu thuËt thµnh c«ng cho bÖnh nh©n 18 tuæi vµ ph¶i 45 n¨m sau Gross lÇn ®Çu tiªn míi b¸o c¸o mæ thµnh c«ng cho mét trÎ s¬ sinh 24 giê tuæi. Ngµy nay mÆc dï ®· cã nhiÒu tiÕn bé vÒ g©y mª- håi søc vµ phÉu thuËt nh−ng tû lÖ tö vong cña bÖnh nh©n vÉn cßn cao, ®Æc biÖt lµ nh÷ng tr−êng hîp cã biÓu hiÖn l©m sµng sím ngay sau khi sinh. Tr−êng hîp TVCHBS ®Çu tiªn ®−îc phÉu thuËt néi soi lång ngùc n¨m 1995. Tuy nhiªn ph−¬ng ph¸p mæ néi soi lång ngùc ®iÒu trÞ TVCHBS qua lç sau bªn cßn ch−a ®−îc nghiªn cøu ®Çy ®ñ, sè l−îng bÖnh nh©n ®−îc mæ kh«ng nhiÒu, ®Æc biÖt bÖnh nh©n s¬ sinh. ë ViÖt Nam, b¸o c¸o n¨m 2001 cña BÖnh viÖn Nhi Trung −¬ng cho thÊy tû lÖ chÈn ®o¸n ®óng TVCHBS qua lç sau bªn lµ 23,3%. C¸c trung t©m cã ®ñ ph−¬ng tiÖn ch÷a dÞ tËt nµy kh«ng nhiÒu vµ chñ yÕu ¸p dông mæ më cho bÖnh nh©n ngoµi tuæi s¬ sinh. N¨m 2001, tr−êng hîp phÉu thuËt néi soi thµnh c«ng ®Çu tiªn t¹i ViÖt Nam ®−îc NguyÔn Thanh Liªm thùc hiÖn cho mét bÖnh nh©n TVCHBS 3 th¸ng tuæi vµ bÖnh nh©n s¬ sinh bÞ TVCHBS ®Çu tiªn ®−îc phÉu thuËt vµo n¨m 2002. 2. Môc tiªu cña ®Ò tµi 1. Nghiªn cøu mét sè ®Æc ®iÓm l©m sµng, cËn l©m sµng bÖnh tho¸t vÞ c¬ hoµnh bÈm sinh qua lç sau bªn ë trÎ em. 2. Nghiªn cøu chØ ®Þnh, kü thuËt vµ ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ øng dông phÉu thuËt néi soi lång ngùc ®iÒu trÞ tho¸t vÞ c¬ hoµnh bÈm sinh qua lç sau bªn ë trÎ em. 3. ý nghÜa thùc tiÔn vµ ®ãng gãp cña ®Ò tµi Tho¸t vÞ c¬ hoµnh bÈm sinh qua lç sau bªn lµ cÊp cøu ngo¹i khoa. Tû lÖ tö vong kh¸ cao. V× vËy viÖc ph¸t hiÖn sím vµ can thiÖp kÞp thêi dÞ tËt nµy lu«n lµ mét viÖc cÇn thiÕt. Tuy nhiªn, trong thùc tÕ ®Ó lµm ®−îc ®iÒu nµy nhiÒu khi kh«ng ph¶i lµ mét viÖc dÔ dµng. Cho ®Õn nay phÉu thuËt vÉn ®−îc coi lµ mét biÖn ph¸p ®iÒu trÞ cã hiÖu qu¶ ®ãng vai trß quan träng trong cøu ch÷a c¨n bÖnh nµy. Tr−íc nh÷ng n¨m 90 phÉu thuËt mæ më kinh ®iÓn lµ ph−¬ng ph¸p ®−îc lùa chän trong ®iÒu trÞ bÖnh lý nµy. Nhê nh÷ng tiÕn bé cña khoa häc c«ng nghÖ, phÉu thuËt néi soi dÇn ®−îc ¸p dông vµ triÓn khai ë hÇu hÕt c¸c trung t©m phÉu thuËt lín trªn thÕ giíi còng nh− ë ViÖt Nam. §Ó n©ng cao h¬n n÷a chÊt l−îng ®iÒu trÞ cho bÖnh nhi, ®µo t¹o trong n−íc còng nh− trong khu vùc, viÖc tiÕn hµnh nghiªn cøu bÖnh lý vµ ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ lµ cÇn thiÕt. 2 Nghiªn cøu cho thÊy: t×m ra ®−îc mét sè ®Æc ®iÓm l©m sµng vµ cËn l©m sµng gióp ph¸t hiÖn nh÷ng tr−êng hîp trÎ s¬ sinh vµ ngoµi s¬ sinh bÞ tho¸t vÞ c¬ hoµnh qua lç sau bªn. KÕt qu¶ nghiªn cøu ®¸nh gi¸ ®−îc −u ®iÓm cña phÉu thuËt néi soi lång ngùc: tû lÖ thµnh c«ng cao (88,8%), tû lÖ tö vong thÊp (6,7%). Nhê vËy ®· gióp n©ng cao kÕt qu¶ ®iÒu trÞ ngo¹i khoa c¨n bÖnh nµy. KÕt qu¶ phÉu thuËt thµnh c«ng lµ ®ãng gãp rÊt cã gi¸ trÞ vÒ øng dông néi soi trong phÉu thuËt nhi trong n−íc vµ thÕ giíi, kh¼ng ®Þnh kh¶ n¨ng héi nhËp cña y tÕ ViÖt Nam. 4. CÊu tróc luËn ¸n LuËn ¸n ®−îc tr×nh bµy trong 126 trang (kh«ng kÓ tµi liÖu tham kh¶o vµ phô lôc). LuËn ¸n ®−îc chia ra: + §Æt vÊn ®Ò 2 trang. + Ch−¬ng 1: Tæng quan tµi liÖu 33 trang. + Ch−¬ng 2: §èi t−îng vµ ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu 19 trang. + Ch−¬ng 3: KÕt qu¶ nghiªn cøu 32 trang + Ch−¬ng 4: Bµn luËn 37 trang. + KÕt luËn 2 trang vµ kiÕn nghÞ 1 trang. LuËn ¸n gåm 42 b¶ng, 5 biÓu ®å. Trong 171 tµi liÖu tham kh¶o cã 40 tµi liÖu tiÕng ViÖt, 124 tµi liÖu tiÕng Anh, 7 tµi liÖu tiÕng Ph¸p. Phô lôc gåm c¸c c«ng tr×nh nghiªn cøu, tµi liÖu tham kh¶o, mét sè h×nh ¶nh minh ho¹, bÖnh ¸n nghiªn cøu, danh s¸ch bÖnh nh©n. 3 Ch−¬ng 1: Tæng quan tμi liÖu 1.2. TriÖu chøng 1.2.1. L©m sµng Tr−íc khi cã siªu ©m phÇn lín trÎ bÞ TVCHBS ®−îc ph¸t hiÖn do cã t×nh tr¹ng suy h« hÊp sau khi sinh víi c¸c h×nh thøc khëi ph¸t cña bÖnh, phô thuéc vµo møc ®é nÆng hoÆc nhÑ cña bÖnh: - C¸c tr−êng hîp nÆng bÖnh biÓu hiÖn b»ng suy h« hÊp ngay sau khi sinh víi tÝm quanh m«i, gèc mòi, khã thë, c¸nh mòi phËp phång, rót lâm hâm øc. - Nh÷ng tr−êng hîp Ýt trÇm träng h¬n bÖnh khëi ph¸t muén h¬n víi c¸c triÖu chøng khã thë t¨ng dÇn, tÝm t¸i vµ co kÐo. Th¨m kh¸m thÊy bÖnh nh©n cã ngùc bªn tho¸t vÞ vång h¬n bªn ®èi diÖn, bông lâm. Nghe thÊy r× rµo phÕ nang gi¶m ë ®¸y phæi cïng bªn, tim bÞ lÖch sang bªn ®èi diÖn, cã thÓ thÊy tiÕng nhu ®éng ruét trªn ngùc. HÇu hÕt trÎ TVCHBS cã biÓu hiÖn triÖu chøng trong 24 giê ®Çu, nh−ng còng cã tõ 10%- 20% c¸c tr−êng hîp TVCHBS biÓu hiÖn triÖu chøng muén h¬n, c¸c triÖu chøng cã thÓ kh«ng ®iÓn h×nh nh− viªm phÕ qu¶n phæi, trµn khÝ mµng phæi, viªm mñ mµng phæi. Mét sè Ýt tr−êng hîp cã biÓu hiÖn triÖu chøng ®−êng tiªu ho¸ nh− ®au bông, n«n, t¸o bãn hoÆc Øa m¸u. 1.2.2 CËn l©m sµng Chôp X- quang ngùc bông H×nh bãng h¬i cña ruét ë trong lång ngùc, tim, trung thÊt bÞ ®Èy lÖch sang bªn ®èi diÖn lµ h×nh ¶nh kinh ®iÓn ®Ó chÈn ®o¸n TVCHBS. NÕu trªn phim chôp X- quang ngùc bông kh«ng kh¼ng ®Þnh ®−îc tho¸t vÞ c¬ hoµnh th× cÇn cho trÎ uèng thuèc c¶n quang ®Ó x¸c ®Þnh vÞ trÝ cña d¹ dµy vµ ruét. ë trÎ s¬ sinh nªn dïng c¸c lo¹i thuèc cã thÓ hÊp thô vµo m¸u (visotrate..) tr¸nh nguy hiÓm do trµo ng−îc hoÆc nhiÔm ®éc do ruét bÞ ho¹i tö. 1.4. §iÒu trÞ 1.4.1. §iÒu trÞ tr−íc mæ §iÒu trÞ tr−íc mæ nh»m æn ®Þnh t×nh tr¹ng khÝ m¸u vµ chøc n¨ng tim m¹ch ®Ó chuÈn bÞ phÉu thuËt. §Çu tiªn cÇn ®Æt sonde d¹ dµy ®Ó gi¶m ¸p lùc cña ®−êng tiªu ho¸. Kh«ng nªn h« hÊp hç trî b»ng ®eo mÆt n¹ vµ bãp bãng v× ®éng t¸c nµy ®Èy kh«ng khÝ vµo trong lßng d¹ dµy vµ ruét, lµm t¨ng ¸p lùc d¹ dµy. CÇn ®Æt èng néi khÝ qu¶n ®Ó thë m¸y nÕu cã suy h« hÊp. Trong tr−êng hîp t¨ng PaCO2(> 80 mmHg), gi¶m oxy râ, th−êng xuyªn cã toan chuyÓn hãa th× cÇn ®iÒu chØnh b»ng natri bicacbonat 1/2 mmol/kg. §iÒu chØnh m¸y thë ®Ó duy tr× b·o hßa oxy > 85%. 1.4.2. §iÒu trÞ phÉu thuËt cho trÎ em tho¸t vÞ c¬ hoµnh bÈm sinh 1.4.2.1. PhÉu thuËt quy −íc Thêi ®iÓm chØ ®Þnh phÉu thuËt Cho ®Õn nh÷ng n¨m 80, TVCHBS ®−îc coi lµ mét cÊp cøu ngo¹i khoa tøc th×, bÖnh nhi ®−îc mæ ngay sau khi sinh víi môc ®Ých ®−a c¸c t¹ng tho¸t vÞ lªn lång ngùc trë l¹i æ bông gi¶i phãng chÌn Ðp ë phæi, håi søc tÝch cùc sau mæ. Nh÷ng nghiªn cøu gÇn ®©y cho thÊy mæ tøc th× cã tû lÖ tö vong cao h¬n mæ tr× ho·n. HiÖn nay, quan 4 ®iÓm mæ cÊp cøu tr× ho·n lµ xu h−íng ®−îc nhiÒu trung t©m ¸p dông, thêi gian håi søc tr−íc mæ dao ®éng trong kho¶ng tõ 4- 24 giê. Haugen vµ céng sù cho r»ng nªn mæ tr× ho·n khi thÊy râ t×nh tr¹ng t¨ng ¸p phæi gi¶m. Sau nµy nhiÒu t¸c gi¶ ¸p dông mæ tr× ho·n vµ thêi gian håi søc tr−íc mæ dao ®éng tõ 100 ®Õn 360 giê. Kü thuËt mæ kinh ®iÓn HÇu hÕt c¸c phÉu thuËt viªn nhi khoa th−êng chän mæ ch÷a TVCHBS theo ®−êng d−íi bê s−ên bªn tr¸i nÕu tho¸t vÞ ë bªn tr¸i. NÕu tho¸t vÞ bªn ph¶i c¸c phÉu thuËt viªn hay më ngùc theo ®−êng sau bªn ph¶i. 1.4.2.2. PhÉu thuËt néi soi PhÉu thuËt néi soi æ bông ®iÒu trÞ tho¸t vÞ c¬ hoµnh bÈm sinh N¨m 1995, Van der Zee ®· th«ng b¸o tr−êng hîp ®Çu tiªn ®−îc mæ néi soi æ bông cho trÎ 6 th¸ng tuæi TVCHBS . PhÉu thuËt néi soi lång ngùc ®iÒu trÞ tho¸t vÞ c¬ hoµnh bÈm sinh N¨m 2001, Becmeur vµ céng sù b¸o c¸o mæ néi soi lång ngùc ch÷a tho¸t vÞ hoµnh bÈm sinh cho 3 bÖnh nh©n (hai trÎ trai: 8,3 th¸ng vµ 19 th¸ng mét bÐ g¸i 9 th¸ng tuæi). ¸p lùc khÝ CO2 lµ 8 mmHg. Kh©u lç tho¸t vÞ c¬ hoµnh b»ng chØ ethibond 2/0. T¸c gi¶ kÕt luËn phÉu thuËt néi soi lång ngùc ®iÒu trÞ TVCHBS lµ mét phÉu thuËt an toµn vµ hiÖu qu¶, ®¶m b¶o tÝnh thÈm mÜ cao. N¨m 2003, Arca vµ céng sù b¸o c¸o phÉu thuËt néi soi lång ngùc thµnh c«ng cho 4 trÎ tho¸t vÞ Morgagni vµ 7 trÎ TVCHBS qua lç sau bªn, bÖnh nh©n nhá tuæi nhÊt lµ 3 ngµy tuæi, trÎ lín nhÊt lµ 32 th¸ng tuæi, kh«ng cã bÖnh nh©n nµo t¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi. Cã ba bÖnh nh©n chuyÓn mæ më. Thêi gian mæ trung b×nh 165 ± 28 phót. Mét bÖnh nh©n tho¸t vÞ t¸i ph¸t sau mæ 11 th¸ng. T¸c gi¶ khuyÕn c¸o kh«ng khuyÕn khÝch mæ néi soi lång ngùc cho bÖnh nh©n s¬ sinh bÞ TVCHBS qua lç sau bªn v× bÖnh nh©n th−êng cã c¬n t¨ng PaCO2 . 1.4.3 §iÒu trÞ sau phÉu thuËt Thë m¸y sau mæ Sau mæ ch÷a tho¸t vÞ c¬ hoµnh t×nh tr¹ng gi¶m oxy sÏ ®−îc c¶i thiÖn ngay tuy nhiªn cßn nhiÒu vÊn ®Ò nh− chøc n¨ng c¬ hoµnh ch−a b×nh th−êng, trung thÊt bÞ di lÖch, phæi ch−a në hoµn toµn. Tõ thùc tÕ nµy c¸c t¸c gi¶ ®Ò nghÞ cho bÖnh nh©n thë m¸y sau mæ. §iÒu trÞ t¨ng ¸p ®éng m¹ch phæi NhiÒu t¸c gi¶ trªn thÕ giíi ®Ò nghÞ ®iÒu trÞ t¨ng ¸p ®éng m¹ch phæi b»ng dopamine (10µ/kg/phót) vµ chlopromazine 1mg/kg/8h. 1.5. T×nh h×nh nghiªn cøu trong n−íc N¨m 2003, NguyÔn Thanh Liªm ®· b¸o c¸o phÉu thuËt néi soi lång ngùc cho 9 bÖnh nh©n TVCHBS. Thêi gian trung b×nh cuéc mæ lµ 80 phót. BÖnh nh©n ra viÖn sau mæ 5 ngµy, kh¸m l¹i sau mæ 3 th¸ng, c¶ 9 bÖnh nh©n ®Òu b×nh th−êng. N¨m 2007, §µo Trung HiÕu b¸o c¸o 4 bÖnh nh©n TVCHBS trªn 1 tuæi, ®−îc ®iÒu trÞ b»ng phÉu thuËt néi soi. T¸c gi¶ kÕt luËn phÉu thuËt néi soi lång ngùc kh©u lç tho¸t vÞ c¬ hoµnh dÔ dµng vµ thêi gian mæ ng¾n h¬n phÉu thuËt néi soi æ bông. Ch−¬ng 2: §èi t−îng vμ ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu 5 2.1. §èi t−îng nghiªn cøu Gåm 89 bÖnh nh©n bÞ TVCHBS qua lç sau bªn ®−îc phÉu thuËt néi soi lång ngùc t¹i BÖnh viÖn Nhi Trung −¬ng tõ th¸ng 6 n¨m 2001 ®Õn th¸ng 12 n¨m 2007. + Tiªu chuÈn chän: tuæi: tõ s¬ sinh ®Õn 15 tuæi. C¶ hai giíi (nam vµ n÷). + Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n: ®−îc x¸c ®Þnh trong mæ. + Tiªu chuÈn lo¹i trõ: tho¸t vÞ c¬ hoµnh do chÊn th−¬ng. Tho¸t vÞ khe thùc qu¶n, nh·o c¬ hoµnh. Tho¸t vÞ c¬ hoµnh t¸i ph¸t. Tho¸t vÞ sau x−¬ng øc. Tho¸t vÞ qua lç ®éng m¹ch chñ. Tho¸t vÞ c¬ hoµnh cã t×nh tr¹ng rèi lo¹n khÝ m¸u nÆng kh«ng ®¸p øng víi håi søc néi khoa (pH 60 mmHg). BÖnh tim bÈm sinh nÆng phèi hîp (th«ng liªn thÊt, tø chøng fallot...). Chän cì mÉu sö dông c«ng thøc tÝnh cho thiÕt kÕ nghiªn cøu c¾t ngang n = Z2∝/2 2 )1( d pp − n = cì mÉu cÇn nghiªn cøu p : tû lÖ mæ thµnh c«ng phÉu thuËt néi soi lång ngùc (−íc tÝnh 70%) ∝ = 0,05 (kho¶ng tin cËy 95%) t−¬ng øng Z2∝/2= 1,96 d = 0,1 (kho¶ng sai lÖch cho phÐp) 81 )1,0( )7,01(7,0)96,1( 2 2 =−= xn 2.2. Ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu Ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu: sö dông ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu m« t¶ mét lo¹t tr−êng hîp, kÕt hîp håi cøu vµ tiÕn cøu. TiÕn hµnh nghiªn cøu tiÕn cøu tõ th¸ng 11/2005 ®Õn 12/2007 . Nghiªn cøu håi cøu tõ th¸ng 6/2001 ®Õn 12/2005 . 2.2.1. Nghiªn cøu tr−íc mæ 2.2.1.1. L©m sµng TÊt c¶ th«ng tin ®−îc thu thËp theo mét mÉu bÖnh ¸n thèng nhÊt, c¸c th«ng tin nghiªn cøu bao gåm: tuæi (nhãm s¬ sinh vµ nhãm ngoµi s¬ sinh), giíi (nam vµ n÷), tiÒn sö s¶n khoa, gia ®×nh liªn quan tíi bÖnh, tiÒn sö b¶n th©n, lý do vµo viÖn. ChÈn ®o¸n cña tuyÕn tr−íc. C¸c biÓu hiÖn l©m sµng ®−êng h« hÊp: ho, ®au ngùc, khã thë, suy h« hÊp, quan s¸t lång ngùc, nghe phæi, tim bÞ ®Èy lÖch sang bªn ®èi diÖn. C¸c biÓu hiÖn cña ®−êng tiªu ho¸: bông lÐp, ®au bông, n«n, trí. C¸c triÖu chøng kh¸c: c©n nÆng, dÞ tËt bÈm sinh phèi hîp. 2.2.1.2. CËn l©m sµng Chôp X- quang lång ngùc qui −íc hai phim th¼ng. Chôp l−u th«ng d¹ dµy ruét. Chôp c¾t líp vi tÝnh lång ngùc. Siªu ©m tim ®¸nh gi¸ ¸p lùc ®éng m¹ch phæi (AL§MP). §o c¸c chÊt khÝ trong m¸u: pH m¸u, PaCO2,PaO2. 2.2.2. Ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt 2.2.2.1. Håi søc tr−íc mæ + Tr−íc mæ, bÖnh nhi ®−îc hót ng¾t qu·ng qua sonde d¹ dµy, gi÷ Êm. NÕu bÖnh nh©n cã nhiÔm toan m¸u th× ®iÒu chØnh b»ng thë m¸y vµ c¸c thuèc chèng toan. + Thë m¸y tr−íc mæ sö dông lo¹i m¸y thë Newport Breeze 6 + Thë m¸y tÇn sè cao, ¸p lùc thÊp (HFOV), lo¹i m¸y Calliop α (NhËt B¶n). ChØ ®Þnh khi kh«ng ®¸p øng víi m¸y thë th«ng th−êng. 2.2.2.2. ChØ ®Þnh, chèng chØ ®Þnh phÉu thuËt néi soi lång ngùc ®iÒu trÞ tho¸t vÞ c¬ hoµnh bÈm sinh qua lç sau bªn: + ChØ ®Þnh phÉu thuËt néi soi lång ngùc - Mæ muén (mæ cÊp cøu tr× ho·n) víi bÖnh nh©n vµo viÖn ph¶i thë m¸y ®Õn khi b·o hoµ oxy æn ®Þnh ≥ 90%, pH > 7,2) vµ huyÕt ¸p bÖnh nh©n trong giíi h¹n b×nh th−êng. - Mæ phiªn víi bÖnh nh©n kh«ng thë m¸y, bÖnh nh©n ngoµi s¬ sinh. - Tho¸t vÞ c¬ hoµnh bªn tr¸i vµ bªn ph¶i. - Kh«ng cã dÞ tËt tim bÈm sinh nÆng phèi hîp nh− th«ng liªn thÊt, tø chøng fallot. + Chèng chØ ®Þnh: - C©n nÆng d−íi 1800 gam. - DÞ tËt tim bÈm sinh nÆng kÌm theo nh− th«ng liªn thÊt, th«ng liªn nhÜ, tø chøng fallot... + Ngõng phÉu thuËt néi soi lång ngùc chuyÓn mæ më trong nh÷ng tr−êng hîp sau: b·o hoµ oxy m¸u gi¶m d−íi 80% kh«ng n©ng lªn ®−îc trong khi phÉu thuËt, quai ruét dÝnh, lç tho¸t vÞ réng, kh«ng ®Èy ®−îc t¹ng tho¸t vÞ xuèng æ bông, tæn th−¬ng t¹ng tho¸t vÞ khi ®Èy xuèng æ bông. 2.2.2.3. G©y mª håi søc: g©y mª néi khÝ qu¶n. 2.2.2.4. PhÉu thuËt - Dông cô phÉu thuËt néi soi cña h·ng Karl- Storz. - HÖ thèng mæ néi soi cña h·ng Karl- Storz (made in Gemany). Kü thuËt mæ: T− thÕ cña bÖnh nh©n: bÖnh nh©n n»m nghiªng 900. Nghiªng bµn mæ cho ®Çu bÖnh nhi ë cao. Béc lé toµn bé ngùc vµ bông bªn tho¸t vÞ. PhÉu thuËt viªn ®øng ë phÝa trªn ®Çu bÖnh nh©n, phÝa bªn ph¶i phÉu thuËt viªn lµ m¸y g©y mª, trî thñ viªn ®øng bªn ph¶i (hoÆc bªn tr¸i) phÉu thuËt viªn. Mµn h×nh phÉu thuËt ®Æt ®èi diÖn phÉu thuËt viªn (phÝa ch©n cña bÖnh nh©n). VÞ trÝ c¸c trocar: khoang liªn s−ên III ®−êng n¸ch gi÷a, khoang liªn s−ên IV ®−êng n¸ch tr−íc vµ khoang liªn s−ên V tr−íc gãc d−íi x−¬ng vai. B¬m h¬i oxit cacbon (CO2) víi ¸p lùc 2- 4 mmHg. KiÓm tra ®¸nh gi¸, ®Èy t¹ng tho¸t vÞ, kh©u lç tho¸t vÞ: ®¸nh gi¸ phæi bªn tho¸t vÞ, c¸c t¹ng tho¸t vÞ, tho¸t vÞ cã mµng bäc hay kh«ng mµng bäc. §Èy t¹ng tho¸t vÞ vµ kh©u lç tho¸t vÞ. §ãng thµnh ngùc: Rót c¸c trocar vµ ®ãng thµnh ngùc. §Æt dÉn l−u khoang mµng phæi. 2.2.3 Nghiªn cøu trong mæ §¸nh gi¸ phæi bªn tho¸t vÞ. §¸nh gi¸ c¸c t¹ng tho¸t vÞ vµ tÝnh chÊt cña c¸c t¹ng. §¸nh gi¸ lç tho¸t vÞ cã mµng bäc hay kh«ng mµng bäc. §¸nh gi¸ ®−îc bê tr−íc vµ bê sau lç tho¸t vÞ. BiÕn chøng liªn quan ®Õn phÉu thuËt. Thêi gian phÉu thuËt. 2.2.4 Nghiªn cøu sau mæ 7 Thêi gian thë m¸y sau mæ. Tö vong vµ nguyªn nh©n tö vong. Thêi gian hËu phÉu. BiÕn chøng sau mæ: viªm phæi, nhiÔm trïng m¸u, t¾c ruét sau mæ, t¸i ph¸t sau mæ, t¨ng ¸p ®éng m¹ch phæi sau mæ. Tiªu chuÈn khi ra viÖn: - TrÎ tù thë, kh«ng khã thë, bó ®−îc hoÆc tù ¨n ®−îc. - Phim X- quang lång ngùc thÊy râ h×nh ¶nh vßm hoµnh hai bªn. 2.2.5 §¸nh gi¸ kÕt qu¶ sau khi ra viÖn Kh¸m l©m sµng: ®o chiÒu cao cm, c©n nÆng, nhÞp thë/ phót, h×nh d¹ng lång ngùc, nhÞp tim/ phót, sÑo mæ (sÑo låi, sÑo mê). + CËn l©m sµng: chôp X- quang lång ngùc hai phim th¼ng, nghiªng. §o b·o hoµ oxy b»ng m¸y oxymeter. + §¸nh gi¸ bÖnh nh©n sau khi ra viÖn: - Tèt: bÖnh nh©n sèng, kh«ng tho¸t vÞ t¸i ph¸t, lång ngùc c©n ®èi, X- quang lång ngùc qui −íc thÊy lång ngùc hai bªn c©n ®èi. - Trung b×nh: lâm x−¬ng øc do phÉu thuËt, phæi kh«ng në hÕt. - XÊu: tho¸t vÞ c¬ hoµnh t¸i ph¸t hoÆc liÖt c¬ hoµnh sau phÉu thuËt. BÖnh nh©n tö vong nguyªn nh©n do tho¸t vÞ c¬ hoµnh. 2.3. Xö lý sè liÖu KÕt qu¶ sè liÖu nghiªn cøu ®−îc xö lý trªn m¸y vi tÝnh theo ch−¬ng tr×nh thèng kª y häc EPI- INFO 2002. Ch−¬ng 3: KÕt qu¶ nghiªn cøu 3.1. Mét sè ®Æc ®iÓm l©m sµng, cËn l©m sµng 3.1.1. §Æc ®iÓm chung Tõ th¸ng 6/2001 ®Õn th¸ng 12 n¨m 2007 ®· cã 89 bÖnh nh©n TVCHBS qua lç sau bªn, ®−îc ®iÒu trÞ t¹i BÖnh viÖn Nhi Trung −¬ng. Cã 61 bÖnh nh©n nam (68,5%), 28 bÖnh nh©n n÷ (31,5%). Nghiªn cøu håi cøu 48 bÖnh nh©n, tiÕn cøu 41 bÖnh nh©n. Trong nghiªn cøu nµy cã 39 bÖnh nh©n s¬ sinh, 50 bÖnh nh©n ngoµi s¬ sinh. Trong ®ã 25 bÖnh nh©n s¬ sinh d−íi 3 ngµy. 61 bÖnh nh©n nam (68,5%) vµ 28 bÖnh nh©n n÷ (31,5%). B¶ng 3.2. Liªn quan gi÷a tuæi vµo viÖn vµ bªn tho¸t vÞ. Bªn tho¸t vÞ Tr¸i Ph¶i Céng S¬ sinh 33 (84,6) 6 (15,4) 39 (100) Ngoµi s¬ sinh 38 (76) 12 (24) 50 (100) Céng 71 (79,8) 18 (20,2) 89 (100) p > 0,05 (*): sè trong ngoÆc chØ tû lÖ %. Qua b¶ng 3.2 cho thÊy tû lÖ bÖnh nh©n s¬ sinh bÞ tho¸t vÞ c¬ hoµnh bªn tr¸i (84,6%) cao h¬n tho¸t vÞ c¬ hoµnh bªn ph¶i (15,4%). 8 C©n nÆng khi sinh nhá h¬n 2500 gam cã 10 bÖnh nh©n chiÕm 11,2%. C©n nÆng thÊp nhÊt 2200 gam vµ cao nhÊt lµ 4200 gam. C©n nÆng trung b×nh lóc vµo viÖn cña 39 bÖnh nh©n s¬ sinh: 3030,8 ± 479,6 gam (c©n nÆng thÊp nhÊt 2120 gam, cao nhÊt lµ 4000 gam). 3.1.2. §Æc ®iÓm l©m sµng LÝ do vµo viÖn ®−îc tr×nh bµy qua biÓu ®å 3.2. 42 16 15 12 4 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Khã thë Ho Suy h« hÊp Lý do kh¸c N«n BiÓu ®å 3.2. Lý do vµo viÖn. BÖnh nh©n ®Õn viÖn v× lý do khã thë cã 42 bÖnh nh©n chiÕm 47,2%. Lý do vµo viÖn b»ng c¸c triÖu chøng ®−êng h« hÊp 73 bÖnh nh©n chiÕm tû lÖ 82%. ChÈn ®o¸n lóc vµo viÖn B¶ng 3.7. ChÈn ®o¸n cña tuyÕn tr−íc. VÞ trÝ tho¸t vÞ hoµnh ChÈn ®o¸n cña tuyÕn tr−íc Ph¶i Tr¸i Tæng Viªm phæi 11 (61,1) 25 (35,2) 36 (40,4) Tho¸t vÞ hoµnh 3 (16,7) 21 (29,6) 24 (27) Suy h« hÊp 0 12 (16,9) 12 (13,5) Kh«ng qua y tÕ c¬ së 3 (16,7) 4 (4,6) 7 (7,9) Tæng 18 (100) 71 (100) 89 (100) Qua b¶ng 3.7 cho thÊy 24 bÖnh nh©n tho¸t vÞ c¬ hoµnh (27%) ®−îc tuyÕn tr−íc chÈn ®o¸n ®óng. 7 bÖnh nh©n bÖnh nh©n (7,9 %) ®Õn th¼ng bÖnh viÖn Nhi Trung −¬ng, cßn l¹i lµ c¸c chÈn ®o¸n kh¸c. BiÓu hiÖn h« hÊp B¶ng 3.9. Liªn quan gi÷a triÖu chøng h« hÊp vµ bªn tho¸t vÞ. DÊu hiÖu h« hÊp VÞ trÝ tho¸t vÞ hoµnh Céng p 9 Ph¶i Tr¸i RRPN gi¶m ë phæi bªn tho¸t vÞ 17 (94,4) 70 (98,6) 87 (97,8) > 0,05 Tim lÖch sang bªn ®èi diÖn 12 (66,7) 59 (83,1) 71 (79,8) > 0,05 Khã thë 12 (66,7) 44 (62) 56 (62,9) > 0,05 Ngùc bªn tho¸t vÞ vång 6 (33,3) 35 (49,3) 41 (46,1) > 0,05 TÝm t¸i 7 (38,9) 30 (42,3) 37 (41,6) > 0,05 Ho 12 (66,7) 22 (31) 34 (38,2) 0,05 Suy h« hÊp 6 (33,3) 24 (33,8) 30 (33,7) > 0,05 Qua kÕt qu¶ b¶ng 3.9 cho thÊy 44 bÖnh nh©n (62%) ë tho¸t vÞ c¬ hoµnh sau bªn tr¸i cã dÊu hiÖu khã thë vµ 12 bÖnh nh©n (66,7%) ë tho¸t vÞ sau bªn ph¶i cã dÊu hiÖu khã thë. 10 B¶ng 3.10. Liªn quan gi÷a dÊu hiÖu h« hÊp vµ tuæi. DÊu hiÖu h« hÊp S¬ sinh (n = 39) Ngoµi s¬ sinh (n=50) p RRPN gi¶m ë phæi bªn tho¸t vÞ 39 (100) 48 (96) > 0,05 Tim lÖch sang bªn ®èi diÖn 39 (100) 32 (64) <0,05 Khã thë 37 (94,9) 19 (38) < 0,05 Ngùc bªn tho¸t vÞ vång 24 (61,5) 17 (34) < 0,05 TÝm t¸i 30 (76,9) 7 (14) < 0,05 Ho 4 (10,3) 30 (60) < 0,05 Suy h« hÊp 26 (66,7) 4 (8) < 0,05 KÕt qu¶ b¶ng 3.10 cho thÊy 37 bÖnh nh©n s¬ sinh cã biÓu hiÖn khã thë (94,9%). BÖnh nh©n ngoµi s¬ sinh tû lÖ nµy 38% (p < 0,05) . DÊu hiÖu tÝm t¸i ë trÎ s¬ sinh 76,9%, ngoµi tuæi s¬ sinh 14%. Sù kh¸c biÖt cã ý nghÜa thèng kª p < 0,05. DÊu hiÖu bông lâm DÊu hiÖu bông lâm ë tho¸t vÞ sau bªn tr¸i cã tû lÖ cao h¬n tho¸t vÞ sau bªn ph¶i (91,7% so víi 8,3%), sù kh¸c biÖt cã ý nghÜa thèng kª p < 0,05 (b¶ng 3.12). B¶ng 3.13. DÊu hiÖu bông lâm vµ tuæi vµo viÖn. DÊu hiÖu bông Bông lâm Bông b×nh th−êng p S¬ sinh (n= 39) 27 (69,2) 12 (30,8) Ngoµi s¬ sinh (n=50) 9 (18) 41 (82) < 0,05 11 KÕt qu¶ b¶ng 3.13 cho thÊy tû lÖ dÊu hiÖu bông lâm ë trÎ s¬ sinh cao h¬n bÖnh nh©n ngoµi tuæi s¬ sinh (p < 0,05) 3.1.3 CËn l©m sµng Chôp X- quang B¶ng 3.14. KÕt qu¶ h×nh ¶nh X- quang lång ngùc (n= 89). VÞ trÝ tho¸t vÞ c¬ hoµnh H×nh phim X- quang Tr¸i (n= 71) Ph¶i (n= 18) p Bãng quai ruét trªn ngùc 65 (91,5) 1 (5,6) < 0,05 Bãng tim lÖch sang bªn ®èi diÖn 62 (87,3) 13 (72,2) > 0,05 §¸m mê ë ®¸y phæi ph¶i 0 18 (100) < 0,05 §¸m mê c¹nh tim bªn tr¸i 2 (2,8) 0 Kh«ng cã quai ruét trªn ngùc tr¸i 4 (5,6%) 0 Qua kÕt qu¶ b¶ng 3.14 thÊy trªn phim X- quang lång ngùc qui −íc thÊy h×nh ¶nh bãng quai ruét trªn ngùc tr¸i 65 bÖnh nh©n (91,5%), trªn ngùc ph¶i chØ cã mét tr−êng hîp (5,6%). Sù kh¸c biÖt nµy cã ý nghÜa thèng kª (p < 0,05). B¶ng 3.15. Chôp l−u th«ng ruét cho 32 bÖnh nh©n. Chôp l−u th«ng ruét Sè l−îng Tû lÖ % Ruét trªn ngùc tr¸i 15 46,9 D¹ dµy, ruét trªn ngùc tr¸i 7 21,9 §¸m mê ë ®¸y phæi ph¶i 6 18,7 D¹ dµy trªn ngùc tr¸i 2 6,3 Ruét trªn ngùc ph¶i 1 3,1 §¸m mê c¹nh tim bªn tr¸i 1 3,1 12 KÕt qu¶ b¶ng 3.15 thÊy 24/25 (96%) bÖnh nh©n tho¸t vÞ c¬ hoµnh tr¸i cã h×nh ¶nh thuèc c¶n quang trªn ngùc tr¸i. 7 bÖnh nh©n tho¸t vÞ bªn ph¶i ®−îc chôp l−u th«ng ruét, ph¸t hiÖn 1 tr−êng hîp cã h×nh ¶nh ruét trªn lång ngùc ph¶i. Chôp c¾t líp vi tÝnh: chØ ®Þnh cho 4 tr−êng hîp khã x¸c ®Þnh trªn X- quang qui −íc. KÕt qu¶ chôp c¾t líp vi tÝnh chÈn ®o¸n ®−îc gan tho¸t vÞ lªn ngùc ph¶i ë 2 bÖnh nh©n tho¸t vÞ hoµnh bªn ph¶i. 2 bÖnh nh©n tho¸t vÞ c¬ hoµnh bªn tr¸i cã l¸ch tho¸t vÞ lªn lång ngùc tr¸i n»m phÝa sau bªn cña tim (hai tr−êng hîp nµy chØ thÊy h×nh ¶nh ®¸m mê trªn lång ngùc c¹nh tim bªn tr¸i ë phim X- quang lång ngùc qui −íc). XÐt nghiÖm c¸c chÊt khÝ trong m¸u B¶ng 3.17. XÐt nghiÖm c¸c chÊt khÝ trong m¸u khi vµo viÖn vµ tuæi Tuæi vµo viÖn KhÝ m¸u khi vµo viÖn S¬ sinh Ngoµi s¬ sinh p Trªn 7,25 18 (56,3) 15 (83,3) pH D−íi 7,25 14 (43,7) 3 (16,7) < 0,05 Trªn 60 14 (43,7) 4 (22,2) PaCO2 (mmHg) D−íi 60 18 (56,3) 14 (77,8) > 0,05 Trªn 50 8 (25) 8 (44,4) PaO2 (mmHg) D−íi 50 24 (75) 10 (55,6) > 0,05 Qua kÕt qu¶ b¶ng 3.17 thÊy 50 bÖnh nh©n ®−îc lµm xÐt nghiÖm c¸c chÊt trong khÝ m¸u khi vµo viÖn. Tû lÖ pH d−íi 7,25 ë bÖnh nh©n s¬ sinh cao h¬n bÖnh nh©n ngoµi s¬ sinh (43,7% so víi 16,7%) víi p < 0,05. 3.2. §iÒu trÞ 3.2.1. Håi søc tr−íc mæ 48 bÖnh nh©n kh«ng ph¶i h« hÊp hç trî tr−íc mæ. 19 bÖnh nh©n thë oxy tr−íc mæ 22 bÖnh nh©n ph¶i thë m¸y tr−íc mæ, trong ®ã 19 bÖnh nh©n s¬ sinh (86,4%), 3 bÖnh nh©n ngoµi s¬ sinh (13,6%). B¶ng 3.20. ChÕ ®é thë m¸y tr−íc mæ cho 22 bÖnh nh©n. ChÕ ®é thë m¸y tr−íc mæ Sè l−îng Tû lÖ % AC 14 63,6 AC-HFOV 2 9,1 13 SIMV-AC 2 9,1 AC-SIMV 1 4,5 HFOV 1 4,5 HFOV-AC 1 4,5 SIMV-HFOV 1 4,5 Tæng 22 100,0 KÕt qu¶ b¶ng 3.20 thÊy thêi gian trung b×nh thë m¸y tr−íc mæ cña 22 bÖnh nh©n lµ 64 ± 55,2 giê. Thë m¸y tÇn sè cao ¸p lùc thÊp (HFOV) cho 5 bÖnh nh©n (22,7%). Thêi gian trung b×nh tõ khi vµo viÖn ®Õn khi phÉu: bÖnh nh©n kh«ng ph¶i håi søc h« hÊp lµ: 148,3±173,1 giê. BÖnh nh©n thë m¸y tr−íc mæ: 72 ± 53,3 giê. BÖnh nh©n thë oxy tr−íc mæ: 116,7 ± 134,3 giê. 7 bÖnh nh©n ph¶i dïng natri bicacbonat (6 bÖnh nh©n s¬ sinh, 1 bÖnh nh©n ngoµi tuæi s¬ sinh, sù kh¸c biÖt nµy cã ý nghÜa thèng kª víi p < 0,05). HuyÕt ¸p tèi ®a cña bÖnh nh©n tr−íc mæ: - S¬ sinh: 75,87 ± 1,67 mmHg. - Ngoµi s¬ sinh: 94,6 ± 1,66 mmHg. 3.2.2. §iÒu trÞ phÉu thuËt ChØ ®Þnh ®iÒu trÞ phÉu thuËt: mæ cÊp cøu tr× ho·n 50 bÖnh nh©n (39 trÎ s¬ sinh, 11 trÎ ngoµi tuæi s¬ sinh). Mæ phiªn 39 bÖnh nh©n ngoµi tuæi s¬ sinh. 89 tr−êng hîp ®Æt 3 trocar ®Ó phÉu thuËt, cã 2 bÖnh nh©n dïng ®Õn 4 trocar (2,2%). B¶ng 3.21. Liªn quan gi÷a ph−¬ng ph¸p mæ vµ vÞ trÝ bªn tho¸t vÞ. VÞ trÝ tho¸t vÞ c¬ hoµnh Ph−¬ng ph¸p mæ ph¶i tr¸i Céng p Néi soi hoµn toµn 16 (88,9) 63 (88,7) 79 (88,8) ChuyÓn mæ më 2 (11,1) 8 (11,3) 10 (11,2) > 0,05 Qua b¶ng 3. 21 cho thÊy phÉu thuËt néi soi lång ngùc hoµn toµn cho 79 bÖnh nh©n (88,8%), 10 bÖnh nh©n ph¶i chuyÓn mæ më (11,2%). ChuyÓn mæ më ë 6 bÖnh nh©n s¬ sinh (15,4%) vµ 4 bÖnh nh©n ngoµi s¬ sinh (8%), sù kh¸c biÖt kh«ng cã ý nghÜa thèng kª (p > 0,05). B¶ng 3.23. Lý do chuyÓn mæ më. LÝ do chuyÓn mæ më Sè l−îng 14 Khã ®Èy t¹ng tho¸t vÞ 3 B·o hoµ oxy gi¶m 2 T¹ng tho¸t vÞ dÝnh 2 Phæi biÖt lËp 1 Lç tho¸t vÞ kh«ng cã bê sau 1 R¸ch thanh m¹c ®¹i trµng 1 Tæng 10 Møc ®é phæi gi¶m sinh Gi¶m sinh 1/3 khoang lång ngùc cã 47 bÖnh nh©n (52,8%). Gi¶m sinh khoang lång ngùc 2/3 cã 42 bÖnh nh©n (47,2%). Hai bÖnh nh©n phæi kh«ng bÞ gi¶m sinh. C¸c t¹ng tho¸t vÞ Trong nghiªn cøu nµy cho thÊy tho¸t vÞ bªn tr¸i cã 4 bÖnh nh©n cã mét t¹ng tho¸t vÞ (2 bÖnh nh©n chØ cã ruét non, 1 bÖnh nh©n: l¸ch, 1 bÖnh nh©n: m¹c nèi lín). 67 bÖnh nh©n tho¸t vÞ c¬ hoµnh sau bªn tr¸i cã tõ hai t¹ng tho¸t vÞ (31 bÖnh nh©n cã ruét non, ®¹i trµng; 17 bÖnh nh©n cã ruét non, ®¹i trµng, l¸ch). 66 tr−êng hîp (74,2%) cã ruét non tho¸t vÞ lªn ngùc, 62 tr−êng hîp (69,7%) cã ®¹i trµng tho¸t vÞ lªn lång ngùc. Tho¸t vÞ sau bªn ph¶i chØ cã mét tr−êng hîp ruét lªn ngùc. B¶ng 3.27. Thêi gian cuéc phÉu thuËt. Thêi gian cuéc mæ trung b×nh (phót) Ph−¬ng ph¸p mæ Trung b×nh Ng¾n nhÊt Dµi nhÊt p Néi soi hoµn toµn (n = 79) 66,0 ± 27,5 15 180 ChuyÓn mæ më (n = 10) 99,5 ± 33,3 65 180 < 0,05 Céng 69,7 ± 29,9 15 180 KÕt qu¶ b¶ng 3.27 cho thÊy thêi gian phÉu thuËt néi soi hoµn toµn 66 ± 27,5 phót. Thêi gian chuyÓn mæ më trung b×nh lµ 99,5 ± 33,3 phót. Sù kh¸c biÖt cã ý nghÜa thèng kª p < 0,05. B¶ng 3.28. Ph−¬ng ph¸p xö trÝ lç tho¸t vÞ. Ph−¬ng ph¸p xö trÝ lç tho¸t Sè l−îng Tû lÖ % 15 vÞ Kh©u gÊp mµng bäc, kh©u lç tho¸t vÞ 49 55,1 Kh©u kÝn lç tho¸t vÞ ®¬n thuÇn 36 40,4 C¾t mµng bäc, kh©u kÝn lç tho¸t vÞ 3 3,4 Kh©u kÝn lç tho¸t vÞ b»ng miÕng v¸ 1 1,1 Tæng 89 100 KÕt qu¶ b¶ng 3.28 cho thÊy kh©u kÝn lç tho¸t vÞ chiÕm 40,4%. Trong nghiªn cøu nµy kh©u lç tho¸t vÞ víi c¬ thµnh ngùc 18 tr−êng hîp (20,2%). 3.2.3. §iÒu trÞ sau mæ Thë m¸y sau mæ cho 56 bÖnh nh©n, trong ®ã 48 bÖnh nh©n ®−îc mæ néi soi hoµn toµn. B¶ng 3.30. Liªn quan thë m¸y sau mæ vµ tuæi. S¬ sinh Ngoµi s¬ sinh p Thë m¸y th−êng (n=42) 24 (57,1) 18 (42,9) Thë HFOV (n= 6) 6 (100) 0 < 0,05 Céng 30 (62,5) 18 (37,5) Qua kÕt qu¶ b¶ng 3.30 cho thÊy thë m¸y sau mæ cho 48 bÖnh nh©n mæ néi soi hoµn toµn. HFOV ®−îc sö dông cho 6 bÖnh nh©n s¬ sinh (100%). Tû lÖ bÖnh nh©n bÖnh nh©n s¬ sinh thë m¸y sau phÉu thuËt cao bÖnh nh©n ngoµi s¬ sinh (62,5% so víi 37,5%), sù kh¸c biÖt nµy cã ý nghÜa thèng kª (p < 0,05). Thêi gian trung b×nh thë m¸y sau mæ cña phÉu thuËt néi soi lµ 58 ± 55,3 giê. Thêi gian trung b×nh thë m¸y sau mæ cña chuyÓn mæ më lµ 208,6 ± 164,7 giê. Sù kh¸c biÖt cã ý nghÜa thèng kª víi p < 0,05. Thêi gian trung b×nh ®iÒu trÞ sau phÉu thuËt néi soi lµ 11,2 ngµy, phÉu thuËt néi soi chuyÓn mæ më lµ 18,3 ngµy. B¶ng 3.35. Liªn quan gi÷a thêi gian trung b×nh ®iÒu trÞ sau phÉu thuËt vµ ph−¬ng ph¸p mæ (cho 83 bÖnh nh©n cßn sèng). Thêi gian hËu phÉu trung b×nh (ngµy) Ph−¬ng ph¸p mæ Trung b×nh Ng¾n nhÊt Dµi nhÊt p 16 Néi soi hoµn toµn (n = 73) 11,8 ± 12,8 2 81 Mæ më (n = 10) 18,8 ± 11 8 39 < 0,05 KÕt qu¶ sau phÉu thuËt DiÔn biÕn sau mæ: kh«ng cã bÖnh nh©n nµo tö vong trong mæ. Sau mæ cã 83 bÖnh nh©n sèng (93,3%), 6 bÖnh nh©n tö vong (6,7%). Tû lÖ tö vong tÝnh riªng cho mæ néi soi lµ 6/79 (7,6%), tû lÖ bÖnh nh©n sèng lµ 92,4%. Kh«ng cã bÖnh nh©n chuyÓn mæ më tö vong. B¶ng 3.39. §Æc ®iÓm cña bÖnh nh©n tö vong. pH St t Tuæi vµo viÖn Bªn tho¸t vÞ Tr−íc mæ Sau mæ C©n nÆng (g) Lý do tö vong Thë m¸y sau mæ (giê) 1 1 ngµy Tr¸i 7,3 7,24 2300 T¨ng ¸p phæi 147 2 1 ngµy Tr¸i 7,13 7,19 2800 T¨ng ¸p phæi 10 3 11 giê Tr¸i 7,04 7,03 3000 T¨ng ¸p phæi 206 4 3 giê Tr¸i 6,86 7,36 3500 NhiÔm trïng m¸u 91 5 1 ngµy Tr¸i 7,41 7,4 2700 NhiÔm trïng m¸u 96 6 27 ngµy Ph¶i 6,9 7,4 3000 NhiÔm trïng m¸u 29 Qua kÕt qu¶ b¶ng 3.39 cho thÊy bÖnh nh©n tö vong ®Òu trong nhãm tuæi s¬ sinh. Trong ®ã cã 5 bÖnh nh©n tho¸t vÞ bªn tr¸i tö vong, 1 bÖnh nh©n tho¸t vÞ bªn ph¶i, sù kh¸c biÖt kh«ng cã ý nghÜa thèng kª p > 0,05. BiÕn chøng x¶y ra trong thêi gian hËu phÉu: Trong nghiªn cøu nµy cã 6 bÖnh nh©n (6,7%) nhiÔm trïng m¸u sau mæ, cÊy m¸u thÊy k. pneumoniae, trong ®ã cã 3 bÖnh nh©n tö vong. T¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi 3 bÖnh nh©n (3,3%). Mét bÖnh nh©n t¸i ph¸t sau mæ 39 ngµy khi ®ang n»m ®iÒu trÞ t¹i bÖnh viÖn (1,1%). Theo dâi sau khi ra viÖn Chóng t«i theo dâi ®−îc 72 bÖnh nh©n sau khi ra viÖn (79,8%). 70 bÖnh nh©n sèng (97,2%), 2 bÖnh nh©n tö vong (1 bÖnh nh©n tö vong sau khi ra viÖn sau mæ 4 th¸ng do viªm phæi; 1 bÖnh nh©n tö vong sau mæ lÇn hai 19 ngµy do viªm phæi). 17 Theo dâi thêi gian ng¾n nhÊt lµ 1 th¸ng, dµi nhÊt lµ 78 th¸ng, thêi gian trung b×nh kh¸m l¹i 33,1 ± 24,9 th¸ng. 4 tr−êng hîp t¸i ph¸t sau mæ (5%). 4 bÖnh nh©n nµy khi mæ l¹i vÉn cßn ®−êng kh©u lç tho¸t vÞ cña lÇn mæ ®Çu, tho¸t vÞ x¶y ra do r¸ch phÇn c¬ hoµnh b¸m vµo thµnh ngùc c¹nh ®−êng kh©u tr−íc. Thêi gian t¸i ph¸t sau mæ trung b×nh 4,5 th¸ng ± 3,5 th¸ng. §¸nh gi¸ kÕt qu¶ sau khi ra viÖn: - KÕt qu¶ tèt: 67 bÖnh nh©n (94,4%). - KÕt qu¶ xÊu: 4 bÖnh nh©n (5,9%). (Bá ra 1 tr−êng hîp tö vong sau mæ 4 th¸ng do viªm phæi). Ch−¬ng 4: Bμn luËn 4.1. §Æc ®iÓm l©m sµng, cËn l©m sµng cña bÖnh nh©n tho¸t vÞ c¬ hoµnh bÈm sinh qua lç sau bªn ë trÎ em. 4.1.1. §Æc ®iÓm l©m sµng 4.1.1.1. §Æc ®iÓm vÒ giíi vµ tuæi Nghiªn cøu cña chóng t«i gåm 89 bÖnh nh©n TVCHBS, 61 trÎ trai vµ 28 bÐ g¸i. TØ lÖ nam/ n÷ lµ 2,2 : 1, −u thÕ næi tréi thuéc vÒ nam, ®iÒu nµy phï hîp víi nghiªn cøu cña c¸c t¸c gi¶ kh¸c. C¸c t¸c gi¶ trªn thÕ giíi còng thÊy ®−îc ®iÓm kh¸c biÖt vÒ giíi song ch−a cã lÝ gi¶i vÒ vÊn ®Ò nµy. §iÓm kh¸c biÖt gi÷a nam vµ n÷ ch−a cã nguyªn nh©n râ rµng. Trong nghiªn cøu cña chóng t«i cã 39 bÖnh nh©n s¬ sinh (43,8%), 50 bÖnh nh©n ngoµi tuæi s¬ sinh (56,2%). 25 bÖnh nh©n s¬ sinh (28,1%) biÓu hiÖn triÖu chøng d−íi 72 giê tuæi. Tuæi cña TVCHBS khi ®Õn viÖn ph©n t¸n kh«ng tËp trung, cã thÓ gÆp ë c¸c løa tuæi tõ s¬ sinh ®Õn trÎ lín. KÕt qu¶ nµy cho thÊy cã ®iÓm kh¸c biÖt víi c¸c t¸c gi¶ cña n−íc ngoµi. ë c¸c n−íc ch©u ¢u, Mü chÈn ®o¸n tr−íc sinh chiÕm tû lÖ 30%, ë n−íc Anh trÎ TVCHBS cã tuæi trung b×nh tõ 24 - 36 giê. 4.1.1.2. C¸c biÓu hiÖn l©m sµng C©n nÆng trung b×nh khi ®Õn viÖn cña bÖnh nh©n s¬ sinh trªn 2500 gam. ViÖc chän lùa bÖnh nh©n cã c©n nÆng trªn 2500 gam phï hîp víi nghiªn cøu cña c¸c t¸c gi¶ n−íc ngoµi nh− Arca, Yang. 42 bÖnh nh©n ®Õn viÖn víi triÖu chøng khã thë (47,2%), suy h« hÊp 15 bÖnh nh©n chiÕm 16,8%. §a sè bÖnh nh©n ®Õn viÖn v× lÝ do biÓu hiÖn triÖu chøng cña ®−êng h« hÊp nhiÒu h¬n triÖu chøng ®−êng tiªu ho¸, ®iÒu nµy phï hîp víi nghiªn cøu cña c¸c t¸c gi¶ trªn thÕ giíi nh− Stolar. Y tÕ tuyÕn tr−íc chÈn ®o¸n ®−îc tho¸t vÞ hoµnh ph¶i lµ 27%, cho thÊy tû lÖ chÈn ®o¸n ®óng thÊp (b¶ng 3.7). TriÖu chøng khã thë xuÊt hiÖn 56 bÖnh nh©n (62,9%). TriÖu chøng khã thë gÆp nhiÒu nhÊt ë løa tuæi s¬ sinh víi 94,9%, bÖnh nh©n ngoµi s¬ sinh cã tû lÖ thÊp h¬n, sù kh¸c biÖt cã ý nghÜa thèng kª víi p < 0,05. Tim bÞ lÖch sang bªn ®èi diÖn chiÕm tû lÖ 79,8%. §©y lµ mét dÊu hiÖu quan träng ®Ó gióp chÈn ®o¸n bÖnh. TriÖu chøng tÝm t¸i gÆp ë tuæi s¬ sinh cao h¬n bÖnh nh©n ngoµi s¬ sinh (76,9% so víi 14%), sù kh¸c biÖt nµy cã ý nghÜa thèng kª víi p < 0,05. R× rµo phÕ nang gi¶m lµ dÊu hiÖu l©m sµng cã gi¸ trÞ ®Ó gióp chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh trªn l©m sµng. R× rµo phÕ nang gi¶m ë tho¸t vÞ sau bªn ph¶i vµ sau bªn tr¸i chiÕm tû lÖ cao (98,6% vµ 94,4%). 18 100% bÖnh nh©n s¬ sinh ®Òu cã r× rµo phÕ nang gi¶m ë phæi bªn tho¸t vÞ, chiÕm tû lÖ cao h¬n bÖnh nh©n ngoµi s¬ sinh (96%). Tuy nhiªn sù kh¸c biÖt kh«ng cã ý nghÜa thèng kª víi p > 0,05. DÊu hiÖu bông lâm lµ mét trong nh÷ng dÊu hiÖu mang tÝnh chÊt gîi ý chÈn ®o¸n. Qua nghiªn cøu nµy nhËn thÊy tû lÖ bông lâm ë tho¸t vÞ bªn tr¸i cao h¬n cã ý nghÜa thèng kª so víi tho¸t vÞ bªn ph¶i víi p < 0,05. Trong nghiªn cøu nµy cã 6 trÎ s¬ sinh tho¸t vÞ sau bªn ph¶i, biÓu hiÖn triÖu chøng trong 24 giê ®Çu cã hai bÖnh nh©n (9 giê tuæi vµ 24 giê). C¸c bÖnh nh©n kh¸c biÓu hiÖn triÖu chøng muén h¬n, ®iÒu nµy phï hîp víi nghiªn cøu cña Midrio cho r»ng c¸c bÖnh nh©n tho¸t vÞ sau bªn ph¶i th−êng biÓu hiÖn triÖu chøng muén vµ kh«ng ®Æc hiÖu. 4.1.2. §Æc ®iÓm cËn l©m sµng X- quang lång ngùc qui −íc 66 bÖnh nh©n (74,2%) trªn phim X- quang lång ngùc th¼ng, nghiªng cã h×nh ¶nh bãng c¸c quai ruét trªn lång ngùc. Tho¸t vÞ bªn tr¸i ruét tho¸t vÞ lªn lång ngùc cho thÊy h×nh ®¸m mê, h×nh trßn, ®a gi¸c, ®ång thêi thÊy râ viÒn c¸c quai ruét trªn ngùc tr¸i, mÊt h×nh ¶nh phÕ tr−êng ®iÓn h×nh, phÕ tr−êng bÞ thu hÑp. 91,5% cã h×nh ¶nh bãng quai ruét trªn ngùc tr¸i trong khi tho¸t vÞ bªn ph¶i chØ cã 5,6%, sù kh¸c biÖt nµy cã ý nghÜa thèng kª (p < 0,05). 18 bÖnh nh©n (100%) tho¸t vÞ c¬ hoµnh bªn ph¶i cã h×nh ¶nh ®¸m mê vïng ®¸y phæi ph¶i. KÕt qu¶ nµy cho thÊy t¹ng tho¸t vÞ bªn ph¶i chñ yÕu lµ gan, ruét tho¸t vÞ lªn khoang lång ngùc ph¶i rÊt Ýt, chØ 1 tr−êng hîp. Chôp l−u l−u th«ng ruét 24 tr−êng hîp TVCHBS sau bªn tr¸i (96%) ®−îc chôp l−u th«ng ruét cã h×nh ¶nh thuèc c¶n quang trong c¸c quai ruét trªn ngùc tr¸i. DÊu hiÖu nµy gióp chÈn ®o¸n vµ ph©n biÖt víi bÖnh lÝ kh¸c nh− nang phæi. Nh− vËy chôp l−u th«ng ruét cho nh÷ng tr−êng hîp trªn phim X- quang lång ngùc qui −íc ch−a x¸c ®Þnh ch¾c ch¾n tho¸t vÞ hoµnh sau bªn tr¸i. Chôp c¾t líp vi tÝnh lång ngùc cho 2 bÖnh nh©n tho¸t vÞ sau bªn tr¸i, x¸c ®Þnh t¹ng tho¸t vÞ lµ l¸ch n»m sau bªn tim. Chôp c¾t líp vi tÝnh cho 2 bÖnh nh©n tho¸t vÞ sau bªn ph¶i, thÊy h×nh ¶nh nhu m« gan trªn ngùc ph¶i. Nh− vËy chôp c¾t líp vi tÝnh gióp chÈn ®o¸n nh÷ng tr−êng hîp tho¸t vÞ c¬ hoµnh bÈm sinh khã x¸c ®Þnh. KhÝ m¸u tr−íc mæ XÐt nghiÖm c¸c chÊt khÝ trong m¸u khi vµo viÖn cho 50 bÖnh nh©n (b¶ng 3.17). Tû lÖ bÖnh nh©n s¬ sinh cã pH m¸u < 7,25 cao h¬n bÖnh nh©n ngoµi tuæi s¬ sinh (p < 0,05). 4.2. §iÒu trÞ tho¸t vÞ c¬ hoµnh bÈm sinh 4.2.1. §iÒu trÞ tr−íc mæ Trong nghiªn cøu nµy cã 19 bÖnh nh©n thë oxy qua mòi khi vµo cã khã thë, b·o hoµ oxy d−íi 90%. BÖnh nh©n s¬ sinh cã tû lÖ thë oxy cao h¬n bÖnh nh©n ngoµi s¬ sinh (13 bÖnh nh©n s¬ sinh, 6 bÖnh nh©n ngoµi s¬ sinh). 22 bÖnh nh©n ph¶i thë m¸y. Tû lÖ bÖnh nh©n s¬ sinh ph¶i thë m¸y tr−íc mæ cao h¬n bÖnh nh©n ngoµi tuæi s¬ sinh (86,4% so víi 13,6%). Thêi gian thë m¸y trung b×nh tr−íc mæ lµ 64 giê. Môc ®Ých cña viÖc thë m¸y tr−íc mæ ®Ó ®¶m b¶o th«ng khÝ, ®−a khÝ m¸u cña bÖnh nh©n vÒ møc b×nh th−êng hoÆc ë møc chÊp nhËn ®−îc (50/55 bÖnh nh©n ®−îc lµm khÝ m¸u tr−íc mæ cã pH m¸u > 7,25). 46 bÖnh nh©n khi vµo viÖn tù thë, m«i hång, kh«ng cÇn h« 19 hÊp hç trî. Nh− vËy bÖnh nh©n trong tuæi s¬ sinh cã rèi lo¹n th«ng khÝ nhiÒu h¬n bÖnh nh©n ngoµi tuæi s¬ sinh. 7 bÖnh nh©n ph¶i dïng natri bicacbonat tr−íc mæ ®Ó ®iÒu chØnh t×nh tr¹ng toan m¸u. Trong ®ã 6 bÖnh nh©n s¬ sinh vµ 1 bÖnh nh©n ngoµi løa tuæi s¬ sinh, sù kh¸c biÖt nµy cã ý nghÜa thèng kª víi p < 0,05. 4.2.2. ChØ ®Þnh phÉu thuËt Trong nghiªn cøu cña chóng t«i, 89 bÖnh nh©n vµo viÖn ®−îc chuÈn bÞ mæ ph¶i cã huyÕt ®éng æn ®Þnh tr−íc mæ, huyÕt ¸p ®éng m¹ch ®Òu trong giíi h¹n b×nh th−êng. C¸c chÊt khÝ trong m¸u tr−íc mæ trong giíi h¹n chÊp nhËn (pH m¸u > 7,25 - b¶ng 3.19). Thêi ®iÓm phÉu thuËt trung b×nh lµ: 121,9 giê dµi h¬n so víi nghiªn cøu cña Boloker lµ 98 ± 38 giê. NhiÒu t¸c gi¶ n−íc ngoµi chØ ®Þnh phÉu thuËt néi soi lång ngùc ®iÒu trÞ bÖnh TVCHBS khi ®· lùa chän bÖnh nh©n. Becmeur ®· chØ ®Þnh cho trÎ ngoµi tuæi s¬ sinh. Arca ®· khuyÕn c¸o kh«ng nªn phÉu thuËt néi soi lång ngùc cho trÎ s¬ sinh TVCHBS v× cã c¬n t¨ng PaCO2 trong khi mæ. Tuy nhiªn, Schaarschmidl vµ Yang chØ ®Þnh cho trÎ s¬ sinh TVCHBS ®· ®−îc lùa chän vÒ c©n nÆng trung b×nh 3000 gam, kh«ng cã t¨ng ¸p ®éng m¹ch phæi tr−íc mæ. Quan ®iÓm mæ muén phï hîp víi nhiÒu t¸c gi¶ trªn thÕ giíi. ChuyÓn mæ më: 10 tr−êng hîp (11,2%). BÖnh nh©n s¬ sinh cã tû lÖ chuyÓn mæ më cao h¬n bÖnh nh©n ngoµi tuæi s¬ sinh (p > 0,05). Nguyªn nh©n liªn quan ®Õn nhiÒu yÕu tè ®−îc ph©n tÝch cô thÓ tõng tr−êng hîp. Tû lÖ chuyÓn mæ më cña chóng t«i thÊp h¬n c¸c t¸c gi¶ n−íc ngoµi. Arca chuyÓn mæ më 3/6 tr−êng hîp (50%) v× g©y th−¬ng tæn l¸ch, thñng ®¹i trµng vµ t¨ng PaCO2 trong khi mæ. 4.2.3. Nh÷ng vÊn ®Ò cÇn chó ý trong phÉu thuËt néi soi lång ngùc T− thÕ mæ cña bÖnh nh©n BÖnh nh©n ®−îc ®Æt n»m nghiªng gÇn 900. Kh«ng dïng ®én v× ë bÖnh nh©n TVCHBS th«ng khÝ gÇn nh− mét phæi nªn nÕu dïng ®én sÏ lµm chÌn Ðp phæi bªn kh«ng tho¸t vÞ. Béc lé réng r·i vïng ngùc phÝa tr−íc ®Õn mòi øc, phÝa sau ®Õn cét sèng, phÇn bông còng ®−îc béc lé mét c¸ch réng r·i ®Ó dù phßng trong tr−êng hîp chuyÓn sang mæ më thuËn lîi. T− thÕ bÖnh nh©n ®Çu cao tèi ®a t¹o ®iÒu kiÖn cho viÖc ®Èy c¸c t¹ng tho¸t vÞ xuèng æ bông thuËn lîi h¬n. VÞ trÝ ®Æt trocar vµ b¬m h¬i VÞ trÝ ®Æt trocar gióp phÉu thuËt viªn thuËn lîi khi quan s¸t vµ ®Èy t¹ng tho¸t vÞ vµ kh©u lç tho¸t vÞ. Chóng t«i ®Æt èng soi ë khoang liªn s−ên 3 ®−êng n¸ch gi÷a, cho phÉu tr−êng réng h¬n, Arca ®Æt èng soi t¹i khoang liªn s−ên 5 ®−êng n¸ch gi÷a, ®· gÆp khã kh¨n trong qu¸ tr×nh ®Èy t¹ng tho¸t vÞ, ®Æc biÖt lµ l¸ch. Chóng t«i tiÕn hµnh b¬m h¬i khoang mµng phæi víi ¸p lùc 2- 4 mmHg, thÊp h¬n nhiÒu so víi c¸c t¸c gi¶ n−íc ngoµi. Arca b¬m h¬i ¸p lùc 6 mmHg. Becmeur b¬m h¬i ¸p lùc 8 mmHg. §Èy t¹ng tho¸t vÞ lµ mét th× khã kh¨n nhÊt. Thø tù ®Èy c¸c t¹ng vµ h−íng ®Èy c¸c t¹ng còng lµ mét chiÕn thuËt cÇn ®−îc l−u ý v× gióp ®Èy c¸c t¹ng xuèng dÔ dµng và gi¶m thêi gian phÉu thuËt. Chóng t«i tiÕn hµnh ®Èy ruét non xuèng tr−íc, sau cïng lµ l¸ch. Kü thuËt kh©u lç tho¸t vÞ c¬ hoµnh: chóng t«i b¾t ®Çu kh©u mòi ®Çu tiªn ë gi÷a lç tho¸t vÞ, sau ®ã kh©u dÇn vÒ hai phÝa. C¸c nót buéc ngoµi lång ngùc, ®−îc tiÕn hµnh thuËn tiÖn vµ ch¾c ch¾n, råi dïng que ®Èy vµo trong lång ngùc. Kh©u mòi rêi, b»ng 20 chØ ethibond 3.0 kh«ng tiªu. C¸ch kh©u nµy cho phÐp ®−êng kh©u kÝn vµ ch¾c ch¾n. Trong nghiªn cøu nµy cã 18 tr−êng hîp kh©u lç tho¸t vÞ víi c¬ thµnh ngùc. Mòi kh©u nµy cho phÐp khÐp ®−îc gãc cña lç tho¸t vÞ s¸t thµnh ngùc vµ tr¸nh kh«ng bÞ r¸ch bê lç tho¸t vÞ. Kü thuËt nµy ch−a ®−îc ®Ò cËp ®Õn trong y v¨n trong n−íc vµ ngoµi n−íc. Thêi gian phÉu thuËt cña chóng t«i ng¾n h¬n rÊt nhiÒu so víi c¸c t¸c gi¶ n−íc ngoµi. Thêi gian trung b×nh phÉu thuËt néi soi lång ngùc lµ 66 phót (b¶ng 3.27). Arca cã thêi gian phÉu thuËt kÐo dµi h¬n (165 phót), Yang lµ 152 phót. 4.2.4. §iÒu trÞ sau mæ Trong nghiªn cøu nµy cã 56 bÖnh nh©n ph¶i thë m¸y sau mæ, trong ®ã cã 35 bÖnh nh©n s¬ sinh. Thêi gian thë m¸y trung b×nh lµ 4 ngµy. Nh− vËy, mÆc dï phÉu thuËt ®· ®−a c¸c t¹ng xuèng æ bông, gi¶i phãng chÌn Ðp phæi, nh−ng phæi gi¶m sinh do bÞ chÌn Ðp tõ trong thêi kú bµo thai nªn Ýt cã kh¶ n¨ng t¨ng kÝch th−íc b×nh th−êng ®Ó h« hÊp ngay sau mæ. C¸c tr−êng hîp phæi gi¶m sinh võa, kÝch th−íc phæi sÏ t¨ng tr−ëng dÇn dÇn trong tuÇn ®Çu sau mæ. Nh−ng khi phæi bÞ gi¶m sinh nÆng rÊt Ýt cã kh¶ n¨ng t¨ng tr−ëng b×nh th−êng, v× vËy kh«ng cã kh¶ n¨ng thÝch øng ®Ó duy tr× kh¶ n¨ng sèng. Trong nh÷ng tr−êng hîp nµy bÖnh nh©n rÊt Ýt cã kh¶ n¨ng cøu sèng. KÕt qu¶ b¶ng 3.32 cho thÊy nhãm tuæi s¬ sinh thë m¸y sau mæ nhiÒu h¬n nhãm tuæi ngoµi s¬ sinh (p < 0,05). BÖnh nh©n ngoµi tuæi s¬ sinh cã phæi ®· thÝch nghi vµ ph¸t triÓn h¬n ë trÎ s¬ sinh, nªn kh¶ n¨ng tù thë sau phÉu thuËt kh«ng cÇn thë m¸y. Thêi gian ®iÒu trÞ sau mæ cña phÉu thuËt néi soi ng¾n h¬n chuyÓn mæ më (p < 0,05). 4.2.5. Kh¶ n¨ng ¸p dông phÉu thuËt néi soi lång ngùc - Tû lÖ phÉu thuËt thµnh c«ng cao víi 79 bÖnh nh©n (88,8%). - TÝnh an toµn cao: kh«ng cã bÖnh nh©n nµo tö vong trong phÉu thuËt. - Kh«ng cã bÖnh nh©n nµo tö vong do phÉu thuËt. - Tuæi mæ: chóng t«i ¸p dông phÉu thuËt thµnh c«ng cho bÖnh nh©n s¬ sinh vµ ngoµi s¬ sinh. BÖnh nh©n s¬ sinh Ýt tuæi nhÊt lµ 1 ngµy tuæi. - PhÉu thuËt ®−îc tiÕn hµnh cho tho¸t vÞ bªn ph¶i vµ tho¸t vÞ bªn tr¸i . - C©n nÆng: trong 89 bÖnh nh©n, c©n nÆng thÊp nhÊt lµ 2120 gam ®−îc phÉu thuËt thµnh c«ng. 4.2.6. KÕt qu¶ 4.2.6.1. KÕt qu¶ sau mæ Tû lÖ tö vong cña chóng t«i lµ 6,7%, tÝnh riªng cho phÉu thuËt néi soi lµ 6/79 (7,6%) thÊp h¬n c¸c t¸c gi¶ n−íc ngoµi. Dubois (2000) b¸o c¸o tû lÖ tö vong lµ 44%, Crankson (2006) b¸o c¸o lµ 33%. N¨m 2001, chóng t«i thèng kª tû lÖ tö vong sau mæ më ®iÒu trÞ tho¸t vÞ c¬ hoµnh bÈm sinh lµ 28,2%. Nh− vËy, tû lÖ tö vong cña phÉu thuËt néi soi lång ngùc thÊp h¬n, cã ý nghÜa thèng kª (p < 0,05) so víi mæ më. Trong 6 bÖnh nh©n tö vong, cã 4 bÖnh nh©n ph¶i thë m¸y tr−íc mæ, trong ®ã 2 bÖnh nh©n ®· ph¶i ®Æt néi khÝ qu¶n khi chuyÓn ®Õn BÖnh viÖn Nhi Trung −¬ng. Nh− vËy 4 bÖnh nh©n nµy cã toµn tr¹ng nÆng ngay tõ khi ®Õn viÖn. Trong sè bÖnh nh©n tö vong cã ba bÖnh nh©n tö vong do t¨ng ¸p ®éng m¹ch phæi mÆc dï ®· ®−îc ®iÒu trÞ nh−ng kh«ng kÕt qu¶. Trong ®ã cã 1 bÖnh nh©n tö vong do hÑp eo ®éng m¹ch chñ. Tr−êng hîp nµy kh«ng ph¸t hiÖn ®−îc tr−íc mæ. Trong nghiªn cøu nµy cã 3 (3,3%) bÖnh nh©n tö vong sau mæ do nhiÔm trïng m¸u. Nh÷ng tr−êng hîp nµy cã thÓ 21 tr¸nh ®−îc nÕu c¸c biÖn ph¸p chèng nhiÔm trïng chÐo trong bÖnh viÖn ®−îc thùc hiÖn tèt h¬n. BiÕn chøng sau phÉu thuËt NhiÔm trïng m¸u sau mæ 6 bÖnh nh©n (6,7%), trong ®ã 3 bÖnh nh©n tö vong (3,4%). Tû lÖ nµy thÊp h¬n Rozmiarek. Tû lÖ c¸c biÕn chøng cña chóng t«i thÊp h¬n b¸o c¸o cña Skari. 4.2.6.2. KÕt qu¶ sau khi ra viÖn TØ lÖ tho¸t vÞ t¸i ph¸t 5%, thÊp h¬n Yang (14,3%) vµ Arca (16,7%). Mét bÖnh nh©n tö vong sau mæ h¬n 100 ngµy. Nguyªn nh©n tö vong do viªm phæi. Mét bÖnh nh©n tö vong sau mæ 55 ngµy, bÖnh nh©n nµy ®−îc phÉu thuËt néi soi lång ngùc khi ch¸u 2 ngµy tuæi, ra viÖn khi 20 ngµy tuæi. BÖnh nh©n ®−îc mæ lÇn hai. T×nh tr¹ng trÎ kh«ng tèt lªn sau mæ lÇn hai, gia ®×nh xin cho ch¸u vÒ nhµ. KiÓm tra sau mæ ®−îc 72 bÖnh nh©n, víi thêi gian trung b×nh lµ 33,1 th¸ng. Trong nghiªn cøu cña chóng t«i kÕt qu¶ l©u dµi tèt lµ 69 bÖnh nh©n, trÎ cã chiÒu cao, c©n nÆng ®¹t chuÈn, khoÎ m¹nh, kh«ng cã biÓu hiÖn khã thë. Kh¸m l©m sµng c¸c bÖnh nh©n nµy hoµn toµn b×nh th−êng. KÕt qu¶ nghiªn cøu l©u dµi cho thÊy c¸c bÖnh nh©n sau phÉu thuËt néi soi ®iÒu trÞ TVCHBS cã kh¶ n¨ng håi phôc tèt c¸c th−¬ng tæn vÒ gi¶i phÉu. 22 KÕt luËn 1. §Æc ®iÓm l©m sµng, cËn l©m sµng BiÓu hiÖn l©m sµng ë s¬ sinh: khã thë (94,9%), tÝm t¸i (76,9%), r× rµo phÕ nang gi¶m (100%), suy h« hÊp 66,7% bông lâm (69,2%). BiÓu hiÖn cña trÎ ngoµi s¬ sinh: khã thë (38%), tÝm t¸i (14%), r× rµo phÕ nang gi¶m (96%), suy h« hÊp 8%, bông lâm (18%). Chôp X- quang lång ngùc lµ ph−¬ng ph¸p gióp chÈn ®o¸n bÖnh TVCHBS: h×nh ¶nh bãng quai ruét trªn ngùc (69,7%), trung thÊt bÞ lÖch sang bªn ®èi diÖn (64%). Chôp l−u th«ng ruét: h×nh ¶nh d¹ dµy trªn ngùc tr¸i (28,2%), ruét trªn ngùc tr¸i (26,9%), ruét trªn ngùc ph¶i (3,1%). Tû lÖ pH m¸u khi vµo viÖn < 7,25 ë bÖnh nh©n s¬ sinh cao h¬n bÖnh nh©n ngoµi s¬ sinh (43,7% so víi 16,7%). 2. KÕt qu¶ ®iÒu trÞ phÉu thuËt ChØ ®Þnh phÉu thuËt néi soi lång ngùc ®iÒu trÞ TVCHBS cho bÖnh nh©n s¬ sinh (nhá nhÊt lµ 1 ngµy tuæi) vµ ngoµi s¬ sinh. Kh¶ n¨ng øng dông phÉu thuËt néi soi lång ngùc ®iÒu trÞ TVCHBS qua lç sau bªn cã tÝnh kh¶ thi cao v× tû lÖ thµnh c«ng cao 88,8%, tû lÖ chuyÓn mæ më thÊp 11,2%. PhÉu thuËt néi soi lång ngùc ®iÒu trÞ TVCHBS qua lç sau bªn ë trÎ em lµ mét phÉu thuËt an toµn, kh«ng cã bÖnh nh©n tö vong trong khi mæ. Kü thuËt ®Æt 3 trocar vµ b¬m h¬i vµo khoang mµng phæi tõ 2- 4 mmHg cho phÐp phÉu thuËt thuËn l¬i. Tû lÖ bÖnh nh©n sèng sau mæ néi soi hoµn toµn cao 92,4%, tû lÖ tö vong sau mæ thÊp 7,6%. KÕt qu¶ kh¸m bÖnh nh©n sau khi ra viÖn: tû lÖ bÖnh nh©n sèng sau khi ra viªn cao (97,2%), tû lÖ tho¸t vÞ t¸i ph¸t sau mæ thÊp 5%. KiÕn nghÞ 1. Më c¸c líp tËp huÊn cho b¸c sü s¶n khoa vµ n÷ hé sinh vÒ triÖu chøng và xö trÝ ban ®Çu TVCHBS. 2. Phæ biÕn phÉu thuËt néi soi lång ngùc cho c¸c trung t©m cã trang bÞ phÉu thuËt néi soi vµ cã håi søc tèt. 23 24,1,2,23,22,3,4,21,20,5,6,19,18,7,8,17,16,9,10,15,14,11,12,13