Luận án Vai trò của mảnh ghép polypropylene trong điều trị thoát vị vết mổ thành bụng

thể tồn tại ở dạng đa ổ. Trong các vị trí đặt mảnh ghép thành bụng, vị trí trước cân hay để lại hậu quả tụ thanh dịch nhiều nhất [78]. Ở một trường hợp tụ dịch đã can thiệp, chúng tôi nhận thấy băng ép đàn hồi thành bụng bị lỏng lẻo, ống dẫn lưu không hút hiệu quả mặc dù dịch tụ không đáng kể. Do vậy, kinh nghiệm cho thấy cần phải kiểm tra lại ống dẫn lưu và băng ép đàn hồi thành bụng vào ngày hậu phẫu thứ nhất nhằm mục đích can thiệp kịp thời như tạo thêm lực hút chân không, thay băng thun mới. Đối với những trường hợp có tụ dịch trên siêu âm nhưng khám lâm sàng không có dấu hiệu nhiễm trùng cũng như bệnh nhân không than phiền khó chịu gì, chúng tôi chỉ theo dõi và xem như tụ dịch không triệu chứng (hình 4.8). Chọc dò bằng kim chỉ giúp biết được tính chất của dịch tụ trong thành bụng nhưng động tác này dễ dẫn đến một biến chứng đáng ngại là nhiễm trùng. Chọc dò bằng kim không là giải pháp điều trị trong hai trường hợp tụ thanh dịch không triệu chứng và tụ dịch mạn tính đã thành nang. A B Hình 4.8: Bệnh nhân nữ, 64 tuổi, số nhập viện: 27193, sau mổ 1 tháng. A: Thành bụng, B: Hình ảnh tụ thanh dịch trên siêu âm (mũi tên) 97 Đối với biến chứng tụ thanh dịch tồn tại sau tuần thứ 8, hoặc diễn tiến tạo thành nang to chứa dịch vàng có khi lẫn máu nhưng cấy vô trùng (Hình 4.9), các tác giả Fawcett và Juan Carlos khuyên nên can thiệp lại để cắt nang thì mới chấm dứt được biến chứng tụ và chảy dịch sau đặt mảnh ghép. Đồng thời lấy bỏ mảnh ghép không cần thiết trong trường hợp này [37], [69]. Hình 4.9: Nang to (mũi tên) chứa thanh dịch sau đặt mảnh ghép Nguồn: Mayagoitia J.C, 2006, Hernia [69]. 4.5.5. Nhiễm trùng Biến chứng sau đặt mảnh ghép trong thoát vị vết mổ có những đặc điểm chung của tất cả những phẫu thuật điều trị thoát vị có dùng mảnh ghép. Trong đó đáng ngại nhất vẫn là nhiễm trùng. Biến chứng nhiễm trùng thành bụng sau điều trị thoát vị thành bụng vẫn xảy ra mặc dù những biện pháp vô trùng ngoại khoa đã được áp dụng. Một nghiên cứu đa trung tâm (13 trung tâm) được thực hiện tại Mỹ đưa ra những yếu tố dự đoán có giá trị của biến chứng nhiễm trùng thành bụng sau đặt mảnh ghép bao gồm: đang hút thuốc, dùng corticoide mạn tính, thời gian mổ, mảnh ghép tan. Trong đó yếu tố đang hút thuốc lá được xem như một yếu tố nguy cơ. Theo dõi ngắn hạn cho thấy mảnh ghép không tan được chứng minh là không gây tăng tỉ lệ nhiễm trùng mảnh ghép [55]. Tác giả S. Petersen rút ra được nhận xét từ 175 ca đặt mảnh ghép tan và không tan rằng vị trí đặt mảnh ghép trong thành bụng không liên quan đến tỉ lệ nhiễm trùng. Nhiễm trùng mảnh ghép chỉ liên quan đến thuốc 98 lá, thời gian mổ, dùng thuốc steroide và mảnh ghép tan [76]. Hầu hết các phẫu thuật viên có số liệu thuyết phục về nhiễm trùng mảnh ghép đều nhận xét không cần lấy lưới polypropylen nhờ cấu trúc đơn sợi và những lỗ cho mô hạt cài vào. Tuy nhiên để mô hạt cài tốt, mảnh ghép polypropylene phải được cố định và căng đều mảnh ghép tốt. Một vấn đề rất quan trọng là phải phân biệt chắc chắn nhiễm trùng chỉ xảy ra ở lớp nông chưa lan đến lớp sâu và chưa đến vị trí mảnh ghép. Sự chăm sóc tại chỗ đối với nhiễm trùng lớp nông không thông thương với vị trí mảnh ghép sẽ giống như các vết thương khác. Thường tần suất nhiễm trùng nông là trên dưới 10% theo Hội ngoại khoa Pháp. Nhìn chung tần suất nhiễm trùng sau đặt mảnh ghép điều trị TVVM xung quanh con số 2%. Sự chênh lệch giữa các nghiên cứu còn tùy thuộc vào nhóm bệnh nhân nghiên cứu có ít hay nhiều yếu tố nguy cơ như thừa cân, thoát vị to, có bệnh nội khoa kèm theo (Bảng 4.3). Trong nghiên cứu của Thomas Anthony có hơn 50% bệnh nhân có bệnh lý tim phổi hoặc thừa cân. Điều này giải thích vì sao tỉ lệ nhiễm trùng là 10% và tỉ lệ thoát vị tái phát là 29%. Bảng 4.2: Tỉ lệ nhiễm trùng sau đặt mảnh ghép trước cân Tác giả Năm Nhiễm trùng Lawson-Smith (n =34) [62] 2006, Anh 2,9% Mahmoud Uslu (n = 291) [67] 2006, Thổ Nhĩ Kỳ 2,7% Thomas Anthony (n = 29) [89] 2000, Hoa Kỳ 10% Andersen (n = 56) [7] 2009, Đan Mạch 1,8% Israelsson (n = 281) [49] 2006. Thụy Điển 8,1% Licheri (n = 64) [65] 2008, Ý 5% Chúng tôi (n = 69) 2010, Việt Nam 2,9% 99 Trường hợp nhiễm trùng của chúng tôi, mảnh ghép được giữ lại vì vết mổ được tách rộng ngay và mảnh ghép nằm ngay dưới da, dẫn lưu rất hiệu quả không còn xoang tụ dịch nào khác. Mô hạt sẽ mọc dần dần và cài vào mảnh ghép trong một hoặc hai tuần và che kín mảnh ghép bằng mô liên kết, sẵn sàng để ghép da (hoặc thượng bì hoá một cách tự nhiên). Điều này được chứng minh bằng quá trình chăm sóc và theo dõi cả ba bệnh nhân (1 nhiễm trùng, 2 hoại tử da) đến ngày lành sẹo hoàn toàn. H. Harlan Stone tổng kết công trình 20 năm với 101 trường hợp mất thành bụng do nhiễm trùng hoại tử được đặt mảnh ghép polypropylene [88]. Ông nhận xét rằng mảnh ghép polypropylene có thể thích nghi với tình trạng nhiễm trùng và đảm bảo nhiệm vụ làm khung cho mô hạt phát triển. Gilbert có tỉ lệ tụ thanh dịch 14% (5/36), nhiễm trùng 6% (2/36). Tất cả bệnh nhân nhiễm trùng, lộ mảnh ghép và mất da đều phục hồi tốt với tưới rửa vết thương mà không cần lấy mảnh ghép được. Mặc dù việc chăm sóc vết thương chỉ cần được thực hiện tại phòng khám ngoại trú nhưng vì thời gian chờ đợi liền da hoàn toàn được tính bằng tháng nên đòi hỏi sự kiên nhẫn của phẫu thuật viên và bệnh nhân [44], [65], [69]. Trong thời gian dài chăm sóc vết thương, bệnh nhân sẽ yên tâm và hợp tác tốt với phẫu thuật viên nếu họ không có những khó chịu như đau, nhiễm trùng tồn đọng, lòi tạng qua vết mổ nhiễm trùng. Nhiễm trùng thành bụng hoặc nhiễm trùng mảnh ghép đều trở thành một gánh nặng tài chính cho bệnh nhân và xã hội. Do vậy phòng ngừa không để biến chứng này xảy ra vẫn là biện pháp tốt nhất và là yêu cầu nghiêm ngặt phải tôn trọng trong suốt thời gian trước và trong mổ. 4.5.6. Rò mảnh ghép Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi đã thực hiện 3 mảnh ghép sau cơ, 14 mảnh ghép tiền phúc mạc và 52 mảnh ghép trước cân. Không có trường hợp nào bị rò mảnh ghép vào ruột hay bàng quang. Y văn cho biết các biến 100 chứng rò mảnh ghép-ruột, rò mảnh ghép-bàng quang (Hình 4.10) xảy ra nhiều năm sau phẫu thuật. Biến chứng này chỉ xảy ra đối với vị trí đặt mảnh ghép là tiền phúc mạc và trong phúc mạc. Có thể dự phòng biến chứng này bằng cách lót mạc nối lớn ngăn cách tiếp xúc giữa các quai ruột và thành bụng trước. Động tác này được thực hiện cho tất cả những trường hợp mảnh ghép tiền phúc mạc và mảnh ghép sau cơ. Trong phần chuẩn bị, mảnh ghép luôn được cắt tù các góc nhằm ngăn ngừa hiện tượng mảnh ghép chọc thủng phúc mạc thành. Nếu phúc mạc thành không còn đủ hoặc mạc nối lớn không thể thay thế phúc mạc trong nhiệm vụ phòng chống dính cũng như phòng chống rò mảnh ghép, chúng ta nên chọn vị trí ngoài phúc mạc để đặt mảnh ghép [39]. Hình 4.10: Hình minh họa, 5 năm sau đặt mảnh ghép tiền phúc mạc, mảnh ghép ăn mòn vào bàng quang (mũi tên trắng) gây rò và tiểu máu. Nguồn: Riaz A.A, 2004, Hernia [79]. 4.5.7. Biến chứng hô hấp Thật sự số lượng bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính không nhiều nên chúng tôi không đưa ra nhận xét về biến chứng hô hấp trong phẫu thuật. Kinh nghiệm của Munnegato về 10 bệnh nhân có lỗ TVVM hơn 10 cm kèm theo bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) cho thấy không xảy ra biến chứng hô 101 hấp nào nếu như giữ ổn định được kháng lực hô hấp trong suốt quá trình thở máy [41]. 4.5.8. Biến chứng tử vong Biến chứng tử vong được nói đến trong những trường hợp chèn ép khoang bụng dẫn đến suy hô hấp và suy đa cơ quan sau mổ. Năm 1990, Hội Ngoại khoa Pháp tổng kết được tổng số 1825 đặt mảnh ghép điều trị những thoát vị to. Trong đó tỉ lệ tử vong là 1,2% [28]. Năm 1999, Flament có tỉ lệ tử vong 0,6% trên 1517 trường hợp đặt mảnh ghép [64]. Nguyên nhân chủ yếu của biến chứng tử vong là thuyên tắc tĩnh mạch. Ngoài nguyên nhân thuyên tắc tĩnh mạch, nhiễm trùng khoang bụng và thủng ruột xảy ra sau phẫu thuật đặt mảnh ghép nội soi chiếm vị trí thứ hai. Trong khi đó, biến chứng thành bụng là biến chứng thường được nói đến của mổ mở đặt mảnh ghép. 4.6. THEO DÕI LÂU DÀI 4.6.1. Tái phát TVVM tái phát là thoát vị vết mổ xảy ra sau lần phục hồi thành bụng. Lần phục hồi trước có thể là phương pháp khâu hay thậm chí là phương pháp đặt mảnh ghép. Tần suất TVVM tái phát không giống nhau giữa các quốc gia hay giữa các báo cáo nhưng sự khác biệt không thật đáng kể. Theo Y văn thế giới, tỉ lệ tái phát sau khâu thành bụng rất khác nhau tùy theo tổng kết của các tác giả ở các quốc gia khác nhau. Nhìn chung tỉ lệ tái phát sau khâu dao động từ 12% đến 54% và sau đặt mảnh ghép là 2% đến 36% [5], [13]. Trong trường hợp tái phát sau khâu thành bụng, tỉ lệ tái phát từ 25% đến 54% với thời gian theo dõi trung bình từ 1,1 năm đến 7 năm [40]. Phân tích 15 trường hợp tái phát ở nhóm khâu, có 13/15 bệnh nhân ở độ tuổi trên 50. Phân tích sâu thêm bằng mô hình hồi qui tương xứng Cox chứng minh rằng bệnh nhân mang TVVM có tuổi càng cao càng dễ tái phát (p = 0,01). Mặt khác trong thực tế ngoại khoa, các phẫu thuật viên ưu tiên 102 chọn phương pháp đặt mảnh ghép cho những bệnh nhân cao tuổi. Khi phân tích kết quả của toàn bộ 139 bệnh nhân chúng tôi nhận thấy khi đã có TVVM tái phát thì không nên tiếp tục chọn phương pháp khâu vì nguy cơ tái diễn tái phát là rất cao (HR = 3,1 và p = 0,005). Kết quả phân tích của riêng nhóm khâu thành bụng cũng cho kết quả tương tự (p = 0,007). Chúng tôi liên kết công trình nghiên cứu của mình với các tác giả đã thực hiện phương pháp đặt mảnh ghép trước cân cơ cho thấy tỉ lệ các di chứng, tái phát sau thời gian theo dõi lâu dài không có sự khác biệt lớn (Bảng 4.4). Mặc dù chúng tôi theo dõi được 86,9% bệnh hhân nhóm đặt mảnh ghép và 71,4% nhóm khâu sau thời gian 10 năm, nhưng theo kết quả phân tích tần suất tái phát tích lũy chứng minh phương pháp đặt mảnh ghép ít gặp tái phát hơn phương pháp khâu (phép kiểm log-rank với p = 0,005). Bảng 4.3: So sánh kết quả của các nghiên cứu khác về mảnh ghép trước cân Tác giả (n) Thời gian theo dõi Đau Tái phát Lawson-Smith (n =34) [62] 12 năm 1 2,9% Mahmoud Uslu (n =232) [67] 10 năm 0 2,1% Thomas Anthony* (n = 29) [89] 04 năm 0 29% Andersen (n = 56) [7] 12 năm 0 14,3% Israelsson (n = 171)** [49] 2 năm 0 19,3% Licheri (n = 64) [65] 10 năm 0 3,1% Chúng tôi (n=69) 10 năm 0 3,3% * hơn 50% bệnh nhân: cân nặng lý tưởng > 120% và BMI > 30. ** BMI trung bình = 29. 103 Nghiên cứu sâu về giải phẫu bệnh lý thành bụng bị thoát vị chúng tôi rút ra nhận xét rằng thành bụng đã qua một vài lần khâu nên các cấu trúc giải phẫu bị thay đổi nhiều. Các lá cân, cơ bị rách và bị toác ra xa dẫn đến hậu quả lỗ khuyết cân thành bụng khá to. Vị trí tái phát trên vết mổ cũ có thể ở cực trên, cực dưới hoặc ở trung tâm đường mổ. Một nghiên cứu mang tính cộng đồng về 10822 trường hợp thoát vị thành bụng của tác giả Flum cho thấy vài điều quan trọng sau: 1) Thoát vị tái phát không chỉ giới hạn trong 2 – 5 năm đầu sau mổ mà nó tiếp diễn theo thời gian theo dõi; 2) sau mỗi lần mổ lại thì tỉ lệ tái phát cao hơn; 3) sử dụng mảnh ghép đã làm giảm tái phát sau mổ; 4) tỉ lệ tái phát không hề thay đổi trong thời gian qua mặc dù nhiều kỹ thuật và vật liệu mới được áp dụng [40]. Các tác giả Thụy Điển tổng kết 290 TVVM với thời gian theo dõi 2 năm đã cho thấy tỉ lệ tái phát tăng cao ở nhóm lỗ thoát vị có kích thước trên 3cm [49]. Trong khi đó một nghiên cứu hồi cứu của bệnh viện Shouldice dựa trên phân tích đơn biến cho thấy những yếu tố liên quan đến tái phát là kích thước lỗ thoát vị > 6 cm (Bảng 4.5), có biến chứng đường tiêu hóa và nhiễm trùng. Còn yếu tố không liên quan đến tái phát là tuổi, cân nặng và giới tính. Tuy nhiên các tác giả nhận xét rằng cần nghiên cứu sâu hơn nữa để đưa ra kết luận tin cậy [27]. Xu hướng của phẫu thuật viên chọn phương pháp mảnh ghép đối với bệnh nhân có BMI trên 30 sau khi nhận thấy thoát vị tái phát xảy ra ở nhóm bệnh nhân có BMI trên 30 nhiều hơn (p = 0,03) [81], [89], [90]. Điểm chung của ba công trình trên là đưa ra tỉ lệ tái phát chung sau điều trị mà không chia ra rõ ràng tỉ lệ của từng nhóm khâu hay mảnh ghép. Có một nghiên cứu của Thomas Anthony (n = 77) về yếu tố ảnh hưởng tỉ lệ tái phát sau điều trị TVVM đã chia rõ ràng hai nhóm khâu và mảnh ghép. Tỉ lệ tái phát sau thời gian theo dõi trung bình 45 tháng là 54% của nhóm khâu và 29% của nhóm mảnh ghép (p < 0,05). Riêng ở nhóm mảnh ghép, tỉ lệ tái phát 104 cao có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân vượt trên 120% cân nặng lý tưởng và chỉ số BMI > 30 so với nhóm có cân nặng lý tưởng [61], [89]. Trong nghiên cứu của chúng tôi số lượng bệnh nhân có BMI > 30 quá ít nên chưa thể đưa ra nhận xét về sự liên quan giữa thừa cân và tần suất tái phát TVVM. Bảng 4.4: Kích thước lỗ thoát vị ảnh hưởng tỉ lệ tái phát [90]. Kích thước lỗ thoát vị (cm) Tái phát (%) Không tái phát (%) 5 5 – 10 > 10 6,8 17,5 68,7 93,2 82,5 31,3 [ Không để xảy ra căng thành bụng là cách chủ yếu để phòng ngừa TVVM tái phát [5]. Tác giả Antonio cho rằng phương pháp tạo hình thành bụng và dùng mô ghép tự thân để điều trị thoát vị thành bụng sau mổ cũng an toàn và tỉ lệ tái phát thấp. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Antonio tỉ lệ tái phát chung của 188 bệnh nhân TVVM là 13%, đồng thời tác giả không chia bệnh nhân thành hai nhóm khâu-tạo hình và nhóm mảnh ghép riêng biệt [9]. Trong trường hợp tái phát TVVM đường giữa sau đặt mảnh ghép, tỉ lệ tái phát sau kỹ thuật sau cơ-trước cân từ 1% đến 23% với thời gian theo dõi trung bình 1,7 năm đến 6,7 năm. Nguyên nhân do những lỗi kỹ thuật được tác giả V. Schumpelick mô tả trong hình 4.11. Khi phẫu tích bộc lộ thành bụng để đặt mảnh ghép, phẫu thuật viên không bộc lộ hết toàn bộ lỗ khuyết cân mà để lại một phần ở cực trên gây nên một dạng thoát vị giả tái phát (Hình 4.11a), cũng có thể gặp thoát vị tái phát ở hai cực của đường mổ do mảnh ghép không phủ đủ rộng (Hình 4.11b). Tại vị trí mũi ức, nơi hai cân-cơ thẳng bám vào các sụn sườn, mảnh ghép khó che phủ và khó cố định chắc chắn nên có thể thoát vị phát triển ra trước mảnh ghép (Hình 4.11c). Hoặc một dạng đặc biệt nữa là thoát vị tại trung tâm mảnh ghép khi lỗ khuyết cân không được khâu kín (Hình 4.11d). 105 Hình 4.11a: Lỗ thoát vị do bộc lộ sẹo cân không đủ. Hình 4.11b: Lỗ thoát vị ở hai bờ trên, dưới mảnh ghép do mảnh ghép phủ không đủ rộng. Hình 4.11c: Thoát vị tại mũi ức do phẫu tích vùng này không đủ. Hình 4.11d: Thoát vị trung tâm mảnh ghép do đóng lá trước bao cơ thẳng không kín hoặc do mảnh ghép di lệch. Hình 4.11: Nguyên nhân của thoát vị tái phát sau đặt mảnh ghép [50], [83], [84]. Thoát vị Sẹo cân Giả tái phát a d Thoát vị Sẹo cân Tái phát trung tâm mảnh ghép b Thoát vị Sẹo cân Tái phát ở bờ mảnh ghép Thoát vị Sẹo cân Tái phát trước mảnh ghép c 106 Tình trạng thoát vị rốn tái phát sau khâu có thể lý giải bằng những lý do: 1. Tâm lý phẫu thuật viên nghĩ rằng điều trị thoát vị rốn đơn giản chỉ cần khâu thành bụng, 2. Phẫu tích không đủ bờ cân quanh lỗ rốn nên đường khâu chỉ lấy được lớp sợi cân của túi thoát vị, 3. Rốn là trung tâm gân chịu lực căng của thành bụng, 4. Bỏ qua những yếu tố nguy cơ tái phát (thừa cân, tiểu đường,...). Thực tế chúng tôi có gặp 1 trường hợp tái phát sau khâu lỗ rốn đến 3 lần. Trường hợp này chúng tôi đã đặt mảnh ghép cho bệnh nhân. Có thể nói J.P. Chevrel là người tiên phong và nhiều kinh nghiệm nhất về phương pháp đặt mảnh ghép trước cân. Từ năm 1980 đến 1996, tác giả này có 389 trường hợp TTVM với các biến chứng lần lượt là nhiễm trùng 2,27%, tụ thanh dịch 5,45%, tụ máu 1,8%, và hoại tử da 0,9%. Trên 153 trường hợp khâu thành bụng không mảnh ghép tỉ lệ tái phát là 18,3%, trong khi 236 trường hợp đặt mảnh ghép trước cân có tỉ lệ tái phát là 5,5% [28]. J.P. Chevrel đã sử dụng keo sinh học cho 103/236 trường hợp đặt mảnh ghép nói trên. Keo sinh học có thành phần là fibrinogen, fibrinectin và yếu tố XII sẽ gây hiện tượng cầm máu tức thì tạo lành sẹo và kết dính (hình 4.12). Cơ chế chính của keo sinh học là tạo ra sự cố định ngay tức thì trên toàn bề mặt mảnh ghép do đó thành bụng vững chắc ngay thì đầu tiên giúp phòng ngừa tái phát về sau. Có tác giả chứng minh hiệu quả của phun keo sinh học trên mảnh ghép bằng tỉ lệ tái phát 0,97%. Tuy nhiên chúng ta cũng phải lưu ý đến những tiêu chuẩn nghiêm ngặt của keo sinh học trong nguyên tắc phòng ngừa lây nhiễm siêu vi trùng. Thực tế là keo sinh học chưa được sử dụng ở Việt Nam nhưng ai cũng đều biết keo sinh học đã được ứng dụng trong ngoại khoa từ lâu và trong nhiều mục đích khác nhau như tạo dính, cầm máu, chống tiết dịch sau mổ, chống rò đường khâu. 107 Hình 4.12: Phun keo sinh học khi kết thúc đặt mảnh ghép Nguồn: Chevrel J.P, 1990, Les éventrations de la paroi abdominale [28]. 4.6.2. Đau mạn tính- hạn chế vận động Kết quả tái khám bệnh nhân ghi nhận nhóm khâu có tỉ lệ căng thành bụng cao hơn nhóm đặt mảnh ghép (p = 0,01). Cảm nhận của bệnh nhận vẫn không hoàn toàn khách quan và lệ thuộc vào nhu cầu vận động thành bụng nhiều hay ít. Do vậy chúng tôi nghĩ rằng trong thực tế mảnh ghép polypropylene đã ảnh hưởng đến tính đàn hồi thành bụng bệnh nhân. Biểu đồ 4.2: Đàn hồi của vật liệu mảnh ghép dưới lực kéo căng 16N. Dãy sậm màu diễn đạt lực căng yêu cầu (25 ± 7%). (PP: polypropylene). 108 Nghiên cứu của Junge [52] và cộng sự trên sự tương xứng về tính đàn hồi sinh lý giữa thành bụng người và các loại mảnh ghép dùng trong điều trị TVVM đưa ra nhận xét rất có giá trị thực tế. Ở lực kéo căng 16N/cm, thành bụng người có thể đạt 23 ± 7% đối với nam và 32 ± 17% đối với nữ. Trong khi đó chỉ có ít mảnh ghép hiện tại đạt được tính đàn hồi sinh lý như thành bụng người (Biểu đồ 4.2). Khi nghiên cứu thực nghiệm về thay đổi tính đàn đồi của thành bụng sau đặt mảnh ghép polypropylene, Klosterhalfen có được 25% mẫu nghiên cứu có hiện tượng giảm đàn hồi và vận động của thành bụng. Hiện tượng này xảy ra ít hơn nếu dùng mảnh ghép nhẹ hơn [58]. Nhóm nghiên cứu lâm sàng của Giáo sư Schumperlick [93] về thay đổi tính đàn hồi, vận động thành bụng sau đặt mảnh ghép cho thấy sự khác nhau rõ giữa hai nhóm mảnh ghép nặng (Mhw: 95g/m2, Ahw: 90g/m 2) và nhẹ (Vlw: 27g/m2). Cả hai loại mảnh ghép đều làm giảm độ cong cũng như chiều cao thành bụng sau mổ so với nhóm chứng (Biểu đồ 4.2, 4.3). Ngược lại, ở nhóm mảnh ghép nhẹ có sự cải thiện dần dần theo thời gian về độ cong cũng như chiều cao thành bụng. Tuy nhiên, cần có một nghiên cứu mù đôi-tiền cứu để xác định hậu quả của mảnh ghép trên thành bụng [58], [93]. Biểu đồ 4.3: Độ cong trung bình thành bụng đo bằng 3D-stereography: 4 tháng đầu và sau 4 tháng. Mhw, Ahw: mảnh ghép nặng, Vlw: mảnh ghép nhẹ. Nguồn: Welty G, 2001, Hernia [93].  4 tháng Nhóm chứng cm 109 Biểu đồ 4.4: Chiều cao trung bình của thành bụng Nguồn: Welty G, 2001, Hernia [93]. Về mặt lý thuyết các mũi khâu cố định mảnh ghép có thể gây đau mạn tính nên tác giả S. Licheri khắc phục bằng cách dùng chỉ tan chậm cho các mũi cố định ngoại vi mảnh ghép và dùng chỉ không tan cho bốn mũi cố định ở bốn gốc mảnh ghép [65]. Trong y văn có ghi nhận vài trường hợp riêng lẻ đau kháng trị sau khi đặt mảnh ghép vài tháng để điều trị TVVM tái phát, phẫu thuật viên phải lấy mảnh ghép ra khỏi thành bụng vì bệnh nhân bị đau kéo dài và không chịu đựng được sự đau này [63]. Tỉ lệ đau nhẹ thành bụng của chúng tôi thấp, bệnh nhân chỉ cảm giác căng khi gập và xoay người. Không có trường hợp nào buộc phải lấy mảnh ghép ra khỏi thành bụng. 4.7. THỂ LÂM SÀNG ÍT GẶP 4.7.1. Thoát vị hai nơi khác nhau trên thành bụng Thể lâm sàng này xảy ra đối với bệnh nhân sau nhiều phẫu thuật lớn của khoang bụng và có đưa ruột ra ngoài làm hậu môn nhân tạo. Thoát vị xảy ra tại đường mở bụng và tại vị trí đưa đại tràng ra ngoài (Hình 4.13).  4 tháng Nhóm chứng 110 Hình 4.13: Thoát vị đường giữa và thoát vị vết mổ hậu môn nhân tạo. Bệnh nhân nam, 60 tuổi. Thành bụng gần như bị hư hại nhiều, không thể áp dụng phương pháp khâu hay phương pháp tạo hình bằng lớp cân vì không còn cấu trúc cân nguyên vẹn cũng như việc định danh giải phẫu các lớp thành bụng gặp nhiều khó khăn. Theo chúng tôi xử lý tình huống này bằng biện pháp đặt mảnh ghép chứ không cố gắng khâu thành bụng. Trong trường hợp hai vị trí xa nhau quá hoặc tiên lượng cuộc mổ sẽ kéo dài, chúng tôi sẽ chọn vị trí nào gây triệu chứng để can thiệp trước, vị trí thoát vị còn lại sẽ được đánh giá và theo dõi tiếp tục. Quan điểm không can thiệp những thoát vị vết mổ “câm” hay không triệu chứng đã được đề cập từ lâu. Bên cạnh những thử thách của phẫu thuật, bệnh nhân còn phải đối diện với tỉ lệ tái phát về sau. Bệnh nhân có nhiều bệnh nội khoa được phát hiện tình cờ mang TVVM bởi khám lâm sàng được khuyên không nên can thiệp ngoại khoa vì không cần thiết [72]. 4.7.2. Thoát vị vết mổ có rò và loét da Cả hai trường hợp loét da và rò da đều hiếm gặp thời nay. Chúng tôi tìm trong y văn thấy một vài ghi nhận trường hợp lâm sàng. Nguyên nhân của loét da là tình trạng thiểu dưỡng lâu ngày của lớp da phủ ngay bên trên khối thoát vị. Nguy cơ của trường hợp này là vỡ tự nhiên của khối thoát vị sau một gắng sức như ho mạnh hoặc nâng một vật nặng. Lúc này tạng trong khoang 111 bụng sẽ thoát ra ngoài theo lỗ vỡ gây nên bệnh cảnh khẩn cấp ngoại khoa [48]. Trường hợp rò da của chúng tôi không thông thương vào khoang bụng (hình 4.14). Độ sâu của đường rò chỉ dừng lại tại lớp cân do vậy chúng tôi cắt bỏ đường rò và cắt lớp da teo mỏng chung một khối. Chúng tôi sử dụng đường mổ ngang tỏ ra phù hợp và tiện dụng khi phẫu tích cũng như đặt mảnh ghép. Cả hai trường hợp đều phục hồi tốt sau mổ và không biến chứng gì. Trước mổ Sau mổ Hình 4.14: TTVM có rò thành bụng (Bệnh nhân nữ 82 tuổi). Trước mổ Sau mổ Hình 4.15: Da bị teo mỏng và có loét (Bệnh nhân nữ 92 tuổi). Lỗ rò Thoát vị 112 4.7.3. Thoát vị to trên cơ địa thừa cân và béo phì Trong phẫu thuật bụng, béo phì đã được nhận định từ lâu như một yếu tố cơ địa dễ có những biến chứng nhất. Đứng trên phương diện gây mê hồi sức trong phẫu thuật phục hồi thoát vị, Hiệp Hội Gây Mê Hoa Kỳ (ASA) xếp béo phì kèm theo suy hô hấp vào nhóm nguy cơ III-IV [38]. Một vấn đề rất thực tế là tình trạng béo phì luôn đi kèm với một vài bệnh lý nội khoa mạn tính khác như rối loạn chuyển hóa, tăng huyết áp, bệnh mạch vành, hội chứng ngưng thở trong lúc ngủ. Thông thường bệnh nhân sẽ có hai chọn lựa: 1, phẫu thuật điều trị TVVM cùng lúc với phẫu thuật điều trị bệnh béo phì (làm bao tử nhỏ lại để giảm hấp thu). 2, tạm hoãn phẫu thuật điều trị TVVM cho đến khi bệnh nhân đạt được cân nặng lý tưởng hay giảm cân có ý nghĩa. Theo Downey, nếu kích thước thoát vị nhỏ dưới 5 cm bệnh nhân sẽ được tiến hành hai phẫu thuật cùng lúc. Riêng về phẫu thuật điều trị TVVM, tác giả khuyên nên sử dụng mảnh ghép nhằm giảm tỉ lệ tái phát. Nếu kích thước thoát vị trên 5cm thì cần bàn luận hết sức cẩn thận về nguy cơ thật sự là những biến chứng sau mổ cũng như khả năng phải mổ lại [35]. Thật sự đây không những là một thách thức cho bệnh nhân mà còn dành cho phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê (Hình 4.16). Tỉ lệ biến chứng chu phẫu khá cao bao gồm biến chứng thành bụng (30%) và biến chứng tim mạch-hô hấp (10%). Kinh nghiệm của nhiều đồng nghiệp đối với tình huống lâm sàng thoát vị vết mổ trên cơ địa béo phì là theo dõi sát bệnh nhân trong giai đoạn hậu phẫu giúp phòng ngừa tốt cũng như can thiệp kịp thời khi phát hiện biến chứng sớm xảy ra [56], [74], [89]. Tỉ lệ TVVM tái phát ở bệnh nhân béo phì cũng rất đáng kể so với bệnh nhân có cân nặng bình thường [49], [89]. Việt Nam không phải là dân số thừa cân do đó tỉ lệ bệnh nhân béo phì trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ là 8,7% đối với nhóm mảnh ghép và 2,9% đối với nhóm khâu. 113 Hình 4.16: Thoát vị quá to trên cơ địa thừa cân. Nguồn: Paajanen H, 2005, Hernia [74] Một trong những vấn đề nan giải đặt ra trong quá trình đặt mảnh ghép thành bụng là xử lý khối da và mỡ dư thừa. Thật sự chúng ta không thể để lại da và lớp mỡ dưới da dư thừa vì nguy cơ tụ dịch cũng như vấn đề phục hồi lại hình dáng bề mặt thành bụng là một yêu cầu bắt buộc sau khi đặt mảnh ghép. Các tác giả đều chọn giải pháp cắt tiết kiệm vừa phải nhằm đạt được hai yêu cầu: 1. Phục hồi sự bằng phẳng bề mặt thành bụng, 2. Không tụ dịch dưới da, không thiếu máu nuôi và không căng da. Tác giả Paajanen chọn đường rạch da dọc hay ngang tùy thuộc vào hình dáng, kích thước và vị trí của TVVM so với hình dáng bệnh nhân (hình 4.16). 114 Cuối cùng để có một cách nhìn bao quát về xu hương phát triển kỹ thuật điều trị thoát vị thành bụng, chúng tôi giới thiệu tổng kết 25 năm kinh nghiệm điều trị của các tác giả Đức. Theo thời gian, phương pháp mảnh ghép dần dần được chọn lựa nhiều nhất trong khi phương pháp khâu ngày càng ít dần. Đồng thời, mảnh ghép nhẹ bằng polypropylene với ưu điểm ít di chứng thành bụng ngày càng được quan tâm nhiều hơn [61]. Biểu đồ 4.5: Xu hướng dùng mảnh ghép điều trị thoát vị thành bụng Nguồn: Langer C, 2005, Hernia [61]. 115 KẾT LUẬN Đây có thể nói là một nghiên cứu đầu tiên về ứng dụng mảnh ghép polypropylene trong điều trị thoát vị vết mổ được thực hiện bằng phương pháp có so sánh và có theo dõi lâu dài. Qua nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy thoát vị vết mổ vẫn không giảm và trở thành một thử thách đối với phẫu thuật viên mặc dù ngành ngoại khoa đã phát triển vượt bậc trong 20 năm trở lại đây. Nghiên cứu của chúng tôi có giới hạn là chưa thể xác định được tiêu chuẩn cụ thể về độ chắc nhão cũng như tính đàn hồi của thành bụng bệnh nhân có thoát vị vết mổ. Tuy nhiên trong nghiên cứu không có trường hợp nào mảnh ghép gây hạn chế vận động thành bụng. Trong nghiên cứu chúng tôi chưa thể liệt kê hay đưa ra nhận xét về vai trò của các yếu tố nguy cơ thoát vị vết mổ tái phát như những công trình đã báo cáo ngoài nước. Với nghiên cứu đoàn hệ trên 139 bệnh nhân trong 10 năm (2000 – 2010) nhằm so sánh hiệu quả của hai phuơng pháp khâu thành bụng và đặt mảnh ghép cho bệnh nhân bị thoát vị vết mổ thành bụng, chúng tôi rút ra kết luận sau: 1) Tỉ lệ tái phát của phương pháp đặt mảnh ghép thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với phương pháp khâu (p = 0,005). 2) Trong mẫu nghiên cứu, phuơng pháp đặt mảnh ghép là yếu tố duy nhất làm giảm tái phát (HR = 0,1; p = 0,002). Tuổi cao (HR = 1,05; p = 0,01) và tiền căn thoát vị tái phát (HR = 3; p = 0,005) là hai yếu tố làm tăng tái phát sau khi phẫu thuật điều trị thoát vị vết mổ thành bụng. 3) Phương pháp đặt mảnh ghép không có biến chứng nặng, không có tử vong và không có trường hợp nào phải lấy bỏ mảnh ghép vì nhiễm trùng. 116 KIẾN NGHỊ 1) Phuơng pháp đặt mảnh ghép nên đuợc sử dụng trong điều trị thoát vị thành bụng vì có tỉ lệ tái phát thấp hơn so với phuơng pháp khâu và ít biến chứng, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có tiền căn thoát vị tái phát. 2) Cần có nghiên cứu đánh giá sự thay đổi cuả tính đàn hồi của thành bụng sau đặt mảnh ghép. DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ 1. Phan Minh Trí, Đỗ Đình Công, Phạm Hữu Thông (2003), “Điều trị thoát vị vết mổ bằng mảnh ghép Polypropylen”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 7, Phụ bản số 1, Trang 203 - 205. 2. Phan Minh Trí, Đỗ Đình Công, Nguyễn Mậu Anh (2008), “Kết quả của phương pháp đặt lưới thành bụng trong điều trị thoát vị thành bụng sau mổ”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 22, Phụ bản số 4, Trang 230 - 236. TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Đỗ Đình Công, Phan Minh Trí, Nguyễn Hữu Thịnh (2003), "Đặt lưới polypropylene ngã tiền phúc mạc trong điều trị thoát vị bẹn", Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 7 (1), trang 187-191. 2. Vương Thừa Đức (2006), "So sánh kết quả sớm và lâu dài giữa Lichtenstein và Bassini trong điều trị thoát vị bẹn", Thời sự Y học, số 8, trang 3-7. 3. Nguyễn Quang Quyền (2004), Bài Giảng giải phẫu học, Nhà xuất bản Y học, tập 2, trang 33-37. 4. Lê Thương, Trịnh Ngọc Hiệp, Đỗ Hoài Kỹ (2009), "Kết quả bước đầu nghiên cứu áp lực khoang bụng tại khoa ngoại tổng quát Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa", Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam, tập IV, số 6, tr. 1090-1097. TIẾNG ANH 5. Ammaturo C, Bassi G (2005), "The ratio between anterior abdominal wall surface/wall defect surface: a new parameter to classify abdominal incisional hernias"", Hernia, Vol. 9, pp. 316-321. 6. Anastasios K.K (2000), "Repair of McBurney Incisional Hernias After Open Appendectomy", The Association of Program Directors in Surgery, Vol. 57, pp. 79-80. 7. Andersen Lars Peter Holst, Mads Klein, Ismail Gögenur, Jacob Rosenberg (2009), "Long-term recurrence and complication rates after incisional hernia repair with the open onlay technique", BMC Surgery, Vol. 9, pp. 1-5. 8. Anson, Mac Vay (1971), “Insional hernias”, Surgical Anatomy, Vol. 1, pp. 77-79. 9. Antonio Espinosa-de-los-Monteros (2006), "Reconstruction of the abdominal wall for incisional hernia repair", The American Journal of Surgery, Vol. 91, pp. 173-177. 10. Anurov M (2008), "Experimental study of the impact of the textile structure of mesh endoprotheses for the efficiency of recontruction of the anterior abdominal wall", Bulletin of Experimental Biology and Medecine, Vol. 145, pp. 642-646. 11. Arnaud J.P (1977), "Critical evaluation of prosthetic materials in repair of abdominal wall hernias: new criteria of tolerance and resistance", Am J Surg, Vol. 133, pp. 338-345. 12. Askar O.M (1977), "Surgical anatomy of the aponeurotic expansions of the anterior abdominal wall", Annals of the Royal College of surgeons of England, 59, 313-321. 13. Bauer J.J (2002), "Rives-Stoppa procedure for repair of large incisional hernias: experience with 57 patients", Hernia, Vol. 6, pp. 120-123. 14. Bencini L (2003), "Incisional hernia repair Retrospective comparison of laparoscopic and open techniques", Surgical Endoscopy, Vol. 17, pp. 1546-1551. 15. Bezzi M (2005), "Large incisional hernia in the elderly: which kind of treatment?", Acta Biomed, 76, pp. 21-23. 16. Brent D.M (2003), "Assessment of adhesion formation to intra- abdominal polypropylene mesh and polytetrafluoroethylene mesh"", Journal of Surgical Research, Vol. 114, pp. 126-132. 17. Burger J.W (2004), "Long-term Follow-up of a Randomized Controlled Trial of Suture Versus Mesh Repair of Incisional Hernia", Annals of Surgery, 240, 578-585. 18. Burger J.W (2005), "Early Complication of Abdominal Surgery", World J Surg, 29, 1608-1613. 19. Caasar K, Munro A (2002), "Surgical Treatment of incisional hernia", British Journal of Surgery, Vol. 89, pp. 534-545. 20. Campanelli G (2000), "Surgical treatment of incisional hernias with marked loss of substance", Hernia, 4, 202-205. 21. Campanelli G (2004), "Prosthetic repair, intestinal resection, and potentially contaminated areas: Safe and feasible?", Hernia, 8, 190- 192. 22. Carlson M.A, Condon R.E (1995), "Ventral hernia and other complication of 1000 midline laparotomies", South Med J, Vol. 88, pp. 450-453. 23. Carlos Guitezrez de la Pena (2004), “Polypropylene onlay mesh in the prevention of incisional hernia”, Hernia, Vol. 8, pp. 289. 24. Carriquiry C.E (1999), Anatomy and Physiology of the abdominal wall. 25. Cengiz Y, Israelsson L.A (1998), "Incisional hernias in midline incisions: an eight-year follow up", Hernia, Vol. 2, pp. 175-177. 26. Champetier J (1992), "Les prothèses synthétique dans la chirurgie réparatrice de la paroi abdominal (hernie de l’aine exceptées), Caractéristiques, comportement in situ et applications", J. Chir (Paris), Vol. 129(No. 8-9), pp. 375-383. 27. Chan G (2005), "A review of incisional hernia repairs: preoperative weight loss and selective use of the mesh repair", Hernia, Vol. 9, pp. 37-41. 28. Chevrel J.P (1990), "Les éventrations de la paroi abdominale", Rapport présenté au 92e Congrès Francaise de Chirurgie, pp. 13-22. 29. Chevrel J.P (1997), "The use of fibrin glues in the surgical treatment of incisional hernias", Hernia, Vol. 1, pp. 9-14. 30. Claudio M. Birolini (2000), "Elective Colonic Operation and Prosthetic Repair of Incisional Hernia: Does Contamination Contraindicate AbdominalWall Prosthesis Use?", The American Journal of Surgery, Vol. 191, pp. 366-372. 31. Cleva R (2001), "Acute renal failure due to abdominal compartment syndrome: report on four cases and literature review", Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo, Vol. 56, pp. 123-130. 32. Dan S.I (2008), "Open repair of ventral Inusiond Hernias", Surg Clin N.am, Vol. 88, pp. 61-83. 33. Daniele G (2003), "Abdominal wall closure with ePTFE - Goretex Dual Mesh after detensive laparotomy for abdominal compartment syndrome", Acta bio medica, Vol. 74, pp. 51-54. 34. Deysine M (1998), "Ventral herniorrhaphy: treatment evolution in a hernia service", Hernia, 2, pp. 15-18. 35. Downey S.E, Morales C, Kelso R.L, Anthone G (2005), "Review of technique for combined closed incisional hernia repair and panniculectomy status post-open bariatric surgery,", Surg Obes Rel Dis, Vol. 1, pp. 458-461. 36. Duce A.M (1998), "Incisional hernia following appendectomy, Surgical experience", Hernia, Vol. 2, pp. 169-171. 37. Fawcett A.N (1998), "A complication of the use of Prolene mesh in the repair of abdominal wall hernias", Hernia, Vol. 2, pp. 173 – 174. 38. Feliciano C (2008), Incisional hernia, Springer-Verlag Italia S.r.l. 39. Fernandez R.L (2001), "Colocutaneous fistula due to propylene mesh", Hernia, 5, 107-109. 40. Flum DR, Horvath K, Koeprell T (2003), "Have outcomes of incisional hernia repair improved with time? A population-based analysis", Ann Surg, Vol. 237(1), pp. 129-135. 41. Gabriele Munegato M (2001), "Respiratory Physiopathology in Surgical Repair for Large Incisional Hernias of the Abdominal Wall", The American Journal of Surgery, Vol. 192, pp. 298-304. 42. Garcia Urena, Miguel Ange (2007), "Differences in polypropylene shrinkage depending on mesh position in an experimental study", The American Journal of Surgery, Vol. 193, pp. 538-542. 43. Ghahremani G, Gary M.A, Mark Rosenfeld, David Rochester (1986), "CT Diagnosis of Occult Incisional Hernia", AJR, Vol. 148, pp. 139-142. 44. Gilbert A.I (1997), "Infected grafts of incisional hernioplasties", Hernia, Vol. 1, pp. 77-81. 45. Gregory A, Dumanian M.D (2003), "Comparison of repair techniques for major incisional hernias", The American Journal of Surgery, Vol. 185, pp. 61-65. 46. Heartsill L (2005), "Open Rives-Stoppa ventral hernia repair made simple and successful but not for everyone", Hernia, 9, pp. 162- 166. 47. Hoer J.J (2002), "Influence of laparotomy closure technique on collagen synthesis in the incisional region", Hernia, Vol. 6, pp. 93-98. 48. Husain M (2007), "Spontaneous rupture of incisional hernia: A case report", The Internet Journal of Surgery, Vol. 11. 49. Israelsson L.A, Montgomery P, Nordin L.S (2006), "Incisional hernia repair in Sweden 2002", Hernia. 50. Itani K.M (2007), "Present State of Failure Rates", Recurrent Hernia, Prevention and Treatment, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, pp. 10-17. 51. Ivatury RR, Porter JM, et al (1997), "Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome,", Surg Clin North Am, Vol. 77, pp. 783-800. 52. Junge Karsten, Klinge U, Schumperlick V (2001), "Elasticity of the anterior abdominal wall and impact for reparation of incisional hernias using hernias using mesh implants", Hernia, 5, 113-118. 53. Junge Karsten, Raphael Rosch, Peter R, Mertens, Jochen Kirch, Bernd Klosterhalfen, Petra Lynen, Schumpelick V (2004), "Decreased collagen type I/III ratio in patients with recurring hernia after imantation of alloplastic prostheses", Langenbeck’s Arch Surg, Vol. 389, pp. 17-22. 54. Kapischke M, Tepel J, Tensfel T, Schulz (2005), "Comparative investigation of alloplastic materials for hernia repair with improved methodology", Surgical Endoscopy, 19, 1260-1265. 55. Kelly R, Finan C, Catarina I, Kiefe, Leigh Neumayer (2005), "Predictors of wound infection in ventral hernia repair", The American Journal of Surgery, Vol. 190, pp. 676-681. 56. Kingsnorth A, N Sivarajasingham, S Wong, M Butler (2004), "Open mesh repair of incisional hernias with significant loss of domain", Ann R Coll Surg Engl, Vol. 86, pp. 363-366. 57. Klinge U (1996), "Changes in abdominal wall mechanics after mesh implantation, Experimental changes in mesh ctability", Langenbecks Arch Chir, Vol. 381, pp. 323-332. 58. Klinge U, Conze W, Limberg B, Obolonski A, Ottinger P, Schumbelick V (1998), "Modified mesh for hernia repair that is adapted to the physiology of the abdominal wall", European Journal of Surgery, Vol. 164, pp. 951-960. 59. Klinge Uwe (2005), "Incisional Hernia: Open Techniques", World journal of Surgery, Vol. 29, pp. 1066-1072. 60. Korenkov M (2001), "Classification and surgical treatment of incisional hernia Results of an experts’ meeting", Langenbeck’s Arch Surg, 386, 65-73. 61. Langer C (2005), "Prognosis factors in incisional hernia surgery: 25 years of experience", Hernia, Vol. 9, pp. 16-21. 62. Lawson-Smith M.J (2006), "Combined fascia and mesh repair of incisional hernias", Hernia. 63. LeBlanc K.A, Whitaker J.M (2002), "Management of chronic postoperative pain following incisional hernia repair with Composix mesh: a report of two cases", Hernia, Vol. 6, pp. 194- 197. 64. Lechaux J.P, Lechaux D, Chevrel J.P (2004), "Traitement des éventrations de la paroi Abdominale", EMC-Chirurgie, pp. 601- 619. 65. Licheri S.E, Pisano A, Garau E, Ghinami M.P (2008), "Chevrel technique for midline incisional hernia: still an effective procedure", Hernia, Vol. 12, pp. 121-126. 66. Luijendijk W.R (1997), "Incisional Hernia Recurrence following “Vest- Over-Pants” or Vertical Mayo Repair of Primary Hernias of the Midline", World Journal of Surgery, Vol. 21, pp. 62-66. 67. Mahmoud Uslu H.Y, Cakmak U, Sozener L.S, G. Turkcapar, Kuterdem E (2006), "Incisional hernia treatment with polypropylene graft: results of 10 years", Hernia. 68. Mandalà V.G, Darca F, Di Marco A, Luzza M, Mirabella A. (2000), "Some considerations on the use of heterologous prostheses in incisional hernias at risk of infection", Hernia, Vol. 4, pp. 268-271. 69. Mayagoitia J.C (2006), "Two cases of cystic seroma following mesh incisional hernia repair", Hernia, Vol. 10, pp. 83-86. 70. Miedema D.B (2004), "Repair techniques for major incisional hernias", The American Journal of Surgery, 187, 148-152. 71. Muysoms F.E (2009), "Classification of primary and incisional abdominal wall hernias", Hernia, Vol. 13, pp. 407-414. 72. Nieuwenhuizen J.W, Hop C, Jeekel J, Lange J.F (2008), "Indications for incisional hernia repair: an international questionnaire among hernia surgeons", Hernia, Vol. 12, pp. 223-225. 73. Ohana G, Miller A, Seror D, Ariche A, Belavsky R, Dreznik Z (2006), "Treatment of large incisional abdominal wall hernias, using a modified preperitoneal prosthetic mesh repair", Hernia. 74. Paajanen H (2005), "Operative treatment of massive ventral hernia using polypropylene mesh: A challenge for surgeon and anesthesiologist", Hernia, Vol. 9, pp. 62-67. 75. Pena C.G (2003), "Primary closure of laparotomies with high risk of incisional hernia using prosthetic material: analysis of usefulness", Hernia, Vol. 7, pp. 134-136. 76. Petersen S (2004), "Ventral Rectus fascia Closure on top Mesh Hernia in Sublay Technique", Journal of American Society of Plastic Surgeons, Vol. 114, pp. 1754-1760. 77. Plessis D.J (2008), "A Synopsis Surgical Anatomy, The Anatomy of Abdominal Incisions", PG Publishing, pp. 743-760. 78. Reilingh T.V (2004), "Repair of large midline incisional hernias with polypropylene mesh: Comparison of three operative techniques", Hernia, Vol. 8, pp. 56–59. 79. Riaz A.A (2004), "Mesh erosion into the bladder: A late complication of incisional hernia repair, A case report and review of the literature", Hernia, Vol. 8, pp. 158-159. 80. Rozen W.M, Taylor G.I (2008), Clinical Anatomy, Vol. 21, pp. 89-98. 81. Sauerland S (2004), "Obesity is a risk factor for recurrence after incisional hernia repair", Hernia, 8, 42-46. 82. Sauerland S (2005), "Primary incisional hernia repair with or without polypropylene mesh: a report on 384 patients with 5-year follow- up", Langenbeck’s Arch Surg, 390, 408-412. 83. Schumpelick V (2004), "Incisional abdominal hernia: the open mesh repair", Langenbeck’s Arch Surg, Vol. 389, pp. 1-5. 84. Schumpelick V (2007), "How to Treat the Recurrent Incisional Hernia: Open Repair in the Midline", Recurrent Hernia Prevention and Treatment, pp. 191-197. 85. Schumpelick V.U, Rosch R, Conze J, Junge K (2007), "How to Treat the Recurrent Incisional Hernia: Open Repair in the Midline", Recurrent Hernia Prevention and Treatment, pp. 191-197. 86. Sorensen L (2006), "Effect of lifestyle, gender and age on collagen formation and degradation", Hernia, Vol. 10, pp. 456-461. 87. Sorensen L.T, Kallehave F, et al (2005), "Risk factors for tissue and wound complications in gastrointestinal surgery", Ann Surg, Vol. 241(4), pp. 654-658. 88. Stone H.H (1981), "Management of Acute Full-thickness Losses of the Abdominal Wall", Annals of Surgery, Vol. 193(5). 89. Thomas Anthony (2000), "Factors Affecting Recurrence following Incisional Herniorrhaphy", World journal of surgery, Vol. 24, pp. 95-101. 90. Vidovic D (2006), "Factors affecting recurrence after incisional hernia repair", Hernia, Vol. 10, pp. 322–325. 91. Waele J.D (2006), "Decompressive laparotomy for abdominal compartment syndrome - a critical analysis", Critical Care, Vol. 10, pp. 1-9. 92. Wantz (1999), "Incisional Hernia: the Problem and the Cure", J Am Coll Surg, Vol. 188, pp. 429-447. 93. Welty G (2001), "Functional impairment and complaints following incisional hernia repair with different polypropylene meshes", Hernia, Vol. 5, pp. 142-147. 94. William S.C (2006), "Textile Analysis of Heavy Weight, Mid-Weight, and Light Weight Polypropylene Mesh in a Porcine Ventral Hernia Model", Journal of Surgical Research, Vol. 136, pp. 1-7. 95. Yuri W.N (2007), "Comparative evaluation of adhesion formation, strength of ingrowth, and textile properties of prothestic meshes after long-term intra-abdominal implantation in a rabbit", Journal of Surgical Research, Vol. 140, pp. 6-11. 96. Yves M (2000), "Biostability, imflammatory response, and healing characteristics of a fluoropassivated polyester- knit mesh in the repair of experimental abdominal hernias ", Artif Organs, Vol. 24, pp. 533-543. Phụ lục 1. MẪU BỆNH ÁN Họ và tên: Tuổi: . SNV: Địa chỉ .. Tel: NNV: Nghề nghiệp: Vận động thể lực: Thể thao Không thể thao Vận động hạn chế TIỀN CĂN: Mổ lần I NTVM: Mổ lần II Lý do: COPD Tiểu đường: Rối loạn đi tiểu: Suy dinh dưỡng Thuốc lá: điếu/ngày Bệnh lý nội khoa khác............... BỆNH SỬ: Thời gian xuất hiện TVVM kể từ thời điểm hâu phẫu: Thời gian mang thoát vị vết mổ. Đau tức nơi vết mổ. KHÁM: BMI (Kg/CC 2). Alb máu Creactive proteine. Chức năng hô hấp: hạn chế. tắc nghẻn Seo cũ đường Dài Da trên túi thoát vị: teo-mỏng..... loét.. bình thường Bệnh gồng bụng: Sờ bờ cân chắc chắn Bờ cân nhão PHẪU THUẬT Vô cảm . thời gian mổ Ngày: PTV: Loại kháng sinh: THƯƠNG TỔN Đường rạch da Dính ruột lên túi thoát vị . dính ruột lên thành bụng.. Túi thoát vị có nghách luồn dưới da Chiều dài lỗ thoát vị chiều ngang lỗ thoát vị Cân-cơ: CAN THIỆP Gở dính Lót mạc nối lớn khâu mạc nối lớn vào phúc mạc Vị trí lưới: TPM SCTC TCC .. Cố định lưới: Vào bờ thoát vị: Loại chỉ. Mũi khâu: rời. Liên tục Vào cân cách bờ thoát vị 4cm: Loại chỉ. Mũi khâu: rời. Liên tục Xuyên.. Kích thước lưới: .. Lớp cân: Khâu: loại chỉ. Mũi khâu: rời. Liên tục Để hở: Phúc mạc: Khâu: loại chỉ. Mũi khâu: rời. Liên tục Để hở: che bằng MNL bằng mesh Dẫn lưu: số ống vị trí. Băng thun ép Bao cát.. BIẾN CHỨNG Nhiễm trùng: Lớp mỡ lớp cân – cơ Cấy: Xử trí: Tụ dịch: thanh dịch máu cấy: Chảy máu: Rò tiêu hóa: Bung thành bụng (lòi phủ tạng) Biến chứng khác: hô hấp tim mạch Tử vong: nguyên nhân Thời gian nằm viện THEO DÕI Thời gian theo dõi được Thời điểm phát hiện tái phát Phụ lục 2. DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT Họ và tên Tuổi SNV Nhóm 1 Nguyễn Văn M 67 YD020006133 Khâu 2 Nguyễn Thị A 72 YD070005180 Khâu 3 Đoàn Thị N 64 YD030003718 Khâu 4 Phạm Thị H 47 YD060005675 Khâu 5 Nguyễn Thị T 69 YD058110 Khâu 6 Huỳnh Thị T 71 YD040007206 Khâu 7 Bùi Thị C 50 YD0411318 Khâu 8 Võ Thị S 46 GDL03A1939 Khâu 9 Trần Thị T 81 YD060018253 Khâu 10 Châu Tô M 57 YD023384 Khâu 11 Văn Bích Đ 52 GD03A6736 Khâu 12 Nguyễn Thị D 56 50793 Khâu 13 Bùi Thị D 69 YD053882 Khâu 14 Lê Kim L 42 YD0512177 Khâu 15 Nguyễn Thị H 50 YD040000588 Khâu 16 Nguyễn Thị Thu H 50 YD040006721 Khâu 17 Văn Thị M 50 YD01769 Khâu 18 Nguyễn Thị T 52 GD03A5550 Khâu 19 Đoàn Thị C 57 GD0437347 Khâu 20 Diệp Hữu L 38 YD0515099 Khâu 21 Phạm Thị Bé N 51 YD00025 Khâu 22 Mai Thị T 61 YD06001421 Khâu 23 Nguyễn Thị N 57 GD049289 Khâu 24 Phan Thị B 75 YD060015507 Khâu 25 Trần Thị B 77 GD02A8379 Khâu STT Họ và tên Tuổi SNV Nhóm 26 Gia R 61 GD03A9634 Khâu 27 Mạc N 55 YD022325 Khâu 28 Ngô Thị Đ 73 YD070003627 Khâu 29 Nguyễn Văn H 52 GD03A7193 Khâu 30 Nguyễn Thị S 71 GD00A6060 Khâu 31 Bùi Thị T 61 YD04000814 Khâu 32 Huỳnh Thị Huỳnh H 58 GD0429058 Khâu 33 Nguyễn Văn B 47 GD01A1420 Khâu 34 Đỗ Trường Thanh G 29 GD068803 Khâu 35 Huỳnh Thị V 78 GD0511040 Khâu 36 Phan Thị M 29 GD0428721 Khâu 37 Huỳnh N 52 YD060006263 Khâu 38 Trần Mỹ T 61 YD060016394 Khâu 39 Nguyễn Minh N 61 YD054640 Khâu 40 Huỳnh Thị D 66 YD060003557 Khâu 41 Đặng Thị L 57 YD046034 Khâu 42 Lương Quý T 82 GD00A3373 Khâu 43 Huỳnh Tú K 65 YD024292 Khâu 44 Nguyễn Văn T 58 GD03A6272 Khâu 45 Lê Thị N 73 GD02A5219 Khâu 46 Nguyễn Thị C 73 YD0512423 Khâu 47 Lê Thị L 78 GD02A7089 Khâu 48 Nguyễn Thị T 78 YD021058 Khâu 49 Đỗ Thị Thu H 37 GDL047199 Khâu 50 Phan Thị Kim H 40 YD030284 Khâu 51 Bửu H 68 GDL036741 Khâu 52 Nguyễn Thị M 62 YD050009500 Khâu STT Họ và tên Tuổi SNV Nhóm 53 Nguyễn Thị H 60 GD0440350 Khâu 54 Nguyễn Thị L 56 GD01A4311 Khâu 55 Nguyễn Thị L 60 GDL031035 Khâu 56 Hồ Thị Đ 67 GD03A956 Khâu 57 Trần Khắc M 76 YD02989 Khâu 58 Lê Thị Thanh X 24 GD0436445 Khâu 59 Lê Thị N 92 GDL0427380 Khâu 60 Lê Thị Y 41 GD02A7846 Khâu 61 Lê Thị K 68 GD01A6300 Khâu 62 Nguyễn Thị D 56 GD0310496 Khâu 63 Trần Thị H 75 YD00645 Khâu 64 Lý H 71 YD030002465 Khâu 65 Vũ Thị H 54 GD03A8474 Khâu 66 Nguyễn Đình K 64 GD02A3290 Khâu 67 Nguyễn Thị V 53 GD0512586 Khâu 68 Nguyễn Văn V 52 GD0526317 Khâu 69 Vũ Thị T 48 GD039559 Khâu 70 Hồ Thị B 47 GD01A5146 Khâu 71 Nguyễn Thị A 72 YD070005180 Lưới 72 Nguyễn Đức T 46 GDL02A1860 Lưới 73 Trang Văn X 78 GDL0444895 Lưới 74 Đoàn Thị N 64 YD030003718 Lưới 75 Phạm Kim L 53 YD036836 Lưới 76 Nguyễn Thị Kim O 32 GDL02A2605 Lưới 77 Nguyễn Thị T 80 GDL036314 Lưới 78 Đào Thị T 69 YD036844 Lưới 79 Trần Thị N 69 YD035614 Lưới STT Họ và tên Tuổi SNV Nhóm 80 Bùi Thị C 50 YD0411318 Lưới 81 Võ Thị P 73 YD011987 Lưới 82 Nguyễn Thị Huỳnh H 48 YD060007211 Lưới 83 Võ Thị S 46 GDL03A1939 Lưới 84 La Kim L 63 YD030002737 Lưới 85 Trần Thị T 81 YD060018253 Lưới 86 Ngô Minh Đ 54 GDL0517971 Lưới 87 Nguyễn Thị D 56 50793 Lưới 88 Bùi Văn B 54 GDL0527070 Lưới 89 Nguyễn Thị Thu H 50 YD040006721 Lưới 90 Nguyễn thị L 78 GDL03A848 Lưới 91 Nguyễn Thị C 65 YD042321 Lưới 92 Nguyễn Thị S 40 GDA 41652 Lưới 93 Huỳnh Cuối H 51 YD011316 Lưới 94 Phan Thị Thu T 39 GDL03A3921 Lưới 95 Phan Thị B 75 YD060015507 Lưới 96 Ngô Thị Đ 73 YD070003627 Lưới 97 Trần Thị D 62 YD0512189 Lưới 98 Sui Phát L 67 YD0000447 Lưới 99 Huỳnh Thị C 63 GDL0618154 Lưới 100 Nguyễn Thị N 76 YD060009753 Lưới 101 Lâm Thị V 82 YDA0645729 Lưới 102 Trần Thị T 55 YD060014473 Lưới 103 Đặng Thị L 57 YD046034 Lưới 104 Nguyễn Thị H 81 YD060005435 Lưới 105 Trần Ái Ng 67 YD070003637 Lưới 106 Nguyễn Thị H 82 YD060005262 Lưới STT Họ và tên Tuổi SNV Nhóm 107 Lê Thị T 49 YD048597 Lưới 108 Phan Minh T 80 YD070001249 Lưới 109 Lê Thị S 72 YD Lưới 110 Lý Thu N 50 YD070007466 Lưới 111 Huỳnh Thị Thanh T 58 YD04965 Lưới 112 Lê Thị Bạch T 47 GDL04A24899 Lưới 113 Đặng Thị N 70 GDL00A2550 Lưới 114 Nguyễn Thị N 80 GDL2000 Lưới 115 Tăng D 70 YD04540 Lưới 116 Nguyễn Thị T 77 GDL0546190 Lưới 117 Trần Thị L 50 YD020001842 Lưới 118 Trần Thị T 80 GDL01354 Lưới 119 Nguyễn Thị N 69 YD049171 Lưới 120 Nguyễn Thành X 60 GDL03A2183 Lưới 121 Đỗ Thị Thu H 37 GDL047199 Lưới 122 Nguyễn Thị C 67 GDL00A3301 Lưới 123 Bửu H 68 GDL036741 Lưới 124 Nguyễn Thị M 62 YD050009500 Lưới 125 Nguyễn thị N 71 GDL0518998 Lưới 126 Nguyễn Thị Kim H 50 GDL02A7323 Lưới 127 Nguyễn Tiến S 56 GDL03A2184 Lưới 128 Huỳnh Thanh V 41 GDL0517006 Lưới 129 Nguyễn Thị Phước T 49 GDL023221 Lưới 130 Nguyễn Thị L 60 GDL031035 Lưới 131 Võ Thị H 40 GDL0541350 Lưới 132 Nguyễn Thị P 72 GDL02A1487 Lưới 133 Lê Thị N 92 GDL0427380 Lưới STT Họ và tên Tuổi SNV Nhóm 134 Nguyễn Văn L 49 GD0637183 Lưới 135 Nguyễn Thị N 48 34637 Lưới 136 Huỳnh Thị Q 80 36833 Lưới 137 Lê Hoàng Q 45 GDL2000 Lưới 138 Hồ Thị D 64 27193 Lưới 139 Huỳnh Thị Thúy H 49 YD060010284 Lưới Xác nhận của phòng KHTH