Luận án Xây dựng và đánh giá mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội

t quả tư vấn đã làm tăng cường kiến thức của bệnh nhân về các yếu tố nguy cơ. Bệnh nhân cũng chính là một tuyên truyền viên, mọi người lan toả kiến thức trong cộng đồng. Khi có kiến thức tốt họ sẽ tuyên truyền cho cộng đồng và từ đó những người dân khác trong cộng đồng cũng có kiến thức tốt hơn về yếu tố nguy cơ của THA nói riêng và kiến thức phòng chống THA nói chung. Tương tự như kiến thức về yếu tố nguy cơ, kiến thức về phòng bệnh THA của bệnh nhân cũng được cải thiện rõ rệt. Trong tổng số 9 nội dung phòng THA, có 48% bệnh nhân kể được từ 5 biện pháp trở lên, tỷ lệ này trước can thiệp chỉ là 33%. Đa số bệnh nhân đều đánh giá THA là bệnh nguy hiểm và cách phát hiện là đo huyết áp. Đây là kiến thức rất quan trọng vì khi đã xác định được sự nguy hiểm của THA bệnh nhân sẽ có ý thức hơn trong việc tuân thủ điều trị và phòng các biến chứng. Tất cả các bệnh nhân THA đều rất sợ biến chứng của THA vì vậy kiến thức về biến chứng THA của bệnh nhân sau can thiệp rất tốt. Có tới 84% bệnh nhân có kiến thức về biến chứng THA đạt khi họ kể được 4/7 biến chứng thường gặp của THA. Đây cũng chính là những nội dung được CBYT chú trọng trong tuyên truyền và tư vấn với các bệnh nhân THA. Việc biết biến chứng từ đó có ý thức phòng biến chứng sẽ giúp các bệnh nhân duy trì được tình trạng ổn định và tránh những hậu quả, biến chứng nặng nề của THA. Cũng như các kiến thức về phòng THA, biến chứng THA kiến thức về điều trị THA của bệnh nhân ở giai đoạn sau can thiệp cũng tăng so với trước can thiệp. Tỷ lệ bệnh nhân biết biện pháp điều trị cần thực hiện là phối hợp cả 3 biện pháp gồm: (1) Uống thuốc đầy đủ theo chỉ dẫn, (2) thực hiện lối sống lành mạnh và (3) theo dõi huyết áp thường xuyên, tái khám định kỳ là 69% ở giai đoạn sau can thiệp, tỷ lệ này trước can thiệp chỉ là 12%. Sự thay đổi lớn về kiến thức này cũng chính là tiền đề để bệnh nhân thực hiện biện pháp điều trị đúng. Đa số bệnh nhân cũng biết nguyên tắc uống thuốc (thường xuyên, liên tục, lâu dài) và biết lý do theo dõi huyết áp và khám định kỳ. Như vậy có thể thấy kiến thức của bệnh nhân trong mô hình quản lý điều trị đã tăng lên rất nhiều so với trước can thiệp. Trước can thiệp tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức chung về phòng chống THA đạt chỉ là 8,7%, sau can thiệp đã tăng lên 42,7%. Mô hình can thiệp đã có hiệu quả trong việc tăng cường kiến thức của bệnh nhân về phòng chống THA. - Thay đổi hành vi nguy cơ ở người bệnh Sau can thiệp bệnh nhân cũng đã có những sự thay đổi trong việc giảm các hành vi nguy cơ, thực hiện lối sống lành mạnh/tích cực phòng chống THA. Các nghiên cứu đã chứng mình các hành vi nguy cơ như ăn mặn, hút thuốc, uống rượu hay sống tĩnh/ ít vận động không những là yếu tố nguy cơ THA mà còn làm tăng khả năng xảy ra biến chứng THA. Việc thay đổi lối sống tích cực, tránh những hành vi nguy cơ sẽ giúp bệnh nhân duy trì huyết áp ổn định và có một cuộc sống chất lượng hơn. Hầu hết các hành vi nguy cơ của bệnh nhân sau can thiệp đều đã giảm hơn so với trước can thiệp, trừ việc ăn đồ ăn mặn và hút thuốc lá. Không/ khó cải thiện trong hành vi ăn mặn cũng là do đa số các bệnh nhân đều ăn chung với gia đình và chưa thực hiện chế độ ăn riêng nên chưa ăn nhạt được. Với hành vi hút thuốc lá hầu như chỉ gặp ở nam giới, đây là một hành vi tương đối khó từ bỏ cho dù cũng đã có luật và có những can thiệp tương đối mạnh và toàn diện (phạt khi hút thuốc nơi công cộng, in cảnh báo trên bao bì thuốc lá, truyền thông về tác hại của thuốc lá) nhưng bệnh nhân vẫn rất khó để bỏ thuốc. - Thay đổi thực hành điều trị THA Thực hành về điều trị của bệnh nhân sau can thiệp tốt hơn trước can thiệp, tỷ lệ uống thuốc đầy đủ tăng từ 43% (trước can thiệp) lên 96% (sau can thiệp). Khoảng hơn ½ bệnh nhân có máy đo huyết áp tại nhà và cũng thường xuyên đo huyết áp tại nhà. Đây là những bệnh nhân được quản lý điều trị tại trạm với lịch hẹn khám và cấp phát thuốc 30 ngày/ lần vì vậy tất cả các bệnh nhân đều được đo huyết áp định kỳ khi đi khám. Trước can thiệp tỷ lệ này chỉ là 25% cho dù có hơn 60% bệnh nhân điều trị THA. Qua đây có thể thấy trước can thiệp việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân còn rất thấp. Tuy nhiên cũng lưu ý rằng đây chỉ là bệnh nhân tự khai báo, trên thực tế việc tuân thủ của bệnh nhân có thể còn thấp hơn nhiều. Số liệu đánh giá ở giai đoạn sau chúng tôi cũng phỏng vấn bệnh nhân nhưng có đối chiếu với bệnh án ngoại trú. Tất cả các bệnh nhân đều được ghi nhận chỉ số huyết áp trong bệnh án ở những lần tái khám. Thực hành THA đạt được đánh giá qua việc uống thuốc đầy đủ, đo huyết áp hàng ngày và khám THA định kỳ. Tỷ lệ này ở giai đoạn sau điều trị cũng tăng so với trước điều trị (50% vs. 13%). Như vậy có thể thấy việc chủ động cung cấp dịch vụ từ phía CSYT đã giúp bệnh nhân có tuân thủ điều trị tốt hơn. - Đạt huyết áp mục tiêu và duy trì huyết áp mục tiêu Huyết áp mục tiêu là huyết áp dưới 140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được. Đây là mức huyết áp an toàn cho người bệnh, giúp làm giảm các nguy cơ tim mạch và đột quỵ. Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu trong nghiên cứu ở Sóc Sơn tăng dần theo thời gian, ở tháng đầu tiên tái khám tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu chỉ là 20,6%, đây chủ yếu là những bệnh nhân tăng huyết áp độ I. Những bệnh nhân bị THA nặng hơn, độ cao hơn thì cần nhiều thời gian hơn để đưa huyết áp trở về huyết áp mục tiêu. Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu tăng theo thời gian điều trị cũng gián tiếp phản ánh khả năng duy trì huyết áp mục tiêu của các bệnh nhân là cao, mô hình quản lý là có hiệu quả. Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu trong mô hình quản lý, theo dõi, điều trị có kiểm soát bệnh THA tại bệnh viện Bạch Mai là 78,2%, tại một số bệnh viện địa phương là 52,3-75% [83], như vậy có thể thấy tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu trong nghiên cứu tại Sóc Sơn là cao hơn nghiên cứu của các tác giả kể trên. Tuy nhiên cũng cần phải nhận thấy rằng nghiên cứu tại Sóc Sơn được triển khai tại tuyến xã, các bệnh nhân vào quản lý trong mô hình thông qua khám sàng lọc và thường có mức độ bệnh nhẹ hơn so với các bệnh nhân tự tìm đến khám và điều trị tại bệnh viện. Điều đó cũng lý giải tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu trong nghiên cứu ở Sóc Sơn cao hơn các nghiên cứu trên. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy thực hành điều trị đạt là yếu tố tiên quyết của việc đạt huyết áp mục tiêu và duy trì được huyết áp mục tiêu. Những bệnh nhân có thực hành đạt thì khả năng duy trì được huyết áp mục tiêu cao gấp 2 lần những bệnh nhân có thực hành không đạt. 4.2.5. Tác động của mô hình can thiệp Với sự tuyên truyền, tư vấn của các cán bộ y tế và thực tế triển khai các hoạt động khám, điều trị THA, số người THA đến khám/xét nghiệm và đăng ký quản lý điều trị thời gian qua cũng tăng. Vì vậy cũng gia tăng việc sử dụng DVYT và đã có tác động lên việc cung cấp dịch vụ. Trên thực tế, tất cả các TYT xã tại Sóc Sơn đã có bác sỹ làm việc và cũng là cơ sở điều trị ngoại trú, điều trị các bệnh thông thường cho bệnh nhân. Trước đây bệnh nhân hầu như chỉ qua TYT xã để lấy giấy giới thiệu lên tuyến trên hoặc ra lấy thuốc cảm cúm thông thường. Bệnh nhân không có sự tin tưởng vào năng lực của các cán bộ trạm y tế xã. Thông qua mô hình này, bệnh nhân THA nói riêng và người dân nói chung đã tin tưởng vào các DVYT của trạm và cũng đến trạm KCB khi có nhu cầu. Như vậy, việc tăng số người khám bệnh, tăng số bệnh nhân điều trị, quản lý tại TYT xã có thể là một gánh nặng của TYT nhưng với thực trạng người dân còn ít sử dụng DVYT tuyến cơ sở như hiện tại thì đây có thể là một cơ hội để hạn chế việc lãng phí nguồn lực của tuyến YTCS cũng như củng cố, tăng cường năng lực của CBYT tuyến cơ sở. Ở một khía cạnh nào đó thì tuyến YTCS hiện tại cũng còn nhiều hạn chế, vì thế việc gia tăng nhu cầu cũng giúp cho YTCS có những sự thay đổi, nâng cao chất lượng DVYT để CSSK cho người dân tốt hơn. Cán bộ y tế cơ sở được đào tạo nâng cao năng lực như tăng cường các kiến thức về bệnh THA, phòng chống THA, điều trị THA...Ngoài ra các CBYT cũng đã có cơ hội được trải nghiệm quá trình triển khai hoạt động quản lý điều trị THA, có kinh nghiệm giám sát, theo dõi hoạt động, biết cách lồng ghép các hoạt động liên quan đến công việc hàng ngày với những hoạt động mang tính chủ đề đặc thù (ví dụ phòng chống THA). Các CBYT cũng có kinh nghiệm trong phối hợp với các ban ngành, đơn vị chuyên môn khác như BHXH, Bệnh viện tuyến trên, truyền thông. Với những kinh nghiệm ở trên, CBYT xã có thể tự tin hơn và có khả năng tốt hơn trong việc thực hiện những hoạt động tương tự hoặc tiếp nhận các hoạt động, mô hình khác. Từ kết quả mô hình cũng như kinh nghiệm triển khai mô hình, CBYT cơ sở hoàn toàn có thể thực hiện hoặc tham gia các mô hình quản lý các NCDs khác như Đái tháo đường, tâm thần kinh, COPD Như vậy, mô hình thí điểm đã nâng cao năng lực cho CBYT xã và là cơ sở để có thể tham gia vào các chương trình hoặc hoạt động tương tự. Hiệu quả, tác động mong đợi của mô hình thể hiện ở các chỉ số đánh giá về số lượng người đi khám sàng lọc, số bệnh nhân được quản lý điều trị, số bệnh nhân duy trì được huyết áp mục tiêu Mô hình đã có những tác động đến việc tăng số lượng đối tượng trong các chỉ số đánh giá về chuyên môn kể trên. Ngoài ra mô hình còn có tác động rất lớn đến việc thay đổi nhận thức của các cán bộ y tế cơ sở nói riêng cũng như của cộng đồng nói chung về bệnh THA và phòng chống bệnh THA. Bài học từ mô hình thí điểm tại Sóc Sơn cho thấy sự thành công của việc hợp tác giữa CBYT và cán bộ BHXH hướng tới một mục tiêu chung là tăng cường sức khoẻ cho cộng đồng. Ngoài ra kết quả mô hình là cơ sở thực tiễn góp một phần cung cấp thêm bằng chứng để Bộ Y tế ban hành Thông tư số 05/2016/TT-BYT [43] và Thông tư số 52/2017/TT-BYT [106] quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, cho phép kê đơn thuốc ngoại trú 30 ngày cho các bệnh nhân mắc bệnh mạn tính được quản lý điều trị tại TYT xã thanh toán BHYT, trong đó có THA. Tăng số lượng thuốc điều trị THA tại TYT xã từ 13 thuốc tại Thông tư số 40/2014/TT-BYT về ban hành và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT [46] lên 22 thuốc điều trị THA tại Thông tư số 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 [111], đảm bảo thuốc để kiểm soát được huyết áp mục tiêu. Nghị định số 146/NĐ-CP quy định tính quỹ theo tổng mức thanh toán dựa vào chi phí KCB BHYT năm trước và theo tần xuất KCB tại TYT xã, bỏ việc quy định quỹ KCB BHYT tại TYT xã được tối đa 20% quỹ KCB BHYT ngoại trú đã giải quyết được nguồn kinh phí KCB BHYT tại TYT xã nhất với TYT xã có số thẻ đăng ký ban đầu ít. Tỷ lệ bao phủ BHYT tại 2 xã can thiệp tăng cao hơn so với nhiều xã khác trên địa bàn. 4.2.6. Tính bền vững của can thiệp Đây là một trong ít mô hình can thiệp cộng đồng có tính bền vững. Tính bền vững của mô hình có thể quan sát được trên thực tế khi tính cho đến nay tại xã triển khai thí điểm, TYT xã hiện đang quản lý và điều trị cho hơn 693 bệnh nhân (Mai Đình), 814 bệnh nhân (Bắc Sơn), ngoài ra mô hình quản lý BHYT điều trị THA đã được triển khai trên toàn bộ 26 xã/thị trấn (100%) của Sóc Sơn với tổng số bệnh nhân đăng ký quản lý điều trị 12.895 người [112]. Có sự bền vững này là do bản chất của mô hình quản lý được xây dựng dựa trên nguồn lực có sẵn, nhu cầu của người bệnh và chức năng, nhiệm vụ của các CBYT, mô hình cũng không hỗ trợ kinh phí cho nhân lực y tế khi thực hiện hoạt động (trừ CBYT thôn) và chất lượng quản lý điều trị bệnh THA. Bên cạnh đó là những văn bản hướng dẫn, các kế hoạch thực hiện phù hợp của các bên liên quan. 4.2.7. Khó khăn, thuận lợi trong xây dựng và triển khai mô hình Trong triển khai mô hình quản lý điều trị bệnh nhân THA có thẻ BHYT tại TYT xã Mai Đình và TYT xã Bắc Sơn, chúng tôi nhận thấy có khó khăn, thuận lợi sau: - Thuận lợi, khó khăn từ chính sách BHYT, văn bản chỉ đạo, điều hành về KCB BHYT Thuận lợi: Các quy định, hướng dẫn từ các văn bản chỉ đạo/điều hành và chính sách đã tạo điều kiện thuận lợi cho thực hiện mô hình. Trước hết, TYT xã đang triển khai KCB BHYT, đây là một điều kiện cần thiết để triển khai mô hình. Tiếp theo là Thông tư số 16/2014/TT-BYT Hướng dẫn thí điểm về bác sỹ gia đình, phòng khám bác sỹ gia đình [107] đã cho phép TYT xã có đủ điều kiện được triển khai phòng khám Bác sĩ gia đình, được KCB BHYT, lập hồ sơ quản lý sức khoẻ cho người dân nói chung trong đó có bệnh nhân THA nói riêng. Sở Y tế Hà Nội cũng đã có Kế hoạch số 1274/KH-SYT về triển khai công tác xây dựng và phát triển mô hình phòng khám bác sỹ gia đình giai đoạn 2014-2020. Cùng với đó Công văn số 1913/BHXH-NVGĐ1 của BHXH thành phố Hà Nội cũng đã quy định về việc thanh toán chi phí điều trị THA tại TYT xã theo chế độ BHYT, theo đó thống nhất kê đơn 30 ngày cho bệnh nhân quản lý điều trị THA tại TYT xã. Đây là một tháo gỡ rất lớn với quản lý điều trị bệnh mạn tính tại y tế cơ sở, tạo điều kiện cho bệnh nhân trong quá trình điều trị. Thay vì chỉ được lấy thuốc 5 ngày và phải quay lại TYT xã nhiều lần trong tháng, bệnh nhân chỉ phải đến trạm mỗi tháng 1 lần nếu không có gì bất thường về sức khoẻ. Để thuận lợi trong quá trình phối kết hợp và hỗ trợ TTYT Sóc Sơn và các TYT xã, Bệnh viện Tim Hà Nội đã có Công văn số 1402/BVT-CĐT, nêu rõ Kế hoạch hỗ trợ triển khai từ khám sàng lọc, khám hàng tháng khi bệnh nhân tái khám trong suốt quá trình quản lý và điều trị THA tại TYT xã. Một thuận lợi nữa trong quá trình triển khai và thực hiện mô hình chính là số đầu thẻ BHYT ở Sóc Sơn. Ở thời điểm triển khai mô hình, Sóc Sơn có khoảng 200.000 thẻ BHYT và phần lớn quản lý ở TYT xã [105]. Khó khăn: Bên cạnh những thuận lợi kể trên, cũng còn một số khó khăn trong thực hiện mô hình quản lý điều trị THA qua BHYT ở TYT xã. Đó là quy định kê đơn thuốc ngoại trú tối đa 5 ngày, tăng huyếp áp là bệnh cần dùng thuốc hàng ngày và lâu dài. Vì thế khi chỉ cho phép bệnh nhân lĩnh thuốc 5 ngày/ lần-bệnh nhân sẽ phải đến trạm y tế xã nhiều lần/ tháng. Điều này có thể khiến bệnh nhân khó có thể đến đều đặn được và có thể bỏ cách đợt lĩnh thuốc dẫn đến không tuân thủ điều trị. Quy định này cũng có thể khiến bệnh nhân không muốn đăng ký quản lý điều trị tại tuyến xã mà lên các bệnh viện/ cơ sở y tế tuyến trên như Bệnh viện huyện/ bệnh viện tỉnh hoặc thậm chí là bệnh viện tuyến Trung ương. Quy định về phụ cấp chi trả cho CBYT cơ sở còn thấp, đặc biệt là y tế thôn cũng là một khó khăn của mô hình trong bối cảnh gần như không có các chi phí bổ sung cho nhân lực. - Thuận lợi, khó khăn về nguồn lực Nguồn nhân lực là một yếu tố ảnh hưởng lớn đến các DVYT được cung cấp ở tất cả các CSYT. Trong quá trình triển khai, nhóm nghiên cứu cũng đã gặp những thuận lợi, khó khăn nhất định. Thuận lợi: Các cán bộ Bệnh viện Tim Hà Nội đã hỗ trợ trong các hoạt động của mô hình can thiệp như khám sàng lọc, tập huấn, tái khám hàng tháng trong bối cảnh năng lực của CBYT tuyến cơ sở cũng còn hạn chế. Sự hỗ trợ này không những giúp cho mô hình can thiệp có hiệu quả mà còn giúp nâng cao năng lực cho CBYT cơ sở trong chuyên môn. Một điểm rất thuận lợi khi triển khai chương trình là tất cả các TYT xã của Sóc Sơn đều có bác sỹ, theo quy định chỉ có bác sỹ mới có quyền kê đơn thuốc BHYT. Các CBYT cũng có kinh nghiệm tham gia công tác khám, điều trị tại trạm nhiều năm. Ngoài ra họ cũng được tập huấn nhiều lần trong quá trình tham gia triển khai mô hình. Một số hoạt động của mô hình cần có sự hỗ trợ/ tham gia của cộng tác viên y tế thôn. Tại Sóc Sơn, tất cả các thôn, xóm đều đã có cộng tác viên y tế thôn. Trang thiết bị và cơ sở vật chất của các TYT xã cũng là một thuận lợi, các TYT xã có sẵn máy sinh hoá, huyết học, máy điện tim, máy đo huyết áp điện tử, tủ quản lý hồ sơ. Nhà trạm đảm bảo, có đủ các phòng chức năng theo quy định. Bên cạnh đó, các trạm đều có thuốc trong danh mục Thông tư 31/2011/TT-BYT ngày 11/7/2011 của Bộ Y tế về việc hướng dẫn sử dụng thực hiện danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán [96]. Để tạo điều kiện cho việc quản lý điều trị bệnh nhân THA, Bệnh viện Tim Hà Nội đã giúp xây dựng Bệnh án quản lý điều trị bệnh nhân. Tất cả các bệnh nhân đều được ghi chép thông tin thống nhất vào mẫu bệnh án này. Ngoài ra, các TYT xã cũng tổng hợp thanh toán chi phí KCB BHYT (HMS 2.0) theo quy định của BHXH thành phố Hà Nội. Khó khăn: Cán bộ Bệnh viện Tim Hà Nội cũng còn bận nhiều công việc, số lượng nhân lực hạn chế nên đôi khi các hoạt động chưa được thực hiện theo đúng kế hoạch. Như trên đã đề cập, một trong những khó khăn trong triển khai mô hình là năng lực của CBYT tuyến cơ sở còn hạn chế, công việc kiêm nhiệm và còn bận nhiều việc, nhiều chương trình khác. Cộng tác viên YTT có mức phụ cấp rất thấp, việc tham gia các hoạt động/nhiệm vụ của YTT là một việc làm phụ. Cho dù TYT xã có các thuốc cơ bản theo quy định điều trị THA, tuy nhiên quá trình cung ứng đôi khi cũng gặp khó khăn do nhiều thuốc mới điều này liên quan đến đấu thầu tập trung thuốc. Khó khăn này không chỉ gặp với thuốc THA mà còn gặp với các thuốc khác. Điều này đòi hỏi cán bộ y tế xã cần có dự trù phù hợp và có phương án dự phòng trong các trường hợp thiếu thuốc. Việc TYT xã chưa có phần mềm quản lý bệnh nhân cũng là một khó khăn không những với quản lý điều trị THA mà với tất cả các hoạt động KCB ở TYT xã. - Thuận lợi, khó khăn về phía DVYT Thuận lợi: Đưa quản lý điều trị bệnh nhân THA về TYT xã là tạo điều kiện cho bệnh nhân trong tiếp cận DVYT. Cơ sở y tế gần với nơi bệnh nhân sinh sống nên bệnh nhân dễ dàng và thuận tiện hơn trong việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ. Bên cạnh đó, các TYT xã cũng thực hiện được các danh mục DVYT được Sở Y tế Hà Nội phê duyệt, trong đó có khám và điều trị THA. Khó khăn: Khi triển khai mô hình khám, điều trị THA bằng BHYT tại TYT xã khiến cho số lượng bệnh nhân đến khám/điều trị tại trạm nhiều hơn trong bối cảnh số lượng CBYT, các hoạt động chuyên môn của trạm không thay đổi. Điều này có thể gây khó khăn trong hoạt động KCB của TYT xã. - Thuận lợi, khó khăn về phía cộng đồng Thuận lợi: Tỷ lệ tham gia BHYT tương đối cao và đăng ký KCB ban đầu tại YTCS nhiều cũng giúp cho việc triển khai mô hình thuận lợi hơn. Bên cạnh đó tỷ lệ bệnh nhân mắc THA tăng, nhu cầu theo dõi, điều trị của bệnh nhân tăng nên mô hình cũng nhận được sự ủng hộ tích cực từ phía người dân, cộng đồng. Trong quá trình triển khai, nhóm nghiên cứu cũng có sự ủng hộ, cam kết và tham gia vận động người dân từ phía chính quyền, các ban ngành đoàn thể địa phương. Đây cũng là một điểm quan trọng giúp cho mô hình can thiệp được thành công. Khó khăn: Nhìn chung, người dân chưa có thói quen và ít tham gia các hoạt động CSSK do còn bận nhiều công việc mưu sinh hàng ngày. Họ chỉ đi khám, điều trị khi thực sự cần thiết, khi tình trạng bệnh đã ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ (ví dụ khi THA đã có biến chứng). Hiểu biết của cộng đồng, người dân về sức khoẻ, tình trạng bệnh tật nói chung cũng như về THA nói riêng còn rất hạn chế. Ở những giai đoạn đầu khi triển khai mô hình, niềm tin của người dân vào khả năng cung cấp DVYT của trạm còn thấp nhiều người không chấp nhận KCB tại trạm khiến cho nhóm nghiên cứu cũng phải tập trung vào giải thích, vận động người dân tham gia. Sự có mặt của các bác sỹ Bệnh viện Tim Hà Nội không những đã hỗ trợ các CBYT xã mà còn thu hút và tạo niềm tin từ phía người dân, từ đó họ đã tham gia nhiệt tình vào các hoạt động của mô hình. 4.3. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 4.3.1. Những điểm mới, ưu điểm của nghiên cứu Nghiên cứu sinh sử dụng thiết kế đánh giá trước sau vì vậy đã cung cấp những bằng chứng tốt hơn về hiệu quả của chương trình can thiệp so với những nghiên cứu không so sánh trước sau. Tại thời điểm can thiệp, mô hình quản lý BHYT trong điều trị THA tại trạm y tế xã lần đầu được áp dụng tại Sóc Sơn nói riêng và Hà Nội nói chung, đây cũng là lần đầu tiên BHXH thành phố Hà Nội thanh toán chi phí KCB điều trị ngoại trú THA cấp thuốc 30 ngày tại hai TYT xã triển khai mô hình theo chế độ BHYT. Qua chương trình can thiệp này bản thân nghiên cứu sinh cũng như các cán bộ Y tế huyện Sóc Sơn, các cán bộ Trạm y tế xã Mai Đình và Bắc Sơn, cán bộ Bệnh viện Tim Hà Nội đã học hỏi được nhiều và nâng cao năng lực trong triển khai một chương trình can thiệp ở cộng đồng. Mô hình can thiệp đã huy động được sự tham gia trực tiếp của cán bộ Bệnh viện Tim Hà Nội, một bệnh viện lớn về chuyên ngành tim mạch với các bác sỹ giỏi. Sự tham gia của các CBYT Bệnh viện Tim Hà Nội dưới hình thức hỗ trợ chuyên môn cho YTCS đã giúp cho sự thành công của mô hình trong bối cảnh gần như không có kinh phí cho nhân lực. Chương trình can thiệp cũng nhận được phản hồi tích cực từ phía CBYT địa phương và cộng đồng. Đây gần như là chương trình can thiệp đầu tiên về THA tại địa bàn huyện Sóc Sơn có các hoạt động can thiệp cụ thể xuống tận đối tượng đích. Hầu hết bệnh nhân đều hài lòng với dịch vụ tại TYT xã. Đây cũng là một lý do giải thích sự thay đổi về kiến thức, thực hành phòng chống THA cũng như tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu của các bệnh nhân được quản lý trong mô hình. Tỷ lệ bao phủ BHYT tại hai xã triển khai mô hình tăng cao hơn so với trước can thiệp và các xã khác trên địa bàn, chứng minh là giải pháp hiệu quả tăng nhanh tỷ lệ bao phủ BHYT. Kết quả của mô hình là cơ sở thực tiễn góp một phần cung cấp thêm bằng chứng để Bộ Y tế ban hành Thông tư số 05/2016/TT-BYT [43] và Thông tư số 52/2017/TT-BYT [106] quy định rõ việc bác sỹ TYT xã kê đơn cấp thuốc 30 ngày cho bệnh mạn tính trong đó có THA và Thông tư 39/2017/TT-BYT [30] quy định “gói dịch vụ y tế cơ bản cho y tế cơ sở”; Nghị định số 146/2018/NĐ-CP bỏ việc quy định quỹ KCB BHYT tại TYT xã được tối đa 20% quỹ KCB BHYT ngoại trú; tăng số lượng thuốc điều trị THA tại TYT xã từ 13 thuốc tại Thông tư số 40/2014/TT-BYT lên 22 thuốc theo Thông tư số 30/2018/TT-BYT. 4.3.2. Một số hạn chế của nghiên cứu Trong nghiên cứu can thiệp tại Sóc Sơn chúng tôi có sử dụng giám sát viên, điều tra viên là CBYT của chính địa bàn nghiên cứu nên có thể ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu khi CBYT ý thức được mục tiêu nghiên cứu cũng như họ cũng chính là một trong những đối tượng của chương trình can thiệp. Nghiên cứu sinh đã khắc phục điểm yếu này bằng cách nhắc nhở điều tra viên và giám sát viên tăng cường sự giám sát trong quá trình thu thập số liệu. Chúng tôi xây dựng công cụ nghiên cứu dựa trên tham khảo một số nghiên cứu cũng như sự hiểu biết của nghiên cứu sinh, tham khảo ý kiến chuyên gia cũng như thử nghiệm tại thực địa (giai đoạn xây dựng và thử nghiệm công cụ). Tuy nhiên việc đánh giá tính giá trị và độ tin cậy của công cụ một cách bài bản cũng chưa làm được trong khuôn khổ của nghiên cứu này. Cho dù vậy, việc sử dụng cùng một bộ công cụ đã được xây dựng và thử nghiệm cẩn thận cho cả hai giai đoạn đánh giá cũng đã giúp đảm bảo tính giá trị của nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu không có nhóm chứng cũng là một hạn chế của nghiên cứu, có thể các nghiên cứu trong tương lai nên xây dựng nhóm chứng để bằng chứng về hiệu quả can thiệp thu được có sức thuyết phục hơn. Thông tin về tiền sử điều trị THA, phát hiện THA là phỏng vấn đối tượng nên có thể có sai số thông tin (sai số nhớ lại, sai số người cung cấp thông tin không chính xác). Nghiên cứu này cũng chưa ghi nhận được số liệu so sánh số bệnh nhân THA bị biến chứng hay tử vong ở địa bàn nghiên cứu ở giai đoạn can thiệp so với trước can thiệp. Đây là một chỉ số tác động của nghiên cứu, chúng tôi hy vọng rằng trong tương lai sẽ có những nghiên cứu toàn diện hơn để chứng minh tác động của can thiệp quản lý BHYT trong điều trị THA tại TYT xã. Nghiên cứu mới triển khai được ở hai TYT xã của huyện Sóc Sơn, thời gian triển khai tại hai TYT xã là khác nhau do nguồn lực có hạn, triển khai một xã trước sau đó rút kinh nghiệm để tiếp tục triển khai. Tuy nhiên, ở các địa bàn không triển khai mô hình can thiệp trong khuôn khổ nghiên cứu này cũng đã được triển khai trong thời gian sau đó. Nghiên cứu mới đưa vào quản lý và đánh giá các bệnh nhân có BHYT, người THA chưa có BHYT chưa được đưa vào mô hình quản lý, điều trị THA tại TYT xã. Thời gian nghiên cứu mới chỉ 1 năm trong bối cảnh THA là bệnh mạn tính và cần theo dõi điều trị suốt đời, có thể cần có những đánh giá lại với thời gian theo dõi dài hơn để đánh giá tác động của mô hình quản lý BHYT được toàn diện hơn. Nghiên cứu cũng chưa tiến hành được phân tích chi phí hiệu quả để có thể đánh giá/so sánh được chi phí của một bệnh nhân THA điều trị tại TYT xã với một bệnh nhân được quản lý điều trị tại bệnh viện. KẾT LUẬN 1. Thực trạng tăng huyết áp và quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội Tỷ lệ THA trong những người khám sàng lọc tại hai xã Mai Đình và Sóc Sơn là 18,66%. Trong số những người mắc THA, có tới 66,4% bệnh nhân chưa được điều trị THA. BHXH huyện Sóc Sơn đáp ứng được việc quản lý BHYT đối với KCB THA tại TYT xã về tổ chức và lực lượng nhân viên, người lao động hợp đồng; về trình độ chuyên môn nghiệp vụ về các điều kiện bảo đảm; về phối hợp công tác với các CSYT trong huyện. Tỷ lệ bao phủ BHYT của 2 xã nghiên cứu đạt khá cao (năm 2015: 77%; 75% dân số) và có xu hướng gia tăng nhanh trong những năm tiếp theo. Tỷ lệ người dân THA tham gia khám sàng lọc bệnh THA có BHYT đạt cao là 79,9%, đồng thời tự khai báo có tiền sử THA có 804 người chiếm 7,5%; tỷ lệ trong nhóm nam là 7,12% và nhóm nữ là 7,83%. Nhìn chung, việc quản lý BHYT trong KCB THA tại TYT xã của huyện Sóc Sơn được thực hiện theo đúng quy định. Chi phí bình quân cho một lượt điều trị THA được BHYT chi trả ở xã Mai Đình là 156.844 đồng, chi phí này ở xã Bắc Sơn là 129.139 đồng. Tính trên một bệnh nhân THA, chi phí bình quân BHYT thanh toán tại xã Mai Đình là 173.426 đồng, ở xã Bắc Sơn là 130.727 đồng. 2. Xây dựng và đánh giá kết quả mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội Đã xây dựng được “Mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội” là loại mô hình cấu trúc logic - tổ chức. Mô hình đã đem lại kết quả tốt sau can thiệp. Cụ thể: Phần lớn bệnh nhân THA đã được điều trị, tuy nhiên tỷ lệ điều trị đều còn thấp. Kiến thức của bệnh nhân về yếu tố nguy cơ, biến chứng, biện pháp điều trịTHA ở giai đoạn sau can thiệp cao hơn so với trước can thiệp (tỷ lệ bệnh nhân đạt kiến thức chung về THA tăng từ 8,68% lên 42,69% (p<0,001); sau can thiệp, bệnh nhân đã có những lối sống tích cực hơn so với trước can thiệp (từ 80,59% lên 82,88%), đồng thời thực hành điều trị của bệnh nhân sau can thiệp rất tốt, tăng cao so với trước can thiệp (từ 13% tăng lên 45%; p<0,001). Bệnh nhân điều trị đều đặn khoảng 4 tháng thì khả năng đạt huyết áp mục tiêu là 50%. Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu của bệnh nhân tăng dần theo thời gian điều trị, tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu sau 12 tháng điều trị là 96%. Khoảng gần ½ bệnh nhân duy trì được huyết áp mục tiêu. Yếu tố ảnh hưởng lớn nhất đến việc đạt huyết áp mục tiêu của bệnh nhân chính là tuân thủ điều trị. Ở các bệnh nhân có thực hành điều trị đạt sẽ có khả năng duy trì được huyết áp mục tiêu cao gấp 1,93 lần (CI95% OR: 1,29; 2,9; p<0,01) những bệnh nhân có thực hành không đạt. Tỷ lệ bao phủ BHYT tăng cao sau triển khai mô hình so với trước, xã Bắc Sơn tăng 150%, xã Mai Đình tăng 145%; đến năm 2018 tỷ lệ bao phủ BHYT của xã Bắc Sơn là 94,8%; xã Mai Đình là 87,1% dân số, tăng cao hơn tỷ lệ bao phủ BHYT chung toàn Thành phố Hà Nội. Giảm chi phí điều trị THA do không phải cùng chi trả và được điều trị sớm sẽ giảm tai biến, giảm biến chứng như đột quỵ, TBMMN Mô hình quản lý BHYT trong KCB THA tại tuyến xã đã có tác động tích cực đến tiếp cận, sử dụng DVYT tại TYT xã của người có thẻ BHYT, nâng cao trình độ chuyên môn cho CBYT của TYT xã. Can thiệp được đánh giá là phù hợp, có hiệu quả và bền vững. KIẾN NGHỊ Nghiên cứu can thiệp “Xây dựng và đánh giá mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã, huyện Sóc Sơn, Hà Nội” được đánh giá phù hợp, hiệu quả và bền vững. Mô hình đã được mở rộng ra 26 xã/thị trấn của huyện Sóc Sơn. Cần nhanh chóng tổng kết kinh nghiệm, hoàn chỉnh và đề nghị Thành phố cho nhân rộng ra phạm vi toàn thành phố cũng như áp dụng cho các tỉnh, thành khác có điều kiện tương đồng. Đẩy mạnh truyền thông cộng đồng về phòng chống THA để nâng cao kiến thức về phòng chống bệnh THA cũng như để người dân chủ động trong việc khám sàng lọc, phát hiện sớm THA và sử dụng thẻ BHYT điều trị THA tại TYT xã. Tăng huyết áp nói riêng, NCDs nói chung hiện đang là vấn đề y tế tại cộng đồng, do vậy, khám sàng lọc các bệnh này có tầm đặc biệt quan trọng trong phát hiện bệnh sớm. KCB BHYT đã được đưa về TYT xã, do vậy, BHXH cần tăng cường phối hợp với ngành Y tế tiến hành tầm soát các bệnh mạn tính tại cộng đồng sẽ góp phần phát hiện sớm bệnh, điều trị kịp thời làm giảm chi phí quỹ BHYT và cho nhân dân. Tăng tỷ lệ bao phủ, tiến tới bao phủ BHYT toàn dân là bài học tốt từ thực tiễn của 2 xã Mai Đình và Bắc Sơn trong tầm soát bệnh THA và quản lý bệnh tại TYT xã và tại cộng đồng. Ngành BHXH nói chung, cụ thể là BHXH thành phố Hà Nội và BHXH huyện Sóc Sơn tăng cường công tác truyền thông hơn nữa. DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ... (2018). Sự thay đổi kiến thức phòng chống tăng huyết áp ở các bệnh nhân quản lý điều trị tăng huyết áp bằng bảo hiểm y tế tại tuyến xã ở Hà Nội. Tạp chí Y học dự phòng, (28)8:41-49. .... (2018). Adherence to hypertension treatment and blood pressure target achievement among patients under treatment and management at the commue level in Hanoi. Journal of Military Pharmaco_medicine, (44)5:142-150. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y tế (2015). Niên giám thống kê Y tế 2014, Nhà xuất bản y học, Hà Nội. 2. Nguyễn Lân Việt (2009). Kết quả điều tra dịch tễ tăng huyết áp tại 8 tỉnh thành phố Việt Nam, Hà Nội. 3. Son P.T., Quang N.N., Viet N.L., et al. (2012). Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Vietnam-results from a national survey. J Hum Hypertens,. 26(4):268-280. 4. Bộ Y tế (2018). Điểm tin Y tế: Việt Nam có khoảng 12 triệu người bị tăng huyết áp 2018 [Nguồn trích dẫn: https://www.moh.gov.vn/diem-tin-y-te/-/asset_publisher/sqTagDPp4aRX/content/-iem-tin-y-te-ngay-18-5-2018] 5. Thi-Phuong-Lan N., Thi Bach Yen N., Thanh Trung N., et al. (2014). Direct costs of hypertensive patients admitted to hospital in Vietnam -A bottom-up micro-costing analysis. BMC health services research, 14:514. 6. Quốc hội nước Cộng hoà Xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2008). Luật Bảo hiểm Y tế, Quốc Hội khoá XII, Hà Nội. 7. Bảo hiểm xã hội Thành phố Hà Nội (2018). Báo cáo kết quả thực hiện công tác năm 2017 và phương hướng nhiệm vụ năm 2018, Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội, Hà Nội. 8. Đào Văn Dũng và Nguyễn Đức Trọng (2018). Giáo trình Tổ chức và quản lý y tế. Dùng cho sinh viên đại học và sau đại học, Nhà xuất bản Lao động - Xã hội, Hà Nội 9. Bộ Y tế (2014). Tài liệu cơ bản Quản lý bệnh viện, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 10. Đại học Thái Nguyên, Trường Đại học Kinh tế và quản trị kinh doanh và Trung tâm kinh tế y tế và giáo dục (2013). Góc nhìn kinh tế đánh giá bảo hiểm y tế Việt Nam giai đoạn 2009-2012. Báo cáo tham luận tại Uỷ ban các vấn đề xã hội của Quốc hội, Đại học Thái Nguyên, Thái Nguyên. 11. Norman C. and Weber A. (1994). Social Health Insurance - A guidebook for planning, Geneva, Switzerland. 12. Hội đồng Bộ trưởng (1990). Thông tri số 3504/KG thực hiện thí điểm bảo hiểm y tế, Văn phòng Chính phủ, Hà Nội 13. Chính phủ nước Cộng hoà Xã hội chủ nghĩa Việt Nam (1992). Nghị định của Hội đồng Bộ trưởng số 299-HĐBT ngày 15-8-1992 Ban hành Điều lệ Bảo hiểm Y tế, Hội đồng Bộ trưởng, Hà Nội. 14. Social Protection (2019). Vietnam Health Insurance [cited 2019 Dec 9]; Available from: https://www.social-protection.org/gimi/ RessourcePDF.action;jsessionid=qtFfChQyx4HKdTU2aQ2F8cNn7PLo3aJvO_9JQIq2zI7xQfKPZhER!2015759462?id=54588. 15. Thủ tướng Chính phủ (2002). Quyết định của Thủ tướng chính phủ số 20/2002/QĐ-TTg ngày 24 tháng 01 năm 2002 về việc chuyển Bảo hiểm Y tế Việt Nam sang Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, Thủ tướng Chính phủ, Hà Nội. 16. Chính phủ nước Cộng hoà Xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2002). Nghị định số 10/2002/NĐ-CP ngày 6/12/2002 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Chính phủ, Hà Nội. 17. Chính phủ nước Cộng hoà Xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2005). Nghị định của Chính phủ ban hành Điều lệ bảo hiểm y tế, Chính phủ, Hà Nội. 18. Somanathan A., Jandon A., Huong Lan D., et al. (2014). Tiến tới bao phủ Bảo hiểm y tế toàn dân ở Việt Nam. Ngân hàng Thế giới: 188. 19. Bộ chính trị Ban chấp hành TW Đảng CSVN (2012). Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế giai đoạn 2012 – 2020. Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị. Hà Nội. 20. Thủ tướng Chính phủ (2013). Quyết định phê duyệt đề án lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012 – 2015 và 2020, Quyết định số 538/QĐ-TTg, Thủ tướng Chính phủ, Hà Nội. 21. Quốc hội nước Cộng hoà Xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2014). Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế, Quốc hội Khoá XIII, Hà Nội. 22. Bộ Y tế và Nhóm Đối tác y tế (2018). Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2016: Hướng tới mục tiêu già hóa khỏe mạnh ở Việt Nam, Bộ Y tế, Hà Nội. 23. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2020), Báo cáo đánh giá kết quả 25 năm thực hiện chính sách BHXH, BHYT; các giải pháp triển khai Nghị quyết số 28-NQ/TW và nhiệm vụ công tác năm 2020. Bảo hiểm xã hội Việt Nam: Hà Nội. 24. Bảo hiểm xã hội Thành phố Hà Nội (2016). Báo cáo kết quả thực hiện công tác năm 2016 và phương hướng nhiệm vụ năm 2017, Bảo hiểm xã hội Thành phố Hà Nội, Hà Nội. 25. Bùi Thị Tú Quyên và Nguyễn Thị Kim Ngân (2016). Thực trạng bao phủ bảo hiểm y tế và một số yếu tố liên quan ở người lao động phi chính thức quận Long Biên, Hà Nội, Tạp chí y tế công cộng, 42:7. 26. Bảo hiểm xã hội Thành phố Hà Nội (2019). [Ngày trích dẫn 9/12/2019]. Tỷ lệ bao phủ BHYT đã đạt vượt chỉ tiêu Quốc hội giao, Nguồn trích dẫn: 27. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2013). Báo cáo số 1163/BC-BHXH ngày 29/3/2013 của BHXHVN về kết quả thực hiện chính sách pháp luật BHYT giai đoạn 2009-2012. Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Hà Nội. 28 Quốc hội nước Cộng hoà Xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2013). Nghị quyết Đẩy mạnh thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế, tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân. Nghị quyết số: 68/2013/QH13, Quốc hội khóa XIII, Hà Nội. 29. Thủ tướng Chính phủ (2013). Quyết định Phê duyệt Chiến lược quốc gia bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011 – 2020, tầm nhìn đến năm 2030, Thủ tướng Chính phủ, Hà Nội. 30. Bộ Y tế (2017). Thông tư quy định gói dịch vụ y tế cơ bản cho tuyến y tế cơ sở, Thông tư số 39/2017/TT-BYT ngày 16/10/2017, Bộ Y tế, Hà Nội. 31. Viện chiến lược chính sách (2012). Khảo sát thực trạng hoạt động khám chữa bệnh của mọt số trạm y tế xã ở 4 tỉnh thuộc dự án nâng cao năng lực Y tế cơ sở một số tỉnh trọng điểm. 32. Thanh Bình (2001). Tỉnh cuối cùng triển khai đưa công tác khám chữa bệnh BHYT về trạm y tế xã, Tạp chí Bảo hiểm Y tế Việt Nam, số 8. 33. Bộ Y tế (2015). Thông tư Quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, Bộ Y tế, Hà Nội. 34. Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội (2013). Báo cáo Kết quả thực hiện công tác năm 2012 và phương hướng nhiệm vụ năm 2013, Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội, Hà Nội. 35. Nguyễn Thị Hoài Thu, Bùi Thị Mỹ Anh và Hoàng Thanh Nga (2014). Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh tại trạm y tế của người dân xã Dương Liễu, huyện Hoài Đức, Hà Nội, Tạp chí y tế công cộng, 40(13):7. 36. Lê Bảo Châu (2012). Sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của người dân tại Chililab năm 2011: Thực trạng và một số đề xuất, Tạp chí y tế công cộng, số 12. 37. Trần Ngọc Hữu (2008). Chất lượng hoạt động trạm y tế xã ở Long An, Tạp chí sức khỏe Long An 2008, 12:4-5. 38. Nguyễn Hoàng Long và cộng sự (2010). Tình hình thực hiện chức năng nhiệm vụ trạm y tế xã phường khu vực đô thị. 39. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2010). Báo cáo kết quả thực hiện công tác năm 2009, Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Hà Nội. 40. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2013). Báo cáo kết quả thực hiện công tác năm 2012, Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Hà Nội. 41. Chính phủ Nước Cộng hoà Xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2009). Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế, Văn phòng Chính phủ, Hà Nội. 42. Ủy ban thường vụ Quốc hội (2013). Báo cáo số 525/BC-UBTVQH13 ngày 14 tháng 10 năm 2013 về kết quả giám sát việc thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế giai đoạn 2009 – 2012, Văn phòng Quốc hội, Hà Nội. 43. Bộ Y tế (2016). Thông tư số 05/2016/TT-BYT ngày 29/2/2016 quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, Văn phòng Bộ Y tế, Hà Nội. 44. Bộ Y tế (2013). Ban hành danh mục vật tư y tế thuộc phạm vi thanh toán của quỹ Bảo hiểm y tế, Thông tư số 27/2013/TT-BYT, Bộ Y tế, Hà Nội. 45. Thủ tướng Chính phủ (2015). Quyết định Phê duyệt dự toán thực hiện kế hoạch ứng dụng công nghệ thông tin trong hoạt động của ngành bảo hiểm xã hội giai đoạn 2012-2015, Số: 152/QĐ-TTg, Thủ tướng Chính phủ, Hà Nội. 46. Bộ Y tế (2014). Thông tư ban hành và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ Bảo hiểm y tế, Thông tư số 40/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014, Bộ Y tế, Hà Nội. 47. Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2016). Quyết định phê duyệt kế hoạch ứng dụng công nghệ thông tin trong hoạt động của ngành bảo hiểm xã hội giai đoạn 2016-2020, Số: 640/QĐ-BHXH, Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Hà Nội. 48. Bộ Y tế (2010). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp, in Ban hành kèm theo Quyết định số 3192/ QĐ-BYT ngày 31/08/2010 của Bộ trưởng bộ Y tế, Bộ Y tế, Hà Nội. 49. Bộ Y Tế (2014). Tài liệu chuyên môn hướng dẫn khám, chữa bệnh tại trạm y tế xã, phường, Cục quản lý khám chữa bệnh - Bộ Y tế, Hà Nội. 50. Lim S.S., Vos T., Flaxman A.D., et al. (2012). A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet, 380(9859):2224-2260. 51. Forouzanfar M.H., Alexander L., Anderson H.R., et al. (2015). Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet, 386(10010):2287-2323. 52. World Health Organization (2011). Global status report on noncommunicable diseases 2010, World Health Organization, Geneva - Switzerland. 53. World Health Organization (2014). Global status report on noncommunicable diseases 2014: attaining the nine global noncommunicable diseases targets; a shared responsibility, World Health Organization, Geneva - Switzerland. 54. World Health Organization (2002). The World Health Report 2002: Reducing Risks, Promoting Healthy Life, World Health Organization, Geneva - Switzerland. 55. World Health Organization (2005). Preventing chronic disease - a vital investment, World Health Organization, Geneva - Switzerland. 56. Paulose-Ram R., Gu Q., Kit B., et al. (2017). Characteristics of U.S. Adults With Hypertension Who Are Unaware of Their Hypertension, 2011-2014. NCHS Data Brief, 278:1-8. 57. Bresan D., Bastos J.L., Leite M.S., et al. (2015). Epidemiology of high blood pressure among the Kaingang people on the Xapeco Indigenous Land in Santa Catarina State, Brazil, 2013. Cad Saude Publica, 31(2):331-344. 58. Nguyễn Lân Việt (2019). [Trích dẫn ngày 9/12/2019]. Tăng huyết áp - Vấn đề cần được quan tâm. Nguồn trích dẫn: 59. Ala Din Alwan, David Maclean, and Ahmed Mandil., et al (2001). Assessment of national capacity for non-communicable disease prevention and control. The report of a global survey 2001. World Health Organization, Geneva - Switzerland. 60. Chính phủ nước Cộng hoà Xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2014). Nghị định Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, Số:105/2014/NĐ-CP, Văn phòng Chính phủ, Hà Nội, Hà Nội, 18. 61. Thủ tướng Chính phủ (2010). Quyết định Ban hành danh mục các chương trình mục tiêu quốc gia năm 2011, Số 2331/QĐ-TTg, Văn phòng Thủ tướng, Hà Nội. 62. The World Bank (2017). Out-of-pocket health expenditure (% of total expenditure on health), World Bank. 63. Chính phủ nước Cộng hoà Xã hội chủ nghĩa Việt Nam (1992). Nghị định của Hội đồng Bộ trưởng về việc ban hành Điều lệ Bảo hiểm Y tế Việt Nam, số 299/HĐBT, ngày 15/8/1992, Số 299/HĐBT, Văn phòng Chính phủ, Hà Nội. 64. Chính phủ nước Cộng hoà Xã hội chủ nghĩa Việt Nam (1998). Ban hành Điều lệ Bảo hiểm Y tế - Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13 tháng 8 năm 1998 của Chính phủ, Văn phòng Chính phủ, Hà Nội. 65. Bộ Y tế (2011). Báo cáo Kết quả nghiên cứu khả năng thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân, Bộ Y tế, Hà Nội. 66. Chính phủ nước Cộng hoà Xã hội chủ nghĩa Việt Nam (1994). Nghị định của Chính phủ số 95-CP ngày 27-8-1994 về việc thu một phần viện phí, Văn phòng Chính phủ, Hà Nội. 67. Ban vật giá Chính phủ (1994). Thông tư liên tịch của Bộ y tế - Tài chính - Lao động-Thương binh và Xã hội- Ban vật giá chính phủ số 20/TTLB ngày 23 tháng 11 năm 1994 hướng dẫn thực hiện nghị định số 95/CP ngày 27/8/1994 của Chính phủ về việc thu một phần viện phí, Số 20/TTLB, Văn phòng Chính phủ, Hà Nội. 68. Ban vật giá Chính phủ (1995). Thông tư liên tịch của Bộ Y tế-Tài chính-Lao động TBXH-Ban vật giá chính phủ số 14/TTLB ngày 30 tháng 9 năm 1995 hướng dẫn thực hiện việc thu một phần viện phí, Số 14/TTLB, Văn phòng Chính phủ, Hà Nội. 69. Hjortsberg C. (2003). Why do the sick not utilise health care? The case of Zambia, Health Econ, 12(9):755-770. 70. Preker A. and Guy C. (2004). Rich-Poor Differences in Health Care Financing. HEALTH FINANCING FOR POOR PEOPLE: RESOURCE MOBILIZATION AND RISK SHARING, 3-51. 71. Xu K., Evans D.B., Kawabata K., et al. (2003). Household catastrophic health expenditure: a multicountry analysis. Lancet, 362 (9378):111-117. 72. Berenson, R.A. and Rich E.C. (2010). US approaches to physician payment: the deconstruction of primary care. J Gen Intern Med, 25(6):613-618. 73. Tổ chức Y tế Thế giới, Chiến lược tài chính y tế cho các quốc gia thuộc khu vực Tây Thái bình dương và khu vực Đông Nam Á (2006-2010), World Health Organization, Geneva. 74. Coyne J.S. and Simon S.D. (1996). Capitation: selecting the method, determining the rates, Healthcare Financial management, 50(8):50-53.. 75. Bộ Tài chính và Bộ Y tế (2005). Thông tư liên tich Hướng dẫn thực hiện Bảo hiểm y tế bắt buộc, Số 21/2005/TTLT-BYT-BCT. Liên ngành Y tế - Tài chính, Hà Nội. 76. Chính phủ nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2006). Nghị định số 43/2006/NĐ-CP về Quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập, Số 43/2006/NĐ-CP, Văn phòng Chính phủ, Hà Nội. 77. Bộ Y tế (1998). Thông tư Số 17/1998/TT-BYT ngày 19 tháng 12 năm 1998 của Bộ y tế hướng dẫn thực hiện việc khám chữa bệnh, sử dụng quỹ khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, Số: 17/1998/TT-BYT, Văn phòng Bộ Y tế, Hà Nội. 78. Bộ Y tế (2015). Quyết định phê duyệt đề án xây dựng và thí điểm phương thức chi trả chi phí khám chữa bệnh theo nhóm chẩn đoán liên quan (DRG) của Bộ trưởng Bộ y tế ngày 09/02/2018, Văn phòng Bộ y tế, Hà Nội. 79. Natasa Mihailovic., Sanja Kocic., Mihajlo Jakovljevic., et al (2016). Review of Diagnosis – Related Group-Based financing of Hospital Care. Health Services Research and Managerial Epidemiology, 3:1-8. 80. Mathauer, I., F. Wittenbecher., et al (2013). Hospital payment systems based on diagnosis-related groups: experiences in low- and middle-income countries. Bulletin of the World Health Organization, 91(10):746-756A. 81. Endrei, D., et al (2014). The effect of performance-volume limit on the DRG based acute care hospital financing in Hungary. Health Policy, 115(2-3): 152-156. 82. Thủ tướng Chính phủ (2012). Quyết định Phê duyệt Chương trình mục tiêu quốc gia về Y tế giai đoạn 2012-2015, Số: 1208/QĐ-TTg, Văn phòng Thủ tướng, Hà Nội. 83. Viên Văn Đoan, Đồng Văn Thành, Lê Thị Thuý Hải và cộng sự (2010). Một số kết quả ban đầu mô hình quản lý, theo dõi, điều trị có kiểm soát bệnh tăng huyết áp tại bệnh viện Bạch Mai và một số bệnh viện địa phương. Hội nghị Tim mạch toàn quốc lần thứ 12, Hà Nội. 84. Ekwunife O.I., Charles E.O., Charles C. E., et al. (2013). Cost-utility analysis of antihypertensive medications in Nigeria: a decision analysis, Cost Eff Resour Alloc, 11(1):2. 85. Hendriks M.E., Wit F.W., Akande T.M., et al. (2014). Effect of health insurance and facility quality improvement on blood pressure in adults with hypertension in Nigeria: a population-based study. JAMA Intern Med, 174(4):555-563. 86. Murray, C.J., Lauer J.A., Hutubessy R.C., et al. (2003). Effectiveness and costs of interventions to lower systolic blood pressure and cholesterol: a global and regional analysis on reduction of cardiovascular-disease risk. Lancet, 361(9359):717-725. 87. Rosendaal, N.T., Marleen E.H., Mark D.V., et al. (2016). Costs and Cost-Effectiveness of Hypertension Screening and Treatment in Adults with Hypertension in Rural Nigeria in the Context of a Health Insurance Program. PLoS One, 11(6):e0157925. 88. World Health Organization (2009). Primary Health Care, including health systems strengthening. in World Health Assembly Resolution WHA62.12. 2009, World Heath Organization, Geneva. 89. WONCA (1991). Role of The General Practioner / Family Physician in health care systems: a statement from WONCA. 90. Bộ Chính trị Ban chấp hành TW Đảng CSVN (2005). Nghị quyết số 46-NQ/TW ngày 23/2/2005 của Bộ Chính trị Ban chấp hành TW Đảng về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới, Ban chấp hành Trung ương, Hà Nội. 91. Bộ Y tế (2012). Đề án xây dựng và phát triển mô hình phòng khám bác sỹ gia đình tại Việt Nam giai đoạn 2013-2020. 2012, Văn phòng Bộ Y tế, Hà Nội. 92. Bộ Y tế (2017), Hướng dẫn số 1383/HD-BYT ngày 19/12/2017 về triển khai mô hình thí điểm tại 26 trạm y tế xã giai đoạn 2018 – 2020, Văn phòng Bộ y tế. 93. Bảo hiểm Y tế Việt Nam và Sở Y tế Hà Nội (2002). Khám chữa bệnh ngoại trú bảo hiểm y tế tại bệnh viện huyện và thí điểm khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã ở Hà Nội. Báo cáo kết quả nghiên cứu, Bảo hiểm Y tế Việt Nam, Hà Nội. 94. Bảo hiểm xã hội Huyện Sóc Sơn-Hà Nội (2016). Báo cáo kết quả thực hiện công tác năm 2015 và phương hướng nhiệm vụ năm 2016, Bảo hiểm xã hội huyện Sóc Sơn, Sóc Sơn. 95. Đào Văn Dũng (2020), Phương pháp nghiên cứu khoa học - Nghiên cứu hệ thống y tế. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. 339. 96. Bộ Y tế (2011). Thông tư Ban hành và hướng dẫn thực hiện Danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quĩ bảo hiểm y tế thanh toán, Số: 31/2011/TT-BYT, Văn phòng Bộ Y tế, Hà Nội. 97. Development Assistance Committee (2002), Glossary of Key Terms in Evaluation and Results Based Management. 98. Chính phủ nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2018), Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2016 của Chính phủ về Quy định chi tiết và hướng dẫn Biện pháp thi hành một số điều của luật bảo hiểm y tế. Văn phòng Chính phủ, Hà Nội. 99. Đào Văn Dũng và cộng sự (2018). Trạm y tế xã, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, Tr500. 100. Trường Đại học Y tế công cộng (2020). Nghiên cứu các giải pháp nâng cao năng lực bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cộng đồng vùng biên giới Tây Nguyên và tạo sản phẩm hàng hóa từ nguồn dược liệu bản địa. Đề tài nghiên cứu cấp nhà nước, Trường Đại học Y tế công cộng, Hà Nội. 101. Bảo hiểm xã hội Huyện Sóc Sơn - Hà Nội (2019). Báo cáo kết quả thực hiện công tác năm 2018 và phương hướng nhiệm vụ năm 2019, Bảo hiểm xã hội huyện Sóc Sơn, Sóc Sơn. 102. Lê Trí Khải (2014). Thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum. Luận án tiến sỹ Y tế công cộng, Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương, Hà Nội 103. Hồ Văn Hải và cs (2015). Hiệu quả mô hình quản lý – điều trị bệnh tăng huyết áp ở ngưởi lớn tại Y tế xã, ấp thuộc huyện Xuyên Mộc. Đề tài nghiên cứu cấp tỉnh, Bà Rịa - Vũng Tàu. 104. Bộ Y tế Việt Nam và Nhóm đối tác y tế (2015). Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2014: Tăng cường dự phòng và kiểm soát bệnh không lây nhiễm, Bộ Y tế, Hà Nội. 105. Trung tâm y tế huyện Sóc Sơn (2016). Báo cáo kết quả quản lý, khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bệnh tăng huyết áp năm 2014, 2015 và 6 tháng đầu năm 2016, Trung tâm y tế huyện Sóc Sơn, Sóc Sơn – Hà Nội. 106. Bộ Y tế (2017). Thông tư Quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú, Số 52/2017/TT-BYT, Bộ Y tế, Hà Nội. 107. Bộ Y tế (2014). Thông tư Hướng dẫn thí điểm về bác sĩ gia đình và phòng khám bác sĩ gia đình, Số 16/2014/TT-BYT, Văn phòng Bộ Y tế, Hà Nội. 108. Bộ Y tế, Bộ Tài chính (2014). Thông tư liên tịch Hướng dẫn thực hiện Bảo hiểm y tế, Số 41/2014/TTLT-BYT-BTC, Văn phòng Bộ Y tế, Hà Nội. 109. Phạm Hồng Hải, Nguyễn Đức Trọng và Trần Quang Lâm (2013). Nghiên cứu thực trạng hoạt động và cách chi trả KCB tại một số TYT xã miền núi tỉnh Thái Nguyên, Tạp chí Y học dự phòng, 879(9):19-21. 110. Phạm Gia Khánh (2020) Nghiên cứu các giải pháp nâng cao năng lực bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cộng đồng vùng biên giới Tây Nguyên và tạo sản phẩm hàng hóa từ nguồn dược liệu bản địa, Học viện Quân Y, Hà Nội. 111. Bộ Y tế (2018). Thông tư ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và các chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế, Số 30/2018/TT-BYT, Văn phòng Bộ Y tế, Hà Nội. 112. Trung tâm y tế huyện Sóc Sơn (2019). Báo cáo hoạt động phòng chống, quản lý và khám điều trị Bệnh không lây nhiễm (THA, ĐTĐ, COPD) trong 9 tháng đầu năm 2019, Trung tâm y tế huyện Sóc Sơn, Sóc Sơn – Hà Nội.