Luận văn Bệnh vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh và cách chăm sóc bệnh nhi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BỆNH VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH VÀ CÁCH CHĂM SÓC BỆNH NHI Sinh viên thực hiện : Nguyễn Thị Bích Thủy Mã sinh viên : B00039 Chuyên ngành : Cử nhân Điều dưỡng Hà Nội, 2/2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BỆNH VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH VÀ CÁCH CHĂM SÓC BỆNH NHI Giáo viên hướng dẫn: BS CKII Đinh Phương Anh Sinh viên thực hiện : Nguyễn Thị Bích Thủy Mã sinh viên : B00039 Chuyên ngành : Cử nhân Điều dưỡng Hà Nội, 2/2011 Thang Long University Library LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập nghiên cứu, hoàn thành khóa luận tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự dạy bảo, giúp đỡ và sự động viên hết sức tận tình của các thầy cô, gia đình và bạn bè. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn GS. TS. Phạm Thị Minh Đức - Trưởng khoa Điều Dưỡng Trường Đại học Thăng Long đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình học tâp và hoàn thành khóa luận. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn BS CKII. Đinh Phương Anh đã tận tình hướng dẫn, trực tiếp giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành khóa luận. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô trong Khoa Điều Dưỡng Trường Đại học Thăng Long đã tận tình chỉ bảo, dìu dắt, trang bị kiến thức và đạo đức nghề nghiệp của người thầy thuốc cũng như giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám hiệu Phòng Đào tạo Trường Đại học Thăng Long đã tạo điều kiện cho phép và giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận. Tôi vô cùng biết ơn gia đình và những người thân yêu, những người bạn đã luôn ở bên tôi, động viên và giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận. Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, tháng 2 năm 2011 Nguyễn Thị Bích Thủy MỤC LỤC Trang LỜI MỞ ĐẦU 1 CHƯƠNG 1:NHỮNG VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN Ở TRẺ SƠ SINH 3 1.1. Lịch sử nghiên cứu 4 1.2. Sự hình thành, cấu trúc và đặc tính của Bilirubin 4 1.2.1. Sự hình thành bilirubin 4 1.2.2. Cấu trúc của bilirubin 4 1.2.3. Các dạng tồn tại và đặc tính của bilirubin 4 1.2.4. Các chất đồng phân của bilirubin 5 1.2.5.Bilirubin trực tiếp (TT) hay bilirubin monoglucuronide, diglucuronide 6 1.3. Chuyển hóa bilirubin ở thai nhi 6 1.3.1. Bilirubin trong nước ối 6 1.3.2. Sản xuất bilirubin, chức năng gan, sự vận chuyển qua rau thai 7 1.4. Chuyển hóa bilirubin ở trẻ sơ sinh 7 1.4.1. Sự tạo thành bilirubin 7 1.4.2. Vận chuyển bilirubin và sự tiếp nhận bilirubin ở tế bào gan 8 1.4.3. Sự tiếp hợp và bài tiết bilirubin 8 1.4.4. Sự bài tiết bilirubin vào mật và đường ruột 10 1.5. Dịch tễ học vàng da sơ sinh 10 1.6. Các nguyên nhân gây tăng vàng da tăng bilirubin GT ở trẻ sơ sinh 12 1.7. Tổn thương thần kinh do tăng bilirubin GT 13 1.7.1. Giải phẫu bệnh 13 1.7.2. Nghiên cứu thực nghiệm 13 1.7.3. Cơ chế sinh lí bệnh 13 1.7.4. Các yếu tố dẫn tới tổn thương não khi tăng blirubin máu 13 1.7.5. Chẩn đoán 15 1.7.6. Điều trị 19 1.7.6.1 Thay máu 21 1.7.6.2 Ánh sáng liệu pháp (chiếu đèn) 22 1.7.6.3 Điều trị bằng thuốc 24 Thang Long University Library CHƯƠNG 2: CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN VÀNG DA 25 2.1. Nhận định 25 2.1.1. Các thông tin chung về người bệnh 25 2.1.2. Hỏi bệnh 25 2.1.3. Khám thực thể 25 2.2. Chẩn đoán điều dưỡng 26 2.3. Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân vàng da 26 2.4. Can thiệp điều dưỡng 26 2.4.1 Chăm sóc cơ bản 26 2.4.2. Kỹ thuật chiếu đèn 27 2.4.2.1 Mục đích 27 2.4.2.2 Chỉ định, chống chỉ định 27 2.4.2.3. Dụng cụ 27 2.4.2.4. Các bước tiến hành 27 2.4.2.5. Theo dõi, ghi hồ sơ 27 2.5. Kết quả mong đợi 28 KẾT LUẬN 1 29 KẾT LUẬN 2 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO 31 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Ký hiệu viết tắt Tên đầy đủ A/B Albumin / Bilirubin Bilirubin GT Bilirubin gián tiếp Bilirubin TP Bilirubin toàn phần Bilirubin TT Bilirubin trực tiếp CTM-TC Công thức máu – tiểu cầu Hb Hemoglobin HCL Hồng cầu lưới HRMN Hàng rào máu não LS Lâm sàng VNN Vàng nhân não XN Xét nghiệm Thang Long University Library DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU, HÌNH VẼ Trang Sơ đồ 1. Chuyển hóa bilirubin ở trẻ sơ sinh 10 Bảng 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ bilirubin máu (theo Maisel 1994) 11 Bảng 1.2. (theo Kramer 1969) 15 Bảng 1.3. Trẻ đủ tháng, khỏe (tuổi thai > 37 tuần, P > 2500g) 19 Bảng 1.4. Trẻ đẻ non 20 Bảng 1.5. Chỉ định thay máu dựa vào nồng độ bilirubin và tỉ lệ bilirubin/albumin (B/A) 20 Bảng 1.6. Bất đồng ABO có huyết tán 20 Bảng 1.7. Thay máu sau sinh Hình 1. Các vùng vàng da 21 16 Hình 2. Trẻ vàng da tăng bilirubin tự do 17 Hình 3. Trẻ vàng da có tăng trương lực cơ 18 Hình 4. Điều trị chiếu đèn cho trẻ vàng da 23 1 LỜI MỞ ĐẦU Vàng da tăng bilirubin tự do(tăng bilirubin gián tiếp) (GT) là một biểu hiện khá thường gặp ở trẻ sơ sinh: 70% trẻ đủ tháng và 80% trẻ thiếu tháng trong tuần đầu của cuộc sống [15]. Bilirubin được tạo thành từ sự dị hóa của huyết cầu tố trong máu sau khi chấm dứt đời sống của hồng cầu. Sự dị hóa của hồng cầu trong cơ thể qua 4 giai đoạn: trong hệ liên võng nội mô; trong máu; trong tế bào gan; trong ống tiêu hóa. Đa số các trường hợp vàng da sơ sinh là vàng da sinh lý. Vàng da sơ sinh được xem là vàng da bệnh lý khi có sự tăng sản xuất quá mức và sự giảm đào thải bilirubin trong những ngày đầu sau sinh, tương ứng với nồng độ blilirubin TP ≥ 12,9 mg %. Biểu hiện này gặp ở 5 -25 % trẻ sơ sinh [13]. Tại Mỹ, mỗi năm có từ 60 -70% số trẻ sơ sinh, trong số 4 triệu trẻ mới sinh có triệu chứng vàng da trên lâm sàng. Vàng da cũng chính là một nguyên nhân hay gặp nhất làm trẻ phải tái nhập viện những ngày đầu sau sinh [5]. Ở Việt Nam, theo Cam Ngọc Phượng, vàng da sơ sinh gặp ở 50% trẻ đủ tháng và đặc biệt gần 100% trẻ đẻ non. Theo Ngô Minh Xuân, vàng nhân não có xu hướng tăng dần: năm 1995: 147 trường hợp, năm 1996: 158 trường hợp, năm 1997: 238 trường hợp. Vàng da sơ sinh tuy thường gặp nhưng dễ phát hiện muôn, do đó tình trạng vàng da nặng đe dọa nhiễm độc thần kinh dễ xảy ra, điều này không chỉ xảy ra ở những trẻ đẻ non tháng, bệnh lý, mà còn gặp ở những trẻ đủ tháng khỏe mạnh trong những ngày đầu sau sinh. Diễn biến từ giai đoạn vàng da sơ sinh nặng do tăng bilirubin GT sang giai đoạn vàng da nhân thường xảy ra rất nhanh và phức tạp đôi khi chỉ trong vòng vài giờ. Có rất nhiều nguyên nhân dẫn tới vàng da sinh tăng bilirubin GT, trong đó bất đồng nhóm máu nặng nề nhất. Tuy nhiên còn rất nhiều các trường hợp, người ta vẫn không xác định được căn nguyên. Tại khoa sơ sinh bệnh viện phụ sản trung ương trung bình 1 ngày có khoảng 20 bệnh nhân điều trị vàng da, chiếm gần 25% các trường hợp sơ sinh bệnh lý. Khi trẻ bị vàng da tăng bilirubin tự do, việc phát hiện sớm bệnh vàng da tăng bilirubin Thang Long University Library 2 tự do và điều trị hiệu quả là điều hết sức cần thiết, tuy nhiên ngoài việc điều trị bằng thuốc bằng liệu pháp ánh sáng rất cần có những chăm sóc và theo dõi khoa học, phù hợp vì vậy người điều dưỡng cần trang bị cho mình những kiến thức tổng hợp, không chỉ về chăm sóc mà còn phải bổ sung những kiến thức về bệnh vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh. Do đó tôi nghiên cứu chuyên đề: "Bệnh vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh” với mục tiêu chính: 1. Nêu được những hiểu biết cơ bản về bệnh vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh. 2. Đưa ra các biện pháp chăm sóc và theo dõi bệnh vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh. 3 CHƯƠNG 1: NHỮNG VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN Ở TRẺ SƠ SINH 1.1. Lịch sử nghiên cứu Các nhà sinh lý học đã ghi nhận những trường hợp vàng da sơ sinh từ rất sớm. Ngay từ thế kỉ thứ 18, Morgagmi và cộng sự đã mô tả 15 đứa trẻ vàng da. Biểu hiện lâm sàng, dịch tễ học của vàng da sơ sinh được tìm thấy trong các số liệu của y văn thế giới ở thế kỷ 19: vàng da đầu tiên xuất hiện ở mặt sau đó lan dần xuống thân, rồi chân, tay và biến mất theo chiều ngược lại. Hiện tượng này là cố định và độc lập với các yếu tố nguy cơ [16]. Chẩn đoán chính xác bằng cách định lượng bilirubin máu. Theo nghiên cứu của các tác giả người Mỹ, mức bilirubin trung bình trong máu rốn trẻ sơ sinh bình thường là 1,4 – 1,9 mg/dl [13]. Trên thế giới hằng năm có rất nhiêu các nghiên cứu về tỉ lệ mắc, nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ, cũng như các biện pháp điều trị vàng da tăng bilirubin GT ở trẻ sơ sinh. Nồng độ bilirubin máu bình thường ở người lớn là 0,3 – 1mg/dl. Ở trẻ em 3,3% có mức bilirubin không vượt quá 1mg/dl, 8,2% không vượt quá 1,5mg/dl [13]. ; Tổn thương não do tăng bilirubin máu (VNN): đây là tình trạng nhiễm độc tế bào thần kinh vùng nhân xám trung ương hay nhân của dây thần kinh ngoại vi do tăng bilirubin máu. Năm 1940 -1950 VNN gặp chủ yếu ở những trẻ vàng da tăng bilirubin GT do bất đồng Rh, còn bất đồng ABO là rất ít [2]. Năm 1956, theo Kenneth tỉ lệ này là 2,5%, trong đó có 6,7% trẻ có bilirubin máu trên 20mg/dl, 30,5% trẻ có bilirubin máu > 30,5mg/dl. Tỉ lệ VNN tăng theo nồng độ bilirubin máu [10]. Năm 2001, Ebbesen ( Đan Mạch): 6 trường hợp [9]. Ở Việt Nam: Năm 1976, theo Tạ Anh Hoa, có 10 trong số 25 trẻ vàng da được thay máu có dấu hiệu VNN [4]. Trong 2 năm 1995 – 1996, tại viện Nhi Trung Ương có 126 trẻ vàng da nặng phải thay máu, 83% có bilirubin > 20mg/dl, 43% có bilirubin > 30mg/dl. Năm 1995 bệnh viên Nhi Đồng 1 có 147 trường hợp VNN. Năm 1996 là 158 trường hợp. Năm 1997 là 238 trường hợp. Ở bệnh viện Từ Dũ, năm 1996 là 29 trường hợp, năm 1997 Thang Long University Library 4 là 6 trường hợp [2], [5]. Tại BV Phụ sản Trung ương chưa có số liệu thống kê VNN. 1.2. Sự hình thành, cấu trúc và đặc tính của Bilirubin 1.2.1. Sự hình thành bilirubin Bilirubin là sản phẩm cuối cùng của chuyển hóa Fe –protoporphyrin ( heme). Dưới xúc tác của enzym (heme – oxygenase) ở hệ liên võng nội mô, heme sẽ được chuyển thành carbon monoxide (CO) và biliverdin (cân băng nhau về số lượng). Sau phân tách Fe được giữ lại trong cớ thể, CO đào thải qua phổi, sắc tố mới biliverdin, do được tách từ vị trí α của vòng heme nên có công thức là Ixα. Biliverdin được bài tiết vào mặt, dưới tác dụng của men NADPH phụ thuộc biliverdin reductase, biliverdin IX α sẽ được chuyển thành bilirubin IX α. Đây là dang bilirubin GT có công thức hóa học là ZZ. Ngoài ta người ta còn tìm thấy trong huyết tương các dạng đồng phân khác của bilirubin bao gồm bilirubin Ixβ, IXγ, Ixδ tương ứng với các vị trí phân tách β,γ,δ của vòng heme [2][5][13]. 1.2.2. Cấu trúc của bilirubin Cấu tạo cơ bản của bilirubin bao gồm 4 vòng pyrrole, được gắn kết với nhau bằng 3 cầu nối carbon (methyl). Sự gắn kết của các chuỗi bên ( methyl, vynyl va propionic) tương ứng với các chất gốc của heme, protoporphyrin. Bilirubin được dẫn xuất từ heme, bằng sự tách ra từ cầu nối α methyl. Cấu tạo hình thể trên đầu nối C – 4 và C – 15 là quan trọng nhất đối với cơ chế tác dụng của quang trị liệu. Dạng ZZ là dạng đặc trưng chính của bilirubin GT, vì nó tạo ra sự thành lập các mối liên kết bằng các cầu nối hydrogen nội tế bào. Chính vì lý do này, mà phần lớn bilirubin không tan trong nước, mà lại có ái lực với phospholipides, nó có thể lắng động trên màng tế bào và gây tổn thương tế bào, nhất là các tế bào thần kinh [5][13]. 1.2.3. Các dạng tồn tại và đặc tính của bilirubin Bằng phương pháp quang phổ và cộng hưởng từ, người ta xác định được cấu trúc ổn định của bilirubin bởi sự có mặt của các liên kết hydrogen ở bên trong phân tử, có cực COOH ưa nước và nhóm NH không có khả năng tan trong nước. Nhóm không ưa nước hydrocarbon ở xung quanh làm cho phân tử bilirubin không tan 5 trong nước nhưng có khả năng tan trong dung môi như chloroform. Do đặc điểm này mà bilirubin giống như các chất ưa lipide khác là rất khó được bài tiết nhưng có khả năng xuyên màng sinh học như màng rau thai, hàng rào máu não, màng tế bào gan một cách dễ dàng. Brodersen cho rằng bilirubin là một chất ưa lipide, ông đã tìm thấy phức hợp bilirubin với phosphatidylcholin (lecithin) – một thành phần chính của màng tế bào, nên tan trong mỡ. Điều đó cũng được khẳng định bởi Mc Donagh và các nghiên cứu gần đây [13]. Bilirubin gián tiếp (GT) tồn tại dưới hai dạng : A. Bilirubin anion, phần lớn khi lưu hành trong máu được gắn với albumin máu. B. Bilirubin axit, được tạo thành khi toan máu, có xu hướng kết tụ và gắn lên màng tế bào. (A). Dạng bilirubin (anion,dianion)hay bilirubin tự do (TD) mang điện tích âm, nên khi lưu hành trong máu chúng phải gắn với albumin (vì albumin mang điện tích dương). (B). Bilirubin axit Trong môi trường kiềm, các cầu nối H+ bên trong phân tử bilirubin dễ bị phá vỡ, làm xuất hiện hai nhóm COO- và bilirubin trở nên có điện tích âm, vì vậy phân tử này có thể tan trong dung dịch muối natri và kali. Khi ở trong môi trường rượu( ethanol, methanol) ngay lập tức xảy ra phản ứng diazo. Đó là cơ sở cho việc đo bilirubin GT của Vanden Bergh ( phản ứng Vanden Bergh) [13]. 1.2.4. Các chất đồng phân của bilirubin Bilirubin là chất duy nhất trong cơ thể có khả năng hấp thu ánh sáng . Dưới tác dụng của ánh sáng ba phản ứng có thể xảy ra: quang oxy hóa, tạo đồng phần cấu trúc, tạp đồng phân hình thái. Sản phẩm được tạo ra do quá trình quang oxy hóa là không đáng kể, dễ đào thải qua nước tiểu. Quá trình đồng phân hình thái sẽ tạo ra một số sản phẩm khác nhau: 4Z;15E Bilirubin IX (4Z;15Z) 4E;15Z (Các dạng đồng phân) 4E;15E Thang Long University Library 6 Quá trình tạo đồng phân hình thái xảy ra rất nhanh. Ở trẻ em dạng (4Z;15E) chiếm đa số và ở điều kiện cân bằng, dạng đồng phân này chiếm 20% sau vài giờ điều trị bằng ánh sáng. Tỉ lệ này không bị ảnh hưởng bởi cường dộ ánh sáng [2][13]. Trong quá trình tạo đồng phân cấu trúc, một sản phẩm mới được hình thành là lumirubin ( phụ thuộc vào cường độ ánh sáng). Trong quá trình điều trị ánh sáng, nồng độ lumirubin chiếm khoảng 2 – 6% tổng số bilirubin trong huyết thanh. Lumirubin được đào thải nhanh hơn nhiều so với (4Z;15E) do thời gian bán hủy ngắn (2 giờ) và số lượng được tạo ra không nhiểu [5][13]. Nói chung, các sản phẩm chuyển hóa này có cấu trúc như bilirubin nhưng khác nhau về tính chất lí hóa, nên chúng được bài tiết không qua chuyển hóa và không có khả năng ngấm qua màng tế bào nên không gây độc tế bào. 1.2.5.Bilirubin trực tiếp (TT) hay bilirubin monoglucuronide, diglucuronide Phức hợp bilirubin – albumin tới gan, bilirubin sẽ tách khỏi albunmin và sẽ kết hợp với đường và axit glucurinic dưới xúc tác của enzym UDPGT ( uridine diphosphate glucuronyl transferase) để tạo thanh bilirubin TT. Tùy theo vị trí este hóa ( C2 hoặc C8) mà tạo ra một trong 2 đồng phân của bilirubin monoglucuronide, nếu cả 2 vị trí (C2 và C8) được este hóa thì tạo ra bilirubin diglucuronide. Bilirubin TT tan trong nước tách khỏi tế bào gan qua đường mật tới ruột được đào thải qua phân và nước tiểu [2][3][13]. 1.3. Chuyển hóa bilirubin ở thai nhi. 1.3.1. Bilirubin trong nước ối Bilirubin có thể xuất hiện trong nước ối từ tuần thứ 12 của thai kì, nhưng sẽ biến mất vào tuần thứ 36 – 37. Người ta quan sát thấy tăng bilirubin GT trong nước ối và có thể dùng để tiên lượng mức độ nghiêm trọng của bệnh tạo máu do bất đồng nhóm máu mẹ - con Rh. . Người ta vẫn chưa biết một cách rõ ràng vì sao bilirubin lại có ở trong nước ối. Có thể là do bài tiết của khí phế quản; bài tiết chất nhầy của dạ dày – ruột hoặc nước tiểu và phân su; sự thấm qua dây rốn và da của thai nhi; và sư quay lại của máu mẹ[13]. 7 1.3.2. Sản xuất bilirubin, chức năng gan, sự vận chuyển qua rau thai Mức độ sản xuất bilirubin ở thai nhi vẫn chưa được xác định nhưng ít ra nó cũng giống như là ở trẻ sơ sinh. Sự vận chuyển bilirubin của bào thai chủ yếu nhờ vào liên kết với α – fetoprotein. Ở thai nhi, nồng độ bilirubin máu thấp, khả năng tiếp nhận bilirubin từ vòng tuần hoàn và chuyển thành bilirubin kết hợp còn hạn chế men UDPGT có thể hoạt động từ tuần thai thứ 16. Mãi tới gần đây, những phân tích một cách chi tiết về men UDPGT vẫn chưa được hoàn thiện, trước khi dùng phương pháp ghi sắc dịch áp lực cao, người ta vẫn chưa có thể đo được nồng độ rất thấp của bilirubin glucuronide. Trước tuần thai thứ 14 sắc tố bilirubin chưa được phát hiện từ tuần thứ 14 đến 15, bilirubin Ixβ xuất hiện và là dạng bilirubin chủ yếu tới tuần thứ 20, mặc dù giữa tuần thứ 16 -17 đã có một lượng nhỏ bilirubin Ixα. Giữa tuân 20 – 30 , bilirubin IX α xuất hiện và ở tuần 30 thì dạng monoglucuronide của bilirubin IX α là chủ yếu. Con đường bài tiết của bilirubin bào thai là nhờ rau thai. Bởi vì thực sự tất cả bilirubin bào thai ở dạng không kết hợp, nó sẽ xuyên qua rau thai đi vào vòng tuần hoàn mẹ và được bài tiết nhờ gan mẹ. Sử dụng phương pháp ghi sắc áp lực cao Rosenthal đã đo được nồng độ bilirubin trong động mạch rốn và tĩnh mạch rốn ở trẻ đủ tháng mới sinh. Trong tất cả các trường hợp bilirubin tồn tại ở dạng không kết hợp. Nồng độ bilirubin trung bình trong máu động mạch rốn là 5,1±1,8 mg/dl (86,6±31,2µmol/l), trong tĩnh mạch rốn là 2,7±0,7mg/dl (45,6±12,6 µmol/l). Nồng độ bilirubin trong máu từ bào thai tới rau thai gấp 2 lần từ rau thai trở về bào thai, chứng tỏ một sự lọc rất hiệu quả của rau thai từ tuần hoàn rau thai. Nồng độ bilirubin máu mẹ trung bình là 0,5±0,16mg/dl ( 7,7±2,8 µmol/l). Do đó, ở trẻ sơ sinh hiếm khi vàng da, trừ trường hợp tan máu nghiêm trọng, khi đó có sự tích lũy của bilirubin không kết hợp. Bilirubin kết hợp không đi qua rau thai, và có thể tích lũy trong huyết tương và các mô khác [13]. 1.4. Chuyển hóa bilirubin ở trẻ sơ sinh. 1.4.1. Sự tạo thành bilirubin Sự tạo thành bilirubin xảy ra ở hệ liên võng nội mô, là sản phẩm cuối cùng của chuyển hóa heme. Gần 75% bilirubin được tạo ra từ hemoglobin (Hb), cứ 1 gam Thang Long University Library 8 Hb sinh ra 35 mg bilirubin. Khoảng 25% được tạo thành từ các nguồn khác là myoglobin, cytochromes, catalase. Quá trình này xảy ra là nhờ tác dụng của men heme oxygenase. Nếu tính theo cân nặng, nồng độ heme oxygenase trong gan của trẻ sơ sinh cao gấp 6 lần so với người lớn. Chính men này đã khởi động cho chuỗi phản ứng dẫn đến việc sản xuất quá độ của bilirubin (6 – 8mg/kg/24h, thay vì 3 – 4mg/kg/24h như ở người lớn) [2][3][5[13][17]. 1.4.2. Vận chuyển bilirubin và sự tiếp nhận bilirubin ở tế bào gan Một khi rời khỏi hệ liên võng nội mô, bilirubin sẽ được vận chuyển vào máu và được gắn với bilirubin ở những chỗ gắn đầu tiên có ái lực cao với sự gắn ổn định là 6,8x107mol-1. Ở pH = 7,4 khả năng hòa tan của bilirubin rất thấp khoảng 4nm/l (0,24mg/dl) - ở mức bilirubin bình thường ở trẻ em và người trưởng thành, bilirubin có thể gắn với chất mang albumin, vì vậy mà nồng độ bilirubin tự do trong máu là rất thấp. Tế bào nhu gan có khả năng “hấp dẫn” chọn lọc và hiệu quả cao bilirubin không kếp hợp trong máu mà người ta vẫn chưa rõ cơ chế vì sao. Khi phức hợp bilirubin – albumin tiếp cận tế bào gan, một phần bilirubin nhưng không gắn albumin sẽ xuyên màng đi vào tế bào gan, ở những chỗ gắn tan trong protein. Sự vận chuyển bilirubin từ máu tới bào gan là nhờ nhưng chất mang trung gian. Trong tế bào gan, bilirubin sẽ gắn với ligandin (γ – protein), glutathione S – transferase B và protein mang khác [13]. Ở trẻ sơ sinh bilirubin vận hành qua màng theo cả 2 chiều, ở người trưởng thành chỉ có 40% bilirubin. Mặc dù ligandin không tham gia trực tiếp vào việc bắt giữ bilirubin, nhưng có khả năng làm giảm dòng bilirubin quay trở lại máu, vì vậy làm tăng rõ rệt việc bắt giữ. Chỉ định dùng Phenobarbital cho mẹ trước sinh làm tăng nồng độ ligandin, góp phần tăng vị trí gắn trong tế bào. Vì vậy bilirubin có thể xuyên màng trực tiếp. 1.4.3. Sự tiếp hợp và bài tiết bilirubin Do có các cầu nối hydrogen trong, phân tử bilirubin không kết hợp không tan trong nước ở pH = 7. Dưới tác dụng của enzym UDPGT, bilirubin sẽ kết hợp với đường, axit glucuronic để tạo thành bilirbin TT (bilirubin UDPGT), có khả năng tan trong nước và được bài tiết ra ngoài. Khi một trong hai vị trí C2 hoặc C8 được este 9 hóa sẽ tạo ra bilirubin monoglucuronide. Cả hai vị trí C2, C8 được este hóa tạo ra bilirubin diglucuronide. Rosenthal và cộng sự đã đo lượng bilirubin TT bằng phương pháp sắc kí dịch hiệu suất cao. Ở trong máu người trưởng thành khỏe mạnh, phụ nữ có thai đủ tháng, dây rốn vừa được cắt, nồng độ bilirubin toàn phần không vượt quá 2mg/dl, đa số là bilirubin GT. Ngược lại nồng độ bilirubin máu rốn của những trẻ có bất đồng nhóm máu mẹ - con, thiếu oxy trong tử cung cao hơn 2mg/dl. Con số này khẳng định rằng nồng độ bilirubin tăng cao trong tử cung, bilirubin UDPGT hoạt động đã gây ra cơn đẻ non. Ở trẻ non tháng và đủ tháng, bilirubin TT xuất hiện trong vòng 24 – 48 giờ sau sinh. Bilirubin digucuronide xuất hiện trước bilirubin monoglucuronide 24 – 48 giờ. Vào ngày thứ 3 sau sinh, bilirubin diglucuronide chiếm 21%. Sự monoeste ở vị trí C8 là chủ yếu. Bilirubin TT được phát hiện khi mà nồng độ bilirubin TP trên 2mg/dl. Vì vậy mà bilirubin TT ở trẻ đủ tháng cao hơn trẻ non từ 25 tuần, nồng độ bilirubin TT ở trẻ đủ tháng cao hơn trẻ non tháng. Hơn nữa, bình thường tỉ lệ bilirubin TT chỉ chiếm 2 – 5% tổng lượng bilirubin[13]. Thang Long University Library 10 1.4.4. Sự bài tiết bilirubin vào mật và đường ruột Sau khi tiếp hợp tại gan, bilirubin TT được tiết vào vi mật quản, rồi xuống đường ruột. Một phần bilirubin TT có thể bị tác dụng của men β glucuronidase trở lại bilirubin GT về gan trong chu trình ruột gan, còn phần lớn bilirubin TT được thải qua phân 90% ( khoảng 100 – 200 mg sterobilinogen/ngày) và 10% qua nước tiểu (khoảng 4mg urobilinogen/ngày). (Hệ liên võng nội mô) Dị hóa Hb(75%) 25%( Từ nguồn khác) Hem oxygenase Biliverdin Hệ liên võng nội mô Biliverdin reductase Bilirubin + Albumin Chu trình gan ruột Ligandin ( gan) Glucuronosyl transferase Bilirubin glucuronide β glucuronidase Bilirubin (ruột) Stercobilin, Urobilinogen Sơ đồ 1. . Chuyển hóa bilirubin ở trẻ sơ sinh 1.5. Dịch tễ học vàng da sơ sinh Nhiều nghiên cứu cho thấy trên 56% trẻ sơ sinh vàng da bệnh lí không tìm thấy nguyên nhân. Mặt khác, người ta cũng chứng minh được rằng có nhiều yếu tố liên quan đến tăng bilirubin máu, sẽ được mô tả dưới bảng dưới đây [13] 11 Bảng 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ bilirubin máu ( theo Maisel 1994) Yếu tố Ảnh hưởng đến nồng độ bilirubin máu Tăng Giảm Chủng tộc Đông Á Người gốc Mỹ Hy Lạp Người Mỹ gốc Phi Mẹ Tuổi cao Đái đường Tăng huyết áp Uống thuốc tránh thai trong thời kì thụ thai Ra máu âm đạo 3 tháng đầu Kẽm huyết thanh thấp Hút thuốc Mẹ dùng thuốc Oxytoxin Diazepam Gây tê tủy sống Promethazine Phenobarbital Meperdine Reserpine Aspirin Chloral hydrate Heroin Phenytoin Antipyrine Rượu Kiểu sinh Sinh đường dưới Vỡ ối sớm Con Cân nặng thấp Đẻ non Giới nam Chậm kẹp rốn Bilirubin máu dây rốn cao Chậm thải phân su Thang Long University Library 12 Bú mẹ Cung cấp thiếu calo Sụt cân sinh lý nhiều Zn, mg huyết thanh thấp Dùng thuốc cho con Chloral hydrate Khác Độ cao 1.6. Các nguyên nhân gây tăng vàng da tăng bilirubin GT ở trẻ sơ sinh * Tăng tạo bulirubin máu - Bất đồng nhóm máu mẹ - con hệ ABO, Rh, và phân nhóm khác - Do bất thường về hình dạng hồng cầu - Do thiếu enzym hồng cầu: Thiếu G6PD; Thiếu pyruvate kinase; Thiếu các enzym khác - Do bất thường về Hb: α, β thalassemia - Do dùng vitamin K3 - Nhiễm khuẩn - Tan máu ngoài mạch, xuất huyết, u máu, chảy máu phổi, não - Đa hồng cầu - Truyền máu mẹ – thai, thai – thai - Cặp dây rốn muộn - Nuốt máu - Tăng tuần hoàn ruột – gan : Hẹp môn vị; Tắc ruột - Mẹ đái tháo đường * Giảm khả năng đào thải bilirubin - Do bất thường về chuyển hóa: Bệnh vàng da không tan máu có tính chất gia đình: bệnh Gilbert type I,II; Bệnh galactose huyết bẩm sinh; Bệnh tyrosine huyết; Bệnh tăng methionine máu - Thuốc và hormone: Suy giáp; Suy tuyến yên; Vàng da sữa mẹ - Đẻ non 13 1.7. Tổn thương thần kinh do tăng bilirubin GT. 1.7.1. Giải phẫu bệnh Các nghiên cứu vi thể cho thấy tổn thương chủ yếu của não bị nhuộm vàng là hoại tử, chất neuron, tăng sinh thần kinh đệm. Tuy nhiên cũng có một số vùng não mặc dù hay phát hiện có tổn thương hoại tử nhưng ít khi bị nhuộm vàng như: hạch nền, thân não, củ dây thần kinh vận nhãn, dây thần kinh thính giác, đặc biệt là ốc tai và củ não sau. Khi làm giải phẫu bệnh trẻ tử vong vì vàng da còn thấy có sự nhuộm vàng nhiều cơ quan tổ chức khác như đường hô hấp, thận, thượng thận, buồng trứng. Bằng chụp cắt lớp não của 1 trẻ di chứng sau vàng da Stanley ( New Zealand) còn thấy sự teo não ở 1 số vùng liên quan [13]. 1.7.2. Nghiên cứu thực nghiệm Ban đầu bilirubin gây tổn thương tế bào, sau đó làm giảm khả năng trao đổi ion Na – K, trao đổi nước qua màng, giảm chức năng màng, giảm điện thế màng, giảm hoạt tính đáp ứng thính lực não, giảm điện thế não, giảm dẫn truyền xung động thần kinh. Cuối cùng gấy rối loạn chuyển hóa làm chết tế bào. 1.7.3. Cơ chế sinh lí bệnh Các giả thiết Giả thiết: theo thuyết “ bilirubin tự do” Wemberg (1991), nhờ lực hút tĩnh điện blirubin anion dễ dàng òa vào lớp phospholipid của màng tế bào, xuyên màng, rồi tạo thành bilirubin axit sau khi kết hợp với ion H+ trong nguyên sinh chất của tế bào, gắn lên màng tế bào thần kinh gây tổn thương màng tế bào và chết tế bào thần kinh. 1.7.4. Các yếu tố dẫn tới tổn thương não khi tăng blirubin máu Hai dạng bilirubin gây độc tế bào thần kinh là bilirubin axit và bilirubin anion [bilirubin anion] – albumin + 2H+ ↔ blirubin axit + albumin Chỉ ra mối liên quan giữa nồng độ bilirubin máu, albumin máu và pH máu. Từ đây người ta đề xuất một số yếu tố có thể gây tổn thương não là [2][5][13], [10][11][13][12]: Tăng phức hợp bilirubin anion – albumin (bilirubin GT)  Thời gian tăng bilirubin máu kéo dài  Mất khả năng gắn với albumin của bilirubin, dẫn tới tăng bilirubin tự do Thang Long University Library 14  pH máu thấp  Giảm lượng albumin dự trữ trong máu  Tổn thương hàng rào máu não  Tăng độ nhạy cảm của tế bào não đối với độc tính của bilirubin  Nồng độ bilirubin GT, bilirubin TD Từ năm 1954, khi chưa có khả năng định lượng bilirubin TD Molison và cộng sự đã tìm thấy mối liên quan giữa tăng bilirubin GT máu với trẻ bị tổn thương não do vàng da huyết tán [13]. Từ khi định lượng được bilirubin TD người ta luôn nhận thấy sự tăng bilirubin TD hay giảm lượng albumin dự trữ luôn gây ra triệu chứng bất thường trong đáp ứng thính lực não. Điều này cho phép lý giải vì sao VNN có thể xảy ra ngay cả khi bilirubin Tp tăng không quá cao ở trẻ đẻ non, trẻ có bệnh kèm theo. Các bệnh lý này ảnh hưởng xấu đến khả năng gắn albumin với bilirubin.Nồng độ bilirubin TD tỷ lệ nghịch với nồng độ albumin dự trữ. Vai trò của bilirubin TD trong VNN được nhấn mạnh trong nghiên cứu của Nakamura (1992)[14]: với trẻ thấp cân ngay cả khi bilirubin TD ≈ 0,8mg/dl, độ nhạy cảm với tổn thương não là 100%, độ đặc hiệu là 96%. Trong khi đó, nồng độ bilirubin TP 11mg/dl độ nhạy cảm của não là 80%, độ đặc hiệu là 64%. Nồng độ bilirubin TD tỉ lệ nghịch với albumin máu dự trữ nhưng lại tỉ lệ thuận với nồng độ bilirubin TP. Trong trường hợp không thể định lượng được bilirubin TD, ta có thể sử dụng tỉ số bilirubin TP/albumin TP(B/A) như một tham số tương đương (theo Ahford 1994)[8].  Nồng độ albumin máu Albumin là protein vận chuyển blirubin tới gan để chuyển hóa. Nhờ đó mà nồng độ blirubin TD sẽ giảm xuống mức cần thiết. Hơn nữa, phức hợp bilirubin – albumin có trọng lượng phân tử lớn nên chúng không thể thấm qua hàng rào máu não khi chưa bị tổn thương [17]. Các nghiên cứu thực nghiệm cũng như thực tế lâm sàng đều cho thấy vai trò quan trọng của albumin trong khả năng giảm độc tính của bilirubin. Có tác giả đã sử dụng nồng độ albumin làm chỉ định thay máu [8]; [10];[11]. Nồng độ H+ và sự toan máu có ảnh hưởng tới độ hòa tan cũng như khả năng 15 gắn kết của albumin với bilirubin, dẫn tới sự tạo thành bilirubin axit và sự gắn của bilirubin vào tổ chức. Hàng rào máu não (HRMN) chính là lớp tế bào biểu mô thành mạch máu não cùng với tổ chức liên kết, có nhiệm vụ bảo vệ não trước độc tính của bilirubin. Nhưng trong thực tế, bilirubin vẫn có thể xâm nhập vào não ngay cả khi hàng rào máu não chưa bị tổn thương do chúng có khả năng gắn vào lớp phospholipid của màng tế bào [13]. Từ thực nghiệm gây mở HRMN bằng dung dịch có áp lực thẩm thấu cao. Các tác giả đã đề xuất khả năng bị hở của HRMN do tăng áp lực thẩm thấu máu đột ngột trong trường hợp trẻ bị bệnh nặng, nhiễm toan nặng phải truyền dung dịch bicarbonat, đẻ non, rối loạn chức năng tuyến yên do bị ngạt nặng, xuất huyết màng não ... khi đó ngay cả bilirubin ở dạng gắn albumin cũng có thể xâm nhập vào não làm tế bào não bị tổn thương nặng hơn. 1.7.5. Chẩn đoán.  Tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm Kramer nghiên cứu mối quan hệ giữa tiến triển của vàng da với mức tăng bilirubin GT máu trên 104 trẻ sơ sinh Mỹ đủ tháng cho thấy vàng da xuất hiện trước tiên ở mặt ngay cả khi nồng độ bilirubin máu còn thấp, rồi lan dần xuống thân, chân, tay tương ứng với nồng độ bilirubin tăng dần (được mô tả trong bảng sau)[2][13]. Bảng 1.2. (Theo Kramer 1969) Các vùng trên cơ thể Các vùng của da Nồng độ bilirubin mg/dl Vùng 1 Mặt 4 – 8 Vùng 2 Nửa người trên rốn 5 – 12 Vùng 3 Nửa người dưới rốn 8 – 16 Vùng 4 Từ đầu gối đến cổ chân 11 – 18 Vùng 5 Bàn chân tay ≥ 15 Thang Long University Library 16 Hình 1: Các vùng vàng da trên cơ thể trẻ Trước một trẻ sơ sinh vàng da, điều quan trọng là phải xác định xem đó là vàng da sinh lí hay bệnh lí, vì vàng da bệnh lí thì nhất định phải điều trị. Vàng da sinh lí: - Bilirubin máu rốn là 1 – 3mg/dl, tốc độ tăng bilirubin dưới 5mg/dl/24giờ. - Xuất hiện vào ngày thứ 2 – 3 sau đẻ. - Cao nhất ở ngày thứ 2 – 4 là 5 – 6mg/dl ở trẻ đủ tháng. - Giảm dần dưới 2mg/dl vào ngày thứ 5 – 7. - Ở trẻ đủ tháng, vàng da sẽ hết trong vòng 10 ngày, còn ở trẻ non thì muộn hơn từ 15 – 20 ngày. Vàng da bệnh lí: Các tài liệu gần đây cho thấy tiên lượng sớm trẻ có thể trở thành vàng da bệnh lí dựa trên cơ sở sau: Tiền sử: trong gia đình đã có trẻ vàng da, có tiền sử sản khoa, yếu tố quanh Vùng 1 Vùng 2 Vùng 3 Vùng 4 Vùng 5 17 đẻ bất thường, bị các bệnh nhiễm trùng sớm, đẻ non, cân nặng thấp. LS: vàng da xuất hiện sớm ngày thứ nhất hay sau sinh, tăng nhanh. XN: bilirubin máu cuống rốn . 4mg/dl hay bilirubin máu > 6mg/dl ở ngày thứ nhất sau sinh; tăng nồng độ CO trong khí thở ra. Chuẩn đoán vàng da bệnh lí không khó chủ yếu dựa vào: LS: đánh giá mức độ vàng da, vùng vàng da ( quá vùng 2 của Kramer) XN: nồng độ bilirubin máu, nếu bilirubin máu > 12,9mg/dl thì không được coi là vàng da sinh lí. Hình 2: Trẻ vàng da tăng bilirubin tự do Thang Long University Library 18  Bệnh lí não do ngộ độc bilirubin cấp tính Vàng da nhân là biến chứng nguy hiểm nhất của vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh. Trước một trẻ vàng da bệnh lí, quan trọng nhất là phải nhận biết được các dấu hiệu tổn thương não sớm sau khi trẻ có vàng da để xử trí kịp thời. Các triệu chứng điển hình thường gặp ở trẻ đủ tháng, gồm ba giai đoạn sau: 1. Giảm trương lực cơ, lờ đờ, khóc thét và bú yếu 2. Tăng trương lực cơ với các cơ duỗi ( uốn cong người, gồng cứng, giật nhãn cầu và cổ ngửa), sốt, co giật. Nhiều đứa trẻ tử vong trong giai đoạn này. Tất cả các trẻ sống sót được qua giai đoạn này đều có di chứng thần kinh do bệnh lí não mạn tính vì ngộ độc bilirubin. 3. Giảm trương lực cơ thường xảy ra vào tuần đầu. Diamond (1952)[13] thông báo rằng, trong số trẻ vàng da huyết tán mà ông theo dõi thì 50% trẻ có dấu hiệu của VNN khi bilirubin > 30mg/dl. Nói chung ở trẻ đủ tháng các biểu hiện thần kinh xuất hiện khi bilirubin máu > 20mg/dl, sẽ thấp hơn ở trẻ đẻ non hoặc ở trẻ có kèm theo các yếu tố nguy cơ. Hình 3: Trẻ vàng da có tăng trương lực cơ 19 1.7.6. Điều trị  Điều trị nguyên nhân: Nguyên nhân của vàng da sơ sinh do tăng bilirubin GT thường rất đa dạng. Vàng da có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng cũng có nhiều trường hợp không rõ nguyên nhân. Việc điều trị nguyên nhân này là cần thiết trong trường hợp nguyên nhân này được nhận diện, nếu nó đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh cũng như mức độ vàng da. Những trường hợp còn lại, việc điều trị vàng da chủ yếu là điều trị triệu chứng.  Điều trị triệu chứng Mục đích của điều trị là làm giảm nồng độ bilirubi GT trong máu, dưới ngưỡng ngộ độc thần kinh, để tránh biến chứng VNN. Có 3 phương pháp chính như sau: - Điều trị bằng thuốc - Chiếu đèn - Thay máu Dùng phương pháp nào hay phối hợp đồng thời các phương pháp là tùy thuộc vào trường hợp cụ thể, tùy điều kiện nơi điều trị Chỉ định điều trị dựa vào nồng độ bilirubin máu [1][3]: Bảng 1.3. Trẻ đủ tháng, khỏe ( tuổi thai > 37 tuần, P > 2500g) Tuổi(giờ) Bilirubin TP (mg/dl) Xem xét chiếu đèn Chiếu đèn Thay máu nếu chiếu đèn thất bại* Thay máu và chiều đèn ≤ 24 25 – 48 ≥ 12 ≥ 15 ≥ 20 ≥25 49 – 72 ≥ 15 ≥ 18 ≥ 25 ≥ 30 ≥ 72 ≥ 17 ≥ 20 ≥ 25 ≥ 30 Chú ý: trẻ em có bất đồng ABO, nhưng đẻ thường, khỏe mạnh, không có dấu hiệu huyết tán: vàng da sớm 24h sau đẻ; Hb ≤ 13g/dl; HCL > 6%; Coombs TT (+)  có thể áp dụng pháp đồ trên, nhưng cần theo dõi sát mức độ vàng da. (*) – Thử chiếu đèn nếu trẻ nhập viện đã có nồng độ bilirubin máu ở ngưỡng thay máu nhưng chưa được chiếu đèn. Kiểm tra lại bilirubin sau 6h chiếu đèn, nếu Thang Long University Library 20 bilirubin máu vẫn cao trên mức khi nhập viện thì đăng kí thay máu. - Đăng kí thay máu ngay nếu trẻ đã có triệu chứng li bì, bú kém hay bỏ bú, tăng trương lực cơ, thở không đều hay có cơn ngừng thở ngắn. Bảng 1.4. Trẻ đẻ non Cân nặng (g) Bilirubin TP (mg/dl) Chiếu đèn Thay máu < 1500g 5 – 8 13 – 16 1500 – 1999 8 – 12 16 – 18 2000 – 2499 11 – 18 18 – 20 Bảng 1.5. Chỉ định thay máu dựa vào nồng độ bilirubin và tỉ lệ bilirubin/albumin (B/A) Cân nặng (g) 2500 Trẻ khỏe Bil(mg/dl) 13 15 17 18 25 - 29 B/A 5,2 6,0 6,8 7,2 8,0 Trẻ bệnh Bil(mg/dl) 10 13 15 17 18 B/A 4,0 5,2 6,0 6,8 7,2 Bảng 1.6. Bất đồng ABO có huyết tán Can thiệp Bilirubin TP (mg/dl) Chiếu đèn ≥ 15 – 17 Thay máu 20 Vàng da huyết tán do bất đồng Rh a. Thay máu ngay sau đẻ - Bilirubin máu cuống rốn ≥ 5mg/dl - Hb máu cuống rốn ≤ 10mg/dl - Tăng hiệu giá kháng thể , Coombs GT máu mẹ (+), Coombs TT máu con (+) 21 b. Thay máu sau sinh Bảng 1.7. Thay máu sau sinh Tuổi(h) Bilirubin TP(mg/dl) ≤ 24 ≥ 10 25 – 48 ≥ 15 > 48 ≥ 20 Có chỉ định thay máu nếu tốc độ bilirubin máu ≥ 0,5mg/dl/h. c. Chỉ định chiếu đèn tích cực khi bilirubin dưới ngưỡng thay máu là 5mg/dl. 1.7.6.1. Thay máu - Tiêu chuẩn máu: +Máu lưu trữ < 7 ngày. +Hematocrit: 40 – 50% +pH < 7,25 +K+ < 7mEq/l +Lượng đường trong máu ≈ 300mg/dl +Chống đông máu bằng CPD ( Citrat Phosphate Dextrose) - Loại máu: +Chỉ định thay máu cùng nhóm “O”, Rh (+) cho trẻ nếu cả mẹ, con cùng nhóm “O”, Rh(+) +Các trường hợp khác, kể cả bất đồng ABO sẽ thay bằng HC rửa “O”, huyết tương nhó “AB”. +Bất đồng Rh: dùng máu có Rh (-), cùng nhóm với con hay nhóm “O” kết hợp với huyết tương nhóm “AB”. - Khối lượng máu cần đăng ký: +Đẻ thường: 160ml/kg. +Đẻ non: 190ml/kg. - Cách tiến hành: Đặt Catheter vào tĩnh mạch rốn, dùng một đường để rút máu ra và đẩy máu vào. Tốc độ thay máu cho phép 150ml/kg/h. Để tránh đông máu và rối loạn điện giải cần cho thêm heparin 150 đơn vị/kg và gluconat calci 2 – 3 ml sau mỗi lần thay Thang Long University Library 22 100ml. Sau khi thay nên tiếp tục chiếu đèn đến khi bilirubin máu xuống tới 12mg/dl. Có thể thay máu 2 – 3 lần, mỗi ngày một lần, nếu bilirubin máu sau mỗi lần thay vẫn còn cao trên mức chỉ định ( hiện nay chỉ định thay máu hạn chế vì được phát hiện sớm và chiếu đèn kịp thời). Thay máu là phương pháp điều trị tích cực nhất để tránh VNN nhưng phải đúng chỉ định và nếu bệnh nhân đến muộn ( quá 5 ngày) thì kết quả thường hạn chế. - Tai biến: +Trụy tim mạch do tốc độ thay máu quá nhanh. +Có khí hoặc máu cục lọt vào mạch gây tắc nghẽn. +Choáng do hạ thân nhiệt vì môi trường lạnh, trẻ đói . +Rối loạn điện giải: tăng kali, natri, giảm calci, magie . +Toan máu hoặc kiềm máu có thể xảy ra trong 2 – 3h sau khi thay máu. +Giảm tiểu cầu, hạ đường máu ( với máu dự trữ bằng A.C.D). +Nhiễm khuẩn do kĩ thuật thay máu không đảm bảo hoặc do máu người không an toàn. +Tử vong do thay máu rất ít < 1%. 1.7.6.2. Ánh sáng liệu pháp (chiếu đèn) Là phương pháp rẻ tiền rất có tác dụng. Phương pháp này được đề xuất dựa trên khả năng hấp thu ánh sáng của bilirubin và thường được sử dụng cho trẻ có nồng độ bilirubin tương đối thấp ( thấp hơn ngưỡng thay máu), hiệu quả của chiếu đèn phụ thuộc vào bước sáng và cường độ ánh sáng, diện tích da được chiếu sáng và nồng độ bilirubin trong máu. Dùng ánh sáng xanh (blue, green, daylight), ánh sáng lạnh có bước sóng 400 – 480nm, tốt nhất là 460nm phân bố đều 5 – 6 Uw/cm2/nm, đèn 160 – 200 QW, để cách xa trẻ 50 – 60cm trên cao, có thể 2 – 3mg/dl trong 24h, có thể dùng đèn Halogen (Halogenures metalliqes), đèn ống trắng neon có bước sóng và công suất như trên cũng có tác dụng lại dễ phát hiện khi trẻ có tím tái, ánh sáng làm cho các phân tử bilirubin thành photobilirubin tan trong nước thải ra theo mật và nước tiểu không độc cho tế bào não. 23 Tác dụng phụ: - Sốt nhẹ - Tăng kích thích - Phân lỏng - Mẩn da - Giảm calci máu - Và 1 số ảnh hưởng khác ít gặp: tăng α foetoprotein, da đồng, giảm tiểu cầu nhẹ, khích thích tổng hợp melanin và vitamin D Những trẻ điều trị ánh sáng liệu pháp cần theo dõi bilirubin máu để ngừng chiếu đèn kịp thời ( tốt nhất bilirubin GT < 10mg/dl). Hình 4: Điều trị chiếu đèn cho trẻ vàng da Thang Long University Library 24 1.7.6.3. Điều trị bằng thuốc - Thuốc làm tăng khả năng tiếp hợp bilirubin tại gan thông qua hệ enzym, tăng bài tiết bilirubin vào đường mật: Clofibrate ( men UDPGT) với liều thuốc 75mg/kg kết hợp với glucose 10%. Trước đây, Phenobarbial đã được dùng để dự phòng vàng da cho trẻ đẻ non. Hiện này chỉ được dùng cho trẻ vàng da do di truyền ( Crigler – Najjar), với liều thấp 5 – 8mg/kg/24h hay cho mẹ có tiển sử đẻ con bất đồng Rh. - Thuốc ngăn quá trình tái hấp thu bilirubin tại ruột: Aga, Cholestylramide. - Thuốc ức chế sản xuất bilirubin thông qua ức chế quá trình oxy hóa hem: Protoporphirins thường được dùng cho các đối tượng huyết tán do bất động hệ ABO mẹ con, hội chứng Crigler – Najjar, đẻ non, vàng da do thiếu men G6PD. - Thuốc ức chế miễn dịch immunoglobulin liều cao, tiêm tĩnh mạch cho các đối tượng vàng da bất đồng Rh, ABO huyết tán. Liều – globulin được khuyến cáo là 0,5 – 1g/kg truyền trong 6 – 8h kết hợp với chiếu đèn. 25 CHƯƠNG 2 CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN VÀNG DA Mục đích của chăm sóc cơ bản: Cùng với các phương pháp điều trị, việc chăm sóc của điều dưỡng dối với bệnh nhân vàng da tăng Bilirubin tự do phải đạt đuợc các mục đích: - Đảm bảo toàn trạng bệnh nhân ổn định, hết vàng da. - Theo dõi và đề phòng được các biến chứng của bệnh vàng da, cũng như các tai biến điều trị có thể xảy ra. - Góp phần nâng cao hiệu quả điều trị với mục tiêu: Bé khỏe mạnh cả về thể chất lẫn tinh thần. Để đạt được mục đích trên, người điều dưỡng cần nhận định chính xác tình trạng bệnh lý của trẻ, đưa ra những chẩn đoán điều dưỡng phù hợp, từ đó mới có thể xây dựng kế hoạch chăm sóc khoa học và phù hợp. 2.1. Nhận định. 2.1.1. Các thông tin chung về người bệnh: - Tuổi: Ngày tuổi, giờ tuổi ( nếu vàng da trước 24 giờ) - Cân nặng, tuổi thai. - Giới 2.1.2. Hỏi bệnh: - Khai thác tiền sử: + Tiền sử sản khoa: Cách thức đẻ (đẻ thường, mổ đẻ, forceps..), các thuốc sử dụng cho mẹ trước sinh. Tình trạng trẻ khi đẻ ( ngạt?). + Tiền sử gia đình: Nhóm máu mẹ: Hệ ABO; Rh. Trong gia đình có trẻ nào bị vàng da tăng Bilirubin tự do trong giai đoạn sơ sinh, thời gian bị bệnh, mức độ vàng da, các mức độ điều trị. 2.1.3. Khám thực thể: + Cân nặng, mạch, nhiệt độ, huyết áp. + Mức độ vàng da. có tím ( có thể có SHH kèm theo ở bệnh nhân vàng da nhân ) + Các triệu chứng khác kèm theo: Thần kinh: Tỉnh hay kích thích, hoặc li bì. Trương lực cơ: Bình Thang Long University Library 26 thường, giảm trương lực cơ, tăng trương lực cơ Hô hấp: Nhịp thở: Đều, hoặc có cơn ngừng thở + Đo nồng độ Bilirubin bằng máy đo nồng độ Bilirubin qua da. + Tham khảo hồ sơ, bệnh án: các xét nghiệm cận lâm sàng: nồng độ Bilirubin trong máu, chẩn đoán của bác sĩ, các chỉ định điều trị. 2.2. Chẩn đoán điều dưỡng - Vàng da sớm trước 24h sau sinh liên quan đến vàng da bệnh lí. - Giảm cân nặng liên quan đến lượng dinh dưỡng đưa vào. - Tăng thân nhiệt, mẩn da liên quan đến nhiệt độ của lồng ấp. 2.3. Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân vàng da - Đảm bảo chăm sóc cơ bản tốt: đảm báo chế độ dinh dưỡng, chống nhiễm trùng, chăm sóc rốn.... - Thực hiện thuốc theo y lệnh. - Theo dõi bệnh nhân: toàn trạng, mức độ vàng da, đề phòng các nguy cơ và tai biến trong quá trình điều trị: Bỏng, Hạ thân nhiệt, tăng thân nhiệt, mất nước, tổn thương mắt... - Tư vấn cho gia đình người bệnh về bệnh vàng da tăng bilirubin tự do. Phương pháp điều trị và hậu quả của bệnh vàng da nếu không được điều trị kịp thời. - Hướng dẫn gia đình cách chăm sóc và theo dõi trẻ khi trẻ bị vàng da tăng Bil tự do. 2.4. Can thiệp điều dưỡng 2.4.1 Chăm sóc cơ bản: - Chế độ dinh dưỡng hợp lý, đảm bảo lượng nước đưa vào cơ thể tăng 10% (Nếu trẻ ăn được cho ăn tăng 15 - 20 ml sữa /kg/ngày; trẻ không ăn được hoặc non tháng truyền thêm Glucoza 10%: 30ml/kg/ngày) so với nhu cầu khi bệnh nhân phải chiếu đèn. .- Điều dưỡng rửa tay thường qui rồi sát khuẩn tay nhanh trước và sau mỗi lần chăm sóc trẻ. - Thay tã cho trẻ 3h/lần và sau mỗi lần đại tiện. - Vệ sinh lồng ấp ngày/1lần bằng viên khử khuẩn preset. - Hướng dẫn gia đình chăm sóc trẻ sau khi ra viện: cho trẻ bú sữa mẹ,bú theo nhu 27 cầu; vệ sinh cho trẻ sạch sẽ; phòng trẻ nằm có đầy đủ ánh sáng. 2.4.2. Kỹ thuật chiếu đèn [6, tr 253 - 255] 2.4.2.1 Mục đích: Giảm lượng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh phòng vàng da nhân. 2.4.2.2 Chỉ định, chống chỉ định: * Chỉ định: - Vàng da sớm - Vàng da lan rộng đến vùng tay chân - Chỉ định chiếu đèn dựa trên mức bilirubin trong máu * Chống chỉ định; - Vàng da tăng bilirubin trực tiếp 2.4.2.3. Dụng cụ: - Đèn chiếu vàng da ánh sáng xanh hay trắng (6-8 bóng), còn hạn dùng (<2000giờ) - Chọn đèn chiếu 2 mặt khi vàng da nặng (đến vùng 4); bilirubin máu tăng cao. - Băng che mắt cản quang. - Máy đo cường độ ánh sáng đèn chiếu vàng da, máy đo Bil qua da (nếu có). 2.4.2.4. Các bước tiến hành: - Báo và giải thích cho bệnh nhân. - Kiểm tra thời gian sử dụng đèn (<2000 giờ), cường độ ánh sáng đèn đạt yêu cầu. - Đo nồng độ Bilirubin qua da (nếu có), đánh giá mức độ vàng da trên lâm sàng. - Bộc lộ da bệnh nhân đến mức tối đa. - Đặt trẻ nằm ở vùng trung tâm của ánh sáng đèn. - Băng che mắt cho bệnh nhân. - Điều chỉnh khoảng cách thích hợp từ bóng đèn đèn chiếu đến bệnh nhân (30 -40 cm). - Bật công tắc đèn chiếu vàng da. - Ghi hồ sơ. 2.4.2.5. Theo dõi, ghi hồ sơ: - Theo dõi: + Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, tri giác, co gồng, bú kém. + Mức độ vàng da: 3-4 giờ/ lần. Thang Long University Library 28 + Dấu hiệu mất nước, cân nặng/ 24h + Vị trí băng che mắt cản quang 2 giờ/ lần. + Các tác dụng phụ của chiếu đèn: Sốt nhẹ; Tăng kích thích; Phân lỏng; Mẩn da; Giảm calci máu; Những trẻ điều trị ánh sáng liệu pháp cần theo dõi bilirubin máu để ngừng chiếu đèn kịp thời (tốt nhất bilirubin GT < 10mg/dl) - Ghi hồ sơ: + Ngày, giờ, tên người thực hiện. + Mức độ vàng da lâm sàng, kết quả đo bilirubin qua da trước và sau khi chiếu đèn. 2.5. Kết quả mong đợi. Đối với bệnh nhân vàng da tăng Bilirubin tự do, kết quả mong đợi của kế hoạch chăm sócđó là: - Tình trạng vàng da giảm dần, kết quả đo nồng độ Bilirubin qua da và nồng độ Bilirubin khi xét nghiệm sinh hóa máu giảm dưới mức chiếu đèn (bilirubin GT < 10mg/dl). - Không có các biến chứng, di chứng của vàng da nhân. - Không có tai biến khi điều trị: Sốt, hạ thân nhiệt, bỏng... - Bệnh nhân ăn uống tốt, tăng cân bình thường. - Gia đình người bệnh yên tâm thoải mái khi trẻ được điều trị trong khoa cũng như khi ra viện, biết cách chăm sóc và nuôi dưỡng trẻ tại nhà. 29 KẾT LUẬN 1 Bệnh vàng da tăng Bilirubin máu trẻ sơ sinh là một bệnh lý rất thường gặp. biểu hiện vàng da và các mức độ vàng da trên lâm sàng được theo dõi và đánh giá theo biểu đồ Kremer, đồng thời biểu hiện qua nồng độ Bilirubin qua da và chính xác nhất là định lượng nồng độ Bilirubin trong máu của bệnh nhân. Nếu được phát hiện sớm điều trị kịp thời trẻ có thể khỏi hoàn toàn, nhưng nếu phát hiện muộn trẻ có thể mắc vàng da nhân, khi đó tỷ lệ tử vong rất cao và nếu qua khỏi cũng để lại di chứng thần kinh nặng nề suốt đời. Thang Long University Library 30 KẾT LUẬN 2 Để bệnh vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh được phát hiện sớm và điều trị kịp thời người điều dưỡng cần chú ý: 1. Theo dõi và đánh giá chính xác mức độ vàng da so với cân nặng, thời gian mắc vàng da của từng trẻ, đánh giá được hiệu quả của biện pháp chiếu đèn trong điều trị vàng da tăng Bilirubin tự do trên trẻ sơ sinh. 2. Theo dõi chặt chẽ trong quá trình điều trị để tránh các biến chứng do bệnh cũng như các tai biến điều trị. Dinh dưỡng đầy đủ, tránh mất nước do chiếu đèn. 3. Bệnh nhân vàng da tăng Bilirubin tự do đang ở trong giai đoạn đầu của lứa tuổi sơ sinh vì vậy một. vấn đề quan trọng cần đặc biệt lưu ý đó là: không thể tách rời chăm sóc bệnh nhân vàng da với việc chăm sóc sơ sinh thiết yếu. 4. Tư vấn đầy đủ cho gia đình bệnh nhân khi trẻ nằm viện cũng như chăm sóc sau khi trẻ ra viện 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT 1. Trần Liên Anh (2004), “Thay máu ở trẻ vàng da tăng bilirubin tự do”, Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh trẻ em, NCB Y học: tr. 18 – 19. 2. Trần Liên Anh (2002), “ Nhiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và bước đầu đánh giá kết quả thay máu cho trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin tự do trong máu”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II. Hà Nội: tr. 16 – 17 3. Nguyễn Quang Anh (2001), “ Hội chứng vàng da ở trẻ sơ sinh”, Bài giảng nhi khoa, tập 1, NCB Y học, Hà Nôi: tr. 140 – 155. 4. Tạ Thị Anh Hoa (1976), “ Điều trị chứng vàng da do tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh”, Y học thực hành, 204 tr. 102 – 118. 5. Ngô Minh Xuân (2001), “ Phân cấp chuẩn đoán và điều trị vàng da sơ sinh do tăng bilirubin GT”, Luận án tiến sĩ y học. Thành phố Hồ Chí Minh – 2001: tr. 36 – 37. 6. ĐD Đặng Lê Ánh Châu; Bs Cam Ngọc Phượng; (2009), " Kỹ thuật chiếu đèn điều trị vàng da tăng Bil tự do", kỹ thuật điều dưỡng nhi khoa, Nhà xuất bản Y học, chi nhánh TP Hồ Chí Minh, 253 - 255. TÀI LIỆU TIẾNG ANH 7. Brodersen R and Stern L (1990), “Deposition of Bilirubin Acid in the Central Nervous System-A Hypothesis for the Developpement ò Kernicterus”, Acta Pediatr Scand 79: p.12 – 19. 8. Charles E. Ahlors (1994), “ Criteria for exchange Transfusion in Jaundiced Newborns”, Pediatrics 93, 3:p.488 – 494. 9. Ebbesen F (2001), “Recurrence of kernicterusin term and near-term infants in Demark”, Acta Pediatri,90(9):p.1080. 10. Esbjorner E (1991), “Albumin Binding Properties in Re;ation to Bilirubin and Albumin Concentration during the First Week of Life”, Acta Pediatr Scand 80: p.400 – 405. 11. Esbjorner E, Larsson P, Leisser P, Wranne L (1991), “ The Serum Thang Long University Library 32 Reserve Albumin Concentration for Monoacetyldiaminodiphenyl Sulphone and Auditory Evoked Responses during Neonatal Hyperbilirubinemia”, Acta Pediatr 80:p. 406 – 412. 12. Kenneth Hugh-Jones, Joan Slack, Kenneth Simpson, Aaron Grossman and David Yi-Yung Hsia (1960), “ Clinical Course of Hyperbilirubinemia in Premature Infants”, Preliminary Report, New England J.Med.263,15:p. 1223 – 1229. 13. Maisel MJ (1994), “Jaundice”, Neoatology Pathophysiology and Management of the Newborn.Fouth Editon. Edited by Gordon B. Avery, Mary Ann Fletcher, and Mhairi G. Mac Donal J.B. Lippincott Company Philadephia:p.630 – 711. 14. Nakamura H, Yonetani M, Uetani Y, Funato M, Lee Y (1992), “Determination of serum unbound bilirubin for prediction of kernicterus in low birthweight infants”,Acta Pediatr Jpn 34(6):p.642 – 647. 15. Richard E. Behrman, Robert M.Kliegman, Hal B. Jenson:“Jaundice and Hyperbilirubinemia in the Newborn”. Nelson Text book of Pediatrics.16th edition.W.B.Saunders company-2000:p.513 – 517. 16. Thor WR Hansen (2002), “Jaundice, Neonatal” [Medline]. TÀI LIỆU TIẾNG PHÁP 17. Vert P (1998): “Physiopathology de l’hyperbilirubinésmie néonatale”. Arch, Pesdiatr: p. 1028 – 1030.