Luận văn Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị tắc ruột do bã thức ăn

à 7 ngày, so với 6 ngày của nhóm mổ nội soi. Bảng 3.8: Tỉ lệ tai biến trong mổ, biến chứng và tử vong sau mổ Kết quả Mổ mở (n=51) Mổ nội soi (n=7) Tai biến trong mổ 2 (3,9%) 1 (14,3%) Biến chứng sau mổ 5 (9,8%) 1 (14,3%) Tử vong- trở nặng 3 (5,9%) 0 (0%)  Cả 3 trường hợp tai biến trong mổ đều là tai biến thủng ruột khi gỡ dính. Cả 3 đều được xử trí khâu lại lỗ thủng.  Trong 6 trường hợp biến chứng sau mổ, có 2 trường hợp nhiễm trùng vết mổ (1 bệnh nhân được mở ruột non lấy bã và 1 bệnh nhân phải cắt đoạn ruột), 1 trường hợp nhiễm trùng huyết sau mổ (bệnh nhân bị hoại tử đoạn hỗng tràng phải cắt đoạn ruột nói ở trên), 3 trường hợp viêm phổi (trong đó 62 có 1 bệnh nhân diễn tiến suy hô hấp nặng, 1 bệnh nhân diễn tiến suy hô hấp nặng kèm suy thận cấp, choáng nhiễm trùng). Tỉ lệ biến chứng sau mổ chung của 2 nhóm là 10,3%.  Có 3 trường hợp tử vong tại bệnh viện hoặc bệnh trở nặng quá khả năng điều trị. Đó là 2 bệnh nhân bị viêm phổi diễn tiến suy hô hấp nặng và 1 bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết sau mổ đã nói ở trên. Tỉ lệ tử vong chung cho 2 nhóm là 5,2%. 3.5.2. Sang thương trong mổ: Bảng 3.8 mô tả đặc điểm sang thương trong mổ được mô tả bởi phẫu thuật viên: Bảng 3.9: Đặc điểm sang thương trong mổ Kết quả Số ca ghi nhận Tần số (tỉ lệ %) Số lượng bã thức ăn 55 - 1 khối bã : 46 (73,7%) - 2 khối bã : 4 ( 7,3%) - trên 2 khối bã : 5 (9%) Vị trí bã 57 - Hỗng tràng: 11 (19,3%) - Hồi tràng : 43 (75,4%) - Hai nơi : 3 (5,3%) Bã thức ăn kèm dính ruột 58 9 (15,5%)  Trong 58 trường hợp, phẫu thuật viên ghi nhận có 9 trường hợp có dính ruột kèm theo (dù rằng nguyên nhân tắc ruột chính là bã thức ăn). Những trường hợp này đều được gỡ dính để phòng ngừa tái phát. 63  Ngoài 3 trường hợp phẫu thuật viên không mô tả số lượng khối bã (những trường hợp này đồng thời cũng không mô tả kích thước khối bã), có 46/55 trường hợp có 1 khối bã được tìm thấy (73,7%), 4/55 trường hợp có 2 khối bã (7,3%), và 5/55 trường hợp có trên 2 khối bã (9%).  Vị trí khối bã thường gặp nhất là ở hồi tràng (75,4%). Vị trí ở hỗng tràng chỉ có 11/57 trường hợp (19,3%). Ba trường hợp còn lại bã thức ăn được tìm thấy ở 2 nơi: 1 trường hợp bã thức ăn ở dạ dày và hồi tràng, 2 trường hợp bã thức ăn ở hỗng và hồi tràng.  Chúng tôi không đưa vào kết quả thống kê kích thước khối bã, do sự không thống nhất trong cách mô tả của phẫu thuật viên. Kích thước khối bã có khi được mô tả bằng 1 trị số chiều dài, có khi là 2 trị số (chiều dài x chiều rộng) (phổ biến nhất), ít gặp hơn là trường hợp phẫu thuật viên mô tả bằng 3 trị số (chiều dài x chiều rộng x chiều cao), hoặc bằng cân nặng khối bã sau khi lấy ra (ví dụ 50g). Nhìn chung khối bã được mô tả có kích thước nhỏ nhất # 2x3cm , và lớn nhất có thể đạt chiều dài 15-20cm. 64 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ: 4.1.1. Tuổi và giới: Mẫu nghiên cứu của chúng tôi có tuổi trung bình là 62,5 tuổi, nhỏ nhất là 13 tuổi, lớn nhất là 89 tuổi. Nhóm tuổi trên 50 chiếm đa số (83%). Điều này có thể liên quan với cơ chế sinh bệnh của tắc ruột do bã thức ăn. Ở bệnh nhân lớn tuổi, tình trạng mất răng phổ biến, sức nhai kém, dẫn đến việc tiêu hóa kém cellulose. Bên cạnh đó, bệnh nhân già có tiền căn phẫu thuật nhiều hơn bệnh nhân trẻ, đặc biệt tiền căn phẫu thuật dạ dày là yếu tố thuận lợi cho sự tạo thành bã thức ăn. Kết quả này phù hợp với phần lớn các nghiên cứu về bã thức ăn của các tác giả khác trong và ngoài nước. Giới nam chiếm đa số với tỉ lệ nam/nữ = 1,42/1. Các nghiên cứu khác cũng thường cho kết quả trội hơn của giới nam, tuy nhiên, về mặt cơ chế bệnh học thì không thể giải thích được. Bảng dưới đây so sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả khác: Bảng 4.10: Đặc điểm về tuổi, giới tính trong các nghiên cứu Tác giả Tuổi trung bình Tỉ lệ nam/nữ Bedioui [9] 55 1,7/1 Yakan [39] 57,3 1,8/1 Erzurumlu [18] 53,7 1/1,42 Robles [35] 54 2,7/1 Chúng tôi 62,5 1,42/1 65 Trường hợp nhỏ tuổi nhất là một bệnh nhân nữ, 13 tuổi, không hề có yếu tố thuận lợi nào trước mổ. Ở bệnh nhân này, phẫu thuật viên ghi nhận ruột non viêm dày, hẹp nhiều đoạn, nhiều hạch rải rác. Kết quả sinh thiết một mẫu trên thành ruột cho kết quả lao ruột. Ba tháng sau, bệnh nhân này bị tắc ruột do bã thức ăn tái phát phải mổ lần 2. Qua đó ta có thể thấy, ở nhóm bệnh nhân trẻ, tắc ruột do bã thức ăn có thể có liên quan đến yếu tố gây hẹp lòng ruột, cản trở lưu thông ruột, thường gặp nhất là dính ruột sau mổ, viêm ruột (hay gặp nhất là lao ruột). 4.1.2. Tần số bệnh: Trong 6 năm, có 58 trường hợp nhập viện vì tắc ruột do bã thức ăn ở cả 2 bệnh viện Chợ Rẫy và Nhân Dân Gia Định. Số lượng này phân bố khá đều nhau : 30 bệnh nhân ở bệnh viện Nhân Dân Gia Định và 28 bệnh nhân ở bệnh viện Chợ Rẫy. Mỗi bệnh viện trung bình có khoảng 5 trường hợp tắc ruột do bã thức ăn mỗi năm. Số lượng ca bệnh thay đổi không đáng kể giữa các năm và cũng không có xu hướng tăng lên hay giảm xuống theo thời gian. Nếu so sánh với các nghiên cứu khác, ta có thể thấy tần số trung bình 5 trường hợp / năm ở một bệnh viện là khá cao. Bedioui [9] thống kê trong khoảng 6 năm (từ tháng 4/2001 đến tháng 8/2007) chỉ có 15 trường hợp tắc ruột do bã thức ăn được điều trị tại bệnh viện La Rabta (Tunisia). Còn tác giả Yakan [39] ở Thổ Nhĩ Kỳ nghiên cứu trong 10 năm (từ tháng 1/1999 đến tháng 1/2009) chỉ có 14 trường hợp tắc ruột do bã thức ăn trong tổng số 432 trường hợp tắc ruột (chiếm 3,2%). Cùng với các nước châu Á , Tunisia và Thổ Nhĩ Kỳ là những nước có tần số bệnh tắc ruột do bã thức ăn cao (có 66 lẽ một phần do tập quán ăn uống). Ở các nước Tây Âu và Mỹ, rất ít những nghiên cứu về bã thức ăn được báo cáo. Theo các tác giả nước ngoài, tần số bệnh thay đổi theo thời điểm trong năm, tùy thuộc vào đặc điểm tập quán ăn uống từng vùng. Các tác giả ở Hồng Kông [13] kết luận rằng tần số bệnh cao nhất vào mùa thu, vì đây là mùa thu hoạch của trái hồng (persimmon). Người dân ở các nước này ăn hồng rất nhiều vào thời điểm này trong năm (trái hồng là một loại trái cây truyền thống ở Hồng Kông trong mùa lễ hội trung thu). Còn các tác giả ở Tunisia [9] lại thống kê thấy số lượng ca bệnh tăng hơn vào mùa hè, vì đây là mùa thu hoạch của quả lê gai thuộc họ xương rồng (prickly pear), một thức ăn phổ biến ở Tunisia. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tần số bệnh trong 6 tháng đầu năm cao hơn 6 tháng cuối năm (tỉ lệ 37/21). Tuy nhiên, do hạn chế của nghiên cứu hồi cứu, chúng tôi không thể tìm được nguyên nhân gây nên sự khác nhau này. 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: 4.2.1. Triệu chứng cơ năng: Các triệu chứng điển hình của hội chứng tắc ruột là đau bụng quặn cơn, nôn ói, bí trung tiện, bí đại tiện lần lượt có tỉ lệ: 91,4%, 84,9%, 50,9% và 66,7%. Kết quả này khá tương đồng với các tác giả khác trong và ngoài nước. Đau bụng luôn là triệu chứng phổ biến nhất với tần số từ 97,4% đến 100% [2], [39] (nếu tính luôn cả những trường hợp đau bụng âm ỉ liên tục). Kế đến là nôn ói, với tỉ lệ 81,6-100% [2],[39] . Thời gian từ lúc bệnh nhân khởi phát cơn đau đến lúc được khám, chẩn đoán có hội chứng tắc ruột trung bình là 2,34 ngày (trường hợp ngắn 67 nhất là đau bụng 3 giờ (0,1 ngày), dài nhất là 10 ngày). Kết quả trên phù hợp với nghiên cứu của Bedioui [9] và Yakan [39] với thời gian đau trung bình là 2 ngày . Điều này cho thấy diễn tiến của tắc ruột do bã thức ăn là diễn tiến từ từ, không rầm rộ như tắc ruột do thoát vị nghẹt hay xoắn ruột. Tắc ruột do bã thức ăn là tắc ruột non kiểu bít, phần đại tràng bên dưới có thể còn phân và hơi, do đó, có khá nhiều trường hợp bệnh nhân còn trung tiện hoặc đại tiện nếu nhập viện sớm. Theo Nguyễn Văn Hải, tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng bí trung đại tiện nói chung chỉ khoảng 44,7% [2]. 4.2.2. Triệu chứng thực thể: Chúng tôi có 2 trường hợp tụt huyết áp khi nhập viện do tình trạng sốc giảm thể tích. Đây là diễn tiến sinh lý bệnh thường thấy của tắc ruột và có tiên lượng tốt hơn, dễ điều trị hơn sốc nhiễm trùng. Hai trường hợp này sau khi được bù dịch đầy đủ đã hồi phục lại huyết áp. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào tụt huyết áp trước mổ do sốc nhiễm trùng. Triệu chứng thực thể hay gặp nhất là chướng bụng và tăng nhu động ruột . Theo Nguyễn Văn Hải [2], dấu hiệu chướng bụng có thể gặp ở 60,5% trường hợp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ này lên đến 94,8%. Tăng nhu động ruột là một dấu hiệu khá nhạy của tắc ruột, tuy nhiên, chúng tôi hồi cứu hồ sơ chỉ ghi nhận có 24/58 trường hợp bác sĩ lâm sàng có khám và mô tả dấu hiệu này (83,3% trong 24 trường hợp có tăng nhu động ruột). Dấu hiệu sờ thấy khối bã có tỉ lệ thấp nhất (6,9%). Điều này phù hợp với những nghiên cứu trước đây với tỉ lệ sờ thấy khối bã chỉ khoảng 2,6- 68 17% [2],[5]. Những yếu tố khiến tỉ lệ này thấp có lẽ do đặc tính của khối bã (kích thước không quá lớn, di động) cộng với tình trạng ruột chướng. Dấu hiệu đề kháng thành bụng có tỉ lệ 19%. Dấu hiệu này thường gặp trong những trường hợp viêm phúc mạc, hoặc trong ổ bụng có tạng thiếu máu, viêm nhiễm nặngTuy nhiên, trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào viêm phúc mạc do vỡ hay thủng ruột, chỉ có một trường hợp xoắn ruột trên chỗ tắc (chưa hoại tử) và một trường hợp hoại tử đoạn ruột trên chỗ tắc do thiếu máu (nhưng chưa thủng). Biến chứng hoại tử thủng ruột được ghi nhận ở 2/18 bệnh nhân tắc ruột do bã thức ăn trong nghiên cứu của Erzurumlu [18]. 4.2.3. Tiền căn phẫu thuật: Kết quả của chúng tôi được so sánh với các tác giả khác ở bảng dưới đây: 69 Bảng 4.11: Đặc điểm về tiền căn phẫu thuật dạ dày trong các nghiên cứu Tác giả (thời gian nghiên cứu, cỡ mẫu) Tiền căn cắt dạ dày Tiền căn mổ cắt TK X Tổng cộng kèm mở rộng môn vị kèm nối vị tràng Bedioui [9] (2001-2007, n=15) 0% 26,7% 33,3% 60% Yakan [39] (1999-2009, n=14) 28,6% 50% 7,1% 87,5% Erzurumlu [18] (*) (2003-2005, n=34) 26,5% 26,5% 2,9% 55,9% Robles [35] (*) (1971-1992, n= 99) 9,1% 55,5% 5% 69,6% Dirican [17] (1998-2008, n =24) 4,3% 17,4% 43,5% 65,2% Nguyễn Văn Hải [2] (1989-2001, n=38) 44,7% 5,3% 2,6% 52,6% Hà Văn Quyết [5] (1966-1983, n=31) 29% 16% 45% Chúng tôi (2005-2010, n=58) 24,1% 1,7% 3,5% 29,3% Chú thích: (*): tác giả nghiên cứu về các trường hợp có bã thức ăn trong dạ dày ruột chứ không chỉ những trường hợp tắc ruột do bã thức ăn . 70 Có 31/58 trường hợp (53,4%) có tiền căn phẫu thuật vùng bụng, trong đó hơn một nửa (17/31) có liên quan đến phẫu thuật dạ dày. Phẫu thuật dạ dày là một trong những yếu tố thuận lợi hàng đầu của sự tạo thành bã thức ăn. Theo Acar [6], tỉ lệ bệnh nhân có bã thức ăn sau khi được phẫu thuật cắt dạ dày khoảng 5-12%. Nhìn chung, các nghiên cứu đều thống nhất rằng tiền căn phẫu thuật dạ dày là yếu tố thuận lợi hàng đầu của tắc ruột do bã thức ăn. Tỉ lệ bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật dạ dày (nói chung) rất cao, từ 45% đến 87,5%. Tuy nhiên, tỉ lệ giữa phẫu thuật cắt dạ dày và phẫu thuật cắt TK X (kèm mở rộng môn vị hoặc nối vị tràng) rất khác nhau tùy theo tác giả. Riêng trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật dạ dày là 29,3%, thấp nhất nếu so với các nghiên cứu trên. Xét riêng từng nhóm phẫu thuật, nhóm bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật cắt TK X cũng có tỉ lệ thấp nhất so với các nghiên cứu. Điều này có lẽ do nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành trong khoảng thời gian gần đây nhất (từ 2005- 2010), thời gian mà các phương pháp điều trị nội khoa loét dạ dày tá tràng ngày càng hiệu quả, khiến tỉ lệ bệnh nhân loét dạ dày tá tràng cần điều trị phẫu thuật giảm rõ rệt. Điển hình là phẫu thuật cắt TK X gần như không còn được chỉ định, còn phẫu thuật cắt 2/3 dạ dày do loét chỉ thấy trong một số ít trường hợp. Số bệnh nhân có tiền căn mổ dạ dày trong nghiên cứu của chúng tôi không cao, và chủ yếu là những bệnh nhân lớn tuổi, có tiền căn mổ dạ dày để điều trị loét dạ dày tá tràng từ nhiều năm trước. Theo một số nghiên cứu , thời gian từ lúc bệnh nhân được phẫu thuật dạ dày đến lúc phát hiện có bã thức ăn sớm nhất là 9 tháng và muộn nhất có thể đến 30 năm [25],[34]. 71 Phẫu thuật có liên quan đến ổ bụng là một trong những nguyên nhân gây dính ruột, cũng được xem là yếu tố thuận lợi của tắc ruột do bã thức ăn. Theo Yakan [39], ngoài nhóm bệnh nhân có tiền căn mổ dạ dày, tỉ lệ bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật khác ở vùng bụng là 14,3%. Còn theo Nguyễn Văn Hải [2], tỉ lệ này là 18,5% . Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ này chiếm 27,6%. Trong nhóm này, đáng chú ý nhất là có 3 trường hợp đã từng được mổ vì tắc ruột do bã thức ăn. Tỉ lệ tái phát là 3/55 trường hợp, chiếm 5,5%. Đặc điểm tái phát của tắc ruột do bã thức ăn cũng được ghi nhận trong vài báo cáo trong nước, từ 2,6% đến 10% [2],[5]. Tổng cộng chúng tôi có 31 trường hợp có tiền căn phẫu thuật vùng bụng nói chung trên tổng số 58 trường hợp, chiếm 53,4% . Theo những ghi nhận trước và sau mổ, có 6 trường hợp (10,3%) có biểu hiện bán tắc ruột do dính phải nhập viện điều trị nội khoa từ một đến vài lần, và có 9 trường hợp (15,5%) có dính ruột phải gỡ dính. Tỉ lệ dính ruột kèm bã thức ăn theo Bedioui [9] là 26,7%, còn theo Nguyễn Văn Hải [2] là 13,2%. 4.2.4. Yếu tố thuận lợi khác: Bệnh lý liệt dạ dày ở bệnh nhân tiểu đường, suy giáp được xem là một yếu tố thuận lợi của sự hình thành bã thức ăn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 1 bệnh nhân có tiền căn bị đái tháo đường (1,7%) và không có trường hợp nào bị suy giáp kèm theo. Căn cứ theo xét nghiệm đường huyết tại thời điểm bệnh nhân nhập viện, có 20/44 bệnh nhân có đường huyết > 126mg%, tuy nhiên sau mổ không được kiểm tra lại nên không thể khẳng định được có bị đái tháo đường hay không. Theo các tác giả khác, tỉ lệ bệnh nhân có bã thức ăn kèm đái tháo đường là 11,8-35,7% [18],[39], kèm suy giáp là 7,1% [39]. 72 Tiền căn sử dụng các loại thuốc làm liệt dạ dày hoặc giảm tiết axit dạ dày cũng được xem là một yếu tố thuận lợi của sự tạo thành bã thức ăn. Các thuốc được đề cập như là nhóm thuốc kháng thụ thể H2, nhóm anticholinergic, adrenergic. Tuy vậy, tiền căn này thường rất khó khai thác đầy đủ và chính xác, ngay cả trong các nghiên cứu nước ngoài. Một trong số ít những nghiên cứu có đề cập đến là của Erzurumlu [18], với tỉ lệ bệnh nhân có tiền căn sử dụng liều cao thuốc kháng thụ thể H2 là 2,94%. Chúng tôi không thống kê được yếu tố này trong nghiên cứu. Hai yếu tố thuận lợi rất quan trọng khác là khả năng nhai kém (biểu hiện qua tình trạng răng, sức nhai) và tiền căn ăn nhiều thức ăn có chứa chất xơ (cellulose). Tuy nhiên các bác sĩ lâm sàng thường bỏ qua 2 yếu tố này khi hỏi bệnh, thăm khám. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 2 trường hợp có chú ý khám răng miệng của bệnh nhân và cả 2 trường hợp đều ghi nhận tình trạng mất khá nhiều răng. Tiền căn ăn uống chỉ được khai thác ở 1 trường hợp duy nhất : ghi nhận bệânh nhân ăn rất nhiều rau sống vài ngày trước nhập viện. Đối chiếu các kết quả nghiên cứu khác, ta thấy các tác giả nước ngoài rất chú ý đến 2 yếu tố này. Bảng dưới đây là các kết quả mà họ thu được: 73 Bảng 4.12: Tiền căn ăn uống và tình trạng răng của bệnh nhân trong các nghiên cứu Tác giả Tiền căn ăn thức ăn có nhiều xơ Tình trạng mất răng Bedioui [9] 53,3% 20% Yakan [39] 0% 14,3% Erzurumlu [18] 17,64% Robles [35] 39,4% 27,3% Escamilla [19] 39,5% Tình trạng mất răng, sức nhai kém ở bệnh nhân có bã thức ăn dao động từ 14,3% đến 27,3%. Điều này giải thích tại sao tắc ruột do bã thức ăn lại gặp nhiều ở người lớn tuổi. Mặt khác, yếu tố tập quán ăn uống lại giải thích cho sự phân bố của bệnh lý bã thức ăn theo địa lý. Ở những nơi người dân có thói quen ăn thức ăn có chứa nhiều chất xơ như rau, trái cây (hồng, quýt), tần số bệnh lý liên quan đến bã thức ăn thường cao hơn (như các nước Châu Á, Thổ Nhĩ Kỳ, Tunisia). Đặc biệt ở Tunisia, nơi mà người dân có thói quen ăn quả lê gai (thuộc họ xương rồng), Bedioui [9] thống kê được đến 53,3% bệnh nhân có tiền căn ăn quả này trong vòng vài ngày trước nhập viện. 74 4.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG: 4.3.1. Kết quả xét nghiệm máu: Các nghiên cứu khác không đề cập đến đặc điểm của kết quả xét nghiệm sinh hóa trên bệnh nhân tắc ruột do bã thức ăn. Theo chúng tôi, có lẽ vì những rối loạn sinh lý bệnh của tắc ruột do bã thức ăn không khác gì so với các trường hợp tắc ruột non khác nên các tác giả khác không đưa vào nghiên cứu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 45,7% trường hợp có tăng urê máu trên mức bình thường (>40mg%) và 25,5% trường hợp tăng creatinine trên mức bình thường (>1,2mg%). Điều này có lẽ do suy thận trước thận trong bệnh cảnh tắc ruột, chỉ số urê luôn tăng sớm và nhiều hơn là creatinine. Theo Bedioui [9], tỉ lệ bệnh nhân tắc ruột do bã thức ăn có suy thận là 6,7%. Bên cạnh đó, tỉ lệ hạ Natri máu là 11,8% và hạ Kali máu là 19,6% (1 trường hợp hạ cả 2 ion). Đây là hậu quả của việc mất điện giải vào khoang thứ ba hoặc mất qua nôn ói. 4.3.2. Kết quả chẩn đoán hình ảnh học: Trong nghiên cứu của chúng tôi, XQ bụng cho tỉ lệ chẩn đoán tắc ruột là 92,7%. Kết quả này cũng phù hợp với các tác giả khác, với độ nhạy của XQ bụng đứng trong chẩn đoán tắc ruột thay đổi từ 79,4% đến 100% [2],[32],[39]. Tuy nhiên, không có trường hợp nào trên XQ có hình ảnh nghi ngờ khối bã. Theo Nguyễn Văn Hải [2], tỉ lệ này chỉ là 8% . Erzurumlu [18] nghiên cứu trên XQ bụng đứng của 32 bệnh nhân có bã thức ăn nói chung, có 2 trường hợp (6,3%) có hình ảnh nghi ngờ khối bã ở dạ dày. Có 34 trường hợp được chỉ định siêu âm, và 19/34 trường hợp (55,9%) cho chẩn đoán xác định tắc ruột. Đối chiếu với các tác giả khác, độ nhạy 75 của siêu âm trong chẩn đoán tắc ruột thay đổi từ 88% đến 100% [17],[18],[32]. Như vậy độ nhạy 55,9% là một kết quả khá thấp so với các nghiên cứu khác. Bên cạnh đó, chúng tôi không thấy trường hợp nào phát hiện được bã thức ăn trên siêu âm, trong khi ở các nghiên cứu khác, tỉ lệ phát hiện được khối bã trên siêu âm bụng thay đổi từ 2,6% đến 88% [2],[17],[18],[34]. Sự khác biệt về độ nhạy trong chẩn đoán tắc ruột, độ nhạy trong phát hiện bã thức ăn giữa nghiên cứu của chúng tôi và của các tác giả khác đặt ra vấn đề cần nâng cao chất lượng, hiệu quả sử dụng siêu âm trong chẩn đoán tắc ruột nói chung và tắc ruột do bã thức ăn nói riêng ở các bệnh viện trong nước. Trong 26 trường hợp được chỉ định chụp CT scan bụng, có 25 trường hợp (96,2%) cho chẩn đoán xác định tắc ruột. Điều này cho thấy độ nhạy của CT scan trong chẩn đoán tắc ruột còn cao hơn cả XQ bụng đứng không sửa soạn. Theo Yakan [39], tỉ lệ này là 93%, còn theo Dirican [17] là 100%. Tuy nhiên, giá trị hơn nữa của CT scan chính là ở việc chẩn đoán xác định được bã thức ăn là nguyên nhân của tắc ruột. Trong nghiên cứu của chúng tôi, dựa vào những dấu hiệu kinh điển của bã thức ăn, chúng tôi phát hiện ra 12 trường hợp có bã thức ăn là nguyên nhân gây tắc ruột, chiếm 46,2%. Bảng dưới đây đối chiếu với kết quả của các tác giả khác: 76 Bảng 4.13: Kết quả CT scan trong các nghiên cứu Tác giả (năm, số ca nghiên cứu) CT scan cho hình ảnh bã thức ăn gây tắc ruột Bedioui [9] (2001-2007, n=3) 100% Yakan [39] (1999-2009, n=14) 7% Erzurumlu [18] (2003-2005, n=8) 50% Ying [41] (1994-2001, n=8) 87,5% Dirican [17] (1998-2008, n=9) 77,8% Chúng tôi (2005-2010, n=26) 46,2% Ngoại trừ Yakan, các tác giả còn lại đều kết luận độ nhạy của CT scan trong chẩn đoán tắc ruột do bã thức ăn khá cao, trên 50% (thậm chí có thể lên đến 100% như trong nghiên cứu của Bedioui). Theo chúng tôi, với sự phát triển ngày càng nhanh về phương diện kỹ thuật (các loại máy MSCT thế hệ mới đa lát cắt), cùng với những nghiên cứu sâu hơn về mặt hình ảnh học bã thức ăn (ví dụ như dấu hiệu “fat-density floating debris” mới được đưa ra trong thời gian gần đây), độ nhạy của CT scan trong việc phát hiện bã thức ăn sẽ còn tăng lên. 77 Tuy nhiên, trong thực tế lâm sàng, chúng tôi nhận thấy vấn đề không phải ở độ nhạy của CT scan, mà chính là ở độ đặc hiệu. Có những trường hợp được chẩn đoán trước mổ là tắc ruột do bã thức ăn (dựa vào CT scan) nhưng kết quả mổ ra không có bã thức ăn. Tỉ lệ dương tính giả cao chủ yếu là do không phân biệt được hình ảnh bã thức ăn với dấu hiệu phân trong ruột non (“feces sign”) trong tắc ruột. Tác giả Delabrousse [16] đã làm một nghiên cứu về vấn đề này. Ông hồi cứu 27 trường hợp tắc ruột đã được mổ có hình ảnh CT scan trước mổ giống bã thức ăn. Trong số này, chỉ có 8 trường hợp tìm thấy khối bã thức ăn trong mổ, số còn lại ghi nhận sự ứ đọng dịch và các mảnh thức ăn như là hậu quả của tắc ruột. Kết quả CT scan được đọc lại bởi 2 bác sĩ chẩn đoán hình ảnh không được biết về kết quả sau mổ. Kết quả được thống kê trong bảng sau: Bảng 4.14: Kết quả CT scan trong nghiên cứu của Delabrousse [16] Dấu hiệu Số bệnh nhân (tỉ lệ %) p Bã thức ăn Ứ đọng phân trong ruột non Có hình dạng xác định 5 (63) 4 (21) 0,072 Chiều dài ngắn 5 (63) 7 (37) 0,398 Có hình ảnh vỏ bao 3 (38) 0 (0) 0,002 Có hình ảnh tương tự ở dạ dày 5 (63) 2 (11) 0,011 Tổn thương nằm ở hồi tràng 6 (75) 17 (89) 0,558 Hình ảnh mảnh vụn trôi nổi có đậm độ mỡ 8 (100) 2 (11) <0,001 78 Qua kết quả trên, tác giả kết luận rằng: những yếu tố có giá trị trong việc phân biệt hình ảnh bã thức ăn và dấu hiệu phân trong ruột non là bã thức ăn có hình ảnh vỏ bao rõ, có thể tìm thấy một cấu trúc tương tự ở dạ dày và dấu hiệu mảnh vụn trôi nổi. Các yếu tố còn lại không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong nghiên cứu của tác giả. So sánh những hình ảnh trên CT scan, cũng như việc đánh giá độä đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương của CT scan trong chẩn đoán tắc ruột do bã thức ăn không có trong mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi. Tuy nhiên qua thực tế lâm sàng, chúng tôi nhận thấy đây là một vấn đề cần phải quan tâm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi không phát hiện được dấu hiệu mảnh vụn trôi nổi vì theo Delabrousse [16] , muốn phân biệt đậm độ mỡ với đậm độ khí rõ ràng nhất, ta phải chỉnh cửa sổ CT scan lại ở mức level -50HU, độ rộng 500HU (chúng tôi chỉ có thể hồi cứu kết quả trên phim chụp). Dấu hiệu này rất quan trọng trong việc xác định tắc ruột do bã thức ăn (bao gồm cả việc phân biệt hình ảnh bã thức ăn với dấu hiệu phân trong ruột non). Qua đây chúng tôi nghĩ rằng: nếu nghi ngờ bệnh nhân bị tắc ruột do bã thức ăn, bác sĩ lâm sàng nên phối hợp với bác sĩ chẩn đoán hình ảnh về mặt kỹ thuật chụp, đọc kết quả để có kết quả tốt nhất cho bệnh nhân. 79 Hình 4.24: Hình ảnh cần phân biệt giữa dấu hiệu phân trong ruột non và bã thức ăn trên một bệnh nhân tắc ruột do bã thức ăn (nguồn: BN Nguyễn Tấn Q. , số nhập viện GĐ. 05.0026773) 80 Hình 4.25: Dấu hiệu phân trong ruột non trên một bệnh nhân tắc ruột do bã thức ăn (nguồn:BN Hoàng Thị L., số nhập viện GĐ.09.0011424) 4.4. KHẢ NĂNG CHẨN ĐOÁN TRƯỚC MỔ: Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ chẩn đoán được tắc ruột do bã thức ăn (chẩn đoán chính hay chẩn đoán phân biệt) là 16/58 trường hợp, chiếm 27,6%. Đối chiếu với các nghiên cứu trong và ngoài nước trước đây, tỉ lệ chẩn đoán trước mổ chỉ từ 3% đến 18% [2],[3],[5],[29]. Vậy đâu là nguyên nhân làm cho tỉ lệ chẩn đoán được tắc ruột do bã thức ăn trước mổ cao như vậy? Nghiên cứu 16 trường hợp này, chúng tôi thống kê lại được các yếu tố giúp chẩn đoán bệnh, thể hiện ở biểu đồ sau: 81 50% 31% 6% 13% CT scan (+) Tiền căn mổ dạ dày (+) Tiền căn mổ tắc ruột do bã thức ăn (+) Nhóm còn lại Biểu đồ4.5: Yếu tố giúp chẩn đoán bệnh Như chúng ta đã thấy, có đến 8 trường hợp (50%) chẩn đoán dựa vào hình ảnh CT scan điển hình của bã thức ăn. Trong 8 trường hợp không dựa vào CT scan, có 5 trường hợp (31%) có tiền căn phẫu thuật dạ dày (4 trường hợp đã mổ cắt dạ dày và 1 trường hợp mổ cắt TK X- nối vị tràng), 1 trường hợp (6%) có tiền căn đã từng mổ tắc ruột do bã thức ăn. Ở nhóm còn lại, bệnh nhân có kết quả CT scan hoặc tiền căn phẫu thuật nghi ngờ. Một bệnh nhân có tiền căn mổ thủng dạ dày (không rõ phương pháp mổ) và bán tắc ruột do dính vài lần. Ở bệnh nhân cuối cùng, CT scan cho hình ảnh bã thức ăn không rõ (phân biệt với dấu hiệu phân trong ruột non). Vậy, CT scan có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán tắc ruột do bã thức ăn, giúp chẩn đoán đến hơn 50% các trường hợp. Khi không có điều kiện chụp CT scan 82 hoặc CT scan cho kết quả âm tính, khả năng chẩn đoán lúc này dựa vào lâm sàng và yếu tố thuận lợi, mà quan trọng nhất là tiền căn phẫu thuật dạ dày. 4.5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT: 4.5.1. Kết quả phẫu thuật: Trong phần kết quả, chúng tôi chỉ thống kê các số liệu của riêng từng nhóm (mổ mở và mổ nội soi ) mà không so sánh chúng với nhau vì 3 lý do. Thứ nhất, thiết kế nghiên cứu của chúng tôi là báo cáo hàng loạt ca (case series). Thiết kế này không có giả thuyết thống kê, không tính cỡ mẫu, và vì thế nếu chúng tôi có làm kiểm định và đưa ra kết quả, mức độ tin cậy của kết quả cũng rất thấp. Lý do thứ 2 là vì sự chênh lệch về số lượng khá lớn giữa 2 nhóm (mổ mở có 51/58 ca, chiếm 87,9%, còn mổ nội soi chỉ có 7/58 ca). Cuối cùng, việc so sánh kết quả điều trị của 2 nhóm mổ nội soi và mổ mở không nằm trong mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi. Trong tương lai, nếu số lượng bệnh nhân đủ lớn (nhất là số trường hợp mổ nội soi), chúng tôi có thể thực hiện một nghiên cứu đoàn hệ với công thức tính cỡ mẫu và giả thuyết thống kê cụ thể, từ đó sẽ có kết luận đáng tin cậy hơn về so sánh hiệu quả của 2 phương pháp. Xét riêng nhóm bệnh nhân được chọn mổ mở ngay từ đầu, chúng tôi có 68,6% trường hợp đẩy bã qua manh tràng, 27,5% mở ruột lấy bã, 3,9% phải cắt đoạn ruột. 83 Bảng 4.15: Tỉ lệ các phương pháp xử lý bã thức ăn được lựa chọn Tác giả (thời gian nghiên cứu, cỡ mẫu) Đẩy bã xuống manh tràng Mở ruột lấy bã Cắt đoạn ruột Bedioui [9] (2001-2007, n=12) 100% Yakan [39] (1999-2009, n=14) 28,6% 64,3% 7,1% Robles [35] (1971-1992, n= 87) 37,9% 60,9% 1,2% Dirican [17] (1998-2008, n =23) 47,8% 52,2% Yau [40] (1998-2003, n=14) 64,3% 35,7% Nguyễn Văn Hải [2] (1989-2001, n=38) 31,5% 60,5% 8% Hà Văn Quyết [5] (1966-1983, n=31) 84% 16% Chúng tôi (2005-2010, n=58) 68,6% 27,5% 3,9% Ngoài nghiên cứu của chúng tôi, nghiên cứu của Bedioui [9] và Yau [40] cũng cho thấy sự ưu thế của phương pháp bóp, đẩy bã xuống manh tràng. Tuy nhiên, ở các nghiên cứu còn lại, phương pháp mở ruột non lấy bã 84 chiếm đa số. Thông thường, phẫu thuật viên luôn có xu hướng chọn những phương pháp ít xâm hại nhất cho ruột. Nếu không thể đẩy bã xuống manh tràng được, khi đó mới chọn cách xẻ ruột lấy khối bã (và đương nhiên sẽ kèm theo nguy cơ xì chỗ khâu ruột). Trong nghiên cứu của chúng tôi, các yếu tố thường gây thất bại cho phương pháp đẩy khối bã xuống manh tràng là : khối bã kích thước lớn, dính chặt vào thành ruột, thành ruột viêm hẹp Ở nhóm mổ nội soi, chúng tôi có 3/7 trường hợp mổ nội soi thành công (42,9%), 4/7 trường hợp thất bại phải chuyển mổ mở nhỏ (57,1%). Tỉ lệ mổ nội soi thất bại trong nghiên cứu của Yau [40] là 3/10 trường hợp (30%). Nghiên cứu riêng các trường hợp thất bại của chúng tôi, có 1 trường hợp chuyển mổ mở vì ruột dãn quá to, không thể tìm thấy nguyên nhân tắc ruột qua nội soi (trường hợp này sau khi mổ mở có thể dùng tay đẩy khối bã qua manh tràng được). Ba trường hợp còn lại đều thất bại vì khối bã quá to, dính chặt vào thành ruột, không thể đẩy xuống manh tràng qua nội soi. Sau khi mổ mở, trong cả 3 trường hợp, phẫu thuật viên đều không thể dùng tay bóp, đẩy khối bã qua manh tràng mà phải mở ruột lấy khối bã. Vậy, nếu xét các trường hợp mổ nội soi thất bại, chỉ có 1 trường hợp (25%) thật sự là do giới hạn của mổ nội soi (khó thám sát khi ruột dãn lớn), còn lại đa số (75%) là do đặc điểm khách quan của bã thức ăn (kích thước lớn, dính chặt vào thành ruột). Theo Ghosheh [20] và Yau [40], các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định chọn lựa mổ nội soi là : kích thước khối bã, mức độ dính ruột, tình trạng chướng của ruột. Theo kết quả đã mô tả ở chương 3, hai nhóm mổ mở và mổ nội soi (tính luôn những trường hợp thất bại) khá tương đương nhau về thời gian mổ, thời gian nằm hậu phẫu, thời gian nằm viện chung và tai biến trong mổ 85 (thủng ruột khi gỡ dính). Như đã nói ở trên, cần phải có những nghiên cứu lớn hơn, sâu hơn để so sánh hai phương pháp với nhau trước khi đưa ra kết luận về hiệu quả điều trị mỗi phương pháp. Tuy nhiên, dù là thành công hay thất bại (phải chuyển mổ mở nhỏ), nhóm mổ nội soi chắc chắn sẽ cho kết quả tốt hơn về mặt thẩm mỹ và đau sau mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian nằm viện trung bình của nhóm mổ mở khoảng 7,4 ngày, của nhóm mổ nội soi khoảng 6,6 ngày. Đối chiếu với các nghiên cứu khác, thời gian nằm viện trung bình khoảng 4-9 ngày [9],[17],[39]. Tai biến trong mổ trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ là thủng ruột khi gỡ dính. Chúng tôi không có trường hợp nào tổn thương ruột khi bóp đẩy khối bã xuống manh tràng (nội soi cũng như mổ mở). Tỉ lệ biến chứng sau mổ chung cho 2 nhóm là 10,3%, trong đó một nửa liên quan trực tiếp đến cuộc mổ (nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng huyết). Các trường hợp này đều có liên quan đến những phương pháp có mở ruột (2 trường hợp cắt đoạn ruột non và 1 trường hợp mở ruột lấy bã), tuy nhiên, không có trường hợp nào bục xì chỗ khâu. Tỉ lệ biến chứng sau mổ của các tác giả khác dao động từ 13% đến 16,7% [2],[9],[39],[40], trong đó hầu như không có trường hợp nào bục xì chỗ khâu lỗ mở ruột non hay miệng nối. Trong nghiên cứu của Hà Văn Quyết [5], vì 100% các trường hợp đều có mở ruột hoặc cắt đoạn ruột, do đó tỉ lệ xì chỗ khâu hoặc xì miệng nối khá cao, đến 13%. Đây là một biến chứng khá nặng, đa số phải phẫu thuật lại và làm tiên lượng của bệnh nhân xấu đi. Do đó, phương pháp đẩy khối bã xuống manh tràng được nhiều tác giả xem như lựa chọn hàng đầu trong xử lý bã thức ăn. 86 Tỉ lệ tử vong (hoặc trở nặng quá khả năng điều trị) chung cho cả 2 nhóm là 5,2%. Đối chiếu các nghiên cứu khác, tỉ lệ này là 0% [2],[5],[9],[39]. Ba trường hợp tử vong gồm 2 trường hợp viêm phổi nặng, diễn tiến đến suy hô hấp, và 1 trường hợp nhiễm trùng huyết trên bệnh nhân có đoạn ruột non hoại tử. Hoại tử ruột trên bệnh nhân tắc ruột là một biến chứng rất nặng, tiên lượng tử vong rất cao. Do đó, chẩn đoán sớm, chỉ định mổ sớm trước khi có hoại tử ruột hoặc nhiễm trùng huyết là yếu tố góp phần giảm tỉ lệ tử vong của bệnh nhân. 4.5.2. Sang thương trong mổ: Chúng tôi ghi nhận được có 7,3% trường hợp có 2 khối bã và 9% có trên 2 khối bã. Tỉ lệ có nhiều khối bã trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Hải chỉ có 2,6% [2] Tuy nhiên, trong các nghiên cứu nước ngoài, tỉ lệ này cao hơn nhiều. Yakan [39] ghi nhận 21,4% trường hợp có 2 khối bã. Còn theo Erzurumlu [18], có 17,6% trường hợp có 2 khối bã, 5,9% trường hợp có trên 2 khối bã. Bỏ sót khối bã ở phía trên chỗ tắc là một trong những nguyên nhân gây tắc ruột do bã thức ăn tái phát sớm trong thời kỳ hậu phẫu. Tác giả Cifuentes [14] còn đưa ra định nghĩa : bã thức ăn được phát hiện trong thời gian 1 tháng sau mổ được xem là bị bỏ sót, còn bã thức ăn phát hiện sau thời gian này mới gọi là tái phát. Theo định nghĩa này, trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp tắc ruột do bã thức ăn tái phát (một trường hợp sau 2 năm, một trường hợp sau 3 tháng), và 1 trường hợp có thể do bỏ sót bã thức ăn trong mổ (bệnh nhân tắc ruột do bã thức ăn lần 2 sau mổ 2 tuần). Tỉ lệ tắc ruột do bã thức ăn tái phát trong các nghiên cứu nước ngoài rất thấp, gần như 0% [9],[17],[39],[40] (thời gian theo dõi trung bình 3-5 năm). Để làm được điều này, các tác giả nước ngoài luôn chú ý 87 đến việc kiểm tra toàn bộ dạ dày ruột trong khi mổ để tránh bỏ sót bã thức ăn khác, và quan trọng nhất là tất cả các bệnh nhân khi ra viện đều được hướng dẫn kỹ về chế độ ăn uống thích hợp. Đây là những yếu tố góp phần giảm tỉ lệ tái phát của tắc ruột do bã thức ăn. Vị trí của bã thức ăn thường thấy nhất ở hồi tràng (75,4%). Trong các nghiên cứu khác, tỉ lệ bã thức ăn tìm thấy ở hồi tràng cũng chiếm ưu thế, từ 64% đến 86,7% [2],[9],[17],[39]. Điều này phù hợp với lý thuyết cho rằng tắc ruột do bã thức ăn hay gặp ở đoạn cuối hồi tràng do đường kính ruột nhỏ và có van hồi manh tràng. Theo Verstandig [38], tắc ruột cao ở đoạn đầu hồi tràng và hỗng tràng có thể do dính ruột sau mổ góp phần vào. Chúng tôi chỉ có 1 trường hợp bã thức ăn ở ruột non kèm theo bã thức ăn ở dạ dày (tỉ lệ 1,7%). Tỉ lệ này theo Erzurumlu [18] là 14,7%, còn theo Robles [35] lên đến 23,2%. KẾT LUẬN Qua các kết quả đạt được trong nghiên cứu , chúng tôi rút ra được những kết luận sau:  Ngày nay, trong các yếu tố thuận lợi của tắc ruột do bã thức ăn, tiền căn mổ dạ dày có xu hướng giảm dần. Ngược lại, tiền căn mổ vùng bụng, dính ruột có tỉ lệ ngày càng tăng. Các yếu tố khác cần được nghiên cứu thêm là chế độ ăn nhiều chất xơ, suy giảm khả năng nhai...  Dựa vào các yếu tố thuận lợi của bệnh nhân và giá trị của CT scan, tỉ lệ chẩn đoán đúng trước mổ đã cải thiện hơn trước. CT scan có vai trò quan trọng vì khả năng xác định được tắc ruột cũng như xác định được nguyên nhân bã thức ăn khá cao. Hình ảnh điển hình của bã thức ăn gây tắc ruột trên CT scan là một khối có hình tròn hoặc bầu dục, bờ rõ, nằm trong lòng ruột, ngay ranh giới giữa đoạn ruột dãn và đoạn ruột xẹp, có mật độ hỗn hợp khí và mô mềm và không bắt thuốc cản quang.  Phẫu thuật là cách điều trị tốt nhất cho tắc ruột do bã thức ăn. Phẫu thuật nội soi có thể được lựa chọn trong một số trường hợp. Đối với tắc ruột do bã thức ăn, điều trị phòng ngừa quan trọng không kém phẫu thuật. Tư vấn chu đáo về chế độ ăn thích hợp khi bệnh nhân xuất viện có thể giúp giảm nguy cơ tái phát. KIẾN NGHỊ  Trước một bệnh nhân tắc ruột, bác sĩ lâm sàng cần khai thác bệnh sử, tiền căn thật kỹ, khám toàn diện (kể cả răng miệng) để tìm các yếu tố thuận lợi tắc ruột do bã thức ăn (nếu có). Nếu có điều kiện trang bị, nên chỉ định chụp CT scan bụng để chẩn đoán tắc ruột do bã thức ăn.  Nên tiến hành những nghiên cứu đa trung tâm với số lượng lớn hơn, thiết kế chặt chẽ hơn để đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của CT scan trong chẩn đoán bệnh lý tắc ruột do bã thức ăn.  Tương tự như vậy, nên thực hiện những nghiên cứu so sánh hiệu quả, ưu điểm, nhược điểm của mổ mở và mổ nội soi trong điều trị tắc ruột do bã thức ăn.  Dựa vào các yếu tố thuận lợi, nên có hướng dẫn và tư vấn cho bệnh nhân cách phòng ngừa tắc ruột do bã thức ăn khi ra viện. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Đặng Hanh Đệ (1972), Thông tin ngoại khoa, 1: tr.130. 2. Nguyễn Văn Hải (2002), "Tắc ruột do bã thức ăn". Y học TPHCM, 6(2): tr.93-97. 3. Nguyễn Đình Hối, Hà Văn Quyết (1983), "Hình thái lâm sàng u bã đồ ăn (Phytobezoar) nằm trong đường tiêu hóa". Ngoại khoa, 5: tr.1-6. 4. Nguyễn Đức Ninh (1983), Cấp cứu ngoại khoa. 5. Hà Văn Quyết, Trần Đức Tiến, Nguyễn Đức Tiến (1995), "Tắc ruột do bã thức ăn". Ngoại khoa, Số chuyên đề "Hội nghị ngoại khoa về cấp cứu bụng và cơ quan vận động" (các tỉnh phía Bắc) tr.111-114. 6. Acar T, Tuncal S, Aydin R (2003), "An unusual cause of gastrointestinal obstruction: bezoar". N Z Med J 116: p.U422. 7. Andrus C H, Ponsky J L (1988), "Bezoars: Classification, pathophysiology and treatment". Am J Gastroenterol, 83: pp.476-478. 8. Aysan E, Demir M, Kinaci E, Basak F (2005), "Complications of intestinal milking: experimental model". ANZ Journal of Surgery, 75(5): pp.322-325. 9. Bedioui H, Daghfous A, Ayadi M, Noomen R, Chebbi F, Rebai W, et al. (2008), "A report of 15 cases of small-bowel obstruction secondary to phytobezoars: predisposing factors and diagnostic difficulties". Gastroenterol Clin Biol, 32(6-7): pp.596-600. 10. Boudiaf M, Soyer P, Terem C, Pelage J P, Maissiat E, Rymer R (2001), "CT evaluation of small bowel obstruction". Radiographics, 21: pp.613-624. 11. Buchholz R R, Haisten A S (1972), "Phytobezoars following gastric surgery for duodenal ulcer". Surg Clin North Am, 52(2): pp.341-352. 12. Catalano O (1997), "The faeces sign: a CT finding in smallbowel obstruction". Radiologe, 37: pp.417–419. 13. Chisholm E M, Chung S C S, Leong H T, Li A K C (1992), "Phytobezoar: an uncommon cause of small bowel obstruction".Ann R Coll Surg Engl, 74: pp.342-344. 14. Cifuentes J, Robles Camps R, Pamlla Paricio P (1992), "Gastric surgery and bezoars". Dig Dis Sci 37: pp.1694-1696. 15. Debakey (1938), Surgery, 4: p.931. 16. Delabrousse E, Lubrano J, Sailley N, Aubry S, Mantion G A, Kastler B A (2008), "Small-bowel bezoar versus small-bowel feces: CT evaluation". AJR Am J Roentgenol, 191(5): pp.1465-1468. 17. Dirican A, Unal B, Tatli F, Sofotli I, Ozgor D, Piskin T, et al. (2009), "Surgical treatment of phytobezoars causes acute small intestinal obstruction". Bratisl Lek Listy, 110(3): pp.158-161. 18. Erzurumlu K, Malazgirt Z, Bektas A, Dervisoglu A, Polat C, Senyurek G, et al. (2005), "Gastrointestinal bezoars: a retrospective analysis of 34 cases". World J Gastroenterol, 11(12): pp.1813-1817. 19. Escamilla C, Robles C R, Parrilla P P, Lujan M J (1994), "Intestine obstruction and bezoars". J Am Coll Surg, 178: pp.285-288. 20. Ghosheh B, Salameh J R (2007), "Laparoscopic approach to acute small bowel obstruction: review of 1061 cases". Surg Endosc, 21(11): pp.1945-1949. 21. Ha H K, Lee E H, Lim C H (1998), "Application of MRI for small intestinal disease". J Magn Reson Imaging, 8: pp.374–383. 22. Ha S S, Lee H S, Jung M K, Jeon S W, Cho C M, Kim S K, et al. (2007), "Acute intestinal obstruction caused by a persimmon phytobezoar after dissolution therapy with Coca-Cola". Korean J Intern Med, 22(4): pp.300-303. 23. Ko S, Lee T, Ng S (1997), "Small bowel obstruction due to phytobezoar: CT diagnosis". Abdom Imaging, 22: pp.471-473. 24. Ko Y T, Lim J H, Lee D H, Lee H W, Lim J W (1993), "Small bowel obstruction: sonographic evaluation". Radiology, 188(3): pp.649-653. 25. Krausz M M, Moriel E Z, Ayalon A, Pode D, Durst A L (1986), "Surgical aspects of gastrointestinal persimmon phytobezoar treatment". Am J Surg, 152: pp.526-530. 26. Lazarus D E, Bennett G L, Megibow A J, Macari M (2004), "Frequency and relevance of the “small-bowel feces” sign on CT in patients with small-bowel obstruction". AJR, 183: pp.1361-1366. 27. Lee J M, Jung S E, Lee K Y (2002), "Small-bowel obstruction caused by phytobezoar: MR imaging findings". AJR Am J Roentgenol, 179(2): pp.538-539. 28. Lee S P, Holloway W D, Nicholson G I (1977), "The medical dissolution of phytobezoars using cellulase". BJS, 64(6): pp.403-405. 29. Lo C Y, Lau P W (1994), "Small bowel phytobezoars: an uncommon cause of small bowel obstruction". Aust N Z J Surg, 64(3): pp.187-189. 30. Matsushita M, Fukui T, Uchida K (2008), "Effective "Coca-Cola" Therapy for Phytobezoars". Ann Intern Med, 47: p.1161. 31. Mayo-Smith W W, Wittenberg J, Bennett G L, Gervais D A, Gaselle G S, Mueller P R (1995), "The CT small bowel faeces sign: description and clinical relevance". Clin Radiol, 50: pp.765–767. 32. Ogata M, Mateer J R, Condon R E (1996), "Prospective evaluation of abdominal sonography for the diagnosis of bowel obstruction". Ann Surg, 223(3): pp.237-241. 33. Osada T, Shibuya T, Kodani T, Beppu K, Sakamoto N, Nagahara A, et al. (2008), "Obstructing small bowel bezoars due to an agar diet: diagnosis using double balloon enteroscopy". Ann Intern Med, 47(7): pp.617-620. 34. Ripollés T, García-Aguayo J, Martínez M J, Gil P (2001), "Gastrointestinal bezoars: sonographic and CT characteristics". Am J Roentgenol, 177: pp.65-69. 35. Robles R, Parrilla P, Escamilla C, Lujan J A, Torralba J A, Liron R, et al. (1994), "Gastrointestinal bezoars". BJS, 81(7): pp.1000-1001. 36. Teng H C, Nawawi O, Yik Y I (2005), "Phytobezoar: an unusual cause of intestinal obstruction". Biij, 1(1): p.e4. 37. Ulusan S, Koc Z, Torer N (2007), "Small bowel obstructions secondary to bezoars". Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 13(3): pp.217-221. 38. Verstandig A G, KIin B, Bloom R A (1989), "Small bowel phytobezoars : Detection with radiography". Radiology, 172: pp.705- 707. 39. Yakan S, Sirinocak A, Telciler K E, Tekeli M T, Denecli A G (2010), "A rare cause of acute abdomen: small bowel obstruction due to phytobezoar". Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 16(5): pp.459-463. 40. Yau K K, Siu W T, Law B K, Cheung H Y, Ha J P, Li M K. (2005), "Laparoscopic approach compared with conventional open approach for bezoar-induced small-bowel obstruction". Arch Surg, 140(10): pp.972-975. 41. Ying K S, Wu S H, Chang T Y, Lee C H (2001), "Small Intestine Bezoar: Computed Tomography Appearance". Chin J Radiol, 26: pp.197-202. 42. Billaud Y, Pilleul F, Valette P J (2002), "[Mechanical small bowel obstruction due to bezoars: correlation between CT and surgical findings]". J Radiol, 83(5): pp.641-646. PHỤ LỤC 3 BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU BỆNH TẮC RUỘT DO BÃ THỨC ĂN 1.Hành chánh: Bệnh viện:  Chợ Rẫy  Nhân Dân Gia Định Mã hồ sơ: ./ 05 06 07 08 09 10 Họ tên BN:..Năm sinh (tuổi):..Giới:.. Địa chỉ: số .. đường.Phường xã Quận huyện.. TP.Tỉnh.. Nhập viện ngày:.. Xuất viện ngày:.. 2. Triệu chứng cơ năng: Lý do nhập viện: . Đau bụng:  Có  Không  Đau quặn cơn  Đau liên tục Vị trí đau : . Số ngày có triệu chứng đau bụng: ....... Nôn ói:  Có  Không Bí trung tiện:  Có  Không Bí đại tiện:  Có  Không Triệu chứng khác : .. 3. Triệu chứng thực thể: Sinh hiệu: Mạch: Huyết áp : Nhiệt độ:.. Nhịp thở : . Chướng bụng:  Có  Không Dấu quai ruột nổi:  Có  Không Dấu rắn bò:  Có  Không Sờ được khối bã:  Có  Không Tăng nhu động ruột:  Có  Không Dấu đề kháng thành bụng:  Có  Không Rụng răng, nhai kém:  Có  Không Dấu hiệu khác: 4. Tiền căn: Cắt dạ dày :  Có  Không  do loét  do K Thời điểm mổ: Cắt TK X :  Có  Không  kèm mở rộng môn vị  kèm nối vị tràng Thời điểm mổ: Tiền căn từng mổ vì tắc ruột do bã thức ăn:  Có  Không Phương pháp mổ: Thời điểm mổ: Tiền căn phẫu thuật khác vùng bụng:  Có  Không Phương pháp mổ:.. Thời điểm mổ: . Tiền căn bệnh lý khác:  Có  Không Loại bệnh: Thời điểm khởi bệnh : Điều trị : .. Tiền căn dùng thuốc kéo dài :  Có  Không Loại thuốc : .. Tiền căn ăn thức ăn nhiều chất xơ:  Có  Không Khoảng thời gian:. 5.Cận lâm sàng: Xét nghiệm máu: Bạch cầu: K/uL %Neu:.. %Lym:.. Hb: g/L Hct:.. Đường huyết lúc NV: mg% Urê:..mg% Creatinine: ..mg% Ion đồ: Na:.mmol/L Ka:..mmol/L XQ bụng đứng không sửa soạn: Dấu hiệu tắc ruột :  Có  Không Dấu hiệu bã thức ăn:  Có  Không Bất thường khác : Siêu âm: Dấu hiệu tắc ruột :  Có  Không Dấu hiệu bã thức ăn:  Có  Không Bất thường khác: CT scan: Dấu hiệu tắc ruột :  Có  Không Dấu hiệu bã thức ăn:  Có  Không Bất thường khác: 6. Phẫu thuật: Chẩn đoán trước mổ: .. Chẩn đoán phân biệt:.. Chẩn đoán sau mổ: . Thời điểm bắt đầu mổ : Thời điểm kết thúc mổ: .... Thời gian mổ (phút) :.. Phẫu thuật chọn lựa:  mổ mở  mổ nội soi Phương pháp mổ: . Tường trình phẫu thuật: Dính ruột kèm theo:  Có  Không Số lượng bã thức ăn: . Vị trí bã thức ăn: Kích thước bã thức ăn: .. Mô tả khác : .. Tai biến trong mổ:  Có  Không Loại tai biến:.. Xử trí: . 7. Hậu phẫu: Biến chứng sau mổ :  Có  Không Loại biến chứng: .. Xử trí: Tử vong :  Có  Không Lý do tử vong:.. Bệnh trở nặng quá khả năng điều trị :  Có  Không Lý do bệnh trở nặng: ..