Luận văn Đánh giá công tác chăm sóc người bệnh ung thư vòm mũi họng được xạ trị đơn thuần tại Bệnh viện K năm 2007

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trên thế giới, ung thư vòm mũi họng (UTVMH) là bệnh hiếm gặp, tỷ lệ nhỏ hơn 1/100.000 dân. Tuy nhiên, bệnh có tỷ lệ cao ở vùng Nam Trung Quốc, khu vực Đông Nam Châu Á và Địa Trung Hải : 30-100/100.000 dân. Tỷ lệ mắc trung bình ở Bắc Phi, tỷ lệ mắc thấp ở những người da trắng và Nhật Bản. Tỷ lệ mắc cao ở nhóm tuổi từ 40-50, nam/nữ là 2/1-3/1[1]. Ở Việt Nam, ung thư vòm họng có tỷ lệ mắc cao, là một trong mười loại ung thư phổ biến nhất . Theo ghi nhận ung thư Hà Nội, giai đoạn 2001-2004, ung thư vòm họng là bệnh đứng thứ tư trong các loại ung thư nói chung ở nam giới. Tỷ lệ mắc trên 100.000 dân ở nam là 7,8 và ở nữ là 3,3 [2],[4]. Năm 2011 có khoảng trên 500 người bệnh (NB) mới được chẩn đoán tại bệnh viện K và ước tính chiếm khoảng 50% tổng số người bệnh điều trị tại khoa xạ đầu cổ. Dù xu thế hiện nay là kết hợp hóa xạ trị cho người bệnh, nhưng xạ trị vẫn là phương pháp điều trị chính. Tuy nhiên, những người bệnh cao tuổi, toàn trạng yếu, có bệnh nội khoa kết hợp thì chỉ có chỉ định xạ đơn thuần. Ngoài tác dụng chính là triệt căn tế bào ung thư thì xạ trị đơn thuần gây cho NB những độc tính khó tránh khỏi như: Mệt mỏi, đau, tổn thương da vùng tia, tổn thương niêm mạc, thay đổi vị giác, thay đổi về nước bọtNhững độc tính này có thể giảm nếu như điều dưỡng chăm sóc và hướng dẫn tự chăm sóc cho người bệnh trước, trong điều trị đầy đủ. Theo ước tính dựa trên thực tế tại kho hồ sơ và sổ sách tại khoa xạ đầu cổ - Bệnh viện K thì trong năm 2007, số người bệnh được xạ trị đơn thuần là 55,2% (170/308 NB) được điều trị, chiếm tỉ lệ cao nhất về số người bệnh ung thư vòm họng được xạ trị đơn thuần trong giai đoạn 2000-2011. Chăm sóc NB là một phần của chiến lược điều trị. Nghiên cứu công tác chăm sóc người bệnh UTVMH được xạ trị đơn thuần từ đó sẽ giúp nâng cao hiệu quả chăm sóc cho điều trị nhóm bệnh này đồng thời là tiền đề để chăm sóc tốt hơn cho nhóm NB hóa xạ trị kết hợp và nhóm người bệnh ung thư đầu cổ có chỉ định xạ trị. Tuy nhiên, 2 cho đến nay, chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về hiệu quả chăm sóc của phương pháp này. Do vậy, chúng tôi tiến tiến hành nghiên cứu đề tài : " Đánh giá công tác chăm sóc người bệnh ung thư vòm mũi họng được xạ trị đơn thuần tại Bệnh viện K năm 2007" nhằm hai mục tiêu : 1. Mô tả đặc điểm đối tượng nghiên cứu và một số biểu hiện độc tính cấp khi xạ trị đơn thuần trên người bệnh ung thư vòm mũi họng tại bệnh viện K năm 2007. 2. Đánh giá công tác hướng dẫn tự chăm sóc của điều dưỡng viên trên những người bệnh được xạ trị đơn thuần. Thang Long University Library 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1. Khái niệm về bệnh ung thư vòm mũi họng Vòm họng là phần trên của hầu và sau mũi, nó như một khoang trống với kích thước 3,5cm mỗi chiều, nằm ngay trên khẩu cái mềm và ngay sau của mũi sau. Hình vẽ minh họa vị trí vòm mũi họng Ảnh vòm họng bình thường trên nội soi Ảnh ung thư vòm mũi họng trên nội soi Ảnh trên phim MRI cua một NB ung thư vòm mũi họng Hình 1: Vòm mũi họng bình thường và ung thư vòm mũi họng 4 Ung thư vòm mũi họng (ung thư vòm, ung thư vòm họng) là thuật ngữ chỉ nhóm bệnh lý ác tính xuất phát từ tế bào biểu mô vùng vòm mũi họng. 2. Yếu tố liên quan. - Yếu tố môi trường: Khí hậu, bụi khói, tình trạng ô nhiễm và tập quán ăn uống (ăn cá muối, tương, cà và những chất mốc... do những thứ này chứa nitrosamine chất gây ung thư). - Do Virus Epstein Barr (EBV): đây là loại virus rất phổ biến ở dân chúng những vùng có tỷ lệ mắcUTVH cao. - Yếu tố gen di truyền: gần đây có một số tác giả cho rằng những người cùng huyết thống có khả năng cùng mắc bệnh UTVH. - Tuy nhiên nhiều tác giả cho rằng căn nguyên của ung thư vòm họng không phải là đơn độc mà do nhiều yếu tố cùng tác động gây nên. Vì vậy công tác phòng chống ung thư vòm họng phải làm ở nhiều khâu, nhiều lĩnh vực khác nhau mới mang lại kết quả [5] 3. Lâm sàng . 3.1. Các dấu hiệu sớm: Thường nghèo nàn, bệnh nhân thường không để ý, ngay cả khi đến khám ở các cơ sở y tế cũng bị nhầm lẫn và bị bỏ qua, hay nhầm nhất với viêm mũi, viêm xoang, suy nhược thần kinh. Các dấu hiệu sớm thường là đau đầu, ngạt mũi thoáng qua, có thể có ù tai [5]. 3.2. Các dấu hiệu muộn:. Thường có sau 6 tháng kể từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên, do khối u phát triển tại chỗ và xâm lấn gây ra. - Triệu chứng thần kinh: Hay gặp nhất là đau đầu, đau nửa đầu hoặc đau sâu trong hốc mắt, vùng thái dương và xuất hiện tổn thương các dây thần kinh sọ não trong trường hợp bệnh nhân đến muộn như: có cảm giác tê bì ở miệng và vùng mặt cùng với bên đau đầu do dây thần kinh tam thoa bị chèn ép. Thang Long University Library 5 - Triệu chứng mũi - xoang: Ngạt mũi một bên, cùng với bên đau đầu, lúc đầu ngạt không thường xuyên sau ngạt liên tục. Hay gặp nhất là chảy mũi nhầy, có thể chảy mũi mủ do viêm xoang phối hợp, thỉnh thoảng có xì ra nhầy lẫn máu. - Triệu chứng tai: (khối u xuất phát từ thành bên họng mũi, loa vòi): Có cảm giác tức như bị nút ráy tai cùng bên với đau đầu. Ù tai, nghe kém thể dẫn truyền đơn thuần (do bị tắc vòi Eustache). Có thể gặp viêm tai giữa cùng bên do bội nhiễm. - Triệu chứng hạch cổ và hạch dưới hàm: Phần lớn bệnh nhân đến khám vì xuất hiện hạch cổ, thường hạch cổ cùng bên với khối u. Dễ chẩn đoán nhầm là ung thư hạch tiên phát. Hạch điển hình hay nhìn thấy ở sau góc hàm, dãy hạch cảnh trên, hạch lúc đầu nhỏ sau to dần, hạch cứng, ấn không đau, không có viêm quanh hạch, di động hạn chế dần. Sau cố định dính vào cơ, da. 4. Chẩn đoán. Trước một bệnh nhân có những triệu chứng trên, phải nghi ngờ và được khám tỉ mỉ vòm họng đó là: soi vòm gián tiếp qua gương hoặc soi vòm bằng ống soi (cứng, mềm). Qua soi vòm có thể thấy một tổ chức sùi mủn nát, loét hoặc thâm nhiễm dễ chảy máu. Hình 1: Ung thư vòm mũi họng qua nội soi tai mũi họng 6 4.1. Chẩn đoán lâm sàng: Bệnh cảnh lâm sàng UTVH biểu hiện dưới 5 thể sau: - Thể hạch: Thường gặp ở giai đoạn toàn phát - Thể thần kinh: Gặp ở những trường hợp UTVH lan lên nền sọ gây tổn thương các dây thần kinh sọ. - Thể chảy máu: Chảy máu mũi hoặc khạc đờm lẫn máu. - Thể tai: Biểu hiện ù tai, nghe kém hay điếc, chảy mủ tai. - Thể mũi: Biểu hiện các triệu chứng tắc mũi, chảy nước mũi, ngạt mũi. 4.2. Cận lâm sàng 4.2.1. Chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học 4.2.2. Chẩn đoán huyết học. 4.2.3.. Chẩn đoán hình ảnh: - Chụp phim XQ. - Chụp C.T.Scan vùng vòm họng, nền sọ: đánh giá sự lan tràn và phá hủy của khối u lên nền sọ. - Chụp cộng hưởng từ. - Chụp đồng vị phóng xạ. - Siêu âm. 4.3. Chẩn đoán giai đoạn: Đánh giá giai đoạn bệnh chính xác rất quan trọng để tiên lượng và lập hướng điều trị phù hợp. Hiện nay các trung tâm ung thư thường sử dụng phân giai đoạn theo AJCC/UICC 2002 [9] 5. Diễn biến và tiên lượng. Tuổi và giới: Phụ nữ và bệnh nhân tuổi dưới 40 được thấy có tiên lượng bệnh tốt hơn. Thang Long University Library 7 Giai đoạn bệnh là yếu tố tiên lượng bệnh quan trọng nhất, tuy nhiên không phải ở bệnh nhân nào điều đó cũng đúng vì ngoài giai đoạn bệnh, yếu tố cơ địa, tình trạng toàn thân, sự tiếp nhận điều trị là vô cùng quan trọng. - Giai đoạn I : Với xạ trị tỷ lệ sống thêm 5 năm có thể đạt 80 – 90%. - Giai đoạn II : Xạ trị tỷ lệ sống thêm 5 năm giảm chỉ còn 60-70%. - Giai đoạn III : Sau điều trị chỉ còn 50% sống sót sau 5 năm. - Giai đoạn IV : Tỷ lệ này tụt xuống chỉ còn 15 – 20%.[5] 6.Hướng điều trị và chăm sóc cho ung thư vòm mũi họng hiện nay 6.1. Hướng điều trị 6.1.1. Trên thế giới Xạ trị là phương pháp chủ yếu, hệ thống máy xạ trị ngày càng cải tiến. Hiện nay các nước tiên tiến phần lớn điều trị bằng kỹ thuật IMRT ( xạ trị có điều biến cường độ chiều tia) Với những NB từ giai đoạn IIB – IVB, không có chống chỉ định hóa chất thường được kết hợp hóa xạ trị Hình 2: Phim mô phỏng trường chiếu cho một người bệnh T2N0M0 8 6.1.2. Tại bệnh viện K - Người bệnh được xạ trị bằng máy gia tốc thẳng hoặc bằng máy Cobalt-60. Hệ thống xạ trị thường chậm hơn các nước tiên tiến 10 năm, đội ngũ thầy thuốc thường chỉ được đào tạo trong nước và tự đào tạo. - Đây là phương pháp xạ trị từ xa. Thể tích tia thường bao hết vùng vòm mũi họng và lân cận cùng toàn bộ hệ hạch cổ. Phân liều xạ trị thông thường là : 2Gy/ ngày x 5 ngày/ tuần. Tổng thời gian điều trị thường 6,5 – 7 tuần. 6.2. Hướng chăm sóc NB ung thư vòm mũi họng : - Tại các nước tiên tiên, đội ngũ chăm sóc người bệnh bao gồm điều dưỡng và các thầy thuốc phục hồi chức năng, các chuyên gia dinh dưỡng, nhân viên hỗ trợ tại cộng đồng. Đội ngũ đó thường phối hợp nhip nhàng trong chăm sóc từng người bệnh cụ thể. - Tại Việt Nam, một nhóm gồm bác sĩ và điều dưỡng chăm sóc NB trong giờ hành chính. Ngoài giờ hành chính, người bệnh hoàn toàn phải tự chăm sóc. Nội dung của chăm sóc người bệnh UTVMH chủ yếu vẫn là hướng dẫn NB hoặc người nhà NB tự chăm sóc. Nhưng để tự chăm sóc tốt thì các thông tin tự chăm sóc cho NB phải đầy đủ trước điều trị và bổ sung hướng dẫn kịp thời vào các thời điểm khi NB cần. 7. Nội dung công tác chăm sóc điều dưỡng với người bệnh. Năm 2007 Bệnh viện K thực hiện công tác chăm sóc người bệnh theo « Quy chế công tác chăm sóc người bệnh toàn diện » và chỉ thị 05/2003/CT - BYT về tăng cường công tác chăm sóc người bệnh toàn diện trong các bệnh viện. Với nguyên tắc : Chăm sóc người bệnh toàn diện là sự theo dõi chăm sóc điều trị của bác sĩ và điều dưỡng, nhằm đáp ứng nhu cầu cơ bản của người bệnh cả về thân thể và tinh thần trong thời gian nằm điều trị tại bệnh viện. Nhiệm vụ của người điều dưỡng chăm sóc : - Thực hiện nghiêm túc y lệnh của bác sĩ. - Theo dõi, phát hiện những diễn biến bất thường của người bệnh báo bác sĩ để xử lý kịp thời. Thang Long University Library 9 - Ghi phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc theo đúng quy định. - Giáo dục sức khỏe, hướng dẫn phương pháp tự chăm sóc và động viên an ủi người bệnh. 8. Độc tính cấp trên lâm sàng khi NB xạ trị Xạ trị là phương pháp chính trong điều trị UTVMH.Ngoài tác dụng chính triệt căn tế bào ung thư ra thì xạ trị còn gây tác dụng không mong muốn (độc tính).Thường gặp nhất là : Đau, mệt mỏi, bỏng da, viêm niêm mạc, vấn đề về ăn uống. 8.1. Mệt mỏi - Người bệnh có cảm giác mệt mỏi trên tất cả phương diện thể chất, tinh thần và tình cảm. Rất thường hay gặp khi có bệnh ung thư và khi điều trị - Mệt mỏi thường gặp trong đời sống hàng ngày nhưng thường là ngắn hạn và tự hồi phục. - Mệt mỏi trong ung thư kéo dài và gây khó chịu hơn và thường không tự hồi phục . Mệt mỏi trong ung thư và xạ trị thường: + Kéo dài trong nhiều ngày và rất gây khó chịu cho người bệnh. + Rất khó làm cho người bệnh cảm thấy tốt hơn. + Làm người bệnh khó tính hơn trong quan hệ với bạn bè và gia đình. + Làm người bệnh không thể hoàn thành tốt các hoạt động bình thường cũng như trong công việc. + Là yếu tố gây cản trở đến thực hiện quy trình điều trị. Khó tiên lượng về thời gian kéo dài của mệt mỏi. - Chỉ có người bệnh rõ hơn hết về mệt mỏi và các yếu tố làm nó tăng lên. Xét nghiệm hoặc chẩn đoán hình ảnh không thể chẩn đoán xác định hoặc mô tả đúng mức độ mệt mỏi của người bệnh. Đa số người bệnh thấy mệt mỏi sau một vài tuần từ khi xạ trị. Mệt mỏi thường tăng lên theo thời gian khi xạ trị. Căng thẳng do bệnh và các thay đổi trong thời gian điều trị có thể làm mệt mỏi tăng lên. 10 - Nguyên nhân gây ra mệt mỏi liên quan đến ung thư là không phải lúc nào cũng xác định được rõ ràng. Nhưng khi rõ được nguyên nhân thì sẽ được điều trị theo nguyên nhân. Ví dụ, nếu thiếu hồng cầu gây ra mệt mỏi thì sẽ được điều trị thiếu máu. Trong nhiều trường hợp, điều trị có thể bao gồm điều chỉnh sự mất cân bằng nước và điện giải. Tăng hoạt động thể lực, ăn ngủ đủ giúp cải thiện mệt mỏi. Chăm sóc tâm lý cho người bệnh cũng là một phần của điều trị, sẽ giúp người bệnh thêm sức sống, giảm căng thẳng và tập trung vào những thứ khác sẽ bớt mệt mỏi hơn. Hiểu rõ mệt mỏi, người bệnh sẽ ứng phó với nó tốt hơn và thoải mái hơn. Mệt mỏi thường sẽ hết sau khi kết thúc xạ trị. 8.2 Bỏng da Hình 3: Loét da (viêm da độ 3) Da trong diện xạ trị có thể đỏ, nóng, sưng, phồng rộp, như cháy nắng hoặc rám nắng. Sau vài tuần, da vùng này có thể trở nên khô, bong tróc vảy, ngứa hoặc lên da non. Nhân viên y tế sẽ hướng dẫn bạn cách giảm bớt những điều này. Hầu hết bỏng da dần dần hết hoàn toàn sau khi kết thúc điều trị. Đôi khi, sau đó, da vùng tia sẽ trở lại xạm hơn trước. Cần phải nhẹ nhàng với da vùng này. 8.3. Viêm niêm mạc Trong xạ trị ung thư vòm họng, niêm mạc vùng họng, miệng và phần trên thực quản bị viêm do xạ trị. Tình trạng này, ở mức độ nhẹ gần như không gây ảnh hưởng đến tại chỗ và toàn thân. Ở mức độ nặng hay nghiêm trọng, sẽ gây đau nhiêù, phải Thang Long University Library 11 dùng thuốc giảm đau và cần hỗ trợ dinh dưỡng. Trong hầu hết các trường hợp, tình trạng viêm niêm mạc dần hồi phục theo thời gian. Hình 4: Các mức độ viêm miệng độ 1,2,3 8.4. Vấn đề ăn uống : Xạ trị vào vùng đầu - cổ có thể gây độc tính ảnh hưởng đến ăn uống và tiêu hóa. Người bệnh có thể giảm (mất) vị giác và không có cảm giác đói. Khi ăn uống tốt có thể thực hiện quy trình điều trị tốt hơn giảm các độc tính do điều trị. Ngắn hạn, đối phó với vấn đề ăn uống giảm sút có thể dễ dàng. Người bệnh chỉ cần ăn uống đầy đủ, cân đối với các đồ lỏng, dễ tiêu. 9. Hướng dẫn cho người bệnh tự chăm sóc cho UTVMH hiện nay 9.1. Theo tài liệu nước ngoài 9.1.1 Hướng dẫn cho bệnh nhân tự chăm sóc da - Rửa sạch da diện tia. - Bôi thuốc mỡ Aquaphor tại chỗ ngay sau khi xạ trị và trước khi đi ngủ. 12 - Không bôi bất kỳ kem dưỡng da, trang điểm, sau khi cạo râu, hoặc nước hoa vào da vùng tia. - Tránh cọ xát và các chất kích thích khác cho da trong suốt quá trình xạ trị. - Tránh ánh nắng trực tiếp. Tróc vảy khô: - Tăng tần số sử dụng kem dưỡng ẩm và hạn chế tối đa xà phòng. - Thuốc mỡ có 0,5% hydrocortisone tại chỗ cùng với Aquaphor hai lần mỗi ngày có thể làm giảm ngứa. - Benadryl 25-50 mg có thể dùng trước khi đi ngủ. Tróc vảy ướt: - Giữ da sạch nhưng hạn chế tối đa sử dụng xà phòng và nước khi có thể. - Giữ khô sau khi rửa. Gió thổi vào có thể sẽ thấy mát hơn. Tiếp tục bôi kem dưỡng ẩm nếu không có chống chỉ định. - Thuốc mỡ Silvadene có thể được chỉ định. Có thể được dùng băng không dính Nếu bạn vẫn không thấy thoải mái, đề nghị thầy thuốc của bạn cho thêm thuốc để làm giảm sự khó chịu.[11] 9.1.2.Hướng dẫn cho bệnh nhân tự chăm sóc niêm mạc miệng - Súc họng, miệng 4-6 lần / ngày, trước và sau bữa ăn - Sử dụng bàn chải đánh răng mềm và kem đánh răng nhẹ Tiếp tục dùng chỉ nha khoa nhẹ nhàng nếu điều đó là thói quen của bạn. - Tránh mọi loại nước súc miệng chứa cồn. - Sử dụng kem dưỡng ẩm môi thường xuyên nếu có thể nhưng phải làm sạch khi điều trị. - Sử dụng máy tạo độ ẩm hoặc bình xịt tạo ẩm trong phòng ngủ. - Tránh mọi chất kích thích tại miệng - Hạn chế nói.[11] Thang Long University Library 13 9.2. Thực tế áp dụng tại bệnh viện K Vào thời điểm năm 2007 và hiện tại bệnh viện áp dụng quy trình chăm sóc người bệnh xạ trị đầu mặt cổ do bộ y tế ban hành năm 2002. [5],[6], 9.2.1. Chăm sóc da vùng bị chiếu xạ: Mục đích: Chăm sóc da nhằm mục đích phòng và chống viêm loét giúp cho quá trình xạ trị không bị ngắt quãng, cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh trong và sau xạ trị. - Thuốc phòng và chống cháy da: Biafine 100g, kem phenergan 50g, - Dùng kẹp, kẹp miếng bông vô khuẩn, bơm thuốc lên mặt miếng bông lượng thuốc khoảng 1/2ml, bôi nhẹ một lớp lên bề mặt da vùng bị chiếu xạ ( bôi 3 lần/ ngày, bôi trước và sau tia xạ 2 giờ, trước khi đi ngủ) Chú ý: Bôi phòng cháy da bắt đầu ngay từ buổi xạ trị đầu tiên, bôi chống viêm loét tiếp tục cho đến khi da đã ổn định một tuần sau khi ngừng xạ. - Với bệnh nhân trong quá trình xạ trị nên tránh: Ánh nắng mặt trời, tránh để da ẩm ướt, tránh cọ sát vùng da chiếu xạ. - Hướng dẫn bệnh nhân nên mặc áo sợi bông thông thoáng. - Luôn để hở vùng da cổ nơi chiếu xạ. - Không để vùng da chiếu xạ nóng và ra mồ hôi. - Bệnh nhân luôn phải cắt móng tay tránh làm trầy xước vùng da xạ trị. 9.2.2. Chăm sóc niêm mạc miệng - Xúc họng, miệng 4 – 6 lần/ ngày, vệ sinh răng miệng trước và sau bữa ăn. - Sử dụng bàn chải đánh răng mềm và kem đánh răng nhẹ. - Tránh mọi loại nước súc miệng chứa cồn, chất kích thích - Ăn thức ăn mềm, dễ nuốt. - Tránh cọ xát và sử dụng các chất kích thích cho niêm mạc miệng (cay, nóng) - Hạn chế nói. 14 - Ngâm rửa mũi họng bằng dung dịch NaCl 0.9% ngày 1lần. - Khí dung họng miệng với thuốc (Khi loét niêm mạc) - Súc miệng hàng ngày với nước muối sinh lý hoặc nước chè xanh. - Nhấp nước liên tục trong ngày, uống nhiều nước 2 – 2,5 lít/ ngày. - Người bệnh luôn luôn để miệng trong tình trạng ướt tránh để khô miệng. - Luyện tập cơ nhai bằng cách há miệng hoặc nhai kẹo cao su ngày 3 – 4 lần. 9.2.3.Chăm sóc về dinh dưỡng - Thay đổi chế độ ăn uống sang thức ăn có tính mát và mềm: Như ăn thức ăn nát hoặc xay nhuyễn hoặc chất lỏng ( súp, sữa..) - Chia nhỏ bữa ăn làm nhiều bữa trong ngày (. 6 – 8 bữa), đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh. - Tránh kích thích niêm mạc miệng trong quá trình điều trị: Như không sử dụng chất kích thích ( hạt tiêu, bột ớt, thuốc lá, rượu bia), không ăn đồ ăn cứng hoặc thô có thể gây xước niêm mạc ( bánh quy giòn, bánh mì nướng, rau sống, khoai tây chiên), không sử dụng răng giả. - Nên hạn chế nói ( Nó có thể gây nên đau đớn và mệt mỏi khi người bệnh bị tổn thương niêm mạc miệng) - Không sử dụng nước uống có khí ga ( tránh kích thích niêm mạc miệng) Thang Long University Library 15 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2. 1. Đối tượng nghiên cứu Là hồ sơ của bệnh nhân UTVMH điều trị tại khoa xạ đầu - cổ, bệnh viện K từ 01/01/2007 – 31/12/2007 và các tài liệu lưu trữ tại khoa xạ đầu - cổ, phòng điều dưỡng. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Có chẩn đoán là ung thư vòm họng - Được chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học - Được chỉ định ban đầu là xạ trị đơn thuần 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ - Không đủ hồ sơ lưu trữ tại kho hồ sơ, bệnh viện K 2. 2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Địa điểm nghiên cứu Tại bệnh viện K 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hồi cứu 2.2.3. Cỡ mẫu, cách chọn mẫu Tất cả số hồ sơ đủ tiêu chuẩn: n =170 2.2.4. Thu thập thông tin Thu thập thông tin theo bệnh án mẫu nghiên cứu gồm: - Đặc điểm của bệnh nhân, thực hiện quy trình và độc tính cấp trên lâm sàng của điều trị: + Tuổi + Giới + Nghề nghiệp + Trình độ 16 + Nơi ở + Thực hiện quy trình điều trị + Toàn trạng và độc tính cấp trên lâm sàng trong quá trình xạ trị - Đánh giá công tác chăm sóc người bệnh + Đánh giá người bệnh và giải thích, hướng dẫn quy trình trước xạ trị + Hướng dẫn ăn uống, chăm sóc da, niêm mạc trước xạ trị + Tình hình ăn, ở của người bệnh + Tần suất chủ động tiếp xúc của điều dưỡng viên với người bệnh trong thời gian xạ trị. + Ghi nhận của điều dưỡng khi kết thúc điều trị + Mức độ hài lòng của người bệnh ở thời điểm kết thúc điều trị 2.2.5. Các tiêu chuẩn đánh giá - Chỉ số toàn trạng [9] (ECOG performance scale) 0: Hoạt động bình thường, không có triệu chứng bệnh. 1: Có triệu chứng bệnh nhưng hoạt động bình thường. 2: Có triệu chứng bệnh, nằm dưới 50% thời gian thức tỉnh. 3: Có triệu chứng bệnh, nằm trên 50% thời gian thức tỉnh, không nằm liệt giường. 4: Nằm liệt giường 100% thời gian thức tỉnh. 5: Chết Thang Long University Library 17 -Đánh giá độc tính cấp của điều trị Theo CTCAE v3. 0[8] Triệu chứng Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Mệt mỏi Không Mệt mỏi nhẹ Mệt mỏi vừa hoặc gây ảnh hưởng nhẹ đến sinh hoạt hàng ngày Mệt mỏi gây ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt hàng ngày Liệt giường Da Không thay đổi Tạo nang, ban đỏ mờ hoặc nhạt, rụng lông, tróc vảy khô, giảm mồ hôi Ban đỏ phơn phớt hoặc rõ, da tróc vảy ướt rải rác. Tróc vảy ướt liền kề trừ chỗ nếp gấp. Loét,chảy máu, hoại tử Niêm mạc Không thay đổi Sung huyết có thể đau nhẹ, không đòi hỏi giảm đau Viêm niêm mạc rải rác, có thể gây viêm chẩy máu, có thể đau vừa cần tới thuốc giảm đau Viêm niêm mạc tơ huyết mảng, có thể gây đau nặng cần tới giảm đau Loét, chảy máu, hoại tử Tuyến nước bọt Không thay đổi Khô miệng nhẹ, nước bọt hơi quánh, có thể hơi thay đổi vị giác(vị kim loại) những thay đổi này không ảnh hưởng tới thói quen ăn uống (tăng dùng đồ ăn lỏng) Khô nước bọt mức độ vừa, nước bọt quánh, dính, thay đổi vị giác rõ ràng Hoại tử tuyến nước bọt cấp tính 18 2.2.6. Xử lý số liệu Vào số liệu: mã hóa số liệu, tạo tệp số liệu,xử lý số liệu bằng chương trình SPSS 13. 0. 2. 3. Thời gian nghiên cứu Từ tháng 07/2011 - 01/2012. 2. 4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu Mọi thông tin thu thập được đảm bảo bí mật cho bệnh nhân và chỉ dùng cho mục đích nghiên cứu. Nghiên cứu đã được sự đồng ý và của giám đốc bệnh viện Kết quả nghiên cứu được phản hồi tại địa điểm nghiên cứu. Thang Long University Library 19 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1.Đặc điểm người bệnh 3.1.1.Tuổi Biểu đồ 3.1 : Phân bố người bệnh theo tuổi Trung bình : 49,6 Khoảng tuổi : 14 - 77 Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm NB này là 49,6 tuổi 3.1.2.Giới Biểu đồ 3.2 : Phân bố người bệnh theo giới Nhận xét: Chủ yếu là nam giới trong nghiên cứu, chiếm 63%. 80 70 60 50 40 30 20 10 tuoi 25 20 15 10 5 0 Std. Dev. = 12.744 20 3.1.3. Nơi ở Biểu đồ 3.3 : Phân bố người bệnh theo nơi ở Người bệnh gồm 22 tỉnh thành phố từ Quảng Bình trở ra và 1 NB ở Lào Nhận xét: Người bệnh điều trị UTVMH chủ yếu ở ngoài Hà Nội chiếm 78% 3.1.4. Nghề nghiệp: Bảng 3.1 : Phân bố người bệnh theo nghề nghiệp n % Tổng 170 100 Làm ruộng 100 58,8 Các nghề khác 70 41,2 Nhận xét: Số NB làm ruộng chiếm 58,8% (100/170NB) Nhận xét: Người bệnh ở giai đoạn II chiếm 53% ( 90/170), giai đoạn IV là 21% Thang Long University Library 21 3.1.5.Thực hiện đủ liều xạ trị Biểu đồ 3.5 : Người bệnh thực hiện đủ liều khi điều trị Tất cả 12 NB xạ trị không đủ liều đều do NB bỏ điều trị, không có trường hợp nào là do chỉ định của thày thuốc. Nhận xét: Trong quá trình điều trị có 93% người bệnh điều trị đủ liều xạ trị triệt căn. 3.1.6.Gián đoạn khi xạ trị, tính trên số NB tia đủ liều Bảng 3.2 : Thời gian gián đoạn khi xạ trị của người bệnh n=158 n % Khoảng 0-35 Trung bình 9,79 Dưới 7 ngày 72 46 8-14 ngày 52 33 15-21 ngày 25 16 ≥ 29 ngày 9 6 Nhận xét: Thời gian gián đoạn điều trị của người bệnh trung bình là 9,79 ngày. Trong đó có 16% (25/158 NB) người bệnh phải gián đoạn trên 2 tuần, 6% (9/158 NB) phải nghỉ trên 29 ngày. 22 3.1.7. Ảnh hưởng đến toàn trạng và độc tính cấp khi điều trị, tính trên số bệnh nhân tia đủ liều Bảng 3.3 : Mức độ độc tính trên người bệnh trong quá xạ trị (n= 158) n % Độ 1 2 3 4 1 2 3 4 Đau 148 10 0 0 93,7 6,3 0 0 Mệt mỏi 147 10 1 0 93 6,3 0,6 0 Toàn trạng 147 10 1 0 93 6,3 0,6 0 Trên da diện tia 51 75 32 0 32,3 47,4 20,3 0 Thay đổi về nước bọt 158 100 Thay đổi vị giác 158 100 Niêm mạc họng miệng 3 147 8 0 1,9 93 5,1 0 Tổng số NB bị một hoặc nhiều độc tính ≥ độ 3 42 26,6 Ngoài ra có ghi nhận một trường hợp sụt 14/76kg và một trường hợp 9/48kg sau khi kết thúc xạ trị Chỉ có 20 trường hợp được theo dõi cân nặng sau khi kết thúc điều trị, trong đó có 2 trường hợp trên sụt cân nhiều nhất. Nhận xét: 100% người bệnh đều bị khô miệng và mất vị giác. Số NB bị một hoặc nhiều độc tính ≥ độ 3 chiếm 26,6%. Thang Long University Library 23 3.1.8. Về điều kiện ăn - ở khi điều trị Chế độ ăn : 100% NB phải tự túc lo về ăn uống (170/170 NB) Bảng 3.4: Chỗ ở khi NB điều trị n % Tổng số NB 170 100 Số NB ở Hà Nội 38 22 Số NB được nội trú 34 20 Số NB ngoài HN phải tự lo chỗ ở 98 58 Nhận xét: Tổng số người bệnh điều trị 100% phải tự túc ăn uống , 58% người bệnh ngoài Hà Nội phải lo chỗ ở trong hơn 7 tuần điều trị bệnh. 3.2.Đánh giá công tác chăm sóc người bệnh của điều dưỡng 3.2.1. Công tác đánh giá NB và giải thích quy trình trước điều trị của điều dưỡng Bảng 3.5: Công tác hướng dẫn và đánh giá toàn trạng n % Hướng dẫn nội quy 170 100 Hướng dẫn quy trình điều trị 170 100 Đánh giá toàn trạng 170 100 Đo cân nặng 170 100 Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp 170 100 Nhận xét: 100% NB được đánh giá chung và giải thích, hướng dẫn quy trình trước điều trị. 3.2.2. Đánh giá công tác hướng dẫn người bệnh tự chăm sóc của điều dưỡng trước điều trị 24 Bảng 3.6: Hướng dẫn người bệnh tự chăm sóc n % Tổng số NB 170 100 Chế độ dinh dưỡng 170 100 Chăm sóc da 170 100 Chăm sóc họng, miệng 170 100 Vấn đề đau khi điều trị Tình trạng mệt mỏi Chất lượng cuộc sống Không thấy ghi nhận trong phiếu chăm sóc người bệnh Nhận xét: Trong công tác hướng dẫn cho NB tự chăm sóc 100% NB được hướng dẫn chăm sóc về chế độ dinh dưỡng, chăm sóc da, chăm sóc họng miệng. Các vấn đề đau, mệt mỏi, chức năng nói, chất lượng cuộc sống không thấy được ghi nhận trong phiếu chăm sóc. 3.2.3.Chủ động cung cấp thông tin cho người bệnh trong quá trình điều trị Thông tin từ băng, hình : không có Tờ rơi : không thường xuyên, không đầy đủ, không hồi cứu chính xác được Sinh hoạt câu lạc bộ người bệnh ung thư vòm có tham gia của nhân viên y tế : không có Sinh hoạt hội đồng người bệnh: - Về số lượng cho riêng nhóm người bệnh trong nghiên cứu: Không hồi cứu được Ước tính chung trên tổng số bệnh nhân điều trị hàng ngày, trong năm 2007: Bảng 3.7: Nhận thông tin dưới hình thức sinh hoạt hội đồng người bệnh Phòng tổ chức sinh hoạt Tối đa 60 người Số bệnh nhân điều trị hàng ngày Thường trên 150 người →Ước tính, dưới 40% NB được nhận thông tin từ hình thức này Thang Long University Library 25 Nhận xét: Hình thức cung cấp thông tin cho NB chưa được đa dạng. Số NB nhận được các thông tin tự chăm sóc qua các buổi tuyên truyền chung của khoa ước tính được dưới 40%. - Về nội dung: Bảng 3.8: Nội dung thông tin dưới hình thức sinh hoạt hội đồng NB Các khó khăn thực tế NB gặp phải khi điều trị Nội dung thông tin cho NB Chăm sóc răng miệng Chăm sóc da Chế độ ăn Chăm sóc tâm lí Nội dung thông tin thực tế (theo tư liệu trên khoa) Vấn đề đau khi điều trị Tình trạng mệt mỏi Giảm chất lượng cuộc sống Không rõ số liệu Nhận xét: Với những khó khăn người bệnh thường gặp phải trong quá trình điều trị thì công tác chủ động cung cấp thông tin cho NB không hoàn toàn sát với thực tế ( theo tư liệu của khoa) 3.2.4. Đánh giá sự chủ động gặp người bệnh hàng ngày của điều dưỡng trong quá trình điều trị, tính trên tổng số NB ban đầu Bảng 3.9: Điều dưỡng chủ động gặp NB n % Số NB được nhận 34 20 Tổng số NB 170 100 Chỉ gồm NB nội trú 26 Nhận xét: Sự chủ động gặp NB hàng ngày trong quá trình điều trị của điều dưỡng chiếm 20% (34/170NB). 3.2.5. Hiệu quả của công tác hướng dẫn tự chăm sóc của da vùng tia và niêm mạc miệng. Bảng 3.10: Hiệu quả công tác hướng dẫn tự chăm sóc da vùng tia Mức độ tổn thương Hiệu quả chăm sóc Mức độ n % n % Độ 0 0 0 152 96,2 Độ 1 51 32,3 6 3,8 Độ 2 75 47,4 0 0 Độ 3 32 20,3 0 0 Độ 4 0 0 0 0 Tổng Biểu đồ 3.5: Hiệu quả công tác hướng dẫn tự chăm sóc da vùng tia Thang Long University Library 27 Nhận xét: Mức độ tổn thương của NB trong quá trình điều trị ở mức độ 2 chiếm 47,4%, mức độ 3 chiếm 20,3% . Sau công tác hướng dẫn tự chăm sóc cho người bệnh hiệu quả cho NB 96,2% da vùng tia trở về mức độ 0 ( mức độ không tổn thương). Bảng 3.11: Hiệu quả công tác hướng dẫn tự chăm sóc niêm mạc miệng Mức độ tổn thương Hiệu quả chăm sóc Mức độ n % n % Độ 0 0 0 79 50 Độ 1 3 1,9 66 41,8 Độ 2 147 93 11 7 Độ 3 8 5,1 2 1,2 Độ 4 0 0 0 0 Tổng Biểu đồ 3.6: Hiệu quả công tác hướng dẫn tự chăm sóc niêm mạc miệng 28 Nhận xét: Mức độ tổn thương của NB trong quá trình điều trị ở mức độ 2 chiếm 93%, mức độ 3 chiếm 5,1% . Sau chăm sóc 50% NB trở về mức độ bình thường, 50% NB đáp ứng được 1 phần. 3.2.7. Ghi nhận của điều dưỡng khi kết thúc điều trị, tính trên số NB đủ liều triệt căn Bảng 3.12: Ghi nhận của điều dưỡng kết thúc điều trị n % Đánh giá toàn trạng 158 100 Các ảnh hưởng của điều trị 34 21,5 Hướng dẫn chăm sóc sau điều trị 0 0 Biểu đồ 3.7: Ghi nhận kết thúc điều trị của điều dưỡng Nhận xét: Theo số liệu thu thập được, khi NB ra viện đều được điều dưỡng đánh giá toàn trạng 100%, các mức độ ảnh hưởng của điều trị 21,5% Thang Long University Library 29 3.2.6. Mức độ hài lòng của người bệnh khi kết thúc điều trị: Trong hồ sơ không thấy ghi nhận về vấn đề này Trong sổ ghi chép của khoa không có ý kiến nào phản hồi về mức độ hài lòng trong thời gian 2007. Các ghi chép và báo cáo tại phòng điều dưỡng và phòng kế hoạch tổng hợp cũng không thấy rõ Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm người bệnh 4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới: 30 Biểu đồ 3.1 cho thấy độ tuổi trong nghiên cứu trung bình là 49,6. Tuổi thấp nhất là 14 và cao nhất là 77. Phản ánh lên bệnh UTVMH thường gặp ở lứa tuổi trung niên và ít gặp ở lứa tuổi dưới 15. Theo nghiên cứu của Trần Hùng và Ngô Thanh Tùng 2007 [3] lứa tuổi trung bình ở nhóm điều trị là 47,7 thấp nhất là 18 và cao nhất là 69. Biểu đồ 3.2 cho thấy tỷ lệ nam cao hơn nữ , nam chiếm 63%, nữ 37%, tỷ lệ mắc bệnh ở nam và nữ có độ chênh lệch 1,7/1 . Trong nghiên cứu cùng thời điểm trong 138 bệnh nhân hóa xạ trị đồng thời của Trần Hùng, nam giới chiếm 73,2%. Các tỷ lệ này khác nhau vì nhóm hóa xạ trị có tiêu chuẩn chọn vào điều trị chọn lọc hơn về tuổi và các chỉ số cho phép điều trị hóa chất kết hợp. 4.1.2. Đặc điểm về nơi ở và nghề nghiệp: Tại biểu đồ 3.3 thể hiện 78% (107/170) NB không ở Hà Nội. Với những NB này thường có nhu cầu về chỗ ở trong quá trình điều trị, trên thực tế chỉ được 20% NB vào điều trị nội trú. Tỷ lệ này còn quá thấp trong việc đáp ứng nhu cầu của NB và là khó khăn lớn cho việc chăm sóc người bệnh về nhu cầu tối thiểu. Các nghiên cứu của Hồng Kông và Singapo trong giai đoạn 2003 – 2010 về xạ trị cho UTVMH không thấy đề cập đến vấn đề này, có lẽ vấn đề này của các nghiên cứu đó đã được giải quyết triệt để. Bảng 3.1 cho thấy tỷ lệ người bệnh làm ruộng chiếm 58,8% (100/170NB), điều này rất có ý nghĩa cho điều dưỡng để chọn cách diễn đạt thông tin phù hợp, hướng dẫn cho từng nhóm đối tượng. Ưu tiên cho nhóm đối tượng phổ biến. 4.1.3. Đánh giá thời gian gián đoạn điều trị và liều xạ trị Biểu đồ 3.5 cho thấy có 93% người bệnh điều trị đủ liều điều trị triệt căn, 7% không xạ trị đủ liều, theo thu thập số liệu có 12 người bệnh tự bỏ điều trị không có trường hợp nào là do chỉ định của thầy thuốc. Bảng 3.3 thể hiện thời gian gián đoạn tính trên tổng số người bệnh xạ trị đủ liều, khoảng trung bình gián đoạn từ 0 – 35 ngày là 9,79 ngày trong đó có 16% (25/158) người bệnh phải gián đoạn trên 2 tuần, 6% (9/158) người bệnh phải nghỉ trên 29 ngày. Thang Long University Library 31 Thời gian gián đoạn điều trị của NB do nhiều yếu tố gây nên, một trong các yếu tố dẫn đến phải dừng điều trị là ảnh hưởng độc tính ở mức độ nặng không thể điều trị tiếp được.Như chúng ta đã biết ngoài các phương pháp điều trị cho người bệnh thì công tác điều dưỡng hướng dẫn, hỗ trợ tinh thần, giải thích quy trình trước và trong quá trình điều trị cho người bệnh rất quan trọng. Chuẩn bị quy trình trước điều trị tốt sẽ tránh được các yếu tố như bỏ điều trị, thời gian gián đoạn điều trị cho người bệnh. 4.1.4. Đánh giá mức độ độc tính trên người bệnh trong quá trình xạ trị Tại bảng 3.4 cho thấy 100% NB xạ trị đều bị khô miệng và mất vị giác, số NB bị một hoặc nhiều độc tính trên độ 3 chiếm 26,6%. Khi NB gặp phải những độc tính nặng thì sẽ ảnh hưởng đến liều trình điều trị do đó thời gian gián đoạn trên 2 tuần chiếm 22%. Mặc dù khô miệng và mất vị giác thường không thay đổi được khi xạ trị nhưng khi người bệnh biết rõ các khó chịu này thì họ có thể bớt lo lắng và chủ động trong việc ăn uống hơn. Chăm sóc và hướng dẫn cho người bệnh tự chăm sóc biến chứng khác rất quan trọng. Khi chăm sóc tốt thì mức độ độc tính nặng sẽ giảm thì thời gian điều trị sẽ bị gián đoạn ít hơn, hiệu quả điều trị cao hơn cũng như tiết kiệm được chi phí điều trị. 4.1.5. Điều kiện ăn và ở của người bệnh trong quá trình điều trị 100% NB phải tự túc ăn uống trong cả quá trình điều trị nên không thể tính toán được để đảm bảo dinh dưỡng cho NB. 20% trên tổng số người bệnh ở ngoài Hà Nội được điều trị nội trú và 58% người bệnh phải tự lo chỗ ở trong hơn 7 tuần điều trị. Đây là có thể nguyên nhân chính dẫn đến 7% NB bỏ điều trị, 26,6% tỷ lệ NB có độc tính nặng (≥ độ 3) cao (tính trên số NB tia đủ liều) và thời gian gián đoạn điều trị trên 2 tuần nhiều (22%). Trên thực tế đã có tại một số bệnh viện lớn ở Hà Nội như bệnh viện Bạch Mai, việc đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh được khoa dinh dưỡng cung cấp theo chế độ bệnh lý. Dinh dưỡng đảm bảo cho người bệnh tốt có lẽ sẽ làm giảm tỷ lệ độc tính nặng trong quá trình điều trị, giảm thời gian gián đoạn điều trị của NB. 4.2. Công tác chăm sóc người bệnh của điều dưỡng: 32 4.2.1. Nhận định người bệnh, giải thích và hướng dẫn quy trình trước điều trị của điều dưỡng Bảng 3.6 cho thấy công tác nhận định người bệnh và giải thích quy trình trước điều trị tại khoa đã trở thành việc làm thường quy của điều dưỡng do đó 100% NB được hướng dẫn đầy đủ về nội quy, quy trình điều trị, đánh giá toàn trạng, đo cân nặng, đo mạch, nhiệt độ, huyết áp. Đây là công tác ban đầu rất quan trọng giúp NB yên tâm và tin tưởng để điều trị, giúp cho công tác chăm sóc người bệnh của điều dưỡng chính xác và thuận lợi hơn. 4.2.2. Công tác hướng dẫn người bệnh tự chăm sóc trước và trong quá trình xạ trị Với người bệnh UTVMH xạ trị không tránh khỏi các độc tính do tia xạ gây nên. Để giảm nhẹ được các độc tính này nhiều hơn thì người điều dưỡng phải hướng dẫn đầy đủ cho người bệnh các quy trình tự chăm sóc hàng ngày, giải thích những vấn đề cần tránh và của yếu tố có hại. Tại bảng 3.7 hướng dẫn người bệnh tự chăm sóc 100% người bệnh được hướng dẫn chăm sóc da, chăm sóc họng miệng và chế độ dinh dưỡng trong quá trình điều trị. Về hướng dẫn vấn đề đau, mệt mỏi, chất lượng cuộc sống không thấy ghi nhận trong phiếu chăm sóc người bệnh. Đây có lẽ là do tâm lý của NB ít than phiền về vấn đề này khi gặp điều dưỡng và điều dưỡng cũng chưa đủ thời gian quan tâm đến những vấn đề này. Những khó chịu này thường có ở tất cả NB, dai dẳng và nếu người điều dưỡng chủ động quan tâm đến thì có thể việc thực hiện điều trị tốt hơn và mức độ độc tính nặng của xạ trị sẽ giảm hơn nữa. Những vấn đề này cải thiện được nếu mọi NB đều được tiếp cận các thông tin về tự chăm sóc thường xuyên qua băng hình hoặc tờ rơi ở các nơi NB chờ khám. Nên tập trung ưu tiên vào nhóm có tỷ lệ cao nhất (nông dân chiếm 58,8%) . Đây là công việc ít tốn kém, dễ thực hiện và có thể triển khai được ngay 4.2.3. Điều dưỡng chủ động cung cấp thông tin cho người bệnh trong quá trình điều trị Thang Long University Library 33 Tại mục 3.2.3. theo ghi nhận hình thức cung cấp thông tin qua băng hình không có, tờ rơi thì không được thường xuyên, không đầy đủ, cung cấp thông tin chăm sóc chủ yếu qua buổi sinh hoạt hội đồng người bệnh 1 tuần 1 lần. Bảng 3.8 thể hiện: Theo ước tính chung trên tổng số người bệnh điều trị hàng ngày của năm 2007 thì dưới 40% NB được nhận thông tin chăm sóc từ hình thức sinh hoạt hội đồng NB. Trong thực tế từ khi có chẩn đoán xác định đến khi kết thúc điều trị NB thường trải qua rất nhiều trạng thái, cảm xúc khác nhau. Nếu thiếu các kênh thông tin khoa học thì NB và gia đình cũng thường phải tự tìm hiểu qua truyền miệng, dân gian. Đây cũng có thể là yếu tố dẫn đến người bệnh suy nghĩ không đúng bản chất vấn đề theo khoa học và thực tiễn, không tuân thủ đúng quy trình điều trị. Cũng là yếu tố làm tỷ lệ gián đoạn điều trị trên 2 tuần cao (22%), độc tính nặng trong điều trị nhiều (26,6% tính trên tổng số NB xạ trị đủ liều) và bỏ điều trị 7% (tính trên tổng số NB). Theo nghiên cứu NB thì là nông dân chiếm 58,8% trên tổng số được chỉ định xạ trị, do đó khi cung cấp thông tin chăm sóc nên tập trung trước vào nhóm này và nội dung cũng phải phù hợp với tâm lí chung của nhóm, ngắn gọn, dễ hiểu. 4.2.4. Điều dưỡng chủ động gặp người bệnh trong quá trình điều trị Bảng 3.10 cho thấy chỉ có 20% (NB nội trú) được điều dưỡng chủ động gặp hàng ngày trong thời gian điều trị. Với tỷ lệ này quá ít so với nhu cầu của NB, chính vì thế mà những vấn đề tiềm ẩn gây ra độc tính nặng không được phát hiện kịp thời. Đây cũng là một yếu tố làm cho NB gián đoạn thời gian điều trị trên 2 tuần nhiều ((22%), số NB có 1 hoặc nhiều độc tính nặng cao ( 26,6% trên tổng số người bệnh đủ liều điều trị). Trong điều kiện cơ sở vật chất, phương tiện và nhân lực chưa được đáp ứng kịp thời với số lượng bệnh nhân điều trị thì không thể đạt được sự chủ động cho mọi người bệnh điều trị của điều dưỡng viên. Số lượng bệnh nhân đông cũng lại là một trong yếu tố gây áp lực cho công tác chăm sóc của điều dưỡng ở thời điểm này. 34 4.2.5. Hiệu quả của công tác hướng dẫn tự chăm sóc của da vùng tia và niêm mạc miệng. Tại bảng 3.10 và biểu đồ 3.5 mức độ tổn thương da vùng tia của NB trong quá trình điều trị ở mức độ 2 chiếm 47,4%, có 20,3% ở mức độ 3 đây là mức độ mà NB phải dừng điều trị để chăm sóc biến chứng. Để NB điều trị không bị gián đoạn và có kết quả tốt thì công tác chăm sóc và hướng dẫn NB tự chăm sóc rất quan trọng, tại nghiên cứu thể hiện 96,2% NB được chăm sóc da vùng tia trở về mức độ bình thường. Cũng như da vùng tia thì niêm mạc miệng cũng là một trong các độc tính cấp gây ảnh hưởng đến quá trình điều trị của NB, tại bảng 3.11 biểu đồ 3.6 cho thấy NB bị tổn thương chủ yếu ở độ 2 chiếm 93%, độ 3 chiếm 5,1%, kết quả chăm sóc cho NB thể hiện 50% trở về mức độ bình thường, 50% NB chỉ đáp ứng 1 phần. 4.2.6. Ghi nhận của điều dưỡng khi NB kết thúc điều trị Tại bảng 3.11 và biểu đồ 3.6 cho thấy 100% người bệnh được đánh giá và ghi nhận về toàn trạng, 21,5% số người bệnh tia đủ liều được điều dưỡng đánh giá và ghi nhận ảnh hưởng của điều trị. Tại thời điểm đó, hướng dẫn chăm sóc sau điều trị cho NB không thấy ghi nhận về vấn đề này. Tất cả số NB được ghi nhận ở đây là NB ở nội trú. Do đó, để ghi nhận được đầy đủ trong hồ sơ cần phải có quy định chặt chẽ hơn với hồ sơ ngoại trú, có hướng dẫn thông tin để NB biết và quay lại gặp điều dưỡng trao đổi những vấn đề này. 4.2.7. Mức độ hài lòng của người bệnh khi kết thúc điều trị Trong hồ sơ không thấy ghi nhận, theo lưu trữ trên khoa và trên phòng kế hoạch tổng hợp cũng không có. Đây cũng có thể do người bệnh hoàn toàn không phàn nàn hoặc do người bệnh chưa tự tin khi muốn phản hồi lại, do quá trình thăm dò về công tác chăm sóc người bệnh làm tại khoa trong giờ chăm sóc- cùng lúc các điều dưỡng trong khoa cũng có mặt tại đó, do người bệnh chưa hiểu hết câu hỏi trong khoảng thời gian đó. Trong điều kiện có thể, nên đánh giá mức độ này thường xuyên hơn để giúp cho công tác chăm sóc người bệnh ngày càng tốt hơn. Khi đánh giá phải giảm bớt tối Thang Long University Library 35 đa các yếu tố gây nhiễu, nhóm nhân viên y tế đánh giá nên độc lập về nhân lực, thời gian và địa điểm khác với khoa phòng. Chương 5 KẾT LUẬN Qua hồi cứu trên 170 hồ sơ người bệnh UTVMH của khoa xạ đầu cổ - Bệnh viện K chúng tôi rút ra 2 kết luận: 36 1.Đặc điểm người bệnh: - Nam chiếm tỷ lệ cao hơn nữ ( nam: 63%, nữ: 37%) - Độ tuổi trung bình của người bệnh là 49,6 - Nơi ở chủ yếu là các tỉnh ngoài Hà Nôi ( 78%), làm ruông ( 58,8%) - Mắc bệnh ở giai đoạn II chiếm 53% - Người bệnh thực hiện đủ liều xạ trị (93%), gián đoạn thời gian xạ trị trên 2 tuần chiếm 22% - Tỷ lệ ảnh hưởng độc tính cấp khi điều trị 100% ở NB khô miệng và mất vị giác, Số NB bị 1 hoặc nhiều độc tính chiếm 26,6% - Người bệnh phải tự túc ăn 100%, 58% tự túc chỗ ở trong quá trình điều trị 2. Công tác chăm sóc người bệnh của điều dưỡng: - 100% NB được đánh giá, giải thích và hướng dẫn quy trình chuẩn bị trước khi điều trị. - 100% NB được hướng dẫn tự chăm sóc da vùng tia, chăm sóc họng miệng và chế độ dinh dưỡng trong quá trình điều trị. Không thấy ghi nhận về chăm sóc vấn đề đau, tình trạng mệt mỏi, chất lượng cuộc sống. - Ước tính  40% NB được nhận thông tin chăm sóc qua hình thức sinh hoạt hội đồng người bệnh của khoa. - 20% NB được điều dưỡng chủ động gặp. - 100% NB được đánh giá tình trạng sau khi kết thúc điều trị, 21,5% NB được đánh giá các ảnh hưởng của điều trị. Ghi nhận hướng dẫn chăm sóc sau khi kết thúc điều trị không có. KHUYẾN NGHỊ Thang Long University Library 37 1. Nên đa dạng hóa các hình thức cung cấp thông tin tự chăm sóc cho người bệnh. Cách diễn đạt thông tin cần dễ hiểu với người nông dân, chiếm phần lớn số người bệnh. 2. Không ngừng cập nhật kiến thức của người điều dưỡng theo đúng quan điểm của y học hiện đại và những vấn đề văn hóa, phong tục tập quán của từng vùng để góp phần hỗ trợ chăm sóc người bệnh ngày càng tốt hơn.