Luận văn Đề tài Phẫu thuật nội soi cắt lách trong điều trị nang lách

% nang lách thật và 55,6% nang lách giả. Theo Mertens J. và cs, trong 15 trƣờng hợp nang lách: có 6 trƣờng hợp (40%) là nang lách thật và 9 trƣờng hợp (60%) là nang lách giả[54]. Theo Morgenstern L. và cs, nghiên cứu có 87,0% nang lách thật, 13,0% là nang lách giả[56]. Có sự khác nhau về hai loại nang lách hình thành giữa các nghiên cứu. Nghiên cứu của chúng tôi cũng tƣơng tự Morgenstern L., nang lách thật gặp nhiều hơn nang lách giả. Trong 37 bệnh nhân nang lách: có 35 trƣờng hợp là nang lách thật (94,6%) và chỉ có 2 trƣờng hợp là nang lách giả (5,4%). Các loại nang lách trong nghiên cứu của chúng tôi có 4 loại nang theo phân loại Morgenstern L.[56]. Trong đó thƣờng gặp nhất là nang lách bẩm sinh. Trong nhóm nang lách thật thì có 28/35 trƣờng hợp (80,0%) nang lách 71 bẩm sinh, có 5/35 trƣờng hợp (14,3%) nang bạch mạch và 2/35 trƣờng hợp (5,7%) nang mạch máu (Bảng 3.11). 4.3.5. Xét nghiệm huyết học Công thức máu đƣợc thực hiện thƣờng qui, không kém phần quan trọng trong ngoại khoa, dùng để đánh giá tình trạng huyết học bệnh nhân trƣớc phẫu thuật, giúp chuẩn bị bệnh nhân tốt hơn. Có 3/37 trƣờng hợp thiếu máu mức độ nhẹ nhƣng không đáng kể, thiếu máu trong nghiên cứu lại không có liên quan đến xuất huyết nang. Mức độ thiếu máu tùy thuộc vào chế độ dinh dƣỡng, tình trạng tán huyết. Trong nghiên cứu không có xảy ra tình trạng tán huyết, các bệnh nhân này thiếu máu nhẹ chủ yếu liên quan đến tình trạng dinh dƣỡng, không có trƣờng hợp nào thiếu máu mức độ vừa và nặng, không có trƣờng hợp truyền máu trƣớc mổ. Với 4/37 bệnh nhân có bạch cầu tăng ≥ 11.000/mm3, có liên quan tình trạng nhiễm trùng. Trong nghiên cứu này, bạch cầu tăng phù hợp với bệnh nhân có nang lách biến chứng nhiễm trùng. 4.4. CÁC ĐẶC ĐIỂM NANG LÁCH 4.4.1. Vị trí nang lách Theo các tác giả: Karfis E A.[40], Tagaya N.[71], Schlittler L A.[68], Bai YZ. và Wang WL.[81], thì vị trí nang lách liên quan đến quyết định chọn lựa phƣơng pháp phẫu thuật. Theo Morgenstern L., nghiên cứu tác giả ghi nhận đƣợc 16 bệnh nhân (69,6%) có nang lách nằm cực trên của lách, 2 bệnh nhân (8,7%) có nang lách nằm cực dƣới và 5 bệnh nhân (21,7%) có nang lách trung tâm[56]. Với Arkuszewski P. và cs thấy có 33,3% bệnh nhân có nang lách cực dƣới, có 16,7% bệnh nhân có nang lách lớn cực trên và 50,0% bệnh nhân nang lách trung tâm[6]. Theo Ćulafić D M. và cs thực hiện cắt lách toàn bộ với 65,0% trƣờng hợp bệnh nhân có nang lách vị trí cực trên và 35,0% nang lách rốn 72 lách (hay vị trí trung tâm) vì nguy cơ chèn ép mạch máu rốn lách nên đƣợc chỉ định phẫu thuật cắt lách toàn bộ[14]. Theo Dachman A H. và cs ghi nhận trong 52 trƣờng hợp nang lách, có 43 nang lách (82,7%) ở cực trên và 9 nang lách (17,3%) ở cực dƣới[16]. Theo nghiên cứu của chúng tôi, nang lách có thể xuất hiện bất kỳ vị trí của lách và không có qui luật, tƣơng tự tác giả khác. Chúng tôi ghi nhận nang lách cực trên với 8/37 trƣờng hợp chiếm 21,6%, nang lách cực dƣới có 4/37 trƣờng hợp chiếm tỉ lệ thấp nhất 10,8%, có 25/37 trƣờng hợp nang lách trung tâm chiếm tỉ lệ cao nhất 67,6%, có những nang ở rốn lách trong các nang lách vị trí trung tâm chèn ép mạch máu lách. Nang lách rốn lách chèn ép mạch máu lách sẽ gây thiếu máu nuôi lách và thƣờng gây khó khăn cho phẫu thuật, vì khi vỡ nang sẽ gây chảy máu rất khó kiểm soát (Bảng 4.4). Bảng 4.4. Vị trí nang lách Tác giả Số BN Cực trên (%) Cực dƣới (%) Trung tâm (%) Morgenstern L. [56] 23 69,6 8,7 21,7 Arkuszewski P. [6] 6 16,7 33,3 50,0 Ćulafić Đ M. [14] 20 65,0 − 35,0 Dachman A H. [16] 52 82,7 17,3 − Chúng tôi 37 21,6 10,8 67,6 4.4.2. Kích thƣớc nang lách Chúng tôi nhận thấy kích thƣớc nang lách trung bình là 9,7 ± 5,8cm, với kích thƣớc dao động (3−25cm). Trong đó số trƣờng hợp nang lách có kích thƣớc lớn gọi là nang lách to (≥ 15cm) chiếm tỉ lệ khá cao 20,0% với 7 trƣờng hợp. Cũng tƣơng tự nhƣ kết quả nghiên cứu của tác giả khác[5],[11],[54],[59]. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhân đến điều trị thƣờng phát hiện 73 bệnh chậm trễ, có nhiều bệnh nhân có nang lách lớn, chiếm gần trọn lách nên việc điều trị bảo tồn lách không còn thích hợp. Kích thƣớc nang lách trung bình theo các tác giả dao động từ 8,3 đến 14,6 cm. Theo Adas G. và cs ghi nhận là 10cm (6−20cm)[5]. Theo Chin E H. và cs, kích thƣớc nang lách trung bình là 14,6cm (6−26cm)[11]. Dachman A H. và cs nghiên cứu trên 52 trƣờng hợp nang lách ghi nhận đƣợc kích thƣớc nang lách trung bình là 13cm và không có sự khác biệt về kích thƣớc giữa nang lách thật và nang lách giả[16]. Theo nghiên cứu của Palmieri I. và cs, kích thƣớc nang lách trung bình 8,3cm (1−15cm)[59]. Theo nghiên cứu Mertens J. và cs, kích thƣớc nang lách trung bình ghi nhận đƣợc là 11cm (4,7−17cm)[54]. Với nghiên cứu Morgenstern L. kích thƣớc trung bình nang lách là 14,6cm. Kích thƣớc trung bình nang lách trong nghiên cứu của chúng tôi tƣơng đƣơng các tác giả khác (Bảng 4.5). Bảng 4.5. Kích thƣớc trung bình nang lách Tác giả Số BN Kích thƣớc trung bình (cm) Chin E H.[11] 9 14,6 (6 – 26) Morgenstern L.[56] 23 14,6 (1 – 25) Dachman A H.[16] 52 13,0 (nhỏ nhất 5cm) Mertens J.[54] 15 11,0 (4,7 – 17) Adas G.[5] 24 10,0 (6 – 20) Palmieri I.[59] 11 8,3 (1 – 15) Chúng tôi 37 9,7 ± 5,8 (3 – 25) 4.4.3. Số lƣợng nang lách Theo Dachman A H. và cs ghi nhận trong 52 trƣờng hợp bệnh lý nang lách, có 49 trƣờng hợp lách chỉ có 1 nang duy nhất và 3 trƣờng hợp đa nang 74 lách (5,8%)[16]. Theo Morgenstern L., trong 23 trƣờng hợp nghiên cứu thì nang đơn độc chiếm đa số các trƣờng hợp, với 19 trƣờng hợp (82,6%) là nang lách đơn độc và 4 trƣờng hợp (17,4%) là đa nang lách. Theo các tác giả nhƣ Morgenstern L.[56], Tagaya N.[71], Schlittler L A.[68], Bai YZ. và Wang W L.[81] số lƣợng nang lách cũng quyết định đến chọn lựa phƣơng pháp phẫu thuật điều trị, với trƣờng hợp đa nang lách cần đƣợc điều trị triệt để bằng cắt lách toàn bộ, vì điều trị cắt lách bảo tồn sẽ không thích hợp do các nang còn lại tiếp tục phát triển và có thể xảy ra biến chứng, phải mổ lại. Trong nghiên cứu chúng tôi, nang lách đơn độc cũng gặp nhiều hơn đa nang lách. Với 28 trƣờng hợp (75,7%) nang lách đơn độc và 9 trƣờng hợp (24,3%) đa nang lách (Bảng 3.15 và Bảng 3.16). Chúng tôi thấy nang đơn độc có kích thƣớc trung bình lớn gấp đôi đa nang. 4.4.4. Biến chứng của nang lách Nang lách biến chứng là có chỉ định phẫu thuật cắt lách, nhƣng nang lách có biến chứng sẽ làm bệnh trầm trọng hơn và gây khó khăn cho cuộc phẫu thuật. Theo Palmieri I. và cs, nang lách nhiễm trùng đƣợc ghi nhận chiếm 9,1%. Còn Mertens J. và cs nghiên cứu 15 trƣờng hợp nang lách, có 2 trƣờng hợp (13,3%) nang lách có biến chứng với 1 nhiễm trùng nang gây áp xe và 1 nang lách xuất huyết. Blank và Campell ghi nhận ở 3 trƣờng hợp nang lách biến chứng có 2 trƣờng hợp nang lách nhiễm trùng và 1 trƣờng hợp nang lách xuất huyết[18]. Các nghiên cứu cho thấy biến chứng nang lách thƣờng gặp nhất là nhiễm trùng. Nghiên cứu chúng tôi nhận thấy, nang lách nhiễm trùng có 9/37 trƣờng hợp chiếm tỉ lệ cao nhất (24,3%), tƣơng tự báo cáo của các tác giả khác. Ngoài ra, các biến chứng khác của nang lách nhƣ xuất huyết có 3/37 trƣờng hợp chiếm tỉ lệ (8,1%), vỡ nang lách kèm nhiễm trùng có 1/37 trƣờng hợp chiếm tỉ lệ (2,7%) (Bảng 3.17). 75 4.5. KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ PHẪU PHUẬT NỘI SOI Phẫu thuật cắt lách là tiêu chuẩn vàng cho điều trị nang lách. Phẫu thuật nội soi có nhiều ƣu điểm hơn mổ mở: giảm đau sau mổ, hồi phục nhanh, tính thẩm mỹ... Điều trị phẫu thuật cắt lách toàn bộ còn tùy thuộc vào kích thƣớc, vị trí, số lƣợng, tính chất của nang lách, lƣợng mô lách còn lại, nang lách có triệu chứng và biến chứng, độ tuổi bệnh nhân[8],[37],[59],[6],[14],[18]. Theo các tác giả: Karfis E A.[40], Tagaya N.[71], Schlittler L A.[68], Bai YZ. và Wang WL.[81], Palmieri I.[59] chỉ định cắt lách toàn bộ khi nang lách nằm vị trí trung tâm (nang rốn lách hay nang chiếm gần trọn lách), nang lách có biến chứng nhƣ: nhiễm trùng, xuất huyết, vỡ nang, nang lách tân sinh; nang lách chƣa loại trừ hóa ác tính, lách đa nang vì khả năng tái phát nang và chảy máu phải phẫu thuật lại. Theo Chin E H.[11] và Pitiakoudis M.[61] chỉ định cắt lách khi phƣơng pháp điều trị phẫu thuật bảo tồn thất bại. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các trƣờng hợp đƣợc điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt lách toàn bộ vì thấy gần đa số trƣờng hợp ghi nhận nang lách vị trí trung tâm và nang lách vị trí rốn lách, một số nang lách cực trên và cực dƣới lại liên quan chặt chẽ mạch máu rốn lách và đã xảy ra biến chứng nhƣ: nhiễm trùng nang lách, xuất huyết trong nang, vỡ nang; có nhiều trƣờng hợp là nang lách tân sinh dạng nang lách bạch mạch và nang lách mạch máu, gần 1/4 trƣờng hợp là đa nang lách. 4.5.1. Thời gian phẫu thuật Theo Nguyễn Tấn Cƣờng và cs[2], thời gian thực hiện cắt lách điều trị nang lách bằng phẫu thuật nội soi là 160 phút. Theo Tagaya N. và cs[71], thì thời gian này là 300 phút. Còn theo Poulin E C.và cs, thời gian phẫu thuật nội soi cắt lách là 180 phút[63]. Thời gian phẫu thuật nội soi cắt lách trong nghiên cứu của chúng tôi là 139,4 ± 41,9 phút, tƣơng tự các tác giả khác. Thời gian phẫu thuật nội soi cắt 76 lách ngắn nhất là 60 phút, dài nhất là 220 phút. Có nhiều yếu tố liên quan đến thời gian mổ nhƣ: sự dính của nang lách với các tạng trong ổ bụng (dạ dày, đại tràng, mạc nối), kinh nghiệm của phẫu thuật viên, mức độ quen thuộc ê kíp mổ, tai biến xảy ra trong mổ 4.5.2. Tỉ lệ thành công Phẫu thuật nội soi cắt lách là phẫu thuật khó. Các trở ngại dẫn đến thất bại, làm giảm tỉ lệ thành công của phẫu thuật nội soi cắt lách có thể kể đến nhƣ: tai biến trong lúc phẫu thuật, biến chứng của nang lách, viêm dính chặt với các tạng có nguy cơ làm tổn thƣơng các tạng. Phẫu thuật nội soi cắt lách của nghiên cứu chúng tôi có tỉ lệ thành công cao chiếm 91,9%. Tỉ lệ thành công trong điều trị bằng phẫu thuật nội soi trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn Karfis E A., tƣơng tự Poulin E C. Bảng 4.6. So sánh tỉ lệ thành công, tỉ lệ chuyển mổ mở với tác giả khác Tác giả Tỉ lệ thành công Tỉ lệ chuyển mổ mở Adas G.[5] 100% 0% Poulin E C.[63] 92,0% 8,0% Karfis E A.[40] 66,7% 33,3% Chúng tôi 91,9% 8,1% 4.5.3. Tỉ lệ chuyển mổ mở Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 3/37 trƣờng hợp (8,1%) phẫu thuật nội soi thất bại phải chuyển mổ mở vì: tổn thƣơng mạch máu lách, viêm dính chặt của nang lách với tạng lân cận, nguy cơ tổn thƣơng tạng, chảy máu khó kiểm soát qua nội soi. Chúng tôi có 2/3 trƣờng hợp chuyển mổ mở do nang lách to, nang to độ 4 chiếm gần trọn lách và vị trí nang rốn lách, viêm dính 77 (với dạ dày, đại tràng, mạc nối lớn, cơ hoành...), chảy máu rỉ rả và nguy cơ tổn thƣơng tạng lân cận và 1/3 trƣờng hợp bị tổn thƣơng mạch máu lách do dị dạng gây chảy máu khó cầm máu qua phẫu thuật nội soi. Những nguyên nhân này tƣơng tự nhƣ nghiên cứu của Karfis E A. Tỉ lệ chuyển mổ mở của chúng tôi cho thấy thấp hơn Karfis E A.[40], do số trƣờng hợp nghiên cứu của tác giả này ít hơn của chúng tôi, nhƣng tƣơng tự nhƣ nghiên cứu của Poulin E C.[63] (Bảng 4.6). 4.5.4. Tử vong Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trƣờng hợp tử vong. Tất cả đều hồi phục tốt và xuất viện ổn. Tỉ lệ tử vong là 0%. Kết quả này tƣơng tự nhƣ các tác giả Adas G.[5], Arkuszewki P.[6], Chin E H.[11]. Còn theo Ćulafić D M.[14] và cs, có 1/20 trƣờng hợp (5%) bệnh nhân tử vong do liên quan biến chứng bị chảy máu sau phẫu thuật. 4.5.5. Tai biến và biến chứng Tai biến và biến chứng phẫu thuật vẫn là nỗi lo lắng lớn nhất của nhà lâm sàng, gây ảnh hƣởng rất nhiều đến kết quả điều trị, kéo dài thời gian nằm bệnh viện, mất nhiều thời gian và công sức. Mặc dù dự đoán đƣợc trƣớc mổ nhƣng cũng khó tránh khỏi tai biến và biến chứng có thể xảy ra. Các tai biến gặp nhiều nhất có thể xảy ra trong phẫu thuật nội soi cắt lách: chảy máu, thủng tạng, tổn thƣơng đuôi tụyVà các biến chứng có thể xảy ra sau mổ: chảy máu, tụ dịch, rò tụy, áp xe, nhiễm trùng cấp sau cắt lách Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trƣờng hợp nào xảy ra biến chứng sau phẫu thuật, có 2 trƣờng hợp (5,4%) tai biến làm rách mách máu lách do dị dạng gây chảy máu nhiều và có truyền máu trong mổ, hậu phẫu bệnh nhân ổn định và xuất viện trong tình trạng tốt. Tai biến và biến chứng của chúng tôi thấp hơn các tác giả Arkuszewki P., Poulin E C. và Chin E H. 78 Theo Arkuszewki P. và cs[6], ghi nhận trên các bệnh nhân sau cắt lách điều trị bệnh lý nang lách, có 2 trƣờng hợp (33,3%) xảy ra biến chứng với 1 trƣờng hợp bị áp xe dƣới hoành và 1 trƣờng hợp bị chảy máu sau phẫu thuật. Theo Poulin E C. và cs[63],với điều trị bằng phƣơng pháp phẫu thuật nội soi cắt lách thì tỉ lệ tai biến và biến chứng là (15%). Theo Chin E H. và cs[11], nghiên cứu của tác giả có tỉ lệ tai biến và biến chứng là (33,3%). Còn theo Ćulafić Đ M. và cs[14], thì tỉ lệ tai biến và biến chứng của nghiên cứu là (15,4%), tai biến và biến chứng gồm: bị chảy máu sau mổ và tràn dịch màng phổi. Các tác giả có tỉ lệ tai biến khác nhau do mẫu nghiên cứu khác nhau. 4.5.6. Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện vẫn là vấn đề quan tâm của y tế và của ngƣời bệnh, thời gian nằm viện kéo dài sẽ dẫn đến tổn thất kinh phí và sức lao động. Theo Adas G. và cs nghiên cứu 24 trƣờng hợp phẫu thuật điều trị nang lách, thì thời gian nằm viện trung bình là 5,8 ngày (4 − 12 ngày)[5]. Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị nang lách trong nghiên cứu của chúng tôi là 5,3 ± 1,6 ngày (3 − 9 ngày). Thời gian nằm viện sau phẫu thuật nội soi cắt lách cũng tƣơng tự nhƣ: Nguyễn Tấn Cƣờng[2], Adas G.[5], ngắn hơn so với tác giả Tagaya N.[71] (Bảng 4.7). Bảng 4.7. So sánh thời gian nằm viện với tác giả khác Tác giả Thời gian Thời gian nằm viện Tagaya N.[71] 2002 9 ngày Adas G.[5] 1999−2009 5,8 ngày Nguyễn Tấn Cƣờng[2] 1998−1999 6 ngày Chúng tôi 2009−2013 5,3 ngày 79 Theo y văn, bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt lách có thời gian nằm viện ngắn hơn so với thời gian nằm viện cắt lách mổ mở, nghiên cứu chúng tôi cũng tƣơng tự với p=0,035 < 0,05, phép kiểm Student (Bảng 3.21). 4.6. TÍNH KHẢ THI CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT LÁCH Phẫu thuật nội soi điều trị nang lách hầu nhƣ thay thế phẫu thuật mổ mở qua đƣờng bụng. Phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị nang lách cho thấy là một phẫu thuật an toàn, khả thi, thời gian hồi phục nhanh, thời gian trở lại ăn uống, sinh hoạt bình thƣờng nhanh. Nhƣng phẫu thuật nội soi cắt lách đòi hỏi cao về kỹ thuật, kinh nghiệm và tính chuyên nghiệp của phẫu thuật viên về mổ lách vì lách là tạng đặc, mềm mại, không cầm nắm lách đƣợc nhƣ tạng khác, mô lách và nang lách rất dễ vỡ, dễ chảy máu và khó cầm máu. Phẫu thuật nội soi cắt lách là một phẫu thuật khó, đòi hỏi cần đƣợc thực hiện ở trung tâm chuyên khoa và phẫu thuật viên có kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi cắt lách. Nhiều tai biến (chảy máu do dị dạng mạch máu, thủng tạng do viêm dính) có thể xảy ra trong mổ và biến chứng sau mổ là trở ngại dẫn đến sự thành công của phẫu thuật nội soi. ------------------------------------------------------- 80 KẾT LUẬN Nghiên cứu các trƣờng hợp nang lách đƣợc can thiệp bằng phƣơng pháp phẫu thuật nội soi từ ngày 01/01/2009 đến ngày 31/12/2013, tại khoa Ngoại gan mật tụy Bệnh viện Chợ Rẫy và tại khoa Ngoại tổng quát 2 Bệnh viện Bình Dân, chúng tôi rút ra kết luận sau: 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giải phẫu bệnh của nang lách: − Gặp ở mọi lứa tuổi, tuổi trung bình mắc bệnh 33,6 ± 14,3 (16 – 71) tuổi, nữ giới gặp nhiều hơn nam giới, tỉ số nữ/nam: 1,6/1. − Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân nang lách thƣờng gặp nhất là đau bụng và u bụng. − Siêu âm bụng và CT bụng chậu là phƣơng tiện cận lâm sàng có giá trị định bệnh nang lách với độ nhạy theo thứ tự là 89,3% và 94,3%. − Nang có kích thƣớc trung bình 9,7cm, nhiều nhất vị trí trung tâm. − Đa số là nang thật lành tính nhƣ nang bẩm sinh, bạch huyết, mạch máu. Nang giả chiếm tỷ lệ thấp, không có nang ký sinh trùng. 2. Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị nang lách: − Tỉ lệ thành công của phẫu thuật nội soi cắt lách là 91,9%, có 8,1% phải chuyển mổ mở (do viêm dính quá nhiều và rách mạch máu lách do dị dạng gây chảy máu khó cầm). − Phẫu thuật nội soi cắt lách là an toàn (tử vong 0%) và ít tai biến, biến chứng (5,4%, chủ yếu là chảy máu trong khi mổ). ------------------------------------------------------- TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT {Lê Văn Cƣờng, 2013 #2;Nguy ễn Quang Quy ền, 2006 #3;Nguy ễn Tấn Cƣờng và cs, 2000 #1 ;Trần Bình Giang, 1999 #4 ;Adas, 2009 #37 ;Ar kuszewski, 2012 #99;Binkley , 2005 #16;Boybey i, 2010 #93;Campell, 2004 #10;Chancey , 1956 #83;Chin, 2007 #92;Chung, 2009 #50 ;Ćulafić, 2010 #43;Cuschieri, 2003 #12;Dachman, 1986 #73;Dalv i, 2007 #30;Dan, 2010 #95;Davis, 1971 #75;Debas, 2004 #20 ;Denneen, 1942 #85;Desai, 2007 #19 ;Dulucq, 2005 #32;Fischer, 2006 #26;Fowler, 1913 #80 ;Fowler, 1921 #77;Fowler, 1924 #76;Fra ker, 2009 #14;Fraker, 2011 #21;Garfunkel, 1976 #69;Gharaibeh, 2001 #98;Giovagnoni, 2005 #88;Godeinez Jr, 2009 #28;Ha kim, 2007 #29;Habermalz, 2008 #52 ;Hamilton, 1921 #78;Hodge, 2012 #42 ;Islam, 1965 #97;Karfis, 2009 #67 ;Karp, 2008 #9;Kaza, 2010 #63 ;Keckler, 2010 #53;Lagatto lla, 2002 #23;Lambert, 1919 #79;Cohn, 2007 #13;Lefor, 2003 #17;L osanoff, 2003 #72;MacConmara, 2012 #31;Martin, 1950 #86 ;Matteotti, 2006 #15 ;Ma zzei, 2012 #56;Mc Clure, 1942 #84;Meimarakis, 2009 #39;Molmenti, 2013 #6;Morgenstern, 2002 #66 ;Najmaldin, #22;Padbury , 2007 #11;Palmieri, 2005 #70;Par ks, 2005 #18 ;Poulin, 2004 #7;Poulin, 2005 #8;Powers, 1906 #81;Rasheed, 2013 #41;Rege, 2005 #27;Robb ins, 1978 #74;Sch lit tler, 2010 #90;Shelton, 2012 #5;Sinha, 1999 #91;Thomas, 1994 #96;Tilanus , 2005 #33;Urrut ia, 1996 #68;Vo, 2013 #87;Weins tein, 1958 #82 ;Whitman, 2004 #24;Winslow, 2004 #25;Zerem, 2010 #40 ;Zollinger, 2011 #34} 1. Lê Văn Cƣờng, Nguyễn Trƣờng Kỳ (2013), "Lách", Giải phẫu sau đại học. Nhà xuất bản Y học TP Hồ Chí Minh, 1, tr. 338-372. 2. Nguyễn Tấn Cƣờng và cs (2000), "Cắt lách qua nội soi". Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 4(1), tr. 247-252. 3. Trần Bình Giang, Nguyễn Xuân Thùy (1999), "Sự phân chia của mạch lách (động mạch và tĩnh mạch) trong cuống lách". Tạp chí y học Việt Nam, 1, tr. 24-28. 4. Nguyễn Quang Quyền (2006), "Lách", Giải phẫu học. Nhà xuất bản Y học TP Hồ Chí Minh, 2, tr. 114-118. TIẾNG ANH 5. Adas, G., Karatepe, O., Altiok, M., Battal, M., Bender, O., Ozcan, D., et al. (2009), "Diagnostic problems with parasitic and non-parasitic splenic cysts". BMC Surgery, 9(1), pp. 9. 6. Arkuszewski, P., Srebrzynski, A., Niedzialek, L., Kuzdak, K. (2012), "True and pseudocysts of the spleen - a diagnostic and therapeutic problem". Pol Przegl Chir, 84(1), pp. 37-43. 7. Binkley, C. E. (2005), "Spleen", Current essential of surgery. Lange Medical/The McGraw-Hill companies, New York, pp. 259-272. 8. Boybeyi, O., Karnak, I., Tanyel, F. C., Ciftci, A. O., Senocak, M. E. (2010), "The management of primary nonparasitic splenic cysts". Turk J Pediatr, 52(5), pp. 4-500. 9. Campell, K. A. (2004), "The Spleen", Current surgical therapy (8th ed.). Mosby, Missouri, pp. 673-689. 10. Chancey, R. L., Czernobilsky, B., Gipson, B. F. (1956), "Hemorrhagic cyst of the spleen associated with infectious mononucleosis". Ann Surg, 144(2), pp. 6-282. 11. Chin, E. H., Shapiro, R., Hazzan, D., Katz, L. B., Salky, B. (2007), "A ten-year experience with laparoscopic treatment of splenic cysts". JSLS, 11(1), pp. 3-20. 12. Chung, S. H. (2009), "Asymptomatic lymphangioma involving the spleen and retroperitoneum in adults". World Journal of Gastroenter- ology, 15(44), pp. 5620. 13. Cohn, S. M., Barquist, E., Byers, P. M., et al (2007), Complication in surgery and trauma. Informa Healthcare, New York, pp. 161-164. 14. Ćulafić, Đ. M., Kerkez, M. D., Mijač, D. D., Lekić, N. S., Ranković, V. I., Lekić, D. D., et al. (2010), "Spleen Cystic Echinococcosis: Clinical Manifestations and Treatment". Scandinavian Journal of Gastroenter- ology, 45(2), pp. 186-190. 15. Cuschieri, A., Grace, P. A., Darzi, A., et al (2003), "Disorders of the spleen", Clinical sugery (2th ed.). Blackwell science, Massachusetts, pp. 379-385. 16. Dachman, A. H., Ros, P. R., Murari, P. J., Olmsted, W. W., Lichtenstein, J. E. (1986), "Nonparasitic splenic cysts: a report of 52 cases with radiologic-pathologic correlation". AJR Am J Roentgenol, 147(3), pp. 42-537. 17. Dalvi, A. N. (2007), "Laparoscopic splenectomy", Comprehensive laparoscopic surgery. Indian association of gastrointestinal endo surgeons, New Delhi, pp. 163-168. 18. Dan, D., Bascombe, N., Harnanan, D., Hariharan, S., Naraynsingh, V. (2010), "Laparoscopic management of a massive splenic cyst". Asian J Surg, 33(2), pp. 6-103. 19. Davis, C. E., Montero, J. M., Van Horn, C. N. (1971), "Large splenic cysts". Ann Surg, 173(5), pp. 686-692. 20. Debas, H. T. (2004), "Spleen", Gastrointestinal surgery pathophysiology and management. Spinger, Verlag New York, pp. 319-333. 21. Denneen, E. V. (1942), "Hemorrhagic Cyst of the Spleen". Ann Surg, 116(1), pp. 103-108. 22. Desai, D. M. (2007), "Spleen", First exposure to general surgery. Lange Medical/McGraw-Hill companies, New York, pp. 267-281. 23. Dulucq, J. L. (2005), "Laparoscopic splenectomy", Tips and Techniques in laparoscopic surgery. Spinger, Verlag Berlin Heidelberg, pp. 91-100. 24. Fischer, J. E. (2006), "The spleen", Mastery of surgery (5th ed.). Wolter Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 1, pp. 1651- 1678. 25. Fowler, R. H. (1913), "Cysts of the Spleen: A Pathological and Surgical Study". Ann Surg, 57(5), pp. 658-690. 26. Fowler, R. H. (1921), "Surgery of Cysts of the Spleen". Ann Surg, 74(1), pp. 20-36. 27. Fowler, R. H. (1953), "Nonparasitic benign cystic tumors of the spleen". Int Abstr Surg, 96(3), pp. 209-227. 28. Fraker, D. L. (2009), "Spleen", Current diagnosis and treatment surgery (13th ed.). Lange Medical/McGraw-Hill Companies, New York, pp. 597-614. 29. Fraker, D. L. (2011), "The spleen", Greenfield's surgery scientific principles and practice (5th ed.). Wolters Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 3, pp. 1212-1239. 30. Garfunkel, F. (1976), "Epidermoid cyst of the spleen: case report". J Nucl Med, 17(3), pp. 196-199. 31. Gharaibeh, K. I. (2001), "Laparoscopic excision of splenic hydatid cyst". Postgrad Med J, 77(905), pp. 195-196. 32. Giovagnoni, A., Giorgi, C., Goteri, G. (2005), "Tumours of the spleen". Cancer Imaging, 5, pp. 73-77. 33. Godeinez Jr, C. D. (2009), "Spleen", Schwartzs principles of surgery (9th ed.). McGraw-Hill Professional, New York, pp. 2382-2427. 34. Habermalz, B., Sauerland, S., Decker, G., Delaitre, B., Gigot, J. F., Leandros, E., et al. (2008), "Laparoscopic splenectomy: the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES)". Surgical Endoscopy, 22(4), pp. 821-848. 35. Hakim, N. S., Papalois, V. E. (2007), Surgical complication diagnosis and treatment. Imperial College Press, London, pp. 467-491. 36. Hamilton, C. S., Boyer, E. H. (1921), "Hemorrhagic Cysts of the Spleen". Ann Surg, 73(1), pp. 58-61. 37. Hodge, M. G., Ricketts, R. R., Simoneaux, S. F., Abramowsky, C. R., Elawabdeh, N., Shehata, B. M. (2012), "Splenic Cysts in the Pediatric Population: A Report of 21 Cases with Review of the Literature". Fetal & Pediatric Pathology, 31(2), pp. 54-62. 38. Hong, R., Choi, N., Sun, K., Lim, S., Han, Y. (2013), "Epidermoid cyst arising from an intrapancreatic accessory spleen: A case report and review of the literature". Oncol Lett, 5(2), 469-472. 39. Islam, N. (1965), "Splenic Cysts". Postgrad Med J, 41, pp. 139-142. 40. Karfis, E. A., Roustanis, E., Tsimoyiannis, E. C. (2009), "Surgical management of nonparasitic splenic cysts". JSLS, 13(2), pp. 207-212. 41. Karp, S. J., Morris, J. P. G., Zaslau, S. (2008), "Spleen", Blueprints surgery (5th ed.). Wolters Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, pp. 65-68. 42. Kaza, R. K., Azar, S., Al-Hawary, M. M., Francis, I. R. (2010), "Review: Primary and secondary neoplasms of the spleen". Cancer Imaging, 10, pp. 173-182. 43. Keckler, S. J., Peter, S. D. S., Tsao, K., Holcomb, G. W. (2010), "Laparoscopic Excision of Splenic Cysts: A Comparison to the Open Approach". European Journal of Pediatric Surgery, 20(05), pp. 287-289. 44. Lagattolla, N. (2002), "The spleen", Key topics in general surgery (2sd ed.). BIOS Scientific, Oxford, pp. 357-361. 45. Lambert, A. V. (1919), "Non-Parasitic Cysts of the Spleen". Ann Surg, 69(1), pp. 15-20. 46. Lefor, A. T., Phillips, E. H. (2003), "Spleen", Essential practice of surgery basic science and clinical evidence. Spinger, Verlag New York, pp. 325-334. 47. Losanoff, J. E., Richman, B. W., Jones, J. W. (2003), "Hand-assisted laparoscopic surgery of splenic cysts". J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 13(5), pp. 339-340. 48. Macconmara, M., Brunt, M. L. (2012), "Spleen", The Washington manual of surgery (6th ed.). Wolters Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, pp. 388-403. 49. Martin, J. D., Zega, E. L., Adamson, N. E. (1950), "Calcified cyst of the spleen; with preliminary report of experimental occlusion of the blood supply of the spleen". Ann Surg, 131(5), pp. 765-773. 50. Martin, J. W. (1958), "Congenital splenic cysts". Am J Surg, 96(2), pp. 302-308. 51. Mazzei, A., Centonze, A., Stranieri, G., Salerno, D., Baldassarre, E. (2012), "Laparoscopic splenic cyst excision with a harmonic scalpel and glue agents in children". Asian Journal of Surgery, 35(3), pp. 123. 52. McClure, R. D., Altemeier, W. A. (1942), "Cysts of the Spleen". Ann Surg, 116(1), pp. 98-102. 53. Meimarakis, G., Grogolia, G., Loehe, F., and et al (2009), "Surgical management of splenic echinococcal disease". Eur J Med Res, 14, pp. 165-170. 54. Mertens, J., Penninckx, F., DeWever, I., Topal, B. (2007), "Long-term outcome after surgical treatment of nonparasitic splenic cysts". Surg Endosc, 21(2), pp. 206-208. 55. Molmenti, E. P., Christensen, D. O., Villar, H. V., et al (2013), "Spleen", Shackelford's surgery of the alimentary tract (7th ed.). Elsevier Sauder, Philadelphia, 2, pp. 1610-1678. 56. Morgenstern, L. (2002), "Nonparasitic splenic cysts: pathogenesis, classification, and treatment". J Am Coll Surg, 194(3), pp. 306-314. 57. Najmaldin, A., Guillou, P. (1998), "Laparoscopic splenetomy", A guide to laparoscopic surgery (1 ed.). Wiley Blackwell, New Jersey, pp. 140- 143. 58. Padbury, R. (2007), "The Spleen", Atlas of upper gastrointestinal and hepato-pancreato-biliary surgery. Spinger, New York, pp. 949-983. 59. Palmieri, I., Natale, E., Crafa, F., Cavallaro, A., Mingazzini, P. L. (2005), "Epithelial splenic cysts". Anticancer Res, 25(1B), pp. 515-521. 60. Parks, R., Powell, J. (2005), "Surgery of the pancreas, spleen and adranal gland", Farquharson's textbook of operative general surgery (9th ed.). Hodder Arnold, London, pp. 353-355. 61. Pitiakoudis, M., Zezos, P., Oikonomou, A., Laftsidis, P., Kouklakis, G., Simopoulos, C. (2011), "Total Splenectomy due to an Unexpected "Complication" after Successful Extended Laparoscopic Partial Decapsulation of a Giant Epidermoid Splenic Cyst: A Case Report". Case Rep Med, 2011, p. 1-7. 62. Poulin, E. C., Schlachta, C. M., Mamazza, J. (2004), "Laparoscopic Splenectomy", Operative techniques in general surgery. Elsevier Saunders, Philadelphia, 6(1), pp. 42-54. 63. Poulin, E. C., Schlachta, C. M., Mamazza, J. (2005), "Splenectomy", ACS surgery principles and practice (7th ed.). WebMD Professional, New York, pp. 886-903. 64. Powers, C. A. (1906), "Non-Parasitic Cysts of the Spleen". Ann Surg, 43(1), pp. 48-60. 65. Rasheed, K., Zargar, S., Telwani, A. (2013), "Hydatid cyst of spleen: A diagnostic challenge". North American Journal of Medical Sciences, 5(1), pp. 10. 66. Rege, R. V. (2005), "Laparoscopic splenectomy", The SAGES manual fundamentals of laparoscopy, and GI endoscopy (2sd ed.). Spinger, New York, pp. 411-420. 67. Robbins, F. G., Yellin, A. E., Lingua, R. W., Craig, J. R., Turrill, F. L., Mikkelsen, W. P. (1978), "Splenic epidermoid cysts". Ann Surg, 187(3), pp. 231-235. 68. Schlittler, L. A., Dallagasperina, V. W. (2010), "Non-parasitic splenic cysts". Rev Col Bras Cir, 37(6), pp. 442-446. 69. Shelton, J., Holzman, M. D. (2012), "The spleen", Sabiston textbook of surgery (19th ed.). Elsevier Sauder, Philadelphia, pp. 1548-1562. 70. Sinha, P. S., Stoker, T. A., Aston, N. O. (1999), "Traumatic pseudocyst of the spleen". J R Soc Med, 92(9), pp. 450-452. 71. Tagaya, N., Oda, N., Furihata, M., Nemoto, T., Suzuki, N., Kubota, K. (2002), "Experience with laparoscopic management of solitary symptomatic splenic cysts". Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 12(4), pp. 279-282. 72. Tank, P. W., Gest, T. R. (2009), "The abdominal", Lippincott Williams and Wilkins atlas of anatomy (1st ed.). Wolter Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, pp. 212-254. 73. Thomas, M., Taiwo, B. (1994), "Splenic epidermoid cysts presenting as an acute abdomen". Postgrad Med J, 70(823), pp. 376-377. 74. Thompson, M. R., Coleman, M. G. (2005), "Neosplams of the spleen", Upper gastrointestinal surgery. Spinger, New York, pp. 221-230. 75. Urrutia, M., Mergo, P. J., Ros, L. H., Torres, G. M., Ros, P. R. (1996), "Cystic masses of the spleen: radiologic-pathologic correlation". Radiographics, 16(1), pp. 107-129. 76. Vo, Q. D., Monnard, E., Hoogewoud, H. M. (2013), "Epidermoid cyst of the spleen". BMJ Case Rep, 2013, pp. 1-5. 77. Weinstein, M., Roberts, M., Reynolds, B., Marshall, P. (1958), "Dermoid cysts of the spleen". Ann Surg, 148(5), pp. 851-854. 78. Whitman, E. D., Brunt, M. L. (2004), "Laparoscopic splenectomy", Laparoscopic surgery of the abdomen. Spinger, New York, pp. 238-253. 79. Winslow, E. R., Brunt, M. L. (2004), "Splenectomy", Laparoscopic surgery principles and produres (2sd ed.). Marcel Dekker, New York, pp. 359-378. 80. Yuan, S. M., Lin, J. S. (2012), "Asymptomatic multiple splenic cysts in a pulmonary neoplasm patient". J Nippon Med Sch, 79(6), pp. 468-470. 81. Zerem, E., Imamović, G., Jusufović, R. (2010), "Is Total Splenectomy Unavoidable in the Treatment of Splenic Benign Cyst". Digestive Surgery, 27(4), pp. 336-337. 82. Zollinger, R. M., Ellison, C. E. (2011), "Splenectomy, Laparoscopic", Zollinger's atlas of surgical operations (9th ed.). The MacGraw-Hill companies, New York, pp. 306-311. LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận văn Đào Tuấn Sang MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Các chữ viết tắt và thuật ngữ Anh Việt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA LÁCH .................................................. 3 1.1.1. Hình thể ngoài và liên quan .............................................................. 3 1.1.2. Trọng lƣợng và kích thƣớc lách ........................................................ 4 1.1.3. Dây chằng ......................................................................................... 5 1.1.4. Mạch máu lách .................................................................................. 7 1.1.5. Thần kinh và hệ bạch huyết .............................................................. 9 1.2. SINH LÝ HỌC LÁCH VÀ MÔ HỌC LÁCH ........................................ 9 1.2.1. Hai chức năng sinh lý của lách ......................................................... 9 1.2.2. Mô học lách....................................................................................... 9 1.2.3. Lách phụ .......................................................................................... 10 1.3. LỊCH SỬ BỆNH NANG LÁCH VÀ ĐIỀU TRỊ .................................. 10 1.4. CƠ CHẾ BỆNH SINH .......................................................................... 13 1.5. PHÂN LOẠI NANG LÁCH ................................................................. 13 1.5.1. Định nghĩa nang lách ...................................................................... 13 1.5.2. Phân loại theo Fowler dựa trên giải phẫu bệnh .............................. 14 1.5.3. Phân loại theo Martin ...................................................................... 14 1.5.4. Phân loại theo Morgenstern nang lách không do ký sinh trùng ..... 14 1.6. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG NANG LÁCH ..................................... 15 1.7. CẬN LÂM SÀNG ................................................................................ 16 1.7.1. Siêu âm bụng................................................................................... 16 1.7.2. CT scan bụng .................................................................................. 17 1.7.3. X quang bụng không sửa soạn ........................................................ 19 1.7.4. X quang ngực thẳng ........................................................................ 20 1.7.5. Cộng hƣởng từ ................................................................................ 20 1.7.6. Giải phẫu bệnh lý nang lách ........................................................... 21 1.7.7. Xét nghiệm huyết học ..................................................................... 22 1.7.8. Xét nghiệm ELISA ......................................................................... 22 1.7.9. Xét nghiệm huyết thanh gián tiếp (IH test) .................................... 23 1.8. BIẾN CHỨNG CỦA NANG LÁCH .................................................... 23 1.8.1. Vỡ nang ........................................................................................... 23 1.8.2. Nhiễm trùng .................................................................................... 23 1.8.3. Xuất huyết trong nang..................................................................... 23 1.8.4. Chèn ép tạng lân cận ....................................................................... 23 1.8.5. Rò nang lách vào tạng khác ............................................................ 24 1.9. CHẨN ĐOÁN NANG LÁCH .............................................................. 24 1.10. ĐIỀU TRỊ NANG LÁCH ................................................................... 25 1.10.1. Điều trị không phẫu thuật ............................................................. 25 1.10.2. Chỉ định phẫu thuật cắt lách ......................................................... 26 1.10.3. Phẫu thuật nội soi cắt lách có ƣu điểm ......................................... 26 1.10.4. Phẫu thuật nội soi có hỗ trợ bàn tay.............................................. 27 1.10.5. Chuẩn bị bệnh nhân trƣớc mổ ....................................................... 27 1.10.6. Kết quả của phẫu thuật nội soi cắt lách ........................................ 27 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 28 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 28 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ..................................................................... 28 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 28 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 28 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 28 2.2.2. Phƣơng pháp thu thập số liệu.......................................................... 28 2.2.3. Cỡ mẫu ............................................................................................ 29 2.2.4. Cách thu thập số liệu ....................................................................... 29 2.2.5. Các biến số thu thập trong nghiên cứu ........................................... 29 2.2.6. Định nghĩa các biến số .................................................................... 30 2.2.7. Phƣơng pháp phẫu thuật ................................................................. 35 2.2.8. Phân tích và xử lý số liệu ................................................................ 38 2.2.9. Y đức ............................................................................................... 39 Chƣơng 3. KẾT QUẢ.................................................................................... 40 3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC ................................................................. 40 3.1.1. Tuổi ................................................................................................. 40 3.1.2. Giới ................................................................................................. 41 3.1.3. Nghề nghiệp .................................................................................... 42 3.1.4. Địa dƣ .............................................................................................. 42 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ..................................................................... 43 3.2.1. Lý do vào viện ................................................................................ 43 3.2.2. Thời gian phát hiện bệnh ................................................................ 43 3.2.3. Tiền sử............................................................................................. 43 3.2.4. Triệu chứng cơ năng ....................................................................... 44 3.2.5. Triệu chứng thực thể ....................................................................... 44 3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ............................................................ 45 3.3.1. Siêu âm bụng chẩn đoán trƣớc mổ ................................................. 45 3.3.2. CT scan bụng chậu .......................................................................... 46 3.3.3. X quang ngực thẳng hoặc bụng không sửa soạn ............................ 47 3.3.4. Giải phẫu bệnh lý ............................................................................ 49 3.3.5. Xét nghiệm huyết học ..................................................................... 49 3.4. CÁC ĐẶC ĐIỂM NANG LÁCH ......................................................... 50 3.4.1. Vị trí nang lách ............................................................................... 50 3.4.2. Kích thƣớc nang lách ...................................................................... 53 3.4.3. Số lƣợng nang lách ......................................................................... 53 3.4.4. Biến chứng của nang lách ............................................................... 54 3.5. KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT ......................................................... 55 3.5.1. Phƣơng pháp phẫu thuật ................................................................. 55 3.5.2. Xử trí kỹ thuật và phát hiện lách phụ ............................................. 56 3.5.3. Máu mất trong mổ và truyền máu ................................................... 57 3.5.4. Thời gian mổ ................................................................................... 57 3.5.5. Tỉ lệ tử vong .................................................................................... 58 3.5.6. Tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ ....................................... 58 3.5.7. Ống dẫn lƣu bụng và thời gian rút dẫn lƣu ..................................... 58 3.5.8. Thời gian điều trị sau mổ ................................................................ 59 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 61 4.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ .......................................................................... 61 4.1.1. Tuổi ................................................................................................. 61 4.1.2. Giới ................................................................................................. 62 4.1.3. Nghề nghiệp và địa dƣ .................................................................... 62 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ..................................................................... 63 4.2.1. Tiền sử............................................................................................. 63 4.2.2. Thời gian phát hiện bệnh ................................................................ 64 4.2.3. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 64 4.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ............................................................ 68 4.3.1. Siêu âm bụng................................................................................... 68 4.3.2. CT scan bụng .................................................................................. 69 4.3.3. X quang ngực thẳng hoặc bụng không sửa soạn ............................ 69 4.3.4. Giải phẫu bệnh lý ............................................................................ 70 4.3.5. Xét nghiệm huyết học ..................................................................... 71 4.4. CÁC ĐẶC ĐIỂM NANG LÁCH ......................................................... 71 4.4.1. Vị trí nang lách ............................................................................... 71 4.4.2. Kích thƣớc nang lách ...................................................................... 72 4.4.3. Số lƣợng nang lách ......................................................................... 73 4.4.4. Biến chứng của nang lách ............................................................... 74 4.5. KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ PHẪU PHUẬT NỘI SOI ....................... 75 4.5.1. Thời gian phẫu thuật ....................................................................... 75 4.5.2. Tỉ lệ thành công .............................................................................. 76 4.5.3. Tỉ lệ chuyển mổ mở ........................................................................ 76 4.5.4. Tử vong ........................................................................................... 77 4.5.5. Tai biến và biến chứng .................................................................... 77 4.5.6. Thời gian nằm viện ......................................................................... 78 4.6. TÍNH KHẢ THI CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT LÁCH ........... 79 KẾT LUẬN .................................................................................................... 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO. PHỤ LỤC: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU. DANH SÁCH BỆNH NHÂN NẰM VIỆN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY. DANH SÁCH BỆNH NHÂN NẰM VIỆN TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN. CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CDC Centers for disease control and prevention (Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh) cs Cộng sự CT scan Computed Tomography scan (cắt lớp điện toán) DC Dây chằng ĐM Động mạch ELISA Enzyme-linked Immunosorbent assay (phản ứng hấp thụ miễn dịch gắn kết enzyme) Hb Hemoglobin IH Indirect Hemagglutination test (xét nghiệm huyết thanh gian tiếp) MRI Magnetic Resonance Imaging (cộng hƣởng từ) PTNS Phẫu thuật nội soi PTV Phẫu thuật viên TP Thành phố THUẬT NGỮ ANH VIỆT Laparoscopic total splenectomy Cắt lách toàn bộ qua phẫu thuật nội soi Non-parasitic splenic cyst Nang lách không do ký sinh trùng Parasitic splenic cyst Nang lách ký sinh trùng Pseudocyst of the spleen Nang lách giả True cyst of the spleen Nang lách thật DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1. Sự khác biệt giữa tuổi trung bình mắc bệnh theo giới.................... 41 Bảng 3.2. Phân bố bệnh theo nghề nghiệp ...................................................... 42 Bảng 3.3. Phân bố bệnh theo địa dƣ................................................................ 42 Bảng 3.4. Bảng tần suất của các triệu chứng cơ năng .................................... 44 Bảng 3.5. Mức độ u bụng khi thăm khám ....................................................... 44 Bảng 3.6. Đặc điểm kết quả siêu âm bụng trƣớc mổ ...................................... 45 Bảng 3.7. Đặc điểm kết quả chụp CT scan bụng chậu ................................... 46 Bảng 3.8. Mối liên quan đau bụng với dấu hiệu chèn ép nang ....................... 47 Bảng 3.9. Đặc điểm kết quả X quang ngực thẳng/bụng không sửa soạn ....... 47 Bảng 3.10. Mối liên quan giữa dấu hiệu vòm hoành cao với nang lách to..... 48 Bảng 3.11. Kết quả phân loại nang lách theo giải phẫu bệnh ......................... 49 Bảng 3.12. Kết quả xét nghiệm huyết học ...................................................... 49 Bảng 3.13. Vị trí nang lách ............................................................................. 50 Bảng 3.14. Mối liên quan triệu chứng lâm sàng và vị trí nang lách ............... 52 Bảng 3.15. Số lƣợng nang lách ....................................................................... 53 Bảng 3.16. So sánh kích thƣớc trung bình giữa nang đơn độc và đa nang ..... 54 Bảng 3.17. Tỉ lệ các biến chứng của nang lách ............................................... 54 Bảng 3.18. Kết quả phƣơng pháp phẫu thuật .................................................. 55 Bảng 3.19. Thời gian PTNS giữa hai nhóm biến chứng của nang lách .......... 57 Bảng 3.20. Thời gian điều trị sau mổ .............................................................. 59 Bảng 3.21. So sánh thời gian hậu phẫu giữa hai nhóm phẫu thuật ................. 59 Bảng 4.1. Tuổi trung bình ............................................................................... 61 Bảng 4.2. Phân bố theo giới ............................................................................ 62 Bảng 4.3. So sánh triệu chứng lâm sàng với tác giả khác ............................... 65 Bảng 4.4. Vị trí nang lách ............................................................................... 72 Bảng 4.5. Kích thƣớc trung bình nang lách .................................................... 73 Bảng 4.6. So sánh tỉ lệ thành công, tỉ lệ chuyển mổ mở với tác giả khác ...... 76 Bảng 4.7. So sánh thời gian nằm viện với tác giả khác .................................. 78 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi. ........................................... 40 Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ bệnh phân bố theo giới tính. ............................................... 41 Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ và tần suất theo phân nhóm kích thƣớc nang lách. ............ 53 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Giải phẫu hình thể bên ngoài và liên quan của lách. ........................ 4 Hình 1.2. Các dây chằng của lách. .................................................................... 6 Hình 1.3. Hai dạng chính của mạch máu cuống lách. ....................................... 8 Hình 1.4. Nang lách trên siêu âm bụng. .......................................................... 17 Hình 1.5. Hình ảnh nang lách trên CT scan bụng lát cắt ngang. .................... 18 Hình 1.6. Hình ảnh nang lách trên CT scan bụng lát cắt dọc. ........................ 19 Hình 1.7. Nang lách trên phim X quang bụng không sửa soạn. ..................... 19 Hình 1.8. Hình ảnh nang lách trên phim X quang ngực thẳng. ...................... 20 Hình 1.9. Nang lách trên MRI thời gian T1 và T2. ......................................... 20 Hình 2.1. Tƣ thế bệnh nhân. ............................................................................ 35 Hình 2.2. Vị trí đặt trocar. ............................................................................... 36 Hình 2.3. Bộc lộ động mạch lách, tĩnh mạch lách. ......................................... 37 Hình 2.4. Nang lách qua mổ nội soi. ............................................................... 38 Hình 2.5. Bệnh phẩm nang lách. ..................................................................... 38 Hình 3.1. Vòm hoành trái nâng cao trên X quang ngực (mũi tên). ................ 48 Hình 3.2. Nang lách cực trên. ......................................................................... 50 Hình 3.3. Nang lách cực dƣới. ........................................................................ 50 Hình 3.4. Nang lách trung tâm. ....................................................................... 51 Hình 3.5. Nang lách trung tâm. ....................................................................... 51 Hình 3.6. Nang lách rốn lách. ......................................................................... 51 Hình 3.7. Lách phụ trên CT scan bụng đối chiếu với kết quả trong mổ. ........ 56 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -------- ĐÀO TUẤN SANG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT LÁCH TRONG ĐIỀU TRỊ NANG LÁCH Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 60.72.01.23 LUẬN VĂN THẠC Ĩ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PG .T . VƢƠNG THỪA ĐỨC Thành phố Hồ Chí Minh-2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -------- ĐÀO TUẤN SANG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT LÁCH TRONG ĐIỀU TRỊ NANG LÁCH LUẬN VĂN THẠC Ĩ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh-2014