Luận văn Khảo sát thực trạng quản lý an toàn người bệnh về hô hấp trong gây mê đặt ống nội khí quản

c năm 2006 - 2010 26 Bảng 3 Ghi chép theo dõi bệnh nhân về hô hấp trong cuộc mổ tại “Bảng theo dõi GMHS” của 45 bệnh nhân 26 Bảng 4 Các nguy cơ không an toàn người bệnh liên quan với yếu tố thăm khám bệnh nhân trước mổ 27 Bảng 5 Các biến chứng hô hấp liên quan đến chăm sóc ống của điều dưỡng 27 Bảng 6 Bệnh nhân đặt ống NKQ khó bằng phương pháp nội soi 28 Bảng 7 Đặt ống NKQ khó liên quan các bệnh lý hàm mặt 28 Bảng 8 Hệ thống máy báo động, hỏng , sửa chữa liên quan an toàn BN. 28 Bảng 9 Thay đổi SpO2 của nhóm có biến chứng hô hấp 29 Bảng 10 Thay đổi CO2 ở bệnh nhân có biến chứng CO2 máu tăng 30 Bảng 11 Thay đổi về tần số thở (lần/phút) ở nhóm có suy hô hấp 30 Bảng 12 Các tai biến liên quan hậu quả 30 Thang Long University Library I. Mở đầu Kiểm soát đường thở thông suốt, cung cấp đầy đủ oxy cho bệnh nhân trong suốt quá trình phẫu thuật là yêu cầu cơ bản đối với thực hành gây mê hồi sức. Đặt nội khí quản là một trong những phương pháp kiểm soát đường thở hay được sử dụng. Theo dõi và chăm sóc tốt bệnh nhân gây mê ống nội khí quản, phòng ngừa các tai biến, biến chứng xảy ra là công việc của nhân viên gây mê hồi sức. Tại Mỹ tỷ lệ tử vong do các sự cố y khoa cao hơn tỷ lệ tử vong do tai nạn giao thông. Trong đó tỷ lệ tử vong do phẫu thuật chiếm tới 40%.Tại các nước đang phát triển tỷ lệ tử vong khi phẫu thuật do liên quan đến thất bại trong đặt ống nội khí quản là 30%.Từ năm 2005 khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội đã không để xảy ra các trường hợp tử vong đáng tiếc nào. Các tai biến, biến chứng xảy ra được theo dõi, quản lý chặt chẽ của nhân viên y tế đã giảm bớt tác hại và không để lại hậu quả nặng nề. Trong nghiên cứu này chúng tôi đi sâu vấn đề an toàn cho người bệnh về hô hấp trong gây mê đặt ống nội khí quản (NKQ) cho các phẫu thuật mổ lớn vùng hàm mặt. Các phẫu thuật mổ lớn vùng hàm mặt phương pháp vô cảm gây mê đặt ống NKQ là chủ yếu, chiếm tới 90% các ca mổ. Gây mê đặt ống NKQ trong mổ các ca mổ lớn vùng hàm mặt là vấn đề khó khăn và phức tạp bởi các phẫu thuật hàm mặt phẫu trường thường liền kề với đường thở, hoặc các chấn thương xương hàm gây chảy máu, tụt lưỡi làm chèn ép đường thở, hoặc các u lớn xâm lấn làm thay đổi vị trí giải phẫu đường thở khiến cho đặt ống NKQ hết sức khó khăn. Các phương pháp vô cảm cho phẫu thuật hàm mặt đều phải đảm bảo an toàn cho người bệnh và có đủ phẫu trường để phẫu thuật viên tiến hành cuộc mổ. Đảm bảo an toàn cho người bệnh bao gồm cả một hệ thống đảm bảo an toàn từ các khâu như: Phương tiện, máy móc, dụng cụ, thuốc men, đặc biệt con người bao gồm tất cả các nhân viên Y tế đang công tác tại các khoa, phòng của bệnh viện trong đó con người khoa Gây mê hồi sức (GMHS). Trong gây mê phẫu thuật vùng hàm mặt cách tiến hành phương pháp vô cảm nào để đảm bảo hô hấp cho người bệnh là yếu tố hàng đầu quan trọng buộc người điều dưỡng, kỹ thuật viên gây mê phải quan tâm. Ngừng hô hấp quá 5 phút bệnh nhân có thể mất não. Sự hiểu biết sâu sắc về giải phẫu, sinh lý các cơ quan bộ phận hô hấp và các bệnh lý liên quan đến phẫu thuật hàm mặt giúp cho quá trình chuẩn bị, tiến hành cuộc gây mê thành công. Quản lý nhân lực, phương tiện, thuốc men, dụng cụ, máy móc tốt, đầy đủ luôn sẵn sàng ứng phó với mọi trường hợp cấp cứu xảy ra là yếu tố quan trọng tối cần thiết của nghành GMHS và cả nghành Y Tế. Các yếu tố này luôn đồng hành với việc đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Mỗi biến chứng nếu được phát hiện kịp thời, giải quyết sớm thì hậu quả để lại không nặng nề. Nếu biến chứng xảy ra không được phát hiện giải quyết sớm thì hậu quả không lường, ảnh hưởng trực tiếp tới khả năng lao động, tiền bạc thâm trí cả tính mạng người bệnh Chúng tôi làm nghiên cứu nhằm mục đích: 1. Khảo sát thực trạng quản lý an toàn người bệnh về hô hấp trong gây mê đặt ống nội khí quản phẫu thuật vùng hàm mặt 2. Đánh giá các vấn đề thiếu sót cần khắc phục và đưa ra các biện pháp giải quyết trong đảm bảo an toàn người bệnh. II. TỔNG QUAN . 1. Đặc điểm hình thái - chức năng của bộ máy hô hấp [1, tr137,138,139] Lồng ngực có cấu tạo như một hộp cứng, kín, có khả năng thay đổi được thể tích. Lồng ngực được cấu tạo bởi một khung xương và các cơ bám vào khung xương đó. Khung xương gồm có 10 đốt sống ngực ở phía sau, xương ức ở phía trước, 10 đôi xương sườn nối giữa 10 đốt sống ngực và xương ức. Xương sườn là các cung xương xếp theo hướng từ sau ra trước và từ trên xuống dưới. Các cơ bám khung xương gồm - Các cơ tham gia động tác hít vào thông thường gồm cơ hoành, các cơ liên sườn ngoài, liên sườn trong, cơ gai sống, cơ răng to, cơ thang - Các cơ tham gia động tác hít vào cố gắng gồm cơ ức đòn chũm, cơ ngực to, các cơ chéo. 2. Đường dẫn khí Đường dẫn khí gồm mũi, miệng (khi thở bằng miệng), họng, thanh quản, khí quản, phế quản gốc trái và phải. Các phế quản phân chia từ 17 đến 20 lần cho đến các tiểu phế quản tận Thang Long University Library 3. Phổi Phổi nằm trong lồng ngực . Phổi phải có ba thùy, phổi trái có hai thùy. Các thùy lại chia ra làm nhiều tiểu thùy. Đơn vị cấu tạo của phổi là phế nang. Phế nang là các túi chứa khí, miệng phế nang mở thông với các tiểu phế quản tận. Ở hai phổi người có khoảng 300 triệu phế nang, tổng diện tích các phế nang khoảng 70 m2. Phế nang là đơn vị chức năng của phổi.Thành phế nang tiếp xúc với một lưới mao mạch dày đặc. Thành phế nang và thành mao mạch phổi tạo ra màng trao đổi khí giữa máu và phế nang, còn gọi là màng hô hấp. 4. Điều hòa hô hấp Sự thay đổi hô hấp cho phù hợp với nhu cầu, trạng thái cơ thể là sự điều hòa hô hấp. Điều hòa hô hấp chủ yếu là điều hòa thông khí thông qua điều hòa hoạt động của trung tâm hô hấp. 4.1. Cấu tạo và hoạt động của trung tâm hô hấp 4.1.1. Cấu tạo của trung tâm hô hấp[1,tr152,153] Trung tâm hô hấp nằm ở hành não và cầu não (hình 9.6). Đó là những đám nơron nằm trong chất xám ở phần cấu trúc lưới dưới nhân dây X và bên trong nhân dây XII. Các trung tâm hô hấp nằm hai bên hành não và cầu não và có liên hệ ngang với nhau. Mỗi nửa của hành não và cầu não có các trung tâm hô hấp sau: - Trung tâm hít vào nằm ở phần lưng của hành não. - Trung tâm thở ra nằm ở phần bụng bên của hành não. - Trung tâm điều chỉnh thở nằm ở phía lưng phần trên của cầu não. - Trung tâm nhận cảm hóa học nằm gần sát với trung tâm hít vào ở hành não. 4.1.2. Hoạt động của các trung tâm hô hấp - Trung tâm hít vào, tự phát xung động một cách đều đặn, nhịp nhàng để duy trì nhịp thở bình thường. Xung động từ trung tâm hít vào được truyền đến các nơron vận động alpha nằm ở sừng trước tủy sống rồi đến các cơ hô hấp, làm cơ co gây động tác hít vào. Lúc đầu tần số xung thấp, về sau tăng dần vì vậy động tác hít vào xảy ra từ từ. Khi trung tâm hít vào hết hưng phấn các cơ hô hấp giãn ra gây động tác thở ra. Bình thường trung tâm hít vào hưng phấn khoảng 2s và ngừng khoảng 3s tạo ra nhịp hô hấp khoảng 12 – 20 lần/phút. - Trung tâm thở ra: Chỉ hoạt động khi thở ra gắng sức. Khi trung tâm thở ra hưng phấn, xung động được truyền tới các nơron vận động của các cơ thành bụng, kéo các xương sườn xuống thấp hơn và gây động tác thở ra gắng sức. - Trung tâm điều chỉnh: Liên tục phát xung động đến trung tâm hít vào có tác dụng ức chế trung tâm hít vào nên tham gia duy trì nhịp thở bình thường. Khi trung tâm điều chỉnh hoạt động mạnh làm thời gian hít vào ngắn lại, nhịp thở tăng lên. - Trung tâm nhận cảm hóa học: Rất nhạy cảm với sự thay đổi nồng độ CO2 và H+. Trung tâm nhận cảm hóa học hưng phấn sẽ kích thích trung tâm hít vào làm tăng nhịp hô hấp. 4.2. Các yếu tố tham gia điều hòa hô hấp[1,tr153, tr154, tr155] 4.2.1. Vai trò của CO2 Nồng độ CO2 bình thường trong máu có tác dụng duy trì nhịp hô hấp. Nồng độ CO2 tăng lên làm tăng hô hấp. CO2 có tác dụng kích thích trung tâm hô hấp, gây ra nhịp thở đầu tiên ở trẻ sơ sinh. Khi đứa trẻ ra đời, sự trao đổi khí qua nhau thai không còn nữa, nồng độ CO2 trong máu trẻ tăng kích thích trung tâm hô hấp trẻ gây nhịp thở đầu tiên (tiếng khóc chào đời). Cơ chế tác dụng của CO2: CO2 tác dụng trực tiếp lên trung tâm nhận cảm hóa học yếu nhưng tác dụng gián tiếp qua H+ lên trung tâm này lại rất mạnh. CO2 qua các hàng rào máu – não, máu – dịch não tủy rất dễ nên mỗi khi PCO2 máu tăng, thì PCO2 ở cả dịch kẽ của hành não lẫn ở dịch não tủy cũng tăng theo. Tại trung tâm nhận cảm Thang Long University Library hóa học, CO2 phản ứng với nước nhờ tác dụng của enzym carbonic anhydrase (CA) tạo thành H2CO3. Acid này phân ly thành H+ và HCO3-. Nồng độ H+ tăng, kích thích trực tiếp nên trung tâm nhận cảm hóa học qua đó kích thích trung tâm hít vào làm tăng hô hấp. Như vậy mỗi khi nồng độ CO2 máu tăng kích thích trung tâm nhận cảm hóa học và làm tăng hô hấp. H+ trong máu khó qua hàng rào máu – não và hàng rào máu – dịch não tủy, do đó trung tâm hô hấp chịu tác dụng của biến đổi về PCO2 mạnh hơn rất nhiều so với biến đổi của nồng độ H+ trong máu. Ngoài cơ chế trên CO2 cũng tác động vào các receptor ở quai động mạch chủ và xoang động mạch cảnh, gây phản xạ làm tăng hô hấp. 4.2.2. Vai trò của H+ Các nơron của trung tâm nhận cảm hóa học rất nhạy cảm với sự thay đổi của nồng độ H+ tại trung tâm, khi nồng độ H+ tăng lên sẽ kích thích làm tăng hô hấp. H+ ở trong máu khó qua hàng rào máu – não, máu – dịch não tủy do vậy sự thay đổi nồng độ H+ trong máu ít ảnh hưởng đến hoạt động của trung tâm nhận cảm hóa học và trung tâm hít vào. Sự thay đổi nồng độ H+ trong máu có tác dụng yếu hơn rất nhiều so với thay đổi nồng độ CO2 trong máu, mặc dù CO2 trong máu chỉ tác dụng gián tiếp lên trung tâm này qua H+. Nhưng sự thay đổi nồng độ H+ trong máu lại tác dụng nhanh lên các receptor hóa học ở quai động mạch chủ và xoang động mạch cảnh để điều hòa hô hấp, đảm bảo các đáp ứng nhanh của cơ thể. 4.2.3. Vai trò của oxy Phân áp oxy trong máu động mạch giảm (PO2 máu động mạch trong khoảng 60 – 30mmHg) làm tăng hô hấp. Oxy không có tác dụng trực tiếp lên trung tâm hô hấp mà chỉ tác động qua các nội cảm thụ ở quai động mạch chủ và thể cảnh xoang động mạch cảnh gây phản xạ tăng hô hấp. 4.2.4. Vai trò của các receptor về áp suất và hóa học ở quai động mạch chủ và thể cảnh ở xoang động mạch cảnh Huyết áp tăng tác động vào các receptor áp suất ở các nơi này gây phản xạ làm giảm hô hấp. PCO2 tăng tác động vào các receptor hóa học gây phản xạ tăng hô hấp. Tuy nhiên, tác động của các yếu tố này qua các nội thụ cảm yếu hơn tác động của CO2 và H+ lên trung tâm hô hấp. Tác dụng của CO2 và H+ lên trung tâm hô hấp mạnh hơn gấp 7 lần tác động qua các receptor, nhưng cơ chế kích thích qua các receptor lại nhanh gấp 5 lần kích thích lên trung tâm nên có tác dụng điều hòa hô hấp rất nhanh. 4.2.5. Vai trò của dây X (phản xạ Hering – Breuer) Khi hít vào gắng sức, dòng khí đi qua các phế quản và các tiểu phế quản vào các phế nang. Tại đây có các receptor về sức căng (nằm ở cơ trơn thành phế quản và tiểu phế quản) các receptor này bị kích thích. Tín hiệu được truyền về trung tâm qua dây X và ức chế trung tâm hít vào. Càng hít vào gắng sức càng ức chế, cho đến khi ức chế hoàn toàn trung tâm hít vào, gây động tác thở ra. Khi thở ra, phế nang co nhỏ lại không kích thích dây X nữa, trung tâm hít vào được giải phóng và hoạt động trở lại, gây động tác hít vào. Trong hô hấp bình thường phản xạ này không hoạt động. Phản xạ này chỉ hoạt động khi hít vào gắng sức làm phổi bị căng giãn nhiều. Đây là phản xạ bảo vệ, tránh cho các phế nang khỏi bị căng quá mức. 4.2.6. Vai trò của các dây thần kinh cảm giác nông Kích thích các dây thần kinh cảm giác nông, nhất là dây V sẽ làm thay đổi hô hấp. Kích thích nhẹ gây thở sâu, kích thích mạnh gây ngừng thở. 4.2.7. Vai trò các trung tâm thần kinh khác - Trung tâm nuốt hưng phấn ức chế trung tâm hít vào. - Vùng dưới đồi: Nhiệt độ ở môi trường xung quanh thay đổi gây biến đổi hô hấp thông qua vùng dưới đồi, góp phần điều hòa thân nhiệt. - Hệ thần kinh tự động có tác dụng điều hòa lượng không khí ra vào phổi do có tác dụng làm co hoặc giãn đường dẫn khí. Kích thích dây giao cảm làm giãn đường dẫn khí, ngược lại kích thích dây phó giao cảm làm co đường dẫn khí. - Vỏ não có vai trò quan trọng chi phối hoạt động của trung tâm hô hấp. Cảm xúc thay đổi làm thay đổi nhịp hô hấp. Mặt khác, vỏ não và một số trung tâm cao cấp khác còn điều khiển hô hấp tùy ý qua đường thần kinh vỏ não – tủy chi phối các cơ hô hấp. 4.2.8. Vai trò của thân nhiệt Nhiệt độ của máu tăng làm tăng thông khí. 5. Các hội chứng rối loạn thông khí Thang Long University Library Có hai hội chứng rối loạn thông khí lớn, đó là thông khí hạn chế và thông khí tắc nghẽn. 5.1. Rối loạn thông khí hạn chế Rối loạn thông khí hạn chế là rối loạn làm giảm khả năng chứa đựng của phổi. Trong hội chứng rối loạn thông khí hạn chế, các thể tích và dung tích thở đều bị giảm. Thể tích phổi giảm dẫn đến các lưu lượng thở cũng giảm theo. Các thông số thường dùng để chuẩn đoán hội chứng này là VC và TLC. Khi có thông khí hạn chế VC, TLC nhỏ hơn 80% số đối chiếu. Vì không có tắc nghẽn nên chỉ số Tiffeneau > 75%. Các bệnh viêm phổi, tràn dịch màng phổi, gù vẹo cột sống, lao phổi là các bệnh làm giảm các thể tích phổi nên gây ra rối loạn thông khí hạn chế. 5.2. Rối loạn thông khí tắc nghẽn Rối loạn thông khí tắc nghẽn xảy ra khi có cản trở đường dẫn khí. Sức cản đường dẫn khí tăng làm cho các lưu lượng thở bị giảm. Lúc đầu, các thể tích, dung tích vẫn ở giới hạn bình thường; sau đó giảm dần. Các thông số thường dùng để chẩn đoán hội chứng này là các lưu lượng thở ra FEV1, MMEF, MEF75,MEF50, MEF25, PEF và chỉ số Tiffeneau. Khi có thông khí tắc nghẽn, các lưu lượng thở có giá trị nhỏ hơn 80% số đối chiếu, chỉ số Tiffeneau < 75% (ở người < 60 tuổi), chỉ số Tiffeneau < 70% (ở người từ 60 tuổi trở lên). Các bệnh hen phế quản, viêm phế quản thường làm hẹp đường dẫn khí gây ra rối loạn thông khí tắc nghẽn. 5.3. Rối loạn thông khí hỗn hợp Rối loạn thông khí hỗn hợp là tình trạng vừa có rối loạn thông khí hạn chế vừa có rối loạn thông khí tắc nghẽn. Khi gây mê phẫu thuật vùng hàm mặt người điều dưỡng, kỹ thuật viên trợ giúp bác sỹ gây mê cần hiểu biết tình trạng người bệnh liên quan đến khả năng gây mê, phẫu thuật 6. Một số đặc điểm GM trong HM Đặt ống NKQ đảm bảo giải phóng đường thở cho các bệnh nhân. Ống NKQ thường dùng là ống đặc biệt, có lõi thép xoắn bên trong lòng ống để chống bẹp, ống có độ mềm và độ cứng để đặt đường mũi tạo phẫu trường cho phẫu thuật viên tiến hành cuộc mổ. - Lưu ống NKQ lâu ngày sau phẫu thuật. - Cố định chắc ống trong quá trình tiến hành cuộc mổ. - Theo dõi hô hấp và chảy máu sau mổ. Bệnh nhân sau mổ thời gian hồi tỉnh thường hay nuốt máu vào trong khó phát hiện được gây mất máu tiềm tàng. - Bệnh lý HM có ảnh hưởng đến sự lộ diện của thanh môn là yếu tố gây đặt ống NKQ khó. 7. Một số các phương pháp GM hiện đang sử dụng tại khoa. - Đặt NKQ thông thường qua đường miệng. - Đặt NKQ thông thường qua đường mũi. - Đặt NKQ khó như đặt NKQ bằng Masque thanh quản, đặt NKQ bằng phương pháp nội soi thanh quản có GM, hoặc có gây tê - Đặt NKQ bằng phương pháp dẫn đường. - Đặt NKQ bằng phương pháp mở khí quản. 8. Các biến chứng gây mê [ 2,tr 611] Quá trình gây mê diễn biến qua các bước như tiền mê, khởi mê, duy trì mê, thoát mê, giai đoạn sau mổ. Trong từng giai đoạn đều có thể xảy ra các tai biến, phiền nạn. Người gây mê cần thiết phải khám bệnh nhân trước mổ. Cho làm các xét nghiệm, đánh giá, tiên lượng (đặt nội khí quản) và có kế hoạch lựa chọn gây mê cho bệnh nhân, để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, hạn chế tai biến phiền nạn của gây mê. 8.1. Tai biến do đặt nội khí quản Gặp thất bại do không đặt được ống nội khí quản. Đề phòng, phải thăm khám bệnh nhân trước khi gây mê để tiên lượng đặt ống, có phương hướng, đề phòng với trường hợp đặt nội khí quản khó. Đặt nhầm vào dạ dày, đặt ống sâu sang bên phải, gây chấn thương khi đặt ống. Nghe và kiểm tra phổi là động tác bắt buộc để kiểm tra phát hiện vị trí của ống. Máy đo CO2 trong khí thở ra là phương tiện để theo dõi và đánh giá chính xác 8.2. Co thắt phế quản [2, tr 613] Co thắt phế quản có thể xảy ra ở giai đoạn khởi mê, trong mổ và giai đoạn thoát mê. - Phản xạ co thắt phế quản có thể có nguồn gốc trung ương như trong hen phế quản, hoặc một đáp ứng với sự kích thích tại chỗ ở đường hô hấp trên hoặc do các Thang Long University Library thuốc gây phản ứng phản vệ hay do tiêm truyền. Một số yếu tố thuận lợi như nghiện thuốc lá nặng, có các bệnh mạn tính về phế quản cũng gây co thắt phế quản. Giống như co thắt thanh quản, co thắt phế quản có thể bị phát động do các kích thích tổn thương nhận cảm như sự có mặt của dịch tiết, dịch nôn, của máu trong hầu thanh quản hoặc khí quản. Một số nguyên nhân khác như canul hầu – hoặc mũi hầu, soi thanh quản, đặt nội khí quản hay viêm phế quản, hô hấp bằng áp lực dương, các kích thích phẫu thuật, co kéo phúc mạc, các cử động của đầu, cổ khi gây mê nhẹ. - Co thắt phế quản thể hiện qua đặc tính thở khò khè, tiếng thở rít nổi bật ở thì thở ra trên những bệnh nhân tỉnh, kèm theo thở nhanh, khó thở. Khi bệnh nhân đã được gây mê, giảm compliance ngực – phổi, hô hấp trở nên khó khăn khi thở áp lực dương, đôi khi không thể hô hấp được. Áp lực thở vào tăng cao có thể dẫn đến hiện tượng bẫy khí, giảm oxy máu, cản trở máu tĩnh mạch trở về, có thể giảm lưu lượng tim. - Một số thuốc gây giải phóng histamine (morphin, d’tubocurarine, Atracurium hoặc metocurine) cũng có thể gây co thắt phế quản. - Các thuốc mở đường cho co thắt phế quản qua ổ nhận cảm cholinergic là pyridostigmin, edrophonium và các thuốc barbituric, atropine có tác dụng giãn phế quản. Đề phòng co thắt phế quản, khi khởi mê phải đảm bảo ngủ sâu và phun thuốc tê tại chỗ (xylocain 5% loại phun) trước khi đưa một số dụng cụ vào vùng hầu, phế quản (đèn soi thanh quản, ống nội khí quản) Người ta cũng khuyên nên dùng halothan sau khi khởi mê (thuốc có tác dụng giãn phế quản) ở bệnh nhân có nguy cơ. Trên những bệnh nhân thường xuyên có co thắt phế quản, cần duy trì mê sâu cho bệnh nhân. Điều trị: - Kiểm tra ống nội khí quản và có thể kéo nhẹ ra khi có kích thích ở vùng cựa phế quản mà đó có thể là nguyên nhân co thắt. - Gây mê sâu bằng thuốc mê toàn thân đường hô hấp, nhưng cũng có thể sử dụng thuốc mê đường tĩnh mạch khi làm hô hấp nhân tạo là khó khăn. Ketamin là thuốc mê có tác dụng giãn phế quản do giải phóng catecholamine nội sinh nhưng propofol cũng có thể sử dụng được. - Nếu có thiếu oxy máu, phải tăng nồng độ oxy thở vào. - Sử dụng các thuốc giãn phế quản qua đường hô hấp. Hấp thụ thuốc qua đường này bị giới hạn, nhưng tác dụng trên tim mạch cũng ít hơn. Cấu tạo thuốc dưới hình thức phun, có thể đưa qua các ống ở đường thở (ống nội khí quản) và đường hô hấp trên, như là sử dụng các thuốc đối kháng với beta-adrenergic, chúng kích thích các ổ nhận cảm beta 2 của các cơ trơn phế quản, làm cho giãn phế quản như phun hai lần Salbutamol (100mcg) cứ 3 đến 4 giờ/lần hoặc dung dịch pha loãng nhỏ mũi: 2,5 – 10 mg. - Methylxanthin (aminophyllin 5 mg/kg/30 phút liều đầu và duy trì 0,5 – 1,0 mg/kg/giờ). - Thuốc cường giao cảm: Các thuốc kích thích beta-2 ở ổ nhận cảm của phổi có tác dụng giãn cơ trơn phế quản. Adrenalin: tác dụng giãn phế quản mạnh. Liều thấp (0,25 – 1,0 mcg/phút): Tác dụng beta-2 chiếm ưu thế. Với liều rất cao, tác dụng ỏ chiếm ưu thế, làm huyết áp tăng cao. - Isoprenalin: Là thuốc chủ vận beta không hoàn toàn, thuốc làm tăng nhịp tim tùy thuộc liều sử dụng. - Corticoid, tiêm đường tĩnh mạch (hydrocortisol 100mg. Hoặc Methylpresdnisolon 30-60 mg tĩnh mạch 6 giờ/lần). Corticoid có tác dụng trong cơn hen cấp tính tiến triển do làm giảm viêm, ức chế phản ứng giải phóng histamine và chuyển hóa acid arachidonic. Thang Long University Library - Chú ý khi bệnh nhân đang gây mê halothan sử dụng các thuốc catecholamine có thể nguy hiểm vì dễ gây rối loạn nhịp thất. 8.3. Co thắt thanh quản 8.3.1. Nguyên nhân: Co thắt thanh quản thường xảy ra khi đường hô hấp bị kích thích khi gây mê nông. Các kích thích thường gặp là sự tăng tiết dịch, hoặc máu ở đường hô hấp trên; hít thuốc mê có mùi hắc; đặt canul hầu, mũi hầu, soi thanh quản, các phẫu thuật trong miệng, nội soi tai mũi họng và các kích thích đau đớn mà gây mê nông. 8.3.2. Biến chứng lâm sàng: Phản xạ đóng chặt dây thanh âm gây tắc nghẽn một phần hay toàn phần. Ở những trường hợp không nặng lắm, nghe có tiếng thở khò khè hoặc thở rít. Trường hợp tắc nghẽn hoàn toàn, hô hấp đảo ngược, không thể nào hô hấp được bằng mask cho bệnh nhân khi co thắt hoàn toàn. Trong co thắt thanh quản thiếu oxy, thừa CO2 máu, toan hỗn hợp và hậu quả là huyết áp động mạch tăng cao mạch nhanh. Nó tiến triển rất nhanh thành tụt huyết áp nhịp tim chậm, rối loạn và ngừng tim nếu không nhanh chóng giải phóng đường thở trong vài phút. Đối với trẻ em, dung tích cặn chức năng thấp và tiêu thụ oxy cao nên biến chứng này rất nổi bật. Trong quá trình khởi mê, việc dự trữ oxy trước khi tiến hành gây mê cho các cơ quan hết sức cần thiết, có dự trữ oxy, sẽ có thời gian bảo vệ cho não và cơ tim không bị thiếu oxy. Vì vậy bao giờ cũng cho bệnh nhân ngửi oxy 100% trước khi khởi mê. Giai đoạn hồi tỉnh, sau khi rút nội khí quản cũng có thể xuất hiện ngay co thắt thanh quản, cần phải chú ý điều này. 8.3.3. Điều trị - Cho ngủ sâu (sử dụng đường tĩnh mạch); ngừng tất cả các kích thích (hút, đặt canul, ngừng các kích thích ngoại vi); cho oxy 100%. Nếu những việc trên vẫn chưa đủ, tiếp tục tạo áp lực dương ở đường thở với mask úp thật khít có thể khắc phục được co thắt. - Nếu tỏ ra không hiệu nghiệm, cho liều nhỏ succinylcholin (10-20 mg ở người lớn) có thể làm giãn cơ vân ở thanh quản, có thể hô hấp cho bệnh nhân bằng oxy 100%. Gây mê sâu cho bệnh nhân trước khi tiến hành lại các kích thích (đặt ống NKQ, soi). Hoặc để bệnh nhân tỉnh lại. - Nếu co thắt thanh quản hoàn toàn, các biện pháp điều trị trên không hiệu quả, phải giải phóng ngay đường thở bằng chọc kim to qua màng giáp nhẫn (kim luồn ngắn số 16-14 với người lớn) bóp bóng oxy 100% qua đường này. Nếu có điều kiện, sử dụng bộ dụng cụ mở khí quản tối thiểu, rồi hô hấp qua hệ thống này. Nếu có ngừng tuần hoàn, tiến hành đặt nội khí quản được ngay (do cơ giãn) rồi tiến hành bóp tim ngoài lồng ngực. Tất cả các bệnh nhân, sau co thắt thanh quản có thể rút ống nội khí quản miễn là phải theo dõi bão hòa oxy chặt chẽ, theo dõi lâm sàng X quang, triệu chứng phù phổi cấp, các xét nghiệm máu. Có thể đề phòng co thắt thanh quản bằng phun thuốc tê tại chỗ xylocain trước khi tiến hành các thủ thuật hay kích thích vùng hầu, thanh môn. 1-2 phút trước khi rút ống nội khí quản, cần tiêm tĩnh mạch lidocain 1mg/kg, để làm giảm hoặc mất các đáp ứng về huyết động, nguy cơ làm tăng mạch, tăng huyết áp và khởi động co thắt thanh quản. Sử dụng phun xilocain tại chỗ cũng có tác dụng phòng ngừa. 8.4. Suy thở và ngừng thở Tiến trình gây mê từ giai đoạn tiền mê, khởi mê cho đến giai đoạn hồi tỉnh, đều có thể gặp biến chứng suy và ngừng thở. - Một số thuốc sử dụng lúc tiền mê như benzodiazenpin, các thuốc nhóm morphin đều có tác dụng ức chế trung tâm hô hấp có nguồn gốc trung ương, đặc biệt trên những bệnh nhân già, yếu, thiếu nuôi dưỡng, thiếu khối lượng tuần hoàn. Một số thuốc mê tĩnh mạch như barbituric (thiopental, methohexital), propofol khi khởi mê có tỷ lệ ảnh hưởng đến hô hấp. Thiopental làm ngừng thở trong 80% các trường hợp. Propofol 25-100%. Tác dụng trên hô hấp của thuốc phụ thuộc vào nồng độ và tốc độ tiêm, tiêm nhanh ngừng thở sẽ nhanh hơn. - Trong gây mê để bệnh nhân tự thở hay hô hấp bằng mask, nguy cơ giảm thở gặp nhiều hơn do tụt lưỡi về phía sau, xuất hiện tiếng thở hầu họng. Giai đoạn hồi tỉnh suy thở liên quan với thuốc giảm đau dòng họ morphin (theo thống kê ở Pháp), các thuốc giãn cơ (theo thống kê ở các nước nói tiếng Anh), do tụt nhiệt độ trung tâm đặc biệt ở trẻ em. Dựa vào sự theo dõi chặt chẽ các chức năng, tần Thang Long University Library số thở, đánh giá mức độ của giãn cơ, theo dõi bão hòa oxy và đánh giá trên triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân. Dựa vào các triệu chứng; bệnh nhân nhấc cao đầu giữ trong 5 giây, bóp tay chặt (kiểm tra cơ khép ngón cái, cơ vùng cổ gáy) thở êm, đều, sâu, không phải nhắc, tần số thở trên 14 lần phút (để đánh giá tác dụng các thuốc nhóm morphin). Cần thiết thì dùng các thuốc đối kháng với morphin: naloxon và đối kháng giãn cơ: prostimin. Suy thở do tắc nghẽn: Tắc nghẽn do dị vật như răng gẫy, gạc (mèche) để quên hay tai nạn khi đặt ống nội khí quản. Tắc nghẽn đặc hiệu: Khối máu tụ gây ngạt sau phẫu thuật. 8.5. Tràn khí màng phổi 8.5.1. Nguyên nhân: Do xuất hiện bất ngờ một lỗ thoát khí trong khoang màng phổi. Người ta gặp trong rất nhiều trường hợp. - Bóng hơi tự vỡ. - Chấn thương phổi kín hoặc hở. - Lỗ thủng màng phổi trong phẫu thuật ngực, mở khí quản, phẫu thuật vùng cổ. - Các biến chứng sau chọc tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh trong, thủ thuật chọc hút màng phổi, chọc hút màng tim, gây tê đám rối thần kinh. - Hô hấp áp lực dương với áp lực bơm vào và thể tích cao dẫn tới chấn thương ép vỡ phế nang. Nguy cơ này tăng lên trên những bệnh nhân có bệnh viêm phế quản phổi mạn tính, tắc nghẽn. - Dẫn lưu phổi không tốt. 8.5.2. Hậu quả sinh bệnh học của tràn khí màng phổi phụ thuộc rất nhiều vào thể tích và tốc độ phát triển của khí. - Tràn khí màng phổi thể tích nhỏ ít ảnh hưởng đến hô hấp và tuần hoàn, nó có thể dẫn đến xẹp phổi và thiếu oxy máu. - Tràn khí màng phổi dưới áp lực. Kết quả khí đi vào trong khoang màng phổi không thể thoát ra được; áp lực trong khoang màng phổi tăng cao, nó có thể ép vào các tĩnh mạch lớn làm thay đổi trung thất, tụt huyết áp động mạch và giảm lưu lượng tim. 8.5.3. Chẩn đoán Chẩn đoán trên lâm sàng thường khó khăn. Người ta có thể quan sát thấy thở khò khè, thở giảm, rì rào phế nang giảm; giảm sức căng của phổi, gõ vang, thiếu oxy máu, tăng áp lực đỉnh hít vào. Trước một bệnh cảnh hô hấp có tụt huyết áp, phải đi tìm tràn khí dưới áp lực. 8.5.4. Điều trị - Ngừng ngay N2O chuyển sang hô hấp oxy 100%. - Phải dẫn lưu khí ngay bằng một catheter (số 14-16) cùng bơm tiêm. Đưa vào khoang liên sườn 2 hoặc 3 đường giữa xương đòn và hút để xác định có khí trong khoang. Rồi đặt dẫn lưu khí màng phổi hút liên tục. 8.6. Thiếu oxy máu Oxy được vận chuyển đến tế bào để bù lại cho nhu cầu chuyển hóa của cơ thể. Để đảm bảo quá trình đó phải có được các yêu cầu sau: - Số lượng oxy vận chuyển đến tế bào đầy đủ. - Hô hấp phế nang tốt. - Cân đối hài hòa giữa hô hấp và tuần hoàn. - Màng phế nang và mao mạch đảm bảo khuyếch tán oxy tốt. - Lưu lượng máu của tim và của các vùng phải đầy đủ. - Số lượng hemoglobin đủ để đảm bảo vận chuyển oxy đến tổ chức. Khi các yếu tố trên không hoàn chỉnh sẽ dẫn đến thiếu oxy máu. 8.6.1. Nguyên nhân trong mổ Do vận chuyển oxy đến không đầy đủ. Thang Long University Library - Thiếu oxy do nguồn cung cấp: Bình oxy giảm hoặc hết, đứt đoạn đường vào bệnh nhân, tụt hệ thống thở. - Nguồn vào là khí khác chứ không phải oxy. - Lưu lượng oxy bị rò rỉ, hoặc hệ thống thở không đủ cung cấp oxy vào. - Gập ống, tụt ống nội khí quản, ống nội khí quản bị đấy sâu, nội khí quản đặt vào dạ dày. - Rò rỉ trầm trọng trong hệ thống máy thở, hấp thụ CO2. - Giảm thở như hô hấp không đầy đủ. - Sự thay đổi của tỷ lệ hô hấp tuần hoàn như xẹp phổi, viêm phổi, phù phổi, xơ phổi hoặc các bệnh lý khác của phổi. - Giảm dung tích vận chuyển oxy. - Trong các điều kiện bệnh nhân thiếu máu, methemoglobin trong máu, bệnh của huyết cầu tố, trong sốc. - Chuyển dịch sang trái của đường biểu diễn phân li của oxyhemoglobin như trong hạ nhiệt độ, giảm nồng độ 2,3 diphosphoglycerat như acid máu (toan máu), giảm CO2. - Sốc do nhiều nguyên nhân cũng dẫn đến thiếu oxy tế bào. Shunt phải - trái. - Ở giai đoạn duy trì mê, khi có oxy máu giảm, trên lâm sàng có thể thấy bệnh nhân tím, huyết áp tối đa, tối thiểu gần nhau. 8.6.2. Điều trị - Nếu đang hô hấp bằng máy, phải chuyển sang hô hấp bằng tay với oxy 100% để đánh giá độ căng của phổi. Nghe 2 trường phổi, kiểm tra vị trí phẫu thuật tìm nguyên nhân nén ép đường hô hấp. Phải kiểm tra ống nội khí quản có tắc nghẽn, sai vị trí không? - Hút máu hoặc dịch tiết, cần thiết có thể đặt lại ống nội khí quản. - Kiểm tra máy thở, hệ thống hô hấp của máy gây mê, tìm chỗ rò rỉ. Có trường hợp phải làm hô hấp cho bệnh nhân với hệ thống ambu và oxy 100% cho tới khi tìm thấy, giải quyết được nguyên nhân. - Điều trị đầy đủ, đúng đắn tất cả các nguyên nhân gây giảm cung cấp oxy cho tổ chức và điều trị sốc. - Tiếp tục cho thở oxy ở giai đoạn hồi tỉnh, ngay cả khi vận chuyển bệnh nhân ra phòng hồi tỉnh, thở qua mask 2- 4 lít/phút hoặc qua sonde oxy. 8.7. CO2 máu tăng (ưu thán) CO2 máu tăng là do hô hấp không đầy đủ hoặc do sản xuất CO2 tăng. Nguyên nhân hô hấp không đầy đủ dẫn đến giảm thông khí phút. - Ức chế trung tâm hô hấp - Ức chế thần kinh cơ. 8.8. Nhiễm khuẩn: Máy mê, ống nội khí quản, đèn đặt ống các thao tác của nhân viên y tế không đảm bảo vô khuẩn là nguyên nhân dẫn đến nhiễm khuẩn cho người bệnh Thang Long University Library 9. Khám bệnh: Khám toàn trạng, các cơ quan đầu, mặt, cổ, răng miệng đến các cơ quan tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục, nội tiết, cơ, xương, khớp, da Đây là khâu khám rất quan trọng, nó giúp cho người gây mê hồi sức tiên lượng được bệnh nhân trong đó khám đầu, mặt, cổ, răng miệng, liên quan đến đặt nội khí quản khó hay dễ, phòng ngừa nguy cơ không an toàn có thể xảy ra do các bệnh khác. 9.1.Tình trạng răng miệng: Khám mồm, lưỡi to hay nhỏ?, có răng lung lay, răng giả, vẩu hoặc móm không? v. v Đánh giá theo Mallampati I, II, III, IV Đo khoảng cách từ cằm đến sụn giáp nhẫn (quả táo Adam) nếu nhỏ hơn 3 khoát ngón tay (<6cm) có thể đặt nội khí quản khó. Đối với chấn thương HM đánh giá di động lưỡi, nói. Nếu nói khó, lưỡi di động khó có thể đặt ống NKQ khó. 9.2. Khám cổ: Nếu ngắn, cổ rụt, cổ cứng, hầu cao, lộ hầu, sẹo co cứng có thể đặt nội khí quản khó. 9.3. Đánh giá tình trạng tâm lý của bệnh nhân: Qua khai thác và khám để giải thích một số hoạt động cần thiết trong quá trình mổ và gây mê cho bệnh nhân hiểu để quyết định áp dụng phương pháp tiền mê, gây mê cũng như sử dụng các loại thuốc mê cho phù hợp với bệnh nhân. 10. Xếp loại tình trạng sức khỏe theo ASA (Amerincan society of Anesthesiologist) ASA1: Tình trạng sức khỏe tốt. ASA2: Có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt hằng ngày ASA3: Có một bệnh có ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnh nhân (loét hành tá tràng, sỏi thận, sỏi gan, đái đường) ASA4: Bệnh nhân có bệnh nặng đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân (ung thư, bệnh van tim, hen phế quản nặng, tim phổi mạn tính) ASA5: Tình trạng bệnh nhân quá nặng, hấp hối không có khả năng sống được 24 giờ dù có mổ hoặc không mổ. 11. Tiền mê 11.1. Mục đích: Giúp bệnh nhân yên tĩnh, làm giảm hoặc mất lo lắng, sợ hãi, gây ngủ, gây quên, giảm đau, giảm tiết dịch, giảm chuyển hóa cơ bản, đề phòng phản ứng thần kinh X, giảm buồn nôn và nôn, giảm liều lượng thuốc mê, thuốc giãn cơ, đề phòng các phản ứng dị ứng và hội chứng MendelsonĐể tiền mê có tác dụng tốt phải bảo đảm liều lượng, thời gian sử dụng thuốc. 11.2. Các thuốc tiền mê 11.2.1. Các thuốc giảm đau trung ương Họ morphin đã được sử dụng rộng rãi trong tiền mê, giảm liều các thuốc mê, giảm đau, giãn cơtrong mổ, tuy nhiên vẫn chưa phải là thuốc lý tưởng do có các tác dụng không mong muốn. - Morphin: Là thuốc mạnh hàng đầu nhóm này có tác dụng giảm đau, an thần, gây ngủ nhưng không gây quên, thuốc có tác dụng phụ như ức chế hô hấp, tiết histamin, buồn nôn, nôn, có thể gây tụt huyết áp khi bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn, co thắt cơ Oddi Pethidin (Dolosal): Thuốc có tác dụng giảm đau nhưng kém morphin 10 lần. Thuốc hay dùng với kháng histamine tổng hợp như pipolphen, dimedron v. vThuốc có tác dụng lên thần kinh X, làm tăng nhịp tim nhẹ, nhưng ít gây hạ huyết áp, gây buồn nôn, ít gây co thắt Oddi. 11.2.2. Các thuốc làm dịu 11.2.2.1.Họ barbituric: Phenobarbital và gardenal, thuốc có tác dụng ngắn, làm dịu và gây ngủ. Không có tác dụng giảm đau. Liều lượng 1 – 4 mg/kg (TB). Thuốc cũng gây ức chế hô hấp nhưng ít ảnh hưởng đến tim mạch. 11.2.2.2. Họ benzodiazepin: là loại an thần có tác dụng chống lo lắng, làm dịu, gây ngủ, gây quên, chống co giật, thư giãn,và chống loạn nhịp.Thuốc có thể dùng theo đường uống, tiêm, đặt hậu môn, qua niêm mạc mũi Ví dụ: diazepam 10mg/uống. Lorazepam (temesta) 2-3 mg/uống. Midazolam (Hypnovel) 10 mg/uống. 11.2.3. Thuốc kháng histamin tổng hợp: pipolphen, phenergan, dimedron, thuốc có tác dụng giảm hoặc mất các phản ứng dị ứng do các thuốc khác gây nên. 11.2.4. Nhóm anticholinergic Thang Long University Library 11.2.4.1. Atropin: Làm giảm tiết nước bọt, dịch dạ dày, phế quản, giảm co thắt thanh – khí – phế quản khi gây mê với ketamin hoặc ether. Gây khô miệng, cô đặc đờm rãi nên có thể làm tắc đường hô hấp ở trẻ em và người già. 11.2.4.2. Scopolamin: Có tác dụng làm dịu, chống nôn, nhưng đôi khi có thể gây hiện tượng kích động, ảo giác và buồn ngủ kéo dài. 11.2.5. Các thuốc đề phòng hội chứng mendelson Chống nôn sau mổ: metochlopramid (Primperan) là cholinergic có tác dụng làm tăng biên độ và tần số co sợi cơ dài của dạ dày và giảm trương lực môn vị, tăng trương lực cơ thắt thấp của thực quản. 12. Dự kiến gây mê Sau khi thăm khám và phân loại bệnh nhân, tùy theo tình trạng bệnh lý và yêu cầu của mổ xẻ, chúng ta dự kiến trước kế hoạch GMHS cho phù hợp. 12.1. Gây mê đơn thuần: mổ nhỏ, nhẹ, ngắn (không cần đến thuốc giãn cơ) bằng các loại thuốc tê tĩnh mạch như: thiopental, ketamin, propofol, etomidat có thể kết hợp với isofluran, servoran. 12.2. Gây mê: kết hợp giãn cơ và đặt nội khí quản – hô hấp nhân tạo khi mổ nặng, kéo dài, bệnh nhân suy kiệt . - Các loại thuốc tê tĩnh mạch và thuốc mê bốc hơi như đã nêu ở trên. Giãn cơ không khử cực (giãn cơ dài) flaxedyl, arduan, pavulon (pancuronium), norcuron (vescuronium) atracurium; rocuronium (Esmeron), mivacurium (Mivacron). Các thuốc giảm đau họ morphin: morphin, (Dolosal) pethidin, fentanyl, sufentanyl, alfentanyl Fentanyl là một trong các dẫn xuất của họ morphin, có tác dụng giảm đau trung ương được sử dụng nhiều trong GMHS. Là thuốc độc bảng A gây nghiện. 13. Dự kiến đặt nội khí quản khó nếu có 13.1. Tiền sử: Đó có đặt nội khí quản khó, mở khí quản, chấn thương hàm – mặt vùng hàm dưới, vùng hàm trên, lefort II,III , các u sàn miệng, u vùng hầu họng, phát âm khó (Dysphonie), 13.2. Khám theo Score de Mallampati: III, IV (phần khám: đầu, cổ, răng). 13.3. Khám theo mức độ phát âm( di động của lưỡi), khả năng nuốt để đánh giá mức độ sưng nề vùng bên trong hầu họng. Khi đó ta sẽ có phương án như 13.3.1. Đặt ống nội khó quản qua mũi, mồm mũi 13.3.2. Đặt ống nội khó quản bằng máy nội soi. 13.3.3. Đặt ống nội khí quản ngược dòng bằng chọc qua sụn giáp nhẫn, luồn dây lên mồm để đặt ống NKQ theo v. v 13.3.4. Đặt mask thanh quản. 13.3.5. Mở khí quản 14. Các yếu tố liên quan đến an toàn người bệnh: Trong quá trình tiền mê, khởi mê, duy trì mê công việc của người điều dưỡng GMHS là theo dõi sát bệnh nhân, không rời từng giây, từng phút, phát hiện các tai biến và biến chứng bất thường, nhanh chóng, kịp thời đảm bảo hô hấp an toàn tuyệt đối người bệnh. Người gây mê theo dõi trên máy thở, máy monitoring ghi chép các thông số lại từng 15 phút / 1lần hoặc 5 phút/1 lần khi cần thiết. Các máy này có hệ thống báo động bằng đèn đỏ, kèm tiếng kêu khi có bất thường xảy ra như áp lực oxy không đủ, hở đầu hệ thống dây máy mê, tụt ống NKQ, tụt đoạn nối ống NKQ- dây máy thở, tụt nắp phin lọc. Các máy mê không đủ mức độ an toàn về lượng khí thở vào, ra. Người gây mê phải theo dõi chặt chẽ. Khi các sự cố bất thường xảy ra xử trí ngay. Các yếu tố đảm bảo an toàn người bệnh trong cuộc GM ống nội khí quản thành công là 14.1. Đảm bảo nhân lực theo tính chất các cuộc GM. 14.2.Có đầy đủ các phương tiện cần thiết như máy mê kèm thở, máy theo dõi monitoring, máy hút, máy nội soi khi đặt ống NKQ khó. Thang Long University Library 14.3.Có đủ các dụng cụ, vật tư, thuốc cần thiết cho đặt ống NKQ thông thường, hoặc đặt nội khí quản khó. 14.4. Theo dõi và chăm sóc tốt bệnh nhân không để xảy ra bất cứ một sai sót nhỏ nào. 14.5. Đảm bảo sẵn sàng ứng phó cấp cứu nhanh, chính xác, kỹ thuật thành thạo. 14.6. Các thông tin hiếu biết an toàn người bệnh được phổ biến, phòng ngừa. tối đa Các nghiên cứu về an toàn người bệnh tại Việt nam hiện nay có 1. Tài liệu “An toàn người bệnh” của Thạc sỹ Phạm Đức Mục Phó cục trưởng cục Quản lý khám chữa bệnh Việt Nam nói về các sự cố y khoa không mong muốn và mục tiêu an toàn người bệnh. 2. “An toàn người bệnh” của Bệnh viện Xanh pôn nói về nhận thức của nhân viên Y tế, vai trò của người quản lý và các biện pháp quản lý đảm bảo an toàn người bệnh III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng: Tham khảo 45 hồ sơ bệnh án bệnh nhân mổ chấn thương và hàm mặt tại khoa GMHS từ tháng 12/2010-1/ 2011 đã được ra viện an toàn. 2. Phương pháp và thời gian nghiên cứu: 2.1. Phương pháp: 2.1.1 Mô tả cắt ngang Hồi cứu theo dõi các tai biến, biến chứng xảy ra các năm 2005 – 2010. Dựa theo bảng thông tin về các biến chứng liên quan hô hấp tại khoa và phiếu điều tra gồm bộ câu hỏi cho các biến chứng thường gặp. Bệnh nhân: Nam 35, nữ 10 2.2. Thời gian nghiên cứu: Tháng 10 -12 năm 2010. 3. Đạo đức nghiên cứu: Các bệnh nhân được giải thích về bệnh của mình và các nguy cơ tai biến, biến chứng bất thường có thể xảy ra khi gây mê phẫu thuật hàm mặt. IV. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN. Bảng 1. Các biến chứng hô hấp liên quan thời gian phát hiện Đường thở Tụt đoạn nối- ống NKQ Tụt dây máy thở Tụt nắp phin lọc Ống không đúng vị trí Số lượng 1(n = 45) 1( n = 45) 1( n = 45) 1( N= 45) Thời gian phát hiện 10 giây 15 giây 30 giây 1 phút Phương tiện phát hiện Chỉ số VT máy thở Chỉsố VT Máy thở ChỉsốVTmáy thở Chỉ số SpO2 giảm Nguyên nhân Lắpghép không chặt Lắp ghép không chặt Lắp ghép không chặt Cố định ống không tốt Tỷ lệ 2,2% 2,2% 2,2% 2,2% Nhận xét: Tỷ lệ các tai biến trên là 8,8 % Thời gian phát hiện các tai biến còn chậm nguy cơ không an toàn lớn. Bảng 2. Các biến chứng hô hấp trong GM từ các năm 2005 - 2010 Biến chứng Chấn thương Hàm mặt Dị tật Tổng số ca mổ Thang Long University Library Không đặt được ống 0 1 0 Đặt nhầm vào dạ dày 1 Ông sâu sang bên phải 1 1 Co thắt 1 3 Suy thở và ngừng thở 3 3 Chuyển phương pháp đặt ống NKQ 12 1 Thiếu oxy máu 2 CO2 máu tăng 2 Phù thanh quản 5 Tổng số 19 5 11 12.000 Tỷ lệ 0.16 % 0.04% 0.9% 100% Nhận xét: Số BN phải chuyển phương pháp GM cao Các biến chứng hay xảy ra với các ca phẫu thuật chấn thương hàm mặt thông thường là mổ chấn thương cấp cứu. Bảng 3. Ghi chép theo dõi bệnh nhân về hô hấp trong cuộc mổ tại “Bảng theo dõi GMHS” của 45 bệnh nhân Người ghi Bệnh lý của phổi SpO2 FeC O2 Phương pháp gây mê Cỡ ống Tiền sử dùng thuốc liên quan GMHS ASA Tai biến sau phẫu thuậ t Tần số thở Điều dưỡng 30 0 45 40 3 0 Bác sỹ 30 0 27 5 0 Tỷ lệ 85% 85% 0 100% 88% 0 60% 17% 0 Nhận xét: Các ghi chép theo dõi GMHS liên quan hô hấp đầy đủ. Bảng 4 . Các nguy cơ không an toàn người bệnh liên quan với yếu tố thăm khám bệnh nhân trước mổ Người khám Bệnh lý ASA 2 (n = 45) ASA3 (n = 45) Đặt NKQ khó Dị ứng Tỷ lệ BS PT 0 0 2 4,4% BSGMkhám lần 1 5 1 5 24% BSGMkhám lần 2 8 3 7 40% ĐD khám 0 0 0 4 8% Nhận xét: Bệnh được phát hiện nhiều hơn qua mỗi lần thăm khám. Điều dưỡng chưa phát hiện được bệnh qua thăm khám. Thang Long University Library Bảng 5. Các biến chứng hô hấp liên quan đến chăm sóc ống của điều dưỡng Biến chứng Tự rút ống Chảy máu mũi Tắc đờm rãi, máu Nhiễm khuẩn Tổng Số lượng 2 (n=45) 2(n=45) 1(n=45) 0(n=45) 5 Tỷ lệ 4,4% 4,4% 2% 0 10,8% Nhận xét:Chăm sóc ống của ĐD chưa đầy đủ Bảng 6. Bệnh nhân đặt ống NKQ khó bằng phương pháp nội soi Năm 2006 2007 2008 2009 2010 Số lượng 10 19 20 17 48 Nhận xét: Bệnh nhân được sử dụng ngày một tăng qua các năm Bảng 7. Đặt ống NKQ khó liên quan các bệnh lý hàm mặt Bệnh Áp xe Khít hàm Hoại tử xương Ucác loại Gãy xương hàm Khác Số lượng 36 25 6 7 21 15 Tỷ lệ % 34.4% 22.4% 0.5% 0.6% 20% 14.4% Cộng 104 Nhận xét: Bệnh nhân đặt ống khó nguyên nhân do áp xe chiếm tỷ lệ cao Bảng 8. Hệ thống máy báo động, hỏng , sửa chữa liên quan an toàn BN Tên Loại máy Năm sử dụng Tín hiệu báo động Bình khí mê Sửa chữa Thông số theo dõi Phabius Đức Mê kèm thở 2007 Đèn đỏ Đủ 2 Chưa Đủ Phabius Đức Mê kèm thở 2005 Đèn đỏ Đủ 2 Chưa Đủ Contron Anh Mê kèm thở 2002 Đèn đỏ, Âm thanh 2 hỏng 1 lần Đủ Titus Mê 1992 Không Bình hở 3 lần K chính xác Monitoring Theo dõi 2005 Đèn đỏ, Âm thanh Chưa Đủ, chưa chính xác Monitoring Theo dõi 2010 Đèn đỏ, Âm thanh Chưa Đủ Thang Long University Library Nhận xét: Một số máy đã qua sử dụng nhiều năm hệ thống báo động không có hoặc đã hỏng, bình khí mê hở, khó kiểm soát BN. Quan sát thông số về oxy, CO2, tần số thở tại một số thời điểm xảy ra biến chứng. To: Thời điểm bắt đầu. T1: Thời điểm xảy ra sau 1 phút. T2: Thời điểm xảy ra sau 2 phút. T3: Thời điểm xảy ra sau 3 phút. T4: Thời điểm xảy ra sau 3,5 phút. Tx: Thời điểm xảy ra sau khi BN trở lại bình thường. Bảng 9. Thay đổi SpO2 của nhóm có biến chứng hô hấp Thời gian Nhóm có biến chứng (n = 9) Nhóm không có biến chứng (n = 36) T0 T1 T2 T3 T4 Tx 96,0 95,0 94,0 93,0 92,0 91,0 99,0 99,0 98,0 99,0 99,0 99,0 99,0 99,0 P <0,05 Nhận xét: So sánh nồng độ oxy trong máu của nhóm có biến chứng và không có biến chứng có sự thay đổi, P< 0,05 có ý nghĩa thống kê. Bảng 10. Thay đổi CO2 ở bệnh nhân có biến chứng CO2 máu tăng Thời gian Nhóm có biến chứng ( n = 3) Nhóm bình thường ( n = 42) T0 30 30 T1 35 30 T2 40 30 T3 45 30 T4 50 30 Tx 30 30 P<0.05 Nhận xét: Nồng độ CO2 tronh máu tăng , P< 0.05 có ý nghĩa thống kê. Bảng11. Thay đổi về tần số thở (lần/phút) ở nhóm có suy hô hấp. Thời gian Nhóm không có biến chứng (n=40) Nhóm có biến chứng (n=5) P T0 T1 T2 T3 T4 Tx 19 20 20 19 19 19 19 19 16 14 12 12 10 19 0 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 Nhận xét: Nhóm có suy giảm hô hấp, tần số thở giảm Thang Long University Library Bảng 12. Các tai biến liên quan hậu quả 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Chuyển viện 3 2 1 1 1 0 Tử vong 0 0 0 0 0 0 Tàn tật 1 0 0 0 0 0 Nhận xét: Các tai biến tử vong qua các năm không có. V. Bàn luận Đảm bảo an toàn người bệnh về hô hấp là vấn đề quan trọng và cần thiết Theo nghiên cứu trên đây vấn đề an toàn người bệnh đã được quan tâm song chưa thực sự đầy đủ. Hàng năm phương pháp gây mê đặt ống nội khí quản là chủ yếu. Phương pháp gây mê này có nhiều ưu điểm người gây mê chủ động nắm chắc hô hấp người bệnh, song các tai biến, biến chứng bất thường lúc nào cũng xảy ra nếu không được kiểm soát kỹ. Vai trò theo dõi, săn sóc bệnh nhân trong quá trình tiền mê, khởi mê, duy trì mê của người điều dưỡng, kỹ thuật viên gây mê là vô cùng quan trọng. Chỉ một sơ xuất nhỏ cũng ảnh hưởng đến an toàn người bệnh. Ý thức, trách nhiệm, trình độ, thời gian công tác, kinh nghiệm của nhân viên công tác tại khoa là yếu tố giảm các tai biến, biến chứng. Theo nghiên cứu này tại bảng 1 và 9 cho thấy biến chứng về hô hấp trong gây mê mổ hàm mặt chủ yếu là do hệ thống thở không đảm bảo, chiếm tỷ lệ tai biến 8,8%. Các tai biến về hệ thống đường thở được phát hiện trong gây mê phẫu thuật hàm mặt chủ yếu do hệ thống theo dõi trên máy mê( VT ). Thời gian phát hiện rất sớm dưới sự giám sát của NVYT. Theo ý kiến chúng tôi đảm bảo hệ thống các thông số theo dõi, đảm bảo an toàn máy mê là yếu tố tối cần thiết cho các nhà gây mê. Tại bảng 3 đánh giá mức độ an toàn người bệnh qua ghi chép theo dõi hô hấp của NVYT. Các thông số theo dõi đã được NVYT ghi chép trong 45 bệnh án song chưa đầy đủ, tỷ lệ ghi chép các tai biến, biến chứng xảy ra mỗi cuộc mổ là 17%.Theo quy định về hồ sơ bệnh án là chưa đúng. Tại bảng 4 đánh giá yếu tố thăm khám BN của NVYT. Qua bảng này cho thấy thăm khám tăng tỷ lệ phát hiện bệnh, giảm nguy cơ không an toàn, phòng ngừa các tai biến, biến chứng xảy ra. Tại bảng 5 đánh giá chăm sóc ống NKQ của ĐD. Bệnh nhân được chăm sóc ống nội khí quản theo quy trình sau: [3.tr530, 531] Bệnh nhân đặt nội khí quản nếu tỉnh cố định chân tay phòng bệnh nhân tự rút ống Nếu có chảy máu ít phải hút máu ra khỏi họng và ống nội khí quản Hút đờm rãi qua ống nội khí quản 30’ 1 lần để tránh tắc nghẽn. Mỗi lần hút xong nhỏ 1ml Natri bicacbonat 1,4% hoặc α chymotrypsin để làm loãng đờm và hạn chế nhiễm khuẩn. Tại bảng 6,7, cho thấy mức độ đặt ống NKQ khó khăn do các bệnh lý hàm mặt đã được xử lý nhằm đảm bảo an toàn cho BN kết quả cuối cùng tại bảng 12 cho thấy các tai biến, biến chứng được xử lý kịp thời không để lại hậu quả nguy hiểm tính mạng người bệnh. VI. Kết luận. Các tai biến, biến chứng luôn dình dập các nhà gây mê và bệnh nhân mổ. Song nắm chắc các biến chứng bất thường phòng xảy ra “ Phòng bệnh hơn chữa bệnh”, Nhà quản lý y tế chủ động bố trí phân công con người, phương tiện máy, dụng cụ đầy đủ, đảm bảo cuộc mê giống như một trận đánh. Chủ động tấn công dành chiến thắng trên mọi lĩnh vực. Hiểm họa chỉ xảy ra khi ta coi thường nó. Qua chủ đề nghiên cứu này chúng tôi xin đề xuất : Tiếp tục đi sâu nghiên cứu này nhằm đưa ra các kết quả cụ thể và thiết thực góp phần giảm nỗi lo lắng cho người bệnh. Cần có chế độ quản lý máy, phương tiện, con người đáp ứng nhu cầu tốt nhất an toàn người bệnh. Thang Long University Library Phụ lục Bộ câu hỏi các biến chứng hô hấp tại khoa các năm Xin anh, chị cho biết trong 6 năm gần đây các trường hợp nào anh, chị đã chứng kiến trong và sau khi gây mê ? số lần chứng kiến ? 1. Tụt ống NKQ 2. Tụt đoạn nối- ống NKQ 3. Tụt nắp phin lọc 4. Co thắt 5. Tím tái 6. Bệnh nhân tự rút ống 7. Suy thở do gạc chèn 8. Suy thở do đờm rãi 9. Viêm phổi sau mổ 10. Không đặt được ống 11. Đặt nhầm vào dạ dày 12. Ống sâu sang bên phải 13. Chuyển phương pháp đặt ống NKQ 14. Ngừng thở 15. Thiếu oxy máu 16. CO2 máu tăng 17. Phù thanh quản. 18. Chuyển viện. 19. Tử vong. 20. Mất não. Danh sách bệnh nhân STT Họ và tên Giới tính Ngày nhập viện Ngày mổ 1 Trần Trung Kiên Nam 20/01/2011 21/01/2011 2 Trần Quang Sơn Nam 21/01/2011 21/01/2011 3 Phạm Quang Yên Nam 18/01/2011 19/01/2011 4 Đào Ngọc Tuyên Nam 20/01/2011 22/01/2011 5 Vương Văn Hùng Nam 20/01/2011 22/01/2011 6 Nguyễn Quang Mạnh Nam 20/01/2011 22/01/2011 7 Phạm Văn Thỏa Nam 17/01/2011 19/01/2011 8 Phạm Anh Nết Nam 17/01/2011 21/01/2011 9 Trần Trọng Kiên Nam 20/01/2011 21/01/2011 10 Hoàng Hải Thịnh Nam 20/01/2011 21/01/2011 11 Mai Xuân Long Nam 24/01/2011 25/02/2011 12 Trần Thị Thủy Nữ 28/12/2010 29/12/2010 13 Trịnh Vinh Quang Nam 29/12/2010 30/12/2010 14 Nguyễn Lê Phúc Nam 30/12/2010 31/12/2010 15 Nguyễn Khắc Mạnh Nam 29/12/2010 30/12/2010 16 Phạm Đình Học Nam 22/12/2010 23/12/2010 17 Phạm Văn Số Nam 21/12/2010 23/12/2010 18 Nguyễn Thùy Dương Nữ 28/12/2010 30/12/2010 19 Đào Thị Lợi Nữ 25/12/2010 27/12/2010 20 Trần Đình Minh Nam 29/12/2010 30/12/2010 21 Trần Văn Đại Nam 28/12/2010 31/12/2010 22 Nguyễn Văn Dư Nam 27/12/2010 29/12/2010 23 Lê Minh Đức Nam 26/12/2010 29/12/2010 24 Nguyễn Văn Cường Nam 25/12/2010 26/12/2010 25 Cù Hữu Nông Nam 28/12/2010 29/12/2010 26 Đỗ Việt Hưng Nam 27/12/2010 28/12/2010 27 Tạ Thị Tính Nữ 27/12/2010 29/12/2010 28 Lưu Diệu Linh Nữ 30/12/2010 31/12/2010 Thang Long University Library 29 Phạm Đức Tùng Nam 28/12/2010 28/12/2010 30 Bùi Hoàng Mến Nữ 27/12/2010 29/12/2010 31 Hoàng Tiến Quân Nam 04/01/2010 06/01/2010 32 Bùi Tất Thắng Nam 05/01/2011 06/01/2011 33 Nguyễn Trung Kiên Nam 05/01/2011 06/01/2011 34 Trần Đại Khoa Nam 03/01/2011 04/01/2011 35 Triệu Thị Như Quỳnh Nữ 01/01/2011 03/01/2011 36 Nguyễn Ngọc Đại Nam 28/12/2010 28/12/2010 37 Bùi Thủy Chung Nữ 04/01/2011 05/01/2011 38 Nguyễn Thanh Hương Nữ 31/12/2010 02/01/2010 39 Trần Huy Hoàng Nam 31/12/2010 31/12/2010 40 Lê Đình Tuấn Nam 20/11/2010 21/11/2010 41 Phùng Vân Anh Nữ 11/12/2010 12/12/2010 42 Bùi Xuân Tấn Nam 22/12/2010 23/12/2010 43 Chu Việt Bắc Nam 22/12/2010 24/12/2010 44 Nguyễn Văn Hiếu Nam 22/12/2010 23/12/2010 45 Đoàn Văn Hồng Nam 12/01/2011 12/01/2011 PHỤ LỤC HÌNH ẢNH Hình 1: Hình ảnh gây mê NKQ bệnh nhân phẫu thuật hàm mặt Hình 2: Máy theo dõi Mornitoring Thang Long University Library Hình ảnh 3: Tăng cường nhân lực k hi đặt ống NKQ bằng phương pháp nội soi Hình ảnh 4: Máy gây mê Fabius với đầy đủ các thiết bị, thông số theo dõi CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. GS TS Phạm Thị Minh Đức – năm 2007: Sinh lý học, Nhà xuất bản Giáo Dục - Hà Nội, từ trang 137-139; từ trang 152-155. 2. GS Nguyễn Thụ - năm 2002: Bài giảng gây mê hồi sức, Nhà xuất bản Y học – Hà Nội – tập 1; trang 611, trang 613. 3. Năm 2006: Điều dưỡng cơ bản, Nhà xuất bản Y học – Hà Nội, trang 530 Thang Long University Library