Luận văn Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị chấn thương cột sống cổ thấp tại bệnh viện Việt Đức

ác BN phục hồi không hoàn toàn về vận động và cản giác ( lên 2 độ Frankel), còn rối loạn về cơ tròn. + Kết quả trung bình: BN không phục hồi về vận động hoặc chuyển lên 1 độ Frankel, còn rối loạn cơ tròn. + Kết quả xấu: Nhóm BN không phục hồi hoặc có biến chứng như viêm phổi, viêm tiết niệu, loét tỳ đè, suy kiệt..hoặc tử vong. Kết quả khám lại sau mổ. Bảng 3.23.Kết quả khám lại sau mổ. sau 12 tháng n % n % Tốt 26 37.7 30 65.2 Khá 9 13.0 4 8.7 Trung bình 11 15.9 10 21.7 Xấu 23* 33.3 2* 4.3 Tổng 69 100 46 100 p < 0.001. 64 Nhận xét: số BN khám lại 69/77 (89.61%) chúng tôi nhận thấy sự phục hồi giữa các nhóm khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0.001. ( *) BN tử vong: 23 BN tử vong trong năm đầu và 2 BN tử vong sau 1 năm, đây là các BN thuộc nhóm liệt hoàn toàn trước mổ. Liên quan giữa kết quả khám lại với lâm sàng trước phẫu thuật. Bảng 3.24. kết quả khám lại trước và sau phẫu thuật. Trước mổ 12 tháng Thương tổn n % n % n % Frankel A 33 47.8 35 50.7 12 26.1 Frankel B 7 10.1 2 2.9 2 4.3 Frankel C 15 21.7 1 1.4 0 Frankel D 14 20.3 8 11.6 3 6.5 Frankel E 23 33.3 29 63.0 Tổng 69 100 69 100 46 100 p < 0.001 Nhóm BN Frankel A trước phẫu thuật hầu hết không phục hồi trong đó tỷ lệ tử vong của nhóm nay lại rất cao. Nhóm BN thuộc Frankel C- D phục hồi tốt với 29 trường hợp chuyển lên độ Frankel E. Khác biệt về sự phục hồi thần kinh giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê, p < 0.001 Sự khác biệt về kết quả sau phẫu thuật giữa nhóm liệt hoàn toàn và liệt không hoàn toàn. Bảng 3.25. Kết quả sau phẫu thuật của nhóm liệt hoàn toàn và liệt không hoàn toàn Tốt và khá Trung bình và xấu n % n % Liệt hoàn toàn 3 7.5 37 92.5 Liệt không hoàn toàn 28 96.6 1 3.4 Tổng 31 44.9 38 55.1 p < 0.001 65 Chúng tôi nhận thấy nhóm liệt tủy không hoàn toàn có khả năng phục hồi tốt hơn nhiều so với nhóm liệt hoàn toàn với p < 0.001 Liên quan giữa thời gian trước mổ với kết quả sau mổ. Bảng 3.26. Liên quan giữa thời gian trước mổ với kết quả sau mổ. Tốt Khá Trung bình Xấu n % n % n % % < 12 h 0 0 2 20.0 0 12 - 72h 7 29.5 4 40.0 2 20.0 5 27.5 > 72h 20 74.1 6 60.0 6 60.0 17 77.3 Tổng 27 100 10 100 10 100 22 100 p> 0.5 Trong nhóm mổ trước 12 h chúng tôi chỉ có 2 BN nên kết quả chưa thực sự khách quan. Hầu hết BN chúng tôi tiếp nhận được chuyển từ tuyến dưới lên muộn do đó kết quả phẫu thuật không có sự khác biệt giữa các nhóm này. So sánh kết quả phục hồi thần kinh giữa nhóm mổ trước 72 giờ và sau 72 h Bảng 3.27. Kết quả phục hồi thần kinh giữa nhóm mổ trước 72 giờ và sau 72 h Tốt + khá Trung bình+ xấu n % n % < 72 h 9 29.0 11 18.9 > 72 h 22 71.0 27 71.1 Tổng 31 100 38 100 χ2= 0.001 p > 0.05 Chúng tôi không thấy sự khác biệt giữa nhóm được mổ trước 72h và sau 72h. 66 Sự phục hồi cơ tròn. Bảng 3.28.Sự phục hồi cơ tròn. Số lượng Tỷ lệ % Hoàn toàn 32 36.4 Không hoàn toàn 10 14.5 Không phục hồi 27 39.1 Tổng 69 100 Có 32 BN phục hồi cơ tròn (36.4%) nhưng chúng tôi cũng nhận thấy tỷ lệ không phục hồi cơ tròn còn khác cao chiếm 39.1%. Kết quả chụp lại XQ qui ước. Bảng 3.29.Kết quả chụp lại XQ qui ước. Số lượng Tỷ lệ % Liền xương 40 100 Khớp giả 0 Lỏng vít, bong nẹp 1 2.5 Gẫy nẹp, gẫy vít 0 Chúng tôi chụp lại được 41 BN, không BN nào có khớp giả. Có 1 trường hợp lỏng vít, trường hợp này sau đó mổ lại sau 3 tháng. Chụp lại cộng hưởng từ. Chúng tôi chỉ chụp được cho 7 BN trong đó có 6 trường liệt hoàn toàn chưa có dấu hiệu phục hồi và thấy rằng cột trước tủy bị thoái hóa và co lại tại nơi có thương tổn cũ. 67 Hình 1.10. Hình chụp CHT trước và sau mổ BN Trần Văn T 51T. Bệnh án số 23582/S12 3.6. Điều trị phục hồi chức năng sau phẫu thuật. Điều trị phục hồi chức năng sau phẫu thuật được phân ra làm 3 nhóm. Tại các tuyến y tế cở sở, tập tại nhà theo hướng dẫn của các bác sĩ chuyên khoa, nhân viên y tế và không tập luyện. Bảng 3.30. Điều trị phục hồi chức năng . Số lượng Tỷ lệ % Tại cơ sở y tế 32 46.4 Tại nhà 20 30.3 Không 17 23.3 Tổng 69 100 Chúng tôi nhận thấy rằng các BN được tập luyện tại các trung tâm phục hồi chức năng có tỷ lệ phục hồi cao hơn nhũng người không được tập luyện hoặc tại nhà có sự hướng dẫn của CBYT. 68 3.7. Biến chứng muộn. Bảng 3.31. Biến chứng muộn Loại biến chứng Tần xuất Tỷ lệ % Đau, khó cử động cổ 20 28.9 Đau rễ 30 43.5 Nuốt vướng 11 15.9 Viêm tấy vết mổ 0 0 Viêm phổi 8 11.6 Loét tì đè 24 34.8 Teo cơ 25 36.2 Viêm bàng quang 14 20.1 Nói khàn 5 7.25 Nhận xét: Trong 69 BN : 11 ca nuốt vương có 8 ca hết sau 6 tháng. 5 trường hợp nói khàn sau mổ và tự hết sau 10 tháng. 3.8. Tử vong sau phẫu thuật Bảng 3.32. Tử vong Số lượng Tỷ lệ Tử vong sớm < 1 tháng 13 16.9 Tử vong 2- 12 tháng 10 13.0 Tử vong sau 12 tháng 2 2.6 Tổng 25 100 69 13 BN tử vong sớm ( 12 prankel A, 1 prankel C) trong đó10 BN nằm ở nhóm có triệu chứng sốc tủy khi vào viện. 9 liệt cơ hô hấp không phục hồi có 7 BN 9 3 BN suy tim mạch, 9 1 BN dò thực quản. 10 BN tử vong trong 2- 12 tháng: đều thuộc nhóm liệt tủy hoàn toàn Prankel A: 9 Suy kiệt + nhiễm khuẩn : 7 trường hợp 9 Viêm phổi: 3 trường hợp 2 BN tử vong sau 12 tháng: đều thuộc nhóm Prankel A và đều thuộc nhóm nguyên nhân : suy kiệt và nhiễm khuẩn 70 Chương 4 BÀN LUẬN Chấn thương CSC thấp thường là một thảm họa đối với người bệnh và gia đình BN. Tỷ lệ tử vong , tàn phế của chấn thương CSC thấp còn rất cao nhưng tỷ lệ phục hồi thì rất thấp do tủy vùng này mang nhiều chức năng quan trọng ảnh hưởng đến khả năng sống còn của BN. Tại Bắc Mỹ hiện mắc 300000 người và tỷ lệ mắc mới hơn 20000 ca mỗi năm, ước tính có khoảng 6000 ca tử vong và 3500 đến 5000 người liệt tứ chi mỗi năm. Kinh phí điều trị hàng năm cho những BN này hơn 9.7 tỷ USD. [61][71]. Việc quản lý BN chấn thương CSC nói chung và CSC thấp nói riêng còn nhiều bất cập, nhiều trường hợp bị bỏ sót hay phát hiện muộn, thái độ xử trí còn nhiều điểm chưa thống nhất vì vậy cần có một nghiên cứu đúng mức về chấn thương CSC nói chung và CSC thấp nói riêng. 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu. Về tuổi. Trong tổng số 77 BN của chúng tôi có độ tuổi trung bình là 37.45 ± 13. 50. Trong đó thấp nhất là 16 và cao nhất là 70. Nhóm tuổi từ 20 – 40 chiếm tỷ lệ khá cao chiếm tới 42.85% , như vậy đa số BN chấn thương CSC có thương tổn thần kinh xẩy ra ở độ tuổi lao động, đây là lứa tuổi trực tiếp tham gia vào hoạt động sản xuất và làm ra phần lớn của cải vật chất cho xã hội. Các nghiên cứu khác cũng cho thấy tỷ lệ chấn thương CSC ở nhóm này cũng chiếm đa số như: Võ Văn Thành 39.73 [20]. Hà Kim Trung [23]. Gauvrit JY [84],Li- Yang Dai [57] J. Kocis 39.5 [54] Về giới tính Đa số chúng tôi gặp nam giới chiếm tỷ lệ 83%. Tỷ lệ nam/ nữ là 5/1. Nghiên cứu của chúng tôi cũng giống như hầu hết các tác giả nghiên cứu về 71 CSC, tỷ lệ này thay đổi từ 3/1 - 6/1 như Võ Văn Sỹ 5/1. Võ Văn Thành 6/1, Song KJ 4/1 [52], Gauvrit JY5/1 [84]. Điều này có thể giải thích do nam giới có ưu thế nổi trội về thể lực nên thường làm những công việc nặng nhọc, nguy hiểm. Tính chất công việc buộc họ phải đối mặt với nhiều tai nạn hơn, mặt khác nam giới có nhiều yếu tố nguy cơ chấn thương trong đó có chấn thương CSC hơn như: tình trạng uống rượu, vi phạm an toàn giao thông. Về nguyên nhân Trong nghiên cứu chúng tôi thấy rằng tỷ lệ nguyên nhân do tai nạn giao thông chiếm tới 36.4 % sau đó là tai nạn ngã cao 24.7%. Tai nạn giao thông là nguyên nhân đứng thứ nhất trong mọi nghiên cứu về chấn thương nói chung và CSC nói riêng, kể cả ở các nước đã phát triển trong đó đặc biệt là tai nạn do xe gắn máy. Tại châu Âu, hàng năm có khoảng 40,000 trường hợp tử vong do chấn thương CSC có liên quan đến giao thông đường bộ[56]. Còn theo Gauvrit JY thì tai nạn xe máy chiếm 44.4% sau đó đến tai nạn trượt chân 18% [84], Kocis J 47% tai nạn giao thông, tai nạn thể thao là 21%, chủ yếu tập chung vào các môn như khúc côn cầu, bóng bầu dục,trượt tuyết [54]. Chúng tôi chỉ gặp tai nạn thể thao 5.1% chủ yếu do nguyên nhân bơi lội ( nhẩy lao đầu xuống) có thể do thể thao của nước ta còn ít các môn có nguy cơ gây chấn thương CSC. Đặc biệt chúng tôi gặp 5 BN bị Trâu/ bò húc chiếm 9.2%, đây cũng là nguyên nhân ít gặp. Về đối tượng chấn thương Số bệnh nhân ở nông thôn chiếm 53.2 % điều này có thể thấy rằng đây là những người có ý thức chấp hành luật lệ giao thông cũng như an toàn bảo hộ trong lao động còn chưa cao. Mặt khác các đối tượng này thường phải làm việc nặng nhọc, xử dụng công cụ lao động thủ công nên cũng dễ gây nên chấn thương trong tai nạn lao động. 72 Về xử trí ban đầu và bất động trước mổ. Theo biểu đồ 3.4 cho thấy rằng tỷ lệ BN được sơ cứu và bất động trước khi chuyển viện là khá cao, nhưng vẫn còn 12% BN không được cố định trước khi chuyển, phần lớn đây là các BN được những người xung quanh với các phương tiện sẵn có và ý nghĩ chuyển đến các trung tân y tế gần nhất càng sớm càng tốt nên đôi khi không ý thức được việc nguy hiểm do tư thế không cố định cổ gây di lệch thứ phát. Điều này phản ánh mạng lưới cấp cứu của nước ta vẫn còn nhiều bất cập, sự hiểu biết về cách sơ cứu BN chấn thương CSC của các trung tâm y tế và của người dân còn chưa bài bản và thống nhất, nên dễ dẫn đến hậu quả làm chấn thương tủy nặng thêm. Nhiều nghiên cứu trong y văn cũng đã phân tích rất kỹ đến vai trò của việc sơ cứu ban đầu là rất quan trọng trong việc hạn chế hậu quả và phòng các thương tổn thứ phát của tủy. Đào Nguyên Vũ chỉ ra được 100% được sơ cứu ban đầu đúng cách thì tỷ lệ phục hồi sau chấn thương đều tốt và khá [28 ] Thương tổn phối hợp Chúng tôi gặp 12 trường hợp có thương tổn phối hợp (15,4%), trong đó chấn thương sọ não chiếm tỷ lệ 7.8%, đây đều là các BN tỉnh táo có hoặc không có thương tổn não nặng nề có thể làm sai lệch kết quả nghiên cứu. Một trường hợp đa chấn thương đã được mổ khâu lỗ thủng bàng quang và dẫn lưu bàng quang trước khi chuyển đến với chúng tôi. 4.2 đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật. 4.2.1. Triệu chứng lâm sàng. Đau cổ chiếm tới 88.3%, đây là triệu chứng thường gặp và có giá trị gợi ý trên lâm sàng hướng tới chấn thương CSC. Đau cổ là do phản ứng của thương tổn gây co cơ cạnh sống tương ứng . Theo Võ Văn Thành thì đau cổ chiếm tới 93.1%. Hà Kim Trung 88.6% và theo các tác giả thì triệu chứng này cũng là một trong những nguyên nhân che dấu một số triệu chứng XQ 73 thương tổn trật CSC trong những ngày đầu. Nguyễn Đức Phúc thấy rằng sau tai nạn BN không cử động được cổ vì đau, sờ thấy cơ cạnh sống cổ cứng, chúng tôi chỉ gặp triệu chứng cứng cổ trong 37.8% có thể do BN đến muộn khi tình trạng mỏi cơ diễn ra làm cơ cạnh sống chùng lại [15]. Đau rễ chúng tôi gặp 68%, đây cũng là triệu chứng mà hầu hết các nghiên cứu đều nói đến. Vị trí tổn thương giải phẫu trong nghiên cứu của chúng tôi hay gặp nhất là C5- C6 chiếm 46.8%. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với đa số các tác giả khác như Hà Kim Trung, Võ Văn Thành và Đào văn Nhân, Kocis[14][20][24][53]. Thấp nhất là thương tổn nhiều tầng 3.9%. Về thương tổn giải phẫu chúng tôi gặp chủ yếu là thương tổn trật khớp đơn thuần ( 41 trường hợp) chiếm tỷ lệ 40.3%. Vỡ vụn thân đốt sống chiếm 32.5% . Vỡ Tear- drop chúng tôi gặp 7 BN chiếm 9.1%. Theo Argenson thì chủ yếu là trật khớp chiếm tới 49% và thương tổn vỡ hình giọt lệ (Tear-drop) chiếm 23% . Li- Yang D là 25,6%[57], Chirossel J- P: 18%[33]. Số liệu của chúng tôi khác với hầu hết các tác giả khác do nguyên nhân gây tai nạn của các nước phát triển hầu hết do ôtô và người điều khiển phương tiện thắt dây an toàn, chính vì vậy lực gây nên thương tổn là lực gập- ép quá mức. 4.2.2. Đặc điểm về lâm sàng thần kinh. Trong y văn có rất nhiều các cách đánh giá tình trạng lâm sàng thần kinh khác nhau nhưng tất cả đều nhằm mục đích xác định tình trạng thương tổn tủy ban đầu và theo dõi kết quả sau điều trị thông qua các chức năng vận động , cảm giác, các rối loạn thần kinh thực vật. Trong đó, 2 cách đánh giá có độ tin cậy cao là phân loại của Frankel và thang điểm đánh giá vận động của hội chấn thương tủy Mỹ năm 1996. Chúng tôi sử dụng 2 cách đánh giá này trong nghiên cứu của mình để xác định tình trạng lâm sàng thần kinh của BN khi vào viện và khi tái khám cho thấy cả 2 cách đánh giá này đều có độ tin cậy cao và bổ xung cho nhau. 74 Trong 77 BN của chúng tôi thì có tới 57.1 % bị thương tổn tủy hoàn toàn (điểm vận động từ 0- 4 điểm tương ứng với Frankel A- B). Hà Kim Trung là 57%. Võ Văn Thành 67,7% . Li- Yang D thì có tới 50 % BN liệt tủy hoàn toàn trong nhóm có thương tổn cột sống [57]. Tỷ lệ này của chúng tôi cũng tương đương với các tác giả khác có thể do Việt Đức là tuyến cuối cùng và hầu hết BN nặng được chuyển lên với hy vọng cứu chữa khỏi. Về rối loạn cảm giác là triệu chứng giúp thầy thuốc lâm sàng xác định được đoạn tủy bị thương tổn. Trong tất cả các trường hợp rối loạn cảm giác chúng tôi nhận thấy đều đi kèm với rối loạn vận động, chúng tôi gặp 41/77 BN chiếm tỷ lệ 53.2% trường hợp mất cảm giác hoàn toàn dưới tổn thương. Đánh giá tình trạng lâm sàng thần kinh còn bao gồm cả việc đánh giá, phát hiện các dấu hiệu rối loạn cơ tròn, phản xạ cơ thắt, dấu hiệu cương cứng dương vật ở nam giới, co cứng âm hộ ở nữ giớiCác dấu hiệu này có giá trị rất lớn trong việc tiên lượng và từ đó giúp phẫu thuật viên đưa ra thái độ xử trí tốt nhất, trong y văn hầu hết các tác giả cho rằng khi xuất hiện dấu hiệu mất phản xạ cơ thắt và có dấu hiệu cương cứng dương vật kèm theo có rối loạn hô hấp thì thường không hồi phục được thần kinh. Trong nghiên cứu chúng tôi gặp 35% trường hợp mất phản xạ cơ thắt và 9.1% có dấu hiệu cương cứng dương vật. Về dấu hiệu rối loạn chức năng bàng quang gồm 2 nhóm chính là : tăng trương lực bàng quang và giảm trương lực cơ thắt cổ bàng quang hoặc giảm trương lực cơ bàng quang và tăng tương lực cơ thắt cổ bàng quang, tỷ lệ rối loạn này chúng tôi gặp 79.2%, tỷ lệ này cũng không có sự khác biệt với các nghiên cứu khác như Võ Văn Sỹ 78.9%, Hà Kim Trung 62,2%, Đào Văn Nhân 77.3%. Chúng tôi nhận thấy rằng mối liên quan giữa tình trạng thương tổn thần kinh với thương tổn giải phẫu có ý nghĩa thống kê, thương tổn vỡ- trật và trật đơn thuần có tỷ lệ thương tổn thần kinh cao nhất ( 61.3% đến 78.6%) điều này 75 phù hợp với kết quả phân tích về hướng lực đều do cơ chế gập- ép gây.Võ văn Thành thấy rằng 90% thương tổn của CSC thấp theo cơ chế này còn George khi nghiên cứu tình trạng lâm sàng ban đầu với các cơ chế gây tổn thương và thấy rằng các thương tổn gập thường gây ra các biến chứng thần kinh nghiêm trọng. 4.2.3. Đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh XQ qui ước. Là phương pháp đầu tay đối với tất cả các BN chấn thương CSC hoặc ghi ngờ có chấn thương CSC. Phương pháp này cho thấy toàn cảnh cột sống, sự thẳng hàng của các đốt sống. Hầu hết các tác giả trong và ngoài nước đều nhận thấy 75- 80% chấn thương CSC được chẩn đoán bằng phim chụp nghiêng 900 và 100% chẩn đoán được nếu phối hợp các tư thế : nghiêng, thẳng, chếch ¾ và tư thế động. Nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng 81.2% thương tổn xương phát hiện được khi chụp XQ qui ước. Tỷ lệ này của chúng tôi cũng tương đương như các tác giả khác 80- 93%. Chụp cắt lớp vi tính. Theo Pradeep Th (2007) [72], Nicholas (2009) và cộng sự thì chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương CSC thấp có độ nhậy 100% khi khảo sát ở vùng CSC thấp nếu chụp đúng quy trình và đúng chuyên khoa [66], chúng tôi chụp được 70/77 trường hợp đạt tỷ lệ 91.4% các thương tổn thường thấy là: vỡ thân đốt sống, vỡ- trật, trật đơn thuần. Về thương tổn thoát vị đĩa đệm phát hiện khi chụp cắt lớp vi tính, chúng tôi thấy tần suất gặp là 22.1%. Tuy nhiên rất khó khẳng định hoàn toàn vì chúng tôi nhận thấy phân biệt giữa thoát vị đĩa đêm cấp tính trong chấn thương với hình ảnh máu tụ tại vị trí gian đốt sống vùng tổn thương là rất khó. Chụp Cộng hưởng từ hạt nhân. Xu hướng hiện nay, để khám xét cho những BN chấn thương cột sống người ta quan tâm nhiều đến kỹ thuật tạo ảnh bằng CHT hạt nhân , đây là một kỹ 76 thuật thăm khám không can thiệp hoàn hảo nhất, BN không bị nhiễu xạ, tư thế khi chụp không cần di động nhiều. Đặc biệt việc đánh giá thương tổn phần mền hơn hẳn các phương pháp thăm khám khác khi áp dụng vào chấn thương cột sống: như thương tổn tủy, đĩa đệm, dây chằng. Tuy nhiên đối với hoàn cảnh nước ta, phần lớn những người bị chấn thương CSC là người lao động nông thôn, điều kiện kinh tế khó khăn, việc áp dụng chụp CHT trong cấp cứu còn nhiều hạn chế do vậy chúng tôi chỉ chụp được 16/ 77 BN chiếm tỷ lệ 20.8%. Kết quả cho thấy có 13/16 BN có thoát vị đĩa đệm chiếm 81,25%, dập tủy là 93.75%, thương tổn xương 93.75%, có thể số lượng BN của chúng tôi quá thấp và phần nhiều được chụp không có tính ngẫu nhiên nên kết quả có khác nhiều với một số tác giả. Tuy nhiên theo Izumi. K thì tỷ lệ phát hiện biến dạng xương cột sống 93%, có thương tổn đụng dập tủy là 58% [48] , còn Gauvrit JY thấy rằng: hình ảnh CHT cho biết rất nhiều những thông tin như: sự kéo dãn của tủy, máu tụ, đụng dập và nhất là các thương tổn xương gần như thường gặp. 40% các ca đều cho thấy rất rõ hình ảnh thoát vị đĩa đệm sau chấn thương [48]. Dựa vào các kết quả của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh gúp chúng tôi phân loại chính xác thương tổn để có hướng điều trị, hạn chế tối đa các biến chứng cộng với việc phân tích cơ chế gây thương tổn cột sống, theo thuyết 3 trục của Dennis để xác định tình trạng vững hay mất vững của cột sống. 4.3. Chỉ định mổ Điều trị CSC hiện nay trên thế giới vẫn còn nhiều trường phái trong đó chủ yếu là mổ hay điều trị bảo tồn. Tại Việt Nam nhiều tác giả thiên về xu hướng phẫu thuật nhưng còn chưa thống nhất trong việc mổ hay không mổ và mổ khi nào là tốt nhất .Tuy nhiên với các mục đích trong việc điều trị thương tổn của CSC thấp như: 9 Phòng thương tổn thứ phát và giải ép thần kinh. 77 9 Tạo điều kiện tối đa cho tủy phục hồi. 9 Tạo điều kiện cho viêc phục hồi chức năng của BN nhằm làm giảm tỷ lệ tàn tật và sự tái hòa nhập cộng đồng của BN. Việc phẫu thuật là phương pháp tối ưu để giải quyết các vấn đề trên. Điều trị bảo tồn được hầu hết các tác giả khuyên rằng khi thương tổn tủy mà không có thương tổn xương hay BN có nhiều biến chứng quá nặng do thương tổn tủy gây ra [58]. Gertzbein so sánh kết quả các BN có thương tổn tủy sống giữa 2 nhóm mổ vầ không mổ thấy rằng 83- 88% phục hồi chức năng thần kinh sau mổ còn nhóm không mổ chỉ chiếm 60- 70%. Đỗ Đào Vũ khi nghiên cứu về phục hồi chức năng sau mổ của các BN liệt tủy thấy rằng: nhóm được can thiệp phẫu thuật có tỷ lệ phục hồi thần kinh tốt hơn nhóm không can thiệp phẫu thuật có cùng mức độ tổn thương (p<0.05). Anderson, Baile, Bomhlman cho thấy phẫu thuật giải ép là bắt buộc khi chẩn đoán hình ảnh chỉ ra có có chèn ép tủy, các trường hợp thương tổn tủy hoàn toàn phẫu thuật giải ép sẽ tạo điều kiện tốt hơn cho tủy phục hồi về sau. Trong các y văn trong và ngoài nước hầu hết các tác giả đều thông nhất chỉ định mổ khi: 1. Chèn ép tủy. 2. Cột sống mất vững. Vấn đề đặt ra trong phẫu thuật giải ép còn nhiều quan điểm chưa thật sự thống nhất. Kocis nghiên cứu 263 trường hợp kết luận rằng sử dụng đường mổ cổ trước với gẫy cột sống cổ thấp an toàn và hiệu quả liền xương cao hơn [53][54], Ulrich Chr, Nothwang J [77] khi nghiên cứu so sánh 2 đường mổ cổ sau và trước thấy rằng: tỷ lệ khớp giả của đường mổ phía sau chiếm 5%, làm vững 20%, tỷ lệ nắn chỉnh tốt chiếm 12% nhưng tỷ lệ đau sau mổ chiếm tới 56% trong khi đó cũng tổn thương cùng tầng thì tỷ lệ nắn chỉnh tốt chiếm 31%, đau sau mổ chỉ chiếm 24%, không trường hợp nào khớp giả khi sủ dụng đường mổ cổ trước. Các tác giả như: Morgan, Roberts, 78 Simpson JM [ 70][62], Võ Văn Thành, Hà Kim Trung chủ trương mổ qua đườn trước vì các lý do: + Phần lớn nguyên nhân chèn ép từ phía trước : mảnh xương vỡ, thoát vị đĩa đệm, tình trạng đau sau mổ. + Mở cung sau ít có hiệu quả giảm ép và làm yếu cột sống sau mổ do bóc tách cơ 2 bên cạnh sống nhiều. Một số tác giả: Tim M.S, Milaar [76], Junich M và Hirochi N [ 51], Payer M [70]cho rằng mổ đường sau hay phối hợp cả 2 đường trong điều trị trật 2 khớp là tốt nhất vừa có tác dụng nắn trật và làm vững tốt nhất. Chúng tôi sử dụng đường mổ cổ trước để mổ cho tất cả 77 BN vì mất vững và có chèn ép tủy với kỹ thuật của Smith- Robinson, sử dụng mảnh ghép xương chậu. Vì đường mổ cổ trước vào trực tiếp tổn thương, giải quyết được nguyên nhân và nắn chỉnh tốt hơn và đặc biệt hạn chế được sự di chuyển BN tối đa. Với đường mổ này chúng tôi bóc tách cơ trước cổ theo giải phẫu không phải phá hủy cơ nhiều , một trong những yếu tố quan trọng trong việc giữ vững cột sống đồng thời hạn chế được biến chứng đau và mỏi cổ sau phẫu thuật. Thời gian mổ. Việc mổ sớm được rất nhiều tác giả đưa ra và cho thấy giải tỏa chèn ép sớm có thể giúp phục hồi thần kinh tốt, nhất là điều kiện hiện nay về kỹ thuật gây mê và phẫu thuật có nhiều tiến bộ vượt bậc, việc can thiệp sớm vào tổn thương không sợ làm nặng thêm bệnh. Tuy nhiên theo Vaccaro (1997) nghiên cứu trên 2 nhóm BN mổ trước 72h và sau 72h thấy sự phục hồi thần kinh là không có sự khác biệt. Chúng tôi thấy rằng trong nhóm BN được mổ trước 72h và sau 72h kết quả phục hồi thần kinh khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 và những BN mổ sớm trước 72 h có nhiều biến chứng như liệt hô hấp không hồi phục cao hơn có thể một phần do điều kiện hồi sức sau mổ 79 những BN thương tổn tủy nặng ở nước ta còn nhiều hạn chế, chưa thực sự hoàn chỉnh. Mặt khác BN đến với chúng tôi thường sau 24h (94.4%), phần lớn họ ở xa và điều kiện kinh tế còn khó khăn nên BN được mổ trước 72h của chúng tôi chỉ có 28.6%. Về phương pháp mổ Chúng tôi sủ dụng 2 phương pháp: ∗ Disectomy: cho các trường hợp trật đơn giản hoặc thương tổn vỡ Tear- drop. ∗ Corpectomy: cho các trường hợp vỡ thân đốt sống hoặc vỡ trật phức tạp. Mảnh ghép được sử dụng là xương chậu có 3 mặt vỏ là xương cứng để đảm bảo được độ vững chắc, chiều dài của mảnh ghép thường l- 1,5cm. Không có trường hợp nào chúng tôi gặp nhiễm trùng mảnh ghép hoặc nhiễm trùng vết mổ lấy mảnh nghép. Vật liệu cố định xương chúng tôi sử dụng là nẹp SENEGAS hoặc Caspar với vít dài 18mm được đặt trực tiếp vào mặt trước thân đốt sống trên và dưới thương tổn. 4.3. Kết quả điều trị. Đánh giá kết quả ngay sau mổ chúng tôi thấy rằng có sự cải thiện về thần kinh của nhóm liệt không hoàn toàn, trong nhóm có kết quả tốt và khá ngay sau phẫu thuật có 6 BN ( 18.8%) chuyển 1 độ Frankel sau mổ 3 ngày. Tuy nhiên các BN ở nhóm liệt hoàn toàn thì không thấy có sự chuyển biến, sự khác nhau về dấu hiệu phục hồi thần kinh của 2 nhóm là có ý nghĩa thống kê với p < 0.01. Đặc biệt có 12 BN trong nhóm liệt tủy hoàn toàn có dấu hiệu suy hô hấp không phục hồi. Có thể do thời điểm nghiên cứu của chúng tôi phẫu thuật nhiều BN nặng . Kết quả gần trong 12 tháng đầu chúng tôi thấy rằng nhóm liệt tủy hoàn toàn trước mổ gần như không phục hồi mà còn có biến chứng tử vong cao. 80 Nhóm BN liệt tủy không hoàn toàn phục hồi tốt với sự chuyển độ lên 2 điểm Frankel. Sự phục hồi giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0.05. Kết quả phục hồi tốt của chúng tôi trước 12 tháng là 37.7% và sau 12 tháng là 65.2%. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu của Zhang HQ (50%- 82.1%). Hà Kim Trung ( 75%). Kết quả phục hồi thần kinh muộn chúng tôi thấy nhóm liệt không hoàn toàn có tỷ lệ cải thiện lâm sàng so với trước mổ là 96,6% (28 BN khám lại) nhóm liệt hoàn toàn gần như cải thiện không đáng kể sau phẫu thuật. Qua đó chúng tôi nhận thấy phẫu thuật ở nhóm liệt tủy hoàn toàn này nhằm mục đích làm vững cột sống, tạo điều kiện thuận lợi cho sự chăm sóc BN tốt hơn, nhằm hạn chế các biến chứng như loét nằm, viêm phổi, viêm bàng quang. Theo Võ văn Sỹ [17] thì tỷ lệ phục hồi của nhóm liệt hoàn toàn là 10,8%. Đỗ Đào Vũ thấy rằng 50% BN liệt hoàn toàn không tiến triển tốt lên sau khi điều trị sau 1 năm [28]. Kết quả phục hồi cơ tròn hoàn toàn là 36.4%, không hoàn toàn 14% và không phục hồi là 39%, số này gặp ở các BN liệt tủy hoàn toàn biểu hiện BN không tự chủ trong đại tiểu tiện. Những trường hợp hồi phục không hoàn toàn biểu hiện tiểu són hoặc tiểu không hết, tiểu dắt. Về kết quả giải phẫu, chúng tôi chụp XQ qui ước cho 61 trường hợp khi ra viện chiếm tỷ lệ 79.2% và thấy rằng có 86.9% (53 trường hợp) nắn chỉnh tốt, cột sống về lại chiều cong sinh lý. Nhưng có 7 trường hợp(11.5%) chưa nắn chỉnh được đây là các trường hợp trật đơn thuần 2 khớp và trật cài, 1 trường hợp nắn chỉnh không vững, qua đó chúng tôi thấy rằng làm vững cột sống bằng đường mổ cổ trước là có hiệu quả tốt cho những trường hợp chấn thương CSC thấp có thương tổn thân đốt sống và đĩa đệm rõ. Đối với những trường hợp trật khớp mà tiên lượng khó có thể nắn chỉnh bằng phía trước nên chủ động nắn chỉnh phía sau. Một số tác giả : Võ Văn Thành, Hà Kim Trung, 81 Hirochi N [51], M. Payer [70] cho rằng trong trường hợp này nên phối hợp cả 2 đường mổ cổ trước và sau thì có kết quả tốt hơn. Về tỷ lệ liền xương sau mổ, dựa vào phân độ của Bridwell đánh giá mức đọ hàn gắn mảnh ghép như sau Độ 1: hàn xương tốt với sự tạo hình xương và sự hiện diện cửa các bè xương. Độ 2: mảnh ghép còn nguyên vẹn nhưng chưa tạo hình xương đầy đủ, không có dấu hiệu thấu quang ở các đầu mảnh ghép. Độ 3: mảnh ghép còn nguyên nhưng có dấu hiệu thấu quang ở đầu mảnh ghép. Độ 4: không hàn xương, mảnh ghép tiêu hủy và lún. Chúng tôi chụp lại XQ qui ước cho 40 BN sau mổ và nhận thấy rằng: tỷ lệ liền xương trước 12 tháng sau mổ gần như hoàn toàn, không thấy có trường hợp nào gẫy nẹp, một trường hợp lỏng vít. Theo Song KJ nghiên cứu trong 50 trường hợp thì có một trường hợp bị gẫy vít sau 9 tháng , sau mổ 3 tháng đã thấy có sự cốt hóa ở vị trí ghép xương và, 6 tháng sự liền xương gần như hoàn chỉnh và lấy lại chức năng sau 12 tháng [55] Chụp CHT sau mổ, chúng tôi chụp được 7 trường hợp trong đó có 6 BN liệt tủy hoàn toàn và nhận thấy cả 6 BN này đều còn di chứng của thương tổn tủy: cột trước bị thoái hóa và tủy co lại, xơ tại vị trí thương tổn. Vì số lượng chụp lại của chúng tôi quá ít để đưa ra nhận xét. Theo Gauvrit JY [84] thì hậu quả của thương tổn tủy là: Xơ tủy chiếm (62%). Nhuyễn tủy – Myélomalacie (54%). Rỗng tủy- Syringomyélie (22%). Nang tủy- Kyste focal (9%). Tủy bị gián đoạn (7%) 82 4.4. Điều trị phục hồi chức năng sau mổ. Các BN sau khi ra viện chúng tôi đều hướng dẫn hoặc chuyển BN sang các cơ sở phục hồi chức năng và thấy rằng những BN được tập luyện đúng quy trình là 46,4% thì phục hồi rất tốt. Các trường hợp không tập luyen hặc tập luyện không đúng quy trình còn cao, do một phần vì gia đình không có điều kiện hoặc cảm thấy bệnh nặng khó qua khỏi nên họ không chuyển đến các cơ sở để tập luyện. Đào Nguyên Vũ thấy rằng chức năng vận động và cảm giác được cải thiện tốt dần trong 6 tháng đầu sau chấn thương nếu có tập luyện đầy đủ và đúng cách. 4.5. Biến chứng sau phẫu thuật. ™ Biến chứng sớm Chúng tôi gặp một trường hợp dò thực quản sau mổ. Đây là biến chứng cũng hiếm gặpKocis J và Wendsche P (2004) trong nghiên cứu 270 BN có báo cáo: 1 trường hợp tổn thương thực quản, 2 trường hợp ( 0.7%) tụ máu vết mổ phải phẫu thuật lại, 7 BN tổn thương thần kinh thanh quản (2.6%). Hà Kim Trung cũng báo cáo có 1/98 trường hợp bị biến chứng thủng thực quản. Đối với các biến chứng nhiễm trùng cơ hội chúng tôi thấy rằng hay gặp là nhiễm khuẩn tiết niệu ( 5.19%) viêm phổi ( 6,49%), loét sớm (6.49%). ™ Biến chứng muộn. + Đau rễ chiếm 43.5%, mức độ đau BN chịu được. + Teo cơ 36.2% BN có triệu chứng teo cơ chủ yếu ở những BN không hoặc ít tập luyện phục hồi chức năng. + Loét tỳ đè chúng tôi có 24 trường hợp chiếm 34.8% chủ yếu gặp trên BN liệt tủy hoàn toàn. 83 + Lỏng vít chúng tôi gặp 1 trường hợp. trường hợp này sau khi phát hiện ra đã được mổ lại thay nép dài hơn và bắt lại vít. + Nói khàn chúng tôi gặp 5 trường hợp và hết sau mổ 10 tháng. + 11 trường hợp (15,9% ) có triệu chứng nuốt vướng, có 8 trường hợp hết sau 6 tháng + Viêm phổi và viêm bàng quang chúng tôi gặp lần lượt là: 11.6% và 20.1%, tất cả đều khỏi sau khi dùng kháng sinh. ™ Về biến chứng tử vong Trong nghiên cứu chúng tôi thấy rằng tỷ lệ tử vong sớm của BN liệt tủy hoàn toàn là rất cao chiếm 32.46% chủ yếu do nguyên nhân thương tổn tủy quá nặng và ở mức tủy cao. 7/12 (58.3%) BN tử vong là do nguyên nhân không hồi phục kiệt cơ hô hấp, đây thực sự là một thách thức rất lớn trong việc điều trị hồi sức sau mổ của những BN có thương tổn tủy nặng. Tỷ lệ tử vong trong năm đầu tiên là : 23/ 25 trường hợp chiếm tỷ lệ 29.8%, tỷ lệ này của chúng tôi có thể cao hơn các tác giả khác có thể do BN của chúng tôi phần lớn là BN liệt tủy hoàn toàn chiếm 57.1%. Douglas CS thấy rằng 40% BN liệt tứ chi tử vong trong năm đầu tiên và chủ yếu do các nguyên nhân viêm phổi, suy tim mạch, nhiễm trùng [37] [71][60] Tỷ lệ tử vong sau 1 năm của chúng tôi là 2.6%, đây là các BN cũng ở trong nhóm liệt tủy hoàn toàn và nguyên nhân là do suy kiệt và nhiễm khuẩn phối hợp. 84 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 77 trường hợp chấn thương cột sống cổ thấp có thương tổn thần kinh tại bệnh viện Việt Đức chúng tôi đưa ra một số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. 9 Đau cổ là triệu chứng thường gặp trong chấn thương CSC thấp ( 88.3%), tiếp đến là đau rễ ( 68%) 9 Vị trí thương tổn hay gặp nhất trong chấn thương CSC thấp là C5- C6 chiếm 46%, thương tổn chủ yếu là trật khớp đơn thuần ( 40.3%) và vỡ vụn thân đốt sống ( 32.5%) 9 Lâm sàng thần kinh trong chấn thương CSC thấp rất nặng, chiếm 57,1% là thương tổn liệt tủy hoàn toàn, thương tổn vỡ- trật và trật đơn thuần là thương tổn gây biến chứng thần kinh nặng nề nhất (78.6%). 9 Chụp XQ qui ước bắt buộc có thể phát hiện thương tổn xương tới 81.2% 9 Chụp cắt lớp vi tính có thể phát hiện 91,4% thương tổn xương, đặc biệt là phân tích được hình thái thương tổn xương. Nhưng khó đánh giá thương tổn tủy. 9 Chụp CHT là rất cần thiết để đánh giá mức độ thương tổn tủy cũng như các thương tổn phần mền xung quanh tủy, có giá trị tiên lượng cao. Về điều trị CSC thấp 9 Kết hợp xương bằng nẹo vít qua đường cổ trước là rất hiệu quả trong việc nắn chỉnh ( 86.9%), ít có biến chứng, khả năng liền xương cao. 9 Cải thiện triệu chứng đau cổ và đau rễ 9 Phục hồi thần kinh sau phẫu thuật được cải thiện rõ ràng đối với thương tổn liệt hoàn toàn ( 96,6%), nhưng với thương tổn liệt hoàn toàn thì phục hồi thần kinh là rất thấp 9 Phục hồi cơ tròn hoàn toàn: 36.4%, không phục hồi là 39%. 9 Kết quả giải phẫu sau mổ thấy rằng phẫu thuật sẽ nắn chỉnh được 86.9%. 85 9 kết quả phục thần kinh không phụ thuộc vào thời điểm mổ giữa 2 nhóm liệt hoàn toàn và không hoàn toàn. 9 Biến chứng sau mổ: thường gặp là biến chứng viêm phổi, viêm bàng quang và loét tỳ đè 9 Biến chứng tử vong: gặp nhiều nhất là các trường hợp liệt tủy hoàn toàn (32.46%) và chủ yếu trong năm đầu tiên chiếm 29.8% và giảm đi sau những năm tiếp theo. TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT 1. Đoàn Lê Dân (1996), “Xử trí gẫy cột sống”, Hội nghị khoa học chuyên ngành ngoại khoa 12, 1996, tr 64- 67. 2. HaorLD Ellis (2001), “Giải phẫu lâm sàng cột sống và tủy sống”, Nguyễn Quang Huy dịch, Nhà xuất bản Y Học, tr 370- 384. 3. Frank H. Netter. MD (2001), “Atlas Giải phẫu người”, Nguyễn Quang Quyền dịch, Nhà xuất bản y học. 4. André Gouazé (1994), “Tủy sống, Gải phẫu thần kinh lâm sàng”, Nguyễn Văn Đăng và Lê Quang Cường dịch, Nhà xuất bản Y học, tr 24- 52. 5. Dương Đại Hà (2006), “Chấn thương cột sống kiểu giọt lệ” (TEAR- DROP), Tạp trí ngoại khoa Việt Nam, số 6- 2002, tr 31- 37. 6. Nguyễn Đức Hiệp (2000), “Điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm CSC”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện. 7. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước, (2008), “ Chấn thương cột sống”, CT cột sống, Nhà xuất bản Y Học, tr 103- 134. 8. Đỗ Xuân Hợp (1997), “Tủy sống”, Giải Phẫu Đại Cương và giải phẫu đầu mặt cổ, Nhà xuất bản Y học, tr 189 - 198. 9. Nguyễn Quý Khoáng, “Hình ảnh cột sống và ống sống”, Tủ sách hình ảnh Y học, tr 414 - 427. 10. Hoàng Đức Kiệt (1997), “Kỹ thuật hình ảnh CHT”, Tài liệu chuyên khảo tháng 8 - 1997. 11. Hồ Hữu Lương (1997), "Chấn thương và vết thương tủy sống”, Học viện Quân Y, tr 209 - 239. 12. Hồ Hữu Lương (2006), “Chấn thương cột sống tủy sống”, U và chấn thương hệ thần kinh, Nhà xuất bản Y học, tr 147 - 169. 13. Nguyễn Đắc Nghĩa (2004), “Sinh lý tủy sống và những thay đổi bệnh lý sau chấn thương tủy sống”, Bài giảng chấn thương cột sống, lớp tập huấn phẫu thuật chấn thương cột sống, Hà Nội tháng 10- 2003, tr 60- 64. 14. Đào Văn Nhân (2005), “Nghiên cứu chẩn đoán tổn thương giải phẫu bệnh và điều trị phẫu thuật CSC thấp với đường mổ trước bên tại bệnh viện Việt Đức”, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 15. Nguyễn Quang Phúc (2000), “Gẫy cột sống”, Giáo trình ngoại đại cương chấn thương chỉnh hình, Bộ môn ngoại Đại Học Y Hà Nội, tập 4. tr 11- 32. 16. Cao Thiên Sàng (2001), “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính trong chấn thương CSC, ngực và thắt lưng”, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 17. Võ Văn Sĩ (2001), “Điều trị gẫy CSC C3- C7 bằng phương pháp mổ: Nắn- néo- ép – hàn xươnglối sau bên”, Tạp trí ngoại khoa, số 3- 2001. tr 13 - 18. 18. Nguyễn Xuân Thản (2004), “Bệnh mạch máu não và tủy sống”, Nhà xuất bản Y học, tr 9 - 13. 19. Võ Văn Thành (1998), “Chấn thương CSC do thể thao”, Tạp chí Y Học thành phố Hồ Chí Minh, Tập 2, tr 14 - 24. 20. Võ Văn Thành (2003), “Chấn thương cột sống và tủy sống cổ”, Bệnh học phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất bản Y học, 2003, tr 284 - 330. 21. Phạm Minh Thông (2002), “Các phương pháp thăm dò cột sống”, Tài liệu đào tạo chụp cắt lớp vi tính, Bệnh viện Bạch Mai, tr 362- 366. 22. Hà Kim Trung (1999), “Điều trị CSC dưới bằng phẫu thuật qua đường cổ trước”, Tạp chí Y học Việt Nam, số 6, 7, 8- 1999, Tập 226, tr 59- 62. 23. Hà Kim Trung (2001), “Đường cổ trước bên trong phẫu thuật bệnh lý CSC”, Tạp chí ngoại khoa, Số 3 - 2001, tập XL VII, Tr 20- 23. 24. Hà Kim Trung (2004), “Chẩn đoán và điều trị phẫu thuật chấn thương CSC có tổn thương thần kinh tại bệnh viện Việt Đức”, Luận án tiến sĩ, Trường Đại Học Y Hà Nội. 25. Hà Kim Trung (2005), “Chấn thương CSC thấp”, Cấp cứu ngoại khoa thần kinh, Bộ môn ngoại trường Đại Học Y Hà Nội, tr 105- 112. 26. Dương chạm Uyên, Hà Kim Trung (1996), “Điều trị chấn thương cột sống dưới bằng phẫu thuật qua đường cổ trước”, Hội nghị khoa học chuyên ngành ngoại khoa 12- 1996. 27. Dương chạm Uyên (2006), “Chèn ép tủy”, Bệnh học ngoại khoa sau đại học, Tập 2, tr 127- 131. 28. Đỗ Đào Vũ (2006), “Bước đầu đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng BN liệt tứ chi sau chấn thương CSC”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, Trường đại học Y Hà Nội. TÀI LIỆU TIẾNG ANH 29. Allyson I., Isidoro Z., Jigar T., Marc A., (2006), “ Biomechanical evaluation of surgical constructs for stabilization of cervical Tear- drop fractures”, The Spine Journal, Vol 6, p 514-523. 30. Amkur R.R., Robert D., Gretchen B., Peter F.E., ( 2009), “ Traumatic cervical spine injuries: characteristics of missed injuries”, Journal of Pediatric Surgery, vol 44, pp 151- 155. 31. Andrew H.M., Casey H.H., Wensheng G., Shermam C.S.,(2008), “ Prevalence of cervical spine injury in trauma”, Neurosurg Focus, vol 25, E 10, 2008. 32. Charles H. Bill II and Vanessa L. Harkins (2003), “Spinal Cord Injuries”, Principles and practice of Emergency Neurology, Handbook for Emergency Physicians. Cambridge University Press 2003, p 268-303. 33. Christopher P.S., Mark C.N., Alexander V., Jerome M.C (2000), “Traumatic Injuries of the Adull Upper Cervical Spine”, Surgery of Spinal Trauma, Chapter 7, pp 179- 214. 34. David F. A.,(2000), “Medical Management and Rehabilitation of the Spine Cord Injured Patient”, Surgery of spinel trauma, Chapter 6, pp 157- 178. Injury Extra, Vol 38, pp 317- 319.. 35. Dohrmam GJ, Wagner FC jr, Bucy PC (1972), “Transitory traumatic paraplegia: electron microscopy of early alterations in myelinated nervefibers”, Neurosurg, Vol 36. pp 407- 415. 36. Driscoll P.A , Ross R, Nicholson D.A. (1996), “Cervical, Thoracic and Lumbar Spine”, ABC of Emergency Radiology, BMJ Pulishing Group, pp 85 - 100. 44. Grundy. D., Tromans A., Carvall J., Jamil F.(2002), “Medical managemet in the Spinal Injuries unit”, ABC of Spinal Cord, BMJ books 2002, pp 25 - 32. 45. Handel SF., Lee YY. (1981), “Computed tomography of spinal fractures”, Radiology Clinics of North America, Vol 19. pp 69 - 89. 46. Holmes G (1915), “The Goulstonial lecture on spinal injuries of Warfera”, The Pathology of acute spinal injuries. Br Med J 1915, Vol 2, pp 769 - 774. 47. Ido K., Murakami H., Kawaguchi H., Urushidami H., ( 2002), “ An unusual reduction technique prior to surgical treatment for traumatic spondylolisthesis in the lower cervisal spine”, journal of neuroscience,Vol 9, Chapter 6, pp 664- 666. 48. Izumi K., Yoshinobu I., Hiroshi A., ( 2000),“ Acute cervical cord injury without fracture or dislocation of the spine colunmn”, J Neurourg: Spine, Vol 93, pp 15- 20. 49. Jefferson G (1960), “Remarks on fratures of the first cervical vertebra: founded on a portion of a Hunterian Lecture delivered at the Royal College of Surgeons of England. Fe 1924”, In Selected Papers. Geoffrey Jefferson. Springfield. IL: Charles C Tomas, pp 213 - 231. 50. Johannes B., Rick B.D. (2000), “Pathophysiology and treatment of Acute Spinal Cord Injuris”, Surgery of Spinal trauma, Chapter 2, pp 45-59. 51. Junichi M., Hiroshi N., Takeya W., (2001), “Combined anterior and posterior instrumentation in severe fracture- dislocation of the lower cervical spine with help of navigation”, Journal of Clinical neuroscience, Vol 8, pp 446- 450. 52. K-J Song, K-B Lee (2008), “ Anterior versus combined anterior and posterior fixation/ fusion in the treatment of distraction- flexion injury in the lower cervical spine”, Journal of Clinical neuroscience.,2008. Vol 15, pp 36-42. 53. Kocis J.P, Visna P., Muzik V., Pascal L., ( 2004), “ Injuries to the lower cervical spine”, Acta Chir Orthop Traumatol Crech, Vol 71. No 6, pp 366- 372. 54. Kocis J.P., Wendsche R., Vesely R. Hart I., (2008), “ Complication during and after surgery of the lower carvical spine by isolated anterior approach with CSLP implant”, Acta Neurochir, No 150, pp 1067- 1071. 55. Song KJ., Lee KB., ( 2007), “ Anterior versus combined anterior and posterior fixation/ fusion in thr treatment of distraction- flexion injury in the lower carvical spine”, Journal of Clinical Neuroscience, Vol 15, pp 36- 42. 56. Lars U., Annie V.C., Ellen Hauge., ( 2008),“ Pathoanatomy of the lower cervical spine facet joints in motor vehicle crash fatalities”, Journal of Foresic and Legal Medecine, Vol 16, pp 253- 260. 57. Li- Yang D., ( 2004), “ Significance of prevertebral soft tissue measurement in cervical spine injuries”, European Journal of Radiology, Vol 51, pp 73- 76. 58. Majid RF., Hasan M., ( 2007), “ Outcome of Surgical and NonSurgical Methods in the Treatment unstable Traumatic Lesions of the Lower Cervical Spine”, Archives of Iranian Medicine, Vol 10, number 2, pp 157- 160. 59. Michael E., Stephen M.C (1997). Addressing the Myths of Cervisal Spune Injury Management” American journal of Emergency Medicine.Vol 15, N umber 6, pp 591- 591, 1997 60. Michael E.IVY., Stephen M.C., (1997). “ Addressing the Myths of Cervical injury Management”, American journal of Emergency medicine, Vol 15, Number 6, pp 591- 595. 61. Michael G.F., Allyson T. (2008),“ Spinal Cord Injury: The Promise of Translational Research”, Neurosurg Focus,Vol 25, November 2008. 62. Michael Simpson J., Cotler M.J. (2000), “Fractures and Dislocations of Adult Lower Certical Spine”, Surgery of spinel trauma, Chapter 8, pp 219 - 245. 63. Motoki O., Fumiko S., Iwao H., ( 2008), “ Acute death due to hyperextension injury of the cervical spine caused by falling and slipping onto the face”, journal of Forensic and Medecin, Vol 15, pp 457- 461. 64. Nadezhda V.Z., Walid MS., (2009), “ Upper cervical spine injuries in elderly patients”, Australian Family Physican, Vol 38, No 1/2, pp 40- 44. 65. Nemecek S. (1978), “Morphological evidence of microcirculatory disturbance in experimental spinal cord trauma”, Adv Neurol 1978, vol 20, pp 395 - 405. 66. Nicholas Th., Georgios Ch., Apostolos K., ( 2009), “ CT evaluation of the low severity carvical spine trauma: When is the scout view enough? ”, European journal of Radiology, Pagees 5. 67. Papavero.L. (2006), "Microsurgery of the Cervical Spine the Anterior Approach”, Mnimally Invasive Spine Surgery, Chapter 9, pp 54 - 79. 68. Pau A.Anderson., Sean G., ( 1996), “ Posterior stabilization of lower cervical spine with lateral mass plates and screws”, OperativeTechniqus in Orthopaedics, Vol 3, No1, pp 58- 62. 69. Paul A.A (2000), “Injuries of the Cervicothoracic Junction”, Surgery of Spinal trauma, Chapter 9, pp247- 255. 70. Payer M., (2005), “ Immediate open anterior reduction and antero- posterior fixation/ fusion for bilateral carvical locked facets”. Acta Neurochiurgicar, Vol 147, pp 509- 514. 71. Philipp L., Klaus F., Gert M., Ernst J.M., ( 2009), “ Epidemiology of traumatic spine fractures”, Injury, Int.J.care injured, Vol 40, pp 166- 172. 72. Pradeep TH., Ramaswaymy PH., (2007), “ Spine Cord Injury in patients With Ankylosing Spondylitis”, Spine, Vol 32, Number 26, pp 2989- 2995. 73. Smith G., Robinson R.A (1955), “Anterolateral disv removal and cervical body fusion for cervical disc syndrome”, Bull. Johns Hokp. Hosp., 1955, Vol 23, pp 223 - 224. 74. Stover SL., Fine PR. (1986), ” The Facts and The Fugures” Spine Cord Injury, Birmingham. AL: University of Alabama, 1986. 75. Steigelman M., Lopez P., Cohn S., (2008),“ Screening cervical spine MRI after normal cervical CT scans in patients in whom cervisal spine injury cannot be excluded by physical exminatio”, The Americanjournal Surgery, Vol 196, No 6, pp 857- 863. 76. Tim M.S.M., Charles C.P.M., ( 2007), “ Complete fracture- dislocation of the lower carvical spine associated with significant ligamentous diruption of the upper cervical spnie: Acase of survical without permanent neurological sequelae” Injury Extra, Vol 38, pp 317- 319. 77. Ulrich Chr., Arand M., Nothwang J.,(2008),“ Internal fixation on the lower cervical spine biomechanics and clinical practice of procedures and implants”, European Spine Journal, Vol 10, pp 88- 100. 78. Waters RL, Adkins RH, Yakura JS (1996), “Effect of Surgery on motor recovery following traumatic spinal cord injury”, Spinal Cord vol 34, pp 188- 192. 79. Wegener O.H (1993), “The Spine”, Whole Body Computed Tomography, Blackwell Sientifis Publications, pp 511 - 550. TÀI LIỆU TIẾNG PHÁP 80. Aghakhani N., Vigué B., Tadié M., (1999) “ Traumatismes de la moell épinière”, Encycl Mesd Chir, Neurologie, Vol 17, Elsevier, Paris 1999 81. Bohler L (1944), “Technique du traitement des fractures”, In Éd. Médicales de France, Vol 1. Paris 1994. 82. Chirossel JP, Passagia JG (1992), “Classification anatomo- radiologique des traumatismes de France”, Vol 1, Paris 1994. 83. Chirossel JP., Passagia JG., Colnet G. (1995), “Traumatismes Vertébro- Médullaires”, Neurochirugie. Université francophones, Chapitre 38, pp 307- 393. 84. Gauvrit JY., Treshan G., Lejeune JP., Pruvo JP., (2003),“ traumatismes mesdullaires”, Encycl Mesd Chir, Radiodiagnostic- neuroradiologie- Appareil locomoteur, Vol 31, pp 670- 677. 85. Senegas J (1977), “Traitement d’urgence des tetraplegies traumatiques”. Cahier d’ énseignement de la SOFCOT, Expansion Scientifique Francaise. 37. Douglas C.S., Christopher P.S., Jerome M.C. (2000),“ Initial Evaluation and Management of the Spine Injured Patient”. Surgery of Spine Trauma, Chapter 4, pp 113- 126. 38. Eric Hooley., Christopher D.C., Mark Rahm., ( 2006),“ Internal fixation without fusion of a flexion- distraction injury in the cervical spine of a three- year- old”, The Spine journal 6,pp 50-54. 39. Fehlings MG, Tator CH, Linden RD (1989), “The ralationships among the severity of spinal cord injury, motor and somatosensory evoked potential and spinal cord blood flow”, Electroencephalogr Clin Neurophysoil 1989, Vol 74, pp 241- 259. 40. Fernando L.V., Jennifer B., Mark N.H., (1997),“ Combined medical and surgical treatmant after aucte spinal cord injury: results of a prospective pilot study ti assess the meuts of aggressive medical resuscitation and blood pressure management”, J. Neurosurg,Vol 87, pp 239- 246. 41. Fox J.L., Wener L., Drennan D.C. (1988), “Central Spinal cord injury: Magnetic resonance imaging confirmation and operating considerations”, Neurosurgery, 22, pp 340 - 347. 42. Greenspan A. (1992), “The Spine Trauma”, Orthopedic Radiology, Raven Press- New York, pp 10.1 - 10.54. 43. Grundy D., Tromans A., Carvall J., Jamil F. (2002), “Medical managemet in the Spinal Injuries unit”, ABC of Spinal Cord, BMJ books 2002, pp 25- 32. BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP Số hồ sơ: I. HÀNH CHÍNH. 1. Họ và Tên: 2. Giới: Nam Nữ 3. Tuổi: 4. Nghề nghiệp: 5. Địa chỉ: 6. Điện thoại liên lạc: 7. Thời gian bị tai nạn: giờ ngày tháng năm. 8. Ngày vào viện : giờ ngày tháng năm. 9. Ngày ra viện: giờ ngày tháng năm. 10. Ngày phẫu thuật : giờ ngày tháng năm. 11. Sơ cứu ban đầu: có không 12. Cố định cổ trước khi di chuyển : có không 13. Phương tiện vận chuyển: II. LÝ DO VÀO VIỆN. 1. Tai nạn giao thông 2. Tai nạn lao động 3. Tai nạn sinh hoạt 4. Tai nạn thể thao 5. Tai nạn khác III. KHÁM BỆNH. LÂM SÀNG. A.Toàn trạng. 1. Mạch l/p Huyết áp / mmHg 2. Tần số thở l/p kiểu thở Nội khí quản Mở khí quản B.Thực Thể 1. Đau vùng cổ. 2. Tê dọc cánh tay 3. Vị trí rối loạn cảm giác : Ngang mức .. 9 Mất cảm giác 9 Giảm cảm giác 9 Còn cảm giác: Nông Sâu 4. Đánh gia vận động: theo thang điểm 0- 5 điểm. Tay trái: (../5) Chân trái: (../5) Tay phải: (../5) Chân phải: (../5) 5. Rối loạn cơ tròn: Bí đái Bí ỉa 6. Phản xạ hậu môn: Còn Mất 7. Cương cứng dương vật liên tục: Có Không 8. Sốc tủy : Có Không 9. Đánh giá lâm sàng thần kinh : A B C D E CẬN LÂM SÀNG. 1. XQ qui ước. 1.1. Vị trí đốt tổn thương : 1.2. Hình thái thương tổn : 9 Vỡ thân đốt sống 9 Lún xẹp 9 Gẫy trật 9 Gẫy cung sau 9 Gẫy hình giọt lệ 2. Chụp cắt lớp vi tính. 9 Vỡ thân đốt sống 9 Lún xẹp 9 Gẫy trật khớp: Một bên Hai bên 9 Gẫy cung sau 9 Gẫy hình giọt lệ 9 Thoát vị đĩa đệm 9 Máu tụ 3. Chụp cộng hưởng từ. 9 Vỡ thân đốt sống 9 Lún xẹp 9 Gẫy trật khớp: Một bên Hai bên 9 Gẫy cung sau 9 Gẫy hình giọt lệ 9 Thoát vị đĩa đệm 9 Máu tụ 9 Đụng dập tủy THƯƠNG TỔN PHỐI HỢP. 9 Chấn thương sọ não 9 Chấn thương ngực 9 Chấn thương bụng 9 Gẫy xương chi 9 Đa chấn thương. CHẨN ĐOÁN. 1.Chẩn đoán trước mổ: 2. Chẩn đoán sau mổ: ĐIỀU TRỊ. 1. Đánh giá thương tổn trong mổ: 9 Đứt dây chằng dọc trước 9 Đứt rách dây chằng dọc sau 9 Vỡ thân đốt sống một mảnh 9 Vỡ thân đốt sống nhiều mảnh 9 Vỡ hai thân đốt sống trở lên 9 Thương tổn đĩa đệm 9 Dập tủy 9 Đứt tủy 2. Phương pháp phẫu thuật: 2.1. Đường mổ: 2.2. Lấy bỏ đĩa đệm 9 Một đĩa 9 Hai đĩa 9 Trên hai đĩa 2.3. Lấy bỏ thân đốt sống 9 Một phần thân đốt sống 9 Cả thân đốt sống 9 Lấy bỏ trên một thân đốt sống 3. Làm vững cột sống 9 Ghép xương: xương chậu Xương khác 9 Nẹp vít: hai thân đốt sống Trên hai thân đốt sống BIẾN CHỨNG: 1. Biến chứng trong mổ: 9 Chảy máu: 9 Thủng thực quản: 9 Cắt phải thần kinh quặt ngực thanh quản: Xử lý:. 2. Biến chứng sau mổ: 9 Chảy máu 9 Nhiễm khuẩn vết mổ 9 Rò thực quản 9 Viêm bàng quang 9 Suy hô hấp 9 Loét 9 Tử vong Nguyên nhân: Xủ lý. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ. 1. Tình trạng trước khi ra viện: Đánh giá tổn thương thần kinh theo thang điểm Frankel: A B C D E 2. Chụp lại kiểm tra khi ra viện: Nắn chỉnh tốt Chưa nắn chỉnh được Nắn chỉnh không vững Gẫy nẹp Gẫy vít Bong vít KHÁM LẠI SAU MỔ ( sau.. tháng) 1. LÂM SÀNG 9 Đau, cứng cổ : Còn Hết 9 Tê dọc cánh tay: Còn Hết 9 Nuốt vướng Còn Hết 9 Phục hồi thần kinh : Frankel A B C D E 9 Phục hồi cơ tròn: o Hoàn toàn o Không hoàn toàn o Không phục hồi 9 Phục hồi vận động : 9 Biện pháp phục hồi chức năng: o Tại cơ sở y tế o Tại nhà có nhân viên y tế hướng dẫn o Không tập luyện 9 Biến chứng và di chứng: 9 Tử vong sau:.....Nguyên nhân:.. 2. XÉT NGHIỆM 2.1. CHỤP XQ 9 Nắn chỉnh tốt 9 Chưa nắn chỉnh được 9 Nắn chỉnh không vững 9 Gẫy nẹp 9 Gẫy vít 9 Bong vít 2.2. CHỤP CT Scanner 9 Nắn chỉnh tốt 9 Chưa nắn chỉnh được 9 Nắn chỉnh không vững 9 Gẫy nẹp 9 Gẫy vít 9 Bong vít 9 Di lệch mảnh ghép 2.3. CHỤP MRI: 9 Nắn chỉnh tốt 9 Chưa nắn chỉnh được 9 Nắn chỉnh không vững 9 Gẫy nẹp 9 Gẫy vít 9 Bong vít 9 Tình trạng tủy: 9 Đĩa đệm: 2.4. LƯU Ý: