Luận văn Nghiên cứu mối liên quan giữa triệu chứng tim mạch với một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân basedow điều trị tại bệnh viện nội tiết trung ương

công thức Devereux: KLCTT = 1,04. [(Dd + VLTd + TSTTd)3- Dd3]3 - 13,6 . Chỉ số khối lượng cơ thất trái: Là chỉ số chính xác hơn, đánh giá khối lượng cơ thất trái tuỳ theo dáng vóc cơ thể từng người (chiều cao, cân nặng, diện tích bề mặt cơ thể Sda), diện tích da được tính theo bảng Doubois (m2). CSKLCTT = KLCTT / Sda . Cung lượng tim được tính theo công thức: CO = (Vd - Vs). TS TS: Tần số tim + Siêu âm tuyết giáp: được làm bằng máy ALOKA SSD - 500 đầu dò 7,5MHZ đặt tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Nội tiết Trung ương. Các thông số được tính tự động trên máy. Dựa vào siêu âm có nhiÒu công thức tính, song công thức của R.Guterkunst đã được WHO/ UNICEF/ IDD công nhận năm 1992 [8]. V = 0,479. a . b . c Trong đó V : là thể tích của mỗi thùy tuyến 0,479: là hệ số điều chỉnh a: là chiều cao (dài) của một thùy (cm) b: chiều rộng của một thùy (cm) c: chiều dày (sâu) của một thùy (cm) Nếu eo tuyến giáp lớn hơn 1cm3 thì phải cộng thêm thể tích của eo vào và nếu thể tích của hai thùy không bằng nhau thì phải tính riêng thể tích của hai thùy và cộng lại . Tất cả các số liệu thu thập được sẽ được đăng ký vào mẫu bệnh án nghiên cứu đã thiết kế sẵn. 2.4. Vật liệu nghiên cứu - Huyết áp (Nhật). - Ống nghe (Nhật). - Cân bàn gắn thước đo (Trung Quốc). - Máy xét nghiệm sinh hóa, huyết học. - Máy điện tim 6 cần (Nhật). - Máy siêu âm (Đức). 2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu - Giải thích rõ mục đích, ý nghĩa của nghiên cứu cho bệnh nhân biết khi cần thiết để tạo thêm tinh thần hợp tác cùng làm việc. - Nghiên cứu trên những bệnh nhân đồng ý hợp tác, không ép buộc và trên tinh thần tôn trọng. Các thông tin của bệnh nhân được giữ kín. 2.6. Xử lý số liệu Kết quả nghiên cứu được xử lý theo chương trình EPIINFO 6.04, SPSS 11.0. Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu ở 126 bệnh nhân Basedow ®iÒu trÞ tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương, kết qủa nghiên cứu được trình bày trên các bảng sau: 3.1. Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu Bảng 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới tính, nghề nghiệp Giới tính Nam (1) Nữ (2) Nghề nghiệp n % n % Làm ruộng (n =72) 11 8,7 61 48,5 Cán bộ viên chức (n =26) 5 3,9 21 16,6 Nội trợ (n =14) 2 1,7 12 9,5 p1-2 ; <0,05 Khác (n=14) 3 2,4 11 8,7 Tổng số 21 16,7 105 83,4 p Tỷ lệ (%)  50 40 30 20 10 8,7 0 48,5  3,9  16,6  1,7  9,5  2,4  8,7  Nam Nữ Làm ruộng Cán bộ viên chức Nội trợ Khác Nghề nghiệp Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới tính, nghề nghiệp Nhận xét: Tỷ lệ mắc bệnh ë nữ cao h¬n nam tû lÖ n÷/ nam = 5/1 ở các nhóm nghề nghiệp víi p < 0,05. Bảng 3.2. Phân bố theo độ tuổi và giới ở bệnh nhân Basedow Giới Nam Nữ Tổng số Tuổi N % n % n % < 20 2 1,6 6 4,8 8 6,4 20 - 29 2 1,6 15 11,9 17 13,5 30 - 39 12 9,5 54 42,9 66 52,4 40 - 49 4 3,2 20 15,9 24 19,1 ≥ 50 1 0,8 10 7,9 11 8,7 Tuổi TB 35,7 ± 8,6 126 100 Tỷ lệ (%) 50 40 30 20 10 1,6 0  4,8  1,6  11,9  9,5  42,9  3,2  15,9  0,8  Nam Nữ 7,9 50  Tuổi Biểu đồ 3.2. Phân bố theo độ tuổi và giới ở bệnh nhân Basedow * Nhận xét: - Độ tuổi trung bình của bệnh nhân Basedow là 35,7 ± 8,6. - Độ tuổi mắc bệnh 30 - 39 chiếm tỷ lệ cao nhất 52,4% - §é tuæi m¾c bÖnh d•íi 20 tuæi chiÕm tû lÖ thÊp nhÊt thÊp nhÊt lµ 6,4%. Bảng 3.3. Phân bố thể trạng của đối tƣợng nghiên cứu Chỉ số BMI n % Gầy 50 39,7 Bình thường 68 53,9 Thừa cân 6 4,7 Béo phì 2 1,7 Tổng 126 100 Thừa cân 4.7% Béo p hì 1.7%  Gầy 39.7% Bình thường 53.9% Biểu đồ 3.3. Phân loại theo BMI * Nhận xét: - Bệnh nhân có cân nặng bình thường (BMI 18,5 - 22,9) chiếm tỷ lệ cao nhất 53,9%. - Bệnh nhân gầy (BMI < 18,5) chiếm tỷ lệ 39,7% - Bệnh nhân béo phì chiếm tû lÖ thÊp nhÊt lµ 1,7%. Bảng 3.4. Mức độ nhiễm độc giáp cña ®èi t•îng nghiªn cøu Mức độ NĐG Nhẹ Trung bình Nặng Tổng số Số lượng Tỷ lệ (%) 12 9,5 61 48,4 53 42,1 126 100,0 42.1%  9.5% Nhẹ Trung bình Nặng 48.4% Biểu đồ 3.4. Phân loại theo mức độ nhiễm độc giáp * Nhận xét: - Nhiễm độc giáp møc ®é trung bình và nặng chiếm tỷ lệ cao 48,4% và 42,1%. - Nhiễm độc giáp mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ thấp 9,5% 3.2. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng Bảng 3.5. Các triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân Basedow Triệu chứng n Tỷ lệ (%) Bướu giáp mạch - có tiếng thổi tại TG 108 85,7 Lồi mắt 68 53,9 Run tay đầu ngón 120 95,2 Da nóng ẩm 118 93,6 Khó thở khi gắng sức 47 37,3 Mạch nhanh > 90 CK/ phút 115 91,2 Tiếng thổi tại tim 27 21,4 Hồi hộp đánh trống ngực 115 91,2 Gầy sút cân 112 88,9 Phù niêm trước xương chày 2 1,6 Gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính 3 2,4 * Nhận xét: + Biểu hiện các triệu chứng rất đa dạng, các triệu chứng gặp với tỷ lệ cao như: Run tay chiÕm (95,2%), da nóng ẩm (93,6%), hồi hộp đánh trống ngực (91,2%), mạch nhanh (91,2%), gầy sút cân (88,9%), bướu giáp mạch - có tiếng thổi tại tuyÕn gi¸p (85,7%), låi m¾t lµ (53,9%). + C¸c triÖu chøng cã liªn quan ®Õn suy tim nh• khã thë khi g¾ng søc (37,3 %), tiÕng thæi t¹i tim (21,4 %). + C¸c triÖu chøng nh• phï niêm trước xương chày; gan to tĩnh mạch cổ næi, phản hồi gan tĩnh mạch d•¬ng tÝnh, chiÕm tû lÖ thÊp (2,4%) vµ (1,6%). Bảng 3.6. Các triệu chứng tim mạch theo các mức độ nhiễm độc giáp Triệu Mức độ Nhẹ (n = 12) (1) Trung bình (n = 61) (2) Nặng (n = 53) (3) p n % n % n % 0 0 5 8,2 12 22,6 Chứng Đau ngực trái Hồi hộp đánh trống ngực 4 33,3 58 95,0 53 100 Khó thở thường xuyên 0 0 6 9,8 39 73,6  p2-3<0,05 p1-2, 1-3, p2-3<0,05 p2-3<0,05 Nhịp tim nhanh 5 41,6 57 93,4 53 100 p1-2, 1-3, 2-3 <0,05 T1 m¹nh 4 33,3 17 27,8 36 67,9 p1-2, 1-3, 2-3 <0,05 T2 mạnh tách đôi 3 2,5 19 31,1 32 60,4 p1-2, 1-3, 2-3 <0,05 TiÕng thæi t©m thu 2 16,7 10 16,4 15 28,3 p1-2, 1-3, 2-3 <0,05 tại tim Tiếng thổi tại tuyến giáp 6 50 44 72,1 53 100  p1-2, 1-3, 2-3<0,05 * Nhận xét: + Hồi hộp đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, tiếng thổi tại tại tuyến giáp thường gặp ở nhiễm độc giáp mức độ nặng chiếm tû lÖ cao nhÊt lµ 100%. + C¸c triệu chứng lâm sàng tim mạch kh¸c nh•: Khó thở thường xuyên, T1 m¹nh, T2 mạnh tách đôi ở bệnh nhân nhiễm độc giáp mức độ nặng gÆp víi tû lÖ cao hơn nhiÔm ®éc gi¸p møc ®é nhÑ có ý nghĩa víi p < 0,05. + Cßn ®au ngực trái, tiÕng thæi t©m thu tại tim ë bÖnh nh©n nhiÔm ®éc gi¸p møc ®é nÆng chiÕm tû lÖ thÊp nhÊt lµ ( 22,6% ) vµ ( 28,3% ). Bảng 3.7. BiÓu hiÖn lo¹n nhịp tim cña ®èi t•îng nghiªn cøu T/C nhÞp tim Nhịp nhanh đều Ngoại tâm thu Loạn nhịp hoàn toàn n Tỷ lệ (%) 116 92,0 6 4,8 4 3,2 4,8%  3,2% Nhịp nhanh đều Ngoại tâm thu Loạn nhịp hoàn toàn 92,0% Biểu đồ 3.5. Phân loại nhịp tim * Nhận xét: - Bệnh nhân Basedow có nhịp tim nhanh đều chiếm tỷ lệ cao nhÊt 92,0%. - Lo¹n nhÞp ngoại tâm thu chiÕm tỷ lệ thấp hơn 4,8%. - Loạn nhịp hoàn toàn tỷ lệ thấp nhÊt lµ 3,2%. Bảng 3.8. Phân bố tần số tim cña ®èi t•îng nghiªn cøu < 90 90 - 99 100-109 110-119 120-129 ³ 130 (Ck/ phút) n 11 14 28 37 19 17 Tỷ lệ (%) 8,7 11,1 22,2 29,4 15,1 13,5 Tần số 15,1% 13,5% 8,7%  11,1% 22,2% 29,4% = 130 * Nhận xét: Biểu đồ 3.6. Phân bố tần số tim - TÇn sè tim tõ 110- 119 Ck/ phót chiÕm tû lÖ cao nhÊt lµ: 29,4%. - TÇn sè tim trªn 130 Ck/ phót chiÕm tû lÖ 13,5%. - Tần số tim nhá h¬n 90 Ck/ phót chiếm tỷ lÖ thÊp lµ 8,7% Bảng 3.9. Phân loại huyết áp bệnh nhân theo JNC IV Bình thường < 120 56 44,4 Tiền THA 120 - 139 53 42,1 THA độ 1 140 - 159 12 9,6 THA độ 2 ³ 160 5 3,9 Mức huyết áp BN n Tỷ lệ (%) Huyết áp tâm thu (mmHg) Bình thường < 80 59 46,8 Tiền THA 80 - 89 64 50,8 THA độ 1 90 - 99 2 1,6 THA độ 2 ³ 100 1 0,8 Huyết áp tâm trương (mmHg) * Nhận xét: + Huyết áp tâm thu trong giới hạn bình thường chiếm tỉ lệ 44,4%, tiền tăng huyết áp 42,1%, tăng huyết áp độ 1 chiếm tỷ lệ 9,6%, tăng huyết áp độ 2 là 3,9%. + Huyết áp tâm trương trong giới hạn bình thường chiếm tỷ lệ 46,8%, tiền tăng huyết áp 50,8%, tăng huyết áp độ 1 chiếm tỷ lệ 1,6%, tăng huyết áp độ 2 là 0,8%. Bảng 3.10. Kết quả điện tim ở bệnh nhân Basedow Triệu chứng n Tỷ lệ (%) Ngoại tâm thu 6 4,8 Xoang nhanh 116 92,1 Dầy thất phải 26 20,6 Dầy thất trái 42 33,3 Dầy nhĩ phải 2 1,6 Dầy nhĩ trái 1 0,8 Rung nhĩ 4 3,8 Bloc nhĩ thất 2 1,6 Thiếu máu cơ tim 15 11,9 * Nhận xét: + Nhịp nhanh xoang chiếm tỷ lệ cao nhÊt 92,1%, dày thất trái chiÕm 33,3%, thiếu máu cơ tim chiếm 11,9%, rung nhĩ chiÕm tû lÖ thÊp 3,8%. Bảng 3.11. Kết quả điện tim ở bệnh nhân Basedow theo mức độ nhiễm độc giáp Mức độ NĐG (1) Nhẹ (n = 12) (2) TB (n = 61) (3) Nặng (n = 53) P Triệu chứng n % n % n % Nhịp NTT 0 0 1 1,6 5 9,4 p1-2, 1-3, 2-3 <0,05 Nhịp X nhanh 11 91,6 59 96,7 45 84,9 p1-2, 1-3, 2-3 <0,05 Dầy thất phải 0 0 17 27,8 9 17,0 p2-3 <0,05 Dầy thất trái 1 8,3 17 27,8 24 45,3 p1-2, 1-3, 2- 3 <0,05 Dầy nhĩ phải 0 0 0 0 2 3,8 Dầy nhĩ trái 0 0 0 0 1 1,9 Rung nhĩ 0 0 1 1,6 3 5,6 Bloc nhĩ thất 0 0 1 1,6 1 1,9 Thiếu máu cơ tim 0 0 5 8,2 10 18,8 p2-3; <0,05 * Nhận xét: Tû lÖ nhÞp xoang nhanh ë bÖnh nh©n Basedow theo møc ®é nhiÔm ®éc gi¸p ë c¶ 3 møc ®é ®Òu t¨ng cao: - Nhiễm độc giáp mức độ trung b×nh tỷ lệ nhịp xoang nhanh là 96,7%. - Nhiễm độc giáp mức độ nhẹ tỷ lệ nhịp xoang nhanh là 91,6%. - Nhiễm độc giáp mức độ nặng tỷ lệ nhịp xoang nhanh là 84,9%. C¸c triệu chứng điện tâm đồ khác như dày thất tr¸i, dÇy thÊt ph¶i, thiếu máu cơ tim tăng lên theo mức độ nhiễm độc giáp cã ý nghÜa víi (p <0,05). Bảng 3.12. Kết quả siêu âm tim theo mức độ nhiễm độc giáp ( X ±SD) Mức độ NĐG Chỉ số Nhẹ (n=12) (1) T.bình (n=61) (2) Nặng (n=53) p (3) ĐMC (mm) 26,4±3,1 27,1±2,9 27,8±2,6 p1-2, 1-3, 2-3 >0,05 Nhĩ trái (mm) 28,5±3,4 28,7±4,2 29,1±3,8 p1-2, 1-3, 2-3 >0,05 ĐKTP (mm) 19,4±3,8 18,8±2,6 18,5±2,8 p1-2, 1-3, 2-3 >0,05 ĐKTT ( mm) 45,2±3,1 47,8±3,6 49,8±2,7 p1-2, 1-3, 2-3 <0,05 Ds (mm) 28,8±3,9 29,1±3,7 29,5±3,0 p1-2, 1-3, 2-3 >0,05 VLTd (mm) 7,5±1,8 7,9±1,1 8,2±2,1 p1-2, 1-3, 2-3 <0,05 VLTs (mm) 9,5±1,9 10,8±2,1 11,4±2,1 p1-2, 1-3, 2-3 <0,05 TSTTs (mm) 8,0±1,7 8,2±2,8 8,5±1,2 p1-2, 1-3, 2-3 >0,05 TSTTd (mm) 10,8±1,2 12,1±1,4 13,0±1,8 p1-2, 1-3, 2-3 <0,05 * Nhận xét: Động mạch chủ, nhĩ trái, đường kính thất phải, đường kính thất trái, đường kính thất trái cuối tâm trương tăng lên theo mức độ nhiễm độc giáp, nhưng không có ý nghĩa thống kê p > 0,05. Chiều dầy vách liªn thất cuối tâm tr•¬ng, Chiều dầy vách liªn thất cuối tâm thu, chiều dầy thành sau thất trái cuối tâm thu, chiều dầy thành sau thất trái cuối tâm trương giảm cã ý nghĩa víi p <0,05. Bảng 3.13. Đánh giá chức năng tim theo giới Chỉ số Giới  Nam ( X ± SD)  Nữ p ( X ± SD) KLCTT (g) 128,7 ± 16,4 125,2 ± 15,1 > 0,05 CSKLCTT (g/m2) 98,8 ± 21,5 101,2 ± 20,5 > 0,05 SV (ml) 9,6 ± 1,5 9,8 ± 1,8 > 0,05 EF % 68,4 ± 3,5 69,2 ± 3,6 > 0,05 Fs (%) 45,8 ± 3,2 47,8 ± 3,9 > 0,05 CO (l/p) 8,7 ± 1,5 8,9 ± 1,8 > 0,05 * Nhận xét: Chỉ số chức năng tâm thu thất trái không có sự khác biệt giữa nam và nữ với p > 0,05. Bảng 3.14. Đánh giá chức năng tim theo thể tích tuyến giáp VTG Chỉ số Thể tích tuyến giáp p < 20ml (n=12) (1) 20-40ml (n=61) (2) >40ml (n=53) (3) KLCTT (g/m2) 126,7±15,4 125,2±16,1 128,7 ± 15,2 p1-2, 1-3, 2-3 >0,05 CSKLCTT (g) 96,73±27,5 101,2±20,5 98,83±21,5 p1-2, 1-3, 2-3 >0,05 SV (ml) 9,6±1,5 9,8±1,8 9,7±1,6 p1-2, 1-3, 2-3 >0,05 EF (%) 68,4±3,58 69,2±3,67 67,4±3,62 p1-2, 1-3, 2-3 >0,05 FS (%) 45,8±3,2 47,8±3,9 47,1±2,8 p1-2, 1-3, 2-3 >0,05 CO (l/p) 8,7 ± 1,5 8,9±1,8 9,1±1,5 p1-2, 1-3, 2-3 >0,05 * Nhận xét: Các chỉ số chức năng tâm thu thất trái theo thể tích tuyến giáp không có sự khác biệt có ý nghĩa víi p>0,05. Bảng 3.15. Đánh giá chức năng tim theo mức độ nhiễm độc giáp ( X ±SD) Mức độ Nhẹ TB Nặng Chỉ số NĐG (n = 12) (1) (n = 61) (2) (n = 53) p (3) KLCTT (g) 124,38±24,37 132,66 ±32,8 136,82±31,4 P1-2, 1-3, 2-3 >0,05 CSKLCTT(g/m2) 108,76±19,75 115,5±18,8 119,6±15,1 P1-2, 1-3, 2-3 >0,05 SV (ml) 80,14 ± 4,25 76,3 ± 3,28 74,15 ± 2,8 P1-2, 1-3, 2-3 >0,05 EF% 60,4 ± 4,75 61,2 ± 4,8 61,8 ± 3,9 P1-2, 1-3, 2-3 >0,05 Es% 34,48 ± 4,8 34,76 ± 3,9 35,10 ± 2,9 P1-2, 1-3, 2-3 >0,05 C0 l/p 6,6 ± 1,8 8,1 ± 2,1 9,8 ± 2,4 P1-2, 1-3, 2-3 <0,05 * Nhận xét: Theo mức độ nhiễm độc giáp: + ChØ sè khối lượng cơ thất trái, khối lượng cơ thất trái tăng lên theo mức độ nhiễm độc giáp có ý nghĩa víi p > 0,05. + Cung l•îng tim khác biệt theo møc ®é nhiÔm ®éc gi¸p víi p < 0,05. Bảng 3.16. Sù thay ®æi chuyển hóa cơ sở, T3, T4, TSH theo møc ®é nhiÔm ®éc gi¸p Chỉ số Mức độ Nhẹ ( X ± SD) (1) T.bình ( X ± SD) (2) Nặng ( X ± SD) p (3) CHCS (%) 50,4 ± 3,8 52,1 ± 3,0 54,3 ± 4,6 p1-2,1-3 ,2-3 < 0,05 T3 (nmol/l) 4,2 ± 0,4 5,3 ± 1,7 7,5 ± 1,9 p1-2,1-3 ,2-3 <0,05 FT4 (nmol/l) 39,6 ± 16,3 52,4 ± 15,7 70,8 ±19,9 p1-2,1-3, 2-3 <0,05 TSH (µUI /ml) 0,03 ± 0,01 0,01 ± 0,01 0,01 ± 0,01 p1-2, 1-3 > 0,05 * Nhận xét: - Nồng độ T3, FT4, chuyển hoá cơ sở tăng lên theo mức độ nhiễm độc giáp cã ý nghÜa víi p < 0,05. - TSH giảm không có ý nghĩa với p > 0,05. Bảng 3.17. Giá trị trung bình cña c¸c xÐt nghiÖm HM giáp và TRAb XÐt nghiÖm ( Giá trị trung bình ) Chuyển hoá cơ sở (%) 52,1 ± 3,0 T3 nmol/l 5,3 ± 1,7 FT4 nmol/l 52,4 ± 15,7 TRAb 16,5 ± 7,5 * Nhận xét: + Giá trị trung bình nồng độ T3, FT4 toàn phần huyết thanh tăng cao hơn bình thường. + ChuyÓn ho¸ c¬ së tăng cao. + Nồng độ TRAb tăng cao rõ rệt với chỉ số bình thường. 3.3. Mối tƣơng quan giữa các chỉ số Bảng 3.18. Mối tƣơng quan giữa tần số tim với nồng độ hormon vµ chuyÓn ho¸ c¬ së Cặp tương quan n r Phương trình hồi qui p Tần số tim - T3 126 0,76 y = 6,94x + 55,4 < 0,05 Tần số tim - FT4 126 0,81 y = 0,54x + 69.2 < 0,05 Tần số tim - CHCS 126 0,68 y = 0,47x + 65.4 < 0,05 160 Tần số tim (Ck/phút) 140 120 100 80 60 40 20 0 y = 6.94x + 55.4 r = 0.76 0 2 4 6 8 10 Nồng độ hormon T3 (nmol/l) Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa tần số tim với T3 Tần số tim (Ck/phút) 160 140 120 100 80 60 40 20 0 y = 0.54x + 69.2 r = 0.81 0 20 40 60 80 100 Nồng độ hormon FT4 (nmol/l) Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa tần số tim với FT4 Tần số tim (Ck/phút) 160 140 120 100 80 60 40 20 0 y = 0.47x + 65.4 r = 0.68 0 20 40 60 80 100 Chuyển hoá cơ sở (%) Nhận xét: Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa tần số tim với CHCS - Có sự tương quan mức độ chặt chÏ giữa tÇn sè tim với nồng độ T3 r = 0,76 p < 0,05. - Có sự tương quan chặt giữa tÇn sè tim và FT4 r = 0,81, p < 0,05. - Có sự tương quan chặt giữa tÇn sè tim với CHCS r = 0,68, p < 0,05. Bảng 3.19. Mối tƣơng quan giữa T3, T4 và chỉ số chức năng tim Cặp tương quan r n Phương trình hồi qui P T3 - Cung lượng tim 0,76 64 y = 0,54x + 2.34 < 0,05 T3 - Khối lượng cơ thất trái 0,24 64 > 0,05 T3 - Chỉ số khối lượng cơ thất trái 0,31 64 y = 1,79 x + 97.8 < 0,05 T4 - Cung lượng tim 0,82 y = 0,52x + 64.7 < 0,05 T4 - Khối lượng cơ thất trái 0,18 > 0,05 T4 - Chỉ số khối lượng cơ thất trái 0,26 > 0,05 * Nhận xét: - Giữa T3 và cung lượng tim có mối tương quan thuận mức ®é chặt r = 0.76 (p < 0,05). - Có sự tương quan giữa T3 với chỉ số khối lượng cơ thất trái r = 0,31 p < 0,05. - Giữa FT4 và cung lượng tim có mối tương quan thuận mức độ chặt r = 0,82 (p 0,05). Chƣơng 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu 4.1.1. Tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu KÕt qu¶ nghiên cứu thấy rằng tỷ lệ mắc bệnh ở nữ là 83,3% cao hơn nam là 16,7% (5/1). Độ tuổi trung bình là 35,7± 8,6, bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi tuy nhiên hay gặp nhất là 30- 39 tuổi. Ở nhóm nghiên cứu tuổi nhỏ nhất là 18, tuổi lớn nhất là 50. Chúng tôi nhận thấy độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu phù hợp với bệnh cảnh Basedow kinh điển và cũng tương tự như nghiên cứu cña các tác giả trong và ngoài nước [13], [27], [51]. Tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam được một số tác giả giải thích do yếu tố stress ảnh hưởng tới hệ thống miễn dịch và hệ thống nội tiết gây ra bệnh Basedow theo nhiều cơ chế khác nhau. Một số cho rằng do gen nằm trên nhiễm sắc thể giới tính làm ảnh hưởng đến gen điều hòa miễn dịch hoặc do hormon sinh dục nữ ảnh hưởng tới điều hòa miễn dịch, mặt khác do khả năng chịu ảnh hưởng của stress ở nữ kém hơn nam dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn. 4.1.2. Phân loại mức độ nhiễm độc giáp theo BMI và mức độ nhiễm độc giáp. Mức độ nhiễm độc giáp trong 126 bệnh nhân Basedow đã được chẩn đoán xác định dựa vào nồng độ T3, FT4 tăng cao, TSH giảm, TRAb tăng cao trên cơ sơ đó phân loại mức độ nhiễm độc giáp. Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi nhiễm độc giáp mức độ trung bình và nặng chiếm tỷ lệ cao 48,4% và 42,1%, nhiễm độc giáp mức độ nhẹ chiếm 9,5%. Có thể giải thích do đây là bệnh viện Trung ương tuyến cuối nên thường tập trung các bệnh nhân nặng điển hình. Tỷ lệ này cũng tương tự như nghiên cứu của một số tác giả trong nước ở các vùng tương tự. Phân loại mức độ nhiễm độc giáp giúp cho quá trình chẩn đoán, điều trị, tiên lượng giúp nâng cao hiệu quả điều trị bệnh [26], [29], [42]. Bệnh Basedow thường gặp thể trạng gày do chuyển hóa cơ sở tăng cao, bao giờ cũng tăng ≥ 30%. Do nồng độ hormon giáp tăng cao làm tăng tiêu thụ oxy và chuyển hóa ở hầu hết các cơ quan tổ chức, tăng cường các phản ứng hóa học trong cơ thể. Trong nghiên cứu này do không có điều kiện đo chuyển hóa cơ sở bằng phương pháp vòng kín mà chúng tôi sử dụng công thức Gale tính chuyển hóa cơ sở để áp dụng phân loại mức độ nhiễm độc giáp. Trong nghiên cứu của chúng tôi dựa vào chỉ số BMI đánh giá chỉ số khối cơ thể. BMI < 18,5 chiếm tỷ lệ 39,7%, BMI 18,5- 22,9 chiếm 53,9% tương ứng với tình trạng nhiễm độc giáp thì tình trạng gày sút cân cũng chiếm tỷ lệ cao. Mặt khác do nồng độ hormon giáp tăng cao làm tăng huy động các kho protein dự trữ và giải phóng các acid amin vào trong máu. Ngoài ra, hormon giáp tăng cao còn làm tăng thoái hóa lipid ở hầu hết các mô dự trữ làm tăng acid béo tự do trong máu, đồng thời làm tăng quá trình oxy hóa các acid béo ở mô để tạo năng lượng. Vì vậy trong cường giáp người bệnh thường gày giảm cân nặng ở các mức độ khác nhau tùy theo mức độ của bệnh. Dựa vào chỉ số khối cơ thể (gián tiếp qua trọng lượng) đánh giá mức độ nặng, nhẹ của bệnh để có quyết định điều trị đúng [37], [38], [42]. 4.2. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng tim mạch ở bệnh nhân Basedow 4.2.1. Triệu chứng lâm sàng tim mạch Các triệu chứng lâm sàng của bệnh rất phong phú, đặc biệt là các biểu hiện tim mạch, điển hình cho tình trạng nhiễm độc hormon giáp. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy những triệu chứng thường gặp và chiếm tỷ lệ cao đó là: - Nhịp tim nhanh (Tần số tim > 90 CK/phút) chiếm tỷ lệ 91,3%. Nhịp nhanh là một trong những triệu chứng có giá trị giúp chẩn đoán, phân loại mức độ nhiễm độc giáp, theo dõi chức năng tim và theo dõi kết quả điều trị. Tuy nhiên một số trường hợp Basedow có nhịp tim trong giới hạn bình thường. Những trường hợp này có thể do nhiễm độc giáp mức độ nhẹ hoặc trên cơ sở nhịp chậm từ trước... Mặt khác tần số tim còn có thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố yếu tố như trạng thái xúc cảm, sau gắng sức, hoặc các bệnh lý khác kết hợp. Trong nghiên cứu của một số tác giả khác nhịp nhanh cũng gặp với tỷ lệ cao, theo Nguyễn Ngọc Bình, Hoàng Trung Vinh, Ngô Thị Phượng chiếm 89,2%; 97,1%; 87,6% [2], [25], [44]. - Hồi hộp đánh trống ngực là triệu chứng cơ năng tim mạch thường gặp ở bệnh Basedow gặp với tỷ lệ khá cao. Nhưng ít có giá trị chẩn đoán và tiên lượng bệnh vì nó có thể găp trong nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác, nhất là trong các bệnh lý tim mạch hoặc có khi cả ở người bình thường khi xúc động, lo lắng ... [61], [62]. Biểu hiện triệu chứng này trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự một số tác giả: Nguyễn Ngọc Bình, Nguyễn Phú Kháng 96,4%. Hoàng Trung Vinh 87,9% [2], [44]. - Tiếng thổi tâm thu hoặc tiếng thổi liên tục tại tuyến giáp là triệu chứng thường gặp và có giá trị trong chẩn đoán bệnh đặc biệt nếu là tiếng thổi liên tục, bởi vì nó phản ánh tình trạng rối loạn huyết động tại tuyến giáp. Do bản chất của bướu giáp trong bệnh Basedow là “ Bướu mạch” nên khi sờ có thể thấy rung miu hoặc nghe có tiếng thổi giáp trạng. Triệu chứng này cũng thường gặp với tỷ lệ khá cao trong nhiều nghiên cứu trước đây: Trần Đức Thọ chiếm 75%. Hoàng Trung Vinh - 88,7%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của tác giả đó (85,7%) [34], [44]. Tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng tim mạch xuất hiện không thường xuyên và không đầy đủ. Theo nghiên cứu của Bernadette Biondi (TrÝch tõ [49]). thấy các biểu hiện tim mạch ở bệnh nhân nhiễm độc giáp như: nhịp tim nhanh, áp lực mạch máu tăng, động mạch cảnh đập mạnh và rõ, tiếng T1 nghe vang hoặc đanh ở mỏm tim, tiếng thổi tâm thu dọc bờ trái xương ức là do tình trạng tim tăng hoạt động tăng tốc độ dòng chảy. Nghiên cứu của tác giả Hoàng Trung Vinh cũng thÊy rằng các các triệu chứng lâm sàng biểu hiện tim tăng động xuất hiện không thường xuyên không đầy đủ và ít có giá trị trong chẩn đoán, điều trị [44]. Đau ngực trái trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự một số nghiên cứu khác: Hoàng Trung Vinh là 16,0% [44]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi là 13,5% - tỷ lệ gặp thấp hơn một chút. Có thể do trong giai đoạn này bệnh nhân có điều kiện khám, chẩn đoán, điều trị sớm kịp thời hơn so với những năm trước. Các triệu chứng khác như T1 đanh ở mỏm chiếm 11,3%, T2 mạnh tách đôi - 8,7%, tăng huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg là 4,7%, huyết áp tâm trương giảm < 80mmHg chiếm 8,5%, tiếng thổi tâm thu tại tim là 16,6%. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ này tương tự là: 45,2%, 42,8%, 9,6%, 46,8% và 21,4%, các giá trị cao hơn có thể do nhóm nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân nhiễm độc giáp mức độ trung bình và nặng chiếm tỷ lệ cao hơn. Một số triệu chứng lâm sàng biểu hiện tình trạng suy tim như: khó thở, phù, gan to...tỷ lệ gặp ít. Thường xuất hiện ở bệnh nhân cao tuổi hoặc có bệnh tim từ trước, nếu gặp thường ở giai đoạn muộn của bệnh hoặc những trường hợp bệnh tái phát nhiều lần, điều trị không đạt bình giáp theo yêu cầu. Khó thở là triệu chứng cơ năng phản ánh tình trạng suy tim, thường gặp khó thở khi gắng sức, gặp trong suy tim giai đoạn đầu. Khó thở liên tục gặp trong suy tim giai đoạn muộn chiếm tỷ lệ 3,9%, Hoàng Trung Vinh (1998) là 6,6% [44]. Các triệu chứng lâm sàng tim mạch thường có giá trị trong chẩn đoán, điều trị hoặc tiên lượng biến chứng, tuy nhiên các biểu hiện này thường không đầy đủ và ít có giá trị hơn các phương cận lâm sàng như: Siêu âm, Điện tim, X quang... 4.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng ở bệnh nhân Basedow Các triệu chứng cận lâm sàng hóa sinh là tiêu chuẩn chính trong chẩn đoán xác định cũng như đánh giá mức độ nặng của bệnh giúp người thầy thuốc có chẩn đoán, điều trị, tiên lượng đúng tình trạng của bệnh. Nhóm bệnh nhân Basedow của chúng tôi có nồng độ hormon giáp tăng cao: T3, FT4 tăng, TSH giảm thấp so với giá trị bình thường, nồng độ TRAb tăng cao chứng tỏ tình trạng cường giáp bệnh có yếu tố tự miÔn dịch. Đó là những tiêu chuẩn chính trong chẩn đoán bệnh Basedow [17], [29], [57]. Chuyển hóa cơ sở cũng là xét nghiệm có tính đặc hiệu của bệnh và có giá trị trong chẩn đoán vì ở bệnh nhân Basedow chuyển hóa cơ sở bao giờ cũng tăng. Nếu chuẩn bị tốt bệnh nhân trước khi đo sẽ thu được kết quả chính xác giúp chẩn đoán và đánh giá mức độ nhiễm độc giáp. Tuy nhiên do điều kiÖn hiện nay chúng tôi không đo chuyển hóa cơ sở mà áp dụng công thức Gale để tính chuyển hóa cơ sở. Phương pháp này tuy có những hạn chế nhất định nhưng thông qua tần số tim và chỉ số huyết áp giúp cho người thầy thuốc đánh giá được chuyển hóa cơ sở ở những nơi mà điều kiện không cho phép. Điện tâm đồ là phương pháp khá chính xác để đánh giá tình trạng điện häc của tim cụ thể là đánh giá được nhịp tim và hình thái tim nhưng không đánh giá được tình trạng huyết động của tim. Ở bệnh nhân Basedow biểu hiện nhịp nhanh xoang là triệu chứng thường gặp. So sánh với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác: Trần Thị Thanh Hóa (2000) là 75%, Vũ xuân Hùng và céng sù (2002) lµ 80,23%[12], [15]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (2009) là 91,2% cao hơn các tác giả trên. điều này có thể do bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi là tuyến trung ương, tuyến cuối nên đến viện thường thường là giai đoạn muộn của bệnh. Ngoài ra trên điện tâm đồ còn có tình trạng tăng biên độ các sóng biểu hiện tình trạng tim tăng động, các biến chứng rối loạn nhịp tim gây ảnh hưởng đến chức năng tim [11], [15], [58]. Bảng 4.1. Một số triệu chứng tim mạch trên điện tim so với một số tác giả Tác giả Rung nhĩ (%) Ngoại tâm thu (%) Block nhĩ thất (%) Trần Thị Thanh Hóa (2000) 1,0 4,05 1,0 Vũ Xuân Hùng và CS (2000) 3,1 3,87 0,78 NguyÔn ThÞ Thµnh (2009) 3,8 4,8 1,6 Rung nhĩ là tình trạng rối loạn nhịp tim gặp hay gặp ở bệnh nhân Basedow. Trong nghiên cứu của chúng tôi rung nhĩ chiếm tỉ lệ 3,8%, ngoại tâm thu chiếm tỷ lệ 4,8%, Block nhÜ thÊt 1,6%. Tû lÖ nhãm nµy cao h¬n c¸c t¸c gi¶ [12], [16], cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của một số tác giả trong nước kh¸c [35], cã thÓ nguyªn nh©n do tuyÕn ®iÒu trÞ lµ BÖnh viÖn Trung •¬ng nªn nªn th•êng lµ bÖnh nÆng th× míi ®Õn ®iÒu trÞ ë tuyÕn nµy. Rung nhĩ là một biến chứng nặng có thể mất đi khi điều trị bệnh trở về bình giáp nhưng một số trường hợp vẫn còn tồn tại, rung nhĩ có thể gây huyết khối và gây tắc mạch. Ngoại tâm thu và block nhĩ thất cũng là những biến chứng tim mạch nguy hiểm có thể gây tử vong, đặc biệt cần chú ý träng qóa trình điều trị khi dùng các thuốc ức chế giao cảm ở bệnh nhân cường giáp [48], [58]. Do nồng độ hormon giáp tăng cao làm biến đổi gen tổng hợp protein tại tế bào cơ tim đồng thời do tình trạng tim tăng động kéo dài làm phì đại và tăng khối lượng cơ tim đặc biệt ở tâm thất. Trên điện tâm đồ biểu hiện tình trạng dày thất mà hay gặp là dày thất trái chiếm tỷ lệ cao. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi là 33,3%, cũng gièng nh• của một số tác giả: Trần Đức Thọ lµ 34%; Trần Thị Thanh Hóa lµ 15%; Vũ Xuân Hùng và céng sù lµ 37,21% [12], [15], [21]. Điện tâm đồ là một phương pháp đơn giản và có giá trị giúp chẩn đoán sớm những biến đổi tim mạch và theo dõi kết quả quá trình điều trị. Hội chứng suy vành biểu hiện trên điện tim là biến đổi sóng T do tình trạng thiếu máu cơ tim, trên lâm sàng biểu hiện đau ngực trái, tuy vậy có trường hợp thiếu máu cơ tim nhưng không có biểu hiện trên lâm sàng còn gọi “thiếu máu cơ tim thầm lặng” [8], [48]. Trong nghiên cứu này chúng tôi gặp tỷ lệ thiếu máu cơ tim là 11,9 %. Siêu âm Doppler tim là phương pháp thăm dò tối ưu trong điều kiện hiện tại, là phương pháp thăm dò không chảy máu, không đau, có độ chính xác cao và có thể phát hiện sớm tình trạng rối loạn huyết động trước khi có biểu hiện lâm sàng vì khi đã biểu hiện lâm sàng thì bệnh đã ở giai đoạn muộn. Siêu âm Doppler tim là phương pháp có giá trị để thăm dò hình thái và đánh giá tình trạng huyết động của tim. Đặc biệt là đánh giá hình thái chức năng tâm thu thất trái là chức năng tống máu quan trọng. Những thay đổi về hình thái, chức năng tâm thu thất trái giúp chẩn đoán sớm những biến chứng tim mạch từ đó có phương pháp điều trị thích hợp và tiên lượng bệnh. [48]. Kết quả siêu âm tim có sự thay đổi về hình thái tim theo mức độ nhiễm độc giáp: đường kính thất trái cuối tâm trương, chiều dày vách liên thất cuối tâm trương, chiều dày vách liên thất cuối tâm thu, chiều dày thành sau thất trái cuối tâm thu và tâm trương tăng lên theo mức độ nhiễm độc giáp có ý nghĩa với p< 0,05. Điều này chứng minh do tác động lên tế bào cơ tim làm tăng kích thước và phì đại cơ tim, đồng thời do tình trạng tim tăng động gây nên những biến đổi kích thước tim đặc biệt là thất trái. Kết quả siêu âm còn cho thấy đường kính thất trái cuối tâm thu không thay đổi theo mức độ nhiễm độc giáp p> 0,05. Giải thích điều này là do tác động của hormon tuyến giáp tim cường động, chỉ số co ngăn sợi cơ tăng lên kÕt quả đường kính thất trái cuối tâm thu không tăng theo mức độ nhiễm độc giáp. Ngoài ra, trong nghiên cứu cũng không thấy có sự biến đổi về kích thước động mạch chủ, nhĩ trái, và đường kính thất phải. Trong nghiên cứu của Nguyễn Anh Vũ và céng sù thấy rằng ở nhóm suy tim có giãn buồng tim trong khi tim vẫn tăng động [45]. 4.2.3. Các chỉ số chức năng tim đánh giá chức năng tâm thu thất trái Ở nhóm Basedow chúng tôi nhận thấy có sự tăng lên về khối lương cơ thất trái theo các mức độ nhiễm độc giáp. Đặc biệt chỉ số khối lượng cơ thất trái (g/m2) đây là chỉ số phản ánh khá chính xác khối lượng cơ thất trái dựa vào chiều cao cân nặng của từng người vì vậy có độ chính xác cao hơn. Đặc biệt chỉ số khối lượng cơ thất trái tăng lên theo mức độ nhiễm độc giáp có ý nghĩa p< 0,05. Điều này chứng tỏ cơ tim bị ảnh hưởng đồng thời 2 yếu tố đó là nồng độ hormon giáp tăng cao tác động trên tế bào cơ tim làm tăng kích thước và khối lượng cơ tim, và tình trạng tim cường động, tăng cung lượng, tăng tần số tim cũng ảnh hưởng đến khối lượng cơ tim [52]. Do tác động của hormon tuyến giáp làm tăng sức bóp cơ tim, tim tăng động dẫn đến tăng chức năng tâm thu, tăng cung lượng tim tăng, thể tích nhát bóp giảm theo mức độ nhiễm độc giáp có ý nghĩa với p <0,05. Kết quả nghiên cứu cũng phù hợp với một số tác giả khác [50], [57]. Bảng 4.2. So sánh các chỉ số chức năng tim với một số tác giả Tác giả và phương pháp xác định SV (ml) EF (%) CO (ml) Dillman W.H - siêu âm, 1992 70 5-6 Nguyễn Ngọc Bình, Nguyễn Phú Kháng - siêu âm,1996 49 - 83 8 - 18 Hoàng Trung Vinh - Tâm thanh cơ động đồ, 1998 69,94 ± 2,45 89,07 ± 1,82 8,12 ± 0,32 NguyÔn ThÞ Thµnh, 2009 69,65 ± 2,61 61,82 ± 1,46 8,6 ± 2,68 Các chỉ số chức năng tâm thu thất trái và chỉ số khối lượng cơ thất trái ở bệnh nhân Basedow không có sự khác biệt theo giới p>0,05. Điều này nói lên các chỉ số này bị ảnh hưởng trực tiếp bởi nồng độ hormon giáp chứ không phụ thuộc vào giới nam hay nữ. Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của một số tác giả khác. Tương ứng với tình trạng nhiễm độc giáp nặng lên cung lượng tim tăng lên, tình trạng tim cường động kéo dài cũng là nguyên nhân dẫn đến chỉ số khối lượng cơ thất trái tăng lên còn thể tích nhát bóp giảm. Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy phân xuất tống máu và chỉ số co ngắn sợi cơ không khác nhau theo mức độ nhiễm độc giáp. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp như nghiên cứu của một số tác giả: Vũ BÝch Nga, Lª Huy LiÖu, Hoàng Trung Vinh [20], [21], [44]. Kết quả các xét nghiệm hóa sinh và TRAb trong nghiên cứu của chúng tôi đều tăng so với các hằng số bình thường của chính labo xét nghiệm c ủa Bệnh viện Nội tiết. Nồng độ hormon tuyến giáp và chuyển hóa cơ sở tăng lên theo mức độ nhiễm độc giáp. TSH giảm thấp không tương ứng với các mức độ nhiễm độc giáp. Nồng độ TRAb tăng chứng tỏ bệnh có nguyên nhân tự miễn dịch. Nồng độ TRAb tăng cao có độ nhạy 82-100% ở bệnh nhân chẩn đoán Basedow. Trong nghiên cứu này chúng tôi lấy TRAb là một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cùng với các xét nghiệm hormon giáp tăng cao, TSH giảm thấp. 4.3. Sự tƣơng quan giữa một số chỉ số chức năng tim trên siêu âm với hormon giáp và chuyển hóa cơ sở Có sự tương quan thuận mức độ chặt giữa tần số tim và nồng độ T3, FT4 huyết thanh (r = 0,76 và 0,81), ®iều này chứng minh nhịp tim nhanh ở bệnh nhân Basedow là do ảnh hưởng trực tiếp cña nồng độ hormon giáp trong huyết thanh. Tuy vậy nhịp nhanh còn ảnh hưởng bởi một số yếu tố như: thần kinh, tâm thần, cơ địa cường giao cảm... Phương trình tương quan y= 6,94x + 55,4 và y = 0,54x + 69,2. Qua phương trình tương quan này có thể giúp người thầy thuốc sơ bộ đánh giá được nồng độ T3, FT4 dựa vào tần số tim của bệnh nhân. Theo nghiên cứu của các tác giả Trần Đình Ngạn, Trần Đức Thọ, nhịp tim nhanh là một triệu chứng lâm sàng biểu hiện tim mạch thường gặp, có thể gặp ở 100% các bệnh nhân [22], [35]. Tuy nhiên việc đánh giá một cách tương đối nồng độ hormon thông qua tần số tim và phương trình tương quan hiện nay rất hiếm khi áp dụng, hoặc chỉ dùng đánh giá kết quả điều trị. Tăng chuyển hóa cơ sở là biểu hiện gặp ở tất cả bệnh nhân Basedow. Đó là hậu quả của việc tăng hormon giáp, tương tự như nghiên cứu của một số tác giả khác chúng tôi thấy tần số tim cũng có sự tương quan mức độ chặt với chuyển hóa cơ sở, phương trình tương quan y= 0,47x + 65,4 với r= 0,68 (p<0,01). Chuyển hóa cơ sở tăng cao là biểu hiện tăng mức tiêu thụ oxy trong nhiễn độc giáp, do hormon tuyến giáp gây kích thích quá trình oxy hóa tổ chức, có tác dụng sinh nhiệt mạnh và hậu quả là làm tăng chuyển hóa cơ sở. Đáp ứng với tình trạng này tim phải tăng hoạt động, tăng nhịp tim vì vậy có sự tương quan chặt giữa chuyển hóa cơ sở với tần số tim [10]. Hormon tuyến giáp tăng cao tác động trên tim gây ra những biến đổi về tim mạch, biểu hiện sớm nhất là tăng nhịp tim sau đó là những biến đổi về hình thái tim kèm theo những rối loạn về chức năng tim như tăng cung lượng tim, tăng chỉ số co ngắn sợi cơ thất trái, tăng phân xuất tống máu, giảm thể tích nhát bóp. Sự tương quan giữa hormon giáp với các chỉ số chức năng tim có hệ số tương quan r dao động từ 0,18- 0,76. Có sự tương quan thuận mức độ chặt giữa T3 và cung lượng tim, phương trình tương quan y= 0,52x +2,34 với r =0,76, p< 0,05. Do tăng tần số tim dẫn tới tăng cung lượng tim [16]. Mặt khác do T3 tăng cao làm tăng đặc tính co cơ do làm tăng isoenzym myosin. giữa T3 và chỉ số khối lượng cơ thất trái cũng có sự tương quan thuận với r = 0,31 và p<0,05. §iều này chứng minh rằng hormon tuyến giáp kích thích sự tổng hợp protein ty lạp thể thông qua các thụ thể nhân T3 đồng thời trong nhân hormon liên kết với các thô cảm của nhân, và T3 làm tăng tổng hợp protein toàn phần biểu hiện bằng sự phì đại của tim mà cụ thể trong nghiên cứu này là chỉ số khối lượng cơ thất trái [49]. Tương quan giữa nồng độ hormon giáp, chuyển hóa cơ sở và các chỉ số chức năng tim cùng các phương trình tương quan là những kết quả có ý nghĩa phản ánh sự thay đổi các chỉ số chức năng tim đặc biệt chức năng tâm thu thất trái trong mối liên quan với chuyển hóa cơ sơ và nồng độ hormon giáp. Sự tương quan này có ý nghĩa trong chẩn đoán và đánh giá tình trạng chức năng tim mạch ở bệnh nhân nhiễm độc giáp. Qua nghiên cứu trên đây chúng tôi thấy rằng những biến đổi tim mạch luôn song hành cùng với tình trạng nhiễm độc giáp, nếu tình trạng nhiễm độc giáp kéo dài sẽ làm cho các biến chứng nặng lên có thể gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh. Vì vậy điều trị sớm để nhanh chóng đưa bệnh nhân về trạng thái bình giáp là rất quan trọng nhằm bảo vệ tim, tránh các biến c hứng tim mạch nguy hiểm, nâng cao sức khỏe cho người bệnh. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu các biểu hiện tim mạch ở 126 bệnh nhân Basedow bằng các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chúng tôi rút ra kết luận: 1. Những biến chứng tim mạch gặp ở bệnh nhân Basedow * Triệu chứng lâm sàng tim mạch biểu hiện rất phong phú với tỷ lệ cao là: - Nhịp nhanh >90ck/p (91,2%) - Hồi hộp đánh trống ngực (91,2%) - Bướu giáp mạch có tiếng thổi tại tuyến (85,7%) - Các triệu chứng lâm sàng tim mạch khác gặp với tỷ lệ thấp, không thường xuyên. * Các triệu chứng cận lâm sàng - Điện tâm đồ có những biểu hiện hay gặp: + Nhịp nhanh xoang (92,1%) + Dày thất trái (33,3%) + Dày thất phải (20,6%) + Thiếu máu cơ tim (11,9%) + Rung nhĩ (3,17%) - Siêu âm tim: + Tăng kích thước và khối lượng cơ tim đặc biệt khối lượng cơ thất trái. + Phân xuất tống máu và cung lượng tim tăng. + Thể tích nhát bóp giảm. + Chỉ số co ngắn sợi cơ thất trái tăng. 2. Mối tƣơng quan giữa triệu chứng lâm sàng tim mạch và triệu chứng cận lâm sàng - Có sự tương quan chặt chẽ giữa tần số tim với T3 và FT4 với r=0,76 và 0,81. - Có sự tương quan thuận mức độ chặt giữa tần số tim và chuyển hóa cơ sở với r= 0,68 - Có sự tương quan giữa T3 với cung lượng tim và chỉ số khối lượng cơ thất trái với r= 0,76 và 0,31. KHUYẾN NGHỊ 1. Các xét nghiệm thăm dò chức năng tim đặc biệt là siêu âm Doppler tim cần được làm thường qui ở bệnh nhân Basedow để chẩn đoán ®óng møc những rối loạn tim mạch thông qua các chỉ số chức năng tim giúp cho thầ y thuốc có phương pháp điều trị thích hợp. 2. Cần phát hiện sớm và điều trị tích cực bệnh Basedow nhằm hạn chế tối đa những biến chứng tim mạch, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị mang lại sức khỏe cho người bệnh. Tµi liÖu tham kh¶o Tiếng Việt 1. Phạm Văn Bé và cộng sự (2004), Kết quả thực hiện chương trình phòng chống các rối loạn thiếu hụt iod tại tỉnh An Giang năm 2003, Hội nghị khoa học toàn quốc, chuyên ngành “Nội tiết và chuyển hoá” lần thứ 2, Hà Nội tháng 11 năm 2004. 2. Nguyễn Ngọc Bình, Nguyễn Phú Kháng (1997), "Rung nhĩ do nhiễm độc hormon giáp", Tạp chí Y học thực hành, Hà Nội, 6 (336), tr.29.30 3. Tạ Văn Bình, Hoàng Thuỷ Hồ, Đặng Tuấn Thanh, Lương Quốc Hải, Nguyễn Bá Sỹ (2004), Độ tập trung 131I tại tuyến giáp của người trưởng thành bình giáp dùng muối, chế phẩm có iod (ở vùng đã phủ muối iod > 90%), Bệnh viện Nội tiết Trung ương, Hội nghị khoa học toàn quốc, chuyên ngành “Nội tiết và chuyển hoá” lần thứ 2, Hà Nội tháng 11 năm 2004. 4. Tạ Văn Bình, Hoàng Thuỷ Hồ, Lương Quốc Hải và cộng sự (2004), Nghiên cứu mối tương quan giữa nồng độ T3 với hoạt độ riêng 131I trong tính liều điều trị bệnh Basedow tại Bệnh viện Nội tiết, Bệnh viện nội tiết Trung ương, Hội nghị khoa học toàn quốc, chuyên ngành “Nội tiết và chuyển hoá” lần thứ 2, Hà Nội tháng 11 năm 2004. 5. Tạ Văn Bình (2004), "Bệnh Grave - Basedow", Chuyên đề Nội tiết chuyển hoá, Nxb Y học, Hà Nội, tr.52-88. 6. Cẩm nang siêu âm (2004), Tuyến giáp, Nxb Y học, Hà Nội, tr.233. 7. Chẩn đoán và điều trị Y học hiện đại, tập 2 (2002), Bệnh Basedow, Nxb Y học, Hà Nội. tr.646. 8. Phạm Văn Choang (1996), "Siêu âm tuyến giáp", Bệnh tuyến giáp và rối loạn do thiếu Iod, NxbY học, Hà Nội, tr.143 - 161. 9. Nguyễn Trí Dũng (1996), "Định lượng các hormon giáp và TSH trong máu", Bệnh tuyến giáp và rối loạn do thiếu Iod, Nxb Y học, Hà Nội, tr.122 - 132. 10. Hoàng Đức Dũng và cộng sự (2004), Hiệu quả của điều trị Iod phóng xạ ở bệnh nhân Basedow tại Huế, Hội nghị khoa học toàn quốc, chuyên ngành “Nội tiết và chuyển hoá” lần thứ 2. 11. TrÇn ThÞ Thanh Hãa (2000) “ Mét sè nhËn xÐt vÒ biÓu hiÖn tim m¹ch trªn ®iÖn t©m ®å ë bÖnh nh©n Basedow ®iÒu trÞ t¹i BÖnh viÖn ®a khoa Trung ­¬ng Th¸i Nguyªn”, t¹p chÝ y häc thùc hµnh, 41, tr.145-147. 12. Trần Thị Thanh Hãa (2004), Nghiên cứu tác dụng không mong muốn của PROPYTHIOURACIL trong điều trị bệnh Basedow, Bệnh viện Nội tiết Trung ương, Hội nghị khoa học toàn quốc, chuyên ngành “Nội tiết và chuyển hoá” lần thứ 2, Hà Nội tháng 11 năm 2004. 13. Nguyễn Thu Hương, Vũ Kim Hải, Trịnh Xuân Tráng (2003), Nghiên cứu một số biến đổi về hình thái và chức năng tim trên siêu âm TM và 2D ở bệnh nhân Basedow, Hội nghị khoa học toàn quốc lần II, Nxb Y học, Hà Nội, tr.348- 351. 14. Bùi Thanh Huyền (2002), Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, kháng thể kháng thụ thể TSH ở bệnh nhân Basedow trước và sau điều trị 131I, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội, tr.39. 15. Vũ Xuân Hùng, Nguyễn Thị Loan (2000), "Nhận xét biểu hiện tim mạch trên điện tâm đồ ở bệnh nhân Basedow điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên", Tạp chí Y học Thực hành, 41, tr.145.147. 16. Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (2005), Xét nghiệm sử dụng trong lâm sàng, Nxb Y học, Hà Nội, tr.756. 17. Mai Trọng Khoa và cộng sự (2000), Sự thay đổi nồng độ T3, T4, FT4 thyroglobulin ở người bình thường và bệnh nhân tuyến giáp, Đại học Y Hà Nội, Hội nghị khoa học toàn quốc, chuyên ngành “Nội tiết và các rối loạn chuyển hoá” lần thứ 1, Hà Nội. 18. Mai Trong Khoa và cộng sự (2002), Đánh giá bằng siêu âm tác dụng làm giảm thể tích tuyến giáp ở bệnh nhân Basedow đi ều trị bằng 131I, Hội nghị khoa học toàn quốc, chuyên ngành “Nội tiết và các rối loạn chuyển hoá” lần thứ 1, Hà Nội. 19. Nguyễn Ngọc Lanh (2002), Sinh lý bệnh nội tiết, Sinh lý bệnh học, Bộ Môn Miễn dịch - Sinh lý bệnh, Trường §ại học Y Hà Nội, Nxb Y học, Hà Nội, tr.418- 452. 20. Lê Huy Liệu (1991), "Bệnh Basedow", Bách khoa thư bệnh học, tập 1, Trung tâm Quốc gia biên soạn Từ điển bách khoa Việt Nam, tr.28 - 30. 21. Vũ Bích Nga, Lê Huy Liệu (2001), "Bước đầu tìm hiểu sự liên quan giữa bệnh lý mắc Basedow và một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng khác của bệnh Basedow", Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, Nxb Y học, Hà Nội, tr.166 - 170. 22. Trần Đình Ngạn (1987), "Hình ảnh lâm sàng ở 168 bệnh nhân cường giáp Basedow", Những công trình nghiên cứu chuyên đề bệnh cường giáp, Học viện Quân y, tr.31- 40. 23. Hoàng Thị Liên Phương (2007), "Viêm tuyến giáp sau đẻ", Báo cáo toàn văn các đề tài khoa học, Hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành nội tiết và chuyển hoá lần thứ ba, Nxb Y học, Hà Nội, tr.32-38. 24. Ngô Thị Phượng, TrÇn Xu©n Tr•êng, Hoµng C«ng Vinh (2007), "Nghiên cứu nồng độ các tự kháng thể ở bệnh nhân Basedow”, T¹p chÝ Y- D•îc häc qu©n sù, tr. 117- 123. Nxb Y học, Hà Nội, tr.254-260. 25. Ngô Thị Phượng, Tạ Văn Bình (2007), "Nghiên cứu mối liên quan giữa các tự kháng thể với một số đặc điểm ở bệnh nhân Basedow giai đoạn nhiễm độc Hormon tuyến giáp", Báo cáo toàn văn các đề tài khoa học, Hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành nội tiết và chuyển hoá lần thứ ba, Nxb Y học, Hà Nội, tr.261-267. 26. Ngô Thị Phượng, Tạ Văn Bình và CS (2007), "Nghiên cứu sự thay đổi một số triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm ở bệnh nhân Basedow sau 3 tháng điều trị nội khoa", Báo cáo toàn văn các đề tài khoa học, Hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành nội tiết và chuyển hoá lần thứ ba, Nxb Y học, Hà Nội, tr.268-273. 27. Thái Hồng Quang (2001), Bệnh nội tiết, Nxb Y học, Hà Nội, tr.111 - 158. 28. Sổ tay thầy thuốc thực hành (2006), Bệnh Basedow, Nxb Y học, Hà Nội, tr.504. 29. Nguyễn Trường Sơn, Trần Thị Chính, Trần Quỳnh Chi (2000), Nhận xét bước đầu về biến đổi một số triệu chứng lâm sàng và hormon của hệ trục yên -giáp trước và sau điều trị ở bệnh nhân cường giáp, Trung tâm Y học và môi trường biển, Hội nghị khoa học toàn quốc, chuyên ngành “Nội tiết và chuyển hoá” lần thứ 1, Hà Nội. 30. Nguyễn Thế Thành (2007), "Kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) có nên được xem là bằng chứng của bệnh Basedow", Báo cáo toàn văn các đề tài khoa học, Hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành nội tiết và chuyển hoá lần thứ ba, Nxb Y học, Hà Nội, tr.19-23. 31. Trần Đức Thọ (2000), "Bệnh Basedow", Bài giảng bệnh học nội khoa, tập I, Nxb Y học, Hà Nội, tr.251 - 259. 32. Trần Đức Thọ (2001), "Bệnh Basedow", Nội khoa cơ sở, tập II, Nxb Y học, Hà Nội, tr.104 - 109. 33. Trần Đức Thọ (2002), "Điều trị bệnh Basedow", Điều trị học nội khoa, tập II, Nxb Y học, Hà Nội, tr.183 - 186. 34. Trần Đức Thọ (2004), "Điều trị bệnh Basedow", Bài giảng bệnh học nội Khoa, tập I - sách dùng cho đối tượng sau đại học, NxbY học, Hà Nội, tr.208. 35. Trần Đức Thọ (2004), "Cường giáp ở người cao tuổi", Bài giảng bệnh học nội khoa, tập I - sách dùng cho đối tượng sau đại học, Nxb Y học, Hà Nội, tr.201. 36. Nguyễn Hải Thuỷ (2000), "Basedow", Chẩn đoán và điều trị bệnh tuyến giáp, Nxb Y học, Hà Nội, tr.149. 37. Nguyễn Hải Thuỷ (2008), "Tim và Cường giáp", Bệnh tim mạch trong rối loạn nội tiết và chuyển hoá, Nxb Đại häc Huế, tr.178-194. 38. Trần Bá Toại, Nguyễn Hải Thuỷ và CS (2007), "Nghiên cứu nồng độ Estradiol máu ở bệnh nhân nữ cường giáp Basedow trước và sau điều trị", Báo cáo toàn văn các đề tài khoa học, Hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành nội tiết và chuyển hoá lần thứ ba, Nxb Y học, Hà Nội, tr.24-31. 39. Nguyễn Lĩnh Toàn, Võ Xuân Nội, Lương Tuấn Anh (2004), Giá trị chẩn đoán và hoạt tính của TSH, T3, FT3, T4, FT4 trong một số bệnh lý tuyến giáp, Bệnh viện Quân Y 103, Hội nghị khoa học toàn quốc, chuyên ngành “Nội tiết chuyển hoá” lần thứ 2. 40. Mai Thế Trạch (2001),"Cường giáp", Nội tiết học đại cương, Nxb Y học, tr.145-192. 41. Trịnh Xuân Tráng (2000), Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ dẫn tới bệnh Basedow ở Thái Nguyên, Công trình nghiên cứu khoa học Trường Đại học Y Thái Nguyên. 42. Trịnh Xuân Tráng, Trần Đình Ngạn, Lê Ngọc Trọng, Vũ Dương Quý (2000), Nghiên cứu nồng độ IgM và IgG ở bệnh nhân Basedow trước và sau điều trị bằng kết hợp thuốc kháng giáp trạng với thuốc ức chế miễn dịch, Viện Quân Y 103, Hội nghị khoa học toàn quốc, chuyên ngành “Nội tiết và chuyển hoá” lần thứ 1, Hà Nội. 43. Trịnh Xuân Tráng, Trần Đình Ngạn, Lê Ngọc Trọng (2001), "Kết quả điều trị thuốc KGTTH với thuốc ức chế miễn dịch ở 76 bệnh nhân Basedow", Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, NxbY học, Hà Nội, tr.26-33. 44. Hoàng Trung Vinh (luận án tiến sỹ Y học năm 1998), Nghiên cứu các khoảng tâm thu ở bệnh nhân Basedow trước và sau điều trị. 45. NguyÔn Anh Vò, NguyÔn ThÞ Ph­îng vµ céng sù (2000) “ Nghiªn cøu h×nh th¸i vµ chøc n¨ng thÊt tr¸i ë ng•êi bÖnh c•êng gi¸p b»ng siªu ©m Doppler tim”, kû hiÕu toµn v¨n c¸c c«ng tr×nh nghiªn cøu khoa häc Néi tiÕt chuyÓn ho¸, Nxb Y häc, Hµ néi, tr. 291- 297. Tiếng Anh. 46. Achim Peters, Martin Ehlers, Bodo Blank, Excess Triiodothyronine as a Risk Factor of Coronary Events. 47. Bernadette Biondi, Emiliano A. Palmieri, Geatano Lombardi and Serafinno Fazio, Effects of thyroid hormone on cardiac function - The relative importance of heart rate,Loading conditions, and myocardial contractility in the regulation of cardiac performance in human hyperthyroidism. 48. Clarke N.R.A, Banning A.P, Gwilt D.J, Scott A.R, Pericardial disease associated with Grave's thyrotoxicosis. 49. Connell J., Hildich T.E., Elgazzar A.H. (1995). Iodine-131 theraphy of hyperthyroidism following radioodine therapy for thyrotoxicosis. British Journal of Radiology. 56(665): pp.309-313. 50. Dillman WH ( 1992 ), “Biochemical basis of thyroid hormone action in the heart”, Am.J.Med, 88, pp. 626. 51. Forfar JC, Muir AL, Sawers SA , Toft, Abnormal left ventricular function in Hyperthyroidism: evidence for a possible reverstible cardiomyopathy. 52. Franklyn J.A,Maisonnewve P,Sheppard M.C, BetteridgeJ, BoyleP. Mortality after the Treatment of Hypertinyroidism with Radioactive lodine. 53. Ginsberg Jody (2003), "Diagnosis and Management of Graves disease", Canadian Medical Assciation jounal, 1968, pp: 575. 54. Guters A. (1998). Treatment of Graves disease in children and adolesscent. Hormone Research 1998.49(6): pp.255-257. 55. Rahman M.A.S, Birell G, Stewart H, Lucrat H, Cheetham T.D. (2008), Succesful radioiodine treatment in a 3 year old child with Graves’disease following antithyroid medication incluced neutropenia. Arch.Dis.Child. 88: pp.158-159. 56. Read C.H, Michael, Tansey J, Yusuf Menda (2004), A 36-year retrospective analysis of efficacy and safety of radioactive iodine in treating young Graves’ patient. J. Endocrine Society. 89(9): pp.4229- 4233. 57. Rivkees S.A, Sklar C, Freemark M. (1998). Clinical review 99: The management of Graves’ disease in children, with special emphasis on radioiodine treatment. Clin. Endocrinol. Metab.83: pp.3767-3776. 58. Rivkees S.A, Cornelius E.A. (2003). Influence of iodine-131 dose on the outcome of hyperthyroidism in children. Pediatrics. 111 (4): pp.745-749. 59. A.Smit J.W, Eustatia - Rutten C.F.A, Reversible Diastolic Dysfunction after Long - Tern Exogenous Subclinical Hyperthyroidism: A Randomized, Placebo - Controlled Study. 60. Jen Der Lin (2001), “ The role of apoptosis in autoimmune, thyroid disorders and thyroid ancer”, BMJ, 322, pp. 1525- 1527 61. Topliss D.J. and Eastman C.J. (2004). Diagnosis and management of hyperthyroidism. eMJA. 180 (4): pp.186-193. 62. Volpe R. (1992), Grave's disease, Clinical Nuclear Medicine, 4, pp.648-456. BÖnh viÖn néi tiÕt trung •¬ng BÖnh ¸n néi khoa 1. Hµnh chÝnh. bÖnh ¸n nghiªn cøu  STT: + Hä tªn BN:......................................................Tuæi:..........................Nam/ N÷ + §Þa chØ liªn l¹c: ............................................................................................... + NghÒ nghiÖp:..............................................D©n téc......................................... + Kh¸m lÇn ®Çu:............................................T¸i kh¸m:..................................... + Ngµy vµo viÖn:...........................................Ngµy ra viÖn:................................ + Sè BA:.......................................................Sè l•u tr÷:........................ .............. + ChÈn ®o¸n (LÇn ®Çu):...................................................................................... (T¸i kh¸m):.................................................................................... + ChÈn ®o¸n bÖnh kÕt hîp (nÕu cã):................................................................... 2. BiÓu hiÖn l©m sµng. 2.1. TriÖu chøng LS toµn th©n LÇn ®Çu T¸i kh¸m MÖt mái Nãng bøc ¡n mau ®ãi Kh¸t, uèng nhiÒu C©n nÆng (kg)/ chiÒu cao (m) Phï Thay ®æi tÝnh t×nh Rèi lo¹n giÊc ngñ Run tay Låi m¾t Nhøc hè m¾t TriÖu chøng kh¸c 2.2. TriÖu chøng LS tim m¹ch Håi hép, ®¸nh trèng ngùc §au ngùc tr¸i Khã thë +Tõng c¬n + Liªn tôc TST (ch/phót) HuyÕt ¸p (mmHg) T1 t¹i mám (b×nh th•êng, ®anh) T2 m¹nh t¸ch ®«i TiÕng thæi t©m thu TiÕng thæi liªn tôc 2.3. TriÖu chøng t¹i tuyÕn gi¸p §é to tuyÕn gi¸p §é to tõng thuú MËt ®é ThÓ (lan to¶, hçn hîp) Di ®éng theo nhÞp nuèt TiÕng thæi t¹i tuyÕn gi¸p 3. XÐt nghiÖm C«ng thøc m¸u (CTM) HC (T/l) HST (g/l) HCT (l/l) BC (G/l) N (%) L (%) Ho¸ sinh m¸u Glucose (mmol/l) Protein (g/l) Albumin (g/l) Cholesterol (mmol/l) Triglycerid (mmol/l) SGOT (u/l) SGPT (u/l) Hormon vµ tù kh¸ng thÓ T3 FT3 T4 FT4 TSH CHCS §iÖn tim TST (ch/p) NhÞp xoang Lo¹n nhÞp ChØ sè Sokolow - Lyon thÊt tr¸i Rmax (mV) / ®¹o tr×nh Siªu ©m tim LA (mm) Dd (mm) Ds (mm) IVSd (mm) IVSs (mm) LVWd (mm) LVWs (mm) SV (ml) CO (lÝt/phót) Fs (%) EF (%) LVM (gr) LVMI (g/m2) BiÓu hiÖn kh¸c Häc viªn NguyÔn ThÞ Thµnh