Luận văn Phân tích hoạt động tồn trữ, cấp phát và sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang năm 2014

ào chế. Riêng thuốc gây nghiện và thuốc hướng tâm thần được sắp xếp trong tủ riêng có khóa chắc chắn. 3.1.1.2. Bảo quản thuốc Hệ thống kho thuốc của khoa Dược bệnh viện đa khoa huyện An Minh được xây dựng kiên cố nằm ở tầng trệt gồm kho chính, kho cấp phát lẻ ngoại trú, kho cấp phát lẻ nội trú có diện tích đạt từ 25m2 trở lên. Kho cấp phát lẻ ngoại trú được bố trí gần khoa khám bệnh, thuận tiện cho việc cấp phát cho bệnh nhân khám và điều trị ngoại trú. Bảng 3.7. Diện tích các kho của khoa Dược STT Hệ thống kho Diện tích (m2) Loại nhà 1 Kho chính 35 Cấp 3 2 Kho lẻ ngoại trú 25 Cấp 3 3 Kho lẻ nội trú 27 Cấp 3 Các kho của khoa Dược nằm ở tầng 1 được lót gạch sạch sẽ đảm bảo điều kiện vệ sinh, thông thoáng, các kho được bố trí tương đối hợp lý, kho chính được bố trí thuận tiện cho việc cấp phát cho các kho lẻ. Tuy nhiên diện tích của các kho còn nhỏ chưa đạt đủ diện tích theo yêu cầu là khoảng 30m 2, do đó chưa đáp ứng được hết các yêu cầu bảo quản và tồn trữ thuốc. 34 Số lượng trang thiết bị của kho Dược bệnh viện đa khoa huyện An Minh được trình bày ở bảng sau: Bảng 3.8. Số lượng trang thiết bị của kho khoa Dược STT Trang thiết bị Kho chính Kho lẻ ngoại trú Kho lẻ nội trú 1 Điều hòa 01 01 01 2 Ẩm kế, nhiệt kế 01 01 01 3 Giá sắt sơn chống gỉ 06 02 04 4 Kệ sắt sơn chống gỉ 02 02 02 5 Tủ nhôm kính 01 0 02 6 Tủ lạnh 0 01 01 7 Bình hút ẩm 01 01 01 8 Bình cứu hỏa 01 01 01 9 Bàn ra lẻ thuốc 0 01 01 10 Xe đẩy thuốc 01 01 01 Hệ thống trang thiết bị có ảnh hưởng rất lớn tới hoạt động cung ứng, bảo quản và tồn trữ thuốc. Kho dược Bệnh viện đa khoa huyện An Minh được trang bị các trang thiết bị như: Nhà kho (kho chính, kho lẻ ngoại trú, kho lẻ nội trú được bố trí ở tầng 1, nền kho cao ráo, đảm bảo thông thoáng, chống ẩm và đề phòng lủ lụt, thiên tai); tủ thuốc, giá kệ, điều hòa nhiệt độ, 35 nhiệt kế, ẩm kế, tủ lạnh và các phương tiện phòng chống cháy nổ, mối mọt, chuột đáp ứng được các yêu cầu bảo quản và tồn trữ thuốc. Hệ thống trang thiết bị của kho dược được trang bị tương đối đầy đủ nhưng có một số trang thiết bị cũ, công suất nhỏ hoạt động kém hiệu quả. Hoạt động bảo quản thuốc phụ thuộc rất nhiều vào yếu tố nhiệt độ, với mỗi loại thuốc khác nhau yêu cầu điều kiện bảo quản khác nhau. Đảm bảo nhiệt độ bảo quản thuốc là thuốc được bảo quản đúng quy định của nhà sản xuất, ở điều kiện bình thường, bảo quản ở nhiệt độ khô, thoáng, nhiệt độ từ 15-250C, hoặc tùy vào điều kiện khí hậu nhiệt độ có thể lên đến 300C. Độ ẩm có ảnh hưởng rất lớn trong quá trình bảo quản thuốc, vì nếu độ ẩm quá cao sẽ dẫn đến thuốc bị ẩm mốc. Vì vậy để bảo quản thuốc tốt cần có độ ẩm thích hợp trong quá trình bảo quản. Các thuốc yêu cầu bảo quản tránh ẩm hoặc độ ẩm được kiểm soát phải được bảo quản trong khu vực mà độ ẩm tương đối được duy trì trong giới hạn yêu cầu, độ ẩm tương đối theo quy định không quá 70%. Bảng 3.9. Theo dõi nhiệt độ, độ ẩm hàng ngày của các kho STT Hệ thống kho 2 lần/ngày 1 lần/ngày Không Tổng 1 Kho chính 58 1 1 60 2 Kho lẻ ngoại trú 58 1 1 60 3 Kho lẻ nội trú 59 1 0 60 Tổng 175 3 2 180 Qua bảng khảo sát trên cho thấy số ngày theo dõi nhiệt độ, độ ẩm của các kho là tương đối tốt, số ngày theo dõi nhiệt độ, độ ẩm 2 lần/ngày tại các kho là: kho lẻ ngoại trú và kho chính là 58/60 ngày được theo dõi; 36 kho lẻ nội trú là 59/60 ngày được theo dõi. Số ngày theo dõi nhiệt độ, độ ẩm 1 lần/ngày chỉ có 1 ngày tại kho chính, kho lẻ ngoại trú và kho lẻ nội trú. Như vậy các kho luôn chủ động điều chỉnh nhiệt độ, độ ẩm đáp ứng đúng yêu cầu của nhà sản xuất đề ra. Bảng 3.10. Theo dõi nhiệt độ, độ ẩm theo giờ quy định của các kho STT Hệ thống kho 2 lần/ngày Đúng giờ Không đúng giờ 1 Kho chính 58 58 0 2 Kho lẻ ngoại trú 58 57 1 3 Kho lẻ nội trú 59 58 1 Tổng 175 173 2 Dựa vào bảng khảo sát trên thì kết quả khảo sát được số ngày theo dõi nhiệt độ, độ ẩm đúng giờ của các kho là tương đối đầy đủ, chỉ có kho lẻ ngoại trú và kho lẻ nội trú, mỗi kho chỉ có theo dõi 1 lần không đúng giờ. Từ kết quả theo dõi nhiệt độ, độ ẩm hàng ngày và theo dõi giờ theo quy định của các kho, ta có bảng theo dõi nhiệt độ, độ ẩm đạt/không đạt tại các kho như sau: 37 Bảng 3.11. Theo dõi nhiệt độ đạt/không đạt của các kho STT Hệ thống kho Số ngày theo dõi nhiệt độ đạt Số ngày theo dõi nhiệt độ không đạt 1 Kho chính 58 2 2 Kho lẻ ngoại trú 57 3 3 Kho lẻ nội trú 57 3 Tổng 172 8 Số ngày theo dõi nhiệt độ đạt của kho chính là 58 ngày; kho lẻ ngoại trú, kho lẻ nội trú là 57 ngày. Như vậy trong 60 ngày theo dõi nhiệt độ của các kho, chỉ có 57-58 ngày thuốc được bảo quản đạt nhiệt độ theo yêu cầu của nhà sản xuất. Tuy nhiên trên thực tế thì nhiệt độ bảo quản thuốc tại các kho thuốc của khoa dược bệnh viện chưa đạt được hết theo yêu cầu của nhà sản xuất, đôi khi còn mang tính hình thức, đối phó đây cũng là một trong những nguyên nhân cần phải khắc phục. Như vậy để đảm bảo nhiệt độ bảo quản thuốc thì người thủ kho luôn luôn phải tuân thủ đúng các quy định theo dõi nhiệt độ, từ đó nâng cao được hiệu quả đảm bảo chất lượng thuốc theo đúng yêu cầu của nhà sản xuất. 38 Bảng 3.12. Theo dõi độ ẩm đạt/không đạt của các kho STT Hệ thống kho Số ngày theo dõi độ ẩm đạt Số ngày theo dõi độ ẩm không đạt 1 Kho chính 58 2 2 Kho lẻ ngoại trú 57 3 3 Kho lẻ nội trú 58 2 Tổng 173 7 Qua bảng khảo sát ta thấy số ngày theo dõi độ ẩm đạt yêu cầu tại các kho là tương đối cao kho chính và kho lẻ nội trú là 58/60 ngày còn kho lẻ ngoại trú là 57/60 ngày; số ngày theo dõi độ ẩm không đạt tại các kho chỉ có từ 2 đến 3 ngày. Trên thực tế qua trao đổi trực tiếp với các thủ kho thì trong những ngày ẩm ướt độ ẩm trong kho có những ngày lên đến 85% mặc dù các thiết bị máy móc hút ẩm đã hoạt động hết công suất. Qua đó cho thấy tuy khoa dược đã được trang bị tương đối đầy đủ các phương tiện bảo quản thuốc nhưng cũng chưa đáp ứng được hết các yêu cầu, điều kiện bảo quản, đôi khi còn mang tính hình thức, đối phó không sát thực với thực tế. Vậy để đảm bảo điều kiện bảo quản thuốc theo đúng tiêu chuẩn của nhà sản xuất đặt ra, thì người thủ kho phải thường xuyên theo dõi điều kiện độ ẩm hàng ngày đúng quy định về thời gian cũng như các quy định khác để nâng cao điều kiện bảo quản thuốc được tốt hơn, các phương tiện bảo quản cần được trang bị đầy đủ, đúng yêu cầu, đáp ứng được các yêu cầu bảo quản thuốc của nhà sản xuất và phải thường xuyên bảo trì, bảo dưỡng, tránh hư hỏng, chất lượng không đạt yêu cầu. 39 3.1.2. Thực trạng cấp phát thuốc 3.1.2.1. Quy trình cấp phát thuốc tại khoa Dược Bệnh viện đa khoa huyện An Minh: Hình 3.6. Quy trình cấp phát thuốc tại khoa Dược 40 Cấp phát thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú Bệnh nhân sau khi được bác sĩ khám và chẩn đoán, kê đơn thuốc qua phần mềm quản lý đơn thuốc chuyển đến bộ phận thu viện phí xác nhận đã thanh toán rồi mới đến kho cấp phát lẻ ngoại trú nhận thuốc (thực hiện 3 kiểm tra, 3 đối chiếu). Đơn thuốc gồm 2 liên, bệnh nhân giữ 1 liên nhân viên cấp phát thuốc giữ 1 liên. Mỗi ngày trung bình có khoảng 300 bệnh nhân được cấp phát ngoại trú, ngày đầu tuần lên đến 400 bệnh nhân. Đối với bệnh nhân không có thẻ bảo hiểm y tế, bác sĩ sẽ kê đơn thuốc và bệnh nhân có thể dùng đơn thuốc đó để mua thuốc tại nhà thuốc bệnh viện hoặc các nhà thuốc khác. Cấp phát thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú Khoa dược bố trí nhân viên đưa thuốc tận các khoa lâm sàng, ngày thứ 6 cấp phát luôn cho ngày ngày thứ 7 và chủ nhật, ngày lể, tết nếu nghỉ dài ngày khoa dược bố trí nhân viên trực theo giờ, ngoài ra bệnh viện còn bố trí cơ số thuốc tại các tủ trực của các khoa lâm sàng, điều dưỡng các khoa phát thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân. Hằng ngày sau khi bác sĩ cho y lệnh vào HSBA, y tá hành chính cập nhật thuốc qua phần mềm vào phiếu lĩnh thuốc, các phiếu lĩnh thuốc sau khi đã hoàn thành các thủ tục ký duyệt chuyển xuống kho cấp phát lẻ nội trú, nhân viên khoa dược chuẩn bị thuốc (thực hiện 3 kiểm tra, 3 đối chiếu) và đưa xuống các khoa lâm sàng giao cho điều dưỡng hành chính chia lẻ thuốc cho từng bệnh nhân (thực hiện 5 đúng) và thực hiện y lệnh theo HSBA. 41 3.2.1.2. Một số chỉ số cấp phát thuốc bệnh nhân ngoại trú Bảng 3.13. Một số chỉ số cấp phát thuốc ngoại trú STT (1) Chỉ số Giá trị 1 (2) - Thời gian cấp phát thuốc trung bình (giây) - Thời gian cấp phát thuốc nhiều nhất (giây) - Thời gian cấp phát thuốc ít nhất (giây) 295 350 240 2 (3) Số khoản thuốc được cấp phát thực tế 125 3 (4) Tổng số khoản thuốc trong đơn 125 4 (5) Tỷ lệ thuốc được phát thực tế (%) (5)=(3)*100/(4) 100 Nhận xét: Thời gian cấp phát thuốc trung bình là 295 giây bao gồm cả thời gian giải đáp các thắc mắc về đơn thuốc, cách sử dụng cũng như liều lượng dùng từng loại thuốc. Tỷ lệ thuốc bệnh nhân được nhận thực tế so với đơn thuốc được kê là 100%, như vậy kho dược làm tốt khâu dự trữ thuốc, lượng thuốc tồn kho được quản lý chặt chẽ và bổ sung kịp thời đáp ứng tốt yêu cầu điều trị. 42 3.2.1.3. Một số chỉ số chăm sóc bệnh nhân ngoại trú Bảng 3.14. Một số chỉ số chăm sóc bệnh nhân ngoại trú TT Chỉ số Giá trị 1 Số thuốc được dán nhãn đầy đủ 0 2 Tỷ lệ thuốc được dán nhãn đầy đủ (%) (2)=(1)*100/tổng số khoản thuốc trong đơn 0 3 Số bệnh nhân hiểu biết về liều đúng 15 4 Tỷ lệ bệnh nhân hiểu biết về liều đúng (%) (4) = (3)*100/30 50 5 Số bệnh nhân hài lòng với hoạt động cấp phát 25 6 Tỷ lệ bệnh nhân hài lòng với hoạt động cấp phát (%) (6) = (5)*100/30 bệnh nhân 83,3 7 Số thuốc trung bình trong một đơn (7) = Tổng số khoản thuốc trong đơn/30 bệnh nhân 4,1 Nhận xét: - Tỷ lệ thuốc được dán nhãn đầy đủ là 0%. - Hiểu biết của bệnh nhân về liều đúng: có 83,3% số bệnh nhân nhắc lại đúng liều dùng của tất cả các thuốc trong đơn. - Số thuốc trung bình trong 1 đơn thuốc là 4,1 thuốc trong 1 đơn, những đơn thuốc có 5 thuốc chiếm tỷ lệ cao, nhóm này chủ yếu là các bệnh nhân như viêm họng, viêm dạ dày, viêm phế quản, chỉ số này phản ánh thực trạng MHBT tại địa phương. - Tỷ lệ bệnh nhân hài lòng với hoạt động cấp phát thuốc là 83,33%, rất hài lòng là 13%, không hài lòng là 36,7%. 43 3.2. Thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện đa huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang năm 2014 3.2.1. Cơ cấu thuốc sử dụng ngoài DMT bệnh viện Bảng 3.15. Cơ cấu thuốc sử dụng ngoài DMT bệnh viện Loại thuốc Số thuốc Thành tiền Số khoản mục Tỷ lệ (%) Giá trị (VNĐ) Tỷ lệ (%) Thuốc trong DMT bệnh viện 345 98,6 13.764.133.410 99,7 Thuốc ngoài DMT bệnh viện 5 1,4 34.496.574 0,3 Tổng 350 100,0 13.798.629.984 100,0 Nhận xét: Năm 2014 thuốc sử dụng ngoài danh mục chiếm tỷ lệ rất ít về số lượng 5 thuốc, chiếm tỷ lệ 1,4% lẫn giá trị sử dụng 34.496.574 VNĐ, chiếm tỷ lệ 0,3%. Các thuốc chủ yếu sử dụng ngoài danh mục là do phục vụ cho dịch bệnh Tamiflu (H5N1), thuốc không trúng thầu phải mua trực tiếp từ nhà cung ứng (xanh metylen), thuốc thay thế cho thuốc có trong DMT do nhà thầu không cung ứng được (Ventolin), còn lại thuốc sử dụng tại bệnh viện đều căn cứ theo DMT chủ yếu sử dụng tại bệnh viện mà HĐT&ĐT đã xây dựng, qua đó con số này có thể nói, việc xây dựng DMT đã đảm bảo bao phủ được nhu cầu sử dụng thuốc của bệnh viện. 44 3.2.2. Cơ cấu thuốc sử dụng theo tác dụng dược lý Bảng 3.16. Cơ cấu các nhóm thuốc sử dụng theo tác dụng dược lý T T Nhóm thuốc Số thuốc Thành tiền Số khoả n mục Tỷ lệ % Giá trị (VNĐ) Tỷ lệ % 1 Thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn 45 12,8 3.940.888.723 28,5 6 2 Hormon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết 32 9,14 1.025.238.207 7,43 3 Thuốc tim mạch 42 12 2.395.442.165 17,3 6 4 Khoáng chất và vitamin 15 4,28 384.981.776 2,79 5 Dung dịch điều chỉnh nước, điện giải, cân bằng acid - base và các dung dịch tiêm truyền khác 16 4,57 493.990.953 3,58 6 Thuốc đường tiêu hóa 40 11,4 1.281.892.725 9,29 7 Thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm không steroid, thuốc điều trị gút và các bệnh xương khớp 42 12 1.295.691.355 9,39 8 Thuốc tác dụng trên đường hô hấp 31 8,85 1.034.897.248 7,5 45 9 Thuốc giãn cơ và ức chế cholinesterase 6 1,71 68.993.149 0,5 10 Thuốc lợi tiểu 11 3,14 96.590.409 0,7 11 Thuốc điều trị bệnh da liễu 12 3,42 234.576.709 1,7 12 Thuốc chống dị ứng và dùng trong các trường hợp quá mẩn 8 2,28 358.764.379 2,6 13 Thuốc điều trị bệnh mắt, tai mũi họng 20 5,71 275.972.599 2,0 14 Thuốc gây tê, gây mê 5 1,42 441.556.159 3,2 15 Thuốc giải độc và các thuốc dùng trong các trường hợp ngộ độc 6 1,71 234.576.709 1,7 16 Thuốc tác dụng đối với máu 3 0,85 41.395.889 0,3 17 Thuốc điều trị đau nửa đầu, chóng mặt 7 2,0 41.395.889 0,3 18 Thuốc chống rối loạn tâm thần 5 1,42 55.194.519 0,4 19 Thuốc điều trị bệnh đường tiết niệu 4 1,14 96.590.409 0,7 Tổng 350 100 13.798.629.98 4 100 46 Nhận xét: Nhìn vào bảng trên ta thấy cơ cấu các nhóm thuốc sử dụng của bệnh viện theo tác dụng dược lý có 19 nhóm gồm 350 thuốc và giá trị tiêu thụ là 13.798.629.984 VNĐ. Trong đó nhóm thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất là nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn với số lượng 45 loại thuốc, chiếm tỷ lệ 12,8% và giá trị tiêu thụ là 3.940.888.723 VNĐ, chiếm tỷ lệ 28,56%. Bên cạnh đó, các nhóm thuốc: tim mạch; thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm không steroid, thuốc điều trị gút và các bệnh xương khớp; hormon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết; thuốc đường tiêu hóa; thuốc đường hô hấp là những nhóm thuốc có số lượng và giá trị tiêu thụ chiếm tỷ lệ cao. Những nhóm thuốc này có giá trị tiêu thụ chiếm phần lớn trong năm 2014, điều này hoàn toàn hợp lý, vì Bệnh viện đa khoa huyện An Minh là bệnh viện đa khoa và phù hợp với MHBT trên địa bàn. 3.2.3. Cơ cấu nhóm thuốc sử dụng theo nguồn gốc Bảng 3.17. Giá trị tiền thuốc sản xuất trong nước và thuốc nhập khẩu Đối tƣợng Số thuốc Thành tiền Số khoản mục Tỷ lệ (%) Giá trị (VNĐ) Tỷ lệ (%) Thuốc SX trong nước 262 74,8 8.969.109.489 64,9 Thuốc nhập khẩu 88 25,2 4.829.520.495 35,1 Tổng 350 100,0 13.798.629.984 100,0 Nhận xét: Khi xây dựng DMT, bệnh viện đã rất quan tâm đến việc ưu tiên sử dụng thuốc nội. Đặt biệt trong quá trình lựa chọn thuốc vào danh mục, với các mặt hàng thuốc tiêm và thuốc uống có số lượng sử dụng lớn 47 thì bệnh viện thường có 2-3 thuốc cho 1 hoạt chất trong đó gồm thuốc biệt dược và thuốc generic để các bác sĩ có thể sử dụng tùy theo tình trạng của bệnh nhân nhằm giảm chi phí tối đa mà vẫn đạt được hiệu quả điều trị. Với cách lựa chọn thuốc thông qua các tiêu chí về nước sản xuất, tương đương sinh học và dây truyền sản xuất trong điều kiện nguồn kinh phí còn hạn hẹp, nên bệnh viện chọn khá nhiều thuốc nội cụ thể về số lượng 262 thuốc, chiếm tỷ lệ 74,8%. Do giá trị các mặt hàng thuốc nội thấp nên giá trị tiêu thụ 8.969.109.489 VNĐ, chiếm tỷ lệ 64,9%. Bảng 3.18. Tỷ lệ thuốc đơn thành phần và thuốc đa thành phần TT Cơ cấu Số thuốc Thành tiền Số khoản mục Tỷ lệ % Giá trị (VNĐ) Tỷ lệ % 1 Thuốc đa thành phần 71 20,2 2.483.753.397 17,9 2 Thuốc đơn thành phần 279 79,8 11.314.876.587 82,1 Tổng 350 100 13.798.629.984 100 Nhận xét: Trong DMT của Bệnh viện đa khoa huyện An Minh, thuốc đa thành phần chiếm tỷ lệ nhỏ với số lượng 71 thuốc, chiếm tỷ lệ 20,2%; giá trị tiêu thụ 2.483.753.397 VNĐ, chiếm tỷ lệ 17,9% và chủ yếu là những thuốc phối hợp của các vitamin và một vài kháng sinh dạng phối hợp theo công thức chuẩn đã được chứng minh là có hiệu quả vượt trội. Thuốc đơn thành phần vẫn chiếm số lượng và giá trị đa số với số lượng 279 thuốc, chiếm tỷ lệ 79,8%; giá trị tiêu thụ 11.314.876.587 VNĐ, chiếm tỷ lệ 82,1%. 48 Bảng 3.19. Tỷ lệ thuốc theo tên gốc và thuốc mang tên biệt dược TT Cơ cấu Số thuốc Thành tiền Số khoản mục Tỷ lệ % Giá trị (VNĐ) Tỷ lệ % 1 Thuốc theo tên gốc 19 5,4 827.917.799 5,9 2 Thuốc theo tên biệt dược 331 94,6 12.970.712.185 94,1 Tổng 350 100 13.798.629.984 100 Nhận xét: Kết quả phân tích ở trên cho thấy, thuốc mang tên thương mại chiếm đa số với số lượng 331 thuốc, chiếm 94,6%; giá trị tiêu thụ 12.970.712.185 VNĐ, chiếm tỷ lệ 94,1% trong DMT của Bệnh viện đa khoa huyện An Minh. Điều này có thể phần nào được giải thích do thực tế thuốc mang tên thương mại có giá trị sử dụng cao hơn thuốc mang tên generic. Tên thương mại giúp cho bác sĩ dễ nhớ về mặt hàng đó và khoa Dược thì khó thay thế do bác sĩ đã quen với tên thương mại này thì không thích thay sang thuốc có tên thương mại khác cho dù hai mặt hàng có cùng hoạt chất. Thứ nữa với tên thương mại khác nhau với những nhà sản xuất khác nhau cũng phần nào khẳng định được thương hiệu của nhà sản xuất. 49 Bảng 3.20. Cơ cấu thuốc sử dụng theo dạng bào chế TT Cơ cấu Số thuốc Thành tiền Số khoản mục Tỷ lệ % Giá trị (VNĐ) Tỷ lệ % 1 Thuốc dạng tiêm, tiêm truyền 105 30 6.236.980.752 45,2 2 Thuốc uống 218 62,28 7.120.093.073 51,6 3 Các dạng thuốc khác 27 7,71 441.556.159 3,2 Tổng 350 100 13.798.629.984 100 Nhận xét: Nhóm thuốc tiêm, tiêm truyền có số lượng 105 thuốc, chiếm tỷ lệ 30%; giá trị tiêu thụ 6.236.980.752 VNĐ, chiếm tỷ lệ 45,2%; thuốc dạng uống có số lượng 218 thuốc, chiếm tỷ lệ 62,28%; giá trị tiêu thụ 7.120.093.073 VNĐ, chiếm tỷ lệ 51,6%. Các dạng thuốc khác bao gồm: thuốc nhỏ mắt, thuốc đặt, thuốc phun mù, thuốc dùng ngoài da có số lượng 27 thuốc, chiếm tỷ lệ 7,71%; giá trị tiêu thụ 441.556.159VNĐ, chiếm tỷ lệ 3,2%. Điều này cũng phù hợp với mô hình bệnh viện đa khoa tuyến huyện với lượng bệnh nhân đến khám và điều trị ngoại trú ngày càng tăng, những trường hợp bệnh nhân tiên lượng nặng, rất nặng thường chuyển lên tuyến trên điều trị. 3.2.4. Cơ cấu sử dụng thuốc theo phương pháp phân tích ABC Áp dụng phương pháp phân tích ABC với danh mục thuốc đã sử dụng năm 2014 tại Bệnh viện đa khoa huyện An Minh nhằm phân định ra những thuốc chiếm tỷ lệ lớn trong ngân sách. Kết quả phân tích ABC được thể hiện như sau: 50 Bảng 3.21. Cơ cấu thuốc sử dụng theo phân tích ABC Hạng Số thuốc Thành tiền Số khoản mục Tỷ lệ % Giá trị (VNĐ) Tỷ lệ % A 68 19,42 10.380.709.336 75,23 B 56 16 2.286.432.988 16,57 C 226 64,58 1.131.487.660 8,2 Nhận xét: Kết quả phân tích ABC cho thấy 75,23% ngân sách với giá trị 10.380.709.336 VNĐ được phân bổ cho 19,42% của tổng nhu cầu thuốc (hạng A) với 68 thuốc; 16,57% ngân sách với giá trị 2.286.432.988 VNĐ được phân bổ cho 16% tổng nhu cầu thuốc (hạng B) với 56 thuốc; còn lại 8,2% ngân sách với giá trị 1.131.487.660 VNĐ được phân bổ cho 64,58% tổng nhu cầu thuốc (hạng C) với 226 thuốc. Như vậy, ngân sách sử dụng chỉ tập trung vào thuốc có giá trị cao và sử dụng với số lượng lớn. Bảng 3.22. Cơ cấu thuốc hạng A theo tác dụng dược lý TT Nhóm dƣợc lý Số lƣợng Thành tiền Số khoản mục Tỷ lệ % Giá trị (VNĐ) Tỷ lệ % 1 Thuốc chống nhiễm khuẩn 25 36,7 5.545.374.927 53,42 2 Hormon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết 2 3,07 94.464.454 0,91 3 Thuốc Tim mạch 9 13,2 1.537.383.052 14,81 4 Khoáng chất và vitamin 4 5,88 731.632.394 7,48 51 5 Dung dịch điều chỉnh nước, điện giải, cân bằng acid - base và các dung dịch tiêm truyền khác 4 5,88 82.007.603 0,79 6 Thuốc đường tiêu hóa 7 10,29 773.362.845 7,45 7 Thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm không steroid, thuốc điều trị gút và các bệnh xương khớp 9 12,23 1.160.563.303 11,18 8 Thuốc tác dụng trên đường hô hấp 4 5,88 99.654.809 0,96 9 Thuốc giãn cơ và ức chế cholinesterase 2 3,07 311.421.280 3,00 Tổng 68 100 10.380.709.336 100 Nhận xét: Các thuốc thuộc hạng A gồm 9 nhóm điều trị trong đó nhóm thuốc chống nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất với 25 thuốc, chiếm tỷ lệ 36,7%; giá trị tiêu thụ 5.545.374.927 VNĐ, chiếm tỷ lệ 53,42%. Nhóm thuốc tim mạch cũng có số lượng và giá trị tiêu thụ lớn với 9 thuốc, chiếm tỷ lệ 12,3%; giá trị tiêu thụ 1.537.383.052 VNĐ, chiếm tỷ lệ 14,81% và chủ yếu được sử dụng cấp phát cho bệnh nhân điều trị ngoại trú mắc các bệnh về tim mạch mạn tính. Qua phân tích chi tiết kháng sinh phân hạng A được sử dụng, kết quả cụ thể như sau: 52 Bảng 3.23. Kháng sinh trong hạng A được sử dụng tại bệnh viện TT Tên phân nhóm kháng sinh Số lƣợng Thành tiền Số khoản mục Tỷ lệ % Giá trị (VNĐ) Tỷ lệ % 1 Nhóm ß- lactam 9 36 3.881.207.911 69,99 2 Nhóm Aminoglycosid 5 20 455.275.281 8,21 3 Nhóm Metronidazol 2 8 304.995.620 5,5 4 Nhóm Macrolid 4 16 360.449.370 6,5 5 Nhóm Quinolon 5 20 543.446.742 9,8 Tổng 25 5.545.374.927 Nhận xét: Nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là là nhóm ß- lactam với số lượng 9 thuốc, chiếm tỷ lệ 36%; giá trị tiêu thụ 3.881.207.911 VNĐ, chiếm tỷ lệ 69,99% kháng sinh sử dụng chủ yếu là cefotaxim, ceftazidim, cefuroxim, ceftriaxon, klamentin. Nhóm quinolon với kháng sinh thường dùng là ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin với số lượng 5 thuốc, chiếm tỷ lệ 20%; giá trị tiêu thụ 543.446.742VNĐ, chiếm tỷ lệ 9,8%. Phân tích chi tiết kháng sinh nhóm ß- lactam được sử dụng, kết quả cụ thể như sau: 53 Bảng 3.24. Kháng sinh nhóm ß- lactam sử dụng tại bệnh viện TT Nhóm ß- lactam Số lƣợng Thành tiền Số khoản mục Tỷ lệ % Giá trị (VNĐ) Tỷ lệ % 1 Penicillin 2 22,22 776.352.489 20 2 Cephalosporin thế hệ 1 1 11,11 252.314.559 6,5 3 Cephalosporin thế hệ 2 2 22,22 271.723.371 7 4 Cephalosporin thế hệ 3 4 44,44 2.542.554.404 65 Tổng 9 3.881.762.448 Nhận xét: Trong nhóm Penicillin có 2 hoạt chất là amoxicilin và klamentin dạng uống, các thuốc Cephalosporin thế hệ 1 có 1 mặt hàng là Cephalexin, Cephalosporin thế hệ 2 có 2 hoạt chất là Cefuroxim và Cefaclor , Cephalosporin thế hệ 3 là kháng sinh đầu tay được sử dụng nhiều nhất tại bệnh viện với 4 hoạt chất gồm Cefotaxim, Cefoperazon, Ceftazidim,Ceftriaxon nhưng giá trị sử dụng đến 2.542.554.404 VNĐ, chiếm 65%. 54 Chƣơng 4 BÀN LUẬN 4.1. Hoạt động tồn trữ, cấp phát thuốc: * Hoạt động bảo quản thuốc là một trong những khâu rất quan trọng, nó quyết định đến chất lượng thuốc và hiệu quả điều trị của thuốc. Khoa Dược bệnh viện đa khoa huyện An Minh được bố trí ở tầng 1, các kho thuốc có diện tích rộng từ 25-35m2 được trang bị tương đối đầy đủ các giá kệ, điều hòa, ẩm kế, nhiệt kế và một số trang thiết bị để phục vụ cho việc bảo quản thuốc. Cơ cấu nhân lực bệnh viện đa khoa huyện An Minh thay đổi qua những năm gần đây, tỷ lệ cán bộ dược trên tổng biên chế chung của bệnh viện là 14/187 năm 2014. Tuy nhiên số lượng dược sĩ đại học, trên đại học, so với bác sĩ còn khá thấp (tỷ lệ DSĐH/bác sĩ là 4/30, tỷ lệ DSĐH/DSTH là 4/8). Điều kiện bảo quản thuốc được tuân thủ đúng quy định và đúng yêu cầu của nhà sản xuất. Thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần được bảo quản trong tủ có khóa chắc chắn và có ngăn riêng cho từng loại thuốc, có danh mục trong tủ thể hiện tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế của từng loại thuốc, việc cấp phát thuốc hàng ngày đảm bảo theo dõi hạn dùng của thuốc kịp thời, báo cáo cho trưởng khoa về những thuốc cận hạn trước 3 tháng, qua đó thông qua HĐT&ĐT kịp thời xử lý không để thuốc quá hạn sử dụng hoặc hỏng vỡ, mất mát. Tất cả các thuốc khi nhập vào trong kho đều có biên bản kiểm nhập và được theo dõi trên thẻ kho theo biểu mẫu quy định cho từng loại thuốc, các thuốc khi nhập vào kho được sắp xếp theo từng nhóm riêng, quy trình cấp phát phù hợp với nguồn nhân lực và quy mô của bệnh viện. Thuốc 55 được bảo quản và cấp phát theo đúng nguyên tắc FIFO (first in, first out), FEFO (first expity, first out). Các điều kiện bảo quản trong kho về nhiệt độ và độ ẩm: hàng ngày thủ kho theo dõi nhiệt độ, độ ẩm 2 lần/ngày. Buổi sáng vào lúc 8 giờ, buổi chiều vào lúc 13 giờ, qua đó thủ kho có thể biết được nhiệt độ hàng ngày có đạt hay không cho từng loại thuốc trong kho. Tùy theo điều kiện thời tiết nhiệt độ, độ ẩm tại các kho là khác nhau, nếu vượt giới hạn cho phép thủ kho có kế hoạch báo cáo để có biện pháp khắc phục, xử lý kịp thời. Các trang thiết bị như điều hòa nhiệt độ, máy hút ẩm, nhiệt kế và ẩm kế phục vụ cho công tác bảo quản thuốc phải được thường xuyên bảo dưỡng, kiểm tra định kỳ, không để xảy ra hiện tượng hư hỏng làm ảnh hưởng đến công tác bảo quản thuốc. Để đảm bảo cho công tác bảo quản thuốc được tốt thì việc phòng chống nấm mốc và mối mọt, chuột cũng rất quan trọng. Thường xuyên vệ sinh sạch sẽ hệ thống kho thuốc, loại trừ những vật liệu và dụng cụ không cần thiết trong kho, đây là những điều kiện thuận lợi cho nấm mốc, mối mọt, chuột bọ phát triển. Thực hiện tốt quy trình kiểm nhập hàng, phát hiện kịp thời những thuốc có bao bì không còn nguyên vẹn, có hiện tượng ẩm mốc. Các thuốc khi nhập kho không được xếp trực tiếp xuống nền nhà kho, có kế hoạch đảo kho để tránh hiện tượng tích tụ nhiệt độ và độ ẩm. Khoa dược đã có kế hoạch xây dựng hệ thống kho đạt tiêu chuẩn GSP trình Ban giám đốc bệnh viện để cho việc bảo quản thuốc được tốt hơn. Tuy nhiên công tác bảo quản thuốc tại bệnh viện đa khoa huyện An Minh vẫn còn một số khó khăn, số trang thiết bị bảo quản thuốc được trang bị khá đầy đủ nhưng đã củ, máy điều hòa nhiệt độ công suất không đủ lớn, diện tích kho tương đối nhỏ trong khi số lượng thuốc khi mới nhập về thường đầu tháng là khá lớn, nhất là tại kho chính. 56 * Công tác tồn trữ thuốc trong kho được các thủ kho rất chú trọng vì nếu thuốc tồn kho ít sẽ ảnh hưởng đến công tác điều trị cho bệnh nhân, còn nếu thuốc tồn kho nhiều sẽ làm tăng chi phí bảo quản thuốc, ứ động nguồn vốn trong khi nguồn kinh phí còn hạn hẹp. Khoa dược lên lịch định kỳ vào ngày 25 hàng tháng tiến hành kiểm kê các kho, qua đó nắm bắt được số lượng thuốc tồn kho có khớp với thẻ kho và số lượng thuốc tồn kho so với báo cáo, trên cơ sở đó khoa dược có kế hoạch lập dự trù thuốc sử dụng cho tháng tiếp theo. Khoa dược thực hiện nhập hàng định kỳ hàng tháng. Sau khi thực hiện kiểm kê vào cuối tháng, trưởng kho sẽ lập bảng dự trù những loại mặt hàng và số lượng từng loại để đặt hàng đầu tháng sau, phát sinh dự trù bổ sung. Số lượng dự trù dựa vào lượng tiêu thụ tháng trước và chủ yếu theo kinh nghiệm của thủ kho. Quản lý lượng tồn kho: khoa dược đã ứng dụng công nghệ thông tin vào việc quản lý lượng thuốc xuất - nhập - tồn tạo điều kiện thuận lợi và dễ dàng cho công tác quản lý. Đơn đặt hàng do khoa dược lên kế hoạch và thực hiện, khi nhận hàng bộ phận nhập kho vào hệ thống phần mềm quản lý là kế toán dược thuộc phòng tài chính kế toán. Điều này giúp kế toán nắm rõ lượng nhập và quản lý nguồn tài chính chặt chẽ hơn. Lượng thuốc tồn kho tại bệnh viện đảm bảo sử dụng từ 1-2 tháng. Công tác bảo quản, tồn trữ thuốc của khoa dược bệnh viện là rất quan trọng trong chu trình cung ứng thuốc. Nó góp phần đảm bảo chất lượng thuốc, liên quan trực tiếp đến hiệu quả điều trị cho bệnh nhân. * Hoạt động cấp phát thuốc của khoa dược đã thực hiện tốt mục tiêu cấp phát đúng thuốc, đủ thuốc kịp thời cho công tác điều trị. Nguồn nhân lực dược phục vụ cho công tác cấp phát thuốc tương đối hợp lý và đầy đủ, khoa dược bố trí một dược sĩ đại học đảm nhận vai trò thủ kho chính nhằm nhực hiện tốt việc bảo quản thuốc gây nghiện, thuốc 57 hướng tâm thần, các kho cấp phát lẻ nội trú, kho cấp phát lẻ ngoại trú được bố trí dược sĩ trung học. Bệnh viện đã áp dụng phần mềm công nghệ thông tin để tổng hợp thuốc theo y lệnh của bác sĩ của từng bệnh nhân và tổng hợp lượng thuốc lĩnh trong ngày, giúp cho hoạt động giao phát thuốc được nhanh chóng, thuận tiện. Việc cấp phát thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần được thực hiện theo Thông tư số 10/TT-BYT ngày 26/4/2010, hướng dẫn các hoạt động liên quan đến thuốc gây nghiện, Thông tư số 11/TT-BYT ngày 26/4/2010, hướng dẫn các hoạt động liên quan đến thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc, khoa dược thực hiện đúng quy chế thu hồi vỏ thuốc 100% sau khi sử dụng và thuốc thừa sử dụng không hết hoặc bệnh nhân chuyển viện, bệnh nhân tử vong. Điều này giúp hạn chế tối đa việc lĩnh thuốc cho bệnh nhân mà bệnh nhân lại không sử dụng, đồng thời tránh được việc thuốc của bệnh viện được đưa ra ngoài thị trường để tiêu thụ. Khoa dược bệnh viện đa khoa huyện An Minh đã xây dựng quy trình cấp phát thuốc một cách hợp lý cho từng đối tượng bệnh nhân. Công việc cấp phát đảm bảo chính xác, kịp thời và đảm bảo chất lượng cho công tác điều trị. Hiện tại khoa dược thực hiện cấp phát thuốc tới tất cả các khoa lâm sàng quyết định này là một bước cải tiến trong hoạt động cung ứng thuốc của bệnh viện, nhằm tăng cường quản lý, hạn chế thất thoát thuốc trong quá trình cấp phát và sử dụng tại bệnh viện đáp ứng yêu cầu của Chỉ thị 05/2004/CT-BYT của Bộ Y tế. Để thực hiện quyết định này khoa dược bệnh viện phải hết sức cố gắng trong điều kiện nhân lực còn hạn chế và đa số các cán bộ dược phải làm công tác kiêm nhiệm. Tuy nhiên khoa dược mới chỉ thực hiện được giao tổng lượng thuốc tới khoa lâm sàng mà chưa chưa chia lẻ thuốc cho từng bệnh nhân. Tuy không chia lẻ được thuốc cho từng bệnh nhân nhưng khoa dược luôn có dược sĩ đi kiểm tra, giám sát việc sử dụng thuốc, đảm bảo người bệnh được tiêm, uống đúng, đủ thuốc được 58 kê trong HSBA. Việc chia lẻ thuốc cho từng bệnh nhân tại các khoa lâm sàng, do điều dưỡng chăm sóc thực hiện, khay thuốc chỉ ghi tên, tuổi bệnh nhân và số giường, còn số lượng thuốc không có trên khay thuốc đã chia. Điều này chưa tuân thủ yêu cầu của WHO là nhãn thuốc phải có tên bệnh nhân, tên thuốc, số lượng thuốc, hàm lượng thuốc và chỉ rõ liều sử dụng (cả về số lượng và thời gian sử dụng). Việc nhận biết các thuốc chia trên khay chỉ dựa vào cảm quan có thể dẫn đến nhầm lẫn. Do đó bệnh viện nên thực hiện ghi đầy đủ các thông tin trên khay thuốc thuốc phát cho bệnh nhân. Tại bệnh viện, người trực tiếp phát thuốc cho bệnh nhân nội trú là điều dưỡng chăm sóc. Như vậy thuốc sử dụng sẽ do điều dưỡng chịu trách nhiệm về liều dùng, cách dùng nên điều dưỡng chăm sóc đóng vai trò quan trọng trong quá trình cấp phát thuốc cho bệnh nhân. Bệnh nhân nội trú không được cấp phát thuốc trực tiếp từ dược sĩ nên làm giảm cơ hội tiếp xúc trực tiếp giữa bệnh nhân và dược sĩ, ảnh hưởng đến chất lượng của hoạt động hướng dẫn sử dụng thuốc. Do đó bệnh viện nên bổ sung thêm dược sĩ cho bộ phận cấp phát thuốc cũng như tăng cường đào tạo kiến thức về sử dụng thuốc cho điều dưỡng chăm sóc. Đối với bệnh nhân ngoại trú thì dược sĩ kho sẽ trực tiếp giao phát thuốc nên cơ hội cung cấp thông tin về thuốc trực tiếp cho bệnh nhân được thuận lợi hơn. Khảo sát sơ bộ trên 30 bệnh nhân lĩnh thuốc ngoại trú cho thấy: Thời gian cấp phát thuốc trung bình của bệnh nhân là 295 giây đây cũng là khoảng thời gian hợp lý để đảm bảo cho nhân viên khoa dược cấp phát thuốc có đủ thời gian để trả lời các câu hỏi của người nhà cũng như của bệnh nhân về đơn thuốc, liều dùng, cách dùng của từng loại thuốc trong đơn. Hiểu biết về liều đúng của bệnh nhân tại bệnh viện đa khoa huyện An Minh là 83,3% kết quả này khá hợp lý vì khoa dược đảm bảo được thời gian cấp phát, nên hướng dẫn được bệnh nhân dùng thuốc. 59 Tỷ lệ thuốc được dán nhãn đầy đủ là 0% do tất cả các thuốc đều không ghi tên thuốc, nồng độ, hàm lượng. Tỷ lệ bệnh nhân hài lòng với dịch vụ cấp phát thuốc của bệnh viện đa khoa huyện An Minh là rất cao: 100% trong đó 83,33% là hài lòng, 13% là rất hài lòng và chỉ còn một phần nhỏ 3,67% là không hài lòng với chu trình cấp phát thuốc của bệnh viện. Có được kết quả trên là do bệnh viện xây dựng được quy trình cấp phát thuốc khoa học, hợp lý cũng như lượng bệnh nhân đến khám điều trị ngoại trú tại bệnh viện chưa nhiều. 4.2. Hoạt động sử dụng thuốc Về cơ cấu thuốc sử dụng theo tác dụng dược lý - DMT sử dụng 19 nhóm trên tổng số 27 nhóm trong Thông tư 31/2011/TT-BYT. Điều này hoàn toàn phù hợp với một bệnh viện đa khoa tuyến huyện vùng bán đảo Cà Mau, với mô hình bệnh tật đa dạng và phức tạp. - Tổng số lượng thuốc sử dụng là 350 thuốc. Trong khi đó, DMT chủ yếu sử dụng tại bệnh viện mà bệnh viện xây dựng có 400 thuốc, cho thấy DMT gần như bao phủ nhu cầu sử dụng thuốc của bệnh viện. Tuy nhiên cũng cần phải có sự chặt chẽ hơn trong khi xây dựng DMT bởi vì, qua đây chúng ta có thể nhận thấy có tới 12,5% thuốc trong danh mục không được sử dụng đến. Mặt khác, trong DMT sử dụng, thực tế lại có một số thuốc không nằm trong DMT mà bệnh viện xây dựng, con số này khá nhỏ với 5 thuốc chiếm 1,4%, ví dụ đối với thuốc Tamiflu (dùng cho dịch H5N1), thuốc dùng ngoài Xanh Metylen (thuốc không trúng thầu), thuốc phun Ventolin (nhà thầu không cung ứng)Việc mua thuốc ngoài danh mục gây rất nhiều bất lợi như: thủ tục hành chính phức tạp; nguồn hàng giá không ổn định, có thể dẫn đến đáp ứng không kịp thời nhu cầu điều trị cho bệnh nhân. Đây cũng là nguyên nhân cần có sự can thiệp của cấp trên. 60 - Nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất về cả số lượng lẫn giá trị tương ứng với 12,8% và 28,56%. Điều này cũng hoàn toàn tương tự với kết quả phân tích DMT sử dụng tại nhiều bệnh viện trên cả nước. Tại bệnh viện Trường Đại học Y Huế năm 2011 khi nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ 18,1% về số lượng và 26% về giá trị [19]. Tuy nhiên chúng ta cũng nhận thấy số lượng 45 thuốc cũng là một số lượng khá lớn đối với một nhóm thuốc điều trị. Các nhóm thuốc tiếp theo cũng có số lượng và giá trị được sử dụng khá nhiều là: nhóm thuốc tim mạch; nhóm thuốc tiêu hóa; hormon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết; nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm không steroid, thuốc điều trị gút và các bệnh xương khớp. Điều này cho thấy nhu cầu điều trị các bệnh không lây nhiễm tại bệnh viện là rất cao. Ngoài lý do là tỷ lệ mắc các bệnh liên quan này tăng lên thì còn một lý do quan trọng nữa là người bệnh mắc các bệnh này chủ yếu là mạn tính, vì vậy việc điều trị cần thời gian dài thậm chí suốt đời. Mặt khác tỷ lệ người tham gia BHYT ngày càng tăng nên việc được quỹ BHYT chi trã cũng là nguyên nhân dẫn đến sử dụng nhiều ở các nhóm thuốc này. - Thuốc sử dụng điều trị cho các nhóm bệnh như: đau nửa đầu, chóng mặt, tác dụng đối với máu, rối loạn tâm thần, tiết niệu chiếm tỷ lệ thấp, vì thực tế đây là những bệnh chuyên khoa sâu. Cơ cấu sử dụng thuốc sản xuất trong nước - thuốc nhập khẩu Từ kết quả khảo sát cho thấy cơ cấu sử dụng thuốc sản xuất trong nước nhiều so với thuốc nhập khẩu cả về số lượng sử dụng lẫn giá trị tiêu thụ: thuốc nội số lượng 262 thuốc, chiếm tỷ lệ 74,8%; giá trị tiêu thụ 8.969.109.489 VNĐ, chiếm tỷ lệ 64,9% thuốc nhập khẩu số lượng 88 thuốc, chiếm tỷ lệ 2,52%; giá trị tiêu thụ 4.829.520.495 VNĐ, chiếm tỷ lệ 61 35,1% điều này chứng tỏ bệnh viện thực hiện tốt Chỉ thị của Bộ Y tế “Người Việt ưu tiên dùng thuốc Việt”. Cơ cấu thuốc đơn thành phần và đa thành phần Thuốc đơn thành phần chiếm tỷ lệ cao hơn về số lượng thuốc cũng như giá trị tiêu thụ so với thuốc đa thành phần cụ thể: thuốc đơn thành phần có số lượng 279 thuốc, chiếm tỷ lệ 79,8%; giá trị tiêu thụ 11.314.876.587 VNĐ, chiếm tỷ lệ 82,1% thuốc đa thành phần có số lượng 71 thuốc, chiếm tỷ lệ 20,2%; giá trị tiêu thụ 2.483.753.397 VNĐ, chiếm tỷ lệ 17,9%, điều này phù hợp khi xây dựng tiêu chí sử dụng thuốc và ưu tiên sử dụng thuốc đơn thành phần trong điều trị. Tuy nhiên khi bệnh bệnh nhân mắc nhiều bệnh cùng lúc, việc sử dụng thuốc đơn thành phần để điều trị phải kê nhiều loại thuốc trong đơn, làm tăng chi phí điều trị. Cơ cấu sử dụng thuốc mang tên gốc và tên biệt dược Cơ cấu thuốc tiêu thụ mang tên gốc ít hơn nhiều so với thuốc mang tên biệt dược cả về số lượng và giá trị tiêu thụ cụ thể: thuốc mang tên gốc có số lượng 19 thuốc, chiếm tỷ lệ 5,4%; giá trị tiêu thụ 827.917.799 VNĐ, chiếm tỷ lệ 5,9% thuốc mang tên biệt dược có số lượng 331 thuốc, chiếm tỷ lệ 94,6%; giá trị tiêu thụ 12.970.712.185 VNĐ, chiếm tỷ lệ 94,1%. Đây cũng là cách giúp bệnh viện giảm chi phí điều trị trong điều kiện nguồn kinh phí còn hạn hẹp, hạn chế tối đa khả năng vượt trần quỹ BHYT. Cơ cấu thuốc sử dụng theo dạng bào chế Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sử dụng thuốc dạng uống tại bệnh viện cao nhất về số lượng 218 thuốc, chiếm tỷ lệ 51,6% lẫn giá trị tiêu thụ 7.120.093.073VNĐ, chiếm tỷ lệ 51,6% . Điều này giải thích là do Bệnh viện đa khoa huyện An Minh là bệnh viện đa khoa tuyến huyện, thực hiện khám và điều trị ngoại trú cho bệnh nhân có thẻ BHYT. Dạng thuốc tiêm, tiêm truyền được dùng điều trị cấp cứu và điều trị nội trú mức độ bệnh nhẹ 62 và vừa còn những trường hợp bệnh diễn tiến nặng, rất nặng, bệnh chuyên khoa thường chuyển lên tuyến trên điều trị. Cơ cấu tiêu thụ thuốc theo phân tích ABC Phân tích cơ cấu thuốc tiêu thụ theo phương pháp ABC sẽ cho thấy mối thương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ và chi phí, nhằm nhận định ra thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn trong ngân sách, từ đó có thể: lựa chọn thuốc thay thế có chi phí điều trị thấp hơn; tìm ra những liệu pháp điều trị thay thế; lượng giá mức độ tiêu thụ thuốc, phản ánh nhu cầu chăm sóc sức khỏe cộng đồng và từ đó phát hiện ra những vấn đề chưa hợp lý trong sử dụng thuốc, bằng cách so sánh lượng thuốc tiêu thụ với MHBT; xác định các phương thức mua sắm thuốc hợp lý. Qua phân tích ABC danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện cho thấy 75,23 tổng giá trị tiền mua thuốc năm 2014 được dùng chi cho nhóm thuốc phân hạng A, nhóm này chiếm 19,42% số khoản mục. Điều này chứng tỏ rằng bệnh viện cũng đã mua sắm tương đối tập trung vào các thuốc hay được sử dụng nhiều nhất trong điều trị, đây là các thuốc có giá trị và số lượng sử dụng lớn trong bệnh viện. Chính vì thế cần ưu tiên trong mua sắm, nhưng đồng thời cũng cần có sự quản lý chặt chẽ các thuốc thuộc phân hạng A này. Phân tích các thuốc phân hạng A theo tác dụng dược lý thì nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất là nhóm thuốc chống nhiễm khuẩn và điều trị ký sinh trùng. Trong nhóm thuốc phân hạng A, nhóm kháng sinh có 25 thuốc, chiếm tỷ lệ 36,7% với giá trị tiêu thụ 5.545.374.927 VNĐ, chiếm tỷ lệ 53,42%. Điều này hoàn toàn tương tự với các nghiên cứu trước đó đã thực hiện ở các bệnh viện khác như: Bệnh viện phổi Trung ương, Bệnh viện Nhi Trung ươngTại bệnh viện Nhi Trung ương nhóm thuốc này cũng chiếm tỷ lệ cao nhất về số lượng (44,6%) cũng như giá trị (48,7%) [14]. 63 Cũng trong nghiên cứu nhận thấy nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều tại bệnh viện chủ yếu tập trung vào nhóm ß- lactam với số lượng 9 thuốc, chiếm tỷ lệ 45%, đặc biệt giá trị tiêu thụ 3.881.207.911 VNĐ, chiếm tỷ lệ 69,99%. Mặt khác trong nhóm ß- lactam thì sử dụng tập trung vào nhóm Cephalosporin thế hệ thứ 3 với số lượng 4 thuốc, chiếm tỷ lệ 44,44% và giá trị sử dụng 2.542.554.404 VNĐ, chiếm tỷ lệ 65% và nhóm Quinolon với số lượng 4 thuốc, chiếm tỷ lệ 20% và giá trị sử dụng 543.446.742 VNĐ, chiếm tỷ lệ 9,8%, đây thường là những kháng sinh được đánh dấu (*) theo quy định trong Thông tư 31/2011/TT-BYT, quy định rõ các thuốc có dấu (*) trong danh mục là thuốc dự trữ và hạn chế sử dụng, chỉ được dùng trong các trường hợp đặc biệt khi các thuốc khác cùng nhóm không có hiệu quả và phải được hội chẩn trước khi sử dụng, có biên bản hội chẩn đúng quy định. Tuy nhiên quy định này dường như chưa được áp dụng nghiêm túc khi tỷ lệ sử dụng các kháng sinh này vẫn rất cao. Trong khi đó, HĐT&ĐT bệnh viện lựa chọn thuốc và quản lý sử dụng thuốc không dựa trên phác đồ điều trị của bệnh viện mà dựa chủ yếu trên nhu cầu điều trị của bác sĩ, điều này dẫn đến việc lạm dụng thuốc kháng sinh trong điều trị tại bệnh viện nếu không giám sát chặt chẽ và xây dựng các phác đồ điều trị chuẩn trong bệnh viện. Theo Cục Quản lý Khám chữa bệnh vấn đề đề kháng thuốc đang gây ra một hậu quả và gánh nặng nghiêm trọng khi đó sẽ tạo ra sự khan hiếm, thiếu hụt các thuốc kháng khuẩn mới, đặc biệt ở bệnh nhân bị nhiễm trùng do vi khuẩn đa kháng thuốc. Trong những năm qua, các bệnh lây nhiễm tại Việt Nam có xu hướng giảm dần. Hiện ước tính bệnh này chỉ chiếm 25% tổng số bệnh tật tại Việt Nam, song nhu cầu và thực trạng sử dụng kháng sinh lại không hề giảm và ngày càng gia tăng. Các bệnh nhiễm trùng đường tiêu hóa, đường hô hấp, các bệnh lây truyền qua đường tình dục và nhiễm khuẩn bệnh viện là các nguyên nhân hàng đầu gây tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử 64 vong cao ở cả Việt Nam và các nước đang phát triển. Việc kiểm soát các loại bệnh này đã và đang chịu sự tác động bất lợi của sự phát triển và lan rộng tình trạng kháng thuốc. Thực tế tại Việt Nam cho thấy, hầu hết các bệnh viện đang phải đối mặt với tốc độ lan rộng các vi khuẩn kháng nhiều loại kháng sinh. Tỷ lệ các thuốc nhóm tim mạch cũng chiếm tỷ lệ cao với 9 thuốc, chiếm tỷ lệ 13,2%, giá trị tiêu thụ 1.537.383.052 VNĐ, chiếm tỷ lệ 14,81%. Điều này là hợp lý do các bệnh nhân mắc bệnh tim mạch mãn tính được cấp thuốc hàng tháng tại bệnh viện. Hơn nữa theo xu hướng thay đổi của MHBT hiện nay tỷ lệ mắc các bệnh về tim mạch càng cao nên các nhóm thuốc này chiếm tỷ lệ lớn. Tiếp theo là nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm không steroid, thuốc điều trị gút và các bệnh xương khớp với 9 thuốc, chiếm tỷ lệ 12,23%, giá trị tiêu thụ 1.160.563.303 VNĐ, chiếm tỷ lệ 11,18%; nhóm tiêu hóa với 7 thuốc, chiếm tỷ lệ 10,29%, giá trị tiêu thụ 773.362.845 VNĐ, chiếm tỷ lệ 7,45%. Kết quả phân tích cơ cấu sử dụng thuốc được thể hiện qua DMT sử dụng tại bệnh viện năm 2014 cho thấy rõ nhất vai trò và hiệu quả của HĐT&ĐT trong hoạt động cung ứng thuốc tại bệnh viện cho thấy DMT bệnh viện cũng đã đáp ứng nhu cầu điều trị của các bác sĩ. Hoạt động thông tin thuốc và công tác dược lâm sàng: bệnh viện đã thành lập đơn vị TTT-DLS gồm 1 DSĐH, 1 Thạc sĩ bác sĩ và 1 bác sĩ chuyên khoa II phụ trách công tác TTT-DLS, kết hợp với Trung tâm Quốc Gia theo dõi phản ứng có hại của thuốc trong quá trình sử dụng, kịp thời thu thập thông tin một cách đầy đủ, chính xác về các phản ứng có hại của thuốc. Tuy nhiên chưa được đào tạo chuyên sâu, do đó hoạt động chỉ mang tính tự phát theo kinh nghiệm và dựa vào sách vỡ nên đôi khi chưa đáp ứng được yêu cầu điều trị. 65 Hoạt động TTT có lúc chưa kịp thời, các thuốc nhập kho là những thuốc có hoạt chất mới thông tin chưa đầy đủ hoặc số lần thông tin còn ít do đó mà bác sĩ không kê đơn thuốc đó dẫn đến thuốc tồn động khá lâu trong kho mà không được sử dụng. Số lượng thuốc nhập kho với số lượng lớn hoặc số lượng rỗng kho, khi nhập lại không thông tin kịp thời cho bác sĩ điều trị, qua đó cho thấy sự phối hợp giữa đơn vị TTT-DLS và bác sĩ điều trị là chưa chặt chẽ. 66 KẾT LUẬN 1- Hoạt động quản lý tồn trữ và cấp phát thuốc Đã ứng dụng công nghệ thông tin vào quản lý lượng thuốc xuất nhập tồn tạo điều kiện thuận lợi và dễ dàng cho công tác quản lý. Hệ thống kho với cơ sở vật chất và quy trình kho tương đối hợp lý, đáp ứng yêu cầu bảo quản và dự trữ thuốc phục vụ nhu cầu khám chữa bệnh của bệnh nhân. Kho dược thực hiện kiểm kê định kỳ hàng tháng, tổng hợp báo cáo nhập - xuất - tồn, đồng thời lập dự trù để đặt hàng cho tháng tiếp theo, nếu phát sinh sẽ dự trù bổ sung. Hệ thống kho được bố trí hợp lý thuận tiện cho công tác tồn trữ, bảo quản và cấp phát. Lượng thuốc tồn kho tại khoa dược đủ dùng trong 1-2 tháng; hệ thống kho chưa đảm bảo đạt tiêu chuẩn GSP theo quy định. 2- Hoạt động sử dụng thuốc DMT sử dụng tại bệnh viện năm 2014 có 350 thuốc tương ứng với 19 nhóm dược lý, trong đó nhóm thuốc kháng sinh với 45 khoản mục, chiếm tỷ lệ 12,8%; giá trị tiêu thụ 3.940.888.723VNĐ, chiếm tỷ lệ 28,56% và nhóm thuốc tim mạch với 42 khoản mục, chiếm tỷ lệ 12%; giá trị tiêu thụ 2.395.442.165VNĐ, chiếm tỷ lệ 17,36% là hai nhóm thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất về số lượng thuốc lẫn giá trị tiêu thụ. Thuốc sản xuất trong nước hiện đang chiếm ưu thế trong sử dụng với 262 khoản mục, chiếm 74,8%; giá trị tiêu thụ 8.969.109.489VNĐ, chiếm tỷ lệ 64,9%. Thuốc đơn thành phần chiếm đa số trong cơ cấu sử dụng thuốc với 279 khoản mục, chiếm 79,8%; giá trị tiêu thụ 11.314.876.587VNĐ, chiếm tỷ lệ 82,1%. 67 Thuốc theo tên biệt dược chiếm đa số với 331 khoản mục, chiếm tỷ lệ 94,6%; giá trị tiêu thụ 12.970.712.185VNĐ, chiếm tỷ lệ 94,1%. Thuốc dùng đường uống cũng là dạng thuốc được sử dụng chủ yếu trong điều trị với 218 khoản mục, chiếm tỷ lệ 62,28%; giá trị tiêu thụ 7.120.093.073VNĐ, chiếm tỷ lệ 51,6%. KIẾN NGHỊ Đối với Bệnh viện đa khoa huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang: Có kế hoạch xây dựng kho thuốc đạt tiêu chuẩn GSP. Tăng cường kiểm soát hoạt động cấp phát thuốc, kiểm tra công tác bảo quản, tồn trữ. Xây dựng các phác đồ điều trị chuẩn tại bệnh viện. Áp dụng phương pháp phân tích ABC hàng năm cho thuốc sử dụng tại bệnh viện, nhằm theo dõi sát sao tình hình sử dụng thuốc. Thành lập tổ kháng sinh thuộc HĐT&ĐT làm nhiệm vụ theo dõi các vấn đề liên quan đến sử dụng kháng sinh trong bệnh viện và có những biện pháp xử lý kịp thời cũng như tư vấn cho giám đốc nếu như phát hiện có tình trạng lạm dụng kháng sinh hay sử dụng kháng sinh không hợp lý. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ủy ban nhân dân tỉnh (2006), Quyết định thành lập Bệnh viện đa khoa các huyện, thị xã. 2. Bộ Y tế (2001), Quy chế bệnh viện, nhà xuất bản y học, tr 142-146; 218-223. 3. Bộ Y tế (2008), Tài khoản y tế quốc gia thực hiện ở Việt Nam thới kỳ 2000-2006, NXB Thống kê. 4. Bộ Y tế (2011), Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở có giường bệnh, Thông tư 23/2011/TT-BYT ban hành ngày 10/6/2011. 5. Bộ Y tế - Cục quản lý Khám chữa bệnh (2010), Báo cáo kết quả công tác khám chữa bệnh 2009, thực hiện Chỉ thi 06, Đề án 1816 và định hướng kế hoạt hoạt động 2010. Hội nghị tổng kết công tác Khám chữa bệnh 2009 và triển khai kế hoạch năm 2010 6. Bộ Y tế (2011), Quy định tổ chức và hoạt động của khoa Dược bệnh viện, Thông tư số 22/2011/TT-BYT ban hành ngày 10/6/2011. 7. Bộ Y tế (2004), tập huấn dược lý lâm sàng. 8. Bộ Y tế (2011), Báo cáo công tác khám chữa bệnh năm 2010 và nhiệm vụ trọng tâm 2011. 9. Bộ Y tế (2004), Hướng dẫn thực hiện chỉ thị 05/2004/CT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế, Công văn 3483/YT-ĐTr ngày 16/4/2004. 10. Bộ Y tế (2012), Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2012- JAHR. 11. Bộ Y tế (2011), Ban hànhvà hướng dẫn Danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán, Thông tư số 31/2011/TT-BYT ngày 10/7/2011. 12. Thân Thị Hải Hà (2007), Phân tích đánh giá công tác cung ứng thuốc tại Bệnh viện phụ sản Trung ương trong giai đoạn 2002-2006, Luận văn thạc sỹ dược học, trường Đại học Dược Hà Nội. 13. Bộ Y tế (2005), Ban hành Danh mục thuốc thiết yếu lần V, Quyết định số 17/2005/QĐ-BYT ngày 01/7/2005. 14. Trần Thị Hằng (2012), Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc và thông tin thuốc tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2011. Luận văn thạc sỹ dược học, trường Đại học Dược Hà Nội. 15. Nguyễn Thị Sơn Hà (2008), Nghiên cứu việc quản lý sử dụng thuốc tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông, Luận văn thạc sỹ dược học, trường Đại học Dược Hà Nội. 16. Hoàng Thị Minh Hiền (2012), Hoạt động cung ứng thuốc tại Bệnh viện Hữu Nghị - Thực trạng và một số giải pháp. Luận văn tiến sỹ dược học, trường Đại học Dược Hà Nội. 17. Bộ Y tế (2010), Thông tư số 10/TT-BYT, Hướng dẫn các hoạt động liên quan đến thuốc gây nghiện, ngày 29/4/2010. 18. Bộ Y tế (2010), Thông tư số 11/TT-BYT, Hướng dẫn các hoạt động liên quan đến thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc, ngày 29/4/2010. 19. Nhóm nghiên cứu quốc gia GARP-Việt Nam (2010), Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh ở Việt Nam. 20. Cao Minh Quang (2009), Báo cáo tổng kết công tác dược năm 2008, một số định hướng phát triển ngành dược Việt Nam năm 2009 và các năm tiếp theo. 21. Hoàng Thị Mỹ Hải (2012), Phân tích hoạt động cấp phát và quản lý sử dụng thuốc tại Bệnh viện Nam Thăng Long giai đoạn 2008- 2010. 22. Trƣờng Đại học Y tề Công cộng (2001), quản lý dược bệnh viện, NXB Y học Hà Nội. 23. Phan Đình Thu (1997), Quản lý dược bệnh viện Trường cán bộ quản lý Y tế - NXB Y học Hà Nội. 24. Bộ Y tế - Vụ Điều trị (2005), Hội nghị tăng cường sử dụng thuốc hợp lý trong bệnh viện tr 1-18, Hà Nội. 25. Bộ Y tế (2011), Công tác dược bệnh viện, NXB y học Hà Nội. 26. Bộ môn Quản lý kinh tế Dƣợc (2003), Công tác dược bệnh viện, Giáo trình Kinh tế dược, tr 290-302, trường Đại học Dược Hà Nội. 27. WHO (2009), Chiến lược tài chính y tế cho các quốc gia Tây Thái Bình Dương và Đông Nam Á 2010-2015. 28. WTO (2013), Báo cáo đánh giá cạnh tranh trong 10 ngành năm 2013, Chương trình hỗ trợ kỹ thuật hậu gia nhập WTO, p.297. 29. Bộ Y tế (2013), Quy định tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị, Thông tư số 31/2013/TT-BYT ngày 08/8/2013. 30. Trƣơng Quốc Cƣờng (2008), Kiện toàn công tác quản lý nhà nước về dược trong bối cảnh hội nhập khu vực và quốc tế. Báo cáo hội nghị ngành. 31. Bộ Y tế (2005), Tài liệu tập huấn sử dụng thuốc hợp lý trong điều trị, NXB Y học Hà Nội. 32. WHO (1994), Bảng phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ 10-ICD10. 33. Nguyễn Hằng Nga (2009), Phân tích cơ cấu sử dụng thuốc tại một số bệnh viện Trung ương 2008, Luận văn thạc sỹ dược học, trường Đại học Dược Hà Nội. 34. áo cáo năm 2011 của WHO về tình hình chi tiêu cho thuốc trên thế giới. 35. List of Asian countries by GDP per capita.