Luận văn Tình hình chăm sóc chi trên của bệnh nhân liệt nửa người giai đoạn cấp do tai biến mạch mãu não

o là 76% [14]. Kể từ tháng 9 năm 1997 đến tháng 6 năm 2000, tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai đã tiếp nhận khoảng 1.220 bệnh nhân tai biến mạch máu não, tuổi từ 11 – 89, trong đó tuổi từ 45 – 74 chiếm 67% các trường hợp [15]. Tỷ lệ di chứng nhẹ và vừa của tai biến mạch máu não là 68,42%, tỷ lệ di chứng nặng là 27,69%, trong đó di chứng về vận động chiếm 92,96% tổng số bệnh nhân liệt nửa người. Tỷ lệ người tai biến mạch máu não đang sống tại cộng đồng có nhu cầu phục hồi chức năng là 94% [5]. 1.2. Tình hình những thương tật thứ cấp chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não giai đoạn cấp. Trong giai đoạn hồi phục sau tai biến mạch máu não, những thương tật thứ cấp hay gặp nhất ở chi trên là: hội chứng vai tay, đau khớp vai bên liệt và bán trật khớp vai bên liệt ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não [1]. 1.2.1. Trên thế giới. 1.2.1.1. Tình hình hội chứng vai tay. Theo Davis và cộng sự, trong những bệnh nhân tai biến mạch máu não tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng vai tay là 12,5%. Hội chứng này thường xuất hiện vào khoảng tháng thứ nhất đến tháng thứ ba sau khi bị bệnh [21]. Theo Cailliet Rene lại cho thấy hội chứng này thường xuất hiện từ tháng thứ nhất đến tháng thứ tư sau khi bị tai biến mạch máu não với các triệu chứng phù nề mạn tính, xơ hóa, teo cơ, cứng khớp, với tỷ lệ từ 16% đến 37% [19]. Robert Teasell và cộng sự cho thấy rằng, tỷ lệ hội chứng vai tay từ 12% đến 34%, tỷ lệ này tùy thuộc thời gian bị bệnh và mức độ tổn thương của bệnh nhân. Theo nghiên cứu gần đây của Kondo (2001), tỷ lệ hội chứng vai tay là 34%; Petchkrua (2000) là 12 – 32%; Tepperman (1984) cho rằng, tỷ lệ hội chứng vai tay là 25%[28]. 5 1.2.1.2. Tình hình đau khớp vai bên liệt. Theo Poulin de Courval 1990, tỷ lệ đau khớp vai ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não là 48 – 84% [19]. Van Ouwenlaller và cộng sự cho rằng, tỷ lệ này là 72% [29]. Theo Aras và cộng sự cho rằng, tỷ lệ này là 63,5% [17]. Trong giai đoạn đầu phục hồi sau tai biến mạch máu não, đau khớp vai rất dễ xảy ra do chăm sóc không tốt hoặc không đúng. Nếu bệnh nhân bất động khớp vai lâu sẽ dẫn đến teo cơ, cứng khớp, viêm các thành phần quanh khớp vai gây đau khớp vai vĩnh viễn và không đáp ứng với điều trị nữa khi tổ chức liên kết của dây chằng và bao khớp bị thay đổi [18]. 1.2.1.3. Tình hình bán trật khớp vai. Theo Najenson và cộng sự, tỷ lệ bán trật khớp vai dao động từ 29 – 75% ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não [27]. Sở dĩ có khoảng dao động lớn như vậy là do chẩn đoán muộn và tiêu chuẩn chẩn đoán chưa rõ ràng [25]. Chaco và Wolf cho rằng, bán trật khớp vai hầu hết xảy ra trong 3 tuần đầu sau khi bị tai biến mạch máu não, trong lúc chi còn liệt mềm và đặc biệt cơ trên gai không hoạt động [25]. Việc đặt tay liệt ở vị thế đúng cũng như việc dùng dây treo vai là phương pháp để ngăn ngừa bán trật khớp vai và đau vai hiệu quả nhất [26]. 1.2.2. Việt Nam. Nguyễn Thị Phương và cộng sự (2006) khi nghiên cứu 89 trường hợp tai biến mạch máu não, có 33 trường hợp có hội chứng vai tay chiếm 37,1% [16]. Tỷ lệ bệnh nhân tai biến mạch máu não có đau khớp vai là 42,16% [9]. Theo Nguyễn Thị Kim Liên (2001), tỷ lệ bán trật khớp vai của bệnh nhân tai biến mạch máu não là 42,55% [12]. 1.3. Đại cương thương tật thứ cấp chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não. 1.3.1. Giải phẫu chức năng khớp vai. Khớp vai là khớp linh hoạt nhất của cơ thể nhưng cũng là khớp dễ bị tổn thương nhất bởi bao khớp lỏng lẻo, dây chằng không đủ chắc và cũng do động tác của khớp có biên độ lớn gồm: động tác của cánh tay (gấp và duỗi, dạng và khép, Thang Long University Library 6 xoay vào trong và ra ngoài, xoay vòng), động tác riêng của khớp vai (lên trên, đưa ra trước, đưa ra sau).  Xương, khớp Hình 1.1: Khớp cùng vai đòn. Khớp vai được cấu tạo từ ba xương: xương bả vai, xương đòn, xương cánh tay và gồm năm khớp tham gia vào vận động của vai: + Khớp ức đòn: Liên kết giữa xương ức với đầu trong xương đòn + Khớp giữa xương bả vai và lồng ngực: Đây không phải là khớp thực sự. + Khớp cùng vai đòn: Khớp giữa mỏm cùng vai và đầu ngoài xương đòn. + Khớp giữa mỏm cùng vai và chỏm xương cánh tay: Khớp này bao gồm cả bao thanh mạc dưới mỏm cùng vai và bao thanh mạc dưới cơ delta. + Khớp giữa ổ chảo xương cánh tay và chỏm xương cánh tay: Là khớp lớn và quan trọng nhất. Chỏm xương cánh tay thì to, ổ chảo thì hẹp nên ổ chảo được tăng thêm một diện khớp là một sụn viền.  Diện khớp: + Chỏm xương cánh tay: tương ứng với khoảng 1/3 khối cầu, hướng lên trên và vào trong. + Ổ chảo xương bả vai: Là hõm nông hình trứng, cao 35mm, rộng 25mm, chỉ bằng 1/3-1/4 diện tích của chỏm xương cánh tay (người lớn). Sụn viền là một vòng sụn bám vào quanh ổ chảo, làm cho chiều sâu của ổ chảo tăng lên để tăng thêm diện tiếp khớp với chỏm xương cánh tay. 7  Động tác: Khớp vai có thể quay quanh ba trục thẳng góc với nhau nên động tác khớp vai rất rộng rãi: + Quanh trục trước sau: Dạng và khép + Quanh trục ngang: Gập và duỗi + Quanh trục thẳng đứng: Xoay trong và xoay ngoài Động tác xoay vòng là kết quả phối hợp của cả ba động tác quanh ba trục quay trên. Nếu chỉ có chuyển động đơn thuần riêng khớp vai thì động tác dạng không quá mức đường thẳng nằm ngang tức 90độ, vì có vòm cùng vai-đòn và mỏm quạ án ngữ ở phía trên. Thực tế vẫn đưa lên cao được là di chuyển cả xương bả vai và xương đòn kết hợp động tác của cột sống.  Bao khớp và dây chằng: Hình 1.2: Khớp ổ chảo cánh tay Bao khớp rất lỏng ở phía dưới để các khớp có thể cử động được dễ dàng. Các dây chằng gồm: Dây chằng quạ - cánh tay, dây chằng ổ chảo - cánh tay, dây chằng cùng - quạ, dây chằng quạ - đòn, có chức năng giữ cho khớp chắc thêm. Điểm yếu nhất của khớp vai nằm giữa dây chằng giữa và dây chằng dưới (thuộc dây chằng ổ chảo – cánh tay) nên chỏm xương cánh tay thường trật ra trước và vào trong qua điểm này. Thang Long University Library 8  Các cơ quanh khớp: Hình1. 3: Thiết đồ đứng ngang qua khớp cánh tay Các cơ quanh khớp có chức năng cố định đầu trên xương cánh hướng tâm chỏm xương cánh tay với ổ chảo. - Cơ delta: dạng và xoay cánh tay vào trong hay ra ngoài. - Cơ nhị đầu: gấp cẳng tay vào cánh tay. - Cơ dưới vai: xoay trong cánh tay. - Cơ ngực to, cơ lưng to, cơ tròn to: khép và xoay trong cánh tay.  Bao thanh mạc Gồm bao thanh mạc dưới mỏm cùng vai và bao thanh mạc dưới cơ delta và chụp các cơ xoay. Hệ thống này giúp cho vai hoạt động được dễ dàng. Khi tổn thương bao thanh mạc sẽ làm hạn chế tầm vận động của khớp vai.  Mạch máu và thần kinh Các thành phần của khớp vai được nuôi dưỡng bởi ngành bên và ngành tận của bó mạch thần kinh cánh tay. Ngoài ra, vùng khớp vai còn liên quan đến rễ thần kinh vùng cổ và phần trên lưng, liên quan với các hạch giao cảm cổ. Ở đây có những đường phản xạ ngắn nên khi có tổn thương kích thích vùng cột sống cổ, trung thất, lồng ngực đều có thể gây lên các dấu hiệu ở vùng khớp vai. 9 1.3.2. Giải phẫu chức năng của bàn tay  Giải phẫu bàn tay  Các xương bàn tay: Hình 1.4: Các xương cổ tay - Các xương cổ tay gồm 8 xương xếp thành một khối gồm 2 hàng: + Hàng trên có 4 xương xếp theo thứ tự từ ngoài vào trong là xương thuyền, xương nguyệt, xương tháp, xương đậu. + Hàng dưới có 4 xương xếp thứ tự từ ngoài vào trong là xương thang, xương thê, xương cả, xương móc. - Các xương đốt bàn: có 5 xương đốt bàn tay, từ ngoài vào trong là I, II, III, IV,V. - Các xương đốt ngón tay: + Ngón cái: có 2 đốt là đốt gần và đốt xa. + Các ngón khác có 3 đốt: đốt gần (I), đốt giữa (II), đốt xa (III).  Khớp của bàn tay Thang Long University Library 10 Các khớp của bàn tay gồm: khớp cổ tay, khớp bàn ngón, khớp gian đốt ngón. Các khớp này tạo nên động tác linh hoạt của bàn tay.  Các cơ của bàn tay Bàn tay có hai loại cơ: • Các cơ ngoại lai: Là các cơ có nguyên ủy ở cẳng tay nhưng gân của chúng chạy xuống bám tận ở ngón tay. Những cơ này tạo nên cử động mạnh hay thô sơ cho ngón tay. • Các cơ nội tại: Là các cơ có nguyên ủy và bám tận trong phạm vi bàn tay. Những cơ này tạo nên cử động yếu nhưng chính xác và tinh tế của các ngón tay. Các cơ nội tại đều nằm ở gan tay và gồm 4 nhóm cơ chính: nhóm cơ ô mô cái, nhóm cơ ô mô út, nhóm cơ giun ở ô gan tay giữa và nhóm cơ gian cốt.  Mạch máu và thần kinh • Thần kinh: Cơ bàn tay do thần kinh giữa, thần kinh quay và thần kinh trụ chi phối. • Mạch máu: - Động mạch: các động mạch quay và trụ đi vào gan bàn tay. Ở đó, động mạch quay liên tiếp với động mạch gan tay sâu, động mạch trụ liên tiếp với cung động mạch gan tay sâu. Các nhánh động mạch tách ra các nhánh bên để cấp máu cho vùng lân cận mà chúng đi qua. Nhánh của các động mạch thường tiếp nối với nhau quanh các khớp. - Tĩnh mạch: + Các tĩnh mạch sâu: Tĩnh mạch sâu của chi trên chạy kèm theo động mạch và có tên như động mạch, động mạch nách có một tĩnh mạch đi kèm. Các động mạch còn lại có hai tĩnh mạch đi kèm. Tĩnh mạch nằm phía trong động mạch, thu nhận tất cả máu tĩnh mạch của chi trên và đổ vào tĩnh mạch dưới đòn. + Các tĩnh mạch nông: Các tĩnh mạch nông nằm ngay dưới da nên có thể nhìn thấy được. Chúng được tiếp nối rộng rãi với nhau và với các tĩnh mạch sâu. Từ các tĩnh mạch ở quanh móng tay, tập trung thành các cung tĩnh mạch ngón tay, đổ máu xuống lưới tĩnh mạch dày đặc ở bàn tay và các cung tĩnh mạch mu tay. Đầu ngoài của cung, cùng các tĩnh mạch ở ngón tay cái tạo nên tĩnh mạch giữa cẳng tay. Đầu trong của cung cùng các tĩnh mạch ngón tay út tạo nên tĩnh mạch nền. 11  Chức năng của bàn tay: Cánh tay, cẳng tay, bàn tay làm nên một thể thống nhất khi thực hiện mỗi động tác của chi trên. Trong thể thống nhất đó thì bàn tay đóng vai trò vô cùng quan trọng. Bàn tay giúp con người cầm nắm vật thể, nhận dạng chúng, sử dụng chúng. Con người sử dụng bàn tay để lao động, để thực hiện những sinh hoạt hàng ngày. Dưới sự chỉ đạo của hệ thần kinh, qua các dây thần kinh, sự kết hợp linh hoạt của rất nhiều cơ, các khớp bàn, ngón tay, bàn tay có thể thực hiện chức năng của mình một cách tốt nhất. 1.3.3. Hội chứng vai tay 1.3.3.1. Định nghĩa Hội chứng vai tay (còn gọi là hội chứng loạn dưỡng giao cảm) được biểu hiện bằng bàn tay đau, sưng nề, tăng cảm giác, bất động, thay đổi về da và rối loạn vận mạch của chi trên [28]. 1.3.3.2. Triệu chứng lâm sàng [21] Dấu hiệu của hội chứng vai tay diễn ra qua ba giai đoạn. Trong ba giai đoạn này thì giai đoạn ba là giai đoạn năng nhất. Ba giai đoạn này không nhất thiết phải xảy ra cùng một lúc, cũng không nhất thiết phải phân chia một cách rành rọt.  Giai đoạn sớm  Khớp vai hạn chế vận động, có thể đau hoặc không đau.  Bàn tay: + Bàn tay bệnh nhân đột ngột sưng nề. + Hạn chế vận động khớp rất nhanh. + Bàn tay sưng nề chủ yếu ở mặt mu, sưng nề khớp bàn ngón, các ngón tay và ngón cái. + Bàn tay mất nếp nhăn, đặc biệt ở khớp liên đốt ngón gần và liên đốt ngón xa và ngón cái. + Có thể không có gân bàn tay. + Bàn tay thay đổi màu sắc da: màu hồng. + Bàn tay sờ ẩm ướt, ấm. + Móng tay bị thay đổi: màu trắng hoặc mờ đục. Thang Long University Library 12 + Một vài trường hợp có tăng cảm giác ngoài da. + Hạn chế tầm vận động: • Mất ngửa cổ tay. • Hạn chế duỗi cổ tay. • Hạn chế dạng các ngón tay. • Các ngón tay bên liệt rất to, khớp liên đốt gần như bị cứng và to ra. • Không gấp, duỗi được hoặc gấp duỗi được rất ít các khớp liên đốt gần và liên đốt xa. • Xuất hiện đau khi gấp thụ động các khớp.  Giai đoạn muộn: Nếu không được điều trị trong giai đoạn sớm thì triệu chứng ngày càng trầm trọng hơn.  Đau tăng lên, đau rất nhiều khiến bệnh nhân không chịu đựng nổi.  Phù nề giảm.  Dính khớp vai ở cuối tầm vận động.  Các khớp đốt ngón trở nên dính hơn.  Xuất hiện teo da.  Lông thưa hơn là dày.  Giảm cảm giác.  Loãng xương thấy được trên phim X- quang.  Giai đoạn di chứng: Nếu không điều trị bàn tay bị biến dạng.  Mất phù hoàn toàn.  Hết đau.  Bàn tay mất cử động vĩnh viễn.  Gấp mặt mu, ngửa cẳng tay bị hạn chế.  Phần da giữa đốt I và đốt II bị co ngắn lại, mất độ đàn hồi.  Khớp liên đốt gần và liên đốt xa bị cứng.  Lòng bàn tay dẹt, teo nhóm cơ ô mô cái và ô mô út. 13 1.3.4. Đau khớp vai. Dấu hiệu lâm sàng của đau khớp vai trên bệnh nhân liệt nửa người. + Bệnh nhân đau tại khớp vai bên liệt và khó khăn khi tập chủ động hay thụ động các động tác của khớp vai (gấp và duỗi, dạng và khép, xoay trong và xoay ngoài). + Hạn chế vận động khớp vai. + Sờ thấy điểm đau ở mỏm cùng vai, mỏm quạ, rãnh cân cơ nhị đầu. + Teo cơ quanh khớp vai. 1.3.5. Bán trật khớp vai. 1.3.5.1. Định nghĩa Bán trật khớp vai là mất một phần sự tiếp xúc bình thường của bề mặt khớp ổ chảo xương cánh tay [19]. 1.3.5.2. Dấu hiệu của bán trật khớp vai trên bệnh nhân liệt nửa người [22].  Dấu hiệu lâm sàng:  Nhìn: + Vai bên liệt xệ xuống, thấp hơn so với vai bên lành. + Teo cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ delta sau. + Nhìn từ phía sau lại (lưng): xương bả vai nằm gần cột xương sống hơn, nhưng đặc biệt góc ở dưới khép lại, thấp hơn xương bả vai bên đối diện. + Bờ đốt sống của xương bả vai bị kéo ra khỏi lồng ngực.  Sờ: Thấy có khoảng trống dưới mỏm cùng vai từ 10mm trở lên.  Dấu hiệu X – quang thường: Nhìn trên phim chụp khớp vai thẳng trước sau hai bên, xác định độ chênh lệch khoảng cách từ bờ dưới mỏm cùng vai đến bờ trên của đầu xương cánh tay giữa bên liệt và bên lành, nếu độ chênh lệch khoảng cách từ bờ dưới mỏm cùng vai đến bờ trên của đầu xương cánh tay giữa bên liệt và bên lành lớn hơn độ chệnh lệch khoảng cách từ bờ dưới mỏm cùng vai đến bờ trên của đầu xương cánh tay hai bên ở người bình thường thì kết luận có hình ảnh bán trật khớp vai [24]. Thang Long University Library 14 1.4. Công tác chăm sóc chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não giai đoạn cấp [3,5]. 1.4.1. Mục đích: - Hạn chế tối đa những thương tật thứ cấp có thể xảy ra ở chi trên. - Giúp bệnh nhân và người nhà hiểu và ý thức được tầm quan trọng của việc phục hồi chức năng đối với bệnh nhân bị tai biến mạch máu não, từ đó hợp tác với điều dưỡng. - Giúp quá trình phục hồi chức năng sau này nhanh và hiệu quả hơn. 1.4.2. Phương pháp: Trong giai đoạn sớm này, có thể bệnh nhân vẫn trong tình trạng nguy hiểm, vì vậy ngoài việc thực hiện thuốc là hết sức quan trọng thì người điều dưỡng vẫn phải chú trọng công tác chăm sóc cho bệnh nhân, phòng những thương tật thứ cấp không đáng có ở chi trên, nhất là hội chứng vai tay và đau khớp vai. Những công tác đó bao gồm:  Đặt tư thế nằm đúng cho bệnh nhân. + Bệnh nhân nằm, bên liệt ở phía ngoài. Các đồ dùng cá nhân và trang thiết bị phòng đặt ở phía liệt. + Kê gối dưới vai bên liệt • Khi nằm ngửa Đầu quay sang bên liệt, gối vừa phải. Đệm gối dưới vai bên liệt để đưa khớp vai ra trước và không bị khép. Tay: Khuỷu tay, cổ tay duỗi, cẳng tay ngửa, các ngón tay duỗi và dạng. • Nằm nghiêng bên lành: Khớp vai và tay liệt đưa ra trước, có gối đỡ. Khuỷu tay, cổ tay duỗi, các ngón tay duỗi và dạng. • Nằm nghiêng bên liệt: Không đè lên vai bên liệt. Khớp vai được đưa ra trước, dạng và xoay ngoài. Khuỷu tay, cổ tay duỗi, bàn tay ngửa, ngón tay duỗi và dạng. 15 Hình 1.5: Tư thế nằm đúng  Vận động sớm: • Lăn sang bên lành: Bệnh nhân nằm ngửa, đan hai bàn tay vào nhau, chân liệt gập (có thể có người trợ giúp). Đầu quay sang bên lành, duỗi hai tay sang bên lành và lăn. Có thể trợ giúp bệnh nhân ở vai và hông. • Lăn sang bên liệt: Hình 1.6: Nghiêng bên liệt Trước tiên hướng dẫn bệnh nhân di chuyển sang bên đối diện để có khoảng trống ở giường phía bên liệt rồi làm động tác như nghiêng sang bên lành. • Vận động thụ động các khớp: Thang Long University Library 16 Hình 1.7: Tập khớp vai Tập thụ động, chủ động (nếu có thể) theo tầm vận động khớp các khớp sau: khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay, khớp liên đốt ngón tay. Việc tập luyện này được thực hiện trong suốt quá trình điều trị, bất kể khi nào có thể nhằm hạn chế tối đa cứng khớp. Mỗi ngày nên tập 2 lần, mỗi lần từ 10 – 15 phút.  Tuyệt đối không kéo tay liệt của bệnh nhân. Hình 1.8: Không kéo tay liệt của bệnh nhân  Khi ngồi hoặc đứng phải có dây treo vai tránh bán trật khớp vai. Hình 1. 9: Đeo dây treo vai khi đứng 17  Xoa bàn tay, ngón tay, cánh tay theo chiều từ ngọn chi đến gốc chi, tăng tuần hoàn nuôi dưỡng, phòng tránh teo cơ cũng như ứ trệ tuần hoàn gây phù. Mỗi ngày tiến hành 2 lần, mỗi lần từ 10 – 15 phút.  Tránh gấp cổ tay bên liệt.  Tránh truyền tĩnh mạch tay bên liệt. Hình 1.10: Tránh tiêm truyền vào bên tay liệt Thang Long University Library 18 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu. Trong khoảng thời gian nghiên cứu từ tháng 3 năm 2011 đến tháng 5 năm 2011, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu 70 bệnh nhân tai biến mạch máu não. Những bệnh nhân này đã được thăm khám, chẩn đoán xác định và điều trị tại khoa Thần Kinh Bệnh viện Bạch Mai. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân. - Bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não lần đầu tiên. - Bệnh nhân có thể giao tiếp được. - Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân. - Bệnh nhân dưới 16 tuổi - Bệnh nhân bị tai biến mạch máu não lần thứ hai trở lên - Bệnh nhân không giao tiếp được - Bệnh nhân có tổn thương chi trên bị teo cơ, cứng khớp trước khi bị tai biến mạch máu não. 2.2. Phương pháp nghiên cứu. Nghiên cứu mô tả, tiến cứu. 2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu. 2.3.1 Nhận định bệnh nhân. - Xác định tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại liên lạc, ngày vào viện. - Xác định bên tay liệt và bên tay thuận, thời gian bị bệnh. - Xác định loại tổn thương, nhờ vào chẩn đoán của đơn vị nghiên cứu để xác định loại tổn thương là chảy máu não hay nhồi máu não. - Xác định những triệu chứng đầu tiên xảy đến với bệnh nhân. - Xác định dấu hiệu phù nề mu bàn tay. - Phát hiện tình trạng bán trật khớp vai có hay không. - Xác định mức độ đau: Dựa vào bảng đánh giá mức độ đau theo cùng một tiêu chuẩn. Tiến hành đánh giá mức độ đau theo trình tự sau [20]: 19 + Dùng một đoạn thẳng vẽ trên giấy dài 100mm với mức không đau (0) bắt đầu từ phía bên trái và mức đau nhất (100) ở phía bên phải. + Mỗi bệnh nhân được hướng dẫn để đánh dấu lên đường thẳng một điểm biểu diễn mức độ đau tại thời điểm khám: Từ 0 (không đau) đến 100 (đau nhất) khi nghỉ ngơi và khi vận động thụ động. + Khoảng cách được đo bằng mm từ bên trái đến điểm đánh dấu của bệnh nhân và được ghi nhận là điểm đau. + Đánh giá: 0 – 9 mm : Không đau (độ 0) 10 – 39 mm : Đau nhẹ (độ 1) 40 – 79 mm : Đau trung bình (độ 2) 80 – 100mm : Rất đau (độ 3) 2.3.2. Tiến hành nghiên cứu. 2.3.2.1. Lập một bảng đánh giá công tác chăm sóc chi trên của điều dưỡng và người nhà bệnh nhân trong giai đoạn cấp. Thực hiện của điều dưỡng Thực hiện của người nhà bệnh nhân STT Mục tiêu đánh giá Có và đúng cách Không (có và không đúng cách) Có và đúng cách Không (có và không đúng cách) 1 Hướng dẫn tư thế nằm đúng cho bệnh nhân - Khi bệnh nhân nằm, bên liệt ở phía ngoài. Đồ dùng cá nhân và thiết bị phòng để bên liệt 1 1 - Kê gối dưới vai bên liệt: gối kê vừa phải, theo các tư thế: + nằm ngửa + nghiêng bên lành, nghiêng bên liệt 1 1 1 1 2 Tập vận động sớm 1 1 Thang Long University Library 20 - Lăn sang bên lành - Lăn sang bên liệt 1 1 - Vận động thụ động các khớp 1 1 - Trong khi tập tuyệt đối không kéo tay của bệnh nhân 1 1 - Khi ngồi hoặc đứng có dây treo vai 1 1 - Không gấp cổ tay bên liệt 1 1 3 Xoa bóp bàn tay, ngón tay, cánh tay theo chiều từ ngọn chi đến gốc chi. Mỗi ngày tiến hành 2 lần, mỗi lần từ 10 – 15 phút 1 1 4 Tổng điểm 10 10  Cách thức chấm điểm như sau: Với mỗi công tác chăm sóc chi trên của bệnh nhân liệt nửa người - Nếu có làm và đúng cách cho 1 điểm - Nếu không làm hoặc làm nhưng không đúng cách cho 0 điểm Chấm điểm các mức như bảng trên, tổng điểm cao nhất là 10 điểm, thấp nhất là 0 điểm. Đối tượng chấm điểm là: Điều dưỡng và người nhà bệnh nhân.  Chú ý: Điều dưỡng có tiêm truyền vào bên tay liệt của bệnh nhân không ? 2.3.2.2. Đánh giá thông qua theo dõi, quan sát bệnh nhân và hỏi người nhà bệnh nhân về hướng dẫn của điều dưỡng và cách thực hiện chăm sóc của người nhà với bệnh nhân. 2.3.2.3. Đánh giá kết quả  Cách đánh giá Mức độ Đánh giá Điểm đạt 1 Rất kém 0 – 2 2 Kém 3 – 4 3 Trung bình 5 – 6 4 Khá 7 – 8 5 Tốt 9 – 10 21  Đối với điều dưỡng, đánh giá có hay không tiêm truyền tay liệt? 2.4. Phương pháp xử lý số liệu Các số liệu nghiên cứu được xử lý trên máy tính theo phương pháp thống kê y học bằng chương trình SPSS 16.0. 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu - Nghiên cứu đã được sự ủng hộ và chấp thuận của Hội đồng Đạo Đức trường Đại học Thăng Long và ban lãnh đạo của khoa Thần Kinh Bệnh viện Bạch Mai. - Các đối tượng khi tham gia vào nghiên cứu đã được giải thích rõ ràng về mục đích của nghiên cứu và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu. - Vì bất kỳ một lý do nào mà bệnh nhân không tham gia nghiên cứu hay bỏ cuộc trong quá trình nghiên cứu cũng sẽ đều được tôn trọng và không bị phân biệt đối xử. - Các số liệu khi công bố chỉ thể hiện số liệu của toàn thể mẫu nghiên cứu chứ không chỉ đích danh một người nào. - Tất cả các thông tin về bệnh nhân trong bệnh án mẫu đều được giữ bí mật. Thang Long University Library 22 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu. 3.1.1. Phân loại bệnh nhân theo tuổi và giới. Bảng 3.1. Phân loại bệnh nhân theo tuổi và giới. Giới tính Nam Nữ Tổng Độ tuổi Số bệnh nhân % Số bệnh nhân % Số bệnh nhân % Dưới 41 2 2,9 1 1,4 3 4,3 41 - 50 4 5,7 2 2,9 6 8,6 51 - 60 18 25,7 8 11,4 26 37,1 61 - 70 9 12,9 11 15,7 20 28,6 Trên 70 9 12,9 6 8,6 15 21,4 Tổng 42 60 28 40 70 100 Nhận xét: Tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu từ 22 – 85 tuổi. Tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu là 62 tuổi. Trong đó, nhóm tuổi từ 51 – 60 chiếm tỷ lệ lớn nhất là 37,1%. Trong các trường hợp nghiên cứu có 42 bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 60% và 28 bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ 40%. Tỷ lệ bệnh nhân nam và nữ được biểu diễn ở biểu đồ 3.1. 23 60% 40% nam nữ Biểu đồ 3.1. Phân loại bệnh nhân theo giới tính. 3.1.2. Phân loại bệnh nhân theo bên liệt và loại tổn thương. Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân theo bên liệt và loại tổn thương. Loại tổn thương Chảy máu não Nhồi máu não Tổng Bên liệt Số bệnh nhân % Số bệnh nhân % Số bệnh nhân % Trái 21 30 19 27,1 40 57,1 Phải 9 12,9 21 30 30 42,9 Tổng 30 42,9 40 57,1 70 100 Nhận xét: Trong 70 bệnh nhân nghiên cứu, có 40 bệnh nhân liệt nửa người bên trái chiếm 57,1% và 30 bệnh nhân liệt nửa người bên phải chiếm 42,9%. Tỷ lệ bệnh nhân chảy máu não và nhồi máu não được biểu diễn ở biểu đồ 3.2. Thang Long University Library 24 57,1% 42,9% chảy máu não nhồi máu não Biểu đồ 3.2. Phân loại bệnh nhân theo loại tổn thương. 3.1.3. Phân loại bệnh nhân theo nghề nghiệp và địa chỉ. Bảng 3.3. Phân loại bệnh nhân theo nghề nghiệp và địa chỉ. Địa chỉ Hà Nội Các tỉnh khác Tổng Nghề nghiệp Số bệnh nhân % Số bệnh nhân % Số bệnh nhân % Nông dân 5 7,1 27 38,6 32 45,7 Cán bộ 1 1,4 2 2,9 3 4,3 Cán bộ hưu 12 17,1 16 22,9 28 40 Nội trợ 4 5,7 3 4,3 7 10 Tổng 22 31,3 48 68,7 70 100 Nhận xét: Trong 70 bệnh nhân nghiên cứu có 22 bệnh nhân ở Hà Nội, chiếm tỷ lệ 31,3% và các tỉnh khác có 48 bệnh nhân chiếm 68,7%. Tỷ lệ bệnh nhân theo nghề nghiệp được biểu diễn ở biểu đồ 3.3. Trong đó nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất 45,7% rồi đến cán bộ hưu chiếm 40%. 25 40% 10% 4,3% 45,7% nông dân cán bộ cán bộ hưu nội trợ Biểu đồ 3.3. Phân loại bệnh nhân theo nghề nghiệp. 3.1.4. Phân loại bệnh nhân theo thời gian bị bệnh. Bảng 3.4. Phân loại bệnh nhân theo thời gian bị bệnh. Bệnh nhân Thời gian bị bệnh n % 5 - < 7 ngày 23 32,9 7 - 14 ngày 36 51,4 15 - 30 ngày 11 15,7 Tổng 70 100 Nhận xét: Số bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não trong khoảng thời gian bị bệnh từ 7 – 14 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 51,4%. Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian bị bệnh được biểu diễn trên biểu đồ 3.4. Thang Long University Library 26 32.9 51.4 15.7 5 - <7 ngày 7 - 14 ngày 15 - 30 ngày Biểu đồ 3.4. Phân loại bệnh nhân theo thời gian bị bệnh. 3.1.5. Phân loại bệnh nhân theo bên tay liệt và bên tay thuận. Bảng 3.5. Phân loại bệnh nhân theo bên tay liệt và bên tay thuận. Bên tay thuận Tay trái Tay phải Tổng Bên liệt Số bệnh nhân % Số bệnh nhân % Số bệnh nhân % Trái 12 17,1 28 40 40 57,1 Phải 2 2,9 28 40 30 42,9 Tổng 14 20 56 80 70 100 Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân thuận tay phải chiếm đa số, tỷ lệ này là 80%. Tỷ lệ bệnh nhân thuận tay trái là 20%. Tỷ lệ bệnh nhân theo bên tay thuận được biểu diễn trên biểu đồ 3.5. 27 80% 20% thuận tay phải thuận tay trái Biểu đồ 3.5. Phân loại bệnh nhân theo bên tay thuận. 3.1.6. Phân loại bệnh nhân theo mức độ đau khớp vai. Bảng 3.6. Phân loại bệnh nhân theo mức độ đau khớp vai. Bệnh nhân Mức độ đau khớp vai n % Mức độ 0 43 61,4 Mức độ 1 20 28,6 Mức độ 2 7 10 Tổng 70 100 Nhận xét: Bệnh nhân đau khớp vai ở mức độ 0 chiếm tỷ lệ cao nhất 61,4%. Mức độ 1 chiếm tỷ lệ 28,6% và mức độ 2 chiếm tỷ lệ 10%. Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ đau khớp vai được biểu diễn trên biểu đồ 3.6. Thang Long University Library 28 61.4 28.6 10 mức độ 0 mức độ 1 mức độ 2 Biểu đồ 3.6. Phân loại bệnh nhân theo mức độ đau khớp vai. 3.1.7. Phân loại bệnh nhân theo phù nề mu bàn tay. Bảng 3.7. Phân loại bệnh nhân theo phù nề mu bàn tay. Bệnh nhân Phù nề mu bàn tay n % Không biểu hiện 54 77,1 Có biểu hiện 16 22,9 Tổng 70 100 Nhận xét: Trong 70 bệnh nhân nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện phù nề mu bàn tay là 22,9% và tỷ lệ bệnh nhân không biểu hiện là 77,1%. Tỷ lệ bệnh nhân phù nề mu bàn tay được biểu diễn trên biểu đồ 3.7. 29 22,9% 77,1% không biểu hiện có biểu hiện Biểu đồ 3.7. Phân loại bệnh nhân theo phù nề mu bàn tay. 3.1.8. Phân loại bệnh nhân bán trật khớp vai. Bảng 3.8. Phân loại bệnh nhân bán trật khớp vai. Bệnh nhân Bán trật khớp vai n % Không biểu hiện 61 87,1 Bán trật khớp vai 9 12,9 Tổng 70 100 Nhận xét: Trong 70 bệnh nhân nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân có bán trật khớp vai là 12,9% và tỷ lệ bệnh nhân không biểu hiện là 87,1%. Tỷ lệ bệnh nhân có bán trật khớp vai được biểu diễn trên biểu đồ 3.8. Thang Long University Library 30 87,1% 12,9% không biểu hiện bán trật khớp vai Biểu đồ 3.8. Phân loại bệnh nhân bán trật khớp vai. 3.2. Đánh giá công tác chăm sóc. 3.2.1. Liên quan giữa công tác hướng dẫn của điều dưỡng và việc thực hiện của người nhà bệnh nhân. Bảng 3.9. Liên quan giữa công tác hướng dẫn của điều dưỡng và việc thực hiện của người nhà bệnh nhân. Công tác hướng dẫn của điều dưỡng Thực hiện của người nhà bệnh nhân Có và đúng cách Không(có và không đúng cách) Có và đúng cách Không(có và không đúng cách) Đánh giá Mục tiêu n % n % n % n % p Khi nằm bên liệt ở phía ngoài 33 47,1 37 52,9 15 21,4 55 78,6 p<0,01 Kê gối dưới vai bên liệt khi nằm ngửa 24 34,3 46 65,7 6 8,6 64 91,4 p<0,01 Kê gối dưới vai bên liệt khi nằm nghiêng 24 34,3 46 65,7 6 8,6 64 91,4 p<0,01 Lăn sang bên lành 48 68,6 22 31,4 35 50 35 50 p=0,025 Lăn sang bên liệt 46 65,7 24 34,3 30 42,9 40 57,1 p<0,01 Vận động thụ động các khớp 42 60 28 40 32 45,7 38 54,3 p<0,01 31 Khi tập luyện không kéo tay liệt 54 77,1 16 22,9 28 40 42 60 p=0,027 Khi ngồi hoặc đứng có dây treo vai 32 45,7 38 54,3 17 24,3 53 75,7 p<0,01 Tránh gấp cổ tay bên liệt 27 38,6 43 61,4 34 48,6 36 51,4 p=0,04 Xoa bóp bàn tay, ngón tay, cánh tay 34 48,6 36 51,4 24 34,2 46 65,8 p=0,035 Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy công tác chăm sóc bệnh nhân của điều dưỡng và công tác thực hiện của người nhà bệnh nhân có sự khác biệt và có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Tỷ lệ hướng dẫn tư thế nằm đúng của điều dưỡng là 47,1% trong khi đó người nhà bệnh nhân thực hiện với tỷ lệ thấp hơn tỷ lệ hướng dẫn của điều dưỡng viên là 21,4%. Tỷ lệ hướng dẫn bệnh nhân khi ngồi hoặc đứng có dây treo vai của điều dưỡng là 47,5% trong khi đó tỷ lệ thực hiện của người nhà bệnh nhân là 24,3%. Bảng 3.10. Mức độ chăm sóc chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người của điều dưỡng và người nhà. Điều dưỡng Người nhà bệnh nhân Mức độ chăm sóc n % n % p Rất kém 12 17,1 26 37,1 p=0,01 Kém 27 38,6 33 47,1 p=0,035 Trung bình 23 32,9 9 12,9 p<0,01 Khá 8 11,4 2 2,9 p=0,04 Tổng 70 100 70 100 Nhận xét: Kết quả cho thấy công tác hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân của điều dưỡng và công tác thực hiện của người nhà bệnh nhân có sự khác biệt và có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tỷ lệ chăm sóc bệnh nhân của điều dưỡng ở mức độ khá là 11,4% trong khi đó tỷ lệ chăm sóc của người nhà bệnh nhân ở mức độ khá chiếm 2,9%. Thang Long University Library 32 17.1 38.6 32.9 11.4 37.1 47.1 12.9 2.9 rất kém kém trung bình khá điều dưỡng người nhà bệnh nhân Biểu đồ 3.10. Mức độ chăm sóc chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người của điều dưỡng và người nhà 3.2.2. Những can thiệp trực tiếp của điều dưỡng vào tay liệt của bệnh nhân. Bảng 3.11. Những can thiệp trực tiếp của điều dưỡng vào tay liệt của bệnh nhân. Điều dưỡng thực hiện Làm Không làm Tổng Tên can thiệp n % n % n % Tiêm truyền tĩnh mạch 40 57,1 30 42,9 70 100 Nhận xét: Tỷ lệ tiêm truyền vào bên tay liệt của bệnh nhân là 57,1% và tỷ lệ không tiêm truyền vào bên tay liệt của bệnh nhân là 42, 9%. Tỷ lệ tiêm truyền vào bên tay liệt của bệnh nhân được biểu diễn trên biểu đồ 3.11. 33 42,9% 57,1% Làm Không làm Biểu đồ 3.11. Tiêm truyền vào bên tay liệt của bệnh nhân. Thang Long University Library 34 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu. 4.1.1. Tuổi và giới. Trong 70 bệnh nhân nghiên cứu, bệnh nhân có tuổi cao nhất là 85 tuổi, bệnh nhân có tuổi thấp nhất là 22 tuổi. Tuổi trung bình là 62 tuổi. Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.1 cho thấy bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não hay gặp nhất ở lứa tuổi từ 51 – 60 tuổi (có 26 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 37,1%). Trong 70 bệnh nhân nghiên cứu, có 42 bệnh nhân nam (chiếm tỷ lệ 60%) và 28 bệnh nhân nữ (chiếm tỷ lệ 40%). Tỷ lệ nam/nữ = 1,5/1. Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi cũng tương đối phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Đăng. Theo Nguyễn Văn Đăng tai biến mạch máu não xảy ra ở nam nhiều hơn ở nữ, tỷ lệ nam/nữ là 1,48/1 [6]. 4.1.2. Bên liệt và bên tay thuận. Theo bảng 3.2 cho thấy trong 70 bệnh nhân nghiên cứu có 40 bệnh nhân liệt nửa người bên trái (chiếm tỷ lệ 57,1%) và 30 bệnh nhân liệt nửa người bên phải (chiếm tỷ lệ 42,9%). Tỷ lệ bệnh nhân liệt nửa người bên trái nhiều hơn so với bên phải. Theo Aras và cộng sự thấy rằng, tỷ lệ bệnh nhân liệt nửa người bên trái là 55,3% và tỷ lệ bệnh nhân liệt nửa người bên phải là 44,7% [17]. Theo Trần Văn Chương tỷ lệ liệt nửa người bên phải là 53% và bên trái là 47% [3]. Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đối là phù hợp. Trong bảng 3.5 cho thấy trong số 14 bệnh nhân thuận tay trái chiếm 20% thì có 17,1% bệnh nhân liệt nửa người trái, 2,9% bệnh nhân liệt nửa người phải. Trong số 56 bệnh nhân thuận tay phải chiếm 80% thì có 40% bệnh nhân liệt nửa người trái và 40% bệnh nhân liệt nửa người phải. 35 4.1.3. Loại tổn thương. Trong 70 bệnh nhân nghiên cứu có 30 trường hợp chảy máu não (chiếm tỷ lệ 42,9%) và 40 trường hợp nhồi máu não (chiếm tỷ lệ 57,1%). Kết quả cho thấy số bệnh nhân nhồi máu não nhiều hơn số bệnh nhân chảy máu não. Theo Trần Văn Chương nhận thấy nhồi máu não chiếm 79,1% còn chảy máu não chiếm 20,9% [3]. Theo Nguyễn Văn Đăng tỷ suất giữa nhồi máu não/ chảy máu não=2 [6]. Có sự chênh lệch này có thể là do cỡ mẫu và thời điểm nghiên cứu. 4.1.4. Nghề nghiệp. Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.3 cho thấy nông dân là thành phần chiếm tỷ lệ cao nhất có 32 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 45,7% và cán bộ hưu có 28 chiếm tỷ lệ 40%, cán bộ 4,3%, cuối cùng là nội trợ chiếm 10%. Ở nước ta nông nghiệp vẫn là chủ yếu nên tỷ lệ nông dân cao nhất là phù hợp. 4.1.5. Thời gian bị bệnh. Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.4 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh dưới 7 ngày là 32,9%. Tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh trong khoảng thời gian từ 7 đến 14 ngày là 51,4% và tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh từ 15 đến 30 ngày là 15,7%. Hầu hết những bệnh nhân bị tai biến mạch máu não giai đoạn cấp trong nghiên cứu có thời gian bị bệnh sau tai biến mạch máu não là 7 – 14 ngày. Để phòng ngừa các thương tật thứ cấp như hội chứng vai tay, đau khớp vai, bán trật khớp vai chúng ta cần điều trị sớm và hướng dẫn bệnh nhân tập luyện sớm ngay từ đầu sau khi bị tai biến mạch máu não càng sớm càng tốt và luyện tập liên tục kéo dài để phòng ngừa các di chứng cho bệnh nhân. 4.1.6. Tình trạng đau khớp vai bên liệt. Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.6 cho thấy tổng số bệnh nhân có đau khớp vai trong thời gian nghiên cứu ở giai đoạn cấp của tai biến mạch máu não là 38,6%. Theo Poulin de Courval tỷ lệ này là 48 – 84% [19]. Theo Aras và cộng sự, tỷ lệ này là 63,5% [17]. Tỷ lệ đau khớp vai trong nghiên cứu này là thấp so với một số tác giả vì đau khớp vai có thể xảy ra 1-2 tuần sau tai biến mạch máu não nhưng thường xuất hiện Thang Long University Library 36 sau 2-3 tháng (theo Poulin de Courval 1990) [19]. Trong khi bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu tại khoa Thần Kinh – Bệnh viện Bạch Mai thường chỉ điều trị nội trú tại viện từ 2-3 tuần, mà thường là 2 tuần đó rất khó khăn cho việc theo dõi tiến triển của khớp vai bên liệt. Chúng tôi thấy sở dĩ có sự khác nhau này có thể do cách chọn mẫu nghiên cứu và đối tượng nghiên cứu khác nhau. Tuy nhiên sự khác biệt này gợi ý cần phải có theo dõi và nghiên cứu tiếp để đưa ra các kết luận chính xác. 4.1.7. Tình trạng phù nề mu bàn tay. Trong giai đoạn cấp của tai biến mạch máu não mà chúng tôi nghiên cứu hội chứng vai tay chưa xuất hiện, chủ yếu bệnh nhân thường có dấu hiệu phù nề mu bàn tay. Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.7 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện phù nề mu bàn tay là 22,9% và tỷ lệ bệnh nhân không có biểu hiện phù nề mu bàn tay là 77,1%. Theo Cailliet Rene, tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng vai tay từ 16 – 37% và thường xuất hiện vào tháng thứ nhất đến tháng thứ tư sau khi bị tai biến mạch máu não với các triệu chứng phù nề mạn tính, xơ hóa, teo cơ, cứng khớp [19]. Theo Robert Teasell, tỷ lệ hội chứng vai tay từ 12 – 34%. Tỷ lệ thấp hay cao tùy theo thời gian và mức độ tổn thương của bệnh nhân [28]. 4.1.8. Tình trạng bán trật khớp vai bên liệt. Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.8 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tai biến mạch máu não bị bán trật khớp vai là 12,9%. Theo Najenson và cộng sự, tỷ lệ này là 29 – 75% [27]. Theo Nguyễn Thị Kim Liên, tỷ lệ này là 42,55% [12]. Có sự khác biệt này là do nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi đang điều trị trong giai đoạn cấp, các dấu hiệu của bán trật khớp vai ở bệnh nhân liệt còn chưa rõ chủ yếu dựa vào dấu hiệu trên phim X-quang và dấu hiệu lâm sàng (nhìn thấy vai bên liệt thấp hơn so với bên lành, sờ thấy khoảng trống dưới mỏm cùng vai). 37 4.2. Công tác chăm sóc chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người của điều dưỡng. 4.2.1. Hướng dẫn và giải thích cách chăm sóc. Công tác chăm sóc chi trên cho bệnh nhân liệt nửa người còn hạn chế. Hầu hết điều dưỡng có giải thích về bệnh tai biến mạch máu não cho bệnh nhân, những việc nên làm và nên tránh. Tỷ lệ bệnh nhân nằm quay bên liệt ra ngoài đúng cách là 21,4%. Tỷ lệ bệnh nhân kê gối dưới vai bên liệt khi nằm là 17,2%. Tỷ lệ điều dưỡng hướng dẫn người nhà không kéo tay liệt của bệnh nhân đúng cách là 77,6% trong khi tỷ lệ thực hiện của người nhà bệnh nhân không đúng cách lại chiếm tỷ lệ 60%. Tỷ lệ điều dưỡng hướng dẫn bệnh nhân khi ngồi hoặc đứng có dây treo vai là 45,7% trong khi tỷ lệ thực hiện của người nhà bệnh nhân không đúng cách lại chiếm tỷ lệ cao 75,7%. Thông qua kiểm định chi bình phương kết quả cho thấy: mức độ hướng dẫn chăm sóc của điều dưỡng và công tác chăm sóc của người nhà bệnh nhân có sự khác biệt với p < 0,05 với độ chính xác trên 95%. 4.2.2. Công tác chăm sóc của điều dưỡng. Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.11 cho thấy tỷ lệ tiêm truyền vào tay liệt của bệnh nhân liệt nửa người là 57,1% và tỷ lệ không tiêm truyền vào bên tay liệt của bệnh nhân là 42,9%. Phần lớn điều dưỡng tại bệnh viện đạt có trình độ trung cấp chính vì vậy tỷ lệ tiêm truyền vào tay liệt của bệnh nhân vẫn còn ở mức cao. Thang Long University Library 38 KẾT LUẬN Từ các kết quả nghiên cứu, chúng tôi đưa ra một số kết luận sau: 1. Tình hình thương tật thứ cấp chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não trong nhóm nghiên cứu như sau: - Tỷ lệ bệnh nhân có đau khớp vai bên liệt là 38,6% - Tỷ lệ bệnh nhân có phù nề mu bàn tay là 22,9% - Tỷ lệ bệnh nhân có bán trật khớp vai là 12,9% 2. Công tác hướng dẫn chăm sóc của điều dưỡng so với việc thực hiện của người nhà bệnh nhân có sự khác biệt và có ý nghĩa thống kê p<0,05. Tỷ lệ chăm sóc bệnh nhân của điều dưỡng ở mức độ khá là 11,4%, mức độ trung bình là 32,9%, mức độ kém là 38,6%, mức độ rất kém là 17,1%. 39 KHUYẾN NGHỊ 1. Tiếp tục nghiên cứu sâu hơn, rộng hơn về vấn đề này để tiến tới xây dựng phương pháp chăm sóc chi trên của bệnh nhân liệt nửa người giai đoạn cấp do tai biến mạch máu não đạt hiệu quả cao. 2. Phổ biến, hướng dẫn bệnh nhân liệt nửa người và người nhà của họ các phương pháp phục hồi chức năng giai đoạn cấp, đồng thời giám sát, hỗ trợ họ trong quá trình luyện tập và tác dụng của việc tập luyện sớm đối với quá trình phục hồi chi trên để từ đó họ có thể tự giác tập luyện sớm và hạn chế được những thương tật thứ cấp. 3. Triển khai mở rộng đào tạo, hướng dẫn phương pháp phục hồi chức năng tới các chuyên ngành liên quan, nhất là các chuyên ngành như thần kinh, tim mạch, nơi điều trị bệnh nhân trong giai đoạn cấp. Nhằm nâng cao hiểu biết và thái độ của nhân viên y tế đối với công tác phục hồi chức năng cho người bệnh liệt nửa người trong giai đoạn cấp. Thang Long University Library LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả của khoa luận là hoàn toàn trung thực, chưa được đăng tải trên bất kỳ một tạp chí hay công trình khoa học nào. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Hà Nội, ngày 24 tháng 6 năm 2011 Sinh viên Đỗ Thị Nhung TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt. 1. Bộ môn phục hồi chức năng, trường Đại học Y Hà Nội (2003), Bài giảng vật lý trị liệu phục hồi chức năng. 2. Bộ môn Giải phẫu, trường Đại học Y Hà Nội, Bài giảng Giải phẫu học. 3. Trần Văn Chương (2002), “Nghiên cứu phương pháp phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não”, Luận văn tiến sỹ y học, tr 4 – 34. 4. Trần Văn Chương, Nguyễn Xuân Nghiên và cộng sự khoa phục hồi chức năng Bệnh viện Bạch Mai (1998), “Bước đầu nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng phục hồi vận động của bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não”. Kỷ yếu nghiên cứu khoa học, Hội nghị phục hồi chức năng Việt Nam, Nhà xuất bản Y học, số 5 tr 65 – 75. 5. Trần Văn Chương, Nguyễn Xuân Nghiên, Cao Minh Châu (1995), “ Kết quả bước đầu phục hồi chức năng người bệnh liệt nửa người tại nhà trong chương trình phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng”, Kỷ yếu công trình phục hồi chức năng Việt Nam, Hà Nội, tr 21 – 24. 6. Nguyễn Văn Đăng (1996), Góp phần nghiên cứu dịch tễ học tai biến mạch máu não 1991 – 1995, Bộ Y tế, Hà Nội. 7. Lê Đức Hinh (2001), “Chẩn đoán và xử trí tai biến mạch máu não”, Hội thảo chuyên đề liên khoa, Chẩn đoán và xử trí tai biến mạch máu não, khoa Thần Kinh – Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội, tr 19 – 35. 8. Lê Đức Hinh (2001), “Tình hình tai biến mạch máu não hiện nay tại các nước châu Á”, Hội thảo chuyên đề liên khoa, chẩn đoán vầ xử trí tai biến mạch máu não, khoa Thần Kinh – Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội, tr 1 – 5. 9. Đỗ Thị Hiền (2006), “Đau khớp vai trên bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não, tần suất và yếu tố nguy cơ”, Luận văn bác sỹ y khoa chuyên ngành vật lý trị liệu. 10. Nguyễn Minh Hiện, Nguyễn Xuân Thản (1996), “Nhận xét các yếu tố tiên lượng nặng ở người bệnh chảy máu não”, Kỷ yếu công trình khoa học thần kinh, Hà Nội, tr 140 – 143. Thang Long University Library 11. Hoàng Đức Kiệt (1992), “Một số trường hợp tai biến mạch máu não có hình ảnh chụp X-quang cắt lớp vi tính không đặc hiệu”, Tóm tắt báo cáo Hội nghị khoa học chuyên đề tai biến mạch máu não, Đại học Y Hà Nội, tr 29 – 30. 12. Nguyễn Thị Kim Liên(2001), “Bán trật khớp vai trên bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não: tần suất, yếu tố nguy cơ và dự phòng”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện chuyên ngành vật lý trị liệu và phục hồi chức năng. 13. Hồ Hữu Lương (1998), Tai biến mạch máu não (lâm sàng thần kinh tập 3), Nhà xuất bản Y học Hà Nội. 14. Lê Văn Thính (1995), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính và chụp động mạch não ở bệnh nhân nhồi máu não hệ động mạch cảnh trong”, Luận án phó tiến sỹ y học, Hà Nội. 15. Lê Văn Thính, Lê Đức Hinh và cộng sự (2001), “Khái niệm về các đơn vị tai biến mạch máu não”, Hội thảo chuyên đề liên khoa, chẩn đoán và xử trí tai biến mạch máu não, khoa Thần Kinh – Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội, tr 107 – 113. 16. Nguyễn Thị Phương (2006), “Hội chứng vai tay ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não, tuần suất và yếu tố nguy cơ”, Luận văn bác sỹ y khoa, chuyên ngành vật lý trị liệu. Tài liệu tiếng Anh. 17. Aras MD, Gokkaya NKO, Comert D, Kaya A, Cakci A (2004), Shoulder pain in hemiplegia: Results from a national rehabilitation hospital in Tukey. Am J phys Med Rehabil, 83: 713 – 719. 18. Broderick J.P.(1993), “Stroke and Cerebrovascular disease”, Clinnical Geriatric Neurology, Lea and Febiger, pp. 177 – 181. 19. Cailliet.R. (1991), The Shoulder in Hemiplegia, F.A.Davis, Philadelphia. 20. Carr J.H, Shepherd R.B, Nordholm L, Lynne D (1985), “Investigation of a new motor assessment scale for stroke patient”, Physther, 65: 175 – 180. 21. Davies P.M.(1985), Step to Follow: A guide to the treatment of aldult Hemiplegia, Berlin Heidelberg of New York Tokyo, pp 229 – 244. 22. Davis J.Z. (1990), The Bobath approach to the treatment of adult hemiplegia, Baltimore: F.A.Davis. 23. Echternach J.L.(1987), Pain, Churchill Livingstone, America. 24. Hall J., Dudgeon B. and Guthrie M. (1995), “Validity of clinical measures of the shoulder subluxation in adults with poststroke hemiplegia”, American Journal of Occupational Therapy, 49: 526 – 533. 25. Ikai T., Tei K., Yoshida K., Miyano S., Yonemoto K. (1998), “Evaluation and treatment of shoulder subluxation in hemiplegia: Relationship between subluxation and pain”, Am J Phys Med Rehabil, 77: 421 – 426. 26. Joynt R.L.(1992), “The source of shoulder pain in hemiplegia”, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 73: 409 – 413. 27. Najensen T., Yacubovich E., Pikielny S.S.(1971), “Rotator cuff injury in shoulder joints of hemiplegic patients”, Scand J Rehab Med, 3: 131 – 137. 28. Robert Teasell và cộng sự (2005), “Evidene Base review of stroke Rehabilitation, painful Hemiplegia Shoulder”, Departments of Physical Medicine and Rehabilitation, St, Joseph Health Care, London, pp. 31 – 36. 29. Van Ouwenaller C. Laplace PM, Chantraine A (1986), “Painful shoulder in hemiplegia”, Arch Phys Med Rehabil, 6: 23 – 36. Thang Long University Library PHỤ LỤC BỆNH ÁN MẪU Số: Mã số: I/ Hành chính: 1. Họ tên bệnh nhân: Tuổi:... Giới: 2. Nghề nghiệp:. 3. Địa chỉ:.. 4. Lý do vào viện:. 5. Ngày vào viện:. 6. Ngày bắt đầu bị bệnh:.. 7. Ngày đánh giá đầu tiên: 8. Thời gian bị bệnh: II/ Tiền sử: 1. Bản thân: 2. Gia đình: .. III/ Chẩn đoán bệnh .. Thang Long University Library IV/ Nhận định điều dưỡng Nhận định điều dưỡng Thời điểm bệnh nhân vào viện Tinh thần Thể trạng Mạch Huyết áp 1. Tình trạng toàn thân Nhịp thở Có 2. Đau khớp vai Không Mức độ 0 Mức độ 1 Mức độ 2 3. Mức độ đau khớp vai (độ 0-3) Mức độ 3 Có biểu hiện 4. Hội chứng vai tay giai đoạn sớm (đau, sưng nề, hạn chế vận động khớp vai) Không biểu hiện Có biểu hiện 5. Bán trật khớp vai Không biểu hiện V/ Bảng đánh giá công tác chăm sóc của điều dưỡng. Thực hiện của điều dưỡng Thực hiện của người nhà bệnh nhân STT Mục tiêu đánh giá Có và đúng cách Không (có và không đúng cách) Có và đúng cách Không (có và không đúng cách) Hướng dẫn tư thế nằm đúng cho bệnh nhân -Khi nằm bên liệt ở phía ngoài. Đồ dùng cá nhân và thiết bị để bên liệt -Kê gối dưới vai bên liệt khi nằm ngửa 1 -kê gối dưới vai bên liệt khi nằm nghiêng Tập vận động sớm -Lăn sang bên lành -Lăn sang bên liệt -Vận động thụ động các khớp -Trong khi tập luyện tuyệt đối không kéo tay liệt của bệnh nhân 2 -Khi ngồi hoặc đứng có dây treo Thang Long University Library vai -Không gấp cổ tay bên liệt 3 Xoa bóp bàn tay, ngón tay, cánh tay theo chiều từ ngọn chi đến gốc chi. Mỗi ngày tiến hành 2 lần, mỗi lần từ 10-15 phút. 4 Tổng điểm  Điều dưỡng có tiêm truyền vào bên tay liệt của bệnh nhân không? Có Không DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TẠI KHOA THẦN KINH BỆNH VIỆN BẠCH MAI STT Họ và tên Tuổi Giới Địa chỉ Chẩn đoán Mã bệnh án 1 Nguyễn Văn Thư 41 Nam Hà Nội XHN-LNNT 1109-00713 2 Hoàng Đình Ky 75 Nam Hưng Yên NMN-LNNT 1109-00529 3 Phan Quốc Hậu 40 Nam Thanh Hóa XHN-LNNP 1109-00972 4 Hoàng Trung Lương 55 Nam Nam Định NMN-LNNT 1102-01092 5 Nguyễn Văn Sáng 59 Nam Hà Nội XHN-LNNP 1100-06670 6 Trần Ngọc Hiến 71 Nam Nam Định XHN-LNNP 1102-05935 7 Bùi Cảnh Hưng 69 Nam Hà Nội NMN-LNNP 1109-00534 8 Phạm Ngọc Hay 60 Nam Hải Dương NMN-LNNP 1109-00989 9 Nguyễn Văn Thành 56 Nam Hà Nội NMN-LNNT 1109-00893 10 Đặng Thị Oanh 45 Nữ Điện Biên XHN-LNNT 1109-00565 11 Đoàn Gia Viễn 65 Nam Nam Định NMN-LNNP 1109-00820 12 Nguyễn Thanh Xuân 70 Nam Hà Nội XHN-LNNT 1100-06637 13 Đặng Văn Hà 61 Nam Thái Nguyên NMN-LNNP 1109-00990 14 Phạm Văn Tịch 79 Nam Nam Định NMN-LNNT 1109-01484 15 Trần Thái Chí 53 Nam Hà Tĩnh XHN-LNNT 1102-01368 16 Nguyễn Văn Bốn 60 Nam Nam Định NMN-LNNT 1120-00407 17 Lương Thị Thọ 80 Nữ Nam Định NMN-LNNP 1100-06995 18 Nguyễn Thị Suốt 68 Nữ Hà Nội XHN-LNNT 1109-00541 19 Nguyễn Hào Quang 57 Nam Hà Nội XHN-LNNP 1109-00810 20 Nguyễn Văn Thắng 64 Nam Nam Định XHN-LNNT 1102-05337 21 Đặng Thị Lộc 68 Nữ Hà Tĩnh NMN-LNNP 1102-04461 22 Nguyễn Thị Hương 38 Nữ Hải Dương XHN-LNNT 1102-04440 23 Trần Mạnh Khảm 67 Nam Hà Nam XHN-LNNP 1100-07595 24 Nguyễn Thị Tâm 59 Nữ Tuyên Quang NMN-LNNT 1100-06992 25 Đỗ Xuân Cộng 59 Nam Nam Định NMN-LNNT 1102-04464 26 Nguyễn Văn Bàng 80 Nam Hưng Yên NMN-LNNP 1120-00403 27 Trịnh Thị Thảo 65 Nữ Vĩnh Phúc NMN-LNNT 1102-04396 28 Hoàng Văn Diễn 71 Nam Yên Bái NMN-LNNT 1100-04534 29 Nguyễn Vĩnh Toản 70 Nam Nghệ An NMN-LNNT 1109-00799 30 Thành Ngọc Bắc 66 Nam Hà Nội NMN-LNNP 1102-04925 31 Phạm Văn Đường 77 Nam Bắc Giang XHN-LNNT 1102-05217 32 Hoàng Văn Năm 57 Nam Nghệ An XHN-LNNT 1109-00841 33 Lê Đình Lợi 70 Nam Hà Nội NMN-LNNT 1120-00514 34 Nguyễn Văn Chiến 64 Nam Hà Nội NMN-LNNP 1109-00710 35 Đinh Nìn 72 Nam Sơn La XHN-LNNT 1109-00707 36 Nguyễn Thị Dung 77 Nữ Nghệ An NMN-LNNT 1102-05251 37 Nguyễn Quốc Minh 61 Nam Nghệ An NMN-LNNT 1102-05226 38 Nguyễn Văn Hòa 62 Nam Hưng Yên NMN-LNNT 1109-00984 39 Trần Văn Hẳn 16 Nam Hưng Yên NMN-LNNP 1102-05386 40 Kiều Văn Thanh 49 Nam Hà Nội XHN-LNNT 1109-00696 41 Nguyễn Thị Kíp 73 Nữ Hưng Yên NMN-LNNT 1120-00266 Thang Long University Library 42 Nguyễn Thành Nam 58 Nam Hà Nam NMN-LNNT 1109-00692 43 Lưu Mạnh Hùng 56 Nam Quảng Ninh NMN-LNNT 1102-01593 44 Trần Thị Việt 46 Nữ Tuyên Quang NMN-LNNP 1109-00509 45 Nguyễn Văn Việt 55 Nam Hà Nội NMN-LNNP 1120-00619 46 Nguyễn Thị Lan 70 Nữ Hà Nội NMN-LNNT 1109-00757 47 Nguyễn Thị Thanh 49 Nữ Hải Dương NMN-LNNP 1102-05847 48 Đinh Thị Thủy 36 Nữ Điện Biên XHN-LNNP 1109-00269 49 Vũ Thị Chép 78 Nữ Hải Dương XHN-LNNT 1109-00743 50 Vũ Thị Mạc 79 Nữ Thái Bình NMN-LNNP 1109-00669 51 Phạm Thanh Hà 56 Nữ Hà Nội XHN-LNNT 1102-08368 52 Nguyễn Văn Hiền 58 Nam Hà Nội XHN-LNNT 1102-06216 53 Lê Đức Cáp 50 Nam Hải Phòng NMN-LNNT 1120-00459 54 Lê Văn Y 76 Nam Nam Định NMN-LNNP 1100-07066 55 Lê Văn Mực 77 Nam Hải Dương XHN-LNNT 1109-00599 56 Ngô Thị Tân 77 Nữ Hà Nội XHN-LNNT 1102-06287 57 Ngô Văn Vấn 57 Nam Hưng Yên NMN-LNNP 1102-06200 58 Phì Đình Duyên 55 Nam Hà Nội NMN-LNNP 1102-06261 59 Trần Văn Nhi 61 Nam Bắc Giang XHN-LNNP 1109-00535 60 Phạm Văn Huỳnh 70 Nam Hà Nội XHN-LNNP 1109-00835 61 Vương Danh Bớt 65 Nam Hà Nội XHN-LNNT 1102-06382 62 Nguyễn Quốc Vệ 59 Nam Thanh Hóa XHN-LNNT 1109-00623 63 Nguyễn Thị Thái 63 Nữ Hà Nội XHN-LNNP 1109-00850 64 Nguyễn Thị Lứa 80 Nữ Hải Dương NMN-LNNT 1109-00786 65 Ngô Văn Ruẫn 60 Nam Sơn La NMN-LNNT 1109-00703 66 Nguyễn Văn Hóa 27 Nam Hà Nam NMN-LNNT 1109-00919 67 Phạm Văn Sào 73 Nam Hưng Yên NMN-LNNT 1100-04383 68 Trần Đông Toản 72 Nam Vĩnh Phúc NMN-LNNT 1102-02625 69 Phạm Thị Thái 77 Nữ Hà Nội NMN-LNNP 1109-00991 70 Nguyễn Văn Thư 41 Nam Hà Nội XHN-LNNT 1109-00713