Nghiên cứu đặc điểm siêu âm đường thông động tĩnh mạch bên tận ở cẳng tay trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ

www.trungtamtinhoc.edu.vn NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM ĐƯỜNG THÔNG ĐỘNG TĨNH MẠCH BÊN TẬN Ở CẲNG TAY TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ Nguyễn Thị Phương Uyên ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép thận Thận nhân tạo Thẩm phân phúc mạc Suy thận mạn là hậu quả của các bệnh thận mạn tính Thận nhân tạo Thông động tĩnh mạch tự thân * Võ Tam (2012), "Suy thận mạn", Giáo trình nội khoa sau đại học Bệnh Thận - Tiết niệu, Nhà xuất bản Đại học Huế, tr. 298 - 317. * NKF-KDQI (2006), "Clinical Practice Guidelines For Vascular Access", Clinical Practice Guidelines and Recommendations, pp. 249. * Tordoir JHM, Bode AS,van Loon MM (2015), "Preferred Strategy for Hemodialysis Access Creation in Elderly Patients", European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 49(6), pp. 738-743 ĐẶT VẤN ĐỀ Biến đổi về hình thái và huyết động Phụ thuộc vào nhiều yếu tố 20-50% đường thông Đ-TM không sử dụng được Chụp mạch là tiêu chuẩn vàng, đắt tiền, xâm nhập, nhiễm xạ Siêu âm là kỹ thuật không xâm nhập, rẻ tiền, khảo sát hình thái và huyết động * Albayrak R, Yuksel S, Colbay M, Degirmenci B, Acarturk G, Haktanir A,Karaman O (2007), "Hemodynamic changes in the cephalic vein of patients with hemodialysis arteriovenous fistula", Journal of Clinical Ultrasound. 35(3), pp. 133-137. * Allon M (2007), "Current Management of Vascular Access", Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2(4), pp. 786-800. ĐẶT VẤN ĐỀ Hình 1. Các kiểu nối giữa ĐM và TM: A) Kiểu nối bên - bên, B) kiểu nối tận - tận, C+D) kiểu nối tận - bên Bode A.S., Tordoir J.H.M. (2013), Vascular access for hemodialysis therapy, Modelling and Control of Dialysis Systems. Mô tả đặc điểm siêu âm đường thông động tĩnh mạch ở bệnh nhân suy thận mạn sau mổ 2 tuần và 3 tuần Mối liên quan giữa đường kính, lưu lượng dòng chảy qua đường thông động tĩnh mạch 2 1 Nghiên cứu đặc điểm siêu âm đường thông động tĩnh mạch bên tận ở cẳng tay trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU BN bị suy thận mạn có chỉ định lọc máu chu kỳ, được mổ tạo đường thông ĐM quay - TM đầu với kiểu nối bên (ĐM) - tận (TM), được siêu âm đường thông nối sau mổ 2 tuần, 3 tuần. - BN được mổ tạo đường thông Đ-TM với kiểu nối khác. - BN có đường thông cùng kỹ thuật nhưng siêu âm ở các thời điểm khác. - BN từ chối tham gia nghiên cứu Từ 04/2016 – 07/2017, chọn được 34 bệnh nhân tại BV Trung Ương Huế đáp ứng các tiêu chuẩn chọn bệnh. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hình 2. Cấu trúc giải phẫu đường thông động mạch quay - tĩnh mạch đầu Swinnen J (2011), "Duplex ultrasound scanning of the autogenous arterio venous hemodialysis fistula: a vascular surgeon's perspective", Aust. J. Ultrasound Med. 14(1), pp. 17 - 23. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU *Teodorescu V, Gustavson S,Schanzer H (2012), "Duplex ultrasound evaluation of hemodialysis access: a detailed protocol", Int J Nephrol. 2012. . Hình 3. Hình ảnh phổ Doppler động mạch đến và tĩnh mạch dẫn lưu trong thông nối Đ-TM PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Kerr S.F et al (2010), Duplex sonography in the planning and evaluation of arteriovenous fistulae for heamodialysis, Clinical Radiology, 65. Hình 4. Cách đo lưu lượng dòng chảy: TAMn được xác định trên 3 - 4 chu chuyển tim khi vẽ tự động trên phổ, đo lưu lượng trong 3 - 5 lần và lấy trung bình cộng các kết quả PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Lưu lượng qua thông nối Đ-TM khoảng 600 ml/p Đường kính tĩnh mạch dẫn lưu tối thiểu là 4 - 6 mm. Khoảng cách từ tĩnh mạch đến da không quá 6 mm. * AIUM (2014), "Practice guideline for the performance of a vascular ultrasound examination for postoperative assessment of dialysis access", Journal of Ultrasound in Medicine. 33(7), pp. 1321 - 1332. NKF-KDQI (2006), "Clinical Practice Guidelines For Vascular Access", Clinical Practice Guidelines and Recommendations, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU • AIUM (2014), "Practice guideline for the performance of a vascular ultrasound examination for postoperative assessment of dialysis access", Journal of Ultrasound in Medicine. 33(7), pp. 1321 – 1332 • Robbin M.L. và cộng sự (2006), Ultrasound Clin, 1 • Vardza Raju A, Kyin May K, Htet Zaw M,Capistrano Canlas C (2013), "Reliability of Ultrasound Duplex for Detection of Hemodynamically Significant Stenosis in Hemodialysis Access", Annals of Vascular Diseases. 6(1), pp. 57-61 Tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp PSVB / PSVA > 2 PSVB / PSVA > 3 PSVB / PSVA > 2 Động mạch đến Miệng nối Tĩnh mạch dẫn lưu 1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG • Tuổi: Đa số bệnh nhân có tuổi từ 30 - 50 tuổi. Độ tuổi trung bình là 45,79 ± 14,59 tuổi, trẻ nhất là 19 và lớn nhất là 68. • Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh lý bệnh đái tháo đường chiếm 5,88%. • Tỷ lệ nam : nữ = 1 : 1,1 (16 : 18). 2. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM ĐƯỜNG THÔNG Đ-TM Bảng 1. Đường kính mạch máu sau mổ 2 tuần, 3 tuần Vị trí Đường kính (mm) p Sau mổ 2 tuần Sau mổ 3 tuần TM dẫn lưu 4,96 ± 0,88 5,41 ± 0,98 < 0,05 ĐM đến 4,35 ± 0,50 4,54 ± 0,49 > 0,05 Miệng nối 3,53 ± 0,74 3,69 ± 0,67 > 0,05 ĐM đi 3,46 ± 0,59 3,50 ± 0,55 > 0,05 2. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM ĐƯỜNG THÔNG Đ-TM Bảng 2. Lưu lượng dòng chảy sau mổ 2 tuần, 3 tuần Vị trí Lưu lượng (ml/p) p Sau mổ 2 tuần Sau mổ 3 tuần TM dẫn lưu 531,33 ± 162,4 666,56 ± 260 < 0,05 ĐM đến 452,03 ± 141,24 506,31 ± 185,86 > 0,05 2. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM ĐƯỜNG THÔNG Đ-TM Biểu đồ 1. Tỷ lệ đường thông động tĩnh mạch trưởng thành và chưa trưởng thành 47.06 82.35 52.94 17.65 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 2 tuần 3 tuần Nhóm trưởng thành Nhóm chưa trưởng thành 2. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM ĐƯỜNG THÔNG Đ-TM Hình 6. Bệnh nhân Nguyễn Văn P 53 tuổi, siêu âm lần 2: đường thông Đ-TM trưởng thành 2. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM ĐƯỜNG THÔNG Đ-TM *Fistulafirst National vascular access improvement initiative (2003), "A Practitioner’s Resource guide to Hemodialysis arteriovenous fistulas", ESRD Network of Texas(14). 0 0.5 1 1.5 2 2.5 0-14 15-28 29-42 53-84 > 84 N g u y c ơ s u y đ ư ờ n g t h ô n g Thời gian bắt đầu sử dụng đường thông (ngày) Biểu đồ 2. Mối liên quan giữa nguy cơ suy đường thông động tĩnh mạch với thời gian bắt đầu sử dụng để chạy thận nhân tạo 2. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM ĐƯỜNG THÔNG Đ-TM Berman SS, Saucy F và cs (2010), Tordoir JH và cs (2003) Bảng 3. Lưu lượng dòng chảy trung bình ở hai nhóm Thời điểm Vị trí Lưu lượng (ml/p) pNhóm trưởng thành Nhóm chưa trưởng thành Sau mổ 2 tuần TM dẫn lưu 656,23 ± 136,4 420,32 ± 83,98 < 0,05 ĐM đến 518,75 ± 157,11 392,72 ± 95,04 < 0,05 Sau mổ 3 tuần TM dẫn lưu 731,32 ± 223,53 364,34 ± 207,95 < 0,05 ĐM đến 526,07 ± 188,11 414,11 ± 156,56 > 0,05 2. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM ĐƯỜNG THÔNG Đ-TM Bảng 4. Đường kính mạch máu ở hai nhóm Thời điểm Vị trí Đường kính (mm) p Nhóm trưởng thành Nhóm chưa trưởng thành Sau mổ 2 tuần TM dẫn lưu 5,17 ± 0,8 4,78 ± 0,92 > 0,05 ĐM đến 4,44 ± 0,38 4,28 ± 0,59 > 0,05 Sau mổ 3 tuần TM dẫn lưu 5,67 ± 0,74 4,22 ± 1,1 < 0,05 ĐM đến 4,55 ± 0,5 4,48 ± 0,48 > 0,05 2. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM ĐƯỜNG THÔNG Đ-TM Bảng 5. Độ sâu trung bình từ bề mặt da đến thành tĩnh mạch dẫn lưu Thời điểm (tuần) 2 tuần 3 tuần Độ sâu (mm) 2,36 ± 1,13 2,25 ± 1,11 2. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM ĐƯỜNG THÔNG Đ-TM Biểu đồ 3. Các bất thường của đường thông động tĩnh mạch Hẹp miệng nối 18,18% Hẹp TM dẫn lưu 27,27% TM phụ 18,18% Máu tụ bên ngoài 27,27% TM dẫn lưu nằm sâu 9,10% 2. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM ĐƯỜNG THÔNG Đ-TM Hình 7. Huyết khối gây hẹp lòng TM dẫn lưu > 50%, TM phụ đường kính 2,5 mm. Hình 8. Tĩnh mạch dẫn lưu nằm sâu > 6 mm - Lee và cs (2011) tuổi, giới, chủng tộc, ĐTĐ, bệnh lý mạch máu ngoại biên không có ảnh hưởng đến sự tồn tại của đường thông Đ-TM. - Nguyễn Đăng Quốc, Lok CE và Allon M: giới, tuổi liên quan đến thất bại trưởng thành của thông Đ-TM. - Salmela B. và cs (2013): giới nữ, chứng tăng đông máu và ĐTĐ. 3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐƯỜNG KÍNH, LƯU LƯỢNG CỦA ĐƯỜNG THÔNG Đ-TM Bảng 6. Tỷ lệ bệnh nhân nhóm trưởng thành và chưa trưởng thành phân bố theo giới và tuổi Đặc điểm Nhóm trưởng thành Nhóm chưa trưởng thành p Giới Nam 13 (38,2%) 3 (8,8%) > 0,05 Nữ 15 (44,1%) 3 (8,8%) Tuổi < 50 16 (47,1%) 4 (11,8%) > 0,05 ≥ 50 12 (35,3%) 2 (5,9%) 3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐƯỜNG KÍNH, LƯU LƯỢNG CỦA ĐƯỜNG THÔNG Đ-TM Bảng 8. Mối liên quan giữa lưu lượng tĩnh mạch dẫn lưu với các yếu tố huyết động khác của đường thông động tĩnh mạch Mối liên quan Sau mổ 2 tuần Sau mổ 3 tuần r p r p Giữa lưu lượng TM dẫn lưu với đường kính TM dẫn lưu 0,48 0,03 0,51 0,02 Giữa lưu lượng TM dẫn lưu với đường kính ĐM đến 0,35 0,04 0,31 0,07 Giữa lưu lượng TM dẫn lưu với đường kính miệng nối 0,16 0,37 0,37 0,03 Giữa lưu lượng TM dẫn lưu với lưu lượng qua ĐM đến 0,46 < 0,01 0,59 < 0,01 1. Đặc điểm siêu âm đường thông động mạch quay tĩnh mạch đầu • Một số đặc điểm chung: Độ tuổi trung bình của bệnh nhân 45,79 ± 14,59 tuổi; tỷ lệ nam : nữ là 1 : 1,1. Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường là 5,88%. • Tỷ lệ đường thông động tĩnh mạch trưởng thành sau mổ 3 tuần là 82,35%. • Lưu lượng và đường kính của tĩnh mạch dẫn lưu ở nhóm đường thông động tĩnh mạch trưởng thành lớn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chưa trưởng thành (p < 0,05). • Bất thường đường thông động tĩnh mạch gặp nhiều nhất trong 3 tuần đầu sau mổ là hẹp ở tĩnh mạch dẫn lưu và miệng nối. KẾT LUẬN KẾT LUẬN 2. Mối liên quan giữa đường kính, lưu lượng dòng chảy qua đường thông động - tĩnh mạch • Đường kính tĩnh mạch và lưu lượng dòng chảy có mối liên quan thuận chặt chẽ. • Lưu lượng tĩnh mạch dẫn lưu còn liên quan chặt với lưu lượng của động mạch đến (r = 0,59); liên quan mức độ trung bình với đường kính động mạch đến và đường kính miệng nối. • Tuổi, giới không ảnh hưởng đến kết quả tạo thông động tĩnh mạch. Xin chân thành cảm ơn sự lắng nghe của Quý đại biểu!