Những thành tựu về kỹ thuật hỗ trợ sinh sản hiện đại ở Việt Nam

t đầu báo cáo nuôi cấy được phôi nang người trong ống nghiệm và chuyển phôi vào buồng tử cung. - Năm 1976, trường hợp có thai đầu tiên từ TTTON trên thế giới được ghi nhận tại Anh do Steptoe và Edwards công bố. Tuy nhiên, rất tiếc đây lại là một trường hợp thai ngoài tử cung. - Ngày 25/7/1978,lần đầu tiên trong lịch sử phát triển của nhân loại, một em bé gái (Louise Brown) ra đời bằng công nghệ thụ tinh trong ống nghiệmtại một bệnh viện ở Anh.(209). Đánh dấu bước đầu cho sự phát triển của TTTON trên người. Sau đó, 2 trường hợp sanh khác từ TTTON cũng đã được báo cáo tại Anh. Sau đó, chương trình này tại Anh bị gián đoạn trong 2 năm. - Năm 1980, em bé TTTON thứ tư trên thế giới được sinh ra tại Úc. Trung tâm Monash ở Úc được ghi nhận là nơi thứ hai trên thế giới thực hiện thành công TTTON. Trung tâm này sau đó liên tục báo cáo các trường hợp sanh sau TTTON. Do trung tâm TTTON đầu tiên ở Anh tạm ngưng hoạt động sau trường hợp sanh đầu tiên, người ta ghi nhận rằng 12 trong số 15 em bé TTTON đầu tiên trên thế giới được ra đời từ trung tâm Monash ở Úc. - Năm 1981, em bé TTTON đầu tiên ở Mỹ ra đời. Đây cũng là trường hợp TTTON đầu tiên sử dụng gonadotropin để kích thích buồng trứng. Sau đó, trong những năm 80, kỹ thuật TTTON đã phát triển rất mạnh và lần lượt được báo cáo thành công tại nhiều nước trên thế giới, kể cả ở Châu Á. Trong đó, Singapore được ghi nhận là nơi thực hiện thành công TTTON đầu tiên ở Châu Á vào năm 1983 bởi nhóm nghiên cứu của SC Ng và cộng sự.(210) - Năm 1983, siêu âm đầu dò âm đạo được giới thiệu và kỹ thuật chọc hút trứng qua ngả âm đạo với hướng dẫn của siêu âm đầu dò âm đạo được giới thiệu lần đầu tiên và thay thế hoàn toàn việc chọc hút trứng quan nội soi tốn kém, nguy hiểm và kém hiệu quả. - Năm 1984, kỹ thuật chuyển giao tử vào vòi trứng (GIFT) được báo cáo thành công tại Mỹ. - Năm 1984, em bé đầu tiên ra đời từ trường hợp một phụ nữ không còn buồng trứng, thực hiện xin trứng-TTTON tại Úc. - Năm 1984, em bé đầu tiên sinh ra từ phôi người đông lạnh được báo cáo ở Úc bởi Trounson và Mohr. - Năm 1986, Chen báo cáo trường hợp có thai từ trứng người sau đông lạnh và rã đông tại Úc. Tuy nhiên, tỉ lệ thành công được báo cáo rất thấp. - Năm 1988, trường hợp tiêm tinh trùng vào dưới màng trong suốt (SUZI) được báo cáo thành công lần đầu tiên tại Singapore bởi SC Ng và cộng sự. - Năm 1989, kỹ thuật đục thủng màng trong suốt (PZD) để hỗ trợ thụ tinh được giới thiệu ở Mỹ bời Cohen. - Năm 1992, kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương trứng được báo cáo thànnh công lần đầu tiên tại Bỉ bởi Palermo và cộng sự. - Năm 1994, trường hợp có thai đầu tiên từ trứng non trưởng thành trong ống nghiệm (IVM) được báo cáo tại Úc. - Năm 1994, các trường hợp MESA-ICSI (hút tinh trùng từ mào tinh qua vi phẫu và tiêm tinh trùng vào bào tương trứng) đầu tiên được báo cáo. - Năm 1995, kỹ thuật PESA-ICSI (chọc hút tinh trùng từ mào tinh xuyên da và tiêm tinh trùng vào bào tương trứng) được giới thiệu . - Năm 1995, kỹ thuật TESE-ICSI (phân lập tinh trùng từ tinh hoàn ở những trường hợp giảm sinh tinh tại tinh hoàn và tiêm tinh trùng vào bào tương trứng) được báo cáo thành công. - Năm 1997, trường hợp có thai ở phụ nữ 63 tuổi với kỹ thuật xin trứng-TTTON được báo cáo. - Năm 1997, trường hợp có thai đầu tiên từ trứng trữ lạnh và rã đông của Mỹ được báo cáo. 11 năm sau trường hợp đầu tiên trên thế giới được báo cáo. - Năm 2001, phác đồ mới trong kỹ thuật trữ trứng được báo cáo, cải thiện đáng kể tỉ lệ thành công. Đồng thời, những trường hợp sanh đầu tiên từ cả trứng và tinh trùng đông lạnh được báo cáo tại Ý. v Tại Việt nam - TTTON được thực hiện thành công tại Việt nam khá muộn so với các nước trên thế giới và trong khu vực. Tuy nhiên, trong những năm gần đây chúng ta đã đạt được những bước tiến nhanh và vững chắc. Hiện nay, chúng ta đã thực hiện thành công các kỹ hỗ trợ sinh sản phổ biến trên thế giới hiện nay với tỉ lệ thành công khá cao và ổn định. - Trung tâm TTTON tại Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ hiện được ghi nhận là trung tâm lớn nhất khu vực Đông Nam Á và là một trong những trung tâm hàng đầu ở châu Á. Uy tín của ngành hỗ trợ sinh sản Việt nam đã bắt đầu được ghi nhận trong khu vực và trên thế giới trong những năm qua. Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ đã có hơn 10 báo cáo khoa học về lãnh vực này tại các hội nghị khoa học trong vùng và trên thế giới. Trong thời gian qua, họ đã thu hút được trên 100 trường hợp người ở nước ngoài đến điều trị. Năm 2004, chúng ta cũng bắt đầu thu hút được bác sĩ từ các nước đến học hỏi kinh nghiệm trong lãnh vực này. v Sự phát triển của TTTON tại Việt nam từ 1997 đến nay: - 1997, Bệnh viện phụ Sản Từ Dũ bắt đầu thực hiện TTTON. - 30/4/1998, 3 em bé TTTON đầu tiên ra đời ở Việt nam. - 1998-2000, Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ bước đầu đào tạo và chuyển giao công nghệ cho học viện Quân Y về kỹ thuật lọc rửa tinh trùng, trữ lạnh tinh trùng, TTTON. - 1999, Bệnh viện Hùng Vương bắt đầu thực hiện TTTON. - 1999-2000, Bệnh viện Từ Dũ bắt đầu đào tạo và chuyển giao công nghệ cho viện Bảo vệ bà mẹ và sơ sinh. Trong thời gian này, 6 bác sĩ và 2 kỹ thuật viên của Viện BVBMSS đã được đào tạo tại Bệnh viện Từ Dũ. - Cũng trong thời gian này, Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ đã đào tạo các kỹ thuật viên của Viện BVBMSS kỹ thuật thực hiện tinh dịch đồ theo tiêu chẩn của WHO và kỹ thuật lọc rửa tinh trùng. Nhờ đó, trước khi thực hiện được TTTON Viện BVBMSS cũng đã triển khai được kỹ thuật IUI với tinh trùng lọc rửa thay vì bơm tinh dịch trực tiếp vào tử cung. - Từ 4/1999 đến hết năm 2001, 2 bác sĩ Huỳnh Thanh Liêm và Nguyễn Việt Quang được Sở Y tế Cần thơ cử đến đào tạo chuyên sâu tại Bệnh viện Từ Dũ về các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. - Cuối năm 2000, Bệnh viện Từ Dũ hỗ trợ về kỹ thuật trong thời gian chuẩn bị và cử bác sĩ giúp Viện BVBMSS thực hiện các trường hợp TTTON đầu tiên. Trong thời gian 3 tháng đầu thực hiện chương trình, bác sĩ Huỳnh Thanh Liêm đã ở hẳn tại Viện BVBMSS để trực tiếp tham gia và hướng dẫn cán bộ của Viện BVBMSS thực hiện các trường hợp đầu tiên. - 2001, em bé đầu tiên ra đời tại Viện BVBMSS. - Sau thời gian gửi cán bộ đào tạo tại Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ và tích lũy được kinh nghiệm, Học viện quân Y bắt đầu thực hiện các trường hợp TTTON đầu tiên với sự hỗ trợ của Bệnh viện Từ Dũ và Viện BVBMSS. - Cuối năm 2001, Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ hỗ trợ Bệnh viện Phụ Sản quốc tế thực hiện các trường hợp TTTON đầu tiên. - Đầu năm 2002, tạp chí định kỳ “Sinh sản & sức khỏe” ra mắt số đầu tiên. Tạp chí đã đóng vai trò quan trọng trong việc góp phần phổ biến kiến thức liên quan đến hiếm muộn – vô sinh và các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đến các cán bộ y tế, nhân dân và các đối tượng quan tâm trong cả nước. - 2002, các em bé TTTON đầu tiên ra đời tại Học viện quân Y và Bệnh viện Phụ Sản quốc tế. - Khóa đào tạo “Sơ bộ chuyên khoa về kỹ thuật hỗ trợ sinh sản” đầu tiên được khai giảng tại Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ. - 2/2003, Nghị định của Chính phủ về sinh và con theo phương pháp khoa học được ban hành. - Ngoài ra, trong khoảng thời gian từ 1999 đến nay, qua các khóa đào tạo thường xuyên, Bệnh viện Từ Dũ đã giúp đào tạo nhân sự cho các chương trình điều trị hiếm muộn và TTTON của nhiều đơn vị khác trong cả nước như: Trường Đại học Y Hà nội, Bệnh viện Phụ Sản Hà nội, Bệnh đa khoa Thái Nguyên, Bệnh viện Phụ Sản Hải phòng, Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa, Bệnh viện TW Huế, Bệnh viện Trường đại học Y Huế, Bệnh viện Đa khoa Đà nẳng, Bệnh viện Sản Phụ khoa Bình Dương, Bệnh viện Hùng Vương, Bệnh viện đa khoa Cần Thơ. - Cho đến năm 2003, đa số các tỉnh thành phía Nam (khoảng 90%) đã xây dựng được các đơn vị chuyên biệt khám, chẩn đoán và điều trị hiếm muộn theo quan điểm hiện đại và thực hiện được kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung với tinh trùng lọc rửa. - 2004, website đầu tiên cung cấp thông tin, kiến thức về hiếm muộn-vô sinh và các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản ra đời: www.ivftudu.com.vn . Với sự quan tâm của ngành y tế nhiều địa phương và sự chuẩn bị tích cực trong việc đào tạo nhân sự cũng như sự phát triển nhanh chóng của lãnh vực này tại Việt nam trong thời gian qua, hy vọng trong thời gian tới chúng ta sẽ tiếp tục đón nhận sự ra đời của nhiều trung tâm TTTON mới trong cả nước. Hiện nay, không chỉ bệnh viện Từ Dũ mà nhiều bệnh viện khác ở VN như Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Học viện quân y 103, bệnh viện Hùng Vương ,Trường Đại học Y Hà nội, Bệnh viện Phụ Sản Hà nội, Bệnh đa khoa Thái Nguyên, Bệnh viện Phụ Sản Hải phòng, Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa, Bệnh viện TW Huế, Bệnh viện Trường đại học Y Huế, Bệnh viện Đa khoa Đà Nẳng, Bệnh viện Sản Phụ khoa Bình Dương, Bệnh viện Hùng Vương, Bệnh viện đa khoa Cần Thơ ,Bệnh viện Vạn Hạnh, Bệnh viện Việt Đức cũng đã và đang từng bước thực hiện thành công các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Phần 2: NỘI DUNG A. ĐẶC ĐIỂM VÀ NGUYÊN TẮC CHUNG CỦA SINH SẢN CÓ HỖ TRỢ (ASSISTED PROCREATION) I. Đặc điểm - Đặc điểm thứ nhất có liên quan đến việc thao tác xử lí các giao tử và phôi trong ống nghiệm, bên ngoài cơ thể mẹ. - Đặc điểm thứ 2 là sự không cần có giao hợp giữa bố và mẹ II. Nguyên tắc chung của các phương pháp hỗ trợ sinh sản là hỗ trợ quá trình có thai tự nhiên bằng cách - Chuẩn bị trứng và tinh trùng - Tạo điều kiện để trứng và tinh trùng gặp nhau tạo thành phôi - Tạo điều kiện để phôi vào làm tổ ở niêm mạc buồng tử cung. Từ đó thầy thuốc chọn lựa phương pháp hỗ trợ sinh sản thích hợp cho từng cặp vợ chồng hiếm muộn /vô sinh B. CÁC KỸ THUẬT HỖ TRỢ SINH SẢN HIỆN ĐẠI TẠI VIỆT NAM I. Thụ tinh nhân tạo bằng phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) 1. Chỉ định v Do tính hiệu quả, giá thành thấp và kỹ thuật đơn giản, kỹ thuật IUI hiện được áp dụng rộng rãi cho nhiều chỉ định: - Bất thường phóng tinh: lỗ tiểu đóng thấp, chấn thương tủy sống, xuất tinh ngược dòng, bất lực do nguyên nhân thực thể hay tâm lý. - Yếu tố cổ tử cung: chất nhầy cổ tử cung không thuận lợi, ít chất nhầy cổ tử cung. - Vô sinh nam: tinh trùng ít, tinh trùng di động kém, tinh trùng dị dạng, phối hợp các bất thường trên. - Miễn dịch: kháng thể kháng tinh trùng ở nam giới (tự kháng thể) hoặc kháng thể kháng tinh trùng ở nữ giới ở cổ tử cung, trong huyết thanh - Vô sinh không rõ nguyên nhân. - Lạc nội mạc tử cung: dạng nhẹ, vừa. - Rối loạn phóng noãn: sau khi điều trị gây phóng noãn, người ta phối hợp với IUI để tăng tỉ lệ thành công của chu kỳ điều trị. - Phối hợp nhiều bất thường trên - Bơm tinh trùng nguời cho (đối với chồng không có tinh trùng) v Điều kiện để có thể thực hiện điều trị IUI gồm: người vợ có ít nhất 1 trong 2 vòi trứng thông và buồng trứng còn hoạt động và tinh dịch đồ chồng bình thường hoặc bất thường ở mức độ nhẹ và vừa. Mẫu tinh trùng sau rửa phải đạt tối thiểu 1 triệu tinh trùng di động. 2. Kỹ thuật thực hiện Kỹ thuật thực hiện IUI hiện nay thường bao gồm 3 bước: Kích thích buồng trứng – Chuẩn bị tinh trùng – Bơm tinh trùng. 2.1. Kích thích buồng trứng (Ovarian stimulation) v Mục đích của kích thích buồng trứng là tạo được sự phát triển của 3, tối đa là 4 nang noãn trưởng thành và chứa noãn có khả năng thụ tinh, đồng thời chuẩn bị nội mạc tử cung cho sự làm tổ của phôi. Nếu số nang noãn trưởng thành nhiều hơn 4, tỉ lệ đa thai thường cao. a. Các phác đồ có thể sử dụng - CC - CC + hMG/FSH - hMG/FSH - GnRHa + hMG/FSH (cực ngắn, ngắn, dài, cực dài) * CC: clomiphene citrate; hMG: human menopausal gonadotrophin; FSH: follicle stimulating hormone; GnRHa: gonadotrophin releasing hormone agonist b. Cơ chế tác dụng - Ức chế estrogen: Clomiphene Citrate (hoặc Tamoxifen) - Các thuốc này, do cấu trúc tương tự estrogen, ức chế cạnh tranh các thụ thể estrogen, gây đáp ứng tăng tiết FSH, LH ở tuyến yên (chủ yếu FSH), kích thích quá trình sản sinh và phát triển các nang noãn. + Gonadotrophin: hMG, FSH, hCG + GnRH, đồng vận GnRH (GnRH agonist) - Theo dõi đáp ứng của buồng trứng được thực hiện bằng cách phối hợp siêu âm đầu dò âm đạo và xét nghiệm nội tiết (E2, LH huyết thanh). - Bệnh nhân sẽ được hẹn bơm tinh trùng vào buồng tử cung khoảng 36 giờ sau tiêm hCG. 2.2. Chuẩn bị tinh trùng - Trong sinh lý thụ tinh bình thường, sau khi giao hợp, tinh dịch được phóng vào âm đạo. Những tinh trùng di động tốt, có thể thụ tinh trứng sẽ tự bị rơi qua lớp chất nhầy cổ tử cung để đi lên đường sinh dục phụ nữ. Kết quả của hiện tượng này là tin h trùng với khả năng di động tốt sẽ tự tách khỏi tinh dịch để tiếp tục đường đi vào tử cung và đi đến vòi trứng để thụ tinh trứng. Tinh dịch có chức năng trung hòa và bảo vệ tinh trùng khỏi môi trường acid của âm đạo. Nó còn có một phần chức năng ổn định và nuôi dưỡng tinh trùng. Tuy nhiên, tinh dịch có nhiều ảnh hưởng xấu lên tinh trùng sau khi được phóng vào âm đạo phụ nữ. Người ta thấy rằng tinh dịch có thể làm giảm sức sống của tinh trùng, giảm độ di động của tinh trùng và khả năng thụ tinh của tinh trùng. - Dựa trên cơ sở sinh lý đó, người ta áp dụng nhiều biện pháp để tách tinh trùng ra khỏi tinh dịch để sử dụng tinh trùng vào mục đích điều trị. Đây là cơ sở của các phương pháp chuẩn bị tinh trùng. * Lợi ích của các phương pháp chuẩn bị tinh trùng. v Chọn được các tinh trùng bình thường, di động tốt cho các phương pháp điều trị. - Loại được các tế bào chết, hầu hết các vi sinh vật và phần lớn các chất độc với tinh trùng. - Loại được một phần lớn prostaglandins trong tinh dịch, tránh co thắt tử cung trong phương pháp IUI. - Kích thích sự hoạt hóa đầu tinh trùng, tạo thuận lợi cho quá trình thụ tinh với trứng. - Giảm đựơc phần lớn nguy cơ nhiễm trùng từ tinh dịch, do các phương pháp chuẩn bị tinh trùng hiện nay có thể phát hiện và loại được hầu hết các vi sinh vật có trong tinh dịch. - Tránh được nguy cơ sốc phản vệ đôi khi xảy ra khi cho tinh dịch vào buồng tử cung. - Giảm nguy cơ tạo kháng thể kháng tinh trùng ở người vợ khi cho quá nhiều tinh trùng chết vào buồng tử cung. v Có nhiều phương pháp chuẩn bị tinh trùng đã được áp dụng. Hai phương pháp đạt hiệu quả cao và được áp dụng rộng rãi nhất hiện nay là phương pháp: bơi lên (swin-up) và phương pháp lọc sử dụng thang nồng độ. ð Phương pháp swim-up a. Nguyên tắc: - Chỉ những tinh trùng di động tốt sẽ tự bơi lên trên, thoát khỏi lớp tinh dịch phía dưới. b. Cách tiến hành: - Cho vào mỗi ống nghiệm (loại 14ml) 1,5ml môi trường cấy - Cho 1ml tinh dịch đã ly giải thật nhẹ nhàng xuống dưới đáy lớp môi trường. - Đặt ống nghiệm trong tủ cấy khoản 45’ – 60’ - Lấy khoảng 0,7 đến 1ml ở phần trên của cột môi trường, cho vào ống nghiệm loại 5ml. - Cho thêm 2ml môi trường mới vào ống nghiệm, trộn đều - Đem ly tâm 1000 vòng/phút trong vòng 15 phút - Hút bỏ lớp môi trường ở trên, chừa lại khoảng 0,4 – 0,5 ml - Trộn đều, lấy 1 giọt cho vào buồng đếm kiểm tra - Phần còn lại có thể sẵn sàng để thực hiện IUI ð Phương pháp lọc với thang nồng độ a. Nguyên tắc: Các dung môi percoll ở các nồng độ khác nhau có chức năng lọc, loại bỏ các tinh trùng chết, dị dạng, di động kém và các thành phẩn trong tinh dịch. Phần tinh trùng lọc được, rửa 2 lần với môi trừơng cấy để loại bớt percoll trong môi trường cấy b. Cách tiến hành: - Pha các dung môi percoll đẳng trương 95% và 47,5% - Cho 2 lớp dung môi percoll 95% và 47,5% vào ống nghiệm: mỗi lớp 1ml, lớp 95% ở dưới - Cho khoảng 1,5ml tinh dịch lên trên 2 lớp percoll thật nhẹ nhàng - Ly tâm 1500 vòng/ 1’ trong 15 phút - Giữ lại 0,5ml ở đáy, cho vào ống nghiệm mới - Pha với 2ml môi trường mới - Ly tâm 1000 vòng/1’ - Hút bỏ lớp môi trường ở trên, chừa lại khoảng 0,4 – 0,5ml - Trộn đều, lấy 1 giọt cho vào buồng đếm kiểm tra - Phần còn lại có thể sẵn sàng để thực hiện IUI 2.3. Bơm tinh trùng vào buồng tử cung v Tinh trùng sau khi chuẩn bị phải được giữ ấm và bơm vào buồng tử cung trong thời gian sớm nhất. Phải đảm bảo vô trùng để tránh nhiễm trùng đường sinh dục nữ. * Kỹ thuật thực hiện - Người thực hiện kỹ thuật phải rửa tay, đội mũ, mamg mask, găng tiệt trùng. - Bệnh nhân nằm ở tư thế phụ khoa. Rửa âm hộ bằng nước muối sinh lý. Đặt mỏ vịt. Lau nhẹ cổ tử cung, âm đạo bằng nước muối sinh lý. - Gắn catheter vào bơm tiêm 1ml, hút tinh trùng đã chuẩn bị vào catheter. Sử dụng bơm tiêm, bơm từ từ tinh trùng trong catheter vào buồng tử cung. Từ từ rút catheter ra khỏi buồng tử cung. - Có thể cho bệnh nhân nằm ở tư thế mông cao để hạn chế sự chảy ngược tinh trùng ra âm đạo và tạo thuận lợi để dịch bơm vào chảy lên 2 vòi trứng. - Kỹ thuật bơm tinh trùng đóng vai trò quan trọng để đảm bảo tỉ lệ thành công. Nếu không thực hiện nhẹ nhàng, đúng kỹ thuật sẽ ảnh hưởng nhiều đến tỉ lệ có thai. + Tỉ lệ thành công thay đổi khoảng 10 – 40% mỗi chu kỳ. Bệnh nhân lớn tuổi, tỉ lệ có thai thấp hơn và tỉ lệ sẩy thai cao hơn. Nếu thực hiện đúng chỉ định và phương pháp, tỉ lệ có thai sau 6 lần điều trị có thể lên đến 80 – 90%. + Tỉ lệ thành công phụ thuộc vào việc thực hiện đúng kỹ thuật các bước cơ bản của IUI 3. Biến chứng v IUI là một kỹ thuật an toàn, ít biến chứng nhất trong các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Biến chứng của kỹ thuật IUI có thể là biến chứng của kích thích buồng trứng hoặc của kỹ thuật bơm tinh trùng. Các biến chứng có thể có: - Hội chứng quá kích buồng trứng: tỉ lệ thay đổi tùy theo đối tượng bệnh nhân và phác đồ thuốc sử dụng. - Đa thai: thường không quá 20%, nếu kích thích nhiều nang noãn trưởng thành. - Nhiễm trùng: tỉ lệ nhiễm trùng thấp, thường do kỹ thuật chuẩn bị tinh trùng hoặc không đảm bảo vô trùng khi thực hiện kỹ thuật bơm tinh trùng. - Sẩy thai: tỉ lệ sẩy thai ở các chu kỳ hỗ trợ sinh sản nói chung cao hơn so bình thường. - Một số các biến chứng khác có thể gặp như: xuất huyết, đau bụng, viêm vòi trứng không nhiễm trùng, dị ứng… II. Quy Trình Thụ Tinh Trong Ống Nghiệm (IVF) 1. Chỉ định v Thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) là phương pháp điều trị hiếm muộn cho các trường hợp: - Tắc vòi trứng - Lạc nội mạc tử cung - Tinh trùng ít, yếu, dị dạng - Không tinh trùng trong tinh dịch cần lấy tinh trùng bằng phẫu thuật mào tinh, tinh hoàn. - Hiếm muộn không rõ nguyên nhân, bơm tinh trùng nhiều lần thất bại - Xin trứng 2. Kỹ thuật thực hiện v Quy trình TTTON tại IVF được tiến hành như sau: - Khám, tư vấn, làm hồ sơ và các xét nghiệm cần thiết. Các xét nghiệm thường được tiến hành vào ngày 2 của vòng kinh. - Từ ngày đầu kỳ kinh, bên cạnh những xét nghiệm cơ bản, bệnh nhân được làm thêm xét nghiệm tiền mê và khám tiền mê kiểm tra sức khỏe bệnh nội khoa, ngoại khoa, nếu có. - Tiêm thuốc chuẩn bị tử cung và buồng trứng 2 tuần từ ngày 21 của chu kỳ. - Sau tiêm thuốc 2 tuần, bệnh nhân được siêu âm, thử máu để theo dõi đáp ứng của thuốc và bắt đầu tiêm thuốc kích thích buồng trứng. - Thời gian tiêm thuốc kích thích buồng trứng khoảng từ 10 – 14 ngày, tùy đáp ứng của từng người. - Bệnh nhân sẽ được siêu âm nang noãn và thử máu từ 3 - 4 lần trong thời gian theo dõi để đánh giá sự đáp ứng của buồng trứng và điều chỉnh liều thuốc. - Tiêm thuốc để chọc hút trứng (hCG) khi nang noãn đã trưởng thành. - Chọc hút trứng khoảng 36 - 40 giờ sau tiêm hCG. - Lấy tinh trùng chồng để TTTON cùng ngày chọc hút trứng. - Cấy trứng với tinh trùng trong phòng nuôi cấy - Các chuyên viên phôi học sẽ theo dõi sự phát triển của phôi trong 2 hoặc 3 ngày, tùy trường hợp - Chọn phôi và chuyển phôi vào tử cung 2 hoặc ngày sau chọc hút trứng, tùy trường hợp - Bệnh nhân sẽ tiêm thuốc và đặt thuốc vào âm đạo để hỗ trợ cho sự làm tổ của thai. - Thử thai 14 ngày sau chuyển phôi (beta-hCG). - Siêu âm 3 tuần sau nếu thử thai dương tính. v Hiện nay, tỷ lệ thành công của TTTON tại IVF là vào khoảng 35 - 40% cho mỗi đợt điều trị. Tỷ lệ này ngày càng giảm nếu người vợ lớn tuổi. Nếu người vợ trên 35 tuổi thì tỷ lệ thành công giảm nhiều và tỷ lệ thành công càng thấp nếu người vợ trên 40 tuổi. Tỷ lệ có thai trung bình trên thế giới hiện nay vào khoảng 25 - 30%. 3. Biến chứng v Trong quá trình điều trị, có thể xảy ra các vấn đề bất thường với tỷ lệ như sau: - Buồng trứng đáp ứng kém, ngưng điều trị 10 – 15% - Quá kích buồng trứng khi kích thích 5 – 10% - Rụng trứng sớm, trước khi chọc hút trứng 1% - Chọc hút không có trứng 1% - Xuất huyết nội sau chọc hút 0,2 – 0,3% - Chảy máu bàng quang 2% - Không thụ tinh, không có phôi 1 – 5% - Quá kích buồng trứng khi có thai 5 – 10% - Có nhiều hơn 1 thai (2, 3, 4 thai) 15 - 20% - Sẩy thai sau khi có thai 15 – 20% - Thai ngoài tử cung sau khi có thai 2% - Sinh non 20% v Đây là vấn đề khách quan thường xảy ra ở các trung tâm TTTON trên thế giới. III. Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng – Intra-cytoplasmic Sperm Injection (ICSI) - Là kỹ thuật hỗ trợ cho quá trình thụ tinh giữa tinh trùng và trứng in-vitro. Khi điều trị với ICSI, các bước tiến hành hoàn toàn tương đương như TTTON thông thường, chỉ khác ở giai đoạn thụ tinh, 1 tinh trùng được tiêm trực tiếp vào trứng dưới sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác. ¨ Việc thành công của kỹ thuật ICSI đã tạo một tiếng vang lớn và làm thay đổi nhiều quan niệm về quá trình thụ tinh ở người và động vật nói chung. Kỹ thuật ICSI từ khi thành công đã được xem là một cuộc cách mạng trong điều trị vô sinh nam. Trong một khảo sát về ICSI với qui mô lớn nhất cho đến nay của Hiệp hội sinh sản người và Phôi học Châu Âu (ESHRE) báo cáo năm 1998, tỉ lệ thụ tinh của noãn sau khi tiêm tinhg trùng vào bào tương noãn của 174 bệnh nhân là 55,4%; tỉ lệ noãn thụ tinh tiếp tục phát triển là 44,0% (số liệu năm 1994, số liệu từ 30 trung tâm khác nhau). - Hỗ trợ thụ tinh bằng kỹ thuật ICSI giúp kiểm soát được tỉ lệ thụ tinh giữa trứng và tinh trùng ở tỉ lệ cao, giúp đảm bảo khả năng có phôi và tăng số lượng phôi có được. Các ưu điểm trên đảm bảo cho sự ổn định và góp phần gia tăng hiệu quả của một chương trình hỗ trợ sinh sản 1.Chỉ định v ICSI được xem là phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho các trường hợp vô sinh nam do các nguyên nhân khác nhau như: - Tất cả các dạng của bất thường về số lượng và chức năng tinh trùng: tinh trùng ít, tinh trùng di động kém, tinh trùng dị dạng nhiều - Vô sinh nam do không có tinh trùng: khơng có tinh trùng trong tinh dịch, phải lấy tinh trùng bằng phẫu thuật v Ngoài ra ICSI hiện nay là chỉ định thường qui cho các trường hợp như: - Bất thường thụ tinh: tinh trùng của chồng và trứng của người vợ bình thường, nhưng không thụ tinh được hoặc tỉ lệ thụ tinh thấp; hoặc nghi ngờ có bất thường về thụ tinh giữa trứng và tinh trùng. - Vô sinh không rõ nguyên nhân. - Thất bại nhiều lần với TTTON bình thường 2. Qui trình thực hiện ICSI v Người vợ được cho thuốc kích thích buồng trứng để tăng tối đa nang noãn phát triển trong chu kỳ điều trị. Sử dụng phác đồ dài, phối hợp GnRH agonist (Decapeptyl 0,1 mg) và FSH tái tổ hợp (Puregon). Bệnh nhân sau đó được theo dõi bằng siêu âm và định lượng nội tiết (LH, E2) để điều chỉnh liều thuốc và xác định thời điểm nang noãn trưởng thành. hCG (Pregnyl) được sử dụng để kích thích sự trưởng thành của noãn. Chọc hút trứng qua âm đạo, dưới hướng dẫn của siêu âm với đầu dò âm đạo. Trứng chọc hút được tiến hành khoảng 35 giờ sau khi tiêm hCG. Trứng chọc hút được sẽ được cấy với môi trường cấy (IVF-20) trong tủ cấy CO2 từ 5 đến 6 giờ. Tinh dịch được lấy khoảng 2 giờ sau khi chọc hút. Sau đó tiến hành lọc tinh trùng bằng Sperm Grad-100 và rửa lại 2 lần với các môi trường Sperm Rinse-20 và Gamete-20. v Khoảng 5-6 giờ sau khi chọc hút trứng, trứng được cho vào môi trừơng Gamete-20 chứa men hyaluronidase nồng độ 80IU/ml để tách các lớp tế bào nang xung quanh trứng. Việc bóc tách các tế bào quanh trứng được hỗ trợ vòi pipette Pasteru kéo nhỏ có đường kính nhỏ dần từ 100-150 mm dưới kính hiển vi soi nổi. Trứng sau đó được cho vào các giọt môi trường trên đĩa cấy đường kính 30mm. Tinh trùng sau khi lọc và rửa cũng được cho vào giọt PVP 10% trên đĩa cấy. Tất cả các giọt môi trường trong đĩa cấy được phủ một lớp dầu (Ovoil-150). Sau đó đĩa cấy được đặt vào kính hiển vi đảo ngược có bệ sưởi ấm 37 0C để thực hiện tiêm tinh trùng vào trứng được thực hiên dưới kính hiển vi đảo ngược với hệ thống vi thao tác (micromanipulation) ở độ phóng đại 200 lần. v Kim tiêm tinh trùng (microinjection pipette), sẽ được đặt vào giọt PVP 10% để cố định và bắt tinh trùng. Sau đó đặt kim giữ trứng (holding pipette) 40 m cùng với kim tiêm tinh trùng vào giọt môi trường chứa trứng. Tạo áp lực âm trong kim giữ trứng để giữ cố định trứng lúc tịêm tinh trùng. Kim tiêm tinh trùng được đâm xuyên qua màng trong suốt và màng tế bào trứng. Tinh trùng sau đó được tiêm vào bào tương trứng. v Trứng sau khi tiêm tinh trùng sẽ được nuôi cấy trong tủ cấy CO2. việc kiểm tra thụ tinh được thực hiên từ 16-18 giờ sau. Sau đó trứng sẽ được đặt trở lại tủ cấy. Trứng thụ tinh sẽ đựơc kiểm tra lần thứ hai vào ngày hôm sau để đánh giá sự phát triển của phôi và chọn phôi chuyển vào buồng tử cung. v Hai tuần sau khi chuyển phôi, bệnh nhân được làm xét nghiệm thử thai bằng cách định lượng kCG trong huyết thanh (phương pháp miễn dịch men). Nếu xét nghiêm thử thai dương tính, bệnh nhân sẽ được hẹn siêu âm 3 tuần sau để siêu âm xác định túi thai trong buồng tử cung. Thai lâm sàng được định nghĩa khi trên siêu âm thấy có túi thai và tim trong lòng tử cung.  v Tỷ lệ thành công của kỹ thuật ICSI phụ thuộc vào nhiều yếu tố: phác đồ chuẩn bị trứng, phác đồ chuẩn bị tinh trùng, chất lượng kỹ thuật của máy móc và dụng cụ hỗ trợ như: kính hiển vi, kim giữ trứng, kim tiêm tinh trùng… tuy nhiên vấn đề quan trọng nhất là kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương trứng và kỹ thuật nuôi cấy trứng và phôi. v Kỹ thuật ICSI bao gồm một sự phối hợp rất chính xác của 2 tay của người thực hiện trên nhiều công đoạn: bất động tinh trùng, hút tinh trùng vào kim, giữ trứng và đặt kim đúng vị trí, đâm kim qua màng trong suốt làm thủng màng tế bào trứng, tiêm tinh trùng… . v Kết quả điều trị còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác ngoài các yếu tố kỹ thuật của ICSI như chọn phôi chuyển vào buồng tử cung, kỹ thuật chuyển phôi, phác đồ chuẩn bị nội mạc tử cung tạo điều kiện thuận lợi cho phôi làm tổTỷ lệ làm tổ của phôi là chỉ số quan trọng nhất thể hiện hiệu quả của toàn bộ công nghệ tạo phôi và nuôi cấy phôi cùng với sự chuẩn bị nội mạc tử cung. Chỉ số này nói lên khả năng tồn tại và phát triển của phôi sau khi đặt vào buồng tử cung. Kết quả ở một số trường hợp cho thấy tỷ lệ làm tổ của phôi có thể đạt ở mức rất cao (50%-80%). Công nghệ tạo phôi với kỹ thuật ICSI bước đầu đưa vào ứng dụng đã đạt được thành công. Tuy nhiên cần thiết nghiên cứu cải tiến nhiều hơn để đạt được kết quả cao và ổn định. v ICSI được thực hiện bằng kỹ thuật vi thao tác (micromanipulation) dưới kính hiển vi đảo ngược với sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác (micromanipulation system). Vi thao tác là kỹ thuật được sử dụng để thao tác trên tế bào, trên giao tử và phôi. Như vậy với sự hỗ trợ của vi thao tác, hiện nay chúng ta có thể “phẫu thuật” trên giao tử để tạo phôi 3. Một số các nguy cơ tìm ẩn của kỹ thuật ICSI v Từ khi kỹ thuật ICSI ra đời đến nay, đã có nhiều quan ngại về một số nguy cơ có thể có đối với kỹ thuật ICSI như: - Trứng có thể bị tổn thương khi tiêm tinh trùng và ảnh hưởng đến chất lượng phôi. - Các trường hợp vô sinh nam có thể có nhiễm sắc thể và bệnh lý di truyền cao hơn bình thường. Khoảng 5-10% vô sinh nam do bất thường tinh trùng nặng (mật độ tinh trùng <5 triệu/ml), là có liên quan đến bệnh lý di truyền. Các bất thường này, có thể truyền sang con v Việc ứng dụng thành công kỹ thuật ICSI mang lại khả năng có con cho nhiều cặp vợ chồng hiếm muộn do nguyên bất thường chất lượng và số lượng tinh trùng, mà trước nay tưởng chừng như không còn hy vọng. Một lần nữa, kết quả này cho thấy khả năng tiếp thu các kỹ thuật điều trị hiện đại trên thế giới vào thực tế Việt Nam. CÁC PHẪU THUẬT LẤY VÀ PHÂN LẬP TINH TRÙNG TRONG TRƯỜNG HỢP VÔ SINH NAM KHÔNG CÓ TINH TRÙNG Percutaneous epididymal sperm aspiration (PESA) v Vô sinh do không có tinh trùng là trường hợp không tìm thấy tinh trùng trong tinh dịch. Không tinh trùng thường chia làm hai loại: do tắc nghẽn và không do tắc nghẽn. Trong trường hợp không tinh trùng do tắc, tinh hoàn vẫn sinh tinh bình thường nhưng tinh trùng không thể ra bên ngoài. Nguyên nhân thường gặp là do bẩm sinh, nhiễm trùng đường sinh dục hoặc do thắt ống dẫn tinh. Trong cả hai trường hợp vô sinh không có tinh trùng do tắc hay không do tắc, người ta đều có thể phẫu thuật để lấy tinh trùng và thực hiện ICSI. IV. MESA-ICSI (hút tinh trùng từ mào tinh qua vi phẫu và tiêm tinh trùng vào bào tương trứng) - Là phương pháp thụ tinh trùng qua phẫu thuật mào tinh. Bệnh nhân được gây tê tại chỗ và phối hợp với tiền mê. Phẫu thuật viên rạch ngang da bìu phía mào tinh. Cắt màng bao mào tinh, bộc lộ búi ống mào tinh. Dịch hút được từ mào tinh sẽ được kiểm tra dưới kính hiển vi để tìm tinh trùng. Tỷ lệ thành công của MESA cao, tinh trùng thường thu được nhiều và có thể trữ lạnh (Tournaye, 2001). Tuy nhiên phương pháp này cũng có một số khuyết điểm như tính xâm lấn cao, dịch thu được lẫn nhiều hồng cầu và tình trạng dây dính nhiều sẽ gây khó khăn cho những trường hợp phải phẫu thuật lần sau. - Kỹ thuật này chỉ thực hiện với trường hợp không có tinh trùng do tắc. V. Kỹ thuật PESA-ICSI (chọc hút tinh trùng từ mào tinh xuyên da và tiêm tinh trùng vào bào tương trứng - Là phương pháp thu tinh trùng mà không cần phẫu thuật mở bao tinh hoàn và bộc lộ mào tinh. Sau khi cố định được mào tinh bằng tay, phẫu thuật viên dùng kim gắn với syringe đâm xuyên qua da vào mào tinh. Hút từ từ tới khi có dịch trong syringe. Dịch hút được sẽ đem kiểm tra dưới kính hiển vi để tìm tinh trùng. So với MESA, PESA lấy được ít tinh trùng hơn nhưng là phương pháp ít xâm lấn, có thể thực hiện được nhiều lần, đơn giản hơn và tinh trùng thu được thường ít lẫn máu và xác tế bào(Tourneye, 2001). Do đó, nhiều tác giả đề nghị PESA là phương pháp nên lựa chọn đầu tiên ở những trường hợp không tinh trùng do tắc nghẽn. - Kỹ thuật này chỉ thực hiện với trường hợp không có tinh trùng do tắc. VI. Lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng chọc hút và tiêm tinh trùng vào bào tương trứng TESA -ICSI) - Sau khi gây tê và cố định tinh hoàn, phẫu thuật viên đâm kim qua da vào mô tinh hoàn và hút từ từ ra mẫu mô. Thường phải hút nhiều mẫu mô ở nhiều vị trí khác nhau. Xé nhỏ mẫu mô và tìm tinh trùng dưới kính hiển vi. Nếu quá trình sinh tinh bị suy giảm, khả năng lấy được tinh trùng thường thấp, khoảng 50%(Tourneye, 2001). - Kỹ thuật này có thể thực hiện cho cả 2 trường hợp không có tinh trùng do tắc hoặc không do tắc. VII. Kỹ thuật TESE-ICSI (phân lập tinh trùng từ tinh hoàn ở những trường hợp giảm sinh tinh tại tinh hoàn và tiêm tinh trùng vào bào tương trứng) - Kỹ thuật này tương tự sinh thiết tinh hoàn. Phẫu thuật bộc lộ tinh hoàn và lấy nhiều mẫu mô tinh hoàn. Các mẫu thu được sẽ được tách nhỏ hoặc sử dụng một số loại men để tăng khả năng thu được tinh trùng từ các ống sinh tinh. Tỷ lệ thu được tinh trùng cao hơn so với TESA (Tourneye, 2001). - Kỹ thuật này có thể thực hiện cho cả 2 trường hợp không có tinh trùng do tắc hoặc không do tắc. - Điều trị vô sinh cho những cặp vợ chồng không tinh trùng có thể được thực hiện bằng cách lấy tinh trùng từ mào tinh (MESA, PESA) hay tinh hoàn (TESA, TESE). Điều trị thường phối hợp với kỹ thuật ICSI để tăng tỷ lệ thành công. Tỷ lệ thành công trong điều trị thường cao ở những trường hợp không tinh trùng do tắc nghẽn. Với các kỹ thuật trên, năm 2002, khoa Hiếm muộn bệnh viện Từ Dũ phối hợp với phòng khám Nam khoa bệnh viện Bình Dân, TPHCM. đã điều trị cho hàng trường hợp với tỉ lệ có thai khoảng 40%.(NTN Phượng, 2004) Kỹ thuật này mở ra hy vọng mới cho những cặp vợ chồng vô sinh do không có tinh trùng mà trước đây hy vọng có con của họ gần như tuyệt vọng. Tuy nhiên, với trường hợp không có tinh trùng do tinh hoàn giảm chức năng sinh tinh nặng (không do tắc nghẽn), khả năng lấy được tinh trùng thấp hơn, chất lượng tinh trùng kém hơn, tỉ lệ thành công thấp hơn và tỉ lệ bất thường nhiễm sắc thể ở con sinh ra cao hơn.. - Kỹ thuật ICSI hiện được xem là một kỹ thuật điều trị nhiều hứa hẹn do nó có thể áp dụng cho hầu hết các nguyên nhân vô sinh nam và có thể áp dụng khi các phương pháp điều trị khác thất bại. ICSI sử dụng tinh trùng lấy bằng phẫu thuật để điều trị cho các trường hợp vô sinh nam không có tinh trùng hiệu quả điều trị tương đương với tinh trùng trong tinh dịch. VIII. Thành tựu và tình hình sử dụng thuốc kích thích buồng trứng 1. Phác đồ Clomiphene citrate v Ưu điểm của phác đồ này là giá thành thấp, tỉ lệ quá kích buồng trứng thấp. Tuy nhiên, do lượng FSH tăng trong phác đồ này là FSH nội sinh, do đó, số lượng nang noãn có được không nhiều, khó tiên lượng. . Kết quả điều trị thường thấp. Vì thế CC ít được sử dụng đơn thuần để kích thích buồng trứng trong TTTON. 2. Phác đồ CC và human menopausal gonadotropin v Phác đồ này kết hợp được tăng FSH nội sinh do tác dụng của CC và tăng FSH ngoại sinh từ hMG. Số lượng nang noãn có được gia tăng đáng kể so với phác đồ CC đơn thuần hay chu kỳ tự nhiên . 3. Phác đồ hMG/ FSH v Với phác đồ này, thường phải sử dụng nhiều hMG hơn so với phác đồ trên. Tuy nhiên, số nang noãn có được cũng nhiều hơn và tỉ lệ có thai sau TTTON cũng cao hơn. Phác đồ này cũng tránh được một số tác dụng phụ bất lợi của CC. v Phác đồ này hiện ít được sử dụng do không kiểm soát được sự xuất hiện của đỉnh LH sớm, có thể ảnh hưởng xấu đến hiệu quả của kích thích buồng trứng và tỉ lệ thành công (Salha và Balen, 2000). 4. Phác đồ có sử dụng GnRHa và hMG / FSH v Vào khoảng cuối thập kỷ 80, GnRHa bắt đầu được đưa vào sử dụng để ức chế tuyến yên nhằm tránh hiện tượng rụng trứng sớm khi kích thích buồng trứng. Hai phác đồ thường được sử dụng là phác đồ ngắn và phác đồ dài . GnRHa thường được sử dụng chung với hMG để kích thích buồng trứng. Với GnRHa được đưa vào sử dụng trong kích thích buồng trứng trong TTTON đã tạo một bước đột phá và làm tăng đáng kể tỉ lệ thành công 5. Phác đồ dài với FSH v FSHr chứa FSH tinh khiết, không lẫn các protein nước tiểu như các chế phẩm chiết xuất từ nước tiểu, làm tăng độ an toàn khi sử dụng. Mặt khác nhiều nghiên cứu đã cho thấy FSHr có hiệu quả sinh học cao hơn so với FSH chiết xuất từ nước tiểu (Mannaerts và cs., 1991). đồng thời giúp tăng hiệu quả và mức độ an toàn của của các phác đồ kích thích buồng trứng trong TTTON. 6. Phác đồ sử dụng chất đối với vận GnRH (GnRH antagonist) v Sử dụng GnRH antagonist có khả năng kiểm soát đỉnh LH sớm tương đương với phác đồ dài, thời gian điều trị ngắn hơn, số thuốc sử dụng ít hơn (Al-Inany và Aboulghar, 2002). Tỉ lệ thai lâm sàng cũng được ghi nhận tương đương hoặc giảm . Cùng với phát triển này, các phát triển kiến về phác đồ kích thích buồng trứng và phác đồ labo đã không ngừng cải thiện tỉ lệ thành công của chu kỳ điều trị. Các phác đồ kích thích buồng trứng trong TTTON đã liên tục phát triển thể hiện những tiến bộ trong lĩnh vực nội tiết học và công nghệ dược phẩm. 7. Kết quả và tính tiện ích của PUREGON PEN v PuregonPen (Organon), dụng cụ tiêm đặc biệt dạng “cây viết”, tương tự dụng cụ tiêm insulin, chứa sẵn recombinant FSH (follitropin-() dung dịch. Với kích thước kim nhỏ 29G x 13mm và thể tích tiêm giảm nhờ nồng độ thuốc cao (600IU/0,72ml), Puregon Pen mang lại nhiều tiện lợi hơn trong kích thích buồng trứng. Tại Việt Nam, PuregonPen bắt đầu được sử dụng từ 10/09/04 tại khoa Hiếm Muộn - Bệnh viện Từ Dũ. v Kết quả - Về hiệu quả điều trị: Về tính thuận tiện: Thời gian thực hiện việc tiêm thuốc 50 ( 10 giây; bệnh nhân hầu như không có cảm giác đau trong khi tiêm và chỉ có 10% bệnh nhân bị bầm tím bụng do tiêm thuốc. - Bên cạnh hiệu quả cao của follitropin-(trong kích thích buồng trứng, PuregonPen còn giúp việc tiêm thuốc dễ dàng, tiện lợi và giảm những khó chịu tại chỗ chích cho bệnh nhân trong và sau khi tiêm. IX. Một kỹ thuật mới làm tăng khả năng có thai hổ trợ phôi thoát màng bằng Laser - Sau khi phôi được chuyển vào buồng tử cung, để gọi là thành công thì phôi phải làm tổ được trong buồng tử cung và phát triển thành thai cho đến ngày sinh. Có ba giả thuyết giải thích vì sao phôi không làm tổ được. Đầu tiên là nguyên nhân liên quan đến yếu tố nội tại của phôi, nghĩa là chính bản thân phôi không có khả năng làm tổ. Nguyên nhân thứ hai có thể do thiếu các thành phần gắn kết với phôi tại nội mạc tử cung (bình thường phôi phải gắn với các phân tử tại nội mạc tử cung này thì mới có thể làm tổ được). Cuối cùng là phôi không thể thoát khỏi sự bao bọc của màng zona (màng bao bọc quanh phôi) Nguyên nhân sau cùng này chính nó mang lại sự phát triển các kỹ thuật vi thao tác nhằm hỗ trợ phôi nuôi cấy trong môi trường ống nghiệm(Cohen và cs , 1990) - Sự thụ tinh ở người xảy ra ở đoạn eo bóng của vòi trứng. Sau đó trứng đã thụ tinh sẽ di chuyển vào buồng tử cung. Trong ống nghiệm, sự xuất hiện 2 tiền nhân trong thụ tinh bình thường xuất hiện khoảng 18-19 giờ sau cấy tinh trùng. ¨ Đến ngày 2-3, phôi phát triển đến giai đoạn 2-4 và 8 tế bào. Hiện tượng nén tế bào có thể xảy ra ở giai đoạn 8 tế bào khoảng ngày 3. Biểu hiện bằng sự tăng tiếp xúc bằng cách hình thành các cầu nối giữa các phôi bào kế cận, giảm các khoảng gian bào và đường viền mờ đi. Ngày thứ 4 sau khi thụ tinh, có sự hình thành khoang phôi nang ở giữa. Ngay thời điểm bắt đầu quan sát thấy khoang này là bắt đầu giai đoạn phôi nang. Hiện tượng thoát màng thường xảy ra vào ngày thứ 5 hay 6, lúc này phôi đã ở tại buồng tử cung. Ở người hiện tượng này xảy ra tại một vùng trên bề mặt của phôi nang. Phôi dần dần thoát ra khỏi màng trong suốt bằng cách lồi qua một lỗ nhỏ. Hiện tượng thoát màng hoàn toàn là lúc phôi chui ra khỏi màng trong suốt, thường xảy ra vào ngày thứ 6 hay 7. Phôi thoát màng - Mặc dù phôi nang người dễ nở rộng trong ống nghiệm, khoảng 20% những phôi nang này gặp trở ngại trong vấn đề giãn nở hay chỉ dãn rộng ở một vài chỗ hoặc không thể dãn nở hoàn toàn để thoát khỏi màng zona, cuối cùng nang xẹp xuống và thoái hóa. - Hỗ trợ phôi thoát màng: + Hỗ trợ phôi thoát màng đã được thực hiện từ những năm đầu của thập niên 90. Đây là kỹ thuật làm mỏng hoặc tạo một lỗ thoát trên màng của phôi nhằm cải thiện tỉ lệ có thai và tỉ lệ làm tổ của phôi. Theo Ủy ban Thực hành của Hiệp hội các Kỹ thuật Hỗ trợ sinh sản và Hội Y học Sinh sản của Hoa Kỳ (2005), hỗ trợ phôi thoát màng có thể mang lại lợi ích lâm sàng đối với những người có tiên lượng kém: thực hiện IVF thất bại 2 lần, chất lượng phôi kém, lớn tuổi. Ngoài ra nhiều nghiên cứu đã cho thấy lợi ích làm tăng tỉ lệ làm tổ cũng như tỉ lệ thai lâm sàng ở các đối tượng: chuyển phôi trữ, màng zona dày, FSH cơ bản cao. Cho nên hỗ trợ phôi thoát màng thường được các trung tâm hỗ trợ sinh sản trên thế giới chỉ định trong các trường hợp sau: lớn tuổi, màng zona(màng phôi) dày, chuyển phôi trữ, không có thai sau 3 lần chuyển phôi, FSH cơ bản cao. + Về phương pháp thực hiện, trước đây một kỹ thuật được thực hiện phổ biến để hỗ trợ phôi thoát màng đó là làm thủng màng zona bằng dung dịch acid Tyrod. Dù kỹ thuật này đã được báo cáo là có hiệu quả to lớn đối với tỷ lệ thai, nhưng nó có nhiều điều không thuận tiện, bao gồm nguy cơ tổn thương tế bào bên dưới màng zona, thoát màng sớm, và đòi hỏi thời gian thực hiện nghiêm ngặt và tay nghề của người thực hiện. Kỹ thuật mới nhất và đang được ứng dụng nhiều nơi trên thế giới đó là Hệ thống quang học laser hồng ngoại, hiện tại cung cấp một kỹ thuật thay thế mà nó có thể khắc phục được những cản trở của các kỹ thuật trước X. Kỹ thuật giảm thai dưới hướng dẫn siêu âm đầu dò âm đạo - Giảm thai được xem là một phương thức hiệu quả để giảm các nguy cơ cho mẹ và con trong các thai kỳ đa thai. - Đây là một nghiên cứu case series, được thực hiện đầu tiên tại Việt Nam, áp dụng kỹ thuật giảm thai vào các thai kỳ đa thai sau điều trị vô sinh (kích thích buồng trứng, bơm tinh trùng vào buồng tử cung, thụ tinh trong ống nghiệm) nhằm hạn chế các biến chứng của đa thai cho mẹ và con. Đối tượng nghiên cứu là những phụ nữ có 3 thai trở lên sau các chu kỳ điều trị vô sinh, với tuổi thai khoảng 9 tuần vô kinh. Thai được hút qua ngả âm đạo, không thông qua tiêm KCl vào tim thai. Số túi thai trung bình trước và sau giảm thai là 3,42 và 2,1. Trong tất cả các trường hợp giảm thai, không có biến chứng tức thì nào sau thủ thuật như xuất huyết âm đạo, rỉ ối, nhiễm trùng được ghi nhận. - Số liệu từ nghiên cứu bước đầu đã cho thấy giảm thai dưới hướng dẫn siêu âm đầu dò âm đạo, tiến hành lúc thai 9 tuần, không sử dụng KCl ưu trương là một kỹ thuật an toàn, hiệu quả, giúp cải thiện rõ rệt kết quả sản khoa của các thai kỳ đa thai sau điều trị vô sinh. XI. Trữ lạnh phôi và trữ lạnh trứng người trong hổ trợ sinh sản 1. Trữ lạnh phôi v Phôi có thể được trữ ở giai đoạn tiền nhân, đang phân chia hay giai đoạn phôi nang. Nhiều nghiên cứu cho thấy một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công của một chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh như tuổi người vợ, chất lượng phôi và giai đoạn phát triển của phôi trước trữ lạnh, khả năng phân chia của phôi sau khi rã đông 24 tiếng. v Phác đồ trữ lạnh hiện được sử dụng là hạ nhiệt độ dần, với chất bảo quản đông lạnh PROH và succrose. Chỉ những phôi nào có chất lượng khá-tốt mới được trữ (phôi giai đoạn 4-6 tế bào, phôi bào đều, tỷ lệ fragment dưới 25%). Kết quả một nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Từ Dũ trên 164 chu kỳ chuyển phôi trữ cho thấy tỷ lệ phôi sống sau rã đông đạt 88.5%, với tỷ lệ thai lâm sàng sau chuyển phôi là 28%. 2. Trữ lạnh trứng v Trữ trứng hiện là một kỹ thuật đang được quan tâm nhiều vì những ích lợi như (1) cho phép người phụ nữ trì hoãn tuổi sinh đẻ, (2) tránh những rắc rối về mặt luật pháp, tôn giáo của trữ lạnh phôi, đặc biệt ở những nước mà trữ phôi không được phép thực hiện, (3) thành lập ngân hàng trứng, nâng cao tính thuận lợi và an toàn của kỹ thuật và (4) giúp những phụ nữ có nguy cơ bị vô sinh do phải hóa trị, xạ trị vì các bệnh lý ác tính duy trì khả năng sinh sản. v Tỷ lệ thai lâm sàng từ các chu kỳ trứng trữ lạnh hiện còn khá thấp và không ổn định. Người ta ước tính cần phải rã đông khoảng 100 trứng thì mới có một trường hợp mang thai thành công. v Trứng sau khi tách sẽ được cho tiếp xúc với các môi trường trữ lạnh, với nồng độ PROH và succrose tăng dần trong khoảng thời gian thích hợp. Quá trình hạ nhiệt độ được thực hiện bằng hơi nitơ lỏng, thông qua sự trợ giúp của hệ thống hạ nhiệt độ đã cài đặt chương trình phù hợp. Khi nhiệt độ đạt đến -150oC, mẫu trữ được đem bảo quản ở nhiệt độ -196oC. v Khi bệnh nhân có nhu cầu sử dụng trứng trữ, người vợ sẽ được chuẩn bị niêm mạc tử cung bằng nội tiết ngoại sinh. Hai ngày trước khi dự định chuyển phôi, trứng được lấy ra khỏi nitơ lỏng và quá trình rã đông bắt đầu. Sau khi làm tăng nhiệt độ trong không khí và trong nước ấm 30oC, trứng sẽ được cho vào các môi trường rã đông với nồng độ PROH và succrose giảm dần. Trứng sau khi rã đông sẽ được nuôi trong môi trường nuôi cấy, và để trong tủ cấy 37oC, 5%CO2 trong khoảng 2 tiếng. Quá trình thụ tinh được thực hiện toàn bộ bằng ICSI. Quy trình nuôi cấy phôi, chuyển phôi, hỗ trợ hoàng thể diễn ra tương tự như với các chu kỳ chọc hút trứng bình thường. v Tỷ lệ trứng sống sau rã đông là 91.7% (100/109), tỷ lệ thụ tinh bình thường là 72.8% (67/92), tỷ lệ phôi phát triển là 51.1% (47/92). Số phôi chuyển trung bình là 4.1 ± 1.2 phôi, độ dày NMTC trung bình là 11.5 ± 1.5mm. Tỷ lệ thai lâm sàng đạt được ở mức 33.3% (3/9). XII. Xin trứng – Oocyte donation - Thực hiện tại Việt Nam từ năm 1999 - Chỉ định chính: vô sinh do nguyên nhân tại buồng trứng - Tóm tắt kỹ thuật: + Kích thích buồng trứng người cho trứng. + Chuẩn bị tử cung người nhận. + Chọc hút trứng của người cho. + Chuẩn bị tinh trùng của chồng người nhận. + Cấy trứng người cho với tinh trùng chồng của người nhận (hoặc ICSI). + Chuyển phôi vào tử cung người nhận XIII. Mang thai hộ (hiện nay cấm ở Việt nam) – Gestational Surrogacy - Thực hiện tại Việt Nam vào năm 2000. - Chỉ định chính: vô sinh do nguyên nhân tại tử cung. - Tóm tắt kỹ thuật: + Kích thích buồng trứng người vợ. + Chuẩn bị tử cung người mang thai hộ. + Chọc hút trứng của người vợ. + Chuẩn bị tinh trùng của người chồng + Cấy trứng người vợ với tinh trùng người chồng (hoặc ICSI). + Chuyển phôi vào tử cung người mang thai hộ. XIV. Chuyển phôi trữ lạnh - Frozen Embryo Transfer (FET) - Thực hiện tại Việt Nam từ năm 2002. - Chuẩn bị tử cung người vợ bằng nội tiết. - Rã đông phôi. - Chuyển phôi sau rã đông vào tử cung. XV. Xin phôi – Embryo Donation - Chỉ định chính: vô sinh do cả vợ chồng, không giải quyết được bằng các kỹ thuật điều trị khác. - Chuẩn bị tử cung người xin phôi bằng nội tiết. - Rã đông phôi từ ngân hàng phôi. - Chuyển phôi sau rã đông vào tử cung người xin phôi. XVI. Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng sau rã đông - Thực hiện ở Việt nam từ 2003. - Chỉ định chính: sử dụng trứng sau rã đông. - Tóm tắt kỹ thuật: + Rã đông trứng. + Chuẩn bị tinh trùng. + Dùng hệ thống vi thao tác, tiêm trực tiếp 1 tinh trùng vào trứng. + Chuyển phôi trở lại vào buồng tử cung. XVII. Trữ lạnh tinh trùng – Sperm Cryopreservation - Thực hiện tại Việt Nam từ năm 1995. - Chỉ định chính: + Cho tinh trùng. + Duy trì khả năng sinh sản. - Tóm tắt kỹ thuật: + Cho tinh trùng vào chất bảo vệ lạnh. + Hạ nhiệt độ. + Lưu trữ trong ni-tơ lỏng. C. ƯU NHƯỢC ĐIỂM CỦA CÁC KỸ THUẬT HỖ TRỢ SINH SẢN I. Nhược điểm - Kinh phí cao (so mức thu nhập thấp của người Việt Nam, nhưng rẻ so với thế giới) - Biến chứng: thường gặp những biến chứng sau 1. Đa thai v Nguy cơ đa thai khi mang thai sau điều trị vô sinh lớn hơn khoảng 10 -20 lần so với mang thai tự nhiên. v Tỉ lệ bệnh lý cao của trẻ sơ sinh non tháng cũng phải được nhắc đến, và ngay cả nguy cơ cao cho mẹ. 2. Nhiễm trùng v Tần suất nhiễm trùng vùng chậu sau bơm tinh trùng vào buồng tử cung là 1,01-0,2%. Vi trùng có thể bị lây nhiễm do kỹ thuật lọc rửa tinh dịch, kỹ thuật bơm tinh dịch vào buồng tử cung không đảm bảo vô trùng hay do nhiễm trùng từ các vật dụng được sử dụng trong thủ thuật và nhiễm trùng từ tinh dịch. Đôi khi thủ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung làm hoạt hóa trở lại tình trạng nhiễm trùng vùng chậu mãn tính đã có sẵn. 3. Phản ứng phản vệ v Các triệu chứng của shock phản vệ gồm: co thắt tử cung dữ dội, khó thở, đau ngực, nổi mẫn xuất hiện trong vòng 5 phút sau bơm tinh trùng vào buồng tử cung, sau đó trong vòng 6 giờ, mẫn đỏ nổi khắp người, phù tay, mặt và mi mắt. 4. Kháng thể kháng tinh trùng v Bơm tinh trùng vào buồng tử cung đã đưa một lượng lớn “kháng nguyên tinh trùng” vào đường sinh dục trên của người phụ nữ, do đó, trên lý thuyết, có thể đưa tới sự hình thành các kháng thể kháng tinh trùng trong cơ thể người phụ nữ. . Ở những người cơ địa nhạy cảm, hay đã có sẵn kháng thể kháng tinh trùng, bơm tinh trùng sẽ làm tăng lượng kháng thể lên. 5. Sẩy thai v Tỷ lệ sẩy thai thường cao hơn ở những thai kỳ sau áp dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, có thể đến 20-30%. Nguyên nhân gây sẩy thai chưa được biết chắc chắn, tuy nhiên có mối liên quan với tuổi mẹ. Tuổi mẹ càng cao, tần suất xảy ra bất thường nhiễm sắt thể của noãn, từ đó của phôi, càng nhiều. 6. Thai ngòai tử cung v Tỉ lệ thai ngoài tử cung sau áp dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản là 3-5,5%. Thai ngoài tử cung thường xảy ra ở các trường hợp có bệnh lý ống dẫn trứng (viêm dính, tổn thương niêm mạc vòi trứng, ứ dịch vòi trứng,…). 7.Hiện tượng quá kích buồng trứng 8.Bất thường phôi v Ví dụ một trẻ ra đời từ tụ tinh nhân tạo có 2 bộ máy sinh dục nam và nữ kết quả do sự kết hợp 2 trong 3 phôi đã dược cấy vào tử cung mẹ II. Ưu điểm - Tăng khả năng có con cho các gia đình hiếm muộn, người lớn tuổi - Lọc rửa tinh trùng có thể giảm được 99% HIV trong tinh dịch... Điều này có thể giúp các cặp vợ chồng nhiễm HIV vẫn có thể có con bình thường. Phần 3: KẾT LUẬN 1. Kết luận v Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản làm tăng khả năng có con cho các gia đình hiếm muộn, người lớn tuổi , vợ chồng nhiễm HIV vẫn có thể có con bình thường. v Thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) là một công nghệ gồm nhiều công đoạn mà mỗi công đoạn bao gồm rất nhiều chi tiết, trong đó mỗi chi tiết đều có thể ảnh hưởng rất lớn đến tỉ lệ thành công chung, cho dù các khâu khác có thể được thực hiện rất tốt. Do đó, trong việc nghiên cứu nâng cao tỉ lệ thành công, bắt buộc phải nắm vững và hiểu rõ các ảnh hưởng có thể có của từng chi tiết, từng công đoạn lên tỉ lệ thành công. thực hiện đồng loạt trong khâu lâm sàng, bao gồm (1) công tác tổ chức, điều phối, (2) phác đồ kích thích buồng trứng, (3) kỹ thuật chuyển phôi và trong labo, bao gồm (1) thiết kế lại khu vực TTTON, (2) trang bị thêm một số máy móc, trang thiết bị chuyên dụng và phác đồ nuôi cấy-đánh giá phôi. v Trong một chu kỳ điều trị thụ tinh trong ống nghiệm, bệnh nhân thường trải qua các bước: kích thích buồng trứng, chọc hút trứng, nuôi cấy phôi, chuyển phôi, làm xét nghiệm thử thai, và theo dõi thai cho đến ngày sinh. Có thể nói sự thành công của một chu kỳ điều trị là một chuỗi liên kết chặt chẽ sự hoàn tất của các khâu trên và mối tương quan giữa độ dày nội mạc tử cung qua siêu âm với tỉ lệ thai lâm sàng bằng thụ tinh trong ống nghiệm. 2. Lời khuyên và đề nghị 2.1. Lời khuyên - Vấn đề thức ăn và điều trị hiếm muộn chưa có cơ sở khoa học rõ ràng. Các thói quen sống lành mạnh, điều độ ở cả người vợ và chồng sẽ giúp duy trì và cải thiện khả năng sinh sản: + Hạn chế đồ uống cafein + Nếu quá béo hãy tìm cách giảm cân + Nếu quá gầy, hãy tăng cân + Thử đi châm cứu + Đi bộ 30 phút mỗi ngày + Giải tỏa lo lắng + Dinh dưỡng cân bằng + Hạn chế đồ uống có cồn + Bỏ thuốc và tránh xa khói thuốc 2.2. Đề nghị - Cần thiết nghiên cứu cải tiến về trang thiết bị máy móc, nâng cao tay nghề đội ngũ y bác sĩ nhiều hơn để đạt được kết quả cao và ổn định. TÀI LIỆU THAM KHẢO * Các ấn phẩm: 1. PGS.TS. Ngô Đắc Chứng .2007. Giáo trình sinh sản và phát triển cá thể động vật.NXB Đại học Huế. BS. Vương Tiến Hòa.Sức khỏe sinh sản.2001.NXB Y học.Hà Nội 3. PGS.TS.Trần Thị Phương Mai và BS Nguyễn Thị Ngọc Phượng, BS.CK.II Nguyễn Song Nguyên 4. ThS.Hồ Mạnh Tường, ThS. Vương Thị Ngọc Lan.2002.Hiếm muộn vô sinh và kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.NXB Y học.Hà Nội Phan Kim Ngọc và Hồ Huỳnh Thùy Dương.2001.Sinh học của sự sinh sản.NXB Giáo dục 6. BS cao cấp PGS.TS .BS.CK.II Nguyễn Đức Vy.2006.NXB Y học. Hà Nội * Các trang web: 1. www.ivftudu.com.vn. 2. www.ivfvanhanh.com.vn. MỤC LỤC