Nuôi dưỡng trẻ nhỏ ở một số địa phương của Việt Nam: thực tiễn và vấn đề chính sách

o trẻ ăn bổ sung có thể xuất phát từ nhận thức của các bà mẹ hoặc do điều kiện kinh tế gia đình khó khăn. Nghiên cứu của Hương L.T năm 2007 ở huyện Lang Chánh của tỉnh Thanh Hóa cho thấy: Nhiều bà mẹ trong khảo sát cho rằng dầu ăn là thực phẩm tốt cho trẻ em nhưng vì nó đắt tiền, nên họ không đủ khả năng để mua mà thay vào đó là cho trẻ ăn mỡ động vật. Một số người còn không nhận ra rằng chất béo và protein có nhiều trong đậu phộng và mè và thậm chí họ còn nghĩ rằng các loại thực phẩm này phù hợp hơn cho người lớn. Tương tự môt số người cũng cho biết họ không đủ tiền để mua hoa quả cho trẻ hàng ngày mà chủ yếu ưu tiên mua gạo, rau, tiếp đến là cá hoặc thịt32. 29 Nguồn: NIN, Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 2006, trang 83 30 Nguồn: NIN, Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 2006, trang 28 31 Nguồn: WHO, Cho ăn bổ sung bằng thức ăn gia đình đối với trẻ trong độ tuổi còn bú mẹ (tên tiếng Anh: Complementary Feeding Family foods for breasged children), 2000, trang 21 32 Nguồn: Mạng lưới tư vấn và tập huấn sức khỏe cộng đồng, Báo cáo kỹ thuật về nghiên cứu hình thành: Đánh giá về thực hành dinh dưỡng trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, Hà Nội, Tháng 3/2010, trang 25 (tên tiếng Anh: Community health training and consulting network, Technical report for formative research: infant and young child feeding (IYCF) assessment) 44 Biểu đồ 2.3: Tỷ lệ trẻ 7-24 tháng được ăn thức ăn và các sản phẩm gia vị (N=475) 86.3 79.6 70.1 27.3 17 2.9 74.2 65.2 36 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Cơm/ Cháo/ Bánh mì Thịt, cá, gà, tôm, cua, hải sản các loại Trái cây, rau củ Đậu hũ (đậu phụ). các loại hạt đậu Bột dinh dưỡng Thức ăn sệt đóng hũ có nhãn hiệu Hạt nêm, nước mắm, nước tương, muối Dầu ăn Đường THỨC ĂN KHÁC CÁC SẢN PHẨM GIA VỊ % Phân tích tỷ lệ trẻ 7-24 tháng tuổi được bổ sung các loại thức ăn/uống theo 4 nhóm nêu trên cho kết quả như sau: Hầu hết trẻ đều được uống nước và các thức uống khác (95,6% được uống nước hoặc các thức uống khác như nước đường, nước cơm, sữa đậu nành, nước ép trái cây, rau củ, thức uống pha từ bột sô cô la). Hơn 2/3 số trẻ 7-24 tháng hiện được cho ăn/uống ở 3 nhóm thức ăn/uống còn lại (nhóm 1, 3, 4 là nhóm có nhiều loại thức ăn đảm bảo đủ 4 nhóm thực phẩm chính), ví dụ: có 87,9% trẻ có ăn 1 trong 7 loại thức ăn/uống từ sữa như sản phẩm dinh dưỡng công thức, không công thức, sữa tươi, sữa đặc có đường và sữa chua, sữa yaourt và phô mai; 94% trẻ có ăn bột dinh dưỡng, cơm/cháo, bánh mì, đậu hũ và trái cây rau củ và 77,6% các bà mẹ có sử dụng gia vị như đường, dầu ăn, hạt nêm nước mắm, tương, muối vào khẩu phần ăn hàng ngày của trẻ. Phân loại theo số lượng các loại thức ăn, uống cho thấy: có 10,6% trẻ 7-24 tháng hiện được ăn 3 loại thức ăn trở xuống; 54,8% từ 4-9 loại và 34,6% cho ăn từ 10-15 loại thức ăn. Sự đa dạng về thức ăn có khác biệt theo khu vực sống của trẻ: Trẻ ở thành thị có số lượng thức ăn đa dạng hơn so với ở nông thôn, đặc biệt là số lượng từ 10-15 loại thức ăn (40% so 31%) ngược lại ở nông thôn trẻ ăn phổ biến ở mức từ 4-9 loại thức ăn/uống (Bảng 2.2). 45 Bảng 2.2: Số lượng các loại thức ăn, uống của trẻ từ 7-24 tháng tuổi theo khu vực sống, đặc điểm nhân khẩu của người mẹ và thu nhập hộ gia đình Số lượng các loại thức ăn 1-3 loại 4-9 loại 10-15 loại Chung % (số mẫu N) Khu vực Thành thị 13,3 46,7 40,0 100 (242) Nông thôn 9,2 59,2 31,6 100 (235) Học vấn của người mẹ Từ THCS trở xuống 8,8 52,9 38,2 100 (169) PTTH, Trung cấp 11,0 54,6 34,4 100 (203) Cao đẳng trở lên 12,0 59,0 28,9 100 (101) Nghề nghiệp của người mẹ Tự làm riêng 1,5 60,0 38,5 100 (99) Làm công ăn lương CNVC 7,5 49,1 43,4 100 (57) Ăn lương: chuyên môn cao 10,9 54,7 34,4 100 (83) Không đi làm 15,9 53,2 30,9 100 (235) Chế độ ăn Bú mẹ chủ yếu 16,5 57,4 26,1 100 (258) Ăn thực phẩm khác chủ yếu 2,0 51,0 46,9 100 (217) Thu nhập hộ gia đình <= 4,5 triệu 10,4 59,8 29,9 100 (188) 4,5-6,5 triệu 9,9 55,4 34,7 100 (109) > 6,5 triệu 11,4 45,7 42,9 100 (178) Không có khác biệt về số lượng các loại thức ăn, thức uống của trẻ theo học vấn và nghề nghiệp của người mẹ. Song có khác biệt theo thu nhập hộ gia đình, thu nhập hộ gia đình càng cao thì tỷ lệ trẻ được sử dụng đa dạng nhiều loại thức ăn hơn. Ví dụ, tỷ lệ nhóm trẻ ở hộ gia đình thu nhập thấp nhất được ăn ở mức từ 10-15 loại thức ăn là 29,9%, tăng lên lần lượt là 34,7% ở nhóm thu nhập trung bình và 42,9% ở nhóm hộ có thu nhập cao nhất. Nếu cho rằng trẻ được bổ sung nhiều loại thức ăn sẽ chống được suy dinh dưỡng, kết quả này phần nào cho thấy mối liên hệ giữa điều kiện kinh tế với việc thực hành bổ sung đa dạng thức ăn cho trẻ nhỏ, nhất là ở nhóm hộ gia đình nghèo. Bảng 2.3 trình bày các yếu tố tác động tới khả năng trẻ em 7-24 tháng tuổi được sử dụng đa dạng các loại thức ăn trong khẩu phần, qua chỉ báo trẻ được ăn từ 10 loại thức ăn trở lên (biến số phụ thuộc). Như số liệu phân tích chỉ ra, tác động của các yếu tố kinh tế-xã hội đến việc cho trẻ 7-24 tháng tuổi được ăn từ 10 loại thức ăn trở lên không mạnh. Kết quả từ mô hình hồi quy đa biến cho thấy so với nhóm trẻ em 7-24 tháng tuổi sống ở nông thôn (nhóm đối chứng) thì khả năng trẻ em ở thành thị được ăn trên 10 loại thức ăn sẽ tăng lên 1,2 lần. Trẻ ở nhóm các bà mẹ có nghề nghiệp làm 46 công ăn lương (công nhân viên chức và chuyên môn cao) thì khả năng sẽ được ăn 10 loại thức ăn trở lên cao hơn so với trẻ ở nhóm bà mẹ tự làm việc. Trẻ ở hộ gia đình có thu nhập cao thì khả năng sẽ được ăn 10 loại thức ăn trở lên cao hơn so với trẻ ở hộ gia đình có thu nhập trung bình và thu nhập thấp. Tuy nhiên, so với trẻ em ở nhóm các bà mẹ có học vấn cao nhất “Cao đẳng trở lên” (nhóm đối chứng) thì khả năng trẻ được ăn trên 10 loại thức ăn lại thấp hơn trẻ ở nhóm các bà mẹ học vấn thấp hơn đến 1,4 và 1,9 lần. Như vậy trẻ em sống ở thành thị, trong gia đình có điều kiện kinh tế tốt và người mẹ có nghề nghiệp ổn định về thu nhập có xu hướng tác động tích cực đến khả năng cho trẻ ăn với khẩu phần ăn da dạng về dinh dưỡng. Bảng 2.3: Các yếu tố tác động tới việc trẻ 7-24 tháng tuổi được ăn từ 10 loại thức ăn trở lên Biến số độc lập Tỷ số chênh lệch Số lượng Khu vực Thành thị 1,2 240 Nông thôn (nhóm đối chứng) 1 233 Học vấn mẹ Từ THCS trở xuống 1,9 169 Trung học phổ thông 1,4 168 Trung cấp, cao đẳng trở lên (nhóm đối chứng) 1 136 Nghề nghiệp của mẹ Tự làm việc 0,8 333 Làm công ăn lương ((nhóm đối chứng) 1 140 Phân tầng xã hội (thu nhập hộ gia đình) Thu nhập thấp 0,5 188 Thu nhập trung bình 0,7 108 Thu nhập cao (nhóm đối chứng) 1 177 Khẩu phần ăn cân đối Khẩu phần của mỗi loại thức ăn, uống mà các bà mẹ chế biến hoặc cho trẻ sử dụng phải hợp lý để đảm bảo dinh dưỡng cũng như tùy theo đặc điểm của từng cá nhân trẻ và tùy vào nhóm tuổi. Theo khuyến nghị về nhu cầu dinh dưỡng cho nhóm trẻ em của NIN, về cơ bản, một bữa ăn cân đối gồm 4 nhóm dinh dưỡng đã nêu ở trên. Nếu tính toán khẩu phần ăn trung bình cho từng nhóm thức ăn (theo 4 nhóm đã nêu trên) tính chung ở nhóm trẻ 7-24 tháng cho thấy: khẩu phần trung bình của các loại thức ăn khác ở Nhóm 3 (tinh bột, rau quả, chất đạm) là cao nhất chiếm 3,7 phần; khẩu phần trung bình của Nhóm 1 (thức ăn/uống từ sữa) chiếm 2,8 phần; Nhóm 2 (thức uống khác) là 1,2;; và nhóm 4 (các sản phẩm gia vị) có trong khẩu phần ăn của trẻ là 0,8 phần. 47 Như vậy cơ cấu dinh dưỡng trong khẩu phần ăn của trẻ còn chưa đồng đều, cho thấy tính cân đối của khẩu phần ăn chưa được đảm bảo, có thể do mức độ nhận thức về cơ cấu bữa ăn đủ dinh dưỡng của các bà mẹ còn thấp và hạn chế. Kết quả nghiên cứu về khẩu phần ăn và tình trạng dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi ở một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng: bữa ăn của trẻ dưới <5 tuổi thường chủ yếu nghiêng về cơm, cháo, gạo, trong khi các loại rau, dầu lạc, chất béo... lại rất ít được sử dụng33; khẩu phần sữa cũng không bảo đảm, theo lời khuyên của WHO thì lượng sữa cho trẻ không được bú sữa mẹ từ 6-24 tháng tuổi là ”200ml-400ml/ngày nếu trẻ ăn bổ sung đầy đủ từ thực phẩm có nguồn gốc động vật; nếu không ăn đầy đủ thì lượng sữa cần thiết là từ 300ml- 500ml”34. Sự thiếu hụt và mất cân đối trong khẩu phần ăn của trẻ thường xuyên và kéo dài sẽ ảnh hưởng xấu đến sự phát triển về thể chất của trẻ. Theo báo cáo của NIN và UNICEF, chỉ có 51,7% trẻ nhỏ dưới 24 tháng tuổi được cung cấp thức ăn bổ sung đáp ứng được khẩu phần tối thiểu2. Các loại thực phẩm lỏng và rắn không phù hợp khác như nước đường, sữa đặc có đường và nước trái cây chế biến cũng là những lựa chọn nuôi bổ sung phổ biến dành cho trẻ dưới 2 tuổi tại Việt Nam. Các nhà dinh dưỡng cho rằng các thực phẩm này không cung cấp đủ dưỡng chất cần thiết cho sự tăng trưởng của trẻ sơ sinh và nhỏ. c) Bổ sung sản phẩm dinh dưỡng công thức35 Sản phẩm dinh dưỡng công thức trong khẩu phần ăn của trẻ Các nghiên cứu đã cho thấy sữa công thức là một thực phẩm rất tốt có chứa đầy đủ các chất dinh dưỡng giúp trẻ tăng trưởng và phát triển chiều cao, sữa là nguồn cung cấp canxi quan trọng. Vì thế, ngày 17/1/2013, trong Quyết định số 189/QĐ-BYT về “10 lời khuyên dinh dưỡng hợp lý đến năm 2020” thực hiện Chiến lược quốc gia về dinh dưỡng giai đoạn 2011-2020 tầm nhìn đến năm 2030, Bộ Y tế đã đưa ra khuyến nghị “trẻ sau 6 tháng và người trưởng thành nên sử dụng sữa và các sản phẩm sữa phù hợp với từng lứa tuổi”. Ở Việt Nam, lượng sữa tiêu thụ vẫn còn rất khiêm tốn, chỉ khoảng 15 kg/người/năm vào năm 2010 so với số liệu trung bình thế giới là 104,7 kg/người/năm (theo Báo cáo Tình hình Ngành sữa Thế giới 2011). Do đó, Quy hoạch phát triển ngành công nghiệp chế biến sữa Việt Nam đến năm 2020, tầm nhìn đến năm 2025 đã đặt mục tiêu phấn đấu tiêu thụ đạt 21kg sữa/người/năm vào năm 2015. 33 Nguồn: Bùi Thị Tá Tâm và cộng sự, 2003, Nghiên cứu khẩu phần ăn và tình trạng dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi tại một quần thể dân cư sống trên thuyền ở phường Phú Bình, thành phố Huế. Tạp chí Khoa học, số 18. 34 Nguồn: Tài liệu: Cho ăn bổ sung đối với trẻ không được nuôi bằng sữa mẹ từ 6-24 tháng, Kỷ yếu Hội thảo, WHO, Geneva, 8-10/3/2004, trang 9 2 Nguồn: NIN-UNICEF, Báo cáo tình hình dinh dưỡng Việt Nam, 2009-2010, tháng 4/2011, trang 25 35 Sản phẩm này có tên gọi thông dụng là “sữa bột công thức”, trong báo cáo này đôi khi hai thuật ngữ này cũng được thay thế cho nhau 48 Theo WHO, “các sản phẩm dinh dưỡng công thức được sản xuất công nghiệp cũng là một giải pháp cho một số bà mẹ có khả năng chi trả và có kiến thức và phương tiện vật chất để pha chế và cho trẻ nhỏ ăn một cách an toàn. Khi được bán hay phân phối ra thị trường, các sản phẩm dinh dưỡng công thức này cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ nên tuân thủ các tiêu chuẩn do Ủy ban Codex Alimentarius khuyến nghị và Bộ Quy tắc Codex về Thực hành Vệ sinh cho Thức ăn của Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ”36. Dinh dưỡng công thức với mục đích ăn bổ sung là sản phẩm được sản xuất theo đúng tiêu chuẩn về dinh dưỡng, đầy đủ các dưỡng chất cần thiết cho sự tăng trưởng và phát triển tối ưu thể chất và trí tuệ của trẻ. Sản phẩm dinh dưỡng công thức với mục đích ăn bổ sung được coi là một sản phẩm rất đặc thù nên phải tuân theo các tiêu chuẩn kỹ thuật nghiêm ngặt do Ủy ban Codex Alimentarius đặt ra. Bộ Y Tế cũng mới ban hành Bộ Quy chuẩn Kỹ thuật Quốc gia về các sản phẩm Dinh dưỡng công thức cho trẻ nhỏ, trong đó phân biệt rõ sản phẩm dinh dưỡng công thức với mục đích ăn bổ sung cho trẻ từ 6-24 tháng và sản phẩm dinh dưỡng công thức có thể được sử dụng thay thế sữa mẹ cho trẻ dưới 12 tháng. Bổ sung dinh dưỡng công thức cho trẻ nhỏ được các chuyên gia dinh dưỡng khuyến nghị, đặc biệt là khi nguồn sữa mẹ không còn đủ để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của trẻ và khi người mẹ không cho con bú được hay chỉ cho bú được một phần cần thêm vào thức ăn bổ sung. Theo khuyến nghị của WHO, tần suất uống sữa bột công thức đối với những trẻ không bú mẹ (từ 7-24 tháng) là ít nhất 2 lần/ngày. Trong nghiên cứu này hiện có 63,8% bà mẹ đang sử dụng sản phẩm dinh dưỡng công thức có nhãn hiệu cho trẻ từ 7-24 tháng tuổi, đó là giai đoạn khi cơ thể của trẻ đòi hỏi phải được nuôi bằng thức ăn bổ sung. Trong số các bà mẹ đã từng cho con sử dụng sản phẩm dinh dưỡng công thức có tới 60% bà mẹ cho biết lý do là họ lựa chọn loại sản phẩm này cho trẻ vì đây là thức uống cung cấp đầy đủ dinh dưỡng như vitamin và khoáng chất37, tiếp đến là lý do sữa bột giúp trẻ khỏe mạnh (53,7%), các lý do khác như: giúp trẻ cân bằng dinh dưỡng, được bác sĩ khuyên dùng, để mẹ đi làm, v.v. chiếm tỷ lệ khoảng từ 20 đến 32%, và lý do mẹ không đủ sữa là 21%. Việc bổ sung dinh dưỡng công thức trong khẩu phần ăn của trẻ có sự khác biệt đáng kể theo khu vực sống và giai tầng xã hội. Chỉ có hơn một nửa số trẻ từ 7-24 tháng tuổi ở nông thôn hiện được bổ sung dinh dưỡng công thức (58,5%) so với 87,2% trẻ ở thành thị. Các bà mẹ làm việc ở lĩnh vực chuyên môn cao có tỷ lệ cho trẻ sử dụng dinh dưỡng công thức cao hơn đáng kể so với các nhóm nghề nghiệp còn lại (89,1% so 36 Nguồn: WHO, Dinh dưỡng cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ - Chiến lược toàn cầu về nuôi dưỡng trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, Báo cáo Ban thư ký, WHO, 16/04/2002, trang 6, truy cập tại 37 Dành cho các bà mẹ đã từng cho con uống sản phẩm dinh dưỡng công thức 49 với 60%-75%). Có sự khác biệt đáng kể theo thu nhập hộ gia đình trong việc cho trẻ uống dinh dưỡng công thức: 84,3% ở nhóm thu nhập cao nhất so với 75,2% ở hộ có thu nhập trung bình và 56% có mức thu nhập hộ gia đình thấp nhất. Học vấn mẹ càng cao thì tỷ lệ sử dụng dinh dưỡng công thức càng nhiều: 60,4% ở nhóm học vấn từ THCS trở xuống so với 68,3% nhóm PTTH, Trung cấp và 85,4% nhóm học vấn từ Cao đẳng trở lên. Biểu đồ 2.4: Tỷ lệ trẻ 7-24 tháng tuổi được bổ sung sản phẩm dinh dưỡng công thức có nhãn hiệu theo khu vực sống, học vấn và nghề nghiệp của người mẹ và thu nhập hộ gia đình (N=475) 87 59 60 68 85 84 75 56 60 76 89 65 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Thành thị Nông thôn 0-9 THPT, TC Cao đẳng trở lên <4,5 triệu 4.6- 4.5 triệu Từ 4.6 triệu trở lên Tự làm riêng Công nhân viên chức Ăn lương: chuyên môn cao Không đi làm K hu v ự c H ọc v ẫn Th u nh ập h ộ gi a đì nh N gh ề ng hi ệp % Tính trung bình các bà mẹ trong mẫu nghiên cứu này cho trẻ uống dinh dưỡng công thức khoảng 3 lần/mỗi ngày38. Nếu theo khuyến nghị của WHO, trong nghiên cứu này có tới gần 40% trẻ hiện chưa được uống đủ sữa hoặc chỉ được uống vừa đủ số lần sữa, cụ thể: có 6,2% các bà mẹ hiện cho trẻ 7-24 tháng uống sữa bột chưa đủ lượng (1 lần/ngày); 32,6% trẻ được uống trung bình 2 lần/ngày; 35,9% uống trung bình 3 lần/ngày và 25,2% uống trung bình 4 lần/ngày. Có sự khác biệt lớn về số lần uống sữa bột công thức của trẻ 7-24 tháng tuổi theo khu vực sống. Số lượng trẻ uống chưa đủ lượng là 1 lần/ngày ở nông thôn cao hơn đáng kể so với trẻ thành thị (9,7 % so với 2,1%). Trong khi ở trẻ nông thôn uống chủ yếu ở mức 2 lần/1 ngày (40,9% so 22,2% ở thành thị), thì 75,7% trẻ sống ở thành thị có số lần uống sữa trung bình từ 3-4 lần/ngày, cao hơn 1,5 lần so với trẻ ở nông thôn (49,5%) (Xem Biểu đồ 2.5). 38 Tính trong nhóm bà mẹ hiện vẫn còn cho con dùng dinh dưỡng công thức là N=655 50 Biều đồ 2.5: Số lần trung bình trẻ uống dinh dưỡng công thức/ngày theo khu vực (N=328) 2.1 22.2 75.7 9.7 40.9 49.5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 1 lần 2 lần 3 -4 lần % Thành thị Nông thôn Kết quả từ nghiên cứu về lượng sữa trẻ 7-24 tháng tuổi uống mỗi lần cho thấy; có 33% số trẻ hiện uống ở mức 90ml/1 lần trở xuống, 42,4% uống ở mức từ 90-150ml và 24,5% uống ở mức từ 150ml trở lên. Nhìn chung nhóm trẻ có chế độ ăn thức ăn khác hoàn toàn có nhu cầu uống lượng sữa nhiều hơn so với nhóm trẻ hiện đang chủ yếu bú mẹ (40,9% uống từ mức 150ml sữa trở lên so với 13,1% ở nhóm bú mẹ là chủ yếu).39 Ước tính lượng sữa bột công thức trung bình mỗi lần uống của trẻ ở thành thị có mức từ 150ml trở lên cao gấp hơn 2 lần so với trẻ ở nông thôn (36,8% so với 15,1%). Lượng sữa của trẻ ở nông thôn uống chủ yếu ở mức <90ml (48,6%). Tương tự, trẻ ở hộ gia đình có mức thu nhập càng cao thì lượng sữa từ 150ml trở lên cao hơn đáng kể so với trẻ ở hộ gia đình có mức sống thấp hơn lần lượt là 38,5% so với 28,9% và 9,7%. Nếu so sánh mức uống sữa thấp nhất cho thấy sự khác biệt đáng kể, ví dụ như chỉ có 8,8% bà mẹ làm việc ở lĩnh vực chuyên môn cao cho trẻ uống sữa ở mức thấp dưới 90ml so với 26-55% ở các nhóm còn lại. Tương tự, 8,6% bà mẹ có học vấn cao từ trung cấp cao đẳng trở lên so với 36% ở nhóm bà mẹ học vấn THPT và 46% học vấn từ THCS trở xuống. Kết quả này cho thấy sự khác biệt rõ nét theo khu vực sống, theo đặc điểm cá nhân của bà mẹ và giai tầng xã hội đối với việc cho trẻ 7-24 tháng tuổi được cho ăn bổ sung bằng Dinh dưỡng công thức. Theo khuyến nghị của WHO thì lượng sữa/ngày đối với trẻ không được bú mẹ là:  200-400 ml nếu ăn đủ lượng thực phẩm có nguồn gốc động vật.  300-500 ml nếu không ăn đủ lượng thực phẩm có nguồn gốc động vật. Trong nghiên cứu này không có đủ thông tin về việc trẻ có ăn đủ lượng thực 39 Theo khuyến nghị của WHO thì trẻ cần uống đủ 200-400ml/ngày. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này cho thấy với mức từ 240ml trở lên/ngày, chỉ có 5 trẻ uống đủ. 51 phẩm có nguồn gốc động vật hay không, vì vậy nhóm nghiên cứu chọn phương án tối thiểu, với giả định là trẻ có ăn đủ. Như vậy, ít nhất trẻ không được bú mẹ cũng phải sử dụng 200 ml sữa/ngày. Theo tiêu chuẩn này thì có thể thấy rằng phần lớn nhóm trẻ ăn thức ăn khác là chủ yếu (tạm coi là tương đương với nhóm trẻ không được bú mẹ) đã được bổ sung lượng sữa theo khuyến nghị. Tuy nhiên, điều đáng quan tâm là có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm xã hội đối với việc bổ sung lượng sữa theo khuyến nghị của WHO. Một số nhóm các bà mẹ trong nhóm ăn thức ăn khác là chủ yếu đã sử dụng sản phẩm dinh dưỡng công thức quá ít (<200ml) so với khuyến nghị. Cụ thể, dưới đây là tỷ lệ trẻ trong nhóm ăn thức ăn khác là chủ yếu có sử dụng sản phẩm dinh dưỡng công thức ít hơn 200ml/ngày:  37,1% trẻ ở nông thôn so với 1,3% trẻ ở thành thị.  13% trẻ ở nhóm bà mẹ có học vấn trung học cơ sở trở xuống so với 0% trẻ ở nhóm bà mẹ có học vấn cao đẳng trở lên.  48,6% trẻ ở nhóm gia đình thu nhập thấp so với 1,7% trẻ ở nhóm gia đình thu nhập cao. Vậy, yếu tố nào thực sự có tác động đến việc trẻ 7-24 tháng tuổi được bổ sung dinh dưỡng công thức? Kết quả phân tích đa biến logistic ở Biểu đồ 2.6 cho thấy: so với nhóm trẻ em 7-24 tháng tuổi sống ở nông thôn (nhóm đối chứng) thì khả năng trẻ em ở thành thị được uống dinh dưỡng công thức sẽ tăng lên 3 lần. So với nhóm trẻ em 7-24 tháng tuổi sống ở hộ gia đình có mức thu nhập cao thì khả năng được bổ sung dinh dưỡng công thức có nhãn hiệu ở hộ gia đình có mức thu nhập trung bình và thấp sẽ giảm xuống (tỷ số chênh lệch lần lượt là 1 so với 0,8 và 0,5). So với trẻ em có mẹ ở nhóm học vấn cao nhất “Cao đẳng trở lên” (nhóm đối chứng) thì khả năng trẻ 7-24 tháng ở nhóm bà mẹ học vấn thấp được uống dinh dưỡng công thức thấp hơn. Trẻ có mẹ có nghề nghiệp làm công ăn lương (công nhân viên chức và chuyên môn cao) thì có khả năng được uống dinh dưỡng công thức cao hơn so với nhóm trẻ có mẹ tự làm việc. Yếu tố khu vực sống và kinh tế gia đình là có tác động tích cực/mạnh nhất đến khả năng được bổ sung dinh dưỡng công thức cho trẻ ở giai đoạn từ 7-24 tháng. Phát hiện này một lần nữa khẳng định có mối quan hệ giữa dinh dưỡng trẻ nhỏ với mức sống của hộ gia đình, đặc biệt đối với các gia đình nghèo ở nông thôn và vùng sâu, vùng xa - là nơi thực sự gặp khó khăn để đảm bảo các nhu cầu dinh dưỡng trẻ em, nó cho thấy sự cần thiết mở rộng phạm vi triển khai chương trình dinh dưỡng sữa học đường hướng tới các nhóm tuổi nhỏ hơn, ở vùng nông thôn và gia đình nghèo. Khu vực thành thị là nơi mà các bà mẹ dễ dàng tiếp cận với các loại dinh dưỡng công thức này. 52 Biểu 2.6: Các yếu tố tác động tới việc uống Dinh dưỡng công thức của trẻ nhỏ ở độ tuổi 7-24 tháng (N=473) 1 0.6 0.7 1 0.7 1 0.5 0.8 1 3*** 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 Thành thị Nông thôn (nhóm đối chứng) Từ THCS trở xuống Trung học phổ thông Trung cấp, cao đẳng trở lên (nhóm đối chứng) Tự làm việc Làm công ăn lương (nhóm đối chứng) Thu nhập thấp Thu nhập trung bình Thu nhập cao (nhóm đối chứng) K h u vự c số ng H ọ c vấ n củ a ng ư ờ i m ẹ N gh ề ng h iệ p củ a m ẹ P h ân tầ n g xã h ộ i (th u nh ậ p hộ g ia đì n h) Mức ý nghĩa thống kê: *p<0,1 **p<0,05 ***p<0,01 Việc vệ sinh bình cho trẻ bú: Theo khuyến nghị, tất cả các dụng cụ chế biến phải sạch sẽ, các bà mẹ cần rửa tay sạch trước khi chế biến thức ăn và khi cho trẻ ăn. Có thể thấy việc sử dụng dụng cụ bình và cốc nhựa khi cho bé uống sữa công thức được nhiều bà mẹ lựa chọn (53%), có 24,5% bà mẹ sử dụng bình hoặc cốc thủy tinh. Đa số các bà mẹ đã thực hiện đúng cách làm sạch dụng cụ trước khi cho trẻ bú: 85,4% bà mẹ làm sạch dụng cụ bú bình trước khi sử dụng bằng cách luộc (17,6%), rửa bằng nước sôi/nóng (65,4%) và một tỷ lệ nhỏ dùng máy khử trùng (2,3%). Hơn 1/10 số bà mẹ chưa thực hiện vệ sinh đúng cách dụng cụ ăn uống cho trẻ vì họ rửa với xà bông/xà phòng và nước không (14,6%). Theo kết quả nghiên cứu của Alive & Thrive và ISMS (2012), tần suất rửa tay các bà mẹ tại một số thời điểm quan trọng như trước khi chế biến thức ăn là rất thấp. Thực hành uống sản phẩm sữa ở trẻ dưới 12 tháng tuổi40: Trong số 337 trẻ dưới 12 tháng tuổi, có 17,1% trẻ có uống sữa tươi (sữa nước), 17,8% trẻ được ăn sữa chua/yaourt, 5,1% số trẻ uống sữa chua, và chỉ có 1 trường hợp trẻ dưới 12 tháng tuổi có uống sữa đặc có đường, nếu tính chung có 10 trẻ từ 2 tuổi trở xuống hiện đang được uống các sản phẩm từ sữatrên41. Số liệu cũng cho thấy hiện có 45 trẻ <48 tháng tuổi (4,3%/1055 trẻ) hiện được uống sữa đặc có đường. Khuyến nghị 40 Tổng số có 482 trẻ < 12 tháng tuổi, loại số trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn là 145 trẻ. 41 Số liệu chưa tính bình quân gia quyền thì có 45 trẻ/1055 trẻ uống sữa đặc có đường (4,3%), trong đó 10 trẻ < 12 tháng tuổi (số liệu tính bình quân gia quyền có tỷ lệ thấp hơn 2,9%). 7/10 bà mẹ có con <12 tháng uống sữa bò có học vấn từ THCS trở xuống. 53 chung là không nên cho trẻ uống sữa tươi thanh trùng còn nguyên kem trước 12 tháng tuổi. Việc cho trẻ dưới 1 tuổi sử dụng sữa tươi có thể dẫn đến bệnh thiếu máu do thiếu sắt. Sữa tươi nghèo về hàm lượng chất sắt cần thiết cho quá trình phát triển và tăng trưởng của trẻ sơ sinh và hạn chế việc hấp thụ các thức ăn giàu chất sắt và có thể làm kích ứng niêm mạc đường ruột – dạ dày có thể gây xuất huyết, đây là nguyên nhân gây mất sắt. Hiện tượng xuất huyết, mất máu từ từ trong ruột kết hợp với việc hấp thụ sắt kém làm cho cơ thể thiếu sắt và gây ra bệnh thiếu máu42. Trẻ dưới 2 tuổi cũng được khuyến cáo không nên uống quá nhiều sữa tươi trong một ngày, vì có mối liên quan giữa sữa bò với tình trạng thiếu máu do thiếu sắt - một chứng bệnh suy dinh dưỡng rất thường thấy ở trẻ em, bởi sắt là khoáng chất cần thiết cho hoạt động của cơ thể và để có một sức khỏe dồi dào. Điều đó cho thấy sự cần thiết của việc hướng dẫn cho bà mẹ và nữ thanh niên thực hành cho trẻ ăn bổ sung đúng cách, đồng thời lưu ý đến những loại thức ăn tốt hoặc không tốt cho trẻ theo từng giai đoạn phát triển. Bởi khi cai sữa mẹ, trẻ cần được bổ sung các loại dinh dưỡng công thức theo tuổi, hoặc uống sữa tươi khi trẻ đã lớn43, song kết quả với khoảng 1/5 số trẻ dưới 12 tháng tuổi và 1/3 số trẻ dưới 2 tuổi được uống sữa tươi cho thấy sự thiếu hụt trong việc bổ sung sản phẩm dinh dưỡng tốt vào khẩu phần ăn của trẻ. 3. Thức ăn bổ sung cho trẻ 7-24 tháng tuổi đủ dinh dưỡng theo khuyến nghị Nhận xét chung là việc cho trẻ 7-24 tháng tuổi ăn thức ăn bổ sung còn chưa đúng cách và chưa được các bà mẹ chú trọng. a) Ăn đủ ít nhất 4 nhóm thực phẩm Để tìm hiểu việc cho trẻ ăn đúng cách, phần này sẽ phân tích trên cơ sở lựa chọn các bà mẹ hiện cho trẻ ăn ít nhất 4 nhóm thực phẩm nêu trên, với giả định rằng, những bà mẹ thực hiện đúng cách nếu họ hiện cho trẻ ăn đủ ít nhất 4 nhóm thực phẩm: 1) Chất bột đường là cơm/cháo/mì và 2) nhóm chất đạm gồm thịt, cá, gà, tôm, cua, hải sản các loại; 3) Nhóm chất xơ bao gồm ăn đậu phụ, các loại hạt đậu hoặc có sữa đậu nành; 4) Nhóm vitamin và khoáng chất là những bà mẹ có cho con ăn trái cây, rau củ hoặc uống nước ép trái cây, rau củ. Kết quả là chỉ có 1/3 số trẻ 7-24 tháng tuổi (30,7%) đang được mẹ cho ăn ít nhất 4 nhóm thức ăn theo khuyến nghị (xem Biểu đồ 2.7). Một phần năm số trẻ ở nhóm bú mẹ chủ yếu được cho ăn đủ 4 nhóm thực phẩm theo khuyến nghị (26%). Tỷ lệ này ở nhóm trẻ hoàn toàn ăn thực phẩm khác là 37,8%. Còn lại khoảng 2/3 số trẻ ở cả hai 42 Nguồn: Peter B Sullivan,1993, Sữa bò gây ra chảy máu trong ruột ở trẻ sơ sinh: 68-245 (tiếng Anh: Cows' milk induced intestinal bleeding in infancy, Archives of Disease in Childhood; 68: 240-245) 43 Nguồn: Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, 2012, Chương trình sữa học đường hỗ trợ nâng cao thể trạng cho trẻ em mầm non và tiểu học giai đoạn 2011-2015, Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội phối hợp Bộ Y tế, Bộ Giáo dục và Đào tạo, Bộ Công thương và Bộ Nông nghiệp và phát triển nông thôn. Hà Nội 9/2012 54 nhóm bú mẹ chủ yếu (74%) và nhóm hoàn toàn ăn thực phẩm khác (62,2%) chưa bổ sung ít nhất 4 loại nhóm thực phẩm, cho thấy sự cần thiết thực hành bổ sung dinh dưỡng hợp lý cho nhóm trẻ ở độ tuổi này. Nhóm người mẹ tự làm riêng, làm công nhân, viên chức có tỷ lệ cho trẻ ăn đúng cách cao hơn so với nhóm chuyên môn cao và không đi làm (41-43% so với 28-30%). Tuy nhiên những bà mẹ nhiều tuổi nhất (36-40 tuổi) lại có tỷ lệ cho trẻ ăn tối thiểu 4 nhóm thực phẩm là cao nhất, chiếm 43%; tiếp đến là 38,6% ở nhóm tuổi 31-35, giảm dần xuống còn 35,3% ở nhóm 26-30 và ở nhóm bà mẹ trẻ nhất là 18-25 tỷ lệ này chỉ có 20%. Hộ gia đình có mức thu nhập thấp nhất có tỷ lệ cho trẻ ăn đúng cách thấp hơn so với hộ có thu nhập cao nhất (32,2% so với 37,6%). Không có khác biệt khu vực sống và học vấn của mẹ. Đáng chú ý là tỷ lệ trẻ 7-24 tháng ở thành thị chưa được ăn đủ 4 nhóm thực phẩm cao hơn so với nông thôn, có thể là do khả năng tiếp cận thực phẩm sạch (rau, thịt, cá) được sản xuất tại địa phương rất hạn chế. Sự khó khăn trong việc tiếp cận thực phẩm sạch ở địa phương của các bà mẹ thành thị cũng có thể giải thích cho việc khẩu phần dinh dưỡng công thức được chú trọng hơn để bổ sung thêm chất dinh dưỡng an toàn cho con. Biểu đồ 2.7: Tỷ lệ trẻ ăn ít nhất 4 nhóm thực phẩm theo khuyến nghị (N=475) 26 37.8 25.6 33.2 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Hiện đang bú mẹ chủ yếu Hòan toàn ăn thực phẩm khác Thành thị Nông thôn Chế độ ăn Khu vực % b) Sử dụng các sản phẩm bổ sung vi chất WHO khuyến cáo nên bổ sung vi chất dinh dưỡng cho trẻ em không được bú mẹ nhằm phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em44. Việc sử dụng các sản phẩm bổ sung vi chất cho trẻ dưới 2 tháng tuổi là rất quan trọng nhưng cần có sự chỉ định của bác sĩ. Ví dụ, việc bổ sung chất sắt là khoáng chất cần thiết cho hoạt động của cơ thể và để có một sức khỏe dồi dào. Cơ thể trẻ thơ và kể cả ở giai đoạn thanh thiếu niên cần nhiều chất sắt. Trẻ có nguy cơ mắc bệnh nhiều hơn trong suốt giai đoạn phát triển nếu chế độ 44 Nguồn: WHO, Nuôi bổ sung đối với trẻ 6-24 tháng tuổi, Kỷ yếu họp, Geneva, 8-10/03/2004 (tiếng Anh: Feeding the non-breastfed child 6-24 months of age, Meeting report, Geneva, 8-10 March 2004) 55 dinh dưỡng thiếu sắt. Hoặc các sản phẩm có chứa DHA, là một acid béo thuộc nhóm omega-3, là dưỡng chất tối quan trọng cho sự phát triển toàn diện của trẻ nhỏ như ảnh hưởng đến sự hoạt động của chất dẫn truyền thần kinh, quan trọng cho chức năng của não và mắt. Theo nghiên cứu của WHO và FAO, đối với trẻ dưới 12 tháng tuổi, DHA ở hàm lượng 0,32% trong tổng axit béo, tương ứng 17mg/100kcal là tối ưu. Trẻ từ 1-6 tuổi thì cần được bổ sung DHA với hàm lượng từ 75mg/ngày. Dầu cá cũng là lựa chọn để các bà mẹ bổ sung DHA cho con, song lựa chọn này cần được sự tư vấn kỹ càng của bác sĩ. Như vậy, điều quan trọng cần phải lưu ý là vai trò tư vấn của bác sĩ, ví dụ trẻ không nên được bổ sung sắt liều mạnh mà không được bác sĩ tư vấn trước. Theo Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa kỳ (AAP) thì việc hấp thụ sắt quá nhiều là nguyên nhân chính gây ngộ độc nặng ở trẻ em. Kết quả từ nghiên cứu này cho thấy, đa phần các bà mẹ chưa từng sử dụng bất cứ loại thuốc bổ gì cho trẻ từ 7-24 tháng (70,2%), nhóm trẻ nhỏ ở nông thôn chưa từng sử dụng loại thuốc bổ nào cao hơn đáng kể so với trẻ ở thành thị (81% so với 49,1%). Các loại sản phẩm bổ sung vi chất được các bà mẹ sử dụng bao gồm các loại vitamin hỗn hợp, bổ sung chất sắt, vitamin D, khoáng chất, nhưng tỷ lệ các bà mẹ đã từng sử dụng các loại sản phẩm bổ sung vi chất này rất thấp, dao động từ 4,9 đến 17,1%, không có một bà mẹ nào bổ sung sản phẩm có DHA, AA và ARA cho trẻ ở nhóm tuổi này (Biểu đồ 2.8). Bên cạnh việc bổ sung dinh dưỡng giầu chất sắt, theo khuyến nghị trẻ cần được bổ sung thực phẩm giàu sắt hoặc thực phẩm bổ sung sắt được sản xuất dành riêng cho trẻ nhỏ ở độ tuổi từ 6-24 tháng. Tỷ lệ các bà mẹ hiện có bổ sung sắt cho trẻ là rất thấp, 9,1%. Đa số các bà mẹ bắt đầu cho trẻ bổ sung các sản phẩm thuốc bổ trong vòng 12 tháng đầu. Việc cho trẻ bổ sung thuốc bổ phải có sự chỉ định của bác sĩ, tuy nhiên, chỉ có khoảng một nửa (48%) bà mẹ trong số này cho biết họ có sử dụng các loại thuốc bổ cho trẻ theo kê đơn của bác sĩ. Biểu đồ 2.8: Tỷ lệ sử dụng các loại thuốc bổ và sản phẩm bổ sung (N=475) 15 9.1 17.1 10.4 4.9 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Thuốc bổ vitamin Bổ sung chất sắt Canxi VitaminD Bổ sung khoáng chất Sản phẩm có bổ sung DHA, AA, ARA % 56 4. Kiến thức, nguồn thông tin về thức ăn bổ sung và lựa chọn của các bà mẹ về cách cho trẻ ăn a) Nguồn thông tin Trẻ dưới 2 tuổi cần được cho ăn bổ sung đầy đủ về lượng, ổn định và đa dạng để tiếp nhận đủ dinh dưỡng song song với sữa mẹ. Nếu kiến thức về nuôi dưỡng trẻ của người mẹ chưa đầy đủ sẽ có nhiều ảnh hưởng không tốt đến việc nuôi dưỡng trẻ nhỏ, vì họ là người có vai trò quan trọng trong việc chăm sóc và nuôi dưỡng trẻ nhỏ. 98,4% các bà mẹ trong nghiên cứu cho biết họ là người quyết định chính cách cho trẻ ăn. Nguồn thông tin có ảnh hưởng quan trọng nhất đến các bà mẹ trong việc cho trẻ ăn uống là từ mẹ đẻ 44%, tiếp đến là chồng và mẹ chồng (Biểu đồ 2.9). Không có sự khác biệt theo vùng rõ nét, song nguồn ảnh hưởng quan trọng nhất từ nhóm cán bộ y tế và quảng cáo ở thành thị có cao hơn so với ở nông thôn (6% so khoảng 2,5%), ngược lại, thông tin từ nhóm người thân khác trong gia đình ở nông thôn chiếm tỷ lệ cao gấp 2 lần so với ở thành thị, 16,7% so với 8,3%. Điều này cho thấy việc nuôi dưỡng trẻ nhỏ có thể bị tác động bởi những tập quán của cộng đồng rất rõ nét nhất là vùng nông thôn, trong đó đóng vai trò quan trọng là những người phụ nữ lớn tuổi như mẹ đẻ và mẹ chồng và những người thân khác. Mặt khác nghiên cứu này cho thấy bà mẹ chưa có thói quen tìm đến cán bộ y tế để được tư vấn về thực hành nuôi dưỡng trẻ nhỏ (3,8%). Kênh quảng cáo có tác động nhỏ nhất tới quyết định nuôi dưỡng trẻ nhỏ của bà mẹ (3,6%). Biểu đồ 2.9: Nguồn thông tin có ảnh hưởng quan trọng nhất đến cách cho ăn của các bà mẹ hiện nay (N=1055) 20.2 44.3 14.3 13.8 3.6 3.8 Chồng Mẹ đẻ Mẹ chồng Người thân khác Quảng cáo Cán bộ y tế b) Lựa chọn cách nuôi dưỡng trẻ Một nửa số bà mẹ có dự định cho trẻ uống sữa công thức từ 25-48 tháng tuổi (49,4%), cho tới 2 tuổi (27%) và tới 49 tháng tuổi (22,3%)45. Nhìn chung, chế độ ăn chủ yếu bú mẹ và có bổ sung dinh dưỡng công thức được gần một nửa số bà mẹ lựa chọn (48,7%), có thể xem là cách cho bé ăn hợp lý nhất đặc biệt ở trẻ trong độ tuổi 7 tháng - 24 tháng. 45 Q44: Khi chọn cho bé bú/uống sữa bột công thức, chị đã dự định cho bé dùng sữa bột đến bao nhiêu tháng tuổi. 57 Bảng 2.4. Lựa chọn cách thức cho trẻ ăn tốt nhất của những bà mẹ có con từ 7-24 tháng Cách cho ăn thích nhất % 1. Chủ yếu bú mẹ, và bổ sung sữa bột công thức 44,5 2. Chủ yếu bú mẹ và bổ sung thực phẩm khác 37,2 3. Cho bú mẹ, đồng thời dùng sữa bột công thức 22,5 4. Có bú mẹ và dùng các loại thực phẩm khác 13,5 5. Dùng sữa bột công thức và các loại thực phẩm khác, nhưng không cho bú mẹ 10,6 6. Chỉ dùng sữa bột công thức cho bé 6,0 7. Chỉ dùng các loại thực phẩm khác mà không có sữa mẹ và sữa bột công thức 1,5 Thảo luận Đa số nhóm trẻ 7-24 tháng tuổi được sử dụng đa dạng các loại thức ăn, uống chứa đầy đủ ít nhất 4 nhóm thực phẩm chính. Trẻ ở hộ gia đình có thu nhập cao, nhóm trẻ ở thành thị có số lượng thức ăn đa dạng nhiều hơn. Khẩu phần ăn trẻ còn chưa đồng đều về cơ cấu dinh dưỡng, tính cân đối của khẩu phần ăn chưa đảm bảo, một phần có thể do nhận thức về cơ cấu bữa ăn đủ dinh dưỡng của các bà mẹ còn hạn chế. Đa số trẻ ở nhóm tuổi 7-24 tháng hiện còn bú sữa là chủ yếu được các bà mẹ thực hành nuôi dưỡng đúng cách theo khuyến nghị của WHO cho trẻ ăn bổ sung đa dạng song song với việc duy trì cho trẻ bú sữa mẹ đến 24 tháng (83,5%). Trẻ ở độ tuổi 7-24 tháng chưa bổ sung ít nhất 4 loại nhóm thực phẩm chính còn chiếm đa số cho thấy có bất cập trong thực hành dinh dưỡng hợp lý cho nhóm trẻ ở độ tuổi này. Nhóm người mẹ tự làm riêng, làm công nhân viên chức có tỷ lệ cho trẻ ăn đúng cách cao hơn so với nhóm chuyên môn cao và không đi làm. Hộ gia đình có mức thu nhập thấp nhất có tỷ lệ cho trẻ ăn đúng cách thấp hơn so với hộ có thu nhập cao nhất. Kết quả từ nghiên cứu này cho thấy dinh dưỡng công thức chưa phải là thức ăn chiếm ưu thế trong khẩu phần ăn của trẻ từ 6 tháng tuổi trở lên. Có sự khác biệt rõ nét trong việc bổ sung dinh dưỡng công thức vào khẩu phần ăn của trẻ theo khu vực sống, nghề nghiệp, học vấn của mẹ và theo thu nhập hộ gia đình. Trẻ ở nông thôn được uống dinh dưỡng công thức thấp hơn đáng kể so với trẻ thành thị. Tỷ lệ trẻ được uống dinh dưỡng công thức cao hơn ở nhóm trẻ có mẹ có học vấn cao nhất, làm việc ở lĩnh vực chuyên môn cao, và ở hộ gia đình thu nhập cao. Một số ít các bà mẹ chưa thực hiện vệ 58 sinh đúng cách dụng cụ ăn uống cho trẻ. Rất ít các bà mẹ sử dụng các sản phấm sữa tươi để bổ sung vào bữa ăn hàng ngày cho trẻ. Trên thực tế thị trường dinh dưỡng công thức cho trẻ em dưới 12 tháng tuổi ở Việt Nam chịu sự tác động của rất nhiều các luật, quy định và chính sách điều tiết khác nhau, cả ở tầm thế giới (Bộ Quy tắc WHO) và ở trong nước (Nghị định số 21/2006/NĐ-CP ngày 27/2/2006)46. Trong đó Nghị định 21/2006/NĐ-CP đã nhấn mạnh việc thực hành nuôi dưỡng trẻ nhỏ tối ưu bằng cách hạn chế cách thức và phạm vi các sản phẩm thay thế bằng sữa mẹ được phép quảng bá, nói cách khác hạn chế sử dụng các sản phẩm thay thế sữa mẹ47. Các phân tích đa biến cho thấy, sống ở thành thị và có thu nhập cao là yếu tố có tác động mạnh nhất làm tăng khả năng trẻ được sử dụng đa dạng thức ăn và bổ sung dinh dưỡng công thức. Phát hiện này một lần nữa khẳng định có mối quan hệ giữa dinh dưỡng trẻ nhỏ với mức sống của hộ gia đình, đặc biệt đối với hộ gia đình nghèo ở nông thôn, vì vậy cần có chính sách mở rộng phạm vi chương trình dinh dưỡng sữa học đường tới cả nhóm tuổi nhỏ hơn, đặc biệt ở vùng nông thôn và gia đình nghèo. Trong khi đó, tình trạng người mẹ làm công ăn lương, hoặc sống ở thành thị lại làm giảm khả năng trẻ được ăn bổ sung đúng thời điểm cho thấy những khó khăn trong sắp xếp công việc tác động đến việc chăm sóc và nuôi dưỡng con nhỏ hợp lý theo khuyến nghị đối với những bà mẹ có con dưới 24 tháng tuổi. Nghiên cứu này cho thấy số lượng các bà mẹ đã từng sử dụng các loại sản phẩm bổ sung vi chất, như thuốc bổ, sản phẩm bổ sung loại vitamin hỗn hợp, bổ sung chất sắt, vitamin D, khoáng chất, bổ sung DHA, AA và ARA là rất thấp. Việc cho trẻ bổ sung thuốc bổ với sự chỉ định của bác sĩ là rất hạn chế. Hầu hết các bà mẹ là người quyết định chính việc nuôi dưỡng trẻ nhỏ. Quyết định của mẹ thường bị ảnh hưởng bởi mẹ đẻ của họ. Ảnh hưởng của các kênh truyền thông, vai trò của cán bộ, nhân viên y tế trong việc thực hành nuôi dưỡng trẻ nhỏ tới các bà mẹ là rất thấp. Nhận thức của các bà mẹ về cách nuôi con ăn bổ sung đúng cách nhìn chung chưa đúng với các khuyến nghị về thực hành nuôi dưỡng trẻ nhỏ. Theo Bộ Y tế (2012) kiến thức, thực hành dinh dưỡng chưa hợp lý còn phổ biến ở các bà mẹ và các thành viên trong gia đình, đặc biệt ở nông thôn, vùng sâu, vùng xa48. Tóm lại, việc thực hành cho trẻ dưới 2 tuổi ăn bổ sung còn chưa tuân thủ đúng theo các khuyến nghị của WHO, UNICEF và Chính phủ Việt Nam. Thời điểm cho trẻ 46 Nguồn: Tổ chức Thống nhất và Tín thác Bảo vệ Người Tiêu dùng (CUTS), 2012, Tình hình cạnh tranh trên thị trường sữa công thức dành cho trẻ em từ 0-12 tháng tuổi tại Việt Nam qua các năm 2009-2011, tháng 6/2012 47 Nguồn: Alive & Thrive và Bộ Y tế và UNICEF, 2012, Chính sách pháp luật nhằm bảo vệ việc nuôi con bằng sữa mẹ ở Việt Nam: Tăng cường thực thi Nghị định 21/2006/NĐ-CP góp phần cải thiện tình trạng dinh dưỡng trẻ em và giảm tỷ lệ thấp còi 48 Nguồn: Bộ Y tế. 2012, Chiến lược quốc gia về dinh dưỡng, giai đoạn 2011-2020 và tầm nhìn 2030, Viện Dinh dưỡng, Nxb Y học, Hà Nội 59 ăn bổ sung chủ yếu là cho trẻ ăn quá sớm. Nhìn chung chưa sử dụng đa dạng các loại thức ăn, uống trong khẩu phần của trẻ, cũng như chưa bảo đảm sự cân đối về dinh dưỡng. Khẩu phần dinh dưỡng công thức cho trẻ trên 6 tháng tuổi còn thấp. Rất ít các bà mẹ chú ý và quan tâm tới việc bổ sung đủ các vi chất dinh dưỡng từ các nguồn thuốc bổ khác cho trẻ. Khác biệt rõ nét nhất trong thực hành cho trẻ ăn bổ sung chủ yếu theo khu vực sống giữa nông thôn và thành thị, giữa nhóm bà mẹ học vấn cao, làm trong lĩnh vực chuyên môn cao và ở hộ gia đình có mức thu nhập cao nhất so với với các nhóm bà mẹ khác. Chăm sóc và nuôi dưỡng trẻ liên quan chặt chẽ tới tình trạng dinh dưỡng và sức khỏe của trẻ em sau này. Các bà mẹ tuân thủ đúng theo các khuyến cáo về thức ăn bổ sung cho trẻ nhỏ sẽ làm giảm nguy cơ trẻ bị thấp còi, suy dinh dưỡng, góp phần nuôi dưỡng một thế hệ/nguồn nhân lực tương lai khỏe mạnh về thể chất về trí tuệ cho đất nước. 60 PHẦN BA. KẾT LUẬN VÀ MỘT SỐ KHUYẾN NGHỊ 1. Về việc cho bé bú sữa mẹ Nhìn chung các bà mẹ, cho dù ở các nhóm nhân khẩu-xã hội khác nhau, đều thể hiện một nhận thức rất tích cực về lợi ích của việc nuôi con bằng sữa mẹ. Tỷ lệ cao các bà mẹ tự thừa nhận là biết rõ lợi ích của việc cho con bú sữa mẹ là cơ sở quan trọng cho việc nâng cao tỷ lệ cho con bú sữa mẹ đúng cách. Tuy nhiên, từ nhận thức đến hành động là có khoảng cách. Tỷ lệ trẻ em được bú mẹ ngay sau khi sinh chưa được 50%. Yếu tố tập quán, kiến thức của bà mẹ, nghề nghiệp của người mẹ, và hình thức sinh, v.v. có ảnh hưởng nhất định đến thực hành cho con bú mẹ ngay sau khi sinh. Cũng còn một tỷ lệ không nhỏ các bà mẹ chưa cho con bú đúng cách, trong đó những bà mẹ học vấn thấp, làm các công việc sản xuất trực tiếp (công nhân) hoặc không làm việc bên ngoài, có tỷ lệ cho bé bú đúng cách thấp hơn. Do đó, khi thực hiện các chiến dịch tuyên truyền, Nhà nước nên chú ý tới nhóm đối tượng này. Việc thực hành nuôi con bằng sữa mẹ trên thực tế còn chưa tối ưu một phần do yêu cầu thời gian và hoàn cảnh làm việc của bà mẹ. Ví dụ, nhóm các bà mẹ không đi làm có tỷ lệ cho con bú đến 2 tuổi cao nhất, trong khi nhóm các bà mẹ làm công nhân, nhân viên có tỷ lệ cho con bú đến 2 tuổi thấp nhất, do yêu cầu phải quay trở lại làm việc. Vì vậy, để nâng cao khả năng duy trì bé tiếp tục bú sữa mẹ thì cần quan tâm hỗ trợ hơn đến nhóm bà mẹ phải sử dụng can thiệp y tế khi sinh đẻ, nhóm bà mẹ hiện đang đi làm (hiện nay Luật Lao động đã quan tâm một phần đến việc tạo điều kiện cho các bà mẹ được nghỉ thai sản đến 6 tháng), những bà mẹ có ít cơ hội tiếp xúc với các phương tiện truyền thông đại chúng. Ngoài ra, cần quan tâm đến việc tạo điều kiện cho các bà mẹ xử lý những vấn đề sức khỏe liên quan đến việc tăng chất lượng và số lượng sữa mẹ. Như vậy, bên cạnh việc tiếp tục phát huy những thành công đã đạt được về việc nuôi con bằng sữa mẹ, Chính phủ cần có các giải pháp, cơ chế đồng bộ để bảo đảm việc cho con bú đối với nhóm các bà mẹ có thu nhập thấp, học vấn thấp, cũng như đối với đối tượng công nhân và tự làm việc ở nhà. Đối với các bà mẹ đang đi làm, đặc biệt ở thành thị, các giải pháp hỗ trợ tại nơi làm việc đối với người mẹ trong thời kỳ cho con bú cần được quan tâm hơn nữa. Chẳng hạn, các cơ quan, doanh nghiệp có thể xây dựng các nhà trẻ để bà mẹ cho con bú trong giờ giải lao, hoặc có tủ lạnh để lưu giữ sữa mẹ và cho bé bú ở phòng riêng. Vấn đề vắt sữa ở nhà cho con bú hay kỹ thuật giữ sữa mẹ ít tốn kém cũng cần được quan tâm, để giúp cho các bà mẹ cho con bú sữa mẹ nhiều hơn. Cũng cần quan tâm bảo đảm quyền lợi vật chất và nghề nghiệp cho các bà 61 mẹ trong thời gian họ nghỉ thai sản và thời gian sau đó, để họ có thể duy trì việc cho con bú đến 24 tháng. Ngoài ra, các cán bộ y tế cần quan tâm truyền thông tư vấn cho người mẹ về nhu cầu và khả năng đáp ứng của sữa mẹ, về cách cho bé bú đúng. Công tác truyền thông cần được tăng cường hơn và đặc biệt là chú ý bảo đảm có các thông điệp truyền thông chính xác và đầy đủ. Chẳng hạn, hiện nay các bà mẹ mới chỉ chú ý đến việc cho bé bú sữa mẹ trong 6 tháng đầu, nhưng cũng chưa hiểu rõ ràng vì sao phải như vậy, còn những vấn đề liên quan tới việc cho con bú đúng cách, việc cho bé bú thường xuyên để duy trì nguồn sữa mẹ, v.v. chưa được quan tâm. Việc hướng dẫn cho các bà mẹ biết cách nghỉ ngơi hợp lý tại gia đình để có thể duy trì nguồn sữa cho con bú là rất quan trọng. 2. Vấn đề cho ăn bổ sung Đa số trẻ ở độ tuổi 7-24 tháng còn chưa được bổ sung thức ăn hợp lý. Thời điểm cho trẻ ăn bổ sung chủ yếu là cho trẻ ăn quá sớm. Các bà mẹ trong những gia đình có mức thu nhập thấp có tỷ lệ cho trẻ ăn bổ sung hợp lý thấp hơn so với các bà mẹ trong những gia đình có thu nhập cao. Khẩu phần ăn bổ sung của trẻ từ 7 đến 24 tháng cũng chưa đảm bảo sự đa dạng các loại thực phẩm và tính cân đối trong khẩu phần thức ăn. Tỷ lệ sản phẩm dinh dưỡng công thức trong khẩu phần ăn của trẻ nhìn chung còn thấp. Đặc biệt, trẻ em sống ở nông thôn, trong gia đình có điều kiện kinh tế khó khăn và người mẹ không có nghề nghiệp ổn định về thu nhập có khẩu phần ăn kém da dạng về dinh dưỡng hơn so với các trẻ nhỏ khác. Thông tin cho các bà mẹ về các thức ăn dinh dưỡng bổ sung được dẫn dắt bởi các quan niệm và thói quen truyền thống, đặc biệt là ở các vùng nông thôn. Các bà mẹ chủ yếu tìm kiếm thông tin từ gia đình và bạn bè. Ảnh hưởng của các kênh truyền thông, vai trò của cán bộ, nhân viên y tế trong việc thực hành cho trẻ nhỏ ăn bổ sung tới các bà mẹ là rất thấp. Việc tăng cường tập trung cho ăn bổ sung an toàn và đảm bảo dinh dưỡng cho trẻ từ 6-24 tháng tuổi chính là yếu tố then chốt nhằm đạt được các mục tiêu của Chiến lược Dinh dưỡng Quốc gia 2020. Cần phải có chính sách nâng cao nhận thức cho các bà mẹ về việc cho trẻ ăn bổ sung đúng thời điểm, đúng khẩu phần, bảo đảm cho các bà mẹ khả năng tiếp cận thuận lợi với các sản phẩm dinh dưỡng bổ sung an toàn và tốt nhất. Các chính sách cần phải hỗ trợ các bà mẹ để họ có thể đưa ra quyết định và thực hiện chọn lựa được các dinh dưỡng bổ sung tốt nhất và phù hợp nhất cho con mình, đặc biệt là quan tâm tới các bà mẹ và trẻ nhỏ ở nông thôn, vùng sâu vùng xa, gia đình có thu nhập thấp. Chính sách trợ cấp nuôi dưỡng trẻ nhỏ từ 7-24 tháng tuổi, mở rộng chương trình dinh dưỡng sữa học đường tới cả nhóm tuổi nhỏ hơn là một hướng đi có 62 thể khắc phục những hạn chế về việc cho trẻ ăn bổ sung hiện nay. Ngoài ra cần hướng dẫn các bà mẹ về cách phối hợp bổ sung thức ăn cho trẻ nhỏ (chẳng hạn, phương thức “tô màu bát bột”), cách thức cải tạo, sử dụng các chất dinh dưỡng có sẵn ở địa phương. Cần phát huy hơn nữa vai trò của Hội Liên hiệp Phụ nữ và các tổ chức chính trị, xã hội, kinh tế có liên quan nhằm tạo điều kiện giúp các bà mẹ có thu nhập thấp có thể bổ sung thức ăn cho trẻ một cách khoa học. Về mặt nghiên cứu, cho đến nay những nghiên cứu liên quan đến việc chăm sóc nuôi dưỡng trẻ nhỏ từ góc độ khoa học xã hội hay sự kết hợp giữa khoa học xã hội và y học chưa nhiều. Những vấn đề về cách thức tăng nguồn sữa mẹ, nâng cao nhận thức của các bà mẹ về việc cho con bú, về cách thức cho trẻ ăn bổ sung, về cách thức truyền thông và tác động của truyền thông đối với việc nuôi dưỡng trẻ nhỏ, về mối liên hệ giữa quá trình nuôi dưỡng trẻ ngay từ khi trong bụng mẹ và khi được sinh ra, v.v. là những hướng nghiên cứu cần được quan tâm hiện nay./. 63 Tài liệu tham khảo  Alive & Thrive và Bộ y tế và UNICEF, 2012, Chính sách pháp luật nhằm bảo vệ việc nuôi con bằng sữa mẹ ở Việt Nam: Tăng cường thực thi Nghị định 21/2006/NĐ-CP góp phần cải thiện tình trạng dinh dưỡng trẻ em và giảm tỷ lệ thấp còi.  Alive & Thrive và Viện Nghiên cứu Y-Xã hội học (ISMS), 2012, Báo cáo toàn văn Điều tra 11 tỉnh: Thực hành nuôi dưỡng trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.  Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, 2012, Chương trình sữa học đường hỗ trợ nâng cao thể trạng cho trẻ em mầm non và tiểu học giai đoạn 2011-2015, Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội phối hợp Bộ Y tế, Bộ Giáo dục và Đào tạo, Bộ Công thương và Bộ Nông nghiệp và phát triển nông thôn. Hà Nội 9/2012.  Bộ Y tế. 2012. Chiến lược quốc gia về dinh dưỡng, giai đoạn 2011-2020 và tầm nhìn 2030. Viện Dinh dưỡng. Nxb. Y học. Hà Nội.  Bùi Thị Tá Tâm và cộng sự, 2003, Nghiên cứu khẩu phần ăn và tình trạng dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi tại một quần thể dân cư sống trên thuyền ở phường Phú Bình, thành phố Huế. Tạp chí Khoa học, số 18.  Community health training and consulting network, 2010, Technical report for formative research: infant and young child feeding (IYCF) assessment, Ha Noi- March 2010  Chiến lược quốc gia về dinh dưỡng 2000-2010,  Dùng sữa thế nào là khoa học? Theo Sức khỏe & An toàn thực phẩm, hoc.html  Hoàng Kim Thanh, 2010, Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ từ 1-3 tuổi, 3-tuoi.aspx  ling_VN_draft.pdf  tao-sua-va-phuc-hoi-sua-me-.i323.bic…  SSzPy8xBz9CP0os3hnd0cPE3MfAwN3d0MDA0_XAAsPU1MnAwMnc_2Cb EdFAJfzeRk!/?WCM_GLOBAL_CONTEXT=/wps/wcm/connect/moh/boyte/s a_tintuc/sa_tinveduoc/78b9db004a8b8ae5885a8dbda18b7158  nu/lam-me-an-toan/cham-soc-tre-so-sinh/nuoi-con-bang-sua-me-nhu-the-nao- cho-dung-cach-phan-3/  sua-me-tu-18-78.aspx   chi-tiet-gio-an-luong-an-mon-an-1129996/ 64  Lê Thị Hải, 2010, Làm thế nào cho trẻ ăn bổ sung hợp lý? hop-ly.aspx  NIN, 2006, Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội  NIN, Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 2006.  NIN-UNICEF, Báo cáo tình hình dinh dưỡng Việt Nam, 2009-2010, tháng 4/2011, trang 25  Nguyễn Quang Vinh và CS, 2007, Khảo sát tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ < 5 tuổi tại Quận Bình Thạnh năm 2006. Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 11, Phụ bản Số 4, 2007.  Peter B Sullivan,1993, Cows' milk induced intestinal bleeding in infancy, Archives of Disease in Childhood; 68: 240-245.  Phạm Thanh Hồng 2011. Báo cáo Kết quả điều tra về nghỉ thai sản và nuôi con bằng sữa mẹ của lao động nữ. Hà Nội 9-2011.  Phuong Hong Nguyen PhD, Purnima Menon PhD, Mariel Ruel PhD, Nemat Hajeebhoy MHS, 2011, A situational review of infant and young child feeding practices and interventions in Viet Nam, Review Asia Pac J Clin Nutr 2011;20 (3):359-374.  Tổ chức Thống nhất và Tín thác Bảo vệ Người Tiêu dùng (CUTS), 2012, Tình hình cạnh tranh trên thị trường sữa công thức dành cho trẻ em từ 0-12 tháng tuổi tại Việt Nam qua các năm 2009-2011 (tháng 6/2012).  Tổng cục Thống kê. 2006. Điều tra đánh giá các mục tiêu trẻ em và phụ nữ Việt Nam 2006 (MICS3). Báo cáo cuối cùng. Hà Nội.  Tổng cục Thống kê. 2011. Việt Nam - Ðiều tra đánh giá các mục tiêu trẻ em và phụ nữ 2010–2011 (MICS4). Báo cáo kết quả. Hà Nội.  UNICEF. 2010. Báo cáo phân tích tình hình trẻ em tại Việt Nam.  Viện Dinh dưỡng (NIN), 2012, Kết quả chủ yếu của Tổng điều tra giới thiệu chiến lược giai đoạn 2011-2020.  Viện Dinh dưỡng Việt Nam và Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc, Đánh giá Thực trạng dinh dưỡng Việt Nam, 2009-2010, tháng 4/2011  Viện Dinh dưỡng,  Vũ Thanh Hương, 2010, Chế biến thức ăn bổ sung cho trẻ, duong&con=0&par=3&cat=16&id=52  Website báo điện tử Chính phủ nước CHXHCNVN. sua-me-dung-cach/201211/153293.vgp.  Website Bộ Tư pháp Việt Nam, x?ItemID=16547 65  Website Chính phủ nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam. 1&mode=detail&document_id=163008.  Website Sở y tế Thành phố Hà Nội,  Website Tổng liên đoàn lao động Việt Nam.  Website UNICEF tại Việt Nam.  Website Viện Dinh dưỡng Việt Nam, sua-me-tu-18-78.aspx  WHO, 2000, Complementary Feeding Family foods for breasged children  WHO, 2004, Feeding the non-breastfed child 6-24 months of age, Meeting report, Geneva, 8-10 March 2004  WHO, Báo cáo nghiên cứu Khối lượng và Chất lượng của Sữa mẹ năm 1985  WHO, Dinh dưỡng cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ - Chiến lược toàn cầu về nuôi dưỡng trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, Báo cáo Ban thư ký, WHO, 16/04/2002, trang 6, truy cập tại  WHO, Guiding principles for complementary feeding of the breastfed child, .html  WHO, htttp://www.who.int/nutrition/topics/complementary_feeding/en/index.html