Sinh lý và lâm sàng chuyển dạ

sinh lý và lâm sàng chuyển dạ Mục tiêu học tập: 1.Nêu được 6 đặc điểm của cơn co tử cung trong chuyển dạ. 2.Phân tích được tác dụng của cơn co tử cung và cơn co thành bụng đối với thai phụ và thai nhi trong chuyển dạ. 3.Trình bày được 6 triệu chứng lâm sàng của chuyển dạ, cách chẩn đoán và tiên lượng một cuộc chuyển dạ đẻ. Nội dung thiết yếu: I.Khái niệm: 1.1.Chuyển dạ: chuyển dạ đẻ là một quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được đưa ra khỏi đường sinh dục của người mẹ. 1.2.Đẻ thường: là cuộc chuyển dạ diễn ra bình thường theo sinh lý. 1.3.Đẻ khó: là cuộc chuyển dạ đẻ mà các giai đoạn của cuộc đẻ, các thành phần tham gia vào cuộc đẻ (thai, khung chậu, cơn co tử cung,..) diễn ra không bình thường, cần sự can thiệp của người thầy thuốc. II.Nguyên nhân gây chuyển dạ đẻ: Cho đến ngày nay, cơ chế thật sự của sự phát sinh cuộc chuyển dạ đẻ còn chưa được hiểu rõ và đầy đủ. Tuy nhiên có một số giả thuyết được đưa ra như sau và được đa số chấp nhận, gồm: 2.1.Prostaglandin: Sự sản xuất Prostaglandin loại F2 và E2 tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt giá trị cao trong nước ối, màng rụng và trong cơ tử cung vào lúc bắt đầu cuộc chuyển dạ. Có thể gây chuyển dạ bằng cách tiêm Prostaglandin dù ở bất cứ tuổi thai nào. Sử dụng các thuốc đối kháng với Prostaglandin có thể làm ngừng cuộc chuyển dạ. Prostaglandin tham gia làm chín mùi cổ tử cung do tác dụng lên chất Collagen của cổ tử cung. 2.2.Estrogen và Progesteron: Estrogen tăng cao làm tăng tính kích thích của các sợi cơ trơn ở tử cung, làm cơ tử cung mẫn cảm hơn với các tác nhân gây cơn co như Oxytocin,... Estrogen làm tăng phát triển cơ tử cung và làm thuận lợi cho việc tổng hợp Prostaglandin. Progesteron ức chế co bóp tử cung. Progesteron giảm ở cuối thời kỳ thai nghén làm thay đổi tỷ lệ E/ P do đó gây chuyển dạ. 2.3.Oxytocin: chủ yếu làm tăng nhanh quá trình chuyển dạ đang diễn ra. 2.4.Các yếu tố khác: -Sự căng giãn từ từ và quá mức của cơ tử cung. -Thai vô sọ hoặc thiểu năng tuyến thượng thận thì thời kỳ thai nghén thường kéo dài. -Thai cường tuyến thượng thận thì hay đẻ non,.. III.Cơn co tử cung: Cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển dạ đẻ. 3.1.Đặc điểm của cơn co tử cung trong chuyển dạ: -Cơn co tử cung xuất hiện một cách tự nhiên ngoài ý muốn của sản phụ. Điểm xuất phát của cơn co thường từ một điểm và ở người thường ở sừng phải tử cung. -Cơn co tử cung có tính chu kỳ và đều đặn, sau một thời gian co bóp là một khoảng thời gian nghỉ rồi lại tiếp tục một chu kỳ co cơ khác. -Cơn co tử cung mau dần lên: khi mới chuyển dạ khoảng cách giữa hai cơn co dài 15-20 phút, sau đó ngày càng ngắn dần lại, khi cổ tử cung mở hết khoảng cách giữa hai cơn co là 1-2 phút. -Cơn co tử cung dài dần ra: khi mới chuyển dạ dài 15-20 giây, khi cổ tử cung mở hết cơn co dài 45-60 giây. -Cơn co tử cung mạnh dần lên: áp lực cơn co khi mới chuyển dạ từ 30-35 mmHg, tăng dần lên đến 50-55 mmHg khi cổ tử cung mở hết, và trong giai đoạn sổ thai có thể lên tới 60-70 mmHg. -Cơn co tử cung gây đau: ngưỡng đau phụ thuộc theo từng sản phụ. Khi áp lực cơn co đạt tới 25-30 mmHg sản phụ bắt đầu cảm thấy đau. Cơn đau xuất hiện sau cơn co tử cung và mất đi trước cơn co tử cung. Cơn co tử cung càng mau, càng mạnh, càng kéo dài thì đau càng nhiều hơn. Khi có tình trạng lo lắng, sợ hãi, cảm giác đau sẽ tăng lên. 3.2.Tính chất của cơn co tử cung: +Cơn co tử cung có tính chất ba giảm: -áp lực cơn co tử cung giảm dần từ trên xuống dưói: áp lực cao nhất ở đáy tử cung rồi giảm dần xuống dưới và đến lỗ ngoài cổ tử cung thì áp lực bằng không. -Thời gian co bóp của cơ tử cung giảm dần từ trên xuống dưới: ở thân tử cung co bóp dài hơn ở đoạn dưới, ở đoạn dưới co bóp dài hơn ở cổ tử cung. -Sự lan truyền cơn co tử cung cũng theo hướng từ trên xuống dưới: cơn co xuất phát từ sừng bên phải tử cung, lan ra đáy tử cung rồi xuống thân tử cung, đoạn dưới và cổ tử cung. Tốc độ lan truyền cơn co từ 1-2 cm/ giây. +ở thân tử cung, đặc tính của các thớ cơ là co rút, tức là sau mỗi cơn co thớ cơ có giãn nhưng lại rút ngắn một chút làm cho thể tích đoạn trên giảm đi. Còn ở đoạn dưới (eo tử cung), đặc tính của các thớ cơ là co giãn, tức là sau mỗi cơn co thớ cơ lại giãn dài thêm một chút làm đoạn dưới mở rộng ra, nhờ đó việc sổ thai được dễ dàng. 3.3.Những yếu tố ảnh hưởng đến cơn co tử cung: 3.3.1.Yếu tố vật lý: Kích thích vào cổ tử cung (làm cho cổ tử cung giãn nở). Kích thích vào thân tử cung: có thể xoa bóp, hoặc bằng ống sonde cao su và bơm huyết thanh mặn vào buồng tử cung (như phương pháp phá thai to). 3.3.2.Yếu tố thuốc: Những thuốc làm giảm cơn co tử cung như Cloran, Atropin sunfat, Papaverin clohydrat. Những thuốc làm tăng cơn co tử cung như: Vitamin B1, Spactein sunfat, Oxytocin, Ergotamin,.. IV.Cơn co tử cung và cơn co thành bụng trong giai đoạn sổ thai: Cơn co thành bụng xuất hiện khi ngôi thai đè vào đáy chậu tạo cảm giác muốn rặn, báo hiệu chuyển dạ đã chuyển sang giai đoạn 2. Cơ hoành được đẩy xuống thấp trong ổ bụng, các cơ thành bụng co lại làm giảm thể tích ổ bụng, do đó áp lực của ổ bụng tăng lên ép vào đáy tử cung góp phần đẩy thai xuống. Trong giai đoạn sổ thai, cơn co thành bụng phối hợp với cơn co tử cung đẩy thai ra ngoài. Cơn co thành bụng (cơn rặn) tùy thuộc vào sức khỏe, thành bụng người mẹ và cách hướng dẫn của người hộ sinh. Cơn co thành bụng có thể điều khiển theo ý muốn. Hình 1: Sự lan truyền của cơn co tử cung V.Tác dụng của cơn co tử cung và cơn co thành bụng: 5.1.Đối với người mẹ: Cơn co tử cung và cơn co thành bụng gây ra hai thay đổi quan trọng, đó là sự xóa mở cổ tử cung và sự thành lập đoạn dưới, thay đổi phần mềm ở đáy chậu trong giai đoạn sổ thai. 5.1.1.Sự xóa mở cổ tử cung và sự thành lập đoạn dưới: +Xóa: khi chưa chuyển dạ cổ tử cung là một ống hình trụ, đầu trên là lỗ trong cổ tử cung, đầu dưới là lỗ ngoài cổ tử cung. Xóa là hiện tượng lỗ trong giãn dần ra trong khi lỗ ngoài chưa thay đổi làm ống cổ tử cung thu ngắn dần. Cổ tử cung biến đổi từ hình trụ thành hình chóp cụt. Khi cổ tử cung xóa hết thì không còn ống cổ tử cung mà chỉ còn lỗ ngoài. +Mở: là hiện tượng lỗ ngoài cổ tử cung giãn rộng ra. Khi cổ tử cung xóa hết, lỗ ngoài cổ tử cung mở 1 cm, đến khi cổ tử cung mở hết là 10 cm,lúc này buồng tử cung thông thẳng với âm đạo. Thời gian xóa mở cổ tử cung diễn ra không đều. Giai đoạn Ia từ khi cổ tử cung xóa đến khi mở 4 cm thời gian mất 8-10 giờ. Giai đoạn Ib từ khi cổ tử cung mở 4 cm đến khi mở hết mất 4-6 giờ, tốc độ trung bình mở 1 cm / giờ. Sự xóa mở cổ tử cung nhanh hay chậm phụ thuộc vào các yếu tố: Đầu ối đè vào cổ tử cung nhiều hay ít, Tình trạng cổ tử cung: dày cứng, sẹo xơ cũ,.. Cơn co tử cung có đồng bộ và đủ mạnh hay không. Hình 2: CTC chưa xóa ở người con so CTC xóa hết ở người con so Hình 3: CTC bắt đầu mở ở người con so CTC mở hết ở người con so +Sự thành lập đoạn dưới: Đoạn dưới tử cung thành lập do eo tử cung giãn rộng, kéo dài và to ra. Bình thường eo tử cung cao 0,5-1 cm, khi đoạn dưới được thành lập hoàn toàn cao 10 cm. Giữa người sinh con so và con rạ có sự khác biệt nhau về hiện tượng xóa mở cổ tử cung và sự thành lập đoạn dưới. Người sinh con so thì cổ tử cung xóa hết rồi mới mở, đoạn dưới tử cung thành lập từ các tháng cuối của thai nghén. Người sinh con rạ thì cổ tử cung vừa xóa vừa mở và đoạn dưới tử cung chỉ thành lập khi mới bắt đầu chuyển dạ. Thời gian mở cổ tử cung ở người sinh con rạ nhanh hơn người sinh con so, tốc độ mở tối đa 5-7 cm/ giờ. 5.1.2.Thay đổi ở đáy chậu: Dưới áp lực của cơn co tử cung ngôi thai xuống dần trong tiểu khung. áp lực của ngôi thai đẩy dần mỏm xương cụt ra phía sau, đường kính mỏm cụt- hạ vệ thay đổi từ 9,5 cm thành 11 cm bằng với đường kính mỏm cùng-hạ vệ. Sức cản của các cơ ở phía tầng sinh môn sau đẩy ngôi thai hướng ra phía trước. Tầng sinh môn trước phồng to lên, vùng hậu môn-âm hộ dài ra gấp đôi gấp ba (bình thường dài khoảng 3-4 cm, khi giãn ra có thể lên tới 12-15 cm). Tầng sinh môn sau bị ngôi thai đè vào cũng giãn dài ra, lỗ hậu môn mở rộng xóa hết các nếp nhăn. Âm môn mở rộng dần dần hướng nằm ngang. 5.2.Đối với thai nhi: áp lực cơn co tử cung đẩy thai nhi từ trong buồng tử cung ra ngoài theo cơ chế đẻ. Khi đoạn dưới được thành lập, ngôi thai cũng từ từ tụt dần xuống áp sát vào đoạn dưới và cổ tử cung, tạo điều kiện thuận lợi cho sự xóa mở cổ tử cung. Trong quá trình chuyển dạ đẻ, thai nhi có thể có một số hiện tượng uốn khuôn nhằm giảm bớt kích thước, như: -Hiện tượng chồng xương sọ: các xương chồng lên nhau, hai xương đỉnh chồng lên nhau, xương chẩm và xương trán chui xuống dưới xương đỉnh, hai xương trán cũng có thể chồng lên nhau. Càng chuyển dạ lâu hiện tượng chồng xương càng rõ. -Thành lập bướu huyết thanh: là hiện tượng phù thấm thanh huyết dưới da, vị trí thường ở phần thấp nhất của ngôi thai, giữa lỗ mở cổ tử cung, (do bị đường đẻ chèn ép nên máu động mạch đến được nhưng máu tĩnh mạch không về được gây ra phù). Mỗi loại ngôi thai có vị trí bướu huyết thanh riêng. Bướu huyết thanh chỉ xuất hiện sau khi ối vỡ. Bướu huyết thanh càng to chứng tỏ chuyển dạ càng kéo dài. 5.3.Đối với phần phụ của thai: 5.3.1.Sự thành lập đầu ối: Cơn co tử cung làm cho màng rau (trung sản mạc và nội sản mạc) ở cực dưới bọc thai và ối bong ra, nước ối dồn xuống tạo thành đầu ối. Hình 4: Sự xóa, mở CTC ở người con rạ. Hình 5: Thay đổi ở đáy chậu trong giai đoạn sổ thai Có ba loại đầu ối: -ối dẹt: là khi lớp nước ối phân cách giữa màng ối và ngôi thai rất mỏng, màng ối gần như sát vào ngôi thai, chứng tỏ ngôi thai bình chỉnh tốt, thường gặp trong ngôi chỏm đầu cúi tốt, tiên lượng tốt. -ối phồng: là khi lớp nước ối giữa màng ối và ngôi thai dày, thường gặp trong các trường hợp ngôi thai bình chỉnh không tốt, tạo khe hở giữa đoạn dưới tử cung và ngôi thai, làm cho nước ối dồn xuống dưới khi có cơn co tử cung và do đó màng ối căng phồng lên. -ối quả lê: đầu ối dài sa ra ngoài âm đạo mặc dù cổ tử cung mở nhỏ,do màng ối mất khả năng chun giãn, thường gặp trong thai chết trong tử cung. Tác dụng của đầu ối: Giúp xóa mở cổ tử cung trong chuyển dạ nhờ đầu ối ép vào cổ tử cung. Bảo vệ thai nhi tránh các sang chấn với bên ngoài. Bảo vệ buồng ối tránh nhiễm khuẩn: nếu ối vỡ trên 6 giờ thì có nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng từ âm đạo vào buồng ối. Các hình thái vỡ ối: ối vỡ đúng lúc: ối vỡ khi cổ tử cung mở hết. ối vỡ sớm: ối vỡ khi đã có chuyển dạ nhưng cổ tử cung chưa mở hết. ối vỡ non: ối vỡ khi chưa có dấu hiệu chuyển dạ. Hình 6: Hiện tượng chồng xương sọ ở đầu thai nhi Hình 7: Đầu ối 5.3.2.Rau bong và sổ rau: Sau khi sổ thai là đến giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý. Sau đó cơn co tử cung xuất hiện trở lại làm cho rau thai và màng rau bong ra, xuống dần trong đường sinh dục người mẹ và sổ ra ngoài. Lúc này tử cung co chặt lại thành khối cầu an toàn để thực hiện tắc mạch sinh lý sau đẻ để cầm máu sau đẻ. 5.4.Các thay đổi khác: -Thay đổi về hô hấp: Sự tăng thông khí trong các cơn co tử cung có thể gây nên tình trạng kiềm hô hấp. Trong khi sổ thai, các cơn rặn đẻ làm tăng PCO2 và tình trạng tăng hô hấp sẽ làm tăng thêm vào tình trạng toan chuyển hóa. -Thay đổi về huyết động: các cơn co tử cung mạnh hoặc gắng sức rặn đẻ có thể làm chèn ép động mạch chủ bụng dẫn tới giảm tuần hoàn rau thai và gây suy thai. -Sự đáp ứng của thai: tim thai thay đổi trong cơn co tử cung. Tim thai hơi nhanh lên khi tử cung mới co bóp và sau đó chậm lại trong cơn co tử cung. Ngoài cơn co tử cung tim thai dần trở lại bình thường. VI.Chẩn đoán chuyển dạ: 6.1. Chẩn đoán chuyển dạ về mặt lâm sàng: dựa vào dấu hiệu chuyển dạ. 6.1.1.Dấu hiệu cơ năng: Đau bụng từng cơn, tăng dần về thời gian và mức đau. Ra chất nhầy hồng âm đạo (dân gian quen gọi là "nhựa chuối"). Ra nước (nếu có vỡ ối). 6.1.2.Dấu hiệu thực thể: Có cơn co tử cung: 10 phút có 3 cơn co tử cung trở lên. Có sự xóa mở cổ tử cung. Có sự thành lập đầu ối. 6.2.Chẩn đoán giai đoạn chuyển dạ: 3 giai đoạn. 6.2.1.Giai đoạn I: Giai đoạn xóa mở cổ tử cung: được tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở hết, gồm hai giai đoạn: -Giai đoạn Ia: tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở 3 cm. Thời gian không lâu quá 8 giờ. Báo động chuyển tuyến khi quá 12 giờ. -Giai đoạn Ib: tính từ khi cổ tử cung mở 4 cm đến khi cổ tử cung mở hết. Thời gian không lâu quá 7 giờ. Báo động chuyển tuyến khi quá 11 giờ. 6.2.2.Giai đoạn II: Giai đoạn sổ thai: tính từ sau khi cổ tử cung mở hết đến khi đẻ thai. Trung bình khoảng 15-30 phút, báo động chuyển tuyến khi lâu quá 1 giờ. 6.2.3.Giai đoạn III: Giai đoạn sổ rau: tính từ sau khi thai sổ đến khi rau sổ hoàn toàn. Thời gian không lâu quá 15-20 phút. Báo động chuyển tuyến khi quá 30 phút. 6.3.Thời gian chuyển dạ: Đẻ con so: thời gian trung bình từ 16 đến 20 giờ. Đẻ con rạ: thời gian trung bình từ 8 đến 12 giờ. Nếu cuộc chuyển dạ kéo dài quá 24 giờ gọi là chuyển dạ kéo dài, có nhiều nguy cơ cho cả mẹ và con. VII.Tiên lượng cuộc chuyển dạ: 7.1.Tiên lượng tốt: Nếu thai không to lắm. Ngôi đầu cúi tốt. Thai không dị dạng, Khung chậu bình thường, Cơn co tử cung bình thường cả về cường độ, tần số và biên độ, Sức khỏe mẹ tốt. 7.2.Tiên lượng không tốt: Ngôi thai bất thường, Cơn co tử cung không bình thường, Khung chậu hẹp, giới hạn, Cổ tử cung phù nề, cứng, không mở, Ngôi đầu cúi không tốt, Sức khỏe mẹ yếu