Giá trị siêu âm bản đồ hạch cổ trong ung thư tuyến giáp

GIÁ TRỊ SIÊU ÂM BẢN ĐỒ HẠCH CỔ TRONG UNG THƢ TUYẾN GIÁP NGUYỄN VĂN HƢNG BÙI VĂN GIANG TT.CĐHA Bệnh viện K 3 hinhanhykhoa.com ĐẶT VẤN ĐỀ • Trên thế gới siêu âm đã đƣợc công nhận là phƣơng pháp có độ tin cậy cao trong kiểm tra đánh giá hạch cổ trƣớc khi phẫu thuật • Trong nghiên cứu này chúng tôi tiến hành siêu âm lâp bản đồ hạch trƣớc mổ cho bệnh nhân để đánh giá tình trạng di căn hạch với mục đích • Xác định độ nhậy độ đặc hiệu, giá trị dự báo dƣơng tính của siêu âm • Định hƣớng cho phẫu thuật trong việc nạo vét hạch ĐẶT VẤN ĐỀ • Ung thƣ tuyến giáp là ung thƣ ít gặp, nhƣng đứng đầu về tỷ lệ mắc và gây chết trong ung thƣ nội tiết. •Đối với nữ giới tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh và đứng thứ 6 trong các ung thƣ hay gặp • Ung thƣ thể nhú (PTC) chiếm 80 % các loại ung thƣ giáp và rất nhạy cảm với Idoe, tỷ lệ di căn hạch loại này từ 20 -50% • Thời gian sống sau 5 năm giảm đi 50% nếu có hạch cùng bên, 75% nếu di căn hạch đối bên. hinhanhykhoa.com ĐẶT VẤN ĐỀ • Điều trị UTTG • Chủ yếu là phẫu thuật cắt bỏ và nạo vét hạch. • Đối với PTC khi có di căn hạch hạch cổ cần điều trị bổ sung bằng I – 131, để tiêu diệt các tế bào giáp còn sót lại trong cơ thể • Trong thực hành điều trị việc nạo vét hạch cổ vẫn còn gây tranh cãi đối với các hạch chƣa có bằng chứng di căn, các hạch nhóm cổ bên ( II, III, IV) vì • Gia tăng nguy cơ biến chứng nhƣ tụ máu, khàn tiếng, suy cận giáp • Các hạch nhỏ, chƣa chắc chắc di căn cũng sẽ bị tiêu diệt khi điều trị I – 131 TỔNG QUAN • Hạch hay hạch bạch huyết là cơ quan nhỏ có cấu trúc hình tròn hay hạt đậu, hạch bạch huyết thƣờng có kích thƣớc khoảng 1-1,5 cm nằm trên đƣờng đi của hệ thống bạch huyết. • Hạch bạch huyết có nhiệm vụ sản xuất kháng thể và các đại thực bào có nhiệm vụ dọn sạch các mảnh vụn. • Xung quanh hạch là lớp collagene, có những chỗ lõm vào gọi là rốn hạch là nơi các bó mạch đi vào, ra. hinhanhykhoa.com TỔNG QUAN Cấu trúc của hạch lympho gồm có 2 vùng: - Vùng vỏ: chứa các nang lympho tròn, phía ngoài là các tế bào lympho dày đặc sẫm màu. Ở giữa là vùng trung tâm mầm chứa các nguyên bào lympho xếp thưa hơn, sáng hơn. Các xoang vỏ ngoại vi dưới bao tiếp nhận bạch huyết đi tới, qua xoang trung gian tới xoang tủy. - Vùng tủy: được bao quanh bởi vùng vỏ, được cấu tạo bởi một lớp tế bào liên võng, đại thực bào, các dây tủy chứa tế bào lympho. TỔNG QUAN • Có nhiều cách phân chia các nhóm hạch cổ: • Phân chia theo các lớp giải phẫu: Cổ nông, sâu, cạnh tạng • Phân chia theo Reyt và Ringhini • Phân chia theo Robbins hay đƣợc dùng nhất vì có sự liên quan đến mốc phẫu thuật, đồng nhất với cách phân chia của phẫu thuật viên, có hạn chế là nhóm hạch trung tâm khó quan sát trên siêu âm đòi hỏi máy độ phân giải cao và quan sát kỹ khi siêu âm PHÂN LOẠI HẠCH CỔ THEO ROBINS TỔNG QUAN Hạch bình thƣờng trên siêu âm • Hình bầu dục. • Giảm âm. • Vỏ hạch mỏng. • Ranh giới rõ ràng. • Còn cấu trúc rốn hạch ( Mỡ trong hạch). • Đƣờng kính trục ngắn của hạch tùy từng vị trí, ( ĐKTN càng thấp thì độ nhạy cao, độ đặc hiệu thấp). TỔNG QUAN Chỉ số S/L và Trục ngắn S hinhanhykhoa.com TỔNG QUAN Hạch bình thƣờng TỔNG QUAN Các đặc điểm hạch di căn • Hình dạng hạch có xu hƣớng hình tròn. • Vỏ hạch dày, bờ không rõ, thâm nhiễm xung quanh. • Kích thƣớc gia tăng nhanh( Chỉ có giá trị theo dõi ). • Mất cấu trúc rốn hạch. Thay đổi cấu trúc âm (Tăng âm, nang hóa) • Tăng sinh mạch ngoại vi. • Vi vôi hóa • Gia tăng kích thƣớc trục ngắn TỔNG QUAN Các giá trị dấu hiệu di căn hạch • Các dấu hiệu gợi ý di căn hạch cổ • Vi vôi hóa ( Sen 5- 69%; Spec 93-100%; NPV 33-60 %; PPV 88- 100%) • Nang hóa một phần ( Sen 10- 34%; Spec 91-100%; NPV 33-66%; ; PPV 77- 100%) • Tƣới máu ngoại vi/ Mất cấu trúc rốn hạch (Sen 40-86%; Spec 57-93%; NPV 31-70%; PPV 77-80% ) • Tăng âm ( Sen 30-87%; Spec 43 -95%; NPV 38-84%; PPV 66-96%) • Mất hình dạng bình thƣờng, có xu hƣớng tròn ( Sen 37%; Spec 70%; NPV 45; PPV 63%) TỔNG QUAN Liên quan di căn các nhóm hạch • Nhóm I: Hạch dƣới cằm và dƣới hàm dẫn lƣu khoang miệng, môi, da mặt vùng thấp • Nhóm II: Dẫn lƣu cho tuyến mang tai, vòm hầu bao gồm đáy lƣỡi, lƣỡi • Nhóm III: Dẫn lƣu hạ hầu tuyến giáp • Nhóm IV:Dẫn lƣu hạch hạ hầu, thanh quản, tuyến giáp, nếu không thuộc vùng cổ: Phổi, vú, dạ dày – ruột, tiết niệu – sinh dục. • Nhóm V: Dẫn lƣu da đầu, vòm hầu, lympho. • Nhóm VI: Dẫn lƣu hạch cạnh khí quản, hạ hầu, tuyến giáp TỔNG QUAN Hạch di căn trên siêu âm TỔNG QUAN Hạch di căn trên siêu âm ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP • Các bệnh nhân chẩn đoán là ung thƣ tuyến giáp, đƣợc phẫu thuật và có kết quả mô bệnh học của hạch nạo vét • Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang • Mẫu thuận tiện không hạn chế về số lƣợng 10/2017 ------------Bệnh viện K Tân Triều--------6/2018 PHƢƠNG PHÁP TIẾN HÀNH • Các bệnh nhân đƣợc chẩn đoán u giáp sẽ đƣợc siêu âm lập bản đồ hạch cổ theo phân nhóm Robbins • Các hạch có 1 dấu hiệu nghi ngờ trở lên đều đƣợc ghi nhận • Đối chiếu với kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật • Thu thập số liệu và xử lý trên SPSS 20.0 PHƢƠNG PHÁP TIẾN HÀNH • Bệnh nhân đƣợc siêu âm lập bản đồ hạch cổ trên máy Logiq S8 • Hình ảnh và thông tin bệnh nhân đƣợc lƣu trên PACs • Tính độ nhậy • Độ đặc hiệu • Giá trị dự báo dƣơng tính Quy trình siêu âm hạch cổ • Máy siêu âm có đầu dò liner, tần số từ 7- 10 Mhz • Bệnh nhân nằm ngửa, ƣỡn cổ tối đa. • Siêu âm bắt đầu từ nhóm I, II kết thúc ở nhóm VI. • Đánh dấu hạch nghi ngờ trên bản đồ • Gửi bản đố hạch đến phẫu thuật viên hinhanhykhoa.com PID: Chẩn đoán: • KT thùy phải: • KT thùy trái: Nang • 1/3 trên: • 1/3 giữa: • 1/3 dƣới: • Hạch cổ : • Phân độ Tirads Đặc Nang Hỗn hợp KẾT QUẢ • Đặc điểm chung: 105/113 • Giới: Chiếm đa số là nữ • Tỷ lệ Nữ/ Nam = 6/1 • Tuổi: 41-60 • Có 1 bệnh nhân13 tuổi • Kết quả trên phù hợp với tác giả Nguyễn Bá Đức về độ tuổi nhƣng khác biệt về tỷ lệ giới Nữ/Nam = 3/1 13.3 86,7% Giới Nam Nữ KẾT QUẢ • Phân bố hạch trên bản đồ siêu âm • Số lƣợng hạch bất thƣờng trên siêu âm nhiều nhất nhóm III, nhóm VI ít nhất do hạn chế về mặt giải phẫu Nhóm VI IV III Số lƣợng 7 9 11 % 25.9 33.3 40,8 KẾT QUẢ • Đặc điểm di căn trên trên siêu âm • Các hạch bất thƣờng đƣợc ghi nhận ở nhóm III,IV đều có đặc điểm chung ĐK trục ngắn ≥ 3 mm, mất cấu trúc rốn hạch, tăng âm hoặc nang hóa, vôi hóa trong hạch • Nhóm VI đặc điểm duy nhất ghi nhận đƣợc là ĐK trục ngắn >4 mm Các đặc điểm di căn hạch trên siêu âm • Theo Kycharyan và cộng sự • Đặc điểm di căn ĐK ngang Tăng âm hoặc nang hóa Mất cấu trúc rốn hạch Vôi hóa Cổ bên( III, IV) ≥3 mm có có có Trung tâm VI >4 mm Không xác định Không xác định Không xác định KẾT QUẢ • So sánh siêu âm và giải phẫu bệnh Nhóm hạch Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật III 11 11 IV 9 8 VI 7 33 Bình thƣờng 86 62 Trước PT Sau PT 7 33 9 8 11 11 VI IV III Bảng giá trị chung và từng nhóm hạch Nhóm hạch Độ nhậy Độ đặc hiệu Dự báo dương tính Chung 52 98,4 96,3 III 100 100 100 IV 100 98,4 88,9 VI 21 98,4 100 Độ nhậy và độ đặc hiệu theo Roh JL và cộng sự của bản đồ siêu âm hạch cổ là 61% và 92,8% Hwang và cộng sự trong nghiên cứu đƣa ra độ nhậy và độ đặc hiệu cho nhóm VI là 30%; 86,8%, nhóm III, IV là 93,8% ; 80% Kocharyan và cộng sự đƣa ra giá trị dự đoán dƣơng tính cho nhóm VI là 80,5%; nhóm III, IV là 85,8%; chung là 83,8%. PID: 183043460 Chẩn đoán: U giáp trái • KT thùy phải: bình thƣờng • KT thùy trái: bình thƣờng • 1/3 trên trái 15x13x14mm • 1/3 giữa: • 1/3 dƣới: • Hạch cổ : • Phân độ Tirads 5 Đặc Nang Hỗn hợp PID: 183043460 Siêu âm bản đồ hạch: Không có hạch bất thƣờng GPB: Hạch thứ phát nhóm VI PID: 183066403 Chẩn đoán: U giáp phải • KT thùy phải: bình thƣờng • KT thùy trái: bình thƣờng • 1/3 trên: • 1/3 giữa phải 10x12x17mm • 1/3 dƣới: • Hạch cổ : • Phân độ Tirads 5 Đặc Nang Hỗn hợp PID: 183066403 Siêu âm bản đồ hạch: Không có hạch bất thƣờng GPB: Hạch thứ phát nhóm VI PID: 183067444 Chẩn đoán: U giáp trái • KT thùy phải: bình thƣờng • KT thùy trái: bình thƣờng • 1/3 trên: • 1/3 giữa: • 1/3 dƣới trái 11x9x14mm • Hạch cổ : • Phân độ Tirads 5 Đặc Nang Hỗn hợp PID: 183067444 Siêu âm bản đồ hạch: Không có hạch bất thƣờng GPB: Hạch thứ phát nhóm VI PID: 183064850 Chẩn đoán: U giáp trái • KT thùy phải: bình thƣờng • KT thùy trái: bình thƣờng • 1/3 trên: • 1/3 giữa trái 8x8x9mm • 1/3 dƣới: • Hạch cổ : • Phân độ Tirads 4 Đặc Nang Hỗn hợp PID: 183064850 Siêu âm bản đồ hạch: Không có hạch bất thƣờng GPB: Hạch thứ phát nhóm VI hinhanhykhoa.com PID: 183057574 Chẩn đoán: U giáp phải • KT thùy phải: bình thƣờng • KT thùy trái: bình thƣờng • 1/3 trên: • 1/3 giữa phải 9x8mm. • 1/3 dƣới: • Hạch cổ : • Phân độ Tirads 4 Đặc Nang Hỗn hợp PID: 183057574 Siêu âm bản đồ hạch: Không có hạch bất thƣờng GPB: Hạch thứ phát nhóm VI PID: 183051947 Chẩn đoán: U giáp trái • KT thùy phải: bình thƣờng • KT thùy trái: bình thƣờng • 1/3 trên phải 11x10x17mm • 1/3 giữa: • 1/3 dƣới: • Hạch cổ : • Phân độ Tirads 5 Đặc Nang Hỗn hợp PID: 183051947 Siêu âm bản đồ hạch: Không có hạch bất thƣờng GPB: Hạch thứ phát nhóm VI PID: 183062954 Chẩn đoán: U giáp phải • KT thùy phải: bình thƣờng • KT thùy trái: bình thƣờng • 1/3 trên: • 1/3 giữa phải 10x11x14mm • 1/3 dƣới: • Hạch cổ : • Phân độ Tirads 5 Đặc Nang Hỗn hợp PID: 183062954 Siêu âm bản đồ hạch: Không có hạch bất thƣờng GPB: Hạch thứ phát nhóm VI PID: 183065819 Chẩn đoán: U hai thùy • KT thùy phải: bình thƣờng • KT thùy trái: bình thƣờng • 1/3 trên: • 1/3 giữa hai thùy • 1/3 dƣới: • Hạch cổ : • Phân độ Tirads 4 phải, 5 trái Đặc Nang Hỗn hợp PID: 183062954 Siêu âm bản đồ hạch: Không có hạch bất thƣờng GPB: Hạch thứ phát nhóm VI PID: 183064001 Chẩn đoán: U giáp trái • KT thùy phải: • KT thùy trái: Nang • 1/3 trên: • 1/3 giữa trái: 20x18x38mm • 1/3 dƣới: • Hạch cổ : Nhóm VI L • Phân độ Tirads 4 Đặc Nang Hỗn hợp PID: 183064001 Siêu âm bản đồ hạch: Hạch bất thƣờng nhóm VI GPB: Hạch thứ phát nhóm VI PID: 183063538 Chẩn đoán: U giáp trái • KT thùy phải: • KT thùy trái: Nang • 1/3 trên: • 1/3 giữa trái: 13x10x20mm • 1/3 dƣới: • Hạch cổ : Nhóm IV L • Phân độ Tirads 5 Đặc Nang Hỗn hợp PID:183063538 Siêu âm bản đồ hạch: Hạch bất thƣờng nhóm IV GPB: Hạch thứ phát nhóm IV và VI PID: 183003294 Chẩn đoán: U giáp trái • KT thùy phải: • KT thùy trái: Nang • 1/3 trên trái 10x9x20mm • 1/3 giữa • 1/3 dƣới: • Hạch cổ : Nhóm III L • Phân độ Tirads 5 Đặc Nang Hỗn hợp PID: 183003294 Siêu âm bản đồ hạch: hạch bất thƣờng nhóm III GPB: Hạch thứ phát nhóm III và VI PID: 183038112 Chẩn đoán: U giáp trái • KT thùy phải: • KT thùy trái: Nang • 1/3 trên: • 1/3 giữa trái 20x18x30mm • 1/3 dƣới: • Hạch cổ : Nhóm III, IV L • Phân độ Tirads 5 Đặc Nang Hỗn hợp PID:183038112 Siêu âm bản đồ hạch: Hạch bất thƣờng nhóm III, IV trái GPB: Hạch thứ phát nhóm III, IV và VI PID: 183038112 Chẩn đoán: U giáp phải • KT thùy phải: • KT thùy trái: Nang • 1/3 trên: • 1/3 giữa phải 19x18x25mm • 1/3 dƣới: • Hạch cổ : Nhóm III R • Phân độ Tirads 5 Đặc Nang Hỗn hợp PID:183038112 Siêu âm bản đồ hạch: Hạch bất thƣờng nhóm III phải GPB: Hạch thứ phát nhóm III và VI PID: 183069104 Chẩn đoán: U giáp phải • KT thùy phải: • KT thùy trái: Nang • 1/3 trên: • 1/3 giữa 12x27mm • 1/3 dƣới: • Hạch cổ : Nhóm IV R • Phân độ Tirads IV Đặc Nang Hỗn hợp PID:183069104 Siêu âm bản đồ hạch: Hạch bất thƣờng nhóm IV phải GPB: Hạch thứ phát nhóm IV và VI PID: 183060844 Chẩn đoán: U giáp trái • KT thùy phải: • KT thùy trái: Nang • 1/3 trên: • 1/3 giữa 15x20x30mm • 1/3 dƣới: • Hạch cổ : Nhóm III, VI L • Phân độ Tirads IV Đặc Nang Hỗn hợp PID:183060844 Siêu âm bản đồ hạch: Hạch bất thƣờng nhóm VI, III trái GPB: Hạch thứ phát nhóm , III và VI BÀN LUẬN • Di căn hạch cổ trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có nhóm III, IV, IV, trong đó nhóm III nhiều nhất, theo Hwangs và cộng sự tỷ lệ di căn hạch II, III, IV, V ,VI lần lƣợt là 18,8; 18,8; 25; 6,3; 15 %, có sự khác biệt về nhóm II và V do tiến bộ về sàng lọc sớm ung thƣ tuyến giáp • Không có bệnh nhân nào di căn hạch ngoài nhóm VI mà âm tính trên siêu âm. • Không có bệnh nhân nào di căn hạch cổ đối bên, trong các nghiên cứu trƣớc đây tỷ lệ này từ 2- 10% • Hạch nhóm VI phát hiện ít do hạn chế về mặt giải phẫu BÀN LUẬN • Các đặc điểm trên siêu âm của nhóm III, VI gồm gia tăng trục ngắn, tăng âm, mất cấu trúc rốn hạch, vôi hóa, khi kết hợp với nhau có độ đặc hiệu tới 100%, theo Davit Kocharyan thì các hạch càng có nhiều dấu hiệu nghi ngờ khả năng ác tính càng cao. • Riêng nhóm VI chỉ có đặc điểm đƣờng kính trục ngắn >4mm đƣợc ghi nhận, tuy nhiên độ chính xác 100%. BÀN LUẬN • Trong nghiên cứu của Davit Kycharyan, các hạch đƣợc nhóm theo số dấu hiệu nghi ngờ, trong nghiên cứu của chúng tôi đối với các nhóm hạch cổ bên các dấu hiệu nghi ngờ xuất hiện song song, kết hợp các yếu tố nghi ngờ cho độ nhậy và đô đặc hiệu rất cao • Đối với nhóm VI dấu hiệu nghi ngờ duy nhất là quan sát đƣợc trên siêu âm với Đk ngang >4mm, các dấu hiệu hình ảnh khác có thể có nhƣng việc đánh giá trên siêu âm là không thể BÀN LUẬN • Độ nhậy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dƣơng tính trong nghiên cứu đều cao hơn so với nghiên cứu của Hwangs, Kocharyan, và có sự tƣơng đồng với nghiên cứu của Roh JL và cộng sự • Tuy nghiên trong nghiên cứu của Hwangs thì các nhóm cổ bên có độ đặc hiệu 100% • Nhƣ vậy bản đồ siêu âm hạch cổ rất giá trị trong phát hiện và dự báo di căn hạch trong ung thƣ tuyến giáp BÀN LUẬN • Điều trị ung thƣ tuyến giáp vẫn chủ yếu là phẫu thuật cắt bỏ và nạo vét hạch tối đa, điều trị bổ trợ I – 131 khi có di căn hạch cổ trong PTC • Các hạch âm tính trên siêu âm ở nhóm cổ bên và nhóm hạch bên đối diện thì cũng âm tính trên giải phẫu bệnh, do đó nạo vét hạch tối đa cũng chƣa chắc cải thiện tiên lƣợng của bệnh nhân nhƣng chắc chắn làm tăng nguy cơ biến chứng • Bản đồ hạch cổ giúp theo dõi tái phát sau mổ chính xác hơn. KẾT LUẬN • Bản đồ siêu âm dễ dàng thực hành trên lâm sàng, chuẩn hóa các nhóm hạch cổ và các hạch bất thƣờng, từ đó định hƣớng cho các phẫu thuật viên. • Độ tin cậy cao nên có thể dùng để định hƣớng nạo vét hạch cổ trong phẫu thuật nhằm giảm thiểu tối đa biến chứng cho ngƣời bệnh • Trong thực hành tại BV K3 nên làm bản đồ hạch trƣớc phẫu thuật cho tất cả các bệnh nhân Tài liệu tham khảo • H. S. Hwang và L. A. Orloff (2011). Efficacy of preoperative neck ultrasound in the detection of cervical lymph node metastasis from thyroid cancer. The Laryngoscope, 121 (3), 487-491. • D. Kocharyan, F. Schwenter, M. Bélair và cộng sự (2016). The relevance of preoperative ultrasound cervical mapping in patients with thyroid cancer. Canadian Journal of Surgery, 59 (2), 113. • J. L. Roh, J. Y. Park, J. M. Kim và cộng sự (2009). Use of preoperative ultrasonography as guidance for neck dissection in patients with papillary thyroid carcinoma. Journal of surgical oncology, 99 (1), 28-31. • Nguyễn Bá Đức (2010). Báo cáo sơ bộ kết quả thực hiện dự án quốc gia về phòng chống ung thƣ giai đoạn 2008 - 2010. Tạp chí ung thƣ học Việt Nam (Số 1).