Tiểu luận Dược lâm sàng

BÁO CÁO TIỂU LUẬN DƯỢC LÂM SÀNG NHÓM SINH VIÊN : NGUYỄN THỊ THÊM T2 PHẠM VĂN DIỄN T4 LỚP : LTDK2 TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐỊNH NGHĨA : Đau thắt ngực ổn định là tình trạng không có những diễn biến nặng lên bất ổn của cơn đau thắt ngực trong vòng vài tuần gần đây. Với đau thắt ngực ổn định thì tình trạng lâm sàng thường ổn định, cơn đau thắt ngực ngắn, xảy ra khi gắng sức, đỡ khi nghỉ và đáp ứng tốt với Nitrates. Đau thắt ngực ổn định thường liên quan đến sự ổn định của mảng xơ vữa I.Triệu chứng lâm sàng A.Triệu chứng cơ năng 1.Cơn đau thắt ngực điển hình: 2.Phân loại đau thắt ngực ổn định: B.Khám lâm sàng Phân biệt cơn đau thất ngực ổn định và cơn đau thắt ngực không ổn định II.Các xét nghiệm chẩn đoán III. Điều trị A.Mục đích: Ngăn ngừa nguy cơ tử vong và biến chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ  B.Lựa chọn phương pháp 1.Có 3 phương pháp điều trị: Thuốc, can thiệp ĐMV, mổ làm cầu nối chủ vành. Thêm vào đó, cần phải điều chỉnh các yếu tố nguy cơ cho người bệnh. 2.Việc chỉ định phụ thuộc vào tình trạng bệnh và nên bắt đầu cũng như duy trì bằng điều trị nội khoa. Trong trường hợp điều trị nội khoa thất bại hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao trên các thăm dò thì cần có chỉ định chụp ĐMV và can thiệp kịp thời. Lựa chọn thuốc Bệnh động mạch vành mạn tính (cơn đau thắt ngực ổn định): - Chống kết tập tiểu cầu: Aspirin 100 mg x 1 viên/ ngày. Và/hoặc Clopidogrel (Plavix) 75 mg x 1 viên/ngày. - Nhóm Nitrat: Nitromint 2,6 mg x 1 viên/ngày. - Nhóm ức chế Bê ta: Lựa chọn 1 trong các thuốc sau: Propranolol (Avlocardyl) 40 mg x 1 – 2 viên/ngày. Atenolol (Tenormine) 50 mg x 1 – 2 viên/ngày. Carvedilol (Dilatrend) 25 mg x 1 viên/ngày. Lựa chọn thuốc - Nhóm ức chế kênh Canxi: Lựa chọn 1 trong các thuốc sau: Diltiazem (Tildiem … ) 60 mg x 2- 3 viên/ ngày. Amlodipin (Amlor, …) 5 mg x 1- 2 viên/ ngày. - Nhóm hạ lipid máu (Statin): Lựa chọn 1 trong các thuốc sau: Simvastatin (Zocor … ) 10 mg x 1 viên/ ngày. Atorvastatin (Lipitor, …) 10 mg x 1 viên/ ngày. Lựa chọn thuốc - Ức chế men chuyển: Lựa chọn 1 trong các thuốc sau: Perindopril (Coversyl) 4 mg x 1 viên/ ngày. Enalapril (Renitec, Cerepril) 5mg x 1- 2 viên/ ngày. Captopril 25 mg x 1- 2 viên/ ngày. Imidapril (Tanatril) 5 mg x 1- 2 viên/ ngày. - Nhóm tăng chuyển hoá tế bào cơ tim: Trimetizidin (Vastarel ) 20 mg x 3 viên/ ngày. Hoặc Vastarel MR 35 mg x 2 viên/ ngày. - Xét chỉ định chụp, nong động mạch vành hoặc phẫu thuật cầu nối động mạch vành. PHÂN TÍCH CAS LÂM SÀNG • 1- Họ và tên : Đỗ Công ược Tuổi : 68 • 2 - Dân tộc : Kinh • 3 - Địa chỉ : Thôn 2 – Thụy Lương – Thái Thụy – Thái Bình • 4 - Vào viện lúc : 8h 45Ngày 21 tháng 9 năm 2010 • 5- Lý do vào viện : Đau ngực trái • 6- Quá trình bệnh lý : BN có tiền sử tăng huyết áp 3 năm nay , đau thắt ngực nhiều lần .Khoảng 5 ngày nay BN thấy đau ngực đã được điều trị ở BV huyện nhưng không đỡ , Bn đến khám đã được nhập khoa điều trị , trong tình trạng tỉnh táo , tiếp xúc được , đau âm ỉ ngực trái lan ra sau lưng . BN ho khạc đờm , không khó thở • 7- Tiền sử bệnh : Tăng huyết áp PHÂN TÍCH CAS LÂM SÀNG  8 – Khám :  * Toàn thân : Tinh thần tỉnh táo , thể trạng tỉnh táo , đau ngực trái , cơn vã mồ hôi  - Mạch : 85 lần / phút  - Nhiệt độ : 370 C  - Huyết áp 120/70mmHg  - Tim : 85 lần / phút  * Chuẩn đoán vào viện : đau thắt ngực có ổn định Các xét nghiệm lâm sàng biểu hiện bệnh lý : Các kết quả lâm sàng biểu hiện bệnh lý • 1 Điện tim : + KL: Nhịp xoang 83 culin -90 trục trung gian Siêu âm : + KL : - HoC nhẹ 1/4 HoHC nhẹ - Dây thần kinh tim trái . Kích thước các buông tim và các chức năng tâm thu TT bình thường • 2 Trên phim Trên phim cửa sổ nhu mô phổi : - Vài dải mờ ở ở đáy phổi trái KL : Viêm dày màng phổi trái , gây co kéo đáy phổi trái và cơ hoành trái KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM Tên xét nghiệm Trị số bình thường Kết quả Glucose 3,9-6,4 mmol/l 12,2 Acid uric 150-360 µmol/l 219 Protein T/P 65-82 g/l 75 Cholesterol 3,9-5,2 mmol/ 5,8 Triglycerid 0,46-1,88 mmol/l 1,9 Na+ 135-145 mmol/l 145 K+ 3,5-5 mmol/l 4,3 Maclagan < 5đv Thymol 5,3 Cl- 98-106 mmol/l 108 Các kết quả lâm sàng biểu hiện bệnh lý Chụp cắt lớp : – KQ : + chụp cắt lớp vi tính lồng ngực , với cắt lớp dày 5mm, không tiêm thuốc cảm quan tĩnh mạch . Hiện tại : – 1 Trên tim cửa sổ trung thất - Hai phổi không có khối tỷ trọng bất thường - không tràn dịch màng phổi .Màng phổi trái phần dưới không dày , không đều , chỗ dày nhất 12mm.Cơ hoành trái , lách và đại tràng không bị co kéo lên trên . -Không có hạch ở trung thất -Tim và các cuống mạch máu ở ngực không có bất thường -Thành ngực không thấy bất thường . -Tuyến thượng thận 2 bên không có khối khư trú PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC Ngay 21-09 : • 1 Biocetum 1g x 2 lo-TMC-9h & 16h • Nước cất 5ml x 4 ống • Tenoxicam 20mg x 1 lọ -TB • Nitroglycerin 2,5mg x 2 viên-uống • Vitamin B1 0,1g x 2 ống-TB • Trimetazydin 20mg x3 viên- uống • ASpegic 100mg x 1 gói uống sau ăn • Omeprazol 20mg x 1 viên-uống 20h • 1 Diazepam 5mg x 02 viên-uống 20h Ngày 23,24,25 2 Biocetum 1g x 2 lo-TMC Nước cất 5ml x 4 ống Tenoxicam 20mg x 1 lọ -TB Epinosin B x 2 ống- TB Trimetazydin 20mg x3 viên- uống Nitroglycerin 2,5mg x 2 viên-uống ASpegic 100mg x 1 gói uống sau ăn Omeprazol 20mg x 1 viên-uống 20h 2 Diazepam 5mg x 02 viên-uống 20h Levofloxacin 500 mg -1 chai Ngày 26,27/9 • 6 Biocetum 1g x 2 lo-TMC 8h & 10h • Nước cất 5ml x 4 ống • Tenoxicam 20mg x 1 lọ -TB • Epinosin B x 2 ống- TB • Trimetazydin 20mg x3 viên- uống • Nitroglycerin 2,5mg x 2 viên-uống • ASpegic 100mg x 1 gói uống sau ăn • Omeprazol 20mg x 1 viên-uống 20h • Levofloxacin 500 mg -1 chai • TTM 20 Giọt/phút • Septidase 10mg x 4 viên-uống • 6 Diazepam 5mg x 02 viên-uống 20h Ngày 28,29,30,31/9,1,2,3,4,5/10  Biocetum 1g x 2 lo-TMC 8h & 10h Nước cất 5ml x 4 ống Tenoxicam 20mg x 1 lọ -TB Epinosin B x 2 ống- TB Trimetazydin 20mg x3 viên- uống Nitroglycerin 2,5mg x 2 viên-uống ASpegic 100mg x 1 gói uống sau ăn Omeprazol 20mg x 1 viên-uống 20h Levofloxacin 500 mg -1 chai TTM 20 Giọt/phút Septidase 10mg x 4 viên-uống  Diazepam 5mg x 02 viên-uống 20h Ringerlactac x 500 ml Natri clorua 0,9% x 500 ml TTM 40 G / phút TÓM TẮT BỆNH ÁN Tóm tắt bệnh án  họ và tên bệnh nhân : Nguyễn Công Ược tuổi 68 nam  giường số 30 Buồng số A13 Ngày vào viện 21/9/2010  chuẩn đoán bệnh cơn đâu thắt ngực ổn định- bộ nhiểm phổi  tóm tắt tình trạng bệnh: bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp cách đây 3-4 năm nhưng không thường xuyên, đau ngực nhiều lần,chưa điều trị tại khoa lần nào.Khoảng 5 ngày nay bệnh nhân ở nhà thấy đau thắt ngực tăng,không khó thở đến bệnh viện huyện nhưng không khỏi TÓM TẮT BỆNH ÁN Nhập khoa : Hiện tại BN tỉnh tiếp xúc được, đau ngực (T) ê ẩm, lan sau lưng.Không khó thở, ho và khạc đờm Tim 80 CK/PS đều phổi có RAN ẩm, hai bên bụng mềm : gan và lá lách không to Chuẩn đoán: cơn đau thắt ngực TÓM TẮT BỆNH ÁN • 19h • -HA: 130/80 mm Hg • Xét ngiệm BC : 14,04 G/l • BCĐNTT:84% • Chuấn đoán bệnh sau khi hội thẩm : cơn đâu thắt ngục ổn định/ bội nhiễm F • Chị định dùng thuốc : Levofloxacin 500 mg -1 chai, TTM 20 Giọt/phút • Lí do bộ nhiễm phổi PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC Phân tích sử dụng thuốc 1 Nitroglycerin Chỉ định : - Điều trị và dự phòng cơn ĐTN - Điều trị suy tim (phối hợp thuốc khác -Giãn mạch ngoại vi -Hạ huyết áp khi đứng, nhất là trường hợp có huyết áp thấp và người cao tuổi. - Gây phản xạ nhịp tim nhanh. Tương tác : Không dùng phối hợp với Nitroglycerin với thuốc cùng nhóm or thc cùng cơ chế , => làm tăng tình trạng thiếu máu cơ tim và gây tai biến mạch vành cấp. Liều lượng : Ðau thắt ngực: trung bình mỗi ngày từ 2-3 viên, chia đều trong ngày. - Uống thuốc không nhai, hoặc ngậm. 2 OMEPRAROL Liều khuyến cáo: 20-40mg /ngày để điều trị loét dạ dày. , uống lúc 20h vì đây là thời điểm HCl tiết nhiều nhất. Rối loạn tiêu hóa, rối loạn TKTW, có thể gây ung thư dạ dày (vi khuẩn gia tăng) Ức chế bài tiết dịch vị CÔNG DỤNG TÁC DỤNG KMM LIỀU DÙNG Phân tích sử dụng thuốc 3 Ceftazidim Chỉ định Chỉ dùng ceftazidim trong những nhiễm khuẩn rất nặng, đã điều trị bằng kháng sinh thông thường không đỡ Những trường hợp nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn Gram âm như: Nhiễm khuẩn huyết. thương. ….. Tương tác thuốc: -Với aminoglycosid hoặc thuốc lợi tiểu mạnh như furosemid, ceftazidim gây độc cho thận, - Người lớn: Liều trung bình 1g tiêm bắp sâu hoặc tĩnh mạch (tùy mức độ nặng của bệnh) cách nhau 8 - 12 giờ một lần. Liều dùng tăng lên 2 g/ 8 giờ Phân tích sử dụng thuốc 4 Tenoxicam Chỉ định Giảm đau và chống viêm trong viêm khớp dạng thấp và thoái hóa xương khớp. Ðiều trị ngắn ngày trong bệnh gút và rối loạn cơ xương cấp như căng cơ quá mức, bong gân và các vết thương phần mềm khác, đau bụng kinh, đau sau phẫu thuật. Uống: Liều người lớn (bao gồm cả người cao tuổi), Phải dùng liều thấp nhất có hiệu quả. Liều kê đơn thường giới hạn 20 mg/ngày. Tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch: Ðầu tiên dùng liều đơn 20 mg trong 1 hoặc 2 ngày, sau đó dùng tiếp dạng thuốc uống. Phân tích sử dụng thuốc 5 Vitamin B1 Còn có các tên làthiamin, aneurin..Vitamin B1 đóng vai trò quan trọng trong việc tạo ra năng lượng cần thiết cho các hoạt động chức năng của con người. Chỉ định:Điều trị các trường hợp thiếu vitamin B1. Bệnh tê phù, viêm đa dây thần kinh, bệnh đau thấp khớp, nôn mửa và viêm thần kinh lúc cóthai. Tác dụng phụ: Rất hiếm gặp, có thể xảy ra phản ứng sốc phản vệ khi tiêm. Cách dùng: Dùng tiêm bắp hoặc dưới da. Liều lượng theo sự chỉ dẫn của thày thuốc điều trị Liều thông thường 100 - 400 mg/ngày Phân tích sử dụng thuốc 6 Epinosin Ch ỉ đ ịnh : - Viêm dây thần kinh do chất độc và các bệnh lý thần kinh do tiểu đường và thiếu máu ác tính . - Bệnh mạch vành , viêm cơ tim và các bệnh lý về cơ tim - Đau dây thần kinh do các nguyên nhân khác nhau - - Đau dây thần kinh toạ , viêm rễ thần kinh - Bệnh Raynaud Liều dùng : Thuốc dùng cho người lớn . Đường dùng thuốc : Chỉ dùng tiêm bắp -Tiêm bắp 1-2 ồng mỗi ngày Phân tích sử dụng thuốc 7 Vitamin B1 Còn có các tên là thiamin, aneurin...Vitamin B1 đóng vai trò quan trọng trong việc tạo ra năng lượng cần thiết cho các hoạt động chức năng của con người. Chỉ định: Điều trị các trường hợp thiếu vitamin B1. Bệnh tê phù, viêm đa dây thần kinh, bệnh đau thấp khớp, nôn mửa và viêm thần kinh lúc có thai. Tác dụng phụ: Rất hiếm gặp, có thể xảy ra phản ứng sốc phản vệ khi tiêm. Cách dùng: Dùng tiêm bắp hoặc dưới da. Liều lượng theo sự chỉ dẫn của thày thuốc điều trị Liều thông thường 100 - 400 mg/ngày 8 Aspegic Liều ban đầu 300mg/ngày, các ngày sau 81- 325mg/ngày Liều khuyến cáo 100- 150mg/ ngày TDKMM: gây loét đường tiêu hóa, tăng nguy cơ chảy máu, tổn thương gan... Chỉ định Tác dụng KMM Liều dùng -Điều trị các bệnh có đau -điều trị các bệnh thấp khớp Phân tích sử dụng thuốc 9 septidase Chỉ định: Trị các chứng phù viêm sau chấn thương và sau phẫu thuật. Trị liệu phối hợp phản ứng viêm trong bệnh tai mũi họng (viêm xoang), nhiễm khuẩn đường hô hấp trên hoặc đường hô hấp dưới. Tương tác thuốc Làm tăng tác dụng thuốc kháng đông khi dùng chung. Cách sử dụng: Viên bao phim tan trong ruột, uống nguyên viên không nhai. Người lớn: Ngày 3-4 viên chia làm 2-3 lần. Trẻ em: Dùng ½ liều người lớn. Phân tích sử dụng thuốc 10 Levofloxacin Chỉ định: Điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn ở người lớn và thiếu niên (18 tuổi): - Viêm xoang cấp - Đợt kịch phát cấp của viêm phế quản mạn, Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng, - Nhiễm khuẩn đường tiểu có biến chứng, kể cả viêm thận-bể thận , Nhiêm khuẩn ở da và phần mềm. Liều lượng và đường dùng tùy từng loại và độ nặng nhiễm khuẩn Liều lượng, thời gian điều trị và đường dùng trên người lớn có chức năng thận bình thường (thanh thải creatinine > 50 ml/phút) : - Đợt kịch phát cấp của viêm phế quản mạn: uống 250 - 500 mg mỗi ngày một lần trong 7 đến 10 ngày, Phân tích sử dụng thuốc 11 Ringerlactat Chỉ định Chỉ được dùng trong bệnh viện dưới sự giám sát của thầy thuốc Mất nước Giảm thể tích tuần hoàn nặng, cần bù nhanh (sốc phản vệ, sốc sốt xuất huyết...). Nhiễm toan chuyển hóa (dùng Ringer lactat có glucose). Thận trọng Phải truyền chậm và theo dõi chặt chẽ người bệnh về mặt lâm sàng và xét nghiệm sinh học, đặc biệt là tình trạng cân bằng nước - điện giải. Không được dùng dung dịch này để tiêm bắp. Không dùng cho người bệnh suy thận, tăng kali huyết, suy gan. Phân tích sử dụng thuốc 12 Natri Clorid Chỉ định Bổ sung natri clorid và nước trong trường hợp mất nước: Ỉa chảy, sốt cao, sau phẫu thuật, mất máu. Phòng và điều trị thiếu hụt natri và clorid do bài niệu quá mức hoặc hạn chế muối quá mức; phòng co cơ (chuột rút) và mệt lả do ra mồ hôi quá nhiều vì nhiệt độ cao. Tác dụng không mong muốn(ADR) : Hầu hết các phản ứng phụ có thể xảy ra sau khi tiêm do dung dịch nhiễm khuẩn hoặc do kỹ thuật tiêm. nhiễm khuẩn ở chỗ tiêm và thoát mạch. Tăng thể tích máu hoặc triệu chứng do quá thừa hoặc thiếu hụt một hoặc nhiều ion trong dung dịch cũng có thể xảy ra. Phân tích sử dụng thuốc 13Trimetazidin  Hoạt chất: Trimetazidin  Dạng thuốc: Viên nén 20mg  Liều dùng: 60mg/ngày, chia 3 lần  Tác dụng: Bảo vệ tế bào cơ tim khi bị thiếu máu.  Cơ chế: Duy trì c.hóa năng lượng, bảo vệ chức năng ty lạp thể ->cung cấp ATP cho bơm ion hoạt động, hạn chế nhiễm acid lactic cơ tim, kéo dài t.gian chịu đựng thiếu oxy của cơ tim, giảm số cơn đau, tăng khả năng gắng sức  TDKMM: khó chịu dạ dày, buồn nôn, nhức đầu, chóng mặt thoáng qua  Đây được coi là thuốc điều trị cơ bản chống cơn đau thắt ngực.  Liều dùng khuyến cáo: Khi dùng dài ngày nên dùng 20mg/lần x 3 lần/ngày Phân tích cặp tương tác Cơ chế Tương tác dược động học giai đoạn chuyển hóa Omeprazol ức chế một số cytochrom P450 có thể dẫn đến chậm chuyển hoá Diazepam, làm tăng nồng độ của thuốc trong huyết thanh và tăng những TDKMM Xử lý Giảm liều Diazepam, đặc biệt ở người cao tuổi. Thay thuốc ức chế bơm proton khác không ức chế enzym gan. Thay thuốc Diazepam băng các thuốc không chuyển hoá qua quá trình OXH như: lorazepam, oxazepam, temazepam Diazepam - Omeprazol Cơ chế Tương tác dược lực học Aspirin có thể làm giảm tác dụng hạ HA của nitroglycerin. Cơ chế chưa rõ, có thể liên quan đến tổng hợp PG tại thận. Khi tổng hợp PG ở thận bị cản trở, lưu lượng máu qua thận và sự đào thải nước tiểu bị giảm. Xử lý Tốt nhất: tránh phối hợp. Nếu cần thiết, chỉ phối hợp ngắn ngày Nếu thường xuyên phối hợp, cần phải bù nước đầy đủ cho người bệnh, giám sát chức năng thận Theo dõi HA của bệnh nhân và giữ cho HA ổn định (có khi phải tăng liều thuốc hạ huyết áp nếu cần), đặc biệt khi bắt đầu phối hợp Aspirin - Nitroglycerin Cơ chế Tương tác dược lực học . Cơ chế Các salicylat có thể đẩy tenoxicam khỏi liên kết với protein, do làm tăng độ thanh thải và thể tích phân bố của tenoxicam. . Xử lý Tốt nhất: tránh phối hợp. Nếu cần thiết, chỉ phối hợp ngắn ngày Cần tránh điều trị đồng thời Tenoxicam với các salicylat, aspirin hoặc các thuốc chống viêm không steroid khác hoặc glucocorticosteroid vì tăng nguy cơ các phản ứng phụ (đặc biệt ở đường tiêu hóa). Aspirin –Tenoxicam KẾT LUẬN Phác đồ đang dùng là tuân thủ theo phác đồ chuẩn của Bộ Y tế  Các thuốc khá hợp lý về cách chọn thuốc, liều dùng, đường dùng...  Phối hợp thuốc khá hợp lý, các tương tác được dự phòng khá tốt thông qua việc chủ động liều lượng và theo dõi các biểu hiện của bệnh nhân Tuy có 1 số cặp tương tác nhưng không đáng ngại vì thời gian dùng thuốc không dài chỉ cần giám sát tình hình của bệnh nhân KẾT LUẬN • - Uống thuốc đúng theo toa & theo sự hướng dẫn của bác sĩ. • - Thay đổi lối sống : Nên bỏ rượu, bỏ thuốc lá, sinh hoạt điều độ, thể dục, nghỉ ngơi, ngủ đủ giấc. • - Điều chỉnh chế độ ăn TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Dược thư quốc gia Việt Nam, 2002 2. Thuốc và biệt dược 3. Giáo trình Dược lâm sàng - NXB Y học 4. Bài giảng bệnh học - Trường ĐHY Thái Bình 5. Giáo trình dược lý - Trường ĐHD Hà Nội 6. Dược LS và điều trị - NXB Y học 7. Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định – NXB Y học 8. Ykhoa.net Chóng em xin ch©n thµnh c¶m ¬n!