Tóm tắt Luận án Hiệu quả của phẫu thuật nội soi một vết mổ cắt đại tràng do ung thư

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN HỮU THỊNH HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT VẾT MỔ CẮT ĐẠI TRÀNG DO UNG THƯ Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62 72 01 25 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh - Năm 2015 Công trình được hoàn thành tại: Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.BS VÕ TẤN LONG PGS.TS.BS NGUYỄN HOÀNG BẮC Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường Họp tại ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH vào hồi .giờngày.tháng..năm . Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TPHCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Ung thư đại tràng (UTĐT) là bệnh ác tính thường gặp trên thế giới. Theo Hội Ung thư Hoa Kỳ (ACS) năm 2010, UTĐT đứng hàng thứ tư trong tất cả các loại ung thư và đứng hàng thứ ba ở các nước Châu Âu. Theo số liệu quốc gia về tỷ lệ mắc mới ung thư ở Việt Nam năm 2010, UTĐT đứng hàng thứ tư ở nam giới và thứ hai ở nữ giới. Cho đến nay, phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu cho UTĐT, hóa trị chỉ đóng vai trò hỗ trợ. Với những ưu điểm của phẫu thuật ít xâm hại, phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đại tràng đã dần trở nên phổ biến và được áp dụng rộng khắp trên thế giới. Bên cạnh những ưu điểm đã được thừa nhận, PTNS vẫn còn tồn tại những mặt hạn chế liên quan đến ngả vào. Trong PTNS cắt đại tràng, cần đặt 3 đến 5 trocar qua thành bụng của bệnh nhân để thao tác và một vết mổ 4-5cm để lấy bệnh phẩm cũng như thực hiện cắt nối ruột; kỹ thuật này được gọi là PTNS tiêu chuẩn (PTNS TC). Nhiều báo cáo ghi nhận các biến chứng liên quan đến các lỗ trocar và vết mổ lấy bệnh phẩm như: đau, chảy máu, thoát vị. PTNS TC cắt đại tràng được tiếp tục cải thiện theo hướng ngày càng ít xâm hại hơn, thẩm mỹ hơn và hạn chế các biến chứng. PTNS một vết mổ (PTNS MVM) được Navarra thực hiện đầu tiên trên thế giới vào năm 1997 để cắt túi mật. Trong kỹ thuật mổ này, thay vì đặt trocar ở các vị trí khác nhau trên thành bụng như PTNS TC, kính soi và các dụng cụ phẫu thuật được đưa vào ổ bụng qua một vết mổ nhỏ hoặc một trocar có nhiều kênh, thường được đặt ở rốn. Trong phẫu thuật đại - trực tràng, Bucher và cs thực hiện PTNS MVM cắt đại tràng phải đầu tiên vào năm 2008. Đến nay, một 2 số nghiên cứu cho thấy PTNS MVM cắt đại tràng là phương pháp khả thi, an toàn và có thể so sánh với PTNS TC về các kết quả trong mổ, phục hồi sau mổ cũng như về phương diện ung thư học. Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM bắt đầu áp dụng PTNS MVM cho một số trường hợp: cắt túi mật, cắt đại tràng, cắt lách, cắt nang tụy Trong PTNS MVM cắt đại tràng, chỉ sử dụng trocar và các dụng cụ như trong PTNS TC. Kết quả nghiên cứu ban đầu cho thấy PTNS MVM cắt đại tràng khả thi và an toàn trong điều trị UTĐT. Như vậy, qua PTNS MVM giúp tránh được biến chứng ở thành bụng liên quan đến các lỗ trocar, kỹ thuật này có làm tăng tỷ lệ tai biến trong mổ cũng như biến chứng sau mổ và có đạt hiệu quả điều trị về phương diện ung thư như PTNS TC hay không vẫn còn là một vấn đề chưa sáng tỏ. Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài “Hiệu quả của phẫu thuật nội soi một vết mổ cắt đại tràng do ung thư”, dựa trên so sánh với PTNS TC tập trung vào các mục tiêu: 1. Tỷ lệ tai biến trong mổ, tỷ lệ chuyển đổi kỹ thuật mổ, các kết quả liên quan đến cuộc mổ như: chiều dài vết mổ, thời gian mổ, lượng máu mất và tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ. 2. Thời gian phục hồi lưu thông ruột sau mổ, mức độ đau sau mổ, thời gian nằm viện sau mổ. 3. Kết quả sớm về phương diện ung thư: chiều dài bệnh phẩm, tỷ lệ mặt cắt sạch ung thư, số lượng hạch limpho nạo vét được. 2. Tính cấp thiết của đề tài UTĐT là bệnh ác tính đường tiêu hóa thường gặp; là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Việt Nam cũng như các nước trên thế giới. 3 PTNS, với những ưu điểm của một kỹ thuật ít xâm hại, đã trở thành một phương pháp điều trị tiêu chuẩn trong UTĐT. Đến nay, PTNS TC đã được áp dụng tại nhiều cơ sở điều trị chuyên khoa tại Việt Nam. Tuy nhiên PTNS TC vẫn còn những nhược điểm cần khắc phụ như vết mổ lấy bệnh phẩm hoặc các lỗ trocar trên thành bụng. PTNS MVM giúp giảm được các lỗ trocar trên thành bụng, đáp ứng cao hơn về tính thẩm mỹ, hứa hẹn là kỹ thuật có thể giúp cải thiện được một phần nhược điểm của PTNS MVM. Đề tài cũng góp phần trong y văn thế giới về một vấn đề còn nhiều tranh luận, kết quả của nghiên cứu có thể áp dụng cho các cơ sở y tế đang thực hiện PTNS TC điều trị UTĐT tại Việt Nam. 3. Những đóng góp mới của luận án Cho đến nay tại Việt Nam chỉ có vài nghiên cứu báo cáo loạt ca về PTNS MVM cắt đại tràng, chưa có nghiên cứu nào so sánh hiệu quả thật sự giữa hai kỹ thuật mổ. Đây là nghiên cứu đầu tiên với cỡ mẫu đủ lớn về PTNS MVM cắt đại tràng điều trị ung thư có so sánh với nhóm chứng là PTNS TC. Ngoài ra, đến thời điểm này trên y văn thế giới và trong nước, lợi ích thật sự của PTNS MVM so với PTNS TC vẫn còn nhiều điểm không thống nhất, do đó kết qủa của nghiên cứu này có đóng góp nhất định vào y văn thế giới. Một điểm mới khác của nghiên cứu là chỉ sử dụng các trocar và dụng cụ phẫu thuật tương tự như trong PTNS TC để thực hiện PTNS MVM. Nghiên cứu cho thấy PTNS MVM cắt đại tràng điều trị ung thư về kết quả sớm tương đương với PTNS TC. 4. Bố cục luận án Luận án gồm 119 trang: phần đặt vấn đề 2 trang, mục tiêu nghiên cứu 1 trang, tổng quan tài liệu 34 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 17 trang, kết quả nghiên cứu 25 trang, bàn luận 37 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. Có 31 bảng, 8 biểu đồ, 35 4 hình và 163 tài liệu tham khảo (30 tài liệu tham khảo tiếng Việt và 133 tài liệu tham khảo tiếng Anh). Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Lịch sử PTNS MVM được thực hiện bởi Navarra năm 1997 và sau đó là Piskun năm 1999 trong cắt túi mật. Các tác giả này sử dụng hai trocar tiêu chuẩn đặt qua một vết mổ nhỏ quanh rốn và khâu treo túi mật lên thành bụng trước. Kỹ thuật này tiếp tục được cải tiến bởi Curcillo và Podolsky năm 2007; tác giả sử dụng đường rạch ở rốn và bộc lộ cân rộng để có thể đặt 3 – 4 trocar cách nhau 1 – 2 cm theo hình tam giác. Kỹ thuật này cho phép kính soi và 2 – 3 dụng cụ thao tác cùng lúc. PTNS MVM cắt đại tràng đầu tiên được thực hiện bởi Bucher năm 2008. Sau báo cáo đầu tiên của Bucher, cũng trong năm 2008, Remzi và cs thực hiện PTNS MVM cắt đại tràng phải đầu tiên sử dụng trocar đa kênh và dụng cụ phẫu thuật có thể gập góc được. 1.2. Kỹ thuật vào bụng trong PTNS MVM Hiện nay có 3 phương pháp tạo ngả vào bụng được dùng trong PTNS MVM gồm: (1) trocar đa kênh chuyên dùng; (2) trocar tiêu chuẩn (kỹ thuật Curcillo); (3) trocar tự tạo (thường là dùng găng tay phẫu thuật kết hợp với trocar tiêu chuẩn và dụng cụ bảo vệ vết mổ). (1) Phương pháp sử dụng trocar đa kênh Có rất nhiều loại trocar đa kênh với cấu tạo, vật liệu và hình dạng có thể khác nhau, tuy nhiên về tính năng sử dụng thì tương tự nhau: đó là dụng cụ chuyên dùng dạng như trocar đặt ở thành bụng có từ 3 kênh trở lên cho kính soi và dụng cụ phẫu thuật, có đường khí vào và đường thoát khí. Một số loại trocar đa kênh thường được sử dụng như: SILS, Endocone, TriPort, R-port... 5 (2) Phương pháp sử dụng trocar tiêu chuẩn Phương pháp thứ hai là sử dụng những trocar tiêu chuẩn, đặt qua một vết rạch da nhưng xuyên cân thành bụng ở những vị trí riêng biệt như phương pháp của Curcillo giới thiệu năm 2008. Các trocar này được đặt cách nhau khoảng 1cm, thường là loại trocar với phần miệng có đường kính ngoài nhỏ và đặt ở độ sâu khác nhau để hạn chế va chạm khi thao tác. (3) Phương pháp dùng trocar tự tạo Phương pháp tạo ngả vào bụng thứ ba là dùng trocar đa kênh tự tạo, các tác giả thường sử dụng găng tay phẫu thuật kết hợp với dụng cụ bảo vệ vết mổ, có thể thêm các trocar tiêu chuẩn để làm thành một ngả vào với nhiều kênh. 1.3. Các nghiên cứu về PTNS MVM cắt đại tràng PTNS MVM cắt ĐT được chỉ định cho các bệnh lành tính như viêm túi thừa, viêm loét đại tràng, bệnh Crohn... cũng như trong các trường hợp UTĐT. Hầu hết các nghiên cứu chọn vị trí vào bụng ở rốn. Hiện nay có 3 phương pháp tạo ngả vào bụng được dùng trong PTNS MVM gồm: (1) trocar đa kênh chuyên dùng; (2) trocar tiêu chuẩn (kỹ thuật Curcillo); (3) trocar tự tạo (thường là dùng găng tay phẫu thuật kết hợp với trocar tiêu chuẩn và dụng cụ bảo vệ vết mổ). Các nghiên cứu sử dụng cả dụng cụ và kính soi tiêu chuẩn cũng như loại gập góc được. Khi so sánh giữa PTNS MVM và PTNS TC trong cắt đại tràng do ung thư, phần lớn các nghiên cứu cho thấy kết quả trong mổ (thời gian mổ, lượng máu mất, chuyển đổi kỹ thuật mổ, và tai biến) cũng như sau mổ (thời gian phục hồi lưu thông ruột, thời gian nằm viện, đau sau mổ và biến chứng) là tương đương nhau giữa hai kỹ thuật. 6 Một số nghiên cứu cho thấy PTNS MVM có vài ưu điểm hơn về thời gian phục hồi sau mổ, ít đau hơn. Về phương diện bệnh phẩm, số lượng hạch limpho nạo vét được của hai kỹ thuật mổ cũng tương đương nhau. Hầu hết các nghiên cứu đều báo cáo tất cả các trường hợp đạt diện cắt an toàn theo tiêu chuẩn điều trị ung thư. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Dân số nghiên cứu Bệnh nhân UTĐT nguyên phát được mổ tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM từ tháng 06 năm 2009 đến tháng 12 năm 2012. 2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ Bệnh nhân UTĐT nguyên phát thỏa các tiêu chuẩn sau: • ≥ 18 tuổi • BMI < 26 kg/m2 • Đường kính lớn nhất của khối u ≤ 6cm • Ung thư chưa xâm lấn các tạng lân cận • Cắt đại tràng phải hoặc trái. Tiêu chuẩn loại trừ • Khối u đã vỡ hay gây tắc ruột • Cắt thấp đến trực tràng và/hoặc nối máy • Có cắt thêm tạng khác • Có tiền căn mổ mở vùng bụng • ASA IV hoặc V • Giải phẫu bệnh cuối cùng không phải là ung thư 7 2.3. Phương pháp nghiên cứu Đây là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng. Các đối tượng được chọn liên tiếp vào nghiên cứu các trường hợp trong thời gian kể trên, thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh và không thuộc nhóm loại trừ. Có hai nhóm phẫu thuật viên (mỗi nhóm gồm 2-3 phẫu thuật viên nội soi có kinh nghiệm (thực hiện hơn 50 trường hợp PTNS TC cắt đại tràng)). Nhóm I thực hiện PTNS MVM và nhóm II thực hiện PTNS TC. Nghiên cứu sinh thuộc nhóm I. Tỷ lệ chọn mẫu vào 2 nhóm nghiên cứu là 1:1 theo phương pháp phẫu thuật. Cỡ mẫu Cỡ mẫu được xác định dựa vào mục tiêu chính của nghiên cứu là tỷ lệ tai biến và biến chứng sớm, công thức tính cỡ mẫu để so sánh 2 tỷ lệ được chọn là: Trong đó: n: Cỡ mẫu tối thiểu cho mỗi nhóm α: Xác suất sai lầm loại I, chọn α = 0,05 thì Z(1- α/2) = 1,96 β: Xác suất sai lầm loại II, chọn β = 0,20 thì Z(1- β) = 0,84 p1: Tỷ lệ tai biến và biến chứng của nhóm I (nhóm PTNS MVM). Chúng tôi chọn kết quả nghiên cứu của Makino tổng 8 hợp 23 báo cáo với 378 bệnh nhân, tỷ lệ biến chứng chung của PTNS MVM cắt ĐT là 12,9%. Vì vậy p1=12,9% p2: Tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ của nhóm II (nhóm PTNS TC), theo nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm CLASICC, là 33%. Vì vậy p2 = 33%. p* = (p1 + p2)/2 = (0,129 + 0,33)/2 = 0,23 Thay số vào công thức trên tính được n = 68 Vậy cỡ mẫu cho mỗi nhóm ít nhất là 68 bệnh nhân để có thể đạt được yêu cầu nghiên cứu Chương 3: KẾT QUẢ 3.1. Đặc điểm của bệnh nhân Trong khoảng thời gian từ tháng 06/2009 đến tháng 12/2012, có 458 bệnh nhân UTĐT được phẫu thuật tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM gồm 291 trường hợp cắt đại tràng phải và 167 trường hợp cắt đại tràng trái. Trong dân số nghiên cứu trên, có 164 trường hợp thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh và không thuộc nhóm loại trừ được đưa vào 2 nhóm nghiên cứu. Mỗi nhóm nghiên cứu có 82 trường hợp gồm 48 trường hợp cắt đại tràng phải và 34 trường hợp cắt đại tràng trái. Như vậy số trường hợp ở mỗi nhóm đủ năng lực mẫu cho nghiên cứu. Đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.1 9 Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm bệnh nhân Nhóm I Nhóm II p n = 82 n = 82 Tuổi trung bình 52,9 ± 14,3 56,5 ± 15,2 0,13 Tỷ số nam/nữ 1/1 1,4/1 0,27 BMI 21,9 ± 2,3 22,2 ± 2,2 0,32 ASA 1 2 3 18 (22%) 51 (62,1%) 13 (15,9%) 16 (19,5%) 55 (67,1%) 11 (13,4%) 0,80 Đường kính u 4,7 ± 0,6 4,9 ± 0,6 0,10 Giai đoạn bệnh I II III IV 2 (2,4%) 52 (63,4%) 25 (30,5%) 3 (3,7%) 3 (3,7%) 43 (52,4%) 33 (40,2%) 3 (3,7%) 0,54 10 3.2. Kết quả trong mổ Ở tất cả các trường hợp, vết mổ lấy bệnh phẩm là đường trắng giữa vòng quanh rốn. Các kết quả về chiều dài vết mổ, thời gian mổ, lượng máu mất trong mổ là tương đương nhau giữa hai nhóm nghiên cứu (Bảng 3.2). Không ghi nhận trường hợp nào có tai biến trong mổ Nhóm I có 1 trường hợp chuyển kỹ thuật mổ (đặt thêm trocar 5mm ở hông trái để hỗ trợ bộc lộ phẫu trường) do gặp khó khăn ở thì hạ đại tràng góc lách. Bảng 3.2. Kết quả trong mổ PTNS MVM PTNS TC p n = 82 n = 82 Chiều dài vết mổ (cm) 4,7 ± 0,8 4,8 ± 0,8 0,24 Thời gian mổ 129,3 ± 22,2 132,1 ± 21,0 0,51 Lượng máu mất 19,3 ± 19,1 23,1 ± 22,2 0,24 Chuyển đổi kỹ thuật mổ 1 (1,2%) 0 0,32 3.3. Kết quả sau mổ Các kết quả về thời gian phục hồi lưu thông ruột, thời gian nằm viện, mức độ đau sau mổ cũng như lượng morphine sử dụng của hai nhóm nghiên cứu có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.3). 11 Bảng 3.3. Kết quả sau mổ Nhóm I Nhóm II p n = 82 n = 82 Thời gian có trung tiện 2,2 ± 0,5 2,3 ± 0,6 0,31 Thời gian nằm viện (ngày) 7,4 ± 1,6 7,7 ± 1,5 0,24 Lượng morphine (mg) 27,2 ± 15,7 28,5 ± 15,3 0,58 0 1 2 3 4 5 6 HP 1 HP 2 HP 3 HP 4 HP 5 HP 6 HP 7 PTNS MVM PTNS TC Biểu đồ 3.1. Thang điểm VAS trong 7 ngày sau mổ (trung vị) 3.4. Biến chứng sớm sau mổ Có 3 trường hợp bị xì miệng nối sau mổ gồm 2 trường hợp (2,4%) ở nhóm I và 1 trường hợp (1,2%) ở nhóm II. Một trường hợp (1,2%) ở nhóm I có biến chứng chảy máu miệng nối sau cắt đại tràng trái vào ngày hậu phẫu 5. Có 1 trường hợp (1,2%) ở nhóm II có biến chứng tắc ruột sau mổ 2 tuần do thoát vị nội qua lỗ mạc treo ruột. 12 Bảng 3.4. Các tai biến và biến chứng Tai biến và biến chứng PTNS MVM PTNS TC p Tai biến chảy máu nhiều 2 (2,4%) 2 (2,4%) 1 Xì miệng nối 2 (2,4%) 1 (1,2%) 0,35 Chảy máu miệng nối 1 (1,2%) 0 (0%) 0,24 Tắc ruột cơ học 0 (0%) 1 (1,2%) 0,24 Nhiễm trùng vết mổ 4 (4,9%) 7 (8,5%) 0,35 Viêm phổi 1 (1,2%) 3 (3,7%) 0,30 Đau thắt ngực 1 (1,2%) 2 (2,4%) 0,56 Bí tiểu 3 (3,7%) 1 (1,2%) 0,30 Tổng 14 (17,1%) 17 (20,7%) 0,55 3.5. Kết quả về phương diện ung thư Bảng 3.5. Kết quả về phương diện ung thư PTNS MVM PTNS TC p n = 82 n = 82 Chiều dài bệnh phẩm (cm) Bờ cắt gần Bờ cắt xa 18,1 ± 6,5 11,1 ± 3,2 19,7 ± 6,5 11,6 ± 3,3 0,10 0,32 Số lượng hạch limpho 15,3 ± 3,6 14,6 ± 3,0 0,17 Tất cả các trường hợp trong hai nhóm nghiên cứu đều có diện cắt sạch tế bào ung thư và khoảng cách diện cắt đến khối u đạt yêu cầu (Bảng 3.5). 13 Chương 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm của bệnh nhân Chỉ số khối cơ thể trung bình của nghiên cứu là 22,1 kg/m2, nằm trong giới hạn bình thường. Trong đó chỉ số khối trung bình của nhóm I là 21,9 kg/m 2 nhỏ hơn không có ý nghĩa so với của nhóm II là 22,2 kg/m 2. Hầu hết các trường hợp trong cả hai nhóm nghiên cứu đều có chỉ số khối cơ thể thuộc nhóm bình thường và tỷ lệ nhóm thừa cân rất thấp, đây cũng là thuận lợi của nghiên cứu Hai nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt về tuổi, giới, BMI, ASA, vị trí ung thư, đường kính khối u, giai đoạn bệnh và phương pháp phẫu thuật. Đây là cơ sở để có thể thực hiện nghiên cứu so sánh kết quả phẫu thuật giữa hai kỹ thuật mổ. 4.2. Kết quả trong mổ Vết mổ Trong PTNS MVM, vết mổ ban đầu để đặt trocar phẫu thuật cũng chính là nơi lấy bệnh phẩm ra ngoài cũng như thực hiện cắt nối ngoài cơ thể. Do đó cần chọn vị trí vết mổ đáp ứng được hai yêu cầu trên: dễ quan sát và tiếp cận phẫu trường, thuận lợi trong thao tác khi mổ cũng như khi lấy bệnh phẩm ra ngoài thực hiện cắt nối. Một số tác giả chọn vết mổ ở rốn trong trường hợp cắt đại tràng phải hay đại tràng trái và vết mổ ở hố chậu phải trong trường hợp cắt đại tràng chậu hông hoặc trực tràng. Các tác giả này nhận thấy ngả vào ở hố chậu phải cho phép tiếp cận vùng chậu dễ dàng hơn so với ở rốn, ngoài ra có thể sử dụng ngả vào này để làm mở thông hồi tràng ra da khi cần. Hầu hết các tác giả chọn vết mổ ở rốn (theo đường trắng giữa có thể xuyên qua rốn hay vòng quanh rốn) trong PTNS MVM cắt đại tràng. Chúng tôi cũng chọn vết mổ ở vị trí này trong tất cả các trường 14 hợp trong nghiên cứu. Với tầm vóc người Việt Nam và thể trạng trung bình của mẫu nghiên cứu (BMI<25), rốn là trung tâm của ổ bụng và từ đây có thể tiếp cận dễ dàng đến tất cả các vùng của ổ bụng; việc mở rộng vết mổ khi cần cũng dễ dàng hơn (theo đường trắng giữa). Ngoài ra trocar đặt ở rốn cũng tạo thuận lợi với phương pháp phẫu tích từ trong ra của nghiên cứu này. Một ưu điểm nữa của vết mổ ở rốn là dễ giấu sẹo và tính thẩm mỹ cao. Ở cả hai kỹ thuật mổ, chúng tôi chọn đường rạch da theo đường trắng giữa trên và dưới rốn, vòng qua bên trái của rốn. Đường rạch da này cơ động (có thể mở rộng vết mổ hay chuyển sang mổ mở) và đạt hiệu quả về mặt thẩm mỹ. Một yếu tố quan trọng nữa là vị trí vết mổ ở rốn phù hợp với kỹ thuật cắt nối ngoài cơ thể trong phẫu thuật đại tràng. Do đặc điểm của PTNS MVM cắt đại tràng là luôn cần một vết mổ tối thiểu là 3 – 4 cm để lấy bệnh phẩm và có thể thực hiện cắt nối ngoài cơ thể nên trong nghiên cứu này chúng tôi chọn vết mổ ban đầu là 4 cm nhằm thuận lợi trong thao tác cũng như trong thì cắt nối. Ở nhóm II, sau khi kết thúc thì nội soi, chúng tôi thực hiện vết mổ theo đường trắng giữa trên và dưới rốn với chiều dài tùy theo yêu cầu thực tế (độ lớn của khối u và độ dày của mạc treo đại tràng). Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm I có chiều dài vết mổ trung bình là 4,7 cm và có 37 trường hợp (45,1%) phải mở rộng thêm vết mổ để lấy bệnh phẩm; nhóm II có chiều dài vết mổ trung bình là 4,8 cm. Khác biệt về chiều dài vết mổ giữa hai nhóm nghiên cứu là không có ý nghĩa. Trên thực tế chúng tôi nhận thấy với vết mổ 4 cm là đủ không gian cho thao tác của 3 trocar một cách thuận lợi, do đó chiều dài vết mổ chủ yếu phụ thuộc vào kích thước bệnh phẩm. Hầu hết các nghiên cứu so sánh giữa hai kỹ thuật mổ (PTNS MVM và PTNS TC) trong cắt đại tràng đều cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa về chiều dài vết mổ. 15 Thời gian mổ Tất cả các phẫu thuật viên tham gia nghiên cứu đều có kinh nghiệm PTNS hơn 100 trường hợp ung thư đại tràng, do đó về kỹ năng PTNS đã ở mức hoàn chỉnh và ổn định. Đối với nhóm phẫu thuật viên thực hiện PTNS MVM, ngoài kinh nghiệm về PTNS như phẫu thuật viên ở nhóm II, đã thực hiện hơn 30 trường hợp PTNS MVM nên cũng đã hoàn thiện và ổn định kỹ năng về kỹ thuật này trước khi bước vào nghiên cứu so sánh. Như vậy sự khác biệt về thời gian mổ (nếu có) giữa hai nhóm nghiên cứu chủ yếu là do những khó khăn khi thao tác do kỹ thuật mổ mang lại. Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian mổ trung bình của nhóm I là 129,3 phút so với 132,1 phút của nhóm II, khác biệt là không có ý nghĩa. Khi so sánh theo từng phương pháp phẫu thuật, thời gian mổ giữa hai kỹ thuật cũng tương đương nhau. PTNS MVM làm mất tam giác thao tác quen thuộc trong PTNS nên chắc chắn sẽ khó khăn trong thao tác hơn nhưng thời gian mổ lại tương đương với PTNS TC. Điều này chứng tỏ những khó khăn trong PTNS MVM không ảnh hưởng đến thao tác của các phẫu thuật viên kinh nghiệm. Trong những nghiên cứu so sánh giữa PTNS MVM và PTNS TC cắt đại tràng, hầu hết các nghiên cứu đều có thời gian mổ tương đương nhau giữa hai kỹ thuật. Lượng máu mất trong mổ Lượng máu mất trong một phẫu thuật là một trong những yếu tố phản ánh hiệu quả cũng như tính an toàn của phương pháp. Trong nghiên cứu này, áp dụng kỹ thuật phẫu tích đi từ trong ra, thắt mạch máu trước và di động đại tràng cùng mạc treo tương ứng khỏi thành bụng sau theo mặt phẳng vô mạch (giữa mạc Toldt và cân Gerota) nên chúng tôi gặp rất ít trường hợp chảy máu nhiều trong mổ. 16 Một yếu tố quan trọng liên quan trực tiếp đến chảy máu trong mổ là sự nắm vững về giải phẫu học của phẫu thuật viên. Không những nắm vững giải phẫu học thường gặp của đại tràng mà còn phải nhận biết được những dạng biến đổi của mạch máu đại tràng, từ đó mới hạn chế được lượng máu mất trong mổ cũng như tránh được những tai biến chảy máu nhiều. Lượng máu mất trong mổ rất khác nhau giữa các nghiên cứu do tùy thuộc vào đặc điểm bệnh nhân, kỹ thuật mổ, phương pháp phẫu thuật, phương tiện cắt đốt cũng như kỹ năng của phẫu thuật viên. Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu so sánh đều cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về lượng máu mất trong mổ giữa PTNS MVM và PTNS TC cắt đại tràng Tai biến trong mổ Với bất kỳ kỹ thuật mổ mới nào thì một trong những câu hỏi đầu tiên là tính an toàn của phương pháp. Ngoài những ưu điểm (nếu có) thì kỹ thuật mới phải có độ an toàn cao, tỷ lệ tai biến, biến chứng không cao hơn phương pháp trước đó và không tăng tỷ lệ các tai biến hay biến chứng nặng. Đây cũng là thước đo về tính khả thi của phương pháp. Trong nghiên cứu này không có các tai biến nặng như tổn thương tạng, mạch máu chính khi đặt trocar hay trong khi phẫu tích, không có tử vong trong mổ. Tỷ lệ chảy máu nhiều trong mổ (>100 ml) là 2,4% ở cả nhóm nghiên cứu. Trong nghiên cứu tổng quan hệ thống của Fung AK và cs gồm 36 báo cáo về PTNS MVM cắt đại tràng cũng không ghi nhận các tai biến nặng. Thời gian gần đây có báo cáo của Vestweber B và cs với 224 trường hợp PTNS MVM cắt đại tràng ghi nhận có 1 trường hợp bị tổn thương niệu quản. Tuy nhiên theo tác giả, chỉ định của nghiên cứu hầu hết là do viêm túi thừa đại tràng. Trường hợp tổn thương 17 niệu quản cũng là một trường hợp cắt đại tràng trái do viêm túi thừa tái diễn nhiều lần nên gây viêm dính rất nhiều, khó nhận định các cấu trúc trong mổ. Chuyển đổi kỹ thuật mổ Papaconstantinou và cs thực hiện nghiên cứu bắt cặp so sánh giữa PTNS MVM và PTNS TC điều trị UTĐT, tỷ lệ chuyển đổi phương pháp phẫu thuật tương ứng là 11,5% và 15,4%. Trong đó nhóm PTNS MVM có 7,7% chuyển sang PTNS TC, 3,8% chuyển sang kỹ thuật bàn tay hỗ trợ, không có trường hợp nào chuyển mổ mở; nhóm PTNS TC có 11,5% chuyển sang kỹ thuật bàn tay hỗ trợ, 3,8% chuyển mổ mở. Không có sự khác biệt về tỷ lệ chuyển đổi phương pháp phẫu thuật giữa hai nhóm. Bệnh nhân trong nghiên cứu này có BMI trung bình là 28. Tổng quan hệ thống của Makino và cs gồm 378 bệnh nhân ở 23 báo cáo. Tỷ lệ chuyển mổ mở là 1,6%, chuyển sang kỹ thuật bàn tay hỗ trợ là 1,6%, chuyển sang PTNS TC là 3,7% (hầu hết là đặt thêm 1 trocar ở ngoài vết mổ ban đầu). Nguyên nhân chính của chuyển đổi phương pháp thường do u xâm lấn các tạng lân cận, do dính, không duy trì được áp lực ổ bụng, không thao tác được hoặc di động đại tràng không đủ. Như vậy dù tỷ lệ chuyển đổi kỹ thuật mổ có khác nhau giữa các nghiên cứu nhưng hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa PTNS MVM và PTNS TC cắt đại tràng về tỷ lệ chuyển đổi kỹ thuật mổ. Tỷ lệ chuyển đổi kỹ thuật mổ trong nghiên cứu này tương đối thấp so với một số nghiên cứu khác, có lẽ do hầu hết bệnh nhân có BMI trung bình và chúng tôi không chọn những trường hợp u đã xâm lấn tạng lân cận hoặc phải cắt nối thấp đến trực tràng nên thao tác thuận lợi hơn. 18 4.3. Kết quả sau mổ Thời gian phục hồi chức năng ruột, thường được đánh giá trên lâm sàng bằng thời gian có trung tiện, là một trong những tiêu chí đánh giá chất lượng phẫu thuật. Thời gian này càng ngắn giúp bệnh nhân hồi phục nhanh, giảm thời gian nằm viện và giảm biến chứng sau mổ. Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian có trung tiện sau mổ của bệnh nhân ở nhóm I trung bình là 2,2 ngày, của nhóm II là 2,3 ngày; khác biệt là không có ý nghĩa thống kê. Một số nghiên cứu cho kết quả thời gian có trung tiện sau mổ của PTNS MVM sớm hơn có ý nghĩa so với PTNS TC, những nghiên cứu khác lại không thấy sự khác biệt có ý nghĩa. Thời gian nằm viện Chúng tôi nhận thấy mặc dù có tiêu chuẩn xuất viện rõ ràng nhưng trên thực tế thời điểm xuất viện của bệnh nhân còn tùy thuộc vào nhiều yếu tố ngoài chuyên môn như văn hóa, tập quán và nơi ở của bệnh nhân. Bệnh nhân ở cách xa bệnh viện có xu hướng nằm viện lâu hơn. Trong nghiên cứu này có hơn 70% bệnh nhân ở cả hai nhóm nghiên cứu sống ở tỉnh cách xa bệnh viện điều trị. Đây cũng có thể là yếu tố ảnh hưởng đến thời gian nằm viện trong nghiên cứu này. Đau sau mổ PTNS MVM với ưu điểm chỉ có một vết mổ ở rốn, không thêm các trocar ở vị trí khác của thành bụng như PTNS TC, giúp tránh được chấn thương cơ thành bụng và thần kinh liên sườn nên được kỳ vọng giúp giảm đau sau mổ. Trong nghiên cứu này, ở cả hai nhóm chúng tôi thực hiện giảm đau ngoài màng cứng duy trì 48 giờ sau mổ, sử dụng thêm các thuốc giảm đau ngoại biên như paracetomol và các NSAID; chỉ sử dụng 19 các thuốc giảm đau trung ương theo yêu cầu của bệnh nhân và sẽ được ghi nhận lại liều lượng. Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS. Kết quả nghiên cứu cho thấy mức độ đau từng ngày sau mổ theo thang điểm VAS là tương đương nhau giữa hai nhóm nghiên cứu, từ ngày hậu phẫu thứ tư thì mức độ đau là không đáng kể (VAS < 3). Phân tích theo từng phương pháp phẫu thuật cũng không thấy sự khác biệt về mức độ đau sau mổ gữa hai kỹ thuật mổ. Khi so sánh về lượng thuốc giảm đau nhóm opioid đã sử dụng, để dễ so sánh chúng tôi qui đổi thành liều của morphine (không tính những thuốc trong liều giảm đau ngoài màng cứng). Lượng morphine trung bình được sử dụng của nhóm I là 27,2 mg tương đương với nhóm II là 28,5 mg. Phân tích theo phẫu thuật cắt đại tràng phải và trái, lượng morphine được sử dụng ở hai kỹ thuật mổ cũng không khác nhau có ý nghĩa. Do có quá nhiều khác biệt trong sử dụng phương pháp giảm đau, loại thuốc giảm đau và cách đánh giá đau sau mổ nên không thể thực hiện phân tích gộp nào đủ độ mạnh để đánh giá mức độ đau sau PTNS MVM. Tuy nhiên trong hầu hết những nghiên cứu so sánh, mức độ đau ở nhóm PTNS MVM là bằng hoặc ít hơn so với PTNS TC. 4.4. Biến chứng sớm sau mổ Trong nghiên cứu có gặp các biến chứng sớm liên quan đến cuộc mổ như: xì miệng nối, chảy máu miệng nối, tắc ruột cơ học sau mổ, nhiễm trùng vết mổ. Tuy nhiên khi so sánh tỷ lệ tai biến giữa hai nhóm nghiên cứu thì khác biệt không có ý nghĩa thống kê. 20 4.5. Kết quả về phương diện ung thư Chiều dài bệnh phẩm Chiều dài bệnh phẩm trong phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng là một tiêu chuẩn trong đánh giá chất lượng cũng như mức độ triệt căn của phẫu thuật, tiên lượng khả năng tái phát tại chỗ. Ngoài ra, chiều dài bệnh phẩm còn là thước đo phản ánh mức độ nạo vét hạch limpho. Trong phẫu thuật điều trị triệt căn ung thư đại tràng, chiều dài bệnh phẩm phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Trong đó, khoảng cách tối tiểu 5 cm cách bờ khối u là tiêu chuẩn đầu tiên, tiếp theo sẽ là những yếu tố như phân bố mạch máu, mức độ di động đại tràng, phần đại tràng còn lại, vị trí giải phẫu... Như vậy chiều dài bệnh phẩm cũng sẽ phản ánh được khả năng xử lý mạch máu cũng như di động đại tràng của kỹ thuật mổ. Kết quả nghiên cứu cho thấy không trường hợp nào của hai nhóm nghiên cứu có mặt cắt cách u < 5 cm. Trong cả hai phương pháp phẫu thuật là cắt đại tràng phải và cắt đại tràng trái, chiều dài bệnh phẩm của PTNS MVM và PTNS TC là tương đương nhau. Tất cả các trường hợp trong đều có mặt cắt không có tế bào ung thư. Điều này chứng tỏ PTNS MVM có thể có những hạn chế trong thao tác so với PTNS TC nhưng điều này không ảnh hưởng đến hiệu quả của kỹ thuật xét về phương diện chiều dài bệnh phẩm. Số lượng hạch limpho nạo vét được Trong nghiên cứu này, giữa hai nhóm nghiên cứu có sự tương đồng và đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm bệnh, kinh nghiệm phẫu thuật viên, nguyên tắc phẫu thuật và phương pháp phẫu tích hạch limpho; do đó yếu tố khác nhau giữa hai nhóm có thể ảnh hưởng đến số lượng hạch limpho là kỹ thuật mổ. 21 Kết quả nghiên cứu cho thấy số lượng hạch limpho của nhóm I trung bình là 15,3 hạch, không khác biệt có ý nghĩa so với 14,6 hạch của nhóm II. Và cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa về số lượng hạch limpho nạo vét được giữa hai kỹ thuật mổ phân tích theo từng phương pháp phẫu thuật. Như vậy trong nghiên cứu này, khả năng nạo vét hạch limpho của PTNS MVM và PTNS TC trong cắt đại tràng là tương đương nhau. Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy không só sự khác biệt về số lượng hạch limpho nạo vét được giữa hai kỹ thuật mổ này. 4.6. Kỹ thuật mổ Tam giác thao tác trong PTNS MVM Trong PTNS MVM, do tất cả dụng cụ phẫu thuật và kính soi đều đi vào ổ bụng qua một vị trí nên tam nên khó xác lập được tam giác thao tác lý tưởng như trong PTNS TC. Kỹ thuật chéo tay giúp tái lập tam giác thao tác trong ổ bụng vừa giúp tránh va chạm giữa dụng cụ và kính soi. Tuy nhiên đây là kỹ thuật khó, đòi hỏi phải được huấn luyện. Đây cũng là nguyên nhân chính khiến cho PTNS MVM trở nên khó khăn hơn so PTNS TC về mặt kỹ thuật, thao tác. Chúng tôi nhận thấy với vết mổ 4 cm, khoảng cách giữa hai trocar thao tác là đủ cho thao tác song song hoặc chéo tay. Ngay cả khi thực hiện thao tác chéo tay, khoảng cách giữa hai điểm tiếp xúc mô (hai đầu của hai dụng cụ) cũng phải đủ lớn thì mới phát huy được hiệu quả. Vì vậy Gaujoux và cs nhận xét PTNS MVM phù hợp với phẫu thuật đại tràng hơn là cắt túi mật hay ruột thừa. Giới hạn giữa trục quan sát và trục thao tác Luôn có sự xung đột không thể tránh khỏi giữa kính soi (cố gắng có được phẫu trường ở góc quan sát tốt nhất) và dụng cụ (cố gắng tăng thêm phạm vi thao tác để đạt hiệu quả mong muốn nhất). Xung đột này càng rõ ràng và gia tăng khi sử dụng dụng cụ thẳng và 22 kính soi 0 0. Chính vì lý do này, kính soi gập góc được hoặc có góc nhìn nghiêng (30 0 hay 45 0) có thể giúp giải quyết được khó khăn này vì khi đó trục kính soi không trùng với trục dụng cụ thao tác. Va chạm giữa các dụng cụ xảy ra ở ngoài và trong ổ bụng Mặc dù đã có nhiều dụng cụ và kính soi chuyên dùng trong PTNS MVM, ngay cả với những phẫu thuật viên kinh nghiệm cũng không thể tránh khỏi va chạm giữa các dụng cụ bên trong và bên ngoài ổ bụng, làm gián đoạn cuộc phẫu thuật. Tất cả dụng cụ và kính soi tập trung vào một vị trí trên thành bụng là nguyên nhân của vấn đề này. Ngoài ra tay của phẫu thuật viên, chiếm thêm không gian vốn chật hẹp bên ngoài ổ bụng, làm vấn đề thêm khó khăn hơn. Hai bàn tay của phẫu thuật viên chỉ cách nhau 12-15 cm và góc thao tác lý tưởng 600 giảm xuống còn 200-300, vì vậy thao tác của phẫu thuật viên sẽ bị ảnh hưởng đáng kể, không tự do như trong PTNS TC. Sự hạn chế di chuyển tay bên ngoài ổ bụng cũng sẽ làm khó khăn thao tác bên trong ổ bụng, tạo nên hiện tượng “đấu kiếm” giữa các dụng cụ mà đôi khi có thể dẫn đến mất kiểm soát và ảnh hưởng sự an toàn của bệnh nhân. Kính soi và dụng cụ dài hơn loại tiêu chuẩn sẽ giúp giảm bớt sự va chạm này. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 164 trường hợp UTĐT tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 06/2009 đến tháng 12/2012, gồm 82 trường hợp PTNS MVM và 82 trường hợp PTNS TC cắt đại tràng, chúng tôi rút ra những kết luận sau: 1. Tỷ lệ tai biến trong mổ, tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ, tỷ lệ chuyển đổi kỹ thuật mổ Không có các tai biến nặng trong mổ như tổn thương các tạng, mạch máu chính hay tử vong trong mổ. Tỷ lệ tai biến chảy máu 23 nhiều trong mổ, tỷ lệ chuyển đổi kỹ thuật mổ là tương đương nhau giữa hai nhóm nghiên cứu. Tỷ lệ tai biến và biến chứng chung của nhóm PTNS MVM là 17,1% thấp hơn so với 20,7% của nhóm PTNS TC, tuy nhiên khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Các kết quả trong mổ như: chiều dài vết mổ, thời gian mổ, lượng máu mất của hai nhóm cũng không khác biệt có ý nghĩa. 2. Thời gian phục hồi lưu thông ruột sau mổ, mức độ đau sau mổ, thời gian nằm viện sau mổ Mức độ đau sau mổ đánh giá bằng thang điểm VAS là tương đương nhau giữa hai nhóm nghiên cứu. Lượng morphine sử dụng thêm của hai nhóm cũng không có khác biệt có ý nghĩa. Thời gian phục hồi lưu thông ruột, thời gian nằm viện trung bình của nhóm PTNS MVM và nhóm PTNS TC là tương đương nhau. 3. Kết quả sớm về phương diện ung thư Không có trường hợp nào trong nghiên cứu có mặt cắt còn tế bào ung thư. Chiều dài bệnh phẩm ở cả hai nhóm nghiên cứu đều đạt yêu cầu về phương diện phẫu thuật điều trị ung thư, không có sự khác biệt có ý nghĩa về chiều dài bệnh phẩm của hai kỹ thuật mổ. Số lượng hạch limpho trung bình nạo vét được của nhóm PTNS MVM là 15,3 hạch, của nhóm PTNS TC là 14,6 hạch; không có khác biệt có ý nghĩa giữa hai kỹ thuật mổ. Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy PTNS MVM điều trị UTĐT an toàn về phương diện kỹ thuật, có tỷ lệ tai biến và biến chứng sớm cũng như kết quả sớm về phương diện ung thư tương đương với PTNS TC. 24 KIẾN NGHỊ Có thể thực hiện PTNS MVM cắt đại tràng với các trocar và dụng cụ như trong PTNS TC mà không cần trocar đa kênh cũng như các dụng cụ gập góc chuyên biệt. Cần tiếp tục thực hiện nghiên cứu này với thời gian theo dõi đủ lâu để xác định hiệu quả lâu dài của PTNS MVM trong điều trị UTĐT. DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU 1. Nguyễn Hữu Thịnh, Nguyễn Hoàng Bắc (2015). ”Tính khả thi và an toàn của phẫu thuật nội soi một vết mổ cắt đại tràng phải”. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 19(1), tr.171-174 2. Nguyễn Hữu Thịnh, Nguyễn Hoàng Bắc (2015). ”Phẫu thuật nội soi một vết mổ điều trị ung thư đại tràng: kết quả sớm về phương diện ung thư”. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 19(1), tr.162-165