[Tóm tắt] Luận án Nghiên cứu lâm sàng và hình ảnh siêu âm Doppler động mạch cảnh ngoài sọ ở bệnh nhân nhồi máu não trên lều giai đoạn cấp có đái tháo đường

ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não là một vấn đề thời sự của y học. Đột quỵ não gồm hai thể: nhồi máu não và chảy máu não trong đó nhồi máu não chiếm tỷ lệ cao hơn. Tổn thương động mạch cảnh có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não. Đánh giá tình trạng vữa xơ động mạch cảnh có ý nghĩa lớn trong điều trị cũng như dự phòng nhồi máu não tái phát. Siêu âm Doppler là một phương pháp đánh giá động mạch cảnh rất được ưa chuộng vì có thể tiến hành rộng rãi ở nhiều bệnh viện, có độ chính xác khá cao mà không gây biến chứng. Đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ đối với nhồi máu não. Bệnh đái tháo đường có thể làm tổn thương hệ động mạch cảnh từ đó gây ra nhồi máu não. Nước ta chưa có nhiều nghiên cứu sâu mối liên quan giữa hình ảnh siêu âm Doppler động mạch cảnh với lâm sàng của nhồi máu não và các yếu nguy cơ gây vữa xơ đặc biệt là đái tháo đường. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “ Nghiên cứu lâm sàng và hình ảnh siêu âm Doppler động mạch cảnh ngoài sọ ở bệnh nhân nhồi máu não trên lều giai đoạn cấp có đái tháo đường” với các mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh vữa xơ động mạch cảnh đoạn ngoài sọ bằng siêu âm Doppler ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp có đái tháo đường. Đánh giá mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh siêu âm động mạch cảnh ngoài sọ và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp có đái tháo đường. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN - Là nghiên cứu tiến cứu, mô tả kết hợp theo dõi dọc, có đối chứng, hệ thống lại các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm Doppler ở bệnh nhân nhồi máu não có đái tháo đường. Kết quả được mô tả chi tiết, cụ thể và được so sánh với bệnh nhân nhồi máu não không đái tháo đường. - Nghiên cứu cũng chỉ ra mối liên quan giữa đặc trưng lâm sàng như tiến triển và kết cục của nhồi máu não với mức độ hẹp của động mạch cảnh trên siêu âm Doppler. - Nghiên cứu đánh giá vai trò của đái tháo đường và các chỉ số liên quan như đường huyết, HbA1c, thời gian mắc bệnh đối với tiến triển và kết cục của nhồi máu não cũng như vữa xơ hệ động mạch cảnh . BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án có 125 trang bao gồm các phần: đặt vấn đề (2 trang), chương 1: tổng quan (39 trang), chương 2: đối tượng và phương pháp nghiên cứu (19 trang), chương 3: kết quả nghiên cứu (32 trang), chương 4: bàn luận (30 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang). Luận án có 35 bảng, 15 biểu đồ và đồ thị, 1 sơ đồ. Luận án sử dụng 133 tài liệu tham khảo trong đó có 40 tài liệu tham khảo bằng tiếng Việt, 93 tài liệu tham khảo bằng tiếng Anh., hai bài báo liên quan đến đề tài đã được công bố. *Chữ viết tắt ĐTĐ: Đái tháo đường NMN: Nhồi máu não MVX: Mảng vữa xơ ĐMCa: Động mạch cảnh RLLP: Rối loạn lipid HCCH: Hội chứng chuyển hóa Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Một số vấn đề cơ bản về nhồi máu não 1.1.1. Định nghĩa : Nhồi máu não là quá trình bệnh lý trong đó động mạch não bị hẹp hoặc bị tắc, lưu lượng tuần hoàn tại vùng não do động mạch não đó phân bố bị giảm trầm trọng, dẫn đến chức năng vùng não đó bị rối loạn 1.1.2. Nguyên nhân của nhồi máu não Theo TOAST nhồi máu não do 5 nhóm nguyên nhân chính sau: bệnh mạch máu lớn, các rối loạn từ tim, bệnh mạch máu nhỏ, các nguyên nhân khác, nguyên nhân chưa biết. 1.1.3. Lâm sàng nhồi máu não Thường khởi phát đột ngột với các triệu chứng thần kinh khu trú phụ thuộc vào vị trí và kích thước động mạch tổn thương, hay gặp là liệt nửa người, rối loạn cảm giác, rối loạn ngôn ngữ, liệt mặt, co giật, rối loạn ý thức. Ngoài ra độ nặng của lâm sàng thường được đánh giá bằng thang điểm NIHSS, mức độ di chứng được đánh giá bằng thang điểm Rankin có sửa đổi. 1.2. Vai trò của đái tháo đường và vữa xơ hệ động mạch cảnh 1.2.1. Vai trò của đái tháo đường trong tiên lượng của đột quỵ não. Đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ độc lập gây tử vong do đột quỵ não, bệnh nhân đái tháo đường bị đột quỵ não có tỷ lệ tử vong khi nằm viện và dài hạn cao hơn, các triệu chứng thiếu sót thần kinh, và tàn tật cũng nghiêm trọng hơn. 1.2.2. Vai trò của đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ khác lên vữa xơ động mạch cảnh Theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Đột quỵ não Hoa Kỳ những yếu tố nguy cơ gây vữa xơ động mạch lớn bao gồm: -Yếu tố nguy cơ không thể biến đổi được: tuổi, chủng tộc, giới tính, tiền sử gia đình bị đột quỵ não. -Yếu tố biến đổi được đã được công nhận rộng rãi: tăng huyết áp, hút thuốc lá, bệnh đái tháo đường, rối loạn lipid máu, béo phì. -Yếu tố thay đổi được ít được công nhận: hội chứng chuyển hóa, nghiện rượu, tăng homocystein ​​và fibrinogen máu, viêm nhiễm. 1.2.3. Cơ chế gây vữa xơ mạch máu lớn của đái tháo đường Thông qua sự tác dụng gây độc của các chất trong quá trình chuyển hóa đường do tăng đường huyết gây nên đặc biệt là các chất chuyển hóa cuối cùng (AGE), do đề kháng insulin, tác động gián tiếp thông qua hệ renin –angiotensin và hệ endothelin- urotensin. 1.3. Một số vấn đề cơ bản về siêu âm Doppler 1.3.1. Nguyên lý của siêu âm Doppler Dựa trên hiệu ứng Doppler: sóng siêu âm khi truyền qua các vật thể chuyển động như dòng máu thì sóng phản xạ sẽ thay đổi về tần số so với sóng phát đi. 1.3.2. Ứng dụng của siêu âm Doppler trong thăm dò động mạch cảnh - Cấu tạo, hình thái các lớp của thành động mạch cảnh. - Cấu tạo, tính chất mảng vữa xơ. - Đo độ dày các lớp thành động mạch cảnh - Đo tốc độ dòng máu tối đa tâm thu và tâm trương. - Phát hiện và đo độ hẹp lòng động mạch: thông thường dựa theo đường kính theo công thức của NASCET: Độ hẹp = 1 - a/d a : đường kính tại chỗ hẹp, d: đường kính bình thường sau chỗ hẹp Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Cỡ mẫu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu: z: là hệ số tin cậy mức xác xuất 95% có giá trị tương ứng là 1,96. p = 0,094 là tỷ lệ nhồi máu não có đái tháo đường trong trong nghiên cứu của Ohira T, Shahar E. q = 1- p ; d = 0,06 khoảng sai lệch mong muốn; n = cỡ mẫu Áp dụng công thức trên ta tính được n=91 2.1.2. Đối tượng nghiên cứu: 184 bệnh nhân nhồi máu não gồm 2 nhóm: nhóm nghiên cứu với 108 mắc đái đường, nhóm chứng với 76 không mắc đái đường. 2.1.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm nghiên cứu: thỏa mãn hai điều kiện sau: * Được chẩn đoán nhồi máu vùng trên lều bao gồm: - Tiêu chuẩn lâm sàng theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới về đột quỵ não: “ Đột quỵ não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót thần kinh, thường khu trú hơn là lan toả, tồn tại quá 24 giờ. Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương. - Tiêu chuẩn hình ảnh học: Chụp cộng hưởng từ sọ não: đồng hoặc giảm tín hiệu trên ảnh T1, tăng tín hiệu T2 hoặc FLAIR hoặc DW tương ứng với khu vực cấp máu của động mạch não giữa, não trước và không có hiệu ứng khối. Hoặc chụp cắt lớp vi tính sọ não có giảm tỷ trọng nhu mô não tương ứng với khu vực cấp máu của động mạch não giữa, não trước. * Được chẩn đoán đái tháo đường: theo TCYTTG (WHO) 2011: thỏa mãn một trong 4 tiêu chuẩn:1- Đường máu tĩnh mạch lúc đói ³ 126 mg/dl (7 mmol/l) (2 lần), 2- Đường máu bất kỳ ³ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) ( Làm xét nghiệm 2 lần), 3- Đường máu tĩnh mạch 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose ³ 200 mg/dl (11,1 mmol/l), 4- HbA1c ≥ 6,5% 2.1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm chứng Được chẩn đoán nhồi máu não vùng trên lều với các tiêu chuẩn như đã trình bày ở trên và không mắc đái tháo đường . 2.1.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ cho cả hai nhóm: - Nhồi máu não có dị dạng mạch máu não (phình mạch, thông động tĩnh mạch) hoặc u não, nguyên nhân từ tim. 2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu Được tiến hành tại bệnh viện Thanh Nhàn trong thời gian từ tháng 1/ 2011 đến tháng 12/ 2013. 2.2. Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, mô tả, cắt ngang, có đối chứng. 2.2.1. Thu thập số liệu 2.2.1.1. Tiền sử và các triệu chứng lâm sàng * Ngày đầu nhập viện: Tất cả các bệnh nhân (n=184) được tiến hành hỏi bệnh và khám khai thác các triệu chứng và đánh giá bằng thang điểm NIHSS. - Khai thác tiền sử: tăng huyết áp, thời gian mắc bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, thời gian mắc bệnh đái tháo đường, rung nhĩ - Hoàn cảnh khởi phát.: nghỉ ngơi, sau uống rượu, sau tắm, sau ngủ dậy, sau gắng sức, đang ngủ, sau khi đi vệ sinh. - Các triệu chứng lâm sàng: đánh giá rối loạn ý thức theo thang điểm hôn mê Glasgow, liệt nửa người, rối loạn cảm giác, rối loạn ngôn ngữ, liệt dây thân kinh sọ, rối loạn thị giác, liệt hầu họng, rối loạn cơ tròn. - Nghe tiếng thổi ĐMC, bắt mạch cảnh 2 bên - Đánh giá độ nặng lâm sàng theo thang điểm NIHSS, phân loại mức độ nặng lâm sàng theo “Thử nghiệm điều trị đột quỵ não cấp tính mã số ORG 10172’’ của Hoa Kỳ : nhẹ: dưới 7 điểm, trung bình: 7-15 điểm, nặng: trên 15 điểm - Đo chiều cao, cân nặng, đo vòng bụng, đánh giá tình trạng béo phì dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI) theo tiêu chuẩn của TCYTTG (2004) áp dụng cho khu vực châu Á Thái Bình dương. - Đo huyết áp khám nội khoa phát hiện các bệnh lý đi kèm * Ngày thứ 10: có 99 bệnh nhân nhóm nghiên cứu và 70 bệnh nhân nhóm chứng tiếp tục tham gia quá trình nghiên cứu và được đánh giá lại bằng thang điểm NIHSS. Đánh giá tiến triển lâm sàng theo thang điểm NIHSS bằng hiệu số điểm ngày đầu tiên và sau 10 ngày: tiến triển tốt: giảm ≥ 4 điểm, triến triển trung bình: tăng, giảm ≤ 3 điểm, tiến triển xấu: tăng ≥ 4 điểm. * Ngày thứ 14 có 68 bệnh nhân nhóm nghiên cứu và 52 bệnh nhân nhóm chứng tiếp tục tham gia vào nghiên cứu được đánh giá kết cục bằng thang điểm Rankin sửa đổi. Phân độ :Kết cục tốt: độ 0,1,2,3: Kết cục xấu: độ 4,5,6 2.2.1.2. Khai thác các triệu chứng cận lâm sàng Chẩn đoán hình ảnh: tất cả bệnh nhân (n=184) đều được chụp cộng hưởng từ hoặc cắt lớp vi tính sọ não và làm siêu âm Doppler hệ động mạch cảnh. * Chụp Cộng hưởng từ sọ não Sử dụng máy Magnetom C 0,35 Tesla của hãng Siemens sản xuất tại Đức, * Chụp cắt lớp vi tính sọ não Sử dụng máy Siemens 1 dãy đầu thu sản xuất tại Đức đặt tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Thanh nhàn. * Siêu âm Doppler động mạch cảnh ngoài sọ. Máy siêu âm Doppler V730 Pro V5.0.3.154 do Thụy Sỹ sản xuất đặt tại bệnh viện Thanh Nhàn. Người thực hiện: nghiên cứu sinh trực tiếp làm dưới sự giám sát về chuyên môn của các bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh. Sử dụng đầu dò linear đa tần có dải tần từ 7,5 đến 12 MHZ, được tiến hành ở cả hai bên cổ, thứ tự bên phải trước, sau đó là bên trái. Các động mạch được nghiên cứu là: động mạch cảnh chung, động mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài. Bắt đầu bằng siêu âm 2 chiều, tiếp theo là Doppler màu, cuối cùng là Doppler xung + Đặt góc Doppler: chúng tôi đặt góc Doppler < 45°. + Cửa sổ Doppler (SV/sample volume): Tất cả các trường hợp chúng tôi đặt giữa dòng. Độ rộng của cửa sổ từ 2-3 mm, không rộng quá 3,5 mm (tạo phổ giả) cũng không hẹp hơn 1,5 mm (mất tín hiệu). + Thang tốc độ màu phù hợp để phân biệt được đâu là dòng bình thường đâu là dòng cuộn xoáy tốc độ cao và tránh bỏ sót chỗ hẹp. + Cửa sổ màu: Kích thước của hộp màu bao trùm vùng cần khảo sát, góc của hộp màu có thể nghiêng sang phải, trái hoặc trung tâm, góc hộp màu dưới 60º so với hướng của dòng máu. - Các thông số đo trên siêu âm Doppler + Đo tốc độ dòng máu : tốc độ tâm thu (Vs, cm/giây): tốc độ cuối tâm trương (Vd, cm/s), chỉ số sức cản RI, chỉ số sức cản RI= (tốc độ tâm thu- tốc độ tâm trương)/ tốc độ tâm thu + Tỷ lệ cảnh RC: Là tỷ lệ giữa Vs của động cảnh trong và Vs của động mạch cảnh chung cùng bên. + Đánh giá vị trí mảng vữa xơ, số vị trí mảng vữa xơ mỗi bên + Đánh giá tính chất mảng vữa xơ. + Đo bề dày lớp nội trung mạc và mảng vữa xơ: bề dày lớp nội trung mạc ≥ 0,8 mm gọi là dày, trên 1 mm gọi là mảng vữa xơ. + Đo độ hẹp của lòng mạch theo phân độ của Hội nghị Đồng thuận về Siêu âm của Hiệp hội các nhà X-quang Với hẹp nhẹ (<50%) thì kết hợp thêm bằng siêu âm 2 chiều dưạ theo đường kính lòng mạch theo NASCET = 1 - a/d , với a là đường kính tại chỗ hẹp, d là đường kính bình thường sau chỗ hẹp. Các xét nghiệm * Cả hai nhóm được định lượng đường huyết lúc nhập viện nhóm nghiên cứu (n=108) được định lượng HbA1c. Bệnh nhân nhóm không đái tháo đường nếu có tăng đường huyết thì được xét nghiệm lại đường huyết lúc đói và HbA1c. * 96 bệnh nhân nhóm nghiên cứu và 73 bệnh nhân nhóm chứng được định lượng lipid máu vào thời điểm nhập viện bao gồm : Cholesterol, Triglyterid, HDL-Cholesterol, LDL-Cholesterol. Xác định rối loạn lipid máu theo NCEP ATP III (2011) * Xác định hội chứng chuyển hóa theo tiêu chuẩn của Hội đái tháo đường Quốc tế (IDF) áp dụng cho người châu Á. 2.2.2. Phương pháp xử lý số liệu Bằng phương pháp thống kê và sử dụng các thuật toán bằng phần mềm SPSS 18.0. Các thuật toán gồm: thuật toán khi bình phương, so sánh trung bình của Student Fisher (t), tính hệ số tương quan và xác lập đường thẳng hồi quy bằng phương trình hồi qui tuyến tính. Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm doppler động mạch cảnh ngoài sọ. 3.1.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới + Nhóm nghiên cứu: độ tuổi ≤ 50 (0,92%), 51-60 (16,66%), 61-70 (39,81%),71-80 (32,40%), ≥81(10,18%), tuổi trung bình: 69,19 ± 8,76. + Nhóm chứng: độ tuổi ≤ 50 (1,31%), 51-60 (18,42%), 61-70 (36,84%),71-80 (35,52%), ≥81 (7,89%), Tuổi trung bình: 68,45 ± 8,72, không có khác biệt phân bố độ tuổi giữa 2 nhóm (p>0,05). + Nhóm nghiên cứu có tỷ lệ nữ cao hơn với nam/nữ = 1/1,63 (p<0,05) trong đó nam (37,96%), nữ (62,04%). + Nhóm chứng nam nữ tương đương nhau (p> 0,05) với nam/nữ trong đó nam (52,63%), nữ (47,36%). 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não có đái tháo đường và không đái tháo đường. * Hoàn cảnh khởi phát của nhồi máu não hay gặp nhất khi nghỉ ngơi (62,96%, 63,94%), đang ngủ (13,0%), 6,57%), sau ngủ dậy (10,18%,15,78) không có khác biệt giữa 2 nhóm (p>0,05). *Triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát. Bảng 3.1.Triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát Triệu chứng Nhóm nghiên cứu (%) Nhóm chứng (%) Rối loạn ý thức 12,96 6,57 Liệt nửa người 87,96 81,57 Rối loạn cảm giác 51,85 57,89 Rối loạn ngôn ngữ 26,89 39,45 Liệt hầu- họng 6,48 6,57 Co giật 0,89 2,63 Liệt dây VII 42,59 47,36 Rối loạn thị giác 5,55 3,94 Đau đầu 18,51 26,31 Chóng mặt 18.51 21,05 Tiểu không tự chủ 13,88 7,89 Tiếng thổi ĐMCa 8,33 3,94 Yếu, mất mạch 8,33 5,39 Liệt nửa người, rối loạn cảm giác, liệt dây VII, rối loạn ngôn ngữ là triệu chứng thường gặp, không có khác biệt giữa 2 nhóm (p >0,05). * Đánh giá rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow + Nhóm nghiên cứu: không rối loạn ý thức (87,0%), rối loạn ý thức nhẹ (6,48%), vừa và nặng (6,48%). + Nhóm chứng: không rối loạn ý thức (93,42%), rối loạn ý thức nhẹ (3,94%), vừa và nặng (2,63%), không khác biệt giữa 2 nhóm (p>0,05) * Đánh giá lâm sàng và tiến triển theo thang điểm NIHSS. + Lúc nhập viện: nhóm nghiên cứu có điểm NIHSS trung bình là 8,27±4,47; nhóm chứng có điểm NIHSS trung bình là 8,06±4,83; không có sự khác biệt giữa 2 nhóm (p>0,05). + Ngày thứ 10: nhóm nghiên cứu có điểm NIHSS trung bình là 6,30±5,36; nhóm chứng có điểm NIHSS trung bình là 5,17±4,53, không có sự khác biệt giữa 2 nhóm (p>0,05). + Tiến triển: Bảng 3.2. Tiến triển lâm sàng theo thang điểm NIHSS Nhóm Tốt (%) Trung bình (%) Xấu (%) p Nhóm nghiên cứu 28,29 49,49 22,22 <0,05 Nhóm chứng 47,14 38,57 14,28 Tỷ lệ tiến triển xấu ở nhóm nghiên cứu cao hơn nhóm chứng. Bảng 3.3. Đánh giá kết cục lâm sàng theo thang điểm Rankin Nhóm Kết cục tốt (%) Kết cục xấu (%) p Nhóm nghiên cứu 72,05 27,95 >0,05 Nhóm chứng 82,69 17,31 Nhóm nghiên cứu có tỷ lệ kết cục xấu không khác với nhóm còn lại 3.1.3. Tình trạng tổn thương hệ động mạch cảnh ngoài sọ Bảng 3.4. Tổn thương hệ động mạch cảnh trên bệnh nhân nghiên cứu Tổn thương hệ động mạch cảnh Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng p SL % SL % Có vữa xơ 75 69,44 40 52,63 < 0,05 Vữa xơ 1 bên 32 29,62 15 19,73 > 0,05 Vữa xơ 2 bên 44 40,74 25 32,9 > 0,05 Dày nội mạc 5 4,62 2 2,63 > 0,05 Tắc 1 bên 1 0,92 1 1,31 > 0,05 MVX có vôi hóa 22 20,37 13 17,10 > 0,05 Tổn thương khác 0 0,00 0 0,00 Nhóm nghiên cứu có tỷ lệ vữa xơ cao hơn nhóm chứng (p<0,05). Bảng 3.5. Phân bố vị trí vữa xơ hệ động mạch Vị trí Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng Động mạch cảnh chung 31,87 38,26 Động mạch cảnh trong 15,62 26,9 Phình cảnh 41,87 23,92 Động mạch cảnh ngoài 10,62 10,43 Không khác biệt về vị trí vữa xơ giữa 2 nhóm (p>0,05). Bảng 3.6. Số mảng vữa xơ trung bình ở bệnh nhân nghiên cứu Vị trí Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng p Bên phải 0,94±1.12 0,77±1,08 >0,05 Bên trái 0,85±1.11 0,71±1,16 >0,05 Cả 2 bên 1,78±2.09 1,51±2,16 >0,05 Số MVX trung bình trên bệnh nhân không có sự khác biệt giữa 2 nhóm Biểu đồ 3.1. Bề dày trung bình mảng vữa xơ Bề dày trung bình mảng vữa xơ ở 2 nhóm không khác biệt (p>0,05) + Tỷ lệ hẹp (tắc) hệ động mạch cảnh ở nhóm nghiên cứu là 74,07% cao hơn nhóm chứng (55,26%) (p<0,01). + Mức độ hẹp: nhóm nghiên cứu hẹp ≤ 49% (85,0), hep 50 - 69% (11,25%), hẹp ≥ 70% (2,50%), Nhóm chứng hẹp ≤ 49% (92,85), hep 50 - 69% (4,76%), không khác biệt về độ hẹp giữa 2 nhóm (p>0,05 3.2. Mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh siêu âm hệ động mạch cảnh ngoài sọ và các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân nhồi máu não có đái tháo đường * Tương quan giữa mức độ hẹp động mạch cảnh và tiến triển, kết cục Bảng 3.7. Tương quan giữa mức độ hẹp động mạch cảnh và tiến triển Chỉ tiêu Hẹp < 50 Hẹp ≥ 50 p SL % SL % Tiến triển Tốt, trung bình 77 77,77 8 57,14 >0,05 Xấu 22 22,23 6 42,86 Kết cục Tốt 52 80,00 5 38,46 <0,01 Xấu 13 20,00 8 61,54 Bệnh nhân hẹp ≥ 50% có tỷ lệ tiến trển xấu không khác với hẹp<50% nhưng có tỷ lệ kết cục xấu cao hơn so với bệnh nhân hẹp < 50%. Bảng 3.8. Tương quan giữa đường máu lúc nhập viện và tiến triển Đường máu Xấu Tốt, trung bình p Nhóm nghiên cứu (n=99) > 7,8 20,28 79,72 >0,05 ≤ 7,8 26,66 73,34 Nhóm chứng (n=70) > 7,8 55,55 44,45 <0,01 ≤ 7,8 8,19 91,81 Nhóm chứng: tiến triển xấu gặp nhiều hơn ở bệnh nhân tăng đường huyết (p<0,01). * Mối liên quan giữa đường huyết, HbA1C với tiến triển và kết cục Bảng 3.9. Tương quan giữa đường máu lúc nhập viện và kết cục Đường máu nhập viện Xấu Tốt p Nhóm nghiên cứu (n=68) > 7,8 23,91 76,09 >0,05 ≤ 7,8 36,36 63,64 Nhóm chứng (n=52) > 7,8 71,42 28,58 <0,01 ≤ 7,8 8,88 91,12 Ở nhóm chứng kết cục xấu gặp nhiều hơn ở bệnh nhân tăng đường huyết (p0,05). Bảng 3.10. Tương quan giữa HbA1c với tiến triển lâm sàng Tiến triển < 7% < 7% ≥ 9% p Tốt, trung bình 77,41 71,05 86,7 >0,05 Xấu 22,59 28,95 13,3 Không có mối tương quan giữa nồng độ HbA1c với tiến triển lâm sàng. Bảng 3.11. Tương quan giữa HbA1c với kết cục lâm sàng Kết cục < 7% < 7% ≥ 9% p Xấu (4,5,6) 72,72 73,33 68,75 >0,05 Tốt (0,1,2,3) 27,28 26,67 32,25 Không có mối tương quan giữa nồng độ HbA1c với kết cục lâm sàng. * Mối liên quan giữa vữa xơ ĐMC với thời gian mắc ĐTĐ, HbA1c Bảng 3.12. Tương quan giữa thời gian mắc đái tháo đường và xơ vữa Tình trạng vữa xơ < 5 năm 5 - 10 năm > 10 năm p Có 54,05 77,27 77,77 <0,05 Không 45,95 22,73 22,23 Tỷ lệ vữa xơ tỷ lệ thuận với thời gian mắc đái tháo đường (p<0,05). Biểu đồ 3.2. Tương quan tuyến tính giữa bề dày mảng vữa xơ và thời gian mắc bệnh đái tháo đường Có sự tương quan tuyến tính giữa bề dày MVX và thời gian mắc đái tháo đường với phương trình hồi quy tuyến tính: Bề dày mảng vữa xơ=1,876+ Thời gian mắc đái tháo đường x 0,057 với r=0,35, p<0,01. Bảng 3.13. Tương quan giữa nồng độ HbA1c và tình trạng xơ vữa Tình trạng vữa xơ < 7% 7 - 9% > 9% p Có 75,00 76,19 55,88 >0,05 Không 25,00 23,81 44,12 Nồng độ HbA1c không tương quan với tình trạng vữa xơ (p>0,05). Biểu đồ 3.3. Mối tương quan giữa bề dày của mảng vữa xơ hệ động mạch cảnh và nồng độ HbA1c Không có mối tương quan tuyến tính giữa nồng độ HbA1c và bề dày của MXV với hệ số tương quan r=0,036, p>0,05. * Mối liên quan giữa tổn thương vữa xơ động mạch cảnh với các yếu tố nguy cơ khác Bảng 3.14. Mối tương quan giữa tuổi và vữa xơ động mạch cảnh Chỉ tiêu Tuổi ≤70 Tuổi >70 P Tỷ lệ xơ vữa (%) 56,45 86,95 >0,05 Ở độ tuổi trên 70 tỷ lệ bệnh nhân có vữa xơ hệ động mạch cảnh cao hơn có ý nghĩa so với độ tuổi ≤ 70 (p<0,01). Biểu đồ 3.4. Mối tương quan giữa tuổi và bề dày mảng vữa xơ Không có mối tương quan tuyến tính giữa bề dày mảng vữa xơ và tuổi. Bảng 3.15. Tương quan giữa vữa xơ hệ động mạch cảnh và giới tính Chỉ tiêu Nam Nữ P Tỷ lệ xơ vữa (%) 75,60 65,67 >0,05 Bề dày MXV (mm) 2,53± 0,89 2,21±0,88 >0,05 Tỷ lệ có vữa xơ và bề dày mảng vữa xơ không khác biệt giữa hai giới Bảng 3.16. Tương quan giữa vữa xơ và tiền sử tăng huyết áp Chỉ tiêu Có THA Không THA P Tỷ lệ xơ vữa (%) 70,88 65,51 >0,05 Bề dày MXV (mm) 2,32±0,86 2,4±0.98 >0,05 Tỷ lệ vữa xơ, bề dày mảng vữa xơ không khác biệt giữa nhóm có tiền sử tăng huyết áp và không tăng huyết áp. Bảng 3.17. Tương quan giữa vữa xơ và rối loạn lipid máu Chỉ tiêu Có RLLP Không RLLP P Tỷ lệ xơ vữa (%) 65,27 75,0 >0,05 Bề dày MXV (mm) 2,38±0,94 2,31±0,64 >0,05 Không có sự khác biệt về tỷ lệ vữa xơ và bề dày mảng vữa xơ giữa hai nhóm có rối loạn lipid và không rối loạn lipid. Bảng 3.18. Tương quan giữa vữa xơ động mạch cảnh và béo phì Chỉ tiêu Béo phì Không béo phì p Tỷ lệ xơ vữa (%) 77,77 65,27 >0,05 Bề dày MXV (mm) 2,27±0,99 2,4±0,83 >0,05 Không có sự khác biệt về tỷ lệ vữa xơ, bề dày mảng vữa xơ giữa nhóm béo phì và không béo phì. Bảng 3.19. Tương quan giữa vữa và hội chứng chuyển hóa Chỉ tiêu Có HCCH Không có HCCH p Tỷ lệ xơ vữa (%) 76,00 54,54 <0,05 Bề dày MXV (mm) 2,34±0.93 2,34±0.74 >0,05 Tỷ lệ vữa xơ ở nhóm có HCCH cao hơn nhóm không có HCCH. Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng hình ảnh siêu âm doppler động mạch cảnh 4.1.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi và giới Nhóm nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 69,19 khá phù hợp với tác giả Trương Trường Giang (69,18), Alter M (70,0) và cao hơn tác giả Nguyễn Thị Mai Phương (54,55). Tỷ lệ nữ cao hơn với nam/nữ = 1/1,63, sự chênh lệch giữa nam nữ gặp ở nhiều nghiên cứu. Trương Trường Giang cho tỷ lệ nam/nữ là 1/2,31, Nguyễn Thị Hồng Vân cho tỷ lệ nam/nữ là 1/2.1, Alter M cho thấy nữ chiếm 53,9%, nam 46,1%, tỷ lệ nam/ nữ là 1/1,7. 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não * Hoàn cảnh khởi phát của nhồi máu não Khởi phát bệnh khi nghỉ ngơi chiếm tỷ lệ cao nhất (62,96%) tương tự với nghiên cứu của Phan Thị Hường (57,5% ) có lẽ khi nghỉ ngơi tốc độ dòng máu chậm lại, kết dính tiểu cầu tăng lên kết hợp với vữa xơ mạch làm tăng khả năng nhồi máu não. * Triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát + Liệt nửa người: thường gặp nhất với tỷ lệ là 87,96%, tỷ lệ này khá tương đương với nghiên cứu của Trương Trường Giang (85,4%) và thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Mai Phương (92,73%). + Rối loạn cảm giác: Rối loạn cảm giác ở nhóm nhồi máu não có đái tháo đường chiếm tỷ lệ 51,85% thấp hơn so với một số tác giả. Trương Trường Giang (62,5%), Nguyễn Thị Mai Phương( 63,64%). + Liệt thần kinh số VII trung ương: gặp ở 2 nhóm với tỷ lệ là 42,59% và 47,36%. Tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của Trương Trường Giang (85,4%) và Nguyễn Thị Mai Phương (92,73%). + Rối loạn ngôn ngữ: phần lớn là thất ngôn Broca với biểu hiện khó khăn trong việc gọi tên hoặc diễn đạt các sự. Các tác giả đưa tỷ lệ khác nhau: Nguyễn Minh Hiện (23,3%), Nguyễn Thị Bảo Liên (37,5%). + Rối loạn ý thức là ít gặp ở hai nhóm (13%, 6,58%), tỷ lệ này tương đối thấp so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Phương (34,55%), Mai Duy Tôn, Nguyễn Đạt Anh (56,7%), Phan Thị Hường (36%). * Đánh giá lâm sàng và tiến triển theo thang điểm NIHSS Khi nhập viện điểm trung bình của 2 nhóm lần lượt là 8,27 và 8,06 phù hợp với nghiên cứu của Trương Văn Sơn (8,39), cao hơn nghiên cứu của Grau A. J. (5,0) và thấp hơn so với nghiên cứu của Smith C. J (13). Tỷ lệ tiến triển xấu cao hơn ở nhóm nghiên cứu. Shimoyama T. và cộng sự cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có triến triển xấu ở nhóm đái tháo đường cao hơn nhóm không đái tháo đường. * Đánh giá kết cục lâm sàng theo thang điểm Rankin sửa đổi Tỷ lệ bệnh nhân có kết cục xấu ở nhóm nghiên cứu cao hơn nhóm chứng nhưng không có ý nghĩa thống kê. Theo y văn thế giới đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ độc lập gây tử vong do đột quỵ não, bệnh nhân đái tháo đường bị đột quỵ não có tỷ lệ tử vong khi nằm viện và dài hạn cao hơn, các triệu chứng thiếu sót thần kinh, và tàn tật cũng nghiêm trọng hơn. 4.1.3. Tình trạng vữa xơ hệ động mạch cảnh ngoài sọ Nhóm nghiên cứu có tỷ lệ vữa xơ chiếm 69,44% cao hơn nhóm chứng (52,63%), (p<0,05). Trương Trường Giang có kết luận tương tự với tỷ lệ vữa xơ hệ động mạch cảnh ở nhóm nhồi máu não có đái tháo đường (63,5%) cao hơn nhóm còn lại (45,8%). Vị trí gặp vữa xơ nhiều nhất là phình cảnh chiếm 41,87%, sau đó là động mạch cảnh chung. Nguyễn Hải Thủy nghiên cứu bệnh nhân nhồi máu não đái tháo đường cũng cho thấy 53% vị trí vữa xơ là phình cảnh, tiếp đó là động mạch cảnh chung (39%). Dòng máu tại chỗ phân nhánh động mạch cảnh một vai trò trong hình thành vữa xơ ở phình cảnh. Bề dày trung bình của mảng vữa xơ ở hai nhóm lần lượt là 2,34 mm và 2,12 mm (p>0,05), thấp hơn tác giả Nguyễn Hải Thủy (2,58 mm). Tỷ lệ hẹp (tắc) hệ động mạch cảnh ở nhóm nghiên cứu 74,07% và nhóm chứng là 55,26% khác biệt so với nghiên cứu Nguyễn Thị Mai Phương (42,4%), Razzaq A(31%). Có lẽ sự khác biệt về tỷ lệ hẹp do sự khác nhau về phương pháp đánh giá hẹp cũng như độ tương đồng của đối tượng nghiên cứu. Đa số bệnh nhân hẹp hệ động mạch cảnh có độ hẹp dưới 50%, hẹp trên 50% thì chủ yếu là hẹp từ 50 đến 69%, hẹp nặng (>70%) chiếm tỷ lệ rất thấp. Các tác giả đưa ra tỷ lệ hẹp khác nhau. Nguyễn Thị Mai Phương: hẹp nhẹ (70%) chiếm 9,09%. Razzaq A: hẹp nhẹ (70%) có tỷ lệ tương ứng là 35%, 21%, 21%. Sự khác biệt về mức độ hẹp do phương pháp và tiêu chí đánh giá độ hẹp khác nhau.. 4.2. Mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh siêu âm hệ động mạch cảnh ngoài sọ và các yếu tố nguy cơ * Mối liên quan giữa độ hẹp và tiển triến và kết cục lâm sàng Bệnh nhân hẹp trên 50% có tỷ lệ kết cục xấu cao hơn so với bệnh nhân hẹp dưới 50% (p<0,05). Như số liệu mà y văn đã mô tả, bệnh nhân có hẹp động mạch có triệu chứng (nhồi máu não) tỷ lệ tử vong là 8% trong 30 ngày đầu và 32% trong 5 năm. Tỷ lệ đột quỵ não tái phát là 18% trong vòng một tháng và 40% trong năm năm đầu. *Mối liên quan giữa đường huyết với tiến triển và kết cục lâm sàng Tăng đường huyết liên quan đến tiên lượng hồi phục kém và tử vong của nhồi máu não đã được khẳng định, tuy nhiên đối với bênh nhân nhồi máu não có đái tháo đường vẫn là vấn đề còn tranh luận. Tăng đường huyết có thể ảnh hưởng độc lập và làm trầm trọng thêm lâm sàng của đột quỵ não hoặc chỉ đơn thuần phản ánh mức độ nghiêm trọng, phân nhóm, vị trí, kích thước ổ của đột quỵ não, hoặc là một hiện tượng phụ không ảnh hưởng đến quá trình đột quỵ não.Nhiều nghiên cứu chứng minh cơ chế của tăng đường huyết liên quan đến tiên lượng của nhồi máu não. Ribo M. và cộng sự đề xuất cơ chế giảm tái thông mạch của tăng đường huyết, Melikian N đưa ra cơ chế về tổn thương nội mô của tăng đường huyết trong nhồi máu não, * Mối liên quan giữa vữa xơ ĐMCa với thời gian mắc đái tháo đường Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ vữa xơ tương quan thuận với thời gian mắc đái tháo đường. Một số nghiên cứu trên thế giới cũng có nhận định tương tự. Nathan D. M. theo dõi dọc 1229 bệnh nhân đái tháo đường và nhóm chứng thấy sau một năm chưa có sự khác nhau về bề dầy động mạch cảnh nhưng sau sáu năm có sự khác biệt giữa hai nhóm. Nguyễn Hải Thủy nghiên cứu tình trạng vữa xơ động mạch cảnh có nhận xét tương tự về mối liên quan giữa thời gian bị bệnh và bề dày mảng vữa xơ với phương trình hồi quy y=1,65+0,078x (r=0,31), khá tương đồng với phương trình của chúng tôi là y=1,87+ 0,057x. *Mối liên quan giữa tổn thương vữa xơ động mạch cảnh với HbA1c Nồng độ HbA1c không tương quan với tỷ lệ vữa xơ và bề dày mảng vữa xơ nhưng Choi S. W cho thấy nồng độ HbA1c có liên quan với số lượng MVX nhưng không liên quan với bề dày lớp nội trung mạc. * Mối liên quan giữa vữa xơ ĐMCa với các yếu tố nguy cơ khác Tỷ lệ vữa xơ hệ động mạch cảnh cao hơn ở nhóm trên 70 tuổi. Tuổi là yếu tố nguy cơ độc lập và không biến đổi được cho vữa xơ mạch cũng như đột quỵ não. Nguy cơ nhồi máu não tăng đáng kể trong quá trình lão hóa, gấp hai lần cho mỗi mười năm tiếp sau 55 năm. Kết quả nghiên cứu cho thấy không thấy mối liên quan tiền sử tăng huyết áp và vữa xơ hệ động mạch cảnh. Tuy nhiên tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ kinh điển của vữa xơ mạch và đột quỵ não. Cơ chế liên quan đến rối loạn chức năng nội mô và tái tạo mạch máu. Nghiên cứu cho thấy tình trạng rối loạn lipid máu nói chung và từng thành phần lipid máu không có liên quan với vữa xơ hệ động mạch cảnh. Trong y văn mối liên quan giữa vữa xơ và rối loạn lipid máu đã được đề cập tới trong rất nhiều nghiên cứu. Nhìn chung các nghiên cứu cho thấy triglyceride và LDL có tác động dương tính lên quá trình vữa xơ còn HDL thì ngược lại. Những bằng chứng dựa trên nghiên cứu thực nghiệm cho thấy LDL có vai trò quan trong nhất trong hình thành cũng như tiến triển của vữa xơ mạch máu lớn. Kết quả cho thấy không có sự liên quan giữa vữa xơ và tình trạng béo phì. Dalmas E. nhận định khác với chúng tôi khi cho thấy bệnh nhân béo phì nặng có kèm theo hoặc không kèm theo đái tháo đường đều có bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh cao hơn nhóm không béo phì. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có mối tương quan giữa hội chứng chuyển hóa và vữa xơ mạch và mối tương quan này đang được nhiều tác giả chú ý đến. Hội chứng chuyển hóa là tình trạng bao gồm các yếu tố nguy cơ gây vữa xơ mạch đi kèm với nhau như rối loạn chuyển hóa đường, rối loạn chuyển hóa lipid, tăng huyết áp, béo phì. Các yếu tố này có thể tác động riêng rẽ hoặc liên quan đến nhau trong quá trình vữa xơ mạch. KẾT LUẬN 1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm doppler hệ động mạch cảnh ngoài sọ ở bệnh nhân nhồi máu não có đái tháo đường 1.1. Đặc điểm lâm sàng Các triệu chứng thường gặp bao gồm: liệt nửa người (87,96%), rối loạn cảm giác (51,85%), liệt mặt (42,59%), rối loạn ngôn ngữ (26,89%) với tần suất tương tự như nhóm chứng (p>0,05). Điểm trung bình theo thang điểm NIHSS lúc nhập viện (8,27) và ngày thứ mười (6,30) khác biệt không có ý nghĩa so với nhóm chứng (p>0,05). Tiến triển xấu (22,22%) gặp nhiều hơn (p0,05. 1.2. Hình ảnh siêu âm Doppler Tỷ lệ bệnh nhân có vữa xơ (69,44%) cao hơn nhóm chứng (52,63%) (p<0,05), vị trí gặp vữa xơ nhiều nhất là phình cảnh chiếm 41,87%, sau đó là động mạch cảnh chung. Bề dày trung bình của mảng vữa xơ của hệ động mạch cảnh là 2,34 mm không khác biệt so với nhóm chứng (2,12 mm) với p>0,05. Tỷ lệ hẹp (tắc) hệ động mạch cảnh (74,07%) cao hơn nhóm chứng (p0,05). 2. Mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh siêu âm hệ động mạch cảnh và một số yếu tố nguy cơ 2.1. Mối liên quan giữa lâm sàng hình ảnh siêu âm Hẹp trên 50% có tỷ lệ kết cục lâm sàng xấu cao hơn so với bệnh nhân hẹp dưới 50% (p<0,05). 2.2. Mối liên quan giữa lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ Ở nhóm nghiên cứu tỷ lệ tiến triển và kết cục xấu không liên quan với tăng đường huyết khi nhập viện (>7,8 mmol/l) với p>0,05. Ở nhóm chứng tỷ lệ tiến triển và kết cục xấu cao hơn ở bệnh nhân có tăng đường huyết với p0,05). 2.3. Mối liên quan giữa hình ảnh siêu âm Doppler và một số yếu tố nguy cơ Tỷ lệ vữa xơ tỷ lệ thuận với thời gian mắc đái tháo đường, có tương quan tuyến tính giữa thời gian mắc đái tháo đường và bề dày mảng vữa xơ (r=0,35, p70 tuổi có tỉ lệ vữa xơ (86,95%) cao hơn nhóm ≤ 70 tuổi (56,45%) (với p<0,01). Chưa thấy mối tương quan tuyến tính giữa bề dày mảng vữa xơ với nồng độ các chỉ số lipid máu (p>0,05).Tỷ lệ vữa xơ động mạch cảnh ở nhóm có hội chứng chuyển hóa (76,0%) cao hơn nhóm không có hội chứng chuyển hóa (54,54%) với p<0,05. KIẾN NGHỊ Nên làm siêu âm Doppler động mạch cảnh ngoài so định kỳ ở bệnh nhân đái tháo đường để phát hiện sớm vữa xơ động mạch cảnh. Kiểm soát tốt đường huyết trên bệnh nhân nhồi máu não góp phần cải thiện tiên lượng và hồi phục cho bệnh nhân. Điều trị tốt bệnh đái tháo đường cũng như các rối loạn chuyển hoá đi kèm mục đích làm giảm nguy cơ vữa xơ động mạch cảnh và đột quỵ não. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGÔ THANH SƠN NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH CẢNH NGOÀI SỌ Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO TRÊN LỀU GIAI ĐOẠN CẤP CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Chuyên ngành : Thần kinh học Mã số : 62 72 01 47 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: Gs.Ts. Lê Văn Thính Phản biện 1: GS.TS. Nguyễn Văn Chương Phản biện 2: GS.TS. Phạm Minh Thông Phản biện 3: PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Học viện Quân y HÀ NỘI - 2016 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Ngô Thanh Sơn, Lê Văn Thính (2015), “Nhận xét đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu não trên lều có đái tháo đường và không đái tháo đường” Tạp chí y học Việt Nam, 431(1), tr. 174-177. Ngô Thanh Sơn, Lê Văn Thính (2015), “Nhận xét tình trạng vữa xơ động mạch cảnh ngoài sọ bằng siêu âm doppler ở bệnh nhân nhồi máu não trên lều có đái tháo đường và không đái tháo đường”, Tạp chí y học Việt Nam, 431(2), tr. 88-91.