Xác định giá trị huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp trước và sau khi điều chỉnh thời điểm dùng thuốc hạ áp

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) là một bệnh thường gặp trong lâm sàng, là bệnh lý hay gặp nhất trong các bệnh tim mạch ở hầu hết các nước trên thế giới, tần suất mắc bệnh THA trên thế giới từ 5 đến 30% dân số. Trên toàn thế giới năm 2000 có khoảng 972 triệu người bị THA (khoảng 20% ở người lớn) và ước tính đến năm 2025 sẽ có trên 1,5 tỷ người bị THA (khoảng 29% ở người lớn) [3]. Ở Việt Nam, tỉ lệ mắc bệnh THA khoảng 15%-19% [2]. Việc chẩn đoán và điều trị sớm bệnh THA gặp rất nhiều khó khăn, ngay cả khi đã có chẩn đoán thì sự tuân thủ điều trị và mức huyết áp kiểm soát thường không đạt yêu cầu. Hàng năm trên thế giới có tới 75% số bệnh nhân THA không được điều trị một cách có hiệu quả [4]. Khi được điều trị tích cực và hiệu quả bệnh THA sẽ làm giảm tỉ lệ tử vong, nếu giảm mỗi 10mmHg huyết áp tâm thu sẽ làm giảm tới 20-25% các biến cố tim mạch trầm trọng. Đo huyết áp bằng phương pháp thông thường không phát hiện được những bệnh nhân tăng huyết áp ẩn giấu. THA ẩn giấu được định nghĩa khi không có THA bằng phương pháp thông thường nhưng có THA trên phương pháp theo dõi huyết áp 24 giờ [4]. Tỷ lệ THA ẩn giấu khoảng 10% dân số và chiếm 40% bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc hạ áp [5]. Nhiều bằng chứng cho thấy các biến chứng tim mạch liên quan chặt chẽ với giá trị huyết áp 24 giờ hơn so với giá trị huyết áp đo bằng phương pháp thông thường [11]. Các tác giả nhận thấy không giảm huyết áp khi ngủ sẽ có tỉ lệ cao về tổn thương cơ quan đích như: Phì đại thất trái, tai biến mạch máu não, bệnh võng mạc và tổn thương thận [6]. Còn nếu huyết áp tăng nhanh, đột ngột vào lúc thức dậy sẽ tăng tỉ lệ đột quỵ và nguy cơ mắc bệnh tim vành hơn so với người bình thường [8]. Việc kiểm soát huyết áp theo phương pháp theo dõi huyết áp 24 giờ giúp làm giảm các biến cố tim mạch độc lập với các nguy cơ tim mạch kinh điển. Căn cứ vào giá trị huyết áp trung bình và sự biến thiên huyết áp trong 24 giờ sẽ giúp cho lựa chọn thuốc hạ huyết áp và thời điểm dùng thuốc [5]. Tại Việt Nam, việc dùng thuốc hạ huyết áp chủ yếu dựa vào giá trị huyết áp buổi sáng mà không căn cứ vào giá trị huyết áp theo dõi trong 24 giờ, điều này sẽ khiến việc kiểm soát huyết áp không được đầy đủ và làm gia tăng các biến cố tim mạch. Trong khi đó, người điều dưỡng chỉ có vai trò thực hiện theo hướng dẫn của bác sỹ, chưa có tính chủ động trong việc theo dõi, xác định sự thay đổi huyết áp 24 2 giờ để giúp các bác sỹ ra y lệnh cho bệnh nhân uống thuốc theo thời điểm thích hợp, nhằm đạt hiệu quả cao nhất. . Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu: 1. Xác định giá trị huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp trước và sau khi điều chỉnh thời điểm dùng thuốc hạ áp. 2. Mô tả sự biến thiên huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp trước và sau khi điều chỉnh thời điểm dùng thuốc hạ áp. Thang Long University Library 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Một số khái niệm về bệnh tăng huyết áp Theo Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization: WHO) và Hội THA quốc tế (International Society of Hypertention: ISH) năm 2003 [9], đối với người trên 18 tuổi THA được xác định khi huyết áp tâm thu (HATT)  140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr)  90 mmHg khi đo tại phòng khám bệnh hoặc  130 - 135/85 mmHg khi đo huyết áp (HA) tại nhà, hoặc HA trung bình 24 giờ  125 - 130/80 mmHg hoặc HA trung bình ban ngày  130 - 135/85 mmHg, hoặc HA trung bình ban đêm  120/80 mmHg. THA được chia làm hai loại: THA thứ phát và THA nguyên phát. THA thứ phát là THA có nguyên nhân, chiếm từ 5 - 10% tổng số THA, do các bệnh thận mạn tính, hẹp động mạch thận, cường aldosterone tiên phát, hội chứng Cushing, u tuỷ thượng thận... THA nguyên phát là THA chưa rõ nguyên nhân, còn gọi là bệnh THA, chiếm khoảng 90 - 95% các trường hợp THA. 1.2. Phân loại tăng huyết áp 1.2.1. Phân loại theo mức độ THA Bảng1.1. Phân loại THA theo WHO/ISH (2003)[9] Phân loại HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg) HA tối ưu < 120 < 80 HA bình thường < 130 < 85 HA bình thường cao 130 - 139 85 - 89 THA độ 1 140 - 159 90 - 99 THA độ 2 160 - 179 100 - 109 THA độ 3  180  110 Khi HA tâm thu và tâm trương không ở cùng một phân loại thì mức độ THA được lựa chọn ở phân độ cao nhất. 1.2.2. Phân loại theo giai đoạn tăng huyết áp Theo Tổ chức y Tế thế giới năm 1993: 4 - THA giai đoạn 1: chưa có dấu hiệu khách quan về tổn thương thực thể. - THA giai đoạn 2: có ít nhất một tổn thương cơ quan đích như dày thất trái, hẹp toàn thể hay khu trú động mạch võng mạc, protein niệu hoặc creatinin máu tăng nhẹ (110 - 130 mol/l), siêu âm hoặc X quang thấy mảng vữa xơ ở động mạch cảnh, động mạch đùi, động mạch chủ bụng. - THA giai đoạn 3: có triệu chứng và dấu hiệu tổn thương thực thể ở cơ quan đích. + Cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim. + Tai biến mạch máu não. + Đáy mắt: chảy máu, xuất tiết võng mạc, phù gai thị. + Thận: creatinin máu >130 mol/lít. + Mạch máu: phồng tách động mạch, tắc mạch. 1.3. Biến chứng của tăng huyết áp THA là một bệnh lý gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, phức tạp, đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân và ảnh hưởng rất lớn tới kinh tế của từng gia đình cũng như toàn xã hội. Mức độ HA càng cao thì tỉ lệ các biến chứng càng lớn. Nếu không được điều trị thì 50% bệnh nhân THA bị chết do bệnh động mạch vành và suy tim, 33% bị đột quị, 10 - 15% suy thận [2] . 1.4. Các thuốc điều trị tăng huyết áp Hiện nay có rất nhiều loại thuốc điều trị THA nhưng chủ yếu là các thuốc sau [2]: - Thuốc lợi tiểu: Thuốc tác động ở thận làm tăng đào thải nước tiểu và Natri, qua đó làm giảm thể tích dịch lưu hành, giảm được áp lực trong lòng mạch nên làm hạ huyết áp. Có hai nhóm thuốc lợi tiểu: + Nhóm lợi tiểu thải Kali : Furocemid, Hypothiazid, Indapamid. + Nhóm lợi tiểu giữ Kali: Spironolacton - Thuốc tác động lên hệ giao cảm: Hệ thần kinh giao cảm tiết ra Adrenalin, Noradrenalin, là những chất có tác dụng làm THA. Nhóm thuốc này ức chế hoạt động của hệ thần kinh giao cảm nên làm hạ huyết áp. Có các nhóm sau: + Nhóm tác động đến trung tâm giao cảm ở hành não như: Methyldopa, Clonidin... Thang Long University Library 5 + Nhóm tác động đến các đầu tận cùng thần kinh giao cảm hậu hạch: Reserpin.. - Nhóm thuốc ức chế các thụ cảm thể Beta: Propranolon, Atenolol - Nhóm thuốc chẹn kênh calci: Thuốc làm giãn trực tiếp các tiểu động mạch bằng cách ngăn cản hoạt động của các ion calci trong các sợi cơ trơn thành mạch, ion calci rất cần trong quá trình co mạch. Có các thuốc như: Nifedipin, Diltiazem, Amlodipin. - Thuốc ức chế men chuyển như: Captopril, Coversyl... Thuốc chẹn thụ cảm thể Angiotensin 2 ( đối kháng cảm thụ AT1) như: Cozaar, Micardis... Nhóm thuốc này can thiệp vào hệ thống Renin Angiotensin ở trong cả huyết tương và trong cả tổ chức, ức chế hình thành Angiotensin 2- là một chất làm cho thận tái hấp thu nước và Natri, đồng thời còn có tác dụng ngăn quá trình thoái giáng Bradykinin là một chất giãn mạch, kích thích tăng tiết PG - cũng là một chất giãn mạch, như vậy là có tác dụng giảm huyết áp. Lựa chọn thuốc tuỳ chọn vào yếu tố nguy cơ, giai đoạn bệnh, và khả nặng tài chính của bệnh nhân . 1.5. Sự biến đổi huyết áp trong 24 giờ Huyết áp của một người không hằng định trong cả ngày mà có sự thay đổi trong suốt 24 giờ, có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự biến thiên huyết áp 24 giờ như tuổi, giới, các bệnh lý kèm theo (THA, đái tháo đường..), hoạt động thể lực [1]. Đối với bệnh nhân THA đang điều trị thuốc hạ áp, có tỷ lệ cao bệnh nhân có thể huyết áp trở về bình thường khi đo bằng phương pháp thông thường nhưng lại không được kiểm soát huyết áp trong suốt 24 giờ [5]. Điều này làm gia tăng các biến cố về tim mạch. Vì vậy đo huyết áp 24 giờ sẽ đánh giá được sự biến thiên huyết áp trong 24 giờ và giúp phát hiện các bệnh nhân này. 1.5.1. Phƣơng pháp đo huyết áp 24 giờ (Ambulatory Blood Pressure Monitoring: ABPM) Là phương pháp cho phép ghi lại giá trị huyết áp tại các thời điểm khác nhau trong 24 giờ nhờ máy ABPM. Đo huyết áp 24 giờ có những giá trị chủ yếu [4]: - Chẩn đoán hội chứng tăng huyết áp áo choàng trắng (white coat hypertensive syndrome). 6 - Chẩn đoán cơn tăng huyết áp kịch phát. - Theo dõi tác dụng của thuốc và các yếu tố ảnh hưởng huyết áp. - Theo dõi biến đổi huyết áp 24 giờ trong điều kiện bình thường và bệnh lý. 1.5.2. Máy SCOTT CARE đo huyết áp 24 giờ - Nguyên tắc hoạt động của máy SCOTT CARE Bao hơi được tự động bơm và xả hơi theo một chương trình đã được nạp sẵn vào máy. - Việc xả hơi khỏi băng cuốn được thực hiện nhờ van xả từng nấc, đảm bảo sự tiện lợi cho bệnh nhân và sự chính xác trong các lần đo. - Khi xả hơi, tín hiệu dao động tiếng động mạch được khuyếch đại nhờ một microphone gắn trong máy, toàn bộ trị số huyết áp ở các lần đo được nạp trên băng từ. Sau đó truyền số liệu này vào máy vi tính để phân tích. - Các giá trị tính toán đƣợc của máy SCOTT CARE Giá trị huyết áp đo được trong 24 giờ sẽ được phần mềm ABPM-Base xử lý và tính ra các thông số sau: + Huyết áp tâm trương trung bình 24 giờ (HATTr 24 giờ ). + Huyết áp tâm thu trung bình 24 giờ (HATT 24 giờ). + Huyết áp trung bình 24 giờ (HATB 24 giờ). + Huyết áp tâm thu trung bình ban ngày (HATT ngày). + Huyết áp tâm trương trung bình ban ngày (HATTr ngày). + Huyết áp trung bình ban ngày (HATB ngày). + Huyết áp tâm trương trung bình ban đêm (HATTr đêm). + Huyết áp tâm thu trung bình ban đêm (HATT đêm). + Huyết áp trung bình ban đêm (HATB đêm). + Những đỉnh cao huyết áp trong 24 giờ. Huyết áp trung bình (HATB) được tính theo công thức: HATB = (HATT + 2HATTr)/3. 1.5.3. Sự biến đổi huyết áp 24 giờ và tổn thƣơng cơ quan đích - Nhịp ngày-đêm của biến thiên huyết áp 24 giờ Đặc trưng của sự biến thiên huyết áp theo nhịp ngày-đêm là huyết áp giảm đi khi ngủ và tăng lên khi thức. Do đó, việc xác định thời gian ngủ và thức rất cần thiết Thang Long University Library 7 để phân tích giá trị huyết áp. Mặc dù thời điểm ngủ và thức dậy ở mỗi người khác nhau, nhưng dường như sự biến thiên huyết áp theo nhịp ngày-đêm phụ thuộc chủ yếu vào quãng thời gian nằm trên giường (thời gian không có hoạt động thể lực). Vì vậy, Uỷ ban khoa học Hội nghị quốc tế về ABPM (Asmar R-1993) [4] quy định thời gian thức (waking-time) là thời gian ban ngày (day-time) được tính từ khi đối tượng nghiên cứu thức dậy đến khi đi ngủ, thời gian ngủ (sleeping-time) là thời gian ban đêm (night-time) được tính từ khi bệnh nhân đi ngủ đến khi thức dậy. Nói chung, giá trị huyết áp khi đo bằng ABPM thấp hơn giá trị huyết áp khi đo bằng phương pháp thông thường bởi lẽ bệnh nhân được đo ở điều kiện quen thuộc không bị ảnh hưởng tâm lí do tiếp xúc nhân viên y tế, hoặc do môi trường bệnh viện. Theo một số nghiên cứu, có sự chênh lệch giữa huyết áp 24 giờ và huyết áp đo theo phương pháp thông thường với HATT là 12-16 mmHg, HATTr là 6-10 mmHg [1]. Vì vậy, huyết áp khi đo bằng ABPM được coi là trong giới hạn bình thường khi [4]: HATB ngày < 135/85 mmHg. HATB đêm < 120/70 mmHg. HATB 24 giờ < 130/80 Nếu vượt quá giá trị trên thì coi là THA khi đo bằng ABPM. Sở dĩ đưa ra chỉ tiêu trên là căn cứ vào kết quả của những nghiên cứu lớn , các tác giả quan sát thấy khi huyết áp vượt qua giá trị trên thì nguy cơ tim mạch bắt đầu tăng đáng kể. - Một số đặc điểm của sự biến thiên huyết áp trong ngày Đỉnh cao huyết áp thường xuất hiện vào lúc 8 giờ và 11 giờ. Đỉnh HATT hoặc HATTr ban ngày thường cao hơn đỉnh khi ngủ là 20 mmHg, cao hơn đỉnh buổi chiều là 10 mmHg . Huyết áp thấp về ban đêm: Thường giá trị huyết áp về ban đêm giảm hơn so với ban ngày. Những người khi được làm ABPM mà giá trị HATB đêm giảm > 10- 20% HATB ngày thì được gọi là người có trũng giảm huyết áp về đêm (dipper). Ngược lại, khi HATB đêm chỉ giảm < 10% so với HATB ngày thì gọi là người không có trũng hạ huyết áp về đêm (non-dipper). Người bình thường có khoảng từ 30-60% thuộc nhóm không trũng huyết áp về đêm, trong một số bệnh lí như: THA ,TBMMN, béo phì. thì tỉ lệ nhóm không có trũng huyết áp về đêm tăng lên rõ rệt. 8 - Sự biến thiên huyết áp 24 giờ và tổn thƣơng cơ quan đích Có nhiều bằng chứng cho thấy tổn thương cơ quan đích liên quan chặt chẽ với giá trị huyết áp 24 giờ hơn so với giá trị huyết áp đo bằng phương pháp thông thường, đặc biệt là khối lượng cơ thất trái. Mức huyết áp 24 giờ là chỉ điểm quan trọng dự báo tổn thương cơ quan đích. Các cơ quan đích bao gồm: Thiếu máu cơ tim, phì đại thất trái, suy chức năng thất trái, albumin niệu, tổn thương não, bệnh võng mạc [12]. - Các thời điểm huyết áp trong ngày và tổn thương cơ quan đích Thông thường vào thời điểm thức dậy trong ngày sẽ có sự tăng huyết áp nhanh và đột ngột, nhất là khi có những hoạt động thể lực kèm theo [11]. Điều này dẫn đến tăng tải trên thành thất trái, tăng đột xuất nhu cầu ôxy và chất dinh dưỡng. Với người bình thường, mạch vành giãn nở nhanh để tăng lưu lượng cung ứng cho đòi hỏi này. Ở một số bệnh như: THA, bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ, ĐTĐ, vữa xơ động mạch... do sự giảm dự trữ lưu lượng động mạch vành nên không cung cấp đủ ôxy theo nhu cầu từ đó gây ra các rối loạn chuyển hoá, loạn nhịp tim, suy tim, thậm chí tử vong. Hơn nữa, chính sự tăng huyết áp này sẽ tạo lực tác động lên thành động mạch và có thể làm vỡ mảng vữa xơ ở động mạch vành hoặc động mạch não gây nhồi máu cơ tim, đột quỵ não [17]. Bảng 1.2: Tóm tắt tỉ lệ vượt trội về biến chứng và tử vong ở những giờ đầu buổi sáng (6-10 giờ sáng) so với những thời điểm khác trong ngày [9] Tai biến Tỉ lệ tử vong và biến chứng vƣợt trội Thời gian sáng sớm:Thời gian khác trong ngày Đột tử 2 : 1 Nhồi máu cơ tim 1,7 : 1 TBMMN 1,5 : 1 Thiếu máu cục bộ âm thầm 3 : 1 Người già vào buổi sáng thường có huyết áp cao hơn người trẻ do đó sẽ tăng tỷ lệ thiếu máu cục bộ tại: Tim, não, thận, mạch máu. + Giá trị huyết áp trung bình và tổn thương cơ quan đích Rizzoni D và CS năm 1992 thấy phì đại thất trái liên quan chặt chẽ với giá trị HATB 24 giờ, hoặc giá trị HATB ngày và HATB đêm. Thang Long University Library 9 Nghiên cứu trên bệnh nhân nhồi máu não ổ khuyết, các tác giả thấy sự tăng giá trị HATB 24 giờ, đặc biệt sự tăng HATB đêm làm tăng tỷ lệ đột quỵ, còn sự giảm huyết áp về đêm sẽ làm tăng thêm tổn thương não ở xung quanh vùng thiếu máu cũ. Phân tích mối liên quan giữa gánh nặng huyết áp và tổn thương cơ quan đích, các nghiên cứu thấy ở bệnh nhân THA ở mức độ nhẹ và trung bình thì gánh nặng HATT 24 giờ có liên quan chặt chẽ với các nguy cơ tim mạch. + Sự dao động huyết áp và tổn thương cơ quan đích Sự dao động huyết áp quá mức trong 24 giờ là yếu tố độc lập dự báo tổn thương cơ quan đích. Nói chung, sự biến thiên huyết áp càng nhiều khi mức huyết áp càng cao. Ở những bệnh nhân có sự dao động huyết áp lớn thì tỷ lệ tổn thương cơ quan đích cao và nghiêm trọng [14]. Thông qua đánh giá sức kháng của mạch máu nhỏ người ta thấy sự tăng biến thiên huyết áp có lẽ liên quan với sự thay đổi cấu trúc của mạch máu, từ đó dẫn đến các biến chứng này. + Mối liên quan giữa nhóm không có trũng huyết áp về đêm và tổn thương cơ quan đích Các nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân thuộc nhóm không có trũng huyết áp về đêm có tỷ lệ cao về tổn thương cơ quan đích. Các cơ quan đích bao gồm: Phì đại thất trái, albumin niệu vi thể và bệnh mạch máu não [13] . 1.6. Đánh giá tác dụng thuốc hạ áp bằng theo dõi huyết áp 24 giờ Các nghiên cứu thấy rằng việc dùng thuốc hạ áp căn cứ chỉ vào việc đo huyết áp buổi sáng sẽ không kiểm soát được huyết áp trong suốt 24 giờ. Nhất là những bệnh nhân có THA về đêm, bệnh nhân có tăng huyết áp vào sáng sớm và bệnh nhân có những đỉnh cao huyết áp trong ngày. Các nghiên cứu thấy rằng việc không kiểm soát chặt chẽ huyết áp sẽ làm tăng các biến chứng của THA một cách đáng kể [12]. Dựa vào giá trị huyết áp 24 giờ ta có thể lựa chọn thuốc hạ áp phù hợp, lựa chọn loại có tác dụng kéo dài hoặc dùng thuốc nhiều lần trong ngày để hiệu quả của thuốc duy trì ổn định trong 24 giờ [5]. Trong đó việc lựa chọn thời điểm dùng thuốc là phương pháp, đơn giản, không mất chi phí đã được chứng minh có hiệu quả cao trong việc kiểm soát huyết áp. 10 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu gồm 30 người được chẩn đoán xác định tăng huyết áp, tuổi trung bình: 59,4  10,4 (thấp nhất: 40 tuổi, cao nhất: 78 tuổi) được điều trị nội trú tại khoa A2-A, Bệnh viện Trung Ương Quân đội 108, từ tháng 04/2012 đến 08/2012. - Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định THA nguyên phát và đang điều trị bằng thuốc hạ áp. - Tiêu chuẩn loại khỏi nhóm tăng huyết áp + THA thứ phát. + Bệnh THA có các bệnh lý cấp tính hoặc ác tính kèm theo + Bệnh THA kèm theo các bệnh lý tim mạch khác như hẹp, hở van tim, bệnh cơ tim nguyên phát + Bệnh nhân đang điều trị các thuốc ảnh hưởng tới nhịp tim như thuốc chẹn bê ta, digitalis, cordaron... mà không thể ngừng thuốc do yêu cầu điều trị. + Kết quả huyết áp 24 giờ của bệnh nhân có nhiều tín hiệu nhiễu tạp, thời gian theo dõi dưới 20 giờ. 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Dùng phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang. 2.2.2. Quy trình nghiên cứu Áp dụng quy trình chăm sóc điều dưỡng 5 bước - Bước 1: Nhận định tình trạng bệnh nhân + Đo huyết áp động mạch cánh tay: Đo bằng huyết áp kế thuỷ ngân với kỹ thuật chuẩn, đo huyết áp hai lần cách nhau 2 phút và kết qủa tính bằng số đo trung bình giữa hai lần đo. + Khai thác bệnh sử: . Tuổi, giới. . Thời gian THA: Tính từ khi được chẩn đoán xác định bệnh lần đầu cho đến khi được chọn làm đối tượng nghiên cứu. Thang Long University Library 11 + Khai thác các bệnh kèm theo: Nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, bệnh thận. + Xét nghiệm sinh hoá máu: Glucose, urê, creatinin, cholesterol toàn phần, triglycerid, a.uric, HDL,LDL. - Bước 2: Chẩn đoán điều dưỡng, lựa chọn bệnh nhân Lựa chọn các bệnh nhân THA đang được điều trị bằng thuốc hạ áp. - Bước 3: Lập kế hoạch theo dõi, tiến hành đo huyết áp 24 giờ Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu được tiền hành đo huyết áp 24 giờ theo qui trình ở mục 2.3. Sau đó sẽ tiến hành phân tích các giá trị huyết áp thu được. - Bước 4: Thực hiện kế hoạch, thay đổi thời điểm dùng thuốc Dựa vào giá trị huyết áp 24 giờ, vẫn giữ nguyên thuốc hạ áp mà bệnh nhân đang dùng, chỉ điều chỉnh thời điểm uống thuốc. Căn cứ vào thời gian bán thải của thuốc, lựa chọn thời điểm uống thuốc để thuốc đạt tác dụng cao nhất vào thời điểm bệnh nhân có đỉnh huyết áp cao nhất. - Bước 5: Lượng giá kết quả Sau khi điều chỉnh thời điểm uống thuốc, tất cả BN được đo lại huyết áp 24 giờ lần hai sau 3 ngày. So sánh, đánh giá kết quả đo huyết áp trong 24 giờ trước và sau khi điều chỉnh thời điểm uống thuốc 2.2.3. Đo huyết áp 24 giờ bằng máy SCOTT CARE - Phương tiện đo huyết áp 24 giờ Phương tiện nghiên cứu là máy SCOTTCARE, một phần mềm ABPM-Base được cài đặt trên máy vi tính giúp xác lập chương trình đo và xử lý kết quả cho máy ABPM. Máy ABMP-SCOTTCARE có 3 bộ phận: Máy, Bao hơi, dây dẫn. Ảnh 2.1: Bao hơi và dây dẫn 12 . Ảnh 2.2. Máy ABPM-SCOTT CARE được nối với dây dẫn và bao hơi - Cách tiến hành đo ABPM Sau khi nhập viện một ngày, tất cả bệnh nhân được giải thích để hợp tác đo ABPM. Dựa vào giá trị huyết áp 24 giờ, điều chỉnh thời gian uống thuốc và đo huyết áp 24 giờ lần hai sau 3 ngày. + Điều kiện đo: Bệnh nhân đi lại sinh hoạt bình thường trong bệnh viện. Phòng yên tĩnh, không ồn ào. Giờ dậy buổi sáng: 6 giờ, Giờ ngủ buổi tối: 22 giờ. + Đặt chương trình đo cho máy: Bằng phần mềm ABPM-Base trên máy vi tính chương trình được cài đặt như sau: . Thời gian ban ngày: Từ 6 giờ sáng đến 21 giờ 59 phút. Trong thời gian này, cứ 30 phút máy tự động đo huyết áp một lần. . Thời gian ban đêm: Từ 22 giờ đến 5 giờ 59 phút. Trong thời gian này, cứ 60 phút máy tự động đo huyết áp một lần. + Đặt máy ABPM cho đối tượng nghiên cứu: . Đặt bao hơi ở cánh tay trái trên nếp gấp khuỷu 2 cm. . Một dây dẫn cao su được nối từ bao hơi tới máy ABPM. . Máy ABPM được đeo vào thắt lưng (hoặc túi áo) của bệnh nhân. + Đo huyết áp bắt đầu từ 9 giờ ngày hôm nay đến 9 giờ ngày hôm sau, kết quả đo huyết áp lần đầu tiên được loại khỏi nghiên cứu để tránh sai số do tác động của máy và ảnh hưởng tâm lý khi tiếp xúc với nhân viên y tế. Thang Long University Library 13 + Khi máy bơm xả hơi để đo huyết áp, bệnh nhân phải thư giãn toàn thân, cánh và cẳng tay để thẳng. Trong ngày, nếu có hoạt động mạnh, cảm giác bất thường (đau ngực, hoa mắt, chóng mặt), thì bệnh nhân tự bấm nút trên máy để máy tự động ghi lại huyết áp tại thời điểm đó. + Trong ngày đo huyết áp, bệnh nhân ghi chép các hoạt động bất thường và giờ thức, giờ ngủ theo một mẫu quy định sẵn. Căn cứ hoạt động trong ngày của bệnh nhân để loại bỏ kết quả của các bệnh nhân không tuân thủ quy định trong lúc mang máy ABPM. Các giá trị huyết áp được máy lưu lại, sau đó chuyển trở lại máy tính, rồi xử lí số liệu. - Các giá trị tính toán được của máy ABPM Các thông số thu được từ máy ABPM bao gồm + Các giá trị huyết áp: Huyết áp tâm trương trung bình 24 giờ (HATTr 24 giờ ). Huyết áp tâm thu trung bình 24 giờ (HATT 24 giờ). Huyết áp trung bình 24 giờ (HATB 24 giờ). Huyết áp tâm thu trung bình ban ngày (HATT ngày). Huyết áp tâm trương trung bình ban ngày (HATTr ngày). Huyết áp trung bình ban ngày (HATB ngày). Huyết áp tâm trương trung bình ban đêm (HATTr đêm). Huyết áp tâm thu trung bình ban đêm (HATT đêm). Huyết áp trung bình ban đêm (HATB đêm). Huyết áp trung bình (HATB) được tính theo công thức: HATB = (HATT + 2HATTr)/3. + Biến thiên huyết áp trong 24 giờ . Những đỉnh cao huyết áp trong 24 giờ: Là những thời điểm có HATB > 10% so với HATB 24 giờ (dựa vào biểu đồ vẽ trên máy). . Phân nhóm BN có trũng giảm huyết áp về đêm Người thuộc nhóm có trũng giảm huyết áp về đêm : Người có HATB đêm giảm  10% so với HATB ngày. Người thuộc nhóm không có trũng giảm huyết áp về đêm: Người có HATB đêm giảm < 10% so với HATB ngày. 14 2.2.4. Các tiêu chuẩn chẩn đoán - Chẩn đoán THA theo tiêu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới năm 2003 khi bệnh nhân có trị số HATT ≥140 mmHg và hoặc HATTr ≥ 90 mmHg [9]. - Chẩn đoán THA trên ABPM khi [4]: + HATB khi thức > 135/85 mmHg hoặc + HATB khi ngủ > 120/70 mmHg 2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU - Các chỉ số huyết áp, xét nghiệm và giá trị huyết áp trong 24 giờ trước và sau khi điều chỉnh thời điểm uống thuốc được xử lí bằng phần mềm SPSS 16.0. - Tính giá trị một thông số của một nhóm nghiên cứu: Tính tỷ lệ %, tính số trung bình mẫu ( X ), tìm độ lệch chuẩn (SD). - So sánh các giá trị nghiên cứu dựa vào giá trị T-student. Thang Long University Library 15 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu Bảng 3.1. Phân chia theo tuổi, giới của nhóm nghiên cứu Đặc điểm Số BN (n=30) Tỷ lệ (%) Nam 20 67,6 Nữ 10 32,4 Tuổi trung bình 62,2 ± 9,9 <60 tuổi 10 33,3 60 – 70 tuổi 15 50 >70 tuổi 5 16,7 67,6% 32,4% Nam Nữ Biểu đồ 3.1. Phân chia theo tuổi, giới của nhóm nghiên cứu Nhận xét: - Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 62,2 ± 9,9. - Nam chiếm tỷ lệ (66,6 %) cao hơn nữ (32,4%). - Độ tuổi gặp nhiều nhất là 60-70 tuổi (50%). 16 Bảng 3.2. Thời gian mắc bệnh THA của bệnh nhân nghiên cứu Thời gian mắc bệnh THA (năm) Giá trị Số BN (n=30) Tỷ lệ (%) Theo số năm < 5 năm 20 66,7 5-10 năm 7 23,3 > 10 năm 3 10 Trung bình 3,4 ± 3,0 Nhận xét: - Thời gian mắc bệnh THA < 5 năm chiếm tỷ lệ chủ yếu (66,7%), - Thời gian mắc bệnh từ 5-10 năm chiếm tỷ lệ 23,3%, - Thời gian mắc bệnh > 10 năm chiếm tỷ lệ ít nhất (10%). Bảng 3.3. Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ và bệnh lý Bệnh lý Số BN Tỷ lệ (%) Béo phì 5 16,7 Rối loạn lipid máu 28 93,3 Đái tháo đường 8 26,7 Hút thuốc lá 11 36,7 TBMMN 1 3,3 Nhồi máu cơ tim 1 3,3 Tổn thương mắt 20 66,7 Nhận xét: - Rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ tới 93,3%, - Đái tháo đường chiếm tỷ lệ 26,7 %. - Đối với các bệnh lý kèm theo và tổn thương cơ quan đích thì tổn thương mắt chiếm tỷ lệ cao nhất 66,7%, TBMMN và nhồi máu cơ tim đều chiếm tỷ lệ 3,3%. Thang Long University Library 17 3.2. Giá trị huyết áp 24 giờ trước và sau điều chỉnh thời điểm uống thuốc Bảng 3.4. Tỷ lệ THA bằng phương pháp đo thông thường và bằng ABPM Phƣơng pháp Tiêu chuẩn THA (mmHg) Số BN THA (n = 30) Tỷ lệ (%) p Thông thường  140/90 20 66,6 < 0,01 ABPM > 135/80 (ngày) hoặc > 120/70 (đêm) 26 86,6 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ THA bằng phương pháp đo thông thường và bằng ABPM Nhận xét: - Tỷ lệ BN có THA bằng phương pháp đo thông thường là 66,6 %, trong khi đó với phương pháp theo dõi huyết áp 24 giờ thì tỷ lệ có THA tới 86,6%. Bảng 3.5. Tỷ lệ tăng huyết áp trên ABPM trước và sau thay đổi thời điểm dùng thuốc Thời điểm Số BN Tỷ lệ (%) p Trước thay đổi 26 86,6 < 0,05 Sau thay đổi 21 70 Nhận xét: - Trước khi thay đổi thời điểm uống thuốc, tỷ lệ THA bằng phương pháp ABPM (86,6%) cao hơn (P<0,05) so với sau khi thay đổi thời điểm uống thuốc (70%). 18 Bảng 3.6. Tỷ lệ tăng huyết áp ban ngày bằng ABPM trước và sau thay đổi thời điểm dùng thuốc Thời điểm Số BN Tỷ lệ (%) p Trước thay đổi 25 83,3 < 0,05 Sau thay đổi 14 46,6 Nhận xét: - Sau khi thay đổi thời điểm uống thuốc, tỷ lệ THA ban ngày bằng phương pháp ABPM (46,6 %) thấp hơn một cách có ý nghĩa so với trước khi thay đổi thời điểm uống thuốc (83,3 %) Bảng 3.7. Tỷ lệ tăng huyết áp đêm bằng ABPM trước và sau thay đổi thơi điểm dùng thuốc Thời điểm Số BN Tỷ lệ (%) p Trước thay đổi 27 90 < 0,05 Sau thay đổi 24 80 Nhận xét: - Sau khi thay đổi thời điểm uống thuốc, tỷ lệ THA ban đêm bằng phương pháp ABPM (80%) thấp hơn một cách có ý nghĩa so với trước khi thay đổi thời điểm uống thuốc (90 %) Bảng 3.8. Giá trị HATT và HATTr trong 24 giờ trước và sau điều chỉnh thời điểm dùng thuốc Giá trị huyết áp Trƣớc điều chỉnh Sau điều chỉnh p HATT 24 giờ (mmHg) 132 ± 9,0 122,7 ± 12,6 < 0,001 HATTr 24 giờ (mmHg) 85,8 ± 8,3 82,2 ± 8,7 < 0,001 Nhận xét: - Giá trị HATT và HATTr trong 24 giờ sau thời điểm dùng thuốc đều thấp hơn so với thời điểm trước khi dùng thuốc với giá trị lần lượt là 122,7 ± 12,6 so với 132 ± 9,0 và 82,2 ± 8,7 so với 85,8 ± 8,3. Thang Long University Library 19 Bảng 3.9. Giá trị huyết áp tâm thu, tâm trương ngày và đêm trước và sau khi điều chỉnh thời điểm dùng thuốc Chỉ tiêu Giá trị (mmHg) Trƣớc điều chỉnh Sau điều chỉnh p HATT ngày 135,1 ± 7,1 124,2 ± 10,6 < 0,05 HATTr ngày 88,2 ± 8,5 83,3 ±8,5 < 0,001 HATT đêm 128,9 ± 12,4 121,6 ± 15,6 < 0,001 HATTr đêm 83,5 ± 9,3 81,1 ± 9,7 >0,05 Nhận xét: - Giá trị HATT và HATTr ngày và HATT đêm sau thời điểm dùng thuốc đều thấp hơn một cách có ý nghĩa so với thời điểm trước khi dùng thuốc. - Giá trị HATTr đêm tuy có thấp hơn nhưng chưa có ý nghĩa thống kê. Bảng 3.10. Giá trị HATB trước và sau điều chỉnh thời điểm dùng thuốc Giá trị huyết áp Trƣớc điều chỉnh Sau điều chỉnh p HATB 24 giờ (mmHg) 101,2 ±7,4 96,9 ± 8,6 < 0,001 HATB ngày (mmHg) 103,8 ± 7,0 98,9 ± 7,4 <0,005 HATB đêm (mmHg) 98,6 ± 9,4 94,5 ± 10,9 < 0,001 Nhận xét: - Giá trị HATB 24 giờ, ngày và đêm sau khi điều chỉnh thời gian uống thuốc đều thấp hơn một cách có ý nghĩa so với thời điểm trước khi dùng thuốc 3.3. Sự biên thiên huyết áp trong 24 giờ trước và sau điều chỉnh thời điểm uống thuốc Bảng 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân có tăng đột biến huyết áp vào lúc sáng trước và sau khi điều chỉnh thời điểm thuốc uống Giá trị Thời điểm Số BN (n=30) Tỷ lệ (%) P Trước khi điều chỉnh 8 26,6 < 0,001 Sau khi điều chỉnh 3 10 20 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân có tăng đột biến huyết áp vào lúc sáng trước và sau khi điều chỉnh thời điểm thuốc uống Nhận xét: - Tỷ lệ bệnh nhân có tăng đột biến huyết áp vào lúc sáng sau khi điều chỉnh thời điểm uống thuốc (10%) thấp hơn so với trước khi điều chỉnh thời điểm uống thuốc (26,6%). Bảng 3.12. Các đỉnh tăng huyết áp trong ngày trước và sau khi điều chỉnh thời điểm uống thuốc Giá trị Thời điểm Các đỉnh huyết áp trong ngày Trước khi điều chỉnh Sau khi điều chỉnh Buổi sáng 3 ± 0,8 1 ± 0,6 Buổi chiều 2± 0,7 1± 0,5 Về đêm 2± 0,3 `1± 0,2 Tổng 7 ± 0,6 3 ± 0,4 Nhận xét: - Số đỉnh THA về buổi sáng, buổi chiều và đêm sau khi điều chỉnh thời điểm uống thuốc thấp hơn so với trước khi điều chỉnh thời điểm uống thuốc Thang Long University Library 21 Bảng 3.13. Tỷ lệ bệnh nhân không có trũng huyết áp về đêm trước và sau khi điều chỉnh thời điểm thuốc uống Giá trị Thời điểm Số BN (n=30) Tỷ lệ P Trước khi điều chỉnh 10 33,3 < 0,001 Sau khi điều chỉnh 3 10 Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân không có trũng huyết áp về đêm trước và sau khi điều chỉnh thời điểm thuốc uống Nhận xét: - Tỷ lệ bệnh nhân không có trũng huyết áp về ban đêm sau khi điều chỉnh thời điểm uống thuốc ( 10%) thấp hơn so với trước khi điều chỉnh thời điểm uống thuốc( 33,3%) 22 CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu Kết quả nghiên cứu của bảng 1 cho thấy tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 62,2 ± 9,9. Trong đó độ tuổi từ 60-70 chiếm tỷ lệ cao nhất (50%). Điều này cho thấy tuổi càng cao thì nguy cơ mắc bệnh THA càng nhiều, các nghiên cứu cho thấy THA tăng dần theo lứa tuổi do sự giảm đàn hồi các thành mạch máu, tăng nồng độ các catecholamin giao cảm. Nhiều kết quả nghiên cứu trong nước cũng có nhận xét tỷ lệ THA ở người > 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất khoảng 56-61% [2]. Trong nghiên cứu này thấy tỷ lệ nam (66,6%) nhiều hơn nữ (32,4%), điều này được giải thích có lẽ là do nghiên cứu tiến hành tại Bệnh viện quân đội nơi mà có tỷ lệ cao quân nhân đến khám và điều trị, mà trong số họ đa phần là nam giới. Bảng 3.2 cho thấy thời gian mắc bệnh THA trung bình là 3,4 ± 3,0 năm, với thời gian mắc bệnh THA < 5 năm chiếm tỷ lệ chủ yếu (66,7%). Các nghiên cứu khác cũng thấy những bệnh nhân đến khám tại bệnh viện chủ yếu là thời gian bệnh < 5 năm. Phải chăng là do các bệnh nhân THA nhiều năm đã trở nên chủ quan không ý thức về tình trạng của mình nên không đi khám sức khỏe thường xuyên vì vậy tỷ lệ các bệnh nhân này đến khám và điều trị tại bệnh viện thấp hơn. Bảng 3.3 cho thấy trong các yếu tố nguy cơ thì rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ cao nhất (93,3%). Như vậy việc điều trị rối loạn lipid máu bao gồm cả việc điều chỉnh chế độ ăn đã không được áp dụng chặt chẽ. Rối loạn lipid máu và tăng huyết áp liên quan chặt chẽ và thúc đẩy lẫn nhau, điều này làm việc kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân THA có rối loạn lipid máu càng trở nên khó khăn hơn. Đái tháo đường trong nghiên cứu này chiếm tỷ lệ khá cao (26,7%). Các nghiên cứu đều thấy rằng đái tháo đường làm tổn thương thần kinh tự động, làm thay đổi biến thiên huyết áp 24 giờ. Những bệnh nhân bị đái tháo đường có tỷ lệ cao huyết áp không giảm về đêm (không có trũng huyết áp về đêm), tỷ lệ tăng huyết áp và buổi sáng sớm cao hơn và biến thiên huyết áp nhiều hơn. Vì vậy kiểm soát huyết áp ở những bệnh nhân THA có kèm đái tháo đường sẽ không đạt hiệu quả nếu chỉ dựa vào huyết áp đo buổi sáng. Thang Long University Library 23 Trong các tổn thương cơ quan thì tổn thương mắt là hay gặp nhất (66,7%), tai biến mạch máu não và nhồi máu cơ tim đều chỉ có 3,3%. Có lẽ do phần lớn bệnh nhân có thời gian mắc bệnh THA đều < 5 năm nên chỉ có tỷ lệ thấp các cơ quan bị tổn thương. Tuy nhiên tỷ lệ cao tổn thương mắt chứng tỏ dù được điều trị nhưng kiểm soát huyết áp ở những bệnh nhân này còn kém. 4.2. Giá trị huyết áp 24 giờ trƣớc và sau khi điều chỉnh thời điểm uống thuốc 4.2.1. Tỷ lệ tăng huyết áp trước và sau khi điều chỉnh thời điểm uống thuốc Bảng 3.4 cho thấy điểm đáng chú ý là bệnh nhân THA đang được điều trị có tới 66,6 % vẫn còn cao huyết áp bằng phương pháp đo thông thường và còn cao hơn nếu được đánh giá bằng ABPM (86,6%). THA ẩn giấu được định nghĩa khi huyết áp đo bằng phương pháp thông thường < 140/90 mmHg nhưng có THA trên ABPM (HATB cả ngày > 130/85mmHg) [5]. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ THA ẩn giấu khoảng 10 % dân số và chiếm 40 % bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc hạ áp. Nghiên cứu này cho thấy có một tỷ lệ cao bệnh nhân THA đang điều trị bằng thuốc hạ áp đã không được kiểm soát huyết áp một cách thích đáng . Chính sự THA, dù với trị số không cao cũng làm các biến chứng của THA trở nên trầm trọng hơn. Nhiều tác giả thấy rằng bệnh nhân THA ẩn giấu có nguy cơ tổn thương cơ quan đích nhiều hơn và tiên lượng xa kém hơn so với bệnh nhân huyết áp bình thường và tương tự như bệnh nhân có THA thật sự [18]. THA ẩn giấu có bốn loại: thứ nhất là THA không có trũng huyết áp về đêm với giá trị trung bình huyết áp ban đêm cao hơn huyết áp ban ngày. Thứ hai là THA vọt lên thời điểm buổi sáng với biểu hiện huyết áp tăng vọt ngay sau khi dậy. Thứ ba là THA vào thời điểm làm việc, loại này hay xuất hiện ở những người hay hoạt động hoặc có căng thẳng tâm lý trong thời điểm ban ngày. Cuối cùng là THA do việc dùng thuốc hạ áp chưa đúng thời điểm dẫn đến có khoảng huyết áp không được kiểm soát. Ở bệnh nhân THA gặp cả 4 dạng THA ẩn giấu trên, vì vậy mà tỷ lệ THA ở những bệnh nhân THA dù đã được điều trị là khá cao. Các số liệu trên bảng 3.4, bảng 3.5 và bảng 3.6 cho thấy sau khi điều chỉnh thời điểm uống thuốc tỷ lệ THA trên ABPM đã giảm hẳn đối với cả thời điểm ban ngày và thời điểm ban đêm. Huyết áp ban đêm không phải lúc nào cũng 24 tương ứng với huyết áp trong lúc ngủ. Những người thức khuya cho thấy huyết áp đêm cao hơn một cách có ý nghĩa so với huyết áp khi ngủ. Huyết áp ban đêm có thể dao động tùy theo mức độ ngủ sâu giấc, nó phụ thuộc vào tổng số chỉ số sức cản mạch ngoại vi. Vì nhiều thuốc hạ huyết áp làm giảm huyết áp tương quan với nồng độ thuốc trong máu nên việc kém kiểm soát huyết áp vào ban đêm và vào đầu buổi sáng thường xuyên là do nồng độ thuốc trong máu thấp [8]. Ở bệnh nhân có huyết áp kháng trị, người ta thấy có sự giảm huyết áp ý nghĩa trong 24 giờ đặc biệt là huyết áp về đêm khi sử dụng ít nhất một loại thuốc vào thời điểm trước khi đi ngủ so với bệnh nhân chỉ dùng một lần vào buổi sáng. Tỷ lệ người có huyết áp không trũng về ban đêm cũng giảm hẳn bằng cách dùng thuốc này. 4.2.2. Giá trị huyết áp trước và sau khi điều chỉnh thời điểm uống thuốc Các số liệu ở bảng 3.8 và bảng 3.9 cho thấy giá trị huyết áp tâm thu ngày, đêm và 24 giờ đều cao hơn ở nhóm chưa điều chỉnh thời điểm dùng thuốc. Phân tích mối liên quan giữa gánh nặng huyết áp và tổn thương cơ quan đích, các nghiên cứu thấy rằng ở bệnh nhân THA ở mức độ nhẹ và trung bình thì gánh nặng HATT 24 giờ có liên quan chặt chẽ với các nguy cơ tim mạch [12]. Các nghiên cứu thấy sự tăng HATT ban ngày là yếu tố tiên đoán cho sự phát triển vữa xơ động mạch cảnh. Các nghiên cứu thấy rằng việc dùng thuốc trước khi đi ngủ hiệu quả hơn so với việc dùng thuốc buổi sáng trong việc kiểm soát huyết áp trong vòng 24 giờ. Bảng 3.10 cho thấy giá trị HATB ban ngày, ban đêm và trong 24 giờ ở thời điểm sau khi điều chỉnh giờ uống thuốc đều thấp hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với thời điểm trước khi điều chỉnh giờ uống thuốc. Do giá trị huyết áp tâm thu, tâm trương ngày và đêm ở nhóm trước điều chỉnh thuốc cao hơn so với thời điểm sau điều chỉnh nên giá trị HATB ở nhóm bệnh nhân này cũng cao hơn. Giá trị HATB có mối liên quan với phì đại thất trái và bệnh lý mạch máu não. Các nghiên cứu thấy phì đại thất trái liên quan chặt chẽ với giá trị HATB 24 giờ, hoặc giá trị HATB ngày và HATB đêm. Nghiên cứu trên 60 bệnh nhân mới được phát hiện THA, Grossman E và cộng sự thấy khối lượng cơ thất trái liên quan không nhiều so với mức huyết áp khi đo ngẫu nhiên và khi gắng sức trong khi đó lại liên quan chặt chẽ với giá trị HATB 24 giờ . Thang Long University Library 25 Yamamoto Y và cộng sự (1998) [18] nghiên cứu trên 105 bệnh nhân nhồi máu não ổ khuyết thấy sự tăng giá trị HATB 24 giờ, đặc biệt sự tăng HATB đêm làm tăng tỷ lệ đột quỵ, còn sự giảm huyết áp về đêm sẽ làm tăng thêm tổn thương não ở xung quanh vùng thiếu máu cũ. Huyết áp ban đêm trong lúc ngủ phản ánh mức độ tăng huyết áp chính xác hơn so với giá trị huyết áp ban ngày. Nghiên cứu IDACO cho thấy chỉ có huyết áp ban đêm liên quan đến gia tăng bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân được điều trị bằng thuốc hạ áp huyết áp khi đi lại không tiên lượng được sự phát triển bệnh lý tim mạch ABPM được chứng minh có vai trò quan trọng trong việc lựa chọn thuốc hạ huyết áp phù hợp và thời điểm dùng thuốc dựa trên giá trị huyết áp trung bình và sự biến thiên huyết áp. ABPM đôi khi cũng có vai trò với những bệnh nhân có huyết áp kháng trị, bởi vì huyết áp trung bình ở những bệnh nhân này có thể không phải rất cao mà chỉ tăng cao ở một số thời điểm trong ngày. Việc thay đổi thời điểm uống thuốc đảm bảo thuốc đạt tác dụng tối khi huyết áp tăng cao nhất sẽ giúp khống chế huyết áp ở những BN này. Các nghiên cứu thấy rằng, sau khi đã điều chỉnh cách dùng thuốc huyết áp theo diễn biến huyết áp trong 24 giờ, ABPM có ích trong việc cải thiện tổn thương cơ quan đích và biến cố tim mạch, Việc sử dụng ABPM đã giúp kiểm soát huyết áp với số lượng thuốc hạ áp ít hơn [5] 4.3. Về biến thiên huyết áp 24 giờ trƣớc và sau khi thời điểm điều chỉnh thời điểm uống thuốc. 4.3.1. Các đỉnh tăng huyết áp trước và sau điều chỉnh thời điểm uống thuốc Sự lặp lại của ABPM là khá tốt và giá trị huyết áp trung bình của ABPM nói chung là ổn định giữa các lần đo. Vì vậy đo ABPM một lần có giá trị cao trong đánh giá biến thiên huyết áp 24 giờ. THA về buổi sáng được định nghĩa khi huyết áp về buối sáng ≥ 135/85 mmHg và có hai hình thái, thứ nhất là có huyết áp tăng vọt về buổi sáng và thứ hai là loại không có trũng huyết áp về ban đêm. Cả hai loại THA này đều gây ra nguy cơ về tim mạch [17]. Bảng 3.11 cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp về buổi sáng sớm sau điều chỉnh thời điểm uống thuốc (10%) đã giảm một cách có ý nghĩa so với trước khi điều chỉnh 26 thời điểm uống thuốc (26,6%). Thông thường vào thời điểm thức dậy trong ngày sẽ có sự tăng huyết áp nhanh và đột ngột, nhất là khi có những hoạt động thể lực kèm theo. Sự tăng vọt huyết áp về buổi sáng là do các nguyên nhân như: rối loạn giấc ngủ, tuổi cao, nồng độ gluco máu, uống rượu, hút thuốc lá, căng thẳng tâm lý, đặc biệt là khi bệnh nhân đã có THA. Sự tăng vọt huyết áp sẽ dẫn đến tăng tải trên thành thất trái, tăng đột xuất nhu cầu ôxy và chất dinh dưỡng. Với người bình thường, mạch vành giãn nở nhanh để tăng lưu lượng cung ứng cho đòi hỏi này. Ở một số bệnh như: THA, bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ, đái tháo đường, vữa xơ động mạch... do sự giảm dự trữ lưu lượng động mạch vành nên không cung cấp đủ ôxy theo nhu cầu từ đó có thể làm vỡ mảng vữa xơ ở động mạch vành hoặc động mạch não gây nhồi máu cơ tim, đột quỵ não gây ra các rối loạn chuyển hoá, loạn nhịp tim, suy tim, thậm chí tử vong. Hơn nữa, chính sự tăng huyết áp này dẫn đến biến đổi cấu trúc thành mạch, lâu dần làm huyết áp tăng lên, làm thay đổi biến thiên huyết áp 24 giờ và làm huyết áp trở nên khó kiểm soát [17]. Thuốc chẹn canxi tác dụng kéo dài không tác dụng đến biến thiên huyết áp nên điều trị THA về buổi sáng bằng cách dùng thuốc ức chế giao cảm hoặc ức chế hệ thống renin angiotensin (vì hệ thống này được kích hoạt vào đầu buổi sáng). Điều trị dùng thuốc ức chế renin angiotensin đối với bệnh nhân THA buổi sáng không chỉ làm giảm huyết áp mà còn bảo vệ các cơ quan đích. Vì nhiều thuốc hạ huyết áp làm giảm huyết áp tương quan với nồng độ thuốc trong máu nên việc kém kiểm soát huyết áp vào ban đêm và vào đầu buổi sáng thường xuyên là do nồng độ thuốc trong máu thấp. Việc dùng thuốc với các loại thuốc khác nhau ở các thời điểm khác nhau có lẽ là cần thiết để đảm bảo kiểm soát huyết áp về buổi sáng. Bệnh nhân có huyết áp tăng vào buổi sáng có thể điều trị bằng thay đổi cách dùng thuốc: dùng hai lần một ngày vào buổi sáng và buổi tối trước khi đi ngủ thay vì dùng một lần một ngày hoặc dùng một lần một ngày trước khi đi ngủ thay vì dùng một lần vào buổi sáng. Hoặc dùng loại thuốc hạ áp tác dụng kéo dài [19]. Bảng 3.14 cho thấy sau khi điều chỉnh thời điểm uống thuốc, tỷ lệ các đỉnh huyết áp trong ngày thấp hơn so với trước khi điều chỉnh thuốc. Các nghiên cứu thấy rằng sự dao động huyết áp quá mức trong 24 giờ là yếu tố độc lập dự báo tổn Thang Long University Library 27 thương cơ quan đích. Nói chung, sự biến thiên huyết áp càng nhiều khi mức huyết áp càng cao. Ở những bệnh nhân có sự dao động huyết áp lớn thì tỷ lệ tổn thương cơ quan đích cao và nghiêm trọng [14]. Thông qua đánh giá sức kháng của mạch máu nhỏ người ta thấy sự tăng biến thiên huyết áp có lẽ liên quan với sự thay đổi cấu trúc của mạch máu, từ đó dẫn đến các biến chứng này. Hiệu quả của thuốc hạ áp trên biến thiên huyết áp là khác nhau tuỳ thuộc vào thời gian dùng thuốc, cơ chế tác dụng của thuốc và tình trạng của bệnh nhân. Hata Y và cộng sự (2000) nghiên cứu sự biến đổi huyết áp của bệnh nhân qua các lần khám, thấy rằng sự biến đổi huyết áp càng lớn thì càng có nhiều nguy cơ nhồi máu não. Biến đổi huyết áp như là một tiên lượng nhồi máu não ở bệnh nhân cao tuổi. Chau NP nghiên cứu trên 82 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thấy có sự tăng biến thiên huyết áp về ban ngày và thấy có mối liên quan giữa sự xuất hiện microalbumin niệu với sự biến thiên HATT trong ngày. Trong nghiên cứu tiến cứu, Otsuka [14] thấy có sự liên quan giữa quá tải huyết áp trong ngày với các biến chứng: Thiếu máu não, bệnh thận, bệnh tim mạch và bệnh võng mạc. Việc điều trị bệnh nhân không chỉ giảm HATB mà phải giảm cả sự biến thiên huyết áp trong 24 giờ. Sander D nghiên cứu thấy sự tăng đáng kể độ dày thành trung nội mạc của động mạch cảnh chung ở bệnh nhân có tăng sự biến thiên HATT ban ngày. 4.3.2. Bệnh nhân không có trũng huyết áp về đêm trước và sau khi điều chỉnh thời điểm uống thuốc Bảng 3.13 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân không có trũng huyết áp ban đêm giảm đáng kể sau khi điều chỉnh thời điểm uống thuốc. Nhiều bằng chứng cho thấy những người không giảm huyết áp khi ngủ sẽ có tỷ lệ cao về tổn thương cơ quan đích đặc biệt phì đại thất trái [13]. Những người phì đại thất trái sẽ có tỷ lệ cao về thiếu máu cơ tim cục bộ, loạn nhịp tim. Người ta thấy rằng ở bệnh nhân THA, giá trị tiên lượng nguy cơ tim mạch của các chỉ số huyết áp ban đêm tốt hơn ban ngày. Ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, thấy các biến chứng về mạch máu lớn và mạch máu nhỏ phổ biến hơn ở nhóm không có trũng huyết áp ban đêm. 28 Các tác giả cũng thấy rằng nhóm người không có trũng huyết áp về đêm có tỷ lệ tiết albumin niệu cao hơn. Albumin niệu dương tính là một dấu hiệu của sự tăng nguy cơ về bệnh lí tim mạch, TBMMN, bệnh võng mạc, tổn thương thận và rối loạn lipid máu [6]. Giải thích điều này, các tác giả thấy rằng thấy nhóm người không có trũng huyết áp ban đêm dường như bị rối loạn hoạt động hệ thần kinh giao cảm so với nhóm người có trũng huyết áp ban đêm. Huyết áp ban đêm càng giảm ít thì các chỉ số về hoạt động thần kinh giao cảm càng tăng. Chính điều này dẫn đến tăng nguy cơ tổn thương cơ quan đích. Đặc biệt các nghiên cứu thấy tỷ lệ TBMMN tăng gấp hai lần ở nhóm người không có trũng huyết áp về đêm với cả nhồi máu não và xuất huyết não. Thang Long University Library 29 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 30 bệnh nhân tăng huyết áp được điều chỉnh thời điểm uống thuốc hạ áp dựa vào giá trị huyết áp 24 giờ, chúng tôi rút ra kết luận: 1. Giá trị huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp trước và sau khi điều chỉnh thời điểm dùng thuốc hạ áp - Ở bệnh nhân THA được điều trị, tỷ lệ bệnh nhân có THA bằng phương pháp đo thông thường là 66,6 % và bằng phương pháp ABPM là 86,6%. - Tỷ lệ THA đo bằng ABPM sau khi điều chỉnh thời điểm uống thuốc là 70 %, thấp hơn (p< 0,05) so với trước khi điều chỉnh thời điểm uống thuốc (86,6%). - Giá trị HATT, HATtr và HATB trong 24 giờ sau khi điều chỉnh thời điểm uống thuốc đều thấp hơn một cách có ý nghĩa so với trước khi điều chỉnh thời điểm uống thuốc với giá trị lần lượt là (122,7 ± 12,6 mmHg so với 132 ± 9,0 mmHg; 82,2 ± 8,7mmHg so với 85,8 ± 8,3 mmHg và 96,9 ± 8,6 mmHg so với 101,2 ± 7,4 mmHg). 2. Sự biến thiên huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp trước và sau khi điều chỉnh thời điểm dùng thuốc hạ áp. - Tỷ lệ bệnh nhân có tăng đột biến huyết áp vào lúc sáng sớm sau khi điều chỉnh thời điểm uống thuốc là 10 %, thấp hơn (p< 0,001) so với trước khi điều chỉnh thời điểm uống thuốc (26,6%). - Tỷ lệ các đỉnh tăng huyết áp trong ngày sau khi điều chỉnh thời điểm uống thuốc là 3±0,4 thấp hơn (p< 0,01) so với trước khi điều chỉnh thời điểm uống thuốc (7 ± 0,6). 30 KHUYẾN NGHỊ 1. Cần tiến hành theo dõi huyết áp 24 giờ đối với các bệnh nhân tăng huyết áp đang điều trị thuốc hạ áp 2. Căn cứ vào diễn biến huyết áp 24 giờ để điều chỉnh thời điểm uống thuốc hạ áp nhằm kiểm soát huyết áp tốt hơn. Thang Long University Library