Xây dựng chế độ tiền lương đối với lao động được đào tạo theo các cấp trình độ: cao đẳng nghề, trung cấp nghề, sơ cấp nghề theo quy định của luật dạy nghề

ánh lại khi bị xâm phạm, rét không biết mặc ấm, có khi trần chuồng, ăn bẩn, ăn vô độ Các thói quen hình thành trong quá trình sống mất hết, sống đời sống thực vật, bệnh nhân rất dễ tử vong. * Tâm lý bệnh nhân tâm thần mãn tính ở các trung tâm - Tâm lý thiệt thòi: Họ như người bị bỏ rơi, xã hội xa lánh, sợ sệt cho họ là người "Điên" không thèm chấp; Trẻ con thì trêu chọc, giễu cợt. - Tâm lý thích lang thang: Họ không thích bị ràng buộc, tự do theo sở thích của bệnh nhân. Nên rất hiếm trường hợp yên tâm điều dưỡng lâu dài, luôn có tư tưởng bỏ trốn. - Tâm lý bùng nổ và chống đối: Người bệnh luôn có xung động từ dưới vỏ lên não bộ, tạo kích thích ở não. Gây nên trạng thái bùng nổ chống đối; Được biểu hiện qua rối loạn hành vi tác phong, phủ định bệnh. - Tâm lý trái ngược hai chiều: Họ vừa khen lại vừa chê, vừa yêu vừa ghét, căm thù ghét bỏ người thân song lại e ngại cán bộ y tế và người xa lạ. Thiếu tự tin và quyết đoán, không có dự kiến gì cho tương lai, quan hệ xã hội đơn giản, nông cạn. 1.3. Nguyên nhân và yếu tố ảnh hưởng tới bệnh tâm thần a. Nguyên nhân Nguyên nhân bệnh tâm thần là một vấn đề phức tạp, hiện nay có những bệnh mà nguyên nhân chưa rõ ràng, còn một số bệnh mà nguyên nhân chưa được xác định dứt khoát. Xung quanh vấn đề bệnh nguyên và bệnh sinh, các bệnh tâm thần còn tồn tại nhiều quan điểm và học thuyết khác nhau. Quan điểm duy vật biện chứng là quan điểm đúng đắn nhất là: - Hoạt động tâm thần thông qua não bộ, bệnh tâm thần phát sinh do những nguyên nhân trực tiếp làm tổn thương tổ chức não hay làm trở ngại hoạt động của não; - Cơ thể và tâm thần là một khối thống nhất, não bộ và các cơ quan nội tạng, nội tiết hoạt động trong một mối liên quan mật thiết với nhau, 230 các bệnh nội tạng nội tiết đều gây ra những rối loạn tâm thần ở các mức độ nặng nhẹ khác nhau; - Cơ thể, tâm thần và môi trường sống trong xã hội có sự tác động qua lại lẫn nhau, con người cải tạo môi trường sống nhưng cũng chịu ảnh hưởng của môi trường, bệnh tâm thần cũng là một bệnh do các nhân tố có hại của môi trường sống gây ra; - Bệnh tâm thần phát sinh không phải do một nhân tố gây ra mà còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác, như sức khoẻ toàn thân, giới tính, tuổi tác, đặc điểm nhân cách, loại hình thần kinh. Những nhân tố không thuận lợi này tạo điều kiện phát sinh các bệnh tâm thần. - Nguyên nhân dẫn tới bị bệnh mãn tính thì có nhiều: Tất cả các bệnh tâm thần trên đều có thể đưa tới mãn tính; Do hoàn cảnh gia đình, do điều trị chăm sóc không đến nơi đến chốn, sự chậm trễ kể từ khi bệnh nhân bắt đầu có các triệu trứng loạn thần cho đến khi có được một sự can thiệp và điều trị đúng, đặc biệt khi mới bị bệnh người bệnh rất ngại đến các cơ sở khám chữa bệnh tâm thần vì họ sợ gắn cho họ cái mác bị bệnh tâm thần. Hoặc như đã nói ở phần trên, có những thể bệnh đương nhiên tiến triển có khuynh hướng trở thành mãn tính, mặc dù bệnh nhân vẫn được điều trị và duy trì liều thuốc. b. Các nhân tố thuận lợi cho bệnh tâm thần phát sinh: Nhân tố di truyền; yếu tố nhân cách; yếu tố tuổi tác; yếu tố về giới tính; tình trạng sức khoẻ toàn thân: Trên thực tế lâm sàng thường gặp những bệnh tâm thần phát sinh khi sức khoẻ bị giảm sút, căng thẳng, mất ngủ kéo dài; nhân tố thuận lợi tiến triển thành mãn tính. 1.4. Những nhân tố dẫn đến bệnh tái phát Tái phát là sự trở lại của bệnh sau một giai đoạn ổn định, tái phát không phải là một giai đoạn bắt buộc phải có trong quá trình tiến triển của bệnh tâm thần, nhưng trong thực tế tái phát lại rất thường gặp. Tái phát xuất hiện trên nền một giai đoạn thuyên giảm và hồi phục, với những kiểu tiến triển liên tục thì không thể xác định được đâu là cơn tái phát vì bệnh nhân không có giai đoạn thuyên giảm hay hồi phục. Trước mỗi giai đoạn tái phát bệnh nhân tâm thần mãn tính thường có những triệu chứng báo trước. 231 - Có một mối quan hệ rõ rệt giữa những bệnh nhân tâm thần mãn tính bỏ thuốc với những đợt tái phát, phần lớn bệnh nhân khi ổn định đều nhận ra rằng tái phát đi liền với bỏ thuốc, đây là nguyên nhân chính gây tái phát. Do dùng thuốc ATK không đều đặn theo chỉ định của Bác sỹ chuyên khoa tâm thần. Những bệnh nhân không dùng thuốc dễ bị sang chấn, căng thẳng hơn các bệnh nhân có dùng thuốc và dễ bị tái phát hơn. - Yếu tố nâng đỡ kém: Những nghiên cứu từ trước đã tập trung vào mối liên quan giữa stress và quá trình bệnh, người ta nhận thấy rằng có sự liên quan giữa stress tâm lý và tỷ lệ tái phát trong bệnh tâm thần, nhất là khi gia đình thể hiện "cảm xúc bộc lộ" như sự chỉ trích và thù địch trực tiếp hướng vào bệnh nhân. Yếu tố nâng đỡ gồm: Tình cảm gia đình, thái độ tôn trọng, tình cảm ấm áp, không bỏ mặc hắt hủi hành hạ và một điều rất quan trọng là làm sao để bệnh nhân cảm thấy được mình không phải là người thừa của gia đình và xã hội. - Sang chấn tâm lý: Thái độ giễu cợt, trêu ghẹo, sỉ nhục, mạt sát; Phân biệt đối sử trong giao tiếp xã hội, trong phân công việc làm; Ly thân, ly hôn; Các mất mát về tình cảm, danh dự, cái chết của một người thân, yêu cầu, đề nghị không được đáp ứng hợp lýdễ làm cho bệnh tái phát. Đây có thể được coi là một đặc điểm của các bệnh nhân tâm thần mãn tính, chính điều này đã làm tăng tỷ lệ tái phát của bệnh. Hiện nay căn nguyên của bệnh tâm thần đa số chưa rõ nên chưa có biện pháp phòng bệnh tuyệt đối và điều trị tiệt căn. Song nắm được các nhân tố dễ dẫn đến tái phát thì có thể áp dụng các biện pháp đề phòng tái phát. Thường bệnh nhân không biết mình tái phát bệnh nên các thầy thuốc, gia đình, bạn bè và những người thân cần phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường để can thiệp kịp thời, ngăn chặn bệnh tái phát thành đợt cấp tính của giai đoạn mãn tính. Cách có hiệu quả nhất để giải quyết vấn đề tái phát bệnh là tăng liều thuốc hoặc các nhân viên y tế phải nắm được các thông tin cần thiết càng sớm càng tốt để can thiệp kịp thời. 1.5. Tình hình mắc bệnh tâm thần ở nước ta hiện nay và ảnh hưởng của bệnh tâm thần đối với xã hội * Tình hình mắc bệnh tâm thần ở Việt nam Đối với Việt Nam tình hình mắc bệnh tâm thần ngày càng gia tăng, khoảng 10% dân số mắc chứng tâm thần và thần kinh. Sở dĩ chiếm một tỷ 232 lệ cao như vậy vì ngày càng có nhiều yếu tố tác động đến tâm thần như: Stress, nhiễm độc, tai nạn, áp lực của cuộc sống, của công việc, mặt trái của cơ chế thị trường v.v... * Thống kê số người mắc bệnh tâm thần ở một số tỉnh phía bắc Qua thu thập số liệu ở 10 tỉnh, thành ở khu vực phía Bắc có bệnh nhân đang điều dưỡng tại tại trung tâm năm 2008 nhóm nghiên cứu đã thống kê có tới 20.819 người mắc bệnh tâm thần đang sống tại các cơ sở BTXH, gia đình và đang lang thang ngoài xã hội; (cao nhất là ở tỉnh Vĩnh Phúc có 4425 người mắc bệnh, thấp nhất ở tỉnh Tuyên Quang có 324 người mắc bệnh) Có nhu cầu và cần được quản lý chăm sóc, điều trị. Số lượng bệnh nhân được quản lý trong các cơ sở BTXH rất ít, chủ yếu là những trường hợp đều rất bức xúc ở các địa phương như giết người, thường xuyên đánh người gây thương tích, không còn thân nhân, gây mất trật tự và an toàn xã hội. Còn lại là những đối tượng đang được quản lý tại cộng đồng. * ảnh hưởng của bệnh tâm thần đối với xã hội Bệnh tâm thần mãn tính nói chung và tâm thần phân liệt nói riêng là căn bệnh vô cùng nguy hiểm, không những khó chữa trị vì căn nguyên và cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng, gây tốn kém và dai dẳng. Mà còn gây nguy hiểm và trở thành gánh nặng cho gia đình, cộng đồng và xã hội vì người bệnh rối loạn ý thức, có hoang tưởng và ảo giác làm mất khả năng nhận thức và kiềm chế hành vi của mình, họ thường có hành vi nguy hiểm cho người xung quanh và bản thân họ như giết người, đốt nhà, tự huỷ hoại cơ thể, gây rối trật tự, đi lang thang, phá các công trình công cộng. - Về kinh tế: Như đã nói ở trên bệnh tâm thần mãn tính họ không tham gia lao động làm gia của cải vật chất mà còn phá phách nghiêm trọng, việc chữa trị bệnh dai dẳng, đeo đuổi gần như cả cuộc đời. Nếu đi bệnh viện chữa trị lại phải có từ một đến hai người khoẻ mạnh đi theo trông nom hết sức vất vả và tốn kém. - Về xã hội: Gây mất trật tự trị an và an toàn xã hội, làm phức tạp và đảo lộn cuộc sống bình thường. Thậm chí là mối hiểm họa về sức khoẻ và tính mạng cho cộng đồng dân cư. Làm cho truyền thống văn hoá bị xâm hại, mất bộ mặt mỹ quan, cảnh quan môi trường và văn minh đô thị. 233 - Về chính trị: Là mặt trái của xã hội phát triển, người bệnh gây ra nỗi bức xúc cho tất cả các vị quan chức chính quyền các cấp. Nếu không được quản lý chữa trị kịp thời nhiều vụ việc đáng tiếc xảy ra vì người bệnh mất năng lực hành vi dân sự. Khiếu kiện, thắc mắc dai dẳng, triền miên về các sự việc mà chỉ tự nghĩ ra và nghe nói. 2. Tình hình hoạt động chung của các trung tâm Bảo trợ xã hội về người tâm thần trong những năm qua 2.1. Tình hình hoạt động Bảo trợ xã hội về người tâm thần Các trung tâm hoạt động đều có hiệu quả, đa số các trường hợp bệnh dần ổn định do có các chế độ điều trị, sinh hoạt hợp lý. Song do có nơi có chỗ mô hình này còn có những nhược điểm; Về cơ sở vật chất còn nghèo nàn, cả nơi ăn ở, sinh hoạt nhất là hoạt động PHCN, có nơi người bệnh chủ yếu chỉ được quản lý và cho ăn; Công tác điều trị chưa được quan tâm đúng mức, trang thiết bị y tế không cân xứng với hình thái bệnh tật; Đội ngũ cán bộ nói chung vừa thiếu vừa yếu; Còn khó khăn trong việc đưa người bệnh trở lại sống với cộng đồng. Hiện nay cả nước có 17 trung tâm Bảo trợ xã hội điều dưỡng người tâm thần và khoảng hơn 18 trung tâm tổng hợp nuôi dưỡng, chăm sóc, điều trị cho hơn 9.412 người tâm thần nặng (riêng trung tâm tâm thần TP Hồ Chí Minh hiện quản lý trên 1.000 bệnh nhân tâm thần). Trong khi theo thống kê chưa đầy đủ của 42/63 tỉnh thành trong cả nước có khoảng 137.853 người tâm thần nặng, thường xuyên có hành vi nguy hiểm, gia đình có hoàn cảnh hết sức khó khăn, cần phải quản lý nuôi dưỡng tập trung (theo thống kê của Cục Bảo trợ xã hội, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, năm 2009). Như vậy mới chỉ đáp ứng được chưa đầy 7% nhu cầu. Đa số các trung tâm đều quá tải, vượt quá khả năng phục vụ, do cầu vượt cung. Do vậy loại hình trung tâm này cần được mở rộng, phát triển đặc biệt là các trung tâm đang có sẵn kinh nghiệm, cán bộ và cơ sở vật chất. 2.2. Một số khái quát đặc điểm của trung tâm điều dưỡng PHCN tâm thần Việt trì * Quá trình hình thành và phát triển: Trung tâm điều dưỡng PHCN tâm thần Việt trì được thành lập từ năm 1968 có: 234 * Chức năng, nhiệm vụ: - Chức năng: Trung tâm có chức năng nuôi dưỡng, điều trị, PHCN cho bệnh nhân tâm thần mãn tính của các tỉnh miền Bắc theo qui định của Nhà nước. - Nhiệm vụ: + Tổ chức tiếp nhận, quản lý, nuôi dưỡng, điều trị, PHCN và hướng nghiệp cho cán bộ, viên chức mắc bệnh tâm thần mãn tính không có người thân chăm sóc ở các tỉnh miền Bắc + Tổ chức lao động, sản xuất phù hợp, giáo dục và lãnh đạo tư tưởng, chăm lo cải thiện đời sống, vật chất tinh thần cho đối tượng và cán bộ viên chức thuộc trung tâm + Thường xuyên nâng cao chất lượng mọi mặt của trung tâm, tổ chức nghiên cứu chuyên đề thuộc nội dung quản lý theo Qui chế và sự chỉ đạo của Bộ + Phân công sắp sếp CBCC theo chức trách để hoàn thành nhiệm vụ được giao + Quản lý tổ chức, CBCC, tài chính, tài sản của đơn vị theo chế độ chính sách của Nhà nước và Qui định của Bộ. * Tổ chức bộ máy và đội ngũ cán bộ: Tổng số biên chế được giao tại Quyết định 267/QĐ-LĐTBXH ngày 10 tháng 3 năm 2003 của Bộ trưởng Bộ LĐTBXH là 50 người, nhưng lúc đó chỉ có 104 đối tượng (hiện nay là 132). Bộ phận phục vụ trực tiếp chiếm khoảng 80%. Về trình độ: Cao đẳng, đại học và sau đại học là 22%; Trung cấp (chủ yếu là điều dưỡng) 40%; Sơ cấp là 8%; Công nhân kỹ thuật là 10%; Lao động phổ thông là 20%. Cán bộ quản lý đa phần có trình độ đại học trở lên; Các thầy thuốc tham gia điều trị 100% đều đã tốt nghiệp chuyên khoa tâm thần. Tổ chức bộ máy: Căn cứ vào yêu cầu của nhiệm vụ. Được sự đồng ý của Bộ tại Quyết định số 536/2002/QĐ-BLĐTBXH và Quyết định số 1617/QĐ-BLĐTBXH. Bộ máy của đơn vị được bố trí như sau: - Ban Giám đốc 235 - Các Phòng chức năng, gồm: + Phòng Y vụ + Phòng Tổ chức - Hành chính, quản trị + Phòng Kế toán - Tài vụ - Các khoa lâm sàng, gồm: + Khoa điều trị bệnh nhân nặng + Khoa PHCN bệnh nhân nam + Khoa PHCN bệnh nhân nữ * Đặc điểm đối tượng quản lý: - Là bệnh nhân tâm thần mãn tính: 100% bệnh nhân trước khi vào trung tâm có thời gian bị bệnh từ 5 năm trở lên; 92% là tâm thần phân liệt, 8% còn lại là động kinh tâm thần, rối loạn hoang tưởng dai dẳng và một số thể khác. - Là đối tượng kèm theo nhiều bệnh tật: Đa số trước khi vào trung tâm bệnh nhân rơi vào các gia đình nghèo khó hoặc không có gia đình, đi lang thang - ảnh hưởng của thuốc an thần kinh: Bệnh nhân đều có thời gian dài dùng thuốc tâm thần kinh nên có nhiều tác dụng phụ của thuốc gây nên như: Giữ nước, men gan tăng, nhiều bệnh ở thận, ngoại tháp, loạn động, giảm bạch cầu - Liều lượng sử dụng thuốc cao, khả năng đáp ứng an thần kinh của bệnh nhân kém: Vì là mãn tính, hầu hết đã trải qua điều trị và duy trì các loại ATK, mỗi lần kích động, lên cơn cấp tính của bệnh nhân mãn tính lại phải sử dụng liều thuốc cao mới có tác dụng - Tất cả có những sa sút về tâm thần: Sa sút về quan hệ xã hội; Sa sút về bản thân; Sa sút về nhân cách; Sa sút về bản năng. Bệnh nhân sống thụ động, nhân cách thay đổi. Mỗi khi bệnh ổn định họ lại mặc cảm với chính bản thân mình, cho rằng mình bị "điên" nói chẳng ai nghe, họ không còn gì mà mất. Do cảm xúc bị rối loạn họ vừa khen lại vừa chê, vừa yêu lại vừa ghét. Đơn giản hoá mọi vấn đề không có dự kiến gì cho tương lai, lôi thôi luộm thuộm lười vệ sinh cá nhân, ngại uống thuốc. Bản năng sinh tồn nổi trội luôn tranh giành và nghĩ đến miếng ăn nhiều khi dẫn tới sô sát ẩu đả. 236 - Bệnh nhân không có gia đình hoặc ít được sự quan tâm, chăm sóc từ phía gia đình: Tỷ lệ bệnh nhân không có gia đình (bố mẹ chết, không vợ con hoặc đã ly dị, anh em đã có gia đình riêng) chiếm tỷ lệ 55 - 60%, tỷ lệ này ngày càng có xu hướng tăng lên do tính qui luật. Số còn lại đa số nghèo không có điều kiện thăm viếng và do đặc điểm bệnh tình của bệnh nhân làm cho các gia đình ngại thăm viếng. Chỉ có khoảng 10% số gia đình có sự thăm nom thường xuyên (trên 4lần/năm). Đặc điểm này có liên quan tác động nhiều đến việc xử lý, PHCN, tái thích ứng cho người bệnh. 3. Thực trạng và những vấn đề đặt ra trong công tác điều trị, PHCN, tái thích ứng xã hội, tái hoà nhập cộng đồng ở trung tâm ĐD PHCN tâm thần Việt trì. 3.1. Đánh giá qui trình tiếp nhận, quản lý, điều trị * Qui trình tiếp nhận: Thẩm quyền tiếp nhận đối tượng vào điều trị, nuôi dưỡng tại trung tâm do Bộ quyết định; Cụ thể là Cục Bảo trợ xã hội ra quyết định tiếp nhận. Từ năm 2002 trung tâm tiếp nhận đối tượng theo Quyết định 536/2002/QĐ-LĐTBXH ngày 02 tháng 5 năm 2002 của Bộ LĐTBXH. Thủ tục gồm có: - Đơn xin vào cơ sở BTXH; - Giấy khai sinh; - Sơ yếu lý lịch; - Giấy tờ chứng minh loại đối tượng (CBVC, con thương binh, con liệt sỹ); - Công văn đề nghị của Phòng LĐTBXH nơi đối tượng cư trú; - Công văn của Sở LĐTBXH nơi đối tượng cư trú; - Bệnh án chuyên khoa tâm thần cấp tỉnh trở lên (sao); - ảnh 4 x 6cm. Sau khi nhận được hồ sơ trung tâm cử cán bộ đi xác minh cụ thể (chủ yếu là tình trạng bệnh tật và hoàn cảnh gia đình) tại địa phương, nếu đúng và thực sự bức xúc đơn vị tiến hành làm tờ trình, trình Bộ ra Quyết định tiếp nhận. 237 Riêng các trường hợp tiếp nhận lại (do về hoà nhập cồng đồng tái vượng cơn) chỉ cần gia đình viết đơn, trung tâm tìm hiểu đúng (những trường hợp này nếu tái phát thường các gia đình đưa đến trung tâm nhờ điều trị giúp trong khi chờ Quyết định). Trung tâm sẽ báo cáo Bộ ra Quyết định hoặc Bộ uỷ quyền cho giám đốc trung tâm ra Quyết định tiếp nhận lại. Về các yếu tố xã hội và di truyền ở 21 trường hợp trên: Các yếu tố n % Nghề nghiệp Làm ruộng 6 28 Công nhân 9 43 CBCC 4 19 Bộ đội 1 5 Nghề tự do 1 5 Trình độ văn hóa Đại học 6 28 Cấp III 7 33 Cấp I và II 8 29 Điều kiện kinh tế Bình thường 4 19 Khó khăn 17 81 Tiền sử gia đình Có người bị RLTT 7 33 Không ai bị RLTT 14 67 Số lượng tiếp nhận hàng năm không nhiều, do trung tâm đã quá tải (vượt thiết kế ban đầu là hơn 30%), tiếp nhận chỉ là bổ xung những trường hợp tử vong hay về tái hoà nhập cộng đồng. 19% đối tượng là CBCC; 48% là công nhân, bộ đội; Còn lại là sinh viên và con gia đình chính sách (con thương binh, liệt sỹ, gia đình có công với cách mạng), 81% gia đình có hoàn cảnh khó khăn, 40% là có chế độ với mức bình quân là 230.000Đ/tháng, 33% gia đình người bệnh có tiền sử bị bệnh tâm thần, đặc biệt có 19% là có ba người bị bệnh trong một gia đình hoặc ba thế hệ liền kề đều có người mắc bệnh này. Quá trình tiếp nhận người bệnh ở trung tâm tương đối chặt chẽ, bệnh nhân nào trước khi vào cũng được xác minh cụ thể, đặc biệt về bệnh tật và hoàn cảnh gia đình chính xác; Thủ tục gọn, đầy đủ; Đảm bảo công 238 khai minh bạch. Nhưng số lượng tiếp nhận hàng năm quá ít, trung tâm phải chịu áp lực người bệnh ngoài cộng đồng rất lớn; Nhiều trường hợp rất bức xúc gây án hoặc đe doạ gây án, gia đình có hoàn cảnh khó khăn không thể trông nom nuôi nấng ở bệnh viện, đến trung tâm cũng không giải quyết được. Thẩm quyền tiếp nhận đối tượng chưa rõ ràng; Hồ sơ của đối tượng làm đa phần đều sai và không đủ, đa số phải làm đi làm lại nhiều lần do không được hướng dẫn. Nguyên nhân là do cơ chế chưa phù hợp với tình hình thực tế; cầu vượt quá cung, điều kiện cơ sở vật chất của trung tâm thì có giới hạn, đặc biệt là nơi ăn chốn ở và điều kiện phục vụ. Vấn đề giải quyết đầu ra còn vướng mắc, khó khăn vì thế tỷ lệ vào điều dưỡng luân phiên chưa được nhiều. * Quá trình quản lý và điều trị: Về cơ bản trung tâm phân vùng quản lý người bệnh phù hợp với hình thái bệnh tật và đặc điểm giới tính, giao động như sau: Vùng kích động, sa sút 30%; Vùng PHCN bệnh nhân nam 40%; Vùng PHCN bệnh nhân nữ 30%. Tối đa là 3 bệnh nhân một phòng, nơi ăn ở tương thích với đặc điểm từng nhóm; Công tác tự quản và kiểm tra vật cứng tương đối tốt, có độ an toàn cao. Tuy nhiên thời gian biểu sinh hoạt của bệnh nhân chưa rõ ràng. Bệnh nhân kích động, sa sút 1/2 thời gian trong ngày không tham gia lịch sinh hoạt cụ thể nào, bệnh nhân ổn định thời gian cũng chưa được khép kín. * Quá trình điều trị: Đối tượng vào trung tâm bệnh chính đều đã nặng và mãn tính. Ngoài ra đa số đều mắc các bệnh đa khoa kèm theo. Nên công tác điều trị gần như quan trọng bậc nhất. Có rất nhiều triệu chứng cùng trên một bệnh nhân; Đa số ở giai đoạn mất bù, sự tiếp cận điều trị đơn độc ít đạt hiệu quả mong muốn, liều thuốc để đạt kết quả phải cao, tình trạng kháng thuốc (khoảng 20%) và biến chứng nhiều, thời gian điều trị dài và chậm hồi phục, cũng như thiếu sót do bệnh và tổn hại kinh tế nhiều hơn. Người bệnh sau khi được khám phân loại tại phòng khám bệnh ban đầu, được chuyển tới vùng quản lý thích hợp, theo nghiên cứu của chúng tôi thì 100% vào khoa điều trị bệnh 239 nhân nặng. Tại đây người bệnh được điều trị toàn diện; Hoá dược kết hợp tâm lý, choáng điện khi có chỉ định; Dùng liều ATK tấn công, điều chỉnh dần các rối loạn. Các bệnh đa khoa như tiết niệu, đường ruột, ngoài da được điều trị bằng các loại thuốc nam do trung tâm bào chế; kết hợp các loại thuốc nhằm nâng đỡ cơ thể. Qua nhóm nghiên cứu chúng tôi thấy: Thời gian điều trị từ khi vào đến khi ổn định là khoảng 3 tháng; Hiện tại thời điểm nghiên cứu, 21 bệnh nhân thì 18 bệnh nhân đã được chuyển ra các khoa PHCN quản lý mở, tham gia các loại hình PHCN; Còn 3 bệnh nhân do có hoang tưởng dai dẳng, mới vào và chưa yên tâm điều dưỡng. Những bệnh nhân còn có các rối loạn thì không trầm trọng và không liên tục. Các bệnh đa khoa nếu so sánh với biểu 2 thì chỉ còn một số viêm đại tràng mãn tính hay tái phát và một số còn lệ thuộc Nicotin. Bệnh nhân đã tạm ổn định về tâm thần và sức khoẻ sẽ được điều trị bằng liều thuốc duy trì chống tái phát cơn, đồng thời khắc phục nốt những thiếu sót do quá trình bệnh lý đem lại. Những bệnh nhân này được khám bệnh toàn diện theo định kỳ 2 lần/tuần và được điều chỉnh liều thuốc. Theo nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ tái phát cơn ở trung tâm là 2 - 3%/năm, thời gian điều trị ổn định trong trường hợp vượng cơn là 10 - 12 ngày. Số bệnh nhân phải điều chỉnh thuốc thường xuyên rất ít (6%) chủ yếu là rơi vào những trường hợp đáp ứng thuốc kém và thể tiến triển liên tục. 24% bệnh nhân về mùa hè sẽ được điều chỉnh thuốc tăng lên và mùa đông thì ngược lại. 2% bệnh nhân phải uống thuốc vào bữa ăn là những bệnh nhân hay bỏ thuốc và rất khó kiểm soát khi uống thuốc. * Qui trình quản lý, điều trị tại trung tâm tương đối bài bản, khoa học, có phác đồ điều trị cho từng thể. áp dụng được nhiều phương pháp điều trị, người bệnh được điều trị kết hợp chăm sóc toàn diện, tự túc được những bài thuốc nam thông thường và pha chế được một số hoá chất đưa vào sử dụng có hiệu quả. Đa số các trường hợp đều ổn định, dự phòng tái phát cơn tốt, tỷ lệ tái phát cơn thấp, thời gian điều trị tấn công ngắn. Đa số các bệnh nhân đã qua được giai đoạn kích động và xác định được phác đồ điều trị thích hợp, cách phân chia liều trong ngày và sự dung nạp thuốc. Tại trung tâm luôn duy trì tỷ lệ ổn định tâm thần và sức khoẻ là trên 70%, tỷ lệ này có thể tham gia thường xuyên các loại hình PHCN. Với số tiền khoảng 216 triệu đồng/năm, về cơ cấu thuốc và các vật tư dạng thuốc được trung tâm sử dụng như sau: 240 - Thuốc chuyên khoa 65% - Thuốc thường và vật tư dạng thuốc 32% - Hoá chất 3% * Vấn đề điều trị: Kinh phí cho điều trị chưa được sự quan tâm đúng mức và chưa tương xứng với hình thái bệnh tật; Việc phục vụ người bệnh ở đây còn hiện tượng "quen mắt", tầm thường hoá các triệu chứng của bệnh nhân, do người bệnh nằm lâu dài dần thành bình thường. Bệnh nhân quen lâu dài, làm cho nhân viên mất đi cảm xúc và những phong cách phục vụ nhiệt tình, lịch sự. Kỹ năng của công tác tâm lý giáo dục, can thiệp tâm lý xã hội để bệnh nhân nhận thức được bệnh tật còn yếu, chưa thực sự "vô trùng tâm lý", chưa có sự thống nhất một mệnh lệnh đối với bệnh nhân. Chính vì vậy chưa tạo được sự phối hợp tốt giữa thầy thuốc và người bệnh, nhất là trong lúc làm các thủ thuật. * Nguyên nhân: Sự đầu tư cho lĩnh vực y tế nói chung và điều trị nói riêng còn ít, chưa tương xứng, chưa được coi trọng đúng mức. Trình độ cán bộ, đặc biệt ở bộ phận phục vụ trực tiếp am hiểu về chuyên môn, đặc điểm tâm lý người bệnh chưa cao. Tỷ lệ mắc các bệnh kèm theo còn cao; 3.2. Đánh giá qui trình phục hồi chức năng Để đánh giá về mức độ chúng tôi xây dựng và dựa vào thang đánh giá sau: - Rối loạn bản năng ăn uống: ăn bốc, không đưa thìa đũa thì không biết lấy, ăn nhiều vô độ hoặc không ăn, lấy của người bên cạnh để ăn, ăn phải ép bón. - Kém chăm sóc cá nhân: Không chịu tắm rửa, vệ sinh thường xuyên hoặc phải nhắc nhở nhiều lần. - Chậm chạp, vận động kém: Lười nhác, phải thúc giục mới chịu tham gia PHCN. - Bị động thiếu sáng kiến: Chỉ biết làm một việc sau khi đã được hướng dẫn, lao động phải có cán bộ hướng dẫn cụ thể. - Giảm rõ rệt hiệu suất lao động: Năng suất, chất lượng lao động bị hạn chế; Ngày công, giờ công không đảm bảo. - Rối loạn hoạt động nghề nghiệp: Khi gợi ý hoặc tạo điều kiện trở lại hoạt động nghề cũ người bệnh không hào hứng, còn rối loạn. 241 Tỷ lệ đối tượng giảm hiệu suất lao động là tuyệt đối, rối loạn hoạt động nghề nghiệp ở mức 81% nhưng tương đương 100% do chỉ có 96/119 đối tượng có nghề rõ ràng; Còn các rối loạn khác đều ở mức độ vừa và nặng. Quá trình PHCN ở trung tâm gần như song song với quá trình điều trị, người bệnh được quản lý mở, được PHCN từ đơn giản đến phức tạp, hình thức thì phong phú, Từ những công việc đơn giản nhất như: Đi vệ sinh, rửa tay trước khi ăn, cầm thìa đũa, tự vệ sinh cá nhân, vệ sinh nội cảnh buồng bệnh đến các liệu pháp sinh hoạt xem báo, nghe thời sự, xem ti vi, thể dục thể thao văn nghệ Các liệu pháp lao động, hướng nghiệp cũng đa dạng hình thành các tổ tự quản như: Trồng trọt, chăn nuôi, nề, mộc, mây tre đan và một số các dịch vụ khác. Các rối loạn sau khi PHCN được cải thiện rõ rệt, cả về mức độ cũng như số lượng. Các rối loạn nặng còn rất ít và không thường xuyên xuất hiện (chỉ khi có dấu hiệu tái vượng cơn). Các tập tính và thói quen tốt được hình thành, nhiều khi như một phản xạ có điều kiện, ví dụ: Đến giờ ăn cơm là rửa tay, ngủ dậy là gấp chăn màn, buổi sáng là đi tập thể dục, ý thức và tự giác trong lao động PHCN v.v... 3.3. Đánh giá kết quả tái thích ứng xã hội và tái hoà nhập cộng đồng * Đánh giá kết quả tái thích ứng xã hội: Với đặc điểm là bệnh nhân mãn tính quản lý, nuôi dưỡng, điều trị lâu dài liệu pháp thích ứng xã hội là cực kỳ quan trọng; Liệu pháp này làm cho người bệnh trở lại cuộc sống bình thường của xã hội, khôi phục các thói quen sinh hoạt, gắn kết và khôi phục lại các mối quan hệ giữa người bệnh và gia đình, tạo điều kiện tốt cho người bệnh lúc ra viện thích nghi ngay được với cuộc sống xã hội. Vì bệnh nhân tâm thần mãn tính có nhiều thiếu sót, có khuynh hướng thoát ly thực tế xã hội, ngại tiếp xúc với mọi người xung quanh, họ mặc cảm sống thu mình vào thế giới bên trong. Đây là một công việc rất khó khăn và phức tạp, đòi hỏi phải kiên trì, bền bỉ, khoa học thì mới đạt được kết quả cao. Để giải quyết cho người bệnh về tái thích ứng xã hội tại nhà, trung tâm cơ bản dựa trên cơ sở: - Nhận thức được, tự phục vụ được bản thân, có tình cảm với gia đình và xung quanh 242 - Không còn kích động đập phá và rối loạn tư duy - Thuốc chuyên khoa đã xác định được liều cố định - Thể lực đảm bảo, không có các bệnh cấp tính, mãn tính nguy hiểm - Gia đình đồng ý đưa về, hoàn cảnh đảm bảo, cam kết đưa đến đúng hạn - Được Bác sỹ điều trị đồng ý và lãnh đạo đơn vị cho phép * Đánh giá kết quả tái hoà nhập cộng đồng: Việc đưa người bệnh ở trong các trung tâm BTXH trở lại sống với cộng đồng xã hội là rất khó khăn và đặc biệt khó khăn hơn nữa khi người bệnh đó lại là tâm thần mãn tính. Tại trung tâm mỗi năm trung bình cho 2% đến 4% bệnh nhân trở lại sống với gia đình và xã hội, những trường hợp này tâm thần đã ổn định dài ngày (thường trên 5 năm), sức khoẻ tốt, đã được cho đi phép thử nghiệm nhiều lần, có ý thức và tự giác sinh hoạt và được Hội đồng chuyên môn kết luận có thể ổn định lâu dài. Qua điều tra những bệnh nhân trung tâm ch o về tái h oà n h ập tron g 1 0 năm trở lại đây cho thấy: Các thông số điều tra n % Số bệnh nhân tái hòa nhập cộng đồng 20 100 ý kiến của gia đình cho tái hòa nhập Đồng ý 15 75 Không đồng ý 2 10 Khác 3 15 Thời gian hòa nhập cộng đồng 1 năm 3 15 1 – 3 năm 2 10 3 – 5 năm 2 10 Trên 5 năm 13 65 Quá trình điều trị sau khi hòa nhập cộng đồng Đi khám thường xuyên 8 40 Khi có dấu hiệu bất thường mới đi khám 9 45 Không đi khám 3 15 Tự giác uống thuốc theo đơn 13 65 Phải nhắc nhở 2 10 Phải ép hoặc không uống 5 25 Quá trình làm việc sau hòa nhập Duy trì nghề cũ 3 15 Thay đổi nghề mới 6 30 Giúp việc gia đình 8 40 Không làm gì 3 15 Chế độ trợ cấp sau khi tái hòa nhập Có chế độ trợ cấp theo NDD67 và các chế độ khác 17 87 Không có gì 3 13 Số bệnh nhân phải tiếp nhận lại 2 10 243 Đa số các bệnh nhân về tái hoà nhập đều được các gia đình đồng ý, chúng tôi đánh giá mức độ đồng ý dựa trên đơn tự nguyện xin cho người bệnh về gia đình. Chủ yếu khi về người bệnh phụ giúp gia đình như nội trợ, làm vườn, chăn nuôi, làm nông nghiệp, một số được con cháu đón về để phụng dưỡng lúc tuổi già. 52% bệnh nhân sau khi tái hoà nhập được hưởng trợ cấp theo Nghị định 67 ở các mức độ khác nhau, nhưng đều thấp hơn mức sinh hoạt phí hưởng ở trung tâm; 35% hưởng tiếp các chế độ khác như hưu trí, tuất, mất sứcsố còn lại chưa được hưởng chế độ gì. Qua điều tra bằng cách hỏi trực tiếp các gia đình có người bệnh về tái hoà nhập cộng đồng về một số các kỹ năng cho thấy mức độ phục hồi không được bằng ở trung tâm nhưng mức độ sa sút cũng ít. STT Các kỹ năng Lúc về 6 tháng sau 1 năm sau 1 n % n % n % Quan hệ xã hội Bình thường 14 70 14 70 13 65 Giảm 4 20 4 20 5 25 Không quan hệ 2 10 2 10 2 10 2 Lao động Khôi phục nhiều 13 65 11 55 8 40 Giảm ít 3 15 5 25 6 30 Giảm nhiều 1 5 1 5 1 5 Không làm được 3 15 3 15 5 25 3 Hòa nhập xã hội Hòa nhập tốt 10 50 10 50 8 40 ít hòa nhập 7 35 7 35 7 35 Không hòa nhập 3 15 3 15 5 25 4 Quan hệ gia đình Hòa hợp 20 100 20 100 19 95 Mâu thuẫn 0 0 0 0 1 5 5 Chăm sóc bản thân Chú ý 14 70 14 70 12 60 ít chú ý 5 25 5 25 5 25 Không chú ý 1 5 1 5 3 15 Tỷ lệ người bệnh ở trung tâm được về tái hoà nhập cộng đồng hàng năm là không nhiều, chưa bài bản và kế hoạch, lộ trình cụ thể, chưa ràng buộc được trách nhiệm của gia đình người bệnh và địa phương. Vấn đề sau khi người bệnh về gia đình cũng ít được quan tâm chú ý trên các phương diện như phát hiện sớm bệnh tật, tạo điều kiện cho người bệnh trong sinh hoạt và hoà nhập cộng đồng Nguyên nhân: - Do cơ chế chưa phù hợp, chưa có chủ trương mở về công tác này. Khi người bệnh tâm thần mãn tính đã được điều trị, PHCN ổn định cho về tái hòa nhập cộng đồng thường không có chế độ gì, hoặc có cũng ở mức rất thấp 244 - Trách nhiệm của gia đình và địa phương chưa cao, phối hợp chưa tốt. Còn có ấn tượng xấu và mặc cảm với người bệnh; - Một số khác tâm thần và sức khoẻ đã ổn định có thể về sống tái hoà nhập được thì gia đình lại không còn người thân. Song vấn đề đưa người bệnh về gia đình được hay không? ổn định lâu dài hay không còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Trong đó yếu tố cơ bản là gia đình và xã hội có chấp nhận và tạo điều kiện không, có uống thuốc đều hay không? ai theo dõi giám sát; Ngoài ra còn yếu tố về kinh tế, môi trường sống, chế độ nghỉ ngơi, cường độ lao động đều ảnh hưởng tới việc tái hoà nhập của người bệnh tại trung tâm. Chương II HOàN THIệN QUY TRìNH ĐIềU TRị, PHCN, TáI HòA NHậP CộNG ĐồNG CHO NGƯờI BệNH TÂM THầN MãN TíNH 1. Quan điểm của Đảng, Nhà nước và cơ sở khoa học về Điều dưỡng người bệnh tâm thần mãn tính 1.1. Quan điểm của Đảng và Nhà nước - Ngay từ văn kiện đại hội Đảng toàn quốc lần thứ IX đã nêu: "Cùng với đẩy mạnh phát triển kinh tế, Đảng ta chủ trương giải quyết tốt các vấn đề xã hội. Coi đây là một chiến lược thể hiện bản chất ưu việt của chế độ ta. Thực hiện các chính sách xã hội hướng vào phát triển và lành mạnh hoá xã hội. Thực hiện chính sách ưu đãi xã hội nâng cao chất lượng dân số chăm sóc sức khoẻ nhân dân. Nâng cao tính công bằng và hiệu quả trong tiếp cận và sử dụng các dịch vụ chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân, tích cực phòng chống các bệnh không do nhiễm trùng". - Luật bảo vệ sức khoẻ Nhân dân trong đó có những chương, những điều dành riêng cho việc chữa trị, PHCN người tâm thần - Pháp lệnh về người tàn tật - Nghị định 55/1999/NĐ-CP ngày 10/7/1999 của Chính phủ qui định chi tiết thi hành một số điều của pháp lệnh về người tàn tật; Trong 245 đó qui định "đối với người tâm thần thể nặng, đã qua chữa trị dài ngày, được cơ quan y tế có thẩm quyền giám định là mãn tính và có hành vi nguy hiểm cho xã hội, thì cơ quan y tế lập hồ sơ, bệnh án theo qui định, chuyển đến cơ sở xã hội nuôi dưỡng tập trung". - Nghị định 67/2007/NĐ-CP ngày 13/4/2007 của Chính phủ qui định về chính sách trợ giúp các đối tượng Bảo trợ xã hội. - Nghị định 68/NĐ-CP ngày 30/5/2008 của Chính phủ qui định về điều kiện, thủ tục thành lập, tổ chức và giải thể các cơ sở Bảo trợ xã hội. Với việc kịp thời đề ra các chủ trương và các chính sách, chế độ đãi ngộ người tàn tật nói chung và người bệnh tâm thần nói riêng. Không chỉ thể hiện sự đúng đắn với công tác xã hội mà còn thể hiện sự quan tâm sâu sắc của Đảng, Nhà nước ta đối với công tác này. Điều đáng ghi nhận là những chủ trương, văn bản đó đã tạo điều kiện cho các cơ quan đoàn thể quần chúng, các tổ chức xã hội triển khai xã hội hoá công tác này đạt hiệu quả. 1.2. Cơ sở khoa học: - Liên quan đến bộ mặt đất nước, đến bản chất chế độ, đến nhân quyền, dân chủ, bình đẳng, tiến bộ xã hội. - Đất nước đang bước vào kinh tế thị trường và hội nhập kinh tế quốc tế, các vấn đề xã hội phát sinh và cần phải giải quyết. - Tâm thần mãn tính là một thể bệnh nặng và được xác định là người tàn tật nặng; Do vậy rất cần được điều trị, chăm sóc và PHCN những chức năng đã bị sa sút, bị khiếm khuyết. - Việc điều trị, PHCN cho bệnh nhân tâm thần mãn tính cần phải có thời gian dài; Mặt khác các gia đình có người bệnh hầu như là khó khăn và nghèo đói, không có điều kiện chăm sóc, phục vụ người bệnh ở giai đoạn nặng. - Người bệnh không muốn bị phân biệt, đối xử; Từ chỗ đang là gánh nặng cho gia đình, xã hội trở lại sống có ích. - Nhu cầu thực tế của xã hội và hiệu quả từ những mô hình. Đặc biệt là giảm gánh nặng cho gia đình, xã hội, tránh được những hiểm hoạ cho cộng đồng. 246 2. Hoàn thiện qui trình tiếp nhận, quản lý và điều trị 2.1. Hoàn thiện qui trình tiếp nhận: - Xác định đối tượng - Hoàn thiện bộ hồ sơ quản lý theo chuẩn * Đơn xin vào cơ sở BTXH của gia đình, người thân, người giám hộ có đề nghị của UBND xã, phường, thị trấn nơi đối tượng cư trú * Sơ yếu lý lịch (người nhà làm thay) có xác nhận của UBND cấp xã * Giấy khai sinh (bản sao) * Giấy tờ chứng minh thuộc loại đối tượng nào * ảnh 4 x 6 cm 4 chiếc (2 ép plastic) * Bệnh án chuyên khoa tâm thần (sao) hoặc bản kết luận xác định là tâm thần m•n tính của tuyến y tế chuyên khoa * Công văn đề nghị của phòng Lao động - Thương binh và Xã hội Huyện, Thị * Công văn của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội - Xác minh: Sau khi nhận được hồ sơ của đối tượng, trung tâm cử cán bộ có trình độ chuyên khoa tâm thần đi xác minh cụ thể và làm việc với địa phương. - Ra quyết định: Cơ quan quản lý cấp trên nên giao chỉ tiêu hàng năm, uỷ quyền cho Giám đốc trung tâm sàng lọc đối tượng quyết định cho vào, ổn định cho ra, sau đó thực hiện chế độ báo cáo. - Thủ tục tiếp nhận 2.2. Hoàn thiện quy trình quản lý, điều trị - Quy trình quản lý: Quản lý người bệnh tâm thần mãn tính đòi hỏi phải có nhiều chương trình hoạt động, hướng dẫn cho người bệnh, làm sao đảm bảo bệnh nhân không có thời gian rỗi, bệnh nhân hoạt động, tập luyện theo một lịch điều hành chung của nhân viên. Lịch mùa đông thì muộn hơn so với lịch mùa hè 30'. Nếu bệnh nhân đang trong giai đoạn điều trị tích cực thì thời gian trên chủ yếu là điều trị. Đối với cán bộ, viên chức cần có những nội qui, qui định cụ thể, phân công rõ trách nhiệm cho từng người, đặc biệt là quản lý từng buồng bệnh, từng vùng quản lý và từng bệnh nhân. 247 - Qui trình và các phương pháp điều trị: Đầu tiên phải xác định mục đích điều trị bệnh tâm thần mãn tính giúp cho người bệnh có được một trạng thái tâm thần ổn định, từ đó có thể thích ứng với môi trường xã hội, phục hồi các khả năng lao động và sinh hoạt hàng ngày. Thứ đến là phải điều trị toàn diện, phục hồi sức khoẻ. Phải điều trị đúng bệnh, thể bệnh, giai đoạn bệnh, các rối loạn chủ yếu của bệnh trên người bệnh cụ thể. Phải sử dụng tổng hợp các phương pháp điều trị như hoá dược, liệu pháp tâm lý, liệu pháp nhận thức - Liệu pháp hoá dược: Đây là liệu pháp thông dụng nhất và có hiệu quả tức thì. Không có được công thức về liều thuốc ATK chung cho tất cả mọi người bệnh, bởi đặc tính dung nạp liên quan đến nhiều yếu tố: - Tuổi, giới - Tình trạng chung của cơ thể - Tình trạng dinh dưỡng hiện tại - Các bệnh lý cơ thể kèm theo - Trạng thái bệnh lý hiện tại - Đã dùng thuốc ATK ra sao? - Yếu tố di truyền - Liệu pháp choáng điện: - Choáng điện là cho một dòng điện từ máy sốc điện có một điện thế, một cường độ, một thời gian nhất định qua não gây một cơn co giật kiểu động kinh. Người bệnh mất ý thức trong một thời gian ngắn, sau đó tỉnh dần lại. Nhằm điều trị bệnh nhân tâm thần mà không gây tổn hại cho não - Chỉ định: Chán ăn tâm thần, hội chứng căng trương lực bất động, trầm cảm nặng có ý tưởng và hành vi tự sát, hoang tưởng dai dẳng trường diễn, kích động dữ dội, kém đáp ứng với ATK. Đơn sốc thường là ngày một lần và dưới 7 ngày - Chống chỉ định: Trên 60 tuổi, cao HA, H/C tăng áp lực nội sọ, bệnh tim mạch, lao phổi, bệnh về khớp 248 - Liệu pháp nhận thức: Thầy thuốc nên tiếp xúc nhiều lần với bệnh nhân, mỗi lần tiếp xúc thời gian ngắn, tiếp xúc nhiều lần để nắm được diễn biến của bệnh tình (thời gian ngắn để bệnh nhân đủ trình bày về bệnh không đi vào các thắc mắc vụn vặt). Giải thích cho bệnh nhân thấy được các sai lầm, không logic trong các giả định, trong các sơ đồ tư duy của bệnh nhân, phân tích rõ các mối liên quan giữa tư duy, cảm xúc, hành vi tác phong. - Liệu pháp hành vi: Việc điều trị hành vi song song với các kỹ thuật điều trị nhận thức và được thể nghiệm làm thay đổi các nhận thức méo mó, không thích hợp. Giúp bệnh nhân hiểu được tính không logic của các giả định trong nhận thức của họ. - ám thị và thư giãn: Phương pháp thư giãn luyện tập áp dụng cho các bệnh nhân hợp tác với thầy thuốc, rối loạn chức phận. Có một phòng riêng yên tĩnh, có thể làm cho nhiều người. Luyện tập thư giãn rất tốt cho hoạt động về tâm thần khi đã ổn định, nhất là các trường hợp loạn thần chức năng. Chỉ định của các phương pháp tâm lý là khá rộng và hầu như bao gồm các bệnh lý tâm thần. Nhưng trong bệnh nhân tâm thần mãn tính phải kết hợp với các phương pháp điều trị khác (như hoá dược). - Chống lại tâm lý thiệt thòi bằng thể hiện: Lòng yêu thương người bệnh; tôn trọng người bệnh. - Bình thường hóa các triệu chứng tâm thần: - Chống lại biểu hiện quen mắt: Duy trì tốt chế độ y lệnh, bệnh phòng; Tổ chức nhiều hình thức hoạt động tạo ra sự mới lạ; Luân phiên nhiệm vụ các nhân viên y tế, để nhân viên thấy có sự mới mẻ; Chuyên môn hóa nghiệp vụ nhưng phải đa khoa hóa các lĩnh vực - Xây dựng những định hình hành động và tâm lý nhiều lần 3. Hoàn thiện phương pháp PHCN cho người bệnh Muốn làm tốt công tác PHCN trước hết phải phân nhóm người bệnh và xây dựng được những nội dung, phương pháp của các liệu pháp phục hồi. 249 3.1. Phân nhóm * Nhóm I bệnh nhân sa sút và tâm thần chưa ổn định (sa sút độ III và IV): Nhóm này thường chiếm tỷ lệ khoản 25 - 30% ở các trung tâm tâm thần. Chủ yếu là phục hồi các chức năng vận động như thư giãn luyện tập, mát xa, tập đa năng, xem ti vi. * Nhóm II trung gian (sa sút độ II): Nhóm này là những bệnh nhân vừa qua giai đoạn điều trị tấn công, tâm thần ổn định, thuốc chuyên khoa đã xác định được liều cố định, nhưng sức khỏe còn yếu, các kỹ năng xã hội chưa được trang bị (thường mới từ khoa điều trị ra các khoa PHCN). * Nhóm III bệnh nhân ổn định (sa sút độ I): Nhóm này thường là số lượng lớn, cho lao động phục hồi chức năng hướng nghiệp có hệ thống, phù hợp với sức khoẻ, tình trạng tâm thần và sở trường của họ. 3.2. Nội dung và các phương pháp PHCN - Tổ chức sinh hoạt giải trí, cung cấp những điều kiện cần thiết cho sinh hoạt của người bệnh như một người bình thường; - Tổ chức cho người bệnh sinh hoạt có giờ giấc; - Tổ chức cho người bệnh tiếp xúc với xã hội bên ngoài như đi tham quan, đi lao động ở một xưởng thủ công, xí nghiệp may theo hình thức sáng đi trưa về hoặc sáng đi chiều về; - Liệu pháp lao động. * Mục đích lao động: + Bảo tồn, tái tạo những chức năng tâm thần đã bị bệnh tật làm tổn hại. Lao động liệu pháp phát huy được mọi khả năng hoạt động của bệnh nhân, bắt buộc bệnh nhân phải suy nghĩ, phân tích, tổng hợp và phát huy sáng kiến để làm ra sản phẩm. + Lao động làm cho người bệnh quên cảm giác đau đớn, khó chịu do các hoang tưởng, ảo giác gây ra; Bớt lo lắng bệnh tật, không còn suy nghĩ miên man. + Lao động làm cho người bệnh gắn liền với tập thể, với xã hội và cuộc sống; Cảm thấy mình vẫn có ích cho xã hội. + Lao động đưa người bệnh từ chỗ ăn không ngồi rồi, đi lang thang, phá phách vào các hoạt động có ích, xây dựng quan hệ tốt giữa người bệnh với người bệnh, người bệnh với nhân viên 250 * Nguyên tắc tổ chức lao động: + Bệnh nhân có trình độ cao làm việc mang tính chất phán đoán, phân tích, bệnh nhân trình độ thấp lao động hướng đến sự thuần tuý + Lao động lúc đầu phải có cán bộ hướng dẫn, nếu là lao động tập thể phải có tổ trưởng, thành lập tổ tự quản, có động viên, thi đua khen thưởng và người bệnh được hưởng kết quả lao động của mình. + Lao động chủ yếu là lao động sản xuất, tiến hành từng bước từ dễ đến khó, từ đơn giản đến phức tạp, từ ít đến nhiều + Đảm bảo an toàn trong lao động, chống trốn, đánh nhau, sảy ra tai nạn * Cách thức tổ chức lao động: + Ngay từ khi bệnh nhân vào khai thác xem nghề nghiệp trước đây làm gì, có sở trường gì, làm tốt việc gì? + Chủ yếu hướng nghiệp cho bệnh nhân lao động theo hướng giúp việc gia đình, lao động sản xuất, lao động giản đơn, + Hình thành các tổ tự quản, có tổ trưởng, tổ ít nhất cũng phải hai người như tổ bảo vệ, tổ chăn nuôi, tổ giặt, tổ nề, tổ mộc, trồng hoa... + Trong lao động có bình công A, B, C 4. Các giải pháp tái thích ứng, tái hoà nhập với gia đình, cộng đồng xã hội Tái thích ứng xã hội và tái hoà nhập cộng đồng cho người tâm thần mãn tính là PHCN ở mức độ cao. Muốn làm tốt công tác này phải lập được qui trình, từng bước phân loại, theo dõi thử nghiệm. * Bước một: Phân vùng quản lý, chia nhóm thích hợp * Bước hai: Theo dõi * Bước ba: Thử nghiệm * Bước bốn: Đưa về gia đình * Bước năm: Giám sát, tư vấn 5. Kiện toàn đội ngũ cán bộ và bổ xung cơ sở vật chất 5.1. Kiện toàn đội ngũ cán bộ: * Về định biên: Căn cứ số lượng bệnh nhân và phân cấp chăm sóc để xác định khối lượng chăm sóc hàng ngày. Thí dụ một trung tâm có 45 251 bệnh nhân, trong đó có 10 bệnh nhân chăm sóc cấp III, 30 bệnh nhân chăm sóc cấp II và 5 bệnh nhân chăm sóc cấp I. * Về chất lượng cán bộ: - Đối với các y bác sỹ tham gia điều trị phải ít nhất tốt nghiệp chuyên khoa định hướng chuyên ngành tâm thần trở lên, có như vậy họ mới khám, kê đơn, điều trị, điều chỉnh liều thuốc phù hợp theo từng thể bệnh được. - Những CBVC phục vụ trực tiếp phải được đào tạo để hiểu biết về bệnh tâm thần, đặc biệt là tâm lý; Được trau dồi kỹ năng, tinh thần, thái độ phục vụ người bệnh tránh tư tưởng "sợ" và "coi thường" bệnh nhân. Để hướng nghiệp dạy nghề cho đối tượng được tốt cũng cần có cán bộ kỹ thuật như chăn nuôi, trồng trọt, nấu ăn * Về chế độ đãi ngộ: - Phục vụ đối tượng tâm thần trong các trung tâm cực kỳ vất vả, rất mệt mỏi và căng thẳng đặc biệt là trong thường trực, CBVC vừa là thầy thuốc, nhân viên vừa là người thân của họ. Theo chúng tôi về chế độ đãi ngộ ít nhất cũng được bằng bệnh viện đa khoa cấp tỉnh. - Các trung tâm hầu hết là không có cơ quan quản lý chuyên môn cấp trên nên rất cần học tập kinh nghiệm, phương pháp quản lý tân tiến ở trong và ngoài nước. 5.2. Bổ sung cơ sở vật chất: Điều trị, PHCN đối với bệnh nhân tâm thần mãn tính đòi hỏi điều kiện kinh phí, cơ sở vật chất, trang thiết bị đồng bộ, đầy đủ. - Để khắc phục tình trạng khó khăn trong chẩn đoán sớm bệnh nhân mắc các chứng bệnh đa khoa và đưa người bệnh đi khám ở các tuyến y tế đa khoa gây nhiều phiền phức. - Trong PHCN lao động, chủ yếu là trồng trọt và làm nông nghiệp nên rất cần có diện tích đất đủ để canh tác, ít nhất là 30m2/bệnh nhân. - Một số loại hình vui chơi, giải trí, thư giãn, luyện tập phải đa dạng hơn; Một số nên bố trí lồng ghép vào nơi sinh hoạt của người bệnh để phục vụ trong giờ nghỉ ngơi. 252 6. Khuyến nghị về lộ trình thực hiện và chuyển giao kết quả nghiên cứu * Bệnh nhân tâm thần mãn tính xã hội như đã nghiên cứu ở trên là một bệnh cảnh lâu dài, tiến triển đi tới sa sút, mắc nhiều các bệnh nội khoa, nếu được điều trị, PHCN tốt thì có thể trở nên bình phục, ổn định hoặc giảm nhẹ các mức độ sa sút, kéo dài tuổi thọ, sống có ích, vì vậy: - Bệnh nhân cần phải được điều trị với một chế độ tài chính cung ứng thuốc men vật tư y tế thỏa đáng, không chỉ ngăn chặn tái phát tâm thần mà còn các bệnh nội ngoại khoa - Bệnh nhân cần có chế độ PHCN lâu dài và kiên trì, săn sóc toàn diện nên cần có nguồn kinh phí đảm bảo - Có chính sách, chế độ trợ cấp cho người tâm thần xã hội khi về gia đình nuôi dưỡng mà không có điều kiện, để đỡ một phần khó khăn cho gia đình - Có mối quan hệ với ngành y tế, quy định trách nhiệm quản lý của các bệnh viện tâm thần cấp tỉnh, trung tâm sẽ cấp sổ điều trị ngoại trú, bệnh nhân có thể dùng sổ này đến khám bệnh cấp thuốc tâm thần miễn phí tại các cơ sở y tế như việc quản lý các bệnh xã hội khác hiện nay. - Dần dần xây dựng mô hình bệnh viện tâm thần mãn tính có vào, ra với tỷ lệ nhất định. Trong thời gian ở trung tâm được Nhà nước nuôi, điều trị, PHCN miễn phí. - Kêu gọi sự hỗ trợ của xã hội: Các doanh nhân, các nhà xã hội, sự hợp tác quốc tế, giới thiệu các tổ chức phi chính phủ đến thăm và giúp đỡ cho các cơ sở tâm thần. Cho cán bộ (bác sỹ, quản lý) được đi tham quan, học tập các cơ sở PHCN tâm thần ở các nước có trình độ tiên tiến; Dự các hội nghị quốc tế về tâm thần học. * Với chu trình khép kín trong việc tiếp nhận, quản lý, điều trị, PHCN cho người bệnh tâm thần mãn tính nếu thực hiện tốt khoảng 3 dến 5 năm thì có thể tái hoà nhập cộng đồng được. ít nhất cũng có thể tự phục vụ được bản thân và sống có ích cho xã hội. Đối với mô hình này thì có nhiều ở các trung tâm BTXH trên toàn quốc nhưng do nhiều nguyên nhân chủ quan và khách quan nên chưa được bài bản, kết quả đối tượng được tiếp cận với toàn bộ mô hình này không nhiều. Chúng tôi cũng khuyến 253 nghị để công tác này có hiệu quả ngoài vai trò của các trung tâm thì vai trò của gia đình, vai trò của các tổ chức xã hội, của chính quyền địa phương cũng hết sức quan trọng. Chính những yếu tố này cũng giúp cho bệnh nhanh ổn định và ngăn ngừa bệnh tái phát. Do vậy phải có sự phối hợp tốt và có sự tư vấn giữa thầy thuốc và thân nhân người bệnh cũng như sự tạo điều kiện của các đoàn thể, ban ngành nơi người bệnh sinh sống. Với tâm thần phân liệt mãn tính thời gian ổn định hoà nhập tại cộng đồng bằng thời gian sống ở trung tâm cũng đã là thành công; Một số thể khác khi ổn định tái hoà nhập thì khả quan hơn. Trung tâm điều dưỡng PHCN tâm thần Việt trì hoàn thiện toàn bộ qui trình, tiến hành tổ chức tập huấn, trao đổi kinh nghiệm và thống nhất trong việc tiếp nhận, quản lý, điều trị, PHCN, tái thích ứng xã hội, tái hoà nhập cộng đồng với các trung tâm BTXH có đối tượng tâm thần mãn tính. KếT LUậN Việc tiếp nhận, quản lý, điều trị, PHCN, tái thích ứng xã hội, tái hoà nhập cộng đồng cho người tâm thần mãn tính phải mang tính nhân văn, khoa học và phải có quy trình, quy phạm rõ ràng. Có lộ trình, chuyển đổi dần dần từ chỗ nhà nước bao cấp hoàn toàn, điều dưỡng suốt đời sang chia sẻ trách nhiệm với gia đình, cộng đồng, Trong đó Nhà nước đóng vai trò chủ đạo. Qua nghiên cứu ở trung tâm điều dưỡng PHCN tâm thần Việt trì chúng tôi thấy phát huy được những nội lực và đạt được những thành tích đáng kể, đóng góp vào sự phát triển kinh tế-xã hội của đất nước. Tuy nhiên vẫn còn bộc lộ những mặt còn hạn chế, chất lượng phục vụ chưa cao. Vì vậy hoàn thiện toàn bộ một quy trình phục vụ người bệnh chuẩn, sẽ từng bước đáp ứng được nhu cầu, nhiệm vụ mới. Góp phần thực hiện thắng lợi mục tiêu "Dân giàu, nước mạnh, xã hội công bằng, dân chủ, văn minh" do Đảng ta khởi xướng. 254 Mục lục XÂY DựNG CHế Độ TIềN LƯƠNG ĐốI VớI LAO ĐộNG ĐƯợC ĐàO TạO THEO CáC CấP TRìNH Độ: CAO ĐẳNG NGHề, TRUNG CấP NGHề, SƠ CấP NGHề THEO QUY ĐịNH CủA LUậT DạY NGHề .................................................... 5 THựC TRạNG Và GIảI PHáP HOàN THIệN MÔ HìNH QUảN Lý NHà NƯớC Về DạY NGHề TRONG THờI Kỳ HộI NHậP Và PHáP TRIểN.................................................................... 40 CáC GIảI PHáP NÂNG CAO CHấT LƯợNG NGUồN LAO ĐộNG ĐI LàM VIệC ở NƯớC NGOàI ................................................ 54 THựC TRạNG Và GIảI PHáP PHáT TRIểN ĐộI NGũ GIáO VIÊN DạY NGHề GắN VớI NHU CầU Sử DụNG ................................................................................................................ 82 XÂY DựNG CHUẩN ĐầU RA CáC NGàNH ĐàO TạO TRìNH Độ ĐạI HọC SƯ PHạM Kỹ THUậT GIAI ĐOạN ĐếN 2020 ............................................................................................ 106 CáC GIảI PHáP THEO DõI, ĐáNH GIá SINH VIÊN SAU KHI TốT NGHIệP TRƯờNG ĐạI HọC SU PHạM Kỹ THUậT ...................................................................................................... 130 XÂY DựNG QUY TRìNH QUảN Lý AN TOàN - Vệ SINH LAO ĐộNG TRONG CáC LOạI HìNH DOANH NGHIệP ........................................................................................................... 158 TìNH HìNH LAO ĐộNG TRẻ EM - THựC TRạNG Và GIảI PHáP ...................................................................................................... 174 CáC GIảI PHáP THúC ĐẩY HợP TáC QUốC Tế SONG PHUƠNG Về LĩNH VựC LAO ĐộNG Và Xã HộI ........................ 195 255 NHữNG VấN Đề CƠ BảN CủA TRẻ EM TRONG BốI CảNH CÔNG NGHIệP HóA, HIệN ĐạI HóA Và HộI NHậP - THựC TRạNG Và GIảI PHáP ...................................................... 211 CƠ Sở Lý LUậN Và THựC TIễN Để HOàN THIệN QUI TRìNH ĐIềU TRị, PHụC HồI CHứC NĂNG Và TáI HòA NHậP CộNG ĐồNG CHO NGƯờI TÂM THầN MãN TíNH TạI CáC TRUNG TÂM ............................................................ 226