Xây dựng và thực hiện kế hoạch chăm sóc và phục hồi chức năng cho bệnh nhân đau cột sống thắt lưng do toát vị đĩa đệm

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau cột sống thắt lưng (CSTL) là một hội chứng thường gặp trên lâm sàng. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi và gây ảnh hưởng nhiều đến khả năng lao động, chất lượng cuộc sống của người bệnh. Theo các nghiên cứu thống kê, 80% người lớn ở các nước công nghiệp có ít nhất một lần đau CSTL trong cuộc đời. Sau tuổi 30, khoảng một nửa số người có những thời kỳ đau CSTL nặng, ảnh hưởng đến khả năng lao động và công việc. Ở Việt Nam tỷ lệ đau CSTL trong cộng đồng vào khoảng 11,2%. Đau CSTL cũng là một trong những bệnh có chi phí điều trị tốn kém, ảnh hưởng không chỉ đến cá nhân người bệnh mà còn cả gia đình người bệnh và xã hội, do tác động xấu của bệnh đến khả năng lao động, sản xuất, những phí tổn về tài chính liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp tới quá trình điều trị bệnh.Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) là nguyên nhân thường gặp gây ra các biểu hiện đau CSTL ở người bệnh. Do vậy, điều trị đau CSTL trong nhiều trường hợp liên quan đến các biện pháp tập trung vào việc giải quyết các triệu chứng bệnh liên quan đến bệnh lý TVĐĐ, trong đó có công tác điều dưỡng. Vì vậy chúng tôi viết chuyên đề này với 2 mục tiêu. 1. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng đau CSTL do TVĐĐ. 2. Xây dựng và thực hiện kế hoạch chăm sóc và phục hồi chức năng cho bệnh nhân đau CSTL do TVĐĐ. 2 CHƢƠNG 1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỘT SỐNG 1.1. Đại cƣơng [1], [7], [19], [23] Cột sống được cấu tạo bởi nhiều đốt sống nối liền nhau, kéo dài, uốn cong nhẹ từ xương chẩm đến xương cụt, là xương trụ cột của cơ thể. Cột sống bao bọc và bảo vệ tủy sống, hệ thần kinh tự chủ và chỉ huy mọi chức năng hoạt động, chuyển hoá, tuần hoàn, bài tiết. Cột sống là trung tâm của hệ xương, làm cột trụ, quyết định sự sống và sự vận động, của mọi động vật có xương sống. Nhìn nghiêng cột sống có 4 đoạn cong, từ trên xuống dưới gồm có: đoạn cổ cong ra trước; đoạn ngực cong ra sau; đoạn thắt lưng cong ra trước và đoạn cùng cụt cong ra sau. Cấu trúc các đoạn cong của cột sống để thích nghi với tư thế đứng thẳng của cơ thể người. A B C Hình 1: Cột sống: A. Nhìn phía trước B. Nhìn nghiêng C. Nhìn phía sau Thang Long University Library 3 Cột sống có từ 33 - 35 đốt sống xếp chồng lên nhau. 24 đốt sống trên rời nhau tạo thành: - 7 đốt sống cổ (cervicales vertebrac) ký hiệu từ C1 – C7. - 12 đốt sống lưng (thoracic vertebrae) ký hiệu từ D1 – D12. - 5 đốt sống thắt lưng (lumbar vertebrae) ký hiệu từ L1 – L5. - Xương cùng (sacrum) gồm 5 đốt sống dưới dính lại thành một tấm ký hiệu từ S1 – S5. Xương cụt (coccyx) có 4 hoặc 6 đốt cuối cùng rất nhỏ, dính lại với nhau, ký hiệu Co1 – Co6 và được dính vào đỉnh xương cùng. 1.2. Đặc điểm chung của các đốt sống Hình 2: Giải phẫu đốt sống Mỗi đốt sống gồm 4 phần: 1.2.1. Thân đốt sống (vertebral body) Hình trụ, có 2 mặt (trên, dưới) đều lõm để tiếp khớp với đất sống bên trên và dưới, qua đĩa sụn gian đốt. 1.2.2. Cung đốt sống (vertebral arch) Là phần xương đi từ 2 bên rìa mặt sau thân, vòng ra phía sau, quây lấy lỗ đốt sống, chia 2 phần: - Phần trước dính vào thân gọi là cuống nối từ mỏm ngang vào thân. Bờ trên và bờ dưới lõm vào gọi là khuyết của đốt sống. Khuyết của đốt sống trên và dưới hợp thành lỗ liên hợp (intervertebral foramen) để cho các dây thần k inh sống chui qua. - Phần sau là mảnh nối từ cuống đến gai đốt sống tạo nên thành sau của lỗ đốt sống. 4 1.2.3. Các mỏm đốt sống Mỗi đốt sống có 3 loại mỏm: - Mỏm ngang (transverse process): có 2 mỏm ngang từ cung đốt sống chạy ngang ra 2 bên. - Mỏm gai (spinous process): có 1 mỏm gai hay gai sống ở sau dính vào cung đốt sống. - Mỏm khớp (artícular process): có 4 mỏm khớp, hai mỏm khớp trên và 2 mỏm khớp dưới, nằm ở điểm nối giữa cuống, mỏm ngang và lá sống (các mỏm khớp sẽ khớp với các mỏm khớp trên và dưới nó). 1.2.4. Lỗ đốt sống (vertebral foramen) Lỗ nằm giữa thân đốt sống ở trước và cung đốt sống ở sau. Các lỗ của các đốt sống khi chồng lên nhau tạo nên ống sống. Trong ống sống chứa tủy sống. 1.3. Khớp của các đốt sống Khớp đốt sống là khớp thực thụ, có diện khớp là sụn, màng hoạt dịch, hoạt dịch và bao khớp. Bao khớp và đĩa đệm đều cùng thuộc một đơn vị chức năng thống nhất. Do vị trí của khớp đốt sống ở hướng đứng thẳng nên CSTL luôn có khả năng chuyển động theo chiều trước sau trong chừng mực nhất định. Ở tư thế ưỡn và gù lưng, các diện khớp cũng chuyển động theo hướng dọc thân. 1.3.1. Diện khớp - Là mặt trên và mặt dưới của thân đốt sống. - Sụn gian đốt: hình thấu kính lồi hai mặt, gồm nhiều các vòng sụn đồng tâm, giữa là nhân keo đặc. Sụn gian đốt rất đàn hồi. 1.3.2. Nối khớp - Dây chằng dọc trước: đi dọc phía trước cột sống từ củ hàm (ở mỏm nền xương chẩm) cho tới xương cùng (cùng I hay II). - Dây chằng dọc sau: đi dọc phía sau từ xương chẩm tới mặt trước xương cụt. - Dây chằng liên mảnh (dây chằng vàng): có 2 dây bám vào mặt trước của mảnh trên tới bờ trên mảnh dưới. Dây chằng này có tính chất đàn hồi. - Dây chằng liên gai và trên gai: đi từ mỏm gai trên tới mỏm gai dưới. - Dây chằng liên mỏm ngang: từ mỏm ngang trên tới mỏm ngang dưới. Thang Long University Library 5 1.3.3. Động tác của khớp Giữa hai đốt sống thì động tác rất hạn chế, nhưng cả cột sống thì động tác rất linh hoạt. Cột sống có thể vận động theo trục ngang, trục dọc và trục thẳng đứng. 1.4. Đĩa đệm 1.4.1. Cấu tạo Đĩa đệm được cấu tạo bởi 3 thành phần là nhân nhầy, vòng sợi và mâm sụn. + Nhân nhầy: được cấu tạo bởi một màng liên kết, hình thành những khoang mắt lưới chứa các tổ chức tế bào nhầy keo. Ở người trẻ các tế bào tổ chức này kết dính với nhau rất chặt làm cho nhân nhầy rất chắc và có tính đàn hồi cao. Ở người già thì các tế bào tổ, chức liên kết với nhau lỏng lẻo nên nhân nhầy kém tính đàn hồi. Bình thường nhân nhầy nằm ở trong vòng sợi. Khi cột sống vận động về một phía thì nó bị đẩy chuyển động dồn về phía đối diện, đồng thời vòng sợi cũng bị giãn ra. + Vòng sợi: gồm những vòng sợi sụn (fibro-caetilage) rất chắc chắn và đàn hồi đan vào nhau theo kiểu xoắn ốc. Ở vùng riềm của vòng sợi lại được tăng cường thêm một giải sợi. Giữa các lớp của vòng sợi có vách ngăn. Phần phía sau và sau bên của vòng sợi tương đối mỏng và được coi là điểm yếu nhất, nơi dễ xảy ra lồi và TVĐĐ. + Mâm sụn: gắn chặt vào tấm cùng của đốt sống, nên còn có thể coi là một phần của đốt sống. 1.4.2. Chiều cao của đĩa đệm Chiều cao của điĩa đệm thay đổi theo từng đoạn cột sống. Ở đoạn sống cổ khoảng 3 mm, đoạn ngực khoảng 5 mm, đoạn thắt lưng khoảng 9 mm, trừ đĩa đệm L5 - S1 thấp hơn đĩa đệm L4 - L5 khoảng 1/3 chiều cao. Chiều cao của đĩa đệm ở phía trước và phía sau chênh nhau tùy thuộc vào độ cong sinh lý của đoạn cột sống. Ở đĩa đệm L5 - S1 thì độ chênh này lớn nhất. 1.4.3. Vi cấu trúc của đĩa đệm Gồm nguyên bào sợi, tế bào sụn, và những tế bào nguyên sống, trong đó nước chiếm tới 80 - 85% (ở người trưởng thành). Colagen chiếm 44-51% trọng lượng khô của đĩa đệm. Mô của đĩa đệm có đặc điểm là mô không tái tạo, lại luôn chịu nhiều tác động do chức năng tải trọng và vận động của cột sống mang lại, cho nên đĩa đệm chóng hư và thoái hóa. 6 1.4.4. Thần kinh và mạch máu + Thần kinh: đĩa đệm không có các sợi thần kinh, chỉ có những tận cùng thần kinh cảm giác nằm ở lớp ngoài cùng của vòng sợi. + Mạch máu nuôi đĩa đệm: chủ yếu thấy ở xung quanh vòng sợi, còn ở trong nhân nhầy thì không có mạch máu. Sự nuôi dưỡng cho đĩa đệm chủ yếu nhờ sự thẩm thấu của chất dinh dưỡng. Việc cung cấp máu cho đĩa đệm bình thường chấm dứt hẳn ở thập niên thứ hai, sau đó dinh dưỡng đối với đĩa đệm là thông qua quá trình thẩm thấu. 1.5. Các dây thần kinh sống, sự tƣơng quan của tuỷ với cột sống Hình 3: Cặp dây thần kinh tủy sống 1.5.1. Các dây thần kinh sống Có 31 đôi dây thần kinh sống mỗi dây được cấu tạo bởi 2 rễ tách ra từ 2 sừng trước cà sau của tủy. Rễ trước vận động, rễ sau cảm giác (rễ sau có chỗ phình hình xoan nằm ngang gọi là hạch gai). Hai rễ chập lại (ở ngoài hạch gai) rồi chui qua lỗ liên hợp giữa các đốt sống tương ứng ra ngoài. Mỗi dây lại chia làm hai ngành: - Ngành sau chi phối cơ và da ở lưng. - Ngành trước tạo nên các đám rối thần kinh (đám rối cổ, cánh tay, thắt lưng, cùng và đám rối thẹn) và 12 đôi dây thần kinh liên sườn, chi phối cho da và cơ ở trước cổ, ngực, bụng và tứ chi. Thang Long University Library 7 1.5.2. Sự tương quan của ống sống, tủy sống và dây thần kinh sống Ống sống do các lỗ đốt sống ghép lại mà thành. Tủy sống là phần thần kinh trung ương nằm trong ống sống. Mỗi dây thần kinh sống muốn thoát ra khỏi lỗ liên hợp tương ứng thì phải chạy chếch một đoạn trong ống sống. Các dây thần kinh càng ở dưới thì đoạn chạy chếch càng dài. Vì vậy tổn thương của tủy không tương xứng với tổn thương ống sống. Nắm được mối liên quan này và các tổn thương lâm sàng ở cột sống có thể giúp nhận định được đoạn tủy bị tổn thương. Hình 4: Sơ đồ tương quan giữa rễ thần kinh, đĩa đệm và thân đốt sống 8 CHƢƠNG 2 BỆNH HỌC THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM 2.1. Đại cƣơng Hinh 5: Hình ảnh giải phẫu đốt sống và đĩa đệm Đĩa đệm gồm 3 thành phần: nhân nhầy, vòng sợi và mâm sụn. Đĩa đệm có thể đàn hồi và thay đổi hình dạng khi bị nén, do đó có khả năng làm giảm chấn động tới các thân đốt sống. TVĐĐ là tình trạng nhân nhầy đĩa đệm đốt sống thoát ra khỏi vị trí bình thường do đứt rách vòng sợi gây chèn ép vào ống sống hay các rễ thần kinh sống. Hướng của TVĐĐ có thể ra sau, lệch bên, vào lỗ ghép gây chèn ép rễ, dây thần kinh vùng cột sống thắt lưng. TVĐĐ cũng có thể ra trước hoặc vào thân đốt. Trong trường hợp này bệnh nhân (BN) có thể chỉ có hội chứng đau CSTL mạn tính. Thang Long University Library 9 Hình 6: Đĩa đệm bị thoát vị TVĐĐ thường tập trung ở các dạng chính là TVĐĐ đốt sống cổ và TVĐĐ đốt sống thắt lưng, đĩa đệm mất nước. Sơ đồ 1: cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm. 2.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh [6], [8], [9], [11], [13], [18] 2.2.1. Yếu tố chấn thương Là nguyên nhân hàng đầu. Trong đó chấn thương cấp tính, mạn tính và vi chấn thương đều là những nguyên nhân gây ra TVĐĐ. Tuy nhiên chấn thương gây ra TVĐĐ chỉ phát sinh khi BN bị bệnh lý hư xương sụn CSTL hoặc thoái hóa đĩa đệm. 10 2.2.2. Thoái hóa đĩa đệm Đĩa đệm có thể bị thoái hóa sinh lý (lão hóa) hay thứ phát đến một mức độ nào đó sẽ không chịu đựng được một lực chấn thương nhẹ hay một tác động của tải trọng nhẹ cũng có thể gây TVĐĐ. - Những yếu tố gây nên TVĐĐ: + Áp lực trọng tải cao. + Áp lực căng phồng của tổ chức đĩa đệm cao. + Sự lỏng lẻo trong từng phần với sự tan rã của tổ chức đĩa đệm. + Lực đẩy, nén ép, xoắn vặn quá mức vào đĩa đệm cột sống. Nói tóm lại có thể khái quát thoái hóa đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản, tác động cơ học là nguyên nhân khởi phát và sự phối hợp của hai yếu tố đó là nguồn phát sinh TVĐĐ. 2.2.3. Yếu tố dịch tễ học + Về giới: nam nhiều hơn nữ, thường chiếm tới 82%. + Tuổi: thường xảy ra ở lứa tuổi lao động từ 20 - 49 chiếm tới trên 90%. + Vị trí hay gặp: thường xảy ra ở đĩa đệm L4 - L5 và L5 - S1, do hai đĩa đệm này là bản lề vận động chủ yếu của cột sống. + Nghề nghiệp: đa số là những người lao động chân tay nặng nhọc. 2.3. Phân loại TVĐĐ 2.3.1. Phân loại theo sự liên quan với rễ thần kinh và tủy sống Rothman và Marvel đã chia TVĐĐ ra sau thành 3 loại: - Loại thoát vị trung tâm chủ yếu chèn ép tủy sống gây bệnh lý tủy. - Loại thoát vị cạnh trung tâm chèn ép cả tủy và rễ thần kinh gây ra bệnh lý tủy rễ. - Loại thoát vị cạnh bên còn gọi là thoát vị lỗ ghép chủ yếu chèn ép rễ thần kinh gây ra bệnh lý rễ. Cách phân loại này có ý nghĩa quan trọng trong lâm sàng. Thang Long University Library 11 2.3.2. Phân loại theo liên quan với dây chằng dọc sau Wegeber chia các TVĐĐ thành 2 loại: - Thoát vị nằm trước dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau còn nguyên vẹn chưa bị rách. - Thoát vị qua dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau bị rách, khối thoát vị chui qua chỗ rách vào trong ống sống. Wood chia TVĐĐ làm 4 loại, dựa trên sự tương quan giữa khối thoát vị với vòng sợi, và dây chằng dọc sau: - Loại 1: phồng đĩa đệm (normal bulge), vòng sợi chưa bị rách hết, nhân nhày vẫn còn nằm trong vòng sợi nhưng lệch vị trí. - Loại 2: lồi đĩa đệm hay dạng tiền thoát vị (protrusion), khối thoát vị đã xé rách vòng sợi nằm ở trước dây chằng dọc sau. - Loại 3: thoát vị thực thụ (extrusion), khối thoát vị đã chui qua dây chằng dọc sau, nhưng còn dính liền với phần nhân nhày nằm phía trước. - Loại 4: TVĐĐ có mảnh rời (sequestration). Ngoài ra còn có kiểu phân loại thoát vị theo vị trí: ra sau, ra trước, vào thân đốt (thoát vị Schmol). 2.4. Triệu chứng lâm sàng [6], [8], [9], [11], [13], [18], [22] Tuỳ theo vị trí đĩa đệm thoát vị có thể có các triệu chứng đặc trưng. 2.4.1. Đau Đau là dấu hiệu lúc nào cũng có và xuất hiện đầu tiên. Đau có thể từ cột sống cổ lan xuống hai tay hoặc đau từ CSTLlan xuống hai chi dưới tùy theo vị trí thoát vị ở lưng hay cổ. Đau giống như kéo căng một sợi dây, đau liên tục khi đứng, khi đi và có thể giảm khi nằm nghỉ nhưng không bớt hẳn, đau có thể không giảm khi uống thuốc. Đau thường tái phát nhiều lần, mỗi đợt kéo dài khoảng 1-2 tuần, sau đó lại ổn định. Có khi đau âm ỉ nhưng thường đau dữ dội, đau tăng khi ho, hắt hơi, cúi. Ngoài ra còn có cảm giác kiến bò, tê bì, kim châm tương ứng với vùng đau. Dần dần, đau trở nên thường xuyên, kéo dài hàng tháng nếu không được điều trị. 12 Người bệnh có tư thế ngay lưng hay vẹo về một bên để chống đau, cơ cạnh cột sống co cứng. Có trường hợp đau rất dữ dội và người bệnh phải nằm bất động về bên đỡ đau. Hình 7: Tư thế chống đau trong TVĐĐ 2.4.2. Dấu hiệu kiến bò hay tê bì Cảm giác tê bì có thể có hoặc không thường xuất hiện sau đau. BN có cảm giác kiến bò hay tê bì một số vùng da mà rễ thần kinh đó chi phối. Dấu hiệu nay thường xảy ra trên vùng da có cảm giác đau. 2.4.3. Teo cơ, yếu cơ, liệt Dây thần kinh chi phối vận động bị tổn thương gây giảm hoặc mất dẫn truyền những xung động thần kinh từ não bộ xuống do đó gây tình trạng yếu cơ. Thường xuất hiện muộn sau một thời gian dài bị bệnh. Khi rễ thần thần kinh bị tổn thương thì BN khó vận động các chi. 2.4.4. Bí trung, đại tiện Những triệu chứng này rất quan trọng bởi vì nó là dấu hiệu của hội chứng đuôi ngựa. BN có tình trạng bí trung đại tiện hoặc có cảm giác tê bì quanh bộ phận sinh dục ngoài. 2.5. Triệu chứng cận lâm sàng 2.5.1. Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh - Chụp X quang thường [5], [6], [10], [15], [17]: Bằng X - quang không phát hiện được đĩa đệm thoát vị, nhưng có thể được thực hiện để loại trừ nguyên nhân khác gây đau lưng, chẳng hạn như nhiễm trùng, gai đôi, khối u hoặc xương bị gãy. Thang Long University Library 13 - Chụp tủy bao rễ thần kinh (myelography) [14]: là phương pháp chụp sau khi đưa thuốc cản quang vào khoang dưới nhện của tủy sống đoạn thắt lưng bằng đường chọc dò tủy sống. - Chụp đĩa đệm (Discography): chụp cản quang đĩa đệm bằng tiêm thuốc cản quang vào nhân nhầy đĩa đệm sau đó đánh giá kết quả (ngày nay ít được dùng). - Chụp cắt lớp vi tính đĩa đệm không bơm thuốc cản quang vào ống sống: cho phép phát hiện hình ảnh trực tiếp của khối thoát vị. - Chụp cộng hưởng từ (MRI – Magnetic Resornance Imaging) [5], [6], [10], [12]: Đây là phương pháp chẩn đoán rất tốt TVĐĐ vì cho ảnh trực tiếp của đĩa đệm cũng như các rễ thần kinh trong ống sống và ngoại vi. Hình 8: Hình ảnh chụp MRI thoát vị đĩa đệm cột sống 2.5.2. Các thăm khám cận lâm sàng khác - Xét nghiệm công thức máu và tốc độ máu lắng: đa số trong các trường hợp, xét nghiệm trên hoàn toàn bình thường. Khi có tăng tốc độ máu lắng thì nên tìm thêm các viêm nhiễm khác kèm theo. - Xét nghiêm dịch não tủy thường ít thấy có biến đổi. - Ghi điện cơ để phát hiện sự giảm hoặc biến đổi điện sinh lý của các cơ trong thương tổn dây, rễ thần kinh. - Các xét nghiệm miễn dịch có thể thấy được kháng thể kháng nhân nhầy đĩa đệm, hoặc kháng thể kháng vòng sợi đĩa đệm. 14 2.6. Biến chứng [8], [9], [18] TVĐĐ có thể để lại những hậu quả và những biến chứng nguy hiểm cho người bệnh. - TVĐĐ chèn ép vào rễ thần kinh, tủy sống gây các triệu chứng đau, tê, teo cơ, liệt cơ. - Khi rễ thần thần kinh bị tổn thương thì BN khó vận động các chi. - Nếu tổn thương thần kinh cánh tay thì BN không thể nhấc tay hay khó gấp, duỗi cánh tay, khả năng lao động và sinh hoạt bị ảnh hưởng nghiêm trọng. Bệnh có thể để lại những hậu quả và những biến chứng nguy hiểm cho người bệnh. - Người bệnh có thể bị tàn phế do bị liệt trong trường hợp đĩa đệm thoát vị chèn ép tủy cổ. - Khi bị chèn ép các dây thần kinh vùng thắt lưng cũng có thể dẫn đến đại tiểu tiện không tự chủ do rối loạn cơ tròn. Các chi dần bị teo cơ, có thể mất khả năng lao động và vận động. 2.7. Điều trị [8], [9], [18], [20], [26], [27] Khi có chẩn đoán TVĐĐ, tùy thuộc vào mức độ và những triệu chứng lâm sàng mà bác sĩ quyết định điều trị nội khoa hay chỉ định phẫu thuật. 2.7.1. Điều trị nội khoa Áp dụng cho những trường hợp nhẹ, thoát vị độ I, II (lồi đĩa đệm, thoát vị dưới dây chằng dọc sau), đau cấp tính hoặc đau mức độ vừa phải trong một vài tuần. Điều trị nội khoa bằng các thuốc giảm đau, chống viêm, giãn cơ, tiêm phong bế thần kinh hay tiêm ngoài màng cứng kết hợp với châm cứu vật lý trị liệu. a. Nghỉ ngơi - Thay đổi hoạt động. Nghỉ ngơi tránh các hoạt động làm tăng triệu chứng. b. Thuốc giảm đau. - Nếu đau nhẹ đến trung bình, bác sĩ có thể chri định một thuốc giảm đau chống viêm không steroid như ibuprofen, acetaminophen hoặc naproxen. - NSAIDs (thuốc kháng viêm không steroid) có thể gây biến chứng trên đường tiêu hóa như xuất huyết tiêu hóa, và ở liều lượng lớn acetaminophen có thể gây độc cho gan. Thang Long University Library 15 - Thuốc dãn cơ như diazepam (Valium) hoặc cyclobenzaprine (Flexeril) cũng có thể được chỉ định nếu đau kèm theo co cứng cơ cột sống, các chi. Buồn ngủ và chóng mặt là những tác dụng phụ thường gặp của các loại thuốc này. - Nếu cơn đau không cải thiện với các loại thuốc trên, bác sĩ có thể chỉ định giảm đau bậc 2 (opioid yếu) như codeine hoặc kết hợp hydrocodone – acetaminophen (Lortab, Vicodin) trong một thời gian ngắn. Buồn ngủ, lẫn lộn, buồn nôn và táo bón là những tác dụng phụ có thể gặp từ các loại thuốc này. - Thuốc giảm đau thần kinh, chẳng hạn như gabapentin (Neurontin) cũng có thể được chỉ định cho các trường hợp đau nhiều và có biểu hiện đau do nguyên nhân thần kinh. Ngoài ra, corticoid ức chế viêm có thể được tiêm trực tiếp vào vị trí cạnh cột sống hoặc các dây thần kinh cột sống. c. Vật lý trị liệu Hình 9: Vật lý trị liệu trong thoát vị đĩa đệm Phương pháp vật lý trị liệu có thể được áp dụng như dùng nhiệt, nước đá, kéo giãn, siêu âm và kích thích điện để giảm đau. Vật lý trị liệu cũng có thể được áp dụng theo vị trí và các bài tập được thiết kế cụ thể để giảm thiểu sự đau đớn của một đĩa đệm thoát vị. Khi cơn đau được cải thiện, vật lý trị liệu có thể là một chương trình phục hồi chức năng cốt lõi nhằm tạo sức mạnh và sự ổn định để tối đa hóa sức khỏe trở lại và giúp bảo vệ chống lại các tổn thương trong tương lai. 16 *. Áp nóng hay lạnh Ban đầu, túi lạnh có thể được dùng để giảm đau và viêm. Sau một vài ngày, có thể chuyển sang dùng nhiệt nóng nhẹ để tăng tác dụng điều trị và tạo cảm giác thoải mái. * Kéo giãn CSTL bằng giường kéo Mục đích làm giảm áp lực đè lên các đốt sống thắt lưng cho nhân nhầy quay trở lại vị trí cũ. Giường kéo áp dụng nguyên lý đơn giản là cố định phần trên thân thể, phần dưới nối với hệ thống ròng rọc có treo quả tạ nặng để duy trì lực kéo thường xuyên và từ từ. Trọng lượng quả tạ sẽ tăng dần theo thời gian, đôi khi người ta dùng chính sức nặng của BN làm lực kéo (nằm trên giường dốc xuống). Có thể kết hợp giường kéo với xông hơi thuốc, áp nhiệt, xung điện nhằm mục đích giãn cơ, giảm đau. Mỗi BN khác nhau sẽ có chỉ định, kỹ thuật, thời gian kéo khác nhau. + Ưu điểm: kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện. + Nhược điểm: hiệu quả không cao, thường áp dụng cho thoát vị bán cấp hay mạn tính. d. Tiêm nội đĩa đệm Tác động vào chính đĩa đệm nhằm thu nhỏ hay tiêu hẳn khối thoát vị để giảm áp lực căng phồng, giải phóng sự chèn ép của nó vào thần kinh. Thành tố chính của nhân nhầy là một loại protein, do đó nhiều hoạt chất tiêu protein được sử dụng như chymopain, collagenase... + Ưu điểm: dễ thực hiện. + Nhược điểm: có tai biến sốc phản vệ nguy hiểm. + Khắc phục: có thể tiêm máu tự thân của chính BN để tránh hiện tượng phản vệ. e. Giảm áp đĩa đệm bằng Laser qua da (Percutaneous Laser Disc Decompresion – PLDD) Năng lượng laser (từ máy phát laser loại Nd-YAR) được đưa vào trong nhân nhầy của đĩa đệm nhờ hệ quang dẫn mềm và dưới sự quan sát thông qua một màn X-quang tăng sáng truyền hình ba chiều. Năng lượng laser có tác dụng làm tiêu hủy một phần nhân nhầy. Nhân nhầy co rút lại cùng với lỗ hổng do sự tiêu nhân nhầy tạo ra, sẽ làm giảm áp suất nội đĩa đệm, dẫn tới giảm áp suất chèn ép lên rễ dây thần kinh ở vị trí thoát vị. Thang Long University Library 17 + Ưu điểm: can thiệp tối thiểu, ít tai biến, không tạo sẹo, thời gian hồi phục nhanh, giảm thời gian nằm viện. + Nhược điểm: chỉ áp dụng cho các khối thoát vị nhỏ, không kèm chấn thương, chi phí lớn. + Khắc phục: hạn chế của điều trị laser không phải do phương pháp áp dụng mà phụ thuộc vào chẩn đoán trước khi tiến hành. Có những tổn thương không phát hiện được với độ phân giải của thiết bị chẩn đoán, do đó không thể nhận biết trên phim mà phải sử dụng các thiết bị chẩn đoán có độ phân giải cao để phát hiện các tổn thương nhỏ. f. Điều trị bằng sóng radio Bằng cách đưa sóng radio vào nơi đĩa đệm bị thoát vị thông qua một đầu phát. Với nhiệt độ từ 40-70°C, các bước sóng radio sẽ tác động đến khối thoát vị, làm cho khối thoát vị thu nhỏ lại, trở về đúng vị trí, không chèn ép vào các rễ thần kinh cột sống nữa. + Ưu điểm: ít biến chứng, thời gian hồi phục nhanh. + Nhược điểm: chi phí lớn, phạm vi áp dụng hẹp cho những BN thoát vị chưa lâu và không có các bệnh lý khác ở cột sống. 2.7.2. Phẫu thuật Hình 10: Một ca phẫu thuật bệnh nhân thoát vị đĩa đệm Nếu thoát vị nặng, khối thoát vị chèn ép vào dây thần kinh có thể gây biến chứng như: liệt, teo cơ, rối loạn cơ tròn, hoặc sau nhiều lần điều trị nội khoa đầy đủ như trên mà bệnh không đỡ thì phẫu thuật. Đây là phương pháp giúp BN giảm chèn ép và tránh các biến chứng do thoát vị gây ra. 18 2.8. Phòng bệnh [20] - Để phòng tránh TVĐĐ cần phải tập luyện để có một cơ thể khỏe mạnh và đặc biệt là một cột sống vững chắc, ngay từ tuổi trẻ bằng chế độ ăn uống và sinh hoạt hợp lý. - Giữ gìn tư thế cột sống đúng trong sinh hoạt hằng ngày. Trẻ em cần ngồi học đúng tư thế, tránh mang vác nặng. Điều đó giúp phòng tránh tật gù vẹo cột sống, là một yếu tố nguy cơ gây TVĐĐ. - Người trưởng thành cần chú ý tránh mang vác vật nặng, nhất là bê vật nặng ở tư thế cúi lưng. - Cũng cần tránh mọi chấn thương cho cột sống, tránh ngã dồn mông xuống đất. - Tránh tuyệt đối các động tác thể thao hoặc vận động quá mức và kéo dài. Thang Long University Library 19 CHƢƠNG 3 KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM 3.1. Nhận định *Phỏng vấn BN - Tuổi, giới, nghề nghiệp. -Tiền sử khoẻ mạnh, không có tiền sử dị ứng -Bệnh sử: BN đau CSTL một tháng nay, đau lan xuống 2 chi dưới, đi khám được chẩn đoán TVĐĐ L4. Đã điều trị nội khoa 2 ngày. -Tình trạng : đau, hạn chế vân động 2 chi dưới. *Quan sát - BN mệt mỏi thể trạng gầy - Da xanh, niêm mạc nhợt -Tinh thần lo lắng. -Đi lại phải có người dìu. * Khám lâm sàng -Hệ hô hấp: Bình thường. Nhịp thở 19 lần/ phút -Hệ tuần hoàn: mạch 80l/p , huyết áp 120/ 80 mmHg. -Hệ thần kinh, tâm thần: BN đau, tê bì 2 chân, ngủ ít, lo lắng về bệnh. -Tiêu hoá : chán ăn, ăn không hợp khẩu vị. -Cơ- xương – khớp: hạn chế vận động, teo cơ, đau vùng lưng, đau nhiều về đêm. -Da sạch, không có tổn thương trên da. *Tham khảo hồ sơ bệnh án: -CTM ( HC< BC TC ) trong giới hạn bình thường -XQ: hẹp khe khớp. 3.2. Chẩn đoán điều dƣỡng là mệnh đề gồm 2 vế, vế 1 là phản ứng của ngƣời bệnh ( VD: đau, sốt)cộng với cụm từ “liên quan đến” sau đó đến vế 2 là những nguyên nhân đã biết hoặc chƣa biết. - Đau liên quan đến bệnh TVĐD. -KQMĐ: Bn đỡ đau. 20 - Hạn chế vận động liên quan đến vị trí TVĐĐ. -KQMĐ: Bn vận động nhẹ nhàng - Teo cơ, cứng khớp liên quan đến hạn chế vận động. -KQMĐ: Bn không teo cơ, cứng khớp - BN đau vùng thượng vị, buồn nôn, táo bón liên quan đến tác dụng phụ của thuốc. -KQMĐ: Bn đỡ đau thượng vị, hết táo bón. - BN ngủ kém liên quan đến môi trường bệnh viện. -KQMĐ: Bn ngủ ngon giấc - Người nhà và BN thiếu kiến thức về bệnh liên quan đến không cập nhật kiến thức về bệnh. -KQMĐ: Bn và người nhà được tư vấn về bệnh. 3.3. Lập kế hoạch chăm sóc [2], [3], [4], [20] Khi lập KHCS phải xác định vấn đề ƣu tiên, vấn đề nào làm trƣớc phải đƣa lên trƣớc, vấn đề nào làm sau phải đƣa sau. Đối với BN đau CSTL trƣớc tiên là phải: 1. Giảm đau cho ngƣời bệnh 2.Theo dõi DHST 2 lần/ ngày và các dấu hiệu bất thƣờng 3.Can thiệp y lệnh: thuốc, XN 4.Đảm bảo dinh dƣỡng 5. Phục hồi chức năng: các bài tập tránh teo cơ, cứng khớp. 6. Vệ sinh cá nhân 1 lần/ ngày 7. Hƣớng dẫn giáo dục sức khoẻ cho ngƣời nhà và BN 3.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc Nguyên tắc khi thực hiện kế hoạch chăm sóc phải ghi rõ giờ thực hiện để đảm bảo tính pháp lý khi BN có xảy ra biến cố. Thực hiện theo kế hoạch đẫ đề ra. *8 sáng: giảm đau cho ngƣời bệnh - Để BN nghỉ ngơi, nằm tư thế thoải mái. -Uống thuốc giảm đau, giãn cơ theo y lệnh. -Chườm ấm chỗ đau 30 phút Kết quả mong đợi: + Người bệnh được nghỉ ngơi thoải mái. Thang Long University Library 21 + Người bệnh được uống thuốc giảm đau theo y lệnh. + Người bệnh được chườm ấm chỗ đau. *Giảm nguy cơ teo cơ cứng khớp. -Xoa bóp, tập vân động các vùng có nguy cơ teo cơ, cứng khớp. -Hướng dẫn BN tập các bài tập vật lý trị liệu -Chiếu tia laze 30 phút, kéo giãn cột sống. Hình 11: Nẹp lưng cố định cột sống thắt lưng *9h-14h: Đo mạch, nhiệt độ ,huyết áp( ghi bảng theo dõi) -Đánh giá các đáp ứng của bệnh đối với : đau, tê bì, vận động. Kết quả mong đợi: -Các dấu hiệu sinh tồn ổ định. -BN đáp ứng tốt với thuốc và các bài tập vật lý trị liệu Hình 12: Thăm khám bệnh nhân hằng ngày 22 *10h- 14h:Can thiệp y lệnh -Cho BN uống thuốc, tiêm thuốc (Theo y lênh: sáng, chiều ,tối) -Lấy máu XN, đưa BN đi làm các XN cân lâm sàng( nếu có). -Các y lệnh khác: nghỉ ngơi, luyện tập, vật lý trị liệu. Kết quả mong đợi: + Thực hiện y lệnh thuốc an toàn, không xảy ra tai biến. + Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm cơ bản theo chỉ định của bác sỹ. + Hướng dẫn BN nằm nghỉ ngơi yên tĩnh, ngồi dậy vận động nhẹ nhàng, không nên vận động mạnh, gắng sức. *11h: Đảm bảo dinh dưỡng -BN ăn theo chế độ của bệnh viện, ăn hết xuất. -BN uống hết 1 cốc nước cam *15h: Vệ sinh thân thể, cá nhân hàng ngày -Vệ sinh răng miệng 2 lần/ ngày. -Thay quần áo, vệ sinh thân thể khi cần. -Vệ sinh sạch sẽ, tránh các ổ nhiễm khuẩn, phát hiện sớm các ổ nhiễm trùng để có hướng điều trị. *16h: Giáo dục sức khoẻ Thang Long University Library 23 a. Trong thời gian nằm viện: -Hoàn toàn tuân thủ chế độ điều trị, giải thích cho BN hiểu rõ lợi ích của việc tuân thủ điều trị sẽ làm giảm bệnh nhanh chóng, rút ngắn thời gian điều trị. -Chấp hành tốt nội qui khoa phòng, tuân theo sự chỉ dẫn của cán bộ y tế. -Tuân thủ sự điều trị của bác sĩ và điều dưỡng, không đươc tự ý ngưng thuốc, bỏ thuốc, thay đổi loại, liều dùng của thuốc. -Giải thích cho BN và người nhà BN hiểu rõ hiệu quả của việc kết hợp điều trị. -Lưu ý một số tác dụng phụ của thuốc. Giải thích để BN yên tâm. -Hướng dẫn BN nghỉ ngơi, vận động trong khả năng, không nên vận động quá mức hay không vận động. Giải thích cho BN và người nhà về tình trạng bệnh, khuyến khích BN tự vận động nhẹ nhàng, khi chuyển vị thế từ nằm ngửa sang ngồi dậy phải chuyển qua nằm nghiêng chống hai tay ngồi dậy, giữ lưng ở vị trí thẳng, lúc nằm xuống thì ngược lại. BN sợ đau không dám vận động cần giải thích BN hiểu phải vận động sớm, vận động nhẹ nhàng. Nhờ đó mới tăng cường được sự lưu thông của máu và người bệnh có thể tập phục hồi chức năng sớm, từ đó có thể trở lại với công việc nhanh hơn. Việc vận động sớm cũng giúp tránh được việc các rễ thần kinh bị dính và gây đau sau này.  Tư thế giãm ép đĩa đệm: + Bệnh nhân nằm ngữa, chêm gối nâng đỡ dưới nhượng chân + Bệnh nhân nằm ngữa, hông và gối gập 90 độ, 2 cẳng chân được nâng đỡ trên ghế Hình 13: Tư thế giúp cơ lưng nghỉ ngơi 24 -Giải thích BN và người nhà vấn đề dinh dưỡng: không kiêng gì cả, có thể nên ăn theo 1 chế độ dinh dưỡng dành chung cho mọi người mà các bác sỹ chuyên khoa về dinh dưỡng chỉ dẫn như ăn cá nhiều, tăng khẩu phần rau xanh, cân đối số lượng protid có trong thịt động vật và thực vật (đậu phụ), bổ sung trái cây tăng cường vitamin A, ăn nhiều thức ăn có nhiều Canxi như uống sữa, các loại hải sản giúp xương vững chắc hơn.  Hướng dẫn BN tự theo dõi tiến triển bệnh, phát hiện dấu hiện bất thường, an tâm tin tưởng vào công tác điều trị. b. Khi xuất viện  Khuyên BN tiếp tục tuân thủ chế độ điều trị ngoại trú.  Khuyến khích BN tập hỗ trợ vật lý trị liệu theo chỉ đinh của bác sĩ giúp cho quá trình lành bệnh nhanh thông qua một số bài tập trị liệu thường dùng cho BN TVĐĐ. BN đau CSTL thường hay bị yếu các cơ lưng, cơ bụng. Do đó có thể hướng dẫn BN thực hiện một số động tác, bài tập giúp kéo giãn cột sống, bài tập mạnh cơ lưng, cơ bụng.  Hướng dẫn cách tự theo dõi phát hiện một số biểu hiện của biến chứng, tác dụng phụ của thuốc.  Không được làm việc nặng, mang vác đồ nặng, ví dụ, nếu bắt buộc phải bê vật gì đó mà không tránh được, thì khi bê phải khuỵu hai chân xuống rồi bê từ từ vật nặng lên chứ không được cúi người xuống bê vật đứng thẳng lên. Hình 14: Các tư thế đúng và sai khi mang vác vật nặng Thang Long University Library 25  Cần phải luyện tập để tăng cơ lực cho khối cơ lưng là khối cơ chính để bảo vệ, nâng đỡ cột sống.  Nên bỏ rượu, thuốc lá. BN có biến chứng viêm dạ dày nên cần phải tránh rượu, bia, có chế độ ăn uống phù hợp. o Trong đợt đau ăn thức ăn mềm, lỏng. Ngoài đợt đau, ăn uống bình thường với những thức ăn dễ hấp thu. o Ăn nhẹ, từ từ, nhai kỹ. o Kiêng gia vị, cà phê, thuốc lá o Uống nhiều nước, hạn chế ăn thức ăn quá nóng hoặc quá lạnh (vì kích thích niêm mạc dạ dày).  Khi ngồi, nên dùng gối kê sau lưng để dựa.  Người lái ô tô nên tìm tư thế thích hợp và thoải mái nhất không làm đau, mỏi lưng.  Giữ vệ sinh cá nhân, vệ sinh da sạch sẽ.  Ngủ đủ giấc, nghỉ ngơi thích hợp, giữ tinh thần thoải mái.  Khuyến khích BN và người nhà tìm hiểu về bệnh và cách chăm sóc để thực hiện việc tự chăm sóc tại nhà.  Khuyên BN tái khám theo y lệnh và khi có dấu hiệu bất thường  Tăng hoạt động thể lực: Thể dục là yếu tố quan trọng trong điều trị TVĐĐ, đóng vai trò chủ động trong quá trình hồi phục của BN bằng những hoạt động thể thao người bệnh sẽ có lợi ích là giảm đau và giúp bảo đảm cho lưng người bệnh được khỏe mạnh lâu dài. Tập thể dục là phương pháp hiệu quả để làm các cơ thắt lưng mạnh hơn và vững bền hơn, ngăn những tổn thương và các cơn đau sau này. Các cơ mạnh sẽ chống đỡ được trọng lượng cơ thể và các xương - làm giảm bớt những áp lực không cần thiết đè lên cột sống. Cần lưu ý mặc dù có cơ lưng khỏe, người bệnh cũng nên giảm cân để thật sự hỗ trợ cho cột sống. Mang một trọng lượng thừa khi di chuyển sẽ làm cho các cơ lưng bị căng thẳng liên tục - cũng giống như khi người bệnh phải mang vác nặng liên tục. Giảm cân sẽ giúp giảm đau và tăng cường sức khỏe cho lưng. 26 Người bệnh không cần phải thực hiện những bài thể dục gây quá tải cho tim hoặc nâng nhấc vật nặng. Những bài tập co duỗi đơn giản và aerobic có thể là đủ để kiểm soát hiệu quả cơn đau. Những bài tập co duỗi như yoga và pilate có tác dụng tăng cường sức khỏe và độ mềm dỏe cùng với việc làm giảm những cơn đau cấp tính ở chân và vùng thắt lưng. Những bài tập aerobic trung bình như đi bộ, đạp xe đạp, bơi lội cũng giúp làm giảm đau. Khi bắt đầu chương trình tập aerobic, nên khởi đầu chậm - khoảng 10 phút trong ngày đầu tiên - và tăng dần thời gian mỗi ngày. Cuối cùng, người bệnh có thể hướng đến mục tiêu tập 30 đến 40 phút trong 5 ngày mỗi tuần. .* Lượng giá Lượng giá phải ghi thời gian khi lượng giá, lượng giá theo kết quả mong đợi,nhận định tình trạng hiện tại của BN so sánh với nhận định buổi sáng xem tình trạng BN tốt lên hay xấu đi. 16h30: -BN có giảm đau, vận động tốt hơn, không bị teo cơ, cứng khớp, bội nhiễm do kém vận động. -BN không có các biến chứng -Đánh giá những vẫn đề sai sót, thiếu, các nhu cầu phát sinh mới cần bổ sung vào kế hoạch chăm sóc để thực hiện trên BN. Tình huống cụ thể BN: Nguyễn Văn H, Nam, 45t. Nghề nghiệp: Thợ xây. Vào viện 14h30 ngày 2/12/2012; với tình trạng đau CSTL, lan xuống hai chi dƣới, hạn chế vận động vùng lƣng và chi dƣới. Hiện tại: - BN tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình. - Mạch: 84l/p. Huyết áp: 120/70 mmHg. Nhịp tim đều. NT: 18 l/p. - Chẩn đoán y khoa: TVĐĐ L5. - Xét nghiệm: HC: 4,4 T/l, BC: 4,42 G/l, TC: 230 G/l, GOT: 28 U/L, GPT: 15 G/L. - Xquang: hẹp các khe khớp. -Thuốc: Medrol 16mg x 1v/ng (s, sau ăn no), Nexium 40mg x 1v/ng (20h), Myonal 50mg x 2 v/ng (s,c), Paracetamol 500mg/ x 3v/ng (s,c,t), Diazepam 5mg x 2v/ng (21h). Thang Long University Library 27 * Chẩn đoán điều dưỡng - Đau liên quan đến bệnh TVĐĐ. - KQMĐ:BN đỡ đau - Hạn chế vận động liên quan đến biến chứng của bệnh TVĐĐ - KQMĐ:BN vận động nhẹ nhàng. - Mất ngủ liên quan đến đau, môi trƣờng bệnh viện - KQMĐ:BN ngủ ngon giấc khoảng 8h/ ngày * Lập KHCS -Giảm đau cho ngƣời bệnh. -Theo dõi: DHST 2 lần/ ngày, dấu hiệu bất thƣờng -Can thiệp y lệnh -Đảm bảo dinh dƣỡng -Vệ sinh cá nhân hàng ngày 1 lần/ ngày -Hƣớng dẫn, giáo dục sức khỏe. *Thực hiện KHCS *8h: Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.( bảng theo dõi). - Giảm đau cho ngƣời bệnh( cho bệnh nhân uống 1 viên Effercodein 500mg, chƣờm ấm). - Chiếu laze 30 phút, kéo dãn cột sống theo y lệnh. *9h- 14h: Can thiệp y lệnh : +tiêm thuốc (theo y lệnh). +uống thuốc (theo y lệnh). *11h: BN ăn chế độ bệnh viện, BN ăn hết xuất. *14h: Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở (bảng theo dõi). *15h: Vệ sinh thân thể, lau ngƣời, thay quần áo. *16h: Hƣớng dẫn, giáo dục sức khỏe. 28 + tuân thủ chế độ điều trị. + tuân thủ nội quy khoa phòng. + hƣớng dẫn BN tập vật lí trị liệu theo chỉ định của bác sĩ. Lượng giá 16h30: -BN giảm đau, vận động tốt hơn. -BN không bị teo cơ, cứng khớp. -BN không có biến chứng về bệnh, không có tác dụng phụ của thuốc -BN được đảm bảo chăm sóc cơ bản tốt Thang Long University Library 29 KẾT LUẬN Chuyên đề này mong muốn mang tới cho BN TVĐĐ cũng nhƣ các điều dƣỡng viên: -Nắm bắt đƣợc đặc điểm LS của bệnh TVĐĐ. -Công tác chăm sóc BN đƣợc thực hiện tốt và mang lại hiệu quả, giúp ngƣời bệnh hiểu biết và yên tâm hơn trong quá trình điều trị. Ngƣời bệnh và gia đình hiểu biết thêm về bệnh, cách chăm sóc, phục hồi chức năng cũng nhƣ một số cách phòng bệnh cho ngƣời bệnh đau CSTL do TVĐĐ. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 CHƢƠNG 1: GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỘT SỐNG ......................................... 2 1.1. Đại cương ......................................................................................................... 2 1.2. Đặc điểm chung của các đốt sống .................................................................... 3 1.2.1. Thân đốt sống ........................................................................................... 3 1.2.2. Cung đốt sống ........................................................................................... 3 1.2.3. Các mỏm đốt sống .................................................................................... 4 1.2.4. Lỗ đốt sống ............................................................................................... 4 1.3. Khớp của các đốt sống ..................................................................................... 4 1.3.1. Diện khớp ................................................................................................. 4 1.3.2. Nối khớp ................................................................................................... 4 1.3.3. Động tác của khớp .................................................................................... 5 1.4. Đĩa đệm ............................................................................................................ 5 1.4.1. Cấu tạo ...................................................................................................... 5 1.4.2. Chiều cao của đĩa đệm .............................................................................. 5 1.4.3. Vi cấu trúc của đĩa đệm ........................................................................... 5 1.4.4. Thần kinh và mạch máu ........................................................................... 6 1.5. Các dây thần kinh sống, sự tương quan của tuỷ với cột sống ......................... 6 1.5.1. Các dây thần kinh sống ............................................................................. 6 1.5.2. Sự tương quan của ống sống, tủy sống và dây thần kinh sống ................ 7 CHƢƠNG 2: BỆNH HỌC THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM ................................................ 8 2.1. Đại cương ......................................................................................................... 8 2.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh ................................................................... 9 2.2.1. Yếu tố chấn thương .................................................................................. 9 2.2.2. Thoái hóa đĩa đệm .................................................................................. 10 2.2.3. Yếu tố dịch tễ học ................................................................................... 10 2.3. Phân loại TVĐĐ ............................................................................................ 10 2.3.1. Phân loại theo sự liên quan với rễ thần kinh và tủy sống ....................... 10 2.3.2. Phân loại theo liên quan với dây chằng dọc sau ..................................... 11 Thang Long University Library 2.4. Triệu chứng lâm sàng..................................................................................... 11 2.4.1. Đau .......................................................................................................... 11 2.4.2. Dấu hiệu kiến bò hay tê bì ...................................................................... 12 2.4.3. Teo cơ, yếu cơ, liệt ................................................................................. 12 2.4.4. Bí trung, đại tiện ..................................................................................... 12 2.5. Triệu chứng cận lâm sàng .............................................................................. 12 2.5.1. Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh ............................................................ 12 2.5.2. Các thăm khám cận lâm sàng khác........................................................ 13 2.6. Biến chứng ..................................................................................................... 14 2.7. Điều trị ........................................................................................................... 14 2.7.1. Điều trị nội khoa ..................................................................................... 14 2.7.2. Phẫu thuật ............................................................................................... 17 2.8. Phòng bệnh ................................................................................................... 18 CHƢƠNG 3: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM . 19 3.1. Nhận định ....................................................................................................... 19 3.2. Chẩn đoán điều dưỡng ................................................................................... 19 3.3. Lập kế hoạch chăm sóc .................................................................................. 20 3.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc ......................................................................... 20 KẾT LUẬN .............................................................................................................. 29 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH Hình 1: Cột sống: A. Nhìn phía trước B. Nhìn nghiêng C. Nhìn phía sau ................. 2 Hình 2: Giải phẫu đốt sống ......................................................................................... 3 Hình 3: Cặp dây thần kinh tủy sống ............................................................................ 6 Hình 4: Sơ đồ tương quan giữa rễ thần kinh, đĩa đệm và thân đốt sống ..................... 7 Hinh 5: Hình ảnh giải phẫu đốt sống và đĩa đệm ........................................................ 8 Hình 6: Đĩa đệm bị thoát vị ......................................................................................... 9 Hình 7: Tư thế chống đau trong TVĐĐ .................................................................... 12 Hình 8: Hình ảnh chụp MRI thoát vị đĩa đệm cột sống ............................................ 13 Hình 9: Vật lý trị liệu trong thoát vị đĩa đệm ............................................................ 15 Hình 10: Một ca phẫu thuật bệnh nhân thoát vị đĩa đệm .......................................... 17 Hình 11: Nẹp lưng cố định cột sống thắt lưng .......................................................... 21 Hình 12: Thăm khám bệnh nhân hằng ngày ............................................................. 21 Hình 13: Tư thế giúp cơ lưng nghỉ ngơi ................................................................... 23 Hình 14: Các tư thế đúng và sai khi mang vác vật nặng ........................................... 24 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1: cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm. ......................................................... 9 Thang Long University Library