Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện đa khoa khu vực hồng ngự

Trẻ dưới 5 tuổi tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 2 - 2,5 mg/kg thể trọng mỗi 8h. Trẻ dưới 7 ngày tuổi giảm liều đến 2,5 mg/kg thể trọng mỗi 12 giờ. Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng dùng tổng liều của một ngày bằng một lần tiêm duy nhất cho hiệu quả tương đương và ít độc hơn khi chia nhiều lần. Hiện nay, Gentamicin cũng như các Aminosid khác đều được chỉ định tiêm 1 lần trong ngày, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm hoặc truyền quãng ngắn (Bộ Y tế, 2009). Tác dụng không mong muốn Cũng như các thuốc thuộc nhóm Aminosid khác, thuốc gây độc với tai (gây rối loạn tiền đình hoặc điếc), độc với thận (Bộ Y tế, 2009)

pdf76 trang | Chia sẻ: anhthuong12 | Ngày: 29/09/2020 | Lượt xem: 186 | Lượt tải: 2download
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện đa khoa khu vực hồng ngự, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
ng và cách dùng Người lớn từ 1 - 2 g/ngày chia làm 2 - 4 lần. Khi nhiễm khuẩn nặng có thể tăng 4 g/ngày chia làm nhiều lần. Trẻ em khoảng 30 - 50 mg/kg thể trọng/ngày, trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng, liều có thể tăng lên gấp đôi. Trẻ em từ 2 - 8 tuổi dùng 1 g/ngày chia làm nhiều lần. Trẻ em dưới 2 tuổi dùng 500 mg/ngày chia làm nhiều lần (Bộ Y tế, 2009). Tác dụng không mong muốn Có thể gây rối loạn tiêu hóa, gây độc cho gan (Bộ Y tế, 2009). 21 - Azithromycin Đặc tính kháng khuẩn Thuốc có tác dụng tốt trên các VK Gram (+) như Streptococcus pneumococcus, Staphylococcus aureus; VK Gram (-) như: Haemophilus influenzae, Legionella pneumophilla Tác dụng vừa phải trên các VK Gram (-) như E.coli, Salmonella enteritidis và Salmonella typhi, Enterobacter (Bộ Y tế, 2009). Dược động học Sau khi uống, phân bố rộng rãi trong cơ thể. Thức ăn làm giảm hấp thu thuốc khoảng 50,0 %. T1/2 từ 12 - 24 giờ. Thải trừ chủ yếu qua mật ở dạng không biến đổi và một phần ở dạng chuyển hóa (Bộ Y tế, 2009). Liều lượng và cách dùng Azithromycin dùng một lần mỗi ngày, uống trước bữa ăn hoặc sau khi ăn 2 giờ. Để điều trị bệnh lây qua đường sinh dục như viêm cổ tử cung, viêm niệu đạo do nhiễm Chlamydia trachomatis: 1 liều duy nhất là 1 g. Các chỉ định khác (viêm phế quản, viêm phổi, viêm họng, nhiễm khuẩn da mô mềm) ngày đầu tiên uống một liều 500 mg và dùng 4 ngày nữa với liều 250 mg/ngày. Không có sự khác biệt về liều khi dùng cho người cao tuổi. Trẻ em ngày đầu tiên là 10 mg/kg mỗi ngày và tiếp theo là 5 mg/kg mỗi ngày từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 5, uống 1 lần mỗi ngày (Bộ Y tế, 2009). Tác dụng không mong muốn Hay gặp nhất là rối loạn tiêu hóa, phát ban ngứa, đau đầu chóng mặt, giảm nhẹ bạch cầu trung tính tạm thời (Bộ Y tế, 2009). 22 CHƯƠNG 3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân vào điều trị với chẩn đoán viêm phổi tại khoa Nhi – bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2016. Tiêu chuẩn chọn mẫu - Hồ sơ bệnh án nhập viện có chẩn đoán xác định là mắc bệnh viêm phổi từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2016. - Hồ sơ bệnh án dưới 5 tuổi: Tính từ ngày sinh đến ngày nhập viện phải nhỏ hơn 60 tháng. - Bệnh nhân phải có sử dụng kháng sinh. Tiêu chuẩn loại trừ - Trốn viện. 3.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.2.1 Thiết kế nghiên cứu Mô tả bằng phương pháp cắt ngang và hồi cứu hồ sơ bệnh án. 3.2.2 Cỡ mẫu Trong thời gian từ 01/2016 đến 12/2016 chọn được 209 bệnh án theo đúng tiêu chuẩn. 3.2.3 Phương pháp chọn mẫu - Áp dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ: Chọn tất cả các bệnh nhân nhi có chẩn đoán viêm phổi thỏa các tiêu chí của tiêu chuẩn chọn vào. - Các bước chọn mẫu: Bước 1: Chọn các hồ sơ đủ tiêu chuẩn chọn vào. Bước 2: Sắp xếp trình tự theo ngày tháng nhập viện. Bước 3: Lấy tất cả các bệnh án. Bước 4: Sắp xếp và xử lý số liệu. 3.2.4 Nội dung nghiên cứu 3.2.4.1 Đặc điểm của bệnh nhi - Tuổi của bệnh nhi: Chia làm 3 nhóm tuổi. 23 + ≤ 12 tháng + 13 – 24 tháng + 25 – 59 tháng Cách tính: Tỷ lệ phần trăm về nhóm tuổi được tính bằng cách lấy số bệnh nhân trong nhóm tuổi đó chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100. - Giới tính: + Nam + Nữ Cách tính: Tỷ lệ phần trăm về giới tính được tính bằng cách lấy số bệnh nhân nam hoặc nữ chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100. - Ảnh hưởng của thời tiết đến bệnh viêm phổi: Chia làm 12 tháng. Cách tính: Ảnh hưởng của thời tiết được tính bằng cách lấy số bệnh nhân nhập viện vào từng tháng chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100. - Tỷ lệ bệnh nhân có kháng sinh đồ trong điều trị viêm phổi. Cách tính: Tỷ lệ bệnh nhân có kháng sinh đồ được tính bằng cách lấy số bệnh nhân có làm kháng sinh đồ chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100. - Tình trạng xuất viện: Dựa theo nhận xét trên giấy ra + Khỏi: Bệnh nhân hết các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. + Đỡ: Bệnh nhân giảm các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. + Chuyển viện: Bệnh nhân nặng hơn: Khi các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng diễn biến nặng hơn. Cách tính: Xác định tỷ lệ phần trăm hiệu quả điều trị được tính bằng cách lấy kết luận khi bệnh nhân xuất viện trong hồ sơ bệnh án theo từng tiêu chuẩn đánh giá chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100. 3.2.4.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại BVĐK KV Hồng Ngự - Nhóm kháng sinh sử dụng được xếp phân nhóm theo cấu trúc hóa học. + Penicillin + Cephalosporin + Aminosid + Macrolid - Kháng sinh thuộc nhóm Penicillin Amoxicillin + Acid Clavulanic - Kháng sinh thuộc nhóm Cephalosporin 24 Cefotaxim Cefaclor Cefixim Ceftazidim Cefalenxin - Kháng sinh thuộc nhóm Aminosid Gentamicin - Kháng sinh thuộc nhóm Macrolid Azithromycin - Các kháng sinh sử dụng ban đầu: + Đơn trị: Ngày đầu tiên sử dụng 1 loại kháng sinh + Phối hợp: Ngày đầu tiên sử dụng 2 loại kháng sinh Cách tính: Xác định tỷ lệ phần trăm các kháng sinh sử dụng ban đầu được tính bằng cách lấy các kháng sinh sử dụng ban đầu của từng bệnh nhân theo đơn trị hay phối hợp chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100. - Tỷ lệ đường sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi. + Tiêm (Tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da) + Uống Cách tính: Tỷ lệ đường sử dụng kháng sinh được tính bằng cách lấy số tần suất sử dụng đường tiêm hoặc uống của từng bệnh nhân chia cho tổng số tần suất bệnh nhân sử dụng trong mẫu nghiên cứu và nhân 100. - Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh: + ≤ 5 ngày + 6 – 10 ngày + > 10 ngày Mục đích: Khảo sát được thời gian điều trị bằng kháng sinh phổ biến nhất trong viêm phổi tại Khoa Nhi. Xác định tỷ lệ phần trăm số ngày sử dụng kháng sinh được tính bằng cách lấy số ngày sử dụng kháng sinh của bệnh nhân trong hồ sơ bệnh án theo từng nhóm ngày chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100. - Cách phối hợp kháng sinh: Chia làm 3 nhóm + Đơn trị liệu: Chỉ sử dụng 1 loại kháng sinh + Sử dụng 2 loại kháng sinh trở lên + Phối hợp 2 kháng sinh Cách tính: Xác định tỷ lệ phần trăm các cách phối hợp các kháng sinh trong điều trị được tính bằng cách lấy cách phối hợp thuốc điều trị của bệnh nhân trong 25 hồ sơ bệnh án theo từng cách chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100. - Tương tác kháng sinh: Đo lường dựa theo phần mềm www.Drugs.com được xếp thành 3 mức: + Nghiêm trọng + Trung bình + Nhẹ Mục đích: Xác định tỷ lệ phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi có tương tác và mức độ tương tác. Cách tính: Nhập tên các kháng sinh phối hợp phần mềm tra cứu tương tác và ghi nhận kết quả sau đó tính tỷ lệ phần trăm theo từng mức tương tác. 3.2.5 Phương pháp thu thập dữ liệu - Thiết kế phiếu thu thập thông tin. - Xin phép phòng kế hoạch tổng hợp, Ban giám đốc bệnh viện. - Liên hệ khoa Nhi chọn bệnh án đáp ứng yêu cầu nghiên cứu. - Ghi nhận các thông tin vào phiếu thu thập dữ liệu. - Hoàn chỉnh bảng thu thập dữ liệu. Phương pháp thu thập dữ liệu về loại kháng sinh sử dụng: - Ghi nhận các thông tin về loại kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân vào phiếu thu thập dữ liệu. - Phân nhóm kháng sinh theo cấu trúc hóa học. 3.2.6 Phương pháp kiểm soát sai số Nhập số liệu 2 lần độc lập và kiểm tra lại trước khi xử lý số liệu. 3.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU VÀ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ Số liệu thu thập được xử lý trên phần mềm Excel 2013 và phần mềm toán học SPSS 20.0 theo phương pháp phân tích mô tả: tính tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. 3.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được tiến hành đúng các nguyên tắc về đạo đức trong y học. Các hồ sơ bệnh án được thu thập trung thực, các thông tin riêng tư được đảm bảo giữ bí mật. 26 CHƯƠNG 4 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHI LIÊN QUAN TỚI VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH 4.1.1 Phân bố theo giới Có 209 trẻ viêm phổi vào điều trị tại khoa Nhi bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự, được phân theo giới, trình bày ở bảng 4.1. Bảng 4.1 Phân bố theo giới Giới Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Nam 119 56,9 Nữ 90 43,1 Tổng N = 209 100 Tỷ lệ trẻ nam mắc viêm phổi là 56,9 % và nữ là 43,1 %. Tỷ lệ nam/nữ là 1,3/1. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Trong 209 trường hợp nghiên cứu tại Bảng 4.1 cho thấy, trẻ em nam chiếm 56,9 % cao gấp 1,3 lần so với tỷ lệ bệnh nhân nữ là 43,1 %. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu này có sự tương đồng với nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Thị Vân Anh và Nguyễn Văn Bàng (2007) có trẻ em nam chiếm 55,4 % và nữ chiếm 44,6 %, của Nguyễn Thị Ngọc Hoa (2014) ghi nhận tỷ lệ nam/nữ ở trẻ có viêm phổi là 1,06 không có sự khác biệt. Kết quả này có thể do những năm gần đây tỷ lệ sinh nam và nữ trong cộng đồng tương đương nhau, nên tỷ lệ trẻ nam và nữ trong nghiên cứu phù hợp với số liệu cộng đồng, không chú ý cân bằng giới tính. 4.1.2 Phân bố theo tuổi Nhiều kết quả khảo sát đã cho thấy giữa khả năng mắc bệnh viêm phổi với lứa tuổi có nhiều quan hệ với nhau. Mặc khác lứa tuổi cũng có ảnh hưởng tới sức đề kháng, chống đỡ bệnh tật của cơ thể. Điều này giúp cho lựa chọn kháng sinh sao cho phù hợp với mức độ bệnh tật. Kết quả khảo sát có đề cập vấn đề này và được trình bày ở bảng 4.2 và hình 4.1. 27 Bảng 4.2 Phân bố theo tuổi Tuổi (tháng) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) ≤ 12 134 64,1 13 - 24 42 20,1 25 - 59 33 15,8 Trung bình 11,7 ± 12,3 Hình 4.1 Phân bố các nhóm tuổi Tỷ lệ bệnh nhân mắc viêm phổi cao nhất ở nhóm tuổi ≤ 12 tháng chiếm 64,1 %, tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 11,7 ± 12,3 tháng, tuổi trẻ nhỏ nhất là 11 ngày và lớn nhất là 59 tháng. Bệnh viêm phổi có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, tuổi mắc bệnh trung bình trong nghiên cứu tại bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự (2016) là 11,8 tháng, bệnh nhân ít tuổi nhất là 11 ngày, cao nhất là 59 tháng, nhóm tuổi ≤ 12 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất là 64,1 %, kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của APPIS trẻ từ 3 – 11 tháng chiếm tỷ lệ 63,0 % (Huỳnh Văn Tường, 2011) và cao hơn các nghiên cứu của The ISCAP Study Group (2004) là 44,0 %, Huỳnh Văn Tường (2011) có tỷ lệ phần trăm viêm phổi ở trẻ dưới 12 tháng là cao nhất chiếm 40,3 %. Theo kết quả nghiên cứu tại bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự, sự khác biệt giữa lứa tuổi và tổng thời gian nằm viện có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), trẻ ≤ 12 tháng có tổng số ngày nằm viện cao hơn trẻ từ 13 - 24 tháng là 1,3 ngày và cao hơn trẻ từ 25 - 59 tháng là 2,1 ngày. Như vậy, nhóm tuổi ≤ 12 tháng mắc bệnh viêm phổi và 28 thời gian điều trị cao hơn so với các nhóm còn lại. Có thể lý giải là do lượng kháng thể IgG thụ động từ máu mẹ truyền sang bắt đầu giảm trong khi khả năng tạo globulin miễn dịch còn yếu, phải từ sau 12 tháng tuổi khả năng này mới hoàn chỉnh. Hơn nữa, ở lứa tuổi này cơ quan hô hấp phát triển chưa toàn diện và đang trong thời kỳ mọc răng trẻ bị sốt và khả năng chống lại với tác nhân gây bệnh kém, trong khi trẻ phải tiếp xúc với môi trường sống có rất nhiều yếu tố gây bệnh và không khí không được sạch sẽ, dễ bị ô nhiễm (khói, bụi, hóa chất). 4.1.3 Ảnh hưởng của thời tiết đến bệnh viêm phổi Để so sánh tỷ lệ trẻ mắc bệnh viêm phổi có liên quan đến thời tiết giữa các mùa trong năm, nghiên cứu tiến hành khảo sát vấn đề này và được trình bày ở hình 4.2. Hình 4.2 Tỷ lệ trẻ nhập viện theo tháng Tỷ lệ trẻ viêm phôi nhập viện xảy ra ở tất cả các tháng, nhưng số trẻ viêm phổi nhập viện vào tháng 2 và tháng 10 là chủ yếu, chiếm tỷ lệ lần lượt là 20,6 % và 16,3 %. Qua khảo sát, ghi nhận trẻ viêm phổi nhập viện xảy ra quanh năm nhưng thời điểm có tỷ lệ nhập viện cao nhất là tháng 2 và tháng 10. Điều này có thể lý giải do đây là những thời điểm chuyển mùa và lạnh trong năm, nhiệt lượng trong cơ thể qua da dễ dàng thoát ra ngoài. Không khí lạnh thu mất nhiệt lượng của cơ thể, vì da của trẻ mỏng và diện tích da so với thể tích cơ thể trẻ lớn hơn người lớn, nên trẻ rất dễ bị nhiễm lạnh, từ đó giảm khả năng điều hòa và chống đỡ của trẻ. Ngoài ra, thời tiết lạnh là điều kiện thuận lợi cho các loại virut thường gây bệnh viêm phổi ở trẻ em như các loại virut hợp bào hô hấp, cúm, thủy đậu, 29 4.1.4 Tỷ lệ bệnh án có kháng sinh đồ trong điều trị viêm phổi Nghiên cứu tiến hành khảo sát tỷ lệ bệnh án có kháng sinh đồ trong điều trị viêm phổi và thu được kết quả ở bảng 4.3. Bảng 4.3 Tỷ lệ bệnh án có kháng sinh đồ Kháng sinh đồ Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Có 0 0 Không 209 100 Tổng N = 209 100 100,0 % bệnh án không có làm kháng sinh đồ. Để việc sử dụng kháng sinh được chính xác và hiệu quả hơn, việc làm kháng sinh đồ là điều cần thiết. Tuy nhiên việc tiến hành phân lập vi khuẩn và làm kháng sinh đồ mất nhiều thời gian và tốn chi phí. Theo kết quả khảo sát tại bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự thì 100,0 % bệnh án không có làm kháng sinh đồ. Kết quả này tương đồng với Nguyễn Thị Ngọc Hoa (2014). Điều này có thể giải thích là do tính chất của bệnh viêm phổi nên không thể chờ kết quả của kháng sinh đồ được nên việc chỉ định dùng kháng sinh các bác sĩ căn cứ chủ yếu dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng (chủ yếu là công thức máu), phác đồ điều trị đã được công nhận và danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện. Bên cạnh đó việc sử dụng kháng sinh phần lớn dựa vào kinh nghiệm của các bác sĩ ra y lệnh. Sau đó căn cứ vào diễn biến lâm sàng, nếu bệnh tiến triển chậm hoặc nặng thêm thì tiến hành hội chẩn và sử dụng phác đồ thay thế. Do đó, trong một số trường hợp đã sử dụng kháng sinh có phổ chưa đúng với tác nhân gây bệnh, liều dùng chưa phù hợp với độ nhạy cảm của vi khuẩn, làm kéo dài thời gian điều trị, gây tốn kém và ảnh hưởng không tốt tới sức khỏe trẻ em. Đây cũng là một trong những yếu tố tạo nên chủng vi khuẩn kháng thuốc. 30 4.1.5 Tình trạng bệnh nhi xuất viện Nghiên cứu tiến hành thống kê tình trạng bệnh nhi xuất viện được trình bày ở bảng 4.4 và hình 4.3. Bảng 4.4 Kết quả điều trị bệnh viêm phổi Kết quả điều trị Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Khỏi 167 79,9 Đỡ 29 13,9 Chuyển viện 13 6,2 Tổng N = 209 100 Hình 4.3 Tình trạng bệnh nhi xuất viện Tỷ lệ bệnh nhân khỏi chiếm tỷ lệ cao nhất là 79,9 %. Tỷ lệ đỡ trong viêm phổi ở khoa nhi là 13,9 %. Tỷ lệ chuyển viện là 6,2 %. Tỷ lệ khỏi bệnh trong viêm phổi ở khoa Nhi chiếm tỷ lệ cao nhất là 79,9 %. Tỷ lệ đỡ là 13,9 %. Trường hợp bệnh nặng hơn được chuyển viện là 6,2 %. Nhìn chung, trường hợp bệnh nhân có cải thiện và khỏi hoàn toàn chiếm tỷ lệ cao, chỉ có 6,2 % trường hợp không thuyên giảm và chuyển viện. Như vậy, hiệu quả điều trị viêm phổi ở khoa Nhi - bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự là tương đối cao. 31 4.2 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI 4.2.1 Tần suất các nhóm kháng sinh sử dụng Nghiên cứu đã thống kê toàn bộ các nhóm kháng sinh được sử dụng điều trị bệnh viêm phổi ở bệnh viện. Bảng 4.5 Nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi Nhóm kháng sinh Tần suất Tỷ lệ % Penicillin 46 12,9 Cephalosporin thế hệ 3 231 64,5 Cephalosporin thế hệ 2 45 12,6 Cephalosporin thế hệ 1 8 2,2 Aminosid 25 7,0 Macrolid 3 0,8 Tổng 358 100 Hình 4.4 Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng 32 Tỷ lệ nhóm kháng sinh sử dụng được xếp từ cao đến thấp là cephalosporin thế hệ 3 chiếm 64,5 %, penicillin chiếm 12,9 %, cephalosporin thế hệ 2 chiếm 12,6 %, aminosid chiếm 7,0 %, cephalosporin thế hệ 1 chiếm 2,2 %, macrolid chiếm 0,8 %. Qua kết quả khảo sát của chúng tôi, ghi nhận nhóm cephalosporin thế hệ 3 được sử dụng nhiều nhất với tỷ lệ 64,5 %. Đây là nhóm kháng sinh có trong phác đồ điều trị viêm phổi ở khoa Nhi – bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự. Kết quả này cao hơn nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Vân và Nguyễn Văn Bàng (2007). Qua nghiên cứu tác giả nhận thấy: Cephalosporin là thuốc được sử dụng phổ biến nhất (55,1 %). Kết quả nghiên cứu của Hoàng Ngọc Anh Tuấn nhóm cephalosporin sử dụng phổ biến nhất chiếm 66,0 %. Tiếp đó là nhóm penicillin chiếm 12,9 % (Hoàng Ngọc Anh Tuấn, 2014). Đây cũng là nhóm kháng sinh có trong phác đồ, thường được khuyên sử dụng đầu tiên trong phác đồ. Đứng thứ 3 là nhóm cephalosporin thế hệ 2 chiếm 12,6 %, tác dụng với vi khuẩn Gram (-) hơn Cephalosporin thế hệ 1. Aminosid đứng hàng thứ 4 chiếm 7,0 %. Đây là nhóm kháng sinh thường được sử dụng phối hợp với nhóm beta lactam để tăng tác dụng diệt khuẩn, đặc biệt nghi ngờ nhiễm tụ cầu. So với kết quả nghiên cứu của Hoàng Thị Huế và ctv. (2013) nhóm aminosid chiếm 39,4 % thì thấp hơn. Các nhóm kháng sinh như cephalosporin thế hệ 1 và macrolid ít được sử dụng. Từ kết quả nêu trên, nhận thấy hiện nay xu hướng dùng cephalosporin thế hệ 3 rất phổ biến do tính chất ưu việt về phổ tác dụng, tác động trên cả Gram âm, Gram dương và ít độc của nhóm này. Nhóm aminosid vẫn được sử dụng do còn hiệu quả cao trong điều trị nhiễm khuẩn Gram âm hiếu khí nhưng đã giảm vì nó có độc tính trên cơ quan thính giác và thận. 4.2.2 Các loại kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi Kháng sinh là thuốc quan trọng hàng đầu để điều trị viêm phổi. Việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý chẳng những đem lại hiệu quả điều trị cao, còn góp phần hạn chế vi khuẩn kháng thuốc. Nghiên cứu tiến hành khảo sát toàn bộ các kháng sinh sử dụng trong điều trị viêm phổi ở bệnh viện, không phân biệt dùng khởi đầu hay thay thể. Các kháng sinh này được trình bày ở bảng 4.6. 33 Bảng 4.6 Loại kháng sinh sử dụng điều trị viêm phổi Loại kháng sinh sử dụng Tần suất Tỷ lệ % Penicillin Amoxicillin + Acid Clavulanic 46 12,9 Cephalosporin thế hệ 3 Cefotaxim 182 50,8 Cefixim 37 10,3 Ceftazidim 12 3,4 Cephalosporin thế hệ 2 Cefaclor 45 12,6 Cephalosporin thế hệ 1 Cefalexin 8 2,2 Aminosid Gentamicin 25 7,0 Macrolid Azithomycin 3 0,8 Tổng 358 100 Cefotaxim là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất chiếm 50,8 %, tiếp theo là amoxicillin + acid clavulanic chiếm 12,9 %, cefaclor chiếm 12,6 %. Cefotaxim là cefalosporin thế hệ 3, có phổ kháng khuẩn rộng, có tác dụng mạnh mẽ hơn trên vi khuẩn Gram âm và bền hơn đối với tác dụng thủy phân phần lớn của beta lactamase, được dùng để điều trị bao vây và dự phòng. Kết quả nghiên cứu cho thấy cefotaxim chiếm 50,8 % thấp hơn các nghiên cứu của Nguyễn Minh Thức (2010) 59,8 %, Nguyễn Thành Nhôm (2015) 79,2 %. Điều này cho thấy cefotaxim hiện được sử dụng rất rộng rãi ở các bệnh viện. Để tránh đề kháng kháng sinh này nên có sự giám sát chặt chẽ sự đề kháng của vi khuẩn và kê đơn hợp lý là điều cần thiết ở các bệnh viện. 34 4.2.3 Các kháng sinh sử dụng ban đầu Các kháng sinh được chỉ định đầu tiên trong điều trị viêm phổi ở Khoa Nhi bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự theo phác đồ bệnh viện, kết quả được ghi nhận trong bảng 4.7. Bảng 4.7 Kháng sinh lựa chọn điều trị ban đầu STT Kháng sinh Số bệnh nhân Tỷ lệ % 1 Cefotaxim 110 52,6 2 Cefotaxim + Gentamicin 19 9,1 3 Amoxicillin + Acid Clavulanic 38 18,2 4 Cefaclor 25 12,0 5 Cefixim 7 3,3 6 Ceftazidim 5 2,4 7 Cefalexin 5 2,4 Tổng 209 100 Kháng sinh điều trị ban đầu chủ yếu là cefotaxim chiếm 52,6 %, kế đến là amoxicillin + acid clavulanic chiếm 18,2 %. Kháng sinh được chỉ định ban đầu dùng đơn trị chiếm tỷ lệ cao nhất là cefotaxim 52,6 %. Kết quả này phù hợp với phác đồ điều trị viêm phổi tại bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự. Cefotaxim là cefalosporin thế hệ 3 có phổ kháng khuẩn rộng và có trong phác đồ điều trị viêm phổi có thể được lựa chọn ngay trong khi chưa có kết quả kháng sinh đồ. Trong thực tế lâm sàng, có nhiều trường hợp phải bắt đầu ngay kháng sinh trị liệu do mức độ nhiễm trùng nặng không thể chờ đợi kết quả xét nghiệm vi trùng học. Khi đó, dựa vào vị trí ổ nhiễm trùng, có thể suy đoán ra loại vi khuẩn gây bệnh và từ đó chọn kháng sinh thích hợp. Do nhiều trường hợp viêm phổi nhập viện có dấu hiệu diễn tiến trầm trọng, hoặc nghi ngờ nhiễm tụ cầu nên bác sĩ chọn phối hợp 2 kháng sinh ngay từ đầu là cefotaxim và gentamicin chiếm tỷ lệ 9,1 %. 35 4.2.4 Tỷ lệ đường sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi Nghiên cứu đường sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em tại bệnh viện, ghi nhân được kết quả ở bảng 4.8. Bảng 4.8 Tỷ lệ đường sử dụng kháng sinh Đường sử dụng Tần suất Tỷ lệ (%) Tiêm 216 60,3 Uống 142 39,7 Tổng 358 100 Trong mẫu nghiên cứu có 60,3 % bệnh nhân sử dụng đường tiêm và 39,7 % bệnh nhân sử dụng đường uống trong điều trị. Theo kết quả khảo sát, kháng sinh đường uống có tỷ lệ 39,7 %, đường tiêm sử dụng chủ yếu chiếm 60,3 %. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Hoa (2014) kháng sinh đường uống rất thấp 0,32 %, đường tiêm chiếm 99,68 %, Trần Thị Anh Thơ và Cao Trường Sinh (2015) tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều dùng đường tiêm, Nguyễn Minh Thức (2010) đường tiêm chiếm 90,4 %. So với kết quả của các tác giả trên, kháng sinh dùng đường uống chiếm tỷ lệ cao hơn nhưng đường tiêm thấp hơn. Theo khuyến cáo của Hội lồng ngực Anh thì sự lựa chọn kháng sinh ban đầu dùng đường uống là hợp lý và an toàn cho các trường hợp mắc viêm phổi ở cộng đồng, kháng sinh đường tiêm chỉ nên sử dụng khi trẻ không hấp thu bằng đường uống hoặc trong các trường hợp nặng (Hoàng Ngọc Anh Tuấn, 2014). Tuy nhiên trên thực tế điều trị tại khoa Nhi bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự cho thấy các kháng sinh đa số vẫn dùng là đường tiêm vì bệnh nhân là trẻ em và bệnh cấp tính nên cần phải khống chế tình trạng bệnh nhanh chóng. Đồng thời dùng cefotaxim và gentamicin phải sử dụng dạng tiêm. 4.2.5 Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh Thời gian sử dụng ở đây tính từ liều kháng sinh đầu tiên đến lúc kết thúc đợt điều trị bằng kháng sinh tại bệnh viện. Kết quả khảo sát được thể hiện ở bảng 4.9 và hình 4.5. 36 Bảng 4.9 Thời gian điều trị kháng sinh tại bệnh viện Thời gian dùng kháng sinh Tần suất Tỷ lệ (%) ≤ 5 ngày 64 30,6 Từ 6 đến 10 ngày 108 51,7 Trên 10 ngày 37 17,7 Tổng N = 209 100 Hình 4.5 Thời gian điều trị bằng kháng sinh tại bệnh viện Đa số bệnh nhân có thời gian điều trị từ 6 đến 10 ngày chiếm 51,7 %, số ngày điều trị trung bình là 7,4 ± 3,2, điều trị ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 17 ngày. Thời gian điều trị ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 17 ngày. Thời gian điều trị trung bình là 7,4 ± 3,2 ngày, đa số bệnh nhân có thời gian điều trị từ 6 đến 10 ngày chiếm 51,7 %. Kết quả này cũng khá giống với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Hoa (2014) 7,7 ± 2,34 ngày, thấp hơn Hoàng Thị Huế và ctv. (2013) 8,4 ± 3,6 ngày. Kết quả này cho thấy thời gian sử dụng kháng sinh cũng phù hợp với liệu trình điều trị, giúp giảm tình trạng chấm dứt sớm chưa đủ liệu trình gây kháng thuốc về sau. Tuy nhiên số ngày điều trị dưới 5 ngày vẫn còn khá cao 30,6 % nguyên nhân phần lớn do tâm lý người bệnh thấy giảm là xin xuất viện để đỡ tốn chi phí và tâm lý không muốn ở bệnh viện. Điều này cũng góp phần tạo nên những chủng vi khuẩn kháng thuốc. 37 4.2.6 Cách phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi 100,0 % các phác đồ điều trị viêm phổi được sử dụng tại khoa Nhi BVĐKKV Hồng Ngự đều có sử dụng kháng sinh. Nghiên cứu thống kê được các phác đồ đã được sử dụng theo bảng 4.10 và hình 4.8. Bảng 4.10 Cách phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi Phác đồ Tần suất (n) Tỷ lệ (%) Chỉ dùng 1 loại kháng sinh 98 46,9 Sử dụng 2 loại kháng sinh trở lên 83 39,7 Phối hợp 2 loại kháng sinh 28 13,4 Tổng N = 209 100 Hình 4.8 Cách phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi Phác đồ điều trị viêm phổi trẻ em ở bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự, chỉ dùng 1 loại kháng sinh chiếm 46,9 %, phối hợp 2 loại kháng sinh chiếm 13,9 %. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa phác đồ sử dụng 1 loại kháng sinh và phác đồ phối hợp 2 loại kháng sinh (p < 0,05). Phối hợp 2 kháng sinh thì tổng số ngày điều trị sẽ giảm so với sử dụng 1 kháng sinh. Phối hợp kháng sinh không chỉ đơn thuần là dùng cùng lúc hai hay nhiều kháng sinh khác nhau mà đòi hỏi người thầy thuốc phải tuân theo một số nguyên tắc nhất định. Trong nghiên cứu này nhận thấy: - Phác đồ đơn trị liệu là lựa chọn ưu tiên trong điều trị viêm phổi trẻ em chiếm tỷ lệ 46,9 %. Tỷ lệ phối hợp 2 kháng sinh chiếm 13,9 %. Sự khác biệt có ý nghĩa 38 thống kê giữa phác đồ sử dụng 1 loại kháng sinh và phác đồ phối hợp 2 loại kháng sinh (p < 0,05). Phối hợp 2 kháng sinh thì tổng số ngày điều trị sẽ giảm so với sử dụng 1 kháng sinh. Tỷ lệ sử dụng 2 loại kháng sinh trở lên chiếm 39,2 %. Tỷ lệ đơn trị liệu cao hơn của Hoàng Thị Huế và ctv. (2013) là 33,7 % và thấp hơn của Nguyễn Thị Ngọc Hoa (2014) là 67,7 %. Tỷ lệ phối hợp 2 kháng sinh gần tương tự nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Vân Anh và Nguyễn Văn Bàng (2007) 15,2 %. Tỷ lệ dùng 2 loại kháng sinh trở lên này thấp hơn so với thông báo của Viện chiến lược chính sách y tế qua điều tra ở 9 bệnh viện Trung Ương trên cả nước > 1 loại kháng sinh là 61,2 %, có trường hợp dùng tới 7 loại kháng sinh trong 1 đợt điều trị tại nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Anh và Nguyễn Văn Bàng (2007). Điều này phản ánh một phần ý thức và sự nỗ lực lớn trong việc sử dụng đúng thuốc kháng sinh của các bác sĩ tại khoa Nhi bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự. 4.2.7 Tỷ lệ các kháng sinh phối hợp Các kháng sinh phối hợp với nhau được thống kê trong bảng 4.11. Bảng 4.11 Tỷ lệ kháng sinh phối hợp Phác đồ N Tỷ lệ (%) Cefotaxim + Gentamicin 25 89,3 Cefotaxim + Cefaclor 3 10,7 Tổng 28 100 Cefotaxim phối hợp gentamicin là chủ yếu chiếm 89,3 % (Cephalosporin phối hợp aminosid). Theo khuyến cáo của Bộ Y tế thì nên sử dụng một loại kháng sinh trong điều trị. Để tránh tình trạng tương tác thuốc, tốn chi phí và thất bại điều trị. Trong trường hợp bệnh đặc biệt hoặc diễn biến nặng thì mới nên suy nghĩ đến việc phối hợp kháng sinh (Nguyễn Huy Minh, 2009). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự phối hợp chủ yếu là cefotaxim với gentamicin chiếm 89,3 % (Cephalosporin phối hợp aminosid). Kết quả tương đồng với kết quả của Nguyễn Minh Thức (2010), phối hợp kháng sinh cephalosporin và aminosid là lựa chọn ưu tiên. Phối hợp aminosid và beta lactam làm tăng hiệu lực diệt khuẩn, tuy nhiên cần chú ý thời gian sử dụng aminosid trong 3 – 5 ngày để tránh độc tính trên thận và 39 tai. Vì vậy việc chọn lựa kháng sinh cần phải cân nhắc giữa hiệu quả điều trị và độc tính, khi sử dụng phối hợp kháng sinh cần phải theo dõi chặt chẽ bệnh nhân. Cefotaxim + cefaclor là các kháng sinh cùng chung nhóm cefalosporin. Theo nguyên tắc thì không nên phối hợp 2 kháng sinh cùng nhóm vì không cho tác dụng hợp đồng mà còn tăng độc tính. 4.2.8 Khảo sát tương tác thuốc Tỷ lệ và mức độ tương tác thuốc khi phối hợp kháng sinh được thể hiện ở bảng dưới đây. Bảng 4.12 Tỷ lệ tương tác các kháng sinh điều trị Mức tương tác Số trường hợp Tỷ lệ (%) Có tương tác mức trung bình 25 12,0 Không có tương tác 184 88,0 Tổng cộng 209 100 Có 25 trường hợp có tương tác trong 209 bệnh án chiếm tỷ lệ 12,0 %. Tương tác kháng sinh dựa theo phần mềm www.Drugs.com cho kết quả ở bảng 4.13. Bảng 4.13 Tỷ lệ cặp kháng sinh điều trị có tương tác Cặp tương tác Tần suất Mức độ Hậu quả Cefotaxim + Gentamicin 25 Trung bình Tăng độc tính ở thận, tăng diệt khuẩn. Có 25 trường hợp có tương tác khi phối hợp kháng chiếm tỷ lệ 12,0 %. Mức độ nghiêm trọng không có trường hợp nào, toàn bộ tương tác thuốc nằm ở mức độ trung bình. Tất cả tương tác xảy ra giữa cefotaxim và gentamicin (Cephalosporin và aminosid). Tương tác này xảy ra đều gây độc tính cho thận và cơ quan thính giác. Tuy nhiên, thực tế đây là phối hợp được khuyến cáo trong phác đồ để tăng hiệu lực diệt khuẩn. Do đó, cần theo dõi chức năng thận, giảm liều khi cần thiết, sử dụng aminosid theo thời gian khuyến cáo. Thời gian khuyến cáo sử dụng aminosid trong phối hợp này là 3 – 5 ngày đầu khi nồng độ vi khuẩn cao nhất. 40 CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 5.1 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu mô tả bằng phương pháp hồi cứu hồ sơ bệnh án tại bệnh viện đa khoa khu vực Hồng Ngự. Nghiên cứu đưa ra một số kết luận như sau: - Tỷ lệ trẻ em nam mắc bệnh viêm phổi cao hơn 1,3 lần so với trẻ em nữ (56,9 % và 43,1 %). - Nhóm trẻ em ≤ 12 tháng mắc bệnh nhiều nhất chiếm 64,1 %. - Tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi nhiều nhất vào tháng 2 và tháng 10 chiếm tỷ lệ lần lượt là 20,6 % và 16,3 %. - Hiệu quả điều trị (khỏi) đối với bệnh nhân viêm phổi ở bệnh viện là cao (79,9 %). - 100,0 % bệnh nhân đều không có làm kháng sinh đồ. - Nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là nhóm cefalosporin thế hệ thứ 3. - Cefotaxim là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất chiếm 50,8 %. - Phác đồ đơn trị liệu vẫn là lựa chọn ưu tiên với tỷ lệ 46,9 %, sử dụng 2 loại kháng sinh trở lên chiếm 39,7 % và phối hợp 2 kháng sinh chiếm 13,4 %. - Có sự giảm số ngày điều trị khi phối hợp kháng sinh. - Phác đồ phối hợp 2 kháng sinh chủ yếu là cefotaxim và gentamicin chiếm 86,2 %. - Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh trung bình là 7,4 ± 3,2 ngày. - Về tương tác trong phối hợp kháng sinh: Có tương tác là 12,0 %. Tất cả tương tác xảy ra ở mức độ trung bình. 5.2 ĐỀ XUẤT Từ những kết luận trên, nghiên cứu xin khuyến nghị một số vấn đề như sau: - Cần khai thác kỹ về việc bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện như các loại kháng sinh, liều dùng. Qua đó các bác sĩ sẽ lựa chọn kháng sinh và liều dùng phù hợp với từng bệnh nhân, tăng hiệu quả điều trị. - Cần tiến hành làm kháng sinh đồ để chọn được kháng sinh thích hợp cho việc điều trị bệnh nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và tránh tình trạng kháng thuốc ngày càng thiều. 41 - Phác đồ điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em cần được đánh giá lại theo định kỳ, để có thể điều chỉnh liều cũng như cách sử dụng kháng sinh hợp lý, tránh sử dụng kháng sinh phổ rộng và đa trị liệu sớm. - Cần những nghiên cứu trên cỡ mẫu lớn hơn để có thể đánh giá chính xác tính hiệu quả của phác đồ điều trị tại bệnh viện. - Nếu có điều kiện đề tài sẽ tiếp tục mở rộng nghiên cứu các bệnh viện lân cận trong tỉnh Đồng Tháp để có thể đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh theo dịch tễ với cái nhìn toàn diện hơn. - Các đề tài sau nên mở rộng nghiên cứu thêm một hoặc hai bệnh viện lân cận nữa để có thể so sánh cách sử dụng kháng sinh của từng bệnh viện, khảo sát sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn đối với các nhóm kháng sinh đang dùng tại bệnh viện. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự (2015). Phác đồ điều trị khoa Nhi. Tài liệu lưu hành nội bộ. 2. Robet Berkow, MD, Andrewj, Fletcher, M.B (1997). Sổ tay chẩn đoán và điều trị. Tập 2. Phương Ngọc dịch. NXB Y học. Tr.173 - 205. 3. Bộ Y tế (2009). Dược thư quốc gia Việt Nam. Tái bản lần thứ nhất. 4. Bộ Y tế (2014). Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng ở trẻ em. 5. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn sử dụng kháng sinh. NXB Y học. Hà Nội. 6. Bộ Y tế (2016). Kế hoạch hành động quốc gia về chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ sơ sinh và trẻ em giai đoạn 2016 - 2020. 7. Đào Văn Thạo, Nguyễn Thị Thu Cúc (2016). Khảo sát đặc điểm nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi nhập viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2014 – 2015. Tạp chí Y Dược học Cần Thơ. Số 3 - 4. Tr. 302 - 308. 8. Harris M., Clark J., Coote N., Fletcher P., Harnden A., McKean M., Thomson A., British Thoracic Society Standards of Care Committee (2011). British Thoracic Society Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Children: Update 2011. Thorax. Vol. 66. p.1 - 23. 9. Hoàng Ngọc Anh Tuấn. Đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk năm 2013. Sở Y tế Đắk Lắk. 10. Hoàng Thị Huế, Lê Thị Kim Dung và Phạm Trung Kiên (2013). Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên 2012. Y học thực hành. Số 7/2013. Tr.154 - 156. 11. Huỳnh Tiểu Niệm (2012). Đặc điểm viêm phổi có suy hô hấp ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi nhập khoa hô hấp bệnh viện Nhi đồng 1. Luận văn thạc sĩ Y học. Nhi khoa. Trường đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. 12. Huỳnh Văn Tường (2011). Đặc điểm lâm sàng và vi sinh của viêm phổi cộng đồng nặng ở trẻ em từ 2 – 59 tháng tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi đồng 1. Luận án bác sĩ chuyên khoa cấp 2. Nhi khoa. Trường đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. 13. Lê Thanh Trúc, Nguyễn Thị Tuyết Hạnh, Nguyễn Hà Thục Vân và Nguyễn Ngọc Rạng (2011). Đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị viêm phổi tại khoa nhi bệnh viện An Giang. Kỷ yếu Hội nghị Khoa học bệnh viện An Giang. Số tháng 10/2011. Tr.72 - 78. 14. Lê Thị Luyến (2010). Bệnh học. Nhà Xuất bản Y học. Hà Nội. 15. Langley J.M., Bradley J.S and Guidline A. (2005). Defining pneumonia in critically ill infants and children. Pediatr Crit Care Med. Vol. 6. p.S9 - S13. 16. Mathew E. L. (1994). Including necrotizing pulmonary Infections (Lung abscess). Harrison’s principles of internal medicine. International edition. USA. p.1184 - 1191. 17. Nguyễn Gia Khánh (2009). Bài giảng Nhi khoa Tập 1. Nhà Xuất bản Y học. Hà Nội. 18. Nguyễn Huy Minh (2009). Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ năm 2008. Luận văn tốt nghiệp Dược sĩ Đại Học. Đại học Y Dược Cần Thơ. 19. Nguyễn Minh Thức (2010). Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm hô hấp cấp trẻ em dưới 5 tuổi tại các bệnh viện thành phố cần thơ. Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ đại học. Trường Đại học Y Dược Cần Thơ. 20. Nguyễn Thành Nhôm, Phan Văn Năm, Võ Thị Thu Hương (2015). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan đến viêm phổi nặng ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Long. Kỷ yếu các đề tài nghiên cứu khoa học bệnh viện đa khoa Vĩnh Long. Năm 2015. 21. Nguyễn Thị Ngọc Hoa (2014). Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em khoa nhi bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi. Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp I. Trường đại học Dược Hà Nội. 22. Nguyễn Thị Vân Anh, Nguyễn Văn Bàng (2007). Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em tại khoa nhi bệnh viện Bạch Mai năm 2006. Y Học TP. Hồ Chí Minh. Tập 11. Phụ bản Số 4. Tr.94 - 99. 23. Nguyễn Văn Bàng (2003). Sổ tay sử dụng kháng sinh trong Nhi khoa. Nhà Xuất bản Y học. Hà Nội. 24. Pedler (1999). Respiratory infections. Clinical Pharmacy and Therapeutics. Churchill Livingstome. p.494 - 497. 25. Phạm Thị Kim Chi (2015). Nghiên cứu tình hình sử dụng và đề kháng kháng sinh trong điều trị viêm phổi nặng ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện Đa khoa Kiên Giang năm 2014. Luận văn chuyên khoa cấp I. Trường đại học Y Dược Cần Thơ. 26. Phạm Thị Minh Hồng (2007). Viêm Phổi. Nhi khoa tập I. Nhà Xuất bản Y học. TP. Hồ Chí Minh. 27. Principi N. and Esposito S. (2010). Management of severe community-acquired pneumonia of children in developing and developed countries. Thorax. Vol. 66. p.815 - 837. 28. Daniel E Roth, Laura E Caufield, Majid Ezzati, Robert E Black (2008). Acute lower respiratory infections in childhood: Opportunities for reducing the global burden through nutritional interventions. Bulletin of WHO. Vol. 86. p.365 - 364. 29. Igor Rudan, Cynthia Boschi-Pinto, Zrinka Biloglav, Kim Mulhollandd, Harry Campbell (2008). Epidemiology and etiology of childhood pneumonia. Bulletin of WHO. Vol. 86. p.408 - 416. 30. Igor Rudan, Tomaskovic L. (2004). Global estimate of the incidence of clinical pneumonia among children under five years of age. Bulletin of WHO. Vol. 82. p.895 - 903. 31. The ISCAP Study Group (2004). Three day versus five day treatment with amoxicillin for non-severe pneumonia in young children: A multicentre randomised controlled trial. BMJ. Vol. 328. p.791 - 796. 32. Trần Thị Anh Thơ và Cao Trường Sinh (2015). Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện Sản Nhi Tĩnh Nghệ An. Tạp chí Dược học – 4/2015. Số 468. Tr.12 - 16. 33. UNICEF/WHO (2006). Pneumonia the forgotten killer of children. 34. World Health Organization (2005). Technical update of the guidelines on the IMCI. WHO. Geneva. p.5 - 10. 35. Zar H.J., Jeena P., Argent A., Gie R., Madhi S.A., Working Groups of the Paediatric Assembly of the South African Thoracic Society (2009). Diagnosis and management of community - acquired pneumonia in childhood - South African Thoracic Society guidelines. South Afr J Epideminol Infect. Vol. 24. p.25 - 36. 36. Zar H.J., Madhi S.A. (2006), Childhood pneumonia – progress and challenges. SAMJ. Vol. 96. p.890 - 899. WEBSITE 37. Bêṇh viêṇ Đa khoa khu vưc̣ Hồng Ngư.̣ Bêṇh viêṇ Đa khoa khu vưc̣ Hồng Ngư ̣ Quá trình hình thành và phát triển. Truy cập ngày 22 tháng 5 năm 2017. 38. Phần mềm Tương tác thuốc. www.drugs.com. Truy cập ngày 14 tháng 5 năm 2017. PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN Đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự”. I. Thông tin chung Mã số phiếu: - Họ và tên: - Mã số nhập viện: - Tuổi: Giới: Nam Nữ - Ngày vào viện: Ngày xuất viện: - Có sử dụng kháng sinh trong điều trị: Có Không II. Phác đồ điều trị - Phác đồ điều trị ban đầu: + Tên kháng sinh: + Số ngày sử dụng kháng sinh: - Phác đồ điều trị thay đổi: + Tên kháng sinh: + Số ngày sử dụng kháng sinh: - Phác đồ phối hợp kháng sinh: + Tên kháng sinh: + Số ngày sử dụng kháng sinh: - Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh: - Đơn trị liệu: - Đa trị liệu: III. Có sử dụng kháng sinh đồ: Có Không IV. Điều trị có hiệu quả: Có Không V. Đường sử dụng của các kháng sinh: DANH SÁCH BỆNH NHÂN *** STT Tên bệnh nhân Mã nhập viện Tuổi ( tháng) Giới tính Kháng sinh 1 Đa R 33989 24 Nam Cefotaxim 2 Rum 34218 5 Nam Cefotaxim Gentamicin 3 Nguyễn Thị Cẩm N 51 15 Nữ Cefotaxim 4 Trần Chí C 1332 2 Nam Cefotaxim Ofmantine 5 Lê Văn P 1563 2 Nam Cefotaxim Ofmantine Cefixim Cefaclor 6 CB. Võ Thị Mỹ H 1674 25 Nam Cefotaxim 7 Rat 1660 19 Nam Cefotaxim 8 CB Phạm Thị Hồng Đ 1722 22 ngày Nam Cefixim Gentamicin Cefotaxim 9 Tăng Phát Đ 1806 6 Nam Cefixim Gentamicin Cefotaxim STT Tên bệnh nhân Mã nhập viện Tuổi ( tháng) Giới tính Kháng sinh 10 Huỳnh Văn G 1919 4 Nam Cefotaxim Ofmantine 11 Nguyễn Trần Trọng H 2020 24 Nam Cefixim Cefotaxim 12 Lý Văn D 2162 6 Nam Cefixim Cefotaxim 13 .Thia 2348 13 Nữ Cefotaxim 14 Võ Nguyễn Thiên K 2379 9 Nữ Cefotaxim 15 Đỗ Phạm Hải L 2440 5 Nam Cefotaxim Cefaclor 16 Huỳnh Thiên N 2654 8 Nữ Cefixim Cefotaxim 17 Dương Tiếu B 2698 45 Nam Cefotaxim Cefixim 18 Nguyễn Hữu L 2743 2 Nam Gentamicin Cefotaxim 19 Nguyễn Lê Tuấn A 2778 15 Nam Cefotaxim 20 CB Nguyễn Huỳnh N 2820 1 Nữ Cefotaxim 21 Bùi Thanh H 2831 10 Nam Cefotaxim 22 Phạm Huỳnh Trí Đ 2858 9 Nam Cefotaxim Ofmantine STT Tên bệnh nhân Mã nhập viện Tuổi ( tháng) Giới tính Kháng sinh 23 Đặng Lý Thị M 2877 54 Nữ Ofmantine Cefotaxim 24 Huỳnh Thanh D 2975 5 Nam Cefotaxim 25 Nguyễn Thị Anh T 3022 21 Nữ Cefotaxim 26 Huỳnh Lê Gia H 3037 3 Nam Cefotaxim 27 Phan Thị Kim N 3038 19 Nữ Cefaclor Cefotaxim 28 Nguyễn Minh L 3187 2 Nam Cefotaxim 29 Lê Thị Thùy T 3207 18 Nữ Cefotaxim 30 Đặng Bảo H 3247 7 Nam Cefotaxim 31 Phạm Hữu P 3335 3 Nam Cefotaxim Cefixim 32 CB.Nguyễn Thị Bảo T 3445 1 Nam Cefotaxim 33 Nguyễn Ngọc Tường L 3348 4 Nữ Cefaclor Cefotaxim 34 Nguyễn Ngọc T 3472 29 Nam Cefaclor Ofmantine Cefotaxim 35 Trương Thị Khánh V 3552 9 Nữ Cefotaxim Cefixim 36 Dương Hoàng Đ 3585 6 Nam Cefotaxim STT Tên bệnh nhân Mã nhập viện Tuổi ( tháng) Giới tính Kháng sinh 37 Trần Ngọc Đông N 3648 17 Nữ Cefaclor Ofmantine Cefotaxim 38 Đoàn Khả V 3670 30 Nữ Cefaclor Ofmantine Cefotaxim 39 Võ Quốc T 3703 2 Nam Cefotaxim 40 Nguyễn Quốc D 3747 6 Nam Ofmantine Cefotaxim 41 Nguyễn Văn K 3869 15 Nam Cefaclor Cefotaxim 42 Trần Thị Ngọc D 3912 22 Nữ Cefotaxim 43 Trần An A 4094 16 Nữ Cefaclor Cefotaxim 44 Nguyễn Nhựt H 4408 9 Nam Cefotaxim 45 Lê Minh T 4566 27 Nam Ofmantine Cefotaxim 46 Lê Trọng T 4600 10 Nam Cefotaxim 47 Phan Thị Mỹ M 4690 9 Nữ Ofmantine 48 Nguyễn Văn C 4730 8 Nam Cefixim Cefotaxim STT Tên bệnh nhân Mã nhập viện Tuổi ( tháng) Giới tính Kháng sinh Ofmantine 49 Huỳnh Thị Bảo T 4778 15 Nữ Cefaclor Cefotaxim 50 Trần Như T 4805 1 Nữ Cefaclor Cefotaxim 51 Trần Văn H 4855 12 Nam Cefotaxim 52 Nguyễn Phạm Quốc A 4912 10 Nam Ceftazidim Cefotaxim 53 Cà R 5032 24 Nữ Cefotaxim 54 Dương Thị Ngọc K 5246 1 Nữ Cefotaxim 55 Nguyễn Chí T 3253 10 Nam Cefotaxim 56 Nguyễn Trần Thùy V 5502 15 Nữ Cefotaxim 57 Võ Thanh Tuấn T 5675 3 Nam Cefotaxim 58 Võ Văn V 5873 3 Nam Cefotaxim 59 Nguyễn Thị Nhã T 5940 26 Nữ Cefotaxim 60 Nguyễn Phát Đ 6184 4 Nam Cefotaxim Ofmantine 61 Lê Quốc H 6296 12 Nam Cefixim Cefotaxim 62 Hồ Thị Kim N 6417 14 Nữ Ofmantine Cefotaxim STT Tên bệnh nhân Mã nhập viện Tuổi ( tháng) Giới tính Kháng sinh 63 CB. Võ Thị Bích M 6734 2 Nữ Ofmantine Cefotaxim Gentamicin 64 Nguyễn Quốc Đ 6908 19 Nam Cefaclor 65 Móc 7000 13 Nữ Cefotaxim Gentamicin 66 Lê Thành T 7039 3 Nam Cefotaxim 67 Nguyễn Chí P 7486 25 Nam Ofmantine 68 Phia 7544 9 Nữ Cefotaxim Ofmantine Azithomycin 69 Lê Hoàng M 7540 6 Nam Cefotaxim 70 Nguyễn Phạm Ngọc T 7745 19 Nữ Cefaclor Cefotaxim 71 Hoàng Hữu C 8345 12 Nam Cefaclor Cefotaxim 72 Ga 8571 59 Nam Ofmantine 73 Thái Thị Ngọc H 8620 14 Nữ Cefaclor Cefotaxim 74 Nguyễn Ngọc N 8854 7 Nữ Ofmantine Cefotaxim STT Tên bệnh nhân Mã nhập viện Tuổi ( tháng) Giới tính Kháng sinh Gentamicin 75 So 8933 7 Nam Cefotaxim 76 Nguyễn Gia B 9104 14 Nam Cefotaxim 77 Nguyễn Hoàng D 9206 12 Nam Cefaclor Cefotaxim 78 Huỳnh Diễm M 9679 5 Nữ Cefotaxim 79 Gươl 9796 13 Nam Gentamicin Cefotaxim 80 Nguyễn Triều A 10336 5 Nam Ceftazidim Cefotaxim Gentamicin 81 Lý Đăng N 10471 2 Nữ Cefotaxim 82 Phan Quốc K 10485 6 Nam Cefixim Cefotaxim 83 Cul 10668 1 Nam Cefotaxim 84 Lý 10694 15 ngày Nam Cefotaxim 85 Lương Văn Tứ V 10790 27 Nam Cefixim Cefalenxin Ofmantine Cefotaxim STT Tên bệnh nhân Mã nhập viện Tuổi ( tháng) Giới tính Kháng sinh 86 Bùi Thị O 11388 5 Nữ Gentamicin Cefotaxim 87 Lê Văn Kh 11417 3 Nam Cefotaxim 88 Lê Thị Kim Y 11656 43 Nữ Ofmantine Cefotaxim Cefaclor 89 Lê Minh T 11782 3 Nam Cefixim Cefaclor Cefotaxim 90 Nguyễn Hoàng H 11869 1 Nam Cefotaxim 91 Nguyễn Hải Đ 12481 9 Nam Ofmantine Cefotaxim 92 Phan Tấn Đ 12815 16 Nam Ceftazidim Cefotaxim Cefaclor 93 Nguyễn Công T 12626 7 Nam Cefotaxim 94 Ngô Thành Đ 13002 2 Nam Ofmantine 95 Nguyễn Thị Kim T 13009 8 Nữ Cefotaxim 96 Nguyễn Thành Đ 13187 2 Nam Ofmantine 97 Nguyễn Thị Hạ V 13265 10 Nữ Cefotaxim STT Tên bệnh nhân Mã nhập viện Tuổi ( tháng) Giới tính Kháng sinh 98 Sây 13290 3 Nam Cefaclor Cefotaxim 99 Võ Văn Lý Hoàng K 13308 31 Nam Cefaclor Cefotaxim 100 Huỳnh Diễm M 13358 6 Nữ Cefotaxim 101 Phan Châu P 13427 15 Nam Ceftazidim Cefotaxim Cefaclor 102 Lê Quốc B 13478 11 ngày Nam Cefotaxim 103 Kiêm Lê Gia B 14028 25 Nam Cefixim Cefotaxim Cefaclor 104 Khêm 14214 24 Nam Cefotaxim 105 Hồ Gia B 14486 7 Nam Cefotaxim 106 Đặng Hoàng Q 14548 2 Nam Cefaclor 107 A Na 15264 24 Nữ Cefotaxim 108 Trương Thị Ngọc T 15926 35 Nữ Ofmantine Cefotaxim 109 Ôn 16066 12 Nữ Cefotaxim 110 Trần Phạm Huỳnh K 16551 42 Nam Cefaclor STT Tên bệnh nhân Mã nhập viện Tuổi ( tháng) Giới tính Kháng sinh Cefotaxim 111 Lê Dương Như T 16566 8 Nữ Cefaclor 112 Lê Văn T 16784 3 Nam Cefixim Cefotaxim 113 Đặng Huỳnh Như Y 16858 6 Nữ Cefotaxim Azithomycin 114 Lê Chí V 16869 21 Nam Ofmantine Cefotaxim Cefaclor 115 Đ Ra 16939 28 Nam Cefotaxim 116 Huỳnh Công T 17220 6 Nam Cefotaxim 117 Nguyễn Hồng K 17519 16 Nam Ceftazidim Cefaclor 118 Lip 17736 12 Nam Cefotaxim 119 Đào Thị Thùy L 17778 32 Nữ Cefalexin Cefotaxim Cefaclor 120 Trần Đặng Phương N 17837 28 Nữ Cefaclor Cefotaxim 121 Na 17911 46 Nữ Ofmantine 122 Trần Hồng H 17914 3 Nam Cefotaxim STT Tên bệnh nhân Mã nhập viện Tuổi ( tháng) Giới tính Kháng sinh 123 Nguyễn Thị Minh T 17924 26 Nữ Cefaclor Cefotaxim 124 Đoàn Hữu N 18241 5 Nam Cefixim 125 Lưu Văn Vỹ Đ 18605 2 Nam Cefotaxim 126 Nguyễn Văn H 19046 17 Nam Cefotaxim 127 Trần Hoàng E 19302 4 Nam Cefotaxim Cefalexin 128 Châu Gia H 19493 18 Nữ Ofmantine Cefotaxim 129 Nguyễn Thị H 19759 48 Nữ Cefotaxim Cefixim 130 Phạm Bảo K 20155 2 Nam Cefixim Cefotaxim 131 Ngô Thị Bích C 13857 1 Nữ Cefixim Cefotaxim Gentamicin 132 Nguyễn Gia K 20317 1 Nam Cefixim Cefotaxim 133 Sầu Ngọc N 20418 9 Nữ Cefixim Cefotaxim STT Tên bệnh nhân Mã nhập viện Tuổi ( tháng) Giới tính Kháng sinh Ofmantine 134 Trần Thị Bích T376 20826 22 Nữ Cefotaxim 135 Thái Thị Kim B 20951 18 Nữ Cefaclor Cefalexin 136 Thái Văn M 20952 1 Nam Cefotaxim 137 Lê Thị Cẩm N 21280 33 Nữ Cefaclor 138 Nguyễn Văn Minh K 21745 31 Nam Ceftazidim 139 Phạm Nhã T 22055 2 Nữ Ceftazidim 140 Nguyễn Hoàng Q 22460 1 Nam Ceftazidim Ofmantine 141 Nguyễn Văn T 22830 1 Nam Cefotaxim 142 Lê Thị Kim D 23521 26 Nữ Ofmantine 143 Niên 23806 18 Nam Cefotaxim Gentamicin 144 Nguyễn Thị Quỳnh L 24410 1 Nữ Ofmantine Ceftazidim Cefixim 145 CB. Lương Thị L 24697 11 ngày Nữ Ceftazidim 146 Bùi Trần Phúc D 24852 1 Nam Cefixim Cefotaxim Cefaclor STT Tên bệnh nhân Mã nhập viện Tuổi ( tháng) Giới tính Kháng sinh 147 Nguyễn Ngọc Bảo Y 24916 9 Nữ Ofmantine Cefotaxim 148 Nguyễn Nhật P 24924 24 Nam Ceftazidim 149 Lâm Trung K 24938 4 Nam Cefixim Cefotaxim 150 CB. Lâm Thị Ánh H 24990 22 ngày Nữ Ofmantine 151 Dương Thị Mỹ N 25069 7 Nữ Cefixim Cefotaxim 152 Nguyễn Thị Tú Q 25139 35 Nữ Ofmantine Cefaclor 153 Trương Thiện P 25173 12 ngày Nam Cefotaxim 154 Lê Văn L 25245 12 ngày Nam Gentamicin Cefotaxim Cefixim 155 Trần Gia H 25526 17 Nam Ofmantine Cefotaxim 156 Trần Thanh S 25544 2 Nam Cefotaxim Cefalexin Ceftazidim 157 Nguyễn Thị Như Y 25600 1 Nữ Cefaclor STT Tên bệnh nhân Mã nhập viện Tuổi ( tháng) Giới tính Kháng sinh Cefotaxim Ceftazidim 158 CB. Trần Thị M 25636 1 Nữ Gentamicin Cefotaxim Ofmantine Cefixim 159 Phạm Ngọc T 25887 28 Nữ Cefotaxim 160 Đặng Phúc S 25892 9 Nam Cefixim Cefaclor Cefotaxim 161 Lê Minh H 25945 16 Nam Cefixim Cefalexin Cefotaxim 162 Huỳnh Gia B 26030 2 Nam Cefotaxim 163 Đỗ Thị Kim A 26112 14 Nữ Cefotaxim 164 Bùi Thị Mỹ T 26210 14 ngày Nữ Cefixim Cefotaxim 165 CB. Võ Thị Kim L 26276 12 ngày Nam Gentamicin Cefotaxim Cefixim 166 CB. Hồng Thị Ngọc N 26311 1 Nữ Gentamicin STT Tên bệnh nhân Mã nhập viện Tuổi ( tháng) Giới tính Kháng sinh Cefotaxim 167 CB. Huỳnh Thị C 26379 1 Nữ Ofmantine 168 Tăng Phát Đ 26493 3 Nam Cefixim Cefotaxim 169 Trần Khởi M 26647 35 Nữ Gentamicin Cefotaxim 170 Lê Văn L 26705 25 ngày Nam Cefotaxim 171 Huỳnh Thị Yến N 27051 1 Nữ Cefaclor Cefotaxim 172 Ngô Phú Q 27034 5 Nam Cefixim Cefotaxim 173 Trương Phạm Như Y 27112 1 Nữ Cefotaxim 174 Phạm Ngọc Cát T 27120 2 Nữ Cefotaxim Ofmantine 175 CB. Nguyễn Thị Ngọc B 27709 12 ngày Nam Cefotaxim Cefalexin Gentamicin 176 .Thi 27817 2 Nữ Cefotaxim 177 Huỳnh Minh A 27929 28 Nam Ofmantine Cefotaxim 178 Trần Thị Ngọc T 28010 7 Nữ Ofmantine STT Tên bệnh nhân Mã nhập viện Tuổi ( tháng) Giới tính Kháng sinh 179 Nít 28066 8 Nam Gentamicin Cefotaxim Ofmantine 180 Đa R 28092 18 Nam Cefaclor Cefotaxim 181 Mai Chí H 28146 24 Nam Cefotaxim 182 CB. Phan Thị N 28290 20 ngày Nữ Cefotaxim Gentamicin 183 Lê Văn L 29339 2 Nam Cefotaxim 184 Võ Thị Tường V 29374 21 Nữ Cefotaxim 185 Chanh R 29410 2 Nam Cefotaxim 186 Nguyễn Thị Kim H 29664 5 Nữ Ofmantine Cefotaxim Cefaclor 187 Tô Thị Thúy H 29836 9 Nữ Cefaclor Cefotaxim 188 .Thu 29980 32 Nữ Cefixim Cefotaxim 189 CB. Võ Thị N 30085 1 Nữ Cefaclor Cefotaxim 190 Nguyễn Gia B 30296 25 Nam Cefotaxim STT Tên bệnh nhân Mã nhập viện Tuổi ( tháng) Giới tính Kháng sinh 191 CB. Lâm Thị Ngọc B 30354 1 Nam Gentamicin Cefotaxim Ofmantine 192 CB.Nguyễn Hồng V 30569 2 Nữ Cefotaxim 193 Ri N 30693 1 Nữ Cefotaxim 194 Thê 30943 11 ngày Nam Gentamicin Cefotaxim 195 Lê Thị Mỹ Y 31440 8 Nữ Cefixim Cefotaxim Gentamicin 196 Tô Thị Thúy H 31450 10 Nữ Cefotaxim 197 Trần Quốc H 31563 7 Nam Ofmantine Cefotaxim 198 Trần Thị Thiên K 31962 1 Nữ Cefaclor 199 .Na 32750 1 Nữ Cefotaxim 200 Nguyễn Gia B 32795 49 Nam Cefotaxim 201 Phia 32910 7 Nam Cefotaxim 202 Nguyễn Thị Kim L 33350 13 ngày Nữ Gentamicin Cefotaxim 203 .Thy 33537 1 Nữ Cefotaxim STT Tên bệnh nhân Mã nhập viện Tuổi ( tháng) Giới tính Kháng sinh 204 CB. Đỗ Cẩm G 33791 4 Nữ Cefaclor Cefotaxim 205 Phạm Nhã T 34026 5 Nữ Azithomycin Cefotaxim 206 Trương Ngọc T 34216 1 Nữ Ofmantine 207 La 34439 59 Nam Ofmantine 208 Nguyễn Trần Trọng H 34782 25 Nam Cefotaxim Cefaclor 209 .Rum 35267 5 Nam Gentamicin Cefotaxim Phòng KHTH Giám đốc Trưởng phòng

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdfnguyen_thi_mai_xuan_3815_2083128.pdf
Luận văn liên quan