Chuyên đề Chăm sóc bệnh nhân mở khí quản

............................... 24 3.2.1. Nhận định tình trạng người bệnh ............................................................................ 24 3.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng đối với bệnh nhân mở khí quản ......................................... 26 3.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc ........................................................................................... 27 3.2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc ................................................................................. 28 3.2.5. Đánh giá .................................................................................................................. 33 3.3. Bệnh án chăm sóc bệnh nhân mở khí quản ................................................................ 34 KẾT LUẬN ....................................................................................................................... 40 ĐẶT VẤN ĐỀ Do dân số phát triển ngày càng đông, điều kiện cuộc sống ngày càng cao, nên tình trạng bệnh tật và tai nạn nặng xảy ra nhiều hơn, chỉ địn mở khí quản ngày càng nhiều, nhưng điều kiện cơ sở y tế phát triển chưa theo kịp, nên dễ dẫn đến thiếu sót trong chăm sóc người bệnh. Mở khí quản là thủ thuật đã được thực hiện hơn 500 năm nay. Trong đó chăm sóc sau mở khí quản là vấn đề rất cần thiết và quan trọng, ngoài việc đảm bảo sự sống còn của người bệnh còn hổ trợ đắc lực cho bác sĩ điều trị tốt và hiệu quả. Mở khí quản giúp làm giảm khoản chết trong bộ máy hô hấp, làm tăng hiệu quả hít đờm dãi, làm giảm khoảng ứ trệ tuần hoàn máu trong hệ thống tĩnh mạchTuy nhiên, thủ thuật mở khí quản cũng gây tác hại trực tiếp đến niêm mạc đường hô hấp dưới, dễ bị nhiễm khuẩn hay việc chấn thương trực tiếp khí quản do canule gây ra. Để xử lý kịp thời cũng như phòng tránh tốt các biến chứng sớm và muộn của phẫu thuật mở khí quản đòi hỏi cần có một quy trình chăm sóc bệnh nhân trước và sau mở khí quản tỉ mỉ và chính xác, cùng với đội ngũ điều dưỡng viên lành nghề, giàu kinh nghiệm. Nhằm đáp ứng những vấn đề nêu trên, tôi đã tiến hành viết chuyên đề “Chăm sóc bệnh nhân mở khí quản”, chuyên đề bao gồm những nội dung chính sau: 1. Giải phẫu và chức năng sinh lí của thanh - khí quản Sơ lược về mở khí quản. 2. Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc bệnh nhân mở khí quản Thang Long University Library 1. Sơ lƣợc giải phẫu sinh lí thanh khí quản 1.1. Giải phẫu khí quản Khí quản là ống dẫn nằm ở cổ và ngực, bao gồm 16 - 20 sụn hình chữ C nối nhau bởi một loạt dây chằng vòng, đóng kín ở phía sau bởi một lớp cơ trơn tạo nên thành màng. Khí quản chia đôi thành phế quản gốc phải và trái ngang tầm xương ức. Lòng của khí quản được trải kín bởi lớp niêm mạc gồm tế bào biểu mô, tế bào giả trụ. Xen giữa tế bào giả trụ là những tế bào niêm mạc hình chén và tế bào tuyến [1]. Hình 1: Giải phẫu khí quản 1.1.1. Vị trí Khí quản nằm trên đường giữa, từ đốt sống cổ C6, xuống dưới và ra sau theo đường cong của cột sống, hơi lệch phải (do cung động mạch chủ đẩy)[1]. 1.1.2. Liên quan - Liên quan đến cổ: Phía trước, eo tuyến giáp dính chắc vào khí quản ở các vòng sụn 2, 3, 4. Ở nông là các cơ, mạc vùng cổ. Ở dưới là tĩnh mạch giáp dưới, động mạch giáp dưới cùng, ở trẻ em là tuyến ức. Phía sau khí quản là thực quản (hơi lệch trái). Hai bên là mạch máu, thần kinh cổ. Thần kinh quặt ngược nằm trong vạch giữa thực quản và khí quản. - Liên quan ở ngực: Khí quản nằm trong trung thất và được cố định vào trung tâm gần cơ hoành bằng các dải xơ chắc. Phía trước là thân động mạch cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái, tĩnh mạch tay đầu trái và tuyến ức. Thực quản nằm sau khí quản và lệch trái [1][2]. 1.1.3. Mạch máu và thần kinh Động mạch Khí quản nhận máu từ các nhánh khí quản của động mạch giáp dưới, của thân giáp cổ thuộc động mạch dưới đòn. Khí quản còn nhận máu từ động mạch giáp trên và động mạch phế quản. Tĩnh mạch Các cuống tĩnh mạch của khí quản đổ vào tĩnh mạch ở hai bên của khí quản, dẫn về đám rối tĩnh mạch kế cận, các tĩnh mạch tuyến giáp. Thần kinh Nhận chi phối từ các hạch giao cảm cổ và các thần kinh quặt ngược [3]. Thang Long University Library 1.2. Giải phẫu thanh quản Hình 2: Giải phẫu thanh quản Thanh quản là một cấu trúc phức tạp hình ống, thông ở trên với hầu và ở dưới với khí quản, ngoài chức năng dẫn khí, còn có vai trò chính trong việc phát âm. Thanh quản nằm ở chính giữa cổ, trước cột sống từ C3-C6, phần lớn lộ rõ dưới da và được che phủ một phần bởi các cơ dưới mỏng và các lá mạc cổ [1][2]. Thanh quản được tạo nên bởi các sụn, các cơ nội tại, màng xơ chun, dây chằng, các khớp giữa các sụn thanh quản hoặc giữa thanh quản với các cấu trúc lân cận (như xương mỏng, khí quản) và bên trong phủ niêm mạc [2]. Các sụn: ngoài các sụn chính được mô tả dưới đây, còn có các sụn phụ như sụn sừng, sụn chêm, sụn thóc [1][2][3]. - Sụn giáp: là sụn đơn lớn nhất, gồm 2 mảnh sụn giáp kết hợp với nhau dọc đường giữa thành một góc mở ra sau (góc này ở nữ là 120 o lớn hơn đối với nam 90 o nên không thấy lộ rõ ở cổ như ở nam). Chỗ lồi nhất nằm ở gần bờ trên gọi là lồi thanh quản. Phía trên bờ sau mỗi mảnh giáp có sừng trên có nối với đỉnh sừng lớn xương mỏng và phía dưới có sừng dưới hớp với sụn nhẫn. - Sụn nhẫn: là sụn đơn có dạng một chiếc nhẫn mặt ngọc nằm ngay phía dưới sụn giáp và trên vòng sụn khí quản I. Cung sụn nhẫn nằm ở phía trước sờ được dưới da, mảnh sụn nhẫn hướng ra sau. Bờ trên sụn nhẫn giới hạn lỗ trên, nằm theo mặt phẳng hướng xuống dưới, ra trước và có diện khớp phễu ở phần mảnh. Bờ dưới nằm ngang. Ở chỗ tiếp giáp giữa cung và mảnh có diện khớp giáp khớp với sừng dưới sụn giáp. - Các sụn phễu: gồm 2 sụn hình tháp cụt mà đáy khớp với bờ trên sụn nhẫn, đỉnh khớp tiếp với sụn sừng, mỏm cơ nằm sau ngoài có các cơ bám và mỏm thanh âm hướng ra trước có dây thanh âm gắn vào. - Sụn nắp thanh môn: có hình chiếc lá, cuống quay xuống dưới, cố định vào mặt sau góc sụn giáp và thân xương móng. Các cơ thanh quản: gồm 2 nhóm - Nhóm cơ ngoại lai: từ các cấu trúc chung quanh đến bám vào các sụn thanh quản như các cơ dưới móng, cơ trâm hàu, khít hầu giữa và dưới và cơ khẩu cái hầu. - Nhóm cơ nội tại: bám cả hai đầu vào các sụn thanh quản giúp vận động thanh quản. Có 3 nhóm chức năng chính là: + Căng dây thanh âm (nhẫn giáp, nhẫn phễu sau) - chùng dây thanh âm (giáp phễu). + Mở khe thanh môn (nhẫn phếu sau) - đóng khe thanh môn (phễu chéo và ngang, nhẫn phễu bên, giáp phễu, thanh âm). + Làm hẹp tiền đình thanh quản (phễu ngang, giáp phễu). Các màng xơ chun thanh quản: màng giáp mỏng nối từ bờ trên sụn giáp đến xương mỏng, có bó mạch thần kinh thanh quản xuyên qua. Màng tứ giác: là một tấm liên kết hình bốn cạnh: cạnh trước đính vào bờ bên sụn nắp, cạnh sau bám vào sụn phễu và sụn sừng, cạnh trên tự do khi được phủ niêm mạc thì tạo thành nếp phễu - nắp thanh môn, cạnh dưới tự do tạo nên nếp tiền đình. Nón đàn hồi: bên dưới bám dọc bờ trên cung sụn nhẫn. Ở trên, bám phía trước vào mặt trong góc giáp và ở phái sau vào mỏm thanh âm sụn Thang Long University Library phễu, giữa 2 chỗ bám này là một bờ tự do dày lên gọi là dây thanh âm (khi được phủ niêm mạc thì tạo nên nếp thanh âm). Bên trong của thanh quản được chia làm 3 phần: - Tiền đình thanh quản: hình phễu, được giới hạn bởi mặt trong 2 màng tứ giác được phủ niêm mạc, có bờ trên là nếp phễu nắp và bờ dưới là nếp tiền đình. - Thanh thất: là một ngách niêm mạc thụt sâu giữa nếp tiền đình và nếp thanh âm. Nếp thanh âm nằm gần đường giữa hơn nếp tiền đình và giới hạn một khe gọi là khe thanh môn. - Ổ dưới thanh môn: có hình phễu ngược, được tạo nên bởi mặt trong của nón đàn hồi phủ niêm mạc, có giới hạn trên là nếp thanh âm. Mạch máu và thần kinh: Thần kinh thanh quản trên và thanh quản dưới của dây X chi phối vận động và cảm giác cho thanh quản. Thanh quản được cấp máu từ động mạch thanh quản trên (nhóm của động mạch giáp trên thuộc cảnh ngoài) và động mạch thanh quản dưới (từ động mạch giáp dưới thuộc thân giáp cổ của động mạch dưới đòn). Tĩnh mạch đi theo động mạch tương ứng. 1.3. Sinh lí của thanh - khí quản 1.3.1. Chức năng hô hấp Thể hiện qua sự dẫn không khí từ họng xuống phổi và ngược lại, tại thanh quản có sự khác nhau giữa hai động tác thở, khí thở vào của thì thanh môn mở ra tối đa, trái lại khi hít vào thì thanh môn chỉ mở ra vừa phải. Bất kì sự bất thường nào tại vùng thanh - khí quản như liệt cơ mở hoặc co thắt cơ khép, sự phù nề niêm mạc hay u thì lòng thanh - khí quản sẽ hẹp lại và gây ra khó thở [3][4]. - Đánh giá chủ quan, theo ý kiến Lê Thanh Hải trong bản “Nghiên cứu tình hình chấn thương khí quản tại Viện Tai Mũi Họng” đã đưa ra ba tiêu chí để đánh giá tình trạng khó thở của bệnh nhân [9]. + Tốt: khi bệnh nhân có thể thở như bình thường. + Khá: khi bệnh nhân khó thở khi gắng sức + Kém: khi bệnh nhân không thể rút ống hoặc đeo Canule. - Đánh giá khách quan, tổ chức y tế thế giới đưa ra 18 chỉ số để đánh giá chức năng thông khí phổi trong đó có 3 chỉ số chính là: + Dung tích sống - FVC, hoặc VC. Dung tích sống thở mạnh (FVC: Forced Vital capacity) chính là dung tích sống chỉ khác là đo bằng phương pháp thở ra mạnh. Trên đồ thị thở ra mạnh, có thể tính được thể tích động và các lưu lượng phế quản. VC là số khí tối đa huy động được trong một lần thở, gồm tổng của 3 thể tích: VC = IRV + TV + ERV Trong đó: IRV là thể tích dự trữ hít vào TV là thể tích lưu thông ERV là thể tích dự trữ thở ra + Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên - FEV1: là số lít tối đa thở ra được trong giấy đầu tiên. Đây là một thể tích hô hấp quan trọng thường được dùng để đánh giá chức năng thông khí. Thể tích này được sử dụng để đánh giá xem đường dẫn khí có bị tắc nghẽn hay không, đặc biệt trong bệnh hen phế quản. Để đánh giá FEV1, ta phải dựa vào dung tích sống. Thường bằng 80% dung tích sống. FEV1 giảm trong các bệnh có rối loạn thông khí tắc nghẽn như: hen phế quản, khối u bên trong hoặc bên ngoài đường dẫn khí. Ngoài ra, FEV1 cũng giảm trong các bệnh: xơ hóa phổi, giãn phế nang . Người ta còn dựa vào dung tích sống (VC) để đánh giá thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên (FEV1) qua chỉ số Tiffeneau, được tính như sau: + Từ FEV1 và VC tính ra chỉ số Tifenneau là tỉ lệ (FEV1/FVC) x 100% là chỉ số quan trọng xác định hội chứng tắc nghẽn. 1.3.2. Chức năng bảo vệ đƣờng hô hấp Nhờ có phản xạ đóng thanh môn và ho mỗi khi có dị vật hơi cay nóng, khó chịu vào đến thanh quản. Phản xạ này rất nhạy, hơi kích thích chỉ cần chạm vào đường niêm mạc của đường hô hấp trên cũng đủ gây ra nghẹt thở và gây ra sặc sụa. Phản xạ này bắt Thang Long University Library nguồn từ sự cảm giác của niêm mạc họng. Nếu niêm mạc mất cảm giác phản xạ cũng bị giảm hoặc mất. Sự đóng thanh môn được đảm bảo bởi sự co thắt của 3 thành phần: thanh thiệt và nẹp phễu - thanh thiệt, dây thanh giả và thứ 3 là dây thanh. Đa số các tác giả thống nhất rằng thanh thiệt và nẹp phễu - thanh thiệt chỉ đóng vai trò trong bảo vệ đường thở, chính là dây thanh mới đóng vai trò chủ yếu [4]. 1.3.3. Chức năng nói Thể hiện qua sự phát âm nhờ sự rung động của 2 dây thanh. Đây là chức năng quan trọng để tiếp xúc giao lưu truyền đạt thông tinđóng vai trò quan trọng trong sự phát triển xã hội [4]. 2. Đại cƣơng về mở khí quản, các phƣơng pháp mở khí quản và biến chứng thƣờng gặp 2.1. Định nghĩa của mở khí quản Mở khí quản (MKQ) là vết rạch ở khí quản tạo ra lỗ mở từ khí quản ra da, đặt canule Krisaberg tạm thời hay vĩnh viễn vào, cho phép không khí đi qua khi có tắc nghẽn đường hô hấp trên, giúp lấy chất tiết ở khí quản, giúp việc cai máy thở (do giảm khí khoảng chết và hạ kháng lực đường thở), cho phép thở nhân tạo dài ngày [6]. 2.2. Các loại mở khí quản Hình 3: Dụng cụ chuẩn bị mở khí quản MKQ gồm có [6]: - MKQ cao: khoảng đốt sụn 1-2, trên eo tuyến giáp; ưu điểm mở nhanh, do khí quản ở nông, nhưng khó rút ống sau này. (Có thể chỉ định trong cấp cứu) - MKQ trung bình: khoảng sụn 2-3 hoặc 3-4, ưu điểm khí quản không quá sâu, quá nông mở dễ nhưng gặp eo tuyến giáp, phải vén lên hoặc kéo xuống, cặp cắt rời...(thường MKQ cấp cứu hiện nay). Thang Long University Library - MKQ thấp khoảng đốt sụn 4-5 hoặc 5-6, dưới eo tuyến giáp; ưu điểm có thể mở vĩnh viễn, nhưng chỉ thực hiện trong trường hợp mở chủ động, mở đoạn thấp, phẩu thuật đoạn cao... 2.3. Chỉ định và chống chỉ định mở khí quản 2.3.1. Chỉ định mở khí quản [5][6] 2.3.1.1. Các trường hợp gây trở ngại đường hô hấp trên Các trường hợp này bao gồm các nguyên nhân làm cản trở sự thông khí từ mũi tới thanh hầu: - Vết thương vùng mũi, thanh quản. - Bỏng thanh khí quản - Các khối u vùng mũi, mặt - Các dị vật đường khí quản - Bệnh bạch hầu thanh quản 2.3.1.2. Những tổn thương ảnh hưởng đến trung tâm hô hấp Những thương tổn này ảnh hưởng đến trung tâm hô hấp, ảnh hưởng đến sự lưu thông không khí. - Chấn thương sọ não, dập não, hôn mê sâu. - Các biến chứng sau mổ: u não, áp xe não, u hố sau. - Các trường hợp viêm màng não nặng nề ảnh hưởng tới hô hấp có tăng tiết nhiều đờm dãi. 2.3.1.3. Một số phẫu thuật lồng ngực làm ảnh hưởng tới có hô hấp và sự co giãn của phế nang - Phẫu thuật cắt thùy phổi, bóc tách màng phổi - Sau một số phẫu thuật ở lồng ngực và trung thất 2.2.1.4. Cơn viêm cấp trong giãn phế quản gây ngạt thở nặng ở những nơi không có điều kiện đặt nội khí quản 2.2.1.5. Các trường hợp khác - Dự phòng sự ngạt thở có thể xảy ra trên đường vận chuyển người bệnh ở tới cơ sở điều trị. - Để chuẩn bị cho một phẫu thuất lớn như khối u hạ họng 2.3.2. Chống chỉ định mở khí quản [6] - Người bệnh có rối loạn về đông máu - Viêm trung thất - Người bệnh có tuyến giáp quá to 2.4. Quy trình phụ giúp bác sĩ mở khí quản 2.4.1. Chuẩn bị người bệnh  Đối với người bệnh tỉnh: cần giải thích kỹ mục đích việc làm, động viên an ủi để người bệnh yên tâm giảm sự lo lắng, sợ hãi, ảnh hưởng tới thủ thuật.  Đối với người bệnh hôn mê: giải thích mục đích của việc mở khí quản và các tai biến có thể xảy ra cho người nhà bệnh nhân hiểu, động viên họ yên tâm đồng ý cho bác sĩ làm thủ thuật cho người bệnh (viết giấy cam đoan).  Nếu người bệnh tỉnh tiêm atropine, valium hoặc dimedron theo chỉ định của bác sĩ.  Nếu người bệnh đang mang ống nội khí quản: + Hút đờm dãi. + Thở oxy 10 – 15 phút trước khi mổ.  Lấy mạch, nhịp thở, huyết áp, nhiệt độ, ghi vào phiếu chăm sóc. 2.4.2. Chuẩn bị cho người điều dưỡng  Điều dưỡng viên cs đủ áo, mũ, khẩu trang.  Rửa tay thường quy. 2.4.3. Chuẩn bị hộp dụng cụ  Hộp dụng cụ để mở khí quản gồm: + Dao mổ 1 – 2 cái, một kéo thẳng, một kéo cong. + Một kẹp phẫu tích không có mấu, một kẹp phẫu tích có mấu. + Kim khâu da, chỉ lanh, catgut, một thông lòng máng. + Một panh Laporde, hai banh Farabeuf. Thang Long University Library  Hộp hoặc gói vô khuẩn: + Bốn kìm cặp sang, một kìm mang kim. + Săng: 80 cm x 150 cm (săng mổ), săng: 60 cm x 80 cm (săng có lỗ). + Gạc miếng, bông cầu, găng tay ba đôi. + Canule Krishaber ở người lớn số: 3,4 hoặc 5, trẻ em thường là số 2. + Canule Sjoberg tốt hơn vì bằng nhựa mềm có bóng cố định ở đầu: số 6, 7, 8 dành cho người lớn, số 3, 4, 5 dành cho trẻ em.  Hộp áo vô khuẩn hai chiếc, máy hút đờm dãi, ống hút, bóng ambu, máy hô hấp nhân tạo.  Hộp chống sốc, huyết áp, ống nghe, bơm kim tiêm 5 ml và thuốc gây tê, thuốc sat khuẩn: cồn iod, cồn 70o.  Khay quả đậu, túi đựng đồ bẩn. 2.4.4. Kỹ thuật tiến hành Hình 4: Thủ thuật đang mở khí quản Thực hiện ở phòng mổ, người bệnh nằm ngửa cằm thẳng góc trần nhà, đặt gối thấp dưới vai. Bác sĩ gây tê tại chỗ, rạch đường thẳng đi vào thanh quản xuyên qua sụn nhẫn thanh quản số 2, 3. Đưa canule thích hợp vào đường rạch ở khí quản và mặt canule đưa lên mặt da, hút đờm nhớt thật kỹ và khâu lại. Sau khi đặt canule xong cố định dây hai bên, tránh cột quá chặt, tránh cột trên đường đi mạch cảnh. Băng chân canule. Nghe phổi, đánh giá khả năng thông khí của phổi, thở oxy hay bóp bóng hỗ trợ theo y lệnh. Kiểm tra X- quanh phổi. 2.4.5. Thu dọn dụng cụ  Sắp xếp dụng cụ gọn gang để đúng nơi qui định, tháo găng tay.  Ghi hồ sơ: + Ngày giờ làm thủ thuật. + Tình trạng người bệnh trước, trong và sau khi làm thủ thuật . + Điều dưỡng viên kí tên 2.5. Ƣu điểm và bất lợi của việc mở khí quản 2.5.1. Ưu điểm [6] - Làm giảm khoảng chết trong bộ máy hô hấp. Trao đổi khí với máu chỉ xảy ra ở phế nang, thể tích không khí từ mũi đến phế nang chỉ là một ống dẫn là khoảng không có tác dụng, gọi là “khoảng chết”. Việc mở khí quản làm cho không khí ngoài trời chuẩn bị vào trao đổi, được đổi mới một cách dễ dàng với các động tác thở không phải gắng sức lắm. Đặc biệt mở khí quản sẽ giảm được khoảng chết gồm không khí ở đoạn mũi, miệng, họng, thanh quản. Sự thông khí ở phế nang tăng lên khi thể tích lưu thông giảm xuống, - Làm tăng hiệu quả của việc hút đờm giãi. - Mở khí quản còn là biện pháp đưa thuốc, oxy trực tiếp xuống đường hô hấp dưới một cách tốt hơn. - Có canule sẽ thuận tiện cho việc hô hấp hỗ trợ, giảm sức cản đường thở, đảm bảo thể tích khí lưu thông. - Mở khí quản làm giảm ứ trệ tuần hoàn máu trong hệ thống tĩnh mạch. 2.5.2. Bất lợi của việc mở khí quản [6][11] - Khi mở khí quản không khí khô và lạnh trực tiếp vào phổi gây tác hại đến niêm mạc đường hô hấp dưới. Các tế bào này bị kích thích gây bài tiết nhiều dễ dẩn đến teo đét. Không khí hít vào không được thanh lọc vi khuẩn, bụi, dễ dẫn đến nhiễm khuẩn đường thở. - Khí quản tiếp xúc trực tiếp với môi trường bên ngoài, nên dễ bị nhiễm khuẩn. Thang Long University Library - Hiện tượng không phối hợp nhịp nhàng giữa đường hô hấp trên và đường hô hấp dưới nếu đeo ống càng lâu càng nặng nề. - Canule tồn tại trong khí quản như một dị vật do vậy gây chấn thương trực tiếp với khí quản. - Mép trên của khí quản bị đẩy ra sau vào lòng khí quản tạo nên cựa khí quản gây hẹp lòng khí quản. - Tổn thương khí quản do hiện tượng viêm nhiễm do khí quản tiếp xúc trực tiếp với môi trường bên ngoài, canule như một dị vật kích thích niêm mạc khí quản gây hiện tượng viêm loét, phù nề. 2.6. Các loại canule mở khí quản Có hai loại: loại có bóng chèn (canule Sjoberg) và loại không có bóng chèn (Krishaber). Canule Sjoberg áp dụng cho bệnh nhân có thể thở máy được tuy nhiên dễ gây thiếu máu khí quản do chèn ép, cho nên cần đảm bảo: áp lực bóng 15 – 20 cm H2O, bề mặt tiếp xúc của bóng với khí quản lan rộng, thành bóng mỏng[7]. Hình 5: Canule Sjoberg Canule Krishaber thường được dùng trong cấp cứu nhằm giải phóng đường thở. Canule Krishaber gồm 3 phần chính: ống bao bên ngoài, 1 nòng bên trong có thể tháo ra vệ sinh, 1 mandrin để đưa ống vào dễ dàng hơn. Hình 6: Canule Krishaber Số canule Kích thƣớc Tuổi 1 - 2 3 - 5 mm < 4 3 - 4 6 – 7 4 - 8 5 - 6 7,5 – 8 8 - 16 7 - 8 9 – 10 > 16 Bảng 1 : Cỡ canule dùng cho từng độ tuổi Thang Long University Library 2.7. Các biến chứng của mở khí quản 2.7.1. Biến chứng trong khi phẫu thuật [6][8][11] - Chảy máu tĩnh mạch từ các tĩnh mạch nối của tĩnh mạch cảnh trước, tĩnh mạch giáp. - Chảy máu động mạch giáp (co giáp). - Chậm nhịp tim: rối loạn nhịp do co kéo mạnh vào khí quản, huyết áp cao. - Đi nhầm vào thành bên khí quản gây tổn thương thần kinh quặt ngược, chảy máu, khi đặt ống thì đặt trượt trên thành trước gây tràn khí - bệnh nhân tử vong nếu không cấp cứu kịp thời. - Tổn thương thành sau khí quản, rạch vào thực quản - Tắc phế quản phổi do dịch máu và chất xuất tiết. - Thủng màng phổi ở vùng đỉnh phổi ( đặc biết hay gặp ở trẻ em). - Vỡ phế nang do hô hấp hỗ trợ quá mạnh (bóp bóng, thở máy dưới áp lực lớn). 2.7.2. Biến chứng sớm sau mổ [6][8] - Tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi, trung thất, xẹp phổi - Chảy máu gây tắc khí phế quản - Nhiễm trùng thanh khí quản, phổi, viêm trung thất, nhiễm trùng vết mổ - Khó rút ống thở - Tác ống do nút nhầy hoặc đầu tì sát vào thành khí quản - Tổn thương do Cuff của canule. - Hoại tử thành sau của khí quản. 2.7.3. Biến chứng muộn sau mổ [6] - Tổ chức sùi trong lòng khí quản: có thể gây chảy máu hoặc bán tắc. - Chảy máu nặng sau mổ do hoặc từ động mạch trên - Sẹo hẹp khí quản: Tại lỗ mở khí quản, do cuff, do cọ sát của đầu ống vào thành khí quản, tổn thương sụn nhẫn do mở khí quản cao - Tiêu sụn khí quản gây mềm sụn hoặc xập thành khí quản. - Sẹo: do co kéo da, rò khí quản 3. Theo dõi và chăm sóc cho bệnh nhân có mở khí quản 3.1. Vai trò của việc theo dõi và chăm sóc cho bệnh nhân có mở khí quản Mở khí quản là thủ thuật nhằm khai thông đường dẫn khí một cách triệt để nhất, giảm ngắn đường hô hấp và không khí không phải đi qua đường gấp khúc tự nhiên của chúng. Thủ thuật này thường chỉ được áp dụng đối với những trường hợp trở ngại đường hô hấp trên hay những tổn thương ảnh hưởng đến trung tâm hô hấp hoặc trong phẫu thuật lồng ngực Thủ thuật này có khả năng làm giảm khoảng chết trong bộ máy hô hấp, làm tăng hiệu quả của việc hút đờm giãi, giảm ứ trệ tuần hoàn máu trong hệ thống tĩnh mạchTuy nhiên, do khí quản phải tiếp xúc trực tiếp với môi trường bên ngoài nên rất dễ bị nhiễm khuẩn cùng với đó là những tổn thương có thể xảy ra do canule tồn tại lâu trong khí quản, ngoài ra là biến chứng sau khi mổ như tắc nghẽn đường thở hay chảy máu, tràn khí dưới dalại có thể gây ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng sức khỏe của người bệnh. Trước những yêu cầu trên đòi hỏi việc chăm sóc bệnh bệnh nhân mở khí quản cần phải lập thành một quy trình tỉ mỉ và chính xác, cần phải có những máy móc trang thiết bị hiện đại, phù hợp và đặc biệt hơn cả là một đội ngũ điều dưỡng chuyên khoa lành nghề, giàu kinh nghiệm để theo dõi và chăm sóc bệnh nhân, tránh những tai biến ảnh hưởng đến sức khỏe của người bệnh. 3.2. Quy trình điều dƣỡng 3.2.1. Nhận định tình trạng người bệnh Bệnh nhân khó thở là một bệnh cấp tính, diễn biến kéo dài có thể ngày càng nặng dần tùy theo từng nguyên nhân và giai đoạn khó thở, nhiều biến chứng rất nguy hiểm có thể đe dọa đến tính mạng của người bệnh. Vì vậy phải khẩn trương và duy trì theo dõi chăm sóc liên tục. - Nhận định người bệnh dựa vào các kỹ năng giao tiếp, hỏi bệnh, khám lâm sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe) + Các thông tin chung: họ và tên, tuổi, giới tính, quê quán, nghề nghiệp, ngày nhập viện + Hỏi bệnh + Lý do vào viện Thang Long University Library + Tiền sử bệnh + Khai thác tìm nguyên nhân, yếu tố, nguy cơ + Khám lâm sàng + Cận lâm sàng xét nghiệm sinh hóa, huyết học, vi sinh + Chụp X-quang: cổ nghiêng, phổi thẳng, CT-Scanner thanh khí quản - Toàn trạng: + Tri giác: tỉnh, tiếp xúc, môi, chi + Dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp): lưu ý nhịp thở, khó thở giai đoạn nào ? + Thể trạng (gầy, béo, trung bình) - Tình trạng về thần kinh và tâm thần + Có liệt chân, tay, người không ? + Có rối loạn ngôn ngữ không, do hiểu kém hoặc diễn đạt kém. + Có rối loạn về nói: nói khó, nói khan, nói lắp + Rối loạn về nuốt: nuốt nghẹn, nuốt sặc - Về tim mạch: + Huyết áp cao hay thấp + Nhịp tim, tần số có rối loạn không ? - Tình trạng hô hấp: + Tần số thở/phút (14-25 lần/phút, dưới 15 lần/phút hay trên 25 lần/phút) + Khó thở ra thì thở ra hay thở vào + Kiểu thở (thở ngực hay, thở bụng) + Rì rào phế nang (rõ hay giảm) + Xuất tiết đờm rãi (có hay không) + Khả năng ho khạc hiệu quả: bình thường, yếu hay không ho được + Bệnh nhân tự thở, thở có sự trợ giúp của máy thở hay qua ống nội khí quản, mở khí quản. - Tình trạng bài tiết, tiêu hóa: + Tiêu hóa: tình trạng căng trướng bụng, khả năng nuốt, người bệnh tự ăn hay nuôi qua sonde dạ dày hoặc đường tĩnh mạch. + Bài tiết: có phù không ? Quan sát bệnh nhân có đi vệ sinh tự chủ không? Người bệnh có đóng bỉm không, hay đặt sonde tiểu ? Theo dõi nước tiểu từng giờ hay 24 giờ. - Sinh dục, nội tiết: có gì đặc biệt không ? Có đái tháo đường không ? - Cơ xương khớp: đau mỏi các cơ khớp ? - Vệ sinh: quần áo, đầu tóc, móng tay - Nhận định các tai biến: + Đường rạch không đúng (xiên sang một bên): do bác sĩ không cố định đúng da, tổ chức dưới da, khí quản của người bệnh trước khi rạch + Chọc thủng thực quản: do không cố định tốt vị trí rạch, rạch khí quản quá sâu + Chảy máu do làm tổn thương vào mạch máu + Tràn khí và máu vào trung thất: hay gặp trong mở khí quản thấp, do kỹ thuật viên không làm đúng kỹ thuật. - Tham khảo thêm hồ sơ bệnh án 3.2.2. Chẩn đoán điều dƣỡng đối với bệnh nhân mở khí quản 3.2.2.1. Thở không hiệu quả liên quan đến tăng tiết nhiều đờm rãi qua ống mở khí quản  Kết quả mong đợi: Bệnh nhân không bị ứ đọng đờm dãi, đường thở thông thoáng 3.2.2.2. Nhiễm trùng xung quanh chân mở khí quản liên quan đến xuất tiết nhiều đờm rãi xung quanh chân mở khí quản.  Kết quả mong đợi: Chân mở khí quản sạch không bị ẩm ướt 3.2.2.3. Chảy máu chân canule liên quan đến sau phẫu thuật cầm máu chưa tốt  Kết quả mong đợi:Chân canule được cầm máu tốt không bị chảy máu. 3.2.2.4.Tụt ống liên quan đến buộc dây canule lỏng.  Kết quả mong đợi: canule được cố định chắc chắn dây buộc không lỏng hay chặt quá. 3.2.2.5. Nguy cơ bội nhiễm phổi liên quan đến tình trạng bệnh nhân bất động nằm lâu tại giường. Thang Long University Library  Kết quả mong đợi: Bệnh nhân không bị nhiễm khuẩn đường hô hấp 3.2.2.6. Hạn chế giao tiếp liên quan đến tình trạng bệnh nhân đặt canule mở khí quản.  Kết quả mong đợi : Bệnh nhân hiểu được bằng giao tiếp không lời. 3.2.2.7. Gia đình lo lắng không biết sau khi ra viện thần kinh có bị ảnh hưởng hay không liên quan đến chưa được tư vấn đầy đủ về tình trạng bệnh.  Kết quả mong đợi : Gia đình hiểu về bệnh và yên tâm phối hợp điều trị. 3.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc Qua nhận định, điều dưỡng viên cần phân tích, tổng hợp các dữ liệu để xác định nhu cầu cần thiết của bệnh nhân, từ đó lập ra những kế hoạch chăm sóc cụ thể đề xuất những vấn đề ưu tiên, thứ tự thực hiện các vấn đề cho từng trường hợp cụ thể. 3.2.3.1. Hút đờm rãi - Hút đờm rãi cho người bệnh được thực hiện ngay khi người bệnh có đờm rãi ứ đọng trong khí quản. Thông thường: ngày đầu 20 – 30 phút/lần, những ngày sau 1 giờ/lần sau đó tùy theo tình trạng người bệnh. - Hút đờm rãi cho bệnh nhân phải đảm bảo vô khuẩn, đúng quy trình. - Làm sạch và loãng đờm. + Sau mỗi lần hút nên nhỏ vào canule 1 ml dung dịch natribicacbonat 1,4% dung dịch alphatrymotripsin 1ml trong 10 ml nước cất hoặc dung dịch nước muối sinh lý. + Đảm bảo đủ lượng nước hàng ngày cho người bệnh. 3.2.3.2. Thay băng, rửa vết mổ, thay canule - Thay băng, rửa vết mổ + Trong ngày đầu: rửa vết mổ, thay băng 2 đến 3 lần, rửa quanh canule bằng dung dịch sát khuẩn. + Những ngày sau: rửa và thay băng vết mổ ngày 1 lần. Trong thực tế khi nào thấy gạc thấm máu, dịch, đờm phải thay băng ngay. - Thay canule + Canule bằng nhựa mềm có thể để sau 48 giờ thay một lần. + Canule bằng sắt sau 24 giờ thay, rửa sạch bằng xà phòng rồi ngâm vào dung dịch Trioxymethylen và triệt khuẩn bằng hấp, sấy. 3.2.3.3. Khí dung, chống bội nhiễm, chống viêm tại chỗ - Khí dung ngày 2 lần: cocticoid, kháng sinh. - Lấy bệnh phẩm để cấy dịch khí quản và làm kháng sinh đồ (nếu có chỉ định). 3.2.3.4. Rút canule - Việc rút canule cho người bệnh được thực hiện khi: + Rút canule khi người bệnh tự thở được qua đường mũi, phản xạ ho, khạc đờm bình thường. + Không có dấu hiệu bội nhiễm ở phổi + Dung tích sống đảm bảo trên 75% dung tích sống sinh lý. - Trước khi rút canule: khí dung, hút đờm dãi cho người bệnh. - Sau rút canule: lấy gạc mỏng băng vết mổ lại theo dõi 3-4 ngày 3.2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc Cần ghi rõ giờ thực hiện các hoạt động chăm sóc. Các hoạt động chăm sóc cần được tiến hành theo thứ tự ưu tiên trong kế hoạch chăm sóc, các hoạt động theo dõi cần được thực hiện đúng khoảng cách thời gian trong kế hoạch, các thông số cần được ghi chép đầy đủ, chính xác và báo cáo kịp thời. 3.2.4.1. Theo dõi tình trạng bệnh nhân - Theo dõi trước khi mở khí quản + Theo dõi độ khó thở ở mức 1, 2 hay 3. Nếu ở độ 2 phải báo cáo ngay cho bác sĩ để tiến hành mở khí quản kịp thời. + Cho bệnh nhân thở oxy nếu người bệnh khó thở ở độ 2 (2-3 phút) + Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ mở khí quản cho người bệnh. + Giải thích cho người bệnh và người nhà bệnh nhân tình trạng tiến triển của bệnh để bệnh nhân hợp tác trong khi mở khí quản. + Hút sạch đờm dãi cho bệnh nhân + Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, nếu bất thường tiến hành xử lí kịp thời + Theo dõi SPO 2 - Theo dõi trong khi mở khí quản + Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, nếu bất thường tiến hành xử lí kịp thời Thang Long University Library + Theo dõi SPO 2 - Theo dõi sau khi mở khí quản + Chảy máu  Nguyên nhân: thường do chạm phải mạch máu vùng cổ hay tuyến giáp  Biểu hiện: yếm canule thấm máu, ho ra nhiều máu và hít ra được nhiều máu trong đường thở.  Xử trí: bơm cuff, hút sạch đường thở, báo cho bác sĩ + Khó thở  Nguyên nhân: tắc canule, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất  Biểu hiện: nhịp thở tăng, có tiếng rít hoặc rì rào phế nang giảm hoặc mất.  Xử trí: hút và rửa ống trong canule, chụp phổi thẳng báo cho bác sĩ. + Ăn sặc  Một số bệnh nhân sau khi mở khí quản có biểu hiện ăn sặc do bị ảnh hưởng đến cơ chế nuốt.  Xử trí: cho bệnh nhân ăn thức ăn mềm, xệt như bột đặc hoặc hồ. Nếu người bệnh sặc nhiều có thể đặt sonde dạ dày cho bệnh nhân ăn. 3.2.4.2. Chăm sóc bệnh nhân sau mở khí quản - Hút đờm dãi + Hút đờm dãi cho người bệnh được thực hiện nay khi người bệnh có đờm dãi ứ đọng trong khí quản. Thông thường: ngày đầu 20 - 30 phút/lần, những ngày sau 1 giờ/lần sau đó tùy theo tình trạng của người bệnh. + Hút đờm dãi cho người bệnh phải đảm bảo vô khuẩn, đúng quy trình + Làm sạch và loãng đờm  Sau mỗi lần hút nên nhỏ vào canule 1ml dung dịch natribicacbonat 1,4% dung dịch alphachymotripsin 1ml trong 10ml nước cất hoặc dung dịch nước muối sinh lí.  Đảm bảo đủ lượng nước hàng ngày cho người bệnh Hình 7: Hút đờm rãi cho bệnh nhân mở khí quản - Thay băng, rửa vết mổ, thay canule Hình 8: Thay băng cho bệnh nhân mở khí quản + Thang Long University Library + Thay băng, rửa vết mổ  Trong ngày đầu: rửa vết mổ, thay băng 2 đến 3 lần, rửa quanh canule bằng dung dịch sát khuẩn.  Những ngày sau: rửa và thay băng vết mổ ngày 1 lần, tuy nhiên khi thấy gạc thấm máu, dịch, đờm thì phải thay băng ngay. + Thay canule  Canule bằng nhựa mềm có thể để sau 48 giờ thay một lần  Canule bằng sắt sau 24 giờ thay, rửa sạch bằng xà phòng rồi ngâm vào dung dịch Trioxymethylen và tiệt khuẩn bằng hấp, sấy. - Khí dung, chống bội nhiễm, chống viêm tại chỗ + Khí dung ngày 2 lần: cocticoid, kháng sinh + Lấy bệnh phẩm để cấy dịch khí quản và làm kháng sinh nếu có chỉ định - Rút canule + Việc rút canule cho người bệnh được thực hiện khi:  Rút canule khi người bệnh tự thở được qua đường mũi, phản xạ ho, khạc đờm bình thường.  Không có dấu hiệu bội nhiễm ở phổi  Dung tích sống đảm bảo trên 75% dung tích sống sinh lý + Trước khi rút canule: khí dung, hút đờm dãi cho người bệnh + Sau khi rút canule: lấy gạc mỏng băng vết mổ lại theo dõi 3 -4 ngày 3.2.4.3 Can thiệp điều dưỡng - Khi can thiệp điều dưỡng cần thực hiện nhanh chóng, chính xác, kịp thời, đúng thời gian, đúng chỉ định. Thực hiện các thuốc tiêm, truyền dịch, thuốc uống, thuốc nhỏ ống thởvừa thực hiện vừa theo dõi các tác dụng phụ của thuốc đối với bệnh nhân. - Thực hiện các thủ thuật đặt sonde ăn, sonde tiểutheo y lệnh của bác sĩ. - Phụ giúp bác sĩ làm các thủ thuật: đặt ống nội khí quản, mở khí quản. - Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng: xét nghiệm sinh hóa, công thức máu, xét nghiệm vi sinh 3.2.4.4. Thực hiện các chăm sóc cơ bản Đảm bảo vệ sinh và phòng chống nhiễm khuẩn, đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối, khi chăm sóc canule mở khí quản, hút đờm nhẹ nhàng tránh gây thương tích cho khí quản - Chăm sóc canule khí quản - Thay quần áo,vệ sinh răng miệng, vệ sinh cơ thể hàng ngày, vệ sinh bộ phận sinh dục Thay ga trải giường cho bệnh nhân ít nhất ngày một lần. - Đối với bệnh nhân ăn bằng sonde mỗi lần ăn xong phải vệ sinh sạch sẽ sonde bằng cách tráng nước qua sonde, vẫn vệ sinh răng miệng bình thường sau mỗi lần ăn, sáng thức dậy và trước khi đi ngủ. - Chú ý phòng ngừa nhiễm trùng đường tiết niệu cho bệnh nhân - Quan tâm lưu ý về vấn đề tiêu hóa của bệnh nhân xem bệnh nhân có bị táo bón hay tiêu chảy không thông qua việc theo dõi tình trạng phân. Nếu bị táo bón thì chăm sóc bằng cách xoa bụng, cho uống nhiều nước, ăn nhiều rau, hoa quả, chất xơnếu không có hiệu quả thì báo bác sĩ sử dụng thuốc hoặc thụt tháo. Nếu bệnh nhân bị tiêu chảy thì báo bác sĩ, bù đủ nước, ăn đủ dinh dưỡng, đảm bảo vệ sinh và hướng dẫn người bệnh vệ sinh sạch sẽ sau khi đi đại tiện. - Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ cho người bệnh + Cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng, tạo khẩu phần ăn thích hợp dựa vào thể trạng của người bệnh. Tăng cường thêm các loại vitamin nhóm A, B, Ctăng đạm, tránh các loại thức ăn cay, nóng, có chất kích thích. Đối với bệnh nhân bị tăng huyết áp, suy tim, suy thậnnên cho người bệnh ăn nhạt + Đảm bảo lượng nước đưa vào cơ thể bệnh nhân (uống hoặc truyền) ước tính bằng số lượng nước tiểu của bệnh nhân trong 24h, nếu bệnh nhân có sốt, ra mồ hôi, thở máy cần cho thêm 500 ml/24h. + Nuôi dưỡng bằng tĩnh mạch theo y lệnh nếu bệnh nhân bị chướng bụng, liệt ruột + Đối với người bệnh ăn qua sonde cần ăn nhiều bữa, mỗi lần ăn không quá 300 ml và cách nhau 3 - 4h. Bơm từ từ tránh nôn, sặc thức ăn dễ tiêu hóa,dễ hấp thu, nhiều chất dinh dưỡng, trước khi ăn cần hút dịch dạ dày để kiểm tra tình trạng tiêu hóa của người bệnh Thang Long University Library + Nếu bệnh nhân nhẹ không rối loạn chức năng nuốt thì động viên cho bệnh nhân ăn từ từ, ăn ít một, vừa ăn vừa theo dõi nếu có dấu hiệu sặc báo cho bác sĩ đặt sonde dạ dày cho ăn. 3.2.4.5. Phục hồi chức năng nói, hạn chế các tai biến - Giải thích cho bệnh nhân khi nào có thể phục hồi chức năng nói - Động viên người bệnh và người nhà cho người bệnh đi lại sớm tránh các biến chứng như viêm phổi - Hợp tác với người bệnh và người nhà giữ vệ sinh thân thể cho bệnh nhân, đặc biệt là vùng cổ, tuân thủ chuyên môn thay băng, nhỏ hút ống thở, cọ rửa súc ống ngày 2 - 3 lần. - Cung cấp giấy, bút, phấn, bảngđê người bệnh có thể giao tiếp được. 3.2.4.6. Giáo dục sức khỏe - Người bệnh mở khí quản có rất nhiều yếu tố nguy cơ xong đáng chú ý nhất là tắc ống, tuột ốngVì vậy người bệnh và người nhà bệnh nhân phải tuân thủ đúng theo hướng dẫn của bác sĩ điều trị và điều dưỡng chăm sóc - Người bệnh mở khí quản có thể để lại những di chứng nặng hoặc nhẹ, thời gian phục hồi lâu, chăm sóc lâu dài, tốn công sức điều trị. Vì vậy cần phải hướng dẫn tỉ mỉ cho gia đình và bệnh nhân sự cần thiết của việc chăm sóc (vệ sinh chân canule, rửa ống ngày 3 lần, vệ sinh thân thể, dinh dưỡng, tập vận động nhẹ nhàng) - Giải thích cho bệnh nhân các nguy cơ có thể xảy ra và cách xử trí - Hướng dẫn cách thực hiện thuốc theo đơn của bác sĩ sau khi ra viện, không được tự động bỏ thuốc hoặc tự điều trị bằng đơn thuốc khác. - Hướng dẫn bệnh nhân khám định kì đúng hẹn 3.2.5. Đánh giá Tình trạng bệnh nhân sau khi được can thiệp y lệnh điều dưỡng, thực hiện kế hoạch chăm sóc so với ban đầu của người bệnh để đánh giá tình hình người bệnh - Ghi rõ giờ lượng giá - Lấy kết quả mong đợi làm thước đo lượng giá - Đánh giá tình trạng toàn trạng sau PT - Đánh giá tình trạng thông khí mũi và họng - Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của BN - Đánh giá các biến chứng - Tác dụng phụ của thuốc - Đánh giá công tác chăm sóc và thực hiện các y lệnh đối với BN - Đánh giá chăm sóc điều dưỡng cơ bản có đáp ứng yêu cầu của BN không 3.3. Bệnh án chăm sóc bệnh nhân mở khí quản BỆNH ÁN CHĂM SÓC A. HÀNH CHÍNH: 1. Họ và tên BN: Nguyễn Danh Sửu 2. Tuổi:64 3. Giới: Nam 4. Dân tộc: Kinh 5. Nghề nghiệp:Hưu trí 6. Địa chỉ: Cầu Giấy –Hà Nội 7. Khi cần liên lạc với ai: Con trai Nguyễn Danh Phong (cùng địa chỉ) Điện thoại: 0163621362 8. Thời gian vào viện : 13h20’ ngày 27/10/2012 B. CHUYÊN MÔN: I. Lý do vào viện: Ngã cầu thang II. Bệnh sử: Bệnh nhân bị ngã cầu thang lúc 12h trưa đập đầu xuống nền gạch sau ngã bệnh nhân đau đầu ,lơ mơ ,trạng thái kích thích sưng đau vùng chẩm ,không nôn.Gia đình gọi cấp cứu 115 đến đo Huyết áp:210/100mmHg đã được xử trí nhỏ 3 giọt Adalat 10mg dưới lưỡi.Sau đó được đưa vào viện Đa khoa Xanh Pôn .Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện: Lơ mơ,gọi biết Tự thở ,hơi thở có mùi rượu Đồng tử 2 bên đều 1ly Dấu hiệu sinh tồn: Huyết áp 140/80mmHg, Mạch 90l/p Nhịp thở 18l/p, Nhiệt độ 36o5C Thang Long University Library Từ khi vào viện đến ngày 30/10/2012 bệnh nhân tỉnh chậm , khò khè nhiều đờm phản xạ ho kém ,sốt dao động từ 37o5-38oC được mở khí quản số 7.5( đường giữa dưới sụn giáp nhẫn) III. Tiền sử: - Bản thân:Tăng huyết áp nhiều từ năm 2003, điều trị không thường xuyên - Gia đình: Khỏe mạnh IV. Chẩn đoán y khoa: - Lúc vào viện: Theo dõi chấn thương sọ não - Hiện tại: Chấn thương sọ não/Tai biến mạch máu não V. Nhận định: 07 giờ 55’ngày 3/11/2012 (bệnh nhân nằm viện ngày thứ 8) 1. Toàn trạng: - Tri giác:tỉnh tiếp xúc được - Tổng quát về da, niêm mạc: Da xanh ,niêm mạc nhợt - Dấu hiệu sinh tồn: Huyết áp 140/90mmHg, Nhịp thở 25l/p, Mạch 86l/p, To 37oC - Thể trạng cân nặng: Thể trạng trung bình cao 1m67 nặng 59kg BMI =21 2. Các hệ thống cơ quan: - Tuần hoàn – Máu: T1T2 đều rõ,86l/p Không có tiếng tim bệnh lý - Hô hấp: Tự thở qua ống mở khí quản có oxy hỗ trợ ,SPO2 93% Nhịp thở 25l/p RRFN 2 bên rõ rale ẩm 2 bên đáy phổi Xuất tiết nhiều đờm ,đờm đặc , màu xanh Phản xạ ho kém -Tiêu hóa, : Bụng mềm , không chướng . Đặt sonde dạ dày ngày thứ 2 (đã được thay 2 lần từ khi nằm viện) Ăn sữa ,súp ,nước hoa quả qua sonde dạ dày 2200ml/6 bữa.Trước mỗi bữa cho ăn kiểm tra tình trạng tiêu hóa rất tốt Không bị táo bón đi 1 lần /ngày - Tiết niệu, sinh dục:Bệnh nhân tự tiểu 1500ml/ngày, nước tiểu vàng trong. - Nội tiết: Chưa có phát hiện gì đặc biệt - Cơ xương khớp: yếu 1/2 người trái - Hệ da: Hiện không có tổn thương trên da - Thần kinh, tâm thần:Bệnh nhân hiểu được khi nhân viên y tế ra hiệu,kích thích nhiều khi xuất tiết nhiều đờm rãi 3. Các vấn đề khác: - Vệ sinh:Vệ sinh răng miệng 2l/ngày và thay quần áo vệ sinh thân thể thay ga trải giường 1lần/ngày - Sự hiểu biết về bệnh tật:Gia đình lo lắng không biết sau khi ra viện thần kinh bệnh nhân có vấn đề gì không ? 4. Tham khảo hồ sơ bệnh án: Kết quả xét nghiệm ngày 2/11/2012: Bạch cầu 11,3 G/L =>tăng Albumin:30.6g/l =>giảm Protein TP:62.5g/l =>giảm GOT: 58UI/l => tăng GPT: 47.6UI/L =>tăng Crphs:43mg/l =>tăng XQ phổi Rốn phổi đậm Chụp CT scanner sọ :Xuất huyết dưới nhện lan tỏa VI. Chẩn đoán điều dƣỡng và kết quả mong đợi: 1/ Thở không hiệu quả liên quan đến tăng tiết nhiều đờm rãi qua ống mở khí quản Kết quả mong đợi: bệnh nhân không bị ứ đọng đờm dãi , đường thở thông thoáng 2/ Nhiễm trùng xung quanh chân mở khí quản liên quan đến xuất tiết nhiều đờm rãi xung quanh chân mở khí quản. Kết quả mong đợi:Chân mở khí quản sạch không bị ẩm ướt 3/ Nguy cơ bội nhiễm phổi liên quan đến tình trạng bệnh nhân bất động nằm lâu tại giường. Kết quả mong đợi:bệnh nhân không bị nhiễm khuẩn đường hô hấp 4/ Hạn chế giao tiếp liên quan đến tình trạng bệnh nhân đặt canule mở khiw quản. Thang Long University Library Kết quả mong đợi:bệnh nhân hiểu được bằng giao tiếp không lời . 5/ Gia đình lo lắng không biết sau khi ra viện thần kinh có bị ảnh hưởng hay không liên quan đến chưa được tư vấn đầy đủ về tình trạng bệnh . Kết quả mong đợi:gia đình hiểu về bệnh và yên tâm phối hợp điều trị. VII. Lập KHCS: 1/Đảm bảo thông thoáng đường thở -Cho người bệnh thở oxy ngắt quãng 2l/phút -Hút đờm rãi 2h/lần (khi người bệnh có xuất tiết đờm rãi) -Tư thế đầu cao -Theo dõi SPO2 :24/24h 2/ Kiểm soát tình trạng nhiễm trùng mở khí quản -Thay băng mở khí quản 2l/ngày( hoặc khi băng ẩm ướt) -Đáng giá tình trạng vết thương sau mỗi lần thay băng,áp lực bóng chèn -Theo dõi nhiệt độ 2 lần /ngày -Can thiệp thuốc theo y lệnh Natriclorua 0.9% x 1000ml Paralyste 2,5 mg x 6 ống Truyền TM 30g/p Kaliclorid 1g x 2 ống Albumin Human 20% x 2 lọ Truyền TM 30g/p F.D.P 5g x 2 lọ Truyền TM 10’/lọ Nevakson 1g x 4 lọ Tiêm TMC 8h/lọ 9h,15h,21h,3h Komkomin 40mg x 2 lọ Tiêm TMC 8h/lọ 9h,17h 3/ Phòng ngừa viêm phổi cho người bệnh. - Thay đổi tư thế 2h/lần - Vỗ rung tư thế 2h/lần - Khí dung, đường thở theo y lệnh 4h/lần 4/Giúp người bệnh giao tiếp bằng ngôn ngữ không lời - Hướng dẫn người bệnh các cử chỉ ra hiệu - Có thể cho bệnh nhân dùng giấy bút viết 5/Tư vấn tình trạng bệnh của bệnh nhân cho người nhà - Giải thích cho người nhà hiểu các nguyên nhân gây bệnh ,yếu tố nguy cơ dẫn đến biến chứng của bệnh - Hướng dẫn người nhà trăn trở thay đổi tư thế ,xoa bóp vùng tì đè - Hướng dẫn người nhà giúp người bệnh giao tiếp không lời,hướng dẫn cách phát âm phục hồi chức năng nói sau khi rút ống , VIII. Thực hiện kế hoạch chăm sóc: 8h00’:đặt bệnh nhân nằm tư thế fowler,hút đờm rãi qua ống mở khí quản 8h10’:cho bệnh nhân thở oxy 2l/phút SPO2 :100% 8h15’:vệ sinh răng miệng ,thay ga trải giường .vệ sinh cá nhân cho bệnh nhân 8h25’:thay băng mở khí quản,tình trạng vết thương mở khí quản vẫn còn phù nề 8h35’:đo dấu hiệu sinh tồn huyết áp: 140/90mmHg, nhịp thở:20l/p, mạch: 86l/p, nhiệt độ:370C (ghi bảng theo dõi) 8h45’:Vỗ rung cho người bệnh nằm nghiêng trái 9h00’:Can thiệp thuốc theo y lệnh Truyền dịch : Natriclorua 0.9% x 500ml Paralyste 2,5 mg x 6 ống Truyền TM 30g/p Kali 1g x 1 ống Tiêm thuốc: Nevakson 1g x 1 lọ Tiêm TMC Komkomin 40mg x 1 lọ Tiêm TMC 9h15’:khí dung Ventolin 2.5mg x 1 tep Natriclorua 0.9% x 5 ml 9h30’:hướng dẫn cho người bệnh các cử chỉ ra hiệu 10h30’:bơm sữa qua sonde dạ dày 300ml 11h00’:thay đổi tư thế ,xoa bóp cho bệnh nhân 11h30’:vỗ rung,hút đờm rãi 14h00’:đo mạch,nhiệt độ ,huyết áp,nhịp thở (ghi bảng theo dõi) 14h15’:thay băng mở khí quản ,vết thương mở khí quản vẫn phù nề 14h30’:bơm súp qua sonde dạ dày 300ml Thang Long University Library 15h00’:can thiệp y lệnh Truyền dịch :Albumin Human 20% x 1 lọ Truyền TM 30g/ Tiêm thuốc: Nevakson 1g x 1 lọ Tiêm TMC 15h30’:cung cấp 1 số thông tin liên quan đến bệnh để người nhà an tâm cùng phối hợp để điều trị 16h00’:bàn giao kíp trực IX. Lƣợng giá: Thời điểm lượng giá: 16h30’ ngày 3/11/2012 -Vết thương mở khí quản vẫn còn phù nề,xuất tiết ít đờm rãi - Người bệnh đạt được oxy máu SPO2 :100% - Dấu hiệu sinh tồn ổn định - Người bệnh sử dụng thuốc an toàn trong ngày không xảy ra các biến chứng - Gia đình bệnh nhân được cung cấp đầy đủ thông tin về bệnh tật,yên tâm điều trị - Gia đình bệnh nhân được hướng dẫn chế độ ăn uống hợp lý KẾT LUẬN Sau một thời gian nghiên cứu chuyên đề “Chăm sóc bệnh nhân mở khí quản” tôi đã rút ra được một số kết luận như sau: 1. Thanh quản và khí quản là hai bộ phận quan trọng đảm nhiệm chức năng hô hấp cùng với bảo vệ đường hô hấp và chức năng nói. 2. Mở khí quản là tạo ra một đường thông khí mới tạm thời hay vĩnh viễn mà không khí không còn đi qua con đường mũi họng. Thủ thuật này thường được áp dụng trong các trường hợp cấp cứu hay tắc nghẽn đường hô hấp hoặc đối với những ca phẫu thuật lồng ngực ảnh hưởng đến sự hô hấp của bệnh nhân. Việc chỉ định mở khí quản giúp giảm được khoảng chết, giúp cho bệnh nhân thở hiệu quả hơn và còn giúp cho việc lắp máy thở dễ dàng hơn. Tuy nhiên việc để khí quản tiếp xúc trực tiếp với môi trường bên ngoài dễ bị nhiễm khuẩn và những tai biến có thể xảy ra. 3. Vai trò của điều dưỡng viên trong việc chăm sóc và phục hồi chức năng cho bệnh nhân mở khí quản là hết sức to lớn. Nếu có được sự chăm sóc tích cực, đúng đắn và khoa học sẽ giảm được tối đa các biến chứng có thể xảy ra, rút ngắn được thời gian đeo ống và nằm viện, giảm kinh phí và sớm đưa người bệnh hòa nhập lại với cuộc sống của mình. Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân mở khí quản bao gồm:  Theo dõi tình trạng bệnh nhân (theo dõi chảy máu, khó thở, dấu hiệu sinh tồn, xuất tiết đờm dãi, tình trạng thông khí, các biến chứng bất thường)  Chăm sóc bệnh nhân (hút đờm dãi, thay băng, rửa vết mổ, rửa canule)  Thực hiện các can thiệp điều dưỡng, can thiệp y lệnh cùng với các chăm sóc cơ bản cho bệnh nhân.  Phục hồi chức năng nói, hạn chế các tai biến có thể xảy ra  Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân và người nhà. Thang Long University Library Bảng 1: KỸ THUẬT CHẮM SÓC MỞ KHÍ QUẢN STT Nội dung 1 Điều dưỡng viên rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang 2 Chuẩn bị dụng cụ: hộp dụng cụ thay băng, kẹp Kosse, ống cắm kẹp, gạc củ ấu, gạc miếng, găng sạch, găng vô khuẩn Khay hạt đậu hoặc túi nilon, dây cố định, kéo Dung dịch: Betadine hoặc cồn iod, oxy già, nước muối NaCl 0,9% 3 Đối chiếu, giải thích cho bệnh nhân và gia đình (nếu cần) về thủ thuật sắp làm 4 Điều dưỡng nhận định chỉ số oxy trên máy thở (nếu người bệnh đang thở máy).Tăng chỉ số oxy cho người bệnh 5 Gắn và thử máy hút đờm 6 Điều dưỡng chuẩn bị tư thế cho người bệnh :điều dưỡng cho người bệnh nằm ngửa,kê gối dưới vai để cổ người bệnh ngửa thẳng góc với trần nhà,giữ người bệnh kín đáo. 7 Bộc lộ nơi mở khí quản 8 Cho người bệnh ngừng thở oxy :tắt nguồn oxy tạm thời ,cho ống oxy cũ vào gạc hay túi rác . 9 Điều dưỡng sát khuẩn tay nhanh 10 Tiến hành hút đờm nhớt nơi mở khí quản , mũi ,miệng 11 Rửa tay nhanh và mang găng tay sạch . 12 Mở hộp vô trùng và chuẩn bị dụng cụ trong hộp . 13 Dùng kịp sạch gắp băng bẩn cho vào túi rác . 14 Đặt gạc lớn lên ngực người bệnh 15 Dùng kìm gắp bông rửa sạch mặt trên miệng canule,không lau khô không sát trùng 16 Rửa sạch bên ngoài canule ,lau khô,sát trùng . 17 Gắp gạc trên ngực người bệnh bỏ vào túi rác . 18 Rửa sạch chân da nơi mở khí quản ,lau khô ,sát trùng . 19 Đặt gạc lớn mới lên ngực người bệnh . 20 Thay dây cố định mở khí quản . 21 Sát trùng lại 2 đầu canuale và da chung quanh canule 22 Gắp gạc trên ngực người bệnh bỏ vào túi rác 23 Sát trùng lại vùng da chung quanh trước khi tiến hành che chân mở khí quản 24 Đặt gạc dày che chân mở khí quản 25 Đặt gạc mỏng vô trùng che lỗ trên canule. 26 Thấm dung dịch nước muối làm ẩm gạc. 27 Cho người bệnh nằm tư thế thoải mái 28 Dọn dẹp dụng cụ ghi hồ sơ. Thang Long University Library Bảng 2: KỸ THUẬT HÚT ĐỜM DÃI QUA MỞ KHÍ QUẢN STT Nội dung 1 Điều dưỡng rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang 2 Chuẩn bị dụng cụ, ống hút đờm dãi cỡ số thích hợp, máy hút găng vô khuẩn, gạc miếng, dung dịch làm loãng đờm (Nacl 0,9% hoặc NaHCO3 1,4%) bơm kim tiêm, kim lấy thuốc, xô đựng dung dịch khử khuẩn, khăn bông nhỏ, lọ dung dịch tráng ống hút. 3 Đối chiếu, giải thích cho người bệnh và gia đình về thủ thuật sắp làm 4 Hướng dẫn bệnh nhân ho, thở sâu, vỗ rung cho người bệnh (nếu cần). Để bệnh nhân ở tư thế thích hợp 5 Bật máy, kiểm tra hệ thống hút, điều chỉnh áp lực Đặt khăn trước ngực cho người bệnh Tăng oxy 100% (nếu người bệnh đang thở máy) tăng liều oxy (nếu người bệnh đang thở oxy) trong 3 phút. 6 Mở túi hoặc hộp đựng ống hút, đi găng, nối ống hút với hệ thống hút. Bật mấy và mở cửa sổ ống hút 7 Đưa ống hút vào ống nội khí quản, ống mở khí quản 8 Bịt cửa sổ ống hút, đưa ống hút từ dưới lên đồn thời xoay nhẹ ống hút 9 Nếu đờm đặc bơm rửa bằng NaCl hoặc NaHCO3 khoảng 2 ml mỗi lần Lặp lại động tác 7 và 8 đến khi sạch (sau mỗi lần hút cho người bệnh thở lại máy hoặc oxy). 10 Hút nước tráng ống, tháo ống hút, ngâm ống vào dung dịch khử nhiễm 11 Tháo bỏ găng, để người bệnh về tư thế thoải mái 12 Thu dọn dụng cụ rửa, rửa tay Ghi phiếu theo dõi biến chứng TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT 1. Huỳnh Anh (2006), Nghiên cứu biến chứng Mở khí quản tại Bệnh viện Tai mũi họng Trung Ương - Luận văn chuyên khoa II, Bệnh viện TMH Trung ương. 2. Lê Thị Bình (2010) Điều dưỡng cơ bản 1 và 2 Bộ Y tế Nhà xuất bản Giáo dục 3. Trịnh Văn Minh, Hoàng Văn Cúc (1999), Giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 4. Nguyễn Tấn Cƣờng (2011) Chăm sóc mở khí quản và người bệnh có mở khí quản - Điều dưỡng Ngoại 2, Nhà xuất bản Giáo dục, Hà Nội 5. Phạm Khánh Hòa (2004), Chăm sóc người bệnh cấp cứu tai mũi họng, Bộ Y Tế - Bệnh viện Bạch Mai 6. Trần Thúy Hồng (2003) Giải phẫu thanh quản - Giản yếu Giải phẫu người Nhà xuất bản Y học Hà Nội 7. Nguyễn Quang Quyền (1997), Giải phẫu thanh quản - Giải phẫu người Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 8. Lê Văn Lợi (2006), Mở khí quản - Các phẫu thuật thông thường Tai Mũi Họng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 9. Lê Thanh Thái, từ 10/1988 đến 10/1998, Nghiên cứu tình hình chấn thương khí quản tại Viện TMH - Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ Y khoa. Trường Đại học Y Hà Nội. 10. Võ Tấn (1993) Sinh lý thanh quản - Tai mũi họng thực hành tập III, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 11. Đỗ Đình Xuân (2007) Phụ giúp thầy thuốc mở khí quản - Điều dưỡng cơ bản tập II, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội Thang Long University Library TÀI LIỆU TIẾNG ANH 1. Frances Donova Monahan Marianne Neighbors (1998) Knowledge Base for Patients with Resiraratory Dysfunction, chapter 14 Medical Surgical Nursing Foundations for Clinical Practice 2 nd Edition, WWB Saunders. 2. Adela A.Large, Leslie A.Hoffman(1992), Upper Respiratory problems, Medical Surgical, four Edition, Lewwis Collier Heitkemper/MOSBY. 3. Debra C.Broadwell(1996) ear nose and throat, Mosby’s Manual of Clinlcal Nursing, Jun M.Thompson - Gertrude K.Mcfarland - Jae E.Hirsch- Susan M.Tucker - Arden C,Bower, second Edition, the C,V,Mosby.