Chuyên đề Chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não

sỹ, Bác sỹ Đỗ Gia Quý Học viên : Phí Thị Hòa Mã học viên : B00031 Chuyên ngành : Điều dưỡng Hà Nội 01/2011 Mục lục Mở đầu Chương 1: Giải phẫu – sinh lý hệ thống tuần hoàn não 1.1. Giải phẫu hệ thống động mạch não 1.2. Sinh lý tuần hoàn não Chương 2: Bệnh nguyên – bệnh sinh tai biến mạch máu não 2.1. Sinh lý bệnh nhồi máu não 2.2. Sinh lý bệnh xuất huyết não Chương 3: Chẩn đoán tai biến mạch máu não 3.1. Định nghĩa và phân loại 3.2. Chẩn đoán – điều trị mạch máu não 3.3. Chẩn đoán và điều trị xuất huyết não Chương 4: Chăm sóc bệnh nhân liệt người do tai biến mạch máu não 4.1. Mục tiêu 4.2. Tiến triển của bệnh 4.3. Nhận định 4.4. Chẩn đoán điều dưỡng 4.5. Lập kế hoạch chăm sóc 4.6. Thực hiện kế hoạch chăm sóc 4.7. Lượng giá Kết luận Thang Long University Library 1 MỞ ĐẦU Tai biến mạch máu não ( TBMMN ) là một vấn đề thời sự và cấp bách trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Đây là một nguyên nhân gây tử vong và tàn tật cao.Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới tỉ lệ tử vong do TBMMN đứng thứ 3 sau bệnh tim và ung thư [9]. Hàng năm ở Mỹ có khoảng 500.000 trường hợp tai biến mới , phần lớn xảy ra sau 55 tuổi [4]. Theo thống kê của tổ chức Y tế thế giới thì tuổi càng cao tỷ lệ bị TBMMN càng tăng. Theo số liệu của Sudlow và Warlow cho thấy tỷ lệ mới mắc chiếm 50% ở tuổi trên 75. Trong đó tỷ lệ nam nữ là gần như nhau. Ở Việt Nam, theo thống kê của Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai từ 2001-2005 cho thấy bệnh nhân vào điều trị do bệnh lý mạch máu não là 39,96 %[9]. Hậu quả của TBMMN là cướp đi sinh mạng của nhiều người hoặc để lại di chứng nặng nề gây thiệt hại to lớn cho gia đình và xã hội. Ngày nay với các phương tiện chẩn đoán hiện đại cho phép chẩn đoán sớm TBMMN và đặc biệt chẩn đoán phân biệt được tổn thương TBMMN để có phác đồ điều trị thích hợp.Việc điều trị cho bệnh nhân TBMMN đòi hỏi phải rất khẩn trương và tích cực “Thời gian là não”. Do vậy một số đơn vị chống đột quỵ ở Việt Nam đã được thành lập. Cùng với việc điều trị TBMMN hết sức khẩn trương thì vấn đề chăm sóc bệnh nhân TBMMN trong và sau giai đoạn cấp cũng giữ vai trò hết sức quan trọng. Bệnh nhân được nuôi dưỡng đúng cách, làm giảm tỉ lệ tử vong, hạn chế thương tật thứ phát, giảm nhẹ mức độ di chứng cho bệnh nhân, để bệnh nhân sớm thích nghi với cuộc sống cộng đồng. Trong bài viết này chúng tôi đề cập một cách hệ thống các phương pháp điều trị, chăm sóc, phục hồi chức năng cho bệnh nhân TBMMN trong và sau giai đoạn cấp. 2 Chương 1: GIẢI PHẪU - SINH LÝ HỆ THỐNG TUẦN HOÀN NÃO 1.1 . Giải phẫu hệ thống động mạch não Não được nuôi dưỡng bởi hai hệ thống động mạch là hệ thống động mạch cảnh trong ở phía trước, cung cấp máu cho phần lớn bán cầu đại não và hệ thống động mạch sống nền nuôi dưỡng cho thân não, tiểu não và phần sau của bán cầu đại não. 1.1.1. Hệ thống động mạch cảnh trong Động mạch cảnh trong xuất phát từ xoang cảnh. Ở cổ động mạch cảnh trong nằm ở vùng cổ bên, dưới bờ trước của cơ ức đòn chũm. Sau đó chui vào trong sọ đi qua xương đá, nằm trong xoang tĩnh mạch hang. Sau khi ra khỏi xoang tĩnh mạch hang, động mạch cảnh trong cho một nhánh bên là động mạch mắt và phân chia thành 4 nhánh tận là động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước. - Động mạch não trước: Nằm ở mặt trong của thùy trán, hai động mạch não trước đi rất gần nhau và có một nhánh nối gọi là động mạch thông trước. Động mạch não trước chia ra các nhánh nhỏ nuôi dưỡng cho não. Các nhánh nông chi phối cho khu vực vỏ não và dưới vỏ bao gồm các vùng như mặt trong của thùy trán và thùy đỉnh, bờ trên và một phần nhỏ mặt ngoài bán cầu. Nhánh sâu nuôi dưỡng cho phần đầu nhân đuôi, phần trước nhân đậu, nửa trước của bao trong và phần dưới đồi trước. - Động mạch não giữa: Đi sâu vào phía trong và tận hết sau khi phân ra nhiều nhánh nhỏ, bao gồm các nhánh nông và nhánh sâu. Các nhánh nông cấp máu cho phần lớn mặt ngoài bán cầu đại não, phần ngoài mặt dưới của thùy trán, thùy đảo. Các nhánh sâu tưới máu cho thể vân, bao trong và bao ngoài. - Động mạch thông sau: Động mạch này rất ngắn, nối giữa hệ động mạch cảnh và hệ động mạch sống nền. Nó cũng có các nhánh chi phối cho đồi thị, vùng dưới đồi, cánh tay sau và chân cuống não. Thang Long University Library 3 - Động mạch mạch mạc trước: Đi ra phía sau cấp máu cho dải thị, thể gối ngoài, đuôi nhân đuôi, phần trước của não hải mã và đám rối mạch mạc. 1.1.2. Hệ thống động mạch sống nền Động mạch sống nền xuất phát từ động mạch dưới đòn, đi lên trên chui qua ống xương ở mỏm ngang của các đốt sống cổ.Tiếp theo nó chui qua lỗ chẩm vào trong sọ đi ở mặt trước hành tủy. Đến rãnh hành cầu hai động mạch sống hợp lại thành động mạch thân nền nằm ở mặt trước cầu não. Động mạch thân nền tận hết ở rãnh cầu cuống và chia ra hai nhánh tận là hai động mạch não sau. Hệ động mạch sống nền tưới máu cho các vùng như cầu não, hành tủy, tai trong, tiểu não, đồi thị, vùng dưới đồi sau, mặt trong thùy chẩm, thể gối ngoài, và hồi thái dương 3,4,5. 1.1.3. Các hệ thống tiếp nối - Vòng nối đa giác Willis là hệ thống nối độc đáo duy nhất trong cơ thể nối các động mạch với nhau. Ở não động mạch thông trước nối thông hai động mạch não trước. Động mạch thông sau nối hai động cảnh trong và động mạch đốt sống thân nền. - Vòng nối động mạch cảnh trong - động mạch cảnh ngoài cùng bên. - Vòng nối giữa các nhánh nông của động mạch não trước, não giữa, não sau ở bề mặt của bán cầu đại não. 1.1.4. Hoạt động của hệ thống tiếp nối Trong điều kiện sinh lý bình thường, các nhánh tiếp nối không hoạt động do không có sự chênh lệch áp lực máu giữa các hệ thống tiếp giáp nhau. Khi có một động mạch bị tắc, các hệ thống tiếp nối sẽ phát huy tác dụng. Hiện tượng tưới máu bù sẽ diễn ra do có sự chênh lệch áp lực. Qua chụp động mạch não người ta có thể thấy rõ sự hoạt động của hệ thống tuần hoàn bàng hệ này. 4 1.2. Sinh lý tuần hoàn não [8] 1.2.1. Lưu lượng tuần hoàn não - Lưu lượng máu não rất ổn định, ít thay đổi trên cùng một người. Bình thường 700- 750ml/phút bằng 14-15% lưu lượng tim. Nguyên nhân của hiện tượng ổn định lưu lượng máu não là do tuần hoàn não nằm trong hộp sọ cứng, mô não rất mềm dễ bị tổn thương . Vậy cần có cơ chế điều hoà để ổn định lượng máu lên não tránh tăng áp lực hoặc giảm áp lực nội sọ. Hình 1: Tuần hoàn động mạch não - Áp suất máu não: Do tuần hoàn não nằm cao hơn tim nên áp suất máu não thường được coi là bằng huyết áp trung bình của động mạch hệ đại tuần hoàn. Huyết áp đạt trị số khoảng 80-85mmHg và thay đổi theo tư thế cơ thể, có chỉ số thấp nhất là khi đứng. Thang Long University Library 5 - Mức tiêu thụ oxy của não bình thường: Khoảng 18% tổng oxy của toàn cơ thể trong đó 95% để nuôi các neuron và 5% nuôi các tế bào đệm. Não có khả năng dự trữ oxy kém vì thế cần cung cấp cho não một lượng máu không đổi. 1.2.2. Điều hòa tuần hoàn não Lưu lượng máu não phụ thuộc vào mức chuyển hóa của mô não.Trong đó quan trọng nhất là nồng độ cacbonic, oxy, hydro. Ngoài ra còn chịu sự điều hòa của yếu tố thần kinh và một số yếu tố khác. - Vai trò nồng độ cacbonic, hay ion hydro Bình thường phân áp CO2 của máu não 40mmHg khi CO2 trong máu tăng gây giãn mạch làm tăng lưu lượng máu não. - Vai trò của oxy: Khi nồng độ oxy trong máu não giảm các mạch não giãn ra làm tăng lưu lượng máu lên não. - Sự tự điều hòa của lưu lượng máu ( hiệu ứng Bayliss ): Nếu tim đưa máu lên não nhiều thì các mạch não co lại làm máu lên não sẽ ít hơn và ngược lại. Đây là phản xạ thần kinh điều hòa vận mạch não. Khi huyết áp trung bình 140mmHg thì lưu lượng máu sẽ bị rối loạn do mất hiệu ứng Bayliss. Khi thành mạch bị xơ cứng thì hiệu ứng Bayliss cũng không hoạt động. - Vai trò của hệ thần kinh tự chủ ít quan trọng. Kích thích dây thần kinh giao cảm gây co mạch lớn ở não không gây co mạch nhỏ. Kích thích dây thần kinh phó giao cảm gây giãn nhẹ các mạch não. - Trong điều kiện bệnh lý như chấn thương sọ não, bệnh lý mạch máu não thì hệ thống tự điều ḥa tuần hoàn năo bị mất khả năng hoạt động. Do đó việc cấp máu cho não phụ thuộc một cách thụ động vào huyết áp động mạch. 6 Chương 2 BỆNH NGUYÊN - BỆNH SINH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 2.1. Sinh lý bệnh học nhồi máu não 2.1.1. Nguyên nhân: - Xơ vữa động mạch: Là nguyên nhân phổ biến nhất, đặc biệt ở những người cao tuổi. Người ta nhận thấy từ sau 45 tuổi tần số nhồi máu não tăng lên gấp đôi sau 10 năm. + Mảng xơ vữa: Là tổn thương cơ bản, phát hiện ở lớp áo trong của động mạch do có sự tăng sinh các sợi cơ trơn, sợi liên kết, sợi chun và sự lắng đọng của lipid. + Mảng xơ vữa làm hẹp lòng mạch và gây tắc mạch tại chỗ. + Thường xảy ra ở các mạch lớn như đoạn động mạch cảnh ngoài não, đoạn đầu của động mạch não giữa, chỗ phân chia động mạch thân nền thành động mạch não sau[11]. - Cơ chế huyết khối: Các mảng xơ vữa làm hẹp lòng mạch , làm tổn thương tế bào nội mô tạo điều kiện cho tiểu cầu bám vào tạo thành cục máu đông, cục máu này có thể bong ra đi theo dòng máu đến chỗ động mạch nhỏ hơn gây tắc mạch. Đây là nguồn gốc của nhồi máu não. - Cơ chế huyết động: Hình thành khi có giảm đột ngột tưới máu não ở phía trên của động mạch hẹp khít hoặc tắc mạch hoàn toàn. Các biểu hiện lâm sàng của tắc động mạch não rất khác nhau tùy thuộc vào khả năng bù trừ của tuần hoàn bàng hệ. Như vậy khi tắc động mạch cảnh trong một bên có thể gây liệt hoặc không. - Huyết khối đến từ tim: Chiếm khoảng 20% trong số các nguyên nhân gây thiếu máu não. Bệnh nhân có tiền sử bệnh tim như: Hẹp hở van tim , đặc biệt là hẹp hở van 2 lá kèm theo rung nhĩ, nhồi máu cơ tim, viêm nội tâm mạc do vi khuẩn, những bệnh nhân đặt van tim nhân tạo... Thang Long University Library 7 - Những nguyên nhân khác: Có một số nguyên nhân hiếm gặp khác như bóc tách động mạch não, viêm động mạch do nhiễm trùng, bệnh rối loạn đông máu, bệnh loạn sản thành mạch, các bệnh chuyển hóa. 2.1.2. Sinh lý bệnh nhồi máu não: Người ta thấy rằng tất cả các vùng não bị thiếu máu trước khi xảy ra hiện tượng hoaị tử đều trải qua một thời kỳ mà các lớp tế bào thần kinh bị mất hoạt động dẫn truyền nhưng hoạt động sinh lý của tế bào vẫn được bảo tồn. Hiện tượng này được gọi tên là hiện tượng Penumbra. Thời kỳ này dài ngắn tùy thuộc vào sự giảm sút của lưu lượng tuần hoàn não. Đây là thời gian quý báu cho các bệnh nhân điều trị đặc biệt. Khi thiếu náu não có hiện tượng rối loạn chuyển hóa glucose làm tăng acid lactic và giảm PH máu gây hậu quả xấu là phá hủy mạch máu não , làm tăng tổn thương tế bào thần kinh vốn đang bị thiếu oxy, tăng sự di chuyển K+ ra ngoài tế bào và Na+ vào trong tế bào kéo theo nước từ gian bào vào trong tế bào não. Trong ổ thiếu máu còn có hiện tượng ngộ độc tế bào, làm cho canxi xâm nhập ồ ạt vào trong tế bào và đến lượt nó lại gây tổn hại tế bào thần kinh. 2.2. Sinh lý bệnh xuất huyết não Có nhiều nguyên nhân khác nhau khiến một mạch máu trong sọ não bị vỡ gây chảy máu. Người ta nhận thấy những khối tụ máu ở vùng giáp ranh chất trắng và chất xám thường nhỏ. Những khối máu tụ ở vùng chất trắng thường có kích thước trung bình, những khối máu tụ ở vùng các nhân xám trung ương thường có kích thước lớn hơn, tiên lượng nặng nề hơn và hay gây ra hội chứng tăng áp lực nội sọ. Xung quanh vùng tụ máu có xuất hiện vùng nhu mô não xung quanh bị phù nề, thiếu máu do khối máu tụ ép vào các mạch máu. 8 2.2.3. Các yếu tố nguy cơ tai biến mạch máu não: Tai biến mạch máu não phụ thuộc vào nhiều yếu tố, có ngững yếu tố có thể thay đổi được và những yếu tố không thể thay đổi được. - Các yếu tố không thể thay đổi được: Cơ địa, tuổi, giới tính, chủng tộc. - Các yếu tố dự phòng được: + Điều trị kiểm soát huyết áp động mạch, điều chỉnh chế độ ăn uống, thuốc men tập luyện để ổn định huyết áp động mạch. + Thuốc lá: Làm tăng nguy cơ tai biến. Đặc biệt nữ giới nghiện thuốc lá tăng nguy cơ tai biến cao hơn nam giới. + Rượu: Gây xuất huyết não và gây ngộ độc tế bào não. + Cholesterol: Đây là yếu tố ảnh hưởng đến bệnh tim mạch nói chung nên cần có chế độ ăn hạn chế cholesterol. + Bệnh tim mạch: Các bệnh tim gây huyết khối như hẹp hở van tim, đặc biệt là hẹp hở van 2 lá, nhồi máu cơ tim, viêm nội tâm mạc Osles. Do vậy phòng và điều trị sớm bệnh tim mạch giảm nguy cơ tai biến mạch máu não. + Bệnh tiểu đường: Bệnh này gây nhiều biến chứng và làm tăng nguy cơ TBMMN từ 1,5-2 lần. + Chế độ ăn nhiều muối, nhiều cholesterol, ít kali làm tăng nguy cơ TBMMN. + Stress: Căng thẳng thần kinh là yếu tố thuận lợi gây tai biến mạch máu não. Thang Long University Library 9 Chương 3 CHẨN ĐOÁN – ĐIỀU TRỊ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 3.1. Định nghĩa và phân loại 3.1.1. Định nghĩa TBMMN là sự thiếu sót các chức năng thần kinh xảy ra một cách đột ngột, thường là khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24h hoặc gây tử vong trong 24h và nguyên nhân là do mạch máu não.[4], [7], [9]. 3.1.2. Phân loại - Nhồi máu não chiếm khoảng 70%, bao gồm: + Nhồi máu ổ khuyết + Nhồi máu não +Nhồi máu não tiến triển +Nhồi máu xuất huyết: Do hiện tượng hoại tử chảy máu trong vùng nhồi máu. - Xuất huyết não chiếm khoảng 30% 3.2. Chẩn đoán – Điều trị nhồi máu não 3.2.1. Triệu chứng lâm sàng Nhồi máu não có thể do nguyên nhân lấp mạch hoặc tắc mạch. Triệu chứng biểu hiện qua các giai đoạn như sau: Tiền chứng: Bệnh nhân nói khó, rối loạn cảm giác nửa người. Giai đoạn khởi đầu: Thường diễn biến chậm hơn so với xuất huyết não, biểu hiện liệt nửa người tăng dần và có thể hôn mê. Giai đoạn toàn phát: Bệnh nhân có thể hôn mê, rối loạn thần kinh thực vật. Triệu chứng lâm sàng ở giai đoạn này phụ thuộc vào vị trí của ổ nhồi máu. 10 - Nhồi máu nhánh nông động mạch não giữa có những triệu chứng sau: + Liệt nửa người với ưu thế tay-mặt do tổn thương hồi trán lên. + Giảm cảm giác nông, cảm giác sâu do tổn thương hồi đỉnh lên. + Nếu tổn thương não bên bán cầu ưu thế ( bán cầu não trái đối với người thuận tay phải ) thì có rối loạn ngôn ngữ ( thất ngôn ). - Nhồi máu não nhánh sâu của động mạch não giữa: + Liệt hoàn toàn đồng đều nửa người bên đối diện. + Thường không có rối loạn cảm giác. + Đôi khi có thất ngôn dưới vỏ do tổn thương nhân xám của bán cầu ưu thế. - Nhồi máu toàn bộ động mạch não giữa: + Là triệu chứng nặng nề của cả hai loại nhồi máu nông-sâu kết hợp lại. + Hôn mê sâu và rối loạn thần kinh thực vật nặng nề. - Nhồi máu động mạch não trước Thường tổn thương đi cùng với tổn thương động mạch não giữa. + Liệt nửa người ưu thế ở chân, kèm theo liệt mặt. + Do tổn thương thùy trán nên có rối loạn ý thức như: Thờ ơ, vô cảm, hưng cảm, rối loạn hành vi, rối loạn ngôn ngữ. - Nhồi máu động mạch mạc trước + Liệt hoàn toàn , đồng đều nửa người bên đối diện do tổn thương cánh tay trước của bao trong. + Mất cảm giác nửa người do tổn thương vùng đồi thị. Thang Long University Library 11 + Bán manh bên đồng danh do tổn thương dải thị. - Nhồi máu nhánh nông của động mạch não sau + Bán manh bên đồng danh kèm theo trạng thái lú lẫn. - Nhồi máu nhánh sâu động mạch não sau + Có thể gây hội chứng Dejerine-Ronosy: Gỉảm cảm giác nông sâu bên đối diện Đau nửa người đối bên, cảm giác đau rất mãnh liệt có thể tự phát hoặc do kích thích. + Liệt nhẹ nửa người bên đối diện + Đôi khi có hội chứng tiểu não và hội chứng giao cảm cổ. - Nhồi máu vùng thân não: + Có hội chứng Walleberg: Biểu hiện của hội chứng tiền đình và liệt các dây thần kinh V, IX, X. + Hội chứng Claude Bernard Horner: Bao gồm hội chứng tiểu não và mất cảm giác nông bên đối diện. 3.2.2. Cận lâm sàng - Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT Scanner). + Là thăm dò cận lâm sàng quan trọng nhất trong bệnh lý mạch máu não. + Giúp chẩn đoán phân biệt chắc chắn giữa nhồi máu và chảy máu não. + Giúp xác định độ lớn, vị trí của tổn thương não. + Hình ảnh thấy được là hình ảnh giảm tỉ trọng nhu mô não và hình tăng tỉ trọng của động mạch. Ở giai đoạn muộn ổ nhồi máu xuất hiện dưới dạng khoang dịch hóa hoặc một sẹo nhỏ kèm theo rộng các rãnh não do co kéo. 12 Hình 2: Hình ảnh giảm tỷ trọng trong nhồi máu não bán cầu phải - Chụp cộng hưởng từ não (MRI) + Có giá trị tìm kiếm dấu hiệu phù não ở giai đoạn sớm. + Có ưu điểm trong tìm các tổn thương ở thân não và tiểu não. Nhưng có nhược điểm là khó phân biệt tổn thương của bệnh lý mạch máu não với tổn thương do nhiễm khuẩn hoặc tổn thương mất Myeline. Chụp MRI sọ não được chỉ định khi : Tai biến thiếu máu não mà hình ảnh CT Scanner bình thường. Tai biến thiếu máu não vùng hố sau + Chụp động mạch não (Angiographia) Được chỉ định khi: - Hẹp động mạch cảnh được phát hiện bởi siêu âm doppler Thang Long University Library 13 - Tai biến mạch maú não thoáng qua thuộc động mạch cảnh trong Không chụp động mạch não trong các trường hợp: Có rối loạn đông máu, có tiền sử Migraine, một số bệnh tim mạch. - Siêu âm doppler ngoài sọ và siêu âm doppler xuyên sọ có giá trị chẩn đoán nguyên nhân của TBMMN và đánh giá huyết động học. 3.2.3. Điều trị nhồi máu não giai đoạn cấp Bệnh nhân cần được phát hiện và điều trị càng sớm càng tốt: “Thời gian là não”. Bao gồm điều trị xử trí đột quỵ và điều trị dự phòng biến chứng. 3.2.3.1. Xử trí đột quỵ [9] - Nằm ngửa, đầu cao 25-30 độ, thẳng trục cột sống trong một mặt phẳng (nếu bệnh nhân nhiều đờm dãi thì nằm đầu nghiêng). - Lưu thông đường thở (tránh tụt lưỡi, tăng tiết đờm dãi, răng giả, dị vật...). - Mắc monitor để theo dõi các chỉ số sống: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SPO2. - Cho thở oxy 3-4 lít /phút - Bù dịch Nacl 0,9 % * 200ml/24h. - Đặt ống sonde dạ dày nuôi dưỡng sớm. 3.2.3.2. Điều trị dự phòng biến chứng - Biến chứng tim mạch : + Cần theo dõi sát bằng nghe tim, đo huyết áp, ghi điện tim theo dõi bằng monitoring. + Điều trị loạn nhịp tim, đặc biệt là điều trị rung nhĩ. + Điều trị cơn đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim nếu có. - Biến chứng hô hấp : 14 + Hút đờm, đặt nội khí quản để khai thông đường thở. + Cho thở oxy. + Kháng sinh chống bội nhiễm. + Đặt ống thông dạ dày khi có rối loạn ý thức, rối loạn cảm giác nuốt. - Biến chứng thần kinh : Theo dõi cơn động kinh nếu có thì điều trị như động kinh bình thường. - Biến chứng khớp : Cần vận động sớm. - Biến chứng da : Phòng chống loét bằng cách cho người bệnh nằm đệm nước , thay đổi tư thế và vệ sinh sạch sẽ. - Chống rối loạn nước điện giải , dinh dưỡng , thăng bằng kiềm toan. 3.2.3.3. Điều trị nhằm hạn chế tổn thương tế bào thần kinh - Liệu pháp oxy. - Kiểm soát đường máu không vượt quá 180mg%. - Dùng thuốc cải thiện tuần hoàn máu não và dinh dưỡng tế bào thần kinh: Nootropyl(Piracetam) 3g, Cerebrolysin 50ml/ ngày.Ngoài ra có thể dùng các thuốc khác như Duxil, Ginkgo biloba. Những thuốc này có tác dụng ức chế giải phóng Glutamate, ức chế nitric oxide, ức chế gốc tự do, bảo vệ màng tế bào, tăng trao đổi oxy ở tế bào não, tăng cường tuần hoàn não. - Chống phù não: + Manitol 20% chỉ sử dụng khi phù não nặng đe dọa thoát vị. + Phẫu thuật dẫn lưu não thất khi có phù não do nhồi máu tiểu não gây thoát vị. - Điều trị chống đông : Thang Long University Library 15 Ly giải huyết khối bằng t-PA(tissue Plasminogen Activator) với tổng liều là 0,9 mg/kg, tối đa là 90 mg. 10 % tổng liều truyền nhanh, còn lại truyền trong 60 phút. Heparine được chỉ định trong các trường hợp có huyết khối từ tim. Trước khi dùng heparine bắt buộc phải có phim chụp CT-Scanes sọ não. Liều dùng Heparin là 5000 đơn vị/ 24 giờ, liều được tăng gấp đôi khi có bệnh tim [4] [5]. - Chống ngưng tập tiểu cầu : Dùng Aspirin với liều hữu hiệu là 300mg/ngày, điều trị trong 14 ngày say đó giảm liều xuống 75-100mg/ngày. - Điều trị huyết áp : Điều trị hạ áp nếu : Huyết áp tâm thu >230 mmHg và hoặc huyết áp tâm trương >120mmHg. Thuốc sử dụng: Labetalol. Trường hợp huyết áp tâm thu từ 180-230 mmHg hoặc huyết áp tâm trương từ 105- 120 mmHg thì theo dõi số đo huyết áp. Nếu tăng kéo dài quá 1 giờ thì bắt đầu điều trị bằng thuốc hạ áp. Trường hợp huyết áp tâm thu < 180 mmHg và huyết áp tâm trương < 105 mmHg thì không điều trị hạ áp.[7] 3.3. Chẩn đoán – Điều trị xuất huyết não 3.3.1. Triệu chứng lâm sàng - Đa số khởi bệnh đột ngột nhưng có một số trường hợp khởi bệnh tăng dần trong một vài giờ. Trong một nghiên cứu cho thấy tỉ lệ khởi phát đột ngột chiếm 73%, khởi phát tăng dần chiếm 21%, số còn lại là diễn biến không ổn định [11]. - Đau đầu, nôn, rối loạn ý thức là các triệu chứng thường gặp trong xuất huyết não. - Các cơn động kinh thường gặp trong chảy máu vùng nhân bèo và nhân đuôi. 16 - Liệt nửa người với đặc điểm liệt mềm , giảm trương lực cơ , giảm phản xạ gân xương. Một số ít trường hợp xuất hiện liệt cứng nửa người. - Tùy theo vị trí tổn thương mà có các dấu hiệu tiền đình, tiểu não hay không. - Trường hợp máu tràn vào khoang dưới nhện thì có dấu hiệu màng não kèm theo. 3.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng - Chụp CT Scanner sọ não: Thấy hình ảnh tăng tỉ trọng của khối máu tụ, hình ảnh phù não quanh khối máu tụ, mờ rãnh não, đè đẩy não thất và đường giữa. Hình ảnh tràn máu khoang dưới nhện và các não thất. 3.3.3. Điều trị xuất huyết não giai đoạn cấp - Điều trị nội khoa Xử trí đột quỵ, chăm sóc, hồi sức chung, nằm bất động tại giường, đảm bảo chức năng hô hấp, tim mạch, đảm bảo cân bằng nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan , chống bội nhiễm, vệ sinh, ăn uống. Điều trị huyết áp nếu huyết áp động mạch tăng quá cao có nguy cơ gây chảy máu lại. Tránh hạ huyết áp đột ngột. Nếu bệnh nhân tỉnh thì dùng thuốc giảm đau Prodafalgan, Temgesic[4]. Nếu có rối loạn đông máu thì cần truyền huyết thanh tươi, khối tiểu cầu, vitamin K. Hình 3: Hình ảnh tăng tỷ trọng trong xuất huyết não vùng bao trong bán cầu trái Thang Long University Library 17 - Điều trị ngoại khoa Điều trị ngoại khoa được chỉ định đối với chảy máu tiểu não gây não úng thủy cấp. Các phẫu thuật dẫn lưu hút định vị khối máu tụ cũng được xem xét. Phẫu thuật dẫn lưu trong trường hợp não bị úng thủy muộn. 18 Chương 4 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI DO TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 4.1. Mục tiêu - Bệnh nhân được chăm sóc và nuôi dưỡng đúng. - Theo dõi đúng và kiểm soát chức năng sống. - Đề phòng thương tật thứ phát. - Kiểm soát các yếu tố nguy cơ. - Đưa người bệnh ra khỏi trạng thái bất động tại giường càng sớm càng tốt. - Khuyến khích người bệnh và gia đình họ tích cực tham gia chương trình tập luyện, chăm sóc và phục hồi chức năng. 4.2. Tiến triển của bệnh: qua 2 giai đoạn - Giai đoạn liệt mềm: Mất phản xạ gân xương, trương lực cơ giảm bệnh nhân có thể hôn mê, có thể chưa có dấu hiệu bó tháp. - Giai đoạn liệt cứng: Tăng phản xạ gân xương, tăng trương lực cơ, liệt cứng ½ người có dấu hiệu bó tháp. 4.3. Nhận định [1] [9] - Thông tin chung tuổi, giới, nghề nghiệp. - Đánh giá mức độ hôn mê (theo thang điểm Glasgow) Mở mắt: Tự phát 4 điểm Khi nghe tiếng nói 3 điểm Khi bị kích thích 2 điểm Không đáp ứng 1 điểm Đáp ứng ngôn ngữ: Định hướng đúng 5 điểm Thang Long University Library 19 Trả lời lú lẫn 4 điểm Trả lời không phù hợp 3 điểm Phát âm không rõ 2 điểm Không đáp ứng 1 điểm Đáp ứng vận động: Làm theo y lệnh 6 điểm Đáp ứng cục bộ với kích thích đau 5 điểm Đáp ứng gấp ( co rút) 4 điểm Gấp bất thường (cứng đờ và lìa vỏ) 3 điểm Không đáp ứng 1 điểm Nếu >11 điểm thì tỉ lệ tử vong 5-10% 5-8 điểm thì tỉ lệ tử vong 19-53% 3-4 điểm thì diễn biến xấu 68-90% - Đánh giá về hô hấp Đường thở: Tụt lưỡi, ứ đọng đờm rãi, nôn sặc vào phổi. Nhịp thở: Rối loạn nhịp thở? Ngừng thở, kiểu thở chậm hoặc nhanh ? Triệu chứng suy hô hấp: Tím, vã mồ hôi, SPO2 thấp - Tim mạch: Nhận định giá trị huyết áp cao hay thấp? Tần số tim? Có rối loạn nhịp không ? - Nhiệt độ: Sốt hay hạ thân nhiệt - Tình trạng thần kinh : + Phản xạ nuốt, phản xạ ho, khạc có bình thường không ? + Liệt nửa người, liệt mặt, rối loạn nuốt ( liệt hầu họng ), rối loạn cơ tròn. + Mức độ liệt: Hoàn toàn hay không hoàn toàn, liệt nhẹ kín đáo. 20 + Rối loạn cảm giác, rối loạn phát âm, thất ngôn. + Vận động của chi. - Đánh giá chức năng bài tiết - tiêu hóa + Tiêu hóa: Cần xem người bệnh có đặt sonde dạ dày nuôi dưỡng không? Có xuất huyết tiêu hóa không? + Bài tiết: Nước tiểu tự chủ hay không tự chủ, theo dõi lượng nước tiểu 24h, với nữ đóng bỉm cần cân bỉm để quy ra số lượng nước tiểu. - Nhận định đánh giá chung: Thể trạng gầy hay béo người bệnh có thể làm được gì ( nếu TBMMN nhẹ ). - Nhận định những biến chứng: Bội nhiễm phổi, sặc phổi, mảng mục . 4.4. Chẩn đoán điều dưỡng [1] [6] - Người bệnh hôn mê ( bán hôn mê ) liên quan đến vỡ động mạch não gây chèn các tổ chức não. - Rối loạn ý thức liên quan đến tổn thương hệ thần kinh ( rối loạn tâm sinh lý, rối loạn tình dục, rối loạn giấc ngủ ). - Liệt nửa người liên quan đến tổn thương não ở bên đối diện. - Dấu hiệu sinh tồn bất thường liên quan đến rối loạn thần kinh thực vật, trung tâm điều hòa nhiệt. - Khi nuốt bị sặc ( không có phản xạ nuốt ) liên quan đến tổn thương các dây thần kinh sọ não. -Tiểu tiện không tự chủ liên quan đến tổn thương não mức độ thay đổi ý thức. - Táo bón liên quan đến tổn thương não, khiếm khuyết vận động. Thang Long University Library 21 - Nguy cơ loét liên quan đến bất động, máu cung cấp cùng đó giảm. - Nguy cơ bội nhiễm liên quan đến nằm bất động. 4.5. Lập kế hoạch chăm sóc - Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn : Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở. Nước tiểu 24h, các dấu hiệu bất thường. KQMĐ: Các dấu hiệu sống ổn định, không có bất thường xảy ra. - Can thiệp y lệnh: Tiêm, truyền, thay sonde tiểu ... KQMĐ: Bệnh nhân đáp ứng thuốc tốt, y lệnh thực hiện an toàn, không có tai biến xảy ra. - Chăm sóc tích cực: Đảm bảo dinh dưỡng, đảm bảo vệ sinh. KQMĐ: Bệnh nhân tỉnh táo, chống bội nhiễm. - Chống loét mục, phòng bội nhiễm. KQMĐ: Tăng tuần hoàn ngoại vi, giảm loét mục, chống bội nhiễm đường hô hấp, tiết niệu. - Phục hồi chức năng hạn chế di chứng: Hướng dẫn bệnh nhân tập vận động, xoa bóp bấm huyệt, châm cứu. KQMĐ: Bệnh nhân vận động dễ dàng hơn. - Gíáo dục sức khỏe cho người bệnh và gia đình người bệnh hiểu biết thêm về bệnh, hạn chế được tai biến mạch máu não, giúp bệnh nhân thích nghi với cuộc sống. KQMĐ: Bệnh nhân và người nhà có kiến thức và kiểm soát được nguy cơ tai biến lại, có ý thức tự chăm sóc rèn luyện, có sự trợ giúp khi cần và sớm tái hòa nhập với cộng đồng. 4.6. Thực hiện kế hoạch chăm sóc 4.6.1. Theo dõi 4.6.1.1. Đảm bảo hô hấp: - Kiểm soát đường thở : + Nằm nghiêng đầu cao 30 độ an toàn, đặt canuyn miệng tránh tụt lưỡi, bảo vệ đường thở. 22 + Hút đờm dãi họng miệng, mũi, hút dịch khí phế quản, chăm sóc ống nội khí quản. ( Nếu đã đặt nội khí quản). + Theo dõi sát tình trạng đường thở, phải báo ngay nếu thấy bệnh nhân có phản xạ nuốt kém để có chỉ định đặt ống thông dạ dày nuôi dưỡng. Nếu ho khạc kém hoặc ứ đọng đờm phải vỗ rung nồng ngực , lưng làm long đờm. Khi hút sạch đờm bệnh nhân vẫn tím tái, có rối loạn nhịp thở phải báo bác sỹ ngay để đặt nội khí quản, thở máy . - Kiểm soát nhịp thở : + Theo dõi sát nhịp thở, kiểu thở, biên độ thở di động của bụng và lồng ngực . - Kiểm soát tình trạng oxy : + Cho bệnh nhân thở oxy qua ống thông mũi, kính mũi, mặt nạ đều phải đảm bảo đầy đủ độ ấm. + Theo dõi các dấu hiệu của thiết bị oxy như: Tím, SPO2 thấp. + Chuẩn bị dụng cụ và máy thở. Hỗ trợ bác sỹ đặt nội khí quản và cho bệnh nhân thở máy nếu có chỉ định. 4.6.1.2. Đảm bảo tuần hoàn - Theo dõi sát: Mạch, huyết áp. Đo huyết áp từ 1-3h/lần (ghi bảng theo dõi). - Dùng thuốc nâng huyết áp hoặc hạ huyết áp và truyền dịch theo y lệnh bác sỹ - Theo dõi nhịp tim : Nếu phất hiện thấy nhịp tim chậm dưới 60 lần/phút hoặc trên 120 lần/phút hoặc huyết áp bất thường phải thông báo ngay cho bác sỹ. 4.6.1.3. Theo dõi và kiểm soát tình trạng thần kinh - Theo dõi thay đổi tình trạng ý thức (Theo thang điểm glasgow). - Đánh giá loại thiếu hụt về giao tiếp hiện có - Phát triển các phương pháp giao tiếp thích hợp. 4.6.2. Thực hiện y lệnh Nhanh chóng, chính xác, kịp thời. - Thực hiện thuốc: Thuốc tiêm, truyền dịch hoặc thuốc uống,vừa thực hiện vừa theo dõi tác dụng của thuốc và tác dụng phụ của thuốc đối với người bệnh. - Cho thở máy và dùng thuốc chống phù não theo chỉ định. Thang Long University Library 23 - Thực hiện các thủ thuật: Cho thở oxy, đặt sonde dạ dày. - Đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối khi đặt ống thông bàng quang, túi đựng nước tiểu phải kín, đặt thấp tránh nhiễm khuẩn ngược dòng. - Phụ giúp bác sỹ làm các thủ thuật: Chọc dịch não tủy, đặt nội khí quản, mở khí quản, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm. - Thực hiện các xét nghiệm, cận lâm sàng, xét nghiệm máu, nước tiểu, x quang. 4.6.3. Chăm sóc tích cực phòng biến chứng 4.6.3.1. Đảm bảo dinh dưỡng [9] - Chế độ ăn phù hợp với bệnh nhân, nếu bệnh nhân mà ăn được thì cho bệnh nhân ăn nhẹ, ăn từ từ, vừa cho ăn vừa theo dõi. Nếu có dấu hiệu rối loạn nuốt nguy cơ sặc cần báo bác sỹ để đặt sonde dạ dày nuôi dưỡng. Chế độ ăn : Đủ calo phù hợp với từng bệnh sẵn có. Chia 5-6 bữa/ngày mỗi lần ăn không quá 300ml. - Nhu cầu của bệnh nhân TBMMN + Năng lượng 30-35kcalo/kg/24h + Protit 1,2-1,5gam/kg cân nặng + Tỉ lệ protit động vật/ tổng số protit ≥ 50% + Lipit 15-20%tổng năng lượng + Chất béo tỉ lệ 1/3 axit béo no,1/3 là axit béo không no + Gluxit 60-70% tổng năng lượng + Muối natri clorua: 6gam/ngày + Vitamin bổ sung hàng ngày cùng các chất khoáng, chế độ ăn giàu các chất chống oxy hóa: Vitamin A, E, C. + Chất xơ 10-25 gam/ngày + Nước 40mg/kg cân nặng/24h - Nếu bệnh ăn qua sonde: 6 bữa /ngày - Nếu bệnh nhân ăn súp mềm: 4 bữa chính + 1 bữa nước quả/ngày - Nếu bệnh nhân ăn cơm: 3 bữa chính + 1-2 bữa nước quả /ngày. 24 - Hạn chế ăn muối: Hạn chế các thực phẩm muối mặn và thực phẩm chứa nhiều muối, không quá 6gam/ngày. + Khẩu phần kali cần giữ ở mức natri/kali gần với 1. + Hạn chế lipid: Hạn chế khẩu phần chất béo từ các nguồn thịt và sản phẩm từ sữa, tránh sử dụng dầu và các chất béo bị hydrogen hóa trong quá trình nấu. Sử dụng dầu thực vật thích hợp, đảm bảo khẩu phần cá đều đặn (1-2 lần/tuần). + Tăng cường các loại rau và trái cây: Rau hạt, rau lá xanh, họ cải và đậu với số lượng 200-400 gam/ngày và trái cây 200-400 gam/ngày. + Đầy đủ chất xơ: Nhờ ăn trái cây, rau và ngũ cốc toàn phần. + Khi mắc bệnh tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, suy gan, suy thận, cần chỉnh chế độ ăn theo từng bệnh để giảm nguy cơ gây tai biến. - Bệnh nhân TBMMN/ tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa. + Hạn chế dùng : Đường, bánh kẹo, các thực phẩm chế biến sẵn có ướp nhiều muối, mỳ chính. Trứng ăn 2-3 quả/tuần. Rượu bia, thuốc lá, chất kích thích, phủ tạng động vật không nên dùng. Thịt mỡ, mỡ động vật, dầu dừa, bơ, socola, sò, ốc, cua hạn chế dùng. - Bệnh nhân TBMMN/đái tháo đường + Nên ăn các loại ngũ cốc không qua chế biến tinh, thịt nạc, cá, các loại thủy hải sản khác, các loại đậu đỗ, đậu lành, dậu thực vật. + Hạn chế dùng: Khoai tây, miến dong, bánh mỳ, bánh ngọt, đường kẹo, mật ong ( trừ khi bệnh nhân hạ đường huyết ). + Các loại quả dưới 400gam/ngày, rượu thuốc lá, nước ngọt hạn chế dùng. - Bệnh nhân TBMMN/ suy thận + Nên dùng: Trứng, sữa, thịt nạc, tôm, các loại đường, mật ong, mật mía. Sử dụng tối đa các chất bột ít đạm: Sắn, khoai, miến, bột sắn dây, rau họ cải, dưa chuột, bầu bí, các loại quả như: Nhãn, đu đủ, chuối. + Thực phẩm hạn chế dùng: Đậu đỗ , gạo,mỳ, không ăn rau dền, rau ngót, rau muống, hạn chế quả chua. - Bệnh nhân TBMMN/suy gan Thang Long University Library 25 + Nên dùng: Thịt bò, sữa, pho mát, thịt lợn nạc, sữa đậu lành, gạo tẻ, gạo nếp, khoai lang, bánh ngọt. Rau quả tươi mềm ít xơ nhiều ngọt. Đồ uống có tính lợi mật gan: Nhân trần. + Hạn chế mỡ động vật, thịt mỡ, trứng 1-2 quả/tuần. Phủ tạng động vật, thức ăn mặn, các chất kích thích, hạn chế thức ăn gây táo bón, không sử dụng thực phẩm lạ dễ gây dị ứng. - Đảm bảo đủ nước: Đưa vào cơ thế lượng nước ước tính = lượng nước tiểu ( 300- 500ml). 4.6.3.2. Đảm bảo vệ sinh - Đảm bảo tuyệt đối vô khuẩn khi chăm sóc ống nội khí quản, canuyn mở khí quản. - Hút đờm nhẹ nhàng tránh kích thích gây tổn thương cho khí phế quản. - Giữ vệ sinh da ( tắm gội ,vệ sinh bộ phận sinh dục ). - Thay ga chải giường, quần áo thường xuyên ít nhất 1 lần/ngày . - Chăm sóc mắt: Rửa mắt, nhỏ mắt thường xuyên, băng mắt và dán mi nếu bệnh nhân không chớp mắt được. - Vệ sinh các hốc tự nhiên 2-3 lần/ngày ( lau rửa miệng, vệ sinh bộ phận sinh dục, tầng sinh môn ). - Theo dõi chăm sóc chân các loại ống dẫn lưu. - Bệnh nhân ỉa đái không tự chủ có đặt ống thông bàng quang phải đảm bảo tuyệt đối vô khuẩn, túi đựng nước tiểu phải kín, đảm bảo vô khuẩn, vị trí treo phải thấp hơn giường, phải kẹp thông tiểu và tháo kẹp 4h/lần trong 15 phút để hạn chế biến chứng do đặt sonde. - Theo dõi số lượng nước tiểu trong 24h: Tính chất, màu sắc. 4.6.4. Chống loét – Phòng bội nhiễm [1] 4.6.4.1. Chống loét - Làm giảm hoặc loại bỏ lực đè ép: + Ga trải giường sạch không có nếp nhăn nếp gấp . + Đặt bệnh nhân trên đệm chống loét (đệm hơi ,đệm nước, phao chống loét ). 26 + Thay đổi tư thế thường xuyên 2-3 giờ/lần. + Nếu vùng da bị đỏ trên 2giờ mà không hết thì đó là dấu hiệu sắp bị loét cần tránh không tiếp tục nằm đè lên vùng da này. + Loại bỏ trương lực giúp tái tạo tuần hoàn cho các mô phục hồi tốt hơn, bệnh nhân nên được nằm ở cả bốn tư thế ( nghiêng 2 bên, sấp, ngửa) trừ khi có những chỉ định cần kiểm tra vùng bị đè ép sau mỗi lần thay đổi tư thế . + Khi bệnh nhân ngồi lâu trên xe lăn hướng dẫn bệnh nhân ngồi dồn trọng lực lên toàn bộ mông và hai đùi, không nên để hai chân cao, sử dụng đệm khi ngồi trên xe lăn hoặc trên ghế. - Kích thích tuần hoàn + Xoa bóp da thường xuyên với dung dịch thuốc rửa có tác dụng rất tốt vì vừa làm sạch da vùa có tác dụng kích thích tuần hoàn da, các vùng có xương nhô lên và những vùng da bị tổn thương khác. + Nếu có vùng da bị trầy xước thì xoa bóp xung quanh tránh xoa bóp vào vùng tổn thương. - Chăm sóc và vệ sinh da + Luôn giữ cho da sạch và khô: Nên rửa bằng xà phòng trung tính và lau khô bằng khăn mềm. Sau đó làm dịu da bằng thuốc làm mềm da. + Hướng dẫn cho bệnh nhân tự kiểm tra da, tự làm vệ sinh (có thể bằng gương soi ) tự lăn trở không ở lâu một tư thế. - Tập vận động Tập vận động chủ động, chủ động có trợ giúp hoặc thụ động để làm tăng lưu thông tuần hoàn phòng chống loét và chóng lành vết thương. - Dinh dưỡng tốt Dinh dưỡng tốt cũng có tác dụng phòng loét: Cho bệnh nhân ăn đủ chất như: Thịt, cá, trứng, sữa, các loại rau quả nhiều vitamin như rau, cam, chanh, nho. - Điều trị loét Nếu đã có loét: - Làm sạch vết loét mỗi lần thay băng bằng nước muối sinh lý hoặc oxy già. Không dùng các chất khử trùng. Thang Long University Library 27 - Cần cắt lọc các tổ chức đã hoại tử phải rửa sạch. 4.6.4.2. Phòng chống bội nhiễm - Bội nhiễm phổi: Theo dõi sát nhiệt độ, tình trạng khó thở, hướng dẫn người nhà kết hợp với điều dưỡng vỗ rung cho bệnh nhân, dẫn lưu tư thế. - Nhiễm trùng tiết niệu: Theo dõi lượng nước tiểu, tính chất, màu sắc, cho bệnh nhân uống nhiều nước ( trên 2 lít / ngày ), thay sonde tiểu thường xuyên hoặc đặt ống thông cách quãng, rửa bàng quang khi nước tiểu quá đục , nhiều cặn mủ. 4.6.4.3. Đề phòng huyết khối tĩnh mạch - Khuyến khích bệnh nhân vận động sớm, kê chân cao, xoa bóp chân theo hướng từ ngọn chi về gốc chi, tập theo tầm vận động của khớp nếu có huyết khối phải ngừng các biện pháp và dùng thuốc chống đông theo y lệnh. 4.6.5. Phục hồi chức năng hạn chế di chứng - Di chứng liệt vận động được biểu hiện như sau: + Đầu nghiêng bên liệt, mặt quay bên lành. + Chi trên: Co cứng gấp, bả vai bị kéo ra sau, đai vai bị đẩy xuống dưới, khớp vai khép xoay vào trong, khớp khuỷu tay gấp, cẳng tay quay sấp, khớp cổ tay gấp và hơi nghiêng về phía xương trụ, các ngón tay gấp khép. + Chi dưới: Khớp háng duỗi khép và xoay vào trong, khớp gối, khớp cổ chân duỗi, các ngón chân khép, bàn chân nghiêng vào trong. Phục hồi chức năng phải tiến hành cùng với công tác hồi sức để phòng các di chứng như: Khiếm khuyết vận động, rối loạn thăng bằng và điều hợp, teo cơ cứng khớp, rối loạn giác quan, rối loạn ngôn ngữ, bằng cách đặt bệnh nhân ở tư thế đúng, xoa bóp bấm huyệt, vận động khớp, châm cứu. 4.6.5.1. Đặt bệnh nhân ở tư thế đúng [2] - Nằm ngửa: + Vai hông bên liệt được kê gối, cánh tay liệt duỗi dọc thân hoặc dang nhẹ. + Gối bên liệt kê sao cho gập nhẹ. 28 + Cổ chân bên liệt: Bàn chân được kê vuông góc với cẳng chân, bàn chân ở tư thế trung gian. - Nằm nghiêng bên lành: + Tay và chân bên lành để tự nhiên. + Gối kê cánh tay. + Chân liệt gập ở háng, gối. Gối kê ở dưới gối liệt. - Nằm nghiêng bên liệt: + Tay liệt gấp 90 độ vai và khuỷu tay duỗi. + Chân liệt duỗi + Tay và chân lành ở trên để tự nhiên. 4.6.5.2. Vận động khớp [2] [7] - Nguyên tắc vận động khớp: + Giữ vững khớp gần và nâng đỡ các phần chi ở xa. + Thực hiện cử động trong giới hạn không đau. + Thực hiện các cử động chậm và nhẹ nhàng suốt tầm vận động. - Vận động thụ động các khớp: + Với khớp vai: Cử động nâng hạ, dạng khép, xoay trong xoay ngoài, khép mặt phẳng ngang. + Với khớp khuỷu: Gấp và duỗi, xoay ngửa và sấp cổ tay. + Với khớp cổ tay: Gấp và duỗi, nghiêng về phía xương trụ, xương quay, xoay tròn. + Với khớp ngón tay: Gập duỗi các ngón, dạng, khép, ngón cái xoay đối chiếu. + Với khớp háng: Dạng khép khớp háng, gấp, duỗi, xoay vào trong và ra ngoài. + Với khớp gối: Gập, duỗi khớp gối. + Khớp cổ chân: Gập, duỗi, xoay khớp cổ chân vào trong và ra ngoài. + Với các ngón chân: Gấp duỗi các ngón, dạng khép các ngón. 4.6.5.3. Hướng dẫn bệnh nhân tập chủ động và chủ động có trợ giúp [2] [6] - Tập trên đệm: Đưa người bệnh từ xe lăn xuống đệm tùy khả năng của người bệnh tiếp tục cử động ở các khớp bằng thụ động, chủ động trợ giúp hay chủ động. Thang Long University Library 29 + Thế ngồi: Tập người bệnh lết (chịu trọng lượng bên mông lành). + Nằm sấp: Gập duỗi gối với háng, tăng tiến gập duỗi có điều kiện. + Thế quỳ 4 điểm: Chuyển từ thế sấp qua. + Thế quỳ 2 điểm: Chuyển trọng lượng cơ thể từ gối này sang gối kia. + Thế quỳ 1 chân - Lăn trên giường cả hai bên: + Lăn bên lành: Bệnh nhân nằm ngửa kỹ thuật viên đứng bên lành, dùng tay mạnh nâng tay liệt đặt lên bụng, dùng chân mạnh nâng chân liệt, dùng tay mạnh giữ chặt thành giường lăn qua lăn lại. + Lăn bên liệt: Bệnh nhân nằm ngửa, kỹ thuật viên đứng bên liệt, bệnh nhân dùng tay mạnh nâng tay liệt dang và xoay ra ngoài. Dùng chân mạnh đặt lên chân liệt, dùng tay mạnh giữ chặt thành giường lăn qua. - Trồi lên: Bệnh nhân nằm ngửa, chân mạnh gập hông hơi gập gối, tay mạnh giữ thành giường nâng mạnh người lên. - Trồi xuống: Tay mạnh giữ thành giường phía dưới, ấn mạnh tay và chân liệt người xuống. - Ngồi dậy: + Bệnh nhân thăng bằng kém thì cho bệnh nhân ngồi có tựa, tăng thời gian ngồi, đi với nạng, gậy, thanh song song hoặc khung đi. + Ngồi không có trợ giúp: Dùng tay mạnh đặt tay liệt nâng lên bụng, dùng bàn tay và khuỷu tay ấn mạnh xuống giường, ngồi dậy. + Có trợ giúp: Dây cột chân giường, thanh vịn cạnh giường, tự kéo mình lên. - Đỡ bệnh nhân ngồi dậy từ tư thế nằm nghiêng: + Để bệnh nhân nằm sát mép giường. + Dùng bàn chân lành móc dưới cổ chân liệt, đưa chân liệt xuống cạnh giường. - Tập đi: + Đi không gậy: Tập chân bệnh và chịu trọng lượng cơ thể vừa thay đổi độ gập duỗi khớp gối. + Chuyển trọng lượng cơ thể từ chân lành sang chân bệnh và ngược lại. 30 + Đi có gậy: Từ xe lăn qua xà kép, đi ngang trong xà kép. - Tập lên xuống thang lầu: Sử dụng thanh vịn thang lầu, sử dụng gậy. + Đi lên thang lầu BN nên bước bàn chân không liệt lên bậc tầng cấp trước và bàn chân liệt sau. Họ nắm chặt lan can với tay không liệt để cho vững chắc. Nếu thang lầu không có lan can thì BN nên cầm cây chống ở bàn tay không liệt. Chống cây lên bậc tầng cấp đồng thời với chân liệt bước lên. + Đi xuống thang lầu Nếu BN muốn thì có thể đi thụt lui xuống thang lầu như thế này: để bàn chân liệt xuống trước và bàn chân không liệt sau. Dùng lan can hay cây chống đồng thời với chân liệt. Sau khi BN đã có thêm sức mạnh, sự kềm chế và lòng tự tin thì họ có thể đi tới mà xuống. Cách đi không thay đổi: Chân liệt xuống trước và chân không liệt xuống sau. - Chức năng bàn tay: + Chức năng nắm mở bàn tay. + Cầm, nhặt vật (lớn, nhỏ), các vật có trọng lượng, hình khối bề mặt khác nhau. + Chú trọng cử động ngón cái. + Chống khuỷu tay lành xuống giường, đẩy người ngồi dậy từ tư thế nằm nghiêng. + Khi bệnh nhân đang ngồi điều dưỡng hoặc người thân đỡ họ dưới vai và nâng bệnh nhân dậy. 4.6.5.4. Xoa bóp bấm huyệt [10] Nguyên tắc của xoa bóp bấm huyệt: Xoa nhẹ nhàng, liên tục và tăng dần để đạt một ngưỡng kích thích tốt nhất trên từng bệnh nhân. - Với vùng đầu mặt cổ: Xoa, day, miết hai bên má, trán xuống cằm vòng sau gáy, thời gian làm là 5 phút rồi chuyển sang ấn huyệt: Giáp xa; Đồng tử liêu; Thái dương; Ế phong; Phong trì; Ấn đường; Bách hội. - Với vùng chi trên: Xoa, bóp, day, lăn, rung, vuốt, giật thứ tự từ trên xuống dưới, bấm day các huyệt: Kiên ngung; Tý nhu; Khúc trì; Hợp cốc; Ngoại quan; Thủ tam lý; Dương trì; Bát tà; Nội quan; Thần môn; Xích trạch; Khúc trạch; Thiếu trạch. Thang Long University Library 31 - Với vùng chi dưới và mông háng: Xoa, bóp, day, lăn, rung, vuốt, giật, bấm huyệt: Ủy trung; Thừa sơn; Côn lôn; Huyết hải; Lương khâu; Âm lăng tuyền; Dương lăng tuyền; Trung đô; Giải khê; Lệ đoài; Hãm cốc; Túc tam lý; Hành gian. - Với vùng lưng và vùng bụng: + Để bệnh nhân nằm sấp xoa, bóp, day, lăn dọc hai bên cột sống sau đó dùng ngón tay cái vuốt dọc từ gáy bệnh nhân đến xương cùng cụt rồi bấm các huyệt: Đại chùy; Á môn; Phế du; Tâm du; Thiên tông; Giáp tích C2-C7. + Phía bụng bấm các huyệt: Trung phủ; Thiên trung; Đại bao; Trung quản; Quan nguyên; Khí hải. 4.6.5.5. Châm cứu [12] Chủ yếu châm tả các kinh dương. - Với bệnh nhân có liệt mặt: Châm tả các huyệt Thái dương xuyên Đồng tử liêu; Dương bạch xuyên Ngư yêu; Quyền liêu xuyên Thừa khấp; Địa thương xuyên Giáp xa; Nhân trung; Thừa tương; Ế phong. - Điều trị liệt nửa người cần châm các huyệt sau: Phong trì; Kiên ngung xuyên Tý nhu; Khúc trì xuyên Thủ tam lý; Ngoại quan; Hợp cốc xuyên Lao cung; Bát tà; Trật biên xuyên Hoàn khiêu; Dương lăng tuyền xuyên Dương giao; Giải khê; Khâu khư; Địa ngũ hội; Ủy trung; Côn lôn và châm các huyệt Giáp tích cổ, Giáp tích lưng, Giáp tích thắt lưng. - Điều trị thất ngôn: Châm các huyệt Á môn, Thượng liêm tuyền, Ngoại kim tân, Ngoại ngọc dịch. - Điều trị rối loạn đại tiểu tiện: Châm các huyệt Trung cực, Khúc cốt, Hội dương, Cường hậu âm. Sau khi châm kim bệnh nhân được kích thích điện với cường độ và tần số thích hợp. 4.6.5.6. Giai đoạn thích nghi di chứng [2] [7] - Khuyến khích người bệnh tự đi lại. - Khuyến khích bệnh nhân đeo nẹp chỉnh hình dưới gối, nẹp cổ tay. - Khuyến khích tự chăm sóc: Ăn uống, tắm giặt... 32 - Khuyến khích bệnh nhân và gia đình giúp bệnh nhân lăn trở... - Động viên bệnh nhân tập thăng bằng đi với nạng hoặc thanh song song. - Động viên bệnh nhân tập bậc thang kéo ròng rọc, cài hai tay gập lên vai. - Khuyến khích sử dụng tay liệt (nếu phục hồi). - Bệnh nhân rối loạn nhận thức mất định hướng về không gian, thời gian, bản thân dạy và nhắc lại cho bệnh nhân về địa điểm, thời gian, mọi thông tin liên quan đến họ và gia đình. + Hiểu kém những điều người khác nói: Dùng điệu bộ, dùng hình vẽ, bức tranh hoặc đồ vật để giúp bệnh nhân hiểu tốt hơn. + Khó diễn đạt ý nghĩ của mình do thiếu hoặc quên từ: Để bệnh nhân chỉ vào hình, dùng cử chỉ để biểu đạt ý nghĩ của họ. + Nói không rõ líu nhíu, lập bập: Nói chậm, nói rõ yêu cầu bệnh nhân nhắc lại. + Mất đọc mất viết: Dạy bệnh nhân đọc tên, viết tên đồ vật hàng ngày. - Rối loạn giác quan: + Giảm hoặc mất cảm giác bề mặt ( đau, nóng, lạnh ) theo dõi vị trí kiểu đau, thời gian đau, bảo vệ vùng da khỏi bị tổn thương và bỏng, tăng cường sờ vào bệnh nhân khi chăm sóc họ, tạo cơ hội cho bệnh nhân cầm nắm các vật có trọng lượng hình khối bề mặt khác nhau. 4.6.6. Giáo dục sức khỏe cho người bệnh và người nhà [2] [7] - Giúp BN tiếp cận với các dịch vụ y tế: Đi khám và kiểm tra sức khỏe định kỳ 3 tháng - 6 tháng và khi có biểu hiện bất thường để kiểm soát các yếu tố nguy cơ như: Tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh tim mạch. Đồng thời tạo tâm lý an tâm và được chăm sóc cho bệnh nhân. - Chế độ ăn của BN: Giảm muối, giảm mỡ, ăn tăng chất xơ, vitamin và dùng thuốc theo đúng chỉ định của bác sỹ. - Thay đổi lối sống và sinh hoạt lành mạnh: Không hút thuốc lá, không uống rượu bia, chất kích thích, không thức khuya, tránh kích thích về tâm lý và thần kinh. - Hỗ trợ BN tập luyện, động viên khuyến khích những cố gắng của BN, hạn chế giao tiếp là nguyên nhân dẫn đến hội chứng trầm cảm sau tai biến. Thang Long University Library 33 + Trầm cảm: Hiện tượng này là tạm thời không kéo dài hơn 1 năm nên khuyến khích phải khen ngợi những cố gắng của BN khi tập luyện. - Hỗ trợ người bệnh tự chăm sóc bản than một cách độc lập như: Làm tay cầm cho lược, thìa xúc cơm, dung băng dán thay cho cúc áo thay cho dây buộc giầy, dép bằng móc hoặc băng dán. - Có những kiến trúc thay đổi nơi BN sinh sống, có bậc thang lên xuống cho xe lăn, kích thước cửa ra vào nhà bếp, nhà vệ sinh đủ rộng, chậu rửa mặt thấp để BN tự rửa được. + Nội trợ và các hoạt động khác trong gia đình, động viên BN tham gia nấu ăn, giặt giũ, dọn dẹp nhà cửa, chăm sóc con cái, gia đình, cố gắng thay đổi vị trí kích thước, chiều cao bệ bếp, dây phơi để BN có thể làm được khi ngồi xe lăn. - Các hoạt động khác hướng nghiệp giao tiếp xã hội và tham gia các hoạt động của cộng đồng là nhu cầu thiết yếu của mỗi người nên dần đưa BN ra ngoài thăm hàng xóm, đi mua bán, họp hành ở phường xóm. Tạo cho họ một tâm lý vui vè, tự tin, động lực tập luyện ham muốn tái hội nhập. Chọn công việc phù hợp với khiếm khuyết vận động, ngôn ngữtạo cho họ có thu nhập (nếu ở tuổi lao động). 4.7. Lượng giá [1] [7] - Các dấu hiệu sống: Mạch, nhiệt độ, huyết áp dần ổn định và được duy trì trong giới hạn bình thường. - Không có dấu hiệu mất nước trên lâm sàng, không có rối loạn điện giải. - Áp lực tưới máu não sẽ được duy trì ổn định ( 55ml/100gam/phút ). - Chức năng hô hấp được đảm bảo: Không bị ứ đọng đờm dãi, không bị biến chứng viêm phổi, nhiễm khuẩn do sặc. - Kiểm soát được yếu tố nguy cơ: Huyết áp, đường huyết, các bệnh lý tim mạch được kiểm tra thường xuyên. - Dinh dưỡng đầy đủ chống suy kiệt tăng sức đề kháng không bị loét mục. - Tình trạng thần kinh được cải thiện: Bệnh nhân vui vẻ lạc quan, ý thức được môi trường xung quanh. - Hạn chế được teo cơ cứng khớp, biến dạng khớp. - Mức độ liệt giảm dần: BN có thể độc lập trong cuộc sống và làm một số việc phù hợp. 34 - Vệ sinh tốt tránh đươc bội nhiễm: Nhiễm trùng tiết niệu, sỏi thận, sỏi bàng quang, viêm loét giác mạc. - Người bệnh và người nhà hiểu và có kiến thức về bệnh để cùng hợp tác trong điều trị và chăm sóc. - Bệnh nhân sớm thích nghi với cuộc sống mới hiện tại, có công việc phù hợp, ổn định (nếu bệnh nhân còn trẻ). - Bệnh nhân tự tin và hòa nhập được với cộng đồng. Thang Long University Library 35 KẾT LUẬN 1. Tai biến mạch máu não đang là vấn đề thời sự hiện nay, tỷ lệ mới mắc cao. Bệnh hay gặp ở những người cao tuổi, tình trạng bệnh rất nặng, nguy cơ tử vong cao hoặc để lại những di chứng nặng nề. Việc điều trị TBMMN đòi hỏi phải hết sức khẩn trương “Thời gian là não”. Xử trí đột quỵ là quy trình rất quan trọng nhằm cứu sống bệnh nhân và hạn chế di chứng. 2. Chăm sóc phục hồi chức năng phải được tiến hành song song cùng các quy trình điều trị để hạn chế được di chứng, mức độ liệt giảm dần, tránh bội nhiễm, phòng thương tật thứ phát giúp bệnh nhân tái hòa nhập đời sống cộng đồng, giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội. 3. Giáo dục sức khỏe cộng đồng là rất quan trọng, nhằm hạn chế các yếu tố nguy cơ, phòng bệnh tiên phát và các biến chứng thứ phát. Cần phát hiện sớm và điều trị bệnh lý huyết áp, tiểu đường, kiểm soát cholesterol máu, thay đổi lối sống lành mạnh, chế độ ăn giảm muối, giảm mỡ động vật. Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Đạt Anh(2009) Điều dưỡng hồi sức cấp cứu, Nhà xuất bản giáo dục. Tr 99 102, 115-120, 204-210. 2. Bộ Y tế- Vụ Khoa học đào tạo(1991) Bài giảng phục hồi chức năng. Tr 207-217. 3. Bộ môn Thần kinh-Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh(2005). Tr 7-10, 92-116. 4. Các bộ môn nội-Trường đại học Y Hà Nội(2004) Bài giảng bệnh học nội khoa tập II. Tr 112-117. 5. Các bộ môn nội-Trường đại học Y Hà Nội(2000), Điều trị học nội khoa tập I, Nhà Xuất bản Y học Hà nội. Tr 52-55. 6. Cao Minh Châu (2009) Phục hồi chức năng, Nhà xuất bản giáo dục. 7. Nguyễn Văn Đăng(1998) Tai biến mạch máu não, Nhà xuất bản Y học. Tr 27-29, 115-116. 8. Phạm Thị Minh Đức(2007) Sinh lý học, Nhà xuất bản Y học. Tr 196-197. 9. Lê Đức Hinh(2007) Tai biến mạch máu não – Chẩn đoán và xử trí. Tr 85-95, 421- 423, 575-586. 10. Nguyễn Tiến Hội(1996) Chữa bệnh-Phòng bệnh bằng xoa day bấm huyệt, Nhà xuất bản Y học. Tr 124-127. 11. Trường Đại học Y Hà nội(2001) Bài giảng thần kinh. Tr 1-56. 12. Nguyễn Tài Thu(1995) Tân châm, Nhà xuất bản Y học Hà nội.Tr 165. Thang Long University Library