Chuyên đề Nhiễm trùng tiết niệu ở bệnh nhân tổn thương tủy sống có đặt sonde tiểu lưu tại trung tâm Phục hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT................................................................. LỜI CẢM ƠN ................................................................................................... ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1 MỤC TI U CHU N ĐỀ ............................................................................ 3 I.TỔNG QUAN TỔN THUƠNG TUỶ SỐNG: .............................................. 4 1.1. Dịch tễ học tổn thƣơng tủy sống ............................................................... 4 1.2. Nguyên nhân gây tổn thƣơng tủy sống ..................................................... 4 1.3.Các phân loại tổn thƣơng cột sống [3,12]:................................................. 5 1.4. Lâm sàng tổn thƣơng tủy sống [2][3][14][29]: ......................................... 6 II. SINH LÝ BÀI TIẾT NƢỚC TIỂU ............................................................. 7 2.1. Giải phẫu đƣờng tiết niệu dƣới: ................................................................ 7 2.1.1.Bàng quang ............................................................................................. 7 2.1.2. Niệu đạo ................................................................................................. 9 2.1.3. Thần kinh của niệu đạo – bàng quang: ................................................ 10 2.2. Sinh lý bài tiết nƣớc tiểu: ........................................................................ 11 III. QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐẶT SONDE TIỂU LƢU NAM – NỮ ...... 12 3.1 Chuẩn bị: .................................................................................................. 12 3.2. Các bƣớc thực hiện: ................................................................................ 13 IV. TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU TRÊN BỆNH NHÂN TỔN THƢƠNG TUỶ SỐNG [15,17,20,21,23,29,31] ........................................... 16 4.1. Định nghĩa và phân loại nhiễm khuẩn tiết niệu ...................................... 16 4.2. Cơ chế bệnh sinh ..................................................................................... 17 4.2.1. Các vi khuẩn gây bệnh hay gặp ........................................................... 17 4.2.2. Cơ chế đề kháng tự nhiên của cơ thể ................................................... 17 4.2.4. Yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn tiết niệu của bệnh nhân tổn thƣơng tủy sống .......................................................................................................... 18 4.3. Lâm sàng và chuẩn đoán NKTN ............................................................ 18 4.3.1. Nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng .................................................. 18 4.3.2. Nhiễm khuẩn tiếu niệu không có triệu chứng ...................................... 19 4.3.3. Chẩn đoán ............................................................................................ 19 4.4. Phục h i chức năng đƣờng tiết niệu cho bệnh nhân tổn thƣơng tủy sống[14] ......................................................................................................... 19 4.5. Điều trị và phòng NKTN ở bệnh nhân TTTS ......................................... 20 4.5.1. Nguyên tắc điều trị ............................................................................... 20 4.5.2. Điều trị cụ thể....................................................................................... 21 4.5.3. Phòng ngừa NKTN: ............................................................................. 22 V. BIẾN CHỨNG CỦA NTTN DO ĐẶT SONED TIỂU LƢU .................. 22 VI. P DỤNG M T BỆNH NHÂN CỤ THỂ .............................................. 26 TÓM TẮT CHU N ĐỀ ............................................................................ 29 TÀI NIỆU THAM KHẢO ............................................................................... Thang Long University Library DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Kí hiệu viết tắt Tên đầy dủ BC Bạch cầu TTTS Tổn thƣơng tủy sống NTTN Nhiễm trùng tiết niệu PHCN Phục h i chức năng LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp, tôi đã nhận đƣợc sự dạy bảo, giúp đỡ và động viên hết sức tận tình của các thầy cô, gia đình và bạn bè. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS Phạm Thị Minh Đức- Trƣởng khoa Điều dƣỡng Trƣờng Đại học Thăng Long đã tận tình hƣớng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khoá luận. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn TS.Nguyễn Thị Kim Liên giảng viên trƣờng đại học Y Hà Nội- ngƣời đã tận tình hƣớng dẫn, trực tiếp giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khoá luận. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô trong Bộ môn Điều dƣỡng Trƣờng Đại học Thăng Long đã tận tình chỉ bảo, dìu dắt, trang bị kiến thức và đạo đức nghề nghiệp của ngƣời thầy thuốc cũng nhƣ giúp đỡ tôi trong học tập và hoàn thành khoá luận này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Đại học Thăng Long đã tạo điều kiện cho phép và giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận. Tôi vô cùng biết ơn bố mẹ và những ngƣời thân yêu, những ngƣời bạn đã luôn ở bên tôi, động viên giúp đỡ tôi hoàn thành chuyên đề. Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, tháng 6 năm 2012 PHẠM THỊ THU HẰNG Thang Long University Library 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thật kinh khủng nếu bạn đang khỏe mạnh, có một cuộc sống dễ chịu thì một tai nạn bất ngờ ập đến, khiến bạn không thể cử động và làm việc nhƣ trƣớc, mọi sinh hoạt thậm chí là đơn giản nhất cũng phải có ngƣời giúp đỡ. Tổn thƣơng tủy sống đặt con ngƣời vào tình trạng nhƣ thế. Ở những nƣớc đang phát triển, bệnh nhân tổn thƣơng tủy sống thƣờng chỉ đƣợc chú ý điều trị trong giai đoạn cấp mà chƣa hề đƣợc quan tâm toàn diện. Tổn thƣơng cột sống có liệt tủy là một thƣơng tổn nặng nề cho bản thân bệnh nhân, gánh nặng cuộc sống cho cả gia đình, xã hội, thậm chí có thể gây tử vong, nếu qua khỏi cũng để lại rất nhiều di chứng tàn tật gây nhiều khó khăn cho bệnh nhân về nhiều mặt ngay cả việc thực hiện các nhu cầu thiết yếu của bản thân. Trong đó, nguyên nhân đầu tiên ảnh hƣởng trực tiếp đến sức khỏe bệnh nhân là tình trạng nhiễm trùng tiết niệu tái phát và hậu quả suy thận do những rối loạn chức năng bàng quang cơ thắt. Các rối loạn bàng quang co thắt dẫn đến nhiều biến chứng của hệ tiết niệu, làm ảnh hƣởng đến khả năng phục h i. Hơn nữa, tình trạng mất tự chủ tiểu tiện gây ra hậu quả nặng nề về tâm lý xã hội, cản trở tái hòa nhập xã hội. Nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân TTTS là: Tiểu tiện không tự chủ, nƣớc tiểu t n dƣ do bàng quang làm thoát nƣớc tiểu không hoàn toàn, các thủ thuật đặt ống thông bàng quang nhiều lần...Bên cạnh đó là tình trạng nằm lâu do những rối loạn vận động trầm trọng bởi liệt tứ chi hay liệt hai chân cũng là một trong những lý do làm tăng nguy cơ nhiễm trùng niệu.[3][13] Lloyd và cộng sự (1986), sau khi theo dõi 181 bệnh nhân tổn thƣơng tủy sống sau ra viện một năm thấy có 66,7%- 100% bệnh nhân có ít nhất một lần có nhiễm khuẩn niệu.[28] 2 Theo Đỗ Đào Vũ (2006), trong 72 bệnh nhân liệt tủy do tổn thƣơng cột sống cổ điều trị tại trung tâm PHCN bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ NKTN là 81,11%.[23] Hiện nay tình trạng lạm dụng thuốc kháng sinh trong cộng đ ng và bệnh viện làm cho tốc độ đề kháng của vi khuẩn ngày càng gia tăng, xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn đa kháng, gây ra không ít khó khăn cho điều trị nhiễm khuẩn nói chung hay điều trị nhiễm trùng niệu trên bệnh nhân tổn thƣơng tủy sống nói riêng. Mặc dù, trong vài năm trở lại đây vấn đề chăm sóc, phòng nhiễm khuẩn tiết niệu cho bệnh nhân TTTS đã đƣợc quan tâm nhiều hơn nhƣng tỷ lệ bệnh nhân NTTN vẫn còn rất cao. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện chuyên đề “ Nhiễm trùng tiết niệu ở bệnh nhân tổn thƣơng tủy sống có đặt sonde tiểu lƣu tại trung tâm Phục h i chức năng bệnh viện Bạch Mai”. Thang Long University Library 3 MỤC TI U CHU N ĐỀ 1.Xác định nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ làm nhiễm trùng đƣờng tiểu trên bệnh nhân có đặt thông tiểu lƣu. 2.Tìm hiểu cách phòng tránh và giảm số ca bị nhiễm trùng đƣờng tiểu. 4 I.TỔNG QUAN TỔN THUƠNG TUỶ SỐNG: 1.1. Dịch tễ học tổn thƣơng tủy sống Năm 1990 trên toàn thế giới có khoảng 15 triệu ngƣời bị tổn thƣơng tủy sống (TTTS), trong đó có 80% bệnh nhân trong lứa tuổi lao động. Số lƣợng bệnh nhân ngày càng tăng với tỷ lệ mắc mới hàng năm là khoảng 15- 40 trƣờng hợp/ 1 triệu dân. Tại Pháp, mỗi năm có khoảng 1000 bệnh nhân bị TTTS, trong đó nam chiếm 805, nữ chiếm 205, độ tuổi trung bình là 31,2 nạn nhân trong độ tuổi 16-59 chiếm 60%, chấn thƣơng là nguyên nhân chủ yếu với hơn 80% số ca. Chi phí cho điều trị lên tới hàng trăm triệu đô la mỗi năm.[3] Tại Việt Nam từ năm 2000-2006, mỗi năm chỉ riêng trung tâm phục h i chức năng bệnh viện Bạch Mai đón nhận và điều trị khoảng trên 100-150 bệnh nhân. Và từ những năm 2007-2009, mỗi năm trung tâm đón nhận khoảng 150-200 bệnh nhân sau TTTS.[2,16] Theo báo cáo của bệnh viện Việt Đức, ƣớc tính mỗi năm tại đây tiếp nhận điều trị cho khoảng 300-400 trƣờng hợp tai nạn chấn thƣơng cột sống có liệt tủy phần lớn là nam giới trong độ tuổi lao động.[27] Theo nghiên cứu điều tra gần đây nhất của Hiệp hội TTTS Châu , mỗi năm Việt Nam có thêm 1000 ca TTTS, nguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt...[3] 1.2. Nguyên nhân gây tổn thƣơng tủy sống Chấn thƣơng chiếm 65% trƣờng hợp trong đó[14] -Tai nạn giao thông: là nguyên nhân hàng đầu gây tổn thƣơng tủy sống. Ở Mỹ, tỷ lệ này chiếm gần 50% các ca mắc mỗi năm. - Tai nạn lao động. - Tai nạn thể thao. Thang Long University Library 5 -Tai nạn sinh hoạt: hầu hết bệnh nhân tổn thƣơng tủy sống sau 65 tuổi thƣờng do bị ngã. - Chiến tranh, hành hung, tự tử... Các bệnh lý cột sống chiếm hơn 30% g m ung thƣ, viêm tủy, nhiễm trùng...Tại Việt Nam TTTS do tai nạn giao thông và tai nạn lao động chiếm trên 70%.[17,23] 1.3.Các phân loại tổn thƣơng cột sống [3,12]: Phân loại theo tổn thương thần kinh: Chia làm 2 loại: -Tổn thương tủy hoàn toàn: khi không có chức năng vận động, cảm giác ở đoạn tủy cùng thấp nhất. -Tổn thương tủy không hoàn toàn: Nếu còn bảo t n một phần chức năng cảm giác và vận động trên mức thƣơng tổn và bao g m đoạn tủy cùng thấp nhất. Một số thƣơng tổn tủy sống không hoàn toàn theo giải phẫu. Hội chứng tủy trung tâm: Còn cảm giác tủy, yếu chi trên hơn chi dƣới. Hội chứng tủy trước: Mất chức năng vận động, mất nhạy cảm đau và nhiệt độ trong khi vẫn giữ đƣợc cảm thụ bản thể. Hội chứng tủy sau: Liệt vận động kèm mất chức năng cảm giác của sừng sau tủy. Hội chứng tủy bên:(Hội chứng Brơn -Sequard) hay hội chứng tủy cắt ngang, liệt, mất cảm giác sâu cùng bên và mất cảm giác đau, nhiệt khác bên. Hội chứng phối hợp: không thuộc loại nào trong các loại trên. Các hội chứng khác: -Hội chứng nón tủy sống: tổn thƣơng tủy cùng và các rễ thần kinh lƣng cùng. -Hội chứng đuôi ngựa: tổn thƣơng dƣới nón tủy sống tới rễ thần kinh thắt lƣng cùng. Phân loại theo đặc điểm tổn thương cột sống [4]: chia làm 2 loại: Tổn thương cột sống ổn định: là tổn thƣơng đơn độc của trục trƣớc hoặc trục sau. 6 Tổn thương mất vững: là những thƣơng tổn của hai trong ba trục, hoặc tổn thƣơng các thành phần của trục giữa. Theo vị trí tổn thƣơng tủy sống: chia làm hai loại: Tổn thƣơng cột sống cổ: gây liệt tứ chi Tổn thƣơng vùng thấp (từ lƣng trở xuống): gây liệt hai chi dƣới. 1.4. Lâm sàng tổn thƣơng tủy sống [2][3][14][29]: Bao g m các đấu hiệu chứng tỏ có tổn thƣơng các bó dây truyền có thể kèm theo hoặc không các dấu hiệu tổn thƣơng tại khoang tủy. Dấu hiệu tổn thương các bó dây truyền dài: -Vận động: Rối loạn chức năng neuron vận động trên đƣợc đặc trƣng bởi liệt cơ, co cứng cơ kiểu tháp, tăng phản xạ gân cơ và dấu hiệu babinski(+). Có thể liệt tứ chi hoặc liệt 2 chân. Giai đoạn đầu sốc tủy biểu hiện liệt mềm, phản xạ gân cơ mất. Điều này chỉ tạm thời, sau đó sẽ chuyển sang liệt cứng. -Cảm giác: Dấu hiệu đặc trƣng là mất hai bên dƣới mức tổn thƣơng. Loại cảm giác bị mất tùy thuộc vào bó dài bị ảnh hƣởng. Dấu hiệu thần kinh thực vật: nhiều chứcc năng bị ảnh hƣởng đặc biệt rối loạn chức năng bàng quang ruột. Dấu hiệu tổn thương tại khoang tủy: liệt cơ theo chi phối của dây thần kinh. Thang Long University Library 7 II. SINH LÝ BÀI TIẾT NƢỚC TIỂU 2.1. Giải phẫu đƣờng tiết niệu dƣới: Hệ tiết niệu dƣới bao g m hai phần chính là bàng quang và niệu đạo, hai bộ phận không thể tách rời khi mô tả giải phẫu cũng nhƣ chức năng [1][6]. 2.1.1.Bàng quang Hình 1.1. Giải phẫu học của đơn vị bàng quang – cơ thắt ở nam Hình (1.1.1) Nhìn theo mặt cắt dọc giữa Hình (1.1.2) Nhìn theo mặt phẳng trán Bàng Quang (Hình 1.1) nằm trong khung chậu, sau xƣơng mu, có thể đƣợc chia thành hai phần là phần vòm và phần đáy bàng quang [20], [1], [6]. Phần vòm của bàng quang hình cầu, dãn nở đƣợc và di động. Dây chằng rốn giữa lên từ đỉnh của nó đằng sau thành bụng trƣớc đến rốn, và phúc mạc phía sau nó tạo nên nếp gấp rốn giữa. Ở nam, mặt trên của vòm đƣợc bao phủ hoàn toàn bởi phúc mạc kéo dài một ít đến đáy. Nó tiếp xúc sát với đại tràng sigma và các quai ruột tận của h i tràng. Ở nữ, sự khác biệt 8 phát sinh từ sự gấp lại phía sau của phúc mạc trên mặt trƣớc của tử cung, tạo nên túi bịt bàng quang tử cung. Ở cả hai giới, phần dƣới bên của bàng quang không đƣợc phúc mạc phủ. Ở ngƣời lớn, bàng quang hoàn toàn nằm sau xƣơng mu và chỉ sờ đƣợc nếu bị căng dãn quá mức. Ngƣợc lại, sau sinh, nó còn tƣơng đối cao và là một tạng thuộc ổ bụng. Nó dần dần đi xuống, đạt đƣợc vị trí bình thƣờng ở tuổi dậy thì [20], [1], [6]. Đáy của bàng quang, nghĩa là phần thấp hơn, là cố định. Vùng tam giác, phần sau của đáy, có hình tam giác giữa 3 lỗ – 2 lỗ niệu quản và lỗ niệu đạo hoặc cổ bàng quang. Ở mức chỗ nối giữa bàng quang - niệu quản, các niệu quản đi chéo trong thành bàng quang một đoạn 1 - 2 cm. Đƣờng xuyên thành bàng quang này tạo ra một cơ chế van ngăn chặn trào ngƣợc nƣớc tiểu về phía niệu quản khi áp lực bàng quang tăng. Sự đóng niệu quản xuyên thành là do co cơ bài niệu. Ở mức chỗ nối bàng quang – niệu đạo hoặc cổ bàng quang, cách sắp xếp ban đầu của các sợi cơ cho phép đóng trong giai đoạn đổ đầy bàng quang [20], [1], [6]. Cơ bài niệu Có thể đƣợc mô tả nhƣ một khối cầu g m các bó cơ trơn. Nó là sự đan xen phức tạp các sợi cơ trơn không có một định hƣớng rõ ràng nào, nhƣng thƣờng đƣợc xem nhƣ có một lớp dọc ngoài và trong với một lớp giữa vòng tròn. Các sợi cơ của lớp trong trải dài xuống đến niệu đạo theo một cấu trúc hình phễu, cho phép tiểu tự chủ và tống xuất bàng quang để hoàn tất cơ chế cơ thắt của cấu trúc này [20], [1], [6]. Niêm mạc bàng quang Niêm mạc bàng quang gấp lại khi bàng quang trống, gắn lỏng lẻo vào mô dƣới niêm mạc và cơ bài niệu. Trên vùng tam giác và khắp xung quanh cổ bàng quang nó trở nên gắn chặt hơn. Niêm mạc bàng quang giàu mạch máu và rất nhạy cảm với đau, sự căng dãn và nhiệt độ [20], [6]. Thang Long University Library 9 2.1.2. Niệu đạo Niệu đạo nam Niệu đạo nam (Hình 1.1) dài 18 - 20cm và thƣờng đƣợc chia thành 3 đoạn: niệu đạo gần ( tiền liệt), niệu đạo màng và niệu đạo dƣơng vật hoặc thể xốp [20], [1], [6]: Đoạn đầu: 3-4cm chủ yếu là một ống mảnh g m cơ trơn đƣợc lót bằng niêm mạc và kéo dài qua tuyến tiền liệt từ cổ bàng quang tới đỉnh tuyến tiền liệt. Ở nơi khởi đầu của niệu đạo tiền liệt, cơ trơn bao quanh cổ bàng quang đƣợc sắp xếp theo kiểu cổ áo vòng rõ rệt, mà trở nên liên tục và ra xa tuyến tiền liệt [20], [6]. Đoạn thứ 2: niệu đạo màng ( niệu đạo cơ thắt), cơ thắt ngoài có hình omega và bao quanh niệu đạo bằng một đoạn xơ ở đƣờng giữa sau của nó [20], [6]. Đoạn cuối: niệu đạo thể xốp, nằm trong thể xốp của dƣơng vật và kéo dài từ đoạn trƣớc đến lỗ tiểu. Đƣờng kính của nó khoảng 6mm khi tiểu, nó dãn nở ở chỗ bắt đầu gọi là hố trong hành niệu đạo và ở trong quy đầu dƣơng vật nơi nó trở thành hố hình thuyền. Suốt dọc niệu đạo, có rất nhiều tuyến niêm mạc nhỏ ( các tuyến niệu đạo) mở vào lòng niệu đạo [20], [6]. Niệu đạo nữ Hình 1.2. Giải phẫu học của đơn vị bàng quang – cơ thắt ở nữ 10 Niệu đạo nữ ( Hình 1.2) dài 4 cm và đƣờng kính khoảng 6mm. Nó bắt đầu ở lỗ trong bàng quang, đi xuống dƣới và ra trƣớc đằng sau khớp mu, và kết thúc tại lỗ niệu đạo ngoài khoảng 2cm sau âm vật. Niêm mạc niệu đạo đƣợc bao bọc xung quanh bằng một đám rối mạch máu dƣới niêm mạc phụ thuộc estrogen, xốp, phong phú nằm trong mô cơ và sợi chun giãn. Lớp ngoài của niệu đạo nữ, đƣợc bao phủ 2/3 đoạn gần bằng cơ vân đại diện cho cơ thắt niệu đạo ngoài. Cơ thắt này có đƣờng kính lớn nhất ở phần giữa niệu đạo. Cơ thắt vân niệu dục có hai phần rõ rệt: phần cơ thắt trên, sắp xếp hình vòng tròn xung quanh niệu đạo, tƣơng ứng với cơ thắt vân, trong khi phần dƣới bao g m những dải cơ hình vòng cung. Nhiều tuyến niêm mạc nhỏ mở vào trong niệu đạo, tạo thành những ống dẫn cạnh niệu đạo, thƣờng nằm ở rìa bên của lỗ niệu đạo ngoài [20], [1], [6]. 2.1.3. Thần kinh của niệu đạo – bàng quang: Ba dây thần kinh chi phối đến phân bố thần kinh giải phẫu học và vận động cho bàng quang Chi phối giao cảm: Là các dây thần kinh hạ vị có các sợi cảm giác và vận động, nó khởi đầu từ các nơron tủy sống trƣớc hạch của tủy sống giữa bên ngực thắt lƣng ở mức T10 đến L1. Ảnh hƣởng tổng thể của chi phối thần kinh bàng quang adrenergic là giãn vùng vòm và co vùng cổ bàng quang [20], [15], [16], [28]. Chi phối phó giao cảm: Các dây thần kinh chậu có các sợi của chúng xuất xứ từ các khoanh tủy cùng 2 đến 4 của tủy sống và hợp lại ở mức đám rối bàng quang, từ đó các nhánh đi đến bàng quang. [16], [20]. Các dây thần kinh thẹn Vừa quan trọng vừa nhaỵ cảm, chúng xuất phát từ các nơron vận động tủy sống của nhân Onuf nằm ở đáy sừng trƣớc S2 - S4. Các sợi trục của chúng đi qua đám rối thẹn hợp bởi các dây thần kinh cùng 2, 3 và 4 và hợp Thang Long University Library 11 lại để tạo thành các dây thần kinh thẹn chịu trách nhiệm chi phối thần kinh tất cả các cơ vân của đáy chậu, bao g m các cơ thắt hậu môn và niệu đạo [20], [15], [16], [28]. Các trung tâm kết nối và kiểm soát: Thần kinh cùng S4, S5 điều khiển co cơ thắt vân niệu đạo. Các dây thần kinh cùng S2, S3, S4 có tác dụng làm co cơ bài niệu ( chức năng bài xuất). Các thần kinh ngực T10 đến thần kinh thắt lƣng L2 làm giãn cơ bài niệu, co cổ bàng quang (chức năng đổ đầy). Trung tâm tiểu tiện ở cầu não làm nhiệm vụ điều hòa bàng quang cơ thắt. Trung tâm phản xạ này cùng một hàng dọc với các trung tâm tự động khác, các phản xạ với sợi trục hƣớng tâm bắt đầu từ bàng quang và xynap ở nhân dây thần kinh thẹn ở S2, S3, S4 điều này cho phép ức chế hoạt động của đáy chậu lúc đang tiểu tiện. 2.2. Sinh lý bài tiết nƣớc tiểu: Qúa trình bài tiết nƣớc tiểu đƣợc diễn ra tại thận qua các bƣớc: -Tạo nước tiểu đầu: Mỗi ngày thận tạo ra khoảng 180 lít nƣớc tiểu qua quá trình lọc liên tục huyết tƣơng tại cầu thận và chứa trong các bao bowman. -Tái hấp thu tạo nước tiểu thực sự: Nƣớc tiểu đầu sau khi tạo thành, đƣợc tái hấp thu lại phần lớn nƣớc và các chất hòa tan cần thiết cho cơ thể. Sau khi đƣợc tái hấp thu, chỉ còn lại 1-2 lít nƣớc tiểu thực sự đƣợc hình thành sẽ theo 2 niệu quản xuống bàng quang. Khi bàng quang đầy nƣớc tiểu, áp lực bàng quang tăng sẽ kích thích thụ cảm ở thành bàng quang. Các kích thích này đƣợc truyền đến và phân tích ở tủy sống, từ đó phát ra các xung động kích thích thần kinh phó giao cảm hƣng phấn làm co cơ bàng quang và giãn cơ vòng, kết quả là nƣớc tiểu đƣợc thải ra ngoài. Khi có tổn thƣơng tủy tùy vị trí tổn thƣơng mà ảnh hƣởng đến việc tạo thành và phát 12 xung động của các tủy khác nhau. Nƣớc tiểu vẫn đƣợc tạo ra va chứa trong bàng quang nhƣng không có phản xạ tiểu, cũng nhƣ các cơ bàng quang và cơ co thắt bàng quang không co giãn nhịp nhàng, vì vậy nƣớc tiểu không thoát mà ứ đọng trong bàng quang. III. QU TRÌNH KỸ THUẬT ĐẶT SONDE TIỂU LƢU NAM – NỮ Ngƣời thực hiện:  Điều dƣỡng đã đƣợc đào tạo và thành thạo kỹ thuật. Ngƣời phối hợp:  Nhân viên trợ giúp chăm sóc. 3.1 Chuẩn bị: 1. Dụng cụ và thuốc: Dụng cụ vô khuẩn Dụng cụ sạch  Dầu bôi trơn (paraffin, gel K- Y, gel Xylocain 2%)  1 toan lỗ vô khuẩn.  Gạc 10 miếng  02 đôi găng tay vô trùng  Sonde tiểu (Foley hoặc Nelaton), túi nƣớc tiểu.  01 bơm tiêm 20 ml  Nƣớc cất 10 ml × 03 tuýp  Betadine 1 tuýp 20 ml  Kim lấy thuốc  Dung dịch sát khuẩn tay nhanh  02 đôi găng sạch  02 tấm lót sạch  Túi đựng rác  Hộp đựng vật sắc nhọn kháng thủng  Betadine scrub 4%  Nƣớc ấm, khăn sạch  Băng dính Thang Long University Library 13  01 miếng Optiskin 2. Ngƣời bệnh (Điều dƣỡng và trợ giúp chăm sóc cùng phối hợp thực hiện)  Thông báo giải thích rõ ràng, có sự thông cảm để ngƣời bệnh yên tâm và phối hợp.  Vệ sinh bộ phận sinh dục bằng povidin scrub 4% hoặc xà phòng và nƣớc sạch  Đặt ngƣời bệnh ở tƣ thế thích hợp. Ðịa điểm:  Bu ng bệnh hoặc bu ng thủ thuật đảm bảo đủ sáng 3.2. Các buớc thực hiện: 1. Kiểm tra lại tên ngƣời bệnh, y lệnh thực hiện, h sơ bệnh án 2. Chào hỏi và giải thích cho ngƣời bệnh, gia đình ngƣời bệnh về sự cần thiết của thủ thuật 3. Điều dƣỡng đội mũ đeo khẩu trang, tháo bỏ đ trang sức, rửa tay sạch. 4. Kiểm tra lại xe thủ thuật và các dụng cụ cần thiết đƣợc sắp xếp một cách thuận tiện. 5. Kéo rèm che giƣờng đảm bảo sự kín đáo, điều chỉnh giƣờng thích hợp. 6. Đặt tƣ thế ngƣời bệnh thích hợp. 7. Sát khuẩn tay, đi găng sạch Nam Đặt ngƣời bệnh nằm ngửa, chân duỗi thẳng, hơi dạng Nữ Đặt ngƣời bệnh nằm chống 2 chân và dạng ra 14 8. Đặt miếng lót dƣới mông ngƣời bệnh. 9. Kiểm tra bộ phận sinh dục (sạch/ bẩn) 10. Tháo bỏ găng vệ sinh, sát khuẩn tay 11. Mở gói bộ đặt sonde tiểu, chuẩn bị dụng cụ vô trùng, chuẩn bị dầu bôi trơn và Betadine 12. Sát khuẩn tay, đi găng vô khuẩn 13. Chuẩn bị gạc tẩm Betadine, dầu bôi trơn và gạc ẩm 14. Sát khuẩn bộ phận sinh dục bằng bêtadine theo nguyên tắc vô khuẩn 15. Tháo bỏ găng, thay găng vô khuẩn mới 16. Lắp ống sonde tiểu vào túi nƣớc tiểu, kiểm tra khoá van xả của túi nƣớc tiểu 17. Lấy nƣớc cất vào bơm tiêm, kiểm tra bóng chèn và rút lại hết nƣớc vào bơm tiêm Nam Nữ 18. Phủ toan lỗ vô khuẩn che xung quanh vùng sinh dục để lộ dƣơng vật Phủ toan lỗ vô khuẩn che xung quanh vùng sinh dục để lộ vùng sinh dục 19. Bôi trơn ống sonde 20cm Bôi trơn ống sonde 5 cm 20. Cầm dƣơng vật kéo bao quy đầu xuống Bộc lộ lỗ niệu đạo 21. Một tay cầm dƣơng vật thẳng đứng vuông góc với cơ thể ngƣời bệnh, tay kia cầm ống sonde đƣa từ từ vào lỗ niệu đạo khoảng 10 – 12 cm, sau đó hạ dƣơng vật xuống vị trí 6h, tiếp tục đẩy nhẹ ống sonde vào bàng Cuộn gọn sonde tiểu vào tay, từ từ đƣa sonde vào niệu đạo theo hƣớng lên trên và ra sau, đẩy sonde vào sâu trong bàng quang 4 - 6 cm cho đến khi thấy nƣớc tiểu chảy ra, tiếp tục đẩy nhẹ sonde vào thêm 4 - 5 Thang Long University Library 15 23. Dùng băng dính băng chỗ nối giữa sonde và túi nƣớc tiểu 24. Bỏ toan lỗ, chú ý không để nƣớc tiểu trào ngƣợc trở lại 25. Lau sạch Betadin, treo túi nƣớc tiểu. 26. Cố định sonde ở vị trí thích hợp, đảm bảo sonde không bị gập. 27. Thu dọn dụng cụ, tháo găng, sát khuẩn tay. 28. Giúp ngƣời bệnh về tƣ thế thoải mái 29. Mở rèm che. 30. Rửa tay và sát khuẩn lại tay. 31. Ghi rõ ngày đặt sonde tiểu vào băng dính và dán cố định vào nhánh bơm bóng của sonde 32. Ghi ngày bắt đầu sử dụng túi nƣớc tiểu 33. Cảm ơn, dặn dò ngƣời bệnh những điều cần thiết 34. Hƣớng dẫn ngƣời bệnh/ ngƣời nhà ấn chuông gọi Điều dƣỡng khi cần 35. Ghi phiếu chăm sóc:  Ngày giờ thực hiện kỹ thuật.  Số lƣợng, tính chất nƣớc tiểu ra theo sonde  Tình trạng ngƣời bệnh trong và sau khi thực hiện kỹ thuật. quang cho tới khi cách gốc sonde 3 – 5 cm. Bơm cuff giữ sonde bằng 10ml – 15ml nƣớc cất và rút nhẹ xông cho tới khi có cảm giác cuff chạm vào cổ bàng quang. cm Bơm cuff giữ sonde bằng 10ml – 15ml nƣớc cất và rút nhẹ sonde cho tới khi có cảm giác cuff chạm vào cổ bàng quang. 22. Kéo lại bao quy đầu trở về bình thƣờng 16  Tên ngƣời thực hiện. NHỮNG ĐIỂM CẦN LƢU Ý:  Dụng cụ (nhất là ống sonde) phải tuyệt đối vô khuẩn.  Kỹ thuật đặt sonde phải đảm bảo đúng qui trình và nguyên tắc vô khuẩn.  Đảm bảo sự kín đáo khi thực hiện thủ thuật.  Khi lấy nƣớc tiểu làm xét nghiệm phải lấy nƣớc tiểu giữa dòng.  Trƣờng hợp ngƣời bệnh bí tiểu phải rút nƣớc tiểu từ từ và không rút hết nƣớc tiểu trong bàng quang sẽ làm giảm áp lực đột ngột và gây chảy máu bàng quang.  Theo dõi bệnh nhân trong và sau khi thông tiểu để phát hiện những dấu hiệu bất thƣờng và xử trí kịp thời.  Lƣu ý 4 điểm dễ gây nhiễm trùng trên ngƣời bệnh có đặt sonde tiểu:  Điểm tiếp giáp chỗ đặt sonde và miệng sáo hay lỗ niệu đạo.  Điểm nối giữa đầu sonde tiểu với đầu dây túi nƣớc tiểu.  Điểm chọc kim để lấy nƣớc tiểu làm xét nghiệm.  Điểm tháo nƣớc tiểu hàng ngày. IV. TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU TR N BỆNH NHÂN TỔN THƢƠNG TUỶ SỐNG [15,17,20,21,23,29,31] 4.1. Định nghĩa và phân loại nhiễm khuẩn tiết niệu - Nhiễm khuẩn tiết niệu và tình trạng viên nhiễm ở hệ thống tiết niệu, đặc trƣng bởi tăng số lƣợng vi khuẩn và bạch cầu niệu một cách đáng kể. - Tùy vị trí tổn thƣơng: có hai loại + Viêm bàng quang (nhiễm khuẩn tiết niệu dƣới) + Viêm thận bể thận ( nhiễm khuẩn tiết niệu trên) Thang Long University Library 17 - Theo lâm sàng: có hai loại: + Nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng. + Nhiễm khuẩn tiếu niệu không có triệu chứng ( vi khuẩn niệu). - Ngoài ra còn chia thành nhiễm khuẩn tiết niệu cộng đ ng và nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện do có sự khác nhau về nguyên nhân, biểu hiện triệu chứng về sự kháng kháng sinh và phác đ điều trị. 4.2. Cơ chế bệnh sinh 4.2.1. Các vi khuẩn gây bệnh hay gặp Vi khuẩn hàng đầu gây NKTN là các vi khuẩn Gram(-) Trong đó E.coli là loại hay gặp nhất với hơn 60%, các vi khuẩn khác nhƣ Aeruginosa, Baumanni, proteus, klebsiella chiếm 25%. Vi khuẩn Gram (+) có Falcalis hay gặp với hơn 10%[4,6,16]. 4.2.2. Cơ chế đề kháng tự nhiên của cơ thể - Giải phẫu: đo đƣờng tiểu bình thƣờng nên nƣớc tiểu đƣợc dẫn lƣu dễ dàng. - Sinh lý: nhờ có nhu động của niệu quản, nƣớc tiểu bài xuất liên tục. - Thành phần nƣớc tiểu: ph: 5,7 -6,2 áp suất thẩm thấu, thiếu đƣờng và sắt, IgA, Protein Tamm-Horsfall, Glycoprotein niệu bảo vệ. - Yếu tố miễn dịch: + Đáp ứng miễn dịch tại chỗ IgA, viêm tại chỗ. Bong các tế bào B biểu mô đã bị vi khuẩn dính vào + Đáp ứng miễn dịch hệ thống: IgG, bổ thể 4.2.3. Đƣờng xâm nhập của vi khuẩn 18 Khi các cơ chế đề kháng tự nhiên của cơ thể suy yếu vi khuẩn gây bệnh sẽ xâm nhập qua: - Qua đƣờng niệu là chủ yếu: vi khuẩn đƣờng ruột từ hậu môn trong điều kiện thuận lợi từ niệu đạo tới bàng quang r i lên đài bể thận. - Qua đƣờng máu, đƣờng bạch huyết: ít gặp, vi khuẩn không phổ biến là: tụ cầu, nấm, Salmonella, lao. 4.2.4. ếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn tiết niệu của bệnh nhân tổn thƣơng tủy sống - Do ứ đọng tiểu, tạo điều kiện cho vi khuẩn bán dính vào niêm mạc đƣờng tiết niệu. - Đặt thông tiểu lƣu ID không kín (1chiều). - Ăn uống và vệ sinh không đúng cách. - Bệnh lý hệ tiết niệu kèm theo sỏi thận... - Bệnh lý đƣờng tiêu hóa: nhiễn trùng rối loạn cơ tròn. - Giảm sức đề khoáng của cơ thể. - Thủ thuật đo niệu động học không tuân thủ nguyên tắc. - Bệnh nhân nằm lâu do rối loạn chức năng vận động. 4.3. Lâm sàng và chuẩn đoán NKTN 4.3.1. Nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng Do những nguyên nhân tổn thƣơng tủy sống bị mất hoặc giảm cảm giác bàng quang: ít triệu chứng đặc hiệu của nhiễm khuẩn tiết niệu. Có thể gặp: - Sốt hoặc không. - Mệt mỏi, yếu. - Tăng trƣơng lực cơ bụng và chân. - Tiểu tiện không tự chủ bắt đầu xuất hiện. - Bí đái do sự tăng bất đ ng vận giữa bàng quang và co thắt. Thang Long University Library 19 - Rối loạn phản xạ giao cảm. - Rối loạn cảm giác mới xuất hiện. 4.3.2. Nhiễm khuẩn tiếu niệu không có triệu chứng - Chiếm tỷ lệ 10-20%. - Chỉ có vi khuẩn niệu. - Không có triệu chứng lâm sàng. 4.3.3. Chẩn đoán - Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý. - Xét nghiệm nƣớc tiểu: + Xét nghiệm tế bào và sinh hóa * Bạch cầu niệu Xét nghiệm cặn thông thƣờng:>=10 BC/vi trƣờng Soi tƣơi >= 30BC/mm +Cấy và định lƣợng vi khuẩn ( cấy nƣớc tiểu >=2 lần) Nƣớc tiểu giữa dòng: > 10^5 vi khuẩn/ml Lƣu ý: Cách lấy bệnh phẩm và kĩ thuận xét nghiệm nƣớc tiểu. Mẫu xét ngiệm cần đƣợc đƣa ngay đến phòng xét nghiệm vi sinh hoặc để tủ mát 40C, không quá 4h. - Xét nghiệm máu có thể thấy hội chứng viêm: tăng bạch cầu. Máu lắng tăng... 4.4. Phục h i chức năng đƣờng tiết niệu cho bệnh nhân tổn thƣơng tủy sống[14] Mục tiêu: - Tránh ứ đọng nƣớc tiểu. - Giảm tối đa áp lực và sức căng bàng quang. 20 - Phòng nhiễm khuẩn tiết niệu ngƣợc và xuôi dòng. Cụ thể: - Đặt thông tiểu sớm cho bệnh nhân để tháo nƣớc tiểu tránh ứ đọng. - Đặt thông tiểu lƣu giai đoạn đầu, trong thời gian ngắn, nhanh chóng chuyển sang thông tiểu ngắt quãng. - Đo niệu động học là cần thiết để xác định loại rối loạn bàng quang từ đó có điều trị thuốc kết hợp với thông tiểu ngắt quãng. - Phòng nhiễm khuẩn niệu: + Duy trì lƣợng nƣớc tiểu: 1,5 lit/ ngày + Làm toan nƣớc tiểu: Ph= 5,7 – 6,2. + L –methionino, vtm C ( cho thời gian ngắn). + Thuốc sát khuẩn: nitrofurantoin 50 mg/ ngày. + Thƣờng không dùng kháng sinh để phòng nhiễm khuẩn tiếu niệu. + Chỉ dùng trong thủ thuật: đo niệu động học. + Rửa bàng quang: không cần trừ khi quá bẩn - Phát hiện sớm nhiễm khuẩn niệu và điều trị tích cực tránh nhiễm khuẩn kéo dài và tái phát dẫn đến suy thận. Giữ vệ sinh sạch sẽ đặc biệt vùng hậu môn sinh dục. 4.5. Điều trị và phòng NKTN ở bệnh nhân TTTS 4.5.1. Nguyên tắc điều trị - Cấy nƣớc tiểu định vi khuẩn và làm kháng sinh đ trƣớc khi điều trị. - Dùng kháng sinh cho mọi bệnh nhân đƣợc chẩn đoán xác định NKTN. - Dùng càng sớm càng tốt. - Dùng theo kháng sinh đ . - Chỉ định theo phổ tác dụng, phổ bao phủ cả các vi khuẩn đƣờng ruột. - Dùng đủ liều để đạt đƣợc n ng độ đủ và ổn định. Không dùng liều tăng dần. Thang Long University Library 21 - Dùng đủ thời gian: Sau 2 ngày vẫn tốt, phải thay hoặc phối hợp kháng sinh trong thời gian khoảng 2-4 tuần. - Chọn thuốc kháng sinh theo dƣợc động học + Thuốc dùng đƣờng uống có khả năng hấp thu và đạt n ng độ đỉnh nhanh. + Thuốc đƣợc bài tiết chủ yếu qua thận. + Đạt n ng độ cao trong mô thận. + Loại trừ thuốc có tác dụng phụ đối với trẻ em, phụ nữ có thai và ngƣời già. 4.5.2. Điều trị cụ thể * Nhiễm khuẩn tiết niệu dƣới: - Cấy nƣớc tiểu ngay khi có triệu chứng lâm sàng. - Trong khi chờ đợi: kháng sinh phổ rộng, phối hợp kháng sinh: + Cephalosporins thế hệ 3 và hoặc aminoglycosides + Điều trị kháng sinh trong 7 ngày. + Đặt thông tiểu lƣu ID để tránh căng quá mức của bàng quang trong thời gian ngắn sau đó nhanh chóng chuyển sang đặt sonde tiểu ngắt quãng. * Nhiễm khuẩn tiết niệu trên ( viên thận bể thận) * Nội khoa: - Bù dịch bằng đƣờng uống hoặc truyền tĩnh mạch - Kháng sinh toàn phần; + Cephalosporin thế hệ 3. + Phối hợp nhóm Peniciclin hoặc Aminoglycosid - Thời gian điều trị: thể không biến chứng: 10-14 ngày Thể biến chứng: 4-6 tuần. * Điều trị ngoại khoa: 22 - Viêm thận bể thận kèm bệnh tiết niệu ( sỏi, dị dạng đƣờng tiểu, trào ngựơc bàng quang niệu đạo). 4.5.3. Phòng ngừa NKTN: - Biện pháp chung nhất là gìn giữ vệ sinh cá nhân thật tốt. - Tránh các chất có thể gây kích thích niệu đạo. - Uống nhiều nƣớc nhằm tăng lƣợng nƣớc tiểu để tống xuất vi khuẩn khỏi đƣờng tiểu. - Không đƣợc nhịn tiểu (trừ trƣờng hợp có lời khuyên của bác sĩ) - Tắm vòi hoa sen chứ không nên tắm b n tắm. - Cần tập cho các bé gái thói quen lau hậu môn từ trƣớc ra sau khi làm vệ sinh sau đại tiện tránh đƣa vi khuẩn từ vùng hậu môn vào lỗ niệu đạo. - Cung cấp Vitamin C cũng có khả năng giảm nguy cơ NTĐT. - Duy trì lƣợng nƣớc tiểu: 1,5 lít/ngày. - Làm toan nƣớc tiểu: ph= 5,7-6,2. L-methionnine, vtm C ( cho thời gian ngắn). - Thuốc sát khuẩn: Nitrofurantoin 50mg/ngày. - Thƣờng không dùng kháng sinh để phòng nhiễm khuẩn tiết niệu. - Chỉ dùng trong làm thủ thuật: đo niệu động học. - Rửa bàng quang; không cần, trừ khi quá bẩn. V. BIẾN CHỨNG CỦA NTTN DO ĐẶT SONED TIỂU LƢU * NTĐT ở trẻ nhỏ: - Tiêu chảy. - Khóc quá mức và không thể dỗ nín bằng các các thông thƣờng nhƣ cho bú, ôm ấp... Thang Long University Library 23 - Chán ăn. - Sốt. - Bu n nôn và nôn mửa. * NTĐT có thể gặp ở trẻ lớn: - Đau thắt lƣng hoặc đau bên mạn sƣờn (trong trƣờng hợp nhiễm trùng ở thận). - Tiểu rắt: tiểu nhiều lần nhƣng mỗi lần chỉ đƣợc một ít nƣớc tiểu - Són nƣớc tiểu. - Tiểu buốt: trẻ thƣờng đau khi tiểu. Đặc biệt trẻ trai đang tiểu vì đau quá nên có thể đƣa tay bóp lấy dƣơng vật. Do vậy bàn tay trẻ thƣờng bay mùi nƣớc tiểu ("dấu hiệu bàn tay khai") - Đau vùng bụng dƣới. - Nƣớc tiểu đục đôi khi có máu hoặc có mùi bất thƣờng. * Nhiễm trùng đƣờng tiểu dƣới ở ngƣời lớn: - Đau lƣng. - Tiểu máu. - Nƣớc tiểu đục, có cặn Hình ảnh nƣớc tiểu đục và có cặn - Tiểu khó mặc dù rất muốn tiểu - Sốt. - Tiểu nhiều lần. - Cảm giác toàn thân không đƣợc khỏe - Tiểu đau 24 - Giao hợp đau * NTĐT trên ở ngƣời lớn: - Ớn lạnh. - Sốt cao. - Bu n nôn, nôn mửa. - Đau vùng hạ sƣờn. Biến chứng nói chung các trƣờng hợp trên: -Viêm thận bể thận cấp. hình ảnh viêm thận bể thận - p xe quanh thận. hình ảnh áp xe quanh thận - Nhiễm trùng huyết. Thang Long University Library 25 - Suy thận cấp. - Trẻ em có trào ngƣợc bàng quang niệu quản có thể gây nhiễm trùng thận nhanh chóng đƣa đến suy thận mạn. Hình ảnh trào ngƣợc bàng quang niệu quản ở trẻ - Phụ nữ có thai bị NTĐT có thể gây đẻ non, sẩy thai, nhiễm trùng sơ sinh ... TÌNH HÌNH NHIỄM TR NG NIỆU QUA MỘT SỐ NGHI N CỨU Maynard (1984) thì cho rằng trong số 50 bệnh nhân đặt sonde tiểu lƣu có 88% ít nhất 1 lần có nhiễm khuẩn tiếu niệu[28]. Theo Lloyd và cộng sự (1986) sau khi theo dõi 181 bệnh nhân tổn thƣơng tủy sống sau ra viện một năm thấy có 66,7% -100% bệnh nhân có ít nhất một lần nhiễm khuẩn tiết niệu[25]. Steven C.Kirsblum (2005) nguy cơ bị NKTN của những bệnh nhân bị liệt tủy phải đặt thông tiểu lƣu là 58,7% -100% tùy thời gian đặt thông tiểu [21]. Ở Việt Nam theo tác giả Đỗ Dào Vũ nghiên cứu trên 72 bệnh nhân liệt tủy do tổn thƣơng cột sống cổ thấy tỷ lệ NKTN là 81,11% [23]. Nguyễn Duy Cƣờng nghiên cứu NKTN ở 64 bệnh nhân h i sức cấp cứu có đặt thông lƣu bàng quang từ tháng 1/1996- 9/1996 thấy tỷ lệ NKTN là 64% [10]. 26 VI. ÁP DỤNG MỘT BỆNH NHÂN CỤ THỂ Họ tên bệnh nhân: Vũ Khắc Tấn Giới: nam Tuổi: 27 Nghề nghiệp: nông dân Dân tộc: kinh Địa chỉ: Chấn Hƣng – Vĩnh Tƣờng- Vĩnh Phúc Khi cần liên lạc với anh trai Vũ Xuân Trƣờng, cùng địa chỉ Điện thoại liên lạc: 0977041448 Thời gian vào viện: 7h ngày 21 tháng 5 năm 2012 7.1 NHẬN ĐỊNH Toàn trạng:  8h: ngày 27 -5- 2012  Toàn trạng:  Bn tỉnh táo, tiếp xúc tốt  Da niêm mạc h ng  DHST: mạch:80 lần/ phút, NT: 20/ phút o HA: 110/70 mmHg ; T : 37.1 độ  Tâm lý: lo lắng về bệnh Thang Long University Library 27 Các hệ cơ quan:  Hệ cơ quan  Hệ TH: Không có dấu hiệu thiếu máu o Nhịp tim đều, tiếng tim rõ, không có tiếng tim bệnh lý o Không có rối loạn tuần hoàn  Hệ HH: L ng ngực cân đối, di chuyển đều theo nhịp thở o Không khó thở o Nhịp thở 20 lần/ phút  Hệ TH: Bụng mền không chƣớng, gan lách không to o Đại tiện bình thƣờng, đi qua bỉm  Hệ tiết niệu- sinh dục o Bệnh nhân NKTN 12 ngày, đặt sonde lƣu, ngày thứ 26 o Nƣớc tiểu 24h: 1,6 lít/ ngày, màu vàng đục, có cặn, có mùi hôi o Bệnh nhân uống khoảng 1,3 lít / ngày  Hệ thần kinh- Tâm thần o Không có dấu hiệu thần kinh khƣ trú  Hệ vận động: o Yếu, và giảm cảm giác 2 chi dƣới  Hệ da: Da khô, không có xuất huyết dƣới da, không phù nề. 7.2. CHẨN ĐO N ĐIỀU DƢỠNG  NKTN liên quán đến vệ sinh kém  Nguy cơ loét liên quan đến bất động, nằm lâu và thiếu hụt dinh dƣỡng  Nguy cơ táo bón liên quán đến nằm lâu  Nguy cơ teo cơ cứng khớp liên quan đến hạn chế vận động  Lo lắng liên quan đến thiếu kiến thức về bệnh 7.3 KẾT QUẢ MONG ĐỢI  Tình trạng NKTN tiến triển tốt, khỏi trong 7 ngày tới  Không bị loét, nhiễm trùng da trong quá trình điều trị  Không bị táo bón, teo cơ cứng khớp  Nhanh chóng phục h i chức năng 2 chi dƣới  Hiểu và có thêm kiến thức về bệnh 7.4 LẬP KẾ HOẠCH CHĂM S C  Giảm lo lắng, giải thích, động viên bệnh nhân  Chăm sóc NTTN cho bệnh nhân  Theo dõi DHST  Phòng chống loét  Phòng táo bón  Can thiệp y lệnh trong ngày 28  Đảm bảo dinh dƣỡng  Đảm bảo vệ sinh cá nhân  Nâng cao hiểu biết cho bệnh nhân 7.5 THỰC HIỆN KẾ HOẶCH CHĂM S C 7h30: Đánh giá toàn trạng ,và khám Đo DHST, đo lƣợng nƣớc tiểu 8h: Hƣớng dẫn cách vệ sinh cá nhân và bộ phận sinh dục 8h30: Thực hiện y lệnh trong ngày 9h30: Tập thụ động HD cách tập vận động thụ động HD chế độ ăn 10h30: Trò chuyện chấn an, động viên bệnh nhân 11h: Bn ăn cơm tại giƣờng 7.6 LƢỢNG GI  BN bớt lo lắng  DHST ổn định  Tình trạng NKTN dấu hiệu tiến triển tốt  Tăng cảm giác và vận động 2 chi dƣới  Không có bất thƣờng gì xảy ra Thang Long University Library 29 TÓM TẮT CHU N ĐỀ Phục h i chức năng đƣờng niệu ở bệnh nhân tổn thƣơng tủy sống là điều rất cần thiết. Sự hiện hữu của nhiều phƣơng pháp khám và điều trị cho phép đa số bệnh nhân có đƣợc kết quả tốt liên quan đến vấn đề làm thoát nƣớc tiểu và lấy lại chức năng tiểu tự chủ [3], [7], [9]. Trong đó biện pháp tự đặt thông tiểu lƣu là một trong những biện pháp đem lại hiệu quả cao nhƣng nó cũng là nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng nhiễm trùng đƣờng niệu của bệnh nhân tổn thƣơng tủy sống có liệt tủy. Thực tế trên lâm sàng cho thấy, chăm sóc cơ bản và theo dõi tốt, đ ng thời hƣớng dẫn ngƣời bệnh tham gia các hoạt động xã hội phù hợp với sức khỏe, sẽ nâng cao hiệu quả điều trị và nâng cao chất lƣợng sống cho BN. Muốn làm tốt công tác chăm sóc, ngƣời Điều dƣỡng nhất thiết phải trang bị cho mình những kiến thức cơ bản về bệnh lý TTTS, nắm chắc phƣơng pháp thông tiểu lƣu[23]. Chỉ có nhƣ vậy, ngƣời Điều dƣỡng mới đủ khả năng đƣa ra những chăm sóc cơ bản khoa học, phù hợp với từng BN; đ ng thời mới có thể theo dõi chu đáo tình trạng ngƣời bệnh, từ đó đánh giá và phát hiện, xử trí kịp thời các biểu hiện bất thƣờng ở BN trong suốt quá trình điều trị Việc giáo dục cho bệnh nhân nên bắt đầu từ lúc nhập viện, để bệnh nhân biết đƣợc các ƣu điểm của phƣơng pháp này, bên cạnh việc hƣớng dẫn kỹ thuật chăm sóc thích hợp. Biết đƣợc các yếu tố nguy cơ và cách phòng bệnh để đề phòng các biến chứng có thể xảy ra. Tất cả các trƣờng hợp nhiễm trùng đƣờng tiểu dù nặng hay nhẹ đều đƣợc khuyến cáo điều trị kỹ càng. TÀI NIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT NAM 1. Bộ môn Giải phẫu , Trƣờng Đại học Y Hà Nội ( 2004), „‟Hệ thần kinh, Hệ tiết niệu‟‟, Bài giảng Giải phẫu , NXB Y học, tr. 26 – 33; 227- 239; 234 - 239. 2. Bộ môn phục h i chức năng ( 2009), Giáo trình Phục h i chức năng, Đại học Y Hà Nội, ), Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 80 – 87. 3. Cao Minh Châu ( 1995), Chăm sóc đƣờng tiểu và đƣờng ruột ở bệnh nhân tổn thƣơng tủy sống, Vật lí trị liệu phục h i chức năng, Hội phục h i chức năng Việt Nam, Chƣơng VII, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 444-453. 4. Cao Minh Châu (1995), Phục h i chức năng cho bệnh nhân tổn thƣơng tủy sống, Vật lý trị liệu phục h i chức năng, Hội phục h i chức năng Việt Nam, chƣơng V, nhà xuất bản y học Hà Nội, tr. 407 – 435. 5. Cao Minh Châu ( 2009), Phục h i chức năng ( sách dùng cho Cử nhân Điều dƣỡng), Nhà xuất bản Bộ Y Học, 199 tr. 6. Harold Ellis (2001), Giải phẫu học lâm sàng (Nguyễn Văn Huy dịch), Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 307 – 385. 7. Võ Thị Hƣơng ( 2004), Thông tiểu gián đoạn, Khoa Tủy sống – Bệnh viện Điều dƣỡng – Phục h i chức năng và Điều trị Bệnh Nghề nghiệp Thành phố H Chí Minh, Handicap International, 14 tr. 8. Nguyễn Duy Hƣơng ( 1999), „‟ Nghiên cứu mối liên hệ giữa lâm sàng và áp lực bàng quang trên bệnh nhân chấn thương cột sống cổ có liệt tủy„‟, Luận văn Bác sĩ Nội trú, Trƣờng Đại học Y H Nội, 76 tr. 9. Madersbacher H. ( 2006), „‟ Xử trí rối loạn chức năng bàng quang thần kinh, Phân loại và các quan niệm hiện nay về xử trí niệu học trong tổn thương tủy sống‟‟ ( Đặng Tuấn Anh dịch), Các yếu tố chính trong điều trị Bàng quang thần kinh cho bệnh nhân tổn thƣơng tủy sống, Khoa Tủy sống – Bệnh viện Điều dƣỡng – Phục h i chức năng và Điệu trị Bệnh Nghề nghiệp Thành phố H Chí Minh, Handicap International , tr. 11 – 19, 46 – 48. Thang Long University Library 10. Cầm Bá Thức ( 2006), „‟ Nghiên cứu thực trạng bệnh nhân liệt hai chi dưới do chấn thương tủy sống tại cộng đồng và đề xuất một số giải pháp can thiệp‟‟, Khóa luận Tiến sĩ, trƣờng Đại học Y Hà Nội, tr. 24 – 26, 100 – 102. 11.Hội Phục h i chức năng (1991)-“Phục hồi chức năng cho bệnh nhân bị tổn thương tủy sống”-Phục h i chức năng, Hà Nội, tr. 115-121. 12. Nguyễn Thị Thúy Tuyết (2004), „‟ Tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu ở bệnh nhân chấn thương tủy sống – liệt tủy có dẫn lưu bàng quang‟‟, Khóa luận Cử nhân Điều dƣỡng, Trƣờng Đại học Y Hà Nội, 49tr. TIẾNG ANH 13. Carl W. Chan ( 1993), „‟ Spinal cord injury‟‟, Basic clinical rehabilitation medicine, 2 nd Edition, Printed in USA, pg. 183 – 205. 14. Cynthia Kraft-fine et al ( 2001), Spinal cord injury patient – Family teaching manual, Thomas Jefferson University, 40p. 15. David C. Good, James R. Couch, Jr ( 1994),‟‟ Handbook of Neurorehabilitation‟‟, copyright 1994 by Marcel Dekker, Inc, printed in United State of America, pg. 20- 140. 16. Diana D. Cardenas and Micheal E. Mayo ( 2000), Management bladder dysfunction, Physical medicine and rehabilitation, chapter 27, ( edited by Randall L. Braddom), second edition, WB Saunders company, pg. 561 – 577. 17. Fowler CJ., O‟Malley KJ. (2003),‟‟Investigation and management of neurogenic bladder dysfunction‟‟, National Hospital for Neurology and Neurosurgery, Queen Square, London, UK, pg. 1118-1122. 18. Frankel HL, Coll RJ, Charlifue SW,et al (1998), „‟Long term survival in spinal cord injury: a fifty year investigation‟‟, Spinal cord, 36(4), pg. 266 – 269. 19. Guttmann Ludwig 1976, „‟ Spinal cord injury: comprehensive management and research‟‟, 2nd Edition, Blackwell Scientific Publication, Printed in Great Britain, pg. 312- 380. 20. Jacques Corcos, Eric Schick ( 2004), „‟Text book of The neurogenic bladder‟‟, Published by Martin Dunitz, pg. 17- 200. 21. Lapides J, Diokno AC, Gould FR, Lowe BS.( 1976), „‟Further observations on self-catheterization‟‟, The Journal of urology (J Urol) Vol. 116 Issue 2, USA, pg. 71 – 169. 22. Lena Waller, Olof Jonsson, Lars Norlen, Lars. Sullivan ( 1995) , „‟ Clean Intermittent Catheterization in Spinal Cord Injury Patients: Long-Term Followup of a Hydrophilic Low Friction Technique‟‟, American Urological Association, pg. 345 – 348. 23. Liz Hobbs, Sue McDonough and Ann O‟Callaghan ( 2002), „‟Section 3: Spinal cord injury‟‟, Life After Injury, Third World Network, Penang, Malaysia, pg. 120 – 158, 480 – 486. 24. Maggie Muldoon ( 2006), Guiding Principles for Management of Spinal Cord Injuries, Mount Lavinia, Sri Lanka, 24 p. 25. Moore KN, M Fader, K Getliffe ( 2008), Long-term treatment with bladder intermittent catheterization in adults , The Cochrane Library 3 2008. Chichester, UK: John Wiley & Sons, 82p. 26. Parmar S., Baltej S., Vaidyanathan S. ( 1993), Teaching the procedure of clean intermittent catheterization, Paraplegia, May; 31 ( 5), pg. 298 – 302. 27. Selius BA, Subedi R. Urinary retention in adults: diagnosis and initial management. Am Fam Physician. 2008, pg. 643-650. 28. Steven Kirshblum, Denise I. Campagnolo, Joel A. Delisa ( 2002), Spinal Cord Medicine, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia , USA, pg. 320- 328. 29. Susan L. Garber et al ( 2000), Pressure Ulcer: prevent and treatment following spinal cord injury, Clinical practice guideline for health care professional, Copyright by Paralyzed Veterans of American, 80p. Thang Long University Library