Chuyên đề Theo dõi, chăm sóc sản phụ tiền sản giật trong và sau mổ lấy thai

h là tăng huyết áp và protein niệu. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật cho tới nay vẫn còn chưa được chứng minh và hiểu biết đầy đủ [11].Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy theo từng khu vực trên thế giới. Ở Mỹ 5 - 6%, ở Pháp 5% ở Việt Nam tỷ lệ mắc 4 - 5% [7] Với tỷ lệ mắc bệnh khá cao, Tiền sản giật là một trong những nguyên nhân gây tử vong mẹ, tử vong sơ sinh, đẻ non, thai chậm phát triển trong tử cung và chậm phát triển tâm thần của trẻ Có nhiều phương pháp và nhiều loại thuốc điều trị bệnh nhưng cách điều trị triệt để và hiệu quả nhất là đình chỉ thai nghén bằng mổ lấy thai [10]. Theo dõi và chăm sóc sản phụ tiền sản giật trong và sau mổ lấy thai là một vấn đề rất quan trọng nó không những góp phần đảm bảo an toàn cho các sản phụ và những đứa con của họ mà góp phần cho cuộc mổ thành công. Vì vậy chúng tôi viết chuyên đề này với 2 nội dung: 1. Khái quát về tổng quan tiền sản giật 2. Theo dõi chăm sóc sản phụ tiền sản giật trong và sau mổ lấy thai Thang Long University Library 2 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ TIỀN SẢN GIẬT 1.1. Khái niệm về tiền sản giật Tiền sản giật (TSG) là tình trạng bệnh lý do thai nghén gây ra thường xảy ra trong ba tháng cuối của thai kỳ gồm tăng huyết áp và protein niệu ≥0.3gram protein trong 24 giờ. Trong quá trình phát triển của y học, TSG đã có nhiều tên gọi khác nhau như “Nhiễm độc do thai”, “Bệnh thận thai nghén”, ‘Bệnh Albumin niệu khi có thai” [2], [3]. Năm 1985 Tổ chức Y tế thế giới đề nghị gọi tên là “Các rối loạn tăng huyết áp thai sản” và hiện nay thống nhất tên gọi TSG. Tại Việt Nam, tỷ lệ tiền sản giật là 4-5 % tổng số người có thai, theo một công trình điều tra quy mô lớn với sự hợp tác của tổ chức y tế thế giới. 1.2. Cơ chế bệnh sinh Cho đến nay, cơ chế bệnh sinh của TSG vẫn còn là một vấn đề đang tranh luận.Tuy nhiên hiện nay các tác giả đều thừa nhận TSG là do rối loạn về rau thai gây ra tình trạng thiếu máu của bánh rau và các triệu chứng lâm sàng là do rối loạn sự hoạt động của các tế bào nội mạc của mẹ. Bình thường khi có thai, các tế bào của rau thai sẽ xâm nhập vào các động mạch xoắn của tử cung và chiếm vị trí của các tế bào nội mạc mạch máu ở đây cuối quý 2 của thai nghén, các động mạch xoắn tử cung bị xâm lấn rất nhiều tế bào nuôi. Hiện tượng này nhằm tạo ra một hệ thống mạch máu có sức cản rất thấp cho phép làm tăng tối đa lượng máu đến thai. Trong TSG, sự xâm lấn của các tế bào nuôi vào động mạch xoắn tử cung là không hoàn toàn, có tới 30-50% các động mạch xoắn không được tế bào nuôi xâm nhập hậu quả làm giảm tưới máu rau thai, thiếu oxy rau thai và có thể hình thành các ổ nhồi huyết ở bánh rau. 3 Kèm theo có hiện tượng các tế bào nội mạc mạch máu của mẹ thay đổi hình thái: phù, tích nước và thay đổi chức năng: mất tính trơn nhẵn, rối loạn về sự co thắt của mạch máu. Có hiện tượng tăng sản xuất ra các chất co mạch như Thromboxane và Endotheline, giảm tạo ra NO và prostacycline là các chất giãn mạch. Sự bất thường này gây tăng huyết áp, ức chế đào thải Natri qua nước tiểu và làm tăng sức cản ngoại vi [2] Các thay đổi về tế bào nội mạc mạch máu góp phần làm tăng đông máu trong TSG. Tỷ lệ thrombine tăng đẫn đến làm hoạt hóa tiểu cầu và tạo ra huyết khối ở các mạch máu tử cung rau. 1.3. Các yếu tố nguy cơ: - Tuổi: thai phụ trên 35 tuổi ở bất kỳ lần sinh nào cũng có nguy cơ bị TSG cao hơn thai phụ ở lứa tuổi khác [2] - Số lần mang thai: Tỷ lệ mắc TSG ở người đẻ con rạ cao hơn so với người đẻ con so [2], [7] - Thời tiết: mùa rét ẩm tỷ lệ mắcTSG cao hơn so với mùa nóng ấm [8], [12] - Số lượng thai: tỷ lệ mắc bệnh ở thai phụ nhiều thai cao hơn ở thai phụ một thai [2], [8], [12] - Tiền sử nội khoa: mắc các bệnh đái tháo đường, cao huyết áp, bệnh thận, suy giáp sẽ làm TSG nặng lên [8]. - Tiền sử sản khoa: tiền sử TSG, sản giật (SG), thai lưu, rau bong non cũng là yếu tố làm tăng tỷ lệ phát sinh bệnh và cũng như làm tăng mức độ nặng của TSG [2], [8] - Chế độ dinh dưỡng: chế độ ăn thiếu các vitamin, yếu tố vi lượng và protein cũng có thể làm tăng nguy cơ TSG [2], [8] - Chế độ làm việc: nặng, căng thẳng thần kinh làm tăng tỷ lệ bệnh và gây nhiều biến chứng [8] 1.4. Các triệu chứng lâm sàng: 1.4.1. Tăng huyết áp (THA) Thang Long University Library 4 Trong các triệu chứng TSG, THA động mạch là dấu hiệu đến sớm nhất, hay gặp nhiều nhất (87, 5%) và có giá trị tiên lượng cho cả mẹ và con.Việc xác định chính xác triệu chứng THA trong chẩn đoán TSG phải dựa vào kết quả khi HA tăng trên 140/90mmHg [7], [8] Huyết áp (HA) phải được đo ít nhất 2 lần cách nhau 4 giờ khi thai phụ nghỉ ngơi và phải so sánh với HA đo lúc khám với HA tại thời điểm trước tuần thứ 20 của thai kỳ dựa theo ba tiêu chuẩn xác định THA bao gồm: - Huyết áp tâm thu tăng trên 30 mmHg - Huyết áp tâm trương tăng trên 15mmHg - Huyết áp trung bình tăng trên 20mmHg Nếu không biết HA của thai phụ từ trước thì lấy mức HA =140/90mmHg là bệnh rối loạn cao HA thai nghén [2] Đặc điểm của THA trong TSG có thể tăng chỉ một trong hai chỉ số huyết áp tâm thu hoặc huyết áp tâm trương hoặc tăng cả hai chỉ số này và sự THA thay đổi theo nhịp sinh học. 1.4.2. Protein niệu Protein niệu là dấu hiệu quan trọng thứ hai của TSG thường xuất hiện muộn hơn dấu hiệu THA. Nếu chỉ có protein niệu mà không có kèm theo tăng HA thì phải coi đó là biến chứng thận của thai nghén [8]. Protein có trong nước tiểu được gọi là dương tính (+) khi: - Lượng protein niệu lớn hơn 0,3g/l ở mẫu nước tiểu lấy trong 24 giờ - Lượng protein niệu lớn hơn 0,5g/l ở mẫu nước tiểu lấy ngẫu nhiên 1.4.3. Phù và tăng cân. 5 Để đánh giá một thai phụ trong quá trình mang thai có phù hay không, cần theo dõi cân nặng của thai phụ. Bình thường khi có thai, thai phụ tăng từ 9-12kg, trong sáu tháng đầu tăng 6kg và trong ba tháng cuối tăng 4-6kg. Nếu trọng lượng cơ thể của thai phụ tăng trên trên 500g/1tuần hoặc 2250g/1tháng thì thai phụ này được coi là có phù khi mang thai [8]. Phù có thể chia thành hai loại: phù khu trú và phù toàn thân. Đặc điểm của phù trong TSG là phù trắng, mềm, ấn lõm, không mất đi khi nằm nghỉ. Phù có thể gặp ở 80% thai phụ bình thường do đó nó không phải là tiêu chuẩn bắt buộc trong chẩn đoán TSG theo định nghĩa mới. Tuy nhiên nếu phù kết hợp với tăng huyết áp thì có thể làm bệnh nặng lên hoặc tiến triển thành SG. 1.4.4. Các triệu chứng khác: - Đau thượng vị, nôn hoặc buồn nôn. - Nhức đầu, tăng phản xạ gân xương, rối loạn thị lực. - Số lượng nước tiểu giảm - Tràn dịch màng phổi, màng bụng - Số lượng tiểu cầu giảm - Men gan tăng. - Urê, creatinin, axit uric huyết thanh tăng - Protid máu toàn phần giảm 1.5. Phân loại TSG: 1.5.1. Tiền sản giật nhẹ: Khi thai phụ có thai trên 20 tuần có một trong các triệu chứng sau đây [8] - Huyết áp tâm trương 90-110mmHg, đo 2 lần cách nhau 4 giờ - Proteine niệu có thể tới 2 cộng (++) tương đương với <3g/l - Ngoài ra không có triệu chứng nào khác. Thang Long University Library 6 1.5.2. Tiền sản giật nặng: Thai phụ có thai trên 20 tuần có một trong các triệu chứng sau [8]: - Huyết áp tâm trương >110mmHg - Proteine niệu >3g/l - Tăng phản xạ gân xương - Đau đầu chóng mặt - Nhìn mờ, hoa mắt - Thiểu niệu, nước tiểu <400ml/24 giờ - Đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải - Phù phổi. 1.6. Các biến chứng của TSG 1.6.1 Biến chứng đối với mẹ: - Tử vong Nguyên nhân chính gây tử vong trong TSG là do các biến chứng như: phù phổi cấp, suy chức năng thận, chảy máu não do THA. Chảy máu do vỡ bao gan trong hội chứng HELLP (Hemolyse Elevated Liver enzyme Low Platelets), tan huyết, đông máu rải rác trong lòng mạch Theo thống kê của tổ chức Y tế thế giới, tỷ lệ tử vong mẹ do TSG ở các nước đang phát triển là 150/100000 thai phụ. Còn các nước phát triển tỷ lệ này là 4/100000 thai phụ. Tại Việt Nam, theo báo cáo của Lê Thị Mai , tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương tỷ lệ này năm 2003 có 2 trường hợp tử vong bởi biến chứng TSG chiếm 0,4% [6] - Sản giật (SG) SG là biến chứng nguy hiểm của TSG, thường là do phù não và co thắt mạch máu não. SG có thể xảy ra trước trong và 7 sau đẻ, SG có thể gây tử vong cho mẹ và thai nhi. Tỷ lệ này thay đổi theo từng nghiên cứu. Ở Việt Nam, thống kê của Lê Thiện Thái tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương từ năm 1991 đến 1995 tỷ lệ này là 8,7% giảm xuống còn 5,6% năm 1996 và 6,4% năm 2003[10] - Rau bong non Là biến chứng nặng, nếu không được xử lý kịp thời sẽ nguy hiểm đến tính mạng cả mẹ và con. Tác giả Ngô Văn Tài, tỷ lệ này cũng là 4% [7] và Lê Thị Mai là 3, 1% [6] - Suy tim và phù phổi cấp Thai phụ bị TSG có thể bị rối loạn chức năng thất trái, ngoài ra phù phổi cấp còn do tăng hậu gánh thất trái. Phù phổi cấp cũng có thể phát sinh do giảm áp lực keo trong lòng mạch. Khi có thai thì áp lực keo giảm và càng giảm hơn xuống dưới mức 16mmHg trong TSG. Áp lực động mạch phổi tăng lên làm ứ nước ngoài phổi và là nguyên nhân gây phù phổi cấp.Vì vậy trong điều trị cần cho thuốc giãn mạch để làm giảm hậu gánh như hydralazine và truyền các dịch keo.Theo nghiên cứu của Ngô Văn Tài, năm 2000 -2001 không có trường hợp nào bị phù phổi cấp [7] - Suy thận Biến chứng này thường gặp ở những phụ nữ có bệnh thận tiềm tàng từ trước khi có thai mà không được phát hiện trong các trường hợp TSG nặng đặc biệt là trong hội chứng HELLP và là một trong những nguyên nhân gây tử vong mẹ và con. + Biểu hiện lâm sàng: thiểu niệu, vô niệu + Triệu chứng cận lâm sàng: ure, creatinin, acid uric đều tăng và trong nước tiểu có thể có hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu trong nước tiểu [5] Theo nghiên cứu của Ngô Văn Tài suy thận là tai biến đứng thứ hai sau SG [7] - Suy giảm chức năng gan và rối loạn đông máu Sự suy giảm chức năng gan thường hay gặp ở thai phụ TSG, đặc biệt là hội chứng HELLP (khoảng 3% thai phụ bị TSG có biến chứng là hội chứng HELLP) Thang Long University Library 8 [6]. Biểu hiện trên lâm sàng thường là đau vùng gan, buồn nôn, đôi khi có thể nhầm với rối loạn tiêu hóa, ở mức độ nặng hơn có thể xuất hiện chảy máu trong gan và vỡ khối máu tụ dưới bao gan gây bệnh cảnh chảy máu trong ổ bụng. Khi thai phụ bị TSG có biểu hiện hội chứng HELLP thì tiên lượng bệnh của cả mẹ và thai là trầm trọng. Tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương, theo nghiên cứu của Ngô Văn Tài năm 2001 tỷ lệ suy gan là 1, 9%, tỷ lệ chảy máu là 3, 1% [7] 1.6.2. Biến chứng đối với con: - Thai chết lưu trong tử cung Đây là một biến chứng nặng nề của TSG gây nên cho thai nhi. Tình trạng bệnh lý trầm trọng của TSG đã gây nên những rối loạn về tuần hoàn tử cung rau và hậu quả gây ngừng trệ sự trao đổi chất cho thai nhi dẫn đến thai chết lưu trong tử cung. Tại Việt Nam nghiên cứu của Ngô Văn Tài năm 2001 tỷ lệ thai chết lưu ở những thai phụ bị TSG là 5, 3% [7] - Thai non tháng và suy dinh dưỡng Sơ sinh có cân nặng thấp (<2500g) rất hay gặp trong TSG kể cả khi đủ tháng do thai nhi chậm phát triển trong tử cung. Cân nặng thấp còn do thai non tháng và do phải đình chỉ thai nghén nhằm cứu mẹ hoặc cứu con trong những trường hợp đã điều trị tích cực mà tình trạng thai phụ không cải thiện hoặc các xét nghiệm thăm dò tình trạng thai cho thấy nguy cơ thai có thể chết trong tử cung. - Tử vong sơ sinh ngay sau đẻ Tỷ lệ này liên quan đến mức độ nặng của THA và protein niệu, tuổi thai nhỏ và các điều trị trước khi lấy thai. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phan Trường Duyệt và Ngô Văn Tài (1999), tỷ lệ tử vong sơ sinh ngay sau đẻ là 13, 8% [4]. Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tử vong sơ sinh ngay sau đẻ có liên quan đến TSG, SG và các hậu quả của hai biến chứng này. 1.7. Nguyên tắc điều trị: 9 - Chăm sóc: Thai phụ nghỉ ngơi tại giường, nằm nghiêng trái nhằm tăng cường tuần hoàn tử cung rau có lợi cho thai. Buồng bệnh ấm áp, yên tĩnh, ánh sáng dịu tạo cảm giác thoải mái cho thai phụ [12] - Chế độ ăn: nhiều đạm, hạn chế muối để giảm phù [12] - Theo dõi hàng ngày [12] + Các triệu chứng lâm sàng + Xét nghiệm, lượng nước tiểu /24 giờ + Tiến triển của bệnh + Đáp ứng với điều trị. - Dùng thuốc hạ áp - Thuốc chống phù não và chống co giật. - Thuốc lợi tiểu - An thần: Seduxen 10mg uống 2 lần trong ngày. - Kháng sinh nhóm beta-lactamin. - Truyền Albumin trong trường hợp Albumin máu giảm nhiều. - Có 2 phương pháp đình chỉ thai nghén là mổ lấy thai và gây chuyển dạ đẻ. Việc lựa chọn phương pháp nào là tối ưu tùy thuộc vào tình trạng của sản phụ cũng như tình trạng của thai nhi. 1.8. Các phương pháp vô cảm để mổ lấy thai ở bệnh nhân TSG - Gây tê tủy sống (GTTS) - Gây tê ngoài màng cứng (NMC) - Gây tê tủy sống – ngoài màng cứng phối hợp - Gây mê nội khí quản Thang Long University Library 10 CHƯƠNG 2: THEO DÕI, CHĂM SÓC 2.1 Vai trò của theo dõi, chăm sóc Việc theo dõi, chăm sóc sản phụ trong và sau mổ rất quan trọng, góp phần vào sự thành công của cuộc mổ.Theo dõi, chăm sóc sản phụ trong và sau mổ, người điều dưỡng là một nguồn động viên tinh thần lớn giúp sản phụ yên tâm phối hợp và chuẩn bị đón đứa con chào đời.Vì vậy người điều dưỡng phải có đầy đủ kiến thức, kỹ năng, thái độ và cách chăm sóc tốt để không xảy ra những tai biến khi chăm sóc sản phụ 2.2 Theo dõi và chăm sóc sản phụ TSG mổ lấy thai bằng phương pháp GTTS tại khoa PTGMHS 2.2.1. Một số khái niệm về GTTS - GTTS là phương pháp đưa thuốc tê vào khoang dưới nhện, thuốc tê sẽ tác dụng lên các rễ thần kinh và tuỷ sống tại chỗ tiêm thuốc gây ức chế toàn bộ tuỷ sống ở dưới mức tiêm thuốc.[16] - Trong vô cảm để mổ lấy thai nói chung và ở bệnh nhân TSG nói riêng, GTTS là phương pháp thông dụng nhất. Ưu điểm của phương pháp là thời gian có tác dụng vô cảm nhanh, chất lượng giảm đau và độ giãn cơ tốt tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên. Bệnh nhân vẫn tỉnh táo để chứng kiến giây phút đứa con ra đời. Ngoài ra GTTS không ảnh hưởng đến sơ sinh vì không phải dùng các thuốc mê. - Trong TSG, gây tê sẽ tránh được các cơn cao huyết áp kịch phát nguy hiểm khi đặt nội khí quản trong gây mê toàn thân. Tránh được nguy cơ nôn, trào ngược dịch dạ dày vào phổi và nguy cơ đặt nội khí quản khó... - Chuẩn bị sản phụ trước gây tê: + Điều dưỡng tiếp đón sản phụ (SP): . Hỏi họ tên, tuổi, địa chỉ đối chiếu với hồ sơ bệnh án . Kiểm tra chỉ định mổ, tên phẫu thuật viên 11 . Kiểm tra xét nghiệm máu, nhóm máu, yếu tố đông máuđúng với tên, tuổi, địa chỉ ghi ở bệnh án để tránh nhầm lẫn bệnh nhân, báo cáo với bác sỹ gây mê. + Chuẩn bị SP, thăm khám đánh giá tình trạng, SP động viên giải thích cho SP vì GTTS là kỹ thuật đòi hỏi sự hợp tác của người bệnh và bác sỹ gây mê. Trong quá trình tiến hành thủ thuật cũng như trong toàn bộ cuộc phẫu thuật bệnh nhân hầu hết tỉnh hoàn toàn, vẫn biết, vẫn nghe và có cảm giác đau khi chọc kim gây tê do đó điều dưỡng phải giải thích rõ chi tiết của kỹ thuật và các việc xảy ra trong khi mổ sẽ làm SP yên tâm hơn và từ đó sẽ hợp tác tốt với thầy thuốc. + Điều dưỡng lắp máy monitoring theo dõi các chỉ số sinh tồn của SP: mạch, HA, độ bão hòa oxy mao mạch, tần số thở, theo dõi điện tim. + Cho SP thở oxy qua kính mũi 3l/phút hoặc qua mặt nạ + Điều dưỡng đặt một đường truyền ngoại vi tốt, đảm bảo điều chỉnh tốc độ dịch truyền theo ý muốn,để truyền dịch trước và trong gây tê từ đó dễ dàng, nhanh chóng đưa thuốc vào bệnh nhân trong và sau cuộc mổ theo y lệnh của bác sỹ. Một tác dụng quan trọng nữa là truyền dịch trước gây tê để chuẩn bị bù khối lượng tuần hoàn do giãn mạch sau gây tê, truyền dung dịch Ringerlactat khoảng 10-15ml/kg.[9] - Chuẩn bị dụng cụ: Điều dưỡng mặc trang phục trong phòng mổ, đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay.Chuẩn bị dụng cụ gồm: + 02 pince vô khuẩn + 01 kim gây tê 27 G + 02 chiếc bơm tiêm 5ml + 01 săng có lỗ, 4 kẹp săng, 2 hộp bông cầu, gạc, miếng dán Optiskin 53x70(mm). + Găng tay vô khuẩn + Lọ dung dịch sát khuẩn Microshield PVP, cồn 70độ + Băng dính, kéo Thang Long University Library 12 + Khay quả đậu + 01 chậu đựng dung dịch khử khuẩn + Thùng đựng bông gạc bẩn có túi nilon + Thuốc: 01 ống Marcain 0,5% heavy của hãng ASTRA ZENECA (Thụy Sỹ) ống 20mg/4ml + Thuốc hồi sức cấp cứu: ephedrin ống 30mg/1ml, atropin ống 0,25mg/1ml dịch truyền các loại và các loại thuốc hồi sức khác. Dự phòng khi gây tê thất bại: chuẩn bị thuốc, dụng cụ, máy móc cho một ca gây mê nội khí quản. Dụng cụ hồi sức cấp cứu: mặt nạ, bóng ambu, ống nội khí quản cỡ số 7 và 6,5 có cuff, đèn đặt nội khí quản, máy thở. - Chuẩn bị SP để bác sỹ GTTS + SP được nằm trên bàn mổ, bàn mổ có thể điều chỉnh theo nhiều tư thế: nghiêng phải, nghiêng trái, đầu cao, đầu thấp để thuận tiện cho hồi sức và phẫu thuật. + Điều dưỡng hướng dẫn và giúp SP ở tư thế nằm nghiêng trái, co lưng tôm, cằm cúi sát ngực, hai chi dưới co sát bụng để cột sống cong tối đa về phía sau làm cho khe khớp giãn nhiều nhất tạo thuận lợi cho bác sỹ gây mê thực hiện thủ thuật dễ dàng, tư thế này ở bệnh nhân bình thường thì đơn giản nhưng ở SP có thai đủ tháng kết hợp với đau của cơn co tử cung nên tương đối khó. Lưng của SP ra sát mép bàn. + Một tư thế khác sản phụ ngồi, hai chân duỗi, lưng cúi cằm gập trước ngực, hai tay vòng bắt chéo ra trước, tư thế này áp dụng khi trường hợp chọc kim gây tê khó nhưng lại hạn chế máu tĩnh mạch trở về cần đề phòng tụt huyết áp. - Phụ giúp bác sỹ GTTS Điều dưỡng giữ người bệnh: một tay đặt ở gáy, một tay đặt ở khoeo chân chú ý không được tỳ vào bụng SP. + Bác sĩ đã rửa tay theo quy trình ngoại khoa, giúp bác sĩ sát khuẩn tay bằng cồn 70o. 13 + Mặc áo choàng vô khuẩn + Đi găng vô khuẩn + Sát khuẩn vùng gây tê, sát trùng rộng từ trong ra ngoài hình xoáy ốc đường kính 20cm (lần một bằng dung dịch Microshild, lần hai bằng cồn 70độ). + Điều dưỡng sát khuẩn tay đi găng vô khuẩn. + Đưa găng, đưa săng có lỗ, kìm kẹp săng, đưa kim chọc dò, đặt khay quả đậu sát lưng người bệnh. + Khi kim đã vào ống sống, có dịch chảy ra, bảo người bệnh thở đều, giữ nguyên tư thế (chú ý vì SP đau dễ làm thay đổi vị trí kim gây tê), theo dõi quan sát sắc mặt SP Hình 1. SP được GTTS + Đưa thuốc Marcain cho bác sỹ, theo dõi SP các chỉ số bằng Monitoring, sau khi bác sỹ tiêm thuốc tê, rút kim sát khuẩn lại bằng bông cồn, băng vết chọc bằng miếng dán Optiskin, bỏ kẹp và săng có lỗ. + Đặt SP nằm ngửa, đầu cao, bàn mổ nghiêng trái 15o, SP vẫn được thở oxy 3l/phút. + Đặt sonde bàng quang cho SP + Thu dọn dụng cụ vào dung dịch khử khuẩn. + Tháo găng rửa tay: ghi phiếu theo dõi chăm sóc đặc biệt, tên bác sỹ và người phụ. Thang Long University Library 14 - Theo dõi sản phụ ngay sau khi gây tê và trong khi mổ: + Điều dưỡng phải luôn luôn có mặt trong phòng mổ, theo dõi sát người bệnh liên tục trên Monitoring, theo dõi điện tim, độ bão hòa oxy (SpO2), nhịp thở, mạch, HA theo dõi các biến động hô hấp, tuần hoàn trên máy và các biểu hiện lâm sàng: nôn, khó thở + Theo dõi huyết áp:  Đo HA tâm thu, tâm trương, HA trung bình bằng máy OMNY, 2 phút/lần trong 20 phút đầu, sau đó theo dõi 5 phút/1 lần đến hết cuộc mổ.  Tiêu chuẩn đánh giá tụt HA: khi HA tối đa tụt 20% so với HA tối đa của SP trước khi gây tê.  Nếu HA tối đa tụt <20% so với HA tối đa ban đầu thì nâng HA bằng tăng tốc độ dịch truyền.  Nếu HA tối đa tụt > 20% so với HA tối đa ban đầu báo bác sỹ gây mê cho chỉ định, điều dưỡng nên chuẩn bị Ephedrin 30mg pha thành 6ml, được điều trị bằng dịch nhanh, nằm nghiêng trái + tiêm tĩnh mạch 6-10mg Ephedrin/lần.  Theo dõi tiếp, nếu HA trở về chưa trở về bình thường báo sỹ gây mê và cho tiêm nhắc lại đến khi chỉ số HA trở về bình thường.Trong mổ lấy thai vô cảm bằng GTTS, giai đoạn tụt HA nhiều nhất là từ khi sau gây tê đến khi lấy thai cho nên phải đặc biệt chú ý vì ở giai Hình 2. Theo dõi huyết động SP trên monitor 15 đoạn này đều tập chung các yếu tố gây tụt HA: Giãn mạch do tác dụng của thuốc gây tê ức chế thần kinh giao cảm, do khối tử cung chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giảm máu về tim, do các động tác đè đẩy vào tử cung khi lấy thai của phẫu thuật viên.  Tĩnh mạch chủ bụng bị chèn ép bởi toàn bộ khối tử cung (thai, rau, nước ối) làm giảm khối lượng tuần hoàn trở về [9, tr 85]. + Theo dõi nhịp thở:  Sau khi gây tê sản phụ thở chậm, đều, bình thường, tần số thở >10 lần /phút do hết đau nếu tê tốt.  Theo dõi tần số thở để kịp thời phát hiện suy hô hấp.  Theo dõi độ bão hòa oxy (SpO2): thông thường trong khi gây tê độ bão oxy của SP >95%. + Theo dõi màu sắc da, niêm mạc, sắc mặt:  SP ổn định da niêm mạc hồng  Da, niêm mạc, sắc mặt nhợt có thể có tụt HA, phẫu thuật bị mất máu nhiều  Môi và đầu chi tím: thiếu oxy + Theo dõi mạch: bình thường mạch từ 70-90 lần /phút, nếu mạch nhanh lên có thể do HA tụt, có thể đau do chưa đủ thời gian tác dụng của thuốc tê, điều dưỡng cần hỏi SP cùng với theo dõi HA để biết và báo bác sỹ chính xác. Nếu mạch chậm kèm với HA tụt đó là tình trạng nặng, cần khẩn trương báo bác sỹ và chuẩn bị thuốc co mạch để nâng HA: Ephedrin. Nếu mạch chậm (<60 lần/ phút), HA bình thường báo bác sỹ cho thuốc tăng nhịp tim. + Theo dõi sự mất máu của cuộc mổ: số lượng máu ở bình hút ra + số lượng máu thấm vào các gạc, báo bác sỹ gây mê để kịp thời truyền chế phẩm của máu cho bệnh nhân nếu cần. Thang Long University Library 16 + Theo dõi nước tiểu: theo dõi số lượng, màu sắc để thông báo cho phẫu thuật viên kịp thời phát hiện những tổn thương khác như rách bàng quang, khâu phải bàng quang. + Sau khi bác sĩ mổ lấy thai ra khỏi buồng tử cung, điều dưỡng cho 5-10UI oxytocin truyền tĩnh mạch trong 100ml Ringerlactat, sau đó duy trì 5UI/500ml Ringerlactat đến sau mổ nhằm giúp co tử cung và rau sổ nhanh hơn. Sau khi kẹp cắt rốn của trẻ SP được tiêm liều kháng sinh dự phòng. + Theo dõi các tác dụng phụ của thuốc tê: ngứa, nôn, buồn nôn, đau đầu, khó thở, rét, run. + Cần đề phòng các tai biến nặng như: suy thở, gây tê tủy sống toàn bộ, co giật... + Luôn luôn chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, thuốc đầy đủ của một ca gây mê nội khí quản để có thể sẵn sàng chuyển sang phương pháp gây mê nội khí quản khi gây tê tủy sống kém tác dụng, SP vẫn đau, cứng cơ , suy hô hấp, suy tuần hoàn hoặc chảy máu nhiều...[ 9, tr 86]. 17 2.3. Chăm sóc theo dõi bệnh nhân gây tê ngoài màng cứng 2.3.1 Một số khái niệm về gây tê ngoài màng cứng (NMC) - Gây tê NMC là phương pháp đưa thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng bao quanh tuỷ sống, thuốc tê sẽ ngấm vào các rễ dây thần kinh từ trong tuỷ sống chạy qua khoang này và gây tác dụng gây tê.[17] - Gây tê NMC không gây tụt huyết áp mạnh và đột ngột như GTTS, có thể tiêm từng liều nhỏ thuốc tê vì có catheter đặt vào khoang NMC do đó không hạn chế thời gian phẫu thuật và giảm đau sau mổ. Gây tê NMC ít ảnh hưởng đến hô hấp nên khuyên dùng cho bệnh nhân TSG để giảm đau trong chuyển dạ đẻ và giảm đau sau mổ. Gây tê NMC làm tăng lưu lượng máu tử cung rau nên tăng cung cấp máu cho thai. 2.3.2. Những lưu ý trong theo dõi bệnh nhân gây tê NMC - Về chuẩn bị bệnh nhân và phương tiện dụng cụ cũng như phương pháp GTTS. Bộ gây tê NMC của hãng BBraun có đầy đủ bơm tiêm và các loại kim. - Động viên và yêu cầu SP tuyệt đối không cử động trong thời gian bác sỹ gây tê vì có nguy cơ chọc thủng màng cứng gây đau đầu sau gây tê. - Sau khi bác sỹ đã đặt được catheter vào khoang NMC, theo dõi xem có sự trào ngược máu qua catheter không, nếu có máu thì có thể catheter đã vào mạch máu, cần báo bác sỹ ngay để gây tê lại. Trong khi bác sỹ gây mê tiêm liều test 40 mg Lidocain có thể có pha Adrenalin cần theo dõi liên tục mạch bệnh nhân trên monitor. Nếu mạch bệnh nhân tăng lên > 30% thì có nguy cơ catheter vào mạch máu. Nếu sau 2 -5 phút bệnh nhân tê và liệt vận động hoàn toàn hai chân thì catheter đã vào tuỷ sống. - Sau liều thử, cố định catheter vào lưng bệnh nhân bằng băng dính trong, cần cố định chặt để tránh di lệch catheter. - Đa số gây tê NMC trong TSG là để giảm đau trong chuyển dạ đẻ. Khi cần phải mổ lấy thai trong các trường hợp đầu không lọt, thai có dấu hiệu suy Có thể sử dụng catheter NMC để bơm thêm thuốc tê để vô cảm cho bệnh nhân mổ lấy thai. Người điều dưỡng bơm 15 – 20 ml Lidocain 2% vào catheter NMC, trước khi bơm Thang Long University Library 18 thuốc cần hút thử xem có máu trào ra qua catheter hay không, sau đó tiêm từng liều nhỏ 5 ml và theo dõi bệnh nhân: mạch, huyết áp, tình trạng ức chế cảm giác vận động 2 chân. 2.4. Chăm sóc theo dõi bệnh nhân gây tê tuỷ sống – ngoài màng cứng phối hợp 2.4.1. Ưu điểm: - Kết hợp ưu điểm của cả GTTS (thời gian chờ tác dụng ngắn, tác dụng vô cảm mạnh, chất lượng vô cảm tốt) với ưu điểm của gây tê NMC ( có thể tiêm dò liều và thời gian vô cảm kéo dài). Có thể khắc phục được trường hợp gây TTS không đủ vô cảm để mổ. - Sẵn sàng phục vụ giảm đau kéo dài vì có catheter vào trong khoang NMC để giảm đau sau mổ. - Hạn chế tác dụng phụ của cả hai 2.4.2. Những điều lưu ý khi theo dõi chăm sóc bệnh nhân gây tê tuỷ sống – NMC phối hợp - Về chuẩn bị dụng cụ và thuốc men như gây tê tuỷ sống. - Theo dõi sát các chỉ số sinh tồn của bệnh nhân sau khi tiêm liều thuốc tê vào tuỷ sống, theo dõi mức độ ức chế cảm giác, vận động. Nếu mức độ ức chế cảm giác chưa đủ, có thể tiêm thêm thuốc tê 5 ml Lidocain 2% qua catheter NMC và chờ đến khi ức chế cảm giác đến mức D6 là có thể phẫu thuật được. 2.5. Theo dõi chăm sóc SP gây mê nội khí quản 2.5.1. Một số khái niệm - Gây mê nội khí quản là gây mê toàn thân, có đặt ống thông vào khí quản để giúp bệnh nhân hô hấp trong mổ và trong suốt cuộc mê. Gây mê toàn thân trong TSG được tiến hành khi có chống chỉ định của gây tê vùng như: tình trạng huyết động không ổn đinh, rối loạn đông máu, hội chứng HELLP...[18] - Gây mê toàn thân ở bệnh nhân TSG có nhiều nguy cơ: đặt nội khí quản khó, nôn trào ngược dịch dạ dày vào phổi gây viêm phổi nặng có thể tử vong, ức chế sơ 19 sinh do các thuốc mê và thuốc họ morphin. Tăng huyết áp kịch phát khi đặt nội khí quản có thể gây chảy máu não hoặc phù phổi cấp... 2.5.2. Những lưu ý khi theo dõi chăm sóc bệnh nhân gây mê nội khí quản - Đặt nội khí quản khó là vấn đề lớn trong gây mê mổ lấy thai nhất là trong cấp cứu, tỷ lệ đặt nội khí quản khó khoảng 1/300 trường hợp mổ lấy thai trong khi tỷ lệ này là 1/2000 trong các loại phẫu thuật. Việc phát hiện các trường hợp đặt nội khí quản khó trong mổ lấy thai không phải dễ vì không có thì giờ để khám xét một cách kỹ càng. Mặt khác tỷ lệ đặt nội khí quản khó càng tăng lên ở bệnh nhân TSG vì bệnh nhân phù và tăng cân nhiều, ngực to. Các biện pháp dự phòng các trường hợp đặt nội khí quản khó là: - Tăng dự trữ oxy cho sản phụ trước khi gây mê bằng cách: thở 4 nhịp thở sâu với oxy 100% hoặc thở oxy 100% trong 2-3 phút. - Trong TSG thường có phù nề niêm mạc họng, lưỡi, thanh quản do đó cần phải đặt ống nội khí quản cỡ nhỏ hơn ống số 7. - Người điều dưỡng cần chuẩn bị đầy đủ các dụng cụ để hỗ trợ bác sỹ gây mê kịp thời cấp cứu bệnh nhân trong trường hợp không đặt được ống nội khí quản. Có thể tiếp tục thông khí bằng bóp bóng qua mặt nạ hoặc chuẩn bị mặt nạ thanh quản để đặt cấp cứu. Trong trường hợp không thể thông khí bằng bóp bóng được cần nhanh chóng chuẩn bị dụng cụ để chọc kim thông khí qua màng giáp nhẫn hoặc mở khí quản cấp cứu. - Sau khi đặt nội khí quản phải theo dõi sát huyết áp bệnh nhân, báo bác sỹ cho thuốc hạ huyết áp đường tiêm ngay như Nicardipin tiêm tĩnh mạch đề phòng chảy máu não hoặc phù phổi cấp do huyết áp tăng quá cao. - Báo bác sỹ sơ sinh sẵn sàng ở phòng mổ để hồi sức sơ sinh nếu gây mê toàn thân. 2.6. Theo dõi, chăm sóc sản phụ TSG sau phẫu thuật tại phòng hồi tỉnh. 2.6.1. Nhận định: Thang Long University Library 20 + Điều dưỡng nhận bệnh nhân + Toàn trạng qua màu sắc da, niêm mạc + Tri giác + Ghi nhận các dấu hiệu sinh tồn: mạch, HA đặc biệt HA cao + Kiểu thở và tần số thở của sản phụ + Sự co hồi tử cung và lượng máu mất qua âm đạo + Tình trạng vết mổ + Tình trạng ống sonde tiểu, nước tiểu + Sự vận động hai chi dưới của sản phụ + Nhận thuốc, dịch truyền, các y lệnh chăm sóc đặc biệt nếu có 2.6.2. Chẩn đoán điều dưỡng: Một số chẩn đoán có thể gặp ở bệnh nhân TSG - Nguy cơ bị lên cơn giật liên quan đến chưa kiểm soát được cơn huyết áp tăng. - Chảy máu âm đạo nhiều liên quan đến sự co hồi tử cung không tốt. - Nguy cơ nhiễm khuẩn hậu sản liên quan đến bế sản dịch,vệ sinh kém phẫu thuật không đảm bảo vô trùng. - Nguy cơ THA liên quan đến đau sau mổ - Tâm lý lo lắng liên quan đến diễn biến của bệnh 2.6.3. Lập kế hoạch chăm sóc: Qua nhận định người điều dưỡng cần phân tích, tổng hợp các dữ kiện để xác định nhu cầu cần thiết của SP, từ đó lập ra kế hoạch chăm sóc cụ thể, đề xuất vấn đề ưu tiên, vấn đề nào thực hiện trước và vấn đề nào thực hiện sau tùy từng trường hợp cụ thể. - Theo dõi 21 + Theo dõi dấu hiệu sinh tồn : mạch, huyết áp, nhịp thở 15 phút/lần, 30 phút/lần, 45 phút/lần, 60 phút/lầntùy thuộc vào tình trạng của SP, chú ý kiểm soát được HA + Theo dõi màu sắc da, niêm mạc + Theo dõi tình trạng chảy máu vết mổ, chảy máu qua âm đạo + Theo dõi sự co hồi tử cung, sản dịch + Theo dõi ống sonde tiểu số lượng, màu sắc + Theo dõi cơn đau + Theo dõi các dụng tác dụng phụ, biến chứng, dấu hiệu bất thường có thể xảy ra  Kết quả mong đợi: Không có cơn THA, không có cơn SG Người bệnh dần ổn định các dấu hiệu sống Không có dấu hiệu triệu chứng bất thường xảy ra - Can thiệp y lệnh + Thuốc tiêm, dịch truyền + Các xét nghiệm: sinh hóa, huyết học...  Kết quả mong đợi: Người bệnh được dùng thuốc đúng, đủ, an toàn Kết qủa xét nghiệm dần trở về chỉ số bình thường - Chăm sóc cơ bản + Chế độ vận động của sản phụ + Đảm bảo dinh dưỡng + Vệ sinh vú và vùng sinh dục  Kết quả mong đợi: Thang Long University Library 22 Sản phụ phục hồi vận động hoàn toàn Sản phụ được cung cấp đủ dinh dưỡng Vệ sinh cá nhân được sạch sẽ - Giáo dục sức khỏe: + Sản phụ và gia đình cần biết cách quản lý thai nghén và phòng ngừa những tai biến có thể xảy ra + Hướng dẫn lợi ích của việc nuôi con bằng sữa mẹ + Các dấu hiệu bất thường của mẹ và con cần đi khám + Lịch tiêm chủng cho con + Hướng dẫn các biện pháp kế hoạch hóa gia đình sau sinh  Kết quả mong đợi: SP và gia đình có kiến thức hơn về sức khỏe sinh sản SP và gia đình hiểu được ích lợi của việc nuôi con bằng sữa mẹ. Biết phát hiện các dấu hiệu triệu chứng bất thường trong thời kỳ hậu sản. Biết cách chăm sóc trẻ, trẻ được tiêm phòng đủ và đúng. Biết cách áp dụng các biện pháp tránh thai ngoài ý muốn 2.6.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc: Cần ghi rõ giờ thực hiện các hoạt động chăm sóc, các hoạt động chăm sóc cần được tiến hành theo thứ tự ưu tiên trong kế hoạch chăm sóc. Các hoạt động cần được thực hiện đúng khoảng cách thời gian trong kế hoạch, các thông số cần được ghi chép đầy đủ, chính xác và báo cáo kịp thời khi có các triệu chứng bất thường. - Theo dõi Sau khi đã nhận SP để theo dõi chăm sóc điều dưỡng phải quan sát màu sắc da, niêm mạc và đo dấu hiệu sống mạch, nhịp thở, đặc biệt là HA. Theo dõi toàn trạng các dấu hiệu sinh tồn, đặc biệt trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật, 15 phút/l, 30 phút/l, 45 phút/l, 60 phút/l, 90 phút/l, 120 phút/l ghi vào phiếu chăm sóc hồi sức 23 của sản phụ. SP TSG sau mổ phải được theo dõi sát HA, nếu HA cao liên tục >140/90, đau đầu phải báo cáo ngay với bác sỹ gây mê để cho y lệnh và thực hiện nhanh chóng đề phòng các biến chứng có thể xảy ra. + Theo dõi chảy máu trong: là một trong những yếu tố quan trọng đánh giá thành công cuộc mổ và cũng rất quan trọng đối với tính mạng bệnh nhân, điều dưỡng phải theo dõi thật sát, cẩn thận và không được bỏ sót công việc này.Đặc biệt những sản phụ THA thì chảy máu trong nguy cơ cao hơn SP bình thường. Hinh3. Theo dõi HA của SP sau mổ + Theo dõi co hồi tử cung: cũng như dấu hiệu chảy máu trong, theo dõi co hồi tử cung cũng rất quan trọng ở sản phụ mổ lấy thai. Sau đẻ tử cung co lại trên khớp mu 13cm [1, tr 66], ở dưới rốn 2 khoát ngón tay, trung bình mỗi ngày tử cung co hồi lại 1cm, riêng ngày đầu co nhanh hơn có thể co được 2-3 cm. Ở người con so, tử cung co nhanh hơn ở người con rạ, tử cung ở người đẻ thường co nhanh hơn ở người mổ đẻ. Thang Long University Library 24 Trong những giờ đầu sau mổ đẻ, điều dưỡng cần theo dõi sự co hồi tử cung bằng cách đo chiều cao tử cung tính từ khớp mu tới đáy tử cung. Theo dõi co hồi tử cung 15 phút/ lần, điều dưỡng đo chiều cao tử cung, và sờ nắn tử cung để đánh giá tử cung co hồi tốt hay xấu và đánh giá mật độ tử cung chắc hay mềm. Tử cung co tốt khi thành một khối chắc, dưới rốn, khi ấn đáy tử cung không ra máu âm đạo. Nếu tử cung co hồi chậm, mật độ mềm (đờ tử cung) thì điều dưỡng nhẹ nhàng bằng cách day đáy tử cung để kích thích cơ tử cung co đồng thời báo bác sỹ phẫu thuật xử trí. Hình 4. Kiểm tra sự co hồi tử cung + Theo dõi sản dịch: Sản dịch được cấu tạo bởi máu cục và máu loãng chảy ra từ niêm mạc tử cung, nhất là vùng rau bám [1, tr67]. Tính chất: Trong ba ngày đầu, sản dịch gồm toàn máu loãng và máu cục nhỏ nên có màu đỏ sẫm. Từ ngày thứ tư đến ngày thứ tám, sản dịch loãng hơn. Nó chỉ là 25 một chất nhầy có lẫn ít máu nên có màu lờ lờ máu cá. Từ ngày thứ chín trở đi, sản dịch không có máu chỉ là một dịch trong. Mùi: sản dịch có mùi tanh nồng, nếu bị nhiễm khuẩn sản dịch có mùi hôi Khối lượng: khối lượng sản dịch có thể thay đổi tùy người, trong mười ngày đầu, trung bình sản dịch sản dịch có thể ra tới 1500g, đặc biệt vào ngày thứ nhất và ngày thứ hai ra nhiều, có thể lên tới 1000g. Các ngày sau sản dịch ít dần. Sau hai tuần sản dịch sẽ hết. Ở người mổ đẻ sản dịch thường ít hơn so với người đẻ thường. Theo dõi sản dịch sau khi sinh cũng như sau mổ lấy thai rất quan trọng. Nếu người điều dưỡng theo dõi sát sẽ kịp thời phát hiện sớm triệu chứng băng huyết, đó là một trong năm tai biến sản khoa. Từ khi ra phòng hồi tỉnh, cứ 15 phút một lần điều dưỡng vừa ấn đáy tử cung, theo dõi sản dịch qua xem khố của sản phụ và đánh giá số lượng, màu sắc, tính chất của sản dịch. + Sản dịch bất thường: Số lượng máu nhiều, máu đỏ tươi, lẫn máu cục có thể là dấu hiệu của tử cung co kém (đờ tử cung), rách đường dưới Trong khi thực hiện y lệnh cũng như chăm sóc và theo dõi, người điều dưỡng phải nhanh chóng khẩn trương, kịp thời theo dõi sát và phát hiện sớm để tránh được những hậu quả nặng nề sau băng huyết: Đờ tử cungchảy máuMất máu tụt huyết ápSuy tuần hoànrối loạn đông máu. Hạn chế tỷ lệ mổ lại và hạn chế số ca mổ cắt tử cung do băng huyết, góp phần để đảm bảo quyền và vai trò làm mẹ của người phụ nữ. + Theo dõi vết mổ: Vết mổ tốt không bị chảy máu, dịch, băng vết mổ khô, màu sắc da ở vết mổ và xung quanh vết mổ bình thường không bầm tím. Tổ chức dưới da xung quanh vết mổ mềm mại. Kết hợp với theo dõi co hồi tử cung, theo dõi vết mổ cần kiểm tra: băng vết mổ, tổ chức da và dưới da. Nếu thấy băng vết mổ thấm nhiều máu hoặc vết mổ chảy máu, tổ chức cân cơ cứng phù nề, bầm tím, sản phụ rất đau vết mổ. Thang Long University Library 26 Báo bác sỹ phẫu thuật, bác sỹ gây mê Chuẩn bị dụng cụ, thuốc làm thủ thuật kiểm tra, giảm đau cho sản phụ, khâu lại vết mổ, thay băng vết mổ. + Theo dõi số lượng, màu sắc nước tiểu chảy qua ống sonde tiểu. Số lượng nước tiểu phải được đo hàng giờ và báo cáo cho phẫu thuật viên, đặc biệt trong những phút đầu, giờ đầu và ngày đầu, để đánh giá lượng dịch truyền và tai biến phẫu thuật thắt hay chạm vào niệu quản hay bàng quang khi nước tiểu có màu đỏ và <50ml/h. + Theo dõi thời gian đau: Bình thường sau mổ khoảng 2 giờ SP thấy đau vết mổ điều dưỡng nên tiêm thuốc giảm đau cho SP.Vì đau sau mổ SP không những gây khó chịu mà còn tạo ký ức xấu cho SP khi phải phẫu thuật lần sau. - Can thiệp y lệnh Khi có y lệnh người điều dưỡng cần thực hiện nhanh chóng, chính xác, kịp thời, đúng thuốc, đúng liều, đúng thời gian, đúng chỉ định.Thực hiện các thuốc tiêm, truyền dịch, vừa thực hiện và theo dõi tác dụng phụ của thuốc đối với sản phụ. + Điều trị tăng huyết áp: sau mổ SP thường có huyết áp cao do hết tác dụng ức chế của các phương pháp gây tê vùng nếu bệnh nhân được gây tê hoặc do kích thích của ống nội khí quản nếu bệnh nhân gây mê, do đau sau mổ... Cần theo dõi huyết áp liên tục bằng monitor, khi huyết áp tăng trên 160/110 mmHg cần điều trị ngay bằng các thuốc hạ huyết áp đường tiêm truyền tĩnh mạch, thông dụng nhất là Nicardipin liều 2 – 6 mg/giờ. + Điều trị dự phòng cơn sản giật: SG cũng thường xảy ra sau mổ lấy thai ở những bệnh nhân TSG nặng, do đó cần điều trị dự phòng cơn SG ở những bệnh nhân này. Điều trị thông dụng nhất là truyền tĩnh mạch liên tục MgSO4 bơm tiêm điện liều 1 – 2 g/giờ. Trong quá trình điều trị duy trì bằng MgSO4 cần theo dõi thường xuyên phản xạ gân xương, tần số thở, bão hoà oxy mao mạch... cần định lượng Mg++ trong máu thường xuyên để tránh nguy cơ ngộ độc MgSO4. 27 Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng: xét nghiệm sinh hóa, huyết học (theo y lệnh). - Chăm sóc cơ bản: + SP sau mổ 2 giờ khi đó thuốc tê đã gần hết tác dụng và SP có cảm giác cử động được bàn chân hướng dẫn SP lắc 2 chi dưới, tập co duỗi nhẹ nhàng để tránh cứng khớp. Khi nào SP tự chống được 2 chi dưới lên thì lúc đó thuốc gây tê đã hết tác dụng và SP có thể cử động được bình thường. Sau mổ 24 giờ khuyến khích SP ngồi dậy sớm, đi lại nhẹ nhàng để thông sản dịch và chống bế sản dịch, chống tắc ruột do dính sau mổ. + SP sau mổ từ 12 đến 24 giờ người điều dưỡng có một vai trò tích cực thực hiện cho sản phụ sau mổ ăn uống sớm không chờ trung tiện. Cho SP uống nước cháo hoặc uống oresol ngày đầu sau mổ để đảm bảo dinh dưỡng, điện giải và cung cấp nước. Ngày thứ 2 sau khi trung tiện cho SP ăn cơm, uống nước bình thường. Lượng nước uống phải đủ cho nhu cầu của mẹ và tạo sữa để cung cấp đủ sữa cho trẻ. SP tránh ăn kiêng khem quá mức ảnh hưởng đến chất lượng sữa cho trẻ. + Sản phụ ngủ 8 giờ/ngày, tôn trọng giấc ngủ trưa + Vệ sinh răng miệng ít nhất 2 lần/ngày + Hướng dẫn SP vệ sinh đầu vú bằng nước ấm trước và sau mỗi lần cho trẻ bú. Nếu có hiện tượng tắc tia sữa phải xử lý sớm (day, vắt, hút), để đề phòng tắc tia sữa dẫn đến viêm tuyến sữa, áp xe vú trong thời gian nuôi con bằng sữa mẹ. + Vệ sinh: chăn, ga, váy áo phải đảm bảo sạch, thay khi cần thiết + SP được làm thuốc âm đạo khi cần thiết và trước khi chuyển về bệnh phòng. Vệ sinh vùng sinh dục ngoài thường xuyên bằng dung dịch sát trùng nhẹ như Lactacyd, chống bội nhiễm. + Sau khi theo dõi và chăm sóc SP TSG ổn định và có chỉ định của bác sỹ, chuyển SP về khoa hồi sức tích cực hoặc khoa sản bệnh lý để theo dõi tiếp và điều trị. - Giáo dục sức khỏe: Thang Long University Library 28 Giáo dục sức khỏe cho SP và gia đình là một công việc rất quan trọng của điều dưỡng giúp cho SP có kiến thức hơn về sức khỏe sinh sản. Biết phát hiện sớm các nguy cơ và tai biến có thể có trong quá trình thai nghén để kịp thời đi khám. Góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống và hạnh phúc gia đình. + Khám thai và quản lý thai nghén là một vấn đề hết sức quan trọng của thai phụ. Khi có thai cho đến khi đẻ, thai phụ cần phải đi khám ít nhất 3 lần cho một thời kỳ thai nghén (vào 3 tháng đầu, 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén). Ngoài ra nếu có bất thường như ra máu, ra nước ối, đau bụng từng cơn, có cơn đau bụng dữ dội, sốt, khó thở, nhức đầu hoa mắt chóng mặt, mờ mắt, phù nề, đi tiểu ít, tăng cân nhanh, thai đạp yếu đạp ít hay không đạp cần phải đến khám lại ngay. Nhằm hạn chế những tai biến có thể xảy ra cho mẹ và thai nhi trong suốt quá trình mang thai. + Giáo dục vệ sinh thai nghén[14]  Thai phụ cần biết lợi ích của dinh dưỡng tốt cho bản thân và cho con. Ít mắc bệnh và giảm nguy cơ chảy máu sau sinh do giảm thiếu máu khi có thai. Con sẽ không bị thấp cân Thường đẻ đủ tháng Ít phải can thiệp vì mọi việc có chiều hướng bình thường Hồi phục nhanh sau đẻ, trẻ sẽ phát triển tốt, đủ sữa cho con bú  Nếu dinh dưỡng kém Dễ mắc bệnh, chảy máu nhiều hơn khi đẻ, nhiễm khuẩn , dễ suy kiệt. Có su hướng đẻ non, thấp cân, con yếu. Không đủ sữa, con chậm phát triển về thể lực và trí tuệ.  Chế độ ăn khi có thai Nếu thai phụ ăn ít nên tăng số bữa ăn 29 Chế độ dinh dưỡng đảm bảo đủ cho cả mẹ và con: Thịt, cá, trứng, sữa, tôm, cua, đậu, lạc, vừng, dầu thực vật.. Nên ăn chín uống sôi, đảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm Thay đổi cách nấu để ăn ngon mệng. Uống nước nhiều. Nên ăn nhạt nếu có phù  Chế độ làm việc khi có thai Làm theo khả năng xen kẽ nghỉ ngơi Không làm việc vào tháng cuối: Để mẹ có sức, để con tăng cân Không mang vác nặng trên đầu, trên vai Không để kiệt sức Không làm việc dưới nước hoặc trên cao nguy hiểm. Tránh làm việc ban đêm.  Vệ sinh khi có thai Mặc rộng và thoáng Tắm rửa thường xuyên bằng nước ấm Giữ vú và bộ phận sinh dục được sạch: Hàng ngày vệ sinh bộ phận sinh dục, thường xuyên thay quần áo lót, rửa đầu vú hàng ngày bằng nước sạch Duy trì cuộc sống thoải mái, tránh căng thẳng Ngủ ít nhất 8 giờ/ ngày. Chú trọng giấc ngủ trưa. Nhà ở phải thoáng khí, sạch sẽ, tránh nóng, ẩm, khói. Tránh đi xa, tránh đi xe xóc + Hướng dẫn SP và người nhà các dấu hiệu bất thường cần phải quay lại khám và điều trị Tử cung: co hồi chậm, mềm, ấn đau. Sản dịch: có mùi hôi, màu như mủ. Thang Long University Library 30 Vết mổ sưng, nề, tấy đỏ. Vú: núm vú lõm, nứt núm vú, vú cương đau. Các dấu hiệu nguy hiểm: sốt cao, mạch nhanh, đau đầu, HA cao, phù toàn thân, co giật. + Tư vấn cho thai phụ biết cách chăm sóc và theo dõi trẻ sơ sinh [14]  Theo dõi sát toàn trạng trẻ: Màu sắc da hồng hào, nhịp thở đều, sờ gót chân trẻ cảm giác ấm, da mịn, không có vết phỏng hay vết nứt kẽ, thường có vàng da sinh lý vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 10. Mắt, mũi, miệng không có dị tật. Bụng mềm, di động theo nhịp thở, rốn khô không chảy máu. Có hậu môn, có phân su trong 24 giờ đầu. Có tiểu tiện trong 24 giờ đầu.  Chăm sóc về dinh dưỡng: Cho trẻ bú theo nhu cầu, bú cả ngày lẫn đêm.  Giữ ấm cho trẻ: Đảm bảo trẻ nằm phòng đủ ấm về mùa đông, thoáng mát về mùa hè, tránh gió lùa, sạch, nhiệt độ phòng ấm từ 26- 280C.  Luôn đặt trẻ nằm đầu nghiêng sang một bên tránh chớ sặc cho trẻ.  Tránh cho trẻ tiếp xúc với người bị bệnh, với khói thuốc.  Chăm sóc rốn: Thay băng rốn hàng ngày cho trẻ, không đắp hay bôi bất cứ loại thuốc hoặc dung dịch gì vào rốn trẻ. Khi rốn đỏ, có mủ hoặc chảy nước vàng, chảy máu, có mùi hôigia đình cần cho trẻ đi khám ngay.  Chăm sóc da- vệ sinh tắm bé: Sử dụng nước ấm sạch và xà phòng tắm bé có độ kiềm thấp, phòng tắm bé ấm, tránh gió lùa, lau khô rốn bằng gạc vô trùng và sát trùng sạch, thời gian tắm không nên kéo dài quá 7- 10 phút. Chăm sóc mắt: Dùng khăn mặt mềm, nước ấm rửa mặt, nhỏ mắt bằng nước muối 0,9% ngày 2 lần cho trẻ.  Giữ trẻ sạch: Thay tã thường xuyên, sử dụng tã mềm, hút nước tốt tránh gây hăm cho trẻ.  Cần mang trẻ đi khám ngay khi trẻ có các dấu hiệu bất thường như: Bỏ bú hoặc bú kém 31 Ngủ li bì khó đánh thức Khó thở, co rút lồng ngực Sốt cao ( >38,5) độ C hoặc hạ thân nhiệt (<36,5) Co giật Chảy máu rốn Vàng da đậm, vàng da quá 10 ngày. Nôn liên tục Chướng bụng Không đái, ỉa sau 24 giờ + Tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ.[13] Những lợi ích của việc nuôi con bằng sữa mẹ:  Về dinh dưỡng: Sữa mẹ có đủ chất dinh dưỡng cần thiết cho trẻ sơ sinh, 100g sữa mẹ cho 67 kilocalo. Trong sữa mẹ có đủ đạm, mỡ, đường, các chất khoáng, vitamin cần thiết. Trong đó chất béo chiếm tỷ lệ cao và cung cấp tới 1/2 năng lượng của sữa, dễ hấp thu, rất phù hợp với cơ thể của trẻ và hấp thu đạt tới mức tối đa.  Tính chất miễn dịch: Trong sữa mẹ có đủ các loại tế bào có thẩm quyền miễn dịch, gồm các lympho bào, bạch cầu trung tính và đại thực bào. Trong 1ml sữa non có khoảng 8.000.000 loại tế bào này. Các loại yếu tố miễn dịch trong huyết thanh đếu có trong sữa mẹ.  Tác dụng nuôi dưỡng: Sữa mẹ dễ hấp thu, không gây dị ứng, có đầy đủ các loại vitamin, sắt, muối Natriclorua Canxi, photpho và khối lượng nước. Trẻ bú mẹ có thể tránh được các bệnh khô mắt do thiếu vitamin A, thiếu máu...  Tác dụng chống nhiễm khuẩn.  Cho trẻ bú sớm vừa có tác dụng kích thích tiết sữa, vừa co hồi tử cung tốt vừa tống sản dịch ra sau mổ. Thang Long University Library 32  Tác dụng của sữa mẹ đối với vấn đề sinh sản: Việc cho con bú sữa mẹ kéo dài thời gian vô kinh, ức chế sự rụng trứng và do đó làm giảm khả năng có thai lại.  Một số lợi ích khác: Nuôi con bằng sữa mẹ không tốn kém về tiền bạc, thời gian và rất vệ sinh, và gắn kết tình cảm mẹ con. + Hướng dẫn lịch tiêm chủng mở rộng theo chương trình phòng chống quốc gia: Hướng dẫn gia đình cho trẻ đi tiêm phòng theo chương trình tiêm chủng của Phường (xã). + Tư vấn kế hoạch hoá gia đình sau sinh. Sau khi sinh 6 tuần, hết thời kỳ hậu sản, cơ quan sinh dục đã hoạt động trở lại bình thường. SP có thể sinh hoạt vợ chồng nhưng cần phải nhẹ nhàng tránh thô bạo ảnh hưởng đến sức khỏe. Khuyên SP không nên có thai lại trong vòng 2 năm. Vì vậy khi quan hệ vợ chồng cần sử dụng các biện pháp tránh thai như: Bao cao su, xuất tinh ngoài âm đạo... 2.6.5. Lượng giá: Lượng giá là quá trình đánh giá kết quả tại thời điểm chăm sóc, so sánh với nhận định ban đầu cùng với diễn biến bệnh trong quá trình chăm sóc. Vì vậy sau khi theo dõi và chăm sóc cần đánh giá các vấn đề sau: SP trong khi mổ thai nhi được lấy ra an toàn và có chỉ số Apgar tốt. SP không có biến chứng trong quá trình phẫu thuật. SP sau khi mổ: Da niêm mạc bình thường, dấu hiệu sinh tồn ổn định, không có cơn THA trong quá trình theo dõi. Tử cung co hồi tốt, sản dịch ra bình thường. Thuốc được dùng đúng, đủ, an toàn. Tâm lý SP bớt căng thẳng khi được nghe thấy tiếng khóc chào đời của thai nhi và yên tâm tin tưởng vào điều trị. 33 CHƯƠNG 3: KẾT LUẬN TSG là hội chứng bệnh lý phức tạp gây nhiều tai biến cho mẹ và cho thai nhi. Các biến chứng cho mẹ khá nặng nề như: SG, phù phổi cấp, suy gan, suy thận, rối loạn đông máu. Các biến chứng trên con như: thai chậm phát triển trong tử cung, đẻ non, thai chết lưu trong tử cung. Để theo dõi, chăm sóc SP TSG trong và sau mổ tốt người điều dưỡng đóng góp một phần rất quan trọng trong quá trình chăm sóc. Theo dõi sát SP và phát hiện kịp thời các diễn biến bất thường không để lại các tai biến đáng tiếc cho SP, góp phần vào thành công của cuộc mổ. Đặc biệt cần đẩy mạnh công tác truyền thông, giáo dục sức khỏe trong cộng đồng để nâng cao sự hiểu biết về chăm sóc sức khỏe sinh sản cho phụ nữ trong độ tuôi sinh đẻ, thực hiện kế hoạch hóa gia đình, hiểu được lợi ích của việc khám thai. Nhằm hạn chế những tai biến có thể xảy ra cho mẹ và thai nhi và góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống và hạnh phúc gia đình. . Thang Long University Library 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Dương Thị Cương (2004) Bài giảng sản phụ khoa tập I nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 66-67. 2. Trần Hán Chúc (1999), “Nhiễm độc thai nghén”, Bài giảng sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 166-196. 3. Phan Trường Duyệt (1994), “Nhiễm độc thai nghén”, Tài liệu học tập, viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh, tr. 3 – 8. 4. Phan Trường Duyệt, Ngô Văn Tài (1999), ” Ảnh hưởng của nhiễm độc thai nghén đối với sản phụ và trẻ sơ sinh”, Tạp chí thông tin Y dược 12/1999, tr. 138-140. 5. Phan Trường Duyệt, Ngô Văn Tài (2000), “Một số thay đổi sinh hóa trong nhiễm độc thai nghén”, Tạp chí thông tin Y dược 5/2000, tr. 36-40. 6. Lê Thị Mai (2004), “Nghiên cứu tình hình sản phụ bị nhiễm độc thai nghén đẻ tại bệnh viện phụ sản trung ương trong năm 2003”. Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp 2, chuyên nghành Phụ sản, Trường ĐHY Hà nội năm 2004, tr.35-60. 7. Ngô Văn Tài (2000), “Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng trong nhiễm độc thai nghén”, Luận án tiến sỹ y học chuyên nghành Sản phụ khoa Hà Nội. 8. Ngô Văn Tài (2006),”Tiền sản giật và sản giật”, Nhà xuất bản Y học Hà nội tr. 15-40. 9. Trần Ngọc Tuấn (2007) ‘’Điều dưỡng ngoại khoa”, nhà xuất bản Y học Hà nội tr. 80 - 85. 10. Lê Thiện Thái (1999), “Nhận xét qua 83 bệnh án sản giật tại Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh năm 1991-1995.Tạp chí thông tin Y dược 12/1999, tr. 149- 153. 11. Lê Thiện Thái (2010), “Nghiên cứu ảnh hưởng của bệnh lý tiền sản giật lên thai phụ và thai nhi và đánh giá hiệu quả của phác đồ điểu trị” Luận án tiến sỹ y học, trường ĐHY Hà Nội. 12. Cao Ngọc Thành (2007) Điều dưỡng sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, tr. 181-183. 35 13. Nguyễn Kim Tòng (1992), ''Nuôi con bằng sữa mẹ. Tài liệu huấn luyện Nữ hộ sinh về bảo vệ bà mẹ trẻ em và kế hoạch hoá gia đình", nhà xuất bản Y học, trang 142-146. 14. Bộ Y Tế (2007, 'Tài liệu đào tạo hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản", trang 74 - 87. 15. Bộ Y Tế (2007), ''Chăm sóc sơ sinh thiết yếu", dự án VNM 7PG0010. 16. Công Quyết Thắng (2004), ‘‘Nghiên cứu tác dụng kết hợp gây tê tuỷ sống bằng bupivacain và ngoài màng cứng bằng morphin hoặc dolargan hoặc fentanyl để mổ và giảm đau sau mổ’’, Luận án Tiến sỹ y học, chuyên ngành Phẫu thuật đại cương, Hà Nội 2004. 17. Công Quyết Thắng (2009), ‘‘Gây tê tuỷ sống – tê ngoài màng cứng’’, Bài giảng Gây mê hồi sức, tập II, Nhà xuất bản y học, Hà Nội 2009, tr 44-83. 18. Phan Đình Kỷ (2009), ‘‘Gây mê mổ lấy thai’’, Bài giảng Gây mê hồi sức, tập II, Nhà xuất bản y học, Hà Nội 2009, tr 274 – 298. Thang Long University Library