Đặc điểm xạ hình mô phỏng 99mtc - Maa planar và spect / ct đối chiếu xạ hình 90y pet/ct sau điều trị tắc mạch xạ trị ung thư biểu mô tế bào gan

ĐẶC ĐIỂM XẠ HÌNH MÔ PHỎNG 99mTc-MAA PLANAR VÀ SPECT/CT ĐỐI CHIẾU XẠ HÌNH 90Y PET/CT SAU ĐIỀU TRỊ TẮC MẠCH XẠ TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN ◦ Nguyễn Đỗ Kiên, Mai Hồng Sơn, Lê Ngọc Hà Hà nội, 08/2018 hinhanhykhoa.com TẮC MẠCH XẠ TRỊ BẰNG VI CẦU GẮN 90Y ◦ Điều trị chọn lọc ung thư gan nguyên phát và di căn từ đại tràng không phẫu thuật được. ◦ Liều xạ tập trung vào khối u, giảm thiểu liều xạ lên gan lành. ◦ 90% máu nuôi khối u đến từ động mạch gan và 70-80% máu nuôi nhu mô gan đến từ tĩnh mạch cửa(*). ◦ Khai thác đặc tính tăng sinh mạch của đa số các khối u. ◦ Giải phóng 94% liều xạ trong 11 ngày và gần như không còn hoạt độ sau 1 tháng. ◦ Rất ít tác dụng phụ không như các phương pháp điều trị ung thư gan không phẫu thuật được khác (nút mạch gan hóa chất (TACE), hủy khối u bằng sóng điện cao tần (RFA))(**) 2 18/08/2018 (*) Breedis C, Young G. The blood supply of neoplasms in the liver. Am J Pathol. 1954;30:969–977 (**) Goin J E et al. Treatment of unresectable HCC with intrahepatic 90Y microspheres: factors associated with liver toxicities. J Vasc Interv Radiol. 2005; 16-205-213. SƠ LƯỢC QUY TRÌNH TẮC MẠCH XẠ TRỊ 90Y Chụp động mạch gan • Lựa chọn động mạch nuôi khối u để đặt catheter Mô phỏng 99mTc- MAA • Planar • hoặc SPECT/CT • Tính hoạt độ 90Y điều trị Điều trị • Đưa 90Y vào động mạch nuôi Đánh giá sau điều trị • 90Y PET • hoặc 90Y bremsstrahlung SPECT 3 hinhanhykhoa.com ĐẶT VẤN ĐỀ ◦ Mô phỏng 99mTc-MAA Planar ▫ Khó khăn và kém chính xác khi vẽ vùng quan tâm. ▫ Ở khối u lớn, số đếm phóng xạ tập trung cao  khó xác định số đếm ở nhu mô gan lành. ▫ TNR có thể chênh lệch so với thực tế sau điều trị ◦ Mô phỏng 99mTc-MAA SPECT/CT ▫ Độ chính xác cải thiện khi vẽ thể tích khối u và mô lành trên từng lát cắt khi kết hợp với ảnh CT. ◦ 90Y PET/CT sau điều trị ▫ Chất lượng hình ảnh cao [5]. ▫ Phân giải cao hơn và thời gian ghi hình ngắn hơn bremsstrahlung SPECT. ▫ Phù hợp chẩn đoán với hình ảnh mô phỏng trước điều trị của bremsstrahlung SPECT không cao [2], [3], [4] [6]. 4 18/08/2018 18/08/2018 5 99mTc-MAA Planar 99mTc-MAA SPECT/CT 90Y PET/CT Bilbao, José Ignacio (2014), Liver Radioembolization with 90Y Microspheres hinhanhykhoa.com ĐẶT VẤN ĐỀ o Đối chiếu hình ảnh mô phỏng trước điều trị (99mTc-MAA Planar & SPECT/CT) và hình ảnh thực tế sau điều trị (90Y PET/CT): • Khác biệt nhất định giữa hình ảnh mô phỏng 99mTc-MAA với hình ảnh 90Y sau điều trị. • Ý nghĩa về đánh giá kết quả mô phỏng và tiên lượng kết quả điều trị. • Hướng nghiên cứu mới, chưa nhiều nghiên cứu đề cập về vấn đề này [6], [7] 6 18/08/2018 DƯỢC CHẤT PHÓNG XẠ 99mTc MAA 90Y SIR Spheres 7 ◦ Đường kính 10 μm – 100 μm ◦ Bán rã ~6,01 h ◦ Năng lượng gamma 140 keV ◦ Đường kính 32 μm (20-40 μm) ◦ Độ đâm xuyên 2,5 mm (≤11 mm) ◦ Bán rã 2,67 ngày ◦ Năng lượng electron 0,93 MeV (≤2,27 MeV) 18/08/2018 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ◦ Đối chiếu hình ảnh mô phỏng 99mTc-MAA Planar và 99mTc-MAA SPECT trước điều trị với hình ảnh 90Y PET/CT sau điều trị. ◦ Đánh giá mối liên hệ giữa hình ảnh 99mTc-MAA mô phỏng và 90Y PET/CT sau điều trị thông qua chỉ số TNR và LSF. o TNR (Tumor to Normal liver tissue Ratio): tỉ suất số đếm tại khối u và mô gan lành. o LSF (Lung Shunt Fraction): tỉ lệ shunt gan phổi. 8 18/08/2018 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ◦ 17 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư gan nguyên phát và có chỉ định điều trị SIRT gắn 90Y(*) tại khoa nội tiêu hóa, bệnh viện TƯQĐ 108 từ 06/2017 đến 06/2018. ◦ Phương pháp tính liều Partition Model. ◦ Liều chiếu tối đa vào khối u là 200 Gy, liều vào gan lành và phổi giới hạn ở mức an toàn(*). 9 18/08/2018 (*)Giammarile F. et al. (2011), "EANM procedure guideline for the treatment of liver cancer and liver metastases with intra- arterial radioactive compounds", Eur J Nucl Med Mol Imaging. 38 (7), pp. 1393-1406 PHƯƠNG PHÁP ◦ Gamma camera 2 đầu, Optima 640 GE Healthcare, ma trận 1024x256, tốc độ 10cm/phút. ◦ Chụp mô phỏng 99mTc-MAA Planar và SPECT/CT tại khoa YHHN. ▫ Sau tiêm DCPX 60 phút, ▫ Tư thế nằm ngửa, phạm vi từ cực trên của hai thùy tuyến giáp đến vị trí cực dưới hai thận. ◦ Vị trí của khối u và các tổn thương ngoài gan ▫ Đánh giá bởi 2 bác sĩ YHHN có kinh nghiệm. ▫ Đánh giá kết hợp ảnh CT 3 pha. 10 18/08/2018 hinhanhykhoa.com PHƯƠNG PHÁP ◦ Discovery 710, Healthcare GE, 2 vị trí giường, 15 phút/giường ◦ Chụp 90Y PET/CT sau điều trị ▫ 6h sau tiêm. ▫ Trường chụp bao phủ toàn bộ gan phổi. ▫ Dựng hình bằng OSEM, căn chỉnh hiệu ứng suy giảm bằng CT liều thấp. ▫ Hình ảnh đánh giá bởi 2 bác sỹ YHHN và đối chiếu với hình ảnh mô phỏng 99mTc-MAA trước điều trị. 11 18/08/2018 PHƯƠNG PHÁP ◦ Tỉsuấtsốđếmphóngxạ ở khối u vàmôganlành (TNR) 𝑇𝑁𝑅 = 𝑠ố đế𝑚 𝑝ℎó𝑛𝑔 𝑥ạ 𝑡𝑟𝑢𝑛𝑔 𝑏ì𝑛ℎ ở 𝑘ℎố𝑖 𝑢 𝑠ố đế𝑚 𝑝ℎó𝑛𝑔 𝑥ạ 𝑡𝑟𝑢𝑛𝑔 𝑏ì𝑛ℎ ở 𝑔𝑎𝑛 𝑙à𝑛ℎ ◦ Tỉlệ shunt ganphổi (LSF) 𝐿𝑆𝐹 (%) = 100 × 𝑠ố đế𝑚 𝑝ℎó𝑛𝑔 𝑥ạ ở 𝑝ℎổ𝑖 𝑠ố đế𝑚 𝑝ℎó𝑛𝑔 𝑥ạ ở 𝑝ℎổ𝑖 + 𝑠ố đế𝑚 𝑝ℎó𝑛𝑔 𝑥ạ ở 𝑡𝑜à𝑛 𝑏ộ 𝑔𝑎𝑛 12 18/08/2018 PHƯƠNG PHÁP ◦ Phần mềm xử lý MedCalc 12.1.3.0. ◦ Đánh giá phân bố bằng phân tích D’Agostino-Pearson. ◦ Đánh giá chênh lệch thống kê bằng phân tích Wilcoxon. ◦ Đánh giá độ phù hợp bằng chỉ số kappa. ◦ Đánh giá tương quan bằng phân tích rho của Spearman. ◦ Khác biệt chỉ có ý nghĩa thống kê khi p <0,05. 13 18/08/2018 KẾT QUẢ & BÀN LUẬN Số lượng bệnh nhân 17 Tuổi 54,6±13,1 Giới tính Nam Nữ 16 (94%) 1 (6%) Giai đoạn bệnh Trung gian Tiến triển 30% 70% Thể tích khối u gan (cm3) 619,7 ± 541,6 (75 - 1680) Số lượng tổn thương 19 Vị trí tổn thương gan Gan phải Gan trái 17/19 (89%) 2/19 (11%) 18/08/2018 14 TỈ SUẤT SỐ ĐẾM TẠI KHỐI U TRÊN MÔ GAN LÀNH (TNR) 99mTc-MAA Planar 99mTc-MAA SPECT/CT 90Y PET/CT Phân bố chuẩn Không Có Có Min 0,1 3,3 2,0 Max 19,2 11,8 13,2 Trung vị 4,1 5,8 6,7 Trung bình 5,0 6,3 6,9 Độ lệch chuẩn 4,8 2,8 3,9 18/08/2018 15 HỆ SỐ SHUNT GAN PHỔI (LSF) 99mTc-MAA Planar 99mTc-MAA SPECT/CT 90Y PET/CT Phân bố chuẩn Có Có Không Min 0,5% 0,5% 1,3% Max 12,5% 9,5% 24,1% Trung vị 6,1% 4,5% 6,4% Trung bình 5,7% 4,6% 8,5% Độ lệch chuẩn 2,8% 2,4% 6,0% 18/08/2018 16 ĐÁNH GIÁ TƯƠNG QUAN Planar vs PET/CT SPECT/CT vs PET/CT Spearman rhoTNR 0,585; p = 0,0136 0,738; p = 0,0007 TNR Wilcoxon test 29; p = 0,0443 62; p = 0,5171 Kappa 0,283 ± 0,107 0,476 ± 0,097 Spearman rhoLSF 0,178; p = 0,4955 0,471; p = 0,0562 LSF Wilcoxon test 43; p = 0,1202 20; p = 0,0056 Kappa 0,094 ± 0,120 0,187 ± 0,106 18/08/2018 17 o Thể tích khối u SPECT vs CT có tương quan tốt (r=0,816) o Chỉ số TNR PET tương quan tốt với thể tích khối u trên ảnh CT chụp động mạch gan (rho=-0,66) o Tương quan nghịch chiều có thể do vùng hoại tử và huyết khối thường quan sát được ở những trường hợp khối u lớn KẾT LUẬN ◦ Hình ảnh mô phỏng 99mTc-MAA SPECT/CT phù hợp và mang tính chọn lọc cao hơn hình ảnh 99mTc-MAA Planar cho xạ trị tắc mạch gan 90Y, đặc biệt trường hợp nhiều ổ khối u. ◦ Mô hình tính toán Partition Model còn chưa đánh giá hoàn toàn sát thực sự phân bố tập trung phóng xạ tại khối u cho mô phỏng 99mTc-MAA. ◦ 90Y PET/CT nên được đưa vào quy trình thường quy để đánh giá sau điều trị. 18 18/08/2018 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Garin E. et al. (2016), "Clinical impact of (99m)Tc-MAA SPECT/CT-based dosimetry in the radioembolization of liver malignancies with (90)Y-loaded microspheres", European journal of nuclear medicine and molecular imaging. 43, pp. 559-575. 2. Ahmadzadehfar H. et al. (2011), "99mTc-MAA/90Y-Bremsstrahlung SPECT/CT after simultaneous Tc-MAA/90Y-microsphere injection for immediate treatment monitoring and further therapy planning for radioembolization", Eur J Nucl Med Mol Imaging. 38 (7), pp. 1281-1288. 3. Knesaurek K. et al. (2010), "Quantitative comparison of yttrium-90 (90Y)-microspheres and technetium-99m (99mTc)- macroaggregated albumin SPECT images for planning 90Y therapy of liver cancer", Technol Cancer Res Treat. 9 (3), pp. 253- 262. 4. Kim Y. C. et al. (2011), "Usefulness of Bremsstrahlung Images after Intra-arterial Y-90 Resin Microphere Radioembolization for Hepatic Tumors", Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 45 (1), pp. 59-67. 5. Rhee S. et al. (2016), "Semi-Quantitative Analysis of Post-Transarterial Radioembolization 90Y Microsphere Positron Emission Tomography Combined with Computed Tomography (PET/CT) Images in Advanced Liver Malignancy: Comparison With 99mTc Macroaggregated Albumin (MAA) Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT)", Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 50 (1), pp. 63-69. 6. Ilhan H. et al. (2015), "Predictive Value of 99mTc-MAA SPECT for 90Y-Labeled Resin Microsphere Distribution in Radioembolization of Primary and Secondary Hepatic Tumors", J Nucl Med. 56 (11), pp. 1654-1660. 7. Lambert B. et al. (2010), "99mTc-labelled macroaggregated albumin (MAA) scintigraphy for planning treatment with 90Y microspheres", Eur J Nucl Med Mol Imaging. 37 (12), pp. 2328-2333. 8. Giammarile F. et al. (2011), "EANM procedure guideline for the treatment of liver cancer and liver metastases with intra- arterial radioactive compounds", Eur J Nucl Med Mol Imaging. 38 (7), pp. 1393-1406. 9. Salem R. et al. (2006), "Radioembolization with 90Yttrium microspheres: a state-of-the-art brachytherapy treatment for primary and secondary liver malignancies. Part 1: Technical and methodologic considerations", J Vasc Interv Radiol. 17 (8), pp. 1251-1278. 19 18/08/2018