Khóa luận Chăm sóc bệnh nhân ung thư vú điều trị hóa chất

- Ngoài ba phương pháp thông dụng trên, một số các phương pháp khác như sinh thiết kim, sinh thiết mở, sinh thiết 48 giờ được áp dụng tuỳ theo từng trường hợp. Phương pháp sinh thiết ngoài ý nghĩa để chẩn đoán xác định còn có giá trị để đánh giá trình trạng ER (estrogen receptor), PR (progesterone receptor) và HER2 (thụ thể yếu tố phát triển biểu mô) nhằm định hướng cho phương pháp điều trị nội tiết, hoá chất và để tiên lượng bệnh.[9] 6 1.3.2. Chẩn đoán TNM (tunor, nocle, metastars) và nhóm giai đoạn (theo Hội ung thư Hoa Kỳ AJCC 2002). 1.3.2.1. Chẩn đoán TNM. Điểm nổi bật của phân loại TNM của Hội ung thư Hoa Kỳ năm 2002 khác so với năm 1997 là hạch thượng đòn cùng bên được tính là N3c thay vì trước đây xếp vào M1. Chính vì vậy, giai đoạn của bệnh thêm một giai đoạn là IIIc bao gồm bất kỳ T, N3 và M0. T (U nguyên phát) Tx Không xác định được u nguyên phát T0 Không có dấu hiệu u nguyên phát T1 U có đường kính ≤ 2 cm T micro: U có đường kính ≤ 0,1 cm. T1a: 0,1 cm < U có đường kính ≤ 0,5 cm. T1b: 0,5 cm < U có đường kính ≤ 1 cm. T1c: 1 cm < U có đường kính ≤ 2 cm T2 2 < đường kính u ≤ 5 cm T3 U có đường kính > 5 cm T4 U với mọi kích thước nhưng xâm lấn trực tiếp tới thành ngực hoặc da (thành ngực bao gồm xương sườn, cơ liên sườn, cơ răng trước, không tính cơ ngực lớn). T4a: U xâm lấn tới thành ngực. T4b: Thâm nhiễm sần da cam, loét da vú hoặc có nhiều u nhỏ dạng vệ tinh ở vú cùng bên. T4c: Bao gồm cả T4a và T4b. T4d: UTV dạng viêm. N (Hạch vùng theo lâm sàng). Nx: Không xác định được hạch vùng. N0: Không di căn hạch vùng. N1: Di căn hạch nách cùng bên di động. N2: Di căn hạch nách cùng bên nhưng hạch dính vào nhau hoặc dính vào mô xung quanh hoặc lâm sàng có di căn hạch vú trong cùng bên nhưng không có Thang Long University Library 7 di căn hạch nách. N2a: Di căn hạch nách cùng bên nhưng hạch dính vào nhau hoặc dính vào mô xung quanh. N2b: lâm sàng có di căn hạch vú trong cùng bên nhưng không có di căn hạch nách. N3: di căn hạch hạ đòn hoặc di căn hạch nách cùng với hạch vú trong cùng bên hoặc di căn hạch thượng đòn: N3a: di căn hạch hạ đòn. N3b: di căn hạch nách cùng với hạch vú trong cùng bên. N3c: di căn hạch thượng đòn cùng bên. pN (Hạch vùng theo giải phẫu bệnh sau mổ). pNx: không xác định được di căn hạch vùng. pN0: không có di căn hạch vùng. pN1: di căn từ 1-3 hạch nách cùng bên và hoặc vi di căn vào hạch vú trong cùng bên phát hiện thông qua sinh thiết hạch cửa (không có biểu hiện ở lâm sàng): pN micro: ≤ 2 mm. pN1a: di căn từ 1-3 hạch nách cùng bên. pN1b: vi di căn vào hạch vú trong cùng bên phát hiện thông qua sinh thiết hạch cửa (không có biểu hiện ở lâm sàng). pN1c: pN1a và pN 1b. pN2: di căn từ 4-9 hạch nách cùng bên hoặc di căn hạch vú trong cùng bên có biểu hiện lâm sàng: pN2a: di căn từ 4-9 hạch nách cùng bên. pN2b: di căn hạch vú trong cùng bên có biểu hiện lâm sàng và không có di căn hạch nách. pN3: di căn từ 10 hạch nách cùng bên trở lên và\hoặc di căn hạch hạ đòn, di căn hạch vú trong cùng bên kèm theo di căn hạch nách, di căn hạch thượng đòn cùng bên: pN3a: di căn từ 10 hạch nách cùng bên trở lên và\hoặc di căn hạch hạ đòn. pN3b: di căn hạch vú trong cùng bên kèm theo di căn hạch nách. pN3c: di căn hạch thượng đòn cùng bên. 8 M (Di căn xa) Mx: Không xác định được di căn xa ở thời điểm chẩn đoán. M0: Không di căn xa. M1: Di căn xa. 1.3.2.2. Nhóm Giai đoạn Giai đoạn 0: Tis N0 M0 Giai đoạn I: T1 N0 M0 Giai đoạn IIA: T0,1 N1 M0; T2 N0 M0 Giai đoạn IIB: T2 N1 M0; T3 N0 M0 Giai đoạn IIIA: T0,1,2 N2 M0; T3 N1,2 M0 Giai đoạn IIIB: T4 N0,1,2 M0 Giai đoạn IIIC: mọi T N3 M0 [4] 1.4. Điều trị ung thư vú. Có thể nói điều trị UTV là sự phối hợp điển hình giữa các phương pháp điều trị toàn thân và tại chỗ. Ba phương pháp được áp dụng trong điều trị ung thư vú là phẫu thuật, tia xạ và điều trị hệ thống (hoá chất, nội tiết, điều trị đích). Trên thực tế lâm sàng, lựa chọn phương pháp điều trị căn cứ vào nhiều yếu tố bao gồm giai đoạn bệnh, thể mô học, ĐMH (độ mô học), tình trạng ER, PR, HER2, tuổi và một số yếu tố khác. Giai đoạn bệnh là yếu tố chính quyết định việc lựa chọn phương pháp điều trị.[9] 1.4.1. Điều trị ung thư vú giai đoạn I, II và T3N1M0. Phẫu thuật: đối với UTV giai đoạn I, II có thể chọn phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú triệt căn biến đổi hoặc phẫu thuật bảo tồn nếu không có chống chỉ định. Vét hạch nách là thường quy. Xạ trị: chỉ định tia xạ bắt buộc cho BN (bệnh nhân) được phẫu thuật bảo tồn, BN có khối u vú > 5 cm và di căn hạch sau mổ. Bổ trợ toàn thân: điều trị hóa chất chỉ có lợi ích rõ ràng cho các BN dưới 70 tuổi. Các trường hợp u < 0,5 cm, không di căn hạch thường ít có lợi ích khi điều trị hóa chất và nội tiết. Các trường hợp u 0,6 - 1cm có thể cân nhắc điều trị hóa chất nếu có các yếu tố tiên lượng xấu đi kèm (ER, PR âm tính, ĐMH cao, HER2 dương tính). Các trường hợp u > 1cm hoặc có di căn hạch nên được điều trị hóa chất. Phác đồ có Thang Long University Library 9 anthracycline cho kết quả cao hơn phác đồ CMF (Cyclophosphamide, Methotrexate, 5-FU). Đối với các BN có thụ thể yếu tố phát triển biểu mô dương tính thì hiệu quả của phác đồ có anthracycline còn cao hơn nữa. Điều trị nội tiết cho các BN có thụ thể nội tiết dương tính. Với những BN có thụ thể yếu tố phát triển biểu mô HER2 dương tính 3+ bằng nhuộm hóa mô miễn dịch hoặc dương tính bằng phương pháp FISH (fluorescence in situ hybridization) thì có thể kết hợp điều trị kháng thể đơn dòng với hóa chất làm tăng thời gian sống thêm.[9] 1.4.2. Điều trị ung thư vú giai đoạn III trừ T3N1M0. Hầu hết các trường hợp này đều không mổ được và nên điều trị hóa chất tiền phẫu có anthracycline làm giảm giai đoạn sau đó điều trị phẫu thuật sau. Nếu trong lúc điều trị hóa chất trước mổ mà bệnh tiến triển thì cần xạ trị nhằm tăng cường kiểm soát tại chỗ sau đó có thể điều trị toàn thân sau xạ trị.[9] 1.4.3. Điều trị UTV giai đoạn IV. Đối với UTV đã di căn thì điều trị nhằm mục đích kéo dài thời gian sống và nâng cao chất lượng cuộc sống mà không phải điều trị khỏi hoàn toàn. Vì vậy các phương pháp có độc tính thấp nên được áp dụng như điều trị nội tiết. Bệnh nhân có di căn xương thì nên dùng thêm các thuốc nhóm Biphosphat cùng với hóa chất và nội tiết.[9] 1.4.4. Điều trị ung thư vú tái phát và di căn Bệnh nhân tái phát tại chỗ thì lấy bỏ u tái phát và xạ trị tại chỗ (nếu chưa tia xạ và vẫn còn trong giới hạn liều an toàn). Nếu bệnh nhân đã được điều trị bảo tồn thì cắt bỏ tuyến vú và điều trị bổ trợ toàn thân. Bệnh nhân tái phát di căn xa thì điều trị như giai đoạn IV.[9] 1.5 Tiên lượng Tỷ lệ sống 5 năm của bên nhân UTV sau khi được chuẩn đoán theo giai đoạn như sau: - Giai đoạn 0-I: 100% - Giai đoạn IIA: 92% - Giai đoạn IIB: 81% - Giai đoạn IIIA: 67% - Giai đoạn IIIB: 54% 10 - Giai đoạn IV: 20% Các yếu tố tiên lượng quan trọng bao gồm: số lượng hạch nách di căn, kích thước u nguyên phát, thể mô bệnh học, độ mô học, tình trạng thụ thể nội tiết, tình trạng bộc lộ HER – 2/neu, tuổi, bệnh kèm theo.[9] 1.6. Theo dõi 1.6.1 Giai đoạn 0 - UTV thể tiểu thùy tại chỗ: Khám lâm sàng 6 – 12 tháng/ lần trong 5 năm, sau đó 1 năm/ 1 lần. Chụp X – quang tuyến vú năm / lần/ - UTV thể nội ống: Khám lâm sàng 6 tháng / lần trong 5 năm, sau đó 1 năm / lần. Chụp X – quang tuyến vú 1 năm/ lần.[9] 1.6.2. Giai đoạn I – III: - Khám lâm sàng 4 – 6 tháng / lần trong 5 năm, sau đó 1 năm/ lần. - Chụp X – quang tuyến vú đối bên 1 năm/ lần. Đối với điều trị bảo tồn (cắt thùy + trị xạ), chụp X – quang tuyến vú 6 -12 tháng/ lần. - Các bệnh nhân sử dụng tamoxifen: khám phụ khoa 1 năm / lần nếu còn tử cung. - Các bệnh nhân mãn kinh sử dụng thuốc ức chế men aromatase hoặc những bệnh nhân chưa mãn kinh nhưng mất kinh sau điều trị hóa chất cần được theo dõi mật độ xương.[9] 1.7. Một số phác đồ điều trị ung thư vú. 1.7.1. AC Doxorubicin 60mg/m 2 TM ngày 1 Cyclophosphamide 600mg/m 2 TM ngày 1 Chu kỳ 21 ngày. 1.7.2. FAC 5 – Fluorouracil 500mg/m2 TM ngày 1 Doxorubicin 50mg/m 2 TM ngày 1 Cyclophosphamide 500mg/m 2 TM ngày 1 Chu kỳ 21 ngày. Thang Long University Library 11 1.7.3. CMF Dưới 60 tuổi Cyclophosphamide 100mg/m 2 Uống ngày 1 -14 Methotrexate 40mg/m 2 TM ngày 1,8 5 – Fluorouracil 600mg/m2 TM ngày 1,8 Chu kỳ 28 ngày Trên 60 tuổi Cyclophosphamide 100mg/m 2 Uống ngày 1-14 Methotrexate 30mg/m 2 TM ngày 1,8 5 – Fluorouracil 400mg/m2 TM ngày 1,8 Chu kỳ 28 ngày 1.7.4. Docetaxel đơn thuần Docetaxel 100mg/m 2 TM hơn 1 giờ, 1 ngày. Chu kỳ 21 ngày. 1.7.5. TA Doxorubicin 50mg/m 2 TM ngày 1 Docetaxel 75mg/m 2 TM ngày 1 Chu kỳ 21 ngày 1.7.6. TAC Doxorubicin 50mg/m 2 TM ngày 1 sau đó Docetaxel 75mg/m 2 TM ngày 1 Cyclophosphamide 500mg/m 2 TM ngày 1 Chu kỳ 21 ngày Dùng kháng sinh dự phòng bằng ciprofoloxacin 1.7.7. Paclitaxel đơn thuần Paclitaxel 175mg/m 2 TM trong 3 giờ, ngày 1 Nhắc lại mỗi đợt sau 21 ngày.[9] 1.8.Tác dụng phụ của thuốc Trước khi bước vào điều trị, hầu hết người bệnh và gia đình đều quan tâm và lo lắng đến tác dụng phụ của thuốc. Nhưng không phải người bệnh nào điều trị đều 12 có tác dụng phụ giống nhau, mức độ biểu hiện cũng khác nhau tùy thuộc vào từng loại thuốc, liều lượng và cũng tùy thuộc vào từng cơ thể người bệnh. Nhưng xin đừng quá lo lắng, ngày nay y học phát triển, có rất nhiều các loại thuốc để có thể giúp người bệnh hạn chế và vượt qua được các tác dụng phụ đó. Một số tác dụng phụ hay găp: - Nôn và buồn buôn. - Mệt mỏi, chán ăn. - Rối loạn tiêu hóa: táo bón hoặc đi ngoài phân lỏng nhiều lần trong ngày. - Tê đầu ngón tay. - Rụng tóc - Xạm da. - Rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ. - Sốt nhẹ. - Thay đổi các chỉ số về xét nghiệm máu, chức năng gan, thận - Chảy máu (niêm mạc, tiêu hóa). Các tác dụng phụ trên thường chỉ kéo dài trong vài ngày điều trị, sau đó sẽ giảm dần và phần lớn tác dụng phụ hết hẳn khi người bệnh kết thúc điều trị.[5] Thang Long University Library 13 CHƯƠNG 2 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN UTV ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT 2. Chăm sóc bệnh nhân UTV điều trị hóa chất theo quy trình điều dưỡng - Quy trình điều dưỡng gồm 5 bước mà người điều dưỡng cần phải thực hiện các hoạt động theo kế hoạch đã được định trước để hướng đến kết quả đã được định trước để hướng tới kết quả chăm sóc người bệnh tốt nhất mà mình mong muốn.[2] 2.1.Nhận định. - Bệnh nhân UTV điều trị hóa chất là điều trị lâu dài và có những tác dụng phụ như: rụng tóc, nôn, đỏ da, chán ăn, mệt mỏi toàn thânTrong khi truyền hóa chất có xảy ra nhiều tai biến nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân nếu không được theo dõi sát và chăm sóc chu đáo. -Nhận định người bệnh dựa vào kỹ năng giao tiếp, hỏi bệnh, khám lâm sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe).[1] - Các thông tin chung: họ và tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày giờ vào viện. - Hỏi bệnh: + Lý do vào viện. + Tiền sử bệnh. + Khai thác tìm nguyên nhân, yếu tố nguy cơ. - Khám lâm sàng. - Cận lâm sàng: Xét nghiệm huyết học, sinh hóa, chỉ điểm khối u - Chụp xquang tuyến vú, chụp tim phổi, chụp CT- scanner - Toàn trạng: + Tri giác: Bệnh nhân có tỉnh táo hay không? + Dấu hiệu sinh tồn ( mạch,nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở) + Thể trạng (chiều cao, cân nặng). - Da và niêm mạc: + Da xanh hay hồng? + Niêm mạc nhợt hay hồng? + Tình trạng da ở bàn tay, bàn chân? 14 - Tình trạng về thần kinh tâm thần. + Bệnh nhân có bị mất ngủ không? + Bệnh nhân có lo lắng hay không? + Bệnh nhân có biểu hiện quên hay không? + Hỏi trả lời nhanh hay chậm? - Tim mạch. + Huyết áp cao hay thấp? + Nhịp tim, tần số, có rối loạn nhịp? - Tình trạng hô hấp. + Tần số thở/phút (25 lần/phút hay trên 25 lần/phút) + Kiểu thở (thở ngực, thở bụng) + Rì rào phế nang rõ hay giảm + Có bị ho hay không? + Bệnh nhân có tự thở hay không? - Tình trạng bài tiết,tiêu hóa. + Tiêu hóa:  Ăn ngon miệng hay không?  Bệnh nhân có bị nôn hay không?  Có bị rối loạn tiêu hóa hay không? + Bài tiết  Có phù hay không?  Đi tiểu số lượng bao nhiêu? - Sinh dục, nội tiết. + Bệnh nhân có bị mắc bệnh đái tháo đường hay không? + Còn kinh nguyệt hay không? + Có bị rối loạn kinh nguyệt hay không? + Tình trạng quan hệ tình dục? - Cơ xương khớp. + Đau mỏi cơ, khớp hay không? - Hệ da. + Có rụng tóc hay không? Thang Long University Library 15 + Trên da có vết sẹo mổ cũ không? + Có mẩn ngứa, mụn nhọt, nổi mề đay? - Vệ sinh. + Có tự vệ sinh cá nhân được hay không? + Quần áo , móng tay, móng chân..? - Nhận định những triệu chứng bất thường. + Sốc khi truyền hóa chất.  Tức ngực khó thở, hoa mắt chóng mặt, sốt, rét run.  Huyết áp tụt. + Thoát mạch khi truyền hóa chất.  Xung quanh vùng truyền có đỏ hay không?  Tại chân kim có phồng hay không? + Bên tay mổ có bị to tay hay không? - Tham khảo hồ sơ bệnh án. + Chẩn đoán chuyên khoa. + Chụp MRI, CT scanner, tim phổi + Siêu âm - Các xét nghiệm cận lâm sang: huyết học, sinh hóa, chỉ điểm khối u - Bệnh nhân trong quá trình uống thuốc (bác sỹ cho về nhà) có gặp khó khăn gì không? 2.2 Chẩn đoán điều dưỡng Một số chẩn đoán có thể gặp ở bệnh nhân UTV điều trị hóa chất. - Ăn không ngon miệng liên quan đến cơ thể mệt mỏi. + Kết quả mong đợi: Bệnh nhân đỡ mệt mỏi và ăn ngon miệng. - Bệnh nhân buồn nôn và nôn liên quan đến mầu của chai hóa chất. + Kết quả mong đợi bệnh nhân không buồn nôn và nôn. - Không hòa nhập với cộng đồng liên quan đến tóc bị rụng. + Kết quả mong đợi: Bệnh nhân tự tin hòa nhập với cộng đồng sau khi được tư vấn. - Lo lắng khi quan hệ tình dục liên quan đến hiểu sai về bệnh. + Kết quả mong đợi : Bệnh nhân hiểu về bệnh và hết lo lắng khi quan hệ. - Nguy cơ sốc khi truyền hóa chất 16 + Kết quả mong đợi: Bệnh nhân truyền hóa chất an toàn. - Nguy cơ suy kiệt cơ thể liên quan đến mệt mỏi, ăn không ngon miệng. + Kết quả mong đợi: Bệnh nhân không bị sút cân trong thời gian điều trị. - Nguy cơ phù tay bên mổ liên quan đến ứ trệ tuần hoàn. + Kết quả mong đợi: Bệnh nhân không bị phù tay bên mổ. 2.3 Lập kế hoạch chăm sóc Qua nhận định người điều dưỡng cần phân tích, tổng hợp các dữ kiện để xác định nhu cầu cần thiết của bệnh nhân, từ đó lập ra kế hoạch cụ thể, đề xuất vấn đề ưu tiên, vấn đề nào thực hiện trước vấn đề nào thực hiện sau tùy từng trường hợp cụ thể.[1] - Theo dõi + Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở 2 lần/ngày. + Theo dõi sắc mặt của bệnh nhân trong khi truyền. + Theo dõi vùng truyền. + Theo dõi nôn (số lần, tính chất của chất nôn) + Theo dõi trung đại tiện. +Theo dõi các dấu hiệu triệu chứng bất thường có thể xảy ra. - Can thiệp y lệnh. + Thuốc:Thuốc chống nôn , thuốc tiêm, thuốc uống, thuốc truyền + Thực hiện thủ thuật: Đặt sond dạ dày, sond tiểu.. + Các xét nghiệm: Sinh hóa, huyết học, chỉ điểm khối u - Chăm sóc về dinh dưỡng. + Những việc nên và không nên về ăn uống trong thời gian điều trị. + Vai trò của chế độ ăn trong chăm sóc bệnh nhân ung thư. + Dinh dưỡng trong thời gian điều trị. - Chăm sóc về tâm lý. + Ân cần động viên an ủi bệnh nhân. + Tư vấn cho bệnh nhân đội tóc giả. + Giải thích cho bệnh nhân hiểu về bệnh, quan niệm xoa hoặc chạm lên vết mổ làm cho bệnh phát triển nhanh là không đúng. Thang Long University Library 17 - Xử trí và chăm sóc những triệu chứng bất thường. + Kiểm soát nôn. + Xử trí bệnh nhân sốc truyền. + Xử trí và chăm sóc ban đầu của thoát mạch khi thuyền hóa chất. + Xử trí hiện tượng phù cánh tay bên mổ. - Chăm sóc cơ bản. + Chăm sóc về tiết niệu. + Chăm sóc về tiêu hóa. + Chăm sóc răng miệng. + Chăm sóc da. - Giáo dục sức khỏe. + Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà khi thấy những triệu chứng bất thường phải nhập viện ngay. + Hướng dẫn tập thể dục sau phẫu thuật tuyến vú. + Hướng dẫn cách tự khám vú. + Hướng dẫn bệnh nhân khám định kỳ đúng hẹn của bác sỹ. 2.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc. - Cần ghi rõ giờ thực hiện các hoạt động chăm sóc. Các hoạt động chăm sóc cần được tiến hành theo thứ tự ưu tiên.Trong kế hoạch theo dõi.[1] - Theo dõi. + Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, thấy bất thường báo bác sỹ ngay. (huyết áp tối đa trên 140 mmHg, huyết áp tối thiểu trên 90mmHg) + Có rất nhiều tai biến xảy ra trong khi truyền hóa chất. Vì vậy người điều dưỡng cần phải theo dõi sát bệnh nhân để phát hiện và xử trí kịp thời như: + Quan sát sắc mặt của bệnh nhân thấy đỏ, nghển cổ lên để thở, huyết áp tụt hoặc không đo được huyết áp, phải ngừng truyền hóa chất, báo bác sỹ, xử trí sốc theo phác đồ. + Quan sát vùng truyền nếu đỏ theo hướng ven, phồng nơi truyền, ngừng truyền hóa chất xử trí, chăm sóc ban đầu của thoát mạch. Sau đó truyền tiếp sang ven khác. + Phát hiện dấu hiệu tâm lý buồn nôn và nôn của bệnh nhân do sợ mầu của chai hóa 18 chất thì che túi nilon đen nên chai hóa chất. Nếu không hết triệu chứng nôn và buồn nôn báo bác sỹ xử trí kịp thời. + Khi truyền hóa chất bệnh nhân thường sợ đi tiểu nhiều lần sẽ bị phồng ven nên uống ít nước và ăn đồ ăn nhanh ít chất xơ nên rất dễ bị táo bón. Vì vậy người điều dưỡng cần hướng dẫn bệnh nhân cách để tay an toàn khi di chuyển hoặc đóng bỉm khi truyền. Uống đủ nước, chế độ ăn đầy đủ chất xơ. - Can thiệp y lệnh. Khi có y lệnh người điều dưỡng cần phải thực hiện nhanh chóng, chính xác, kịp thời, đúng thời gian đúng chỉ định. Thực hiện thuốc tiêm, truyền dịch, lượng dịch, hàm lượng hóa chất, thuốc uống, vừa thực hiện vừa theo dõi tác dụng phụ của thuốc đối với người bệnh. 2.1 hình ảnh truyền hóa chất cho bệnh nhân. + Thực hiện các thủ thuật: Đặt sonde dạ dày, sonde tiểu (theo y lệnh).. + Phụ giúp bác sỹ làm các thủ thuật: Chọc dò màng phổi, màng bụng + Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sang: Xét nghiệm sinh hóa, huyết học - Chăm sóc về dinh dưỡng. - Những việc nên và không nên về ăn uống trong thời gian điều trị. + Nên:  Ăn uống đủ chất, ăn làm nhiều bữa trong ngày, không ăn kiêng khem.  Ăn nhiều hoa quả.  Uống nhiều nước ( khoảng 1,5- 2 l/ngày), nước hoa quả, nước có đường.. Thang Long University Library 19  Vệ sinh ăn uống tốt.[5] + Không nên:  Uống rượu, bia.  Hút thuốc lá.  Ăn kiêng thái quá.  Tự ý dùng thuốc không theo sự chỉ dẫn của bác sĩ.[5] - Vai trò của chế độ ăn trong chăm sóc bệnh nhân ung thư. + Dinh dưỡng là một phần quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân ung thư kể từ khi bệnh nhân được chẩn đoán ung thư.Bệnh nhân ung thư ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng và tình trạng dinh dưỡng kém ảnh hưởng ngược lại đến đáp ứng điều trị, cách thức điều trị và chất lượng quộc sống. [10] - Dinh dưỡng trong thời gian điều tri. + Ăn uống tốt trong thời gian điều trị sẽ giúp có đủ năng lượng và đạm cần thiết ngăn ngừa tình trạng sút cân và phục hồi sức khỏe. Khi dinh dưỡng tốt thì người bệnh cảm thấy khỏe mạnh và dễ chịu hơn, có sức lực hơn. + Nhiều người bệnh ung thư có thể đảm bảo được ăn uống tốt và cân bằng với đầy đủ các chất do ăn không ngon miệng. Thêm vào đó các tác dụng phụ của điều trị như buồn nôn, nôn cũng làm ăn uống kém đi. Thông thường người bệnh có cảm giác mùi vị của thức ăn thay đổi. Do tâm lý người bệnh đang điều trị ung thư cũng không thể ăn ngon miệng khi mệt mỏi, cơ thể không thoải mái. + Các nghiên cứu cho thấy nếu người bệnh ăn uống tốt sẽ chịu đựng được các tác dụng phụ của của điều trị tốt hơn và có các chất giúp phục hồi da, tóc, cơ và các cơ quan bị tổn thương trong khi điều trị. + Ăn làm nhiều bữa nhỏ trong ngày dễ ăn hơn ba bữa chính trong ngày. + Khi bị nôn bệnh nhân nên ăn làm nhiều bữa và ăn thức ăn nguội. [4] - Chăm sóc về tâm lý. - Không phải tất cả các ảnh hưởng sau khi mắc bệnh ung thư vú là các ảnh hưởng về thể chất. BN vừa mắc một bệnh đe dọa đến cuộc sống và nó cũng là nguyên nhân gây ảnh hưởng đến tâm lý của BN. Họ hụt hẫng hoang mang khi một bên ngực không còn và tóc không còn nữa. Lúc này bằng sự ân cần của người điều dưỡng động viên an ủi họ, tư vấn cho họ đội tóc giả, mang áo độn ngực giúp họ tự 20 tin hòa nhập với cuộc sống. Hình 2.2: Bệnh nhân trước khi tư vấn Hình 2.3: Bệnh nhân sau khi tư vấn - Một trong số các chủ đề được thảo luận ít nhất là đời sống tình dục khi bị ung thư. Phụ nữ thấy vấn đề này khó nói ra, đặc biệt khi liên quan đến cảm giác, có lẽ chỉ có một nửa là tự cảm nhận thấy bị mất đi hấp dẫn tình dục và khả năng tình dục của họ.Các bác sỹ và điều dưỡng cần gợi mở vấn đề một cách tế nhị để người bệnh thấy rằng họ đã tìm được nơi an toàn để nói về vấn đề xung quanh hoạt động tình dục phát sinh với họ. - Sau một chẩn đoán ung thư vú, người phụ nữ có rất nhiều khó khăn trong việc gần gũi và thân mật với chồng bên cạnh cảm giác cơ thể đã “không còn nguyên vẹn”, thì ở đây còn có một cảm giác bị mệt mỏi từ những lần điều trị. Tất cả những cảm giác này đã xen vào và kích động người phụ nữ trong nhiều tuần. khuyên họ hãy thổ lộ những cảm nhận này với bạn đời của họ và chính những người chồng sẽ giúp họ hàn gắn những cảm xúc này. - Một điều quan trọng nữa cần phải chú ý đó là ở đây việc duy trì quan hệ tình dục không làm bệnh tăng lên hay làm tăng khả năng tái phát cả trừ khi có yêu cầu của bác sỹ phải quan hệ tình dục an toàn tránh có thai trong thời gian điều trị.Barbar Kalinowski người hợp tác nhóm trợ giúp ở Boston, thấy rằng “ đôi khi phụ nữ cắt bỏ khối u và xạ trị có một tưởng tượng kỳ quặc là vú của họ vẫn còn ung thư ở đó và họ không muốn nó được vuốt ve mơn trớn bởi vì họ sợ nó sẽ khuấy động mọi thứ lên và đưa các tế bào ung thư ra khắp cơ thể’’. Thậm chí ngay cả khi trí tuệ của họ hiểu rằng nỗi sợ hãi này là không có cơ sở, nhưng những cảm xúc của họ vẫn chấp nhận chúng và điều này gây ảnh hưởng đến sự thỏa mãn tình dục của họ và bạn đời của họ. [12] Thang Long University Library 21 - Xử trí và chăm sóc những triệu chứng bất thường. Kiểm soát nôn . Phòng ngừa kiểm soát nôn, buồn nôn là một trong những công tác quan trọng nhất trong điều trị người bệnh ung thư. Buồn nôn và nôn có thể gây ra những rối loạn chuyển hóa nghiêm trọng, làm cạn kiệt dinh dưỡng, chán ăn, suy giảm về thể chất và tinh thần người bệnh, gây rách thực quản, gãy xương, nứt vết thương, làm người bệnh ngừng điều trị ung thư hữu ích, giảm khả năng tự chăm sóc và thực hiện chức năng của cơ thể. Mặ dù đã có nhiều tiến bộ trong xử trí bằng thuốc hoặc không bằng thuốc, buồn nôn và nôn vẫn là hai tác dụng phụ phiền toái, đáng sợ đối với người bệnh ung thư và gia đình họ. Dẫn tới sự lo lắng sợ hãi quá mức và thậm chí là từ chối điều trị. Trong số các xử trí nôn và buồn nôn hiện tại, có khá nhiều phác đồ điều trị giúp ngăn ngừa , kiểm soát nôn và buồn nôn ở các bệnh nhân điều trị hóa chất như các biện pháp dùng thuốc gồm: Các tác nhân chẹn thụ thể của Dopamin, thuốc Phenothiazine, Dexamethazone, Ondansetron[6] Tuy nhiên, trong điều chống nôn cho thấy không thể có một loại thuốc nào có thể xử trí hiệu quả hoàn toàn với việc nôn và buồn nôn của các bệnh nhân truyền hóa chất bởi tác nhân gây nôn và buồn nôn không chỉ do tác dụng phụ của hóa chất mà còn do các yếu tố khác như tâm lý của bệnh nhân gây nên. Vì vậy năm 2010 điều dưỡng Vương Hồng Hạnh đã làm đề tài nghiên cứu cấp cơ sở về xử trí yếu tố màu sắc tác động đến tâm lý gây nôn và buồn nôn cho bệnh nhân điều trị hóa chất phác đồ FAC tại khoa nội 2 bệnh viện K. Hình 2.4 Hình ảnh che túi nilon đen lên chai hóa chất màu đỏ Kết quả cho thấy nhóm không sử dụng túi đen che mầu đỏ chai thuốc và người bệnh thấy đến 70% ảnh hưởng đến tâm lý nôn và buồn nôn. Nhóm sử dụng túi đen 22 che mầu đỏ chai thuốc và người bệnh thấy ảnh hưởng của mầu chai thuốc lên tâm lý nôn chỉ còn 33,3% Xử trí bệnh nhân sốc truyền. Khi phát hiện bệnh nhân có dấu hiệu bồn chồn, hốt hoảng, sợ hãi. Mẩn ngứa nổi mề đay. Mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt ,không đo được huyết áp. Khó thở kiểu hen, nghẹt thở. Đau quặn bụng, ỉa đái không tự chủ. Đau đầu chóng mặt, đôi khi hôn mê. Choáng váng, vật vã, giãy giụa, co giật. Điều dưỡng phải báo ngay cho bác sỹ và xử trí theo y lệnh. Trong trường hợp bác sỹ chưa có mặt thì điều dưỡng xử trí theo phác đồ sau. - Xử trí: ngay tại chỗ. + Ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên. Cho bệnh nhân nằm đầu thấp tại chỗ. + Thuốc Adrenalin là thuốc cơ bản chống sốc phản vệ. + Liều dùng:Người lớn ½ đến 1 ống Adrenalin 1mg( tiêm dưới da).Trẻ em:Pha 1 ống Adrenalin 1mg với 9ml nước cất =10ml sau đó tiêm dưới da 0,1ml/1kg cân nặng (không quá 3ml) + Tiếp tục tiêm liều như trên 10-15 phút/lần. + Nếu sốc quá nặng có thể tiêm Adrenalin dung dịch 1/10.000(pha loãng 1/10 qua tĩnh mạch, nội khí quản hoặc nhẫn giáp + Tùy từng điều kiện chuyên môn có thể áp dụng: + Xử trí suy hô hấp.Thở oxy, thổi ngạt, bóp bong Ambu có oxy. Đặt ống nội khí quản, mở khí quản. Dùng Terbutaline 0,5 mg liều 1 ống dưới da/ người lớn và o,2ml/10kg ở trẻ em. Xịt họng Sabutamol 4-5 nhát bóp, 4-5 lần/ngày. + Thiết lập đường truyền tĩnh mạch Adrenalin bắt đầu bằng 0,1microgam/kg/phút (khoảng 2mg Adenalin/giờ ở người lớn) + Các thuốc khác: methylprednisolon 1-2 mg/kg/h. Hydrocortisone 5mg/kg/h + Theo dõi bệnh nhân ít nhất 24h khi huyết áp trở về bình thường. - Xử trí và chăm sóc ban đầu của thoát mạch khi truyền hóa chất. + Thoát mạch là sự dò hoặc xâm nhập của thuốc vào tổ chúc dưới da. + Dấu hiệu ảnh hưởng của thoát mạch:  Cảm giác nóng, nhoi nhói, đau, sưng hoặc phù nề ở vị trí tiêm, truyền. Thang Long University Library 23  Quan sát vị trí tiêm, truyền thấy đỏ và phồng lên, đỏ dọc theo đường tĩnh mạch truyền. Ảnh hưởng của thoát mạch. + Nhẹ: gây phỏng da. + Nặng: Hoại tử mô hoặc lột da. Các thuốc thường gây thoát mạch: +Thuốc gây hoại tử mạnh như: Epirubicin, Doxorubicin, Carboplatin + Các thuốc gây kích ứng như: Paclitaxel, Docetaxel, Cyclophosphamide. - Phòng ngừa thoát mạch: +Vị trí tiêm truyền càng xa khớp càng tốt, tránh những vùng có nhiều gân hay tổ chức thần kinh ở bên dưới. + Kỹ thuật tiêm truyền phải chuẩn xác, không để chệch ven, nếu có hiện tượng chệch ven phải đổi vị trí truyền khác ngay. Khi đã chắc chắn vào ven rồi mới tiêm truyền thuốc hóa chất. + Cố định kim truyền chắc, tránh tuột kim: nên sử dụng kim luồn, băng dính trong bản to để dễ quan sát. + Không nên bơm thuốc trực tiếp vào ven và truyền tốc độ nhanh. + Theo dõi sát sao tại chỗ truyền để phát hiện sớm thoát mạch. + Khi hết truyền thuốc phải tráng ven bằng HTN 5%, HTM 0.9%  100ml + Xử trí thoát mạch kịp thời và đảm bảo để tránh hậu quả nặng nề. - Quy trình xử trí thoát mạch + Dừng truyền hóa chất, khóa dây truyền. + Hút hết thuốc còn lại ở trong ống kim (tút ra 3- 5 ml máu). + Bơm 5ml dung dịch natri 9%0 loại bỏ kim. + Làm giảm viêm nhiễm bằng Dexamethason 4mg/ml, tiêm 2ml dưới da tại 04 điểm quanh vùng tổn thương. + Vẽ khanh vùng tổn thương bằng bút không xóa để theo dõi. + dùng túi chườm lạnh hoặc nóng tùy theo từng loại hóa chất chườm lên vùng tổn thương (đối với các loại thuốc có nguy cơ gây phỏng da, hoại tử): chườm lạnh ngay lập tức ít nhất trong 1 giờ và tiếp tục vài lần/ ngày, mỗi lần 15 phút. + Tránh tỳ đè lên vị trí thoát mạch. 24 + Tránh tiêm truyền lại vào ven đã bị thoát mạch trước đó ít nhất 72h. + Tiếp tục theo dõi, chăm sóc lâm sàng trong 24h – 48h, rồi một vài lần/ tuần trong ít nhất 6 tuần. (khi da đã phồng, rộp không được bôi thuốc) - Chăm sóc thoát mạch + Đỏ da: Dùng thuốc bôi lên chỗ phỏng Hydroconrtisone 1% Pommade chống phù nề, Heparinoides (tùy theo chỉ định của bác sĩ) ngày 2 lần. + Nếu hoại tử lột da: Phải rửa chỗ tổn thương hàng ngày bằng dung dịch muối đẳng trương, betadin, ôxy già. Cắt lọc da hoại tử, nếu rộng có thể ghép da.  Nếu có nhiễm trùng phải báo bác sĩ cho dùng kháng sinh.  Dùng thuốc bôi mỡ lên vùng tổn thương trước khi băng nhẹ và mỏng. - Xử trí trong trường hợp biến chứng muộn:  Phẫu thuật cắt lọc các tổ chức hoại tử hoặc bị xơ cứng.  Ghép da nếu có hoại tử rộng.  Hướng dẫn người bệnh giữ vệ sinh vùng tổn thương và chế độ ăn uống nghỉ ngơi sau đó. - Xử trí hiện tượng phù nề cánh tay bên mổ Nâng cánh tay của người bệnh lên cao hơn tim sẽ trợ giúp quá trình tuần hoàn máu và chống hiện tượng phù nề. Bất cứ khi nào cánh tay của người bệnh được đặt ở tư thế nâng cao thì việc xòe và nắm bàn tay là rất hữu ích. Điều này sẽ giúp duy trì trương lực cơ và ngăn chặn hiện tượng phù hề. Nên làm như vậy 10 lần mỗi giờ. Một quả bóng bằng mút là lý tưởng. Tránh dùng bóng cứng (ví dụ như bóng tennis). Khi đi bộ, đung đưa tay một cách tự nhiên. Nếu bàn tay người bệnh bắt đầu bị phù nề, người bệnh hãy thỉnh thoảng gập cánh tay và nâng cao bàn tay khi ngồi. Đặt cánh tay bên phẫu thuật lên trên một hoặc hai cái gối sẽ làm cho người bệnh thoải mái hơn. Khi ngủ nằm nghiêng về phía đối diện với bên phẫu thuật, đặt cánh tay liên quan lên một cái gối để trợ giúp và làm cho người bệnh cảm thấy thoải mái. [7] - Chăm sóc cơ bản + Chăm sóc về tiết niệu: Theo dõi lượng nước tiểu 24h (về số lượng, mầu, sắc Thang Long University Library 25 tính chất) theo y lệnh. + Hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh sạch sẽ, rửa sạch hoặc thấm khô sau khi đi tiểu. + Chăm sóc về tiêu hóa: Theo dõi chung đại tiện của bệnh nhân táo bón hay tiêu chảy. + Nếu táo bón thì chăm sóc: Xoa bụng, uống nhiều nước, nếu không hiệu quả báo bác sĩ thụt tháo cho bệnh nhân. + Nếu tiêu chảy, báo bác sĩ bù đủ nước, ăn đủ dinh dưỡng, vệ sinh sạch sẽ sau khi tiêu chảy. + Vệ sinh răng miệng ít nhất 2 lần/ 1 ngày đánh răng hoặc lau miệng bằng gạc vải ướt sạch (đối với bệnh nhân không tự vệ sinh được). + Chăm sóc da: Hướng dẫn bệnh nhân tắm và thay quần áo sạch sẽ trong ngày. - Giáo dục sức khỏe Hướng dẫn bệnh nhân nếu thấy các dấu hiệu ho, sốt, đau bụng đi ngoài hoặc không trung đại tiện đượcphải báo bác sĩ vào viện ngay. - Hướng dẫn bệnh nhân tập thể dục sau phẫu thuật tuyến vú: Nếu bác sĩ của người bệnh đồng ý người bệnh có thể bắt đầu một chương trình tập thể dục nhẹ nhàng sau khi phẫu thuật khoảng từ 2 – 7 ngày. Bác sĩ chuyên khoa phục hồi chức năng có thể hướng dẫn cho người bệnh những động tác cụ thể nhằm thúc đẩy nhanh quá trình phục hồi và hạn chế sự khó chịu xuống mức thấp nhất. Vận động cánh tay có liên quan là rất quan trọng để lấy lại phạm vi cử động đầy đủ và cơ lực. Nó còn giúp làm giảm phù nề sau phẫu thuật. Khi người bệnh có thể lấy lại hoàn toàn phạm vi cử động ở bả vai người bệnh sẽ có thể: nâng cánh tay lên qua đầu, đưa sang đằng sau cổ và đưa ra giữa lưng. Những tác động thể dục này sẽ giúp người bệnh có thể quay trở về các hoạt động thường ngày trong khoảng từ 6 -12 tuần sau phẫu thuật. Khi bắt đầu chương trình tập thể dục của người bệnh, điều quan trọng là phải phân biệt được cảm giác bị cắt ở vùng phẫu thuật và cảm giác liên quan. Nếu người bệnh bắt đầu có cảm giác bị kéo hoặc cảm giác khó chịu ở vùng giải phẫu, người bệnh chỉ được cử động ở mức độ vừa phải và không vượt quá mức đó. Sự co kéo quá mức ở vùng phẫu thuật có thể làm quá trình lành sẹo chậm lại. Nếu người bệnh tiếp tục tập những động tác kéo nhẹ nhàng người bệnh sẽ nhận thấy phạm vi cử động của tay người bệnh dần dân tăng lên. Nếu người bệnh cảm 26 thấy có những cảm giác liên quan người bệnh có thể tiếp tục tập thể dục. Việc tập thể dục có thể thức sự giúp làm giảm những cảm giác này. Nếu cảm giác liên quan khó chịu đến mức làm cho những việc tập thể dục trở nên khó khăn người bệnh có thể xem xét việc uống thuốc giảm đau ít nhất 45 phút trước khi bắt đầu. Chú ý: Tránh sử dụng khăn hoặc tấm chườm nóng ở vùng vai và ngực có liên quan vì nhiệt độ quá nóng có thể làm bỏng da do giảm cảm giác. [7] Những bài tập thể dục con lắc Những động tác thể dục con lắc sẽ làm khả năng cử động của vai và làm dịu bớt cảm giác bó chặt hoặc cứng cơ ở cánh tay có liên quan. Nếu người bệnh đã được phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú hoặc phẫu thuật cắt khối u và vét hạch nách người bệnh có thể bắt đầu tập những bài tập dưới đau sau khi dẫn lưu đã được lấy ra hoặc có thể bắt đầu sớm hơn theo quyết định của bác sĩ. Quy trình Đặt cánh tay không liên quan lên lưng ghế hoặc một chiếc bàn và gập thắt lưng cúi người về phía trước. Từ từ và nhẹ nhàng buông thõng cánh tay liên quan của người bệnh. Thả lỏng cánh tay của người bệnh sao cho cánh tay và bàn tay hoàn toàn mềm mại. Làm 10 lần các động tác, mỗi ngày tập 4-6 lần, sẽ giúp người bệnh thư giãn và thoải mái. - Quay cánh tay theo một vòng tròn nhỏ. Khi cánh tay của người bệnh buông lỏng, tăng kích thước của vòng tròn. - Quay tay theo chiều ngược lại của vòng tròn. - Đung đưa tay người bệnh giống như một con lắc từ trái sang bên phải. Cử động này phải xuất phát từ vai chứ không phải từ khuỷu tay. - Đung đưa tay của người bệnh về phía trước và về phía sau. Leo tường Quay mặt vào tường Đứng cách tường khoảng 30cm và uốn cong khuỷu tay, đặt lòng bàn tay lên tường. Từ từ dịch chuyển các ngón tay của người bệnh trên tường. Để làm tăng tầm với của người bệnh, tiến lại gần tường hơn. Nếu người bệnh bắt đầu có cảm giác bị kéo ở vùng phẫu thuật hay cảm giác khó chịu, dừng lại và giữ nguyên vị trí tay của Thang Long University Library 27 người bệnh trong một thời gian ngắn sau đó hạ bàn tay xuống. Cố gắng mỗi lần với tới một điểm cao hơn lần với trước. Đứng nghiêng người vào tường Đứng nghiêng người với bên phẫu thuật quay vào phía tường, cách tường khoảng 30cm. Đặt lòng bàn tay lên tường và dịch chuyển cánh tay lên trên. Tập theo những chỉ dẫn ở trên. [7] Những động tác thể dục cần thiết đối với vai Gấp và duỗi vai Nằm ngửa, tay cầm gậy, lòng bàn tay hướng lên trên. Nâng gậy qua đầu. Ròng rọc treo Dụng cụ: Một dây thừng dài khoảng 1,8 – 2m có nút thắt ở hai đầu. Lắp đặt: Đóng một móc sắt lớn vào mép trên cửa, cách góc phía ngoài 15cm. Vắt sợi dây thừng qua móc. Bài tập: Ngồi hoặc đứng tựa lưng vào cửa. Cố gắng ngồi hoặc đứng sát vào cửa và giữ tư thế thẳng. Nắm hai đầu dây thừng trong tay. Từ từ kéo cánh tay bên phẫu thuật lên bằng cách dùng tay kia kéo đầu dây xuống. Khi người bệnh cảm thấy căng một cách dễ chịu, giữ tay ở tư thế như vậy trong vòng 1 phút. [7] - Hướng dẫn cách tự khám vú. Nếu ung thư vú được phát hiện sớm, tỷ lệ khỏi bệnh đạt tới 90%. Trước hết nếu chị em cần chú ý và biết cách tự khám cho mình thường xuyên. Sau đó thầy thuốc sẽ giúp đỡ chuẩn đoán bệnh và cho lời khuyên thích hợp. Hãy chọn thời gian và nơi nào mà bạn có thể thư giãn và yên tĩnh trong vài phút. Buồng tắm hay phòng ngủ là nơi lý tưởng nhất, nơi đó phải có gương giúp bạn xem xét kỹ lưỡng ngực của mình. Hãy khám vú đều đặn mỗi tháng một lần. Tốt nhất khám sau kỳ kinh nguyệt là lúc vú mềm nhất. Điều quan trọng là tiếp tục tự kiểm tra đều đặn như vậy ngay cả sau khi mãn kinh. 28 - Cởi áo phần trên thắt lưng, sau đó ngồi hoặc đứng trước gương hai tay xuôi theo người. Nhìn ngực kỹ lưỡng trước gương xem có sự thay đổi về hình dạng và kích thước không. Tìm xem có bất kỳ thay đổi dáng vẻ bên ngoài của vú không. - Đưa hai tay lên đầu nhìn kỹ ngực từ các góc độ khác nhau tìm sự thay đổi so với lần trước, kiểm tra núm vú xem có bất kỳ dấu hiệu rỉ dịch hay chảy máu không. - Nằm ngửa trên giường, đặt khăn gấp hay gối mỏng sau vai trái đưa tay trái ra sau. Dùng tay phải khám ngực trái. Chụm các ngón tay lại dùng phần phẳng của ngón tay để cảm nhận tổ chức của vú. - Vú chia làm 4 phần: Bắt đầu khám từ ¼ trên. Bắt đầu từ nền xương của vú ấn nhẹ nhàng nhưng dứt khoát, day tròn bằng bàn tay tìm kiếm khối u hoặc mảng dày hay bất thường nào khác, khám núm vú từ từ nhẹ nhàng lật đi lật lại kỹ quanh núm vú. - Tương tự khám ¼ dưới trong bắt đầu từ phần nền xương và cũng từ các xương sườn dưới vú và lại khám nhẹ nhàng đầu vú bạn sẽ thấy ở phần chóp có tổ chức mềm – điều này hoàn toàn bình thường. - Sau cùng dùng phần mềm đầu các ngón tay khum lại miết, tìm xem có u, hạch ở hõm nách không? Khi kết thúc khám ngực trái thì thay đổi lại gối mỏng sang bên phải và lấy tay trái khám vú phải như cách khám trên. Đừng quên đưa tay phải xuôi theo người khi khám vú nửa ngoài ngực phải. 2.5. Hình ảnh tự khám vú Thang Long University Library 29 Nếu như bạn tìm thấy khối u hay sự thay đổi của vú, nên đến khám bác sĩ, không nên quá sợ. Phần lớn các u bất thường của vú đều không phải là ung thư. Nhưng để chắc chắn hãy để các thầy thuốc xác định và hướng dẫn giúp bạn. [3] Hướng dẫn bệnh nhân khám định kỳ đúng hẹn. - Theo dõi sau khi điều trị ung thư vú là rất quan trọng. Kiểm tra định kỳ để đảm bảo phát hiện ra những thay đổi trong sức khỏe và nếu ung thư xuất hiện trở lại hay ung thư mới phát triển có thể được điều trị một cách sớm nhất. Kiểm tra bao gồm việc khám sức khỏe, chụp Xquang, hay xét nghiệm cận lâm sàng. Giữa những cuộc khám định kỳ, bệnh nhân ung thư vú cần thông báo bất kỳ vấn đề nào về sức khỏe của mình với bác sĩ càng sớm càng tốt. 2.5 Lượng giá Tình trạng người bệnh sau khi đã thực hiện y lệnh thực hiện kế hoạch chăm sóc so với lúc ban đầu của người bệnh để đánh giá tình hình của người bệnh.[1] - Ghi rõ giờ lượng giá - Đánh giá tình trạng dinh dưỡng - Đánh giá tình trạng bệnh nhân khi truyền hóa chất - Đánh giá về tâm lý người bệnh - Đánh giá các tai biến - Tác dụng phụ của thuốc - Đánh giá công tác chăm sóc và thực hiện y lệnh đối với người bệnh. - Đánh giá chăm sóc điều dưỡng cơ bản có đáp ứng được với yêu cầu của người bệnh không. - Những nhu cầu còn thiếu hay các nhu cầu phát sinh cần bổ xung vào kế hoạch chăm sóc. 30 Khoa: Nội 2 Lớp: KTC 3D KẾ HOẠCH CHĂM SÓC A. HÀNH CHÍNH 1. Họ tên bệnh nhân: Đàm Thị Kiều Oanh 2. Tuổi: 39 3. Giới : Nữ 4. Nghề nghiệp: Cán bộ 5. Dân tộc: Kinh 6. Địa chỉ: Ngõ 162 Đường Khương Đình, Phường Hạ Đình, Quận Thanh Xuân, Thành phố Hà Nội. 7.Khi cần liên lạc với chồng: Trần Đình Cường Điện thoại: 098 046 047 8. Thời gian vào viện: 21/06/2012 B. CHUYÊN MÔN - Lý do vào viện: Phát hiện thấy u vú (phải) - Bệnh sử Diễn biến bệnh: Cách đây 7 ngày bệnh nhân thấy u ở vú phải, không đau, không có dịch chảy ra. Bệnh nhân đến viện K khám và nhập viện vào khoa ngoại vú ngày 29/05/2012. Bệnh nhân đã phẫu thuật cắt vú bên phải và chuyển sang khoa nội II điều trị hóa chất ngày 21/06/2012. - Tiền sử: Bản thân: Bệnh nhân có kinh lần đầu tiên năm 14 tuổi. Gia đình ruột thịt không có ai bị u (K). Gia đình: Không có gì đặc biệt. - Chuẩn đoán y khoa U vú phải T2N0M0 đã phẫu thuật Patey. 1. Nhận định: 8h ngày 15/10/2012 bệnh nhân truyền hóa chất đợt 6. - Toàn trạng Tri giác, bệnh nhân mệt mỏi, tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Tổng quát về da, niêm mạc: Da và niêm mạc hồng - Dấu hiệu sinh tồn mạch: 80 lần / 1 phút, huyết áp 120/80mmHg, nhiệt độ 36 08 nhịp thở 18 lần / 1 phút. Bệnh nhân cảm thấy bừng mặt và tim đập nhanh hơn khi truyền hóa chất. - Thể trạng, cân nặng: Cao 1m57, nặng 60kg - Tâm lý người bệnh: Bệnh nhân lo lắng về bệnh, bệnh nhân ít tiếp xúc với mọi người xung quanh vì bị rụng tóc. Bệnh nhân sợ màu đỏ của chai hóa chất, nhìn thấy là lại buồn nôn. Sợ phồng ven khi truyền vì bệnh nhân cử động tay khi truyền. - Các hệ thống cơ quan. - Tuần hoàn – mạch máu: Mạch đều dễ bắt. - Hô hấp: Lồng ngực di động theo nhịp thở, không khó thở, không ho. - Tiêu hóa: Bụng mềm không chướng, không bị đau bụng đi ngoài, không bí trung đại tiện. Ăn uống kém (bình thường ăn được 2 bát cơm nhưng trong ngày điều trị bệnh nhân mệt mỏi chỉ ăn được ½ bát cơm). - Tiết niệu, sinh dục: Bệnh nhân tiểu tiện bình thường, không bị viêm ở bộ phận sinh dục ngoài. Thang Long University Library 31 - Nội tiết: Bệnh nhân không còn kinh nguyệt , không bị mắc bệnh tiểu đường, tuyến giáp không to mật độ đều cả hai thùy, di động theo nhịp nuốt. - Cơ xương khớp: Bệnh nhân không bị đau xương, đi lại bình thường. - Hệ da: Trên da có vết mổ bên vú phải không có mụn nhọt, không mẩn ngứa. - Thần kinh, tâm thần: Bệnh nhân ngủ ngon giấc, không có biểu hiện về bệnh tâm thần. - Các vấn đề khác - Bệnh nhân tự vệ sinh cá nhân sạch sẽ, hiểu mình bị bệnh ung thư vú. Thiếu kiến thức về phòng bệnh. -. Tham khảo hồ sơ bệnh án Công thức máu: - Bạch cầu: 6.13 109 /lít - Hồng cầu: 5.99 1012/ lít - HgB 121 g/ lít - LEUT 2.99 10 9 / lít Xét nghiệm sinh hóa - Ure 5,8 mmol/ lít - Glucose 4,5 mmol/ lit AST 25u/ lít ALT 22,8 u/lít T – Bil 12,5 umol/lít CEA 15.3: 24,83 u/ml Siêu âm ổ bụng: Kết luận gan nhiễm mỡ Chụp X quang tim phổi: Kết luận phim chụp lồng ngực bình thường. 2. Chuẩn đoán điều dưỡng - Ăn kém liên quan đến bệnh nhân mệt mỏi. + Kết quả mong đợi: Bệnh nhân ăn ngon miệng. - Nguy cơ buồn nôn, nôn liên quan đến bệnh nhân sợ mầu của chai hóa chất. + Kết quả mong đợi: Bệnh nhân không buồn nôn và nôn. - Nguy cơ thoát mạch liên quan đến bệnh nhân cử động nhiều khi truyền. + Kết quả mong đợi : Bệnh nhân không bị thoát mạch khi truyền. - Nguy cơ sốc khi truyền hóa chất. + Kết quả mong đợi: Bệnh nhân không bị sốc truyền. - Thiếu kiến thức về phòng bệnh liên quan đến chưa được tư vấn kịp thời. + Kết quả mong đợi : sau khi tư vấn bệnh nhân có kiến thức phòng bệnh. 3.Lập kế hoạch chăm sóc - Đảm bảo dinh dưỡng trong ngày + Cho bệnh nhân ăn, uống đảm bảo vệ sinh. + Đảm bảo đủ dinh dưỡng, chia làm nhiều bữa nhỏ trong ngày. + Không uống rượu, bia, không hút thước lá. - Theo dõi +Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 2 lần /ngày + Theo dõi vùng truyền, sắc mặt bệnh nhân 1 giờ/lần. + Theo dõi trung đại tiện. + Theo dõi dẫu hiệu triệu chứng bất thường có thể xảy ra. - Can thiệp y lệnh trong ngày 32 + Truyền dịch, thuốc hóa chất, tiêm thuốc theo y lệnh. - Đảm bảo vệ sinh trong ngày + Vệ sinh răng miệng 2 lần/ ngày + Tắm thay quần áo 1 lần/1 ngày - Giáo dục sức khỏe + Động viên an ủi bệnh nhân yên tâm điều trị. + Tư vấn phòng bệnh về chế độ ăn. + Hướng dẫn bệnh nhân tập phục hồi cánh tay sau mổ và đội tóc giả. + Hướng dẫn bệnh nhân tư thế để tay trong khi truyền tránh phồng ven. + Hướng dẫn bệnh nhân khám định kỳ đúng hẹn và tuân thủ điều trị thuốc ngoại trú. 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc - 8h đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở (ghi bảng theo dõi). + glucose 5% 500mml truyền tĩnh mạch 60 giọt/1 phút. Osetron 8mg 1 ống tiêm tĩnh mạch. Dexamethazon 4mg 1 ống tiêm tĩnh mạch. Dimedrol 0,01g 2 ống tiêm bắp - 8h40’ bệnh nhân biết cách để tay đúng tư thế sau khi nghe hướng dẫn. - 9h cho bệnh nhân uống 1 cốc sữa Ensua 150ml. + Vùng truyền không đỏ, không sưng nề. + 5 Fuorouracil 800mg x glucose 5% 200ml truyền tĩnh mạch 60 giọt/phút. - 10h vùng truyền không đỏ, không sưng nề. + Famorubicin 155mg x glucose 5% 200 ml truyền tĩnh mạch 60 giọt/phút + Che túi nilon đen lên chai hóa chất. - 10h30’ bệnh nhân không buồn nôn, không nôn. - 11h vùng truyền không đỏ, không xưng nề. + Endoxan 800mg x glucose 200ml truyền tĩnh mạch 60 giọt/phút. - 11h30’ bệnh nhân ăn hết suất cơm, - 12h tay không phồng, không sưng nề. + Hucora 5 ống x glucose 5% 200ml truyền tĩnh mạch 60 giọt/phút. Thang Long University Library 33 - 13h tay không phồng, không tấy đỏ tại vùng truyền. + Glucose 5% x 200ml truyền tĩnh mạch 60 giọt/phút. - 14h đo mạch nhiệt độ huyết áp nhịp thở (ghi bảng theo dõi). - 14h30’ tiêm tĩnh mạch : osetron 8mg 1 ống. dexamethazon 4mg 1 ống. + Rút truyền . - 15h cho bệnh nhân uống 1 cốc nước cam vắt 150ml. - 15h30’ sau khi nghe động viên và tư vấn, bệnh nhân yên tâm điều trị và tự bệnh nhân tư vấn được cho bệnh nhân khác về tầm quan trọng của việc đi khám lại đúng hẹn và tuân thủ điều trị thuốc tại nhà, chế độ ăn phòng bệnh ung thư. - 17h bệnh nhân tự vệ sinh cá nhân sạch sẽ. - Sau khi nghe hướng dẫn bệnh nhân đội tóc giả và thuộc một số động tác tập cánh tay. 5. Lượng giá - Bệnh nhân tỉnh táo đỡ mệt mỏi hơn ăn và uống hết suất. Bệnh nhân yên tâm điều trị, hiểu và thực hiện chế độ ăn phòng bệnh ung thư, không xảy ra thoát mạch khi truyền, thực hiện thuốc đầy đủ, chính xác và không xảy ra tai biến gì trong khi truyền. Bệnh nhân hiểu tầm quan trọng của việc khám định kỳ và đi khám đúng hẹn của bác sỹ. 34 KẾT LUẬN Các triệu chứng, tác dụng phụ của thuốc hóa chất đã đề cập tại chương 1 chuyên đề (chăm sóc bệnh nhân ung thư vú điều trị hóa chất). Đã cho thấy người bệnh UTV điều trị hóa chất chịu đựng mệt mỏi cả về thể chất và tinh thần. Vì vậy người điều dưỡng cần có những nhận định chính xác và đưa ra những chăm sóc kịp thời. - Các triệu trứng, biến chứng, diễn biến tâm lý và chăm sóc. + Buồn nôn và nôn, ăn không ngon miệng do mệt mỏi, sốc khi truyền hóa chất, thoát mạch khi truyền hóa chất, mặc cảm với ngoại hình, giảm quan hệ tình dục do hiểu chưa đúng về bệnh, phù tay bên mổ. + Về chăm sóc, theo dõi, can thiệp y lệnh, chăm sóc về dinh dưỡng, chăm sóc về tâm lý, xử trí và chăm sóc những triệu chứng bất thường, chăm sóc cơ bản, giáo dục sức khỏe. Bệnh nhân ung thư vú điều trị hóa chất, phải chịu ảnh hưởng rất nhiều từ tác dụng phụ của hóa chất và sau phẫu thuật. Vì vậy người điều dưỡng theo dõi, xử trí mọi tình huống linh hoạt, sử dụng các kỹ năng, kiến thức của mình để chăm sóc, theo dõi người bệnh, phòng ngừa và phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc hóa chất. Góp phần tăng hiệu quả điều trị, giảm tác dụng phụ, phục hồi sức khỏe được tốt, bệnh nhân yên tâm điều trị và hòa nhập với xã hội nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Thang Long University Library 35 PHỤ LỤC Bảng 1: Kỹ thuật thở oxy bằng gọng kính mũi. Thứ tự Cách tiến hành 1 Điều dưỡng rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang. 2 Chuẩn bị dụng cụ đầy đủ. 3 Kiểm tra hoạt động của toàn bộ hệ thống oxy. 4 Đánh giá tình trạng bệnh nhân, giải thích cho bệnh nhân (hoặc người nhà) về thủ thuật sắp làm. Đặt người bệnh ở tư thế thích hợp. 5 Hút đờm dãi nếu cần. 6 Vệ sinh mũi miệng. 7 Lắp ống thông oxy gọng kính vào hệ thống oxy và mở van điều chỉnh, kiểm tra sự hoạt động của toàn bộ hệ thống. 8 Đúng ống thông oxy gọng kính vào hai lỗ mũi bệnh nhân đúng kỹ thuật. 9 Cố định đầu ống thông bằng cách đeo hai dây dẫn oxy vào hai bên vành tai và cột hai dây vào dưới cằm của bệnh nhân. 10 Điều chỉnh lại lưu lượng oxy đúng chỉ định. 11 Theo dõi tình trạng bệnh nhân. 12 Thu dọn dụng cụ. 13 Ghi chép vào hồ sơ những nội dung cần thiết. 36 Bảng 2: Kỹ thuật truyền dịch Thứ tự Cách tiến hành 1 Điều dưỡng rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang. 2 Chuẩn bị: Kiểm tra thuốc và dịch truyền, phiếu truyền, bơm, kim tiêm, bộ dây truyền, 2 khay chữ nhật, 1 hộp bông cầu, dung dịch sát khuẩn, 1 hộp khô (gạc bẻ thuốc), 2 pince, ống cắm pince có dung dịch sát khuẩn. Hộp chống shock, gối kê tay, nẹp, dây thắt mạch, tấm nilon, kéo, băng dính, băng cuộn, cọc truyền, găng tay, chai dung dịch sát khuẩn nhanh, hợp đựng vật sắc nhọn, túi đựng rác thải y tế, túi đựng rác thải sinh hoạt, hộp đựng vỏ thuốc, huyết áp, ống nghe, đồng hồ đếm mạch, nhiệt kế. 3 Thực hiện 3 kiểm tra 5 đối chiếu. 4 Giải thích, động viên, dặn người bệnh đi lại tiểu tiện trước khi truyền 5 Đo dấu hiệu sinh tồn. 6 Sát khuẩn tay nhanh. 7 Kiểm tra chai dịch, mở nắp, cắm dây truyền, khóa lại. 8 Treo chai dịch lên cọc thuyền, đuổi khí trong bao rồi để lại khay. 9 Cắt băng dính dán vào góc khay. 10 Chọn vị trí truyền, đặt gối kê tay, dây cao su dưới vị trí truyền. 11 Mang găng tay. 12 Buộc dây thắt mạch trên vị trí truyền 3-5cm. 13 Sát khuẩn vùng tiêm 2 lần. 14 Một tay căng da, một tay cầm kim gắn dây truyền, đâm chếch 30-400 so với mặt da. Luồn kim vào tĩnh mạch thấy máu trào ra, tháo dây cao su. Nếu là kim luồn: Đâm kim vào mạch thấy máu trào ra, dùng một tay ấn vào mũi vắt của kim, 2 ngón giữ đốc kim, tay kia rút thông nòng và lắp dây truyền vào kim 15 Mở khóa cho dịch chảy. 16 Đặt gạc kín kim, cố định kim. 17 Điều chỉnh giọt theo y lệnh. 18 Giúp người bệnh trở về tư thế thoải mái, dặn dò điều cần thiết. 19 Thu dọn dụng cụ, rửa tay. 20 Ghi phiếu truyền: cài lên chai dịch. Ghi phiếu chăm sóc. Thang Long University Library 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Lê Văn An (2008), Điều dưỡng nội tập một. nhà xuất bản y học, trang 79-90. 2. Lê Thị Bình (2001), “quy trình điều dưỡng”, Điều dưỡng cơ bản 1, NXB giáo dục Việt Nam, trang 50. 3. Bùi Diệu (2011), “tìm hiểu bệnh ung thư vú”, Những kiến thức cơ bản về phòng chống ung thư, NXB y học, trang 173-175. 4. Bùi Diệu (2011), “một số hiểu biết về bệnh u lympho ác tính không Hodgkin”, Những kiến thức cơ bản về phòng chống ung thư, NXB y học, trang 210. 5. Bùi Diệu (2011), “tìm hiểu về hóa trị liệu”, Những kiến thức cơ bản về phòng chống ung thư, NXB y học, trang 230-231. 6. Bùi Diệu (2011), “buồn nôn và nôn”, Những kiến thức cơ bản về phòng chống ung thư, NXB y học, trang236-261. 7. Bùi Diệu (2011), “phục hồi chức năng sau phẫu thuật vú”, Những kiến thức cơ bản về phòng chống ung thư, NXB y học, trang 271-278. 8. Nguyễn Bá Đức (2006), “ung thư vú”, Phòng và phát hiện sớm bệnh ung thư, NXB Hà Nội, trang 186-187. 9. Nguyễn Bá Đức (2009), “ung thư vú”, Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư, NXB y học, trang 306-316. 10. Lê Thị Hợp – Trần Văn Thuấn (2010), “điều trị dinh dưỡng cho bệnh nhân ung thư, Dinh dưỡng hợp lý phòng bệnh ung thư, NXB y học, trang 70. 11. Nguyễn Văn Huy (2005), “các hệ sinh dục”, Giải phẫu – Sinh lý, NXB y học, trang 207. 12. Bích Thủy – Hải Yến (2010), “cuộc sống sau khi mắc bệnh”, Cẩm lang vú và các bệnh về vú nguyên nhân - chẩn đoán – điều trị, NXB y học, trang 421-424.