Luận án Nghiên cứu ứng dụng phương pháp nong lỗ thông các xoang cạnh mũi bằng bộ nong có bóng trong điều trị viêm mũi xoang mạn

ểm trung bình (mean score). iểm SNOT-20 là điểm triệu chứng cơ năng của ngƣời bệnh, mặc dù mang tính chủ quan theo cảm nhận của từng bệnh nhân nhƣng là quan trọng, vì cung cấp các thông tin giúp chúng tôi giải quyết trƣớc tiên triệu chứng khó chịu nhất đặc biệt về chất lƣợng sống và c n cho mục tiêu nghiên cứu lâm sàng. iểm SNOT-20 c tƣơng quan cao với việc kiểm tra-kiểm tra lại và độ nhạy cao về các thay đổi tình trạng bệnh theo cảm nhận của bệnh nhân [78]. iểm trung bình SNOT-20 sau nong giảm ≥ 0,80 so với trƣớc nong là có giá trị lâm sàng [25]. 106 Từ điểm trung bình SNOT-20 có thể đổi sang thang mức độ triệu chứng viêm mũi xoang định tính VAS (visual analogue scale for symptom severity), để áp dụng phác đồ hƣớng dẫn điều trị trƣớc và sau nong theo EPOS 2012. Nhẹ = VAS 0-3. Vừa = VAS > 3-7. Nặng = VAS > 7-10. Biểu đồ 5. Thang điểm VAS. “Nguồn: Fokkens, 2012” [42]. Theo Piccirillo, 5 triệu chứng trƣớc nong c điểm trung bình từ cao xuống thấp là chảy mũi sau, đau nặng mặt, nghẹt mũi, mệt mỏi khi thức dậy và uể oải [78]. Còn kết quả nghiên cứu của chúng tôi là đau nặng mặt, chảy mũi sau, khó ngủ, mệt mỏi khi thức dậy và ngủ không ngon giấc. iểm trung bình SNOT-20 trƣớc nong trong nghiên cứu chúng tôi là 3,4 ± 0,4 với p < 0,001 (bảng 11), đối chiếu với thang điểm VAS có 14 triệu chứng viêm mũi xoang ở mức độ trung bình-nặng (bảng 12) (đau nặng mặt, chảy mũi sau, khó ngủ, mệt mỏi khi thức dậy, ngủ không ngon giấc, uể oải, chán nản, bồn chồn, cáu kỉnh, dịch mũi đặc, giảm năng suất lao động, thức giấc trong đêm, ù tai, nghẹt mũi, giảm tập trung và ho). iểm trung bình SNOT-20 trƣớc nong bằng b ng đơn thu n của tác giả Bolger (là 2,1 ± 0,9) ở mức độ nhẹ-trung bình và thấp hơn so với mẫu bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi. - Nội soi mũi xoang ghi nhận tình trạng niêm mạc mũi và sự thông thoáng xoang. Sau nong, chúng tôi dùng đ u ống hút c đƣờng kính 3 mm đặt g n phễu sàng, ngách trán (do mỏm m c c n nguyên vẹn) và ngách bƣớm sàng (do cuốn 0 1 0 Nhẹ Vừa Nặng 0 3 10 7 107 mũi trên che khuất để ƣớc lƣợng. Chúng tôi nhận thấy trong các tu n lễ đ u sau nong, niêm mạc vùng nong bị phù và đƣờng dẫn lƣu xoang nhỏ đi một ít. Tình trạng phù sau đ giảm và đƣờng dẫn lƣu xoang rộng d n theo thời gian từ tu n thứ 9 đến tháng thứ 9. Sau nong 9 tháng, kích thƣớc lỗ thông xoang ổn định, ít thay đổi và khoảng 75% kích thƣớc lỗ thông xoang ngay sau nong. Sau nong, hiện tƣợng phù sinh lý hoặc viêm tạm thời (do tắc mạch và mao mạch niêm mạc đƣờng dẫn lƣu xoang có lỗ thủng nội mô dạng xoang) c thể hồi phục, sự thông thoáng đƣờng dẫn lƣu xoang là 1 dấu hiệu động [27]. Việc bảo tồn tối đa mô trong nong đƣờng dẫn lƣu xoang bằng bộ nong c b ng làm cho nội soi mũi khó đánh giá chính xác Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng nhƣ các tác giả khác, việc sử dụng ống nội soi cứng để xác định tình trạng mở lỗ thông xoang sau nong gặp nhiều kh khăn. Khi triệu chứng đã cải thiện, một số bệnh nhân không chịu nội soi ống cứng dù đƣờng kính ống nội soi nhỏ (2,7 mm vào khoảng hẹp nhƣ ngách bƣớm sàng, ngách trán, phễu sàng Chúng tôi đánh giá sự thông thoáng của đƣờng dẫn lƣu xoang sau nong, là mục đích thứ yếu của nghiên cứu Vì độ mở đƣờng dẫn lƣu xoang có giá trị tƣơng đối trong việc đánh giá hồi phục chức năng xoang - Vai tr điểm CT scan theo thang điểm Lund-Mackay: cũng là 1 cách đánh giá mức độ viêm mũi xoang dựa trên CT scan iểm 1 hoặc 2 thể hiện mức độ viêm niêm mạc hoặc tụ dịch trong xoang Do đ , số điểm có thể từ 0 (sáng cả 12 vùng: xoang hàm, trán, bƣớm, sàng trƣớc, sàng sau và phức hợp lỗ thông khe 2 bên đến 24 (mờ toàn bộ tất cả các vùng). iểm CT scan giúp ngƣời đọc c thể hình dung hình ảnh CT scan trong mẫu nghiên cứu C n lƣu ý, CT scan thƣờng ít tƣơng quan với các triệu chứng lâm sàng và không c giá trị dùng để kết luận viêm mũi-xoang và c thể phát sinh từ các quá trình sinh lý bệnh khác nhau Do đ , để tăng độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán và theo dõi diễn tiến điều trị viêm mũi xoang c n dựa vào bệnh sử, nội soi và CT scan, không thể đơn thu n dựa vào kết quả CT scan. 108 Đánh giá kết quả 4.3.2. Các nghiên cứu lâm sàng sử dụng thiết bị y tế thƣờng là nghiên cứu loạt các trƣờng hợp (nh m nghiên cứu đơn thu n và không c nh m chứng chứng tỏ kỹ thuật c tính an toàn khả thi và hiệu quả [25]. Ngoài ra, các bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng thích hợp cho việc huấn luyện thực hiện kỹ thuật nong xoang bằng bóng để đạt mục tiêu an toàn và hiệu quả khi sử dụng thiết bị mới. 4.3.2.1. Tính khả thi Tính khả thi là khả năng thực hành kỹ thuật mới, đƣợc đánh giá bởi: - Thao tác dụng cụ dễ dàng, đƣợc xác nhận bởi nhiều nghiên cứu về tính dễ sử dụng và khả năng vận hành tốt của bộ nong có bóng Cũng nhƣ 3000 bác sĩ phẫu thuật nội soi tai mũi họng c thể sử dụng thành thục, an toàn cho ngƣời bệnh sau 1 ngày đƣợc thao tác kỹ thuật trên xác và c ý nghĩa cực kỳ quan trọng, chuẩn bị cho việc thực hành trên ngƣời bệnh [25]. - Các bác sĩ phẫu thuật nội soi mũi xoang và bệnh nhân ngày càng thích chọn nong xoang bằng bóng và tỷ lệ nong b ng đơn thu n của tác giả Bolger là 47,7 % (52/ 109 bệnh nhân, Levin là 32 % (332/ 1036 bệnh nhân. - Nhờ dây dẫn sáng của ống soi mềm cùng với ống nội soi cứng; chúng tôi đã làm được việc định vị, đặt bóng nong và nong mở thông đường dẫn lưu xoang (hàm, trán và bƣớm); đặc biệt c thể ép dẹp các tế bào lấn vào làm hẹp tắc đƣờng dẫn lƣu - Trong nghiên cứu của chúng tôi có 7 bệnh nhân từ 60-71 tuổi. Trong nhóm này có bệnh nhân 71 tuổi, đã điều trị > 2 năm ở khoa hô hấp của bệnh viện vì ho kéo dài, sau nong b ng xoang bƣớm, bệnh nhân hết ho và rất hài lòng. - Trong nghiên cứu của chúng tôi c 34,8 % trƣờng hợp có bệnh toàn thân không thể gây mê đặt nội khí quản, nong bóng chỉ tiền mê và gây tê không dùng thuốc co mạch. Không c trƣờng hợp gây tê nào chuyển sang gây mê. 109 Ngoài ra, có nhiều tác giả đã nong b ng qua gây tê ở phòng mạch đƣợc Trung tâm ánh giá Kỹ thuật (TEC) của Hội Blue Cross và Blue Shield thẩm định nhƣ tác giả Karanfilov năm 2012 nong đƣờng dẫn lƣu xoang bằng bộ nong có bóng 203 bệnh nhân viêm mũi xoang mạn [56]. - Nong xoang 1 bên 58,4 % (90/ 154) nhiều hơn nong xoang 2 bên 41,6 % (64/ 154). - Nong 1 xoang 42,7 % (38/ 89) ca nhiều hơn nong 2 xoang 41,6 % (37/ 89) ca và 3 xoang 15,7 % (14/ 89) ca. Nong xoang hàm là nhiều nhất 68,5 % (61/ 89) ca và 52,6 % (81/ 154) xoang; kế tiếp là nong xoang trán và ít nhất là nong xoang bƣớm. Nong xoang hàm kết hợp với xoang trán chiếm đa số. Các kết quả trên trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả nong xoang bằng b ng trên thế giới, đã khẳng định thêm về tính khả thi trong việc dùng bộ nong c b ng để nong mở đƣờng dẫn lƣu xoang 4.3.2.2. Tính an toàn Tính an toàn đƣợc đánh giá bởi: - Nong đƣờng dẫn lƣu xoang bằng bộ nong có bóng, bảo tồn mỏm m c, nhờ dây dẫn sáng rất nhỏ, mềm mại vào đúng xoang, phù hợp với chức năng sinh lý, đặc điểm mô học và hoạt động chuyển h a mũi xoang - Tiêu chí an toàn ngày càng đƣợc quan tâm. Sự cải tiến trang thiết bị, chú trọng mục tiêu phục hồi chức năng xoang tối đa, can thiệp tối thiểu và bảo tồn mô và niêm mạc bình thƣờng. Nong dẫn lƣu xoang an toàn hơn phẫu thuật nội soi mũi xoang nhƣ ít xâm lấn, ít làm tổn thƣơng mô, ít tạo mô sẹo, ít chảy máu, thời gian nong và thời gian hồi phục ngắn hơn, sau nong đau ít hơn, có thể trở lại hoạt động nhẹ nhàng bình thƣờng sau nong 24 giờ. Phƣơng pháp này đƣợc tác giả Levine ví nhƣ là 1 kỹ thuật thân thiện với ngƣời bệnh (patient-friendly technology). 110 - Phƣơng pháp nong b ng đã đƣợc hƣớng dẫn, sử dụng rộng rãi trên thế giới, trƣớc khi thực hiện nghiên cứu này, ngoài việc đã c trên 20 năm kinh nghiệm phẫu thuật nội soi mũi xoang và c êkíp nong b ng thành thạo với độ chính xác cao, chúng tôi đã tìm hiểu kỹ và sử dụng đƣợc ph n mềm dựng hình CT scan và nội soi ảo để dự đoán đƣờng vào xoang c n nong, cùng với việc thực hành nong xoang bằng b ng trên xác trƣớc khi thực hiện trên bệnh nhân. - ặt bóng nong vào đƣợc đƣờng dẫn lƣu xoang của tác giả Bolger 96,9 % (347/ 358) và của chúng tôi là 100 % (154/ 154). Vì chúng tôi có số lƣợng bóng nong giới hạn, nên đã thăm d trƣớc bằng que thăm d và ống hút nhỏ đƣờng kính < 2 mm. ặt b ng nong vào đƣợc 154 đƣờng dẫn lƣu (81 xoang hàm, 50 xoang trán và 23 xoang bƣớm). - Thời gian nong bóng ngắn thƣờng chỉ 5 phút 1 xoang nên vô cảm ít hơn - C n có đủ thời gian ghi nhận: sự thông thoáng đƣờng dẫn lƣu, biến chứng, mức độ cải thiện triệu chứng viêm mũi xoang, tỉ lệ nong lại [25]. Thời gian lành thƣơng mô mềm quanh vị trí nong khoảng 3 tháng và tái cấu trúc xƣơng nứt vi thể khoảng 3 năm [27, 76] Nên chúng tôi chọn theo dõi sau nong bóng 3 tháng và 3 năm - Nong mở đƣợc đƣờng dẫn lƣu xoang là quan trọng. Nong bóng đơn thu n mở đƣợc đƣờng dẫn lƣu của tác giả Karanfilov 93,2 % (552/ 592) và của chúng tôi là 89,6 % (138/ 154). Nong mở đƣờng dẫn lƣu ở 1 bệnh nhân của Bolger là 3,1 (342 xoang/ 109 bệnh nhân); Levine là 3,2 (3276 xoang/ 1036 bệnh nhân); Karanfilov 2,9 (592 xoang/ 203 bệnh nhân) và của chúng tôi là 1,6 (138 xoang/ 89 bệnh nhân). Vấn đề quan trọng khi áp dụng kỹ thuật mới là đạt hiệu quả tối đa mà không có các biến chứng, vì trong giai đoạn ban đ u thƣờng xảy ra nhiều biến chứng hơn Nghiên cứu nong mở đƣờng dẫn lƣu xoang bằng bộ nong c bóng cho thấy kỹ thuật này an toàn trong giai đoạn ban đầu áp dụng kỹ thuật, không gây ra các tai biến nghiêm trọng trong lúc nong nhƣ chảy máu phải nhét gạt 111 c m máu, r dịch não tủy, song thị, mù và hẹp đƣờng dẫn lƣu xoang sau nong thƣờng hiếm gặp [25]. Tác giả Levine có 2 ca rò dịch não tủy và của Bolger có 9 ca bị nhiễm trùng sau nong, phải điều trị kháng sinh uống. Do các tác giả nong bóng kết hợp với phẫu thuật nội soi xoang sàng và không điều trị kháng sinh sau nong. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ nong b ng đơn thu n và có điều trị nội sau nong nên không tai biến, biến chứng nghiêm trọng, nhiễm trùng và sẹo hẹp đƣờng dẫn lƣu xoang Các nghiên cứu loạt trƣờng hợp nong đƣờng dẫn lƣu xoang bằng bóng có cải thiện triệu chứng sau nong > 2 năm Tỉ lệ nong lại của các tác giả nong bóng kết hợp với phẫu thuật nội soi: - Bolger là 0,98 % (3/ 307 xoang ở 2,75 % (3/ 109) ca. - Weiss là 3,6 % (7/ 195) xoang ở 9,2 % (6/ 65) ca. - Levine là 1,3 % (19/ 1438) xoang hàm, 1,2 % (15/ 1284) xoang trán và 1,3 % (7/ 554) xoang bƣớm ở 2,4 % (25/ 1036) ca. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nong không mở đƣợc đƣờng dẫn lƣu xoang do tân sinh xƣơng dày cứng chiếm tỷ lệ 4,5 % (3 xoang hàm và 4 xoang trán = 7/ 154) xoang. Nhờ có quy trình nghiên cứu và quy trình kỹ thuật, chúng tôi dễ kiểm soát khi điều trị bệnh, từ đ mở rộng kiến thức và kinh nghiệm giúp cho việc nong xoang bằng b ng ngày càng an toàn và hiệu quả 4.3.2.3. Tính hiệu quả Khuyết điểm của nong xoang bằng bộ nong có bóng: - Bộ nong có bóng Relieva sử dụng trong nghiên cứu của chúng tôi, không thể nong xoang sàng. - Bộ nong Relieva c giá thành cao trong điều kiện kinh tế Việt Nam. 112 Ƣu điểm của nong xoang bằng bộ nong có bóng: - Mặc dù thiết bị mới c giá thành cao nhƣng hiệu quả vƣợt trội ở khía cạnh tiết kiệm thời gian điều trị bệnh và tổng chi phí. Các nghiên cứu cho thấy nong bằng b ng đã phát huy rõ hiệu quả đối với việc mở thông hẹp tắc đƣờng dẫn lƣu xoang an toàn [26, 29, 99]. Một nghiên cứu mới đây ghi nhận tổng chi phí 1 ca nong đƣờng dẫn lƣu xoang bằng bộ nong có bóng bằng giá với phẫu thuật nội soi mũi xoang thƣờng quy [47]. - Lịch nong xoang bằng bóng linh hoạt và thuận tiện, chuẩn bị ít nặng nề. - Có thể thực hiện dƣới gây tê; bệnh nhân hài lòng vì không phải nhịn ăn. Chứng cứ mới về tính an toàn và hiệu quả của nong xoang bằng bóng dƣới gây tê đã công bố [56, 93]. Thích hợp hơn đối với các bệnh nhân không thể phẫu thuật với gây mê đặt nội khí quản hoặc không muốn dùng dụng cụ cứng của phẫu thuật nội soi mũi xoang. - Nhờ ống nội soi mềm có dây dẫn sáng hỗ trợ định vị xoang nong, đặc biệt trong các trƣờng hợp phẫu thuật khó. Chúng tôi không dùng màn hình huỳnh quang. Bệnh nhân thƣờng không muốn tiếp xúc với tia xạ. - Xóa bỏ sự áp sát của 2 bề mặt niêm mạc đối diện nhau, là một trong những nguyên nhân tạo polyp mũi xoang - Giảm bớt diện tích niêm mạc bị thoái hóa (polyp) gây hẹp tắc đƣờng dẫn lƣu, làm bệnh viêm mũi xoang phát sinh và phát triển. - Tạo điều kiện đƣa thuốc vào xoang và săn s c sau nong thuận tiện hơn; giúp phục hồi hoạt động thanh thải nh y và chức năng xoang bị rối loạn [25]. - Mức độ viêm mũi xoang thuyên giảm đáng kể và mức độ hài l ng nhiều hơn, 90% các bệnh nhân giới thiệu ngƣời nhà, bạn bè và ngƣời thân chọn điều trị nong xoang bằng bóng [109]. Thông thƣờng bệnh nhân quan tâm nhiều về việc cải thiện các triệu chứng viêm mũi xoang và hồi phục sức khỏe, không thích nội soi hay CT scan. Do đ , hiệu quả của nong xoang bằng b ng đƣợc đánh giá chủ yếu dựa vào sự thuyên giảm các triệu chứng viêm mũi xoang mạn. 113 Bảng 35. Cải thiện triệu chứng sau nong của các tác giả. Tác giả Điểm trung bình SNOT-20 Thời gian Trƣớc nong Sau nong Cải thiện Bolger 2007 3 tháng 2,14 1,08 1,06 6 tháng 2,14 1,27 0,87 Kuhn 2008 1 năm 2,01 0,95 1,06 Weiss 2008 2 năm 2,09 1,09 1 Nghiên cứu của chúng tôi 2016 3 tháng 3,4 1,9 1,4 3 năm 3,4 0,9 2,5 - Mức độ cải thiện triệu chứng sau nong bóng của chúng tôi tƣơng đƣơng với nong bóng đơn thu n của các tác giả Bolger, Kuhn, Weiss iểm trung bình SNOT-20 sau nong giảm ≥ 0,80 so với trƣớc nong là có giá trị lâm sàng [25]. - Mức độ cải thiện triệu chứng theo điểm trung bình SNOT-20 sau nong 3 tháng (- 1,4 ± 0,4) nhiều hơn sau nong 3 năm là (- 1,1 ± 0,1) và c ý nghĩa lâm sàng. Mức độ cải thiện triệu chứng ở nhóm nong xoang hàm là nhiều nhất, kế đến là xoang trán và xoang bƣớm c ý nghĩa thống kê (p < 0,001). 114 - Triệu chứng khó chịu nhiều trƣớc nong là đau nặng mặt (3,9 ± 1,6) và chảy mũi (3,9 ± 1,0 đƣợc cải thiện sau nong 3 năm theo thứ tự: (- 3,1 ± 0,7) và (- 1,6 ± 0,5), c ý nghĩa lâm sàng - Sự thông thoáng các xoang tăng theo thời gian, sau nong 3 tháng 87 % và 3 năm 89,6 % Sự thông thoáng của nh m nong xoang hàm tăng nhiều nhất, kế đến là nhóm nong xoang trán và xoang bƣớm - Tái lập lại thông lƣu xoang, duy trì tình trạng mở đƣờng dẫn lƣu xoang trong thời gian dài. Tình trạng mở đƣờng dẫn lƣu xoang đƣợc xác định qua khám nội soi: sự thông thoáng đƣờng dẫn lƣu xoang trong nghiên cứu của chúng tôi tăng theo thời gian, sau nong 3 tháng là 87 % và 3 năm là 89,6 % Phù niêm mạc, polyp mũi và sẹo dính giảm đáng kể Trong đ , sự thông thoáng của nhóm nong xoang hàm nhiều nhất, kế đến là nhóm nong xoang trán và xoang bƣớm, cũng tƣơng đƣơng với kết quả của tác giả Bolger. - Các tác giả nƣớc ngoài nghiên cứu quy trình lành thƣơng niêm mạc và nứt xƣơng vi thể đã ghi nhận cơ chế lành thƣơng nong đƣờng dẫn lƣu xoang bằng b ng c khác biệt với mô mềm quanh các mạch máu và niệu quản sau nong thƣờng bị xơ h a, gây sẹo hẹp Trong nong đƣờng dẫn lƣu xoang, cấu trúc xƣơng của đƣờng dẫn xoang đƣợc di dời hoặc tạo khung và giữ ở vị trí mới. Hiếm khi tạo mô xơ xung quanh chỗ nong, gây chít hẹp [76]. 115 Bảng 36. Sự thông thoáng xoang sau nong của các tác giả. Tác giả Sự thông thoáng (%) Xoang hàm (%) Xoang trán (%) Xoang bƣớm (%) Bolger 2007 1 t u ầ n Thông 75 69 55 Không xác định 25 26 45 Không thông 0 6 0 3 t h á n g Thông 84 84 59 Không xác định 13 13 41 Không thông 3 3 0 6 t h á n g Thông 91 82 61 Không xác định 8 17 39 Không thông 1 1 0 Nghiên cứu của chúng tôi 2016 1 t u ầ n Thông 86,4 84 78,3 Không xác định 13,6 16 21,7 3 t h á n g Thông (87) 88,9 86 82,6 Không xác định 11,1 14 17,4 3 n ă m Thông (89,6) 91,4 88 86,9 Không xác định 4,9 4 13,1 Không thông 3,7 8 0 116 - Chụp CT scan sau nong xoang 3 năm của bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi có 86,1 % ca xoang chuyển từ mờ sang sáng. ặc biệt, phức hợp lỗ thông khe và đƣờng dẫn lƣu xoang sàng từ mờ nhẹ chuyển sang sáng. iểm trung bình CT scan cải thiện sau nong 3 năm là 2,42 ± 0,16 với p < 0,001. iểm trung bình CT scan cải thiện sau nong 9-12 tháng của tác giả Kutluhan là 0,43. Sự khác biệt này do tác giả Kutluhan nong xoang bằng bóng 63 % ca; phẫu thuật nội soi mũi xoang 7,5 % ca và không điều trị 30 % ca; ngoài ra có nong bóng xoang sàng. ể duy trì hiệu quả sau nong xoang c n chăm s c và hƣớng dẫn bệnh nhân cải thiện bản thân, môi trƣờng sống và làm việc để hạn chế tái phát viêm mũi xoang. Kết quả của những nghiên cứu nêu trên c thể tạo tiền đề cho những bàn luận về cơ chế sinh bệnh viêm mũi xoang và động viên chúng ta tiến hành thêm các nghiên cứu. 117 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu tiến cứu loạt trƣờng hợp có mô tả can thiệp và theo dõi lâm sàng nong 154 đƣờng dẫn lƣu (81 xoang hàm, 50 xoang trán, 23 xoang bƣớm) ở 89 bệnh nhân ngƣời lớn viêm mũi xoang mạn, chúng tôi có một số kết luận sau: 1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu  Tỉ lệ nữ/ nam là 2,5; tuổi từ 18-71 tuổi Viêm mũi xoang đa số có thời gian từ 3-5 năm và 3 đợt tái phát/ năm  Triệu chứng kh chịu nhiều trƣớc nong là đau nặng mặt và chảy mũi sau  Nội soi mũi chủ yếu là phù niêm mạc, polyp độ I ở khe giữa và khe trên, và sẹo hẹp.  Kèm theo 53,9 % viêm xoang sàng nhẹ; 34,8 % bệnh toàn thân đƣợc kiểm soát; 26,9 % viêm mũi dị ứng và 2,2 % viêm mũi dị ứng có suyễn.  Cấu trúc bất thƣờng kèm theo che khuất đƣờng dẫn lƣu xoang nhƣ: vẹo vách ngăn độ II, b ng khí cuốn mũi giữa, cuốn mũi giữa lệch ngoài, cuốn mũi giữa lệch trong, mỏm m c xoay ra ngoài, xoang hàm nhỏ 2. Quy trình nong đƣờng dẫn lƣu xoang - Khảo sát CT scan 3D c thể kết hợp với nội soi ảo để dự đoán, lập kế hoạch nong thích hợp đối với từng trƣờng hợp - Nắm vững kiến thức nong đƣờng dẫn lƣu xoang bằng b ng - Chuẩn bị trang thiết bị đ y đủ Thao tác vững vàng bộ nong có bóng cùng với ống soi cứng và ống nội soi mềm c dây dẫn sáng. - Tƣ vấn tận tình và tạo l ng tin để bệnh nhân hợp tác điều trị. - Các bƣớc thực hiện theo quy trình cụ thể, chú ý từng chi tiết - iều trị nội trƣớc và sau nong 118 3. Đánh giá kết quả sau nong xoang  Khả thi  100 % đặt đƣợc b ng nong vào đƣờng dẫn lƣu xoang.  Nong xoang ở các bệnh nhân > 60 tuổi chỉ tiền mê và tê tại chỗ  Nong nhiều xoang cùng một lúc, ở cả 2 bên.  Nong xoang hàm là nhiều nhất, kế tiếp xoang trán và xoang bƣớm Nong xoang hàm kết hợp với xoang trán chiếm đa số  An toàn  Thời gian nong bóng ngắn 5 phút/ xoang, vô cảm ít.  Không tai biến, biến chứng  Hiệu quả  Triệu chứng viêm mũi xoang mạn cải thiện d n theo thời gian, dựa vào điểm trung bình SNOT-20 sau nong 3 tháng nhiều hơn 3 năm  Triệu chứng cải thiện nhiều nhất ở nhóm nong xoang hàm, kế đến là xoang trán và xoang bƣớm.  Triệu chứng khó chịu nhiều trƣớc nong đƣợc cải thiện sau nong 3 năm là đau nặng mặt, chảy mũi sau, dịch mũi đặc và nghẹt mũi.  Mở thông thoáng đƣờng dẫn lƣu xoang tăng theo thời gian, sau 3 năm là 89,6 %. Mở thông thoáng nhóm nong xoang hàm nhiều nhất, kế đến xoang trán và xoang bƣớm. C thể ép dẹp các tế bào lấn vào làm hẹp tắc đƣờng dẫn lƣu.  CT scan mũi xoang c chuyển từ mờ sang sáng. Phức hợp lỗ thông khe và đƣờng dẫn lƣu xoang sàng từ mờ nhẹ chuyển sáng.  Sau nong, bệnh nhân và bác sĩ điều trị đều hài lòng. 119 Ý NGHĨA KHOA HỌC LÀ NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN  Luận án c đ ng g p mới cho chuyên ngành về bảo tồn mỏm m c để khắc phục nhƣợc điểm của phẫu thuật nội soi mũi xoang tối thiểu Phù hợp với xu hƣớng hiện nay trên thế giới là dùng phẫu thuật hổ trợ nội khoa trong điều trị viêm mũi xoang mạn, để hồi phục lại chức năng sinh lý mũi xoang.  Luận án về ứng dụng phƣơng pháp nong lỗ thông các xoang hàm, xoang trán và xoang bƣớm, g p ph n c thêm giải pháp chọn lựa điều trị ngoại khoa an toàn và hiệu quả, khi điều trị nội khoa tối đa (trong 1 tháng) không cải thiện triệu chứng viêm mũi xoang mạn.  Luận án c n nghiên cứu xây dựng quy trình nong đƣờng dẫn lƣu xoang, c thể làm tài liệu tham khảo trong đào tạo thực hành kỹ thuật, việc chọn trang bị dụng cụ chuyên biệt c n thiết và công tác tổ chức thực hiện trong các cơ sở lâm sàng.  ể phù hợp với điều kiện kinh tế Việt Nam Chúng tôi c cải tiến thiết kế bộ các ống hút rửa kim loại đ u cong đƣờng kính tăng d n từ 1,8 mm đến 5 mm để vào từng xoang. 120 KIẾN NGHỊ 1. Khảo sát đặc điểm sinh hóa của dịch mũi để đánh giá tình trạng viêm mũi xoang sau điều trị, giúp bác sĩ c thêm cơ sở chỉ định và theo dõi điều trị về sự tái cấu trúc niêm mạc xoang theo các chỉ số các yếu tố gây viêm nhƣ bạch c u ƣa acid, enzyme c kim loại cắt protein của chất nền (matrix metalloproteinase), các collagen, interleukine và yếu tố tăng trƣởng. 2. Về điều trị nội khoa, kiến nghị nghiên cứu tiếp về liều điều trị, thời gian điều trị, đƣờng dùng (thuốc toàn thân, thuốc tại chỗ, stent tẩm thuốc) và hiệu quả của các loại thuốc có trên thị trƣờng đã đƣợc đề cập trong các báo cáo quốc tế về tính năng giúp đảo ngƣợc sự tái cấu trúc niêm mạc mũi xoang theo hƣớng có lợi trở lại hình thái mô học bình thƣờng. DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU 1. Tr n Thị Mai Phƣơng (2015 “Nong điều trị tắc đƣờng dẫn lƣu xoang trán” Tạp chí Y Học Thực Hành, năm thứ sáu mƣơi, số 2 (950), trang 16-18. 2. Tr n Thị Mai Phƣơng (2015 “Nghiên cứu ứng dụng phƣơng pháp nong lỗ thông các xoang cạnh mũi bằng bộ nong c b ng trong điều trị viêm mũi xoang mạn” Tạp chí Y Học Thực Hành, năm thứ sáu mƣơi, số 2 (950), trang 53-55. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt 1. Nguyễn Hữu Dũng (2008 , Phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương trong xoang bướm, Luận án Tiến sĩ Y học, ại học Y Dƣợc TP.HCM. 2. Nguyễn Trí Dũng (2010 , Mô học tạng và hệ thống, Nhà xuất bản khoa học và kỹ thuật. 3. Nguyễn Trí Dũng (2014), Mô học phân tử, Nhà xuất bản Khoa học và Kỹ thuật. 4. Phạm Kiên Hữu (2001), Phẫu thuật nội soi mũi xoang: qua 213 trường hợp mổ tại bệnh viện nhân dân Gia Định, Luận án Tiến sĩ Y học, ại học Y Dƣợc TP.HCM. 5. Phạm Kiên Hữu, Huỳnh Khắc Cƣờng và Nguyễn Hữu Khôi (2000), "Một số mốc giải phẫu trong hốc mũi đo đƣợc trong khi mổ và các ứng dụng thực tế", Nội san TMH. số 2, tr. 24-28. 6. Phạm Bảo Long (2000), Bước đầu khảo sát một số đặc tính định lượng và định tính của xoang bướm trên sọ người Việt Nam, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Y khoa, Trung Tâm ào Tạo và Bồi Dƣỡng Cán Bộ Y Tế TP.HCM. 7. Tr n Viết Luân (2013), Nghiên cứu phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều, Luận án Tiến sĩ Y học, ại học Y Dƣợc TP.HCM. 8. Võ Quang Phúc (2014), Chẩn đoán và điều trị viêm mũi xoang Bệnh viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh, Bộ hƣớng dẫn chẩn đoán và xử lý viêm mũi xoang cấp và mạn, hội Tai Mũi Họng các tỉnh phía nam. 9. Võ Tấn (1989), Viêm xoang cấp và mạn, Tai mũi họng thực hành tập 1, Nhà xuất bản Y học TP.HCM. 10. Lê Quang Tuyền (2010 , Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng xoang bƣớm và các cấu trúc liên quan quanh xoang bƣớm trên sọ xác ngƣời Việt Nam". Tập 14 (Ph n số 2). Tài liệu tiếng Pháp 11. Akkari M. et al. (2012), "Technique de dilatation ostiale par ballonnet ("balloon Sinuplasty") dans les obstructions du canal naso-frontal", Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). 133(2), p. 8-82. Tài liệu tiếng Anh 12. Ahmed J. et al. (2011), "Functional endoscopic balloon dilation of sinus ostia for chronic rhinosinusitis", Cochrane Database Syst Rev(7), p. CD008515. 13. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (2010), “Dilation of sinuses, any method (e g , balloon, etc ”, accessed November-2012, from Dilation.cfm. 14. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, “Sinus balloon catheterization position statement”, accessed 16-Oct 2008, from www.entnet.org/Practice/policy/SinusBalloonCatheterization.cfm. 15. American Rhinologic Society (2012 , “Position statement: Balloon sinuplasty”, accessed from balloon-sinuplasty. 16. American Rhinologic Society (2008 , “Revised position statement on endoscopic balloon catheter sinus dilation technology”, accessed from www.american.rhinologic.org/patientadvocacy.balloon.html. 17. Ardehali M. M., Amali A., Bakhshaee M. et al. (2009), "The comparison of histopathological characteristics of polyps in asthmatic and nonasthmatic patients", Otolaryngol Head Neck Surg; 140:748-751. 18. Aust R. and Drettner B. (1975), "The patency of the maxillary ostium in relation to body posture", Acta Otolaryngol. 80(5-6), p. 443-6. 19. Bachert C., Patou J., Van Cauwenberge P. (2006) "The role of sinus disease in asthma", Curr Opin Allergy Clin Immunol 6:29-36. 20. Baraket M., Oliver B. G. G., Burgess J. K. et al. (2012), "Is low dose inhaled corticosteroid therapy as effective for inflammation and remodeling in asthma? A randomized, parallel group study", Respir Res 13:11. 21. Bassiouni A., Chen P. G. and Wormald P. J. (2013), "Mucosal remodeling and reversibility in chronic rhinosinusitis", Curr Opin Allergy Clin Immunol. 13(1), p. 4-12. 22. Bassiouni A., Naidoo Y., Wormald P. J. (2012), "Does mucosal remodeling in chronic rhinosinusitis result in irreversible mucosal disease?", Laryngoscope 122:225-229. 23. Bassiouni A., Naidoo Y., Wormald P. J. (2012), "When FESS fails: the inflammatory load hypothesis in refractory chronic rhinosinusitis", Laryngoscope 122:460-466. 24. Bhatt N. J. (1995), "Anatomy of the maxillary, the frontal and the sphenoid sinus", CD-Rom Endoscopic sinus surgery, New Horrison. 25. Blue Cross and Blue Shield Association (2013), "Balloon sinus ostial dilation for treatment of chronic rhinosinusitis", Technol Eval Cent Assess Program Exec Summ. 27(9), p. 1-3. 26. Bolger W. E. and Vaughan W. C. (2006), "Catheter-based dilation of the sinus ostia: Initial safety and feasibility analysis in a cadaver model", American Journal of Rhinology. 20(3), p. 290-294. 27. Bolger W. E. et al. (2007), "Safety and outcomes of balloon catheter sinusotomy: a multicenter 24-week analysis in 115 patients", Otolaryngol Head Neck Surg. 137(1), p. 10-20. 28. Bossley C. J., Fleming L., Gupta A, et al. (2012), "Pediatric severe asthma and chronic rhinosinusitis are characterized by eosinophilia and remodeling without T(H)2 cytokines". J Allergy Clin Immunol 129:974- 982; e13. 29. Brown C. L. and Bolger W. E. (2006), "Safety and feasibility of balloon catheter dilation of paranasal sinus ostia: a preliminary investigation", Ann Otol Rhinol Laryngol 115(4), p. 293-9; discussion 300-1. 30. Bush A. (2008), "How early do airway inflammation and remodeling occur?" Allergol Int 57:11-19. 31. Cao P. P., Li H. B., Wang B. F., et al. (2009), "Distinct immunopathologic characteristics of various types of chronic rhinosinusitis in adult Chinese", J Allergy Clin Immunol 124:478-484; 484.e1-2. 32. Chakir J., Loubaki L. (2010), Laviolette M. et al, "Monitoring sputum eosinophils in mucosal inflammation and remodelling: a pilot study", Eur Respir J. 35:48-53. 33. Chan K. H., Abzug M. J., Coffinet L. (2004), "Chronic rhinosinusitis in young children differs from adults: a histopathology study", J Pediatr 144:206-212. 34. Cho J. Y., Miller M., Baek K. J. et al. (2004), "Inhibition of airway remodeling in IL-5-deficient mice", J Clin Invest 113:551-560. 35. Cutler J. et al. (2011), "First clinic experience: patient selection and outcomes for ostial dilation for chronic rhinosinusitis", Int Forum Allergy Rhinol. 1(6), p. 460-5. 36. Daniels D. L. et al. (2003), "The frontal sinus drainage pathway and related structures", AJNR Am J Neuroradiol. 24(8), p. 1618-27. 37. Dhong H. J., Kim H. Y., Cho D. Y. (2005), "Histopathologic characteristics of chronic sinusitis with bronchial asthma", Acta Otolaryngol; 125:169-176. 38. Eisma R. J., Allen J. S., Lafreniere D. et al. (1997), "Eosinophil expression of transforming growth factor-beta and its receptors in nasal polyposis: role of the cytokines in this disease process", Am J Otolaryngol 18:405- 411. 39. Ercan I. et al. (2006), "Relationship between the superior attachment type of uncinate process and presence of agger nasi cell: a computer-assisted anatomic study", Otolaryngol Head Neck Surg. 134(6), p. 1010. 40. Figueroa R and Sulivan J (2005), "Radiologic anatomy of the frontal sinus", The frontal sinus, Springer, p. 7-20. 41. Fleischman G. M. et al. (2013), "Hybrid balloon frontal sinus surgery in the endoscopic treatment of CRS with variant frontal sinus anatomy". Department of Otolaryngology/ Head and Neck Surgery, University of North Carolina Chapel Hill, Chapel Hill, NC. 42. Fokkens W. J. et al. (2012), "EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists", Rhinology. 50(1), p. 1-12. 43. Food and Drug Administration (2005), Relieva sinus balloon dilation catheter (approved 9/28/07), 510(k) Summary # k071845, accessed 16 Oct-2008, from www.fda.gov/cdrh/pdf4/K043527.pdf. 44. Food and Drug Administration (2007), Relieva Luma sinus illumination system (approved 4/5/05), 510(k) Summary #k043527, accessed 16 Oct- 2008, from www.fda.gov/cdrh/pdf7/K071845.pdf. 45. Friedman M. and Schalch P. (2008), "Functional endoscopic dilatation of the sinuses (FEDS): Patient selection and surgical technique", Operative Techniques in Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 17(2), p.126-134. 46. Friedman M. and Wilson M. (2009), "Illumination guided balloon sinuplasty", Laryngoscope. 119(7), p. 1399-402. 47. Friedman M. et al. (2008), "Functional endoscopic dilatation of the sinuses: patient satisfaction, postoperative pain, and cost", Am J Rhinol. 22(2), p. 204-9. 48. Gwaltney J. M. Jr. et al. (1994), "Computed tomographic study of the common cold", N Engl J Med. 330(1), p. 25-30. 49. Haruna S., Nakanishi M., Otori N., Moriyama H. (2004), "Histopathological features of nasal polyps with asthma association: an immunohistochemical study", Am J Rhinol 18:165-172. 50. Hastan D. et al. (2011), "Chronic rhinosinusitis in European underestimated disease. A GA2LEN study", Allergy. 66(9), p. 1216-1223. 51. Henderson W. R. Jr., Chiang G. K. S., Tien Y. T., Chi E. Y. (2006), "Reversal of allergeninduced airway remodeling by CysLT1 receptor blockade", Am J Respir Crit Care Med 173:718-728. 52. Huang B. Y. et al. (2009), "Failed endoscopic sinus surgery: spectrum of CT findings in the frontal recess", Radiographics. 29(1), p. 177-95. 53. Humbles A. A., Lloyd C. M., McMillan S. J. et al. (2004), "A critical role for eosinophils in allergic airways remodeling", Science 305:1776–1779. 54. Isaacs S. J. and Goyal P. (2009), "Comparison between three-dimensional and triplanar computed tomography imaging of the frontal recess", Am J Rhinol Allergy. 23(5), p. 502-5. 55. Jankowski R., Bouchoua F., Coffinet L., Vignaud J.M. (2002), "Clinical factors influencing the eosinophil infiltration of nasal polyps", Rhinology 40:173-178. 56. Karanfilov B. et al. (2013), "Office-based balloon sinus dilation: a prospective, multicenter study of 203 patients", Int Forum Allergy Rhinol. 3(5), p. 404-11. 57. Katzenmeyer K. and Bailey B. J. (2000), Aproaches to the sphenoid, Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept. of Otolaryngology, Dept. of Otolaryngology. 58. Kim K. R. et al. (1998), "Surgical Anatomy around the Maxillary Sinus Ostium in Cadavers", KISEP\ Original Articles J Rhinol 5(1), p. 20. 59. Kirihene R. K., Rees, G., and Wormald P. J. (2002), "The influence of the size of the maxillary sinus ostium on the nasal and sinus nitric oxide levels", Am J Rhinol. 16(5), p. 261-4. 60. Kiwamoto T., Ishii Y., Morishima Y. et al. (2011), "Blockade of cysteinyl leukotriene-1 receptors suppresses airway remodelling in mice overexpressing GATA-3", Clin Exp Allergy 41:116-128. 61. Kuhn F. A. et al. (2008), "Balloon catheter sinusotomy: one-year follow- up--outcomes and role in functional endoscopic sinus surgery", Otolaryngol Head Neck Surg. 139(3 Suppl 3), p. 27-37. 62. Lessa M. M. et al. (2007), "Frontal recess anatomy study by endoscopic dissection in cadavers", Braz J Otorhinolaryngol. 73(2), p. 204-9. 63. Levine H. and Rabago D. (2011), "Balloon sinuplasty: a minimally invasive option for patients with chronic rhinosinusitis", Postgrad Med. 123(2), p. 112-8. 64. Levine H. L. et al. (2008), "Multicenter registry of balloon catheter sinusotomy outcomes for 1,036 patients", Ann Otol Rhinol Laryngol. 117(4), p. 263-70. 65. Li X., Meng J. (2010), Qiao X. et al, "Expression of TGF, matrix metalloproteinases, and tissue inhibitors in Chinese chronic rhinosinusitis", J Allergy Clin Immunol 125:1061-1068. 66. Lodish (2013), "Cilia and flagella: microtubue-based sur face structure", Molecular cell biology, seventh edition(17), p. 844-848. 67. Luong A. et al. (2008), "Balloon catheter dilatation for frontal sinus ostium stenosis in the office setting", Am J Rhinol. 22(6), p. 621-4. 68. Mastruzzo C., Greco L. R., Nakano K. et al. (2003), "Impact of intranasal budesonide on immune inflammatory responses and epithelial remodeling in chronic upper airway inflammation", J Allergy Clin Immunol 112:37- 44. 69. Mendelsohn D., Jeremic G., Wright E. D., Rotenberg B. W. (2011), "Revision rates after endoscopic sinus surgery: a recurrence analysis", Ann Otol Rhinol Laryngol 120:162-166. 70. Molet S. M., Hamid Q. A., Hamilos D.L. (2003), "IL-11 and IL-17 expression in nasal polyps: relationship to collagen deposition and suppression by intranasal fluticasone propionate", Laryngoscope 113:1803-1812. 71. Mudd P. A., Katial R. K., Alam R. et al. (2011), "Variations in expression of matrix metalloproteinase-9 and tissue inhibitor of metalloproteinase-1 in nasal mucosa of aspirin-sensitive versus aspirin-tolerant patients with nasal polyposis", Ann Allergy Asthma Immunol 107:353-359. 72. Nakayama T., Yoshikawa M., Asaka D et al. (2011), "Mucosal eosinophilia and recurrence of nasal polyps: new classification of chronic rhinosinusitis", Rhinology 49:392-396. 73. Naneria V. (2015), Metabolic Bone Diseases. The remodeling sequence Choithram Hospital & Research Centre Indore, India. 74. National Institute for Health and Clinical Excellence (2012), "Balloon catheter dilation of paranasal sinusostia for chronic sinusitis", accessed from: 75. Omran R., Frank J. C. and Eric P. W. (2000), "Intervention for peripheral vascular disease endovascular A repair: management strategies for the iliac artery", J Invasive Cardiol. 12, p. 221-224. 76. Ott S. M. (2007), Osteoporosis and Bone Physiology (website), accessed from 77. Penavić I P (2011 , Endoscopic Monitoring of Postoperative Sinonasal Mucosa Wounds Healing, Department of ENT, Head and Neck Surgery, General Hospital Dr Josip Benčević, Slavonski Brod Croatia 78. Piccirillo J. F., Merritt Jr., Michael G. and Richards M. L. (2002), "Psychometric and clinimetric validity of the 20-Item Sino-Nasal Outcome Test (SNOT-20)", Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 126(1), p. 41- 47. 79. Plaza G. et al. (2011), "Balloon dilation of the frontal recess: a randomized clinical trial", Ann Otol Rhinol Laryngol. 120(8), p. 511-8. 80. Pleis J. R., Ward B. W. and Lucas J. W. (2009), "Summary health statistics for U.S. adults: National Health Interview Survey", National Center for Health Statistics. Vital Health Stat. 10(249), p. 1-207. 81. Ponikau J. U., Sherris D. A. , Kephart G. M. et al. (2003), "Features of airway remodeling and eosinophilic inflammation in chronic rhinosinusitis: is the histopathology similar to asthma?" J Allergy Clin Immunol 112:877-882. 82. Ramadan H. H. (2010), Balloon Sinuplasty, Dept. of Otolaryngology Head Neck Surgery, West Virginia University, Slide 3. 83. Rehl R. M., Balla A. A., Cabay R. J. et al. (2007), "Mucosal remodeling in chronic rhinosinusitis", Am J Rhinol 21:651-657. 84. Saglani S., Payne D. N., Zhu J. et al. (2007), "Early detection of airway wall remodeling and eosinophilic inflammation in preschool wheezers", Am J Respir Crit Care Med 176:858-864. 85. Saitoh T., Kusunoki T., Yao T. et al. (2009), "Relationship between epithelial damage or basement membrane thickness and eosinophilic infiltration in nasal polyps with chronic rhinosinusitis", Rhinology 47:275–279. 86. Schlosser R. J. (2010), "Surgical salvage for the nonfunctioning sinus", Otolaryngol Clin North Am 43:591-604. 87. Seiberling K., Ooi E., MiinYip J., Wormald P. J. (2009), "Canine fossa trephine for the severely diseased maxillary sinus", Am J Rhinol Allergy 23:615-618. 88. She W. et al. (2010), "Histological differences between the mucosa on the medial and lateral sides of the normal uncinate process", Laryngoscope. 120(7), p. 1470-4. 89. Shi J., Fan Y., Xu R. et al. (2009), "Characterizing T-cell phenotypes in nasal polyposis in Chinese patients", J Investig Allergol Clin Immunol 19:276-282. 90. Sikand A. (2011), "Computed tomography-based exploration of infundibular anatomy for maxillary sinus balloon dilation", Ann Otol Rhinol Laryngol. 120(10), p. 656-62. 91. Silvers S L (2014 , Practical techniques in office-based balloon sinus dilation", Operative Techniques in Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 25, p. 206-212. 92. Sobol S. E., Fukakusa M., Christodoulopoulos P. et al. (2003) "Inflammation and remodeling of the sinus mucosa in children and adults with chronic sinusitis", Laryngoscope 113:410-414. 93. Stankiewicz J. et al. (2009), "Transantral, endoscopically guided balloon dilatation of the ostiomeatal complex for chronic rhinosinusitis under local anesthesia", Am J Rhinol Allergy. 23(3), p. 321-7. 94. Stankiewicz J. et al. (2012), "Two-year results: transantral balloon dilation of the ethmoid infundibulum", Int Forum Allergy Rhinol. 2(3), p. 199-206. 95. Stierna P. L. E. (2007), Physiology, mucociliary clearance, and neural control, Diseases of the sinuses. 3B, p. 35-45. 96. Tanaka H., Komai M., Nagao K. et al. (2004), "Role of interleukin-5 and eosinophils in allergen-induced airway remodeling in mice", Am J Respir Cell Mol Biol 31:62-68. 97. Thiele A., Holzhausen H. J., Riederer A., Knipping S. (2010), "Mucosal remodeling in chronic rhinosinusitis without nasal polyposis: an ultrastructural evaluation", Laryngorhinootologie 89:352-357. 98. Thomas L. and Pallanch J. F. (2010), "Three-dimensional CT reconstruction and virtual endoscopic study of the ostial orientations of the frontal recess", Am J Rhinol Allergy. 24(5), p. 378-84. 99. Thottam P. J. et al. (2012), "Functional endoscopic sinus surgery (FESS) alone versus balloon catheter sinuplasty (BCS) and ethmoidectomy: a comparative outcome analysis in pediatric chronic rhinosinusitis", Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 76(9), p. 1355-60. 100. Toskala E., Rautiainen M. (2003), "Electron microscopy assessment of the recovery of sinus mucosa after sinus surgery", Acta Otolaryngol 123:954- 959. 101. Tosun F., Arslan H. H., Karslioglu Y. et al. (2010), "Relationship between postoperative recurrence rate and eosinophil density of nasal polyps", Ann Otol Rhinol Laryngol 119:455-459. 102. US Markets for ENT and Bronchoscopy. (2008), Millennium Research Group, Toronto, Ontario, Canada. 103. Valentine R., Athanasiadis T., Moratti S. et al. (2010), "The efficacy of a novel chitosan gel on hemostasis and wound healing after endoscopic sinus surgery", Am J Rhinol Allergy 24:70-75. 104. Van Bruaene N., Bachert C. (2011), "Tissue remodeling in chronic rhinosinusitis", Curr Opin Allergy Clin Immunol 11:8-11. 105. Van Bruaene N., Derycke L., Perez-Novo C. A. et al. (2009), "TGF-beta signaling and collagen deposition in chronic rhinosinusitis", J Allergy Clin Immunol 124:253-259; 259.e1-2. 106. Van Zele T., Gevaert P., Holtappels G, et al. (2010) "Oral steroids and doxycycline: two different approaches to treat nasal polyps", J Allergy Clin Immunol 125:1069-1076. 107. Vrionis F. D. et al. (2002), "Microscopic paraseptal sphenoidotomy approach for pituitary tumors", Cancer Control. 9(3), p. 223-31. 108. Watelet J. B., Bachert C., Claeys C., Van Cauwenberge P. (2004), "Matrix metalloproteinases MMP-7, MMP-9 and their tissue inhibitor TIMP-1: expression in chronic sinusitis vs nasal polyposis", Allergy 59:54-60. 109. Weiss R. L. et al. (2008), "Long-term outcome analysis of balloon catheter sinusotomy: two-year follow-up", Otolaryngol Head Neck Surg. 139(3 Suppl 3), p. S38-46. 110. Wormald P. J. (2006), "Three-dimensional building block approach to understanding the anatomy of frontal recess and frontal sinus", Sinus Surgery Operative Techniques in Otolaryngology Head and Neck Surgery p. 2-5. 111. Wormald P. J. (2008), "Anatomy of frontal recess and frontal sinus with three-dimensional reconstruction", Endoscopic sinus surgery-Anatomy, three-dimensional reconstruction, and surgical technique, p. 43-61. 112. Wormald P. J. and Chan S. Z. (2003), "Surgical techniques for the removal of frontal recess cells obstructing the frontal ostium", Am J Rhinol. 17(4), p. 221-6. 113. Xiong G. et al. (2008), "Numerical flow simulation in the post-endoscopic sinus surgery nasal cavity", Med Biol Eng Comput. 46(11), p. 1161-7. 114. Zang H. R., Wang T., Li Y. C. et al. (2009) "A histopathological study: chronic rhinosinusitis in adolescents versus adults", Zhonghua Yi Xue Za Zhi 89:1975-1978. 115. Zhang N., Van Zele T., Perez-Novo C. et al. (2008), "Different types of T- effector cells orchestrate mucosal inflammation in chronic sinus disease", J Allergy Clin Immunol 122:961-968. Phụ lục 1 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã số: I. HÀNH CHÁNH Họ & tên: Sinh ngày: Giới: Nam  Nữ  ịa chỉ: ............................................................................................................... iện thoại: .......................................................................... Dân tộc: ............... Trình độ: ............................................................................................................ Nghề nghiệp: ...................................................................................................... Nơi làm việc/ nhà ở: có thảm/ ô nhiễm Không  Có  Lý do vào viện: .................................................................................................. II. TIỀN SỬ A. BẢN THÂN: 1. Hút thuốc lá:  Loại thuốc lá: xì gà, điếu, viên nhai  Số năm hút thuốc lá:  Số điếu hút trong ngày:  Thời gian bỏ hút thuốc lá:  Trong nhà c ngƣời hút thuốc: Không  Có  2. Uống:  Loại rƣợu hay bia hoặc các thuốc kích thích (recreational drug)  Thời gian uống:  Thƣờng xuyên: Không  Có   Nghiện rƣợu: Không  Có  3. Tiền sử nghề nghiệp: thợ luyện thép, thợ mộc, thợ may... 4. Tiền sử tai mũi họng: i khám: Không  Có  Số l n khám: Chẩn đoán: o Tai: o Mũi- xoang: o Họng: Amiđan: o Thanh quản: iều trị: o Nội khoa: o Thuốc co mạch (đƣờng mũi : Không  Có  Thời gian: o Can thiệp khác: Không  Có  5 Tiền sử dị ứng  Loại dị ứng: thuốc uống, thức ăn  Dị ứng mũi: Theo mùa  Quanh năm   Hen suyển: Không  Có   Nuôi thú cƣng: Không  Có  6 Tiền sử nội khoa:  Viêm loét dạ dày: Không  Có   Trào ngƣợc dạ dày thực quản: Không  Có   Phổi: Viêm  Lao   Tim mạch, cao huyết áp: Không  Có   Tiểu đƣờng: Không  Có   Dùng thuốc kháng đông: Không  Có  Thời gian: 7 Tiền sử phẫu thuật khác: 8 Tiền sử điều trị: C chiếu xạ (ghép thanh phát xạ, chiếu xạ ngoài hay qua miệng hoặc nhiễm xạ ngẫu nhiên : liều (thấp/ cao 9 Dị tật bẩm sinh B. GIA ÌNH: - Bệnh tim mạch, lao phổi - Rối loạn chức năng đông máu III. BỆNH SỬ A. Thời gian phát bệnh đến nay: Liên tục  Từng đợt  Bao nhiêu đợt viêm mũi xoang/năm: Thời gian mỗi đợt viêm: B. Triệu chứng (Theo thang điểm SNOT-20) Một bên (phải/ trái)/ 2 bên Thang điểm SNOT-20 Rất nhẹ Nhẹ Vừa Nặng Rất nặng Nghẹt mũi Hắt hơi Chảy mũi trƣớc Ho Chảy mũi sau Dịch mũi đặc y tai Choáng váng au tai au-nặng mặt Kh ngủ Thức giấc trong đêm Ngủ không ngon giấc Mệt mỏi khi thức dậy Uể oải Giảm năng suất lao động Giảm tập trung Chán nản, bồn chồn, cáu kỉnh Buồn bã Lúng túng C. Triệu chứng ảnh hƣởng 1. Họng: khô/ ngứa/ rát/ đau/ vƣớng/ nghẹn Không  Có  2. Thanh quản: khàn tiếng/ n i mệt Không  Có  3. Viêm phế quản Không  Có  4. Trào ngƣợc dạ dày thực quản: ợ chua/ hơi Không  Có  5. Viêm loét dạ dày Không  Có  6. Viêm đại tràng Không  Có  7. M n răng Không  Có  8. Viêm khớp thái dƣơng hàm Không  Có  IV. KHÁM NỘI SOI: Các mốc giải phẫu (theo Stammberger và Kennedy) 1. Quá phát cuốn mũi dƣới: Không  Có  2. Dịch tiết khe dƣới (lỗ van Hasner Không  Có  3. Niêm mạc họng - mũi Không  Có  4. Niêm mạc v m Không  Có  5. Lỗ v i nhĩ Không  Có  6. Dịch tiết gờ lỗ v i trƣớc/ sau Không  Có  7. Mỏm móc Không  Có  - Quá phát/ khí hóa Không  Có  - Xoay trong/ ngoài (một ph n/ toàn bộ Không  Có  8. Bóng sàng Không  Có  - Phồng/ dẹt (1 ph n/ toàn bộ/ nhiều lỗ thông Không  Có  - Chẻ ngang giữa/ dạng chữ Y/ thắt eo Không  Có  Ngách trên - sau bóng Không  Có  9. Cuốn mũi giữa Không  Có  - Quá phát/ khí h a (đ u, toàn bộ, giữa, dƣới Không  Có  - Cong - lệch ngoài/ cong - lệch trong Không  Có  10. Dịch tiết: nh y đặc/ đục/ màu Không  Có  11. Polyp mũi ( ộ I, II, III, IV Không  Có  12. Lỗ thông xoang hàm phụ Không  Có  - Thóp sau/ th p trƣớc Không  Có  - Số lỗ: - Hình dạng: 13. Phễu sàng Không  Có  14. Ngách trán Không  Có  15. Tế bào Agger nasi quá phát Không  Có  16. Ngách bƣớm sàng Không  Có  17. Cuốn mũi trên Không  Có  18. Khe trên Không  Có  19. Vách ngăn mũi: lệch/ mào/ gai/ khí hóa Không  Có  Niêm mạc Trƣớc mổ Stt Biểu hiện (P) (T) 1. Sung huyết Không  Có  Không  Có  2. Phù Không  Có  Không  Có  3. Dày (gợn s ng) Không  Có  Không  Có  4. Polyp mũi Không  Có  Không  Có  5. Mô hạt Không  Có  Không  Có  6. Chất tiết nh y mủ Không  Có  Không  Có  7. Vảy Không  Có  Không  Có  8. Khô Không  Có  Không  Có  Sau mổ Stt Biểu hiện (P) (T) 1. Sung huyết Không  Có  Không  Có  2. Phù Không  Có  Không  Có  3. Dày (gợn s ng) Không  Có  Không  Có  4. Polyp mũi Không  Có  Không  Có  5. Mô hạt Không  Có  Không  Có  6. Chất tiết nh y mủ Không  Có  Không  Có  7. Vảy Không  Có  Không  Có  8. Khô Không  Có  Không  Có  V. CÁC MỐC GIẢI PHẪU TRÊN CT SCAN (Mason và cộng sự) Stt Vị trí 1. Vách ngăn: thẳng/ vẹo: ph n cao/ gai Không  Có  2. Bóng sàng: khí hóa/ kích thƣớc Không  Có  3. Xƣơng giấy: mất liên tục/ lồi Không  Có  4. Mỏm m c: mất liên tục/ lồi Không  Có  - Chỗ bám trên: xƣơng giấy/sàn sọ/cuốn mũi giữa Không  Có  - Ngách tận Không  Có  5. Cuốn mũi giữa: khí h a/ quá phát/ đảo ngƣợc Không  Có  6. Xoang hàm: nhỏ Không  Có  7. Tế bào Haller: hẹp/ tắc phễu sàng Không  Có  8. Lỗ thông xoang hàm: hẹp/ tắc/ sáng/ mờ 9. Phức hợp lỗ thông khe trƣớc/ sau: sáng/ mờ Không  Có  10. Tế bào Agger nasi: thông khí quá mức Không  Có  11. Tế bào trán: loại I, II, III, IV: thông khí quá mức Không  Có  12. Tế bào liên vách xoang trán: thông khí quá mức Không  Có  13. Ngách trán: hẹp/ tắc/ sáng/ mờ Không  Có  14. Lỗ thông xoang trán: hẹp/ tắc/ sáng/ mờ Không  Có  15. Sàn sọ: độ dốc/chiều cao/chỗ dày/chỗ mỏng/cân xứng Không  Có  16. ộng mạch sàng: trƣớc/ sau. Liên quan với sàn sọ: Không  Có  17. Mào gà: khí hóa Không  Có  18. Xoang sàng trƣớc/ sau (Onodi): sáng/ mờ Không  Có  19. Xoang bƣớm: Không  Có  Vách ngăn: đƣờng giữa/ lệch 1 bên: bám vào lồi M cảnh hoặc lồi TK thị Không  Có  Không  Có  20. Ống xƣơng động mạch cảnh trong Không  Có  21. Ống xƣơng th n kinh thị Không  Có  22. Lỗ thông xoang bƣớm: hẹp/ tắc/ sáng/ mờ Không  Có  Điểm số trên CT scan (theo thang điểm Lund Mackay Stt Các vị trí Trƣớc mổ Sau mổ Phải Trái Phải Trái 1. Xoang hàm (0,1,2) 2. Xoang trán (0,1,2) 3. Xoang sàng trƣớc (0,1,2 4. Xoang sàng sau (0,1,2) 5. Xoang bƣớm (0,1,2 6. Phức hợp lỗ thông khe trƣớc/ sau (0 ,2 Khám: th n kinh, hô hấp, tim-mạch, nội tiết, tâm th n, tiêu hóa, niệu-dục, da, cơ-xƣơng-khớp. Tổng trạng của bệnh nhân, mức độ sụt cân, mệt mỏi, khả năng chịu lạnh/chịu nóng, các ban ngoài da và các dấu hiệu khác. VI. CHẨN ĐOÁN: 1. Xét nghiệm bổ sung: sinh hoá, giải phẫu bệnh, 2. Chẩn đoán xác định 3. Chẩn đoán phân biệt VII . ĐIỀU TRỊ 1. Nong bóng đƣờng dẫn lƣu xoang hàm/xoang trán/ xoang bƣớm. - Vô cảm. - Thời gian nong. - Tai biến lúc nong. - Thời gian nằm viện. - Biến chứng sau nong. - Tỷ lệ nong lại. 2. Xử trí sau nong bóng: - iều trị nội sau nong. - Tái khám sau nong: 1 tu n, 3 tháng và 3 năm - Mức cải thiện triệu chứng theo thang điểm SNOT-20: Thang điểm SNOT-20 Cải thiện nhiều Có cải thiện Vẫn nhƣ cũ Nặng hơn Nặng hơn nhiều Nghẹt mũi Hắt hơi Chảy mũi trƣớc Ho Chảy mũi sau Dịch mũi đặc y tai Choáng váng au tai au-nặng mặt Kh ngủ Thức giấc trong đêm Ngủ không ngon giấc Mệt mỏi khi thức dậy Uể oải Giảm năng suất lao động Giảm tập trung Chán nản, bồn chồn, cáu kỉnh Buồn bã Lúng túng