Luận văn Thực trạng thực hiện Bảo hiểm y tế toàn dân ở Việt Nam giai đoạn 2008 - 2011

Luận văn Thực trạng thực hiện BHYT toàn dân ở Việt Nam giai đoạn 2008 - 2011Danh mục từ viết tắt: BHYT: Bảo hiểm y tế CSSK: Chăm sóc sức khỏe UBND: Ủy ban nhân dân LỜI MỞ ĐẦU BHYT là một chính sách xã hội quan trọng trong hệ thống các chính sách an sinh xã hội của nước ta, vì vậy luôn được Đảng và Nhà nước quan tâm, được triển khai sâu rộng trên phạm vi cả nước. Với mức đóng góp không cao nhưng khi không may mắc bệnh, kể cả những bệnh hiểm nghèo, phải chi phí lớn, người tham gia BHYT sẽ được KCB chu đáo, không phân biệt giàu, nghèo. Trong những năm qua thì Nhà nước ta đã ban hành và sửa đổi nhiều chính sách quan trọng về hệ thống BHYT, từ đó đã tạo cơ sở pháp lí cần thiết cho sự phát triển của ngành BHYT. Tuy nhiên, bên cạnh những thành tựu đạt được thì việc thực hiện lộ trình BHY toàn dân vào năm 2014 đang gặp phải không ít trở ngại. Từ thực tế trên cùng với những kiến thức đã được trang bị trong nhà trường, với sự giúp đỡ tận tình của thầy Phạm Đức Trọng nhóm chúng em đã chọn đề tài : “Thực trạng thực hiện BHYT toàn dân ở Việt Nam giai đoạn 2008 - 2011”, gồm 3 chương: Chương 1: Lý luận chung về BHYT Chương 2: Thực trạng thực hiện BHYT toàn dân ở Việt Nam giai đoạn 2008 – 2011 Chương 3: Một số giải pháp nâng cao hiệu quả thực hiện BHYT toàn dân ở Việt Nam CHƯƠNG 1: LÝ LUẬN CHUNG VỀ BHYT Một số khái niệm Khái niệm về bảo hiểm y tế. Theo luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 thì “BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT” Khái niệm BHYT toàn dân. Theo quan niệm về BHYT toàn dân thì hầu hết mọi người dân trong xã hội đều có BHYT, với những trường hợp không có BHYT thì có những cơ chế phù hợp khác để hỗ trợ tài chính khi ốm đau, bệnh tật nhằm đảm bảo cho họ được tiếp cận một cách đầy đủ với các dịch vụ CSSK. Tầm quan trọng của BHYT BHYT mang tính nhân văn, xã hội sâu sắc. Chính sách BHYT là nhằm chia sẽ của cả cộng đồng với mỗi thành viên trong xã hội khi họ không may bị ốm đau, bệnh tật, kể cả trong trường hợp hiểm nghèo. Mức dóng khi tham gia BHYT là khác nhau, căn cứ trên thu nhập, nhưng việc hưởng BHYT về nguyên tắt là trên cơ sở mức độ bệnh tật cần điều trị. BHYT góp phần thực hiện công bằng xã hội, nâng cao chất lượng hiệu quả trong CSSK. BHYT giúp người dân được tiếp cận với các dịch vụ CSSK có chất lượng tốt, dựa trên nhu cầu CSSK, có chính sách trợ giúp người nghèo được KCB khi ốm đau. Thực hiện BHYT giúp thúc đẩy sự phát triển cơ chế quản lý y tế trong hoạt động CSSK. Trong nền kinh tế thị trường, cơ chế quản y tế không chỉ còn thần túy chuyên môn, hành chính mà còn phải điều tiết các mối quan hệ mới như: quan hệ ba bên giữa người tham gia BHYT, cơ quan BHXH, cơ sơ KCB; quan hệ cạnh tranh chống độc quyền; hoạt động tài chính; kinh tế y tế… 1.3. Nội dung cơ bản của BHYT toàn dân 1.3.1. Nguyên tắc BHYT toàn dân - Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT. - Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính. - Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT. - Chi phí KCB BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả. - Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ. 1.3.2. Lộ trình thực hiện BHYT toàn dân đối với các nhóm đối tượng (1) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp luật về lao động; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công; cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật. (2) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân. (3) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng. (4) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp. (5) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước. (6) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng. (7) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng. (8) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp. (9) Người có công với cách mạng. (10) Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh. (11) Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định của Chính phủ. (12) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm. (13) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật. (14) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn. (15) Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng. (16) Thân nhân của các đối tượng sau đây theo quy định của pháp luật về sĩ quan Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu: a) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ trong Quân đội nhân dân; b) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân dân phục vụ có thời hạn; c) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban Cơ yếu Chính phủ và người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân và bảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhân dân. (17) Trẻ em dưới 6 tuổi. (18) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác. (19) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam. (20) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo. Các đối tượng trên thực hiện BHYT kể từ ngày 01/7/2009. (21) Học sinh, sinh viên thực hiện BHYT kể từ ngày 01/01/2010. (22) Người thuộc hộ gia đình làm nông - lâm - ngư - diêm nghiệp thực hiện BHYT kể từ ngày 01/01/2012. (23) Thân nhân của người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp luật về lao động; thân nhân người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công; thân nhân cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của phápluật thực hiện BHYT kể từ ngày 01/01/2014. (24) Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể. thực hiện BHYT kể từ ngày (25) Các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ thực hiện BHYT kể từ ngày 01/01/2014. 1.3.3. Mức đóng BHYT Từ ngày 1/7/2009 đến ngày 31/12/2009, mức đóng BHYT hằng tháng của các đối tượng tham gia BHYT là 3% mức tiền lương, tiền công hàng tháng. Kể từ ngày 1/1/2010, mức đóng BHYT của các đối tượng trên là 4,5% của mức tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động và bằng 3% mức lương tối thiểu đối với học sinh, sinh viên. Từ ngày 1/1/2012, người thuộc hộ gia đình làm nông – lâm – ngư - diêm nghiệp có mức đóng góp bằng 4,5% mức lương tối thiểu. Từ ngày 1/1/2014, mức đóng BHYT của thân nhân người lao động có hưởng lương là 3% mức lương tối thiểu; 4,5% mức lương tối thiểu được áp dụng cho xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể. Ngân sách nhà nước hỗ trợ 50% mức đóng cho người thuộc hộ gia đình cận nghèo từ ngày 1/7/2009. Hỗ trợ tối thiểu bằng 50% mức đóng đối với học sinh, sinh viên mà thuộc hộ cận nghèo và hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng đối với học sinh, sinh viên mà không thuộc hộ cận nghèo, chính sách này được thực hiện từ ngày 1/1/2010.  Người thuộc hộ gia đình làm nông - lâm - ngư - diêm nghiệp có mức sống trung bình được nhà nước hỗ trợ tối thiểu bằng 30% mức đóng BHYT từ ngày 1/1/2012.  Người thuộc hộ gia đình cận nghèo và người thuộc hộ gia đình làm nông - lâm - ngư - diêm nghiệp có từ 2 thân nhân trở lên tham gia BHYT thì người thứ nhất đóng bằng mức quy định; người thứ 2, 3, 4 đóng lần lượt bằng 90%, 80%, 70% mức đóng của người thứ nhất, từ người thứ 5 trở đi đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất. Từ ngày 1/7/2009, học sinh, sinh viên đóng 60.000 đồng/người (khu vực thành thị) và 50.000 đồng/người (khu vực nông thôn, miền núi)… Từ ngày 1/1/2010, mức đóng góp hằng tháng đối với đối tượng tự nguyện tham gia BHYT bằng 4,5% mức lương tối thiểu và do đối tượng đóng. 1.3.4. Điều kiện hưởng BHYT: Người tham gia BHYT được quỹ BHYT chi trả cho các chi phí sau: - KCB, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ và sinh con; - Khám bệnh để sang lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh; - Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với các đối tượng sau: người có công với cách mạng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật; người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc hộ gia đình cận nghèo. Trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. Như vậy, người tham gia BHYT được hưởng BHYT khi có đủ điều kiện nêu trên là có đóng BHYT và có sự kiện bảo hiểm xảy ra. Ngoài hai điều kiện nói trên, để được hưởng BHYT đối tượng thụ hưởng còn phải đảm bảo thủ tục hồ sơ theo quy định của pháp luật. 1.3.5. Mức hưởng BHYT: Bảng 1: Mức hưởng BHYT Đối tượng Đúng tuyến Trái tuyến (có thẻ) Mức thanh toán Giới hạn đối với dịch vụ y tế kĩ thuật cao Mức thanh toán ( theo hạng bệnh viện) Giới hạn đối với dịch vụ y tế kĩ thuật cao (2), (9), (17) 100% Thấp hơn hoặc bằng mức 40 lần tiền lương tối thiểu chung; trừ một số đối tượng thuộc đối tượng (9) thì vẫn được thanh toán 100%. Hạng I: 30% Hạng II: 50% Hạng III: 70% Thấp hơn hoặc bằng mức 40 lần tiền lương tối thiểu chung. (3), (13), (14) 95% còn lại 80% Ngoài ra đối với trường hợp cấp cứu thì đối tượng thụ hưởng BHYT vẫn được hưởng mức thanh toán như đúng tuyến; người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế ngoài công lập thì sẽ được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại điều 22 luật BHYT và qui định tại khoản 1, 2, 3 điều 7 Nghị Định số 62/2009/NĐ – CP theo giá dịch vụ áp dụng đối với cơ sở khám chữa bệnh công lập tương đương chuyên môn kĩ thuật 1.4. Quỹ BHYT Quỹ BHYT được hình thành từ: tiền đóng BHYT của các đối tượng tham gia; Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT; Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngo các nguồn thu hợp pháp khác Quỹ BHYT được phân bổ và sử dụng như sau: 95% lập Quỹ KCB; 5% lập Quỹ dự phòng KCB. Quỹ KCB BHYT được sử dụng để thanh toán chi phí KCB ngoại trú, nội trú tại nơi đăng ký KCB ban đầu và chi phí KCB của người có thẻ BHYT phải chuyển tuyến, KCB theo yêu cầu riêng và chi phí vận chuyển người bệnh. CHƯƠNG II. THỰC TRẠNG THỰC HIỆN BHYT Ở VIỆT NAM GIAI ĐOẠN 2008 - 2011 2.1. Vài nét về BHYT Việt Nam 2.1.1. Sự ra đời và phát triển của BHYT Việt Nam Tại phiên họp ngày 15/4/1992, kỳ họp thứ 11 Quốc hội khóa VIII đã thông qua Hiến pháp nước Cộng hòa Xã hội chủ nghĩa Việt Nam, BHYT được qui định tại điều 39 của Hiến pháp: “Thực hiện bảo hiểm y tế tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe”. Đây là cơ sở pháp l‎ý quan trọng cho việc triển khai thực hiện chính sách BHYT sau này. Ngày 18/8/1992 Hội đồng Bộ trưởng đã ban hành Nghị định số 299/HĐBT ban hành Điều lệ BHYT, khai sinh ra chính sách BHY ở nước ta. Với mục đích huy động nguồn lực của các cá nhân trong các đơn vị trên địa bàn cả nước thực hiện định hướng chiến lược công tác bảo vệ sức khỏe nhân dân với mục tiêu từng bước xã hội hóa sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho nhân dân, đảm bảo sự công bằng trong công tác chăm sóc sức khỏe của mọi người dân, phù hợp với khả năng kinh tế của xã hội. Trong 5 năm đầu 1992 – 1997, BHYT Việt Nam đã quán triệt thực hiện nghiêm túc chính sách, chế độ BHYT, điều lệ BHYT khắc phục khó khăn cố gắng dành được những kết quả ban đầu với hơn 20% dân số cả nước tham gia BHYT. Ngày 13/8/1998, Chính phủ ban hành Nghị định 58/CP thay cho Nghị định 299/HĐBT nhằm sửa đổi bổ xung một số điều trong điều lệ cũ cho phù hợp với tình hình pháy triển kinh tế xã hội. Nhờ đó mà BHYT Việt Nam đã khắc phục được những khó khăn, ổn định công tác thu BHYT, quyền lợi của người tham gia BHYT được đảm bảo. Đặc biệt, Luật BHYT có hiệu lực từ ngày 1/7/2009 đã hướng đến mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân vào năm 2014, làm tăng nhanh đối tượng tham gia BHYT, nâng cao quyền lợi cho người tham gia BHYT 2.1.2. Cơ cấu bộ máy tổ chức và quản lý của BHYT Việt Nam 2.1.2.1. Sơ đồ tổ chức bộ máy BHYT Việt Nam Bộ Y tế Hội đồng quản lý BHXH BHYT Việt Nam Phòng khai thác Phòng giám định BHYT Phòng tài chính kế toán Phòng tổng hợp BHYT Tỉnh, Thành phố BHYT Quận, Huyện 2.1.2.2. Chức năng, nhiệm vụ của các bộ phận thuộc BHYT Viêt Nam - Ban lãnh đạo: + Giám đốc chịu trách nhiệm trước Bộ trưởng Bộ y tế, Hội đồng quản lý y tế về mọi hoạt động của BHYT Việt Nam. + Các phó giám đốc giúp việc cho giám đốc và chịu trách nhiệm trước giám đốc một số mặt công tác được phân công. - Phòng khai thác: + Thực hiện vụ cụ thể của công tác khai thác ; nắm chắc số lượng các đối tượng thuộc diện tham gia + Thường xuyên phân tích, đánh giá đúc rút kinh nghiệm, đề xuất những biện pháp mở rộng và phát triển đối tượng tham gia BHYT + Phản ánh và dự báo kịp thời những diễn biến trong quá trình thực hiện nhiệm vụ, đề xuất những giải pháp xử lý kịp thời. - Phòng giám định BHYT: + Thực hiện công tác giám định đảm bảo quyền lợi cho người bệnh BHYT + Hướng dẫn các chi nhánh BHYT thực hiện nhiệm vụ giám định theo đúng quy định của Ngành, kiểm tra, đôn đốc thực hiện. + Thường xuyên phân tích, đánh giá tình hình và dự báo diễn biến trong quá trình KCB và đề xuất những biện pháp đảm bảo cho chi phí KCB hợp lý, chống lạm dụng và thất thoát quỹ, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh. - Phòng tài chính kế toán: + Chịu trách nhiệm trước giám đốc về công tác thu tiền đóng BHYT của các đối tượng tham gia, hàng tháng báo cáo với Giám đốc toàn bộ số thu, công nợ thu hồi, lý do và biện pháp thu hồi công nợ. Chỉ đạo kế toán tại các chi nhánh BHYT tỉnh, thành phố; quận huyện theo chuyên môn nghiệp vụ quy định. + Kế toán chịu trách nhiệm kiểm tra lại danh sách, mức đóng, số tiền đóng BHYT, nếu đúng thì phải thu đủ số tiền mà phòng khai thác đã xác định. + Phòng tổng hợp: + Thực hiện công tác hành chính, văn thư, lưu trữ, bảo mật; quản lý và sử dụng con dấu theo quy định. Chịu trách nhiệm về mặt thể chức, nội dung và tính hợp pháp của các văn bản trước khi lãnh đạo ký ban hành. + Lập phương trình, kế hoạch công tác của các đơn vị trình Giám đốc phe duyệt; đôn đôn đốc, theo dõi việc giải quyết và xử lý các văn bản và các chương trình công tác đảm bảo tiến độ. + Phối hợp với các phòng để xây dựng các kế hoạch theo các quy định hiện hành. + Đảm bảo cơ sở vật chất, điều kiện làm việc của đơn vị. + Thực hiện công tác tổ chức - cán bộ, xây dựng quy hoạch kế hoạch đào tạo, bồi dưỡng cán bộ theo thẩm quyền. + Tham mưu, đề xuất thực hiện công tác thông tin tuyên truyền với những nội dung hình thức phù hợp, phục vụ kịp thời nhiệm vụ của từng giai đoạn. 2.2. Thực trạng trạng thực hiện BHYT toàn dân ở Việt Nam giai đoạn 2008 - 2011”. 2.2.1. Những mặt đạt được 2.2.1.1. Số lượng người tham gia BHYT Sau 19 năm thực hiện BHYT, số lượng người tham gia ngày càng tăng đặc biệt là sau khi ban hành Luật BHYT số 25/2008/QH12, có hiệu lực thi hành ngày 01/7/2009, điều đó được minh họ cụ thể ở bảng dưới đây: Đơn vị: nghìn người Chỉ tiêu Năm Dân số Số người tham gia BHYT Tỷ lệ (%) 2008 84752 35595 42.0 2009 85847 48589 56,6 2010 86950 52170 60,0 2011 87840 55954 63,7 Bảng 2: số lượng người tham gia BHYT trong giai đoạn 2008 - 2011 Từ bảng trên ta thấy số người tham gia BHYT tăng liên tục cả số người tham gia, lẫn tỷ lệ bao phủ. Đến cuối năm 2011 là 55954 nghìn người chiếm 63,7% dân số tăng 20359 nghìn người tương ứng với 1,6 lần so với năm 2008 - thời điểm Luật BHYT được thông qua. So sánh mức độ tăng giữa các năm liền kề thì giai đoạn 2008 – 2009 có mức độ tăng vượt bậc cả số người tham gia (tăng 12994 nghìn người) và tỷ lệ bao phủ BHYT (tăng 14,6%). Các giai đoạn sau có tỷ lệ tăng tương đối ổn định khoảng gần 4 triệu người/năm và gần 4% tỷ lệ bao phủ/năm. Các nhóm có tỷ lệ tham gia cao là nhóm thuộc khu vực hành chính sự nghiệp: 100%; nhóm do quỹ BHXH đóng: 96,6%; nhóm; nhóm do ngân sách nhà nước đóng: 86,5%. (theo số liệu thống kê của BHXH Việt Nam và Vụ BHYT-Bộ y tế năm 2011). 2.2.1.2. Quỹ BHYT đảm bảo cân đối thu chi Sau nhiều năm mất cân đối (lũy tích số tiền bội chi năm 2008 là 656 tỷ đồng, năm 2009 là 3083 tỷ đồng), Quỹ BHYT hiện nay đã đảm bảo cân đối thu chi do mở rộng đối tượng tham gia BHYT, mức đóng được điều chỉnh, đồng thời với các biện pháp kiểm soát chi phí. Năm 2010 sau khi bù đắp cho thiếu hụt năm 2009, quỹ BHYT kết dư 2818 tỷ đồng, và năm 2011 tiếp tục kết dư 7818 tỷ đồng. (bảng 2) Đơn vị: tỷ đồng Năm Chỉ số 2008 2009 2010 2011 Thu* 9608 13035 25238 29023 Chi 10365 15481 19665 25012 Cân đối quỹ -757 -2446 5573 5011 Lũy kế -656 -3083 2818 7829 Bảng 3: cân đối thu chi BHYT giai đoạn 2008 – 2011 *số thu BHYT chưa tính số thu từ nguồn lãi đầu tư tăng trưởng và các nguồn thu khác. Số thu BHYT tăng liên tục qua các năm, đặc biệt là số thu BHYT năm 2010 có mức tăng vượt bậc so với năm 2009 ( tăng 12203 tỷ đồng, tương ứng với hơn 1.9 lần) là do luật BHYT có hiệu lực từ ngày 01/07/2009 làm tăng mức đóng và tăng đối tượng tham gia. 2.2.1.3. Tiếp cận các dịch vụ KCB của người có thẻ BHYT Ngoài việc ngày càng mở rộng đối tượng tham gia BHYT thì khả năng tiếp cận các dịch vụ KCB của người có thẻ BHYT cũng được nâng lên, nhất là từ sau ngày 01/07/2009 Luật BHYT có hiêu lực. Năm Chỉ tiêu 2008 2009 2010 2011 Tổng số lượt KCB (triệu lượt) 68.1 96 105.2 114.5 Tổng chi phí KCB BHYT (tỷ đồng) 10365 15481 19665 25012 Chi phí bình quân/đầu thẻ (đồng) 292088 319295 377597 447813 Tần xuất KCB đầu thẻ (lượt) 1.92 1.98 2.02 2,05 Bảng 4: lượt KCB BHYT và chi phí BHYT giai đoạn 2008 – 2011 Trong giai đoạn 2008 -2011 thì tổng số lượt KCB, tổng chi phí KCB BHYT, chi phí bình quân/đầu thẻ, tần xuất KCB đầu thẻ đều tăng nhất là từ ngày 01/07/2009 Luật BHYT có hiệu lực, cụ thể như sau: Giai đoạn 2008 - 2011tổng số lượt KCB tăng 46,4 triệu người tương ứng với khoảng 1.7 lần.Bình quân mỗi năm tăng 11,6 triệu người, đặc biệt là giai đoạn 2008 – 2009 tăng 27.9 triệu lượt KCB là do Luật BHYT bắt đầu có hiệu lực. Tổng chi phí KCB năm 2008 là 1036 tỷ đồng thì đến năm 2011 là 25012 tỷ đồng tăng 14647 tỷ đồng tương ứng với khoảng 1.7 lần. Chi phí bình quân/đầu thẻ năm 2008 là 292088 đồng thì đến năm 2011 là 447813 đồng tăng 155725 đồng tương ứng với khoảng 1.5 lần. Và tần xuất KCB đầu thẻ cũng liên tục tăng và trung bình tần xuất KCBđầu thẻ khoảng 2 lượt. 2.2.1.4. Quyền lợi BHYT Người tham gia BHYT được hưởng các quyền lợi về KCB, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh, vận chuyển từ tuyến huyện lên tuyến trên (đối với một số nhóm đối tượng) trong trường hợp cấp cứu hoặc điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. So với các quy định trước đây, quyền lợi của người tham gia BHYT theo quy định tại Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn hiện hành là tương đối toàn diện và ngày càng mở rộng. Quyền lợi về KCB liên quan đến thuốc, dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh hay phẫu thuật, thủ thuật không có giới hạn cụ thể. Hầu hết các loại kỹ thuật lâm sàng, cận lâm sàng đang được thực hành tại các cơ sở KCB đều được Quỹ BHYT thanh toán. Danh mục thuốc được quỹ BHYT chi trả cho người bệnh có thẻ BHYT hiện nay gồm 900 loại thuốc tân dược, 57 thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu, gần 300 vị thuốc và chế phẩm thuốc y học cổ truyền, trong đó gồm cả những loại thuốc tương đương với một số nước phát triển. 2.2.1.5. Công tác quản lý nhà nước và tổ chức thực hiện pháp luật về BHYT Trong thời gian qua các bộ, ngành đã phối hợp xây dựng và ban hành theo thẩm quyền các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật Bảo hiểm y tế, tổ chức chỉ đạo và triển khai thực hiện các quy định đem lại những kết quả ban đầu rất quan trọng. Các văn bản quy phạm pháp luật gồm Nghị định 62/2009/NĐ-CP hướng dẫn thực hiện một số điều của Luật Bảo hiểm y tế; Thông tư 09/2009/TTLB-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện BHYT; Thông tư 10/2009/TT-BYT hướng dẫn đăng ký KCB ban đầu và chuyển tuyến BHYT được ban hành kịp thời. Trong khi đó các văn bản pháp luật khác có liên quan được ban hành trước khi Luật BHYT có hiệu lực tiếp tục được hướng dẫn thực hiện như Nghị định 95/CP và các Thông tư số 14/TTLB năm 1995, Thông tư 03/2006/TTLT-BYT-BTC năm 2006 về thu một phần viện phí và khung giá các dịch vụ y tế; Thông tư 05/2008, Thông tư 02/2010 và Thông tư 31/2011 của Bộ Y tế về danh mục thuốc . Bộ Y tế có chức năng quản lý nhà nước về BHYT với các nhiệm vụ xây dựng chính sách, pháp luật về BHYT; Xây dựng chiến lược, kế hoạch tổng thể phát triển BHYT toàn dân; Ban hành danh mục thuốc, danh mục kỹ thuật; Xây dựng giải pháp cân đối quỹ; Tuyên truyền; Chỉ đạo thực hiện; Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm. Trong khi đó, Bộ Tài chính có trách nhiệm phối hợp xây dựng chính sách, pháp luật về tài chính liên quan đến BHYT và thanh tra, kiểm tra chế độ tài chính đối với quỹ BHYT. Bộ Lao động Thương binh và Xã hội có một số nhiệm vụ như xác định người có công, ưu đãi xã hội, người nghèo, người cận nghèo để lập danh sách tham gia BHYT với sự hỗ trợ của NSNN; đồng thời cũng thực hiện chức năng thanh tra, kiểm tra về lao động và các chế độ đối với người lao động theo quy định của pháp luật. Tại địa phương, Ủy ban nhân dân các cấp có trách nhiệm chỉ đạo tổ chức triển khai Luật BHYT, trong đó có nội dung đảm bảo ngân sách đóng BHYT cho các đối tượng theo quy định, tuyên truyền về BHYT và thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm. Quá trình triển khai thực hiện BHYT theo các quy định và hướng dẫn tại các văn bản pháp luật nói trên cũng đã đạt được những kết quả tích cực khẳng định tính phù hợp thực tiễn của Luật BHYT. Các bên liên quan đến BHYT trong đó có cơ quan BHXH, cơ sở KCB đã cố gắng thực hiện đầy đủ các quy định của Luật, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT. 2.2.2. Những khó khăn, thách thức 2.2.2.1. Vai trò của hệ thống chính trị chưa được phát huy đầy đủ Đây là một khâu đặc biệt quan trọng, theo đó hệ thống chính trị vừa đóng vai trò định hướng, vừa đóng vai trò tổ chức thực hiện các chính sách phát triển kinh tế, xã hội, trong đó có chính sách BHYT. Cho đến nay, ngoài Chỉ thị số 38/CT của Ban Bí thư Trung ương Đảng về đẩy mạnh thực hiện BHYT trong tình hình mới, chúng ta vẫn còn thiếu những chỉ đạo cụ thể và mạnh mẽ của các cấp chính quyền, sự tham gia còn hạn chế của các Hội, Đoàn thể, Công đoàn trong công tác BHYT. Năng lực của cơ quan BHXH thực hiện chính sách BHYT còn hạn chế, tính chuyên nghiệp, chuyên sâu chưa cao, đặc biệt là đối với lĩnh vực CSSK, kiểm soát cung ứng dịch vụ KCB. Việc thiếu cán bộ và năng lực hạn chế của cán bộ làm công tác giám định đôi khi ảnh hưởng đến quyền lợi cho người tham gia BHYT cũng như gây khó khăn cho việc thanh quyết toán giữa cơ sở KCB và cơ quan BHXH. Cơ quan BHXH chủ yếu quan tâm đến kiểm soát đầu vào và quỹ mà chưa quan tâm nhiều đến chất lượng và quyền lợi của người tham gia BHYT. Do vậy tỷ lệ hài lòng của người có thẻ BHYT hiện mới chiếm chưa tới 30%. Ngoài ra, hệ thống BHXH còn thiếu cơ sở dữ liệu đủ tin cậy và hiệu dụng cao cũng là một nguyên nhân làm hạn chế khả năng tham mưu đóng góp hoàn thiện chính sách một cách kịp thời. Thủ tục hành chính phức tạp trong KCB, thanh toán chi phí KCB BHYT có nguyên nhân do cách thức quản lý hệ thống BHYT chậm được đổi mới. Cách thức kiểm soát dịch vụ y tế không thực sự hướng tới mục tiêu đảm bảo quyền lợi người bệnh mà chủ yếu là kiểm soát chi phí. Quy trình giám định của BHXH nặng về kiểm soát chi phí, thiếu những chỉ số đánh giá chất lượng KCB cụ thể phù hợp với các phương thức thanh toán đang áp dụng như phí dịch vụ và định suất. Do năng lực chuyên môn còn hạn chế nên việc giám định của BHYT còn nhiều khó khăn. Cơ quan BHXH khi thực hiện nhiệm vụ giám định hay kiểm tra, đánh giá tính hợp lý của các chỉ định sử dụng thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh… thường thiếu cán bộ và các công cụ cần thiết. Quan hệ giữa ngành y tế và BHXH, quy định của Luật BHYT không rõ ràng trong việc xác định chủ thể của cơ quan thực hiện BHYT và có một số mâu thuẫn về chức năng, nhiệm vụ. Hơn thế nữa, một số nội dung, đặc biệt là quyền lợi BHYT do Bộ Y tế ban hành, hoặc liên Bộ Y tế - Tài chính ban hành không được cơ quan BHXH thực hiện đầy đủ. UBND các cấp, vai trò quản lý nhà nước trong thực hiện chính sách pháp luật về BHYT không rõ ràng, trách nhiệm không đầy đủ và cụ thể, ý nghĩa về hiệu lực pháp lý không cao, dẫn đến thực thi các quy định và chính sách thiếu hiệu quả, thiếu đồng bộ. Nhiều địa phương thiếu chủ động trong mở rộng đối tượng, không xem việc đạt tỷ lệ bao phủ BHYT như là một chỉ tiêu về phát triển kinh tế-xã hội 2.2.2.2 Hệ thống cung ứng dịch vụ y tế còn nhiều khó khăn Hệ thống cung ứng dịch vụ y tế còn nhiều hạn chế, chưa đáp ứng nhu cầu về tuyến chuyên môn kỹ thuật, chất lượng dịch vụ, thủ tục hành chính. Một trong những hạn chế dẫn đến sự không hài lòng và giảm niềm tin đối với chính sách BHYT là những hạn chế trong khả năng đáp ứng của cơ sở y tế đối với nhu cầu CSSK của người tham gia BHYT. Các trạm y tế xã hoặc bệnh viện huyện còn thiếu bác sỹ, hạn chế về chuyên môn. Nhiều người tham gia BHYT phải đến các bệnh viện tuyến trên để đạt được mục tiêu về chất lượng dịch vụ. Việc điều chỉnh phân tuyến kỹ thuật, tuyến sử dụng thuốc để phù hợp với mô hình bệnh tật chưa kịp thời dẫn đến người bệnh vẫn phải chuyển lên tuyến trên và nhiều trường hợp vượt tuyến để được KCB. Điều này không chỉ gây khó khăn cho người bệnh mà còn gây lãng phí nguồn lực ở tuyến cơ sở. Tình trạng bán thuốc không cần đơn đang diễn ra tràn lan; người dân không cần khám bác sỹ tại bệnh viện cũng mua được thuốc chữa bệnh, trong khi thẻ BHYT chỉ có giá trị khi đến cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT, chính điều này cũng đã làm ảnh hưởng đến cơ chế BHYT. 2.2.2.3. Cơ chế thu viện phí chậm đổi mới Khung giá viện phí và phương thức chi trả theo phí dịch vụ chậm được điều chỉnh, trong khi các bệnh viện đang phải thực hiện tự chủ về tài chính và xã hội hóa cung ứng dịch vụ. Tình trạng lạm dụng dịch vụ y tế (đặc biệt là xét nghiệm và thuốc điều trị) cũng xảy ra đối với các bệnh nhân có thẻ BHYT, gây khó khăn cho việc kiểm soát chi phí KCB. Có nhiều người bệnh BHYT phải trả thêm tiền chênh lệch giữa mức thu của bệnh viện với khung giá được áp dụng, và các nhà quản lý rất khó biết được bệnh nhân đang phải trả thêm bao nhiêu tiền. Phương thức thanh toán phí theo dịch vụ có nhiều bất cập, trong khi đó các phương thức thanh toán mới (khoán định suất, chi trả trọn gói theo ca bệnh) mới đang trong giai đoạn thí điểm. Vấn đề quy định “trần thanh toán” đối với bệnh nhân chuyển tuyến được áp dụng thiếu định hướng cụ thể, không có những quy định pháp lý để buộc các bệnh viện không được thu thêm phần vượt trần đó, làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh. Ngoài ra, cùng chi trả chi phí KCB, trong đó có dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn, không có giới hạn về mức cùng chi trả nên nguy cơ những người mắc bệnh nặng, bệnh mãn tính không còn khả năng cùng chi trả và có thể từ bỏ điều trị là điều hoàn toàn có thể. 2.2.2.4. Mức đóng và quyền lợi bảo hiểm y tế chưa hài hòa Hiện nay mức đóng BHYT của Việt Nam còn thấp, trong khi đó KCB sử dụng kỹ thuật cao có xu hướng tăng . Do vậy, chưa có sự cân bằng giữa mức đóng và quyền lợi được hưởng. Việc xác định mức đóng và quyền lợi được hưởng cũng chưa dựa trên những bằng chứng khoa học cụ thể. Tình trạng “lựa chọn ngược”, người ốm, người cao tuổi, người có nhu cầu CSSK cao tham gia BHYT nhiều làm giảm khả năng chia sẻ nguy cơ của BHYT, ảnh hưởng đến việc cân bằng quỹ BHYT. Gói quyền lợi về BHYT (danh mục thuốc, danh mục kỹ thuật, vật tư y tế tiêu hao…) không được cập nhật thường xuyên nên người bệnh không được thụ hưởng đầy đủ. Việc thiếu tính đồng bộ và thiếu các quy định cụ thể về lựa chọn danh mục, đặc biệt là danh mục vật tư sử dụng trong KCB không thống nhất các các cơ sở y tế cũng làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh. KCB BHYT thực hiện cả ở tuyến xã, nhưng danh mục thuốc và dịch vụ mà người bệnh có BHYT được phép hưởng ở tuyến xã là rất ít, nhiều loại thuốc và dịch vụ rất đơn giản đối với tuyến xã nhưng cũng chưa có và chưa được điều chỉnh. Điều này dẫn đến tình trạng người bệnh có thẻ BHYT muốn lên bệnh viện tuyến trên để KCB, chứ ít KCB ở trạm y tế xã. Những quy định trong thanh toán chi phí KCB BHYT còn bất cập, chẳng hạn việc cơ quan BHXH áp dụng trần thanh toán bằng 90% quỹ KCB tính trên số người đăng ký KCB tại cơ sở y tế đối với chi phí KCB tại cơ sở y tế đó và chi phí của bệnh nhân tại cơ sở y tế tuyến trên. Điều này dẫn tới tình trạng cơ sở y tế bắt buộc phải hạn chế quyền lợi của bệnh nhân và hạn chế chuyển bệnh nhân BHYT đi KCB tại các cơ sở y tế khác. Ngoài ra, tính thuận tiện và thân thiện của dịch vụ y tế công lập còn chưa thật sự đáp ứng sự hài lòng của người bệnh. 2.2.2.5. Triển khai BHYT cho một số đối tượng còn nhiều khó khăn Việt Nam còn khoảng 32 triệu người chưa tham gia BHYT và chủ yếu là ở các nhóm: nhóm người cận nghèo, nhóm doanh ngiệp ngoài quốc doanh, đặc biệt là những người lao động ở khu vực phí chính thức. Tỷ lệ người cận nghèo tham gia BHYT còn thấp (tính đến cuối năm 2011có 74% người cận nghèo chưa tham gia BHYT). Nhà nước đã có chính sách hỗ trợ 50% mức đóng BHYT cho người cận nghèo còn thấp và không đảm bảo cho người cận nghèo tham gia BHYT, trong khi đó tỷ lệ cùng chi trả cao (trả 20% như quy định hiện nay và không có trần giới hạn mức cùng chi trả tối đa trong 1 năm sẽ gây khó khăn cho người cận nghèo trong sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, hoặc phải điều trị dài ngày. Theo khảo sát có trên 50% các cơ sở y tế đều cho rằng khó có khả năng thu được của người cận nghèo khi mức đồng chi trả quá cao . BHYT cho người lao động trong các doanh nghiệp ngoài quốc doanh còn thấp tính đến cuối năm 2011 có khoảng 12 triệu người lao động làm việc trong các doanh nghiệp nhưng còn khoảng 6,64 triệu người chưa tham gia BHYT, chiếm khoảng 55%. Các đối tượng chưa tham gia BHYT chủ yếu là người lao động trong các doanh nghiệp tư nhân. Việc người lao động không tham BHYT có liên quan đến nhận thức còn hạn chế của chủ sử dụng lao động về trách nhiệm thực thi pháp luật và trách nhiệm bảo vệ quyền được CSSK của người lao động. Trong khi đó chính sách pháp luật không đồng bộ, không phù hợp thực tế dẫn đến người sử dụng lao động không thực hiện trách nhiệm của mình. Bên cạnh đó, có thể mức đóng cao gây khó khăn cho doanh nghiệp. Vấn đề nữa phải chú ý đó là vị trí yếu thế của người lao động có khó khăn trong đòi hỏi quyền lợi BHYT. Và khó khăn nhất là trong việc phát triển BHYT ở nhóm lao động khu vực phi chính thức. Trong tổng số 25 nhóm đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT theo Luật Bảo hiểm y tế đã có tới 23 nhóm đã được tham gia BHYT, nhưng hai nhóm còn thuộc nhóm lao động khhu vực phi chính thức lại thật sự là thách thức. cần coi việc mở rộng bao phủ BHYT đến nhóm lao động phi chính thức là một vấn đề ưu tiên trong chính sách y tế. Vậy nên việc mở rộng các đối tượng này theo lộ trình của luật BHYT để đạt được mục tiêu BHYT toàn dân 2014 là một thách thức không nhỏ. 2.2.2.6. Việc đảm bảo quyền lợi và phát triển BHYT theo chiều sâu còn hạn chế Trong những năm qua, tỷ lệ người tham gia BHYT đã tăng khá nhanh (đến cuối năm 2011 đạt tỷ lệ bao phủ là 63,7%). Tuy nhiên, việc mở rộng đối tượng mới chỉ chú trọng phát triển theo chiều rộng, trong khi việc đảm bảo quyền lợi hay phát triển theo chiều sâu của các chương trình BHYT xã hội cần đuợc quan tâm hơn nữa. 2.2.2.7. Hạn chế trong quản lý thu chi quỹ Quỹ BHYT hiện nay có kết dư, Tuy nhiên trong thời điểm hiện nay khi chất lượng chưa đáp ứng và quyền lợi vẫn còn hạn chế (cùng chi trả cao, trần tuyến trên, chưa bao gồm các dịch vụ dự phòng…) thì việc kết dư quỹ BHYT tới 22% cần được phân tích kỹ bởi bản chất của Quỹ BHYT là quỹ ngắn hạn (thu chi quyết toán trong năm) khác với quỹ BHXH. Trong khi đó, nếu cơ chế kiểm soát chi phí y tế nhằm hạn chế tối đa những lãng phí nguồn lực góp phần đảm bảo một Quỹ BHYT lành mạnh sẽ giúp mở rộng dịch vụ được bao phủ. CHƯƠNG 3: Một số giải pháp nâng cao hiệu quả thực hiện BHYT toàn dân ở Việt Nam 3.1. Nâng cao trách nhiệm của chính quyền các cấp trong thực hiện chính sách pháp luật về BHYT - Ban hành văn bản dưới luật cụ thể hóa đầy đủ các nội dung quản lý nhà nước về BHYT của UBND các cấp, đồng thời với các quy định ràng buộc trách nhiệm của UBND trong thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT, coi việc mở rộng đối tượng và đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT là một tiêu chí phát triển kinh tế-xã hội của địa phương. - Xây dựng quy trình công vụ để giám sát và điều tiết hoạt động của các bên tham gia thực hiện chính sách BHYT. - Thành lập Phòng BHYT thuộc Sở Y tế để thực hiện chức năng tham mưu quản lý nhà nước về BHYT. 3.2. Đổi mới mô hình quản lý về BHYT - Xây dựng đề án đổi mới toàn diện mô hình quản lý BHYT theo hướng thành lập hệ thống BHYT độc lập với BHXH và do Bộ Y tế quản lý, có phân cấp quản lý mạnh mẽ cho các địa phương. Trước mắt, thành lập Hội đồng Quản lý BHYT do Bộ trưởng Bộ Y tế làm Chủ tịch Hội đồng (độc lập với Hội đồng Quản lý bảo hiểm xã hội hiện nay). - Sửa đổi, bổ sung các quy định hiện hành về vai trò, trách nhiệm của các cơ quan quản lý nhà nước và BHXH; mối quan hệ giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB. - Sửa đổi một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, xác định rõ cơ cấu tổ chức BHYT ngay trong Luật BHYT. 3.3. Thực hiện cơ chế hỗ trợ mức đóng và quyền lợi BHYT để người cận nghèo tham gia BHYT - Nâng mức hỗ trợ mức đóng BHYT từ 50% lên 70%–80%, tiến tới hỗ trợ 100% mức đóng BHYT đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo. - Giảm mức cùng chi trả từ 20% xuống 5% chi phí KCB đối với người cận nghèo, đồng thời quy định cụ thể hạn mức cùng chi trả mỗi năm. Tuyên truyền để làm thay đổi nhận thức về việc tham gia BHYT đối với người cận nghèo về quyền lợi, trách nhiệm. 3.4. Thúc đẩy thực thi pháp luật về tham gia BHYT đối với người lao động tại các doanh nghiệp - Đẩy mạnh thanh tra, kiểm tra việc tuân thủ pháp luật về BHYT tại các doanh nghiệp, đồng thời với kiểm tra việc thực hiện công tác thu đóng BHYT của cơ quan BHXH. - Sớm ban hành Nghị định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHYT và tạo điều kiện đồng bộ để thực hiện Nghị định khi được ban hành. - Tuyên truyền về trách nhiệm và nghĩa vụ của người sử dụng lao động về quyền lợi BHYT của người lao động, thực thi pháp luật về BHYT; giá trị văn hoá doanh nghiệp, đạo đức kinh doanh đồng thời phổ biến, quán triệt nghị định xử phát trong lĩnh vực BHYT cho các bên tham gia BHYT. 3.5. Mở rộng BHYT đối với đối tượng khu vực phi chính thức - Xây dựng một lộ trình cụ thể để phát triển BHYT tới nhóm lao động phi chính thức bao gồm: nhóm đối tượng, thời gian, nguồn lực và tổ chức thực hiện. - Xây dựng các chiến lược truyền thông nhằm nâng cao nhận thức cho người lao động ở khu vực phi chính thức về chính sách BHYT. - Cải thiện công tác phục vụ của ngành BHXH theo hướng chủ động, tăng tính trách nhiệm, tạo thuận lợi cho người tham gia BHYT. - Nghiên cứu việc chuyển dần từ BHYT theo cá nhân sang thực hiện BHYT theo hộ gia đình 3.6. Đảm bảo cân đối thu chi quỹ Tiếp tục hoàn thiện mức đóng, hưởng BHYT để đảm bảo khả năng cân đối quỹ BHYT theo hướng: - Thực hiện đa dạng hóa các chế độ BHYT theo các nhóm bệnh tật với các mức đóng, hưởng khác nhau trong đó có tính đến các trợ giúp mức đóng cho các nhóm đối tượng dễ bị tổn thương. - Gắn quyền lợi được hưởng các chế độ BHYT với mức tham gia và thời gian tham gia đóng BHYT của người dân. - tính toán mức “đồng chi trả” giữa người bệnh có BHYT và cơ quan BHYT một cách hợp l‎ý để hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ BHYT nhưng vẫn đảm bảo được quyền lợi của đối tượng tham gia BHYT. - Cần nâng cao hiệu quả đầu tư từ tiền nhàn rỗi của quỹ BHYT. 3.7. Đảm bảo bao phủ theo chiều sâu về quyền lợi BHYT - Tăng cường năng lực và trang thiết bị y tế, cơ sở vật chất tuyến cơ sở (tuyến huyện, tuyến xã) và phân cấp chuyên môn đáp ứng với nhu cầu, phù hợp với sự thay đổi mô hình bệnh tật. - Xây dựng phác đồ điều trị chuẩn cũng như các quy trình giám sát chất lượng bệnh viện. - Quy định hạn mức cùng chi trả chi phí KCB tối đa một người/ một năm. - Nâng cao trình độ và tính minh bạch trong quản lý BHYT. KẾT LUẬN Thực hiện bao phủ BHYT toàn dân và đảm bảo tiếp cận dịch vụ y tế có chất lượng để người dân có được sức khoẻ tốt hơn là những mục tiêu mà hầu hết các quốc gia đang hướng đến. Chúng ta đang thực hiện trình phát triển BHYT toàn dân bên cạnh những mặt đạt được còn khá nhiều khó khăn và thách thức. Những vấn đề trong bài chuyên đề này nhằm cung cấp những thông tin về thực trạng thực hiện BHYT toàn dân ở Việt Nam giai đoạn 2008 -2011 và đưa ra một số giải pháp góp phần thực hiện thành công lộ trình BHYT toàn dân đặc biệt là vấn đề mở rộng diện bao phủ và nâng cao hiệu quả quản lý nhà nước về BHYT. Mong rằng trong thời gian tới BHYT Việt Nam sẽ khắc phục được những hạn chế và phát triển mạnh mẽ. Bài viết của nhóm xin dừng tại đây. Một lần nữa chúng em xin chân thành cảm ơn thầy giáo Phạm Đức Trọng đã tận tình chỉ bảo và hướng dẫn chúng em hoàn thành bài chuyên đề này! Tài liệu tham khảo: [1] CN. Nguyễn Văn Gia, TS. Dương Xuân Triệu (Chủ biên), Quản trị Bảo hiểm xã hội, NXB Lao động-xã hội, 2009, [2] PGS.TS Nguyễn Tiệp (Chủ biên), Giáo trình Bảo hiểm xã hội, NXB Lao động - Xã hội, 2011 [3] Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12, Quốc hội ban hành ngày 14/11/2008 [4] www.Baodientu.chinhphu.vn [5] www.gso.gor.vn [6] tạp chí bảo hiểm xã hội Việt Nam MỤC LỤC