CHƯƠNG I: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ.-
1.1 Khái niệm, tính chất và sự cần thiết của bảo hiểm y tế;
1.2 Vai trò của bảo hiểm y tế;
1.3 Các loại hình bảo hiểm y tế;
1.4 Bảo hiểm y tế một số nước trên thế giới;
Nhận xét và rút ra bài học kinh nghiệm cho Việt Nam.-
CHƯƠNG II: TÌNH HÌNH THỰC HIỆN CHẾ ĐỘ BHYT TẠI VIỆT NAM.-
2.1 Sơ lược về BHYT tại Việt Nam;
2.2 Tình hình triển khai BHYT tại VN thời gian qua;
2.3 Thành tựu và khó khăn;
2.4 Nguyên nhân và tồn tại.-
CHƯƠNG III: PHƯƠNG HƯỚNG PHÁT TRIỂN VÀ HOÀN THIỆN BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM.-
3.1 Mục tiêu;
3.2 Giải pháp.-
KẾT LUẬN.
98 trang |
Chia sẻ: lvcdongnoi | Lượt xem: 2913 | Lượt tải: 5
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Phát triển và hoàn thiện hệ thống bảo hiểm y tế tại Việt Nam, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
công ty thực hiện ở phạm vi hẹp
như: bảo hiểm phẫu thuật nằm viện, bảo hiểm toàn diện cho học sinh.
Với đại đa số người dân Việt Nam, bảo hiểm nói chung, BHYT nói riêng
vẫn còn là lĩnh vực xa lạ. Do vậy, việc tuyên truyền giới thiệu chính sách này từ
những người am hiểu là cần thiết. Đây là thách thức lớn cho đội ngũ những người
làm bảo hiểm và là cơ hội để người dân được khám chữa bệnh công bằng thông
qua hình thức BHYT.
Hoạt động BHYT chịu sự tác động trực tiếp của thị trường lao động hay cụ
thể hơn là việc làm và thu nhập của người lao động. Vì vậy, để đạt được mục tiêu
BHYT toàn dân thì cần phải quan tâm đến vấn đề dân số, lực lượng lao động và
thu nhập.
- Dân số nước ta năm 2005 khoảng 82,1 triệu người và năm 2010 khoảng
88,4 triệu người. Tốc độ tăng dân số khoảng 1,02-1,05% năm. Dân số trong độ tuổi
lao động năm 2005 đạt 51,9 triệu; năm 2010 đạt 57,2 triệu. Mức tăng dân số trong
độ tuổi lao động hàng năm khoảng 1,1 triệu người (1,05% năm).
Trang 71
- Lực lượng lao động cả nước năm 2005 đạt 42,7 triệu; năm 2010 đạt 48,2
triệu. Mức tăng lực lượng lao động hàng năm đạt từ 0,8-1,0 triệu người
bằng 1,8-2%.
- Tổng số người dự kiến được bố trí việc làm năm 2005 là 42,4 triệu người
và năm 2010 là 47,8 triệu người. Lực lượng lao động trong nông thôn còn lớn,
nhưng tỷ trọng có xu hướng giảm dần. Lực lượng lao động nông thôn năm 2005
đạt 31,4 triệu, chiếm tỷ trọng 66,5%; năm 2010 đạt 32,8 triệu người, chiếm tỷ
trọng 61,5%. Cũng theo dự báo, lao động làm công ăn lương chỉ chiếm
22,8% - tương đương 9,27 triệu lao động năm 2004 và tăng lên 26,185 – tương
đương 12,5 triệu lao động năm 2010- những người này thuộc diện tham gia BHYT
bắt buộc . Trong khi đó từ năm 2004-2010 nước ta có từ 32 đến 35 triệu lao động
(chiếm khoảng từ 73 đến 78% nguồn lao động xã hội) là lao động tự tạo việc làm,
lao động tự do trong các ngành kinh tế khác nhau, nhất là trong nông, lâm, ngư
nghiệp.
+ Hướng tới BHYT toàn dân:
BHYT đóng vai trò quan trọng trong chăm sóc y tế, nhận thức được vấn đề
này Nghị quyết Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ IX đã chỉ rõ “…thực hiện công
bằng trong chăm sóc sức khỏe, tiến tới BHYT toàn dân”. Nghị quyết số 46-
NQ/TW ngày 23/02/2005 của Bộ Chính trị tiếp tục khẳng định “…Phát triển
BHYT toàn dân, nhằm từng bước đạt tới công bằng trong chăm sóc sức khỏe, thực
hiện chia sẻ giữa người khỏe và người ốm, giàu với nghèo, người trong độ tuổi lao
động với trẻ em, người già”.
Đây là mục tiêu quan trọng hàng đầu mà Đảng, Nhà nước và mọi người dân
đều mong muốn. Mọi người đều tham gia BHYT và được chia sẻ rủi ro, tổn thất
với nhau, đặc biệt là những người thuộc diện nghèo khó. Mục tiêu này làm chính
sách BHYT trở thành một chính sách nhân đạo, không vì mục đích lợi nhuận. Đất
nước ta hiện nay tuy đạt được những bước phát triển đáng đánh dấu mốc, nhưng so
với các nước khác thì thu nhập vẫn còn khiêm tốn, sự chênh lệch về thu nhập giữa
các tầng lớp dân cư thể hiện rõ nét trong cuộc sống hàng ngày. Do vậy, chi phí bỏ
ra để thanh toán các khoản khám chữa bệnh cũng song song với thu nhập được
hưởng, người có thu nhập cao hầu hết đều không màng đến tấm thẻ BHYT, họ tập
Trang 72
trung khám bệnh tại các bệnh viện lớn và phòng tư của các bác sĩ tiếng tăm, còn
những người nghèo, chính sách, hưu trí thì tấm thẻ BHYT như là tấm bùa hộ
mệnh đối với họ. Mục tiêu BHYT toàn dân không những đạt được về diện rộng mà
còn phải đảm bảo tính bền vững lâu dài và phải trở thành nhu cầu thiết yếu của mọi
công dân.
Để thực hiện được mục tiêu đầy nhân đạo này thì sự kết hợp của Đảng, Nhà
nước, chính quyền địa phương ;sự đổi mới tầm nhận thức của các cơ sở khám chữa
bệnh, sự nhiệt tình hoạt động của cơ quan Bảo hiểm xã hội và ý thức của người
dân là sức mạnh. Ví dụ như sự chi Ngân sách của Nhà nước về y tế, sự tuyên
truyền trong dân sâu rộng của cơ quan Bảo hiểm xã hội kết hợp với các đoàn thể
tại địa phương, nâng cao thu nhập của người dân đồng thời tăng chi phí về BHYT
để người dân được hưởng những dịch vụ hiện đại, cơ sở hạ tầng về y tế cũng cần
được chỉnh trang cho đúng tiến trình phát triển, không còn tình trạng quá tải tại các
bệnh viện, cơ sở y tế.
+ Hướng tới BHYT mọi người cùng có quyền lợi thụ hưởng như nhau:
Theo đánh giá của Tổ chức Y tế thế giới, Việt Nam đứng thứ 187/191 về
tình trạng công bằng trong chăm sóc sức khỏe, gần cuối bảng xếp loại.
Mọi người dân khi tham gia BHYT đều có quyền thụ hưởng như nhau,
không phụ thuộc vào thu nhập của từng cá nhân. Để thực hiện được mục tiêu này
thì chỉ Nhà nước mới đảm đương nổi, mục tiêu này rất đúng, phù hợp với nguyện
vọng của nhân dân, là mục tiêu phi lợi nhuận. Do vậy, mục tiêu này rất khó thực
hiện. Việt Nam là một trong số các quốc gia đông dân trên thế giới. Đến năm 2004,
dân số Việt Nam lên tới trên 82 triệu người, với dân số trẻ chiếm đa số, trong đó số
người chưa có BHYT hơn 70%. Nếu tiến tới mọi người dân đều tham gia và phải
đều được hưởng mọi quyền lợi như nhau khi sử dụng thẻ BHYT để khám chữa
bệnh thì gánh nặng về Ngân sách Nhà nước khi chi để thực hiện việc này rất
không khả thi, cũng như cơ quan Bảo hiểm xã hội không đủ điều kiện, nhân
lực,..để thực hiện tốt cả hai chính sách Bảo hiểm xã hội và BHYT. Cần chăng chia
sẻ với các công ty bên ngoài với hình thức đấu thầu để chia sẻ bớt một phần gánh
nặng, nhưng mục tiêu phi lợi nhuận sẽ bị phá bỏ, vì không ai kinh doanh lại không
vì mục tiêu lợi nhuận cả. Vì vậy, nghiên cứu mục tiêu này trong dài hạn và đưa ra
Trang 73
giải pháp để thực hiện là một mô hình khó cho Nhà nước lẫn cơ quan Bảo hiểm xã
hội.
3.2 Giải pháp:
Nghị quyết số 46-NQ/TW ngày 23/02/2005 của Bộ Chính trị đưa ra giải
pháp chung để thực hiện BHYT toàn dân với nội dung: “Xây dựng và thực hiện tốt
lộ trình tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2010. Tuyên truyền, giáo dục để mọi
người dân tự nguyện tham gia BHYT. Đa dạng hóa các loại hình BHYT, chú ý các
loại hình BHYT dựa vào cộng đồng. Tạo nguồn tài chính từ ngân sách Nhà
nước, viện trợ, các quỹ từ thiện, quỹ cộng đồng, quỹ xóa đói giảm nghèo để trợ
giúp cho người nghèo, người sống ở vùng sâu, vùng xa tham gia các loại hình
BHYT phù hợp. Hoàn thiện cơ chế, chính sách, củng cố tổ chức và nâng cao năng
lực quản lý, điều hành của hệ thống BHYT. Có phương thức thanh toán phù hợp
để người tham gia BHYT được chăm sóc với chất lượng tốt, không bị phân biệt đối
xử trong khám chữa bệnh”.
Từ giải pháp chung trên cộng với thực tế diễn tiến của việc thực hiện chính
sách BHYT trên cả nước thì những giải pháp chi tiết cần quan tâm như sau:
3.2.1 Giải quyết hài hòa mối quan hệ giữa ba nhân tố chủ chốt:
Để hoàn thiện và phát triển chính sách BHYT thì việc giải quyết mối quan hệ giữa
Cơ quan Bảo hiểm xã hội, Cơ sở khám chữa bệnh và bệnh nhân BHYT là ưu tiên
hàng đầu. Do vậy, tự thân của mỗi chủ thể trong quan hệ về BHYT này phải vận
động không ngừng theo những biện pháp riêng của mình.
Nhìn lại mối quan hệ giữa BHYT và người tham gia BHYT sẽ thấy:
+ Đây không phải là quan hệ xin – cho hoặc ban phát mà là quan hệ sòng phẳng,
thuận mua vừa bán, vì khi đóng tiền mua BHYT, người tham gia BHYT trở thành
thân chủ của BHYT.
+ Trong quan hệ trên thì BHYT phải phục vụ thân chủ của mình tốt hơn. Nhưng
trên thực tế điều này chưa thực hiện được.
Để giải quyết hài hòa được mối quan hệ sòng phẳng này thì mỗi chủ thể tham gia
vào quan hệ phải tự thân vận động, cải cách bản thân mình. Cụ thể:
Trang 74
3.2.1.1 Cơ quan Bảo hiểm xã hội: Với tư cách là người đại diện cho
quyền lợi và lợi ích của người tham gia BHYT, người bán sản phẩm BHYT thì
phải tự cải tiến theo những giải pháp như sau:
Cải cách trong nội bộ: Cơ quan Bảo hiểm xã hội phải nghiên cứu và phối
hợp với các Ban, ngành khác như Bộ Lao động-Thương binh-Xã hội, Bộ Y tế, Bộ
Tài chính đưa ra được những chính sách hoặc trình cấp cao hơn (Chính phủ) để
đưa ra được những Nghị định, thông tư hướng dẫn rõ ràng, hợp với ý nguyện của
nhân dân nhưng vẫn đảm bảo cho Quỹ khám chữa bệnh hoạt động hiệu quả, không
còn tình trạng bội chi,…Muốn vậy, từ phía cơ quan Bảo hiểm xã hội phải cải cách
từ bên trong, từ đội ngũ cán bộ làm công tác giám định chi như tập huấn nghiệp vụ
không chỉ làm công tác giám định mà còn phải tham mưu, tư vấn từ thực tế cho
lãnh đạo, song song đó phải từng bước cải cách, nâng cao thu nhập của họ; sau đó
khảo sát tình hình thực tế của người dân khám chữa bệnh đưa ra được những sản
phẩm cạnh tranh không thể chung chung khám chữa bệnh sàn cho tất cả mọi người
được. Ví dụ: chính sách khám chữa bệnh cho người nghèo đã có, vậy chính sách
khám chữa bệnh cho những đối tượng còn lại thì sao? Cần cụ thể và chi tiết hơn.
Công tác tuyên truyền chính sách BHYT cũng chẳng kém phần quan
trọng, cơ quan Bảo hiểm xã hội đang rất yếu kém trong vấn đề này, cần tuyên
truyền rộng rãi, nhất là BHYT tự nguyện đến từng hộ gia đình, từng em học sinh,
từng anh đạp xích lô hay chị lao công,…phối hợp với các cơ quan, ban ngành khác
để rà soát nhằm nắm bắt đối tượng có thu nhập thuộc diện tham gia BHYT bắt
buộc theo quy định, nếu thực hiện tốt sẽ khai thác thêm nhiều đối tượng tham gia
và gia tăng nguồn thu BHYT. Cụ thể như sau:
¾Công tác tuyên truyền cần phải thường xuyên, liên tục, sâu rộng với
nhiều hình thức phong phú và cách tiếp cận khác nhau như: báo đài, truyền
hình,lập các kênh thông tin riêng của cơ quan Bảo hiểm xã hội.
¾Hình thành kênh thông tin trực tiếp đến người lao động- những người
mua BHYT, phải làm cho mỗi người dân hiểu rõ ý nghĩa to lớn và quyền được
tham gia BHYT của mình để người dân có trách nhiệm khi tham gia BHYT
¾ Chính quyền các cấp cũng cần được thông tin để có trách nhiệm đầy đủ
với thực trạng tuân thủ chính sách BHYT.
Trang 75
¾Hợp tác thường xuyên và chặt chẽ với các cơ quan truyền thông đại
chúng, vì đây là công cụ đặc biệt quan trọng trong việc thực hiện công tác tuyên
truyền chính sách BHYT đến người dân.
Về quản lý tài chính Quỹ BHYT: thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh
đòi hỏi phải đảm bảo chặt chẽ về mặt thủ tục. Cơ quan Bảo hiểm xã hội cần nghiên
cứu cải cách hành chính trong thủ tục thanh toán BHYT theo hướng chặt chẽ, gọn
nhẹ, rõ ràng nhưng không gây phiền hà; thường xuyên giám sát, kiểm tra chất
lượng dịch vụ y tế mà bệnh viện cung cấp, kiểm tra cả chi phí và chất lượng
chuyên môn. Cơ quan Bảo hiểm xã hội cần học tập kinh nghiệm các nước trên thế
giới về vấn đề giám sát chất lượng dịch vụ y tế vì ở nước ngoài có hẳn một bộ
phận chuyên giám sát những chỉ định của bác sĩ , nếu những chỉ định nào không
đúng, không hợp lý mà bệnh viện không lý giải được thì bệnh viện phải chịu về số
chi phí đó, do hiện nay tại nước ta những chỉ định của bác sĩ chưa được giám sát
chặt nhất là những cơ sở y tế ngoài công lập vì khi bác sĩ lạm dụng chỉ định cho
chụp CT, xét nghiệm chuyên sâu hoặc “phóng tay” cho nhiều loại thuốc đắt tiền thì
quỹ BHYT phải thanh toán những phần này, vỡ quỹ là điều khó tránh khỏi. Muốn
thực hiện tốt việc quản lý tài chính quỹ BHYT thì cần phải nghiên cứu để tin học
hóa toàn bộ quá trình quản lý chi phí khám chữa bệnh có sự liên kết, kết nối dữ
liệu ngay từ khâu khai thác, phát hành thẻ BHYT, phân bổ quỹ khám chữa bệnh,
giám định chi phí khám chữa bệnh và thanh quyết toán với cơ sở khám chữa bệnh.
Phần mềm giám định chi phí khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cần có sự
kết hợp với ngành Y tế để tạo sự thống nhất giữa hai cơ quan.
Danh mục chi trả: Cơ quan Bảo hiểm xã hội nên thường xuyên cập nhật hóa
danh mục chi trả để sát thực tế, tư vấn một cách sát thực, tránh tình trạng bội chi,
không đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT.
Việc nghiên cứu sản phẩm “ thẻ từ BHYT” cũng là một giải pháp cần quan tâm do
thực tế số lượng bệnh nhân đông và mã thẻ, ký hiệu trên thẻ lại nhiều dễ dẫn đến
sự sai sót khi nhập dữ liệu, làm báo cáo là nguyên nhân cho việc tính chi phí thanh
quyết toán khám chữa bệnh sai, tổn thất xảy ra là điều khó tránh khỏi. Và tấm “thẻ
từ BHYT” này phải có giá trị lưu hành trên toàn quốc, thông qua tấm thẻ từ BHYT
thì chủ thẻ có thể đến khám chữa bệnh ở bất kỳ bệnh viện nào có ký hợp đồng
Trang 76
khám chữa bệnh với cơ quan Bảo hiểm xã hội thuận lợi cho điều kiện sinh hoạt và
công tác của họ.
Mở rộng đối tượng tham gia BHYT, quan tâm nhiều hơn đến đối tượng tự
nguyện. Từ khi có Nghị định 63 thì đã triển khai được đối tượng BHYT bắt buộc
tham gia đông do doanh nghiệp có 1 lao động cũng phải tham gia BHYT. Đặc
điểm lớn nhất của Việt Nam là 2/3 dân số là nông dân, nông nghiệp là ngành nghề
chủ yếu; điều kiện sống cũng như thu nhập của đại bộ phận dân cư này thấp dẫn
đến nguy cơ bệnh tật là điều hiển nhiên, nhất là những bệnh nan y, hiểm nghèo,
chưa kể đến những vùng đất trên đất nước ta còn bị di chứng của chiến tranh để lại
hậu quả nặng nề như nhiễm chất độc màu da cam hay những bệnh có liên quan tới
nguồn nước nhiễm xạ, khuẩn. Vì vậy, để tiến tới được ngưỡng cửa thực hiện
BHYT toàn dân thì những đối tượng như nông dân, người làm nông nghiệp,…phải
tuyên truyền đến từng người và khai thác tham gia triệt để. Muốn làm được điều
này thì việc thay đổi mức phí, sự hỗ trợ của Nhà nước, các cơ quan đoàn thể sẽ là
động lực thực hiện để những đối tượng trên được tham gia BHYT ở những hình
thức phù hợp thông qua những hình thức như trích một phần ngân sách địa
phương, vận động sự tài trợ của các cơ quan doanh nghiệp trên địa bàn, các tổ chức
quốc tế. Ngoài ra, những người lao động tự do tại Việt Nam cũng không ít như
những anh thợ hớt tóc, những chị làm móng tay, chân, những người làm việc theo
hợp đồng khoán, những người không đăng ký hộ khẩu thường trú, tạm trú do công
việc chưa ổn định,…những đối tượng này thu nhập không cao và khó quản lý thu
nhập của họ, chưa có tổ chức nào quản lý cả; Vì thế, cơ quan Bảo hiểm xã hội
cũng cần nghiên cứu, khảo sát nhóm đối tượng này để giúp họ có điều kiện chăm
sóc bản thân, bảo vệ khỏi bệnh tật và hoàn thiện chính sách nhân đạo BHYT. Cộng
thêm vào là phần lợi ích mà họ được hưởng ngoài khám chữa bệnh khi có bệnh thì
đối với những đối tượng vùng sâu, vùng xa, vùng núi, điều kiện đi lại khó khăn thì
cơ quan Bảo hiểm xã hội phải tính đến việc quy định cho những đối tượng này
được hưởng khám chữa bệnh định kỳ sức khỏe ít nhất một lần một năm.
Đầu tư công tác y tế dự phòng: “phòng bệnh hơn chữa bệnh” là câu nói từ
đời xưa nhưng đến nay giá trị của nó không đổi và vĩnh hằng. Cơ quan Bảo hiểm
xã hội cần quan tâm đến vấn đề này bằng những biện pháp cụ thể như sau:
Trang 77
+ Thực hiện việc trích lại một phần quỹ khám chữa bệnh tại những cơ quan
có số lượng lao động lớn (trên 500 lao động) (trước kia là trích lại 5% tổng số tiền
nộp BHYT cả năm) và trường học để thực hiện việc chăm sóc sức khỏe ban đầu
cho học sinh, sinh viên.
+ Đầu tư cho công tác tuyên truyền những căn bệnh phổ biến thông thường
như cảm cúm, đau bao tử, …và vệ sinh an toàn tránh nhiễm bệnh
3.2.1.2 Cơ sở khám chữa bệnh: khi khám chữa bệnh cho bệnh nhân
BHYT, cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm khám, điều trị theo đúng chuyên
môn và y đức ngành y, đồng thời tuân thủ các quy định về quyền lợi BHYT. Cụ
thể như sau:
Tập huấn cho đội ngũ y bác sĩ về chính sách BHYT, không để tình trạng bệnh nhân
BHYT vào khám bệnh thì thái độ của các y bác sĩ thay đổi hoàn toàn, thiếu sự
nhiệt tình, khám qua loa, kê đơn thuốc cho có, thiếu trình độ chuyên môn (đặc biệt
là các cơ sở y tế tuyến dưới), bởi vì quan hệ giữa cơ sở khám chữa bệnh và người
tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh là quan hệ giữa thầy thuốc và bệnh nhân.
Cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan Bảo hiểm xã hội cũng cần phối hợp nhịp nhàng
trong việc cung cấp số liệu giữa hai bên để việc định lượng được số lượng thuốc,
quỹ khám chữa bệnh luôn ứng phó kịp thời, tránh tình trạng bội chi,..
Tăng cường cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế cho tuyến cơ sở là điều cần thiết
cần tập trung bây giờ.
Chấn chỉnh công tác dược bệnh viện: cần chấn chỉnh các nhà thuốc tại bệnh
viện, giá thuốc cung ứng trong bệnh viện phải thấp hơn giá thị trường cùng thời
điểm, không bán thuốc ở khoa, phòng khám, thực hiện nghiêm túc các quy định sử
dụng hợp lý, an toàn về thuốc, quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn.
Các cơ sở khám chữa bệnh cần thực hiện tốt chức năng tham mưu xây dựng giá
viện phí và triển khai các văn bản hướng dẫn liên quan đến chính sách BHYT, chủ
động trong việc ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan Bảo hiểm xã
hội. Song song đó, các cơ sở khám chữa bệnh cần có biện pháp kiểm soát việc
chống lạm dụng thuốc, vật tư y tế và các dịch vụ không cần thiết, nhất là xét
nghiệm, chẩn đoán đồng thời thực hiện nghiêm chỉnh việc chuyển tuyến , chuyển
Trang 78
viện cho bệnh nhân BHYT theo quy định phân tuyến điều trị hiện hành, không
được giữ người bệnh vì lý do chi phí.
Tinh gọn quy trình khám chữa bệnh BHYT: hiện nay quy trình khám chữa bệnh đối
với người có thẻ BHYT vẫn còn phức tạp gây tình trạng quá tải ở những bệnh viện
lớn; vì vậy các cơ sở khám chữa bệnh cần nghiên cứu phối hợp với Giám định viên
tại bệnh viện đưa ra quy trình đơn giản hơn. Có thể đưa ra tham khảo quy trình:
Khâu tiếp nhận:
1. Thẻ BHYT
2. Giấy CMND
3. Giấy chuyển viện
4. Sổ khám bệnh
5. Phát số thứ tự
6. Thu phí KCB (bệnh
viện tư)
Phòng khám bệnh:
Bác sĩ khám
Xét nghiệm, siêu âm
Quầy thuốc và Thu phí:
- Cấp thuốc trong danh mục
- Bán thuốc ngoài danh mục
Đủ khả năng điều trị
Không đủ khả năng:
chuyển viện
Về (có sổ khám bệnh kèm thêm
giấy chuyển viện nếu bệnh cần
chuyển)
(3)
(6)
(4)
(5)
(1)
(2)
Chưa biết nguyên nhân
Biết nguyên nhân
Bệnh nhân đến
Để đơn giản và giảm thời gian chờ đợi, đi lại từ khâu này qua khâu khác thiết nghĩ
nơi cấp thuốc và thu phí nên chung một nơi, không nên chia tách, nếu cơ sở khám
chữa bệnh nào thường xuyên có số lượng bệnh nhân nhiều thì nên có từ hai đến 3
quầy thuốc và thu phí chung một phòng.
Mỗi cơ sở khám chữa bệnh (nhất là những bệnh viện lớn) cần có một khu vực
riêng để đón tiếp nhân có thẻ BHYT, khu vực riêng dành cho bệnh nhân thu viện
phí để vừa dễ quản lý vừa tránh tâm lý đối xử không chu đáo với bệnh nhân BHYT
Trang 79
3.2.1.3 Bệnh nhân BHYT: đối với đối tượng này ý thức trong khám chữa
bệnh là quan trọng nhất, sau khi họ hiểu được chính sách BHYT của Nhà nước là
chính sách nhân đạo, vì dân thì thái độ của họ sẽ khác; sẽ không còn khai gian
bệnh để lấy thuốc cho người không có thẻ, họ sẽ vận động người thân tham
gia,…và hơn cả là ổn định được cuộc sống để phục vụ cho công việc tốt nhất.
Khi đi khám chữa bệnh sử dụng thẻ BHYT bị đối xử thiếu công bằng thì người
tham gia BHYT cần lên tiếng để bảo vệ quyền lợi của mình cũng như giúp cải
thiện môi trường y học.
3.2.2 Mở rộng phương thức thanh toán chi phí khám chữa
bệnh, phương thức tham gia:
Hiện nay đang áp dụng hình thức thanh toán theo phí dịch vụ ( như phần 2
đã đề cập). Phương thức thanh toán này bộc lộ nhiều khuyết điểm như dễ dẫn đến
vỡ quỹ khám chữa bệnh, tình trạnng bội chi, cơ sở khám chữa bệnh không tiết
kiệm được chi phí. Cần áp dụng nhiều phương thức thanh toán chi phí khám chữa
bệnh khác như thanh toán theo định suất ,…nhằm tạo lập quyền chủ động cho cơ
quan Bảo hiểm xã hội cũng như cơ sở khám chữa bệnh, nâng cao trách nhiệm của
bệnh viện và chất lượng cung cấp dịch vụ y tế cho mọi đối tượng tham gia BHYT.
Cơ chế thanh toán giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với các cơ sở khám chữa
bệnh cần xác định rõ ràng. Không nên khống chế nguồn chi đối với các cơ sở
khám chữa bệnh ( dễ dẫn đến việc khám bệnh hình thức, không đủ liều, thuốc qua
loa như thực tế dư luận phản ánh)
Các phương thức cần nghiên cứu để thay thế phương thức thanh toán theo
phí dịch vụ mà các nước trên thế giới đang áp dụng:
Thanh toán theo định suất với những quy định công bằng hơn. Quỹ
phải được khoán hợp lý ở nơi đăng ký ban đầu, được tính toán đầy đủ, có tính đến
trình độ chuyên môn của từng tuyến điều trị, tính đến cơ cấu đối tượng đăng ký
ban đầu, quỹ được chuyển kịp thời cho bệnh viện tự quản lý chi tiêu.
Thanh toán theo định mức ngân sách
Thanh toán theo chẩn đoán (Nhật Bản đang áp dụng)
Kết hợp nhiều phương thức thanh toán cho từng nhóm đối tượng
khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú. Muốn thực hiện được sự đa dạng hóa phương
Trang 80
thức này thì phải làm thí điểm tại một số địa phương chọn lọc theo vùng trên cơ sở
khảo sát hướng khám chữa bệnh của nhân dân và của các nhóm đối tượng.
Phương thức tham gia cũng cần điều chỉnh mở rộng hơn trong BHYT tự
nguyện, không nên khống chế phần trăm tham gia trong hộ gia đình. Vì mục tiêu là
hướng tới BHYT toàn dân nên ai có nhu cầu tham gia thì nên đáp ứng. Việc này
không dễ nhưng thiết nghĩ phải cố gắng thực hiện và phải thực hiện đồng bộ với
việc phát hiện gian lận trong khám chữa bệnh, có bệnh thì mới chữa và cấp thuốc,
không bệnh thì từ chối thẳng; vì nếu chúng ta mở rộng phương thức tham gia,
không khống chế mà nhiều người cùng tham gia thì nguy cơ gian lận trong khám
chữa bệnh, lợi dụng tấm thẻ BHYT rất cao
3.2.3 Điều chỉnh mức phí BHYT cho phù hợp:
Hiện nay mức phí thu từ BHYT cho người tham gia BHYT bắt buộc là 3%
lương phụ cấp được hưởng (hay 3% thu nhập thường xuyên đối với lao động ngoài
quốc doanh), BHYT tự nguyện thực hiện thu mức phí theo
TT06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/03/2007
Mức đóng BHYT ở hai khu vực BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện chênh
lệch quá lớn, chưa đáp ứng được so với nhu cầu chi phí thực tế. Điều chỉnh mức
phí cho phù hợp là điều kiện cần thiết để đảm bảo cho mọi người dân tham gia
BHYT được hưởng những dịch vụ kỹ thuật tiên tiến trong điều kiện kỹ thuật y tế
ngày một hiện đại , nâng cấp. Ta thấy sự bất hợp lý xảy ra khi mà quyền lợi khám
chữa bệnh như nhau nhưng mức đóng BHYT tự nguyện chỉ bằng một nửa hoặc có
nhóm tự nguyện chỉ bằng một phần ba mức đóng của BHYT bắt buộc, riêng người
nghèo thì mức đóng chỉ bằng một phần sáu mức đóng của đối tượng bắt buộc. Vì
vậy, việc tính mức phí phải dựa trên cơ sở khoa học để đảm bảo khả năng chi trả
và điều kiện tham gia đủ để hạn chế hiện tượng lựa chọn ngược.
Nhà nước cần hỗ trợ cho người nông dân một phần mức phí, giúp người
nông dân làm quen với chính sách BHYT và giảm bớt khó khăn khi họ và gia đình
tham gia BHYT tự nguyện.
3.2.4 Quyền lợi của người tham gia BHYT phải bình đẳng:
Việc phân biệt đối xử của các y bác sĩ tại các cơ sở khám chữa bệnh đối với
bệnh nhân BHYT khá phổ biến. Vì vậy, hiện tại và tương lai các cơ sở y tế phải
Trang 81
huấn luyện tư tưởng cho tập thể y, bác sĩ, trách nhiệm của họ trong khám chữa
bệnh làm sao cho quyền lợi của người tham gia phải được khám chữa bệnh bình
đẳng theo yêu cầu của tình trạng bệnh tật, không phụ thuộc vào số tiền đóng góp.
Quyền lợi bình đẳng giữa những người tham gia BHYT chính là đặc trưng cơ bản
nhất để phân biệt BHYT và bảo hiểm thương mại.
Để thực hiện tốt điều này thì nên chăng Quỹ BHYT chi trả chi phí khám
chữa bệnh cho người tham gia các chi phí dịch vụ y tế cơ bản như thu phí thủ
thuật, phẫu thuật, các chi phí trực tiếp cho người bệnh, còn các chi phí vật tư y tế
đắt tiền sẽ thanh toán thống nhất theo một mức trần chung cho tất cả những người
tham gia BHYT; Cụ thể là điều chỉnh có hệ thống quyền lợi của người tham gia
BHYT nhất là vấn đề chi trả chi phí khám chữa bệnh, xây dựng khung chế độ
BHYT cơ bản, gói dịch vụ y tế cơ bản , còn các dịch vụ y tế khác sẽ được chi trả
nếu tham gia các loại hình BHYT bổ sung ( khác); loại hình BHYT bổ sung này
phải do tư nhân thành lập, hỗ trợ. Do vậy, để thực hiện thì phụ thuộc vào nguồn
thu BHYT nên ngoài nguồn thu từ hoạt động BHYT cơ bản còn có nguồn thu từ
BHYT bổ sung, tránh tình trạng “ gián tiếp bao cấp” khi quỹ khám chữa bệnh bội
chi, thực hiện tốt mục tiêu xã hội hóa BHYT.
Các tiêu chí để đánh giá chất lượng khám chữa bệnh công bằng:
+ Mọi người dân phải được tiếp cận các dịch vụ y tế
+ Dịch vụ y tế phải được cung cấp dựa theo nhu cầu chứ không phải theo khả năng
chi trả.
+ Mọi người dân không phải từ bỏ các nhu cầu thiết yếu khác (ăn, học,…) để trả
cho dịch vụ y tế.
+ Mọi sự cắt giảm trong sử dụng dịch vụ phải liên quan đến giảm “cầu không cần
thiết” chứ không phải do gánh nặng về tài chính.
+ Người nghèo phải nhận được cùng một chất lượng dịch vụ như là người không
nghèo.
Tóm lại thì điều chỉnh quyền lợi BHYT phải thực hiện song hành với tăng mức
đóng BHYT thông qua nhiều yếu tố liên quan về kinh tế, xã hội, ngân sách.
3.2.5 Đổi mới cơ chế tài chính bệnh viện:
Trang 82
Mục tiêu của giải pháp này là tạo quyền chủ động về tài chính cho các cơ sở
y tế theo nguyên tắc lấy thu bù chi. Ưu tiên đầu tư cho chăm sóc sức khỏe cho
nhân dân từ ngân sách Nhà nước và hạn chế dần việc cấp kinh phí từ Ngân sách
Nhà nước đến bệnh viện, chuyển dần nguồn kinh phí này hỗ trợ mua thẻ BHYT
cho các đối tượng như người nghèo, người có hoàn cảnh khó khăn, diện chính
sách, học sinh, sinh viên, nông dân; bên cạnh đó tập trung Ngân sách Nhà nước
đầu tư cơ sở vật chất cho các y tế cơ sở nhất là y tế cơ sở vùng núi, vùng sâu, vùng
xa, hải đảo.
Cần phải sửa đổi cơ chế thu một phần viện phí, thu đủ chi phí khám chữa
bệnh nhằm giảm sự bao cấp tràn lan trong chăm sóc sức khỏe; trên cơ sở đó huy
động được sự đóng góp của những người có điều kiện kinh tế. Nâng giá viện phí
lên sẽ tác động thúc đẩy nhiều người tham gia và người nghèo cũng sẽ ít bị ảnh
hưởng do có Nhà nước hỗ trợ.
Giao quyền tự chủ về tài chính cho cơ sở khám chữa bệnh trong việc phân
bổ sử dụng nguồn thu để sử dụng trong chi phí quản lý, đầu tư xây dựng và mua
sắm trang thiết bị, gắn việc tăng nguồn thu với việc tăng thu nhập nhân viên ngành
y tế.
Việc chuyển đổi cơ chế tài chính như trên sẽ khắc phục được sự phân biệt
đối xử trong khám chữa bệnh, cơ sở khám chữa bệnh tự chủ và năng động trong
việc tính toán sử dụng hiệu quả nguồn thu , việc gắn nguồn thu với thu nhập của
ngành y tế sẽ nâng cao chất lượng thái độ phục vụ của nhân viên ngành y tế, các cơ
sở khám chữa bệnh sẽ chú trọng đến việc đầu tư trang thiết bị, mở rộng nâng cao
chất lượng thu hút bệnh nhân đến khám chữa bệnh.
3.2.6 Nâng cao năng lực của hệ thống Bảo hiểm xã hội nhằm đáp ứng
yêu cầu quản lý thực hiện:
Khi hai cơ quan Bảo hiểm xã hội và BHYT sáp nhập đầu năm 2003 thì gánh
nặng đè lên vai một cơ quan chủ quản mới là Bảo hiểm xã hội, cùng lúc quản lý
hai hình thức Bảo hiểm xã hội và BHYT, mỗi hình thức có một sự phức tạp khác
nhau. Thực tế đã chứng minh sự bội chi trong thời gian qua, một phần nguyên
nhân là do năng lực của hệ thống Bảo hiểm xã hội vẫn chưa rõ ràng, chưa có đủ
quyền lực để điều chỉnh những vướng mắc, tồn tại phát sinh. Muốn ra một điều
Trang 83
chỉnh nào về lĩnh vực của mình quản lý thì cơ quan Bảo hiểm xã hội phải trình
Chính phủ và các Bộ ngành liên quan, nên đến khi trình được thì thời gian đã
qua, sự phù hợp không còn khả thi và lúc đó lại phát sinh những vấn đề phức tạp
khác. Rõ ràng cơ quan Bảo hiểm xã hội chỉ là cơ quan thực hiện, không có quyền
xử phạt,..chỉ có quyền kiến nghị, hoặc tham gia đoàn kiểm tra liên ngành kiến nghị
những cơ quan chức năng kiểm tra và xử phạt. Vì vậy, việc trốn đóng BHYT còn
khá phổ biến ở các đơn vị ngoài quốc doanh. Ở các tỉnh, thành phố thì mối quan hệ
giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội và Sở y tế chỉ dừng lại ở một bên là đơn vị nhận
cung ứng dịch vụ và một bên thanh toán một phần chi phí cho dịch vụ để đáp ứng
nhu cầu khám chữa bệnh cho người tham gia thông qua Hợp đồng khám chữa
bệnh, dẫn đến tình trạng còn cơ sở y tế từ chối ký hợp đồng khám chữa bệnh
BHYT, nhận đăng ký khám chữa bệnh BHYT có sự lựa chọn đối tượng hoặc hạn
chế nhận bệnh nhân, việc thống nhất giá dịch vụ kỹ thuật cao phục vụ bệnh nhân
BHYT rất khó khăn.
Trong quản lý thực hiện thì các nguồn đóng góp của BHYT được quản lý
tập trung, nhưng hạch toán riêng theo từng nhóm như quỹ BHYT bắt buộc, quỹ
BHYT tự nguyện, quỹ BHYT cho người nghèo nhằm kiểm tra mức đóng và khả
năng chi trả chung của từng nhóm để có sự điều chỉnh mức đóng những năm tiếp
theo. Tuy nhiên, sẽ có sự điều chỉnh kịp thời giữa các nhóm đối tượng tham gia
BHYT khi có sự thiếu hụt quỹ của một nhóm đối tượng nào đó, không để tình
trạng người bệnh của nhóm đó bị hết quỹ mà không được khám chữa bệnh.
3.2.7 Các cơ sở Khám chữa bệnh không đặt trọng tâm là lợi nhuận:
Chính sách BHYT là chính sách nhằm chăm sóc sức khỏe người dân tốt
nhất, không vì mục tiêu lợi nhuận, là chính sách xã hội. Vì vậy, nếu cơ sở khám
chữa bệnh nào đã ký hợp đồng khám chữa bệnh với cơ quan Bảo hiểm xã hội thì
mục tiêu đạt lợi nhuận từ hình thức này khó xảy ra. Thực tế đã chứng minh điều
này.
Như phần hai đã phân tích thì các doanh nghiệp bên ngoài kinh doanh thị
phần bảo hiểm sức khỏe chiếm tỷ lệ chưa cao nhưng đa dạng về hình thức như bảo
hiểm sức khỏe toàn diện, bảo hiểm sức khỏe cho giáo viên, bảo hiểm sức khỏe gia
đình,…Vì vậy, cơ quan Bảo hiểm xã hội cần sớm thành lập doanh nghiệp chuyên
Trang 84
kinh doanh về BHYT; doanh nghiệp này sẽ phải thu thập thông tin, tham khảo đối
tượng tham gia bảo hiểm sức khỏe tại các đơn vị bên ngoài để đưa ra những hình
thức thích hợp nhằm kéo các đối tượng này về tham gia BHYT tự nguyện bổ sung
ngoài phần BHYT bắt buộc. Muốn thực hiện được thì cải tiến quy trình cấp thẻ,
mức phí phù hợp, cạnh tranh công bằng, liên kết với cơ sở khám chữa bệnh thay
đổi quy trình khám bệnh và thanh toán. Thành lập doanh nghiệp chuyên kinh
doanh về BHYT vẫn giữ được tính chất truyền thống của BHYT là mục đích an
sinh khó nhưng vẫn có thể làm được. Lý do:
- Trong nhân dân có người giàu, người nghèo. Nếu thành lập được doanh
nghiệp chuyên kinh doanh BHYT thì doanh nghiệp này sẽ chuyên về lĩnh vực
BHYT và sẽ dùng những hình thức phù hợp để vận động được những người giàu
tham gia BHYT tự nguyện, bổ sung từ đó góp phần san sẻ gánh nặng rủi ro, vì
những đối tượng này nguy cơ bệnh tật không nhiều.
- Doanh nghiệp này sẽ kinh doanh những dịch vụ BHYT bổ sung ngoài
phần BHYT căn bản đã đề cập ở phần trên; vì cơ quan Bảo hiểm xã hội cùng lúc
thực hiện nhiều công việc thì sẽ không thể chuyên môn hóa công việc nào được
(ví dụ: thu BHYT, kiểm tra tình hình chi BHYT tại các bệnh viện, theo dõi danh
mục thuốc, ….) nên cần thiết phải có doanh nghiệp chia bớt rủi ro, cạnh tranh cùng
các đơn vị bên ngoài.
- Rà soát những cá nhân sử dụng hai thẻ BHYT bắt buộc và tự nguyện để
nhập thành một thẻ ( ví dụ: thẻ BHYT VIP) mang đặc điểm riêng phân biệt với thẻ
BHYT có trước. Biến đổi hình thức thì phải kèm theo nội dung, chất lượng. Nghĩa
là phải có những chế độ ưu tiên khi sử dụng thẻ BHYT VIP như mức thanh toán
dịch vụ kỹ thuật cao tối đa hiện nay là 20 triệu đồng thì khi sử dụng thẻ BHYT
VIP thì mức thanh toán tối đa sẽ cao hơn; hay khi điều trị nội trú thì được ưu tiên
hơn, khi đi khám chữa bệnh trình thẻ thì được khám nhanh, thanh toán tận nơi,…
Tựu chung lại thì doanh nghiệp chuyên kinh doanh BHYT sẽ hướng tới
những đối tượng có thu nhập cao, người giàu và cung cấp những dịch vụ chuyên
nghiệp, đa dạng về bảo hiểm sức khỏe vừa đảm bảo thực hiện chính sách an sinh,
san sẻ rủi ro vừa làm tròn vai trò kinh doanh của mình khi cung cấp được hàng hóa
tốt theo khuynh hướng “thuận mua, vừa bán”, hướng đến chất lượng phục vụ.
Trang 85
3.2.8 Sớm xây dựng Luật BHYT:
Trên thực tế vi phạm pháp luật BHYT diễn ra phổ biến qua các hình thức:
- Hành vi gian lận BHYT từ khâu tham gia đến khâu hưởng quyền lợi BHYT (như
bác sĩ và bệnh nhân thông đồng lấy thuốc ra ngoài bán, một người tham gia BHYT
có nhiều thẻ BHYT cùng lúc do quen biết cán bộ làm công tác cấp thẻ)
- Chiếm dụng tiền đóng BHYT hoặc trốn đóng BHYT cho người lao động của các
đơn vị sử dụng lao động trong khu vực kinh tế ngoài quốc doanh.
- Chậm làm các thủ tục để có thẻ kịp thời cho người mua BHYT ảnh hưởng đến
sức khỏe và quyền lợi của người tham gia.
Ngoài vi phạm pháp luật BHYT thì các quy định về BHYT tự nguyện còn chắp vá
chưa đáp ứng mục tiêu đề ra, những bất cập trong quy định về địa vị pháp lý của
các chủ thể tham gia quan hệ pháp luật BHYT
Vì vậy, muốn đạt được mục tiêu BHYT toàn dân, muốn mang lại quyền bình đẳng
cho những người tham gia BHYT thì nhiệm vụ đưa ra những chế tài hay hoàn
thiện pháp luật BHYT đang là vấn đề cấp bách hiện nay.
Xây dựng Luật BHYT cần bổ sung và hoàn thiện những điều sau:
- Trách nhiệm pháp lý của các chủ thể tham gia vào quan hệ pháp luật BHYT bao
gồm: cơ quan Bảo hiểm xã hội, cơ sở khám chữa bệnh, người mua BHYT.
- Quy định về chế định hợp đồng khám chữa bệnh BHYT. Vì hợp đồng khám chữa
bệnh BHYT được ký kết giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội (người bán BHYT, người
đại diện cho quyền và lợi ích của người mua) và cơ sở khám chữa bệnh (đơn vị
cung ứng dịch vụ y tế) vì lợi ích của bên thứ 3 (người mua BHYT). Đây là nội
dung quan trọng mà pháp luật BHYT hiện hành chưa có quy định cụ thể.
- Quy định chế tài áp dụng cho những hành vi vi phạm và gian lận về BHYT. Các
chế tài có thể áp dụng là trách nhiệm kỷ luật, trách nhiệm hành chính và thậm chí
cả trách nhiệm hình sự. Pháp luật nhiều nước quy định chủ doanh nghiệp trốn đóng
BHYT có thể bị phong tỏa tài khoản, … thậm chí có thể bị khởi tố khi vi phạm
nghĩa vụ đóng BHYT.
Như vậy khi xây dựng luật BHYT cần xuất phát từ thực trạng về điều kiện và các
vấn đề đặt ra trong chăm sóc y tế song hành với việc nghiên cứu, tham khảo có
Trang 86
chọn lọc kinh nghiệm pháp luật của các nước và vận dụng phù hợp với thực tiễn
Việt Nam.
3.2.9 Đổi mới công tác giám định chi:
Như phần 2 về thực trạng công tác giám định chi chúng ta đã thấy công việc
giám định có khâu rất phức tạp như xem bệnh án có đúng không, đối chiếu danh
mục thuốc,..do đó, đổi mới công tác này cũng cần làm ngay, là một mắc xích quan
trọng trong tiến tới BHYT toàn dân. Cụ thể:
+ Phân công cán bộ Giám định phải đảm bảo tính công bằng, ổn định; nếu người
có kinh nghiệm nhiều thì nên phân công tại những bệnh viện quá tải bệnh nhân
BHYT để họ có thể giải quyết công việc nhanh chóng.
+ Thực hiện luân chuyển Giám định viên từ bệnh viện này đến bệnh viện khác
tránh tình trạng thông đồng cùng bệnh viện.
+ Nâng cao trình độ chuyên môn của Giám định viên thông qua những khóa đào
tạo về y tế.
3.2.10 Quản lý giá thuốc:
Như đã phân tích ở phần 2 thì giá thuốc ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng
khám chữa bệnh cũng như quỹ BHYT, vì thế việc cần thiết là phải quản lý giá
thuốc một cách chặt chẽ, việc làm này đòi hỏi phải có sự kết hợp của nhiều bên
liên quan, nhất là từ phía cơ quan công quyền, nhà nước:
+ Cần xóa bỏ độc quyền trong nhập khẩu thuốc, song song sản xuất thuốc theo hợp
đồng và chấn chỉnh công tác xét duyệt nhập khẩu thuốc theo nguyên tắc đảm bảo
thông thoáng, công khai, kịp thời và dân chủ.
+ Kiểm soát chặt giá thuốc trên thị trường, khu vực để từ đó đưa ra giá cả hợp lý
chung cho các cơ sở kinh doanh thuốc trên phạm vi toàn quốc, thực hiện nghiêm
quy chế kê bán thuốc theo đơn.
+ Ban hành khung giá bán lẻ thuốc thiết yếu và Nghị định quản lý giá thuốc
+ Sửa đổi quy chế đấu thầu cung ứng thuốc cho bệnh viện, phải thực hiện công
khai, rộng rãi, không phân biệt các thành phần kinh tế. Hiện nay việc cung ứng
thuốc cho bệnh viện thông qua tổ chức đấu thầu, chỉ định thầu. Do vậy, ngoài
những bệnh viện lớn như Chợ Rẫy, Hữu Nghị...đảm bảo cung ứng 100% loại thuốc
Trang 87
cho người bệnh, còn đa phần các bệnh viện, trung tâm y tế xã, phường do công ty
dược phẩm tỉnh cung ứng hoặc phải đi mua thuốc với giá khác nhau tùy thuộc vào
kinh tế xã hội vùng khác nhau.
+ Tuyên truyền, nâng cao nhận thức về sử dụng thuốc an toàn, tránh lạm dụng biệt
dược.
+ Tăng cường kiểm tra, thanh tra và xử lý vi phạm về việc nâng giá thuốc, trốn
thuế.
3.2.11 Thực hiện BHYT bắt buộc với học sinh, sinh viên:
Nhìn nhận thực tế thì loại hình BHYT học sinh là loại hình BHYT mang
tính bắt buộc, vì khi nhập học thì đóng học phí bao gồm tất cả các chi phí cho học
tập và sinh hoạt, các phụ huynh bắt buộc phải đóng phí BHYT chung với học phí
cho con em mình. Để thực hiện được BHYT cho học sinh từ tự nguyện sang bắt
buộc thì công tác tuyên truyền rất quan trọng phải chia ra từng đối tượng cụ thể:
+ Đối với giáo viên: phải tuyên truyền lợi ích của nhiều học sinh tham gia BHYT
thì nhà trường sẽ có nhiều kinh phí để duy trì và thực hiện công tác y tế trường
học.
+ Đối với phụ huynh học sinh: tuyên truyền để các phụ huynh thấy được nếu đóng
tiền BHYT cho con em mình thì không phải lo chi phí khám chữa bệnh cả năm.
Lực lượng học sinh học nghề, sinh viên các trường chuyên nghiệp không
phân biệt công lập hay dân lập đang chiếm một tỷ lệ rất lớn trong dân số. Đây là
lực lượng thanh niên trẻ, khỏe, có ý thức cao, dễ chấp hành chế độ chính sách. Rèn
luyện ý thức tham gia BHYT bắt buộc cho họ, phải cho họ hiểu rằng sự đóng góp
của họ ngày hôm nay, một mặt là thực hiện nghĩa vụ với bản thân và cộng đồng xã
hội trong hiện tại nhưng mặt khác cũng là sự đóng góp cho tương lai khi họ về già,
yếu. Để thực hiện được việc bắt buộc học sinh nghề và sinh viên cần phải có quy
định rõ ràng, cụ thể như sau:
+ Tiêu chí bắt buộc cho sinh viên khi tham gia nhập học là phải tham gia BHYT,
nếu không tham gia sẽ không được nhập học hoặc không được tiếp tục học.
+ Hình thức đóng thông qua thu học phí từ nhà trường và có trích tỷ lệ cho nhà
trường làm công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho sinh viên.
Trang 88
Kết luận chương 3:
Từ việc phân tích tình hình thực hiện BHYT tại Việt Nam, đề tài đã nêu ra 2 mục
tiêu để định hướng hoàn thiện chính sách BHYT tại Việt Nam trong giai đoạn mới,
trên cơ sở đó đề xuất 11 giải pháp cơ bản có tính hệ thống và khả thi cho sự phát
triển của hệ thống BHYT
Trang 89
KẾT LUẬN
BHYT là một phạm trù kinh tế - xã hội tất yếu của xã hội phát triển. Tổ
chức thực hiện BHYT không chỉ giải quyết các quan hệ phát sinh trong nội tại của
lĩnh vực thanh toán chi phí y tế và cơ cấu ngân sách y tế, mà còn giải quyết vấn đề
kinh tế - xã hội của mỗi quốc gia. Quá trình tổ chức thực hiện chính sách BHYT ở
Việt Nam hơn 10 năm qua đã khẳng định được sự ưu việt, tính hợp lý, song cũng
bộc lộ những vấn đề cần được hoàn thiện cả về chính sách cũng như tổ chức thực
hiện. Để phấn đấu đạt được mục tiêu tiến tới BHYT toàn dân thì phải kết hợp
nhiều yếu tố về chính sách, mối quan hệ giữa các cơ quan, ban ngành liên quan,
nhân sự thực hiện công tác BHYT,…
Dựa trên cơ sở phân tích và tổng hợp trong đề tài nghiên cứu này, các giải
pháp cơ bản có tầm vĩ mô lẫn vi mô nhằm hoàn thiện và phát triển BHYT tại Việt
Nam, đảm bảo hành trình tiến tới BHYT toàn dân được tựu lại như sau:
- Kết hợp hài hòa mối quan hệ giữa ba nhân tố chủ chốt: cơ quan bán BHYT
(cơ quan Bảo hiểm xã hội), kênh cung cấp dịch vụ BHYT (cơ sở khám chữa bệnh)
và người mua hàng hóa BHYT (bệnh nhân BHYT). Bắt đầu là sự tự thân vận động
của mỗi chủ thể trong quan hệ, kế đến là sự kết hợp với nhau để đảm bảo chính
sách BHYT phát triển bền vững.
- Mở rộng đối tượng tham gia BHYT: kiểm soát chặt đối tượng BHYT bắt
buộc, tuyên truyền vận động đối tượng tham gia BHYT tự nguyện, Nhà nước hỗ
trợ kinh phí thêm cho đối tượng nông dân, trẻ em dưới 6 tuổi, người lao động tự
do.
- Thay đổi phương thức thanh toán: ngoài thanh toán theo phí dịch vụ nên thử
áp dụng thanh toán theo những hình thức khác, tìm ra phương thức thanh toán
thích hợp nhưng phải phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội tại Việt Nam.
- Quản lý chặt chẽ thị trường thuốc phục vụ khám chữa bệnh BHYT, đặc biệt là
giá thuốc. Để thực hiện được điều này thì sự kết hợp giữa những ban ngành là cần
Trang 90
- Ban hành Luật BHYT: nâng cao vai trò của từng chủ thể trong mối quan hệ
ba bên đã nêu trên, đồng thời tránh trốn nộp phí BHYT từ người sử dụng lao
động.
- Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, phục vụ bệnh nhân BHYT, tránh phân
biệt đối xử, thực hiện công bằng trong việc khám và điều trị đối với bệnh nhân
BHYT.
- Khuyến khích sự tham gia kinh doanh bảo hiểm sức khỏe của một số công
ty, xóa tình trạng độc quyền về BHYT.
Nâng cao năng lực của cơ quan Bảo hiểm xã hội, đào tạo nhân lực đủ chuyên môn
để thực hiện tốt công tác BHYT. Tương xứng với trình độ chuyên môn phải có
nguồn thu nhập xứng đáng nhằm khuyến khích sự cống hiến
Trang 91
DANH MUÏC TAØI LIEÄU THAM KHAÛO
Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2006), Báo cáo tổng kết hoạt động của Bảo hiểm xã
hội Việt Nam từ 1995-2005, Hà Nội.
1.
Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2006), Báo cáo tổng kết hoạt động BHYT năm 2006,
Hà Nội.
2.
Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2007), Công văn số 1302/BHXH-TN ngày 20/4 về
việc hướng dẫn tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện, Hà Nội.
3.
Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh (2006), 10 năm xây dựng và phát triển
1995-2005, Thành phố Hồ Chí Minh.
4.
Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh (2006), Sơ kết tình hình thực hiện
BHYT năm 2006, Thành phố Hồ Chí Minh.
5.
TS. Nguyễn Huy Ban (2004), “Tình hình thực hiện chính sách BHYT và lộ trình
tiến tới BHYT toàn dân”. Tạp chí Bảo hiểm xã hội, 67(07/2004), tr. 6-9.
6.
Bộ Y tế - Tài chính (2007), Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày
30/3 hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện, Hà Nội.
7.
Chính phủ (2005), Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5 về Ban hành điều lệ
Bảo hiểm y tế, Hà Nội.
8.
Công ty cổ phần Bảo Minh (2006), Báo cáo tổng hợp tình hình khai thác và bồi
thường từ tháng 01 năm 2006 đến tháng 12 năm 2006, Thành phố Hồ Chí
Minh.
9.
10. Công ty cổ phần Bảo Minh (2007), Chương trình bảo hiểm dành cho nhân viên
công ty, Thành phố Hồ Chí Minh.
11. Nghiêm Trần Dũng (2006), “Giải pháp nào cho việc khám chữa bệnh bảo hiểm
y tế hiện nay ”. Báo Người lao động, (02/03/2006).
12. Danh Đức (2006), “Bảo hiểm y tế vì an ninh xã hội ”. Báo Tuổi Trẻ,
(02/10/2006).
13. Hồ Nga (2004), “Bảo hiểm y tế - những bất cập cần sớm giải quyết”. Tạp chí
công nghiệp, 33(06/2004), tr. 25-28.
Trang 92
14. Hồng Ninh (2006), “Nhiều bất cập khi thực hiện chính sách bảo hiểm y tế
mới”. Báo Đồng Nai, (13/07/2006).
15. Nguyễn Huy Nghị (2007), “Phương thức thanh toán BHYT tác động đến thầy
thuốc và người bệnh”. Tạp chí Bảo hiểm xã hội, 101(05/2007), tr. 32-34.
16. Bùi Hữu Phước (2005), Những giải pháp thực hiện bảo hiểm y tế ở Việt Nam,
Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở, Trường Đại học Kinh tế Thành phố Hồ
Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh.
17. Quang Phương (2006), “Cứu nguy bảo hiểm y tế ”. Báo Sài Gòn Giải Phóng,
(02/10/2006).
18. Trần Quỳ (2004), “Một số vấn đề cần tiếp tục làm tốt trong thực hiện BHYT
học sinh”. Tạp chí Bảo hiểm xã hội, 71(11/2004), tr. 27-29.
19. Sở Lao động Thương binh Xã hộ Thành phố Hồ Chí Minh, Báo cáo tình hình
thu nhập thực tế từ năm 2004-2006, Thành phố Hồ Chí Minh.
20. Ths. Lưu Viết Tĩnh (2007), “Một số vấn đề rút ra từ thực tiễn đóng góp xây
dựng Luật BHYT”. Tạp chí Bảo hiểm xã hội, 102(06/2007), tr. 29-31.
21. Trần Văn Tiến (2007), “Thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo phí dịch vụ -
những nguy cơ tiềm ẩn”. Báo Người lao động, (03/01/2007).
22. TS. Phạm Đình Thành (2006), “Cần mở rộng mạng lưới an sinh xã hội”. Tạp
chí Bảo hiểm xã hội , 87(03/2006), tr. 26-28.
23. TS. Phạm Đình Thành (2005), “Về mô hình BHYT toàn dân ở nước ta”. Tạp
chí Bảo hiểm xã hội, 73 (01/2005), tr. 25-29.
24. Ủy ban về các vấn đề xã hội của Quốc Hội (2005), Văn bản thuyết trình trước
Quốc Hội số 359-BC/UBTVQH11 ngày 30/5, về báo cáo kết quả giám sát thực
hiện chính sách khám chữa bệnh cho nhân dân, Hà Nội.
25. Viện Nghiên cứu và Phổ biến tri thức bách khoa (1998), Đại từ điển Kinh tế thị
trường, Hà Nội.
26. Vụ Điều trị, Báo cáo kiểm tra bệnh viện hàng năm, Hà Nội.
27. Vụ Tài chính-Hành chính sự nghiệp, Hướng tới mục tiêu bảo hiểm y tế toàn
dân, Hà Nội.
Trang 93
PHỤ LỤC 01: Số đối tượng tham gia BHYT hàng năm từ năm 1997 đến năm
2004
Đơn vị: ngàn người
TT
Đối tượng
tham gia
BHYT
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
A B 1 2 3 4 5 6 7 8
I BHYT bắt buộc
5,735 6,069 6,355 6,394 6,685 6,975 8,123 8,594
HCSN 1,487 1,543 1,598 1,714 1,789
DNNN 1,598 1,619 1,660 1,753 1,831
DNNQD 144 208 272 527 626
DNĐTNN 296 373 450 715 799
Hưu trí, mất sức
1,541 1,583 1,596 1,640 1,657
Người có công CM
1,155 1,134 1,127 1,113 1,162
Cán bộ xã phường
110 135 152 190 198
Đại biểu HĐND
63 74 78 88 93
Lưu học sinh
1 1 2 2
Nạn nhân
chất độc
hóa học
15 35 65 89
Thân nhân sĩ quan
195 215
Ngoài công lập
65 72
Hơp tác xã 9 12
Bắt buộc khác
47 49
II Người nghèo
493 841 1,214 1,665 3,253 3,416
III BHYT tự nguyện
3,816 3,689 3,684 3,387 3,441 4,392 4,847 5,705
Nhân dân, đoàn thể
77 14 57 28 249
HSSV 3,295 3,403 4,306 4,819 5,456
Nhân đạo 5 6 2
Tự nguyện
khác
10 18 27
Cộng 9,551 9,758 10,232 10,622 11,340 13,032 16,223 17,715
Nguồn: Bảo hiểm xã hội Việt Nam
Trang 94
PHỤ LỤC 02: Tình hình thu BHYT từ năm 1997 đến năm 2004
Đơn vị: ngàn đồng
TT
Đối tượng
tham gia
BHYT
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
A B 1 2 3 4 5 6 7 8
I BHYT bắt buộc
496,000 624,000 689,000 848,634 1,046,736 1,137,129 1,733,994 1,887,270
HCSN 227,967 283,321 302,607 451,818 478,906
DNNN 219,874 260,830 275,926 401,605 427,468
DNNQD 19,401 31,072 42,647 89,810 120,304
DNĐTNN 117,129 150,747 183,311 265,889 310,102
Hưu trí, mất sức
173,484 211,859 219,762 323,783 335,400
Người có công CM
74,692 85,792 85,182 116,191 121,304
Cán bộ xã phường
11,007 16,133 18,404 32,424 34,809
Đại biểu HĐND
4,080 5,632 5,884 9,213 9,719
Lưu học sinh
229 336 372 506
Nạn nhân
chất độc hóa
học
1,121 2,638 6,776 9,301
Thân nhân sĩ quan
20,342 22,485
Ngoài công lập
9,696 10,825
Hơp tác xã 1,172 1,742
Bắt buộc khác
4,903 5,119
II Người nghèo
11,000 25,453 28,264 35,808 162,683 170,847
III BHYT tự nguyện
44,000 70,000 66,000 69,696 71,874 97,378 173,311 202,532
Nhân dân, đoàn thể
3,883 911 2,595 2,530 18,342
HSSV 64,830 69,530 93,052 170,781 184,190
Nhân đạo 275 294 80
Tự nguyện khác
708 1,139 1,651
Cộng 540,000 694,000 766,000 943,783 1,146,874 1,270,315 2,069,988 2,260,649
Nguồn: Bảo hiểm xã hội Việt Nam
Trang 95
PHỤ LỤC 03: Dự báo số lao động tham gia BHYT đến năm 2020
Đơn vị: Triệu người
Số lao động
trong độ tuổi có
tham gia lao
động
Số lao động
trong độ tuổi
lao động
Năm Dân số Số lao động tham gia BHYT
2005 82.176 51.956 41.565 6.242
2006 83.912 53.235 42.588 6.991
2007 85.070 54.450 43.560 7.812
2008 86.195 55.553 44.443 8.711
2009 87.292 56.506 45.204 9.691
2010 88.423 57.282 45.826 10.757
2011 89.625 57.910 46.328 11.913
2012 90.897 58.429 46.743 13.164
2013 92.240 58.906 47.125 14.513
2014 93.652 59.385 47.508 15.965
2015 94.900 59.832 47.866 17.402
2016 96.157 60.285 48.228 18.794
2017 97.425 60.746 48.597 20.203
2018 98.706 61.212 48.970 21.618
2019 100.004 61.682 49.346 23.023
2020 101.178 62.129 49.703 24.404
2025 107.380 65.501 53.153 31.518
2030 113.505 68.670 56.184 38.903
2035 119.755 71.853 59.279 47.331
Nguồn: Sở Lao động – Thương binh – Xã hội Thành phố Hồ Chí Minh.
Trang 96
PHỤ LỤC 04: Dự báo thu BHYT từ năm 2007 đến năm 2020 tại Thành phố
Hồ Chí Minh
Tổng tiền thu
BHXH và
BHYT (triệu
đồng)
Số lao động
tham gia BHYT
(người)
Lương bình
quân đóng
BHYT (đồng)
Năm
Tổng tiền thu
BHYT (
triệu đồng)
2007 1.365.194 1.259.358 4.126.243 538.205
2008 1.519.995 1.363.880 4.975.417 648.967
2009 1.710.971 1.495.629 6.141.514 801.067
2010 1.899.168 1.655.196 7.544.388 984.050
2011 1.998.211 1.713.159 9.037.388 1.178.789
2012 2.110.913 1.904.475 10.613.277 1.384.340
2013 2.229.556 2.193.878 14.087.137 1.837.452
2014 2.355.200 2.377.384 16.125.738 2.103.357
2015 2.590.512 2.526.031 20.416.386 2.663.006
2016 2.733.942 2.709.853 23.114.772 3.014.970
2017 2.985.979 2.934.641 27.339.862 3.566.068
2018 3.247.138 3.177.413 32.190.595 4.198.773
2019 3.417.966 3.339.606 35.613.738 4.645.270
2020 3.599.044 3.558.170 39.954.752 5.211.489
38.174.537 2.333.103 261.800.5211.1.1 Coäng 32.775.803
Nguồn: Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh.
Trang 97
PHỤ LỤC 05:
PHIẾU THĂM DÒ TÌNH HÌNH BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM
(PHỤC VỤ XÂY DỰNG CHÍNH SÁCH BHYT Ở VIỆT NAM)
HỌ TÊN: TUỔI
ĐỊA CHỈ: xã (phường)
Quận(huyện): tỉnh:
1. Ông (Bà) đang làm việc trong ngành:
4.
Cty, XN HCSN Hưu trí mất sức Khác
2. Ông ( Bà ) có tham gia bảo hiểm y tế:
Có Không
3. Loại BHYT:
Ngoài BHYT của nhà nước, ông (bà) có tham gia BHYT tự nguyện không?
Nếu có thì BHYT của nhà nước ( BHYT+BHXH Việt Nam) hay đơn vị khác?
Tự nguyện Bắt buộc
Không Có tham gia của nhà nước Có tham gia ở đơn vị khác
5. Khi đau ốm, Ông (Bà) thường khám bệnh ở đâu:
Bệnh viện lớn Bệnh viện, phòng khám gần nhà Khác
6. Khi đau ốm, Ông (Bà) có đến khám bệnh ở nơi đăng ký BHYT:
Có Không
7. Ông (Bà) có tin tưởng vào chất lượng khám bệnh của BHYT?
Tin tưởng Không Không tin lắm Không có ý kiến
tin
Trang 98
8. Ông ( Bà) có yêu cầu bác sĩ cho loại thuốc quen dùng không?
PHỤ LỤC 05
9. hân viên y tế ở nơi khám chữa bệnh như thế nào khi
10. Ông ( Bà) đánh giá thế nào về chất lượng BHYT:
12. g ( Bà) nên hay không nên đồng chi trả viện phí đối với bệnh nhân hưởng
13. Các ý kiến khác của Ông ( Bà) về BHYT:
- Tổ chức quản lý của ngành BHYT:
Thanh toán BHYT:
Có Không
Ông ( Bà) thấy thái độ của n
khám bệnh bằng thẻ BHYT:
Ân cần Bình thường Thiếu thiện cảm
Tốt Trung bình Kém Không rõ
11. Theo Ông ( Bà) phí bảo hiểm y tế hiện nay:
Theo Ôn
BHYT
- Quản lý bệnh viện:
-
Cao Bình thường Thấp
Không nên
Khác
Có nên
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- Phát triển và hoàn thiện hệ thống bảo hiểm y tế tại Việt Nam.pdf