Tăng thanh thải thận (ARC) ở bệnh nhân hồi sức: Áp dụng trong thực hành sử dụng kháng sinh - Nguyễn Hoàng Anh

TĂNG THANH THẢI THẬN (ARC) Ở BỆNH NHÂN HỒI SỨC: ÁP DỤNG TRONG THỰC HÀNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH Nguyễn Hoàng Anh - Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi ADR - Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Dược Hà nội - Đơn vị Dược lâm sàng-Thông tin thuốc, Khoa Dược, bệnh viện Bạch mai Hội nghị Khoa học toàn quốc chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu & Chống độc, Hạ long, tháng 4/2019 Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n "HIT HARD & HIT FAST ?" "Inadequate dosing of antibiotics is probably an important reason for misuse and subsequent risk of resistance. A recommendation on proper dosing regimens for different infections would be an important part of a comprehensive strategy. Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n Điều trị nhiễm trùng do VK Gram âm đa kháng: Tránh thiếu liều đầu kháng sinh Tương tự nguyên tắc điều trị sepsis, thời gian là vàng với một phác đồ kháng sinh phù hợp (bao gồm cả chế độ liều phù hợp) Vasquez-Grande G and Kumar A. Sem. Respr. Crit Care Med 2015; 36: 154-166 Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n KHÔNG ĐẠT NỒNG ĐỘ KHÁNG SINH BETA-LACTAM SAU LIỀU ĐẦU TIÊN: LỢI ÍCH CỦA LIỀU CAO BAN ĐẦU Tỷ lệ bệnh nhân không đạt nồng độ beta-lactam sau khi dùng liều đầu kháng sinh (2 g ceftazidim/cefepim, 4,5 g piperacillin/tazobactam, 1 g meropenem) ở bệnh nhân sepsis nặng và sốc sepsis (nghiên cứu trên 80 BN ICU tại 4 bệnh viện Bỉ) Taccone FS et al. Crit. Care 2010; 14: R126 Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n Thay đổi sinh lý bệnh liên quan đến Dược động học (PK) của kháng sinh ở bệnh nhân nặng Thể tích phân bố (Vd) và thanh thải thận (ClR) là 2 yếu tố ảnh hưởng lớn nhất đến nồng độ trong máu của kháng sinh Blot SI et al. Adv. Drug Dev. Rev. 2014; 77: 3-11 Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n Thay đổi sinh lý bệnh liên quan đến Dược động học (PK) của kháng sinh ở bệnh nhân nặng Pea F et al. Clin. Pharmacokinet. 2005; 44: 1009-1034. Blanchet B et al. Clin. Pharmacokinet. 2008: 47: 635-654 Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN NẶNG Udy AA et al. Clin. Pharmacokinet. 2010; 49: 1-16; Nat. Rev. Nephrol. 2011; 7: 539-543  Tăng thanh thải thận (ARC): tăng thải trừ các chất hòa tan (bao gồm thuốc) qua thận  Liên quan đến SIRS, sử dụng vận mạch, truyền dịch thay đổi chức năng ống thận, huy động dự trữ thận  Định nghĩa: GFR > 130 ml/phút Cơ chế của ARC ở bệnh nhân nặng CO = cung lượng tim; GFR = tốc độ lọc cầu thận; RBF = lưu lượng máu thận Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN ICU: DỊCH TỄ Udy AA et al. Crit. Care Med 2014; 42: 520-527; Nat. Rev. Nephrol. 2011; 7: 539-543 Tần suất ARC (solid bars) ở bệnh nhân trong 7 ngày đầu tiên tại ICU: cohort trên 281 BN Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n Baptista JP, Udy AA. Minerva Anestesiol 2015; 81: 1050-1052 TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN ICU: DỊCH TỄ Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN ICU: DỊCH TỄ Tần suất ARC và thanh thải creatinin trung bình ở các quần thể bệnh nhân ICU khác nhau: tổng kết từ các nghiên cứu Cook AM. Pharmacotherapy 2019; 39: 346-354 Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN NẶNG Bilbao-Meseguer I et al. Clin. Pharmacokinet. 2018; 57: 1107-1121 Yếu tố nguy cơ ARC Tổng quan hệ thống từ 48 nghiên cứu lâm sàng Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN NẶNG Ảnh hưởng của ARC đến tiên lượng: nghiên cứu BLING-II Udy AA et al. Int J Antimicrob. Agents 2017; 49: 624-630 Không có ảnh hưởng rõ rệt của tình trạng ARC đến hiệu quả điều trị và tử vong: nghiên cứu trên 432 bệnh nhân sepsis nặng sử dụng beta-lactam truyền tĩnh mạch ngắt quãng hoặc truyền liên tục (phân ngẫu nhiên) Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN NẶNG Ảnh hưởng của ARC đến tiên lượng Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN NẶNG Ảnh hưởng của ARC đến tiên lượng  Nghiên cứu tiến cứu trên 79 bệnh nhân ICU.  Tỷ lệ không đạt PK/PD mục tiêu của beta-lactam: 12%  Ngưỡng Clcr > 170 ml/phút có độ nhạy 0,93; độ đặc hiệu 0,65 cho dự đoán thiếu liều beta-lactam  Ngưỡng Clcr > 170 ml/phút trong 3 ngày đầu tại ICU tương quan chặt với không đạt PK/PD mục tiêu: OR = 10,1 (CI95%: 2,4-41,6, p=0,001)  BN không đạt PK/PD mục tiêu có nguy cơ thất bại điều trị cao hơn: OR = 6,3 (CI95%: 1,2-33,2, p= 0,03). Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n XÁC ĐỊNH ARC TRÊN BỆNH NHÂN NẶNG: THÁCH THỨC TỪ ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n XÁC ĐỊNH ARC TRÊN BỆNH NHÂN NẶNG: THÁCH THỨC TỪ SỰ KHÔNG TƯƠNG ĐỒNG ƯỚC TÍNH MLCT DỰA TRÊN CÁC CÔNG THỨC Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n XÁC ĐỊNH ARC TRÊN BỆNH NHÂN NẶNG: THÁCH THỨC TỪ SỰ KHÔNG TƯƠNG ĐỒNG ƯỚC TÍNH MLCT DỰA TRÊN CÁC CÔNG THỨC Khác biệt về MLCT ước tính theo các công thức khác nhau từ 1317 lần đo trên 390 bệnh nhân: 1) Clcr 24 h; 2) Cl theo CockCroft & Gault (lệch TB -11,2 ml/phút; 3) eGFR theo MDRD (lệch TB -19,9 ml/phút) Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC: LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP NÀO ĐỂ ƯỚC TÍNH MLCT? Công thức tính thanh thải creatinin qua creatinin nước tiểu 8 h và các công thức ước tính MLCT trong nghiên cứu Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC: NGHIÊN CỨU COHORT Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC: NGHIÊN CỨU COHORT Độ lệch giữa Clcr 8 h và các công thức ước tính MLCT Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC: NGHIÊN CỨU COHORT Độ lệch giữa Clcr 8 h và các công thức ước tính MLCT Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC: NGHIÊN CỨU COHORT Tần suất gặp ARC trên bệnh nhân nặng theo Clcr 8 h Lê Ngọc Quỳnh và cs. Tạp chí Y học lâm sàng số 4/2018; tr 81-89. Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC: NGHIÊN CỨU COHORT Yếu tố nguy cơ của ARC: phân tích đa biến Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC: NGHIÊN CỨU COHORT Giá trị dự đoán của bảng điểm ARC AUC = 0,774 (CI95%: 0,683-0,864) Bảng điểm ARC theo Uddy Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN NẶNG: TẦM SOÁT Udy AA et al. Crit. Care 2013; 17: R35; Akers KS et al. J. Trauma Acute Care 2014; 77: S163-170 Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN NẶNG: TẦM SOÁT Bệnh nhân chấn thương: thang điểm ARCTIC phát hiện ARC (Phoenix, Arizona) Barletta JF et al. J. Trauma Acute Care Surg. 2017; 82: 665-671. Ngưỡng ARCTIC ≥ 6: độ nhạy 0,843; độ đặc hiệu 0,682; giá trị dự đoán dương: 0,843 Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN NẶNG: TẦM SOÁT Bệnh nhân Nhi Van der Heggen T et al. Pediatr. Nephrol. 2019; doi: 10.1007/s00467-019-04205-x  Nghiên cứu tiến cứu trên105 bệnh nhi điều trị tại ICU (1 tháng -1 5 tuổi)  Tần suất ARC 67%, giảm dần theo thời gian, với Clcr trung bình ở nhóm ARC = 142,2 ml/phút  MLCT ước tính theo công thức Schwartz không dự đoán phù hợp ARC so với thanh thải creatinin 24h Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN NẶNG: TẦM SOÁT Bệnh nhân Nhi: ảnh hưởng của ARC đến PK của vancomycin Avedissian SN et al. Pediatr. Crit. Care Med. 2017; 18: 388-394 Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN NẶNG: TẦM SOÁT Bệnh nhân giảm BCTT Hirai K et al. Ther. Drug. Monit. 2016; 38: 393-397 Tăng thanh thải thận ở bệnh nhân sốt giảm BCTT và ảnh hưởng đến thanh thải của vancomycin: nghiên cứu trên 109 bệnh nhân nhi Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n CHẾ ĐỘ LIỀU DỰA TRÊN PK/PD CÓ CÂN NHẮC ĐẾN ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n Jager NG et al. Expert Rev. Clin. Pharmacol. 2016; 9: 961-979 "HIT HARD & HIT FAST”: tối ưu hóa sử dụng kháng sinh dựa trên PK/PD Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n Thay đổi sinh lý bệnh liên quan đến Dược động học (PK) của kháng sinh ở bệnh nhân nặng Roberts JA et al. Intens. Care Med. 2016 Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG ẢNH HƯỞNG ĐẾN PK/PD CỦA β-LACTAM 64% BN ICU có ARC trong ngày 5 ngày đầu dùng imipenem, tăng nguy cơ nồng độ đáy quá thấp không phát hiện được (OR = 3.3; CI95% = 1.11-9.94): kết quả từ cohort trên 100 BN ICU Huttner A et al. Int. J. Antimicrob. Agents 2015; 45: 385-392 Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG ẢNH HƯỞNG ĐẾN PK/PD CỦA β-LACTAM Xác suất đạt nồng độ tối ưu tác dụng trên P. aeruginosa của cefepim, ceftazidim và meropenem: ảnh hưởng của ARC Jacobs A et al. Antimicrob. Agents Chemother. 2018; 62: e2354-17 Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG ẢNH HƯỞNG ĐẾN PK/PD CỦA β-LACTAM Nông Thị Thanh Phương (2017). Phân tích Dược động học của imipenem trên Bỏng tại Khoa Hồi sức tích cực, Viện Bổng Quốc gia. Luận văn Thạc sĩ Dược học, trường Đại học Dược Hà nội. Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n Truyền tĩnh mạch kéo dài liều cao meropenem điều trị KPC: nghiên cứu PK/PD Cojutti P et al. Antimicrob. Agents Chemother. 2017; 61: e00794-17. Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n Truyền tĩnh mạch kéo dài liều cao meropenem điều trị KPC: nghiên cứu PK/PD Cojutti P et al. Antimicrob. Agents Chemother. 2017; 61: e00794-17. Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n Chiến lược liều thay thế Inichmayr I. K., Roberts J. A., et al. (2018), "Development of a dosing nomogram for continuous-infusion meropenem in critically ill patients based on a validated population pharmacokinetic model", J Antimicrob Chemother, pp. Meropenem ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG ẢNH HƯỞNG ĐẾN PK/PD CỦA β-LACTAM Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n CLCRCG_WT (mL/phút) Liều cần dùng để 90% bệnh nhân đạt CSS = 8 mg/mL Liều cần dùng để 90% bệnh nhân đạt CSS = 32 mg/mL 20 1000 4000 50 2000 6000 80 2000 Không có 120 3000 Không có 180 (ARC) 4000 Không có Chiến lược liều thay thế: meropenem Inichmayr I. K., Roberts J. A., et al. (2018), "Development of a dosing nomogram for continuous-infusion meropenem in critically ill patients based on a validated population pharmacokinetic model", J Antimicrob Chemother, pp. ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG ẢNH HƯỞNG ĐẾN PK/PD CỦA β-LACTAM Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n Chiến lược liều thay thế Ehrmann L et al. Crit Care 2017; doi: 10.1186/s13054-017-1829-4 Tính toán nguy cơ thiếu liều trên phần mềm MeroRisk Calculator cho bệnh nhân nữ, 60 tuổi, creatinin = 0,6 mg/dl, MIC VK = 2 mg/L ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG ẢNH HƯỞNG ĐẾN PK/PD CỦA β-LACTAM Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n Một bộ mẫu dược động học: 01 mẫu nước tiểu 8h 01 mẫu huyết tương làm xét nghiệm creatinine huyết thanh 02 mẫu huyết tương để phân tích nồng độ kháng sinh Thiết kế nghiên cứu Tăng thanh thải thận: ảnh hưởng đến Dược động học kháng sinh và đề xuất chế độ liều ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC: Nhóm nghiên cứu ARC: khoa HSTC, khoa Dược, bệnh viện Bạch mai và Trung tâm DI & ADR Quốc gia, trường ĐH Dược Hà nội Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n Đặc điểm bệnh nhân (n = 63) Kết quả Tuổi, trung vị (tứ phân vị) 63 (42 – 72.5) Nam giới, n(%) 41 (65.1%) Cân nặng (kg), trung bình (±SD) 55.6 (±11.5) BMI (kg/m2), trung vị (tứ phân vị) 22.4 (18.8 – 24.5) Scr (µmol/L), trung vị (tứ phân vị) 82.5 (56 – 119.5) Salb (g/L), trung bình (±SD) 26.93 (±6.37) APACHE II, trung bình (±SD) 13.80 (±4.87) SOFA, trung vị (tứ phân vị) 4.5 (3.0 – 7.0) ARC ≥ 7, n(%) 10 (15.9%) Lọc máu, n(%) 23 (36.50%) Thời gian nằm khoa ICU (ngày), trung vị (tứ phân vị) 9 (6 – 16.5) Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC: Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n 0 50 100 150 200 250 300 350 400 0 5 10 15 20 25 30 Mức lọc cầu thận theo thanh thải creatinin 8 giờ (mL/phút) N ồ n g đ ộ t h u ố c t rư ớ c k h i tr u y ề n l iề u t iế p t h e o 1 g iờ ( m g /L ) 4 EUCAST breakpoint với Anicnetobacter baumanii, Pseudomonas aeuruginosa, Klebsiella pneumoniae Tương quan giữa nồng độ đáy của imipenem và thanh thải creatinin với chế độ liều 500 mg mỗi 6h ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC: DỮ LIỆU BAN ĐẦU BS. Bùi Văn Cường, Ths. Đỗ Thị Hồng Gấm, SVD5 Trương Anh Quân, TS. Vũ Đình Hòa Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n Khả năng đạt PK/PD mục tiêu ở nhóm bệnh nhân non-ARC và ARC ước tính ở các mức MIC khác nhau với các liều khác nhau của imipenem ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC: DỮ LIỆU BAN ĐẦU Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n Đáp ứng tích lũy đạt PK/PD mục tiêu ở nhóm bệnh nhân non-ARC và ARC ước tính trên quần thể vi khuẩn K. pneumoniae phân lập tại khoa HSTC, bệnh viện Bạch mai, với các liều khác nhau của imipenem ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC: DỮ LIỆU BAN ĐẦU Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC: DỮ LIỆU BAN ĐẦU BS. Bùi Văn Cường, Ths. Đỗ Thị Hồng Gấm, SVD5 Trương Anh Quân, TS. Vũ Đình Hòa 0 50 100 150 200 250 300 0 10 20 30 40 50 60 Mức lọc cầu thận theo thanh thải creatinin 8 giờ (mL/phút) N ồ n g đ ộ t h u ố c t rư ớ c k h i tr u y ề n l iề u t iế p t h e o 2 g iờ ( m g /L ) EUCAST breakpoint với Anicnetobacter baumanii, Pseudomonas aeuruginosa, Klebsiella pneumoniae 8 Tương quan giữa nồng độ đáy của meropenem và thanh thải creatinin với chế độ liều 1 g mỗi 8h Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n Khả năng đạt PK/PD mục tiêu ở nhóm bệnh nhân non-ARC và ARC ước tính ở các mức MIC khác nhau với các liều khác nhau của meropenem ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC: DỮ LIỆU BAN ĐẦU Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n Đáp ứng tích lũy đạt PK/PD mục tiêu ở nhóm bệnh nhân non-ARC và ARC ước tính trên quần thể vi khuẩn K. pneumoniae phân lập tại khoa HSTC, bệnh viện Bạch mai, với các liều khác nhau của meropenem ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC: DỮ LIỆU BAN ĐẦU Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n Giám sát điều trị thông qua nồng độ thuốc trong máu (TDM) Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n Garonzik SM et al. Antimicrob. Agents Chemother. 2011; 55: 3284-3294. Lee J et al. Antimicrob. Agents Chemother. 2013; 57: 2141-2146. Phụ thuộc của nồng độ colistin huyết thanh với thanh thải creatinin: kết quả trên 105 BN hồi sức AUC của colistin giảm trên BN có mức lọc cầu thận tăng: nghiên cứu PK quần thể trên BN bỏng ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG ẢNH HƯỞNG ĐẾN PK/PD CỦA COLISTIN Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n  214 BN nặng người lớn từ 4 trung tâm (Hoa kỳ, Thái lan, Hy lạp)  29 BN có điều trị thay thế thận: lọc máu ngắt quãng: 16; SLED: 4; CRRT: 9.  Liều colistin do BS điều trị quyết định (trung bình 6 MIU/ngày) Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n Chế độ liều mới khuyến cáo của colistin: theo thanh thải creatinine (Garonzik 2017) Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n Chế độ liều mới khuyến cáo của colistin: khả năng đạt nồng độ đích phụ thuộc thanh thải creatinine và MIC (Garonzik 2017) Khả năng không đạt với MIC ≥ 1 mg/L Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n Cân nhắc sử dụng chế độ liều cao để cải thiện đáp ứng lâm sàng: colistin Chế độ liều đề xuất nghiên cứu thử nghiệm tại Khoa HSTC, bệnh viện Bạch mai theo công thức Garonzik (2011) có hiệu chỉnh theo cân nặng, với giả thuyết Cđích = 2 µg/ml (MIC90 của colistin với 3 loại VK Gram âm đa kháng tại Khoa giai đoạn 2012-2015 là 0,5 µg/ml) Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG ẢNH HƯỞNG ĐẾN PK/PD CỦA VANCOMYCIN Hơn 40% bệnh nhân không đạt nồng độ điều trị trong 72 h đầu tiên. Nồng độ vancomycin đo trong máu 72 h sau khi bắt đầu điều trị tương quan nghịch với MLCT. Bệnh nhân có ARC có nồng độ vancomycin thấp hơn cho dù được sử dụng liều nập và duy trì vancomycin cao hớn Bakke V et al. Acta Anaestheologica Scandinavica 2017; 61: 627-635. Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n AUC vs. dose for diff. CLcr 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 0 100 200 300 400 500 600 Clcr = 30 60 90 120 dose (mg/24 h) A U C 2 4 h Moise-Broder et al. Clin. Pharmacokinet. 2004; 43:925-942 Liều với MIC = 1 mg/L ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG ẢNH HƯỞNG ĐẾN PK/PD CỦA VANCOMYCIN Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG VÀ LIỀU CỦA VANCOMYCIN Liều nạp và liều duy trì của vancomycin của bệnh nhân theo khuyến cáo TDM của Hội Truyền nhiễm Nhật bản: tỷ lê đạt nồng độ 10-20, 20 mg/L là 47%, 46% và 13% (kết quả từ 1 nghiên cứu tiến cứu trên 177 BN) Ishii H et al. Ther. Drug Monit. 2018; 40: 693-698. Truyền ngắt quãng Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG VÀ LIỀU CỦA VANCOMYCIN Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG ẢNH HƯỞNG ĐẾN PK/PD CỦA VANCOMYCIN Liều duy trì truyền tĩnh mạch liên tục vancomycin được đề xuất để đạt nồng độ đích 25 mg/L tùy theo chức năng thận của bệnh nhân (tính theo Clcr 8h) sau liều nạp khoảng 18-19 mg/kg Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n Triển khai truyền liên tục kết hợp với giám sát nồng độ thuốc trong máu tại khoa ICU, Bệnh viện Bạch mai Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n Triển khai truyền liên tục kết hợp với giám sát nồng độ thuốc trong máu tại khoa ICU, Bệnh viện Bạch mai Nồng độ vancomycin huyết thanh trên 55 bệnh nhân sử dụng phác đồ truyền liên tục với mức liều duy trì hàng ngày dao động từ 35,8 - 43,3 mg/kg (1971 - 2388 mg/ngày) Đề tài NCKH, Khoa HSTC-Khoa Dược-Khoa Vi sinh, bệnh viện Bạch mai (2017) Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n Triển khai truyền liên tục kết hợp với giám sát nồng độ thuốc trong máu tại khoa ICU, Bệnh viện Bạch mai Hồ Trọng Toàn (2018). Xác định các thông số Dược động học quần thể của vancomycin truyền tĩnh mạch liên tục trên bệnh nhân ICU. Luận văn Ths Dược học. Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n Ngày 3/2 4/2 5/2 6/2 7/2 8/2 9/2 Liều nạp 1.5g (18h) 0.75g Liều duy trì (ml/h) 31 (19h30) 31 31/LD/41 (17-18h) 41/46 46 46 46/Dừng Nồng độ vancomycin (mg/L) 13.07 (9h) 15.96 (9h) 21.18 (9h) 17.71 (9h) 16.38 (9h) Urê 3.9 3.4 4.9 3.4 Creatinin (µmol/l) 51 67 63 71 MLCT (ml/phút) 225.0 160.9 164.4 145.9 Cân nặng (kg) 82 77 74 Dịch vào (ml) 7050 4600 6000 5150 5550 5200 5600 Dịch ra (ml) 3500 7045 6586 4700 5440 3540 4800 Albumin 28.5 25.2 Liều nạp và liều duy trì của vancomycin truyền liên tục ở bệnh nhân có ARC (nam, 26 tuổi, 82 kg, viêm tụy cấp, NK ổ bụng do Enterococcus), hội chẩn của DS Đỗ Thị Hồng Gấm Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n THIẾU NỒNG ĐỘ KHÁNG SINH TRONG THỜI GIAN ĐẦU Ở BỆNH NHÂN NẶNG: VAI TRÒ CỦA LIỀU CAO BAN ĐẦU Udy AA et al. Intens. Care Med. 2013; 39: 2070-2082 Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n LIỀU CAO BAN ĐẦU TRONG ĐIỀU TRỊ KINH NGHIỆM Ở BỆNH NHÂN NẶNG Udy AA et al. Intens. Care Med. 2013; 39: 2070-2082 Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n Thay đổi sinh lý bệnh liên quan đến PK của kháng sinh ở bệnh nhân nặng: liều nạp và liều duy trì Tsai D et al. Curr. Opin. Crit. Care 2015; 21: 412-420 Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n Tối ưu liều kháng sinh trên BN nặng theo chức năng thận Pea F, Viale P. Crit. Care 2009; 13: 214 Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n Tối ưu liều kháng sinh trên BN nặng theo chức năng thận Hobb AL et al. Pharmacotherapy 2015; 35: 1063-1075 Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC: CA LÂM SÀNG Hội chẩn của DS Đỗ Thị Hồng Gấm Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC: CA LÂM SÀNG Hội chẩn của DS Đỗ Thị Hồng Gấm Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC: CA LÂM SÀNG Hội chẩn của DS Đỗ Thị Hồng Gấm Kháng sinh: Biseptol, fluconazol, amikacin, meropenem, vancomycin Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC: CA LÂM SÀNG Hội chẩn của DS Đỗ Thị Hồng Gấm Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n Thay cho lời kết Crit. Care Med 2014; 42: 728-729 Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n Chân thành cám ơn nhóm ARC Bệnh viện Bạch mai Các DS lâm sàng TS Cẩn Tuyết Nga Ths. Nguyễn Thu Minh Ths. Đỗ Thị Hồng Gấm và các DS trong Tổ DLS-Thông tin thuốc Khoa Hồi sức tích cực GS Nguyễn Gia Bình PGS Đào Xuân Cơ PGS Đặng Quốc Tuấn BS Bùi Văn Cường và các BS của khoa Khoa Vi sinh TS Phạm Hồng Nhung Trường Đại học Dược Hà nội TS Vũ Đình Hòa DS Nguyễn Hoàng Anh (B) và các học viên DS. Trần Duy Anh Ths. Hồ Trọng Toàn DS Lê Ngọc Quỳnh SV D5 Trương Anh Quân SV D4 Vương Mỹ Lượng Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n Tr un g tâ m D I & A DR Q uố c g ia - Tà i l iệ u đ ư ợ c c hi a sẻ m iễ n ph í t ại w eb sit e ca nh gi ac du oc .o rg .v n