[Tóm tắt] Luận án Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật Maze bằng năng lượng sóng có tần số radio (RF) điều trị rung nhĩ trên bệnh nhân mổ tim mở

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGÔ VI HẢI Chuyên ngành: NGOẠI LỒNG NGỰC Mã số: 62 72 01 24 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2016 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI : HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: GS. Đặng Hanh Đệ Phản biện 1: GS.TS LÊ NGỌC THÀNH Phản biện 2: PGS.TS HOÀNG QUỐC TOÀN Phản biện 3: PGS.TS LÊ QUANG THỨU Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp Trường, họp tại Học viện Quân y. Vào hồi giờ ngày tháng năm CÓ THỂ TÌM HIỂU LUẬN ÁN TẠI : Thư viện Quốc Gia Việt Nam Thư viện Học Viện Quân Y DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Ngô Vi Hải, Đặng Hanh Đệ (2015), “Hiệu quả phục hồi nhịp xoang sau phẫu thuật maze dùng máy đốt cao tần đơn cực trên bệnh nhân mổ tim mở tại Bệnh viên Trung ương Quân đội 108”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 10 (5), tr. 35-39. Ngô Vi Hải, Đặng Hanh Đệ, Nguyễn Trường Giang (2015), “Đánh giá sự thay đổi kích thước nhĩ trái trên bệnh nhân mổ tim có kết hợp phẫu thuật Maze điều trị rung nhĩ”, Y học Việt nam, 11 (2), tr. 37-40. GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Rung nhĩ là loạn nhịp phổ biến nhất chiếm tới 1/3 tổng số loạn nhịp. Việc điều trị triệt để rung nhĩ rất khó khăn và là 1 thách thức lớn trong lâm sàng. Phương pháp cắt các đường vòng vào lại theo kỹ thuật Cox-MAZE III đã được thừa nhận là “tiêu chuẩn vàng” trong phẫu thuật điều trị rung nhĩ. Tuy vậy kỹ thuật “cắt-khâu” kinh điển rất khó khăn về mặt kỹ thuật nên ít được phổ biến. Phẫu thuật Maze với nguồn năng lượng sóng có tần số Radio (RF), được chứng minh là phương pháp điều trị rung nhĩ có độ khả thi và hiệu quả cao, đã được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới từ hàng chục năm nay. 2. Tính cấp thiết của đề tài Nhiều nghiên cứu trên thế giới đánh giá hiệu quả của phẫu thuật Maze theo sơ đồ Cox–Maze III sử dụng năng lượng sóng có tần số Radio cho thấy hiệu quả cao của phẫu thuật trong việc phục hồi nhịp xoang của các bệnh nhân được phẫu thuật tim mở. Tỷ lệ các bệnh nhân phẫu thuật tim mở có rung nhĩ được tiến hành phẫu thuật Maze tại Hoa kỳ năm 2010 là 49% với tỷ lệ phục hồi nhịp xoang trung hạn khoảng 80%. Tại Việt nam, các số liệu trên bệnh nhân phẫu thuật cho thấy tỷ lệ rung nhĩ trên những bệnh nhân được phẫu thuật bệnh tim từ 45-75%. Số lượng bệnh nhân mổ của chúng ta ngày càng tăng đồng thời số bệnh nhân đến khám và nhập viện do rung nhĩ và các biến chứng của rung nhĩ ngày càng nhiều, tuy vậy, cho đến nay, trong nước chưa có trung tâm tim mạch nào thông báo kết quả nghiên cứu một cách cơ bản về việc thực hiện phẫu thuật Maze. Để đánh giá kết quả việc áp dụng kỹ thuật Maze sử dụng năng lượng sóng có tần số Radio điều trị rung nhĩ trên những bệnh nhân mổ tim mở, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với các mục tiêu: (1) Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật M AZE bằng năng lượng sóng có tần số Radio; (2) Đánh giá kết quả phẫu thuật MAZE bằng năng lượng sóng có tần số Radio điều trị rung nhĩ trên bệnh nhân mổ tim mở. 3. Những đóng góp mới của luận án Là công trình lớn đầu tiên trong nước đánh giá kết quả của phẫu thuật Maze sử dụng năng lượng sóng có tần số Radio điều trị rung nhĩ trên bệnh nhân mổ tim mở. Thiết kế nghiên cứu mô tả, tiến cứu theo dõi dọc trên 82 bệnh nhân. Thời gian theo dõi ≥ 6 tháng cho tất cả các trường hợp. Kết quả đã mô tả được một số đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật Maze điều trị rung nhĩ kết hợp. Nghiên cứu cũng cho thấy hiệu quả trong việc phục hồi nhịp xoang của phẫu thuật Maze sử dụng năng lượng sóng có tần số Radio. 4. Bố cục của luận án Luận án gồm 143 trang. Ngoài phần đặt vấn đề (2 trang), kết luận và kiến nghị (3 trang), luận án có 4 chương. Chương 1: Tổng quan (38 trang); Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (26 trang); Chương 3: Kết quả (35 trang); Chương 4: Bàn luận (39 trang). Luận án có 48 bảng, 5 biểu đồ, 32 hình minh họa. Luận án có 140 tài liệu tham khảo trong đó 9 tài liệu tiếng Việt, 131 tài liệu tiếng Anh. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. SINH LÝ BỆNH, PHÂN LOẠI RUNG NHĨ 1.1.1. Đại cương rung nhĩ 1.1.2. Cơ chế điện sinh lý của rung nhĩ Hiện nay có sự đồng thuận rộng rãi rằng, sự hình thành rung nhĩ cần có yếu tố khởi phát (strigger) và “nền” hay “cơ chất”(substrate) về giải phẫu và chức năng điện học của cơ nhĩ phù hợp cho việc hình thành và duy trì rung nhĩ. 1.1.2.1. Thuyết vòng vào lại Moe và cs đề xuất (1968). Các đường vòng vào lại lớn đi theo những đường khác nhau trong cơ nhĩ gây khử cực hỗn loạn của nhĩ và kích thích không đều lên nút nhĩ thất gây hiện tượng rung của cơ nhĩ và đáp ứng không đều của thất. 1.1.2.2. Ổ kích nhịp tự động lạc chỗ (ectopic foci): Haissaguerre và c.s công bố (1997). Vị trí thường gặp nhất của các ổ kích nhịp là quanh các tĩnh mạch phổi (90%). Các ổ kích nhịp có thể gặp ở các vị trí khác trong nhĩ (10%) như: tĩnh mạch chủ trên, dây chằng Marshall, thành tự do phía sau bên trái nhĩ trái, gờ tận cùng (crista terminalis), vách liên nhĩ và xoang vành. 1.1.2.3. Điện sinh lý của các tĩnh mạch phổi 1.1.2.4. Vai trò của hệ thần kinh tự động 1.1.3. Sinh lý bệnh của rung nhĩ 1.1.4. Phân loại rung nhĩ Theo “Hướng dẫn lâm sàng” (Guidelines) 2006 cho xử trí rung nhĩ của ACC/AHA/ ESC Rung nhĩ kịch phát (paroxysmal AF): là những cơn rung nhĩ thường tự hết trong vòng 24- 48h và không kéo dài quá 7 ngày. Rung nhĩ bền bỉ (persistent AF): là khi đợt rung nhĩ kéo dài quá 7 ngày nhưng không quá 1 năm. Rung nhĩ mãn tính (long standing persistent AF) rung nhĩ dai dẳng kéo dài trên 1 năm, sốc điện đảo nhịp không kết quả. 1.2. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ 1.2.1. Dịch tễ 1.2.2. Biểu hiện lâm sàng 1.2.3. Các dấu hiệu cận lâm sàng 1.2.4. Chẩn đoán rung nhĩ 1.3. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ 1.4. PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO 1.4.1. Lịch sử các nghiên cứu điều trị ngoại khoa rung nhĩ 1.4.2. Phẫu thuật Cox- MAZE III Dù được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị ngoại khoa rung nhĩ, phẫu thuật Cox-MAZE “cắt - khâu” truyền thống khó phổ biến rộng rãi vì khó khăn về kỹ thuật 1.4.3. Năng lượng sóng có tần số Radio và phẫu thuật MAZE IV Sóng có tần số Radio sử dụng trong phẫu thuật với tần số 350KHz tới 1MHz, sử dụng đơn giản, tính xuyên thành và độ an toàn khá tốt Kỹ thuật dùng các nguồn năng lượng tạo theo sơ đồ Cox-MAZE III gọi là phẫu thuật MAZE IV. 1.4.5. Liên quan giải phẫu trong phẫu thuật MAZE dùng năng lượng sóng có tần số Radio đơn cực 1.4.6. Chỉ định, chống chỉ định phẫu thuật 1.4.7. Kết quả phục hồi nhịp xoang của phẫu thuật MAZE sử dụng năng lượng sóng có tần số Radio Nhiều nghiên cứu đơn trung tâm của Chaiyaroj (2008) Kim, J.B (2010), Damiano (2011), Filho (2005) Sie, H.T (2004), Deneke (2002), Geidel (2005) cho thấy kết quả phục hồi nhịp xoang của phẫu thuật Maze sử dụng năng lượng sóng RF là từ 75%-92%. Nghiên cứu tổng hợp đa trung tâm của Krishna Khargi trên 48 nghiên cứu từ 1995 đến 2004 cho thấy phẫu thuật MAZE IV dùng năng lượng sóng RF cho kết quả tương đương và có thể thay thế kỹ thuật Cox-MAZE III “cắt- khâu” kinh điển cả trong phẫu thuật độc lập điều trị rung nhĩ và phẫu thuật kết hợp những bệnh tim thực thể khác. 1.4.8. Tình hình áp dụng phẫu thuật MAZE hiện nay 1.4.8.1. Trên thế giới Nghiên cứu năm 2012 của các tác giả tiên phong về xu hướng áp dụng kỹ thuật điều trị ngoại khoa rung nhĩ hiện nay cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật Maze kết hợp trên các bệnh nhân có rung nhĩ ngày càng tăng lên. Tại Bắc Mỹ năm 2006, có 40.2% bệnh nhân có rung nhĩ tại thời điểm phẫu thuật được phẫu thuật điều trị rung nhĩ kết hợp. Từ năm 2005 đến năm 2010, tỷ lệ tăng lên từ 31% lên 49% (p<0,001). Tỷ lệ phẫu thuật rung nhĩ trên bệnh nhân VHL là 52% (6.415/12.235), van ĐMC là 28% (2.965/10.590) và cầu nối ĐMV là 24% (5.438/ 22.388). 1.4.8.2. Tại Việt Nam Cho tới năm 2016 chúng tôi ghi nhận có một số trung tâm: Bệnh viện TƯQĐ 108, Trung tâm tim mạch ĐHYD thành phố Hồ Chí Minh, Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh, Viện Tim Hà nội, Trung tâm phẫu thuật Tim mạch bệnh viện Bạch mai, đã bắt đầu triển khai phẫu thuật MAZE dùng năng lượng sóng có tần số Radio điều trị rung nhĩ trên bệnh nhân mổ tim mở. Tuy nhiên mới chỉ có một vài bài báo của Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh công bố kết quả bước đầu của phẫu thuật này. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật MAZE dùng sóng có tần số Radio đơn cực điều trị rung nhĩ trên bệnh nhân mổ tim mở từ 1/2010 đến 8/2014. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn Các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật điều trị rung nhĩ theo Đồng thuận về điều trị can thiệp và ngoại khoa đối với rung nhĩ năm 2007 HRS/EHRA/ESC/ACC/AHA/APHRS và theo Hướng dẫn lâm sàng sử trí rung nhĩ của ESC 2010. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật: Phẫu thuật cấp cứu; Tình trạng toàn thân hoặc tổn thương thực thể tim quá nặng, bệnh nặng kết hợp (NYHA IV, EF 200mcml/l, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng đang hoạt động...); Bệnh nhân không có năng lực hiểu được bản chất, ý nghĩa và mục tiêu phẫu thuật. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Mô tả loạt trường hợp, tiến cứu, theo chiều dọc. 2.2.2. Tính cỡ mẫu Sử dụng công thức tính cỡ mẫu áp dụng cho nghiên cứu mô tả ước lượng cho một tỷ lệ: n=Z1-α22x (1-p)pxε2 n: cỡ mẫu tối thiểu, đủ lớn, đủ độ tin cậy; z1-α/22: hệ số tin cậy (với ngưỡng α = 0,05 thì Z=1,96); p: tỷ lệ ước đoán sự thành công của phẫu thuật. 83% à p= 0,83; ε: độ chính xác tương đối mong muốn (10%). à Cỡ mẫu tối thiểu cần thiết là 79 người. 2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Đánh giá thành công của phẫu thuật MAZE Các trường hợp cắt rung nhĩ phục hồi nhịp xoang hoặc nhịp nhĩ đều, có hoặc không có dùng thuôc điều nhịp. Thất bại của phẫu thuật điều trị rung nhĩ là khi xuất hiện cơn rung nhĩ trên lâm sàng hoặc điện tim kéo dài trên 30”. Các rối loạn nhịp nhĩ xuất hiện trong giai đoạn 3 tháng đầu (blank periode) chưa được đánh giá là thất bại của phẫu thuật 2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu Các kết quả được biểu diễn dưới dạng bảng hoặc đồ thị thống kê thích hợp: các biến định lượng kiểu số liên tục được biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, các biến định tính (phân loại) được biểu diễn dưới dạng tần suất hoặc %, mức ý nghĩa thống kê được tính ở mức 95%, khoảng tin cậy cũng được tính trong khoảng 95% (95% CI). Biến số rời rạc được so sánh bằng thử nghiệm c². Biến số liên tục được so sánh bằng thử nghiệm T- student với các mẫu tuân theo phân bố chuẩn, bằng thử nghiệm Mann-Whitney hoặc Wilcoxon với các mẫu không tuân theo phân bố chuẩn. Liên quan giữa từng yếu tố nguy cơ với biến kết quả (outcome) được biểu diễn bằng tỷ suất chênh (OR) với khoảng tin cậy 95% (95% CI). Tiến hành phân tích hồi quy đa biến tuyến tính hoặc logistic để lựa chọn những yếu tố nguy cơ mạnh nhất đối với mỗi biến kết quả. Mỗi biến trước khi đưa vào mô hình phân tích đa biến đều được đánh giá chi tiết bằng các kiểm định đơn biến phù hợp. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Bảng 3.1 Giới và tuổi (n=82) Giới tính nam nữ Số lượng (Tỷ lệ %) 29/82 (35,37%) 53/82 (64,63%) Tuổi trung bình 51,01 ± 10,56 (từ 24-74 tuổi) Bảng 3.3. Tính chất rung nhĩ trước phẫu thuật Tính chất rung nhĩ Số lượng Tỷ lệ (%) Rung nhĩ kịch phát 0 0 Rung nhĩ mãn tính 82 100,0 Bảng 3.6. Đặc điểm điện tim trước phẫu thuật Điện tim trước phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ (%) Rung nhĩ 79 96,3 Rung nhĩ + Cuồng động nhĩ 3 3,7 Tần số thất < 90 ck/phút 33 40,7 Tần số thất ≥ 90 ck/phút 48 59,3 Tần số thất trung bình (ck/phút) 97,18 ± 23,99 (40-166) Bảng 3.8. Các tổn thương trên tim Bệnh lý Số BN Tỷ lệ % VHL Hẹp đơn thuần 25 30,5 Hở đơn thuần 11 13,4 Hẹp hở kết hợp 42 51,2 VBL Hở 3 lá 32 39 Van Động Mạch chủ Hở đơn thuần 5 6,1 Hẹp đơn thuần 0 0,0 Hẹp hở kết hợp 0 0,0 Động Mạch vành 4 5,1 Thông liên nhĩ 4 5,1 Thông liên thất 0 0,0 Bảng 3.11. Các chỉ số trên siêu âm Thông số Số lượng Tỷ lệ (%) EF <30 0 30-50 20 24,4 >50 62 75,6 TB ± SD 57,1 ± 9,9 (31 – 78) Kích thước nhĩ trái (mặt cắt trục dài cạnh ức trái) <50 30 36,6 50-60 39 47,6 >60 13 15,8 TB ± SD 52,8 ± 7,6 (30 – 74) Áp lực ĐMP <30 2 2,5 30-50 63 76,8 >50 17 20,7 TB ± SD 44,6 ± 14,1 (23 – 88) 3.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ TRONG THỜI GIAN HỒI SỨC Bảng 3.14. Các chỉ số tuần hoàn ngoài cơ thể Chỉ số Trung bình Tối thiểu-tối đa Thời gian THNCT trung bình (phút) 130,4 ± 36,4 46 – 323 Thời gian cặp ĐMC trung bình (phút) 87,7 ± 27,7 31 - 217 Thời gian cặp ĐMC kéo dài do pt MAZE (phút) 21,8 ± 5,4 14 - 40 Tử vong Không có tử vong phẫu thuật và trong thời gian điều trị hậu phẫu. Bảng 3.15. Thời gian thở máy sau phẫu thuật (n=82) Thời gian thở máy Số lượng Tỷ lệ (%) ≤ 8 giờ 37 45.1 9-24 giờ 41 50.0 >24 giờ 4 4.9 Trung bình 13,1 ± 9,6 (6 - 71) Thời gian nằm hồi sức trung bình: 3,3 ± 1,6 ngày (1 - 9 ngày). Bảng 3.17. Các biến chứng Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ (%) Mổ lại cầm máu 5 6,1 Nhiễm trùng sau mổ 4 4,9 Suy thận 1 1,2 Thiểu niệu tạm thời 10 12,3 3.2.2. Kết quả phẫu thuật MAZE Bảng 3.18. Kết quả điện tim trong thời gian hậu phẫu sau mổ Điện tim Số lượng Tỷ lệ (%) Nhịp Xoang 53 64,6 Nhịp bộ nối 17 20,8 Rung nhĩ 12 14,6 Cuồng động nhĩ 0 0,0 Tổng 82 100,0 Bảng 3.22. Phân tích dự báo rung nhĩ sớm sau mổ của một số yếu tố Yếu tố liên quan Log Likehood Se Sp AUC Kích thước nhĩ trái -33,47 0,0 100,0 0,585 Chức năng thất trái trước mổ -34,11 0,0 100,0 0,5238 Tăng áp ĐMP trước mổ -34.11 0,0 100,0 0,5464 Thời gian THNCT (p50=126 ) -34,02 0,0 100,0 0,569 Thời gian cặp ĐMC (p50=86) -33,52 0,0 100,0 0,556 Tần số thất trước mổ -32,17 0,0 100,0 0,494 Không thấy sự liên quan có ý nghĩa thống kê của các yếu tố nguy cơ được xét trong nhóm nghiên cứu đối với nguy cơ rung nhĩ sớm sau mổ. Các chỉ số trên ít có giá trị trong việc dự báo tái phát rung nhĩ sớm. Bảng 3.25. Phân tích dự báo đặt máy tạo nhịp của một số yếu tố Thông số Log Likehood Se Sp AUC Kích thước nhĩ trái -46.46 0,0 100,0 0.536 Chức năng thất trái trước mổ -45.63 0,0 100,0 0.615 Tăng áp ĐMP trước mổ -45.89 0,0 100,0 0.575 Thời gian THNCT (p50=126) -44.77 4,76 100,0 0.615 Thời gian cặp ĐMC (p50=86) -46.21 0,0 100,0 0.559 Tần số thất trước mổ -42.72 85.71 100,0 0.696* *.p-values 0,05 Tần số thất trước mổ là có giá trị tốt nhất trong dự báo khả năng phải đặt máy tạo nhịp tạm thời cho bệnh nhân với p=0,0007. Với ngưỡng xác suất có thể phải đặt máy tạo nhịp là 0,5 thì tần số thất trước mổ cần thiết là 60,21 tức là tần số thất trên thực tế cần quan tâm là ≤ 60 chu kỳ/phút. 3.3. KẾT QUẢ LÚC RA VIỆN 3.3.1. Kết quả cắt rung nhĩ và phục hồi nhịp xoang Bảng 3.26. Kết quả trên điện tim khi ra viện Đặc điểm điện tim Số lượng Tỷ lệ (%) Nhịp xoang 66 80,5 Nhịp bộ nối 4 4,9 Rung nhĩ 12 14,6 Nghẽn nhĩ thất độ I 10 12,2 Tần số trung bình 83,3 ± 9,4 (60-105) 3.4. KẾT QUẢ TRUNG HẠN 3.4.1. Các kết quả chung Không có bệnh nhân tử vong 6 tháng sau mổ, 1 bệnh nhân tử vong 37 tháng sau mổ (do K thực quản). Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn: 01 bệnh nhân (1,2%). 3.4.3. Kết quả phẫu thuật MAZE Bảng 3.33. Kết quả trên điện tim theo các thời điểm theo dõi Điện tim Thời điểm đánh giá Khi ra viện (n=82) Sau 3 tháng (n=82) ≥ 6 tháng (n=82) ≥ 12 tháng (n=73) Nhịp xoang 80,5 73.2 86,6 87.7 Nhịp bộ nối 4,9 1,2 1,2 1,4 Rung nhĩ 14,6 25.6 12,2 10,9 Nghẽn nhĩ thất I 12,2 7,3 3,7 4,3 TS thất trung bình 83,3±9,4 83,9±10,3 77,9±12,2 77,2±14,0 Bảng 3.37. Kết quả cắt rung nhĩ theo nhóm kích thước nhĩ trái trước mổ Nhĩ trái Số hết rung nhĩ P Ra viện (n=82) Sau 3 tháng (n=82) ≥ 6 tháng (n=82) ≥ 12 tháng (n=73) < 50 (n=30) 27 90,0% 25 83,3% 27 90,0% 24/26 92,3% >0,05 50-60 (n=39) 33 84,6% 30 76,9% 37 94,9% 35/37 94,6% >0,05 >60 (n=13) 10 76,9% 6 46,2% 8 61,5% 6/10 60,0% >0,05 P 0,529 0,033 0,006 0,006 >0,05 Nhận xét Giai đoạn sớm ngay khi ra viện, nhóm bệnh nhân có kích thước nhĩ trái nhỏ hơn 50mm thì có tỷ lệ cắt được rung nhĩ cao nhất, nhóm có kích thước nhĩ trái >60mm có kết quả cắt rung nhĩ thấp nhất (76,9%). Tuy nhiên, sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê với p=0,529. Kết quả theo dõi trên các thời điểm cũng cho thấy nhóm kích thước nhĩ trái lớn thì kết quả cắt rung nhĩ thấp hơn so với nhóm có kích thước nhĩ trái nhỏ. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Bảng 3.39. Các yếu tố nguy cơ của rung nhĩ xa (Phân tích đơn biến) Yếu tố nguy cơ Tỷ lệ RN OR CI 95% p Tuổi (p50= 51) ≥ Tvi (n=43) < Tvi (n=39) 5 (11,6) 5 (12,8) 0,89 0,24-3,39 0, 78 Kích thước nhĩ trái ≥ 60 (n=15) < 60 (n=67) 5 (33,3) 5 (7,5) 6,2 1,4-27,45 0,006 Bệnh sinh thấp tim Có (n=66) Không (n=16) 10 (15,2) 0 (0,0) 0,099 Chức năng thất trái trước mổ (EF) < 50 (n=18) ≥ 50 (n=64) 2 (11,1) 8 (12,5) 1,14 0,22-5,99 0,874 Tăng áp ĐMP trước mổ > 50 (n=17) ≤ 50 (n=65) 1 (5,9) 9 (13,8) 0,39 0,04-3,38 0,375 Thời gian THNCT (p50=126 ) ≥ t vị (n=41) < t vị (n=41) 5 (12,2) 5 (12,2) 1 0,26-3,78 1 Thời gian cặp ĐMC (p50=86) ≥ t vi (n=43) < t vị (n=39) 7 (16,3) 3 (7,7) 2,33 0,55-9,95 0,238 Tần số thất trước mổ ≥60 (n=78) <60 (n=4) 10 (12,8) 0 (0,0) 0,448 Phân tích tương quan đơn biến cho thấy: chỉ có yếu tố kích thước nhĩ trái trước mổ là có ảnh hưởng tới nguy cơ rung nhĩ tái phát của các bệnh nhân với OR=6,2 và p=0,006. Bảng 3.40. Các yếu tố nguy cơ của rung nhĩ sau mổ (Phân tích đa biến) Yếu tố nguy cơ OR* Wald p-values 95%CI Tuổi (p50= 51) 0,75 0,33 0,74 0,14 - 4,02 Kích thước nhĩ trái 6,5 2,28 0,023 1,3 - 32,5 Chức năng thất trái trước mổ (EF) 2,78 0,99 0,323 0,37 - 21,2 Tăng áp ĐMP trước mổ 0,21 1,33 0,185 0,02 - 2,12 Thời gian THNCT(p50=126 ) 0,51 0,67 0,51 0,07 - 3,66 Thời gian cặp ĐMC (p50=86) 5,48 1,57 0,116 0,66-45,88 OR*: OR hiệu chỉnh bởi sự đồng ảnh hưởngcủa các yếu tố trong mô hình tới tình trạng rung nhĩ tái phát tại thời điểm trung hạn sau mổ Trên phân tích đa biến, cũng chỉ thấy kích thước nhĩ trái là có liên quan có ý nghĩa thống kê tới khả năng xảy ra rung nhĩ xa. CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN 4.1.1. Giới tính Trong nghiên cứu của chúng tôi có 82 bệnh nhân, gồm 53 nữ (64,6%) và 29 nam (33,4%). Tỷ lệ này tương đồng với nghiên cứu của Filho (2005) Benussi (2008), Deneke (2002), Fayad (2005), Bum Kim (2012), Chaiyaroj (2008)...có tỷ lệ nữ từ 58-70%. Tuy vậy, một số nghiên cứu của các tác giả Mĩ, Nhật bản có tỷ lệ nam cao hơn nữ một cách đáng kể: Damiano (2011) Handa (1999), Bando (2005)... có tỷ lệ nam giới 61,8%-67%. Tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu này theo chúng tôi là do tỷ lệ bệnh van do thấp của chúng tôi rất cao. 4.1.2. Tuổi Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 51 tuổi, tương đương với nghiên cứu của tác giả Đông nam á có tuổi trung bình là 51,4 tuổi và thấp hơn so với nghiên cứu của các tác giả Âu-Mỹ, Nhật bản có tuổi trung bình từ 60,2-67 tuổi. 4.1.3. Triệu chứng cơ năng qua phân độ NYHA Tất cả các bệnh nhân đều trong phân loại NYHA II và III. Tỷ lệ bệnh nhân NYHA III của chúng tôi là 41,5%, không có bệnh nhân NYHA IV. Trong nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, tỷ lệ NYHA III-IV phân tán trong khoảng 24,8% - 82,9%, tuy nhiên, trong đó có một tỷ lệ NYHA IV nhất định. 4.1.4. Các tổn thương trên tim 78/82 bệnh nhân nhóm nghiên cứu (95,1%) có rung nhĩ kết hợp trên bệnh VHL. Bệnh VHL cũng là tổn thương nguyên phát chủ yếu của đa số nghiên cứu trên thế giới về phẫu thuật MAZE điều trị rung nhĩ kết hợp. Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh van tim do thấp của chúng tôi là 81,7 %, tương tự với nghiên cứu các nước châu Á và rất cao so với đa số các nghiên cứu của các tác giả phương tây. Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ bệnh van hai lá do thấp với một số nghiên cứu quan trọng trên thế giới Tác giả, năm N Tuổi TB RN mãn tính (%) VHL (%) Thấp Tim (%) Filho 2005 42 55,4±12,8 100 100 100 Beukema 2008 285 68.0 ± 9.6 100 79,1 21,8 Doty 2007 337 65,1 64,5 71,9 - Sie 2004 200 68 100 81 - Deneke 2002 30 68 100 100 16,7 Bando, K 2002 258 58,8±8,3 96,1 100 68 Gillinov, 2015 133 69,7±10,4 100 100 - Chaiyaroj 2008 63 51.4± 12.9 86 100 89 Kim, J.B 2010 209 51.1±11.5 63.6 100 87.1 Chúng tôi 2015 82 50,9±10,5 100 95,1 81,7 4.2. TÍNH CHẤT RUNG NHĨ TRƯỚC PHẪU THUẬT 4.2.1. Phân loại rung nhĩ trước phẫu thuật Bảng 4.2. So sánh tình trạng rung nhĩ trước phẫu thuật với các nghiên cứu trên thế giới Tác giả (năm), số bn, tltk RN mãn tính (%) RN kịch phát (%) Bando K (2002) 147 97,3 2,7 Chaiyaroj (2008) 63 86 14 Kim, J.B (2010) 209 63,6 36,4 Beukema (2008) 258 100 0 J.R Doty (2007)337 64,5 35,5 Chúng tôi (2015) 82 100 0 Nghiên cứu của các tác giả trên thế giới có tỷ lệ từ 63,6% - 100 % có rung nhĩ không phải rung nhĩ kịch phát. Tỷ lệ này liên quan đến cơ cấu bệnh tật và khả năng theo dõi phát hiện bệnh sớm đồng thời có liên quan đến kết quả phục hồi nhịp xoang sau mổ. 4.2.2. Điện tâm đồ trước phẫu thuật Chúng tôi không có bệnh nhân nào được chẩn đoán hội chứng yếu nút xoang và đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn trước phẫu thuật. Nhiều nghiên cứu khác trên thế giới có tỷ lệ bệnh nhân đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn trước mổ do hội chứng yếu nút xoang trước mổ từ 2% đến 13%. 4.3. HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG TIM TRƯỚC PHẪU THUẬT 4.3.1 Kích thước nhĩ trái Bảng 4.3. So sánh một số thông số trước mổ với các nghiên cứu trên thế giới Tác giả (năm) Cỡ mẫu Tuổi tb NYHA III-IV (%) EF (%) ĐK NT (mm) RN mãn tính(%) Filho (2005) 42 54,4±12,8 71,4 62,8 ± 9,2 61,1±11,2 100 Kim B (2012) 317 51,1± 10,2 30,3 53,6±9 57,7±9 68,1 Chaiyaroj (2008) 63 51,4 ±12,9 73 40,8 ±6,7 55±8,5 86 Deneke (2002) 30 64±6,3 - 64±11 59,8±5,3 100 Fayad (2005) 70 64±10 - 58±9 53±7 72,9 Fukunaga (2008) 244 62,3±10,1 70 - 54,9±10,3 72,9 Gillinov (2006) 575 66±11 26,8 59±17 55±11 100 Grubitzsh (2008) 162 69±8,7 - - 50±8,2 100 Je H.G (2009) 560 51,3±13,1 - 55,2±10,2 58,4±10,3 86,6 Kim JB (2010) 209 51.1±11.5 - 55,2±10,2 60.2 ± 9.5 63,6 Chúng tôi (2015) 50,9 ±10,5 41,5% 57,1 ± 9,9 52,8 ± 7,6 100 Kích thước nhĩ trái được đo trên trục dài cạnh ức trái, là một thông số quan trọng trong các nghiên cứu về điều trị rung nhĩ. Kích thước nhĩ trái có liên quan chặt chẽ đến bản chất và mức độ tiến triển của tổn thương thực thể nguyên phát trên tim (đặc biệt là tổn thương VHL). Nhĩ trái dãn vừa là nguyên nhân, vừa là hậu quả của rung nhĩ và có mối liên quan đến thời gian mắc rung nhĩ. 4.4. MỘT SỐ BÀN LUẬN VỀ QUY TRÌNH KỸ THUẬT 4.4.2. Bàn luận về các bước kỹ thuật trong mổ 4.4.2.1 Tính hợp lý của đầu đốt sóng RF đơn cực trong điều kiện Việt Nam Trong điều kiện Việt nam, hệ thống sử dụng năng lượng sóng RF đơn cực có tưới rửa làm lạnh đầu điện cực (Saline-Irrigated Cooled Tip Radiofrequency Ablation- SICTRA) là một ứng dụng hợp lý vì: Hệ thống SICTRA với kỹ thuật đốt 2 mặt có hiệu quả tương đương với hệ thống lưỡng cực. Giá thành của hệ thống SICTRA rẻ, chỉ <1/3 của kẹp lưỡng cực, phù hợp với điều kiện Việt Nam hơn rất nhiều. 4.4.2.3. Thực hiện sơ đồ trên nhĩ trái Chúng tôi áp dụng kỹ thuật đốt 2 mặt của James Wong đã mô tả, tuy nhiên chúng tôi có 1 số kinh nghiệm như sau: Đốt mặt thượng tâm mạc trước (bên nhĩ trái) . Kỹ thuật này theo chúng tôi có ưu điểm là đảm bảo chắc chắn tính xuyên thành. Phối hợp đốt dây chằng Marshall và đám rối hạch giao cảm (GP) Nghiên cứu tổng hợp hồi cứu của Zhou, Q. (2011), trên 342 bệnh nhân từ 6 nghiên cứu cho thấy: nhóm phẫu thuật cô lập TM phổi + đốt GP và phẫu thuật MAZE + đốt GP có hiệu quả cắt rung nhĩ tốt hơn nhóm thực hiện 2 kỹ thuật trên nhưng không có kết hợp đốt GP. Chúng tôi kết hợp đốt GP trong thì đốt thượng tâm mạc bên nhĩ trái trên tất cả các bệnh nhân. 4.4.3. Điều trị thuốc chống loạn nhịp sau mổ Chúng tôi áp dụng phác đồ theo các tác giả Sie và Beukema (2001): những bệnh nhân khi ra viện còn rung nhĩ hoặc bệnh nhân phục hồi nhịp xoang có tần số thất ≥ 90 ck/phút được dùng Cordarone 200mg/ngày, khám lại sau 2 tuần, sau 1 tháng, và sau đó 1 tháng/lần trong 3 tháng đầu. Ngừng Cordarone sau khi bệnh nhân phục hồi nhịp xoang 3 tuần hoặc điều chỉnh thuốc theo đáp ứng thực tế của bệnh nhân. Đây có thể là lý do tỷ lệ đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn của chúng tôi (1,2%) so với các nghiên cứu trên thế giới (trung bình 5-6%). 4.5. NHỮNG KẾT QUẢ SỚM TRONG PHẪU THUẬT VÀ HẬU PHẪU 4.5.1 Một số thông số phẫu thuật Bảng 4.5. So sánh thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian cặp động mạch chủ Tác giả (năm) Phẫu thuật van (%) THNCT (phút) Cặp ĐMC (phút) Forlani (2006) 100 95±24 74± 21 Isobe (1998) 100 244±37 158±33 Geidel (2005) 76,7 136±20 93±17,3 Gillinov (2005) 69 113±39 87±32 Chiappini (2004) 92,5 126,3±33,4 104,8±31,5 Sie (2001) 89 227 ± 65 119 ± 46 Wang (2009) 89,9 128±40 80±30 Filho (2005) 100 107,2±21,1 67,5±13,5 Beukema (2008) 78 226±59,6 122,9±44,3 Gillinov (2015) 100 147,8±63,3 102,9±41,5 Kim J.B (2010) 100 116.6±33.8 59.3 ±10.3 Chúng tôi (2015) 95,1 131,2 ± 37,2 88,8 ± 28,6 Có sự chênh lệch khá lớn về thời gian THNCT và thời gian cặp ĐMC giữa các nghiên cứu. Thời gian THNCT và cặp ĐMC này phụ thuộc vào quy trình của từng trung tâm ngoại khoa, tuy nhiên không ảnh hưởng nhiều đến tiên lượng chung của phẫu thuật. So sánh với nghiên cứu của tác giả Đặng Hanh Sơn trên 204 bệnh nhân thay VHL cơ học đơn thuần, thời gian trung bình THNCT 84,91 phút và cặp ĐMC là 62,85 phút. 4.5.2. Một số thông số hậu phẫu Tử vong Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy, phẫu thuật MAZE sử dụng đầu đốt RF kết hợp với phẫu thuật tim mở, với tỷ lệ tử vong chu phẫu từ 0%-3,9%, không làm tăng tỷ lệ tử vong chu phẫu so với các phẫu thuật thường quy. Chúng tôi không có trường hợp nào tử vong trong phẫu thuật cũng như thời gian hậu phẫu. Một số biến chứng khác thời gian hậu phẫu Nghiên cứu tổng hợp của Kevine Phan và cs (2014) đánh giá mức độ an toàn cho thấy: phẫu thuật Maze không làm tăng nguy cơ phẫu thuật so với phẫu thuật van 2 lá đơn thuần về : tỷ lệ tử vong 30 ngày chu phẫu (4,4% vs 2,7%; P=0.46); đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn (7.0% vs. 7.5%; P=1.00); tràn dịch màng ngoài tim, ép tim cấp nhóm phẫu thuật VHL+ MAZE thấp hơn nhóm phẫu thuật VHL đơn thuần (2.4% vs. 9.0%; P=0.04): tỷ lệ mổ lại do chảy máu (6.8% vs. 5.8%; P=0.71) Tỷ lệ các biến chứng sau mổ của chúng tôi gồm: mổ lại thăm dò cầm máu: 5 bệnh nhân (6,1%), nhiễm trùng huyết :1 (1,2%), viêm phổi: 3 (3,7%), nhiễm trùng trung thất: 0%, tràn dịch màng ngoài tim gây ép tim:0%. So sánh với nghiên cứu trong nước của tác giả Đặng Hanh Sơn trên các bệnh nhân thay VHL cơ học đơn thuần (tỷ lệ tử vong phẫu thuật 2,5%, chảy máu mổ lại 3.9%, tràn máu màng tim 1%, nhiễm trùng vết mổ 4,9%, rò xương ức 0,5%), có thể thấy việc áp dụng phẫu thuật MAZE không làm tăng thêm nguy cơ tử vong cũng như biến chứng phẫu thuật. 4.6. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MAZE VÀ NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG 4.6.1. Kết quả cắt rung nhĩ, phục hồi nhịp xoang Bảng 4.6. So sánh kết quả với các nghiên cứu sử dụng RF trên thế giới Tác giả (Năm) Số bn RN mãn tính (%) TB nhĩ trái Tg theo dõi (tháng) Hết RN gần Hết RN xa Raman (2003) 132 75 - 6.4 85 100 Chaiyaroj (2008) 63 86 - 18 40 92(92) Kim, J.B (2010) 435 89,7 60,1±10,4 40,6 80,9 (sửa van) 77,3 (thay van) Damiano (2011) 282 57,8 12 89 89 Filho (2005) 42 100 61,1±11,2 13,8±3,4 62, 5 79,4 Sie, H.T (2004) 200 100 50±10 40 79,7 Deneke (2002) 30 100 59,8 22±7 73,3 80 Geidel (2005) 106 100 56.4±7.6 16.6±11.5 71,1 75 Wang (2009) 150 100 71 ± 20 28±5 75,9 85,2 Chiappini (2004) 40 100 16,6±2,5 88,5 Chúng tôi (2015) 82 100 52,8 ± 7,6 29,1±14 72,9 87,8 Công bố đồng thuận của ISMICS 2009 khẳng định : Trên bệnh nhân được phẫu thuật tim có rung nhĩ kết hợp, phẫu thuật điều trị rung nhĩ cho hiệu quả phục hồi nhịp xoang rõ rệt từ thời điểm ra viện (mức độ bằng chứng A). Hiệu quả này được duy trì tới sau 5 năm. (Mức độ bằng chứng B). RN mãn tính là một yếu tố không thuận lợi cho kết quả cắt RN, phục hồi nhịp xoang sau phẫu thuật MAZE. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ cắt rung nhĩ, phục hồi nhịp xoang tương đương với các nghiên cứu khác trên thế giới. 4.6.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ phục hồi nhịp xoang sau mổ Sơ đồ MAZE áp dụng Gillinov (2007): “Trước khi có thể xác định được chính xác các cơ chế điện học của RN trên từng bệnh nhân cụ thể, sơ đồ Cox-MAZE III là hiệu quả nhất đảm bảo thành công trong phẫu thuật điều trị RN.” Việc áp dụng các sơ đồ trong phẫu thuật điều trị RN đã được J.Cox tổng hợp như sau: Mọi sơ đồ điều trị RN đều cần cô lập tĩnh mạch phổi. Bệnh nhân có RN kịch phát cần có thêm các đường bổ xung để ngăn ngừa phát sinh các vòng vào lại lớn trong 10% trường hợp có ổ kích nhịp ngoài tĩnh mạch phổi. Bệnh nhân có RN liên tục mãn tính cần áp dụng sơ đồ đầy đủ trên 2 nhĩ để cắt các vòng vào lại vòng lớn. Kích thước nhĩ trái lớn, thời gian mắc RN dài. Hầu như tất cả các nghiên cứu đều ghi nhận nhĩ trái dãn là yếu tố nguy cơ quan trọng cho thất bại phẫu thuật. Nhiều nghiên cứu của Chaiyaroj (2008) Thái lan), Stulak (2007) (Mỹ), Melo (2008) (Bồ đào nha) Kamata (1997) (Nhật bản) Badhwar(2006) và Damiano(2011) (Mỹ) đã cho thấy đường kính nhĩ trái lớn là yếu tố nguy cơ độc lập và duy nhất cho tái phát rung nhĩ sau phẫu thuật Maze. Các nghiên cứu này đưa ra các mốc đường kính nhĩ trái có nguy cơ cao cho tái phát RN sau phẫu thuật từ 56,8mm đến 65 mm. Tuổi cao, thời gian mắc RN dài Các nghiên cứu của Sueda(2010) (Nhật bản), Gillinov (2008) (Mỹ), Henry và Ad (2014) (Mỹ), Chen (2008) (Đài loan), Beukema (2008) (Hà lan) cho thấy với cùng kích thước nhĩ trái, thời gian mắc RN cao hơn có tỷ lệ RN tái phát sau phẫu thuật cao hơn. Tuy nhiên chỉ có khá ít nghiên cứu cho thấy thời gian là yếu tố nguy cơ độc lập duy nhất. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi qua phân tích đơn biến và đa biến cũng cho thấy kích thước nhĩ trái trước phẫu thuật là yếu tố quan trọng nhất tiên lượng nguy cơ thất bại của phẫu thuật. Bệnh VHL do thấp Một số nghiên cứu đề cập bệnh VHL do thấp là yếu tố nguy cơ cho tái phát RN sau phẫu thuật MAZE. Thấp tim gây các tổn thương viêm mạn tính, tạo các điểm xơ sẹo làm biến đổi cơ chất của nhĩ. Đây là tiền đề cho việc phát sinh các điểm kích nhịp lạc chỗ và các vòng vào lại, là cơ chế khởi phát và duy trì RN. Tuy nhiên nghiên cứu của Kamata, Gillinov, Sie cho thấy, tỷ lệ thành công của phẫu thuật MAZE trên bệnh nhân có bệnh van do thấp không có sự khác biệt so với các bệnh nhân khác. Phân tích hồi quy đơn biến và đa biến của chúng tôi cũng không thấy có sự liên quan của thấp tim và nguy cơ RN KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật Maze 82 bệnh nhân, tỷ lệ nữ chiếm 64,6%%, nam chiếm 35,4%. Tuổi trung bình: 50,9 tuổi (từ 24-74 tuổi). Tình trạng RN trước phẫu thuật: 100% có RN mãn tính, 3,7% bệnh nhân có RN và cuồng nhĩ kết hợp. Tần số thất trung bình trước mổ là 97ck/phút. 9,7% có biến chứng huyết khối tắc mạch trước mổ, trong đó 1,2% thuyên tắc động mạch chi dưới, 8,5% biến chứng nhồi máu não. 100% bệnh nhân trước mổ có NYHA II-III, trong đó NYHA III chiếm 41,5%. Các bệnh tim thực thể nguyên phát: tổn thương VHL 95,1%, (trong đó tổn thương VHL đơn thuần hoặc VHL kèm theo hở VBL cơ năng 82,9%), bệnh VHL kèm theo bệnh van ĐMC 6,1%, VHL kết hợp bệnh ĐMV 3,7%, bệnh VHL kết hợp TLN 1,2%, bệnh ĐMV đơn thuần 1,2%, TLN đơn thuần 3,7%. EF trung bình : 57,1% (31-78%); Áp lực tâm thu ĐMP trung bình 44.6 mmHg (23 – 88 mmHg), trong đó tăng ALĐMP mức độ nặng >50 mmHg chiếm 19,5%; Kích thước nhĩ trái trung bình là 52,8mm. Nhĩ trái >40mm chiếm 97,6%, nhĩ trái>60mm chiếm 15,8%. Kết quả áp dụng phẫu thuật MAZE sử dụng năng lượng sóng RF đơn cực trên bệnh nhân mổ tim mở Các phẫu thuật thực hiện trên tim: thay/sửa VHL đơn thuần hoặc kết hợp với sửa VBL (84,2%), thay VHL + thay van ĐMC (4,9%), thay/sửa VHL + bắc cầu ĐMV 2,4%, thay VHL + vá TLN 1,2%, vá TLN 3,7%, bắc cầu ĐMV 1,2%. Thời gian THNCT trung bình là 131 phút, thời gian cặp ĐMC trung bình là 89 phút, thời gian cặp ĐMC kéo dài do phẫu thuật MAZE trung bình là 22 phút. Không có tử vong phẫu thuật. 1,2 % tử vong sau 37 tháng, không liên quan đến phẫu thuật tim.Tỷ lệ mổ lại cầm máu 6,1%, nhiễm trùng sau mổ 4.9%. Không có biến chứng nghiêm trọng sau mổ. Tỷ lệ đặt máy tạo nhịp tạm thời là 25,6% với thời gian trung bình là 18,5 giờ. Tỷ lệ đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn là 1,2%. Tỷ lệ phục hồi nhịp xoang sớm tại hồi sức là 64,6%, tỷ lệ phục hồi nhịp xoang khi ra viện là 80,5%. Tỷ lệ tái phát RN trên 6 tháng là 12,2%, (tỷ lệ phục hồi nhịp xoang là 86,6%) và trên 12 tháng là 10,2% (tỷ lệ phục hồi nhịp xoang là 88,4%). Kích thước nhĩ trái ≥ 60mm là yếu tố dự báo nguy cơ cho RN tái phát với thời gian dự kiến trung bình nguy cơ xảy ra RN là từ 1,3 tháng. KIẾN NGHỊ Phẫu thuật MAZE sử dụng sóng RF đơn cực là một kỹ thuật kiểm soát RN có hiệu quả cao, ít biến chứng đối với những trường hợp RN mãn tính kết hợp trên những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật điều trị các bệnh tim thực tổn khác. Do đó kỹ thuật này nên được quan tâm tìm hiểu và nghiên cứu triển khai tại các trung tâm phẫu thuật tim mạch để góp phần nâng cao chất lượng điều trị cho người bệnh. Cần tiếp tục theo dõi xa hơn những bệnh nhân được phẫu thuật bằng lâm sàng, siêu âm, điện tim và Holter điện tim để có những đánh giá lâu dài và chính xác hơn về kết quả của kỹ thuật.