Kết quả chăm sóc người bệnh nhiễm độc da dị ứng thuốc (Hội chứng Lyell) tại Khoa Da liễu - Dị ứng Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

c nghi ngờ dị ứng giúp cho chẩn đoán nguyên nhân. Thang Long University Library 9 1.2.5.2. Chẩn đoán phân biệt − HC Stevens - Johnson (Steven Johnson Syndrome - SJS) Đặc điểm lâm sàng SJS TEN Thƣơng tổn cơ bản - Dát đỏ sẫm - Tổn thƣơng hình bia bắn không điển hình - Mảng trợt da - Dát đỏ sẫm - Tổn thƣơng hình bia bắn không điển hình Tính chất tổn thƣơng - Rải rác - Tập trung thành đám ở mặt và thân (+) - Rải rác (hiếm) - Tập trung thành đám ở mặt, thân và nơi khác (+++) Tổn thƣơng niêm mạc (+) (+) Triệu chứng toàn thân Thƣờng hay có Luôn luôn có Diện tích da bị tổn thƣơng (%) < 30 ≥ 30 − Ngoài ra, cần chẩn đoán phân biệt HC Lyell với một số bệnh da có bọng nƣớc tự miễn nhƣ Pemphigus Vulgaris, Pemphigus cận ung thƣ, Pemphigoid bọng nƣớc và hội chứng bong vảy da do tụ cầu (Staphylococcal Scalded Skin Sydrome - SSSS). 1.2.6. Điều trị HC Lyell 1.2.6.1. Giai đoạn cấp Trong giai đoạn này, cần đánh giá ngay mức độ nặng, tiên lƣợng bệnh, ngừng thuốc nghi ngờ gây bệnh, nhanh chóng lập kế hoạch chăm sóc phù hợp với điều trị bằng thuốc khác. - Đánh giá mức độ nặng và tiên lƣợng bệnh: Để đánh giá mức độ nặng giúp tiên lƣợng bệnh, đã có nhiều tác giả sử dụng thang điểm Scorten gồm 7 tiêu chuẩn, mỗi tiêu chuẩn nếu có là 1 điểm [22]. + Tuổi > 40 + Có bệnh ác tính + Mạch nhanh > 120 lần/phút + Tỷ lệ bong tróc da ban đầu > 10% + Urea máu > 10 mmol/L 10 + Đƣờng máu > 14 mmol/L + Bicarbonat < 20 mmol/L Chỉ số Scorten càng cao thì nguy cơ tử vong càng lớn. Theo nghiên cứu của Bastuji, những BN có chỉ số Scorten 3 điểm thì tỷ lệ tử vong là 35%, Scorten ≥ 5 điểm thì tỷ lệ tử vong là 90% [22]. BN có Scorten ≥ 3 cần đƣợc điều trị ở đơn vị điều trị tích cực. - Ngừng ngay các thuốc nghi ngờ gây dị ứng. - Điều trị tại chỗ + Da: BN cởi trần nằm trên bột tale, tốt nhất là trong buồng vô khuẩn. Ở vùng da bị hoại tử, rỉ dịch cần đƣợc bôi dung dịch sát khuẩn, tốt nhất là dung dịch Yarish. Không dùng băng dính để dính vết thƣơng. Các thƣơng tổn trên da cần đƣợc điều trị bảo tồn. + Niêm mạc: rửa thƣờng xuyên bằng dung dịch nƣớc muối sinh lí. Bôi niêm mạc miệng Glycerin borat. BN cần sớm đƣợc khám chuyên khoa Mắt để đánh giá tổn thƣơng và điều trị. Theo một nghiên cứu, thị lực của những BN mắc HC Lyell đƣợc điều trị chuyên khoa Mắt ngay trong tuần đầu tiên tốt hớn đáng kể so với những BN khác [24]. Hiệu quả của việc sử dụng mỡ kháng sinh còn chƣa rõ. Theo Yip LW và cộng sự, mỡ kháng sinh có thể dẫn đến một số biến chứng muộn nhƣ khô mắt [33]. - Bù nƣớc và điện giải: đóng vai trò rất quan trọng, làm giảm tỷ lệ tử vong. Ở Mỹ, hầu hết BN mắc HC Lyell đƣợc điều trị ở các đơn vị điều trị tích cực hoặc các trung tâm bỏng. Nghiên cứu của Oplatek A trên 199 BN bị HC Lyell và SJS nhập viên cho rằng tỷ lệ sống sót ở những BN đƣợc chuyển sang điều trị ở các trung tâm bỏng trong vòng 7 ngày từ lúc bị bệnh cao hơn đáng kể so với những ngƣời nhập viện sau 7 ngày (51,4% và 29,8%) [34]. - Chống nhiễm khuẩn: ở những nƣớc tiên tiến, BN đƣợc điều trị với điều kiện tốt hơn nên việc dùng kháng sinh phòng bội nhiễm ít đƣợc chú ý. Nhƣng ở Việt Nam, vấn đề này rất quan trọng trong điều trị. Chú ý loại kháng sinh đƣợc dùng phải là nhóm ít gây dị ứng với ít độc cho thận. Thang Long University Library 11 - Dinh dƣỡng BN: BN mắc HC Lyell bị mất dịch, huyết tƣơng qua da, kèm theo tổn thƣơng đa tạng, rối loạn nƣớc - điện giải nên vấn đề dinh dƣỡng rất cần đƣợc chú ý. Chế độ ăn mềm, lỏng, đầy đủ dinh dƣỡng và năng lƣợng (chế độ ăn OT) và tốt nhất nên cho ăn qua sonde. - Các thuốc điều trị: + Corticosteroid: cho đến trƣớc những năm 1990, trên thế giới, Corticosteroid vẫn đƣợc xem là điều trị chính. Tuy nhiên không có nghiên cứu nào chứng minh hiệu quả thực sự của Corticosteroid [38]. Cho đến nay, tác dụng điều trị của Corticosteroid đƣờng toàn thân vẫn chƣa đƣợc thống nhất. Năm 2007, Kardaun và cộng sự ghi nhận tác dụng của Corticosteroid liều bolus trong thời gian ngắn [35]. Tuy nhiên, một nghiên cứu khác của Schneck và cộng sự ở châu Âu lại cho thấy Corticosteroid không có tác dụng điều trị HC Lyell [23]. - Globulin miễn dịch liều cao truyền tĩnh mạch (Intravenous Immunoglobulin - IVIG): IVIG đã đƣợc thử nghiệm trong điều trị HC Lyell và hiệu quả của nó đƣợc nói đến trong nhiều nghiên cứu khác nhau [28]. IVIG dùng với liều thích hợp dùng với liều thích hợp có tác dụng dự phòng ở những BN có các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn (suy tim, suy thận, nguy cơ huyết khối tắc mạch) [35]. Liều IVIG trên 2g/kg có tác dụng tốt hơn liều từ 2g/kg trở xuống. Theo nghiên cứu của Thomas Har, cứ tăng 1g/kg liều IVIG thì số BN mắc HC Lyell sống sót tăng 4,2 ngƣời [28]. Một số thuốc khác cũng đã đƣợc sử dụng điều trị BN mắc HC Lyell nhƣ Thalidomine, Cyclosporin, thuốc kháng TNF, lọc huyết tƣơng, Cyclophosphamide. Tuy nhiên, kết quả khác nhau tùy từng nghiên cứu. + Thalidomide: đã đƣợc nghiên cứu trong điều trị HC Lyell kết hợp với chống TNFα, một loại thuốc có tác dụng điều hòa miễn dịch [32], [37]. + Cyclosporin A: một số nghiên cứu cho thấy Cyclosporin A có tác dụng điều trị hiệu quả đối với BN mắc HC Lyell [29], [37]. Theo nghiên cứu của Rai 12 R, điều trị bằng Cyclosporin A sau khi dùng liều cao Dexamethasone đƣờng tĩnh mạch có tác dụng ngăn chặn bệnh tiến triển trong vòng 72 giờ [26]. + Thuốc kháng TNF: Hunger RE và cộng sự dùng Infliximab với liều 5mg/kg thấy bệnh ngừng tiến triển trong vòng 24 giờ và quá trình tái tạo biểu mô đƣợc hoàn chỉnh trong 5 ngày [32]. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây chƣa đủ để kết luận về tác dụng của thuốc kháng TNF trong điều trị HC Lyell. + Lọc huyết tƣơng: nghiên cứu của Bachemis G và cộng sự năm 2002 cho thấy có 10 trong số 13 BN mắc HC Lyell sống sot sau khi đƣợc lọc huyết tƣơng [20]. Nhƣng các tài liệu hiện nay chƣa cho phép kết luận về tác dụng tiềm ẩn của phƣơng pháp này vì điều trị phối hợp các phƣơng pháp khác và số BN đƣợc điều trị còn ít [21], [33], [37]. + Cyclophosphamide: đã đƣợc nghiên cứu trong một số trƣờng hợp, đơn trị liệu hoặc kết hợp với Cyclosporin A hoặc sau dùng Corticosteroid liều cao đƣờng tĩnh mạch. 1.2.6.2. Điều trị biến chứng Do các tổn thƣơng phối hợp ở da, mắt và niêm mạc (miệng, dạ dày ruột, hô hấp, sinh dục tiết niệu), việc theo dõi và điều trị các biến chứng cần đƣợc thực hiện đồng thời. - Các biến chứng toàn thân: + Viêm gan nhiễm độc + Viêm thận + Thiếu máu + Giảm protid máu + Nhiễm khuẩn huyết - Các biến chứng muộn khác nhƣ dính mắt, hẹp thực quản, hẹp âm đạo rất khó điều trị và có thể cần phải phẫu thuật. Thang Long University Library 13 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Nghiên cứu đƣợc tiến hành trên 31 BN đƣợc điều trị nội trú tại Khoa Da liễu - Dị ứng, Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 từ tháng 1/2010 đến hết tháng 10/2013. 2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán Chẩn đoán xác định dựa trên các căn cứ: - Tiền sử dùng thuốc - Tổn thƣơng da - Tổn thƣơng niêm mạc: mắt, miệng, sinh dục - Dấu hiệu Nikolsky (+) - Toàn thân: sốt, mệt, bán hôn mê, hôn mê - Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu dƣơng tính với thuốc 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn BN Các BN đƣợc đƣa vào nghiên cứu dựa trên các tiêu chuẩn: - Chẩn đoán xác định hội chứng Lyell - Hồ sơ bệnh án rõ ràng - BN tự nguyện hợp tác nghiên cứu. 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ - BN có xét nghiệm tiêu bạch cầu đặc hiệu không phát hiện thuốc gây dị ứng. - BN không đồng ý hợp tác nghiên cứu. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế, vật liệu nghiên cứu 2.2.1.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, tiến cứu, mô tả cắt ngang. 2.2.1.2.Vật liệu nghiên cứu Hồ sơ bệnh án của 31 BN mắc HC Lyell điều trị tại Khoa Da liễu - Dị ứng, Bệnh viện từ tháng 1/2010 đến hết tháng 10/2013 đáp ứng đủ tiêu chuẩn 14 lựa chọn. 2.2.2. Cỡ mẫu Mẫu thuận tiện: chọn tất cả BN mắc HC Lyell do dị ứng thuốc đã đƣợc xác định bằng phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu, điều trị nội trú tại Khoa Da liễu - Dị ứng - Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 từ tháng 1/2010 đến hết tháng 10/2013. 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu Bƣớc 1: Thu thập thông tin Thu thập hồ sơ bệnh án của BN nghiên cứu: thông tin về tiền sử, bệnh sử, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và quá trình điều trị Bƣớc 2: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và quá trình điều trị - Tình hình và một số yếu tố liên quan đến HC Lyell: số lƣợng BN mắc HC Lyell tới khám và điều trị qua các năm, tỷ lệ của HC Lyell trong tổng số BN bị dị ứng thuốc, tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử dị ứng - Đặc điểm lâm sàng: thời gian xuất hiện triệu chứng sau khi dùng thuốc, tổn thƣơng da, niêm mạc, các triệu chứng khác - Đặc điểm cận lâm sàng: công thức máu, hóa sinh máu, điện giải đồ, tổng phân tích nƣớc tiểu - Kết quả thực hiện quy trình chăm sóc: chăm sóc tại chỗ (vệ sinh các hốc tự nhiên, chăm sóc tổn thƣơng da, tình trạng đau rát, dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ) chăm sóc toàn thân (tình trạng thân nhiệt, chế độ dinh dƣỡng, sự lo lắng của BN, sự hiểu biết về bệnh của BN và gia đình). 2.3. Xử lý số liệu Số liệu nghiên cứu đƣợc thu thập và xử lý bằng các thuật toán thống kê với phần mềm SPSS 16.0. 2.4. Đạo đức nghiên cứu Việc nghiên cứu đƣợc thực hiện với sự đồng ý của BN và gia đình, đảm bảo giữ kín thông tin cá nhân và tiến hành chân thật cùng với sự đồng ý của Ban Lãnh đạo Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108. Thang Long University Library 15 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu 3.1.1. Tỉ lệ mắc HC Lyell Bảng 3.1: Tỉ lệ mắc HC Lyell hàng năm Năm Số BN dị ứng thuốc Số BN HC Lyell Tỷ lệ BN Lyell/BN dị ứng thuốc 2010 373 9 2,41 2011 484 8 1,65 2012 695 8 1,15 2013 727 6 0,83 Tổng 2.279 31 6,04 Nhận xét: Trong 4 năm (2010 - 2013), có 31 BN mắc HC Lyell, chiếm 6,04% tổng số BN dị ứng thuốc đến khám và điều trị. 3.1.2. Phân bố theo tuổi và giới Bảng 3.2: Phân bố theo tuổi và giới Tuổi Nam Nữ Tổng n % n % n % 10 - 19 1 4,35 1 12,50 2 6,45 20 - 29 1 4,35 2 25,00 3 9,68 30 - 39 4 17,39 1 12,50 5 16,13 40 - 49 3 13,04 0 0 3 9,68 50 - 59 6 26,09 1 12,50 7 22,58 ≥ 60 8 34,78 3 37,50 11 35,48 Tổng 23 100,00 8 100 31 100 Nhận xét: Trong 31 BN mắc HC Lyell, có 8 BN nữ (25,81%) và 23 BN nam (74,19%). Độ tuổi trung bình mắc bệnh là 50,97± 19,16, trong đó BN 16 nhỏ nhất là 10 tuổi, lớn nhất là 76 tuổi. Nhóm tuổi ≥ 60 tuổi là hay gặp nhất (35,48%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 3.1.3. Tiền sử dị ứng thuốc (DUT) Không có tiền sử DUT (6,98%) Có tiền sử DUT (93,02%) Biểu đồ 3.1: Tiền sử dị ứng thuốc của BN mắc HC Lyell Nhận xét: 93,02% BN có tiền sử dị ứng thuốc và 6,98% BN bị dị ứng thuốc lần đầu tiên. Thang Long University Library 17 3.1.4. Tiền sử dùng thuốc trước khi bị bệnh Bảng 3.3: Các thuốc được sử dụng trước khi bị bệnh Thuốc n % Allopurinol 1 3,23 Thuốc trừ sâu 1 3,23 Tegretol 2 6,45 Levofloxacin 1 3,23 Lidocam 1 3,23 Cephalexin 2 6,45 Tamil 1 3,23 Thuốc nam 19 61,29 Cảm cúm tổng hợp 2 6,45 Lao 1 3,23 Tổng 31 100 Nhận xét: Trong 31 BN nghiên cứu, loại thuốc có tiền sử dị ứng gặp phải nhiều nhất là các loại thuốc nam (19 BN, chiếm 61,29%). Các loại thuốc nhƣ Allopurinol, Levofloxacin, thuốc trừ sâu, thƣờng chỉ có tỉ lệ mắc là 3,23%. 3.1.5. Thời gian xuất hiện triệu chứng Biểu đồ 3.2: Tiền sử dị ứng thuốc của BN mắc HC Lyell Nhận xét: Có 51,61% trƣờng hợp biểu hiện triệu chứng đầu tiên sau từ 1 - 7 ngày dùng thuốc, 22,58% trƣờng hợp sau 8 - 14 ngày. Thời gian từ khi <1 ngày 1 - 7 ngày 8 - 14 ngày >14 ngày 16,13% 9,68% 22,58% 51,61% 18 bắt đầu dùng thuốc đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên sớm nhất là 1 giờ và chậm nhất là 38 ngày. 3.1.6. Triệu chứng cơ năng và toàn thân Bảng 3.4: Triệu chứng cơ năng và toàn thân Triệu chứng n % Sốt cao > 39oC 31 100 Ngứa 22 70,96 Đau rát 27 87,09 Nhiễm trùng hô hấp (ho, sốt, có đờm, khó thở) 27 87,09 Nhiễm trùng tiết niệu (sốt, tiểu buốt, tiểu rát, tiểu máu) 28 90,32 Dinh dƣỡng kém 26 83,87 Mất ngủ 28 90,32 Nhận xét: Tất cả các BN trong nghiên cứu đều sốt cao. Có 70,96% bị ngứa và đau rát gặp ở 87,09%. Có 26 BN dinh dƣỡng kém (chiếm 83,87%); 90,32% có biểu hiện nhiễm trùng tiết niệu (sốt, tiểu buốt, tiểu rát, tiểu máu,), 90,32% mất ngủ, 87,09% có các dấu hiệu nhiễm trùng hô hấp (ho, sốt, khó thở). Thang Long University Library 19 3.1.7. Thương tổn da và niêm mạc Bảng 3.5: Thương tổn da, niêm mạc Tổn thƣơng da, niêm mạc n % Tổn thƣơng da Bọng nƣớc 30 96,77 Dát đỏ 29 93,55 Sẩn phù 4 12,90 Mụn nƣớc 3 9,68 Dát xuất huyết 2 6,45 Tổn thƣơng niêm mạc Viêm giác mạc, viêm kết mạc mủ 30 96,77 Loét giác mạc 1 3,23 Sƣng, phù mắt, khó mở mắt 21 67,74 Sợ ánh sáng 7 22,58 Viêm miệng, trợt niêm mạc miệng 31 100,00 Trợt loét niêm mạc thực quản, dạ dầy, tá tràng, ruột 1 3,23 Viêm loét âm đạo, âm hộ 3 9,68 Tổn thƣơng các hốc tự nhiên 01 hốc 31 100,00 02 hốc 28 90,32 03 hốc 1 3,23 04 hốc 0 100,00 Nikolsky (+) 28 90,32 Nhận xét: Thƣơng tổn da thƣờng gặp ở BN mắc HC Lyell là dát đỏ (93,55%) và bọng nƣớc (96,77%). Viêm trợt niêm mạc miệng gặp ở 100% và viêm giác mạc, viêm kết mạc mủ 96,77% BN. Tổn thƣơng hai hốc tự nhiên (90,32%). Dấu hiệu Nikolsky (+) ở 90,32% số BN nghiên cứu. 20 3.1.8. Diện tích da bị tổn thương Bảng 3.6: Diện tích da bị tổn thương Diện tích da bị tổn thƣơng (%) n % < 30% 0 0 30 - 49% 2 6,45 50 - 79% 2 6,45 ≥ 80% 27 87,10 Tổng 31 100 Nhận xét: 100% BN có tổn thƣơng da chiếm trên 30% diện tích da cơ thể. Trong đó, 87,10% BN có tổn thƣơng da chiếm trên 80%. 3.1.9. Kết quả xét nghiệm huyết học và sinh hóa Bảng 3.7: Kết quả xét nghiệm huyết học và sinh hóa Đặc điểm n % Thiếu máu 18 58,06 Tăng bạch cầu 9 29,03 Giảm bạch cầu 8 25,80 Giảm tiểu cầu 9 29,03 Tăng men gan/máu 21 67,74 Tăng creatine/máu 4 12,90 Protein niệu (+) 10 32,25 Nhận xét: Có 58,06% số BN thiếu máu, 29,03% tăng bạch cầu, 25,80% giảm bạch cầu trong máu ngoại vi. 10 BN có protein niệu (+), chiếm 32,25%. Tăng men gan gặp ở 67,74% số BN và 12,90% tăng creatine trong máu. 3.2. Kết quả quá trình chăm sóc 3.2.1. Thời gian điều trị Thang Long University Library 21 Bảng 3.8: Thời gian điều trị của đối tượng nghiên cứu Số ngày nằm điều trị (ngày) n % 14 – 22 23 74,19 > 22 9 25,81 Tổng 31 100 Nhận xét: Thời gian nằm điều trị trung bình tại bệnh viện của 31 BN mắc HC Lyell là 19,35±6,76, thời gian điều trị của BN ngắn nhất là 14 ngày và dài nhất là 44 ngày (chi tiết tại Phụ lục 2). 3.2.2. Chăm sóc toàn thân Bảng 3.9: Kết quả chăm sóc toàn thân Triệu chứng n % Hết sốt 30 96,77 Hết ngứa 23 74,19 Hết đau rát 30 96,77 Hết nhiễm trùng hô hấp (ho, sốt, có đờm, khó thở) 28 90,32 Hết nhiễm trùng tiết niệu (sốt, tiểu buốt, tiểu rát, tiểu máu) 25 80,65 Đảm bảo dinh dƣỡng 27 87,10 Hết mất ngủ 17 54,84 Nhận xét: Số BN đƣợc điều trị khỏi các triệu chứng ban đầu: 96,77% hết sốt, 90,32% hết nhiễm trùng hô hấp (ho, sốt, có đờm), 80,65% hết nhiễm trùng tiết niệu (sốt, tiểu buốt, tiểu rát). 22 Bảng 3.10: Thời gian lành các tổn thƣơng da Thời gian lành các tổn thƣơng N % Thời gian khô phỏng nƣớc ≤ 7 ngày 21 67,74 > 7 ngày 10 32,26 Thời gian bong vẩy ≤ 14 ngày 19 61,29 > 14 ngày 12 38,71 Thời gian lành các hốc tự nhiên < 15 ngày 12 38,71 15 - 20 ngày 8 25,81 > 20 ngày 11 35,48 Nhận xét: Thời gian để các vết phỏng nƣớc khô, bong vảy và liền tổn thƣơng hầu hết là từ 10 - 15 ngày (48,38%). Thời gian để lành các hốc tự nhiên chủ yếu là dƣới 15 ngày (38,70%). 3.2.3. Kết quả điều trị Bảng 3.11: Kết quả điều trị Kết quả Số BN % Khỏi 30 96,77 Tử vong 1 3,23 Tổng 31 100 Nhận xét: trong 31 BN nghiên cứu, có 30 BN (96,77%) khỏi bệnh, chỉ có duy nhất 1 trƣờng hợp (3,23%) bị tử vong. Thang Long University Library 23 CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu Trong thời gian 4 năm từ tháng 1/2010 đến hết tháng 10/2013, có 31 BN mắc HC Lyell đến khám và điều trị tại Khoa Da liễu - Dị ứng, Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108, chiếm 1,36% tổng số BN dị ứng thuốc đến khám và điều trị trong cùng thời điểm. Kết quả này phù hợp với kết quả của một số nghiên cứu trong và ngoài nƣớc. Nghiên cứu của Trần Văn Hà cho thấy số BN mắc HC Lyell chiếm 1,5% tổng số BN dị ứng thuốc đến khám và điều trị tại khoa Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch mai từ năm 1995 - 1999 [8]. Theo nghiên cứu của Vũ Văn Minh từ tháng 4/1999 đến hết tháng 3/2000 tại Bệnh viện Da liễu Trung ƣơng, số BN bị HC Lyell chiếm 3,22% tổng số BN dị ứng thuốc điều trị nội trú tại viện [12]. Grenade và cộng sự nghiên cứu tình hình HC Lyell dựa vào hệ thống ghi nhận bệnh tật trên toàn bộ nƣớc Mỹ cho thấy BN mắc HC Lyell là 1,9 ngƣời/106 dân/năm [36]. Mặc dù số BN bị dị ứng thuốc nói chung tăng theo năm, nhƣng số BN bị HC Lyell không thay đổi đáng kể, có từ 8 đến 9 BN/năm. Nhƣ vậy, tỉ lệ BN bị HC Lyell so với tình hình dị ứng thuốc nói chung có xu hƣớng giảm (Bảng 3.1). Năm 2010, BN mắc HC Lyell chiếm 2,41% tổng số BN dị ứng thuốc. Đến năm 2010, tỷ lệ đó giảm xuống còn 0,83%. Khảo sát sự phân bố về tuổi cho thấy tuổi trung bình của BN là 50,97± 19,16 , trong đó nhóm BN trên 60 tuổi chiếm tỉ lệ 35,48%, BN nhỏ tuổi nhất là 10 tuổi, lớn tuổi nhất là 76 tuổi (chi tiết tại phụ lục 2). Kết quả của nghiên cứu thu đƣợc có sự tƣơng đồng với kết quả của Yamane ghi nhận tuổi trung bình của BN mắc HC Lyell ở Nhật là 45,7 tuổi [32]. Tuổi là một trong 7 tiêu chuẩn của chỉ số SCORTEN mà dựa vào đó để đánh giá, tiên lƣợng bệnh. Tuổi BN càng cao thì tiên lƣợng càng nặng [22]. HC Lyell thƣờng ít gặp ở BN dƣới 1 tuổi do hệ miễn dịch chƣa hoàn chỉnh. Tuy nhiên, theo một số nghiên cứu của nƣớc ngoài thì vẫn có thể gặp ở những BN ít tuổi. 24 Nghiên cứu sự phân bố theo giới cho thấy tỷ lệ nam mắc HC Lyell cao hơn nữ gấp 2,875 lần. Kết quả này có sự khác biệt so với nghiên cứu của Nguyễn Văn Đoàn, nữ giới bị dị ứng thuốc nhiều hơn nam giới [5]; cũng nhƣ của East Innis AD, tỷ lệ BN dị ứng thuốc nữ/nam là 2,2/1 [26]. Có sự khác biệt này là do sự đặc thù của bện viện Trung ƣơng 108 là bệnh viện Quân đội nên tỷ lệ bệnh nhân nam quân nhân (đƣơng chức và nghỉ hƣu) cao hơn bệnh nhân nữ. Tiền sử dị ứng đƣợc nhiều tác giả cho rằng đóng vai trò góp phần chẩn đoán các bệnh dị ứng nói chung và dị ứng thuốc nói riêng. Kết quả của chúng tôi có 28 BN (93,02%) có tiền sử dị ứng thuốc nhƣng cả 28 trƣờng hợp, hồ sơ bệnh án không ghi rõ thể dị ứng mà BN đã mắc trƣớc đây. Có 6,98% BN không có tiền sử dị ứng thuốc (Biểu đồ 3.1). Nghiên cứu của Nguyễn Văn Đoàn và Lê Văn Khang ghi nhận số BN bị dị ứng nói chung có tiền sử dị ứng cá nhân và gia đình trên 60% [6], [9]. Đối với HC Lyell, bệnh thƣờng xảy ả sau khi BN dùng một đợt thuốc kéo dài (nhƣ thuốc nam, thuốc chống động kinh). Mặt khác, nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu dựa vào những ghi chép trong bệnh án nên có những trƣờng hợp khai thác không kỹ, bỏ sót tiền sử trong quá trình làm bệnh án. Khảo sát tình trạng sử dụng thuốc liên quan đến HC Lyell ở 31 BN cho thấy có 55,2% BN có sử dụng thuốc nam. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Đoàn trong thời gian từ tháng 9/2004 đến tháng 7/2005 tại khoa Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch mai ghi nhân tỷ lệ BN bị dị ứng thuốc thể bọng nƣớc do sử dụng thuốc nam là cao nhất (18,8%) [7]. Điều này có ý nghĩa rất quan trọng, giúp tƣ vấn cho BN và cán bộ y tế cần thận trọng hơn trong vấn đề sử dụng thuốc nam khi điều trị các bệnh lý khác nhau và bồi bổ sức khỏe. Nhiều phƣơng thuốc cổ truyền có tác dụng rất tốt để điều trị bệnh. Song thực tế, do tình trạng thƣơng mại hóa, một số thuốc nam không đảm bảo chất lƣợng hoặc đƣợc gia giảm nhiều than phần khác nhau không rõ nguồn gốc và gây dị ứng. Tuy nhiên, việc khẳng định tình Thang Long University Library 25 trạng dị ứng có phải do thuốc nam hay không vẫn chƣa chắc chắn vì thuốc nam có nhiều thành phần nên không thể làm các xét nghiệm giúp chi chẩn đoán xác định. Khác với các nƣớc phƣơng Tây, thuốc nam không đƣợc sử dụng nhiều nên các thuốc gây nên HC Lyell thƣờng là Sulfonamide, Pyrazolone, thuốc chống động kinh [18]. Khảo sát đặc điểm lâm sàng của các BN mắc HC Lyell cho thấy số BN xuất hiện triệu chứng lâm sàng sau 1 - 7 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất (51,61%) (Biểu đồ 3.2). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Đoàn, thời gian xuất hiện triệu chứng của BN mắc HC Lyell và SJS là 8,1 ± 5,1 ngày [5]. Nghiên cứu của Vinod K Sharma và cộng sự cho thấy triệu chứng lâm sàng xuất hiện sau dùng thuốc dài hơn, 24,4 ± 37,0 ngày [59]. Sốt cao là một trong những triệu chứng thƣờng gặp ở BN HC Lyell. Nghiên cứu cho thấy 100% BN có triệu chứng sốt cao (Bảng 3.5), xuất hiện trong vòng 1 tuần kể từ lúc vào viện kéo dài. Đây là một trong những dấu hiệu khác với SJS và hồng ban đa dạng, sốt thƣờng không cao và chỉ trong vài ngày. Có 70,96% BN có biểu hiện ngứa sau khi dùng thuốc và 96,77% bệnh nhân viêm giác mạc, viêm kết mạc mủ (Bảng 3.6). Theo Becker DS, nhiệt độ tăng cao ở các BN mắc HC Lyell có thể do cơ thể phản ứng với thuốc gây dị ứng, hoặc do sự hoại tử thƣợng bì làm giải phóng các chất gây sốt, hoặc do cả hai [23]. Tình trạng BN mắc các triệu chứng nhiễm trùng hô hấp và nhiễm trùng tiết niệu trƣớc khi đƣợc điều trị vẫn còn chiếm tỷ lệ khá cao (87,09% và 90,32%) có thể do tình trạng dị ứng thuốc của từng BN khác nhau, hoặc do phác đồ điều trị chƣa thực sự phù hợp với bệnh nhân ở tuyến dƣới trƣớc khi chuyển lên viện cùng với sự nhận thức về giữ vệ sinh của gia đình ngƣời bệnh chƣa cao làm tăng khả năng nhiễm trùng cho BN. Bên cạnh đó là các biểu hiện nhƣ dinh dƣỡng kém (83,87%), mất ngủ (90,32%) đều do ảnh hƣởng của các triệu chứng bênh lên cơ thể ngƣời bệnh. 26 Tổn thƣơng da thƣờng gặp nhất là bọng nƣớc (96,77%) và dát đỏ (93,55%). Điều này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác, tổn thƣơng bọng nƣớc xuất hiện ở 100% BN có HC Lyell và SJS nói chung [10], [12], [16]. Các biểu hiện này thƣờng xuất hiện một cách đột ngột, bọng nƣớc nông và dễ vỡ, để lại những vết trợt lan tỏa do tình trạng hoại tử thƣợng bì. Xen kẽ với bọng nƣớc là dát đỏ, thƣờng là đỏ sẫm, đôi khi có hiện tƣợng xuất huyết. Đánh giá diện tích thƣơng tổn da ở BN mắc HC Lyell không những có giá trị chẩn đoán xác định và phân biệt với SJS mà còn giúp cho vấn đề tiên lƣợng bệnh. Tuy nhiên, đánh giá của chúng tôi chỉ dựa vào mô tả lâm sàng kết hợp với sơ đồ tổn thƣơng (theo nguyên tắc số 9 của Wallace [30] trong hồ sơ bệnh án). Dấu hiệu Nikolsky là triệu chứng quan trọng để xác định hiện tƣợng hoại tử thƣợng bì và giúp chẩn đoán phân biệt HC Lyell với các thể dị ứng thuốc khác. Trong bệnh án, có 28 trƣờng hợp (90,32%) có ghi nhận dấu hiệu Nilolski dƣơng tính, 2 trƣờng hợp không ghi nhận dấu hiệu này. Tuy nhiên, cả 2 bệnh án này đều mô tả tình trạng hoại tử thƣợng bì. Tổn thƣơng niêm mạc thƣờng gặp là trợt, loét niêm mạc các hốc tự nhiên (Bảng 3.6). Có 30/31 (96,77%) BN có tổn thƣơng niêm mạc, trong đó 90,32% BN có tổn thƣơng từ 2 hốc tự nhiên trở lên. Tổn thƣơng niêm mạc miệng thƣờng gặp nhất, ở 31/31 (100%) BN nghiên cứu. Theo nghiên cứu của Morales ME, tổn thƣơng niêm mạc chiếm tỷ lệ cao ở nhóm BN mắc HC Lyell và SJS, trong đó 84% có tổn thƣơng mắt [11]. Nghiên cứu các đặc điểm cận lâm sàng khác thấy có 58,06% BN thiếu máu, 25,80% BN có giảm bạch cầu trong máu ngoại vi (Bảng 3.8). Đây là một trong những biểu hiện cần lƣu ý vì một số loại thuốc có tác dụng gây độc tế bào dẫn đến tan máu, thậm chí các thuốc này có thể ức chế sinh sản ở tủy. Trong phạm vi nghiên cứu này, số BN tăng men gan trong máu chiếm 67,74% tổng số BN. Theo Yamne Y, gan là cơ quan thƣờng hay bị tổn thƣơng nhất trong nhóm BN SJS và HC Lyell [22]. Nghiên cứu của Vũ Ngân Quỳnh Thang Long University Library 27 năm 2005 tại khoa Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai, 67,74% BN mắc HC Lyell và SJS có tăng men gan [13]. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Đoàn [5] và Soza A [35]. Một số thuốc có thể gây độc và hủy hoại tế bào gan. Trong 2 BN có viêm gan, 1 BN bị phong sau điều trị theo phác đồ DDS, Rifampicin và Lampren, 1 BN sau sử dụng Paracetamol. Cả 2 loại thuốc này đều là những thuốc rất độc cho gan. Tổn thƣơng tế bào gan càng gây ra nhiều khó khăn trong việc lựa chọn thuốc điều trị cũng nhƣ làm chậm quá trình hồi phục bệnh. Có 32,25% BN có protein niệu dƣơng tính, 12,9% tổng số BN có tăng creatine máu. Để đánh giá mức độ nặng và tiên lƣợng khả năng tử vong của BN mắc HC Lyell, ở nhiều nƣớc trên thế giới đã áp dụng thang điểm SCORTEN [22]. Tất cả các BN nhập viện đƣợc đánh giá chỉ số SCORTEN thƣờng xuyên giúp tiên lƣợng bệnh và có thái độ xử trí kịp thời nhằm giảm tỷ lệ tử vong. Trong phạm vi của cuộc nghiên cứu này, do thông tin thu thập đƣợc từ các hồ sơ bệnh án còn hạn chế nên chƣa đƣợc khảo sát, đánh giá đƣợc đầy đủ thang điểm này. 4.2. Kết quả chăm sóc BN mắc HC Lyell Hầu hết BN đƣợc điều trị bằng chăm sóc tại chỗ phối hợp với Corticosteroid đƣờng toàn thân, bồi phụ nƣớc điện giải, chống nhiễm khuẩn và tăng cƣờng dinh dƣỡng. 100% số BN nghiên cứu đƣợc dùng Corticosteroid liều cao ngay từ đầu, sau đó giảm dần liều khi các triệu chứng đƣợc cải thiện. Trên thế giới hiện nay, việc sử dụng Corticosteroid trong điều trị HC Lyell còn tùy thuộc từng quan điểm và từng tác giả. Nghiên cứu của Yamane Y về tình hình điều trị HC Lyell tại Nhật Bản cho thấy 60% BN đƣợc sử dụng Corticosteroid đơn thuần, chỉ một số BN đƣợc điều trị kết hợp Corticosteroid với lọc huyết tƣơng và/hoặc Globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch [24]. Tuy nhiên, hiện nay một số tác giả ở châu Âu cho rằng hiệu quả điều trị ở nhóm BN đƣợc sử dụng Corticosteroid không có sự khác biệt so với nhóm chứng [13]. 28 Trong nghiên cứu này, các BN mắc HC Lyell sau khi đƣợc điều trị và chăm sóc vẫn còn một số trƣờng hợp xuất hiện tình trạng đau rát (chiếm 3,23%) và để lại các di chứng nhƣ sẹo lồi, sẹo mất thẩm mỹ do các vết bọng nƣớc để lại. Kết quả này khá gần với một số nghiên cứu của các tác giả ở Châu Âu, cho rằng sau khi đƣợc điều trị, các BN mắc HC Lyell vẫn sẽ còn xuất hiện tình trạng đau rát và nhiễm trùng do cơ chế của bệnh gây ra. Sau khi đƣợc tiến hành điều trị và chăm sóc, các biểu hiện nhƣ sốt, ngứa, đau rát, nhiễm trùng ở BN đều giảm, 96,77% BN hết sốt và đau rát, 90,32% BN không có các triệu chứng mắc nhiễm trùng hệ hô hấp. Kết quả nghiên cứu này khá gần với các cuộc nghiên cứu gần đây nhƣ nghiên cứu của Vũ Văn Minh từ tháng 4/1999 đến hết tháng 3/2000 tại Bệnh viện Da liễu Trung ƣơng, hay nghiên cứu của Vũ Ngân Quỳnh. Vì vậy có thể nói, để giảm thiểu tình trạng nhiễm khuẩn sau điều trị đối với BN mắc HC Lyell, chúng ta cần phải tăng sức đề kháng của cơ thể ngƣời bệnh bằng cách cung cấp một chế độ dinh dƣỡng phù hợp và đầy đủ, sử dụng phác đồ điều trị thích hợp nhằm nâng cao khả năng điều trị cũng nhƣ hạn chế các tác dụng phụ không mong muốn, cùng với đó phải giải thích và giáo dục đầy đủ cho ngƣời bệnh và gia đình hiểu về tầm quan trọng của việc giữ vệ sinh thân thể và môi trƣờng. Do sự đáp ứng tốt phác đồ điều trị của BN cùng với quy trình chăm sóc phù hợp nên thời gian lành các tổn thƣơng da ở ngƣời bệnh là khá ngắn, 67,74% BN có thời gian khô các phỏng nƣớc trƣớc 7 ngày, 61,29% BN có thời gian bong vảy trƣớc 14 ngày, 54,84% BN xuất hiện các dát thâm từ 20 - 22 ngày, 38,71% BN có thời gian lành các hốc tự nhiên trƣớc 15 ngày. HC Lyell là một thể cấp cứu nặng của dị ứng thuốc, nên thời gian nằm viện của BN tƣơng đối dài. Hầu hết các BN đƣợc điều trị nội trú trên 3 tuần. Thời gian điều trị trung bình của các BN là 19,35±6,76 ngày. Số ngày điều trị nội trú ngắn nhất là 14 ngày, dài nhất là 44 ngày (Bảng 3.9). Kết quả của cuộc nghiên cứu này tƣơng tự với nghiên cứu của Vinod K Sharma và cộng sự cho Thang Long University Library 29 thấy thời gian nằm viện BN HC Lyell là 20,2 ± 15,1 ngày, ngắn nhất 1 ngày, dài nhất 41 ngày [29]. Thời gian nằm viện của BN bị HC Lyell dài hơn những thể dị ứng thuốc khác. Nghiên cứu của Vũ Văn Minh từ tháng 4/1999 đến hết tháng 3/2000 ghi nhận thời gian điều trị trung bình của các BN dị ứng thuốc nói chung tại Bệnh viện Da liễu Trung ƣơng là 9 ngày [12]. Theo Vũ Ngân Quỳnh (2006), thời gian điều trị trung bình của nhóm BN HC Lyell và Stevens - Jonhson là 14,1 ± 6 ngày. Có 30 BN tiến triển tốt (khỏi hoàn toàn) chiếm tỷ lệ cao (96,77%). Chỉ co duy nhất một BN bị tử vong (3,23%) do uống thuốc trừ sâu (Bảng 3.12). Theo một số tác giả, tỷ lệ tử vong của BN mắc HC Lyell là từ 25 - 35% [18]. Theo Yamane, tỷ lệ tử vong này là 21,6% [22]. Hầu hết các nghiên cứu cho thấy, để giảm tỷ lệ tử vong cần đảm bảo vô khuẩn, điều trị rối loạn nƣớc điện giải, tăng cƣờng dinh dƣỡng, là những BN bị HC Lyell và SJS đƣợc chuyển sang điều trị ở các trung tâm bỏng trong vòng 7 ngày từ lúc bị bệnh có tỷ lệ sống sót cao hơn đáng kế so với những ngƣời nhập viện sau 7 ngày (51,4% và 29,8%) [34]. 30 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cùng tình hình chăm sóc và kết quả điều trị trên 31 bệnh nhân mắc HC Lyell từ tháng 01/2010 đến hết tháng 10/2013, chúng tôi rút ra những kết luận sau: 1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của HC Lyell - Số lƣợng BN mắc HC Lyell chiếm 1,15% tổng số BN dị ứng thuốc. - HC thƣờng gặp ở BN ≥ 60 tuổi, ở nam nhiều gấp 2,87 lần so với nữ. - 66,67% số BN nghiên cứu đƣợc chẩn đoán xác định là HC Lyell ngay từ khi mới nhập viện. - Tiền sử dị ứng gặp ở nhiều loại thuốc, trong đó nhiều nhất là nhóm có tiền sử dùng thuốc nam (55,2% số BN nghiên cứu). - 51,61% số BN xuất hiện triệu chứng sau khi dùng thuốc 1 - 7 ngày với các triệu chứng nhƣ sốt cao (100%), ngứa (70,96%), đau rát (87,09%) - Các tổn thƣơng da hay gặp là bọng nƣớc (96,77%), dát đỏ (93,55%); tổn thƣơng niêm mạc thƣờng gặp nhƣ viêm miệng, trợt niêm mạc miệng (chiếm 100%), viêm giác mạc, viêm kết mạc mủ (chiếm 96,77%) - 58,06% số BN có biểu hiện thiếu máu, 29,03% có tỉ lệ bạch cầu tăng và 25,80% giảm bạch cầu trong máu ngoại vi. 2. Kết quả chăm sóc BN mắc HC Lyell - Thời gian điều trị trung bình là 19,35±6,76 ngày. - Sau điều tri, tình trạng hết đau rát là 96,77%, khỏi nhiễm trùng hô hấp là 90,32%. - Có 80,65% BN hết nhiễm trùng tiết niệu; 87,10% đảm bảo dinh dƣỡng và 54,84% BN hết mất ngủ. - Có 96,77% BN tiến triển tốt sau điều trị (khỏi hoàn toàn). Thang Long University Library 31 KHUYẾN NGHỊ - Cần khai thác kỹ tiền sử dị ứng cá nhân và gia đình, mô tả cụ thể các triệu chứng lâm sàng, đánh giá chính xác mức độ tổn thƣơng da trong hồ sơ bệnh án. - Tƣ vấn cho BN về những nguy cơ của việc sử dụng thuốc nam để chữa bệnh hay bồi bổ sức khỏe. - BN mắc HC Lyell khi nhập viện nên đƣợc đánh giá theo thang điểm SCORTEN và theo dõi thƣờng xuyên diễn biến bệnh. - Ngoài điều trị triệu chứng, cần chú trọng điều trị chăm sóc cơ bản, cụ thể: + Tốt nhất, BN đƣợc nằm trong phòng vô trùng, trên một giƣờng bệnh. + BN nằm trần trên ga tiệt trùng, thay ga tiệt trùng ngày 2 lần. + Dùng nƣớc muối xử lí các hốc tự nhiên ngày nhiều lần, tùy từng vị trí mà có thuốc bôi khác nhau. + Giữ vệ sinh các hốc tự nhiên, chăm sóc vùng bị loét trợt, hoại tử, tránh bội nhiễm, tránh nhiễm trùng chéo. + Đo số lƣợng nƣớc tiểu trong 24 giờ để còn cân bằng lƣợng nƣớc ra và vào cơ thể, để có biện pháp bù nƣớc, điện giải thích hợp. + Cho BN ăn mềm, giàu chất dinh dƣỡng, đảm bảo ≥ 2.000 kcalo/ngày. 32 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................... 2 1.1. Dị ứng thuốc ....................................................................................................... 2 1.1.1. Sơ lƣợc về lịch sử ............................................................................................ 2 1.1.2. Cơ chế dị ứng thuốc ........................................................................................ 2 1.1.3. Biểu hiện lâm sàng của dị ứng thuốc .............................................................. 3 1.2. Hội chứng Lyell ................................................................................................. 6 1.2.1. Dịch tễ học, căn nguyên .................................................................................. 6 1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của HC Lyell ...................................................................... 6 1.2.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng HC Lyell ........................................... 7 1.2.4. Tiến triển và biến chứng ................................................................................. 8 1.2.5. Chẩn đoán HC Lyell ........................................................................................ 8 1.2.6. Điều trị HC Lyell ............................................................................................ 9 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 13 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu....................................................................................... 13 2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán .................................................................................... 13 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn BN ............................................................................... 13 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................................ 13 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................................. 13 Thang Long University Library 33 2.2.1. Thiết kế, vật liệu nghiên cứu ......................................................................... 13 2.2.2. Cỡ mẫu .......................................................................................................... 14 2.2.3. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu ..................................................................... 14 2.3. Xử lý số liệu ..................................................................................................... 14 2.4. Đạo đức nghiên cứu ......................................................................................... 14 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................ 15 3.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu ......... 15 3.1.1. Tỉ lệ mắc HC Lyell ........................................................................................ 15 3.1.2. Phân bố theo tuổi và giới .............................................................................. 15 3.1.3. Tiền sử dị ứng thuốc (DUT) .......................................................................... 16 3.1.4. Tiền sử dùng thuốc trƣớc khi bị bệnh ........................................................... 17 3.1.5. Thời gian xuất hiện triệu chứng .................................................................... 17 3.1.6. Triệu chứng cơ năng và toàn thân ................................................................. 18 3.1.7. Thƣơng tổn da và niêm mạc .......................................................................... 19 3.1.8. Diện tích da bị tổn thƣơng............................................................................. 20 3.1.9. Kết quả xét nghiệm huyết học và sinh hóa ................................................... 20 3.2. Kết quả quá trình chăm sóc .............................................................................. 20 3.2.1. Thời gian điều trị ........................................................................................... 20 3.2.2. Chăm sóc toàn thân ....................................................................................... 21 3.2.3. Kết quả điều trị .............................................................................................. 22 34 CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN ....................................................................................... 23 4.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu ......... 23 4.2. Kết quả chăm sóc BN mắc HC Lyell ............................................................... 27 KẾT LUẬN ............................................................................................................. 30 KHUYẾN NGHỊ ..................................................................................................... 31 Thang Long University Library 35 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, hoàn thành khoá luận tốt nghiệp, tôi đã nhận đƣợc sự dạy bảo, giúp đỡ và động viên hết sức tận tình của các thầy cô, gia đình và bạn bè. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS Phạm Thị Minh Đức- Trƣởng khoa Khoa học sức khỏe - Bộ môn Điều dƣỡng - Trƣờng Đại học Thăng Long đã tận tình hƣớng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khoá luận. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn T.s Bs Bùi Thị Vân ngƣời thầy đã tận tình hƣớng dẫn, trực tiếp giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khoá luận. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô trong Bộ môn Điều dƣỡng Trƣờng Đại học Thăng Long đã tận tình chỉ bảo, dìu dắt, trang bị kiến thức và đạo đức nghề nghiệp của ngƣời thầy thuốc cũng nhƣ giúp đỡ tôi trong học tập và hoàn thành khoá luận này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Đại học Thăng Long đã tạo điều kiện cho phép và giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận. Tôi vô cùng biết ơn bố mẹ và những ngƣời thân yêu, những ngƣời bạn đã luôn ở bên tôi, động viên giúp đỡ tôi hoàn thành khoá luận. Tôi xin chân thành cảm ơn Hà Nội, tháng 11 năm 2013 Sinh viên Nguyễn Thanh Hà 36 DANH MỤC VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân HC Lyell : Hội chứng Lyell SJS : Stevens - Johnson Syndrome Thang Long University Library 37 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Tỉ lệ mắc HC Lyell hàng năm ................................................................ 15 Bảng 3.2: Phân bố theo tuổi và giới ........................................................................ 15 Bảng 3.3: Các thuốc đƣợc sử dụng trƣớc khi bị bệnh ............................................. 17 Bảng 3.4: Thời gian xuất hiện triệu chứng từ khi bắt đầu sử dụng thuốc............... 17 Bảng 3.5: Triệu chứng cơ năng và toàn thân .......................................................... 18 Bảng 3.6: Thƣơng tổn da, niêm mạc ....................................................................... 19 Bảng 3.7: Diện tích da bị tổn thƣơng ...................................................................... 20 Bảng 3.8: Kết quả xét nghiệm huyết học và sinh hóa ............................................. 20 Bảng 3.9: Thời gian điều trị của đối tƣợng nghiên cứu .......................................... 21 Bảng 3.10: Kết quả chăm sóc toàn thân .................................................................. 21 Bảng 3.11: Thời gian lành các tổn thƣơng da ......................................................... 22 Bảng 3.12: Kết quả điều trị ..................................................................................... 22 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tiền sử dị ứng thuốc của BN mắc HC Lyell ...................................... 16 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Bộ môn Da Liễu (2009),”Da Liễu Học”, Nhà xuất bản Giáo Dục Việt Nam. 47-62. 2. Bộ môn Dị ứng – Miễn dịch (2009), “Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng”, Nhà xuất bản Giáo Dục Việt Nam. 92 – 113. 3. Vũ Hoàng Việt Chi (2007), Mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thương da và niêm mạc trên bệnh nhân dị ứng thuốc tại khoa Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ đa khoa, trƣởng Đại học Y Hà Nội. 4. Phạm Thị Hoàng Bích Dịu (2005), Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của một số thể dị ứng thuốc có bọng nước tại khoa Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai (2004 - 2005), Luận văn Thạc sỹ Y học, trƣờng Đại học Y Hà Nội. 5. Nguyễn Văn Đoàn (1996), Góp phần nghiên cứu dị ứng do thuốc tại khoa dị ứng – Miễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai (1991-1995), Luận văn phó Tiến sỹ khoa học y dƣợc, trƣờng Đại học Y Hà Nội. 6. Nguyễn Văn Đoàn (2004),”Tìm hiểu nguyên nhân và đặc điểm lâm sàng dị ứng thuốc tại khoa Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai”, Tạp chí Y học thực hành, 2004, số 6, 25-27. 7. Nguyễn Văn Đoàn và cộng sự (2006),”Một số thể dị ứng có bọng nước: đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học”, Tạp chí Y học thực hành 2006, số 5, tập 542, Bộ Y tế, 21-23. 8. Trần Văn Hà (2000), Tình hình và một số đặc điểm dị ứng do thuốc tại khoa Dị ứng – MDLS bệnh viện Bạch Mai (1995-1999), Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ đa khoa, trƣờng Đại học Y Hà Nội. Thang Long University Library 39 9. Lê Văn Khang (1994), Góp phần nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán đặc hiệu dị ứng do kháng sinh tại khoa Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai (1981-1990), Luận án phó tiến sỹ khoa học Y dƣợc, Hà Nội. 10. Lê Văn Khang (1998), Dị ứng thuốc, Chuyên đề dị ứng học, Tập 1. Nhà xuất bản y học, Hà Nội, 68-69. 11. Hoàng Thị Lâm (2000), Tình hình dị ứng thuốc tại khoa Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai trong ba năm (1997-1999), Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Nội trú bệnh viện khóa XXI (1997-2000), 32-71. 12. Vũ Văn Minh (2000), Đặc điểm lâm sàng và nguyên nhân dị ứng thuốc ở bệnh nhân điều trị tại viện Da liễu Trung ương (4/1999-3/2010), Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp 2, trƣờng Đại học Y Hà Nội. 13. Vũ Ngân Quỳnh (2005), Tình hình dị ứng thuốc tại khoa Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai năm 2005, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ đa khoa, trƣờng Đại học Y Hà Nội. 14. Nguyễn Hữu Sáu (2010),”Nghiên cứu tình hình, đặc điểm một số thể dị ứng thuốc chậm tại Bệnh viện Da liễu Trung ương”, Tạp chí Y học Lâm sàng, số 54, T7/2010, 63-67. 15. Nguyễn Văn Thƣờng (1991), Một số nhận xét qua theo dõi bệnh nhân nhiễm độc da dị ứng thuốc tại Viện Da liễu Trung ương từ tháng 1/1985 đến tháng 5/1989, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Nội trú bệnh viện khóa XV (1988-1991), Đại học Y Hà Nội. 16. Hoàng Thị Tuyết (2002), Nhận xét đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và điều trị hội chứng Stevens – Johnson tại khoa Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai (2000-2002), Luận văn Thạc sỹ y học, trƣờng Đại học Y Hà Nội. 40 Tiếng Anh: 17. Aboob GJ, Nickoloff BJ, Gamelli RL (2008), “Treatment strategies in toxic epidermal necrolysis syndrome: where are we at?”. J Burn Care Res, 29(1): 269-76. 18. Aguiar D, Pazo R, Duran I, Terrasa J, Arrivi A, Manzano H, Martin J, Rifa J (2004),”Toxic epidermal necrolysis in patients receiving anticonvulsants and cranial irradiation: a risk to consider”, J Neurooncol, 66: 345-350. 19. Aydin F, Cokluk C, Senturk N, Aydin K, Canturk MT, Turanli AY (2006),”Stevens-Johnson syndrome in two patients treated with cranial irradiation and phenytoin”, J Eur Acad Dermatol Venereol, 20:588-590. 20. Bamichas G, Natse T, Christidou F, Stangou M, Karagianni A, Koukourikos S, Chaidemenos G, Chrysomallis F, Sombolos K (2002),”Plasma exchange in patients with toxic epidermal necrolysis” Ther Apher., 6(3): 225-8. 21. Barrera JE, Meyers AD, Hartford EC (1998), “Hypopharyngreal stenosis and dysphagia complicating toxic epidermal necrolysis”. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 124: 1375-1376. 22. Bastuji-Garin S, Fouchard N, Bertocchi M, Roujeau JC, Revuz J, Wolkenstein P (2000), “SCORTEN: a severity-of-illness score for toxic epidermal necrolysis”, J Invest Dermatol, 115: 149-153. 23. Becker D.S (1998), Toxic Epidermal Necrolysis”, The Lancet, Vol.351, 1417-20. 24. Correia O, Delgado L, Ramos JP, Resende C, Torrinha JA (1993), “Cutaneous T-cell recruitment in toxic epidermal necrolysis. Further evidence of CD8+ lymphocyte involvement”, Arch Dermatol, 129: 466-468. 25. Devi K, George S, Criton S, Suja V, Sridevi PK (2005),”Carbamazepine – The commonest cause of toxic epidermal Thang Long University Library 41 necrolysis and Stevens-Johnson syndrome: A study of 7 years”, Indian J Dermatol Venereol Leprol, 71: 325-8. 26. East-Innis AD, Thompson DS (2009),”Cutaieous drug reactions in natients admitted to the dermatology unit at the University Hospital of the West Indies, Kingston, Jamaica”, West Indian Med J, 58 (3): 227-30. 27. Fournier S, Bastuji-Garin S, Mentee H, Revuz J, Roujeau JC (1995),”Toxic epidermal necrolysis associated with Mycoplasma pneumoniae infection”, Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 14: 558-55 28. Guillaume J,. Roujeau J., et al (1987), “The culprit drug in 87 cases of Toxic Epidermal Necrolysis (Lyell Syndrome)”, Arch Dermatol, Vol. 123, 1166-70. 29. Hashim N, Bandara D, Tan E, Ilchyshyn A (2004), “Early cyclosporine treatment of incipient toxic epidermal necrolysis induced by concomitant use of lamotrigine and sodium valproate”, Acta Derm Venereol, 84: 90-91. 30. Hettiaratchy S, Papini R (2004). “ABC of burns. Initian management of a major burn: II-assessment and resuscitation”, BMJ, 392:101-103. 31. Hung SI, Chung WH, Liou LB, Chu CC, Lin M, Huang HP, Lin YL, Lan JL, Yang LC, Hong HS, et al (2005), “HLA-B*5810 allele as a genetic marker for severe cutaneous adverse reactions caused by allopurino”, Proc Natl Acad Sci USA ,102: 4134-4139. 32. Hunger RE, Hunziker T, Buettiker U, Braathen LR, Yawalkar N (2005), “Rapid resolution of toxic epidermal necrolysis with anti-TNF- alpha treatment”, J Allergy Clin Immunol, 116: 923-924. 33. Kamanabroo D, Schmitz-Landgraf W, Czarnetzki BM (1985),”Plasmapheresis in severe drug-induced toxic epidermal necrolysis”, Arch Dermatol, 121: 1548-1549. 42 34. Kaniwa N, Saito Y, Aihara M, Matsunaga K, Muramatsu M, et al (2008),HLA-B locus in Japanese patients with anti-epileptics and allopurinolrealated Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis Pharmacogenomics, 9 : 1617-1622. 35. Kardaun SH, Jonkman MF (2007), “Dexamethasone pluse therapy for Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis”, Acta Derm Venereol, 87:144-148. 36. La Grenade, Lee L, Weaver J, Bonnel R, Karwoski C, Governale L, Brinker A (2005), “Comparision of reporting of Stevens – Johnson syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis in association with selective COX-2 inhibitors”, Drug Saf, 28: 917-924. 37. Lissia M, Figus A, Rubino C (2005), “Intravenous immunoglobulins and plasmapheresis combined treatment in patients with severe toxic epidermal necrolysis: preliminary report”, Br J Plast Surg, 58: 504-510. Thang Long University Library 43 PHỤ LỤC 1 PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN I - Phần hành chính Họ tên......Năm sinh.. Giới tính Nam  Nữ  Nghề nghiệp ... Địa chỉ .. II - Phần hỏi 1. Bệnh sử - Tiền sử dị ứng thuốc Có  Không  - Thuốc sử dụng trƣớc khi nhập viện ... - Thời gian xuất hiện triệu chứng ..... 2. Khám bệnh - Sốt cao Có  Không  - Ngứa Có  Không  - Đau rát Có  Không  - Nikolsky (+) Có  Không  - Thƣơng tổn da Bọng nƣớc  Dát đỏ  Sẩn phù  Mụn nƣớc  Dát đỏ xuất huyết  - Thƣơng tổn niêm mạc Trợt  Loét  Không có  - Số hốc tự nhiên: 01  02  03  04  - Diện tích da bị tổn thƣơng ......... - Kết quả Cận lâm sàng: + Sinh hóa máu: ... + Công thức máu:.. + Miễn dịch: . 44 3. Kết quả điều trị - Đau rát Có  Không  - Nhiễm trùng Có  Không  - Nhiễm trùng hô hấp Có  Không  - Nhiễm trùng tiết niệu Có  Không  - Dinh dƣỡng kém Có  Không  - Mất ngủ Có  Không  - Thời gian khô các vết phỏng nƣớc, trợt, loét . - Thời gian lành các hốc tự nhiên . - Thời gian điều trị ... - Kết quả điều trị .. Thang Long University Library 45 PHỤ LỤC 2 DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT Số bệnh án Họ tên Năm sinh Số ngày điều trị Địa chỉ 1 2339 Nguyễn Thị Khƣơng 1951 16 Hà Tĩnh 2 2342 Nguyễn Anh Thái 1957 15 Nam Định 3 4079 Bùi Duy Anh 1959 16 Hòa Bình 4 6912 Nguyễn Thị Diễm Quỳnh 2000 18 Hà Nội 5 9416 Đào Nhật Thành 1954 24 Hƣng Yên 6 15688 Hoàng Thị Ngân 1943 17 Hà Tĩnh 7 8512 Nguyễn Thị Thu Trang 1985 16 Thái Bình 8 9110 Lã Tiến Mạnh 1988 14 Yên Bái 9 25046 Nguyễn Văn Sùng 1943 20 Cao Bằng 10 26529 Nguyễn Tiến Nhụ 1948 44 Nam Định 11 32768 Đỗ Đức Trƣơng 1983 14 Hà Nội 12 12700 Nguyễn Thị Điểm 1940 15 Sơn La 13 605 Hoàng Kim Anh 1992 17 Hà Nội 14 869 Nguyễn Văn Thắng 1981 20 Hòa Bình 15 1115 Bùi Thị Hằng 1959 22 Bắc Giang 16 8375 Lê Văn Ngoãn 1964 17 Hải Dƣơng 17 10024 Nguyễn Hữu Duy 1939 22 Hƣng Yên 18 5689 Nguyễn Thị Thanh 1974 14 Thái Bình 19 29487 Lê Văn Dinh 1937 18 Lạng Sơn 20 28227 Lê Minh Đức 2003 14 Hà Nội 21 2053 Nguyễn Quốc Hiếu 1971 25 Sơn La 22 23952 Phạm Xuân Ba 1950 14 Thanh Hóa 46 23 12431 Lê Trọng Hiền 1956 14 Nam Định 24 13354 Nguyễn Thanh Phú 1971 27 Hải Dƣơng 25 20212 Nguyễn Khắc Hƣng 1953 26 Ninh Bình 26 639 Nguyễn Hoàng Quân 1962 17 Nghệ An 27 63220 Triệu Quốc Hƣng 1950 14 Thanh Hóa 28 7525 Trần Mạnh Hùng 1980 15 Hà Nội 29 734 Trịnh Văn Biên 1938 20 Hải Phòng 30 12813 Nguyễn Duy Quyên 1952 36 Hƣng Yên 31 1358 Bùi Văn Long 1940 19 Ninh Bình Thang Long University Library